Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Функциональная хирургия в комплексе способов предупреждения осложнений позднего аборта у юных беременных

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇОСВІТИ ім. П.Л.Шупика

ЕВРІПІДУАНДРІАНА

УДК:618.39 06 089:616.94

ФУНКЦІОНАЛЬНА ХІРУРГІЯ В КОМПЛЕКСІ МЕТОДІВ ПОПЕРЕДЖЕННЯ УСКЛАДНЕНЬ ПІЗНЬОГО АБОРТА У ЮНИХ ВАГІТНИХ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандитата медичних наук

п

Київ-1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. ПЛ.Шупика МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Леуш Станіслав Сергійович,

завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ-України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, член-корес-

пондентАМН та НАН України Тимошенко Леонід Васильович

завідувач курсу акушерства та гінекології кафедри військової хірургії, Військово-медичного інституту Української військово- медичної академії

доктор медичних наук, доцент іванюта Сергій Орестович,

кафедра акушерства та гінекології N22 Національного медичного університету ім, О.О. Богомольця МОЗ України

Провідна установа: Інститут педіатрії акушерства та гінекології АМН

України, м.Київ

Захист відбудеться “____” _________ 1999р. о____годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (254112 , м. Київ , вул. Дорогожицького, 9).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (254112, м. Київ, вул. Дорогожицького, 9).

Автореферат розісланий «_____»___________1999р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент

Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Щорічно у світі відзначається настання неплановоної вагітності у 75 млн. жінок і дві третини цих вагітностей закінчується абортом (Шерриз Ж., 1998). Біля 20 млн. з них - нелегальні й призводять до смерті більш 150000 жінок, особливо в країнах Азії й Латинської Америки. По збірній зарубіжній статистиці в структурі материнської смертності смерть від абортів складає від 20 до 50%. У Російській Федерації цей показник також знаходиться на першому місці серед причин смерті жінок і коливається в діапазоні 25-31,1% (Волгина В.Ф., Гуртовой Б.Л.,1990; Бурдули Г.М., Фролова О.Г.,1997; Кулаков В.И. и соавт.,1998), в Україні -23% (Богатирьова Р.В., Іркіна Т.К., 1997; Вовк И.Б., 1999), при чому тенденції до зниження цих показників поки що не помітно.

Особливе місце серед соціальних показань до переривання вагітності в Україні, так само, як і в РФ, набуває факт зростаючої диспропорції між жіночою і чоловічою заробітною платою, у зв'язку з чим стає більш виразною фемінізація бідності, коли жінки складають більшість серед малозабезпечених, низькооплачуваних, безробітних верств, самотніх батьків. Цей чинник необхідно враховувати при розробці державних заходів для підтримки і розвитку жіночих трудових ресурсів, а також щодо охорони репродуктивного здоров'я (Бурдули Г.М., Фролова О.Г.,1997).

Перенесені аборти є однією з основних причин безплідності, ускладнень вагітності і родів, високої гінекологічної захворюваності (Сольский Я.П. і соавт., 1996; Богатирьова Р.В., Іркіна О.К.,1997). Після абортів 5-7% жінок протягом першого року хворіють запальними процесами статевих органів і наступні 4-5 років можуть мати порушення менструальної функції й репродукції (Сотникова Е.И., 1997).

Ризик для життя і здоров'я жінок при аборті прямо пропорційний терміну вагітності (ВОЗ, 1995), проте і в розвинутих країнах з легалізованим абортом 10-15% вагітностей переривають у другому триместрі за медичними і соціальними показаннями.

Про зв'язок віку вагітних і соціальних чинників з наслідками абортів існують різні думки. Так, Кулаков В.І. і співавт. (1998) наводять дані, що від абортів жінки після ЗО років і незаміжні вмирають в 4 рази частіше, ніж соціально забезпечені. З іншого боку, є ряд повідомлень про зростання частоти штучних абортів у неповнолітніх дівчат-підлітків (Венцковский Б.М., 1997; Вовк І.Б. і співавт., 1995).

У США протягом останніх 15 років кожна восьма дівчина віком 15-19 років вагітніла поза шлюбом, причому цей рівень небажаних вагітностей не має відчутної тенденції до зниження, незважаючи на активізацію

профілактичних заходів, таких як пропаганда статевої стриманості, поширення статевого виховання в школах, впровадження контрацепції (Hatcher R.A., Tryssel J., 1994). При неправильному і безсистемному застосуванні контрацептивів у 20% жінок настає незапланована вагітність, причому 11% із них становлять дівчата віком 15-19 років, які переривають вагітність у 4 випадках з 10. У 13% спостережень переривання вагітності відбувається в пізні строки (ВовкИ.Б., Вдовиченко Ю.П., 1998).

