Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клиническое значение оценки центрального аортального давления у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии

На правах рукописи

ТЕМИРСУЛТАНОВА Тамара Хамзатовна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ ЦЕНТРАЛЬНОГО

АОРТАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.01.05 Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 ЯНЗ ¿015

Волгоград - 2014

005557328

005557328

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинский наук, профессор

Лопатин Юрий Михайлович

Официальные оппоненты: Лямина Надежда Павловна,

доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии» Минздрава России, заместитель директора по научной работе

Чесннкова Анна Ивановна,

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедры внутренних болезней №1, профессор кафедры

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «_»_2014г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.008.08 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте организации (www.volgmed.ru) ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Ученый секретарь диссертационного совета

Магницкая Ольга Валерьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Патологические изменения со стороны крупных сосудов вносят значимый, часто решающий вклад в повышение риска развития сердечно - сосудистых осложнений и смертности. Однако многие механизмы возникновения и прогрессирования функциональных и структурных изменений в этих сосудах остаются не изученными, в том числе при хронической сердечной недостаточности (ХСН). Поэтому, дальнейшее изучение природы и последствий структурно - функциональных изменений в крупных артериях может помочь не только в понимании формирования патологических процессов при ХСН, но и в оптимизации и повышении эффективности проводимой фармакотерапии данного состояния. Попытки количественно оценить состояние крупных артерий предпринимались на протяжении многих лет. Разработка методики неинвазивной оценки центрального аортального давления (ЦАД) позволила значительно расширить наши представления о состоянии магистральных артерий у больных с артериальной гипертонией. В последние годы появились методы, позволяющие, исходя из количественной сфигмограммы и АД, измеренного на плече, рассчитывать центральное АД. Первые исследования показали, что расчетное центральное давление в аорте может быть более значимым при оценке эффективности проводимой терапии у больных с артериальной гипертонией. Прогностическое и клиническое значение центрального АД требует дальнейшего исследования [Safar М.Е. et al., 2002; Terens М. et al., 2007]. В медицинской литературе недостаточно оснащены вопросы оценки центрального аортального давления у больных с ХСН ишемической этиологии. Остается во многом неизвестным ответ реактивности магистральных артерий на проводимую терапию пациентов с ХСН [Арутюнов Г.П. 2004; Лопатин Ю.М. и соавт., 2004; Мареев В.Ю., 2004; Кошелева Н.А. и соавт., 2009; Boutouyrie Р. et al., 2002]. На этом основании представляет не только теоретический, но и практический интерес оценка центрального аортального давления у больных с ХСН ишемической этиологии.

Цель исследования

Оптимизация диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности ишемической этиологии путем включения в комплексную оценку состояния больных метода измерения центрального аортального давления. Задачи исследования

1. Провести комплексный анализ параметров центрального аортального давления и скорости пульсовой волны у лиц, не страдающих сердечно-сосудистой патологией, для определения их референсных значений.

2. Оценить параметры центрального аортального давления и скорость распространения пульсовой волны у больных с ишемической болезнью сердца

и различной степенью поражения коронарных артерий.

3. Изучить взаимосвязь параметров центрального аортального давления с частотой сердечных сокращений и функциональным классом у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии.

4. Оценить вклад систолической функцией левого желудочка в значения параметров центрального аортального давления у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии.

5. Изучить влияние различных режимов пульсурежающей терапии (Р - блокатора бисопролола и комбинации бисопролола и 1г ингибитора ивабрадина) на показатели центрального аортального давления у больных с сердечной недостаточностью ишемической этиологии.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка параметров центрального аортального давления у лиц разного возраста, не страдающих заболеваниями сердечнососудистой системы.

Впервые показано, что у больных с ишемической болезнью сердца, по мере роста поражения числа коронарных артерий, увеличивается скорость пульсовой волны, но не давление аугментации с различной степенью поражения коронарных артерий.

Впервые отмечено, что у больных с ХСН ишемической этиологии частота сердечных сокращений является важной детерминантой, определяющей такие

параметры центрального аортального давления как ЧСС-корригированный индекс аугментации, время отражения пульсовой волны и индекс ВискЬе^.

Впервые установлено, что при лечении больных с ХСН ишемической этиологии комбинация (3 - блокатора бисопролола и к ингибитора ивабрадина оказывает более благоприятное влияние на параметры центрального аортального давления, чем терапия только бисопрололом.

Теоретическая и практическая значимость работы

Изучение параметров центрального аортального давления позволяет определить вклад жесткости магистральных сосудов в поддержании определенного уровня артериального давления при ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности ишемической этиологии.

У больных с ХСН ишемической этиологии комбинация р - блокатора бисопролола и ингибитора ивабрадина оказывает более благоприятное влияние, чем терапия р - блокатором бисопрололом, не только на функциональный класс ХСН, систолическую функцию ЛЖ, толерантность к физической нагрузке и качество жизни пациентов, но и показатели центрального аортального давления, определяющими дальнейшее течение заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1. Возраст является важным фактором, определяющим индивидуальные значения параметров центрального аортального давления и скорости пульсового давления по артериям эластического типа у лиц, не страдающих сердечно - сосудистой патологией.

