Автореферат и диссертация по медицине (14.00.23) на тему:Функциональная морфология плаценты и почек плодов при неосложненной беременности и гестозах

г<к

\ На правах рукописи

МАХТИН БОРИС ИОСИФОВИЧ

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ПОЧЕК ПЛОДОВ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ГЕСТОЗАХ

14.00.23 - гистология, цитология, эмбриология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук .

Иркутск - 1995

Работа выполнена в Иркутском государственном медицинском институте

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Цибель Б.Н. Научный консультант : доктор медицинских наук,

профессор Милованов А.П.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ст.научный сотрудник Иванов В.В. кандидат медицинских наук,ст. научный сотрудник Гладышев Ю.В.

Ведущая организация: Новосибирский государственный медицинский

институт

Защита состоится 1д95 в ч

на заседании диссертационного совета Д 001.41.01 при Восточно-Сибирском научном центре СО РАМН (664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева. 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

Автореферат разослан уЬ-я^С^г^? 1995

г.

Ученый секретарь диссертационного совета к. м. н.

Шолохов Л. Ф.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ *

Гестозы занимают одно из первых мест среди экстрагекиталькых заболеваний, осложняющих течение беременности, родов и-оказывающих неблагоприятное влияние на состояние плода и новорожденного /А.П.Кирющенков, 1978; Т.Е.Ивановская, Л.Я. Покровская, 1987; \ М.Савельева с соавт., 1989, 1992/. Развивающаяся поданным \ М.Савельевой /1984/, у каждой четвертой беременной с гестозом шацентарная недостаточность делает особенно значимыми исследова-1ия плаценты.

Общепризнано структурно-функциональное единство системы мать-плацента-плод"/Н.И.Цирельников, 1980; Ю.И.Савченков, К.С. :обынцев, 1980; ¡0. И. Савченков, 1981. 1987/. В ряде исследований оказано, что в части случаев заболевания, возникающие в различие периоды онтогенеза, являются результатом нарушения провизорах органов, в частности, плаценты, принимающей участие в разви-ии и дифференцировке органов и тканей плода /В.И.Грищенко, .Ф.Яковцова, 1978; Е.П.Калашникова, 1985; М.В.Федорова, Е.П.Ка-ашникова, 1986; М.Иакашига, 1984; Н.БсПеипег е.а., 1989; С.М.Ба-аПае.а., 1990/.

Несмотря на большое число работ, отразивших качественные и эличественные изменения отдельных структурных элементов плаценты ж гестозах, одновременное изучение всех структурных элементов таценты с определением их объемного показателя, характера взаи-)откошения между структурными элементами,его изменение в различ-ге гестационные сроки подробно не проводилось как при неослож-;нной беременности, так и при гестозах.

До настоящего времени в литературе нет четкого представления I объемном соотношении паренхиматозного, сосудистого и стромаль-'Го компонентов почки в онтогенезе,как при неосложненном течении ременности, так и при гестозах.

Настоящая работа посвящена морфофункциональному исследованию аценты и почек плодов при неосложненной беременности и гестозах сроки 24-40 недель гестации.

* Настоящее исследование является одним из разделов комплекс-й целевой программы "Патология плаценты и органов новорожденно" НИИ морфологии человека РАМН.

- 2 -

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью работы явилось выявление особенностей функциональна морфологии плаценты и почек плодов на протяжении второй половин беременности при ее неосложненном течении и гестозах.

В задачи исследования входило:

1. Изучить динамику изменений органометрических, макрометри ческих и гистостереометрических параметров плаценты и характе коррелятивной зависимости между ниш на протяжении второй полови ны беременности при ее неосложненном течении и гестозах.

2. Изучить динамику изменений органометрических и макромет рических параметров почек плодов,соотношение гистостереометричес ких элементов в почках плодов раздельно для коры, наружной и Енут ренней медуллы, а так же характер коррелятивной зависимости межд исследованными параметрами на протяжении второй половины беремен ности при ее неосложненном течении и гестозах.

3. Провести парный корреляционный анализ,определить характе; и вид коррелятивной зависимости мекду исследованными параметрам: плаценты и почек плодов при неосложненной беременности и гестоза; в установленные гестационные сроки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Выявлена динамика удельного объема гистостереометрически; параметров плаценты и почек плодов во второй половине беременности при ее неосложненном течении и гестозах. Установлен характе] внутриорганнкх /плацента, почки плодов/ и межорганных коррелятивных связей между исследованными параметрами при неосложненной бе ременности и изменение этих связей при гестозах в указанные гестационные сроки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные данные дополняют современные представления о мор-фофункциональном состоянии фетоплацентарной системы при неосложненной беременности и гестозах и могут быть использованы в учебном процессе при изложении соответствующих разделов патологической анатомии. Предложенные методы исследования плаценты, выявленный критический уровень суммарного удельного объема нерабочи? зон в плаценте при гестозах могут быть применены для" углубленного анализа патологии перинатального периода.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методы исследования плаценты и почек плодов с определение!» морфофункционального состояния плаценты внедрены и используются е

)зектуре областной клинической больницы города Иркутска. Ре-зьтаты исследования включены в курс лекций и при проведении штических занятий со студентами III курса и секционно-биопсий-"о цикла на педиатрическом факультете Иркутского медицинского ¡титута.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.При сочетанном гестозе суммарный удельный объем инволютив--дистрофических изменений и циркуляторных расстройств в плацен-достигает максимальной величины в 24-28 недель гестации,а при [стых"гестозах снижается по мере увеличения гестационного срока.

