Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Функциональная лучевая неинвазивная диагностика скрытой сердечной недостаточности у больных хронической ишемической болезнью сердца и у лиц с гиперлипидемией

Г' г Ь У » _ 8

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

РУСАКОВА Ирина Владимировна

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЛУЧЕВАЯ НЕИНВАЗИВНАЯ

ДИАГНОСТИКА СКРЫТОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И У ЛИЦ С ГИПЕРЛИПИДЕМИЕЙ

л <»аЗ То ри!1;г2

АВ.ТОР ЕФ ЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Раоота выполнен.i в Центральном ноучночюслндовательекик рентгуни{!.:у(Иолоп',Ч0Ском институте î.;;iî.in РФ

Научное р у коп ид: поди: дпктоо медицинских hoíjk, профессор Тштин п.й. доктор медицински;; наук /юк.ягин Е.В.

Официальные оппонент«: доктор медицинских нэнк.профеепор Некдасок Ю.Ф. дпктпр медицинских наук.профессор Карлова iL А.

подуцее учореэденно: Воншго-медиииш-л« академия

Защита соктоитса " " ííüin г. на засядани;-

ди^инртйадюнноги совета « 04.23.01 и центральном папчнл-исодедоеательском рентгеносадиолиПчческок HHcaíTuie М;Д!П I

МпУМ4п, 0анкт-Петр;;');.1р[\' иссохши 2. ул. тл]инградекз; ?ü/4 а

С диссертацией мокно ознакомиться ь оиилиотске института.

ЙЕаоря^нрат разослан " i ЗОН г.

Ученш'; chipai орь дюсиртацгюнного совета доктор мндицинскпх" наук, профессор íi.H.nopHTOBa.

Актуальность теми.

Одной из актуальных проблем клинической медицины явлнетси современное выявление сердечной недостаточности (СН) при хронической шемической болезни сердца (ИБС). Чаще всего ее найлюдшот при выраженном распространенном атеросклерозе венечных артерий, приводицэм к ишемии зон миокарда (Чазов Е.И., 1995; Herman М/, Goblin R.,1969). Однако СН может возникнуть и при нарушении сократимости небольших участков миокарда (Иоселиани-Л.Г. и соавт., 1988; Sasaki H.etal, 1986).

Начальные признаки СН выявляются при поражении 20-30% миокарда (Flei.schrnaj.b K.E.etal, 1994; Presti С. etal.,1988). Ранняя ее стадия, как правило, клинически не распознается (Комаров Ф.И., Ольбинская Л.И., 1978). Трудности ее выявления связаны с отсутствием четких клинических признаков и надежных методов исследования. Поэтому представляется необходимым изучение и совершенствование ранней диагностики ИБС, осложненной скрытой СН.

Среди различных факторов риска ИБС гиперлипидемию (ГЛП) считают наиболее важной, причем летальность больных при ее наличии повышается (Преображенский Д.В., Шатунова И.М., 19В8; Грацианский H.A., 1995; Жуковский Г.С., 1982). Однако вопрос нарушения гемодинамики и сократительной функции миокарда при ней не1 достаточно изучен: нет оценки возможности комплексной диагностики скрытой СН у лиц с бессимптомной ГЛП. .

К настоящему времени накоплен значительный опыт в диагностике ИБО, СН и в оценке сократительной функции миокарда левого желудочка.

Однако до сих пор остается малоизученной еократительная функция миокарда у лиц с ИБС <5®з тишиной шемической реакции на нагрузочные пробы. СН при ИБС выявляют с помощью инвазивных и

неинвазивных методов исследования по показателям контрактильной способности миокарда и непосредственному определению сокращения, стенки желудочка (Рабкин И.Х. исоавт., 1975; Тихонов К.Б, 1990; Аронов Д.М., 1995; Brovn B.etal, 1977). Однако применение инваэивногс метода ограничено из-за риска получения осложнений. Неинвазивные методы исследования позволяют вести динамическое наблюдение ва функциональной деятельностью сердца без малейшего риска для больного (Максумов Э.Р., Гасилин B.C., 1980;'Чарчоглян P.A. исоавт., 1981). Методы радионуклидной ангиокардиографий обладают хорошей информативностью в оценке состояния миокарда,. но по разрешающей способности уступают рентгеноконтрастным методам исследования. Не везде имеются условия для их применения (Цыганков А.Т. и соавт., 1995;' Benrian D.etal, 1987). Рентгеново-, кая компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) вряд ли пока могут, быть широко использованы для изучения функционального состояния .сердца из-за высокой стоимости аппаратуры и недостаточной, изученности технических вопросов применения (Ткачук Р.Н., 1994; Беленков Ю.Н. и соавт., 1994; Laskner К.etal., 199Q; Weis, R.etal., 1994).

Для выявления- ранних стадий СН изучают функцию сердца в условиях нагрузок, в частности при ■велоэргометрической пробе (ВЭМ-проба);

Перспективным методом диагностики скрытой дисфункции миокарда являетсчя нагрузочная эхокардиография (ЭхоКГ), позволяющая выявить скрытые нарушения гемодинамики при ИБС и провести ка-, чественную и количественную_ оценку сегментарной функции желудочка, проанализировать влияние зоны' поражения на общую функцию (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993: Лупанов В.П., 1994; Picano E.etal., 1991; Pozzoli M.etal, 1995).

Однако многие вопросы этой модифицированной ЭхоКГ требуют

изучения из-за небольшого опыта ее использования. Недостаточно оценены возможности нагрузочной ЭхоКГ и отдельных ее поклратрлеи 13 диагностике скрытой СН. Не определены группы риска и показания к нагрузочной ЭхоКГ при различных видах ИБС.

Учитывая, что ЭхоКГ имеет определенные ограничения, возникает необходимость привлечения других неинвазиЕных методов исследования для оценки функции левого желудочка. Среди эталонных методов оценки состояния функции сердца важное место занимает стандартный рентгенологический метод исследования, дополненный рентгенскимографии с нагрузкой (Тихонов К.Б., 1990; Низовцова Л.А., Turner A.etal., 1972).

Рентгенокардисметрия и рентгенокимография позволяют выявлять выраженную СН. остается неясной возможность этих методов в оценке' ее латентной стадии.