2. У больных ишемической болезнью сердца по мере увеличения количества пораженных коронарных артерий отмечается тенденция к росту скорости пульсовой волны в аорте. Однако, давление аугментации, индекс аугментации и ЧСС-корригированный индекс аугментации закономерно больше отражают уровень АД, регистрируемый в каждой группе, а не тяжесть поражения коронарных артерий.

2. Правильная интерпретация результатов, полученных при изучении центрального аортального давления у больных ИБС, требует комплексной оценки всех анализируемых параметров.

3. У больных с ХСН ишемической этиологии большинство параметров центрального аортального давления не отличается от значений, полученных в контрольной группе. При этом функциональный класс ХСН и ЧСС определяют более высокие значения индекса и давления аугментации, а также времени отражения пульсовой волны.

4. Включение в терапию больных с ХСН ^ингибитора ивабрадина нивелирует потенциальные отрицательные эффекты ß - блокатора бисопролола на параметры центрального аортального давления.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных результатов обеспечена использованием достаточного числа наблюдений, формированием однородных по клиническим характеристикам групп наблюдения, сравнения и контроля, использованием современных методов лабораторных и инструментальных исследований, а также методов статистической обработки данных. Полученные данные полностью согласуются с опубликованными ранее результатами исследований со сходными целями и задачами. По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 6 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Основные положения были представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (2010, 2011, 2012, 2013), VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2009), III съезде кардиологов приволжского федерального округа (2010), Конгрессе Европейского общества кардиологов (2011,2012,2013,2014).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем материала и методы исследования (глава 2)

Работа выполнена на кафедре кардиологии и ФД ФУВ ВолГМУ на базе Волгоградского областного клинического кардиологического центра.

Всего обследовано 248 человек: 35 практически здоровых лиц, 74 пациентов с верифицированным диагнозом ИБС, 89 пациентов с ХСН ишемической этиологии, 50 больных с ХСН ишемической этиологии на пульсурежающей терапии.

В исследование включались пациенты 18 лет и старше. Из исследования исключались больные с симптоматической, злокачественной АГ, с пороками сердца, перенесенными в течение ближайших 3 месяцев инфарктом миокарда или инсультом, почечной, печеночной, легочной недостаточностью, другими сопутствующими тяжелыми острыми и хроническими заболеваниями.

Оценка клинического состояния пациента проводилась путем опроса (особое внимание уделялось выявлению симптомов задержки жидкости в организме, определению уровня переносимости физических нагрузок), физикапьного исследования, измерения веса, ЧСС, АД, заполнялась шкала оценки клинического состояния (по В.Ю.Марееву), определялся ФК ХСН.

Параметры ЦАД и артериальную жесткость определяли методом аппланационной тонометрии, на аппарате «SphygmoCor» («AtCor medical», Австралия) в условиях температуры воздуха в помещении 21-22 °С, в положении пациента лежа, после 10-минутного отдыха, с целью определения центрального АД и контурного анализа пульсовых волн. С помощью аппланационного датчика регистрировалась пульсовая волна на лучевой артерии, методом инверсированной трансферной функции определялась пульсовая волна в восходящем отделе аорты. Для калибровки АД измерялось на плечевой артерии методом Короткова.

При помощи данного метода исследования, проводится анализ следующих показателей: систолическое артериальное давление в аорте (САД в аорте, мм рт.ст.); диастолическое давление в аорте (ДАД в аорте, мм рт.ст.); пульсовое давление в аорте (ПАД в аорте, мм рт.ст.); систолическое артериальное давление в лучевой артерии (САД в лучевой артерии, мм рт.ст.); диастолическое давление в

лучевой артерии (ДАД в лучевой артерии, мм рт.ст.); пульсовое давление в лучевой артерии (ПАД в лучевой артерии, мм рт.ст.); давление аугментации (АР, мм рт.ст.); индекс аугментации (А1х, %);- ЧСС-корригированный индекс аугментации (AIx@HR.75, %); время отраженной пульсовой волны (Тг, мсек); отношение систолического и диастолического индекса площади сердечного цикла, отражающий перфузионное давление коронарных артерий (индекс Buckberg (SEVR, %), скорость пульсовой волны (СПВ, м/с.) в аорте. Структурно-функциональное состояние стенки крупных артерий оценивали путем измерения СПВ. Исследование проводилось с использованием автоматизированной компьютерной системы «Colson». Структурно-функциональные параметры сердца оценивались с помощью эхокардиографии, проводимой по общепринятой методике на аппарате «ACUSON 128ХР10» (США) с применением ультразвукового датчика с частотой излучения 3,5 МГц. Коронарография проводилась на установке «BICOR» фирмы «Siemens» Германия. Толерантность к физической нагрузке оценивалась при помощи теста 6-минутной ходьбы. Согласно критериям Европейского общества кардиологов и общества специалистов по сердечной недостаточности РФ, пройденная дистанция соответствует ФК ХСН: I ФК ХСН - 426-550 м; II ФК ХСН - 301-425 м; III ФК ХСН - 151-300 м; IV ФК ХСН - < 150 м. Качество жизни пациентов с ХСН анализировали при помощи опросников: Минессотского опросника «Жизнь с сердечной недостаточностью» (MLHFQ); Канзасского опросника качества жизни; Госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Результаты оценивались в бальной системе. Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью пакета статистических программ Microsoft Exel 2003. Данные представлены в виде М±т, или Медиана [25; 75 процентиль]. Для сравнения групп применяли двусторонний t критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при значении р<0,05. Корреляционный анализ проводили, используя коэффициент линейной корреляции Пирсона, и непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ (главаЗ, 4) Результаты контурного анализа центральной и периферической пульсовой волны у лиц контрольной группы.

