Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Функциональная модель общеврачебной практики на региональном уровне (на примере Новгородской обл.)

003468895

На правах рукописи

ШВЕЦОВА Регина Станиславовна

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ (на примере Новгородской области)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

''12 У у у

Москва - 2009

003468895

Рабата выполнена в Институте медицинского образования ГОУ ВПО «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого» (Великий Новгород)

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Вебер

Виктор Робертович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Комаров

Юрий Михайлович

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Фишман Борис Борисович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

седании диссертационного совета Д 218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека», по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное ш., д.1, корп. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное ш., д. 1, корп. 1.

Автореферат разослан _ 2009 г.

Защита состоится <<Лту> обС&Л' 2009 г. в 10

часов на за-

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Ж.В. Овечкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Уже в конце 90-х годов прошлого века было констатировано, что наша система охраны здоровья населения, заслуженно признаваемая во второй половине XX века лучшей в мире, требует реформирования. Её чрезмерная централизация управления, унификация по единому образцу, узкая специализация амбулаторной помощи, «технизация», размывшая личность врача как обобщающей фигуры «стража здоровья», не устраивали население, а государство было уже не в силах нести финансовое бремя, связанное с обслуживанием громоздкой госпитально-поликлинической системы общественного здравоохранения, не приносившей должного результата (Ю.М. Комаров, 2004). Сказалось и общее ухудшение экономического положения в стране, и допущенные ошибки в руководстве отраслью.

Сложилась ситуация, которая требовала кардинальных решений, причём, в крайне неблагоприятных экономических и политических условиях. В 1992 году министерство здравоохранения России издаёт приказ № 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медико-санитарной помощи (ПМСГТ) по принципу врача общей практики (семейного врача)», в соответствии с которым страна взяла курс на постепенное, поэтапное реформирование здравоохранения в течение, по меньшей мере, 15-20 лет (до 2010-2015 гг.).

До настоящего времени вокруг проблем семейной медицины идут споры, мнения общественности и специалистов, как и в среде специалистов, во многом расходятся или противоречивы.

С сожалением приходится констатировать, что 16 лет реформ не приблизили Россию к формированию устойчивой и сбалансированной в правовом и экономическом смысле модели здравоохранения (И.Н. Денисов с соавт., 2007, 2008; Ю.М. Комаров, 2008). Сегодня не может идти речи о коренных реформах в российском здравоохранении, связанных с переходом на рельсы семейной медицины, поскольку, несмотря на продолжающиеся попытки их реанимирования, в целом, особенно в городах, идёт планомерный возврат к прежней системе участкового, специализированного амбулаторно-поликлиническо-го обслуживания населения, а о забвении первоначально закладываемых превентологических устоев семейной медицины ярко свидетельствуют резко уменьшившееся в последние годы количество и характер публикаций по этим проблемам в периодической медицинской печати, усиленно возвращающих семейного врача в лоно лишь клинических проблем (Е.А. Тишук, В.О. Щепин, 2003; Ж.П. Ерома и соавт., 2006; В .О. Щепин и соавт., 2007; В.Р. Вебер и соавт., 2004; 2008; Ю.М. Комаров, 2008'; 20082 и др.).

Отданная с самого начала в руки региональных реформаторов, семейная медицина сегодня обрела «второе дыхание» и уверенно реанимирует сельское здравоохранение, исходя из существующих особенностей состояния здоровья населения, организации медицинской помощи и технологической инфраструктуры, а также тех задач, которые признаны на настоящем этапе развития регионального здравоохранения наиболее приоритетными.

Новгородская область имеет весьма характерные особенности, сказывающиеся на возможности реализации программы реструктуризации сельского здравоохранения на принципах семейной медицины. Имея в сельской местности (из-за высокой трудовой миграционной активности) низкую плотность преимущественно пожилого и старого населения, проживающего в разбросанных, часто «вырождающихся» поселениях, в условиях слабо развитой транспортной инфраструктуры, сельское здравоохранение области, особенно ГТМСП, после кризисного развала 90-х годов, начало восстанавливаться практически с нуля, избрав единственно реальным путём развитие его на принципах семейной медицины. С 2002 г., когда начала реализовываться областная целевая программа по общей врачебной практике (семейной медицине), на территории Новгородской области открыт 41 сельский офис семейного врача, в том числе 6 - в пригородах Великого Новгорода.

Целью предпринятого нами исследования является разработка региональной функциональной модели общей врачебной практики для наиболее полного удовлетворения общественных потребностей в медицинской помощи и услугах, относящихся к предмету деятельности об-щепрактикующего (семейного) врача.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить современное состояние и основные проблемы организации ГТМСП населению в России и за рубежом, а также возможности реформирования сельского здравоохранения Новгородской области на принципах семейной медицины.

2. Разработать региональную модель общей врачебной (семейной) практики и алгоритм организации лечебно-диагностического процесса семейного врача в ЦОВП.

3. Изучить преимущества разрабатываемой региональной модели общей врачебной практики при организации медицинского обслуживания сельского населения на примере сравнительной эффективности и качества лечебной деятельности семейных и сельских участковых врачей Новгородской области, а также полноты выполнения ими лечебно-диагностического алгоритма в отношении одной из самых распространённых и грозных по своим последствиям патологий - артериальной гипертензии.

4. Разработать систему управления качеством и механизмы материального стимулирования деятельности семейных врачей в системе общеврачебной (семейной) практики Новгородской области.

5. Провести оценку социальной удовлетворенности населения деятельностью семейных врачей внедряемой в Новгородской области модели общеврачебной (семейной) практики путём проведения его социологического опроса.

Научная новнзна работы:

> впервые разработана региональная модель сельской общеврачебной практики с учётом особенностей формирования обслуживаемых контингентов, плотности населения и территориальных особенностей региона, показана её эффективность в сравнении с действующей участковой терапевтической службой;

> впервые разработан алгоритм организации лечебно-диагностического процесса семейного врача с учётом специфики его работы в ЦОВП;

> впервые в рамках региональной модели семейной медицины разработана система управления качеством и механизмы материального стимулирования деятельности семейного врача.

Практическая значимость проведенного исследования определяется:

> высокими показателями эффективности внедрения разработанной модели сельской общеврачебной практики на опыте её 5-летнего использования;

> разработкой и внедрением сборника нормативных документов «Организация деятельности центров общей врачебной (семейной) практики в Новгородской области» (Великий Новгород, 2005);

> внедрением алгоритма организации лечебно-диагностической деятельности семейного врача в условиях его территориальной изоляции и оторванности от крупных лечебно-профилактических учреждений;

> разработкой системы оценки качества и материального стимулирования деятельности ВОП/СВ, ориентированной на конечный результат их деятельности;

> получением 6 актов внедрения в учебный процесс ряда высших медицинских учебных заведений четырёх учебных пособий для студентов, клинических ординаторов и практических врачей, проходящих подготовку и переподготовку по курсу «Семейной медицины», рекомендованных к изданию типографским способом редакционно-издательских советом Новгородского госуниверситета.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены:

> на XXXVII научной конференции Санкт-Петербургского МАПО «Хлопинские чтения» (Санкт-Петербург, 2004);

> на научной сессии Новгородского научного центра СевероЗападного отделения РАМН (Великий Новгород, декабрь 2004);

> на XIV научной конференции Института медицинского образования НовГУ им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород, май 2007);

> на Международной научно-практической конференции «Перспективы развития семейной медицины» [Караганда (Республика Казахстан), 2728 июня 2008 г.];

> на III Всероссийском съезде врачей общей практики (Белгород, окг. 2008 г.).

На защиту выносятся:

1. Региональная функциональная и организационно-правовая модель общеврачебной практики, как основа реструктуризации сельского здравоохранения Новгородской области.

2. Алгоритм организации лечебно-диагностической деятельности семейного врача в ЦОВП нашей модели и её сравнительная эффективность с сельской участковой терапевтической службой.

3. Региональная система управления качеством деятельности Центров общеврачебной практики по конечному результату и материального стимулирования семейных врачей и ЦОВП.

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 156 страницах, состоит из введения, 5 основных глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 5 рисунками и 2 схемами. Указатель литературы включает 258 источников, из них 193 - отечественных авторов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 1 - в рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией, 1 монография, 1 сборник нормативных документов и 4 учебных пособия.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении представлены актуальность темы, цель, задачи исследования, научная новизна, практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор литературных данных по проблеме реформирования здравоохранения в России и за рубежом, рассмотрены наиболее зарекомендовавшие себя модели и формы работы общепрактикующего врача, дан анализ возможности их использования в российских и региональных условиях.

Проведенный анализ литературы показал, что реальная реформа здравоохранения на провозглашённых принципах семейной медицины в России имеет место лишь в пилотных регионах, получивших дополнительную, прежде всего, финансовую и организационную поддержку со стороны различных зарубежных фондов. В большинстве же российских регионов, центр реформы переместился в сельскую местность, осуществляя «второе рождение» основательно разрушенной в годы кризиса сельской медицины. Учитывая чрезвычайное разнообразие форм и методов реализации деятельности семейного врача, МЗ РФ отказался от строгой унификации предлагаемых моделей общепрактикующего (семейного) врача (ВОП/СМ) и дал право регионам самостоятельно разрабатывать их, исходя из собственных возможностей и задач. Естественно, что в послед-

ние годы значительно активизировался поиск оптимальной модели организации сельского здравоохранения, адаптированного к изменившимся социально-экономическим условиям (О.П. Щепин и соавт., 2001; В.О. Щепин и соавт., 2007, Ю.М. Комаров, 2008 и др.).

