Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Исследование когнитивных функций у ветеранов подразделений особого риска пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ДМИТРИЕВ Олег Викторович

ИССЛЕДОВАНИЕ КОГНИТИВНЫХФУНКЦИЙ У ВЕТЕРАНОВ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ ОСОБОГО РИСКА ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 НОЯ

Санкт-Петербург 2013

005538637

Работа выполнена в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент ЕМЕЛИН Андрей Юрьевич

Официальные оппоненты:

Лобзин Сергей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии имени С.Н Давиденкова, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Минздрава России

Тихомирова Ольга Викторовна - доктор медицинских наук, заведующая отделом клинической неврологии, главный научный сотрудник ФГБУ «Всероссийский центр экстренна и радиационной медицины им. A.M. Никифорова» МЧС России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

зо

Защита диссертации состоится « 2013 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 215.002.04в ФГБВОУВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации(194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Автореферат разослан « & » _2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Проблема когнитивных нарушений в настоящее время привлекает все большее внимание врачей различных специальностей - неврологов, психиатров, геронтологов, нейропсихологов, радиобиологов (Одинак М.М., Емелин А.Ю., 2008; Одинак М.М., Лобзин В.Ю., 2009). Когнитивная дисфункция существенно, снижает качество жизни пациентов, а при развитии деменции приводит к полной дезадаптации в профессиональной и социально-бытовой сфере (Одинак М.М. и др., 1997; Захаров В.В., Яхно H.H., 2005). Нарушения когнитивных функций являются одним из наиболее распространённых неврологических расстройств, при этом частота встречаемости когнитивных нарушений в популяции нарастает с увеличением возраста (Захаров В.В., Яхно H.H., 2005). Так, распространенность деменции среди лиц в возрасте до 60 лет составляет 1%, в возрасте 80-89 лет - 20%, а в возрасте старше 90 лет - около 50% (Comijs Н. et al., 2004). На сегодняшний день попытки терапевтической коррекции когнитивных нарушений на стадии деменции пока не дают достаточного эффекта, а раннее начало терапии на стадии «додементных» нарушений позволяет замедлить прогрессирование заболевания (Захаров В.В., Яхно H.H.,2005; Литвиненко И.В. и др., 2007; Гаврилова С.И. и др., 2008; Wilcock G.K. et al., 1999). В фокусе проводимых исследований в этой связи находятся додементные когнитивные нарушения (Levy R., 1994), а также, устранимые факторы риска развития когнитивной дисфункции (Mendez М., Cummings J., 2003). В качестве возможного фактора риска когнитивной дисфункции рассматриваются малые дозы ионизирующего излучения (низкоуровневого облучения)(Логановский К.Н., 2009; Mizumatsu S. et al., 2003; Raber J. et al, 2004).

Степень разработанности темы исследования. Интерес к изучению эффектов воздействия «малых» доз ионизирующего излучения обусловлен: во-первых, развитием атомной энергетики, во-вторых, более интенсивным использованием радиации в области медицины и, в-третьих, радиационными авариями, вовлекающими в сферу воздействия низких уровней облучения огромные группы людей (Котеров А.Н., 2010). Наиболее важными в практическом плане применительно к атомной индустрии и медицине являются эффекты редкоионизирующего излучения (рентгеновского и у-излучения) (Котеров А.Н., 2010). Существующая неоднозначность и противоречивость в оценке влияния малых доз ионизирующего излучения на организм человека, в целом, и на когнитивные функции, в частности, обусловлена трудностью обнаружения эффекта воздействия из—за его низкого предела, невозможностью прямых экстраполяций с более низких уровней организации материи, а также не совсем корректной экстраполяцией из области высоких доз (когда эффект

достоверно обнаруживают), из-за чего возможны переоценка или недооценка ожидаемого вреда здоровью (Богданов И.М. и др., 2002). Количественные закономерности можно получить только на больших популяциях лиц, длительный период времени подвергающихся действию малых доз, изучаемых в течение длительных сроков. В связи с этим значительный интерес представляет исследование когнитивных функций у ветеранов подразделений особого риска, которые по роду своей профессиональной деятельности подвергались длительному воздействию малых доз облучения.

Таким образом, детальное изучение клинико-нейропсихологических закономерностей развития когнитивных нарушений при воздействии малых доз облучения представляется важной и актуальной научной проблемой неврологии.

Цель исследования - изучение влияния низкоуровневого облучения на когнитивные функции человека путем комплексного клинико-неврологического, нейропсихологического и инструментального обследования ветеранов подразделений особого риска пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

1. Изучить распространённость когнитивных нарушений среди ветеранов подразделений особого риска пожилого и старческого возраста в сравнении с общей популяцией людей.

2. Изучить структуру когнитивных нарушений у ветеранов подразделений особого риска пожилого и старческого возраста.

3. Определить степень влияния факторов возраста и низкоуровневого облучения на когнитивные функции ветеранов подразделений особого риска пожилого и старческого возраста.

4. Провести сопоставление и анализ данных клинико-нейропсихологического и нейровизуализационного обследования у ветеранов подразделений особого риска.

5. Разработать рекомендации по раннему выявлению когнитивной дисфункции у ветеранов подразделений особого риска пожилого и старческого возраста.