Очевидно, что в процессе диагностики необходимо сочетание различных методов исследования. Однако до настоящего времени возможности комплексного современного неинваэегвиого лучевого исследования при ИБС изучены недостаточно.

Цель и задачи исследования.

Целью научной работы являлось изучение современник ьозмоп-„ностей повышения эффективности диагностики скрытой СН на основе •комплексного неиннаэивного лучевого исследования с использованием функциональной ЭхоКГ в условиях дозированной физической нагрузки в труппах больных с. различными формами хронической ИБС и у лиц с ГШ.

Частные задачи исследования:'

1. Изучение сократительной функции миокарда левого желудочка у лиц с ГШ и у больных с хронической ИБС (стенокардия напряжения 1-1Ц Ж и постинфарктный кардиосклероз).

2. Проведение сравнительной , оценка; пнфорхиканости яагру-<..иной ЗяоКГ и нагрузочной рентгенашшографин, а гаоде реитгешс;-с,-:!рдисиетрии при диагностике скрытой ОН.

3. Разработка алгоритма лучевого неиньазивного сбследоьангл ^¿льыых с латентной СН.

Научная новизна результатов исследования.

1. Установлены при нагрузочной ЭкоКГ и нагруеочной.ренате-нокшогрзфии приэяшш скритой СН у лиц о ГЛП.

'¿. Разработала методика комплексного рентгенологического и' <!Х(«сардшграфпческого исследования о использованием • нзгрузочкпх ирой,- поэьоляюадя выявлять латентную СН у больных о хронической, ИСО боз и с ишемической реакцией на ВЗМ-пробу.

3. Предложен алгоритм неинвазишюго' ко.',шлексного лучевого обследования при диагностике скрытой СН у больных о хронкчесгли )ИЮ и у лиц о бессимптомной выраженной ГЛП.

4. В результате исследования выделены группы риска инфаркта «аокарда, иулдающиеся в постоянной профшшгаическои обследовании' п^ нрйДлоАенноыу алгоритму. _

Практическая значимость.

1. Установленные признаки скрытой СН у лиц о ГЛП при нагрузочной ЬхоК.1' и нагрузочной рентгенокшографии могут быть кспплъ-ьоьшш для формирования группы риска ИБС среди этик обследуемых.

2. Разработанная при рентгенокшографии модифицированная методика намерения объема левого лелудочиа по сегментам и коэффициента отношении осей сердца ыолет бить выполнена ь любом рентгенологическом кабинете для выявления латентной СН.

3. Разработанный алгоритм комплексного неинвазивиого луче-

:':0Г0 СССЛ<ЭДОВ?ШТЯ Ц:?ЛеСООСрПЯНО ИСНСШЬЗОВЗТЪ у ХПЦ С 0»?СС'<ВШ7.Т! :>"/"• 15К'рзл"!1нпл ГШ и у Оолышх с хронической ИБС б<?,1 рпяр«*' трглэитсрной кземга на пробу и не следует яспст>рср."гг1> у Со.-ьнгк с рапной ¡стакпеской реляцией на нагруесчную прсГ>у и ел ••станин о наличием сегментарной акинезии или дискннезипв сюггк о с-тонь каиьм объемом гыполнениой работы, что не поззоляет прсг, • *.мл1!з:!ров&ть действительные изменения показателей гекодинамики у случав выполнения намеченной величины нагруоки.

Публикация результатов исследования.

По тока диссертации опубликовано 7 работ.

• Апробация работы.

Основные результаты исследования доложены и обсуждены па: Всесоюзной научной конференции "Современные способы лучевой диагностики и кардиологии", октябрь 1990 г., г.Томск; научно-практическая конференция молодых специалистов, посвященная 100-летии открытия лучей РЕНТГЕНА"Новые медицинские технологии в области лучевой диагностики, лучевой терапии и интервенционной радиологии", 23-24 ноября 1994 г., г.С-Петербург, ЦНИИРИ.

Объем и структура диссертации.

. Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 5 глав, заключения и еыводов. ' •

Работа изложена наЙ&ашинописных листах, содержит таблиц^, /^графиковемц рисунков. . .

Библиографический указатель содержит работ отечественных/^^ ^/работы зарубежных авторов.

- в -

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нагрузочная ЭхоКГ и■нагрузочная рентгенокимография поз-! $аляшт установить скрытую СН у лиц с ГЛП и у больных с хроничес-! кой ИБС без и с ишеыическим ответом на ВЭМ-пробу.

Л.Предложенный алгоритм обследования дает возможность полу-; чать максимальную информацию о сердечной деятельности- у больных с хронической ИБС, не давших ранней транзиторной ишемии миокарда левого желудочка на нагрузочную пробу в сочетании с отсутствием.

сегментарной акинезии или дискинезии. '

. !

■ 1

Содержание работы

Материалам работы послужили результаты клинического и, лучевого исследования 92 мужчин'в возрасте до 60 лет (средний возраст 4-5лет).

Обследуемые были разделены на группы соответственно выяв-; ленной патологии: отсутствие заболевания сердца (условная норма)

- 15 (0,16).бессимптомная выраженная гиперлипидемия (ГЛП) типа, 2а, 26 и 4 (0,15), хроническая ишемическал болезнь сердца (ИБС)

- 63 (0,68). Среди больных с ИБС у 23 наблюдали стенокардию напряжения (Q 1-11 функционального класса (ФК) - у 10, III ФК - у 13 и у 40 - постинфарктный кардиосклероз (ПИК); без стенокардии

- II, с If ФК - 1?, с III ФК - 12.

у 9 больных инфаркт миокарда (ИМ) был дважды. Средний войраст в группах здеровых лиц составил 38 ± 2,2 Г., С ГЛП - 47 ± ¡>,4,^51 ± 2,4 г,

У асех больных отсутствовало повышение артериального давления, нарушение сердечного ритма, нестабильность стенокардии, хроническая аневризма стенки, левого желудочка и клинические

'.. д _

признаки сердечной недостаточности (СН).