Во второй главе описаны программа и использованные методы исследования. Базой для исследований послужили 33 из 41 действующего в Новгородской области Центра общей врачебной практики (ЦОВП), обслуживающих 56,1 тыс. населения; 6 из названных ЦОВП расположены в пригородах Великого Новгорода и 27 - в районах области. Исследования выполнялись в период 2003-2008 гг., т. е. носят лонгитудинальный характер, позволивший не только внедрить разработанные рекомендации, но и оценить результаты внедрения, отслеживая эффективность работы вновь открывающихся ЦОВП.

Для решения поставленных задач была разработана комплексная программа исследований, с учетом рекомендаций и методических подходов ведущих ученых в данной области, состоящая из ряда блоков (организационного, экономического и др.), которые тесно связаны между собой и позволяют обеспечить изучение проблемы с разных сторон, используя элементы системного подхода и анализа.

Решение поставленных задач осуществлялось на основе глубокого анализа законодательных и подзаконных актов, инструктивно-методических документов федерального, регионального, муниципального уровня, монографической литературы и материалов периодики по вопросам охраны здоровья граждан РФ, организации системы здравоохранения и медицинского страхования с глубиной проработки до 10 лет. В исследовании использованы также годовые отчёты и справки о деятельности ЦОВП Новгородской области в 2005-2008 гг., подготовленные Комитетом охраны здоровья населения новгородской области (КОЗНО), страховыми медицинскими организациями и территориальным отделением Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС).

При оценке качества медицинской помощи использовались подходы, рекомендованные ВОЗ. Качество процесса и результатов изучалось на основе созданных при нашем участии медико-экономических стандартов. Для унификации экспертных заключений использовалась разработанная с нашим участием методика интегрированной оценки качества деятельности ВОП/СВ.

Сравнительная оценка эффективности лечебно-профилактического обслуживания населения области в 2007 году общепракгикующими (семейными) врачами и участковыми терапевтами проведена с помощью ретроспективного анализа годовых отчётов 33 ЦОВП Новгородской области и участковых терапевтов 35 пригородных терапевтических участков трёх новгородских поликлиник и сельских врачебных участков поликлиник городов Старая Русса и Боровичи. Общая численность обслуживаемого

ЦОВП населения составила 56,1 тыс., участковыми терапевтами - 59,5 тыс. человек. Население, приписанное к исследуемым ЦОВП и терапевтическим участкам было сопоставимо по полу и возрасту.

При анализе показателей качества ведения больных артериальной гипертензией семейными врачами и участковыми терапевтами, проводилась сравнительная оценка двух сгруппированных рядов по методике двувходовой кластеризации с цветовой визуализацией. Базовым кластером явилась доля признака в страте. С этой целью нами проанализированы отчётные данные за 2007 год по распространённости и клиническим формам артериальной гипертензии (АГ) среди приписного населения 15 ЦОВП (25 631 человек) и 15 терапевтических участков (24 689 человек), обслуживающих сельское население Новгородской области.

Из числа пациентов ЦОВП углубленно клинически обследовано 160, из числа пациентов терапевтических участков -130 больных АГ. Их отбор осуществлялся методом случайной выборки. Тяжесть АГ была стратифицирована согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов 2007 г. Больным проводилось общеклиническое обследование, во время которого ещё раз верифицировался диагноз АГ и проводилась ретроспективная оценка ведения больных в течение года, предшествующего времени обследования. Кроме того, все 290 амбулаторных медицинских карт были подвергнуты экспертизе тремя независимыми экспертами на предмет оценки тактики ведения больных с АГ и адекватности проводимой с ними профилактической и диспансерной работы.

Социологический опрос пациентов ЦОВП проведён в 2006 году с использованием специально разработанных нами (при методической поддержке кафедры социологии Новгородского государственного университета - зав. проф. А.М. Осипов) анкет. Анкета содержит 24 вопроса, из них 44,5 % - закрытых, 18,5% - открытых и 37,0% - полузакрытых. Анкета прошла «обкатку» на выборочном массиве и после незначительной методической правки была включена в основное исследование. Выборка по анонимному анкетированию пациентов составила 321 исследование по 7 включённым в исследование ЦОВП.

Кроме того, в 2008 году проведены блиц-опросы 1003 пациентов ВОП и 1212 пациентов участковых терапевтов (УТ) на предмет удовлетворённости работой обслуживающего их врача.

Весь клинический материал подвергнут обработке методами математической статистики при помощи программы 81аЙ5иса 99, версия 5,5А (лицензионный номер ахг 107Ь218402Га). Описательно-аналитический характер внеклинической части исследования определил минимальную потребность в его статистической обработке и достаточность систематизации полученных данных с построением простых и комбинационных таблиц.

В третьей главе проанализирован ход реформы здравоохранения в Новгородской области на принципах семейной медицины.

С учётом крайне низкой плотности населения, неоднородности размещения и отдалённости населённых пунктов в условиях плохой транспортной инфраструктуры, предпочтение при реструктуризации сельского здравоохранения области, безусловно, должно быть отдано индивидуальным Центрам общей врачебной практики, располагаемым на расстоянии 1-1,5-часовой транспортной, или пешеходной доступности до ближайшей центральной районной больницы (ЦРБ) и обратно в течение рабочего дня. В перспективе возможно открытие групповых сельских ЦОВП, основанных на нашей модели, при реорганизации ряда малоэффективных ЦРБ.

С учётом вышеуказанных территориально-демографических особенностей, численность прикреплённого к ЦОВП обслуживаемого населения должна быть не более 800 человек смешанного, и не более 1000 человек-взрослого состава.

В малочисленных (менее 800 жителей) сельских поселениях и, особенно, в сельских населенных пунктах, удаленных на расстояние, превышающее пешую доступность до ближайшего лечебно-профилактического учреждения и обратно в течение рабочего дня, целесообразно организовывать фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), работающие на принципах семейной медицины, в составе фельдшера и акушерки (медицинской сестры), функционально подчинённые ЦОВП.

Наиболее малозатратно и эффективно преобразование в Центры общей врачебной практики сельских врачебных амбулаторий (СВА) и амбулаторий сельских участковых больниц (СУБ), которые наиболее подготовлены к работе по принципу врача общей практики. С нашим участием разработаны Положение, Устав и весь необходимый пакет документов для открытия сельского ЦОВП, в котором уточняются объёмы оказания медицинской помощи и вводятся принципы семейного обслуживания населения, которые, в той или иной степени, всегда присутствовали в повседневной деятельности амбулаторий сельского типа, особенно тех, в которых работает один врач.

Процесс трансформации сельских врачебных амбулаторий в самостоятельные семейные ЦОВП в области идёт медленно, но верно, способствуя восстановлению тех функций, которые были утрачены участковыми врачами в результате их терапевтической специализации, и сельским здравоохранением - в процессе многочисленных реформ. На сегодняшний день в области уже функционирует 41 Центр общей врачебной практики в которых работает 52 общепрактикующих (семейных) врача

Согласно нашему Положению об индивидуальной ЦОВП, последний должен иметь расширенный, по сравнению с сельской врачеб-

ной амбулаторией, набор функциональных подразделений, включающий кабинет доврачебного приёма (смотровой кабинет, кабинет функциональной диагностики); кабинет врача общей практики; стоматологический кабинет; палаты дневного пребывания (дневной стационар); процедурную; перевязочную (операционную); клинико-диагностическую лабораторию; физиотерапевтический кабинет (при наличии дневного стационара); аптечный лоток; вспомогательные помещения.

Перечень нормативно-методических документов, оборудования, инструментария, расходных материалов, лекарственных средств, минимально необходимых для получения лицензии на осуществление общей врачебной (семейной) практики, уточнены и дифференцированы нами в зависимости от мощности и состава структурных подразделений ЦОВП. Разработанный нами табель оснащения индивидуального сельского ЦОВП ориентирован, прежде всего, на комплектное оборудование для конкретных подразделений данного медицинского учреждения. Для сельских ЦОВП является обязательным наличие легкового автотранспорта повышенной проходимости и средств мобильной связи.

Таким образом, на сегодняшний день в Новгородской области разработана собственная концепция реформирования сельского здравоохранения на принципах семейной медицины, подготовлен и выпущен полный блок необходимой организационно-правовой документации, регламентирующей все стороны деятельности ЦОВП, а материально-техническая база сельских ЦОВП приведена в полное соответствие с нормативными требованиями, предъявляемыми к работе семейного врача Сельские ЦОВП являются самостоятельными лечебными учреждениями, осуществляющими свою деятельность на основании .собственного Положения и Устава учреждения.

В принимаемой нами региональной модели общепрактикую-щего семейного врача, содержание его деятельности отражается в следующих профессиональных характеристиках:

1. Семейный общепрактикующий врач - это, в первую очередь, высококвалифицированный врач-профшактик на уровне первичной профилактики болезней, предполагающей целенаправленную, планомерную выработку у подопечного населения парадигмы ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ. Успех вторичной профилактики, составляющей значимую часть работы семейного врача, определяется своевременностью его вмешательства на уровне донозологических или первых нозологических проявлений болезни.

2. Семейный общепрактикующий врач - это высококвалифицированный ургентный диагност. Мы считаем, что диагностические возможности семейного врача на приёме в обязательном порядке должны обеспечивать постановку синдромного, в желательном - нозо-

логического диагноза, с привлечением для этих целей возможного объёма клинических и параклинических обследований и консультаций специалистов.