2. При гестозах отмечено замедление темпов нефрогенеза, сниже-! удельного объема эпителиального компонента и увеличение уде-еого объема стромального компонента,что обусловлено внутриутро-1й гипоксией плода.

3. Характер внутриорганных коррелятивных связей в плаценте ¡очках плодов в большой степени отражает уровень их адаптацион-

: возможностей как при неосложненной беременности, так и при гес-ах. Увеличение числа, изменение направленности и силы внутриор-:ных коррелятивных связей в плаценте и почках плодов при гесто-: свидетельствует о снижении их адаптационных возможностей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения доложены и обсуждены на Всесоюзном сове-ии по проблеме "Патология плаценты и органов новорожденно/г.Одесса, май, 1990/, международном сателлитном симпозиуме булоинтерстициальные расстройства"/г.Иркутск, июль, 1990/, на едании Иркутского научного общества патологоанатомов/г. Ир-ск, ноябрь, 1992/. По материалам исследования опубликовано че-е научных статьи.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложе-материалов и методов, результатов собственного исследования, обсуждения, выводов, списка литературы. Собственный материал агается в шести главах. Диссертация содержит 140 страниц маши-исного текста /собственно текста сто пятнадцать страниц/,6 ри-ков, 9 гистограмм, 12 корреляционных матриц, 9 таблиц. Список ользованной литературы включает 239 работ отечественных и за-ежных авторов.

- 4 -

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследованы плацента и почки 68 плодов, погибших анте-интранатально во второй подовике беременности и составивших группы гестозов и 3 группы сравнения.

В первую группу гестоза /срок гестации 24-28 недель/ boi 10 плодов, матери которьи страдали сочетанным гестозом прей; щественно III степени тяжести. Вторую группу гестоза составили плодов /срок гестации 30-36 недель/, матери которых страдали rt тозом II-III степени тяжеста без сочетания с другими заболеваю ми. В третью группу гестоза вошли И плодов /срок гестации 39-недель/, матери которых страдали преимущественно гестозом II ст пени тяжести без сочетания с другими заболеваниями.

В группах сравнения материал был получен от клиничес здоровых женщин, беременность у которых протекала без осложнена В первой группе /срок гестации" 24-28 недель/ материал получен связи с прерыванием беременности по медико-социальным показани /10 плодов/. Во второй группе /срок гестации 30-36 недель/ м териал получен -в связи с криминальным вмешательством и развивш мися преждевременными родами /13 плодов/. В третью группу /ср гестации 39-40 недель/ вошли плоды /14/, погибшие в связи осложнениями родов в интранатальном периоде. Причинами смер плодов были: родовая травма, нарушение пуповинного кровообращен При исследовании плаценты использованы методические рекоме дации по стандартизации методов морфометрии плаценты, предложе ные А. П.Миловановым и А. И. Брусиловским /1986/.

При органометрии и макрометрии определялась масса плацент: ее обьем, площадь материнской поверхности, площадь нерабочих з на материнской поверхности, т. е. видимых инфарктов, кровоизли: ний, объем нерабочих зон в толще органа, плацентарно - плоди коэффициент. Материал для гистологического исследования вырезал' ся из макроскопически неизмененной ткани плаценты через всю тол органа от хориальной пластинки до материнской части,фиксировал! в 10% нейтральном формалине, заливался в парафин, срезы толщин< в 5-7 мкм окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином i ван-Гизону, фосфорновольфрачовым гематоксилином по Маллори.

Гистостереометрическое исследование плаценты проводилось помощью 20-точечной сетки, вмонтированной в окуляр микроскопа щ рабочем увеличении х 300. Учет точек в стереометрических пол* зрения велся по следующим структурным элементам плаценты: 1 - хс

иальная пластинка; ?, - базальная пластинка; 3 - межворсинчатое ространство; 4 - межворсинчатое пространство с кровоизлияниями; - фибриноид межворсинчатый /материнский/; 6 - строма стволовых орсин; 7 - строма юных ворсин; 8 - строма терминальных ворсин; 9 фибриноид плодовый; 10 - сосуды стволовых ворсин; 11 - дентальные и парацентральные капилляры терминальных ворсин; 12 - су-эпителиальные капилляры терминальных ворсин; 13 - синцитиокапил-чрные мембраны, 14 - эпителий стволовых ворсин; 15 - эпителий зрминальных ворсин; 16 - функционально активные симпластические зчки; 17 - функционально неактивные симпластические почки; 18 -зриферический цитотрофобласт; 19 - афункциональные участки вор-шчатого хориона / участки, склеенных фибриноидом ворсин с сох-шившимся симпластом, стромой и спавшимися сосудами/;20 - некро-5ческие изменения ворсин / зоны инфарктов и кровоизлияний/; 21 -1льцификаты.