Біля 10-15%, і навіть 33,7%, причин смерті жінок від абортів припадає на долю ускладнень медичного аборту (Сольский Я.П. і співавт., 1996; Волгина В.Ф., Гуртовой Б.Л., 1990; Бурдули Г.М., Фролова О.Г., 1997).

Існуючі методи переривання вагітності в другому триместрі небезпечні, пов'язані з інтраопераційними ускладненнями, кровотечами, травматичним ушкодженням статевих органів і органів черевної порожнини, порушеннями гемокоагуляції й водно-електролітного балансу. Протягом останніх 20 років заходи по перериванню вагітності пізніх строків не зазнали істотних змін, практично відсутні розробки нових методів. Велику частину досліджень присвячено проблемам лікування виниклих ускладнень, у тому числі хірургічного, радикального. Недостатньо вивчені особливості імунної відповіді жіночого організму на переривання вагітності в другому триместрі, мікробіоценозу статевих шляхів до і після різноманітних видів втручань з метою переривання вагітності та зв'язок цих показників з частотою інфекційних ускладнень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконанано в контексті основних наукових досліджень кафедри акушерства і гінекології №1 КМАПО ім. П.Л.Шупика “Окремі питання адаптації й імунологічної реактивності в процесі реабілітації функцій жіночих статевих органів”. № державної реєстрації:01996000961

Мета і задачі дослідження. Обгрунтування й розробка консервативних і хірургічних заходів у комплексі попередження й лікування ускладнень пізнього аборту у юних жінок.

Для досягнення мети дослідження поставлено завдання:

1. Вивчити стан мікробіоценозу піхви до і після різноманітних видів втручань з метою переривання вагітності в пізніх термінах.

2. Вивчити стан імунної реактивності при необтяженому й ускладненому перебігу пізнього аборту.

3. Встановити вплив консервативно-хірургічних заходів на стан репродуктивного здоров'я й реабілітацію функцій жіночого організму.

з

4. Розробити варіант консервативно-хірургічного лікування з метою видалення плідного яйця і попередження гнійно-резорбтивного процесу.

Наукова новизна отриманих результатів. Встановлено, що в динаміці вагітності у юних жінок виникає імунодефіцитний стан переважно за рахунок хелперної й супресорної ланок Т-лімфоцитів, який за неускладненим перебігом вагітності можна вважати варіантом норми, еволюційно закріпленої й спрямованої на забезпечення толерантності до плода-аллотрансплантата, проте знижує резистентність вагітної за умов контамінації.

Інтраамніальне введення розчинів і медикаментів, амніотомія з метою переривання вагітності пізніх строків, тощо, неминуче, найближчим часом перетворюють інтраамніальне середовище в контаміноване, а через 6 годин - інфіковане, що багатократно збільшує ризик гнійно-септичних ускладнень аборту, особливо у юних жінок з властивою цьому віку гіперестрогенією. Останню обставину вірогідно підтверджено доведеним примноженням бактеріологічного спектру вже протягом першої доби після амніотомії (Таблиця 2,3).

Обгрунтовано доцільність вибору консервативно-хірургічних заходів за умов високого ризику інфекційних ускладнень після аборту, опрацьовано й впроваджено у клінічну практику метод малого екстраперітонеального кесарського розтину (Патент України № 98041956), приведені клінічні, імунологічні, бактеріологічні та економічні докази корисності цього методу, особливо у юних жінок.

Практичне значення результатів дослідження.

Поліпшення перебігу післяабортного періоду в жінок із перериванням вагітності за соціальними і медичними показаннями.

Попередження гнійно-септичних ускладнень аборту.

Реабілітація репродуктивної функції.

Зменшення середньої тривалості перебування в стаціонарі та вартості лікування.

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі актуальності проблеми, вивченні сучасних джерел інформації, аналізі архівно-статистичних матеріалів.

По спеціально розробленій анкеті отримано матеріали, що сприяли обгрунтуванню програми клініко-лабораторних досліджень і доказам на користь переважно консервативно-хірургічного способу переривання вагітності у юних жінок (прімапара). Активна участь у розробці, особливо,

запровадженні малого зкстраперитонеального кесарського розтину. Обстеження оперованих жінок і облік економічного ефекту впровадження, підготовка матеріалів для вилучення охороноздатного об'єкту.

Всі клінічні спостереження і лабораторні дослідження виконано особисто автором, у міській клінічній лікарні N22 та в лабораторії септичної нирки міської клінічної лікарні № 3. Вчасно виконано запланований обсяг дисертації, опановано техніку малого екстраперітонеального кесарського розтину.