Для оценки влиянии ГЛП на сократительную функция Ш1гл::::рдч были отобраны обследуемые с типами ГЛП: 2а, 26 и 4, согласно классификации, одобренной экспертами ЕОЭ (Ггес!гаккоп 0.Iэ1, 1967). Для лиц с этими типами ГЛП'было характерно высокое содержание холестерина (более 260 мг/дл), триглицеридов (более 300 мг/дд), преимущественное повышение содержания диполротеидов низкой плотности илц сочетании» подъем липипротендов низкой плотности и' очень низкой плотности. ГШ обычно сопровождалась атипичным болеЕым синдромом, а у остальных ои отсутствовал.

Все больные обследовались амбулаторно. В период проводимых исследований никто из них не получал медикаментозную терапию. Состояние их оставалось стабильным.'

Методы исследования.

Проведению лучевой диагностик)? предшествовало детальное клиническое обследование. Научались жалобы, анамнестические данные больного, результаты ЭКГ, липидного состава крови. Оценивалось их объективное состояние.

Всем обследованным производили высоковольтную телерентгенографию в передней и левой боковой проекциях, последняя при кодтрастированном пищеводе; рентгенокимографию до и после физической нагрузки в передней проекции (нагрузка - 15 приседаний, согласно рекомендациям Р.^шпрГ, 1951).

По телерентгенограммам органов грудной полости проводили расчет и измерение следующих, рентгенокардиометрических показателей: правого и левого горизонтальных поперечных размеров, длин-ника, косого поперечного равмера, . глубинного размера сердца, кардиоторакального индекса, абсолютного и относительного объема сердца.

Для оценки состояния сократительной, функции миокарда изучали признаки застоя в малом круге кровообращения (МКК) г.о четы-рехптепенной классификации, предложенной A.Turner.etal (1972).

На передней рентгенограмме учитывали разницу площадей до и после нагрузки передне-базальных, передне-латеральных и половины апикальных сегментов, выраженную в процентах по отношению к величине площадей соответствующих сегментов до нагрузки. В норме разница в процентах тлела .значение со знаком "+м, а при патологии - "О" или со знаком "-". ■ •

Вычисляли также отношение продольной и поперечной осей левого желудочка до и после нагрузки. В норме они превышают I.

Двухмерную ЭхоКГ выполняли на эхокзрдиографе "Топшба"-60 ■ Д в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации двухмерной ЭхоКГ Американского общества эхокардиогра-фии из парастерального и апикального доступов. На экране выводили двойной режим й-сканирования, позволявший получить один и тот же сердечный цикл, синхронизированный с ЭКГ посредством триггер-ного устройства. Изображение фиксировалось на фотобумаге.

На эхокардиограммах, полученных до и после велоэргометрической пробы (ВЗМ-проба), проводившейся по схеме ступенчато-возрастающей нагрузки определили функциональные объемы левого мелу-дичка: конечный диастолический (КДО;, конечный систолический (КОО) и показатели сократимости! фракцию выброса (ФВ), фракцию сокращения (ФС)-.

Сегментарное сокращение левого желудочка оценивали планиметрически по В.Fei Id etal. (1972), в Q функционально обособленных сегментах: 5 - ъ апикальной и 4 - в парастернальной позиции. Характер сокращения стенки желудочка определяли путем совмещения его систолического и диаотолического контуров. Ориентиром являлась точка ь верхней части сектора, отражающая одно и тоже поло^ мьнне yjibtpsiüBVKOborc датчика как ь систолу, так и в диастолу.

Асинергию сокращения оценивали согласно классификации М.Herman, eorlin R. (1969).

Сегментарная фракция сокращения (CMC) оцениралась по формуле: ОФС ° Асд " Лсс ' 100л, где Лсд - площадь сегмента р диаото-Асд .

лу.Асс - в систолу.

Площадь сегментов рассчитывал!! планиметрически. Результаты сегментарного сокращения различных групп пациентоз с патологическими изменениями сердца сравнивали с условной нормой соответствующих сегментов. Наблюдали следующие виды асинергии сисра-ценпя: гипокинезия, акинезия, дискинезия, гиперкинезия. Критериев являлись величины отклонений от значений фазоЕой разницы площадей сегментов при сокращении левого желудочка в группе больных о условной нормой.

Для выводов о различии средних значений характеристик в исследуемых группах по сравнению с контрольной группой, а такяе менду ними был применен взвешенный t-критерий для проверки гипотез о средних значениях, который адекватен при малых выборках в неравных количествах наблюдений с использованием аппроксимации КОкрена и Кокса (Шеннон Р.,1978).

Результаты исследования и их обсуждение.

. Бессимптомная гиперлипидемия (ГЛП). Проведенный нами анализ 'всех данных у лиц с ГЛП позволил в 82% случаев- выявить скрытую СН.-

Результаты ЭхоКГ до и после ВЭМ-пробы представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Результаты ультразвукового сканирования сердца до (А) И поел» (Б) пробы с нагруз!шй з группах условной нормы, гиперлипе-демии к стенокардии.

1 Поглзатели! Группы исследованных

1 Условная | ГЛП 1 Стенокардия | Стенокардия

норма л-15| п-14 1-1ГФК П-10| .111 СОК п-13

КДО(мл) А I 137+7,7 | 165+14,2 153+8,8 | 132+13,2

Б I 124± 6,3ХХ| 160+12,Iх 156+10,1 | 145+14,3х •

КСО(>:л) А I 53+3,9 | 76+9,0х 73+8,3х | 70+13,5х '

Б I 44±1,9ХХ | 79+8,Iх 71±7,9Х | 78+11,3х

ав(%) А I 61+1,3' | 55±1,4Х 55+2,9х | 50+3,9х

Б I 64+1,5ХХ | 52+1,4х 55+3,Iх | 47+2,2х

■ХС(Х) . А I 33±0,7 1 29+0,7х 26+2,0х | 24+2,Iх

Б I 35+1,2ХХ | 27+0,9х 28+1,7х | 24+1,5х •'

иссзс 45+1,8 | 43+3,1 41+3,1 | 37+2,3х

(мм/сек) | ,1 |

Примечание: достоверность различий (Ь^0,05)

х - по сравнению с условной нормой; хх- мелду показателями, полученными в покое и после нагрузки.

Е групп»? с ГЛ!, несмотря из отсутствие гномической реакции при ипгругочиой пробе, телерлитпссть к физпческои илгру?к» Coi» dirons, чем в группе гдероркх лиц. Прододлитедьксгтъ RPM-npoGu ■"оставила 11,0 ± 0,6? ц 12,0 t 0,52 пин., а рыполненнзн при этом работа 8041 t 753 и ЮЗЯО ± еиз кгм, ссотнетстявцпо (L ¿.0,05).