При изучении почек плодов проводилась их органометрия: опре-;лялась масса почек, их объем и относительная масса. После пред-фительной фиксации почек в 10% нейтральном растворе формалина [на из них рассекалась во фронтальной плоскости, проходящей че-¡3 ворота,на две половины.Из второй почки вырезался горизонталь-й образец на уровне ворот. Материал заливался в парафин, срезы лщиной в 5-7мкм окрашивались гематоксилином и эозином,фссфорно-льфрамовым гематоксилином по Маллори, азаном по Гейденгайну.

Гистостереометрическое исследование почек проводились по тем принципам, что и плаценты, но с учетом их структурной органи-ции. Исходя из морфофункциональной неоднородности наружной и утренней медуллы почки / Б.Н.Цибель, Е.В.Нефедова, 1985; Е.Иагйепег, 1985/ зоны медуллы изучались раздельно.

Учет точек в стереометрических полях велся по следующим руктурным элементам почки: 22 - нефрогенная бластема, которая дичала эмбриональные клубочки и окружающую их кедифференциро-жую ткань; 23 - капсула клубочков; 24 - просвет капсулы клубков; 25 - клубочки; 26 - канальцы коры; 27 - сосуды коры; 28 -зома коры; 29 - канальцы наружной медуллы; 30 - сосуды наруж-\ медуллы; 31 - строма наружной медуллы ; 32 - канальцы внут-■шей медуллы; 33 - сосуды внутренней медуллы; 34 - строма /треннеЯ медуллы.

Проведен статистический анализ с использованием критерия 5юдента. При анализе взаимоотношений между изученными пара-

метрами плаценты и почек рассматривались внутриорганные и ме органные парные коррелятивные связи для каждого срока гестации выделением признака-индикатора /П.В.Терентьев, Н.С. Ростова,1977 Статистическая обработка данных проводилась на ЭВМ ЕС - 1022.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Плацента и почки плодов при неосложненной беременности

сочетанном гестозе в 24-28 недель гестации. При сочетанном гестозе отмечено снижение органометрическ: параметров плаценты - массы и площади материнской поверхности , 174,0 ± 13,4 г.и 188,5 ± 6,2 кв.см, соответственно / в груп. сравнения - 213,0 ± 12,0 г. и 205,8 ±4,7 кв.см/.На материнск> поверхности и в толще плаценты выявлены желтоватого цвета инфар; ты, объем которых составил 9, 6 % от всего объема плаценты.

Микроскопическое исследование плаценты при сочетанном гест! зе, как и при гестозе без сочетания с другими заболеваниями вы: вило в ворсинчатом хорионе разнообразные структурные изменена склерозирование, фибриноидные изменения стромы ворсин, неравн< мерное распределение капилляров в терминальных ворсинах, дескв; мацию хориального эпителия в части ворсин, пролиферацию хориал! ного эпителия с образованием симпластических почек, отек и фибр! ноидные изменения в хориальной и базальной пластинках, очаговс сужение межворсинчатого пространства вследствие гиперплазии те{ минальных ворсин и увеличение материнского фибриноида.

При гестозах патологические изменения в плаценте выразилис в наличии инфарктов, кровоизлияний в межворсинчатом пространстве массивном отложении фибриноида в области базальной пластинки плодовой части плаценты,полей склерозированных и лишенных синщ тия склеенных фибриноидом ворсин, ворсин - теней и кальцификатоЕ Гистостереометрическое исследование плаценты показало , чтс при сочетанном гестозе в ней снизился в 1,6 раза удельный объе /Vp/ основной структурно-функциональной единицы-терминальных вор син, составив 26,2 ± 1,0% против 41.7+ 0,9л в группе сравнения. При этом Vp стромы терминальных ворсин снизился более чем в 2 рг за. a Vp эпителия терминальных ворсин - в 1,5 раза. Отмечено такя снижение в терминальных ворсинах Vp центральных и субэпителиаль ных капилляров, синцитиокапиллярных мембран, функционально актин ных симпластических почек и увеличение Vp функционально неактиЕ ных симпластических почек.

При сочетанном гестозе в плаценте в 8 раз возрос Ур межвор-чатого фибриноида,а Ур менворсинчатого пространства снизился в раза, что существенно затруднило циркуляцию материнской крови :ежворсинчатом пространстве.

В плаценте при сочетанном гестозе существенно возрос удель-объем параметров, отразивших инволютивно-дистрофические изме-ия и циркуляторные расстройства. Так, суммарный удельный объем ворсинчатого и плодового фибриноида, афункциональных участков синчатого хориона, некротически измененных ворсин,кальцифика-и межворсинчатого пространства с кровоизлияниями составил 7 ± 1,4% /в группе сравнения - 3,0 ± 0,2%, р< 0,001/.

Таким образом, общий объем макро-и микроскопически выявлен-нерабочих зон в плаценте достиг 44,3% от всего ее объема,что таточно четко документирует развившуюся при сочетанном гестозе ническую плацентарную недостаточность.

Масса тела и рост плодов при сочетанном гестозе достоверно не ичались от таковых в группе сравнения. Достоверных различий ду органометрическими параметрами почек в группах сравнения и етанного гестоза не выявлено.При сочетанном гестозе в коре по-плодов снизилась ширина слоя нефрогенной бластемы, как и ее льный объем, а число рядов клубочков осталось на уровне группы внения,что отразило замедление темпа дифференцировки нефронов.