Как это ни парадоксально, по нашим данным, семейные врачи самостоятельно находят грамотное диагностическое и терапевтическое решение в 87-94% случаев обращений к ним за помощью. Объяснение этому простое: судя по литературным данным, 95% болезненных ситуаций проявляются доступными для простого обследования симптомами и именно они и составляют основную массу болезней, по отношению к которым легко добиться полной компетенции общепрактикующего врача.

3. Семейный общепрактикующий врач - это высококвалифицированный врач неотложной помощи. Разработанный нами алгоритм ведения больного на приёме, позволяет семейному врачу определиться с тактикой его дальнейшего ведения, а алгоритм последовательности оказания семейным врачом неотложной помощи при ургентных состояниях

- правильно построить тактику оказания неотложной помощи в плане первоочередности решаемых проблем.

4. Семейный общепрактикующий врач - это специалист, клиническая подготовка которого должна обеспечивать возможность оказания лечебного пособия в объёме алгоритмизированной квалифицированной врачебной помощи не только по заболеваниям терапевтического профиля, но и другим заболеваниям неврологического, оториноларингологи-ческого, инфекционного и др. профилей, отнесённым квалификационной характеристикой в сферу его компетентности.

Пришедшее к нам из военно-полевой медицины понятие «первой врачебной помощи», в гражданских условиях поглощается понятием «неотложной помощи», и лечебное пособие семейного врача при заболеваниях не терапевтического профиля должно быть, несомненно, шире, нежели в объёме «неотложки».

Медицинский фельдшер общей практики (помощник ВОП/СВ)

- относится к медицинскому персоналу, который занимает промежуточное положение между врачом и медицинской сестрой. Всемирной организацией здравоохранения фельдшеры («медицинские помощники» - medical assistant) определены как «квалифицированный вспомогательный персонал, к функциям которого относятся диагностика и типовое лечение обычных заболеваний».

В рекомендуемом нами алгоритме работы фельдшера как помощника ВОП/СВ, имеет место строго очерченный объём функциональных обязанностей, соответствующий его положению ещё не врача, но уже и не медсестры:

1. Помощник ВОП/СВ - главная фигура кабинета доврачебного приёма (смотрового кабинета) ЦОВП, который организуется как структурное подразделение ЦОВП и работает в режиме и по распорядку учреждения. Помощник ВОП/СВ осуществляет:

- самостоятельный доврачебный прием пациентов первичного приёма, проводит им необходимые антропометрические и функциональные исследования и решает вопросы, связанные с необходимостью врачебного осмотра или подготовкой к нему (направление на лабораторное исследование и пр.), т. е. определяет дальнейший маршрут пациента;

- проведение профилактического осмотра пациентов, обратившихся впервые в течение года в амбулаторию, на предмет раннего выявления хронических, предопухолевых и онкологических заболеваний видимых локализаций;

- осмотр и пальпацию молочных желез, живота, периферических лимфоузлов у всех женщин детородного возраста, осмотр в зеркалах шейки матки, бимануальное обследование матки и придатков, обязательное взятие мазков у всех женщин, обратившихся в кабинет, с цервикального канала и шейки матки и направление их в лабораторию для исследования;

- лечебное обслуживание больных с «банальными» формами заболеваний по их симптоматологии (ринит, ангина, стоматологические проблемы, мелкие травмы и пр.).

2. Помощник врача вместе с врачом оказывает неотложную помощь в поликлинике и на дому.

3. Помощник врача осуществляет санитарную паспортизацию врачебного участка и приписанных семей, профилактический патронаж семей групп риска, совместно с врачом проводит плановые медицинские осмотры здоровых членов семьи, санитарно-просветительную работу и гигиеническое воспитание населения.

4. Помощник врача осуществляет лечебное обслуживание на дому вызовов по простудной группе заболеваний и совместно с семейным врачом наблюдает за хроническими больными.

5. Помощник врача осуществляет диспансерное обслуживание будущих матерей, их обучение, подготовку к выполнению материнских функций, обеспечение своевременной госпитализации рожениц, а, в случае необходимости, и самостоятельный приём родов. Кроме того, он, наряду с патронажной медицинской сестрой ЦОВП, осуществляет активный патронаж беременных и женщин в послеродовом периоде, оказывает им медицинскую помощь по назначению врача, консультирует молодых мам по вопросам ухода за детьми раннего возраста, их вскармливания и воспитания.

На наш взгляд, именно такой статус фельдшера позволяет использовать его в практике семейной медицины именно в должности обще-практикующего помощника семейного врача, готового взять на себя часть его нагрузки по обслуживанию прежде всего, на дому, обратившихся за помощью пациентов «простудной» группы, наиболее легко поддающихся алгоритмизированному лечению.

Многолетний опыт работы сельских ФАПов убедительно подтверждает широкие возможности использования фельдшеров в семейной медицинской практике, а сами ФАПы позволяет рассматривать в качестве прообразов Центров общей врачебной практики на селе.

Медицинская сестра общей практики (процедурная) - сертифицированный специалист в области сестринского дела, имеющая законченное среднее специальное медицинское образование, и специализирующаяся на выполнении на базе ЦОВП и на дому всего объёма медицинских манипуляций, предписанных больному, а при наличии физиотерапевтического кабинета - обеспечивающая и отпуск физиопроцедур в полном объёме.

Медицинская сестра общей практики (патронажная) - сертифицированный специалист в области сестринского дела, имеющая основную специальность «медицинская сестра общей практики», либо прошедшая подготовку по данной специальности, ориентированная, прежде всего, на профилактическую работу в семье под руководством врача общей практики (семейного врача). Она проводит мероприятия активного патронажа: посемейные обходы, личные общения с пациентами и членами их семей в кругу семьи, скринирующие наблюдения женщин детородного возраста, детей и стариков, осуществление в семье программ здорового образа жизни и др. Патронажные медицинские сёстры ведут также школы для пациентов с бронхиальной астмой, сахарным диабетом и артериальной гипертонией и «группы по социальным интересам» (по проблемам ожирения, двигательной активности, здорового образа жизни и пр.).

Можно однозначно констатировать, что общепрактикующий (семейный) врач должен быть хорошим стратегом и тактиком. Его стратегия должна определить оптимальный путь ведения больного в перспективе, потребность в клиническом дообследовании, консультации специалиста, стационарном лечении, последующей реабилитации. Тактические же навыки ВОП/СВ должны определить глубину его врачебного вмешательства на приёме с учётом профессиональной компетенции и опыта.

В принимаемой нами региональной модели общепрактикующего семейного врача, содержание его деятельности подчиняется следующему алгоришу:

- установить предполагаемый диагноз заболевания;

- решить: «Что делать с больным дальше?» (оставлять ли на амбулаторном лечении под собственным контролем, отправить ли на консультацию к узкому специалисту или на стационарное лечение в многопрофильную больницу, провести ли дополнительный объем функционально-лабораторных исследований для уточнения диагноза и т. д.);

- при необходимости, оказать больному неотложную помощь в опасных для жизни ситуациях;

- обеспечить квалифицированное амбулаторное или стационарное («стационар на дому», «дневной стационар») лечение больных.

Разработанный нами алгоритм ведения больного на приёме, позволяет семейному врачу определиться со стратегией его дальнейшего ведения, а алгоритм последовательности оказания семейным врачом неотложной помощи при ургентных состояниях - правильно построить тактику оказания неотложной помощи в плане первоочередности решаемых проблем.

Таким образом, деятельность общепрактикующего врача, особенно сельского ЦОВП, чрезвычайно многоаспектна и, согласно квалификационным требованиям, направляется, в первую очередь, на работу в семье с её здоровыми членами. Работа врача на амбулаторном приёме отличается строгой алгоритмизацией уже с момента встречи (первичного контакта) с пациентом и направлена на установление наиболее оптимального режима его амбулаторного обслуживания, с одной стороны, исключающего необходимость недостаточно обоснованных дополнительных обследований и консультаций у узких специалистов, а, с другой - чёткого осознания врачом собственных лечебно-диагностических возможностей и проведения как диагностики, так и лечения в необходимом объёме.

В четвёртой главе проводится сравнительная оценка эффективности деятельности общепрактикующего (семейного) врача и участкового терапевта. Итоги этой оценки представлены в табл. 1.

Как видно из таблицы, показатели работы ВОП по всем исследуемым критериям существенно выше, чем у участковых терапевтов. Чтобы снять возможные сомнения, мы провели статистическую обработку рассматриваемых показателей с использованием методологии многомерного анализа.

При оценке показателей, характеризующих работу ВОП и УТ, выявлено:

> по удельному весу посещений к специалистам — у ВОП доля направлений к специалистам, независимо от их профиля, имеет высокую статистическую плотность, составляющую по величине интерквартиль-ного размаха (ИКР) от 3,8% до 4,9%. В то же время, у участковых терапевтов ИКР составляет от 11,0% до 31,3%, с наиболее высоким количеством направлений к акушеру-гинекологу и офтальмологу;

> под диспансерным наблюдением у ВОП находится 90%, больных с заболеваниями системы кровообращения; в одном кластере с ними находятся и болезни органов пищеварения и дыхания, составляющие 81-86%. У участковых терапевтов все анализируемые заболевания имеют автономный кластер и по заболеваниям органов кровообращения не превышают 22%.