S rpvnne одсровнч ладей (условная норма) после нагрузил КДО •ч КСО укчиьпшвгъ (L ¡и 0,05), а 2 '13 и "Л унелвчились (L L 0,05). Такал псслена'груэсчная динамика показателей указывала нз яовтаена<» сократительной функции миокарда легого .»елудочга а отпет на ЕсМ-прсбу.

ГЛи приводила к увеличению КДО и КСО (L j. 0,С5) и достоверному сшс.ендо ФВ и '1С (L /. 0,05). Причем, гпзннца ?тч»-нпй этих до п после нагрузки была недостоверной (L > 0.05).

По сравнения с группой ¡контроля при ГЛП снизилась доля нор-•'акинетических сегментсз до 53.61 (если принять дол») нсрмскине-тических сегментов в контрольной группе га 100%). появились гипокинетические (23,2%) и гиперкинетические (23,2%) сегменты. ЕЕМ-проба увеличила долга гипокинетических сегментов до 31,3% и соответственно, уменьпша количество сегментов с 1 гиперкинезией до 10,2%. Иными словами, физическая нагрузка усугубляла сегментарную асинерпм левого желудочка.

. Сэгментарность псра-.ения мискэрда обгяснялась неодинаковым!' условиями их кровоснабжения s силу алатсмо-функциональных особенностей отдельных сегментов (Хсмазкк A.IL, 1983; R.FelJ^n etal., 1983).

Выявленные изменения функциональных объемов, показателей сократительной функц1!и левого желудочка хорошо согласовывались с результатами нагрузочной рентгенокимограоии. При ГЛП относительные средние значения разницы площадей антеро-базального, матеро- латерального и апикального сегментов уменьшались и :сме.-.и "-=" знак в отличии от условной нормы: антеро-базального -5,5±454,69% против 2.1 ±156.12% (L > 0,05);' антеро-латергль'нсто -)Ъ/.3 ± 505,8,% прсткз 9,5 ± 126,57% (L / 0,05); ап!!кал:-нсго -С,О ±

733,67?; против 5,3 ± 99,07% (Ц.0,1). Отрицательное значение величин этого показателя во всех сегментах указывало на нарушения сокращения миокарда в изучаемых сегментах. Достоверно изменились после нагрузки значение отношения поперечных осей левого желудочка, измеренных до и после нагрузки, по сравнению с условной ' нормой: 0,95 ± 0,02 против 1,12 ± 0,014 (L ¿ 0,05). Снижение этого показателя объяснялось увеличением поперечной оси после нагрузки, связанное с расширением камеры. Из-за не столь выраженных изменений миокарда отношение продольной оси до и после нагрузки не изменилось, указывая на неравномерность нарушения сократимости в отдельных мышечных структурах сердца. При ГЛП. наблюдали перераспределение венозного кровотока в МКК II степени только в одном случае {71).

Данное исследование показало, что при ГЛП изменяются не только функциональные объемы левого желудочка, а и снижаются значения ряда показателей, характеризующих гемодинамику и сократительную функцию миокарда. Кроме того, нарушается кинетика сокращения в Отдельных сегментах. Учитывая клиническую бессимптом-ность нарушения сократимости и сокращения стенки левого желудочка, следует считать их скрытыми.

Стенокардия напряжения I — 111 функционального класса (С I — III ФК)

При проведении анализа результатов обследования больных со С без ишемическзй реакции на ВЭМ-пробу (I-II) были.выявлены признаки латентной СН в 89% случаев, ишемкческой реакцией (III ФК) - в 92Z случэе%.

Результаты 9хоКГ до и после 5зМ-пробы представлены е таблице I.

ВЭМ-проба выявила ениАенке толерантности к физической нагрузке не только у больных с явными признаками транзиторной коро-

нарной недостаточности (С III ФК), но и у больных со С без типичной ишемической ■ реакции (С I— 11 ФК) по сравнению с группой условной нормы. Кроме того, констатированы достоверные отличия между группами со С по продолжительности нагрузки и количеству выполненной работы: 9,8 ±0,82 мин.при С I—II ФК против 5,6 ± 0,50 мин. при С III ФК и 6765 ± 678 кгм при С I— 11 ФК против 3012 ± 374 кгм при О III ФК (LI 0,05).

Анализ ЗхоКГ - из данных у больных со С I-II ФК еыявйл нарушения сократительной функции миокарда,- которые у части больных тлели место в покое, но особенно четко после ВЗМ-пробы (при сравнении о условной нормой, (L /. 0,05). При сравнении групп со С между собой было отмечено более выраженное снижение сократимости миокарда (большее увеличение КСО и более выраженное падение ФВ у больных со С III ФК),однако эти отличия были недостоверными (L > 0,05). Поэтому более выраженное снижение толерантности к физической нагрузке по сравнению с I— 11 ФК фактически было обусловлено коронарной недостаточностью. Из функциональных

V

объемов наиболее чувствительным к нарушению гемодинамики и сократительной функции миокарда оказался КСО и ФВ. У больных со С ВЭМ-проба приводила к увеличению КДО, КСО и уменьшению ФВ (особенно при С III ФК), в то время как в группе условной нормы -реакция была противоположной. Так достоверно более низкий показатель ФВ после нагрузки у больных со С III ФК по сравнению с аналогичным показателем у больных со С I — 11 г 47 ± 2,ZZ против 55 ± 3,IX ((L L 0,05). В группе со С 1-11 ФК ФВ и показатели сократительной функции сердца снизились незначительно после БЭМ-пробы .(L > 0,05), указывало на достаточные компенсаторные возможности левого желудочка и лишь на небольшое падение сократимости миокарда.

Полученные данные хорошо согласовывались с оценкой сегментарной кинетики. В группе со С 1-П ФК до нагрузки доля нсрмоки-

нетнческлх оегысштов составляла 5V,8Z, гиперкинетических - 15,ßt i: гипокинетических (в том числе акпнетичних и днскпнетичник) -26,41. После нагрузки дола сегментов составляла соответственно -65,3'С, 13,Öä и 20,81.