Апробація результатів роботи. Основні положення роботи викладено на пленумі Асоціаціі акушерів-гінекологів України (Сімферополь, 1998) та на XX ювілейній конференції молодих вчених КМАПО (Київ, 1997).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 4 наукові праці, отримано 1 патент України на винахід «Спосіб штучного переривання вагітності пізніх строків» (Патент № 98041956 від 1.04.1999 р., пріорітет 17.04.1998 р.)

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 114 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, показника літератури, що включає 148 джерел. Робота ілюстрована 23 таблицями і 20 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт і методи дослідження. Комплексне обстеження жінок із застосуванням клініко-лабораторних, архівно-статистичних і спеціальних методів, (імунологічний і бактеріологічний методи), проведене протягом 1994-999 рр., на базі міської клінічної лікарні N2 та в лабораторії септичної нирки, міської лікарні N3, включає:

1) Медичні і соціальні характеристики вагітних при пізньому аборті. (Архівно-статистичний аналіз).

2) Клініко-лабораторні дослідження в обстежених хворих.

3) Математичний аналіз результатів досліджень.

1. Архівно-статистичний аналіз частоти пізніх абортів у клініці, і перебіг післеабортного періоду за минулі 5 років. З метою визначення частоти післеабортньїх ускладнень, тривалості перебування в стаціонарі і вартості лікування вивчено 200 історій хвороби.

2. Клініко-лабораторні дослідження, включаючи програму імуноло-

гічних, бактеріологічних і параклінічних досліджень до і після втручання з метою переривання непланованої вагітності виконані в 3-х групах - всього 43 особи.

2.1.Імунологічний метод. Дослідження Т-системи імунітету обов'язково включало, як кількісну, так і якісну, тобто функціональну, характеристику її показників.

Кількісну оцінку Т- і В- ланок системи імунного нагляду у перебігу вагітності виконали за допомогою реакції розеткоутворення.

2.2.Бактеріологічний метод. Виділення й ідентифікацію аеробних і анаеробних мікроорганізмів проводили по відомій методиці (Базарнова М.А. і Морозова В.Т., 1988) та по методичних рекомендаціях “Клиникобактериологическая характеристика послеродовых гнойно-септических заболеваний на современном этапе” (Ленинград, 1988).

2.3 Статистичне опрацювання результатів, отриманих у процесі дослідження, здійснювали методами варіаційної статистики з обчисленням середніх арифметичних значень (М). Проводили оцінку вірогідності отриманих результатів та їх розходжень шляхом розрахунку середніх помилок похідних розмірів (т), критерію Стьюдента (t-розподіли). Мінімальний рівень значимості результатів складав 95% (Минцер О.П., 1991). Опрацювання результатів проведено з використанням параметрів статистичних програм Statistics 5.0,SPSS 7.5.

Результати обстеження і їхнє обговорення

Для досягненя поставлених у роботі цілей і задач, ми вважали доцільним на першому етапі провести клініко-статистичний аналіз перебігу пізніх абортів, частоту й характер ускладнень за матеріалами родопомічних установ.

Розроблено анкету для одержання доступних для порівняння, об’єктивних даних щодо певних закономірностей, тенденцій, чинників ризику після аборту у пізні терміни вагітності, які б прислужилися для формування власних досліджень. Для дослідження з архівного масиву більш як 1500 історій за 1994-1998 p.p. вилучено методом випадкових чисел 200 спостережень штучного переривання вагітності у пізні строки. Вже на початку роботи встановлено, що 41,5% жінок, які перервали вагітність у другому триместрі, були віком меньше 17 років і відносилися до категорії населення з найменшими соціальними гарантіями (школярі, студенти, незаміжні чи з приводу розлучення, тощо). Про ті чи інші ускладнення аборту, переважно гнійно-запального характеру, повідомляє

більшість з проаналізованих документів. Саме цією обставиною зумовлено склад груп власних досліджень.

Проведено комплексне обстеження 43 вагітних, в тому числі (Таблиця 1):

Перша група - 25 вагітних, котрим вагітність у пізньому терміні перервано за існуючими загальноприйнятими методами, зокрема з використанням простагландинів, розширення каналу шийки матки й амніотомії, тракцій за передлежачу частину плоду, екстра- і інтраамніальне введення розчинів і т.п. (контрольна група);

Друга група - 10 вагітних, розроджених засобом екстраперитоне-ального кесарського розтину з передньо-бічною кольпотомією на тлі багатьох ознак загрози гнійно-запальних ускладнень. Метод обрано як прототип (Патент РФ №2025095 ).

Третя група - 8 жінок, котрим вагітність перервано в другому триместрі за соцпоказаннями, зокрема в зв'язку з юним віком, засобом опрацьованого в перебігу даного дослідження метода малого екстраперитонеального кесарського розтину з дренуванням через кольпотомний отвір у передньому склепінні піхви (Патент України № 978041956).

