Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Гигиеническая оценка факторов риска развития первично-множественных злокачественных опухолей

На правах рукописи

ЧИСТЯКОВА ТАМАРА ВАЛЕНТИНОВНА

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ (на примере Новгородской области)

14.02.01-Гигиена

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

4856094

Работа выполнена в ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и ГОУ ВПО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого»

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Новичкова Надежда Ивановна

доктор медицинских наук Александрова Галина Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Губернаторова Валентина Васильевна

доктор медицинских наук Измайлова Оксана Анатольевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И.Мечникова»

Защита состоится « 24 » февраля 2011 года в 12 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.107.01 при Федеральном научном центре гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана» по адресу: 141000, Московская область, г. Мытищи, ул. Семашко, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана».

Автореферат разослан «^ )} \uib-fiX 2011 года

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций , доктор медицинских наук.

профессор . //¿¿7' Шушкова Т.С.

/ "

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Злокачественные новообразования (ЗН) являются одной из важнейших медико-социальных проблем общества и входят в число основных причин смертности и инвалидности населения (Е.М.Аксель и соавт.,2001; Н.Н.Трапезников, 2001; С.В.Юдин и соавт., 2005), определяя приоритетность в разработке мероприятий по их профилактике (Д.Г.Заридзе, 2000, 2001; О.П.Щепин и соавт., 2000; В.И.Чиссов и соавт,, 2004; В.Н.Ракитский, 2004; R.Doll, 1980; D.M.Parkin, 1997 и др.).

Большой проблемой, усугубляющей прогноз заболеваний и увеличивающей смертность от ЗН, являются первично-множественные опухоли (ПМЗО). Первично-множественные опухоли - это одно или несколько ЗН, одновременно или поочередно возникающих у одного и того же больного. Каждое из них (первое, второе, третье и последующие) является самостоятельным первичным опухолевым процессом, а не метастазом первой опухоли. ПМЗО чаще возникают в разных органах, но могут встречаться и в одном, и различаются по гистологической картине, т.е. возникают из различных тканей.

Для Новгородской области, традиционно относящейся к регионам страны с высокими показателями заболеваемости и смертности населения от онкопатологии, повышение эффективности онкологической помощи населению имеет особое значение.

Так как, по мнению ряда отечественных и зарубежных авторов (А.И.Потапов, 2001-2010; Г.Г.Онищенко, 2003; В.Т.Величковский, 2004; D.M.Parkin, 1997), здоровье современной популяции формируется под действием разнообразных факторов, а именно: состоянием окружающей среды, образа и качества жизни, включая уровень медицинской помощи населению, генетических факторов (наследственных), это ложится в основу поиска эпидемиологических составляющих процесса развития злокачественных новообразований в конкретных условиях Новгородской области. Вышеизложенное обуславливает необходимость разработки и внедрения в практику здравоохранения области качественно новых моделей организации мониторинга и управления профилактикой этих заболеваний, что определяет актуальность проведения настоящего исследования.

Работа выполнена в Федеральном научном центре гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана и в Новгородском государственном университете им. Ярослава Мудрого в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения» (2006-2010гг.).

Цель работы: научное обоснование комплекса профилактических мероприятий по снижению риска для здоровья населения в регионе с повышенной онкологической заболеваемостью.

Задачи исследования

1. Определить факторы риска для населения Новгородской области, усиливающие формирование онкологической заболеваемости, в том числе

пмзо.

2. Установить гигиенические особенности влияния факторов риска окружающей среды, образа жизни, наследственности, а также предшествующих и имеющихся заболеваний на показатели заболеваемости ЗН, в т.ч. ПМЗО.

3. Изучить распространенность и региональные особенности формирования ПМЗО и их вклад в показатели повышенной онкологической заболеваемости населения Новгородской области.

4. Разработать модель управления профилактическими и лечебно-диагностическими мероприятиями в отношении ПМЗО на территории Новгородской области, в соответствии со сложившейся санитарно-эпидемиологической обстановкой.

5. Усовершенствовать программу диспансеризации онкологических больных с целью предупреждения или раннего выявления вторых опухолей и повышения выживаемости и снижения смертности от ЗН.

6. Научно обосновать систему гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и смертности населения Новгородской области от ЗН.

Научная новизна работы

• Выявлены факторы риска окружающей среды, способствующие формированию онкологической заболеваемости в Новгородской области, в том числе ПМЗО. Доказано, что формирование солитарных, вторых и последующих опухолей также находится в зависимости от комплекса факторов образа жизни, наследственности, перенесенных и имеющихся фоновых заболеваний.

• Впервые установлены наиболее частые сочетания локализаций ЗН у лиц с ПМЗО и показаны возможности раннего выявления вторых и последующих опухолей при использовании научно обоснованной модели диспансеризации онкологических больных с учетом факторов риска окружающей среды, образа жизни, учитываемых при составлении канцерорегистра.

• Научно обоснована и разработана модель управления профилактическими, и лечебно-диагностическими мероприятиями . в отношении ПМЗО на территории Новгородской области.

• Показано, что внедрение программы канцер - регистра повысило эффективность сбора, обработки и интерпретации медико-гигиенической информации для понимания механизма воздействия факторов среды на здоровье населения и выработки стратегии обеспечения гигиенической безопасности.

• Доказана эффективность внедрения мероприятий: по минимизации факторов риска окружающей среды, образа жизни; реализации программы диспансеризации онкологических больных, - выражающаяся в увеличении выявляемое™ ПМЗО на ранних стадиях, снижении показателей смертности населения.