Контрольную группу составили 35 практически здоровых людей в возрасте от 25 до 56 лет (средний возраст 38,9 ±1,1 лет). В эту группу включались лица, не имевшие клинические признаки поражения сердечно-сосудистой системы с уровнем АД ниже 140/90 мм рт.ст., не злоупотребляющие алкоголем и наркотическими средствами. Среди лиц контрольной группы курили 13 человек.

При общеклиническом физическом исследовании лиц контрольной группы патологии со стороны внутренних органов выявлено не было. АД в контрольной группе находилось в диапазоне от 100/50 до 137/88 мм рт.ст., средние цифры САД составили 109,5 ± 1,9 мм рт.ст., ДАД 74,5 ± 7,1 мм рт.ст.. Учитывая, что возраст является одним из главных параметров, влияющих на показатели эластичности сосудистой стенки, все лица, относящиеся к группе контроля, были разделены на 2 подгруппы (выше и ниже их среднего возраста - 38,9 лет). В первую подгруппу вошли 17 лиц, средний возраст которых равнялся 29,2 ± 1,2 лет, а во 2 подгруппу -18 лиц, средний возраст которых составил 48,9 ± 1,4 лет. Результаты оценки параметров центрального аортального давления у лиц контрольной группы в зависимости от возраста представлены в Таблице 1. Установлено, что САД и ДАД как в лучевой артерии, так и аорте было несколько выше у лиц второй подгруппы, хотя эти различия не носили достоверный характер. Вместе с тем, пульсовое артериальное давление (ПАД) в лучевой артерии достоверно различалось между двумя сравниваемыми группами. Так, в 1-ой подгруппе лиц контроля, ПАД в лучевой артерии равнялось 34,7 ± 1,2 мм рт.ст., а в аорте 24,6 ± 1,2 мм рт.ст.. В свою очередь, во второй подгруппе этот параметр был равен 40,7 ± 1,4 мм рт. ст. (р < 0,01), и 31,8±1,2 мм рт. ст. (р < 0,002), соответственно. Наибольшие различия среди параметров ЦАД были обнаружены по давлению и индексу аугментации (Таблица 1). В первой подгруппе эти параметры равнялись 4,4 ± 0,1 мм рт.ст.. и 17,3 ± 2,6 %, а во второй подгруппе (более старшая возрастная группа) 8,8 ± 0,8 мм рт.ст. (р < 0,001) и 27,2 ± 2,4 (р < 0,0001), соответственно.

Таблица 1. Показатели центрального аортального давления у лиц контрольной группы в зависимости от возраста

Параметры 1 подгруппа 2 подгруппа

Количество, п 17 18

САД в аорте, мм рт.ст. 95,7 ± 1,9 104,2 ±2,4

ДАД в аорте, мм рт.ст. 71 ± 1,3 72,4 ± 1,0

ПАД в аорте, мм рт.ст. 24,6 ± 1,2 31,8 ± 1,2*

АР, мм рт ст. 4,4 ± 0,7 8,8 ±0,8**

А1х, % 17,3 [10,5; 25,1] 27,2 [13,5; 33,1]***

А1х@75, % 14,9 [7,3; 19,1] 21,7 [11,2; 27,2]

Тг, мсек 148,8 ±2,9 142,7 ±3,6

Примечание: * - р<0,002; ** - р<0,01 ; *** - р<0,001 (достоверность различий по сравнению с первой подгруппой).

При проведении корреляционного анализа выявлены следующие закономерности: во второй подгруппе - уменьшение времени прохождения отраженной волны по аорте (Тг) сопровождалось увеличением индекса и давления аугментации (для АР, А1х и AIx@HR.75, г = - 0,48 (р < 0,05), г = - 0,5 (р < 0,05), г = - 0,55 р < 0,05), что косвенно отражало увеличение постнагрузКи на миокард.

В первой подгруппе эти корреляционные зависимости также имели место, хотя и были менее выражены (для АР, А1х и А1х@Н1175, г = -0,33 (р < 0,05), г = - 0,2 (р < 0,05), г = -0,29 р < 0,05). Кроме того, в 1 подгруппе выявлена прямая корреляционная зависимость САД в аорте и АР (г = 0,57, р < 0,05), которая исчезала у лиц контроля, относящегося ко 2 подгруппе.

Примечательно, что тенденция к росту СПВэ с возрастом прослеживалась у всех лиц, но наиболее выраженной она была во 2 подгруппе. СПВ по артериям

мышечного типа также увеличивается с возрастом. Однако коэффициент корреляции был значительно меньше и равнялся 0,28 (р < 0,0005). СПВ на участке а.саго11з-а.гас1тПз составила в возрасте 25-37 лет 8,9 ± 0,3 м/сек, в 40-56 лет 9,4 ± 0,2 м/сек. (различия между подгруппами не носили достоверного характера).