Гипотеза исследования. Малые дозы преимущественно редкоионизирующего излучения (рентгеновского и у-излучения) -вероятный фактор риска развития когнитивнойдисфункции. Когнитивные нарушения, развивающиеся у лиц, подвергавшихся хроническому воздействию низкоуровневого облучения, имеют свои особенности.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное обследование ветеранов подразделений особого риска старше 60 лет нейропсихологическими, клинико-неврологическими и клинико— инструментальными методами. Установлена одинаковая распространенность и структура когнитивной дисфункции у ветеранов

подразделений особого риска пожилого и старческого возраста в сравнении с общей популяцией людей, сопоставимых по основным клиническим, демографическим показателям, компактно проживающих на одной территории.Обнаружено, что в структуре когнитивных нарушений у ветеранов подразделений особого риска пожилого и старческого возраста преобладают начальные формы в виде умеренных когнитивных нарушений и легкой деменции, преимущественно сосудистой этиологии. Выявлено влияние возраста на когнитивные функции ветеранов подразделений особого риска пожилого и старческого возраста, носящее характер обратной связи, т.е. чем старше обследуемые, тем хуже показатели нейропсихологического исследования. Достоверного влияния малых доз ионизирующего излучения на когнитивные функции ветеранов подразделений особого риска пожилого и старческого возраста не обнаружено. Показана валидность оригинального опросника «Предварительная оценка когнитивных функций» (ПОКФ), апробированного в исследовании.

Теоретическая значимость работы. Получены данные, пополняющие знания о влиянии низкоуровневого облучения на когнитивные функции человека. Подтвержден возраст-ассоциированный характер когнитивных нарушений. Отклонено наличие связи между фактором низкоуровневого облучения и когнитивной дисфункцией у ветеранов подразделений особого риска. Установлено сходство структуры когнитивных расстройств у ветеранов подразделений особого риска с общей популяцией людей.

Практическая значимость работы. Показана достаточность стандартных методов диагностики и последующей курации когнитивных нарушений у ветеранов подразделений особого риска с акцентом на раннее выявление сосудистых факторов риска когнитивной дисфункции. Предложен инструмент предварительной оценки когнитивных функций на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Объект исследования: лица, подвергавшиеся хроническому воздействию низкоуровневого облучения (ветераны подразделений особого риска).

Предмет исследования: когнитивные функции ветеранов подразделений особого риска.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Когнитивные нарушения у ветеранов подразделений особого риска пожилого и старческого возраста представлены начальными формами в виде умеренных когнитивных нарушений и легкой деменции, преимущественно сосудистой этиологии.

2. Распространенность и структура когнитивных нарушений у ветеранов подразделений особого риска пожилого и старческого возраста в сравнении с общей популяцией людей, сопоставимых по основным

клиническим, демографическим показателям, компактно проживающих на одной территории, не имеет достоверных различий.

3. Показатели когнитивной функции у ветеранов подразделений особого риска зависят от возраста и не связаны с влиянием низкоуровневого облучения.

4. Использование оригинального опросника «Предварительная оценка когнитивных функций» при обследовании ветеранов подразделений особого риска пожилого и старческого возраста способствует раннему выявлению лиц с высоким риском развития когнитивных нарушений.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечивается использованием комплекса валидных методик, адекватных поставленной цели и задачам исследования, репрезентативностью выборки, корректным применением современных математико-статистических методов обработки данных.

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения и выводы диссертации, практические рекомендации внедрены в лечебно-диагностический процесс структурного подразделения № 2 ФГКУ «ГВКГ им. H.H. Бурденко» Минобороны России, структурного подразделения № 3 ФГКУ «ГВКГ им. H.H. Бурденко» Минобороны России, структурного подразделения № 5 ФГКУ «ГВКГ им. H.H. Бурденко» Минобороны России, используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Апробация результатов исследования. Материалы выполненного исследования представлены на научно-практических конференциях структурного подразделения № 2 ФГКУ «ГВКГ им. H.H. Бурденко» Минобороны России, Российско-французской научно-практической конференции «Когнитивные и другие нервно-психические нарушения» в Москве в 2011 году.Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр нервных болезней и психиатрии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 6 от 10.10.2013).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Личный вклад автора в проведенное исследование.Автор лично подготовил план, программу и задачи исследования, имсамостоятельно было проведено комплексное клинико-нейропсихологическое обследование всех пациентов, включенных в исследование,участвовал в математико-статистической обработке и анализе полученных результатов. Оформление диссертации и автореферата выполнены автором

самостоятельно.Личный вклад автора в исследование составляет более 90%.

Объем и структура работы.Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 51 отечественный и 104 иностранных источника, и приложения. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 11 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методология исследования. Использованная в работе методология базируется на теоретических и практических основах отечественной и зарубежной неврологии, включает основные принципы нозологической диагностики когнитивных нарушений с помощью комплексного нейропсихологического, клинико-неврологического и инструментального обследования. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины с использованием основных критериев распределения пациентов, а также современных клинико-диагностических методов исследования и обработки данных.

На первом этапе всем обследуемым проводились анкетирование (заполнение специально разработанного опросника «Предварительная оценка когнитивных функций» (ПОКФ)) и нейропсихологический скрининг для оценки когнитивных функций.

На втором этапе обследования у лиц с выявленной когнитивной дисфункцией оценивалась степень выраженности когнитивных нарушений, им было проведено клинико-неврологическое обследование, использовались дополнительные методы, включая лабораторные, функциональные, ультразвуковые и нейровизуализационные,

Материал и методы исследования.