Середній вік обстежених складає 20,6±2,3 років, професійну шкідливість в анамнезі простежено у 11,6%, а шкідливі звички - у 4,6% жінок.

Таблиця 1.

Вік і соціальний стан обстежених жінок

Показник Г рупи досліджених

І п =25 II п=10 III п =8 Загалом

Вік Абс. % Абс. % Абс % Абс %

До 14 років 1 4.0 - - 1 12.5 2 4.6

15-17 16 64.0 - - 3 37.5 19 44.1

18-34 4 16.0 9 90.0 3 37.5 16 37.2

35-48 4 16.0 1 10.0 1 12.5 6 13.9

Соціальна належність

Учні і студенти 16 64.0 3 30.0 3 37.5 19 44.1

Домогосподар. 7 28.0 4 40.0 4 50.0 17 39.5

Службовці 1 4.0 1 10.0 1 12.5 4 9.3

Робітниці 1 4.0 - - - - 3 6.9

Сімейний стан

Одружені 5 20.0 10 100. 2 25.0 17 39.5

Самітні 20 80.0 - - 6 75.0 26 60.5

При клінічному вивченні переривання вагітності консервативним та хірургічним методами нами відзначено, що частіше вагітність переривають примапара до 18 років (63,5%), що певною мірою засвідчує сталу тенденцію. За даними Крупко-Большової Ю.О. (1991), середні показники частоти абортів у неповнолітніх в Україні досягали у 1988 р. 0,56%, а у 1989 р. 0,77%. Протягом наступних 10 років показник значно змінився на гірше.

Переважаюча більшість (90%) жінок, що переривають вагітність в пізні терміни, не мають тривалий час сталого соціального і матеріального положення, не одружені (78,7%), при архівно-статистичному дослідженні ці групи пересічно склали 81,2%.

Баранов А.И. и соавт. (1998) відносить до соціальних показань, що призводять до пізніх абортів, незадовільні житлові умови, низький рівень прибутків, незакінчену освіту.

На підставі даних клінічного й архівно-статистичного аналізу можна стверджувати, що соціальні показання до переривання вагітності в неповнолітніх превалюють.

При архівно-статистичному аналізі виявлено, що з 200 осіб, які переривали вагітність у другому триместрі, 52% жінок ще не виконали репродуктивну функцію, але 46% з них вагітніли неодноразово і мали в анамнезі аборти.

З погляду на репродуктивну функцію обстежених жінок основної групи встановлено, що більша половина їх (62,7%) теж ще не народжували. Можливо значні розбіжності за цією ознакою в досліджених групах пояснюються неуважним вивченням анамнезу у жінок, що надходили на аборти до початку нашої розвідки. Так, при проведенні досліджень в основній групі встановлено, що з 43 осіб патологію шийки матки, сальпінгіт, сальпінгоофорит і захворювання ендометрію мали в анамнезі 65% обстежених жінок, тоді як архівно-статистичний аналіз дав змогу виявити лише 28,5% жінок з захворюванням статевої сфери. Однозначно оцінювати таку різницю важко, але підстави вважати, що показники здоров’я і гінекологічної захворюваності у жінок репродуктивного віку значно погіршилися, мають велику вагу.

Результати наших досліджень співпадають з даними літератури (Сольский Я.П., 1996; Сотникова О.И.,1994; Богатирева Р.В.,1997) про те, що пізні аборти є чинником високого ризику розвитку безплідності у 5267,5% жінок, що перенесли аборти.

Беручи до уваги характер клінічного перебігу післяабортного періоду і виниклих гнійно-септичних ускладнень, відповідно до задач дослідження у 1996 році нами розроблено метод малого екстраперітонеального кесарського розтину, що має непогані перспективи і виявився

охороноздатним (Патент України № 98041956). Доведено доцільність використаної методики у вагітних при відсутності ефекту від узвичаєних методів переривання вагітності в пізніх термінах (інтраамніального введення простагландинів та гіпертонічного розчину натрію хлорида), впродовж котрих різко підвищувався ризиіс гнійно-септичних ускладнень. При цьому вивчено клінічні і лабораторні наслідки впровадження нового методу у юних вагітних вперше (група III), котрим, насамперед, і адресовано запропонований варіант оперативного втручання.

Сутність методу полягає у тому, що видалення плода виконують за допомогою малого екстраперитонеального кесарського розтину, в перебігу втручання створюють дренажний отвір у передньому склепінні піхви, через який з рани в піхву виводять трубку діаметром 5-10 мм із перфорованим проксимальним кінцем.