Практическая значимость работы

Полученные результаты позволили обеспечить целостный подход к созданию механизма практической реализации ранней диагностики ПМЗО на региональном уровне с участием учреждений здравоохранения области, оценки возможных факторов риска развития ПМЗО и осуществления адекватных мер профилактики, а также разработать научно-обоснованные и имеющие профилактическую направленность программы диспансеризации пациентов, перенесших онкологическое заболевание и определить основные методические требования к функционированию диспансерных отделений областного онкологического диспансера и онкологических кабинетов. Результаты выполненных исследований использованы при подготовке и составлении:

• методических рекомендаций «Изучение причинно-следственных связей факторов риска и заболеваемости населения» (Утв. Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Минздравсоцразвития РФ Г.Г.Онищенко от 1 февраля 2008 г., Москва);

• материалов к ежегодному к докладу « О состоянии медицинской помощи населению Новгородской области» (2006-2010 г.г.);

• ежегодных аналитических сборников «Состояние онкологической помощи населению Новгородской области» (2001-2009 г.г.);

• информационно-аналитической системы управления (канцер-регистр) профилактическими и лечебно-диагностическими мероприятиями в отношении злокачественных новообразований, основанной на интегрировании баз данных лечебно-профилактических учреждений и социально-гигиенического мониторинга и индивидуальных данных (приказ Комитета по охране здоровья населения области № 59д);

• областной целевой программы «Онкология» на 2006-2008 г.г., утвержденной постановлением Администрации Новгородской области от 13.02.2006г. № 67, а также в разрабатываемой областной программе на 2011-2013 годы;

• пособия для врачей «Гигиенические принципы формирования здорового образа жизни у различных групп населения» (Утв. Решением Ученого совета ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана от 24.11.09г. протокол №3);

• пособия для врачей «Методические подходы к оценке риска здоровья в различных возрастных группах населения» (Утв. Решением Ученого совета ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана от 2.11.10.г. протокол № 6);

• лекционного материала на профильных кафедрах Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.

Положения, выносимые на защиту

¡.Комплекс неблагоприятных гигиенических факторов окружающей среды, образа жизни, наследственность - формируют развитие онкопатологии, в том числе ПМЗО.

2.Информационно-аналитическая модель популяционного ракового регистра, с применением интеграции персонифицированных данных об онкологических больных и при обязательном использовании факторов риска окружающей среды, образа жизни - является основой профилактического комплекса управления здоровьем.

3.Система гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, направленная на снижение неблагоприятного воздействия комплекса факторов риска, раннее выявление ПМЗО, является основой повышения выживаемости онкологических больных и снижения показателей смертности от ЗН населения области.

Апробация материалов диссертации

Апробация диссертации проведена на межотдельческой научной конференции ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана» 20 октября 2010 года.

Результаты исследований, отражающие основные положения диссертации, доложены и обсуждены на всероссийских и межрегиональных научных конференциях и съездах: «Новые подходы к скринингу, диагностике и лечению опухолей яичников» (Санкт-Петербург, 2001); «Охрана здоровья населения - национальный приоритет государственной политики» (Москва, 2006); «Роль медицинской науки и здравоохранения в реализации демографической политики государства» (В.Новгород, 2007); VII съезде онкологов Российской Федерации «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа» (Москва, 2009); научных конференциях Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого и научных сессиях Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН (В.Новгород, 2005-2007).

Публикации

По материалам исследований опубликовано 15 научных работ, в том числе 1 в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на £страницах, состоит из введения, обзора литературы, характеристики объема, объектов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения материала, выводов и списка литературы, включающего 120 работ, в т.ч. 91 отечественных и 29 зарубежных авторов. Диссертация содержит^"таблиц к 37рисунков, имеет ¿^приложений.

ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Новгородская область Северо-Западного региона Российской Федерации выбрана в качестве объекта исследований. На двух административных территориях - в городе Великий Новгород и в Новгородском районе, где проживает около 45% населения Новгородской области, проведены настоящие исследования.

Направления, объекты и методы исследования представлены в таблице

1.

Таблица 1

Основные направления, объекты, методы и объем исследований

Направление исследований Объекты, методы исследований Объем

1. Гигиеническая оценка качества среды обитания, образа жизни, предшествующих, сопутствующих заболеваний и наследственности Атмосферный воздух, питьевая вода, почва, физические факторы по данным ежегодных отчетов ГСЭН В.Новгорода и Новгородской области Данные статистических наблюдений Результаты анкетирования. Данные канцер-регистра 1210 ед. информации 1426 анкет База данных канцер-регистра на 524 больных ЗН

2. Анализ и оценка распространенности ЗН, в том числе ПМЗО за период 2001-2008гг. в условиях демографической ситуации в Новгородской области Карта персонифицированного учета больного ЗН (КПУ) Формы государственных отчетов №№ 7, 35 Статистическая и математическая обработка данных канцер-регистра База данных канцер-регистра на 18630 больных ЗН; 1254 КПУ; 48 статистических форм в динамике за 2001-2009гг

3.Оценка причинно-следственных зависимостей факторов риска среды обитания, образа жизни и показателей заболеваемости ЗН, в т.ч. ПМЗО Статистическая и математическая обработка зависимостей 8590 ед. информации

4. Изучение и оценка влияния активной диспансеризации онкологических больных с учетом факторов риска развития вторых и последующих опухолей на снижение показателей смертности от ЗН Выявление и разработка критериев диагностики ПМЗО на ранних стадиях Оценка исходов диспансерного наблюдения за онкологическими больными по данным канцер-регистра База данных канцер-регистра на 5925 больных ЗН диспансерной группы г.В.Новгорода и Новгородского района 20 стат. форм за 2006-2009гг

Предметом исследований явились показатели онкологической заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований, природно-климатические особенности региона, параметры качества среды обитания и образа жизни населения, состояние здоровья и наследственность. Дополнительные объекты исследования - показатели онкологической службы области, диспансерная группа больных злокачественными новообразованиями г.В.Новгорода и Новгородского района.

При проведении исследований использован комплекс современных гигиенических, статистических и математических методов, позволивших реализовать запланированный объем работы.