Таким образом, у лиц контрольной группы параметры центрального аортального давления и скорости распространения пульсовой волны по артериям эластического типа на прямую зависят от возраста, что необходимо учитывать при анализе этих параметров у больных, страдающих сердечно - сосудистой патологией.

Результаты контурного анализа центральной и периферической пульсовой волны у больных ишемической болезнью (группа сравнения)

В данную группу были включены 74 пациента мужского пола с ИБС, в возрасте от 41 до 66 лет (средний возраст 55,1 ± 1,1 лет), госпитализированных в кардиологическое отделение Волгоградского областного кардиологического центра для проведения коронарной ангиографии. У всех больных имела место стенокардия напряжения от 2 до 4 функционального класса (ФК) по классификации Канадской Ассоциации кардиологов (1976), (ФК стенокардии в среднем был равен 2,0 ± 1,9, все они ранее перенесли инфаркт миокарда (от 1 до 4) в сроки от 1 месяцев до 7 лет. Фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) составила в среднем (48,3 ± 1,7%). Указания в анамнезе на наличие АГ встречались у 59 (79,7%) пациентов с ИБС, сахарный диабет 2 типа наблюдался у. 13 (17,6%) больных, включенных в исследование. Клинические признаки ХСН были отмечены у всех исследуемых пациентов (средний ФК ХСН по классификации Общества специалистов по сердечной недостаточности 2002 года был равен 1,5 ± 0,1). Параметры центрального аортального давления у больных ИБС и лиц контрольной группы представлены в Таблице 2. Было установлено, что давление аугментации, ЧСС-корригированный индекс аугментации и скорость пульсовой волны в аорте оказались достоверно выше у пациентов ИБС, чем в контрольной группы. При этом нельзя не отметить, что систолическое, диастолическое и пульсовое АД, как в лучевой артерии, так и в аорте были

достоверно выше у больных с ИБС. При сравнении параметров ЦАД у пациентов с ИБС и у здоровых лиц 2 подгруппы установлено, что АР (но не индекс аугментации) было выше у больных ИБС, чем в 'контрольной 2 подгруппе. В группе пациентов ИБС, АР равнялся в среднем 10,5 [6,8; 14], а в контрольной группе данный показатель в среднем составил 8,8 [4,5; 11] ) (р < 0,05). Индекс аугментации у пациентов с ИБС достоверно не отличался от показателей в группе контроля и составил 27,5 [19,8; 27,9]% и 27,2 ± 2,4% соответственно, (н.д.). При этом у пациентов с ИБС ЧСС-корригированный индекс аугментации от 12,5 до 27%, и в среднем составил 20,1 [12,5; 27]%, а в контрольной группе составил 21,7 [11,2; 27,2]%, (н.д.). При этом уровни САД и ДАД в аорте, САД в лучевой артерии также были достоверно выше у пациентов с ИБС.

Пациенты с ИБС были разделены на 5 групп в зависимости от количества пораженных коронарных артерий. В целом увеличению количества пораженных артерий соответствовала тенденция к росту СПВ в аорте (достоверное повышение по сравнению с контролем в группах 3 и 5-сосудистого поражения коронарных артерий). Однако АР, А1х и ЧСС-корригированный индекс аугментации закономерно больше отражали уровень АД, регистрируемый в каждой группе, а не тяжесть поражения коронарных артерий.

По данным корреляционного анализа в первой группе (пациенты с 1-сосудистым поражением коронарных артерий) выявлена взаимосвязь между временем прохождения отраженной волны по аорте Тг и А1х (г = -0,53, р < 0,05) и давлением аугментации АР (г = 0,54, р < 0,05).

Примечательно, что в других группах больных с ИБС (с поражением двух и более коронарных артерий) эти взаимосвязи исчезали. Достоверных взаимосвязей между параметрами центрального аортального давления и показателями систолической и диастолической функции левого желудочка обнаружено не было. Таким образом, у больных с ИБС, не страдающих ХСН, параметры ЦАД существенно не отличаются от значений, полученных в контрольной группе старшего возраста.

Таблица.2.Параметры центрального аортального давления у больных с ИБС и лиц контрольной группы

Параметры Пациенты с ИБС (п=74) Контрольная группа (п=35) Р

АР, мм рт.ст. 10,5 [6,8; 14] 6,9 [2; 17] 0,05*

А1х, % 27,5 [19,8; 33,3] 22,9 [6; 28,4] 0,05*

А1х@75, % 20,1 [12,5; 27] 18,8 [10; 30] 0,05*

187,0 ±4,4 155,6 ±0,7 0,001*

Тг, мсек 144,3 ± 1,9 145,4 ±3,3 н.д.