Таблица 1

Сравнительная оценка показателей эффективности деятельности врача общей врачебной (семейной) практики и участкового терапевта

Сравниваемые показатели ЦОВП (п=33; 56,1 тыс. приписанных) Терапевтические участки (п=35; 59,5 тыс. приписанных)

1. Уд. вес (%) больных, состоящих на диспансерном учете с заболеваниями: - системы кровообращения - органов дыхания - органов пищеварения 90,5 86,5 81,4 16,9 9,4 22,0

2. Частота направлений (на 100 посещений) на консультацию к: - офтальмологу, - отоларингологу - невропатологу - акушеру-гинекологу - хирургу 3.8 4,2 4.9 2,9 5,7 31,3 11,0 7,3 51,2 13,2

3. Уровень госпитализации (на 1000 населения) 46,9 233,0

4. Частота вызовов скорой медицинской помощи (на 1000 приписанного населения) 164,9 205,2

5. Число случаев временной нетрудоспособности (на 100 работающих) 45,4 52,4

6. Число дней временной нетрудоспособности (на 100 работающих) 436,7 713,9

7. Коэффициент тяжести (средняя длительность случая временной нетрудоспособности, дней) 9,6 13,6

8. Наличие школ (±) и уд вес обученных пациентов (на 1 врача по каждой нозологии) в школах по: - артериальной гипертензии - сахарному диабету - бронхиальной астме + 71,7 30,6 10,0 + 18,7 8,8 9,8

9. Показатель социальной удовлетворенности деятельностью врача (%) 87,6 36,3

Анализ показателей диспансеризации наглядно показывает различную фи лософию профессионального назначения и реализации своего врачебного долга врачами ЦОВП и участковыми терапевтами. У первых явно просматривается направленность на вторичную профилактику, у вторых - недооценка этого важнейшего раздела работы, вследствие чего на диспансерном учёте у них состоит лишь десятая часть от всего количе-

сгва больных, в нём нуждающихся. И это несмотря на то, что средний срок работы участковых терапевтов на участке 16,2±3,2 лет, а общепрак-тикующих врачей - всего 5,2±0,5 лет;

> более тщательное проведение диспансеризации ВОП/СВ даёт и хороший клинический результат: достижение целевого уровня АД у них составляет более 63,2%, тогда как у участковых терапевтов -12,3% (р < 0,05);

> уровень госпитализации, частота вызовов скорой помощи и количество дней временной нетрудоспособности значительно менее выражены у больных, обслуживаемых в ЦОВП, по сравнению с участковыми терапевтами. Число же случаев временной нетрудоспособности и коэффициент тяжести временной утраты трудоспособности статистически однородны для ВОП и УТ. Показано, что ВОП сравнительно часто берёт на себя функции оказания ургентной помощи, а УТ полностью перекладывает её на скорую медицинскую помощь;

> показатель социальной удовлетворенности деятельностью врача значительно выше у врачей ЦОВП, по сравнению с участковыми терапевтами. Из 1003 опрошенных пациентов ВОП 87,6 %, а из 1212 опрошенных пациентов УТ - лишь 36,3% считают работу врача заслуживающей одобрения.

Таким образом, представленная сравнительная оценка эффективности деятельности врача общей (семейной) практики и участкового терапевта по показателям качества работы говорит о том, что та модель ЦОВП, которая создана и развивается на территории области, эффективна как с медицинской точки зрения, так и с экономической. Учитывая то обстоятельство, что почти все ЦОВП находятся в сельской местности, развитие института ВОП позволяет значительно улучшить медицинское обслуживание сельского населения и поднять его на качественно новый уровень.

Показатели, характеризующие качество и эффективность работы врачей ЦОВП и участковых терапевтов с наблюдавшимися у них больными АГ, представлены в табл. 2.

Введение в анализ непараметрического показателя медианного теста, поз-волило количественно оценить различия в показателях деятельности ВОП и УТ, которые в наших исследованиях достигают не менее 6 раз, причем, величина интерквартильного размаха по 75%-ому перцентилю составила 96,5% при оценке ВОП и 25% при оценке УТ. Нижняя квартиль находится в обоих случаях в пределах статистического коридора Гаусса.

Обращает внимание тот факт, что количество лиц, не страдающих АГ, среди пациентов участковых терапевтов существенно выше, чем среди пациентов ВОП/СВ, однако, как это ни парадоксально, это свидетельство более слабой выявляемое™ АГ среди приписанного населения, поскольку контрольные цифры распространённости АГ среди населения

Новгородской области, рассчитанные О.В. Кондратьевой (2008), существенно выше, чем у УТ, и соответствуют данным ВОП/СВ.

Таблица 2

Показатели, характеризующие качество и эффективность работы ВОП и УТ с больными АГ

Исследуемые показатели ВОП УТ

Описание факторов риска у больных АГ в амбулаторных картах, % 100,0 25,0

Указание на отягченную наследственность, % 61,0 3,1

Достижение целевого уровня АД, % 63,2 12,3

Динамические исслед. глазного дна, общеклинических анализов, % 85,0 23,5

ЭКГ-исследования, % 100,0 75,0

Число назначаемых препаратов 2,5 3,5

Подбор доз антигипертензивных препаратов, % 100,0 3,8

Доля пациентов, посещающих школу для больных АГ, % 71,7 18,7

Доля пациентов, проводящих самоконтроль уровня АД, % 62,7 3,2

Количество посещений на 1 больного АГ 8,7 3,8

Частота направлений на консультации (на 100 посещений): - окулиста - невролога 0,9 0,75 31,3 7,3

/

Более высокая распространённость АГ I ст. у пациентов ВОП - свидетельство, прежде всего, хорошо поставленной вторичной профилактики, поскольку она, к сожалению, в большинстве случаев не является поводом доя обращения к врачу. Самочувствие больных на данной стадии развития болезни не страдает и многие даже не знают, что у них повышенное АД. Часть из них предпочитает обращению к врачу самолечение, пытаясь «снимать» давление подручными средствами и лишь изредка, часто лишь в силу характерологических особенностей, идут на приём к врачу. Таким образом, АГ I ст., в основном - результат качественных периодических медицинских осмотров здорового населения и эта работа у ВОП/СВ поставлена значительно лучше, чем у участковых терапевтов.

Значимость этой работы огромна, особенно если учесть, что АГ I ст. - это еще та степень заболевания, которая при хорошем немедикаментозном и медикаментозном ведении больных и комфортных социальных условиях у части больных поддается регрессии. У другой, к сожалению, большей части больных АГ I ст., правильная тактика ведения пациентов позволяет замедлить прогрессирование заболевания и отдалить поражение органов-мишеней на многие годы.

Однако и здесь имеет место один настораживающий момент -цифры выявляемое™ АГ I ст. среди пациентов ВОП несколько выше

границ доверительной вероятности, что указывает на некоторую гипердиагностику этих состояний, причины которой требуют дополнительного изучения. В то же время, у УТ наблюдается ярко выраженная гиподиагностика АГ I ст., свидетельствующая о слабой постановке диспансерной работы.

Шесть лет работы ЦОВП - это достаточный срок, чтобы говорить об эффективности профилактической работы семейного врача (первичной, вторичной и третичной профилактики). Приведенные в табл. 3 сравнительные показатели явно не в пользу участковой терапевтической службы и позволяют говорить о том, что профилактическая работа для ВОП является первоочередной.

Таблица 3

Показатели, характеризующие эффективность

профилактической работы ВОП и УТ _

Показатель ВОП УТ

Число лиц, не наблюдавшихся у врача в течение последнего года жизни, и умерших на дому от болезней системы кровообращения в возрасте до 60 лет 8 больных 576 больных

Первичная инвалидность по классу болезней сис-, темы кровообращения (на 10 тыс. населения) 19,6 51,8

Наличие школ (±) и уд. вес обученных пациентов (на 1 врача по каждой нозологии) в школах по: + +

- артериальной гипертензии - сахарному диабету - бронхиальной астме 71,7 30,6 10,0 18,7 8,8 9,8

Результаты ведения больных АГ, самой большой группы в контингенте больных, ещё раз показывают эффективность созданной модели ЦОВП, что свидетельствует о необходимости поступательного развития института врачей общей (семейной) практики в Новгородской области. Часть проблем сложной демографической ситуации уже решается врачами ЦОВП. К сожалению, приходится констатировать невысокую эффективность работы участковых терапевтов не только с медицинской, но и экономической точки зрения.

В пятой главе излагается разработанная с нашим участием система управления качеством и материального стимулирования деятельности ЦОВП на региональном уровне.

Детализация положений нашей концепции увязана:

• с разработкой конкретных критериев оценки и их базовых (достижимых) показателей по каждому из разделов работы ВОП/СВ, что, в конечном итоге, приводит к получению итогового коэффициента качества, как выразителя количественной оценки качества деятельности учреждения.

• с выбором адекватной системы финансирования деятельности центров ОВП;

• с разработкой системы материально-морального стимулирования труда врачей ЦОВП, направленной как на поощрение достижения базовых показателей деятельности («положительная мотивация»), так и на выявление её дефектов («отрицательная мотивация»). Абсолютно доказано, что самым действенным фактором снижения деловой активности человека является «уравниловка» в её оценке, связанная напрямую с его материальным поощрением. Поэтому внедрение в деятельность ЦОВП постоянно действующей системы контроля, ориентированной на «конечный результат», безусловно является мощным стимулом в повышении деловой активности ВОП/СВ и повышении показателей деятельности ЦОВП.

Среди экономических методов управления качеством важное место занимает стимулирование медицинских работников путем дифференциации оплаты труда с учетом объёма и качества оказываемой медицинской помощи. Экономическая мотивация направлена, прежде всего, на создание максимальной заинтересованности в достижении поставленной цели и может быть обеспечена механизмами дифференцированного финансирования учреждений здравоохранения и оплаты труда медицинских работников, максимальной ориентацией на достижение не только количественных, но и качественных результатов.