Для оценки гигиенического благополучия территорий г. Великого Новгорода и Новгородского района использованы данные лабораторных и инструментальных исследований, статистические данные Новгородского регионального информационного центра данных социально-гигиенического мониторинга, включающие сведения ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Новгородской области», результаты проведенных исследований ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, областного центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды, территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Новгородской области (Новгородстат), управления по технологическому и экологическому надзору Ростехнадзора по Новгородской области, отдела водных ресурсов Невско-Ладожского бассейнового водного управления по Новгородской области.

При анализе и оценке уровня загрязнения атмосферного воздуха вредными веществами использовались ГН 2.1.6.1338-03 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) загрязняющих веществ в атмосферном воздухе населенных мест». Оценка качества питьевой воды осуществлялась в соответствии с требованиями СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества» и ГН 2.1.5.1315-03 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) химических веществ в воде водных объектов хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования», шумовая нагрузка на территории проводилась с использованием ГОСТ 20444-85 «Шум. Транспортные потоки. Методы измерения шумовой характеристики».

Для оценки риска рассчитывались показатели индивидуального и популяционного канцерогенного риска.

Изучение образа жизни, особенностей социально-экономического статуса пациентов и их взаимосвязь с отсутствием или наличием онкологического заболевания проводилось с помощью специально разработанных анкет (для учащихся, взрослых мужчин и женщин). Сведения о возрастно-половых характеристиках и наследственности больных злокачественными новообразованиями получены из базы данных Популяционного ракового регистра (ПРР).

При анализе особенностей онкологической заболеваемости и смертности от ЗН населения Новгородской области использованы данные государственной статистики, архивные материалы и данные канцер-регистра или Популяционного ракового регистра Новгородского областного клинического онкологического диспансера.

Исследование заболеваемости злокачественными новообразованиями, в том числе первично-множественными, и смертности от них базировалось на методах ретроспективного эпидемиологического анализа показателей за период 2001-2009гг., использовались данные государственных статистических отчетных форм (№№ 7, 35) и персонифицированная база данных Популяционного ракового регистра (канцер-регистра) Новгородской области.

Динамика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований прослежена с использованием динамических рядов и построения трендов с определением коэффициента аппроксимации .

По материалам первичной медицинской документации «Медицинская карта амбулаторного больного» и учетных форм - «Карта персонифицированного учета больного злокачественным новообразованием» изучены данные диспансеризации онкологических больных г. Великого Новгорода и Новгородского района.

Статистическая обработка данных осуществлена с помощью Microsoft Excel 2003 в операционной системе Windovs ХР.

На заключительном этапе исследований разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий по минимизации рисков как для факторов окружающей среды, образа жизни, так и в деятельности лечебно-профилактических учреждений области в целях совершенствования профилактики злокачественных новообразований, в том числе первично -множественных. Разработаны проекты схемы диспансеризации онкологических больных в системе областного Популяционного ракового регистра, документов информационного обмена с соответствующими инструкциями.

По итогам изучения эпидемиологических особенностей распространения первично-множественных злокачественных

новообразований предложены подходы по повышению эффективности предотвращения и раннего выявления онкологических заболеваний.

Вклад автора в организацию и проведение исследований 80%, в обработку и анализ полученных данных - 100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Новгородская область - регион с высокой распространенностью злокачественных новообразований. Так, область по уровню заболеваемости ЗН среди 10-ти субъектов Северо-Западного федерального округа в 2008 -2009гг. занимала 1-е ранговое место. Заболеваемость первично-множественными злокачественными опухолями в 1,5- 3 раза превышает среднероссийские уровни.

Новгородская область расположена на северо-западе Русской равнины, входит в состав территорий Северо-западного Федерального округа Российской Федерации. Климато-географические особенности области могут способствовать формированию онкологической заболеваемости населения. Умеренно-континентальный климат с высокой относительной влажностью (85-100%) и слабыми ветрами создают условия низкого рассеивания атмосферных загрязнений. В Новгородской области родоноопасные территории занимают до 46,1% территории, но на Староруссокй и Боровическо-Любытинской территориях сконцентрирована большая часть всех выявленных радиоактивных аномалий. До 11% территории занято торфяными болотами ( торф является природным сорбентом вредных, в том числе и радиоактивных элементов). Поверхностные водоисточники области содержат большое количество органических веществ, что приводит к высокой цветности природных вод (до 200 град), характеризуются низкой ее жесткостью (113-227 мг\л) при дефиците селена и фтора.

Гигиеническое неблагополучие атмосферного воздуха формируется, в основном, за счет выбросов автотранспорта, объектов энергетики, промышленных предприятий, расположенных преимущественно в городах: Новгородского химического комбината, Боровичского комбината огнеупоров, приборостроения, лесозаготовки и лесопереработки.

К числу территорий области с наиболее выраженным вкладом качества атмосферного воздуха в общее санитарно-гигиеническое неблагополучие относятся города: Великий Новгород (25,1%), Боровичи (24,4%), Старая Русса (24,9%); районы: Валдайский (22,2%), Крестецкий (22,8%), Окуловский (24,5%), Новгородский (21,6%), Чудовский (21,9%). ,, Приоритетными загрязнителями атмосферного воздуха являются:

\ окислы азота ( до 5 ПДК), углеводороды ( до 2 ПДК) при постоянном присутствии пыли, аммиака, фенола, окислов углерода и др.

Суммарная среднемноголетняя величина комплексного показателя загрязнения атмосферного воздуха в В.Новгороде соответствует умеренному уровню загрязнения.

В области остается актуальной проблема хозяйственно-питьевого водоснабжения. Гигиеническая оценка водоемов по комплексным показателям свидетельствует о сохраняющейся высокой степени загрязнения воды в местах водопользования.

По своему качеству поверхностные воды области характеризуются высокой цветностью за счет большого количества органических веществ

гумусового происхождения, высокой бактериальной загрязненностью и относятся к загрязненным и умеренно загрязненным. Загрязнение поверхностных водоемов неочищенными стоками остается значительным. Около 100,0 млн. м3 сточных вод сбрасывается ежегодно в водоемы области. Сточные воды содержат медь, цинк, никель, хором, марганец, свинец, фенол.