Нами обследовано 154 человека, отобранные методом случайной бесповторной выборки из лиц мужского пола, имеющих высшее образование, в возрасте от 60 до 85 лет, компактно проживающих на территории Сергиево-Посадского района Московской области. Были сформированы две выборочные совокупности: «ВПОР» - подвергавшиеся хроническому воздействию малых доз ионизирующего излучения (П1=100) и «контрольная группа» — не подвергавшиеся воздействию ионизирующего излучения (п2=54). Критерии исключения: наличие в анамнезе детерминированных эффектов воздействия ионизирующего излучения (лучевая болезнь) и стохастических эффектов воздействия ионизирующего излучения (онкологические заболевания, лейкозы). Выборочные

совокупности были разделены на группы по возрастному показателю (5 групп в каждой совокупности) на основе принципов многомерной группировки с равными закрытыми интервалами (60 < ji< 65 лет, 65 < j2< 70 лет, 70 < j3< 75 лет, 75 < j4< 80 лет, 80 < j5< 85 лет).

Общее состояние когнитивной сферы и различные когнитивные функции в отдельности оценивались по следующим методикам: 1) Краткая шкала оценки психического статуса (Folstein М. et al., 1975); 2) «Батарея исследования лобной дисфункции» (Dubois В., et al., 2000); 3) тест рисования часов (Sunderland Т. et al., 1989); 4) методика «вербальных ассоциаций» (Borkowski J. et al., 1976); 5) тест на зрительную память; 6) экспресс-методика оценки мнестико-интеллектуальной сферы в позднем возрасте, предложенная Рощиной И.Ф. с соавторами (Корсакова Н.К. и др., 2009). Степень выраженности эмоциональных и поведенческих расстройств оценивали с помощью шкалы Гамильтона (Hamilton М., 1967).

Анкетирование обследуемых было проведено с помощью специально разработанного опросника «Предварительная оценка когнитивных функций» (ПОКФ) из 53 вопросов, позволяющих выявить наличие: жалоб и ощущений, свидетельствующих о возможных нарушениях когнитивных функций обследуемого (самооценка) (10 вопросов); признаков возможного аффективного расстройства (депрессии) (10 вопросов); органического поражения центральной нервной системы (5 вопросов); анамнестических факторов риска развития когнитивных нарушений (16 вопросов); изменений повседневной активности испытуемого как возможного проявления функционального дефицита в рамках когнитивных нарушений (12 вопросов).

Диагностика умеренных когнитивных нарушений осуществлялась на основании критериев, предложенных R. Petersen в 1999 году и модифицированных в 2005 году (Petersen R., Touchon J., 2005). Диагностика синдрома деменции проводилась на основании критериев МКБ-10 (ICD-10/МКБ-10., 1994) и DSM-IV.

В результате обследования на первом этапе из 154 обследованных был выявлен 41 человек с когнитивной дисфункцией, включая 10 человек с деменцией (7 из группы «ВПОР», что составило 7% обследованных и 3 из «контрольной группы, что составило 5,6% обследованных) и 31 человек с умеренным когнитивным расстройством (16 человек - 16% и 15 человек -27,8%, соответственно).

В связи с высоким баллом по шкале Гамильтона (англ. Hamilton Rating Scale for Depression - HDRS) (Hamilton M„ 1960, 1967) - 3 человека с выявленной когнитивной дисфункцией были исключены из обследования на втором этапе, 3 человека с выявленной в ходе обследования на первом этапе когнитивной дисфункцией умерли, 3 человека отказались принимать участие во втором этапе обследования. В протокол обследования на втором этапе было включено 32 человека с выявленной когнитивной

дисфункцией (по 16 человек из каждой выборочной совокупности). Структура сформированных групп на втором этапе обследования представлена в таблице (табл. 1).

Таблица 1

Категория 60-65 лет 65-70 лет 70-75 лет 75-80 лет 80 лет и старше Всего

Деменция УКР Деменция УКР Деменция УКР Деменция УКР Деменция 1 УКР Деменция УКР

«ВПОР» 0 1 0 1 1 1 2 5 1 4 4 12

«КГ» 0 2 0 4 0 2 0 3 2 3 2 14

Всего 0 3 0 5 1 3 2 8 3 7 6 26

Степень выраженности когнитивных нарушений на втором этапе исследования определялась на основании клинической рейтинговой шкалы деменции (англ. - Clinical Dementia Rating - CDR) (Hughes С. et al.,1982; Morris J., 1993),шкалы общих нарушений (англ. - Global Deterioration Scale - GDS) (Reisberg В.et al., 1982), а также с помощью экспресс-методики оценки мнестико-интеллектуальной сферы в позднем возрасте, предложенной Рощиной И.Ф. с соавторами (Корсакова Н.К. и др., 2009). При диагностике нозологической формы деменции руководствовались критериями NINDS-ADRDA (McKhann G. et al.,1984) и NINDS-AIREN (Roman G. et al., 1993). Для диагностики мультиинфарктной формы когнитивных нарушений также применялась шкала Хачинского (Hachinski V. et al, 1974,1975).

Клинико-неврологическое обследование проводилось согласно стандартному неврологическому осмотру (Триумфов A.B.,1959; Михайленко A.A., 2001; Скоромец A.A. и др., 2007).

Всем лицам с установленной когнитивной дисфункцией, включенным в протокол обследования на втором этапе, для исключения когнитивных расстройств метаболического характера и верификации сосудистого заболевания головного мозга, проводились лабораторные исследования, а также выполнялись: цветное дуплексное исследование экстракраниальных артерий головного мозга, эхокардиография, суточное мониторирование артериального давления и электрокардиограммы.