С 2006 года для врачей и медицинских сестёр ЦОВП введены федеральные надбавки в размере, соответственно, 10 ООО и 5 ООО рублей в месяц. Однако их нельзя рассматривать в качестве «стимулирующей надбавки», поскольку они одинаковы для всех и игнорируют учёт эффективности и качества деятельности каждого работника. «Президентская» надбавка врачам ПМСП является лишь частичным исправлением того неадекватного отношения государства к оценке труда медработников, которое имеет место быть в РФ.

Выход видится во введении предлагаемой нами дифференцированной (мотивационной) системы оплаты труда семейных врачей, в зависимости от фактически выполненного объёма работ и качества оказания медицинской помощи. В её основу положены, с одной стороны, принцип прямого «зарабатывания» по системе «гонорарного» метода + ежеквартальные «плавающие» надбавки за качество оказания медицинской помощи + премирование по итогам работы за год по показателям результативности работы ЦОВП.

Стимулирующая система оплаты труда при формировании ежеквартальных надбавок является двусторонней, предусматривающей как систему вознаграждения, так и систему депремирования.

Оплата труда работникам медицинских учреждений, работающим по предлагаемой нами схеме материального стимулирования, складывается:

1. Из ежемесячной гарантированной части заработной платы (ЗПгар) в виде «базового» оклада (МРОТ) и положенных структурных доплат (за стаж работы, за врачебную категорию, учёную степень и пр.):

ЗПгар=МРОТ+Д1+Д2 + ... Д„ [1]

где: ЗПгар - ежемесячная гарантированная часть зарплаты, не зависящая от показателей деятельности врача, и определяемая лишь его кадровыми характеристиками; МРОТ- минимальный размер оплаты труда, установленный государством; Д,; Д 2;... Д „ - структурные доплаты, установленные государством.

2. Из ежемесячно зарабатываемой части зарплаты (ЗПзАР) за количество (объём) обслуженных посещений врача, исходя из регионально установленной дифференцированной стоимости одного посещения семейного врача (в ЦОВП — по заболеванию, по диспансеризации; на дому - по вызову, активным патронажем и пр.): ЗПзар = I П * М [2]

где: ЗПЗАР- ежемесячно зарабатываемая на приёме часть зарплаты; I - математический знак суммы; П - количество врачебных посещений за месяц; М - установленная дифференцированная стоимость 1 врачебного посещения.

Ежемесячно выплачиваемая часть заработной платы семейного врача складывается, таким образом, из гарантированной и заработанной частей:

ЗПМес= ЗПГАР + ЗПЗАР [3]

где: ЗПмес - ежемесячно выплачиваемая часть оклада семейного врача; ЗПгар - ежемесячная гарантированная часть зарплаты, не зависящая от показателей деятельности врача, и определяемая лишь его кадровыми характеристиками; ЗПЗАР - заработанная за месяц часть зарплаты.

3. Из ежеквартальной поощрительно-стимулирующей надбавки

(ПСНкварт) за качество выполненной работы, оцениваемое разработанными нами специальными критериями (табл. 9), с переводом в коэффициент качества (ККАЧ) - (табл. 11):

ПСНкварт = квартальная I ЗПЗАр * К кдч [4]

где: ПСНКМРГ — ежеквартальная стимулирующая надбавка; ЗПЗАР - ежемесячная оплата за обслуженные посещения; К ыч - коэффициент качества - ежеквартально выводимый коэффициент, учитывающий по специальным критериям качество работы врача; I -математический знак суммы.

Исходная помесячная зарплата (ЗПМес) является своеобразным авансом к ежеквартальным выплатам по итогам работы центра общей врачебной практики и начислению окончательного размера зарплаты, устанавливаемого с учётом повышающих или понижающих коэффициентов качества выполненной работы (ККАЧ), разработанных нами. Эти коэффициенты применяются к квартальному размеру зарплаты, за вычетом её гарантированной части (ЗПгар), а расчётная сумма выплачивается как ежеквартальная надбавка стимулирующего характера.

Стимулирующая надбавка, фактически, формирует окончательный среднемесячный размер заработной платы семейного врача (ЗПоконч):

Зпоконч = ЗПмес + [ПСНкварт : 3] [5]

где: ЗП сжонч - среднемесячный размер заработной платы СВ за квартал; ЗПМЕС - ежемесячно выплачиваемая часть оклада семейного врача; ПСНКВарт - ежеквартальная поощрительно-стимулирующая надбавка; 3 - три месяца квартала.

4. Из ежегодной премиальной выплаты (ПВ) за результативность работы ЦОВП, также оцениваемую разработанными нами специальными критериями, с переводом в коэффициент результативности (Крез):

годовая I ЗПмес

ПВ =---------------------------х Крез [6]

12

где: ПВ - ежегодная премиальная выплата; X - математический знак суммы; К рез -коэффициент результативности - поправочный коэффициент, учитывающий объём и качество выполненной ЦОВП за год работы; 12- количество месяцев в году.

За исходный размер годовой премии мы принимаем среднемесячный размер заработной платы (ЗПмес) врача в отчётном году без учёта ежеквартальных надбавок (поскольку поощрение за одну и ту же работу не может выплачиваться дважды), но размер начисляемой премии будет зависеть от выполнения показателей деятельности ЦОВП, в основном проявляющих себя при годовом аначизе. Интегрирование оценок отдельных разделов и видов работы ЦОВП позволяет получить итоговый коэффициент результативности (КРЕЗ), разброс которого - от 0 до 1.

В заключении приводятся рекомендации по реструктуризации сельского здравоохранения Новгородской области на ближайшую и отдалённую перспективу на принципах семейной медицины на базе предложенной нами модели сельской ЦОВП, которая не противоречит федеральному законодательству, а, напротив, развивает его, в соответствии со ст. 38 действующих «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», на уровне региона, применительно к условиям муниципального уровня.

ВЫВОДЫ

1. Региональные особенности экономики, социальной сферы, состояния здоровья населения и системы здравоохранения обусловливают неоднозначность подхода к реформированию инфраструктуры здравоохранения. Монографический анализ и наши исследования показали, что реальной реформы первичного звена здравоохранения в Российской Федерации и, в частности, в Новгородской области, ещё не произошло в связи со сложностью проблемы, автоматическим вовлечением в реформирование не только первичного звена, а, практически, всех служб здравоохранения, дефицитом финансовых ресурсов для подготовки врачей и среднего персонала для Центров общей врачебной (семейной) практики и их оснащения.

2. Разработанная нами региональная модель реформирования первичной медико-санитарной помощи предполагает приоритетное развитие принципов семейной медицины в сельском здравоохранении, базирующееся на использовании богатого опыта фельдшерских

акушерских пунктов, сельских участковых больниц и врачебных амбулаторий в организации медицинского обслуживания тружеников села. Исходя из низкой плотности населения, большой разбросанности населённых пунктов и низкого развития транспортной инфраструктуры в сельских районах Новгородской области, предпочтение отдано индивидуальным центрам общей врачебной практики с приписным контингентом в объёме не более 800-1000 человек смешанного приёма, открываемым на базе бывших сельских учреждений здравоохранения, с их полным переоснащением по табелю и переподготовкой врачей по специальности.

3. Разработанные нами клинико-диагностические алгоритмы организации работы семейного врача способствовали установлению концептуальных приоритетов в его деятельности, определяющих необходимость привития им гигиенического мышления, диагностических навыков в объёме синдромного и, при возможности, нозологического диагноза, лечебной подготовки в объёме оказания алгоритмизированной квалифицированной медицинской помощи по всем, включая и не терапевтические, но-зологиям, входящим в компетенцию семейного врача. Они способствовали также унификации проведения врачом первичного контакта с пациентом, установлению приоритетности лечебных пособий при оказании больным неотложной (ургентной) помощи и определению лечебно-диагностического «маршрута».

4. При проведении сравнительной оценки деятельности врачей ЦОВП с сельскими участковыми терапевтами показано, что семейные врачи работают с большей степенью самостоятельности (от 2 до 17 раз меньшая частота направлений пациентов к «узким» специалистам различного профиля и в 5 раз - в стационар) и тщательности наблюдения за больными (охват диспансерным наблюдением при различной хронической патологии у них в 4-9 раз выше, чем у участковых терапевтов). Ведение общепрак-тикующими врачами больных артериальной гипертензией - этого самого распространённого и грозного своими тяжёлыми осложнениями заболевания, по сравнению с сельскими участковыми терапевтами, даёт значимые результаты и снижает выход больных на инвалидность.

5. С целью повышения качества и эффективности медицинского обслуживания, разработана система управления качеством деятельности семейного врача, позволяющая отследить и оценить различные аспекты его работы - организационные, лечебно-диагностические, профилактические. На их основе разработана система экономического стимулирования труда семейных врачей центров общей врачебной практики, ориентированная на ежеквартальные доплаты с учётом качественных показателей их деятельности, а также на премирование центра из средств страховщика по результатам его деятельности за год.

6. Результаты анкетирования пациентов Центров общей врачебной практики Новгородской области показывают, что в целом введение новой формы медицинского обслуживания - семейной медицины благоприятно воспринимается населением. Абсолютное большинство респондентов отмечают повышение доступности медицинской помощи, улучшение деонтологических аспектов в деятельности персонала, а социальная удовлетворённость деятельностью ВОГТ составляет в среднем 87,6% (участковых терапевтов - 36,3%).

