Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Беременность и роды у девочек-подростков. Предупреждение осложнений, реабилитация

- 9 топ 1яр7

на правах рукописи УДК 618. 3 - 039. 11 - 036. 82 - 084

БРЮХИНА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

БЕРЕМЕННОСТЬ II РОДЫ У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ, РЕАБИЛИТАЦИЯ.

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск - 199^-

Работа выполнена в Уральском институте усовершенствования врачей, I кафедре акушерства и гинекологии.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Е.А.Богданова доктор медицинских наук, профессор А.А.Астахов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Л.П. Бакулева доктор медицинских наук, профессор А.П. Кирющснков доктор медицинских наук, профессор Е.А. Чернуха

Ведущее учреждение - Российский Государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « года

в. . .часов на заседании Специализированного совета Д.074.06.01 пр Научном центре акушерства, гинекологии и неринатологии РАМН. Адрес: 117815, г. Москва, ул. Академика Опарина, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центр

акушерства, гинекологии и перинатологип РАМН. * ^ 10__

Автореферат разослан « »........1997 г.

Ученый секретарь

Специализированного совета

доктор биологических наук, про.ф. Ткаченко Н.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Ак гу алмгость проблемы.

Стечение социальных, экономических и биологических процессов привело к тому, что проблема репродукции человека в России па рубеже XX столетия приобрела особую актуальность. Это обусловлено рядом факторов, среди которых наиболее значимы отрицательный прирост населения, связанный со стойким дефицитом восполнения потомства, и появление феномена "подростковое материнство". Подростки - это потенциальные родители и во многом состояние их здоровья будет определять здоровье будущих поколений. (Богданова Е.Л., Кузнецова М.Н.. Фролова О.Г., 1992; Фролова О.Г., Волгина В.Ф., Пугачёва Т.Н.. 1995; Ferguson J.. 1989). Изучение состояния репродуктивного здоровья подростков не может не включать в себя проблему беременности, родов и абортов у молодых, так как во всех странах отмечается увеличение частоты беременности у подростков (Богданова Е.А., Фёдоров В.В.. Сухих

B.О., 1992: Ваганов H.H., Гаврилова Л.В., Зелинская Д.И. с соавт., 1994; Г'ребешева H.H., Ельцова-Стрелкова В.М., Гулевская P.M., 1990; Каткова И.П.. Лебединская О.И.. Андрюшина Е.В., 1993; Howard Е.. Kulin 1990; Pinter В., Andolsek L..,1995).

Увеличение числа беременных среди подростков связано не только с "сексуальной либерализацией", но и с более ранним соматическим созреванием. В результате раннего полового созревания увеличивается дистанция между наступлением половой й социально-психологической зрелости. Современные подростки проще относятся к сексуальным проблемам, обычным явление,ч стали добрачные половые связи (Гуркнн Ю. А., 1994; Хубер А., Хирше Г.Д., 1981). Более раннее начало половой жизни привело к росту числа родов, абортов и заболеваний, передаваемых половым путём (Богданова Е.Л., Гаврилова Л.А., Такунов Ф.С. и другие, 1996;Гулевская P.M., Комысова H.A., 1990; Зудикова С.И., 1993; Левитас

C.Г., 1990 и другие). В связи со значительным увеличением числа абортов у

подростков Алтайского края потребовалась существенная реорганпзащ службы планирования семьи в этом регионе (Перфильева Г.Н., 1994). последние годы очень много исследований посвящено проблеь "беременные подростки". Однако, нет единого мнения о возрастнь особенностях течения беременности и родов у юных женщин. Ряд авторе утверждают, что возраст матери тесно коррелирует с частотой осложнени беременности и родов (Мамутова Д.М., 1966; Чалых Б.П., 1976; Ищенк В.М., Синдеева Е.В., 1981; Оганесян Н.С., 1996), есть и категорнческ! суждения: не следует допускать вынашивание беременности у подростке моложе 18 лет (Беккер С.М., 1975; Яковлева Э.Б., 1991). Друп исследователи считают, что при правильном ведении беременности большинства подростков возможны нормальные роды с хорошим исходо для матери и новорожденного (Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н., Гурки Ю.А., 1988; Феоктистова С.С., Денисенко О.Н., 1993; Goranov М., Petrakie J., 1989).

По данным клиники Санкт-Петербургского педиатрическог медицинского института доля юных беременных составляет 1,1% п отношению ко всем беременным (Гуркин Ю.А., 1993). Социальна незащищенность, психо-эмоциональная незрелость подростко способствуют повышению частоты осложнений беременности и родо! прежде всего угрозы прерывания и гестозов (Газазян М.Г., Пономарев H.A., 1993; Соколинский В.Г., Сиряцкая JI.B., 1993; ХамадьяновУ.Р Сиднее Д.А., 1993). По данным Крупко-Большовой Ю.А. (1991). из 300 несовершеннолетних беременных 16 погибли от таких осложнений ка эклампсия, перитонит после кесарева сечения, кровотеченш Литературные данные об особенностях родов у юных женщин такж разноречивы. Ряд авторов считают, что продолжительность родов i частота осложнений у подростков такие же , как у взрослых первородящи (Ильина Р.И., Елгина С.М., 1993; Якунина, Л.В. с соавт., 1993), други

обращают внимание на частые осложнения родового процесса п высокий родовой травматизм (Муханова O.A., Алексеева О.И., 1993; Скачедуб Р.Г., Лозовой A.A., Ушакова И.И., 1993). В большинстве исследований юные беременные представлены как исключительно неблагополучные, не способные родить и воспитать здорового ребенка.