Техніка методу переривання вагітності пізніх строків, названого малим екстраперитонеальним кесарським розтином, складається в створенні позаочеревинного доступу до передньої стінки матки в зоні перешийка, розтину матки, ембріотомії і вишкрібання маткової порожнини, зашивання матки і, нарешті, створенні дренажного отвору в передній стінці піхви зправа, на 2-3 см нижче склепіння. Для цього помічник хірурга за допомогою зігнутого корнцанга з невеликим тупфером, введеного в попередньо дезинфіковану піхву, наближає склепіння в рану й утримує його доки хірург з боку доступу створює дренажний отвір. Задля цього стінку піхви розрізають скальпелем уздовж на 1-1,5 см, край розтину фіксують двома кетгутовими лігатурами (вони ж у разі потреби можуть прислужитися для гемостазу), через створений отвір у піхву вводять поліетиленову дренажну трубку довжиною 25-40 см, діаметром 5-10 мм і перфорованим на протязі 5-6 см проксимальным кінцем. Лігатуру у верхньому полюсі дренажного отвору використовують, як підвіску довжиною 3-4 см, що фіксує дренаж і звисає в прозір піхви. Перфорований кінець дренажної трубки потрібно розташувати в рані уздовж лінії швів на матці. Звичайно за перші 1-2 доби після втручання по дренажу стікає біля 200-300 мл, іноді більше, сукровичної рідини, що при відсутності дренування могла б загноїтися. -

Наступним етапом є відновлення черевної стінки в зоні доступу і, за показаннями, профілактичне або лікувальне призначення антибактеріальних засобів. Дозвіл підвестися й встати з ліжка надають через 5-6 годин після втручання. Дренаж видаляють із піхви через 2-3 доби за неускладненим перебігом післяопераційного періоду, для чого достатньо перетнути підвіску з кетгута, що звисає до піхви й утримує дренаж. Термін перебування в стаціонарі після методу малого екстраперітонеапьного

кесарського розтину 4-5 діб. Шви знімають амбулаторно на 7-му добу.

Дані, отримані в результаті бактеріологічного дослідження свідчать про те, що до переривання вагітності і в першій групі, де вагітність переривали за допомогою фізіологічного розчину натрію хлорида з простагландинами інтраамніально, і в другій та третій групах, де застосовано хірургічні методи, із піхви висівались головним чином умовно патогенні аероби.

Таблиця 2

Бактеріологічна характеристка виділень з піхви до аборту

Показник Г рупи обстежених

І II III

п =25 % п =10 % п=8 %

Золотавий стафілокок 3 12.0 - - - -

Епідермальний стафілокок 7 28.0 2 20 1 12.5

Гемолітичний стрептокок 1 4.0 - - 3 37.5

Кишечна папочка 6 24.0 3 ЗО 2 25.0

Протей 1 4.0 - - - -

Всего 18 5 6

Таблиця З

Бактеріологічна характеристика виділень з піхви на першу добу після

втручання

Показник Г руппи обстежених

1 II III

п=25 % п=10 % п=8 %

Золотавий стафілокок 3 12.0 1 10.0 - -

Зпідєрмальний стафілокок 12 48.0 3 30.0 2 25.0

Гемолітичний стрептокок 2 8.0 - - - -

Кишечна палочка 16 64.0 1 10.0 1 12.5

Протей 1 4.0 - - - -

Разом: 34 5 3

Як витікає з таблиці 2, у 43 вагітних було висіяно напередодні втручання 29 штамів. Золотавий стафілокок висіяно лише в 1-й групі, епідермальний стафилокок висіяно, в 1 ій групі у 7 жінок, у 2-х жінок в 2-й групі і в 3-й групі у 1, гемолітичний стрептокок у 2-й групі не виявлений, проте був знайдений в 1 -й групі у 1 жінки та в 3-й групі у 3-х вагітних, що

викликало занепокоєння й зумовило вибір методики втручання. Кишечну палочку висіяли у 6 жінок в 1 -й групі, у 3-х у 2-й та у 2 жінок з 3-ї групи. Але ж з цього випливає висновок, що в перебігу вагітності, напередодні пологів епідермальний стафілокок й ешеріхії є чи не найголовнішим компонентом мікробіоценозу піхви. Протей виьісіяно тільки в 1 -й групі у 1 жінки.

Протягом першої доби післяабортного періоду (табл.З.) число жінок з умовнопатогенною мікрофлорою значно виросло. У піхвовому середовищі виявлено 42 штама. Дані таблиці 3 засвідчують виразну відмінність мікробіологічного статусу у обстежених жінок. Так, якщо в 3-й групі висіяно лише 3 штама (2 -епідермального стафілокока й 1 кишечної палочки), то в 1-й групі - 34 штама майже всіх видів умовнопатогенної флори, а у 2-й групі висіяно 5 штамів епідермального стафілокока, кишечної палочки та золотавого стафілокока. Проте розподіл штамів всередині груп залежно від їх чисельності не дає підстав для оптимізму. Пересічно кожна третя з обстежених є інфікованою, в кращому разі - контамінованою, що виправдовує всі заходи щодо попередження ускладнень.