7. На сегодняшний день в Новгородской области разработана собственная концепция реформирования сельского здравоохранения на принципах семейной медицины, подготовлен и выпущен полный блок необходимой организационно-правовой документации, регламентирующей все стороны деятельности центров общей врачебной практики, а материально-техническая база их приведена в полное соответствие с нормативными требованиями, предъявляемыми к работе семейного врача.

По результатам проведенных исследований сделаны следующие предложения:

1. Новгородской областной Думе рассмотреть возможность разработки и принятия регионального Закона о реформировании регионального здравоохранения на принципах семейной медицины в сельской местности, приняв за основу разработанную нами модель общей врачебной практики.

2. Комитету охраны здоровья населения области рассмотреть и принять к руководству разработанную нами модель общей врачебной практики как основу реформирования сельского здравоохранения Новгородской области.

3. Комитету охраны здоровья населения области и территориальному отделению Фонда обязательного медицинского страхования провести в 2009-2010 гг. апробацию предложенной нами системы управления качеством и дифференцированной (мотивационной) системы оплаты труда на 10 пилотных ЦОВП Новгородской области.

4. При открытии новых ЦОВП, предусмотреть оснащение их пакетом организационно-методических материалов и справочной литературы, бухгалтерской компьютерной программой, а также введение в штат ЦОВП менеджера, с возложением на него функций хозяйственного руководителя, бухгалтера и медицинского статистика и др.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, определённых ВАК:

1. Швецова P.C., Вебер В.Р. О возможности реализации первичной профилактики в практике российского семейного врача. - Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2008. - № 6. - С. 45-47.

Работы, опубликованные в других изданиях:

2. Швецова Т.П., Кондратьева Н.И., Швецова P.C. Санитарно-гигиенические требования к офисам семейного врача (семейным врачебным амбулаториям) // Оптимизация больничной среды средствами новых технологий: Материалы XXXVII научной конференции СПбМА-ПО «Хлопинские чтения» / Под ред. А.П. Щербо. - СПб.: СПбМАПО, 2004.-С. 52-55.

3. Швецова P.C. Пути перестройки медицинского обслуживания детей и подростков в условиях семейной медицины // Актуальные проблемы современной медицины: Материалы XI научной конференции ИМО НовГУ. Т. 6. - Великий Новгород, 2004. - С. 189-194.

4. Семейная медицина: проблемы становления / В.Р. Вебер, Т.Е. Зайцева, М.П. Рубанова, А.Г. Швецов, P.C. Швецова, Т.П. Швецова. Под ред. проф. В.Р. Вебера. - Великий Новгород, 2004. - 232 с.

5. Швецов А.Г., Швецова P.C. Управление качеством - залог оптимизации здравоохранительной деятельности семейного врача // Состояние здоровья населения и методология его изучения: Сб. науч. тр. ННЦ СЗО РАМН. Т. 3. - Великий Новгород, 2004. - С. 221-226.

6. Швецова P.C. Статистические критерии здоровья - главный показатель качества деятельности Центра общей врачебной практики// Состояние здоровья населения и методология его изучения: Сб. науч. тр. ННЦ СЗО РАМН. Т. 3. - Великий Новгород, 2004. - С. 116-124.

7. Теоретические основы терапии в ракурсе семейной медицины / ВР. Вебер, М.П. Рубанова, Т.П. Швецова, P.C. Швецова // Учебно-методич. пособие для студентов и клинических ординаторов по элективному курсу «Семейная медицина». - Великий Новгород, 2005. - 113 с.

9. Лечебно-диагностический алгоритм работы общепрактику-ющего (семейного врача) / В.Р. Вебер, М.П. Рубанова, Т.П. Швецова, P.C. Швецова // Учебно-методическое пособие для студентов и клинических ординаторов по элективному курсу «Семейная медицина». -Великий Новгород, 2005. - 35 с.

10. Концептуальная модель врача общей практики (семейного врача) / В.Р. Вебер, М.П. Рубанова, Т.П. Швецова, P.C. Швецова // Учебно-методическое пособие для студентов и клинических ординаторов по элективному курсу «Семейная медицина». - Великий Новгород, 2005. - 28 с.

11. Формы и организация работы общепракгакующего (семейного) врача / В.Р. Вебер, М.П. Рубанова, Т.П. Швецова, P.C. Швецова // Учебно-методическое пособие для студентов и клинических ординаторов по элективному курсу «Семейная медицина». - Великий Новгород, 2005. - 39 с.

12. Организация деятельности центров общей врачебной (семейной) практики в Новгородской области: Сборник нормативных документов / В.А. Медик, Т.Е. Котова, М.П. Рубанова, Л.В. Тимофеева, P.C. Швецова и др. - Великий Новгород, 2005. - 93 с.

13. Швецова P.C. Семейная медицина Новгородской области глазами пациентов семейных врачей // Актуальные проблемы современной медицины: Материалы XIII научной конференции ИМО Нов-ГУ. Т. 8. - Великий Новгород, 2006. - С. 68-72.

14. Швецова P.C. Семейная медицина Новгородской области глазами семейных врачей// Актуальные проблемы современной медицины: Материалы XIII научной конференции ИМО НовГУ. Т. 8. - Великий Новгород, 2006. - С. 73-82.

15. Швецова Т.П., Швецова P.C. Семейная медицина: семиотика некоторых понятий // Клиническая медицина: Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Т. 15. - Великий Новгород, 2007. - С. 23-31.

16. Швецова P.C., Рубанова М.П., Швецова Т.П. Семейная медицина глазами семейного врача // Актуальные проблемы внедрения общей врачебной практики в России: III съезд ВОП/СВ (29-31 октября 2008 г., Белгород). - Вестник семейной медицины. - 2008. - № 7. - С. 282-284.

17. Превенция в практике семейного врача / В.Р. Вебер, М.П. Рубанова, P.C. Швецова, Т.П. Швецова // Актуальные проблемы внедрения общей врачебной практики в России: III съезд ВОП/СВ (29-31 октября 2008 г., Белгород). - Вестник семейной медицины. - 2008. -№7.-С. 281-282.

18. Швецов А.Г., Швецова Т.П., Швецова P.C. Семейная медицина в России: миф или реальность? // Матер, междунар. науч.-практ. конф. «Перспективы развития семейной медицины» (26-28 июня 2008 г., гор. Караганда, Республика Казахстан). - Караганда, 2008. - С. 189-191. '

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

ВОП/ СВ - врач общей практики / семейный врач

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

КОЗНО - комитет охраны здоровья населения области

ЛПУ - лечебно - профилактическое учреждение

МРОТ - минимальный размер оплаты труда

ПМСП - первичная медико - санитарная помощь

СВА - сельская врачебная амбулатория

СМП - скорая медицинская помощь

СУ Б - сельская участковая больница

ФОМС - фонд обязательного медицинского страхования

УТ - участковый терапевт

ФАП - фельдшерско - акушерский пункт

ЦОВП - центр общей врачебной практики

Изд. лиц. ЛР № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 20.04.2009. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Уч.-изд. л. 1,6. Тираж 100 экз. Заказ Ш^/9 Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41. Отпечатано в ИПЦ НовГУ. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Актуальность проблемы. Уже в конце 90-х годов прошлого века было констатировано, что наша система охраны здоровья населения, заслуженно признаваемая во второй половине XX века лучшей в мире, требует реформирования. Её чрезмерная централизация управления, унификация по единому образцу, узкая специализация амбулаторной помощи, «технизация», размывшая личность врача как обобщающей фигуры «стража здоровья», не устраивали население, а государство было уже не в силах нести финансовое бремя, связанное с обслуживанием громоздкой госпитально-поликлинической системы общественного здравоохранения, не приносившей должного результата [77]. Сказалось и общее ухудшение экономического положения в стране, и допущенные ошибки в руководстве отраслью.

Сложилась ситуация, которая требовала кардинальных решений, причём, в крайне неблагоприятных экономических и политических условиях. В 1992 году МЗ России издаёт приказ № 237 «О поэтапном переходе к организации перI вичной медико-санитарной помощи (ПМСП) по принципу врача общей практики (семейного врача)», в соответствии с которым страна взяла курс на постепенное, поэтапное реформирование здравоохранения в течение, по меньшей мере,

15-20 лет (до 2010-2015 гг.). i4

До настоящего времени вокруг проблем семейной медицины идут споры, мнения общественности и специалистов, как и в среде специалистов, во многом расходятся или противоречивы.

С сожалением приходится констатировать, что 16 лет реформ не приблизили Россию к формированию устойчивой и сбалансированной в правовом и экономическом смысле модели здравоохранения [49, 50, 79]. Сегодня не может идти речи о коренных реформах в российском здравоохранении, связанных с переходом на рельсы семейной медицины, поскольку, несмотря на продолжающиеся попытки их реанимирования, в целом, особенно в городах, идёт планомерный возврат к прежней системе участкового, специализированного амбулаторно-поликлинического обслуживания населения, а о забвении первоначально закладываемых превентологических устоев семейной медицины ярко свидетельствуют резко уменьшившееся в последние годы количество и характер публикаций по этим проблемам в периодической медицинской печати, усиленно возвращающих семейного врача в лоно лишь клинических проблем [21, 57, 80,81, 159, 173, 189 и др.].

Отданная с самого начала в руки региональных реформаторов, семейная медицина сегодня обрела «второе дыхание» и уверенно реанимирует сельское здравоохранение, исходя из существующих особенностей состояния здоровья населения, организации медицинской помощи и технологической инфраструктуры, а также тех задач, которые признаны на настоящем этапе развития регионального здравоохранения наиболее приоритетными.