Несмотря на целый ряд работ по этой проблеме, до сих пор отсутствует единая точка зрения на течение беременности и родов у подростков в современных условиях. До настоящего времени мало изучено репродуктивное поведение у подростков в различных регионах России, а на Южном Урале такие исследования ранее не проводились. Кроме того, недостаточно изучены вопросы эффективности используемой контрацепции у подростков. В настоящем исследовании мы подошли к решению проблемы с позиции индивидуального дифференцированного подхода к сексуально-активным подросткам.

Цель исследования.

Изучение характера репродуктивного поведения, а так же особенностей течения беременности, родов и абортов у девушек-подростков городской популяции для обоснования и разработки комплекса мероприятий, обеспечивающих сохранение их здоровья и реабилитацию.

Основные задачи исследования.

1. Оценить медико-социальную значимость проблемы беременности у подростков на образце городской популяции на территории Южного Урала.

2. Изучить особенности течения беременности и родов у юных женщин.

3. Определить особенности гемодинамики у беременных подростков с помощью автоматической системы "Кентавр".

4. Проанализировать исход родов и состояние здоровья детей у юных матерей.

5. Оценить различные методы прерывания беременности 5 подростков в зависимости от срока гестацин.

6. Проанализировать эффективность используемой контрацепции 3 подростков.

7. Разработать систему лечебно-профилактических мероприятий пс оказанию специализированной медицинской помощи сексуально-активным подросткам.

Научная новизна работы.

Работа позволяет создать новое направление репродуктологии-ювенильное акушерство.

Представлена психо-социальная характеристика подростков щи реализации репродуктивного поведения в современных условиях.

Получены новые данные об особенностях гемодинамики у юных беременных, позволяющие объективно оценивать функциональные возможности сердечно-сосудистой системы.

Разработана и обоснована система наблюдения за беременными подростками, тактика ведения, родов, позволяющие снизить риск дш здоровья матери и новорожденных.

Предложена программа индивидуального подбора контрацептивов > подростков.

Практическая значимость работы.

Предложена система лечебно-профилактических мероприятий позволяющая улучшить оказание медицинской помощи девочкам-подросткам.

Внедрена в работу женских консультаций г. Челябинска методика неотложной контрацепции. Разработан протокол наблюдения за юными пациентками, позволяющий проконтролировать эффективность мероприятий по предупреждению беременности и своевременной диагностике ЗППП.

Разработан протокол наблюдения за юными женщинами

пользующимися гормональными противозачаточными средствами. Предложенная форма протокола экономит время врача, позволяет больше внимания уделить беседе с девушкой и чётко контролировать появление возможных побочных реакций и осложнении.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Оказание специализированной акушерской и индивидуальной психологической помощи позволяет обеспечить благоприятное течение беременности и исход родов у юных женщин.

2. При необходимости прерывания беременности у подростков предпочтение следует отдать производству "мини"-аборта под ультразвуковым контролем.

Техника и исход абортов, производимых после 7 недель беременности у подростков, не отличаются от таковых у женщин зрелого возраста.

3. Наиболее приемлемым, высокоэффективным и безопасным для подростков оказалось пролонгированное (не менее 2 лет) применение монофазных КОК, особенно 3 поколения, что позволяет рекомендовать их для предупреждения нежелательной беременности и реабилитации после аборта.

Для предупреждения беременности у подростков - жертв сексуального насилия необходимо проводить неотложную контрацепцию.

У подростков, не приемлющих после родов сексуальное воздержание, применение Депо-Провера явилось высокоэффективным методом контрацепции.

4. Разработанная программа мероприятий по ведению беременности, родов и контрацепции оказала заметное влияние на показатели репродуктивного здоровья подростков на примере городской популяции, при сохранившихся особенностях их репродуктивного поведения.

Апробация работы и публикации.

Результаты исследований и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр

акушерства и гинекологии и педиатрии № 1 Уральского институт, усовершенствования врачей. По теме диссертации опубликовано 20 работ По результатам исследования подготовлены, утверждены Мннистерспнп здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерацш и изданы методические рекомендации "Реабилитация дев о ч ек - п одр о стк oi в послеродовом и послеабортном периодах" № 96/119.

Основные положения диссертации обсуждены на следующих съездах i конференциях:

1). Вторая Всесоюзная конференция по гинекологии детей и подростко! Москва, 1990 г.. 2). " 6 th Meeting EAGO, Moscow, 1991 г.. 3). Школа семинар "Проблемы сексуального поведения и контрацепции j подростков". Москва, 1992 г.. 4). Научно-практическая конференцш "Аборт и его осложнения", Краснодар, 1992 г.. 5). Семинар "Сексуально! поведение и половое воспитание детей и подростков", Москва, 22-24 март; 1993 г.. 6). "1 Всероссийская научно-практичская конференци) "Современные проблемы детской и подростковой гинекологии" С.Петербург, 29 июня - 2 июля 1993 г.. 7). "Конференция для врачей педагогов и социальных работников "Планирование семьи", Ижевск, 199! г.. 8). "1 Национальная конференция "Проблемы планирования семьи ] России", Москва, 1993 г.. 9). "XI World Congress paediatric & adolescen gynaecology. Singapore, 1995 г.. 10). "Российский семинар "Планирование семьи", Москва, 1995 г..

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описани; материалов и методов исследования, содержит материалы собственны: наблюдений и их обсуждение, выводы, практические рекомендации i список литературы.