САД в аорте, мм рт. ст. 115,9 ±2,2 100,6 ± 1,8 0,001*

ДАД в аорте, мм рт. ст. 78,9 ± 1,4 71,8 ± 1,2 0,01*

ПАД в аорте, мм рт. ст. 36,8 ± 1,4 28,7 ±1,1 0,01*

СПВ в аорте, м/сек 10,8 ±0,3 8,9 ± 0,3 0,05*

САД в лучевой артерии, мм рт. ст. 124,9 ±2,3 109,5 ± 1,9 0,001*

ДАД в лучевой артерии, мм рт. ст. 77,7 ± 1,3 71,1 ± 1,2 0,01*

ПАД в лучевой артерии, мм рт. ст. 47,2 ± 1,2 38,1 ± 1,2 0,01*

ЧСС уд/мин 59,1 ± 1,1 72,3 ± 1,2 0,01*

Примечание:. * Р - достоверность различий по сравнению с контрольной группой; н.д. - отсутствие достоверных различий.

Тем не менее, у больных с ИБС выше АР, что, по - видимому, является следствием более высокого уровня САД как в аорте, так и в лучевой артерии. Кроме того, у больных с ИБС индекс ВискЬе^, отражающий жизнеспособность миокарда, оказался даже выше, чем в контрольной группе, что указывает на осторожность при интерпретации значений этого параметра у данной категории пациентов. По-видимому, существенный вклад в значение параметра индекса ВискЬе^ определяет частота сердечных сокращений.

Результаты контурного анализа центральной и периферической пульсовой волны у больных хронической сердечной недостаточностью ишемической

этиологии

В исследуемую группу были включены 89 пациентов с ХСН ишемической этиологии, из них 84 мужчины и 5 женщин. Возраст больных колебался от 37 до 74 лет, и в среднем составил 55,4 ± 0,8 лет. У всех больных имела место ХСН II-III ФК по классификации ОССН РФ, (2002), в среднем 2,4 ± 0,1. Фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) составила в среднем 29,9 ± 0,7. Было установлено, что давление аугментации с ХСН ишемической этиологии в среднем составляло 9,1 [3; 13], а у лиц контрольной группы оно равнялось в среднем 8,8 [4,5; 11] % (н.д.). А1х у пациентов с ХСН ишемической этиологии был достоверно меньше, чем в группе контроля и составил 16,2 [7; 29] % и 27,2 ± 2,4% соответственно, (р<0,05). При этом у пациентом с ХСН ишемической этиологии ЧСС-корригированный индекс аугментации от 9 до 27%, и в средним составил 20,1%, а в контрольной группе составил 21,7 [11,2; 27,2] %.

Вместе с тем, индекс ВискЬе^, отражающий жизнеспособность миокарда, оказался достоверно выше и был равен 189,3 ± 3,9% (р<0,001). В свою очередь, индекс ВискЬе^ в контрольной группе составил 163,1 ± 4,6%. Уровень САД в аорте у пациентов с ХСН ишемической этиологии также было достоверно выше (р<0,05), чем в группе контроля, равнялся 110,8 ± 1,7 мм.рт.ст. и 104,2 ± 24 мм рт.ст., соответственно. Показатель ДАД в аорте у пациентов с ХСН ишемической этиологии колебался от 60 мм рт.ст. до 84,6 мм рт.ст. и в среднем составил 76,1 ± 1,2 мм рт.ст., а у лиц контрольной группы 72,4 ± 1,0 мм рт.ст., (р <0,05). При этом, у пациентов с ХСН ишемической этиологии ПАД в аорте колебалось от 22 до 48 % и в среднем составило 33,7 ± 1,2 мм рт.ст., а в контрольной группе в среднем равнялось 31,8 ± 1,2 мм рт.ст.. Очевидно, что эти факты не могли не оказать влияние на полученные достоверные различия между сравниваемыми группами. По данным корреляционного анализа выявлена отрицательная взаимосвязь между временем прохождения отраженной волны по аорте (Тг) и ЧСС-корригированным индексом и давлением аугментации (А1х@НЯ75, г = -0,41, р<0,05) и АР (г = - 0,31, р<0,05). Таким образом, по большинству параметров

центрального аортального давления больные с ХСН ишемической этиологии не отличаются от контрольной группы. Однако, у пациентов с более высоким ФК ХСН отмечаются более высокие значения индекса аугментации, что отражает связь данного параметра с тяжестью заболевания.

Влияние пульсурежающей терапии на параметры центрального аортального давления у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемической этнологии.

В исследование было включено 50 пациентов с ХСН ишемической этиологии с I1-IV ФК (по классификации ОССН РФ, 2002). Возраст больных был в пределах от 35 до 80 лет и равнялся в среднем 56,3 + 1,4 лет. Мужчины составили 92% (п=46), а женщины 8% (п=4) от общего количества пациентов. Средний ФК ХСН был равен 2,7 + 0,08. При этом численность пациентов с И ФК ХСН составила 23 больных, с III ФК - 16 пациентов , IV ФК - 1 больной. Средняя длительность анамнеза ХСН равнялась 29,0 ± 4,5 месяцев (от 5 до 127 месяцев). Этиологией ХСН в 100% случаях являлась ИБС. ФВ ЛЖ составляла в среднем 29,7 ± 0,7%, КДР ЛЖ - 6,5 ± 0,1 см, КДР - 5,4 ± 0,1 см. У 23 больных (43,3%) имело место адаптивное ремоделирование ЛЖ, у 27 (53,3%) - дезадаптивное ремоделирование ЛЖ.