Таким образом, физическая нагрузка способствовала нормали-Dalum сокращения в небольшом количестве сегментов. Доля кормоки-нетичеокпх сегментов возросла на 7,5£ за счет гиперкинетических и гипокинетических сегментов. Акинетические и дил^шетическис-с.егменты полностью исчезли. Эти результаты не противоречили подученным данный о сниленнойсократительной функции миокарда литого дедудочка в целом. Tai-: как улучшение сокращении произошло лишь в 7.GX сегментов, что не могло отразиться на общую оцещг/ сократительной сиосооностп миокарда и.елудочка. Б группе со О Ш Ш до нагрузки доли . HopMüKiJBtmwBöKiix сегментов составляли 03,7,1, гипершшотическш - 18,5%, гшгакинетиечослшх - 27,8%. После нагрузки доля сегментов составляла соответственно - -68,SÄ, 13,0% И 28,721.

Сохранялась та ле тенденция к нормализации сокращения после нагрузки: доля нормскинетических сегментов увеличилась на 1,6,1, преимущественно за счет сегментарной гпперкннезии) уменьшение ее доли после нагрузки на ti,5?-). Отличием от больных со С I — 11 ФК являлось, хотя и незначимое, увеличение доли гипокинетических сегментов после нагрузки (на ОПри С I-II ФК доли сегментов с пшокинезией .после нагрузки, наоборот, уменьшилась) (на 5,6?-). Отсутствие уменьшения доли гипокинезии или асинергии, или их увеличение после нагрузки, как имело место среди больных' со С Iii aii, указывало на необратимые изменения миокарда в атих зонах с потерей им полной сократительной функции.

Таким образом, анализ данных у больных со С ЫII ФК пока-аал, что скрытые нарушения сократительной функции миокарда прр-->1 влились как в покое, так и после физической нагрузки. В этом

оттляении вта групп;* не отличалась от группи со С 1-II 1-М. Имеете о тон было огтчто, что у больных с шшиче-.:ким огь-п-и i г.» ВОМ- пробу и оольшпй степени нарушь/.;* 5ь сократимость миокарда* большее увеличение KCU и бонде ьирялениое падение ФВ). Ш этеч свидетельствовал такко аньлиэ кинематики сокращения до и после иагруакм, выявившей необратимость возникших изменений миокерда. В то ».в вреьш следует отметить, что в этой группе болышх Ot-сутотеоьапн клшшчемшь признаки ОН.

Анаша ирнанаков .легочной гпп«ртелшии по данным обзорной • р&йтгбногрздш! выявил ценность итого метода в выявлении качал», лих признаков скрытой ОН у лиц со 0. Причем у больных ос» С 1-11 СК ш било выявлено ни одного олучня перераспределения криво?: гл я Ь-Klí, п у сольных со С III ФК оно было выявлено в '31;, случглп, причем Оолеу легкой I степени встречалось в 3 раза чаце, чем Солее выраженной Ш степени ('/ж против 8^),

У oo.it них со и I - П ФК нагрузочная рентгенокимографпл выявила неравномерность нкруш-гния сократимости, что креявклеоь па-руаснкйм сократимости в отдельных сегментах левого желудочка, нрг.чс-м несмотря на то, что их значения были отрицательными пли приолилялись к нулю к большинстве сегментов, их среднее значение по отношению к условной норме были недостоверные, то есть были не столь выраженными: ннтеро-базальпый сегмент -3,4 ± 311,.-5У% против Й,1 ± 196,; антеро-латеральный сегмент 6,(3 * 198, против 0,6 i 12ii,Ь71; апикальный сегмент 0,8 t 115,lot против 5,3 ± 9U,9?E (L > 0,05). Отношение размеров поперечных осей, измеренных до и после нагругки снизилось (L Í 0,05), в то время как отношение размеров продольных осей оставалось примерно таким же, как у здоровых лиц (L > 0,05): 1,0-1 ± 0,011 против 1,12 ± 0,014 в контрольной группе и 1,03 ± 0,003 против 1,02 ± 0,004 в контрольной группе соответственно). Эти результаты показали, что у больных со О I-I1 ФК имелись нарушения сократимости в от,цель-

ных сегментах левого желудочка, причем не столь выраженные.

У больных со С III ФК нагрузочная рентгенокимография выяви-"ла нарушения сократимости во всех сегментах желудочка, причем величина показателей была отрицательной и достоверно меньшей по сравнению с группой условной нормы (L L 0,05): антеро-базального сегмента -11,7 ± 801,61% против 2,1 ± 196,12антеро латерального сегмента -11,6 ± 823,13% против 9,5 ± 126,5?.; апикального сегмента -1,3 ± 192,93% против 5,3 ± 99,9Х. Эти данные' указывали, что нагрузка привела к паталогическому изменению площади сегментов (увеличение). Эти изменения хорошо согласовывались о изменениями поперечной и продольной осей левого желудочка, которые были достоверно ниже, показателей в группе условной нормы; их величины были менее единицы (L / 0,05): 0,97 ± 0,011 против 1,12 ± 0,014 и 0,97 i 0,003 против 1,02 ± 0,004.

Причем при сравнении между аналогичными показателями нагрузочной рентгенокимографии групп со С 1-Й ФК и со С III ФК'выявлены достоверные отличия ах величин, свидетельствующие о более глубоких изменениях миокарда в группе с типичным ишемическим ответам на ВЭМ-пробу (L L 0,05).

Факт наименее достоверных результатов показателя отношения продольных осей по сравнению с поперечными осями объясняется тем, что систолическое смещение продольной оси не является основным.

Таким образом, у больных со О I-II ФК без шемичеокой реакции на ВЭМ-пробу показатели сократительной функции сердца снизились незначительно, что указывало на достаточные компесаторные возможности левого желудочка и лишь на небольшое падение сократимости миокарда.

Это заключение хорошо согласовывалось с результатми оценки сегментарной кинетики миокарда (после нагрузки возрастала доля нормскинетических сегментов) и данными нагрузочной рентгеноки-

мографии, выявившей нарушения сокращения лишь в некоторых сегментах.