Работа изложена на 268 страницах машинописного текста, включа: 27 таблиц и 38 рисунков. Список литературы.состоит из 199 отечественны; и 176 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач в общей сложности было обследовано 1235 человек. Из них 800 девушек-подростков в возрасте от 13 до 18 лет, распределенных по группам в соответствии с их репродуктивным статусом. У 250 подростков беременность завершилась родами, у 131 -произведено прерывание беременности. Проведено наблюдение за 251 девушкой, использующей контрацепцию: 186 принимали комбинированные оральные контрацептивы, 16 человек использовали Депо-Провера и в 49 случаях предпринята неотложная контрацепция. 150 подростков были подвергнуты анонимному анкетированию. При изучении показателей системной гемодинамики для сравнения результатов было обследовано 18 здоровых небеременных девушек-подростков. Все подростки наблюдались и обследовались в Центре Охраны Репродуктивного здоровья подростков в период с января 1993 года по декабрь 1995 года. Родоразрешение и прерывание беременности проводилось в клинике акушерства и гинекологии Уральского института усовершенствования врачей. Группы сравнения включали пациенток этой же клиники: 100 первородящих женщин в возрасте 20-25 лет (подбор осуществляли методом случайной выборки в 1995 году) и 206 женщин в возрасте 20-30 лет, прервавших беременность в 1994 году.

Обследовано 129 детей первых двух лет жизни: 84 ребёнка, рождённых юными матерями и 45 - матерями в возрасте 20-25 лет (из группы сравнения). Кроме того в работе использованы данные из годовых отчётов родовспомогательных учреждений г. Челябинска.

Обследование всех пациенток начинали с выяснения семейного анамнеза: возраст и семейное положение родителей, их профессия, вредные привычки, состояние здоровья. При осмотре обращали внимание на особенности физического развития, степень развития вторичных половых признаков. Телосложение оценивали с помощью антропометрии. Для

оценки недостаточной или избыточной массы тела использовали масс ростовой коэффициент (МРК)

масса тела, кг

МРК= -х 100

рост, см

Критерием избыточной или недостаточной массы тела считав величину на 15-20% выше или ниже стандартной (Николаева E.V Никончик O.K., 1987; Фролова О.Г., Николаева Е.И., Миронычева Н.Б 1995).

Для выяснения особенностей развития плодов у юных первородянц было произведено 329 ультразвуковых исследований в различные срок беременности. Исследование проводилось с использование ультразвукового прибора "Aloka SSD - 630". При проведени ультразвукового исследования оценивали 3 основных показател бипариетальный размер головки плода (БПР), средний диаметр живот (ДЖ) и длину бедренной кости (ДБ). При изучении состояния плацент оценивалась ее локализация, тошцина плаценты, степень ее структурност в соответствии с классификацией Grannum P. et al. (1979). Оценивалос количество околоплодных вод. При наличии признаков ХФП1 проводилось допплерометрическое исследование маточно-плацентарног кровотока.

У всех пациенток прерывающих беременность и находившихся по наблюдением в связи с гормональной контрацепцией в динамик проводилось ультразвуковое исследование. При этом учитывались длин; передне-задний размер матки и ее ширина, состояние миометрия и М-эх матки, размеры и структура яичников. Произведено 1214 ультразвуковы исследований.

Изучение микрофлоры половых путей у юных женщин проводилос при первом обращении к врачу, затем по показаниям в динамик наблюдения. Проведено 810 бактериоскопических и 37'

бактериологических исследовании отделяемого из цервикального канала и влагалища.

В своих исследованиях при оценке состояния здоровья юных беременных мы применяли стандартные скринпнговые методы определения некоторых показателей иммунитета, принятые в клинической практике: определение числа Т, В, О лимфоцитов, концентрации сывороточных иммуноглобулинов, комплемента и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Для неинвазивного мониторинга гемодинамики был применен метод оценки состояния и регуляции гемодинамики с помощью технологии "Кентавр". Мы использовали возможности этой технологии фиксировать 500 ударов сердца с последующим рассчётом средних значений и среднего квадратичного отклонения (дисперсия). Этим самым мы получали устойчивые значения каждого из показателей (Астахов A.A., 1996). Оценивали двенадцать показателей, которые отражают функционирование замкнутой модели кровообращения: ритм сердца, артериальное давление, сердечный выброс, прохождение пульсовой волны по артериальным сосудам от центра к периферии. Рассчитывали фракцию выброса и диастолический индекс сердца. Автоматически рассчитывали амплитуду дыхательной волны в трёх сосудистых регионах (грудная клетка, сосуды голени и пальца ноги).

Кольцевые электроды реографа располагали на шее и грудной клетке (на уровне мечевидного отростка) для регистрации трансторакалъной кардиограммы, которая фиксирует выброс крови из левого желудочка в аорту (Kubicek W.G., 1996). Эта кривая позволяет рассчитать показатели предизгнания, изгнания крови и рассчитать по общепризнанным формулам величину ударного объёма. Этот сигнал даёт возможность одновременно регистрировать основную волну биоимпеданса аорты и его первую производную, что позволяет одновременно получить ряд показателей функции сердца (сократимость, диастолическая функция,

ударный и сердечный выброс, фракция выброса, хитер индекс, амплитуда пульсации аорты и волна, зависимая от дыхания). Вторую пару кольцевых электродов располагали на нижней трети голени, что позволяет регистрировать артериальную пульсационную волну по магистральным сосудам и дыхательную волну. Третью пару кольцевых электродов располагали на пальце ноги для изучения пульсации терминальных мелких сосудов. Имеются данные о том, что фиксация двух регионов сосудистого русла голень - палец позволяет оценить пульсирующие характеристики сосудов разного функционального значения (Астахов A.A., 1996).

Технология "Кентавр" позволяла автоматически у каждого обследуемого оценить амплитуду колебаний в виде мощности каждого регуляторного строба (в процентах от мощности всего спектра) и частоту (Гц) в рамках самого строба колебаний. Все данные фиксировались в компьютере и затем в нём же обобщались.

Для оценки показателей системной гемодинамики проведено обследование 70 пациенток в сроки 36-38 недель беременности. В 1 группу включили 33 юных беременных в возрасте от 14 до 17 лет с неосложненным течением беременности. Вторая группа состояла из 37 беременных контрольной группы (возраст 20-25 лет). Третья группа - 18 здоровых девушек-подростков в возрасте 14-17лет (группа сравнения).