Новгородская область имеет весьма характерные особенности, сказывающиеся на возможности реализации программы реструктуризации сельского здравоохранения на принципах семейной медицины. Имея в сельской местности (из-за высокой трудовой миграционной активности) низкую плотность преимущественно пожилого и старого населения, проживающего в разбросанных, часто «вырождающихся» поселениях, в условиях слабо развитой транспортной инфраструктуры, сельское здравоохранение области, особенно ПМСП, после кризисного развала 90-х годов, начало восстанавливаться практически с нуля, избрав единственно реальным путём развитие его на принципах семейной медицины. С 2002 г., когда начала реализовываться областная целевая программа по общей врачебной практике (семейной медицине), на территории Новгородской области открыт 41 сельский офис семейного врача, в том числе 6 — в пригородах Великого Новгорода.

Целью предпринятого нами исследования является разработка региональной функциональной модели общеврачебной практики для наиболее полного удовлетворения общественных потребностей в медицинской помощи и услугах, относящихся к предмету деятельности общепрактикующего (семейного) врача.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить современное состояние и основные проблемы организации ПМСП населению в России и за рубежом, а также возможности реформирования сельского здравоохранения Новгородской области на принципах семейной медицины.

2. Разработать лечебно-диагностический алгоритм и региональную модель общеврачебной (семейной) практики.

3. Изучить преимущества разрабатываемой региональной модели общей врачебной практики при организации медицинского обслуживания сельского населения на примере сравнительной эффективности и качества лечебной деятельности семейных и сельских участковых врачей Новгородской области, а также полноты выполнения ими лечебно-диагностического алгоритма в отношении одной из самых распространённых и грозных по своим последствиям патологий — артериальной гипертензии.

4. Разработать систему управления качеством и механизмы материального стимулирования деятельности семейных врачей в системе общеврачебной (семейной) практики Новгородской области.

5. Провести оценку социальной удовлетворенности населения деятельностью семейных врачей внедряемой в Новгородской области модели общеврачебной (семейной) практики путём проведения углубленного социологического исследования.

Научная новизна работы:

• впервые разработана региональная модель сельской общеврачебной практики с учётом особенностей формирования обслуживаемых контингентов, плотности населения и территориальных особенностей региона и показана её эффективность в сравнении с действующей участковой терапевтической службой;

• впервые разработан лечебно-диагностический алгоритм деятельности сельского общепрактикующего врача с учётом специфики его работы;

• впервые в рамках региональной модели семейной медицины разработана система управления качеством и механизмы материального стимулирования деятельности семейного врача.

Практическая значимость проведенного исследования определяется: созданием новой модели ЦОВП с учётом региональных особенностей здравоохранения Новгородской области, закреплённой пакетом документов по организационно-правовому обеспечению деятельности ЦОВП; разработкой алгоритма лечебно-диагностической деятельности семейного врача в условиях его территориальной изоляции и оторванности от крупных лечебно-профилактических учреждений;

• разработкой системы оценки качества и материального стимулирования деятельности ВОП/СВ, ориентированной на конечный результат их деятельности;

• высокими показателями эффективности разработанной модели сельской общеврачебной практики на опыте её 5-летнего использования; разработкой и внедрением сборника нормативных документов «Организация деятельности центров общей врачебной (семейной) практики в Новгородской области» [100];

• разработкой и внедрением в учебный процесс учебных пособий для студентов, клинических ординаторов и практических врачей, проходящих подготовку и переподготовку по курсу «Семейной медицины», рекомендованных к изданию типографским способом редакционно-издательских советом Новгородского госуниверситета.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены:

- на ХХХУП научной конференции Санкт-Петербургского МАЛО «Хлопин-ские чтения» (Санкт-Петербург, 2004);

- на научной сессии Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН (Великий Новгород, декабрь 2004);

- на XIV научной конференции Института медицинского образования Нов-ГУ им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород, май 2007);

- на Международной научно-практической конференции «Перспективы развития семейной медицины» [г. Караганда (Республика Казахстан), 27-28 июня 2008 г.];

- на Ш Всероссийском съезде врачей общей практики (г. Белгород, окт. 2008 г.).

На защиту выносятся:

1. Региональная функциональная и организационно-правовая модель общеврачебной практики, как основа реструктуризации сельского здравоохранения Новгородской области.

2. Содержание лечебно-диагностической деятельности семейного врача и её сравнительная эффективность с участковой терапевтической службой.

3. Региональная система управления качеством деятельности Центров общеврачебной практики по конечному результату и материального стимулирования семейных врачей и ЦОВП в рамках реализации данного проекта.

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 156 страницах, состоит из введения, 5 основных глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 5 рисунками и 2 схемами. Указатель литературы включает 258 источников, из них 193 - отечественных авторов.

выводы

1. Региональные особенности экономики, социальной сферы, состояния здоровья населения и системы здравоохранения обусловливают неоднозначность подхода к реформированию инфраструктуры здравоохранения. Монографический анализ и наши исследования показали, что реальной реформы первичного звена здравоохранения в Российской Федерации и, в частности, в Новгородской области, ещё не произошло в связи со сложностью проблемы, автоматическим вовлечением в реформирование не только первичного звена, а, практически, всех служб здравоохранения, дефицитом финансовых ресурсов для подготовки врачей и среднего персонала для Центров общей врачебной (семейной) практики и их оснащения.

2. Разработанная нами региональная модель реформирования первичной медико-санитарной помощи предполагает приоритетное развитие принципов семейной медицины в сельском здравоохранении, базирующееся на использовании богатого опыта фельдшерских акушерских пунктов, сельских участковых больниц и врачебных амбулаторий в организации медицинского обслуживания тружеников села. Исходя из низкой плотности населения, большой разбросанности населённых пунктов и низкого развития транспортной инфраструктуры в сельских районах Новгородской области, предпочтение отдано индивидуальным центрам общей врачебной практики с приписным контингентом в объёме не более 1200 человек смешанного приёма (оптимально — не более 1000 человек взрослого, или 800 человек смешанного контингента), открываемым на базе бывших сельских учреждений здравоохранения, с их полным переоснащением по табелю и переподготовкой врачей по специальности.

3. Разработанные нами клинико-диагностические алгоритмы деятельности семейного врача способствовали установлению концептуальных приоритетов в его деятельности, определяющих необходимость привития им гигиенического мышления, диагностических навыков в объёме синдромного и, при возможности, нозологического диагноза, лечебной подготовки в объёме оказания алгоритмизированной квалифицированной медицинской помощи по всем, включая и не терапевтические, нозологиям, входящим в компетенцию семейного врача. Они способствовали также унификации проведения врачом первичного контакта с пациентом, установлению приоритетности лечебных пособий при оказании больным неотложной (ургентной) помощи и определению лечебно-диагностического «маршрута».

4. Уровень подготовки семейных врачей, оснащение и организация работы в сельских центрах общей врачебной практики Новгородской области дали поразительные результаты при проведении сравнительной оценки их деятельности с сельскими участковыми терапевтами. Исследование показало, что семейные врачи работают с большей степенью самостоятельности (от 2 до 17 раз меньшая частота направлений пациентов к «узким» специалистам различного профиля и в 5 раз — в стационар) и тщательности наблюдения за больными (охват диспансерным наблюдением при различной хронической патологии у них в 4-9 раз выше, чем у участковых терапевтов). Ведение общепрактикующими врачами больных артериальной гипертензией - этого самого распространённого и грозного своими тяжёлыми осложнениями заболевания, по сравнению с сельскими участковыми терапевтами, даёт значимые результаты и снижает выход больных на инвалидность.

5. С целью повышения качества и эффективности медицинского обслуживания, разработана система управления качеством деятельности семейного врача, позволяющая отследить и оценить различные аспекты его работы - организационные, лечебно-диагностические, профилактические. На их основе разработана система экономического стимулирования труда семейных врачей центров общей врачебной практики, ориентированная на ежеквартальные доплаты с учётом качественных показателей их деятельности, а также на премирование центра из средств страховщика по результатам его деятельности за год.

6. Результаты анкетирования пациентов Центров общей врачебной практики Новгородской области показывают, что в целом введение новой формы медицинского обслуживания — семейной медицины благоприятно воспринимается населением. Абсолютное большинство респондентов отмечают повышение доступности медицинской помощи, улучшение деонтологических аспектов в деятельности персонала, а социальная удовлетворённость деятельностью ВОП составляет в среднем 87,6% (участковых терапевтов — 36,3%).

7. На сегодняшний день в Новгородской области разработана концепция реформирования сельского здравоохранения на принципах семейной медицины, подготовлен и выпущен полный блок необходимой организационно-правовой документации, регламентирующей все стороны деятельности центров общей врачебной практики, а материально-техническая база их приведена в полное соответствие с нормативными требованиями, предъявляемыми к работе семейного врача.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пятнадцать лет назад в России был взят курс на радикальное переустройство политической и экономической жизни общества, и именно с этого времени в жизнь медицинских работников и их пациентов начали всё активнее входить такие понятия, как медицинское страхование, платные услуги, страховой полис, государственные гарантии, медико-экономические стандарты, лицензирование и т. п. Как известно, в качестве методологической базы для новых отношений была выбрана европейская модель обязательного медицинского страхования граждан, которую решено было вмонтировать в государственную систему финансирования лечебной сети. Данная организационно-правовая конструкция, получившая условное название «бюджетно-страховая медицина», стала основой той реформы здравоохранения РФ, которая осуществляется до настоящего времени.