Бри сочетанном гестозе в коре почек плодов был снижен Ур ка-ьцев и увеличен Ур стромы и сосудов, в наружной и внутренней улле так :ке был снижен Ур канальцев и увеличен Ур сосудов.

Таким образом,гистостереометрическое исследование почек пло-при сочетанном гестозе отразило изменения в них гипоксическо-/увеличение Ур капсулы клубочков и Ур стромы коры/ и адапти-го /увеличение Ур сосудов коры,наружной и внутренней медуллы/ актера.

При корреляционном анализе / рис.1.А/ установлено, что при етанном гестозе значительно возросло число внутриорганных кор-ятивных связей в плаценте, составив 26 против 5 в группе срав-ия. Увеличение числа коррелятивных связей выявлено как между уктурами, обеспечивающими основные функции плаценты,так и пара-рамй.отражающими инзолютивно-дистрофические изменения и цирку-орные расстройстза в ней.

Увеличение при сочетанном гестозе числа коррелятивных связей лаценте свидетельствует о возросшей функциональной нагрузке на

ее структурные элементы в условиях снижения удельного объема ф ционально значимых параметров и возрастания удельного объема п метров, отражающих инволютивно-дастрофические изменения и цирку торные расстройства в плаценте, а также о большей взаимозависим ти удельных объемов структурных элементов плаценты,то есть сни: нии количества степеней свободы.

В почках плодов, как в группе сравнения.так и сочетай» гестоза выявлены преимущественно внутризональные коррелятив! связи /в коре, наружной и внутренней медулле/, отразившие обрат] зависимость между удельными объемами паренхиматозных,с одной с роны и сосудистых и стромальных элементов - с другой (рис.1., Межорганные коррелятивные связи,число которых в группах сравне] и сочетанного гестоза равнялась 3, выявили различную зависимо! паренхиматозного, стромального и сосудистого элементов почек п. дов от отдельных структурных элементов плаценты.

Следует заметить, что небольшое число коррелятивных связе* группе сравнения /в плаценте и почках плодов/ не позволило вьц лить признак-индикатор,что отразило большие адаптационные возмс ности плаценты при неослонненной беременности на данный гестаг онный срок. При сочетанном гестозе признаком-индикатором явш Vp эпителия терминальных ворсин, на котором замкнулось 8 Koppej тивных связей /суммарный коэффициент корреляции - 4,4/.

2. Плацента и почки плодов при неосложненной беременности гестозе в 30-36 недель гестации.

При гестозе выявлено снижение площади материнской поверхнс ти плаценты до 182,6 ±2,8 кв.см /в группе сравнения - 199,8+ 4 кв.см, р < 0,01/. Как на материнской поверхности плаценты,так у толще органа встречались желтоватого цвета инфаркты,объем котор составил 7,8% от всего объема плаценты.

Микроскопическое исследование плаценты при гестозе в ЗС 36 недель гестации выявило в ворсинчатом хорионе структурные и менения, характер которых существенно не отличался от таковых п сочетанном гестозе в 24-28 недель гестации.

Гистостереометрическое исследование плаценты показало, ч при неосложненной беременности в сроки гестации 30-36 неде удельный объем ее основной структурно-функциональной единиц терминальных ворсин достиг максимальной величины - 47,3+ 1,1% / сроки гестации 24-28 недель и 3S-40 недель соответственно -41,7

), 9% и 38,5 ± 1,3%/, что в значительной степени отразило высокий Тзовень ее функциональных возможностей на данный' гестационный :рок.

Изменение удельного объема структурных элементов плаценты при 'естозе в сроки гестации 30-36 недель касается, по-существу, тех :е параметров, что и при сочетанном гестозе в сроки гестации 24-28 едель. При гестозе в 30-36 недель гестации в плаценте снизился 1,5 раза удельный объем основной структурно-функциональной еда-иды - терминальных ворсин, составив 32,5 ± 1,2% /в группе срав-екия - 47,3 ± 1,1%. р < 0,001/. Ур стромы терминальных ворсин при естозе снизился почти в 2 раза, а эпителия терминальных ворсин в ,4 раза. При гестозе в терминальных ворсинах также достоверно нкзился Ур центральных и субэпителиальных капилляров и синцитио-ашллярных мембран и увеличился Ур функционально неактивных сим-пастических почек.

При гестозе в плаценте увеличился в 10 раз Ур межворсинчато-э и плодового фибриноида, а Ур межворсинчатого пространства снимся почти в 2 раза. Суммарный удельный объем параметров, страте ших инволютивно-дистрофические и циркуляторные расстройства плаценте при гестозе достиг 29,4 ± 1,2% /в группе сравнения -7+0,2%, р < 0,001/. Общий объем макро-и микроскопически выявление нерабочих зон в плаценте составил 37,2% от всего ее объема, :о и обусловило хроническую плацентарную недостаточность,внутри-'робную гипоксию плода и преждевременные роды.

В группе гестоза, где средний срок гестации составил 34,0 ± 6 недели /в группе сравнения - 32,0 ± 0,5 недели/, в соответс-!йи с данными Г.М.Дементьевой и Е.В.Короткой /1981/отмечено отс-.вание массы тела плодов от Еозрастной нормы, как и массы и объ-а почек плодов.