Сократительную активность матки изучали у 43 юных женщин (15-16 лет) и у 20 первобеременных 20-25 лет в конце беременности и в первом периоде родов неинвазивным способом с помощью фетального монитора "RFT BIOMONITOR ВМТ914Г.

Оценку СДМ в родах проводили по следующим параметрам: длительность схватки, длительность интервала между схватками, К -коэффициент асимметрии (соотношение между длительностью фазы сокращения и расслабления), частота схваток в течение 10 минут, маточный цикл. Для изучения особенностей родового процесса вели партограмму. Проанализировано 219 партограмм юных рожеЕШЦ и 87

партограмм в контрольной группе. У всех беременных до начала родовой деятельности состояние шейки матки оценивали по шкале Bumchill в модификации Е.А. Чернухи (1991).

Проведен анализ результатов прерывания беременности у 131 юной пациентки. Группу сравнения составили 206 женщин в возрасте 20-35лет. При этом у 17 юных и 68 взрослых женщин произведена эвакуация содержимого полости матки с помощью шприца, соединенного с канюлей диаметром 4-6 мм без предварительного расширения шейки матки (операция мини - аборт). Прерывание беременности от 6 до 12 недель проводили после обследования и необходимой санации методом дилятации и вакуум-аспирации у 79 юных, 83 взрослых женщин. Для своевременной диагностики осложнений после абортов в 1 триместре проводили эхографический контроль (Бакулева Л.П. и соавт., 1983),

Прерывание беременности во втором триместре проведено у 35 несовершеннолетних и 55 взрослых женщин методом интраамниального введения гипертонического раствора (20% раствор хлористого натрия).

Для неотложной контрацепции использовали метод Юспе: после выяснения особенностей анамнеза, состояния соматического и репродуктивного здоровья проводили осмотр, общее и гинекологическое обследование и назначали монофазные оральные контрацептивы: марвелон (Органон) или микрогинон (Шеринг). Прием первой дозы препаратов (120 мкг этинилэстрадиола и 600 мкг левоноргестрела или дезогестрела) осуществляли в присутствии врача и давали подробные рекомендации по приёму второй дозы препаратов через 12 часов.

Данные проведенных обследований обработаны на персональном компьютере IBM PC 486/DX 4/100 с помощью программы статистического анализа Statgraphicks 3,0. Различия между значениями средних величин исследуемых параметров оценивались с помощью критерия Стьюдента с уровнем значимости 0,01 и 0,05 (Автандилов Г.Г., 1990; Степанов М.Н., 1985).

Анкетирование девушек-подростков проведено в рамках медико-социологического исследования совместно с сотрудниками отделенш гинекологии детского и подросткового возраста Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Изучение состояния здоровья детей проведено совместно < сотрудниками кафедры педиатрии № 1 Уральского института усовершенствования врачей (зав. каф., проф. Дулькин Л.А.).

Результаты и их обсуждение.

В 1993 году в Челябинске по инициативе кафедры акушерства I гинекологии УрИУВа создан Центр Охраны Репродуктивного здоровы подростков (ЦОРЗП). Схема организации ЦОРЗП представлена на рис. 1..

ЦОРЗП создан для оказания помощи сексуальноактивны\ подросткам. В настоящей работе представлены данные о девушках' подростках, пациентках нашего центра.

Обследование 350 беременных (250 подростков и 100 молоды) женщин 20-25 лет) позволило нам установить, что 84 (33,6%±2,99) юны> беременных страдали хроническими эксграгенитальными заболеваниям! (таблица 1), в то время как у взрослых беременных этот показател! составил 74%±4,4 (р<0,05), более того 27% женщин контрольной группь имели 2-3 экстрагеннтальных заболевания. Указания на перенесенньк гинекологические заболевания (воспалительные заболевания матки I придатков) чаще были в анамнезе у более старших женщин 19%±3,9, чем ; юных (2%±0,88), р<0,05, так же как и эктопия шейки матки (в 28%±4,; случаев у взрослых и 4,8%±1,35 у юных, р<0.05), а кольпиты выявлены * подростков во время беременности в 13 раз чаще, чем у взрослы: (39,2%±3,09 и 3,0%±1,7, р<0,05).

Только у одной трети юных беременных было гармонически телосложение, более половины имели дефицит массы тела и около 9% избыточную массу тела. Среди юных ' беременных 33,2% имел! анатомически узкий таз.

Средства массовой информации

Школы, училища, техникумы

Рис.1. Схема организации работы Центра охраны репродуктивного здоровья подростков в г. Челябинске

Таблица

Состояние здоровья у обследованных беременных

1 группа п=250 контрольная группа п=100

Заболевания сердечнососудистой системы 10 4%± 1,24 8 8%±2,7 р > 0,05

- пороки сердца - гипертоническая болезнь - нейро-циркуляторная дистония 3 7 1,2%±0,7 2,8%±1,04 1 1 5 1%±1,0 2%± 1,4 5%±2,19 р > 0,05 р > 0,05

Заболевания органов дыхания (бронхит) - 7 7%±2,56

Заболевания пищеварительной системы 38 15,2%±2,28 18 18%±3,86 р > 0,05

- заболевания желудка - заболевания печени - заболевания кишечника 20 16 2 8%± 1,72 6,4%±1,55 0,8%±0,56 5 10 3 5%±2Д9 10%±3,01 3%± 1,71 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05