У больных со С III ФК, давшими типичную ишемическую реакция на .ВШ-пробу эхокардиографические и рентгенокимографические результаты, полученные до и после нагрузки, показали более выраженные нарушения сократительной функции левого желудочка, хотя 'у большинства'больных они были по рентгенологическим данным латентными (0,60), так как отсутствовали признаки перераспределения венозного кровотока в МКК.

На такой характер изменений сократительной функции указывали большее снижение ФВ и показателей сократимости желудочка и увеличение остаточного объема желудочка. После ВЭМ-пробы еще в большей степени снизилась ФВ, ФС и увеличился КСО. Полученные . данные ■ хорошо согласовывались с оценкой сегментарной кинетики (количество гипокинетических сегментов после нагрузки осталось прежним, .'уменьшилась доля восстановления синергии сокращения) и рвнтгенокимографическим данным) появилось достоверное снижение разницы площадей сегментов и появились нарушения сокращения желудочка вдоль поперечной и продольной осей.

Постинфарктный кардиосклероз (ПИК.).

При проведении анализа результатов обследования Сольных с ПИК без (-) и с ииемическсй реакцией (+) на В5М-пробу были выявлены признаки латентной СН в 100\ случаев.

. В обеих группах с ПИК толерантность к" физической нагрузке была значительно ниже, чем в контрольной группе (L L 0,05). Кро- >

ме того, констатированы достоверные отличия между больными с ПИК. (+) и ПИК (-): продолжительность нагрузки составила 6,2 + 0,58 -мин. против 9,5 J- 0,32 мин., выполненная работа - -8622 ± 318 кгм соответственно (L / 0,05). ■ Ьго? a^/v^

ш -

Результаты ЭхоКГ до я после ВЭБ-проРы представлены в таблица

Таблица 2.

Результаты ультразвукового сканировал ¡>я сердца ;;о (А) н после (Б) пробы с нагрурког. в группам условной норш и посткнфзрктного кардиосклероза

---------! Показатели | Группы исследованных

г 1 1. 1 ~ .......... -1 1 ^ 1 ! • 1 3.

I Условная |ПИК без нЕ!емическон| ПИК с илгемическэл

! норма п»15 | реакции на В&М-про-| реакцией на ВЗМ-

! 1 |0у (-), п-20 | 1 | пробу (+), п*20

I КЛг>(мд) А | 137±7,7 1 1 | 155+ 5,9+ | 157±7,4+

Б I 124± 6,3™ | 147+ 7,1+ | 1 | 167+ 1,3* *

КСО(мл) А | 53±3,9 1 1 [ 73+3,3+ | 80+5,8"'"

Б | 44+1,9КХ | 77+4,9+ | 1 | 87+8,7+

¿Б 00 А | 61+1,3 1 1 | 53+1,7'*' | 49,7±1,8+ х

Б I 64±1,5х" | 48+2,2+ | 1 1 48,7+2,1+

ЛСО:) А | 3'3±0,7 1 1 | 28+1,0+- | 25,05+1,2+" к

Б | 35+1,2КХ | 25,6+1,3+ | 1 1 25+1,1+ х

1 45+1,3 1 1 1 41+1,4 | 33+1,7 + х

'>-'. сек) | 1 1 1 1

_ ^ 1 _ -с 1

Примечание: достоверность различий (Ь ¿.0,05):

+ - но срзвненга с показателями 1 группп; х - медду показателями во 2 и 3 группах; :<х - между показателями, полученными в покс» и посла пробы с нагрузкой.

Анализ ЭхсКГ - их данных у больных с ПИК выявил достовернее; увеличение значений функциональных объемов --КД0 и КСО и снижение показателей сократимости миокарда левого желудочка СФВ и ОС) при сравнении с аналогичными показателями группы условной нормы (Ь ¿. 0,05).

В группе с ПИК (-) после нагрузки достоверно снившись ФВ и '1С (Ь / 0,05) и увеличился КСО, что указываю на недостаточную 'компенсацию кровотока, иными словами - на СН. До нагрузки у больных с ПИК (+) КДО и КСО были незначительно больше, чем у больных с ПИК (-) (Ь £ 0,05). При этом показатели сократительной функции миокарда (ФВ и ФС) были достоверно ниже, чем аналогичные показатели в группе с ПИК (-) (Ь I. 0,05). Пссле Егм-пробы в ^группе с ПИК (+) был обнаружен незначительный прирост КДО и КСО .'И отсутствие достоверных измерений ФВ и ФС (Ь > 0,05).

Анализ этих дачных показал, что в этой группе больных проба .с нагрузкой и-за выраженной коронарной недостаточности была не--эффективна (раннее прекращение пробы). Вместе с тем, дснагрузоч-'ная оценка показателей сократительной.функции ' миокарда выявила более Еыраженную левожелудочную недостаточность, чем у больных ПИК (-).•

Анализ материала показал, что между группами с хронической ИБС (С и ПИК) Значения общих показателей сократительной Функции миокардз (ФВ, ФС) не всегда достоверно различались между собой при различной реакции на ВЗМ-пробу (без иди с ишемической реакцией) . 8 то же время исходная скорость сокращения миокарда задней стенки леього делудечкз (ИССЗС) значительно отличалась в

этих группах (Ь /_0,05).

Результаты анализа сегментарного сокращения миокарда левого желудочка в группах о Ш1К не противоречили данным о снижении сократительной функции миокарда, определяемым по функциональным объема),1 и показателям сократимости левого желудочка. В группе с ПИК (-) доля сегментов с сегментарной фракцией сокращения (СФС) менее 30% после нагрузки возросла (Ь > 0,05): 42,2% против 47,9% (число сегментов в каждой группе - 100%). При этом средиесегмен-тарная 'К в этой категории сегментов нагрузки увеличилась в 2,4 раза (Ь > 0,05): 6,4% до нагрузки и 15.4% после нагрузки. Однако доля сегментов с СФС более 30% даже несколько уменьшилась (!- > 0,05): с 56,8% до 52,1%. При атом величина среднесегментарной ФС уменьшилась (Ь > 0,05): с 48,4% до 46,2%.

Таким образом, эти результаты не противоречили полученным данным о снижении сократительной функции миокарда, полученным по показателям сократптельнссти и функциональны!.« объемам левого же-лудоч1^а.