После рандомизации пациенты первой группы (группа 1, п=25), получали стандартную терапию ХСН включающую ß-блокатор бисопролол (Конкор, «Nicomed, Германия»), при этом титрование суточной дозы ß-блокатора бисопролола осуществлялась в соответствии с текущими национальными рекомендациями. В этой группе больных ограничением к достижению целевой дозы ß - блокатора (бисопролола) явилось усиление симптомов ХСН, артериальной гипотонии и синусовой брадикардии. Во вторую группу больных с ХСН ишемической этиологии включались пациенты (группа 2, п=25), у которых к стандартной, терапии, включающей ß - блокатор (бисопролол), добавлялся If ингибитор ивабрадин («Кораксан, Servier, Франция»). В двух сравниваемых

группах больных с ХСН ишемической этиологии ставилась задача достичь значения ЧСС равных 60 ударов в минуту. Исходная характеристика параметров центрального аортального давления у больных ХСН ишемической этиологии на пульсурежающей терапии представлена в таблице 3.

Таблица 3. Исходная характеристика параметров центрального аортального давления у больных ХСН ишемической этиологии

на пульсурежающей терапии

па Показатель —— Группа 1 Группа 2

N 25 25

ЧСС, уд/мин 68,1 ± 1,7 68,1 ±2,1

АР, мм рт.ст.. 9,9[3,1; 14,1] 7,1 [2,5; 11,2]

А1х, % 25,9Г9,9; 30,9] 24,1 [11,2; 22,9]

А1х@75, % 21,1[7,1; 29,9] 20,1[11,7; 25,2]

БЕУЯ, % 165,1 ± 5,7 178,1 ±6,1

Тг, шэ 140,4 ±2,6 142,5 ±2,7

САД в лучевой артерии, мм рт.ст. 123,5 ±3,4 121,6 ±3,7

ДАД в лучевой артерии, мм рт.ст. 78,9 ± 1,6 78,6 ± 1,6

ПАД в лучевой артерии, мм рт.ст. 44,8 ±2,8 43,1 ±2,5

САД в аорте, мм рт.ст. 113,2 ± 3,1 111,7 ±3,7

ДАД в аорте, мм рт.ст. 82,1 ± 1,2 79,2 ± 1,6

ПАД в аорте, мм рт.ст. 33,5 ± 2,4 32,4 ±2,1

Было установлено, что по всем параметрам центрального аортального давления достоверных различий между анализируемыми группами больных (пациенты находящиеся на терапии р - блокатором бисопрололом и комбинацией бисопролола и 1г-ингибитора ивабрадина) обнаружено не было. Примечательно, что в 2 сравниваемых группах пациентов с ХСН ишемической этиологии было отлично достоверное повышение уровня пульсового артериального давления (ПАД) в аорте. Так, в группе 1 было установлено повышение значений этого

показателя на 16%, (р <0,05). Аналогичная динамика имела место и в группе 2 (пациенты, принимающие комбинацию двух пульсуражающих препаратов) на 17,9% (р < 0,05) к первому месяцу лечения, и на 18,2 % (р < 0,04) к 3 месяцу лечения).

В группе 2 происходило закономерно большее урежение ЧСС к первому и к 3 месяцу лечения двумя пульсурежающими препаратами, соответственно на 12,1% (р < 00,5) и на 16,8% (р < 0,0001). В группе 1, пациенты, принимающие р-блокатор бисопролол к первому месяцу лечения, ЧСС уредилось на -7,3 % (р< 0,05) а к 3 месяцу терапии на- 13,1 % (р<0,002) (Таблица 4).

Следует подчеркнуть, что степень урежения ЧСС к первому месяцу лечения была достоверно больше в группе комбинации пульсурежающих препаратов (группа 2), чем при приеме только одного р - блокатора бисопролола (группа 1). К третьему месяцу лечения пульсурежающий эффект двух режимов терапии был сопоставим.

Таким образом, сравнение двух режимов пульсурежающей терапии (бисопролол против комбинации бисопролола и ивабрадина) у больных с ХСН ишемической этиологии продемонстрировало не только более быстрое урежение ЧСС на фоне комбинированной терапии, но и достоверно более выраженное улучшение систолической функции ЛЖ, качества жизни, а также повышение толерантности к физической нагрузке.

Два режима пульсурежающей терапии не оказывачи существенного влияния на параметры центрального аортального давления. Вместе с тем, следует заметить, что достоверный прирост ряда показателей (АР, А1, А1Х@75), по - видимому, отражают более высокий уровень артериального давления в аорте. Кроме того, у больных с ХСН ишемической этиологии, индекс ВискЬег§, отражающий жизнеспособность миокарда, а также соотношение потребности миокарда и возможностей коронарного кровообращения и склонность к ишемии, оказался выше после 3 месяцев лечения, как в первой, так и во второй группах.