Заболевания крови 15 6%± 1,5 9 9%±2,87 р > 0,05

- анемия - тромбоцитопения 15 6%± 1,5 8 1 8%±2,73 1%±1,0 р > 0,05

Заболевания почек (пиелонефрит) 14 5,6%± 1,45 7 7%±2,56 р > 0,05

Хронический тонзиллит 3 1,2%±0,69 14 14%±3,49 р < 0,05

Заболевания щитовидной железы 1 0,4%±0,4 3 3%± 1,71 р < 0,05

Близорукость 2 0,8%±0,56 6 6%±2,39 р < 0,05

Варикозная болезнь - - •> 2%± 1,4

Олигофрения 1 0,4%±0,4 - -

£ 84 33.6%±2,99 74 74%±4,4 р < 0,05

1 5

Для оценки адаптации беременных подростков мы провели оценку показателей гемодинамики у юных и взрослых беременных в сравнении с небеременными девушками-подростками. Оказалось, что у юных беременных имело место общее увеличение объемной пульсации крови в сосудах центра и периферии. Явления децентрализации при этом явно преобладали, т.к. были более низкими ударный (SV) и минутный (СО) объём кровообращения при одинаковой функции сердца, поскольку фракция выброса (EF) практически не отличима у беременных и небеременных подростков. В результате такого перераспределения частота сердечных сокращений (HR) была выше при более низком артериальном давлении (ВР) (табл.2).

У юных беременных при низком артериальном давлении (ВР) и большей частоте пульса (HR) имеет место меньшая производительность сердца (SV и СО). Для юных беременных характерна централизация пульсации кровонаполнения в магистральные сосуды и аорту (ASHNK и ATHRX), в то время как амплитуда пульсации микрососудов (ATOE) меньше, чем у взрослых беременных.

Считается, что поворот на бок отражает сдвиги кровообращения у беременных в связи со смещением беременной матки и устранением синдрома сдавления нижней полой вены.

Анализируя реакцию гемодинамики на поворот мы обнаружили у юных беременных статистически достоверный прирост пульсации микрососудов (ATOE), при меньшем росте амплитуды аорты (ATHRX), а также систолической (EF) и диастолической (DI) функции сердца. Артериальное давление (ВР), частота сердечных сокращении (HR) и минутный объем кровообращения (СО) - снизились. Вероятно, устранение сдавления полой вены вызвало увеличение пульсации в центре и на отдалённой периферии при лучшей сократимости и дилатации сердца за счет лучшего притока крови к сердцу. Ударный объём (SV) вырос статистически недостоверно, однако тенденция к этому имела место.

Таблица 2.

Сравнительные данные гемодинамики у юных и взрослых беременных, и девушек-подростков контрольной группы

группы обследованных НЛ уд/мин ЗУ мл ВР мм рт. ст. СО л/мин ЕР % АТОЕ мили Ом АЭНКК мили Ом АТНЯХ мили Ом

Юные беремен, п — 33 97,1 + 1,57* 37,0 + 19,0* 106,0 + 1 т* 3,6 ± 1,8* 54,5 + 6,72 47,9 + 4,7* 22,9 + 5,45* 192,0 ± 21,0*

Беремен, в возрасте 20-25 лет п = 37 66,4 + 12,6° 122,1 + 37,8° 126,2 + 8,1° 10,6 + 2,9° 68,8 + 5,2° 96,1 + 6,0° 8,0 + 4,5° 99,8 + 18,6°

Небеременные девушки-подростки (контроль) п= 18 89,67 + 2,99 98,0 ± 7,5 113,0 + 2,7 8,4 + 0,6 57,7 + 1,56 36,1 + 4,35 15,2 + 0,91 115,0 + 7,2

* - достоверность различии между показателями у беременных и небеременных подростков р<0,05

0 - достоверность различий между показателями у юных и взрослых беременных р<0,05

Отсутствие реакции прироста АД и ЧСС указывает на то, что механизм увеличения пульсации на периферии был схож с реакцией, которая в физиологии известна как вагус-пульс.

Таким образом, у юных беременных имеет место явная недостаточность тонической функции сердечно-сосудистой системы и разобщенность функции сердца и сосудов, что является проявлением их функциональной незрелости. Положительные изменения гемодинамики у юных беременных в положении на боку (улучшение "функции сердца" и пульсации микрососудов) позволяют рекомендовать подросткам сон и отдых на боку во время беременности и родоразрешения.

Риск развития тяжелых осложнений беременности может быть снижен при качественном и своевременном наблюдении и обследовании в женской консультации. Результаты сравнения данных о первой явке показали, что 13-14-летнне беременные впервые обратились к врачу при беременности 21,33±6,93 недели, у 15-летних этот показатель составил 23,83±8,85 недели, у 16-летних - 19,24±7,88, у 17-летних - 18,88±6,24 недели. В контрольной группе большинство женщин впервые обратились к врачу в первом триместре и показатель первой явки у них составил 12,00±6,42 недели. Как видим, этот показатель лучше, чем у самых юных беременных, различие статистически достоверно (р<0,05). Однако, несмотря на более позднее первое обращение к врачу в условиях подросткового центра нам удалось добиться достаточно регулярного посещения подростками врача и своевременного обследования. Так, число посещений врача юными беременными составило у 13-14-летних 7,82±3,9 раз, у 15-летних 8.90±10,67 раз, у 16-летних 7,42±3,29 раз, у 17-летних 7,45±2,71, что практически не отличалось от частоты посещений врача во время беременности взрослыми женщинами - 8,86±2,86 раза (р>0,05).

Таким образом, даже при позднем первом обращении к врачу при наличии оптимального микроклимата подростки достаточно регулярно посещают врача и могут быть своевременно обследованы и подготовлены

к родам.

Как показывают результаты выборки из популяционных труп здоровых и практически здоровых беременных, женщины, имеющи нормальную массу тела, прибавляют за беременность 10,73+3,25 кг, пр; дефиците массы - 12,07±3,28 ю-, при ожирении - 8,3+2,12 кг (Фролова О.Г Николаева Е.И., Мироиычева Н.К., 1995).