Компьютерная томография головного мозга выполнялась на установке Hi Speed ХД фирмы GE Yokogawa Medical Systems, Ltd. Магнитная резонансная томография головного мозга выполнялась на

установке Signa HDx фирмы GE Medical Systems, LLC, с напряженностью магнитного поля 3,0 Т. Выраженность атрофических KT и МРТ изменений оценивали полуколичественным методом, используя визуально-рейтинговую шкалу: 0 баллов - отсутствуют изменения; 1 балл -незначительные изменения; 2 балла - умеренные изменения и 3 балла -выраженные изменения. Выраженность лейкоареоза по данным МРТ оценивали по шкале Р. Scheltens с соавт. (1993). Изменения в перивентрикулярной области оценивали на аксиальных срезах на уровне максимальной ширины тел боковых желудочков головного мозга по 3-х балльной системе: 0 баллов — нет изменений; 1 балл - размеры зон измененного сигнала до 5 мм; 2 балла — размеры зон измененного сигнала 6-10 мм. Учитывались изменения вблизи передних, задних рогов и вдоль тел боковых желудочковс обеих сторон. Наличие гиперинтенсивных сигналов в субкортикальных отделах лобных, теменных, височных и затылочныхдолей оценивалось следующим образом: 0 баллов - нет изменений; 1 балл - наличие единичных (до 5) очагов размерами до 3 мм; 2 балла - наличие единичных очагов размерами 4-10мм; 3 балла - наличие более 6 очагов размерами 4-10 мм; 4 балла - наличие хотя бы одного очага размерами свыше 11 мм; 5- наличие сливных очагов. Количество лакун подсчитывалось в субкортикальных отделах лобных, теменных, височных, затылочных долей, базальных ганглиях, зрительных буграх. Количественная оценка кодировалась баллами: 0 - нет очагов; 1 балл -единичные очаги; 2 балла - наличие от 3 до 5 очагов; 3 балла — более 5 очагов.

Методы статистической обработки результатов исследования.

Статистический анализ результатов исследования выполняли с использованием методов параметрической и непараметрической статистики с помощью пакета прикладных программ: AnalystSoft, BioStat -программа статистического анализа, версия 2008. Оценка значимости различий количественных показателей в выборочных совокупностях осуществлялась на основании непараметрических критериев: W—критерия знаков Вилкоксона, U-критерия Манна-Уитни (Mann-Whitney U Test), тестов Колмогорова-Смирнова, Вальда-Вольфовица, при помощи параметрического Т-тестасравнения средних величин с разными дисперсиями. Проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, из одной и той же популяции, проводилась на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот; применялся критерий Хи—квадрат Пирсона (Pearson Chi—square),при его неустойчивости использовался двусторонний точный тест Фишера (Fisher exact test). Степень влияния качественного фактора на дисперсию количественных показателей оценивали с использованием однофакторного и двухфакторного

дисперсионного анализа,парные сравнения проводились при помощи метода множественных сравнений в рамках дисперсионного анализа с использованием критериев Шеффе, Бонферрони различия средних, Fisher LSD, применялись также дисперсионный ранговый метод ANOVA (Kruskal-Wallis H-test) и медианный критерий. Оценка связи между показателями выполнена с использованием корреляционного анализа с расчетом коэффициента корреляции Пирсона и регрессионного анализа,для переменных, измеренных в интервальной и ранговой шкалах,с помощью непараметрического коэффициента корреляции Спирмена. Нулевую гипотезу отвергали при вероятности р<0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯМ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты нейропсихологнческого скринингапервого этапа обследования.

Абсолютные значения результатов всех тестов, использованных на первом этапе обследования, обозначили основную тенденцию к ухудшению результатов в каждой последующей возрастной группе, особенно отчетливо проявляющуюся в полярных возрастных группах.Показатели теста MMSE в возрастных группах 75-80-летних (27,9±0,7 балла в группе «ВПОР» и 27,8±0,9 балла в «контрольной группе») и старше 80 лет (27,1±1,1 балла и 26,8±1,8 балла, соответственно) отклонились от нормальных, достигая уровня умеренных когнитивных нарушений (табл.2).

Таблица 2

Результаты теста MMSE (абсолютные значения)

Категория п 60-65 лет, J¡ п,=19, п2=11 65-70 лет, J2 ni=19, п2=11 70-75 лет, З3 ni=21, п2=15 75-80 лет, J4 п1=20, п2=8 80 лет и старше, J5 п,=21, п2=9 Всего П1=100, п2=54

«ВПОР» (ni) 100 29,5±0,2 28,8±0,9 28,7±0,7 27,9±0,7 27,1±1,1 28,4+0,4

«КГ» Ш 54 29,3±0,6 28,2±1,0 28,8±0,7 27,8±0,9 26,8+1,8 28,3±0,5

Результаты теста «Часы» обнаружили разнонаправленную девиацию результатов в старших возрастных группах (табл.3).

Таблица 3

Результаты теста «Часы» (абсолютные значения)

Категория * с п 60-65 лет, У/ П1=19, п2=11 65-70 лет, У2 П1=19, п2=11 70-75 лет, /? щ=21, П2=15 75-80 лет, ]4 П1=20, П2=8 80 лет и старше, /5 П1=21, п2=9 Всего щ=100, п2=54

«ВПОР» (П[) 100 9,9±0,2 9,7±0,4 9,8±0,4 8,8±0,9* 9,1 ±0,6 9,4±0,3

«КГ» (п2) 54 9,6±0,4 9,5±0,7 9,7±0,4 9,9+0,3 8,0±1,7 9,4±0,4

Примечание: * - статистически значимые отличия от контрольной группы (р<0,05).

Было выявлено ухудшение результатов теста «Часы» в группе 7580-летних «ВПОР» (8,8+0,9 балла), с восстановлением до нормальных величин в группе старше 80 лет (9,1 ±0,6 балла), у лиц соответствующих возрастов «контрольной группы» наблюдалась обратная ситуация (9,9±0,3 балла у 75-80-летних и 8,0±1,7 балла в группе старше 80 лет). Результаты теста в выборочных совокупностях «ВПОР» и «контрольная группа», в целом, практически совпали (9,4+0,3 балла в группе «ВПОР» и 9,4±0,4 балла в «контрольной группе»).