Таблица 4,Оценка параметров центрального аортального давления у больных

ХСН ишемической этиологии на пульсурежающей терапии

Группа Показатель Группа 1 Исход Группа 1 3 мес Группа 2 Исход Группа 2 3 мес

N 25 25 25 25

ЧСС, уд/мин Д% Р 68,1±1,7 59,1±1,1 -13,1 <0,002* 68,1±2,1 56,6±0,9 -16,8 <0,0001А

АР,мм рт.ст.. Д% Р 9,9[3,1;14,1 ] 14,1 [10,1;17,1] 42,2 <0,05* 7,1 [2,5;11,2] 11,1 [7,1; 15,9] 56,3 < 0,041

А1х,% Д% Р 25,9[9,9;30,9] 33,5[24,7;38,7] 29,4 < 0,04* 24,1 [11,2;22,9] 30,9[20,7;38,1] 28 < 0,05А

А1х@75 Д% Р 21,1 [7,1 ;29,9] 29,1[15,9;31,1] 37,8 <0,01* 20,1 [11,7;25,2] 21,1[11,7;28,9] 5

БЕУЯ,0/» Д% Р 165,1±5,7 183,5±4,3 11,2 р< 0,0001* 178,1 ±6,1 199,1 ±6,7 12 р<0,0001А

Тг.шэ Д% Р 140,4±2,6 134,7±3,1 -4 142,5±2,7 145,1±3,4 1,7

САД в лучевой артерии мм рт.ст. Д% Р 123,5±3,4 127,5±2,6 3,2 121,6±3,7 124,6±2,7 2,3

ДАД в лучевой артерии, мм рт.ст Д% Р 78,9±1,6 80,5±1,4 2,1 0,05* 78,6±1,6 77,3±1,8 -1,5

САД в аорте мм рт.ст Д% Р 113,2±3,1 119,1 ±2,4 5,1 111,7±3,7 116,1 ±2,6 4

ДАД в аорте мм рт.ст Д% / р 82,1±1,2 81,1±1,3 -1,3 79,2±1,6 77,8±1,9 -1,8

Примечание: * - достоверность отличия (р<0,05) по сравнению с исходными значениями

(группа бисопролола); Д - достоверность отличия (р<0,05) по сравнению с исходными значениями (группа бисопролола + ивабрадин).

Представляется вполне очевидным, что существенный вклад в значение параметра индекса ВискЬег§ осуществляет частота сердечных сокращений. Таким образом, в нашем исследовании впервые было показано, что включение в терапию больных с ХСН ивабрадина не вызывает ухудшения параметров центрального аортального давление (ЦАД), что может рассматриваться как еще одна положительная характеристика препарата.

Проведенное нами исследование позволило разработать методические подходы по изучению особенностей ЦАД у пациентов с ХСН, а также показать более эффективный контроль ЧСС комбинацией бисопролола и ивабрадина безопасен с точки зрения влияния на параметры ЦАД.

ВЫВОДЫ

1. У лиц, не страдающих сердечно-сосудистой патологией, параметры центрального аортального давления и скорость распространения пульсовой волны по артериям эластического типа напрямую зависят от возраста.

2. У больных с ишемической болезнью сердца, по мере увеличения числа пораженных коронарных артерий, достоверно растет скорость пульсовой волны по артериям эластического типа, в то время как параметры центрального аортального давления остаются неизменными.

3. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии функциональный класс хронической сердечной недостаточностью и ЧСС является важными детерминантами, определяющими более высокие значения индекса и давления аугментации, а также времени отражения пульсовой волны.

4. У больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии отсутствуют достоверные взаимосвязи между параметрами систолической функции левого желудочка и показателями центрального аортального давления.

5. Терапия больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии р - блокатором бисопрололом характеризуется достоверным

прогрессирующим ростом индекса аугментации и ЧСС - коррегированного индекса аугментации. Применение комбинации бисопролола и ивабрадина приводит к более медленному увеличению индекса аугментации и отсутствию роста ЧСС - корригированного индекса аугментации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При изучении состояния магистральных артерий у больных с ХСН ишемической этиологии целесообразно использовать метод аппланационной тонометрии, при этом следует проводить комплексную оценку всех параметров центрального аортального давления.

2. Для устранения негативных эффектов (3 - блокаторов на центральное аортальное давление у больных с ХСН ишемической этиологии в схему терапии необходимо включать ^ингибитор ивабрадин.

Перспективы дальнейшей разработки темы

В работе представлены результаты системного подхода к пониманию роли центрального аортального давления в развитии с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии.

В связи с этим представляется очевидной необходимость дальнейшего изучения центрального аортального давления у пациентов с хронической сердечной недостаточностью не ишемической этиологии, а также оценка эффектов основных классов препаратов на центральное аортальное давление, применяемых при лечении данной патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Показатели эластичности магистральных артерий в норме: оценка двух методов диагностики в различных группах / Т.Х.Темирсултанова, В.В. Иваненко, О.В. Илюхин, Ю.М. Лопатин // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2010. -№4-С. 98-102.

2. Особенности параметров центрального аортального давления у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии / Т.Х.

Темирсултанова, О.В. Илюхин, Ю.М. Лопатин // Российский кардиологический журнал. -2013. - №1 (99). - С. 75-78.

3. Сравнительная оценка эластических свойств магистральных артерий у больных стабильной стенокардией на фоне метаболической терапии / О.В. Илюхин, Т.Х. Темирсултанова, Д.Л. Тарасов, А.К. Пром, Е.Л. Калганова, М.В. Илюхина // Российский кардиологический журнал.- 2012. - №1 (93). - С. 24-30.