По даним Вербицького B.C. і Вербицької М.С. (1993), при дослідженні мікрофлори цервікального каналу найбільш частою знахідкою (65,45%) була Гр(-) палочка, у тому числі в асоціації з г емолітичним стрептококом - в 5,45% спостережень. У 12,73% випадках було висіяно стафілокок, в 16,35% - стрептокок з переліку складу облігатно-анаеробної й супутньої факультативно-анаеробної мікрофлори. Була відсутньою мікрофлора лише в 3,64% спостережень, що швидше - виключення з правила. Отже, наші дослідження співпадають з наведеними джерелами інформації й вимушують подальший пошук засобів попередження гнійно-запальних ускладнень.

Поява й розвиток післяабортних ускладнень залежить від взаємодії двох основних ситем - макро і мікроорганізму (Gregorio G., Graf V., Hillemans М., 1985). Найчастіше зазначена патологія виникає за умов інфікування на тлі пригнічення імунологічної реактивності організму. Гнійно-запальні захворювання післяпологового й післяабортного періодів деякі автори розглядають як прояв вторинного комбінованого імунодефіциту, що характеризується поєднаною недостатністю Т- і В-систем імунітету (Херодинашвили Ш.ІІІ., 1988.).

Дослідження Т- і В-лімфоцитів проведено двічі, до і після переривання вагітності. Згідно з отриманими даними можна зауважити, що до втручання в усіх групах обстежених стан системи імунного нагляду характеризувало зменшення популяції Т-хелперів і підвищення супресорної ланки, що вцілому відповідає показникам на тлі прогресуючої вагітності, зокрема Е-РОК 1-ої групи становили 29,1±0,65, 3-ої групи-31,1±1,67, Т-хелпери 1-ої

групи - 19,7+0,94, а в 3-ій групі - 23,1±1,20, тобто без істотної різниці між групами рівень Е-РОК і Т-хелперів виявився зниженим, а рівень Т-суп-ресорів підвищеним як в 1-ій (22,1+0,62), так і в 3-ій (20,1+0,63) групах. При цьому рівень ЕАС-РОК зберігається на фізіологічному рівні.

Протягом 5 діб після переривання вагітності вміст Е-РОК периферичної крові в 3-ій групі виявив вірогідну тенденцію до підвищення (36,1±1,77 проти 31,1±0,60 у першій групі), тоді як ЕАС-РОК в 3-ій групі становив 27,3+2,94, а в 1-ій групі - 22,5±0,68. При цьому рівень Т- супре-сорів виявився зниженим в обох групах жінок.

При порівнянні відсотків вмісту Е-РОК, ЕАС-РОК, Т-хелперів, Тх/Тс в обох групах, до і після втручання показник вірогідно нижчий в першій з них (р<0,05). В той же час Т- супресори переважають в першій групі, що засвідчує певний стан напруження на тлі гнійно-запальних ускладнень у частини жінок цієї групи. Отже, отримані дані є доказом пригнічення ще до втручання клітинної ланки імунітету, що, найбільш вірогідно, сприяє прогресуючій вагітності, але й послаблює механізми захисту проти інфекції.

Встановлено, що при гнійних інфекціях існує глибокий дефіцит Т-лім-фоцитів і одужання хворих з достатньо високим вмістом Т-клітин, відбувається прискорено.

Таким чином, клінічно апробований метод малого екстраперіто-неального кесарського розтину, застосований з метою попередження інфекційних ускладнень переривання вагітності пізніх строків, включає варіант екстраперітонеального доступу в порожнину матки та оптимальну різновидність дренування рани через кольпотомний отвір у передньому склепінні піхви, не має аналогів у акушерстві. Впровадження способу дає змогу підвищити лікувальний та економічний ефект, завдяки скороченню терміну госпіталізації й витрат на лікування ускладнень, можливих за умов розповсюджених сьогодні внугрішньоматкових втручань.

За нашими даними тривалість пізнього аборту у 1 -й групі становила 22,7+1,8 год проти 1,1±0,13 год у 3-й групі, де використано оригінальний метод малого екстраперітонеального кесарського розтину. Відмінність за тривалістю перебігу аборту високо вірогідна (р<0,001). Окрім того, що в групі оперованих методом малого екстраперітонеального кесарського розтину не спостережно таких важких ускладнень, як повторне вишкрібання стінок матки, яке у 1-й групі становило 16%, та гістеректормій з приводу кровотечі і шоку (4% в 1-й групі).