По данным наших исследований, у юных беременных при исходно! нормальной массе тела прибавка за беременность составила 10,40±4,01 кг при дефиците массы тела 14,49±4,19 кг, а при избыточной массе тел; 8,19±3,48 кг. Мы проанализировали зависимость между величиной МРК I гинекологическим возрастом и установили, что у юных беременных > гармоническим телосложением гинекологический возраст составш 3,79±1,24 года, при дефиците массы тела он был ниже 3,65±1,22 года, а пр1 избыточной массе тела несколько выше 4,12±1,53 года. Чем моложе юна> женщина и меньше гинекологический возраст, тем чаще регистрировали низкий массо-ростовой коэффициент, с повышением гинекологическогс возраста увеличивалось число беременных с избыточной массой тела.

Среди обследованных нами подростков ранний токсикоз был у 65 (27,2%±2,82), в контрольной группе - у 21 (21%±4,0), р>0,05; угроза прерывания беременности у 67 (26,8%±2,8) случаев, это несколько больше чем в контрольной группе - 25 (25%±4,35), но различия оказались статистически не достоверны (р>0.05).

Течение беременности осложнилось поздним гестозом у 25 юных женщин (10%±1,9) и у 24 (24%±4,29) в контрольной группе. По нашим данным у юных женщин поздние гестозы зарегистрированы в два раза реже, чем у взрослых женщин (р<0,05), за весь период наблюдения не было таких тяжелых форм гестоза как преэклампсия и эклампсия. После сопоставления состояния здоровья у подростков с гестозом и без проявлений гестоза мы отметили, что наличие дефицита массы тела » сочетании с гинекологическим возрастом более 3 лет следует

рассматривать как группу риска по развитию позднего гестоза.

Результаты ультразвукового исследования проведенного во время беременности, показали, что изменение параметров развития плода во время беременности у юных первородящих происходит так же, как и у женщин зрелого репродуктивного возраста. Увеличение степени структурности плаценты и ее толщина во время беременности у юных первобеременных и женщин зрелого репродуктивного возраста происходит с одинаковыми закономерностями.

Таким образом, при обеспечении адекватного наблюдения во время беременности частота осложнений у подростков не превышала аналогичные показатели у взрослых женщин.

Анализируя особенности родового процесса мы установили, что своевременные роды имели место в 220 случаях в основной группе (92,8°'о± 1,7) и в 94 (94%±2,4) в контрольной (р>0,05). Запоздалые роды отмечены одинаково часто у подростков (2,1%±0,9) и у взрослых женщин (2%± 1,4), р>0,05.

Преждевременные роды произошли у 12 (5,06%±1,42). В контрольной группе частота преждевременных родов составила 4%±1,96. По городу Челябинску за последние 5 лет показатель преждевременных родов 4,6-4,9%. Гинекологический возраст у юных женщин с преждевременными родами составил 2,55±1,42 года, это несколько ниже, чем во всей группе - 3,60±1,28 года, но различие статистически не достоверно (р>0,05). Тем не менее, мы думаем, что целесообразно выделять юных беременных с гинекологическим возрастом 2 и менее лет в группу по возможности преждевременных родов. Мы не выявили существенных различий в частоте своевременных, преждевременных и запоздалых родов в контрольной и основной группах.

Роды в тазовом предлежании имели место у 11 юных женщин (4,64%± 1,36). В контрольной группе этот показатель 2%±1,4. У юных женщин тазовое предлежание плода было несколько чаще, но это

различие статистически не достоверно. Учитывая, что у 20 (8,0%±1,7 юных женщин мы выявили поперечносуженный таз, при котором чаи наблюдается задний вид затылочного предлежания, мы проанализирова.г частоту родов при затылочно-крестцовом положении плода и выявил что исходный задний вид был у 10 рожениц (4,21%), а роды в заднем вщ затылочного предлежания произошли у 6 (2,53%±1,02), в контрольнс группе - 3%±1,71, р>0,05. Таким образом, мы не выявили существеинь различий в частоте родов в заднем виде затылочного предлежания меж; подростками и взрослыми женщинами.

Клиническое течение родового акта, его продолжительность завис; от характера сократительной деятельности матки (СДМ) и степен зрелости шейки матки. В динамике родового процесса у подростке регистрировалось нарастание продолжительности сокращений матки укорочение интервалов между схватками. Такая же закономерное! отмечена и у рожениц контрольной группы. В отличии от показателе контрольной группы у юных женщин уменьшение интервала межл схватками было статистически значимо: 93,43± 12,21 сек и 50,57±9,64 се (р<0.05).

Коэффициент асимметрии, характеризующий соотношение межд фазой сокращения и фазой расслабления уменьшался в динамике родовог процесса у всех женщин, но наиболее значимы эти показатели были юных женщин (значение коэффициента снизилось с 1,15±0,22 в начал активной фазы родов при раскрытии маточного зева на 5-7 см до 0,75^0,1 в конце 1 периода родов, р<0,05). Увеличение частоты схваток в динамик родов отмечено как у юных рожениц (3,50±0.5 и 4,78±1,07), так и контрольной группе (2,5±0,33 и 4,25±0,95).

Полученные результаты согласуются с данными друтн исследователей (Пронина Г.М., Лидская A.M., 1976; Алиева Э.М. с соавт 1996).

Анализируя данные партограмм мы установили, что средня

продолжительность родов у юных женщин составила 9 ч 03 мин ± 26 мин, первый период 8 ч 22 мин ± 27 мин; второй период 35 мин ± 2,7 мин и третий период 6 мин + 0,6 мин. Средняя скорость раскрытия шейки матки составила в латентную фазу 0,7 ± 0,07 см в час, в активную фазу 1,4 ± 0,09 см в час. В контрольной группе продолжительность первого периода родов 10,26 ч ± 3,01 мин, второго 35,06 ± 19,90 мин, третьего 7,35 ± 3,25 мин, средняя скорость раскрытия шейки магки в латентной фазе 0,35 ± 0,05 см в час, в активной фазе 1,5±0,07 см в час. Укорочение продолжительности родов у юных рожениц связано с уменьшением в два раза латентной фазы первого периода по сравнению с женщинами зрелого возраста.