В группе с ПИК (+) доля сегментов с относительно малой СФС (менее 30%) практически не изменилась после нагрузки (Ь > 0,05): ¿г 45,6% до 45,0% . При этом среднесегМентаркая ФС в этой катего- . рии сегментов нагрузки уменьшилась в 1,7 разс^.0,05): с 11,3% до 6,77,.

Величина доли сегментов с СФС более 30% также не изменилась после нагрузки: 54,4% против. 54,97%'. При эюи величина средне-'сегментарной ФС в этой категории сегментов несколько возросла после нагрузки (Ь > 0,05]; с 29,4% дс- 47,41. Таким, образом, фи-"' зическая нагрузка йычеила большее снижение сократительной функ- . ции миокарда левого желудочка (в -1Д раза) у больных с ОЗС менее 30£, где количество сегментов с нарушенной кинетикой составляло 54,6;,. Причем, при сравнении с группей с ПИК (-), в группе с ПИК (+) ВЭМ-проба способствовала более выраженному снижению показа-

теле!! сегментарного сокращения (L > 0,05).

Анализ данных рентгенокардисграфии выявил¿наличие у больных с ПИК (+) перераспределения венозного кровотока в МКК встречалось в 5 раз чаще и более выраженной степени (III) по сравнению о ПИК (-) в 10% - 1 степени и в 15% - III степени в группа с ГП1К (+) против 5% - 1 степени в группе с ПИК (-).

Из показателей рентгенскардиометрии было выделено достоверное увеличение (L /-0,05) объема сердца лишь в группе с ПИК (+). У других обследуемых (ГЛП и ИБС) достоверных отличий этого показателя не выявлено (L > 0,05). Этот факт указывал на то, что начальное снижение сократимости миокарда-может происходить ^еэ изменений КДО и относительного объема сердца в покое.

Анализ результатов измерения КТИ ео всех изучаемых группах оказался малойнформированным.

При нагрузочной рентгенокимографии у больных с ПИК были выявлены достоверные патологические изменения практически во Есех сегментах и нарушения сокращения желудочка вдоль поперечных осей у больных с ПИК (+) и менее выраженные (но также достоверно различные по сравнению с группой контроля) измерения анало1ичных показателей у больных с ПИК (-) (L ¿0,05). Причем различия аналогичных показателей между группами с ПИК были достоверные и коррелировали с данными, полученными при ESM-пробе, ЭхоКГ и рентгенографии. Так в группе с ПИК (-) при сравнении о группой нормы показатели средних значений разницы площадей, измеренных до и после нагрузки и отнесенные к первоначальным площадям в области антеро-баэалыюго сегмента составляло -2,5% +3,45% против

5.3 ± 99,07% (L L 0,05); показатели отношения продольных осей

1.004 ± 0,007 против 1,02 ± 0,004 (L > 0,05), поперечных осей 0,99 ± 0,01 против 1,11 ± 0,001 (L / 0,0J). При сравнении с аналогичными показателями группы о ПИК ( + ) и группы условной нормы была получена следующая достовернссть результатов: антеро-ба-

сального сегмента -7,6 ± 6,45% против 2,1 ± 196,12% , антеро-ла-Тиральниго сегмента -4,97 ± <1,46% против 9,5 ± 12В.577., апикального сегмента -3,2 ± 4,03% против 5,3 ± 99,07%, поперечных осей 0,92 ± 0,С12 (у всех показателей L /- 0,05) и продольных осей О.ОУ i 0,005 против 1,02 ± 0,004 (L ¿0,05).

Данные о корреляции показателей при комплексном нешшазив-ном исследовании у больных с ПИК в зависимости от. реакции, на ВМ-пробу (без и с ишемическим ответом) совпадали с данными анализа между группами со С (без и с ишемической реакцией).

Кроме того было проанализировано соотношение между толерантностью к физической нагрузке, выраженностью ишемической ре-акцшш в ответ на БЭМ-пробу, сегментарной сократимостью и показателями общей контрактильнооти миокарда по данным нагрузочной ЗхоКГ и натрувочной рентгенокимографией.

Следовало отметить, что наиболее низкая толерантность.к физической нагрузке была выявлена у больных с ПИК при ■ сочетании наличия зон актинезии и дискинеэии с ишемической реакцией на ЕЗЭМ-пробу (продолжительность нагрузки -4,ß ± 0,37 мина, против, 13,0 ± 0,52 мин. и выполненная работа - 2446 ± 261 кгм против 10330 ± 603 кгм в контрольной группе (L ¿.0,05). При сравнении о подгруппой с сегментарной гипокинезией тоже сочетающейся с ишемической реакцией на ВЗМ-лробу такие показатели как продолжительность нагрузки и выполненная.'работа оказались достоверно более высокими (8,-8 ± 0,91 мин. и 5807 ± 294,4 кгм соответственно,. L X 0,05). Значительное лимитирование работоспособности у больных с ИБС при сочетании сегментарной акинезии-дискинезии с ишемической реакцией на ЕЗМ-пробу ограничивало возможность проанализировать действительные изменения показателей гемодинамики при выполнении намеченной величины нагрузки. Кэ вышеизложенного можно предположительно сделать вывод о нецелесообразности дальней-' шего анализа иосленагрузочных• расчетов показателей состояния

сократительной функции методом комплексной неинвазивной диагностики у больных с ИБС в случаях раннего появлении ишемичеокой реакции на нагрузочную пробу (продолжительность нагрузки в среднем приближающейся в 4,8 ± 0,37 мин.) и сочетающейся с наличием зон акинезии или дискинезии. Большее практическое значение при этих обстоятельствах имеет оценка сократительной функции миокарда у больных при отсутствии сочетания этих вышеизложенных факторов, что позволит выявить скрытые признаки признаки СН и оценить состояние компенсаторно-приспособительных-возможностей миокарда на нагрузку.

При проведении коррелационного анализа данных рентгенскар-диометрии и цагрувочной рентгенокимографии в зависимости от вида сегментарной асинергии сокращения миокарда леЕого желудочка) гипокинезия или акинезия-дискинезия) у больных с ПИК была найдена корреляция данных рентгенокардиометрии и нагрузочной рентгенокимографии с показателями состояния сегментарной сократимости миокарда и результатами ВЭМ-проба, особенно при сравнении больных с сегментарной акинезией-дискинезией, давших шемическую реакцию на нагрузку.'Наиболее неблагоприятным признаком, отражающим плохое состояние сократительных свойств миокарда и слабые возможности компенсации сниженного кровотока у больных ИБС, являлось сочетание ишемического ответа на пробу с физической нагрузкой и' наличие зон акинезии или дискинезии миокарда, особенно в период сразу после нагрузки.