Таким чином, тривалість втручання й характер ускладнень залежно від обраного способу, так само, як витрати на час перебування в стаціонарі й медикаменти, а головне ризик ускладнень і втрати репродуктивної функції є вагомими доказами на користь активної хірургічної тактики.

Поряд з тим, в процесі дослідження спостережено ряд позитивних відмін на користь методу малого екстраперітонеального кесарського розтину:

• метод малого екстраперітонеального кесарського розтину з дренуванням через склепіння піхви має перевагу у швидкості виконання, забезпечує евакуацію раневого вмісту і такий спосіб є варіантом попередження та еферентної терапії гнійно-резорбтивного процесу.

• метод малого екстраперітонеального кесарського розтину гранично скорочує час, за яким інтраамніональне середовище із контамінованого перетворюється в інфіковане, а ефективне дренування, по-перше, зменшує перспективу гнійно-резорбтивного процесу, по-друге, створює оптимальні умови для застосування лікування ран дезінфектантами, детергентами, сорбентами, тощо.

• потребує додаткових доказів, особливо за сучасних соціальних і демографічних умов, приваблива можливість скорочення витрат на перебування в стаціонарі і медикаменти, що лягають тягарем на бюджет багатьох сімей, особливо за невизначеним соціальним станом багатьох жінок.

ВИСНОВКИ

1. Переривання непланованої вагітності в пізні строки, переважно у юних прімапара, є фактором гранично високого ризику гнійно-септичних ускладнень і втрати здатності до відтворення в зв'язку з несприятливим мікробіоценозом.

2. Переважаюча більшість жінок (90%), що переривають вагітність в пізні строки, не мають міцного соціального і матеріального положення, знаходяться поза шлюбом, дві третини з них неповнолітні з високим ризиком ендогенного інфікування,

3. Імунодефіцитний стан у більшості обстежених є відображенням обтяженого преморбідного тла; до переривання вагітності вірогідний дефіцит Т-хелперів і підвищений рівень Т-супресорів, що за відсутністю ускладнень оцінюють, як прояв фізіологічної імунологічної толерантності, спрямованої до збереження й відтворення виду, поглиблюється у пацієнток 1-ї групи в зв’язку з контамінацією, більшою тривалістю й травматичністю методики аборта.

4. Удосконалення технології переривання вагітності пізніх строків способом малого екстраперітонеального кесарського розтину з дренуванням засобом передньобічної кольпотомії дозволяє скоротити тривалість втручання, обмежити обсяг лікування, зокрема дорогими антибіотиками, і, відповідно, досягнути більш високих клінічних й

економічних результатів.

Переривання вагітності способом малого екстраперітонеального кесарського розтину з дренуванням через переднє склепіння піхви є втручанням вибору у юних вагітних, перевагою якого є швидкість виконання, позбавлення ризику інфекційних ускладнень та втрати репродуктивної здатності.

Переривання вагітності у юних жінок пов’язане з підвищеним стресом й ризиком гнійно-септичних ускладнень за обтяженим перебігом аборту, тому хірургічний спосіб більш переважаючий.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Проблема непланируемой беременности //Ліки України.-1999.-№9. -С.63-64.

2. Динамика иммунологических показателей при позднем аборте// Ліки України. -1999. - № 10. - С.53-54.

3. Фукциональная хирургия в комплексе способов предупреждения и лечения осложнений позднего аборта // Збірник наукових праць співробіників КМАПО ім.П.Л.Шупика. - Київ. -1997- С.353-360.

4. Патент України № 98041956. Спосіб штучного переривання вагітності пізніх строків / С.С.Леуш, Андріана Евріпіду-Дідиченко від 1.04.1999 року./

5. Штучне переривання вагітності пізніх строків, варіант хірургігної техніки // Збірник наукових праць Асоціаціі акушерів-гінекологів України. -Сімферополь. - 1998. - С.485-488.

АНОТАЦІЯ

Евріпіду Андріана. Функціональна хірургія в комплексі методів попередження ускладнень пізнього аборта у юних вагітніх. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандитата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л .Шупика МОЗ України.-Київ,1999.

Встановлено, що в динаміці вагітності у юних жінок виникає імунодефіцитний стан переважно за рахунок хелперної й супресорної ланок Т-лімфоцитів, який за неускладненим перебігом вагітності можна вважати варіантом норми, еволюційно закріпленої й спрямованої на забезпечення толерантності до плода-аллотрансплантата, проте знижує резистентність вагітної за умов контамінації.