Индивидуальное ведение родов с использованием спазмолитиков и обезболивающих средств способствовало не только уменьшению продолжительности родов, но и предупреждению родового травматизма. Разрывы шейки матки произошли у 9 юных рожениц (3,8%±1,24), разрыв промежности у 5 (2,1° о±0,93), профилактическая эпизиотомия предпринята у 67 (28,3°'о±2,95). Эти данные существенно не отличались от показателей контрольной группы. Только профилактическая срединно-латеральная эпизиотомия предпринималась у юных женщин чаще, чем в контрольной группе.

У 237 юных рожениц родилось 238 детей (1 двойня), 129 (54,2%) девочек и 109 (45,8%) мальчиков. В популяции соотношение девочек и мальчиков при рождении 45 : 55.

Средняя масса детей при рождении у женщин 13-15 лет составила 3270+0,521 г; у 16-17- летних 3230,0,422 г, в контрольной группе -3369±0,447 г, различия статистически не достоверны (р>0,05). Дети с массой тела менее 2500 г родились в 2,5% случаев у женщин моложе 15 лет, в 1.6% случаев 16-17 - летних рожениц у 4% женщин контрольной группы. Как "маленькие", так и "большие" для своего срока гестацин дети чаще рождались у взрослых женщин, крупные, с массой тела более 4000 г, дети родились у 11% взрослых женщин и у 4,4" о самых юных.

Все дети родились живыми. Мы не выявили статистически достоверных различии при оценке по шкале Апгар новорожденных у матерей разных возрастных подгрупп.

Только частота кровотечений в III периоде родов у подростков была значительно выше (2,1%), чем в контрольной группе и в клинике (0,7-0,8%). Это следует иметь в виду при ведении родов у несовершеннолетних. На наш взгляд , юные женщины должны быть отнесены в группу риска по кровотечениям во время родов.

Течение и исход родов у юных рожениц были достаточно благоприятными, что мы связываем с родоразрешеннем этой группы подростков в одной клинике, где персонал был подготовлен к индивидуальному ведению родов у подростков.

Сравнительная оценка состояния здоровья детей двух первых лет жизни проведена у 84 детей, рождённых юными матерями (1 группа) и у 45 детей, чьи матери были в возрасте 20-25 лет (2 группа), при этом установлено, что в целом физическое развитие детей, рожденных подростками не отличается от состояния детей взрослых женщин.

По нашим данным, только 4,8% детей, рожденных юнымн женщинами, отставали в нервно-психическом развитии, а в контрольной группе - 8,9%. Опережали своих сверстников 2 малыша из основной группы, в контрольной группе подобных случаев не было. К двум годам все дети юных матерей соответствовали возрасту в нервно-психическом развитии, а в контрольной группе только 88,9%.

Изучение социально-психологических проблем этих подростков показало, что среди них преобладали девочки, которые на момент обследования не работали и не учились - 86 (34,4%); 72 (28,8%) учились в ПТУ; 29 (11,6%) работали на заводах и фабриках; 27 (10,8%) учились в школе, 24 (9,6%) были служащими; 12 (4,8%) учились в ВУЗах и техникумах. Обращает на себя внимание тот факт, что каждая третья юная беременная нигде не работала, и не училась. Большинство из них не имели

специальности. Только 4,8% были студентами высших и средних специальных учебных заведений.

Известно, что часто подростков к половой жизни побуждает алкоголизация. Алкоголь помогает преодолеть барьер стыдливости (Гуркин Ю.А., 1993; Amaro H., Zuckerman В, Cabrai H., 1989; Flanigan В., et al., 1990; Hechtman L., 1989). Среди обследованных нами беременных употребляли алкоголь 21 девушка (8,4%), курили 55 (22%). В контрольной группе эти показатели составили 1% и 21%.

Средний возраст начала половой жизни, по нашим данным составил у 13-14 - летних беременных 13,47±0,62 лет, у 15 - летних -14,4310,62 года, у 16 - летних 15,0310,67 и у 17 - летних 15,9810,003. Для всей группы беременных возраст сексуального дебюта оказался равным 15,1910,95. Молодые отцы были старше, чем их юные подруги, их средний возраст - 21,3 года. В 82,3% молодые люди не отказывались от отцовства и вступали в брак.

Среди обследованных беременных подростков 182 (72,8°о) были из полных семей. Росли без родного отца 63 девочки: у 33 Cl3,5%) родители разошлись, у 22 отец умер, 5 - росли без отца и матери и одна росла с отцом, без матери. В контрольной группе, состоящей из 100 беременных в возрасте 20-25 лет 68% росли в полной семье, у 21% родители разошлись, у 11% отец умер. Средний возраст "юных бабушек" - 40 лет, а "юных дедушек" - 42 года. Большинство родителей юных беременных имели специальность и постоянную работу, среди отнов преобладали рабочие, среди матерей - служащие.

Анализируя вредные привычки родителей,мы установили, что почти каждый второй отец и каждая пятая мать курили, 20% отцов и 8% матерей злоупотребляли алкоголем. В контрольной группе курили i» матерей и 42% отцов,злоупотребляли алкоголем 4/о и 18°'о соответственно. Обращает на себя внимание, что вредные привычки чаще отмечаются у матерей юных беременных женщин. Алкогольный быт в семье является одной из причин,

провоцирующих раннее начало половой жизни.