Проведенные исследования позволили нам оценить возможности различных неинвазивных лучевых методов исследования и предложить алгоритм исследования, который позьоляет оценивать сократитель-' ную функцию миокарда и выявлять латентную СН.

АЛГОРИТМ НЕИНВАЗИВНОГО ЛУЧЕВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ЮЛЬНШ СО СКРЫТОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ)

Схема ¡1 1.

(------■-;—--1

|Больные о хронической ИБС и лица о Сессимптоы-| (ной выраженной ГЛП _ |

■'•-дсста-■очна ви-г'уалнеа-■цпя эндо-: карда ---1-

I ■ :-1

¡Нагрузочная ЭхоКГ (с ВЗ,!-пробой) - выявление | Н ишемической 'реакции и толерантности к фиэичес- | 1кой нагрузке, оценка общей и сегментарной сок- | |ратимости миокарда левого желудочка |

I----,---1

• I •

-;-!

|Старндартная обзорная рентгенография' органов | |грудной полости в прямой проекции с целью вы- | |явления признаков перераспределения кровотока | |в малом■круге кровообращения |

;Нагрузочная рентгенокимография в прямой проекции (15 приседа-| ний) позволяет топически локализовать зоны нарушения' движения| : ченок левого желудочка+ и оушарно оценить сократимость мио-1 ¡сарда левого желудочка++ |

>имечание: + - анализируют посленагрузочное изменение объема легого желудочка1в области антеро-баэального, антеролатерального и апикального сегментов:

-И- - используют показатели отношения продольной и поперечной осей левого желудочка до и после нагрузки. Рзнтгенокимография позволяет Соле« точно, чем ^явузяпюграфия разграничить разни* отдели сердечного ся/чи-г*.

ВЫВОДЫ

.1. Нагруэсчнал зчокарднстрзфия и кюдифицированная нагрувоч-аап рзнтгенокимография позволяют выявить скрытую сердечную недостаточность у лиц о бессимптомной-выраженной гиперлипидомией, со стенокардией напряжения и о постинфарктным кардиосклерозом как при наличии, так и при отсутствии ншемической реакции на ве-лоэргоматрическуи пробу.

2. Разработанная методика нагрузочной рентгенокимографии позволяет выявить признаки латентной-сердечной недостаточности: пссленагрузс-чноэ увеличение объема левого желудочка, снижение до цифр менее единицы отношения поперечных и продольных осей его до и после нагрузки. *

3. Наиболее неблагоприятным признаком сниженных компенсаторных возможностей миокарда у больных с хронической ишемической болезнью сердца является сочетание ранней транзиторной ишемии при физической нагрузке■ с сегментарной асинергиеи сокращения (акинезия и дисклнезия), перераспределением кровотока в малом

■круге кровообращения и пооленагрузочным увеличением левого желудочку со снижением отношения поперечных и продольных осей его при нагрузке'ниже единицу. , .

4. Уптанорвлена корреляция результатов нагрузочной рентге-' нокимографни, обзорной рентгенографии, велоэргометрической пробы'

и эхокзрдиографпи у лиц с гиперлипидемией и у больных с хронической ишемической болезнью сердца, что позволяет предложить алгоритм неинвазивного лучевого обследования с целью выявления латентной сердечной недостаточности в этих группах больных.

5. Выявленные виды асинергии сокращения миокарда левого желудочка при скрытой сердечной недостаточности соответствовали степени снижения общей сократительной функции миокарда.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. МинькоБ.А., Русакова И.В. .Липовецкий Б.М.', Константинов В.О. Функциональная лучевая диагностика ишемической болезни сердца с применением велоэргометрической пробы. Вестник рентген, и рад. - 1990. M 5-6. - С. 79.

2. Липовецкий Б.М., Константинов В.О., МинькоБ.А., Русакова И.В. Эхокардиографическая СЭхоКГ) оценка сократимости левого желудочка при стенокардии напряжения в условиях велоэргометрии. Всесоюзная конференция "Современные, способы лучевой диагностики в кардиологии". - Томск, октябрь 1990. - С. 125-126.

3. Липовецкий Б.М., Константинов B.Q., Минько Б.А., Русакова И.В. Сократительная способность миок!арда у лиц с гиперлипиде-вгией у больных стенокардией по данным эзсокардисграфии, проведенным в условия* велоэргометрии. Кардиология. - 1991. - M 2. -С. 24-27.

4. Липовецкий Е.М., Константинов В.О., Минько Б.А., Русакова И.Б. КонтраКтиль^ая функция сердца у мужчин с постинфарктным кардиос-клерозсм по результатам ультразвукового сканирования. Кардиология. - 1931, - H 14. -С. 44-47.

5. Русакова И.В. Изучение скрытой дисфункции левого желудочка у больных стабильной стенокардией J-3 функционального кг.йсса иетсдом нагрузочной эхокардиографли. Тез. докл.на-

учи.-практ.конф.молод.спец..посвящ. 100-летим открытия лучей Рентгена 23-24 ноября 1994 г. - С.-Петербург, ЦНИРРИ. - 19а4. -С. 44-47.

6. Русакова И.В. Результаты использования стресо-эхокарди ографии в исследовании сократительной способности миокарда у лиц с бессимптомной гиперлипидемией. Тез.докл.научн.-практ.конф.молод, спец. , посеящ. lOQ-летцю открытия лучей Рентгена 23-24 ноября 1994 г. - С.-Петербург, ЦНИРРИ. -1994. -С.47-50.

7; Русакова И.В. О взаимосвязях между ишемией миокарда, асинергией и его контрактильностью при хронической шлемической болезнью сердца. "Новые технологии в- радиационной медицине": Тез.докл.научн.конф., посвящен.100-летига открытия лучей Рентгена. -С.-Петербург -1995. -0.65-67. •

7цп. ПРИ* и*. M-ü.^yic ¡íOJ.oí 3<.nz /36" ГиР ьо