К сожалению, основополагающие для реформы здравоохранения приказы Минздрава РФ № 237 от 26.08.1992 г. и № 350 от 20.11.2002 г., усиленно «отрабатывали» роль общей врачебной (семейной) практики именно в первичной медицинской помощи (Primary medical care), которая у нас в большей части осуществляется на доврачебном уровне, хотя изначально, во всех документах, начиная с Алма-Атинской декларации ВОЗ и ЮНЕСКО 1978 года, речь шла о первичной медико-санитарной помощи, т. е. заботе об охране здоровья (Primary health care) населения. Акцентуация роли общей врачебной (семейной) практики именно на оказании медицинской помощи первого уровня, без обозначения её функции в оказании первичной медико-санитарной помощи населению, прослеживается и практически во всех нормативно-методических документах МЗ РФ и ФОМС по данной проблеме.

В среде многих руководителей здравоохранения и медицинского страхования различного уровня и до сих пор существует неприятие семейной медицины и стремление к постепенному возврату к канонам болезнецентрического ам-булаторно-поликлинического обслуживания советского периода.

Принятие в 2003 году «Концепции охраны здоровья здоровых в Российской Федерации» и, в развитие её, отраслевой программы по реализации данной концепции на период до 2010 года, поставивших в центр здравоохранительного внимания здоровье здорового человека и придавших здравоцентрическую направленность деятельности органов здравоохранения, окончательно определило общепрактикующего (семейного) врача ключевой фигурой в организации и оказании ПМСП населению, как медицинского работника первого контакта населения со службами охраны здоровья. Впервые за многие годы появилась возможность воплотить принципы профилактической медицины на практике, помочь изменить образ жизни всех членов одной семьи в сторону здорового образа жизни, и этим обеспечить положительное влияние на здоровье нынешнего и будущего поколений.

Современный этап реформы здравоохранения в Российской Федерации связан с переносом её акцента на сельское здравоохранение, активно восстанавливающееся на принципах «семейной медицины» после пережитых кризисных времён 90-х годов. И хотя эти самые принципы испокон веков «исповеды-вались» сельскими врачами, им придана более ярко выраженная профилактическая направленность, «помноженная» на высокую материально-техническую оснащённость деятельности семейного врача [52].

Выбор региональной организационной модели амбулаторно-поликлини-ческой службы должен основываться, с одной стороны, на учёте существующих особенностей состояния здоровья населения, организации медицинской помощи и технологической инфраструктуры, а с другой, - на тех задачах, которые признаны на настоящем этапе развития регионального здравоохранения наиболее приоритетными. Проведенные нами исследования позволили рассмотреть современные условия функционирования службы общепрактикующего врача в структуре российского здравоохранения и сформировать региональную модель сельской общеврачебной (семейной) практики (Прил. 5), оценив перспективы её развития в рамках регионального функционирования.

Новгородская область является своеобразной среди других регионов Российской Федерации. Во-первых, она десятилетиями развивалась как сателлит Санкт-Петербурга (одно время даже входила в состав Ленинградской области) и Москвы, что привело к своеобразному развитию системы регионального здравоохранения: в ней нет крупных медицинских специализированных Центров, а сама система медицинского обслуживания рассчитана в основном на оказание квалифицированной и специализированной помощи в составе муниципальной общебольничной сети.

Во-вторых, она отличается выраженным постарением населения, особенно в сельской местности, в связи с высокой миграционной активностью трудоспособного населения, которое, живя в Новгородской области, работает в Великом Новгороде, Санкт-Петербурге, Пскове и других городах Северо-Западного региона России.

Высокая затратность сельской медицины и нерациональная организация медицинского обслуживания сельского населения Новгородской области связана с административным принципом размещения ЦРБ, принятым ещё в советское время, в связи с чем, содержание, например, Батецкой, Холмской, Марев-ской, Поддорской, Солецкой, Волотовской, Мошенской ЦРБ в районах с численностью населения от 5 до 8 тысяч человек экономически не оправдано, а медицинская составляющая их не представляется значимой. Эти больницы, на наш взгляд, могут быть с успехом реорганизованы в индивидуальные и групповые ЦОВП, базирующиеся на предложенной нами модели, с обязательным развёртыванием при них дневных стационаров и переключением потока больных, нуждающихся в стационарном лечении, в зависимости от характера и степени тяжести патологии, на Новгородскую областную клиническую больницу, три межрайонных медицинских центра (МРМЦ) в гг. Боровичи, Валдае и Старой Руссе и шесть межрайонных больниц (МРБ) в районных центрах Чудово, Крестцы, Демянск, Зарубино, Хвойная и Пестово (схема 2).

С учётом крайне низкой плотности населения, неоднородности размещения и отдалённости населённых пунктов в условиях плохой транспортной инфраструктуры, предпочтение при реструктуризации сельского здравоохранения

Схема 2. Вариант реструктуризации сельского здравоохранения Новгородской области в связи с переводом медицинского обслуживания населения на принципы семейной медицины (до 2030 года) области, безусловно, должно быть отдано индивидуальным Центрам общей врачебной практики, развёртываемым на базе ФАПов, сельских участковых больниц и сельских врачебных амбулаторий на расстоянии 1-1,5-часовой транспортной доступности, или пешеходной доступности до ближайшей МРБ или МРМЦ и обратно в течение рабочего дня. Численность прикреплённого к ЦОВП сельского населения должна быть, на наш взгляд, не более 800 человек смешанного, и не более 1000 человек - взрослого состава. Для сельских ЦОВП является обязательным наличие легкового автотранспорта повышенной проходимости и средств мобильной связи.

В малочисленных (менее 800 жителей) сельских поселениях и, особенно, в сельских населённых пунктах, удаленных на расстояние, превышающее пешеходную доступность до ближайшей МРБ или МРМЦ и обратно в течение рабочего дня, целесообразно организовывать ФАПы, работающие на принципах семейной медицины, в составе фельдшера и акушерки (медицинской сестры), функционально подчинённые ЦОВП.

При проведении такой реструктуризации здравоохранения области, необходимо предусмотреть решение ряда первостепенной важности аспектов: привести в приемлемое состояние транспортную инфраструктуру в сельских районах области, в первую очередь, дорог, связывающих ФАПы и ЦОВП с МРБ и МРМЦ; закрепить за МРБ и МРМЦ специально выделенные микроавтобусы (медицинские маршрутные «такси»), обеспечивающие по заявке ЦОВП вывоз нуждающихся в углубленном обследовании или плановой госпитализации больных в МРБ и МРМЦ (такой положительный опыт имеется в Брянской области); реанимировать в области службу «санитарной авиации», но на вертолётной базе; учитывая высокую степень постарения сельского населения, предусмотреть создание в каждом районе области медико-социальных Домов престарелых, т. к. большая часть сельских участковых больниц выполняет именно эту роль.

С нашим участием разработан пакет нормативно-методических документов [100], необходимых для открытия сельского ЦОВП и получения лицензии на осуществление общей врачебной (семейной) практики. Процесс трансформации сельских врачебных амбулаторий в самостоятельные семейные ЦОВП в области идёт медленно, но верно, способствуя восстановлению тех функций, которые были утрачены участковыми врачами в результате их терапевтической специализации, и сельским здравоохранением — в процессе многочисленных реформ. На сегодняшний день в области уже функционирует 41 Центр общей врачебной практики.

Сравнительный анализ эффективности работы сельских ВОП и сельских участковых терапевтов (УТ) Новгородской области показал разительные отличия по наиболее весомым критериям качества ПМСП:

- охват диспансеризацией пациентов с хронической сердечно-сосудистой патологией, органов дыхания и пищеварения у ВОП от 4 до 9 раз выше, чем у УТ;

- уровень госпитализации больных в стационар у ВОП составляет в среднем 46%о, у УТ — 233%о, а частота направлений на консультации к специалистам у участковых терапевтов от 2 (к хирургу, невропатологу, ЛОР), до 8 (к офтальмологу) и даже до 17 (к акушеру-гинекологу) раз выше, чем у ВОП;

- среди населения, обслуживаемого ВОП, в 1,3 раза ниже частота вызовов скорой медицинской помощи;

- охват обучением в школах для больных с АГ и СД у ВОП составляет от 30,6 до 71,7%, у УТ- не выше 18,7%;

- по результатам социологического опроса, показатель социальной удовлетворённости деятельностью ВОП составляет в среднем 87,6%, тогда как у УТ — 36,3%.

Сравнительная оценка эффективности деятельности врача общей (семейной) практики и участкового терапевта по показателям качества работы говорит о том, что та модель ЦОВП, которая создана и развивается на территории области, эффективна как с медицинской точки зрения, так и с экономической. Учитывая то обстоятельство, что почти все ЦОВП находятся в сельской местности, развитие института ВОП позволяет значительно улучшить медицинское обслуживание сельского населения и поднять его на качественно новый уровень.

Таким образом, на сегодняшний день в Новгородской области разработана собственная концепция реформирования сельского здравоохранения на принципах семейной медицины, подготовлен и выпущен полный блок необходимой организационно-правовой документации, регламентирующей все стороны деятельности ЦОВП, а материально-техническая база сельских ЦОВП приведена в полное соответствие с нормативными требованиями, предъявляемыми к работе семейного врача. Сельские ЦОВП являются самостоятельными лечебными учреждениями, осуществляющими свою деятельность на основании собственного Положения и Устава учреждения.