При гестозе,несмотря на больший гестационный возраст плодов, ело рядов клубочков в коре почек осталось на уровне группы сравнил. а ширина слоя нефрогекной бластемы и ее удельный объем снились, что, по-видимому, является отражением замедления темпа Орогенеза структурных элементов коры почек.

Гистостереометрическое исследование почек плодов выявило ижение при гестозе в коре, наружной и внутренней медулле удель-го объема канальцев и увеличение удельного объема стромы, о отразило структурную перестройку органа в условиях хроничес-й внутриутробной гипоксии.

При корреляционном анализе гистостереометрических параметре плаценты и почек плодов /рис.1.Б/ выявлено увеличение при гестог числа внутриорганных коррелятивных связей в плаценте и почка плодов до 22 и 10 соответственно /в группе сравнения - 6 и 6/.

Значительно возросшее при гестозе число внутриорганных кор релятивных связей в плаценте свидетельствует об увеличении функ циональной нагрузки на еэ структурные элементы /как и при соче танном гестозе в сроки гестации 24-28 недель/ в условиях снижени удельного объема функционально значимых параметров и увеличена удельного объема параметров, отразивших инволютивно- дистрофичес кие изменения и циркуляторные расстройства в плаценте.

Корреляционный анализ позволил выявить некоторые закономер ности коррелятивной зависимости удельных объемов структурнь: элементов плаценты при гестозе. Установлено, что прямые корре лятивные связи образуются между удельными объемами: а/ структурных элементов терминальных ворсин б/ структурных элементов стволовых ворсин

в/ параметров, отразивших инволютивно-дистрофические изменения циркуляторные расстройства в плаценте.

Обратные коррелятивные связи образуются между удельными объ емами структур, обеспечивающих основные функции плаценты удельными объемами параметров, отражающих инволютивно-дистрофи ческие изменения и циркуляторные расстройства в плаценте.

В почках плодов внутризональные коррелятивные связи отразил в обоих исследованных группах обратную зависимость между удельнь; ми объемами паренхиматозных, сосудистых и стромальных элементе почки.

При гестозе возросло число межзональных коррелятивных свя зей до 5. Выявленные прямые коррелятивные связи между Ур строк коры и медуллы могут свидетельствовать о единых причинах, влияк щих на развитие стромы в органе при гестозе.

При гестозе выявлены 3 межоргакных коррелятивных связи, кото рые отразили прямую зависимость Ур сосудов наружной и внутренне медуллы от Ур сикцитиокапиллярных мембран и субэпителиальных ка пилляров терминальных ворсин и обратную зависимость Ур канальце коры почек от Ур афункциональкых участков ворсинчатого хориона.

Небольшое количество коррелятивных связей в группе сравнени /в плаценте и почках плодов/ не позволило выделить признак-инди катор, что отразило большие адаптационные возможности плаценть

- и -

и гестозе признаком-индикатором явился, как и при сочетанном стозев сроки 24-28 недель - удельный объем эпителия терми-льных ворсин,на который замкнулось 7 коррелятивных связей /сум-рный коэффициент корреляции - 3,9/.

3. Плацента и почки плодов при нессложненной беременности и гестозе в 39-40 недель гестации.

При гестозе установлено снижение органометрических парамет-в плаценты: ее массы, объема, площади материнской поверхности отив аналогичных показателей в группе сравнения. При гестозе материнской поверхности плаценты и в толще органа определялись лтоватого цвета инфаркты, объем которых составил 4, 2% от всего ъема плаценты.

Микроскопическое исследование плаценты при гестозе в 39-40 дель гестации выявило в ворсинчатом хорионе структурные измене-я , характер которых в значительной степени соответствовал та-вым при гестозе в 24-28 недель гестации.

Гистостереометрическое исследование плаценты показало, что и гестозе в сроки 39-40 недель гестации изменение удельного ъема ее структурных элементов касается, по-существу, тех же па-метров, что и в предыдущий гестационный срок, .но степень этих зличий несколько меньше.

При гестозе в плаценте снизился удельный объем основной руктурно-функциональной единицы - терминальных ворсин до 30,9 ± 3% /в группе сравнения - 38,5 ± 1,3%, р < 0,001/. При этом в рминальных ворсинах снизился Ур стромы, субэпителиальных капил-ров, синцитиокапиллярных мембран и функционально активных симп-стических почек. Удельный же объем эпителия терминальных ворсин хранился на уровне группы сравнения.Возможно,что удельный объем ителия терминальных ворсин является одним из факторов,определя-их вынашивание беременности при гестозах.

При гестозах в плаценте увеличился в 2.2 раза Ур меяворсин-того фибриноида, а Ур межворсинчатого пространства снизился до ,3 ± 0,5% /в группе сравнения - 25,5 ± 0,5%, р < 0,001/.

Выявленный при гестозе удельный объем инзолютивно- дистрофи-ских изменений и циркуляторных расстройств в плаценте составил ,3 г 1,4% /в группе сравнения - 9,9 ± 0,7%, р < 0,001/. Общий ъем макро- и микроскопически выявленных нерабочих зон в плацен-

те достиг 28,5%. Этот показатель является одним из факторов, с ределяющих вынашивание беременности. В нашем исследовании он С меньше 30% от всего объема плаценты при доношенной беременное! превышение же этого показателя приводит к прерыванию беременное в более ранние сроки.