Результаты методики «Вербальных ассоциаций» обнаружили достоверные различия в полярных возрастных группах (28,1+2,0 балла в группе 60-65-летних и 24,4+2,7 балла в группе старше 80 лет выборочной совокупности «ВПОР», 27,2+2,8 балла и 17,8+6,0 балла в соответствующих группах контроля) (рис.1).___________________________________________________________________________________________

—«—ВПОР —ж—КГ Линейная (ВПОР) Линейная (КГ)

Рисунок 1. Результаты методики «Вербальных ассоциаций» (абсолютные значения)

По результатам теста «Зрительная память» было отмечено ухудшение результата в группе 75-80-летних выборочной совокупности «ВПОР» (16,1+2,4 балла), не имеющее достоверного различия с одновозрастной группой контроля (18,3+2,5 балла), с последующим возрастанием показателей в старшей возрастной группе (18,0+2,1 балла и 12,9+4,6 балла).Линии трендов результатов теста «Зрительная память»в обеих выборочных совокупностях подтвердили тенденцию к ухудшению показателей в каждой последующей возрастной группе, обнаруженную

Анализ результатов теста БАВ не выявил достоверных различий в одновозрастных группах, показатели в группе 75-80-летних (15,5+1,4 балла у «ВПОР» и 15,5±1,7 балла в «контрольной группе») и группе старше 80 лет (15,6±1,0 балла и 14,2+2,6 балла, соответственно) достигли уровня умеренных когнитивных нарушений, как и по результатам теста ММВБ (табл.4).

Таблица 4

Результаты теста РАВ (абсолютные значения)

Категория ! п 60-65 лет, У; П]=19, п2=11 65-70 лет, Уг п,=19, п2=11 70-75 лет, ]3 П1=21, п2=15 75-80 лет, J4 П1=20, п2=8 80 лет и старше, Л п-21, п2=9 Всего п,=100, п2=54

ВПОР» П] 100 17,8+0,2 17,5+0,6 17,2+1,0 15,5+1,4 15,6+1,0 16,7±0,5

«КГ» п2 54 17,5±0,7 17,0±1,0 17,0±0,9 15,5±1,7 14,2±2,6 16,4±0,7

Выявленные девиации в старших возрастных группах по результатам отдельных тестов потребовали углубленной статистической оценки достоверности полученных различий. Для решения этой проблемы абсолютные показатели были переведены в относительные (в качестве базы сравнения использовалось минимальное нормальное значение теста), с последующим вычислением многомерной средней для каждой единицы выборочной совокупности - интегрального показателя когнитивной функции.

Статистический анализ с использованием параметрических и непараметрических методик подтвердил тенденцию к ухудшению показателей нейропсихологического скрининга в каждой последующей возрастной группевыборочной совокупности «ВПОР» и «контрольная группа, достоверных различий между группами на 5% уровне значимости не обнаружил ( рис. 3).

Рисунок 3. Средние значения многомерной средней по результатам первого этапа обследования

Девиация результатов нейропсихологического скриннинга в группе обследованных старше 80 лет, вероятнее всего, явилась результатом определенной некорректности формирования выборки в этой возрастной группе: все обследованные в группе «ВПОР» старше 80 лет являлись научными работниками, что и послужило фактором антириска когнтивной дисфункции.

Дальнейший статистический анализ обнаружил существование обратной связи между показателями нейропсихологического скрининга и возраста.В обеих выборочных совокупностях было установлено: чем старше обследуемый, тем хуже показатели нейропсихологического обследования (рис. 4).

Данных о достоверном влиянии критерия ионизирующее излучение на

Рисунок 5. Влияние критерия ионизирующее излучение на показатели когнитивной функции

Результаты анкетирования.

Изучение результатов опросника «Предварительная оценка когнитивных функций» (ПОКФ) методом двухфакторного дисперсионного анализа показал, что достоверной является только зависимость результатов анкеты от возраста, данных о корелляции результатов анкетирования с фактором ионизирующего излучения обнаружено не было (табл.5).

0.2

показатели когнитивной функции получено не было (рис.5). 1,2

1

0,8

0,6 -

0,4

-Эффект

Результат) скринниш

50 100 150

количество обследованных

200

Таблица 5

Сводная таблица результатов двухфакторного анализа показателей анкетирования выборочных совокупностей «ВПОР» и «контрольная

группа»

Статистическая процедура Двухфакторный дисперсионный анализ

Исследуемые зависимости Возраст-результаты анкетирования НУО-результаты анкетирования НУО + возраст — результаты анкетирования

Б-критерий фактический 3,1* ОД 0,9

Р-критерий критический 2,4 3,9 2,4

Уровень значимости 0,0* 0,8 0,5

Примечание: * - статистически значимая связь между исследуемыми факторами (р<0,05).

Установлена прямая связь между показателями анкетирования и возраста в обеих выборочных совокупностях, то есть чем старше обследуемый, тем значительнее когнитивная дисфункция (рис.6).