Процент нестандартных проб, отражающий неблагополучие воды поверхностных водоемов области по санитарно-химическим (в первую очередь органолептическим и общесанитарным), а также микробиологическим показателям выше общероссийских (табл.2). По токсикологическим показателям уровень загрязнения воды в местах водопользования оценивается как умеренный.

Таблица 2

Динамика качества воды поверхностных водоемов в области и РФ

(% нестандартных проб)

Категория водоема Санитарно-химические показатели

2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009

Обл. РФ Обл. РФ Обл. РФ Обл. РФ Обл.

I 62,2 28,0 62,5 29,7 78,1 28,3 63,29 31,2 67,28

II 40,0 27,4 50,7 27,7 53,3 27,5 43,95 25,3 45,71

Категория водоема Микробиологические показатели

2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009

Обл. РФ Обл. РФ Обл. РФ Обл. РФ Обл.

I 36,1 23,7 35,9 23,6 35,0 20,6 38,97 18,7 45,34

11 42,6 24,3 37,6 23,8 33,7 23,2 31,28 23,4 31,03

Высокая цветность воды является предпосылкой образования в ней после хлорирования хлорорганических соединений, обладающих канцерогенным и мутагенным эффектом.

Исследованные пробы воды питьевого назначения, отобранные после очистки и обеззараживания воды хлором на очистных сооружениях г.В.Новгорода и поселков Кречевицы, Подберезье и Пролетарий, характеризуются содержанием высоких концентраций хлороформа (до 7,7 ПДК), дихлорметана (единичные замеры до 35,0 ПДК) и четыреххлористого углерода (до 9,5 ПДК). Потребление питьевой воды, содержащей хлорорганические вещества, представляет канцерогенную опасность для населения области.

Почва территории г.В.Новгорода и поселков городского типа Новгородского района - характеризуется повышенным содержанием токсических металлов (свинец, медь, цинк, никель) и мышьяка, относящихся, в том числе, к 1 и 2 группам канцерогенной опасности, (табл.3)

Таблица 3

Содержание тяжелых металлов, мышьяка в почвах Г.В.Новгорода и Новгородского района (в долях ПДК)

Территория Медь Цинк Мышьяк Никель Свинец

В.Новгород, центр, район 1,45 3,73 4,7 1,87 1,82

В.Новгород, запад, район 0,16 1,13 1,98 0,56 0,05

п.Кречевицы 0,7 4,0 4,6 0,93 1,45

п.Подберезье 0,57 2,56 3,5 1,12 1,8

п. Пролетарий 0,65 1,5 2,25 1,11 0,6

п.Савино 0,26 0,65 2,91 0,54 0,45

Мышьяк в концентрациях выше гигиенических норм содержали все пробы почвы г.В.Новгорода (от 1,98 до 4,7 ПДК) и поселков Новгородского района (от 2,25 до 4,6 ПДК). Мышьяк хорошо адсорбируется соединениями железа и алюминия, которые на территориях области обнаруживаются в больших количествах. Накопленный таким образом мышьяк медленно выделяется из почвы и является источником загрязнения окружающей среды.

Кроме того, Новгородская область характеризуется кислыми сильно увлажненными почвами и относится к селенодефицитным территориям,

В кислых, сильно заболоченных почвах биодоступность микроэлемента селена низка.

Недостаток селена может приводить к нарушению клеточной целостности, активности биотрансформирующих ферментов, усилению токсического действия тяжелых металлов (R. Reiter, 1983) к увеличению частоты рака и усилению процессов метастазирования.

Анализ структуры питания населения указывает на сохраняющееся низким потребление им основных продуктов, являющихся источником белка, незаменимых аминокислот, непредельных жирных кислот, витаминов и микроэлементов при низком уровне загрязнения продуктов. В недостаточном количестве потребляются продукты-поставщики белка ( мясо, рыба - 58,684,8% от нормы потребления, молокопродукты - 55-62,6%, овощи, фрукты и бахчевые-8,8-10,9%), растительные жиры - 71,7-87,7% от нормы потребления.

Анкетный опрос показал, что только около половины женщин и четверти мужчин употребляют в пищу сырые овощи и фрукты (основной источник клетчатки, витаминов) 1-2 раза в неделю, а ежедневно в пищевом рационе сырые овощи и фрукты присутствуют лишь у 10% женщин, 45-55% детей.

При замерах шума вблизи крупных автомагистралей отмечены показатели выше ПДУ ( до 80 дБА). В динамике последних десятилетий радиационный фон остается близким к естественному, но при этом природные радионуклиды ( радон и продукты его распада) вносят наибольший вклад в среднегодовую эффективную дозу облучения населения.

Долевой вклад факторов окружающей среды в гигиеническое неблагополучие области составил: питьевой воды - 28,4%; атмосферного воздуха - 21,5%; почвы - 19%; питания - 17,2%; радоноопасности - 13,9%.

Эпидемиологический риск ЗН ( по всем локализациям) на популяционном уровне позволил выделить территории риска: повышенного, на которых проживают 1,72% населения области, высокого (20,27% ), очень высокого ( 18,06% ), крайне высокого ( 41,03%, куда входят гг.В.Новгород, Боровичи, Старая Русса ). Таким образом, более 80% населения проживают на территориях риска по онкопатологии,

Население области на 1 января 2008 года составило 652437 человек, в том числе 88016 детей (13,5%). В целом по области сохраняется неблагоприятная демографическая ситуация, процессы естественного движения населения сопровождаются депрессивными тенденциями, тип воспроизводства народонаселения характеризуется как депопуляционный.

С 2000 г. к 2009г. общая численность населения г.В.Новгорода уменьшилась на 21,5 тыс. человек (на 10,0%), в том числе численность населения трудоспособного возраста уменьшилась 12,9 тыс. человек, т.е. на 12,9%; нетрудоспособного - наоборот несколько увеличилась (на 3,5%).