Масса тела и рост плодов при гестозе достоверно снизили против аналогичных показателей в группе сравнения. При гесто также снизились масса и объем почек плодов, но различие с групп сравнения статистически не достоверно. Относительная масса поч плодов при гестозах увеличилась до 0,9 ± 0,03 /в группе сравнен - О,7 ± 0,02, р < 0,001/, что обусловлено снижением массы те, плодов при гестозе.

При неосложненной беременности выявлены различия динами удельного объема канальцев и сосудов в наружной и внутренней м( дулле почек. Если в наружной медулле до конца гестационного сро! отмечено увеличение Ур сосудов и снижение Ур канальцев, то I внутренней медулле этот процесс заканчивается к 30-36 недел5 гестации, то есть соотношение между структурами, ответственный за концентрационную функцию почки, становится стабильным до исте чения гестационного срока.

К 39-40 неделям гестации при неосложненной беременности почках плодов увеличивается площадь медуллы и снижается площад коры, при этом в наружной медулле выявлено относительное увеличе ние Ур сосудов и снижение Ур канальцев. Опережающее увеличени медуллы к концу беременности может быть связано не только с рос том петель Генле, но и развитием нисходящих и восходящих сосудо и сети анастомозов между ними, обеспечивающими вместе с остальны ми компонентами медуллы концентрацию мочи.

При гестозе в почках плодов в отдельных случаях встречалио как субкапсулярно. так и интракортикально клубочки эмбриональной типа. При гестозе в почках плодов был снижен Ур канальцев и увеличен Ур стромы в коре, наружной и внутренней медулле.

Таким образом, паренхиматозно-стромальные взаимоотношения е коре и медулле почек плодов при гестозе в сроки гестации 39-4С недель были аналогичны таковым в сроки гестации 30-36 недель.

В 39-40 недель гестации выявлены прямые коррелятивные связк массы и объема почек плода с массой плода /в группе сравнения эти связи - сильные, а в группе гестоза - функциональные/. Учитывая характер и силу этих коррелятивных связей, нами эмпирически наи-

[ен коэффициент,с помощью которого возможно определение массы по-:ек плода, исходя из его собственной массы. При неосложненной бе-■еменности масса почек плода равна массе тела плода х72 х 0,0001, . при гестозе масса почек плода равна массе тела плода х 9 х ,0001.

Корреляционный анализ гистостереометрических параметров пла-енты и почек плодов /рис.1.В/ в 39-40 недель гестации выявил величение при гестозе числа внутриорганных коррелятивных связей плаценте и почках плодов до 16 и 14 /в группе сравнения - 6 и /. а также увеличение числа межорганных коррелятивных связей в руппе сравнения /12/ и гестоза /9/ по сравнению с предыдущими естационными сроками.

При гестозе в сроки гестации 39-40 недель,как и в предыдущий естационный срок при гестозе, прослеживаются аналогичные законо-зрности коррелятивной зависимости удельных объемов структурных лементов плаценты.

Выявленные в группах сравнения и гестоза внутризональные эррелятивные связи в почках плодов, как и в предыдущие гестаци-иные сроки, отразили обратную зависимость удельных объемов парен-■шатозкых, сосудистых и стромальных элементов коры, наружной и утренней медуллы почки.

Межзональные коррелятивные связи в группе сравнения выявили тавным образом прямую зависимость удельных объемов одноименных груктурных элементов: коры и наружной медуллы, наружной и внут-;нней медуллы почки.При гестозе межзональные коррелятивные связи гразили как прямую зависимость удельных объемов одноименных груктурных элементов: коры, наружной и внутренней медуллы почки, ж и обратную зависимость - паренхиматозных и сосудистых элемен->в коры, наружной и внутренней медуллы почки.

Характеризуя межорганные коррелятивные связи,следует заметь, что в группе сравнения они имелись между структурными эле-штами плаценты и паренхиматозными, сосудистыми и стромальными [ементами почек плода, тогда как при гестозе из 9 межорганных ¡ррелятивных связей 8 замкнулось на стромальный компонент коры и '.дуллы почек плода, удельный объем которого существенно возрос ¡и гестозе. Как в группе сравнения, так и гестоза отсутствовал [раженный признак-индикатор, что свидетельствует об определенной алансированности удельных объемов структурных элементов плацен-[ и почек плода к концу беременности.

;.1. Интра- и межорганные коррелятивные связи в плаценте и почке в группах сравнения /левый вертикальный ряд/ и гестозов /правый вертикальный ряд/. А - 24-28 недель гестации; Б -30-36 недель гестации; В - 39-40 недель гестации. Пунктирная линия - умеренная коррелятивная связь, сплошная -сильная коррелятивная связь. В кружке - характер связи /+; -/.

Указатели параметров плаценты /1-21/и почек плодов /22-34/ приведены в разделе "Материалы и методы исследования".

ОБСУЖДЕНИЕ

Выявленные при сочетанном гестозе структурные изменения в центе свидетельствуют о довольно раннем его начале, на что зывают М.В.Федорова, Е.П.Калашникова /1986/, Н.В.Стрижова 87/, Т.В.Астахова, Б.И.Медведев /1989/.