4. Пульсурежающая терапия и параметры центрального аортального давления у пациентов с ХСН ишемической этиологии / Т.Х. Темирсултанова // Сердечная недостаточность. - 2013. -Т14, №1 (75). - С. 47-52.

5. Скорость пульсовой волны как маркер риска сердечно-сосудистых осложнений у больных стабильной ишемической болезнью сердца / О.В. Илюхин, М.В. Илюхина, Д.Л. Тарасов, Т.Х. Темирсултанова, Ю.М. Лопатин // Российский кардиологический журнал. - 2013. - № 5 (103). - С. 12-17.

6. Влияние триметазидина на показатель кумулятивной выживаемости пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью / О.В. Илюхин, М.В. Илюхина, Е.А, Калганова, Ю.М. Лопатин, Т.Х. Темирсултанова // Сердце,- 2013,- Т 12, № 6 (74). - С. 355-359.

Другие публикации по теме диссертации

7. Прогностическая роль центрального аортального давления у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза, с различной степенью стенозирования коронарных артерий / В.В. Иваненко, Т.Х. Темирсултанова, Ю.М.Лопатин // Материалы IV конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. - Москва. - 2009. - С. 53-54.

8. Центральное аортальное давление как независимый маркер тяжести пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии / В.В. Иваненко, Т.Х. Темирсултанова, Ю.М.Лопатин // Материалы 111 съезда кардиологов приволжского федерального округа. - Самара. - 2010. - С. 260-261.

9. Иваненко В.В. Показатели центрального аортального давления у пациентов с ИБС, стенозированием коронарных артерий и нарушением эндотелиальной функции / В.В. Иваненко, Т.Х. Темирсултанова, Ю.М.Лопатин // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. — Москва. - 2010. — С. 326.

10. Изучение параметров центрального аортального давления у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза, с различной степенью стенозирования коронарных артерий / В.В. Иваненко, Т.Х. Темирсултанова, Ю.М. Лопатин // Материалы Российского национального конгресса кардиологов - Москва. - 2010. - С. 326.

11. Показатель субэндокардиальной перфузии миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца в зависимости от степени поражения коронарных артерий / В.В. Иваненко, Т.Х. Темирсултанова, Ю.М. Лопатин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика,- 2011.-№10-С. 308.

12. Центральное аортальное давление у пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией левого желудочка / В.В. Иваненко, Т.Х. Темирсултанова, Ю.М.Лопатин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2011. - №.10(6). - С. 128

13. Arterial stiffness and wave reflections in patients with preserved systolic function / Yu. M. Lopatin, O.V. Ilyukhin, V. V. Ivanenko, Т.Н. Temirsultanova // European Journal of Heart Failure Supplements. - 2011. V. 10. (Suppl.l). - P. 84.

14. Arterial stiffness in patients with coronary artery disease and heart failure / Yu. M. Lopatin, Т.Н. Temirsultanova // Abstract of International academy of cardiology 16th world congress on heart disease. Annual scientific sessions. - 2011. - A.523.

15. Risk assessment in patients with coronary artery disease undergoing myocardial revascularization / Yu. M. Lopatin, E.P. Dronova, O.V. Ilyukhin, Т.Н. Temirsultanova // European Heart Journal. - 2011. V.32. (Suppl.l). - P. 154.

16. Pulse wave velocity as a predictor of cardiovascular events in coronary artery disease / Yu. M. Lopatin, O.V. Ilyukhin, Ilyukhina M.V. Илюхин, E.L. Kalganova, Т.Н. Temirsultanova // European Heart Journal. - 2012. V.33. (Suppl.l). - P. 132.

17. Параметры центрального аортального давления у больных ХСН ишемической этиологии с сохранной и сниженной систолической функцией левого желудочка / Ю.М. Лопатин, В.А. Попова, Т.Х. Темирсултанова // Материалы Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. Москва. - 2012. - С. 20.

18. Trimetszidine, but not isosorbide dinitrate, improves endothelium - dependent reactivity of muscular type arteries in patients with heart failure / Yu. M. Lopatin, O.V. Ilyukhin, Т.Н. Temirsultanova, D.L. Tarasov //European Heart Journal. - 2014. V.35 (Suppl.l). - P.840.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ФК - функциональный класс

ЭхоКГ - эхокардиография

АР - давление аугментации;

А1х - индекс аугментации

А1х@Н1175 - ЧСС-корригированный индекс аугментации; Тг - время отраженной пульсовой волны

БЕУЯ (индекс ВискЬег£) - отношение систолического и диастолического индексам площади сердечного цикла, отражающего перфузионное давление коронарных артерий.

Темнрсултанова Тамара Хамзатовна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ ЦЕНТРАЛЬНОГО

АОРТАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

АВТОРЕФЕРАТ 14.01.05 Кардиология

Подписано в печать 30.10.2014. Формат 60x90/16 Бумага офсетная №2. Печать офсетная Гарнитура «Тайме» Усл.печ.л. 1,0. Уч.-изд.л. 0,9 Тираж 150 экз. Заказ № 110

Волгоградский государственный медицинский университет 400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1