Уровень рождаемости в целом по области составил 10,7; смертности -20,1, естественная убыль населения - 10,3 (на 1000 населения). Снижение численности населения за счет естественной его убыли в области продолжает опережать среднероссийские показатели.

В структуре смертности первое место занимают «сердечнососудистые заболевания», 2-3 место разделяют «злокачественные новообразования» и «травмы, отравления». Смертность от ЗН у женщин составляет 11,0-11,5%, у мужчин - 15,0-16,0% среди всех причин. Первично-множественные опухоли увеличивают онкологическую смертность от онкопатологии на 5-7,5%.

Ежегодно в Новгородской области выявляется около 2700 новых случаев ЗН, из них 47-45% - у мужчин , 53-55% - у женщин. Диагноз ЗН был подтвержден морфологически в 80,4 - 93,0% случаев.

Заболеваемость ЗН (рис.1) и смертность от них в области, как в целом, так и по значительному числу локализаций традиционно превосходит показатели по России.

Показатель заболеваемости ЗН в Новгородской области превышает аналогичные показатели в РФ в среднем на 21,9% (от 14,7% до 25,1%).

Рис.1. Динамика показателя заболеваемости ЗН населения Новгородской области и РФ в 2001-2008гг. (стандартизованный, на ЮОтыс. населения).

За последние 8 лет частота встречаемости первично-множественных злокачественных опухолей возросла в 1,7 раза (рис.2).

Рис. 2. Заболеваемость первично-множественными злокачественными опухолями населения Новгородской области (на 100 тыс.)

Наибольший темп прироста первично-множественных злокачественных опухолей, прослеженный с использованием динамических рядов отмечен в 2002г. - 9,05% (Российская Федерация - 6,3%), при среднем приросте 6,9% по годам, что больше общероссийского в 1,3 раза.

Общий рост заболеваемости отмечается по следующим локализациям: молочная железа, тело матки, щитовидная железа, предстательная железа, толстый кишечник. Это связано с одной стороны с истинным ростом онкологической заболеваемости гормонозависимыми опухолями, с другой -организацией МГ-скрининга, совершенствованием УЗИ, эндоскопических исследований, внедрением опухолевых маркеров.

У мужчин наиболее часто регистрируются ЗН легких (C33-34), желудка (С 16), предстательной железы (С61), кожи (С44), ободочной кишки (¿18), прямой кишки (С20), мочевого пузыря (С67) и др. Каждая третья злокачественная опухоль, диагностируемая у мужчин, локализуется в органах дыхания. Новообразования органов пищеварения также составляют значимую по удельному весу группу (28,9 - 31,3%).

Ведущей патологией у женщин являются ЗН молочной железы (С50). Далее следуют: ЗН кожи (без меланомы) (С44), желудка (С 16), ободочной кишки (С18), яичников (С56), тела матки (С54), шейки матки (С53), в последние три года - щитовидной железы (С73).

В структуре смертности от ЗН лидирующие места занимают опухоли легких, желудка, ободочной кишки, молочной железы, прямой кишки и ректосигмоидного соединения.

В Новгородском областном клиническом онкологическом диспансере разработка и внедрение автоматизированной системы Популяционного ракового регистра (ПРР) онкологических больных решена усилиями сотрудников организационно-методического отдела ОКОД и лаборатории Информационных технологий НовГУ им. Ярослава Мудрого (ООО «Антарес»), Прототипом послужила программа ПРР МНИОИ им. П.А.Герцена. Однако формат базы данных полицевого учета . и динамического наблюдения онкологических больных, пакет документов для статистической обработки с целью оценки состояния онкологической помощи существенно изменены и расширены (Черенков В.Г., Чистякова Т.В., 2003).

Первичным документом регистрации больного ЗН является новая унифицированная "Карта персонифицированного учета больного злокачественным новообразованием (КПУ), в которой учтены позиции "Контрольной карты диспансерного наблюдения" ф. № 030-6/у, все критерии государственной отчетности и международные стандарты. Новая карта дополнена рядом признаков, касающихся оценки наследственных факторов, сроков установления диагноза и инвалидности. В карту включены данные окружающей среды и образа жизни больного. Согласно требованиям приказа МЗ РФ от 19.04.99г. №135 «О совершенствовании системы государственного ракового регистра» при выявлении у больного ПМЗО каждое из них регистрируется как отдельный случай. Ведущей локализацией у больного считается ЗН с более тяжелым течением (менее благоприятным прогнозом), развитие которого в большей степени определяет состояние пациента.

Исследования показали, что наиболее частыми сочетаниями локализаций ЗН в случаях первичной множественности являются: инфильтративный протоковый рак молочной железы (С50) с базальноклеточным раком кожи (С44), карциномой женских половых органов (С53-56), папиллярным раком щитовидной железы (С73);

аденокарцинома толстой кишки (С 18-20) с опухолями женских половых органов(С53-56), инфильтративным протоковым раком молочной железы (С50), базалиомой кожи (С44); аденокарцинома желудка (С 16) с базальноклеточным раком кожи (44), аденокарциномой молочной железы (С50) и толстой кишки (С18-20); злокачественные новообразования женских половых органов (С53-56) с опухолями кожи (С44) и папиллярным раком щитовидной железы (С44).

Установленные наиболее вероятные сочетания первично-множественных злокачественных опухолей позволяют вести целенаправленную профилактическую работу по предотвращению вторых и последующих злокачественных новообразований, так как у болеющих или переболевших ЗН риск развития последующих ПМЗО гораздо выше, чем у населения области в целом.

Полученные в результате исследований сведения позволили выделить локализации злокачественных новообразований в наибольшей степени чувствительные к влиянию неблагополучия окружающей среды, а также распределить изучаемые факторы по степени «органотропности» и оценить их долевое участие в формировании онкологических заболеваний. Рассчитана доля влияния факторов окружающей среды на формирование некоторых видов онкопатологии: для злокачественных новообразований кожи - 39,4%, щитовидной железы - 21,2%, почки - 18,2% , желудка и мочевого пузыря - 6,1% и т.д.