Гистостереометрическое исследование плаценты позволило оце-ь изменение отдельных функций плаценты в связи с уровнем льного объема ее структурных элементов.

Состояние транспортной функции плаценты определяется удельным эмом сосудов, синцитиокапиллярных мембран, хориального эпите-и стромы терминальных ворсин /Н.И.Цирелькиков, 1980;М.В.Федо-а, Е.П.Калашникова, 1986/. При сочетанном гестозе отмечено эьшение Ур синцитиокапиллярных мембран и сосудистого русла •шнальных ворсин, что отразило снижение транспортной функции денты.

Транспортировка метаболитов осуществляется за счет хориаль-з эпителия, на что указывают С.и.Колесников, В.Д.Новиков П/, Л.А.Барков, И.Е.Алещенко /1988/. Снижение Ур хориального гелия при сочетанном гестозе косвенно свидетельствует о сниже-уровня транспортировки метаболитов.

Количество симпластических почек находится в прямой зависи-:и от интенсивности обмена веществ в плаценте / В. Дш^-гд-Уко-

Б.СгЬеза, 1981/. При сочетанном гестозе выявлено снижение Ур ;ционально активных симпластических почэк, что отразило сниже-интенсивности обмена веществ в плаценте и согласуется с дан-[ К.Г.Гайзоронской /1981/.

Высокий удельный объем хориального эпителия, стромы терми-|Ных ворсин и центральное расположение капилляров наиболее эф-■ивно обеспечивают барьерную функцию плаценты, а снижение этих

показателей при сочетанком гестозе отразило понижение барьер функции плаценты.

Уровень иммунологической защиты в значительной степени об печивают удельный объем материнского и плодового фибриноида периферического трофобласта /С.И.Колесников, В.Д.Новиков, 19 В.И.Говалло, 1987; E.Howorka, 1970; N.Moe, 1970; С.A.Sunder1 е.а., 1981/. 'При сочетанном гестозе отмечено значительное уве чение Vp материнского и плодового фибриноида и периферическ трофобласта, что косвенно свидетельствует об усилении иммуноло ческой функции плаценты.

Морфологическим субстратом, обеспечивающим гормоналы функцию плаценты, является трофобласт, как покрывающий ворси] так и периферический, входящий в состав колонн, септ, клеточ! островков, базальной пластинки, на что указывают Н.В.Кобозе: Ю. А. Гуркин /1986/, Э. Р. Баграмян /1988/, А. П. Милованов, Е.Г'.Ку] /1990/, Н.Fox /1983/, M.Sasagava е.а. /1987/. Понижение при со» танном гестозе суммарного Vp хориального эпителия и периферии! кого трофобласта отразило снижение гормональной функции плацен: На снижение при гестозе уровня отдельных гормонов в сыворо: крови /эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена / указьге ют В.М.Барсегяк /1983/, Т.Г.Ковалева /1989/.

Таким образом, данные гистостереомегрического исследова! позволяют прийти к выводу о снижении при сочетанном гестс транспортной, барьерной и гормональной функций плаценты и усш нии функции иммунологической защиты.

Снижение большинства функций плаценты при сочетанном гестс обусловило развитие хронической плацентарной недостаточности, т-согласуется с данными ряда авторов /Н.Л.Гармашева, Н.Н.Констант нова, 1985; Е.П.Калашникова, 1987; E.Potter, J.Craig, 1976/.

По мнению Л.П.Сухановой /1986/. основным патогенетическ фактором, вызывающим нарушение развития плода при тяжелом гест зе, является хроническая внутриутробная гипоксия, которая, к считают Г. А. Маковецкая, Т. А.Романова /1988/, стоит на первом мес среди повреждающих почки плода факторов. Подтверждением этого т зиса в определенной степени являются выявленные нами отклонена соотношения паренхиматозного, сосудистого и стромального компон тов в почках плодов при сочетанном гестозэ, которые отразили из нения в них как гипоксического характера: снижение удельного об ма паренхиматозного компонента /канальцев коры и медуллы/ и уве

ние удельного объема стромального компонента /капсулы клубочков стромы коры/, так и адаптивного характера-увеличение удельного ьема сосудистого компонента коры и медуллы.

Анализ данных гистостереометрического исследования плаценты а гестозе без сочетания с другими заболеваниями показал, что в -36 недель гестации имелось снижение в плаценте транспортной, зьерной и гормональной функций и усиление функции иммунологи-:кой защиты. При гестозе в сроки 39-40 недель гестации выявлено гаение транспортной функции плаценты, при этом сохранился досрочный уровень транспортировки метаболитов, барьерная и гормонная функция плаценты и возросла функция иммунологической за-ты.

Полученные данные свидетельствуют о хронической плацентар-

недостаточности, развившейся при гестозе, степень которой :а выше в 30-36 недель гестации, что и обусловило преждевремен-роды.

При гестозе в 30-36 и 39-40 недель гестации в почках плодов влено снижение удельного объема канальцев и увеличение удель-с объема стромы в коре, наружной и внутренней медулле. Соотно-ие удельных объемов других структурных элементов коры и медул-существенно не изменилось на протяжении изученных сроков гес-ли. Выявленные при гестозе отклонения нефрогенеза явились цстЕием внутриутробной гипоксии плода, развившейся в условиях ■шческой плацентарной недостаточности.