Рисунок 6. Зависимость результатов опросника ПОКФот возраста

Для изучения зависимости результатов анкетирования от состояния когнитивной функции обследованногона основании результатов нейропсихологического скриннинга были сформированы 2 группы «когнитивная дисфункция» и «здоровые», между которыми проведен сравнительный анализ. Обнаружены статистически значимые различия средних значений многомерных средних по отдельным субтестам опросника, за исключением вопросов анкеты, предложенных с целью

выявления анамнестических факторов риска развития когнитивных нарушений, здесь показатели полностью совпали (рис. 7). В этой связи представляется целесообразным модифицикация опросника ПОКФ путем исключения данного субтеста, что приведет к сокращению количества

Рисунок 7. Средние значения многомерной средней результатов анкетирования

Установленная зависимость между показателями анкетирования и состоянием когнитивной функцииобнаружила характер слабой (К<0,5) прямой связи, то есть, в группе «когнитивная дисфункция» относительные показатели результатов анкетирования оказались ближе к 1, чем в «контрольной группе», что свидетельствовало о нарушении когнитивных функций, причем различия эти носили достоверный характер (р<0,05) (рис. 8). „. . ____________________________

—• Эффект

.............Результаты анкеты

—...........———

,—, с— с^ сг\ .—I ч*^ .—• Е— с^ .—■ с-1 С7\ *—- г«"> —

,—| .— О! г"; г*". Т -сз- и-, Г— г- к О^ ^ О О <—1 с-3

Количество обследованных

Рисунок 8. Влияние критерия «когнитивная дисфункция» на результаты анкетирования

Результаты оценочных шкал, использованных на втором этапе обследования.

Степень выраженности когнитивных нарушений в обеих группах оказалась в пределах: по клинической рейтинговой шкале деменции (СВК) от сомнительной до легкой деменции, по результатам шкалыобщихнарушений (008) и экспресс—методики оценки мнестико-интеллектуальной сферы в позднем возрасте - от умеренных когнитивных нарушений до легкой деменции (табл.6).

Таблица 6

Результаты оценочных шкал в группах «ВПОР» и «контрольная группа_______

Категория п СББ СОК Шкала Хачинского Шкала Рощиной Шкала Гамильтона

«ВПОР» 16 3,4±0,5 0,9+0,2* 7,4+2,3 24,3+4,6 5,1±0,7*

«КГ» 16 3,1±0,2 0,6±0,1* 7,9±1,6 22,3±2,0 4,0+1,0*

Примечание:* - статистически значимые различия между группами «ВПОР» и «контрольная группа» (р<0,05).

Количество баллов, набранных обследуемыми по шкале Хачинского,указало на преимущественно сосудистый характер когнитивных нарушений в обеих группах, без достоверных различий между группами. Выраженность эмоциональных расстройств по шкале Гамильтона для оценки депрессии не превысила пределов нормальных значений (табл.6). Обратила на себя внимание девиация результатов в исследованных группах при использовании клинической рейтинговой шкалы деменции (СБЕ.) (0,9±0,2 балла в группе «ВПОР» и 0,6±0,1 балла в «контрольной группе», при максимальном значении шкалы 3 балла).Однако, применение непараметрической статистики, что являлось приоритетным в условиях отклонения вариационных рядов результатов клинической рейтинговой шкалы (СОЯ) от закона нормального распределения, не обнаружилоотличий.

Анализ результатов экспресс-методики оценки мнестико-интеллектуальной сферы в позднем возрасте, предложенной Рощиной И.Ф. с соавторами, обнаружил преимущественное страдание слухоречевой памяти, позволяющей оценить объем, скорость запоминания слухоречевого материала с разной степенью смысловой организации и прочность его сохранения в памяти (8,4±1,1 балла в группе «ВПОР» и 7,7+1,5 балла в «контрольной группе» при максимальном значении по данному субтесту, свидетельствующемовыраженной когнитивной дисфункции, равном 12 баллов), и зрительной кратковременной памяти,

исследованной с помощью теста Бентона (6,3±1,1 балла и 6,5±1,8 балла, соответственно, при максимальном значении равном 10 баллов).

Наиболее сохранной оказалась возможностьизбирательной актуализации из памяти слов, связанных общим смысловым признаком, и знаний, упроченных в том числе и в прошлом опыте (2,2±0,9 балла в группе «ВПОР» и 1,7±1,3 балла «контрольной группе» при максимальном значении по данному субтесту, свидетельствующем о выраженной когнитивной дисфункции, равном 7 баллов).

Нарушения зрительно-пространственной памяти (2,8±1,8 балла в группе «ВПОР» и 2,5±1,5 балла в «контрольной группе» при максимальном значении по данному субтесту равном 7 баллов) и вербального мышления (5,7±2,9 балла и 4,3±3,1 балла, соответственно, при максимальном значении равном 13 баллов) также были невыраженными.

Для удобства сравнения абсолютные значения результатов субтестов были переведены в относительные (базой сравнения являлось максимальное значение по субтесту), отражающие выраженность нарушения исследуемого признака (максимальное значение при этом равно 1), и представлены на гистограмме (рис. 9).

Достоверных различий в результатах субтестов экспресс-методики оценки мнестико-интеллектуальной сферы в позднем возрасте, предложенной Рощиной И.Ф. с соавторами,между группами «ВПОР» и контрольная группа» не обнаружено.

Рисунок 9. Результаты экспресс-методики оценки мнестико-интеллектуальной сферы в позднем возрасте, предложенной Рощиной И.Ф. с соавторами

Результаты клинико-неврологического и дополнительных методов обследования.

Клинико-неврологическое обследование и дополнительные методы обследования, включая лабораторные, функциональные и ультразвуковые, были проведены лицам с установленной когнитивной дисфункцией, включенным в протокол обследования на втором этапе. Полученные лабораторные данные, результаты функциональных и ультразвуковых методов обследования учитывались при анализе причин когнитивных нарушений.Однако, в связи с иными целями и задачами настоящего исследования, отдельный анализ результатов лабораторных, функциональных, ультразвуковых методов обследования не осуществлялся.