Факторами риска, стимулирующими формирование злокачественных новообразований кожи можно считать наличие радоноопасности (г=0,52), формальдегида в атмосферном воздухе (г= 0,49), хлороформа в питьевой воде (г= 0,38); для злокачественных новообразований почки - двуокиси азота, свинца в атмосферном воздухе (г= 0,49), тяжелых металлов в воде и почве (г=0,32); желудка - кадмия (г =0,33) и стронция (г= 0,36) в питьевой воде; для злокачественных новообразований щитовидной железы - общее загрязнение питьевой воды (г=0,41), в т.ч. кадмием, стронцием, наличие формальдегида, мышьяка в атмосферном воздухе (г= 0,33)

Заболеваемость ЗН на радоноопасных территориях на 10,7% выше, чем на других территориях области.

Индивидуальный канцерогенный пожизненный риск (ICR) от воздействия хлороформа в питьевой воде составил от 7,7Е-07 до 3,4Е-05. Показано, что на изучаемых территориях среди миллиона населения в течение жизни вероятно развитие до 3,4 случаев рака различной локализации дополнительно к уровню фоновой частоты заболеваемости злокачественными новообразованиями.

Исследования, с целью выявления значимости факторов образа жизни, перенесенных заболеваний и наследственности на развитие онкологических заболеваний как первичных, так и первично-множественных, проведенные среди четырех групп лиц (школьников и студентов; взрослых без ЗН; больных ЗН; больных ПМЗО) показали, что факторами риска образа жизни,

повышающими вероятность формирования онкопатологии можно считать: -нерациональное питание (отмечен дефицит потребления антиоксидантов-овощей, фруктов, начиная со школьного возраста ; - саморазрушающий тип поведения (лиц, имеющих длительный стаж курения, избыточный вес, часто употребляющих спиртные напитки, в 1,5-2,0 раза больше среди пациентов со злокачественными новообразованиями по сравнению с практически здоровыми, и в 1,3-1,5 раза больше среди пациентов с первично-множественными злокачественными опухолями по сравнению с имеющими одну локализацию рака). С возрастом отмечено снижение мотивации на здоровый образ жизни: у студентов по сравнению со школьниками почти в 2 раза увеличивается распространенность курения.

Выявлена генетическая предрасположенность.Наличие онкологических заболеваний у кровных родственников отмечают 25,3% больных ЗН и 25,9% больных ПМЗО..

Исследования показали, что соматические заболевания, имеющие в патогенезе развития схожие с онкологическими заболеваниями эндокринно-гормонально- метаболические нарушения, наиболее распространены в группах онкологических больных , а именно: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронический атрофический гастрит.

Таким образом, выявленные факторы риска, влияющие на развтис злокачественных новообразований у населения Новгородской области, позволяют внести коррективы в существующую систему профилактики с целью повышения ее эффективности.

Одно из направлений снижения развития первично-множественных злокачественных опухолей основывается на проведении диспансеризации по специально разработанной схеме и использовании широкого спектра диагностических методик (рентгенологические, эндоскопические, сонографические, раковые маркеры и др.) и методов медицинской реабилитации (пожизненное наблюдение, целевое гигиеническое воспитание, коррекция гомеостаза и медико-психологическая коррекция) (рис.3).

Анализ эффективности диспансерной работы проводился на контингенте онкологических больных численностью около шести тысяч, условно поделенных на шесть групп по приоритетности факторов риска развития у них злокачественных новообразований .

Исследования показали, что усиление профилактической работы позволило:

- увеличить удельный вес диспансерной группы пациентов, обследованных в соответствии с областными протоколами (стандартами) по каждой локализации злокачественных новообразований в 1,5 раза с 53,8% до 80,1%;

Медицинская реабилитация

ПАЦИЕНТ

... . ^ ^ ■: : ......

Пожизненное наблюдение

! Обследование

Гигиеническое воспитание

• коррекция гомеостаза:

- гормоны и антигормоны • ферменты

- адаптогены

- иммуномодуляторы

- симптоматические средства

«психологическая коррекция •лечение сопутствующих заболеваний

[ Стандартное [ Углубленное ]

т

•оценка общего состояния; •оценка опухолевого процесса: • рецидив

- процедив

- прогрессироаание

- ПМЗО.

•рациональное питание •двигательная активность •отказ от вредных привычек •личная гигиена •производственная гигиена

Рис.3, Алгоритм диспансерного наблюдения онкологического больного

- увеличить выявляемость первично-множественных злокачественных опухолей на ранних стадиях (удельный вес пациентов с I - II стадиями злокачественных новообразований среди диспансерной группы в В.Новгороде и Новгородском районе увеличился на 8,7%, а с 4 стадией уменьшился на 6,1%) (рис.4).

•IV стадия — —тренд

Рис.4 Динамика удельного веса больных ЗН с 1,11 и IV стадиями заболевания (в%)

Активное выявление больных со злокачественными опухолями при выездных целевых медицинских осмотрах и формировании базы данных канцер - регистра с учетом и изучением факторов риска окружающей среды и образа жизни позволяют снизить онкологическую запущенность в регионе, увеличивая удельный вес больных с I - II стадией и снижая - с IV стадией опухолевого процесса, как среди общей онкопатологии (рис.4), так и среди больных с ПМЗО (рис.5)

I стадия II стадия III стадия IV стадия

□ 2001-2004гг.

□ 2005-2008гг.

Рис. 5. Динамика удельного веса стадий первично-множественных злокачественных опухолей

Проведенные исследования использованы при разработке комплекса направлений региональной программы противораковых мероприятий, ориентированных на достижение конечной цели - снижение онкологической смертности населения области, а именно: гигиенического, лечебно-профилактического, лечебно-реабилитационного, анализа и прогноза. Концептуальная модель системы управления онкологической заболеваемостью в области представлена на рисунке 6.