ВЫВОДЫ

I. На основании органометрического и гистостереометрического юдования плаценты показано, что при неосложненной беременнос-гдельный объем основной структурно-функциональной единицы пла-Ъ1 - терминальных ворсин, достигает максимального уровня в 30-:едель гестации. а удельный объем инволютивно-дистрофических ■нений и циркуляторных расстройств - к 39-40 неделям. К концу ационного срока отмечается некоторое понижение функциональко-отенциала плаценты.

2. При сочетанном гестозе в 24-2,8 недель гестации суммарный ьный объем инволютивно-дистрофических изменений и ииркулятор-расстройств в плаценте достигает максимальной величины(44,3%), ельный объем терминальных ворсин - минимальной (26,2 £ 1,0%),

что косвенно свидетельствует о снижении транспортной, барьерш гормональной функций плаценты и обуславливает хроническую плащ тарную недостаточность и прерывание беременности в 24-28 нед< гестации.

3. При "чистом" гестозе суммарный удельный объем инволют! но-дистрофических изменений и циркуляторных расстройств в плац« те снижался по мере увеличения гестационного срока ( в 30-36 I дель гестации - 37,2%, в 39-40 недель - 28,5%), удельный же об" терминальных ворсин оставался на одном уровне, но был ниже, че! группах сравнения. Выявленные морфофункциональные различия в ш центе при гестозе в сроки гестации 30-36 и 39-40 недель отраз! различную степень хронической плацентарной недостаточности.

4. При неослокненной беременности к 39-40 неделям гестацщ коре почек плодов возрос удельный обьем сосудов и канальцев, < наружной медулле-удельный объем сосудов и снизился удельный о( ем канальцев; во внутренней медулле этот процесс закончился к < 36 неделям гестации и сохранился до конца беременности. Соотное ние между структурами, ответственными за концентрационную фунга почки, стало стабильным до истечения гестационного срока.

5. При гестозах в почках снижен удельный объем нефрогеш бластемы и канальцев коры и медуллы; при сочетанном гестозе у! личен удельный объем стромы коры и сосудов коры и медуллы. а I гестозах без сочетания с другими заболеваниями - удельный об! стромы коры и медуллы. Выявленные при сочетанном гестозе откло! ния нефрогенеза свидетельствуют о довольно раннем начале его рг вития, а увеличение стромального компонента в коре и медулле I чек является отражением гипоксических изменений в них.

6. Корреляционный анализ выявил небольшое и стабильное ч! ло внутриорганных коррелятивных связей в плаценте при неосложш ной беременности,чю отразило высокую степень свободы структур} элементов и значит - большие адаптационные возможности плацен1: При гестозах значительно возросшее число внутриорганных кoppeJ тивных связей в слаценте отразило увеличение функциональной } грузки на ее структурные элементы в условиях снижения удельнс объема функционально значимых структур и повышения удельного о( ема параметров, отражающих инволютивно-дистрофические измененю циркуляторные расстройства. Это свидетельствует о несостоятельш ти адаптационных механизмов плаценты при сочетанном гестозе и снижении при "чистых" гестозах.

7. Б группах сравнения и гестоза внутризональные коррелятив-связи в почках отражают обратную зависимость между паренхима-ыми, сосудистыми и стромалькыми элементами. При неосложненной менности найдена прямая зависимость между ростом одноименных ктур коры и медуллы почки к концу гестационного срока.При гес-х в 30-36 и 39-40 недель гестации возросло число и изменился ктер коррелятивной зависимости между параметрами коры и ме-ы, что отразило большую зависимость структурных элементов по- • друг от друга.

8. Выявленные структурные изменения в почках плодов при гес-х отразили некоторое замедление темпа нефрогенеза, которое, ко, трудно расценить, как закладку почечной патологии, прсяв-уюся в постнатальном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мериакри B.C., Агеев В.А., Махтин Б.И. Адаптационные изменения в плаценте при позднем токсикозе беременных // Тез.докл.науч.конф. - Управление морфогенезом тканей и органов в процессах адаптации. Иркутск. - 1989. - Ч.1. -С. 82.

2. Махтин Б.И. Стромально-сосудисто-канальцевые взаимоотношения в почке в позднем фетогенезе при неосложненной беременности и гестозе // Тез.докл.сателлитного симпозиума XI международного нефрологического конгресса. - Тубуло- ин-терстициальные расстройства. - Иркутск. - 1990. - С. 56.

3. Цибель Б.Н., Мериакри B.C., Агеев В.А., Махтин Б.И. Функциональная морфология плаценты при гестозе. Ред.ж. Акушер, и гинекол. - М. - 1991. - 16 с., ил. Библиограф. 10 назв. Депонирована в ВИНИТИ 15.04.91 1J 1465 - В 91.

4. Цибель Б.Н., Махтин Б.И. Морфофункциональные взаимоотношения между плацентой и почками плода при неосложненной беременности и гестозах // Арх. патол. - 1992. - И 8,-С. 18-23.

/¿jMaxS^