Обгрунтовано доцільність вибору консервативно-хірургічних заходів за умов високого ризику інфекційних ускладнень після аборту, опрацьовано та впроваджено у клінічну практику метод малого екстраперітонеального кесарського розтину (Патент України № 98041956), приведені клінічні, імунологічні, бактеріологічні та економічні докази корисності методу малого екстраперітонеального кесарського розтину, особливо у юних жінок.

Ключові слова: метод малого екстраперітонеального кесарського розтин, пізній аборт, гнійно-септичні ускладнення, юні вагітні, попередження, тривалість, вартість лікування.

ANNOTATION

Evripidou Andriana. Functional surgery such as complex methods of prevent complicationes of the late abortion to the young pregnant.- Manuscript.

Annually in the world approach of undesirable pregnancy for 75 millions of women is marked and two third of these pregnancies finishes by an abortion.

The analysis of the literature on a problem of the abortion in the second trimester determines absense of new ideas for a period 20-25 years. Therefore concideretion of surgical means preventive of complications of a late abortion it is well-timed and expediently.

The break of pregnacy under years girls attend with high risks of infections and technical complicationes.

By using of abortion purpose invastigation of the method extraperitoneum to uterine for fetal oval extraction and original way to drain due to reducing risk of operation and protect from loosing reproductive fuction of women.

Key words: MECC, the yough pregnant, abortion, prevent, duration therapy cost, pio-ceptical complicationes.

АННОТАЦИЯ

Эврипиду Андриана. Функциональная хирургия в комплексе способов предупреждения осложнений позднего аборта у юных беременных. -Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Киевская мелицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика,

М3 Украины, Киев, 1999.

Целью диссертационной работы явилось усовершествование хирургического метода прерывания беременности в позние сроки (малое экстраперитонеальное кесарево сечение с дренированием через передний свод влагалища) и предупреждения осложнений у юных беременных.

Произведены архивно-статистический анализ течения позднего аборта по 200 историям болезни и клиническое обследование 43 женщин, прервавших беременность поздних сроков по соцпоказаниям. Резюмируя полученные данные можно прийти к выводу:

Большиство женщин (63,5%), прерывающих беременность по социальным и медицинским показаниям являются юными беременными (до 18 лет);

Подавляющеее большинство женщин (90%), прерывающих беременность в поздние сроки, не имеют прочного социального и материального статуса (учащиеся и неработающие женщины) и не состоят в браке (78,7%);

Более половины этих женщин (62,7%) - нерожавшие;

Почти 2/3 (65%) беременных, прервавших беременность во втором триместре, относятся к группе высокого риска инфекционных осложнений, поскольку до беременности страдали воспалительными заболевания матки и придатков;

Состояние иммунодефицита у большинства обследованных отражает отягощенный преморбидный фон. До прерывания беременности достоверный дефицит Т-хелперов, и повышение уровня Т-супрессоров, оцениваемый при неосложненной беременности как проявления физиологической иммунологической толерантности, усугубляется у пациенток I группы, в связи с контаминацией, большей продолжительностью и травматичностью методики аборта.

Сравнение вышеупомянутых методов прерывания беременности выявляет:

Достоверно большую длительность аборта при интраамниальном введении гипертонического раствора натрия хлорида, чем при методе малого экстраперитонеального кесаревого сечения (р<0,001), достоверно большую частоту инфекционных послеабортных осложнений, это, вероятно, связано с инфицированием амниотической полости и длительным течением аборта при консервативном методе прерывания беременности;

Прерывание беременности способом малого экстраперитонеального кесарего сечения с дренированием через влагалишный свод у юных

беременных имеет преимущества заключающиеся в снижении продолжительности вмешательства, исключении риска инфекционных осложнений, уменьшении риска потери репродуктивной функции.

Прерывание беременности у юных женщин сопряжено с повышенным стрессом и риском развития гнойно-септических осложнений при осложненном течении аборта, поэтому, хирургический способ предпочтител ьней.

Усовершествование технологии прерывания беременности поздних сроков способом малого экстраперитонеального кесарего сечения с дренированием посредством передней кольпотомии позволяет сократить продолжительность вмешательства, ограничить объем лекарственный терапии, в частности дорогостоящими антибиотиками, и, соответственно, достичь более высоких клинических и экономических результатов.

Ключевые слова: малое экстраперитонеальное кесарево сечение, поздний аборт, юные беременные, гнойно-септические осложнения, предупреждение, продолжительность, стоимость лечения.

Підписано до друку 20.11.99 р. Формат 60x90/16. Ум. друк. арк. 0,9. Обл.-вид. арк. 0,9.

Наклад 100. Зам. 489. .

м. Київ-5, вул. Червоноармійська, 57/3, к.201. Видавництво “Науковий світ” 227-41-23, 294-71-27