Реализация разработанных мероприятий по минимизации факторов риска окружающей среды и факторов образа жизни, программы диспансеризации онкологических больных, направленных на профилактику и раннее выявление вторых опухолей, с учетом факторов канцерогенного риска, на «пилотных» территориях (г.В.Новгород и Новгородский район) позволила только за последние три года снизить смертность населения от ЗН на 6,5% и 3,8% соответственно. Достоверность тенденции снижения показателей смертности для жителей г.В.Новгорода подтверждена коэффициентом аппроксимации (112= 0,91).

СОЦИАПЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИИ МОНИТОРИНГ

,-- —> I

Внешняя среда

у \

1

Образ жизни

т

Наследствен ность Заболевания )

Производственная среда

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ \

ч Предрак [ Рак ПМЗО /

7

факторы риска

группы риска

ПОИСК ЗАВИСИМОСТЕЙ

возраст риска

болезни риска

■ ПРОТИВОРАКОВЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

гигиенические лечебно-профилактические лечебно-реабилитационные

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕРОПРИЯТИИ И ПРОГНОЗ

Рис. 9 Концептуальная модель системы управления онкологической ситуацией в Новгородской

области

ВЫВОДЫ

1. Новгородская область относится к регионам с высокой распространенностью среди населения злокачественных новообразований (ЗН) различных локализаций, в том числе первично-множественных злокачественных опухолей (ПМЗО), соответственно в 1,5-3 раза превышающих среднероссийские уровни. Оценка эпидемиологического риска от злокачественных новообразований ( по всем локализациям) показала, что более 80% населения Новгородской области проживают на территориях риска по онкопатологии, в том числе 41,03% населения на территориях крайне высокого риска ( гг.В.Новгород, Боровичи, Старая Русса).

2. Определены факторы риска окружающей среды, способствующие формированию онкологической патологии (ЗН и ПМЗО) у населения: климато-географнческие особенности ( 46,1% площади области составляют радоноопасные территории, природные воды характеризуются высокой цветностью ( до 200 град), низкой жесткостью при дефиците селена и фтора); гигиеническое неблагополучие окружающей среды ( наличие в атмосферном воздухе окислов азота ( до 5 ПДК), углеводородов (до 2 ПДК); в питьевой воде -хлороформа (до 7,7 ПДК), четыреххлористого углерода (до 9,5 ПДК); присутствие в почве солей тяжелых металлов 1-2 групп канцерогенной опасности ( до 4,7 ПДК), превышение уровней шума вблизи автомагистралей). Установлен долевой вклад факторов окружающей среды в гигиеническое неблагополучие области: питьевая вода-28,4%, атмосферный воздух - 21,5%; почва - 19,0%, питание -17,2%, радоноопасность-13,9%.

3. Демографическая ситуация области характеризуется депопуляционными процессами, при естественной убыли населении -10,3 на 1000 населения, в том числе за счет численности трудоспособного населения, которая за последние 8 лет снизилась на 12,8%. Смертность от ЗН занимает 1-3 места в зависимости от года наблюдения в структуре смертности по причинам. В структуре смертности от ЗН лидирующие места у мужчин занимают: рак легких, желудка, предстательной железы; у женщин - ЗН молочной железы, кожи, желудка. Заболеваемость ЗН в Новгородской области превышает среднероссийские показатели более чем на 20%, за последние 8 лет отмечался рост ПМЗО в 1,7 раза.

Выявлены наиболее частые сочетания солитарных опухолей и ПМЗО, что позволяют вести целенаправленную профилактическую работу по предотвращению вторых и последующих опухолей.

4. Выявлена доля влияния факторов окружающей среды на формирование некоторых видов онкопатологии: для ЗН кожи - 29,2%, почки - 21,3%, щитовидной железы - 18,0% и др. Установлена причинно-следственная зависимость формирования онкопатологии от факторов риска окружающей среды: для ЗН кожи - наличие радоноопасности (г=0,52), формальдегида в атмосферном воздухе (г= 0,49), хлороформа в питьевой воде (г=0,38); для ЗН почки - двуокиси азота, свинца в атмосферном воздухе (г=0,39-0,49), наличия тяжелых металлов в почве и воде (г=0,32); для ЗН щитовидной железы - загрязнение питьевой воды (г=0,41), в т.ч. кадмием, стронцием; наличие формальдегида, мышьяка в атмосферном воздухе (г=0,33). Индивидуальный канцерогенный риск (ICR) от воздействия хлороформа в питьевой воде составил от 7,7Е-07 до 3,4Е-05.

5. Установлены факторы риска образа жизни, повышающие вероятность формирования онкопатологии: нерациональное питание ( дефицит потребления овощей, фруктов, молочных продуктов); саморазрушающий тип поведения ( лиц с длительным стажем курения, избыточным весом, употребляющих спиртные напитки в 1,5-2,0 раза больше среди пациентов с ЗН по сравнению с практически здоровыми и в 1,3-1,5 раза больше среди пациентов с ПМЗО по сравнению с имеющими одну локализацию рака). Выявлена генетическая предрасположенность (на наличие онкологических заболеваний у кровных родственников указывают 21,5% пациентов мужчин, 24,9% женщин). Предшествующими и сопутствующими заболеваниями можно считать патологические состояния, имеющие в патогенезе развития эндокринно - гормонально - метаболические нарушения.

6.Основным направлением снижения формирования ЗН, в том числе ПМЗО, является повышение эффективности выявления и учета больных при использовании канцер-регистра, проведение диспансеризации по специально разработанной схеме и использовании широкого спектра диагностических методик (эндоскопические, сонографические, раковые маркеры и др.) и методов медицинской реабилитации (пожизненное наблюдение, целевое гигиеническое воспитание, коррекция гомеостаза и медико-психологическая коррекция). Активное углубленное обследование диспансерной группы пролеченных онкологических больных позволило увеличить выявляемость ПМЗО на ранних стадиях (удельный вес пациентов с 1-2 стадиями ЗН среди диспансерной группы в г.В.Новгороде и Новгородском районе увеличился на 8,7%, а с 4 стадией уменьшился на 6,1%).