Самым распространенным среди обследуемых обеих групп оказался синдром лобной дисфункции (до 80% всех обследованных в группе «ВПОР» и до 70% в «контрольной группе»), мозжечковый синдром выявлялся более чем у половины обследованных (до 60% всех обследованных в группе «ВПОР» и до 50% в «контрольной группе»).

Псевдобульбарный и пирамидный синдромы встречались с примерно одинаковой частотой (от 40% до 50% всех обследованных в группах). Реже всего (в 30% случаев) у обследованных выявлялся синдром диспраксии ходьбы (рис.10). ____________________________

Рисунок 10. Результаты клинико-неврологического обследования

Таким образом, в соответствие с синдромальной классификацией когнитивных нарушений, клинико-неврологические и

нейропсихологические феномены, выявленные у обследованных ветеранов подразделений особого риска пожилого и старческого возраста, обнаружили преобладание признаков передней корковой и подкорково-

лобной деменции, полифункциональных амнестического и неамнестического типов умеренного когнитивного расстройства.

Результаты нейровизуализационного обследования.

Наиболее выраженными нейровизуализационнымиизменениями оказались диффузные изменения белого вещества по типу лейкоареоза, которые встречались практически у каждого обследованного (9,3+4,3 балла в группе «ВПОР» и 11,1 ±3,4 балла в «контрольной группе», при максимальном значении 12 баллов)

Атрофия конвекситальных отделов головного мозга с одинаковой частотой встречалась в обеих исследованных группах и достигала выраженных значений (18,3±2,2 балла в группе «ВПОР» и 18,3±2,4 балла в «контрольной группе» по визуально-рейтинговой шкале, при максимальной оценке выраженности конвекситальной атрофии по всем долям мозга 24 балла).У каждого обследованного в «контрольной группе» и группе «ВПОР» были обнаружены нейровизуализационные признаки расширения желудочковой системы, которые сопровождались пропорциональным увеличением и наружных ликворных пространств, что в данном случае свидетельствовало о преимущественно атрофическом характере выявленных феноменов, а не о гидроцефалии.

В соответствии с критериями оценки диффузных изменений головного мозга, выраженность нейровизуализационных признаков расширения желудочковой системы (3,3±1,0 балла в группе «ВПОР» и 3,5±0,8 балла в «контрольной группе» по визуально-рейтинговой шкале, при максимальном значении 9 баллов) соответствовала легкой степени, значительно уступая предыдущему феномену (р<0,05), но, также, с одинаковой частотой встречалась в обеих группах.

Таким образом, наиболее выраженными нейровизуализационными феноменами в обеих обследованных группах оказались диффузные изменения белого вещества по типу лейкоареоза и атрофия конвекса, что свидетельствует о преимущественном сосудистом и нейродегенеративном характере когнитивных нарушений в этих выборках.

Заключение. В результате проведенного исследования удалось установить, что распространенность и выраженность когнитивной дисфункции у лиц, подвергавшихся воздействию малых доз ионизирующего излучения, достоверно не отличается от соответствующих показателей в общей популяции людей. Когнитивная дисфункция у лиц, подвергавшихся воздействию малых доз ионизирующего излучения, так же, как и в общей популяции людей носит возраст—ассоциированный характер. В структуре когнитивных нарушений как у лиц, подвергавшихся воздействию малых доз ионизирующего излучения, так и в общей популяции людей, преобладают сосудистые когнитивные расстройства, с

примерно одинаковой частотой встречаются нейродегенеративные и смешанные когнитивные расстройства. Низкоуровневое облучение, по данным проведенного исследования, не оказывает достоверного влияния на развитие когнитивных нарушений.

Решение насущной проблемы раннего своевременного выявления додементных форм когнитивной дисфункции с целью последующего терапевтической коррекции кроется, по нашему мнению, в активном внедрении в широкую практическую деятельность медицинских работников всех уровней (в первую очередь, амбулаторно-поликлинического звена) валидных опросников, подобных использованному в настоящем исследовании, не требующих специальной подготовки медицинского персонала, простых и необременительных для обследуемых.

Перспективы дальнейшей разработки темы. Перспективными представляются дальнейшие исследования категории ветеранов подразделений особого рискас целью накопления знаний о влияния низкоуровневого облучения на организм человека, в целом, и на когнитивные функции, в частности.

ВЫВОДЫ

1. Когнитивные нарушения у ветеранов подразделений особого риска пожилого и старческого возраста выявлены в 23% случаев, среди них преобладают начальные формы в виде умеренных когнитивных нарушений (16%) и легкой деменции (7%), что в значительной степени затрудняет их своевременную диагностику.

2. Распространённость когнитивных нарушений у лиц пожилого и старческого возраста, подвергавшихся хроническому воздействию малых доз ионизирующего излучения не имеет достоверных различий в сравнении с общей популяцией людей, сопоставимых с исследуемой группой по полу, возрасту и уровню образования.

3. В нейропсихологическом профиле у ветеранов подразделений особого риска пожилого и старческого возраста преобладают признаки подкорково-лобных нарушений и расстройства слухоречевой и зрительной кратковременной памяти, чаще наблюдаются полифункциональный амнестический и неамнестический типы умеренных когнитивныхнарушений.

4. В структуре когнитивных нарушений у ветеранов подразделений особого риска пожилого и старческого возраста, исследованной по этиологическому фактору, преобладают сосудистые когнитивные расстройства, нейродегенеративные и смешанные когнитивные расстройства встречаются с одинаковой частотой.

5. Наибольшее влияние на риск развития когнитивных нарушений у ветеранов подразделений особого риска оказывает возраст, что соответствует тенденциям в общей популяции людей. Достоверных данных о влияния фактора низкоуровневого облучения на когнитивные функции ветеранов подразделений особого риска не получено.

6. Перспективным инструментом раннего выявления додементных форм когнитивной дисфункции у ветеранов подразделений особого риска пожилого и старческого возраста служит применение опросника «Предварительная оценка когнитивных функций» на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При осуществлении динамического наблюдения по поводу хронических заболеваний на амбулаторно-поликлиническом этапе за лицами старше 60 лет особое внимание следует уделять раннему выявлению когнитивной дисфункции.

2. Для выявления лиц с высоким риском развития когнитивных нарушений на амбулаторно-поликлиническом этапе целесообразно применение опросника «Предварительная оценка когнитивных функций» (ПОКФ).В качестве непосредственных исполнителей рекомендовано использовать средний медицинский персонал регистратуры.

3. Ветераны подразделений особого риска старше 60 лет, находящиеся под диспансерным динамическим наблюдением, должны заполнять опросник не реже одного раза в год.

4. При выявлении лиц с высоким риском развития когнитивных нарушений должно быть выполнено скрининговое нейропсихологическое обследование для определения выраженности и структуры когнитивных расстройств.

5. Для профилактики развития и прогрессирования когнитивных нарушений у ветеранов подразделений особого риска необходимо, в первую очередь, своевременно выявлять и корректировать цереброваскулярные факторы риска.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дмитриев, О.В. Малые дозы ионизирующего излучения и когнитивные функции / О.В. Дмитриев, М.М. Одинак, А.Ю. Емелин // Материалы российско-французской научно-практической конференции «Когнитивные и другие нервно-психические нарушения». - М., 2011. -С .29-30.

2. Дмитриев, O.B. Изменения церебральной перфузии у пациентов с болезнью Альцгеймера в сочетании с цереброваскулярной болезнью / О.В. Дмитриев, А.Ю. Емелин, В.Ю. Лобзин, B.C. Декан, И.А. Лупанов, В.В. Дремов // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. - Нижний Новгород, 2012. - С.475-476.

3. Емелин, А.Ю., Комплексная ранняя диагностика когнитивных нарушений у пациентов с субкортикальной артериолосклеротической энцефалопатией / А.Ю. Емелин, В.Ю. Лобзин, A.B. Кашин, И.А. Лупанов, О.В. Дмитриев, В.В. Дремов // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. - Нижний Новгород, 2012. -С.475.

4. Дмитриев, О.В. Исследование когнитивных функций у ветеранов подразделений особого риска пожилого и старческого возраста / О.В. Дмитриев, М.М. Одинак, А.Ю. Емелин, A.IL Коваленко, А.И. Березин // Военно-медицинский журнал. -2012. - № 10. - С.65.

5. Дмитриев, О.В. Малые дозы ионизирующего излучения как фактор риска когнитивных нарушений / О.В. Дмитриев, М.М. Одинак, А.Ю. Емелин, А.П. Коваленко, А.И. Березин // Военно-медицинский журнал. - 2013. - № 3. - С.55.

6. Дмитриев, О.В. Состояние когнитивных функций у лиц, подвергавшихся хроническому воздействию малых доз ионизирующего излучения / О.В. Дмитриев, М.М. Одинак, А.Ю. Емелин // Материалы XII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». -СПб., 2013.-С.375.

7. Дмитриев, О.В. Использование метода анкетирования для предварительной оценки когнитивных нарушений у лиц, подвергавшихся хроническому воздействию малых доз ионизирующего излучения / О.В. Дмитриев, М.М. Одинак, А.Ю. Емелин // Материалы XII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». — СПб., 2013. — С.370.

8. Дмитриев, О.В. Влияние низких уровней облучения на когнитивные функции / О.В. Дмитриев, М.М. Одинак, А.Ю. Емелин // Материалы XV юбилейной Российской научно-практической конференции «Давиденковские чтения». - СПб., 2013. - С.105-106.

9. Гайкова, О.Н. Морфологические особенности нейронов коры головного мозга при деменции альцгеймеровского типа и сосудистой деменцнн / О.Н. Гайкова, А.Ю. Емелин, Т.Н. Трофимова, Л.С. Онищенко, О.В. Дмитриев, О.В. Зуева, В.Ю. Лобзин, Е.А. Дергачева // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2012. - № 3(39). -С. 193-200.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АПОЕ - аполипопротеин Е

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВПОР - ветераны подразделений особого риска

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

КТ - компьютерная томография

КГ - контрольная группа

МРТ - магнитно-резонансная томография

НУО - низкоуровневое облучение

ПОКФ - Предварительная оценка когнитивных функций (опросник) Т4 - тироксин

ТТГ - тиреотропный гормон

УКР - умеренное когнитивное расстройство

ЧП - частота пульса

ЭКГ - электрокардиограмма

BEIR-Biological Effects of Ionizing Radiation (Комитет АН США «Биологические эффекты ионизирующей радиации»)

CDR - Clinical Dementia Rating (клиническая рейтинговая шкала деменции)

FAB - Frontal Assessment Battery (батарея исследования лобной дисфункции)

GDS - Global Deterioration Scale (шкала общих нарушений когнитивных функций)

HDRS - Hamilton Rating Scale for Depression (шкала Гамильтона для оценки депрессии)

MMSE- Mini-Mental State examination (краткая шкала оценки психического статуса)

UNSCEAR - United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation (Научный комитет по действию атомной радиации при ООН)

Подписано в печать 05.11.13 Формат 60x84/16

Обьем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ № 732

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.