7. Разработана система гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, направленная на снижение неблагоприятного воздействия факторов риска и повышение эффективности лечебно-профилактического комплекса. Реализация разработанных мероприятий по минимизации факторов риска окружающей среды и факторов образа жизни, внедрения

программы диспансеризации онкологических больных для раннего выявления вторых и последующих опухолей, с учетом факторов канцерогенного риска, на «пилотных» территориях (г.В.Новгород и Новгородский район) позволила только за последние три года снизить смертность населения от ЗН на 6,5 и 3,8% соответственно. Достоверность тенденции снижения показателей смертности для жителей г.В.Новгорода подтверждена коэффициентом аппроксимации (R2= 0,91).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Медик В.А., Черенков В.Г., Локтионова М.А., Чистякова Т.В., Субботина О.Ю. Проблемы и перспективы улучшения диагностики и лечения злокачественных опухолей яичников в Новгородской области // Материалы научно-практической конференции "Новые подходы к скринингу, диагностике и лечению опухолей яичников",- Санкт-Петербург, 2001.-т. 2.-С. 71-73 .

2. Черенков В.Г., Локтионова М.А., Чистякова Т.В. Организация профилактики и многоуровневого скрининга населения по ранней диагностике злокачественных новообразований основных локализаций// Методические указания, Под редакцией член- корреспондента РАМН, профессора В.А.Медика,- В.Новгород, 2003.- 34с.

3. Медик В.А., Черенков В.Г., Локтионова М.А., Чистякова Т.В. Организационно-правовые проблемы онкологической службы России // Материалы Всероссийской научно-практической конференции.- Казань, 2003. - Труды/ Клинический онкологический диспансер МЗ РТ. - т. 7. - С. 9095.

4. Черенков В.Г., Чистякова Т.В. Особенности методологии формирования популяционного ракового регистра в Новгородской области // Материалы научной сессии Новгородского научного центра СевероЗападного отделения РАМН. Под редакцией член- корреспондента РАМН, профессора В.А.Медика,-Москва, 2003.- С.166-171.

5. Черенков В.Г., Локтионова М.А., Чистякова Т.В. Популяционный раковый регистр как основа организации целевых (скрининговых) медицинских осмотров и контроля полноты регистрации заболеваний. // «Современная онкология».- 2004,- №4, том 6. - С. 168-172.

6. Медик В.А., Котова Т.Е., Чистякова Т.В. и др. Методические рекомендации по статистическому анализу показателей здоровья и деятельности организаций здравоохранения. -Великий Новгород, 2005. - 66с.

7. Локтионова М.А., Черенков В.Г., Чистякова Т.В. Первично-множественные опухоли яичников: увеличение частоты, особенности диагностики и диспансерного мониторинга // Сборник материалов по формированию онкологической службы и территориального ракового регистра. Под редакцией член- корреспондента РАМН, профессора В.А.Медика,- Великий Новгород, 2006.- С.151-153.

8. Чистякова T.B. Методические подходы к выявлению факторов риска хронических неинфекционных заболеваний //Сборник научных трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН «Охрана здоровья населения - национальный приоритет государственной политики». Под редакцией член- корреспондента РАМН, профессора В.А.Медика. - т.5-Москва, 2006.- С.208-214.

9.Серебряков П.В., Федина И.Н., Рушкевич О.П., Медик В.А., Локтионова М.А., Черенков В.Г., Чистякова Т.В. Морфогенез рака легких у населения Новгородской области и его связь с факторами неблагополучия окружающей среды // Сборник тезисов 16-го Национального конгресса по болезням органов дыхания.- Санкт-Петербург, 2006. - С. 111 .

10. Чистякова Т.В. Регистр факторов риска злокачественных новообразований как составляющая территориального ракового регистра // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции и трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН «Роль медицинской науки и здравоохранения в реализации демографической политики государства» Под редакцией член - корреспондента РАМН, профессора В.А.Медика,.- т.6.- Москва, 2007.- С.166-170.

11. Черенков В.Г., Чистякова Т.В., Ковалев Д.Н., Хазов А.В.Риск полинеоплазий в сочетании с раком щитовидной железы на территории Новгородской области //Состояние онкологической службы Новгородской области в 2008г. Аналитический сборник,- Великий Новгород, 2009,- С. 7981.

12. Черенков В.Г., Локтионова М.А., Чистякова Т.В. Маммографический скрининг: результаты, перспективы оценки репродуктивного здоровья и профилактика //Сборник материалов VII съезда онкологов Российской Федерации. - Москва, 2009. - С.50 - 51.

13. Чистякова Т.В., Черенков В.Г. О диагностике первично-множественных злокачественных новообразований. //Сборник материалов VII съезда онкологов Российской Федерации. - Москва, 2009.-т. 1.- С.50-51.

Н.Чистякова Т.В. Предпосылки изучения онкологической заболеваемости на территории Новгородской области // Санитарный врач.-. 2010.- №8 - С.43-46.

15. Новичкова Н.И., Александрова Г.А., Доброва О.В., Чистякова Т.В. Территориальный раковый регистр - основа изучения факторов риска злокачественных новообразований //Здравоохранение Российской Федерации. - 2011.- № 1. - С.-16-18

Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленного оригинал-макета

Подписано в печать 20.01.2011. Формат 60><90 1/16. Бумага 80 г/м2 Гарнитура «Тайме». Ризография. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №21.

Издательство Московского государственного университета леса. 141005, Мытищи-5, Московская обл., 1-я Институтская, 1, МГУЛ. E-mail: izdat@mgul.ac.ru