Среди юных беременных 64 (25%) оказались единственной дочерью в семье, и только 10 девочек (4%) росли в многодетных семьях, в нашем регионе в группе юных беременных не преобладают девочки из многодетных семей, преимущественно это девочки из семьи, где 2-3 детей. В контрольной группе единственной дочерью в семье были 28%, 52% имели одного брата или сестру, 16% росли в семье, где 3-4 ребенка и 4% были из многодетных семей. Сравнивая эти данные, мы не выявили повышенного риска подростковой беременности для девочек из многодетных семей.

Таким образом, анализируя социально-психологические проблемы беременных подростков мы отметили, что за последние 5 лет в этой группе в 2,5 раза снизилось число работающих (с 39,85% до 15,22%) и в 3 раза увеличилось число так называемых "домохозяек" - с 18,6% до 50,68%. Большое число неорганизованных подростков затрудняет проведение стандартных мероприятий по сексуальному воспитанию молодежи. Те девушки, которые не работают и не учатся, мало читают, не посещают лекции для подростков, круг интересов у них сужен. Юные беременные чаще употребляли алкоголь (8,4%), чем беременные 20-25лет (1%), а курили одинаково часто и беременные подростки (22%) и взрослые беременные (21%). Мы не выявили данных, свидетельствующих о половой распущенности юных беременных. Большинство из них имели первого и единственного сексуального партнера и только в 4% было указание на частую смену партнеров, в то время как у взрослых беременных единственный половой партнер был в 72%, а более 4 партнёров имели 8% женщин.

Изучены результаты прерывания беременности у 337 женщин, из них 131 были в возрасте моложе 18 лет и 206 в возрасте 20-35 лет.

Анализ прерывания беременности операцией мини-аборт позволил отметить, что в отличии от взрослых женщин, у которых диагноз маточной беременности был подтверждён во всех случаях и не было

выявлено противопоказаний для её прерывания, у подростков в 16,3% маточная беременность не была обнаружена, а в 29% были выявлены признаки урогенитальной инфекции, что потребовало дополнительной санации. Таким образом, прерывание беременности в раннем сроке оказалось возможным только у 54,7% подростков, обратившихся за помощью. Несмотря на отсутствие субъективных жалоб при эхографическом контроле в 17% случаев у подростков в 1 сутки после операции выявлена гематометра, что потребовало проведения дополнительных лечебных мероприятий. У взрослых женщин это осложнение отмечено только в 3% случаев.

Прерывание беременности в 1 триместре после обследования и необходимой санации проведено 79 пациенткам методом дилятации и вакуум-аспирации под общим наркозом у 67 подростков (84,81%) и под местной анестезией у 12 (15,19%). В группе сравнения общий наркоз был использован у 65 (78,3%). Всем подросткам были назначены реабилитационные мероприятия. У подростков, пунктуально выполнивших все рекомендации по реабилитации, мы не наблюдали осложнений. Не выполнили ни одну из наших рекомендаций (не принимали КОК, антибиотики, не получали физиотерапевтическое лечение) 6 из 79 (7,59%), 22 (27,84%) выполнили рекомендации не полностью (принимали рекомендованные КОК, но не прошли курс антибактериальной терапии и ВФТ). Течение послеабортного периода у 10 (12,66%), осложнилось эндомиометритом, в группе сравнения эндометрит выявлен в 15 случаях (18,07%), р>0,05.

Прерывание беременности после 20 недель произведено у 35 подростков (29 были первобеременными, 6 - повторнобеременными) и у 55 женщин в возрасте 20-35лег. Длительность аборта составила 34 часа 56 мин + 2 часа 06 мин, в основной и 30 часов 33 мин ± 1 час 50 мин в группе сравнения (р>0,05). Средняя кровопотеря 141,82 мл + 12,58, в основной и 201,16 мл ± 16,61 в группе сравнения (р<0,05). Только в одном случае у

шестнадцатилетней беременной был разрыв шейки матки. У подростков не было кровотечении и септических осложнении при прерывании беременности в позднем сроке, а в группе сравнения у 2 женщин возникло кровотечение, потребовавшее хирургического лечения и в 5 случаях послеабортный период осложнился эндомнометритом.

Результаты нашего исследования позволили нам отметить, что прерывание беременности у подростков операцией мини-аборт должно проводиться с обязательным ультразвуковым контролем до и после операции, так как у 16,3% девушек, обратившихся с просьбой о прерывании беременности, задержка менструации была обусловлена нарушением оварпально-менструального цикла, а не беременностью. Контрольное ультразвуковое обследование необходимо для предупреждения послеабортных осложнений. Обязательным следует считать и предварительное бактериологическое обследование (у каждой третьей девушки выявлены признаки урогенитальной инфекции). Для предупреждения осложнений у подростков после прерывания беременности в первом триместре необходимо проведение реабилитационных мероприятий. Однако, каждая третья юная пациентка не выполняет рекомендации врача в полном объёме. Подростки не посещают процедурные и физиотерапевтические кабинеты женских консультаций, опасаясь встретить знакомых. После проведения индивидуального консультирования большая часть подростков регулярно принимает КОК после аборта. У обследованных нами подростков на фоне приёма КОК в иослеабортном периоде наблюдались кратковременные нарушения менструального цикла (6,8%), проявления кандидозного кольпита (10,96%), незначительное повышение массы тела (4,11%). В 4 случаях (5,48%) был выявлен эндометрит. Прерывание беременности во втором триместре у подростков возможно даже при использовании такого рутинного метода, как интраамниальное введение гииеросмолярного раствора хлористого натрия, при условии, что подростки будут тщательно

санированы и операцию будет проводить квалифицированный врач. Для своевременного выявления осложнений после абортов у подростков целесообразно использовать сочетание клинико-лабораторных данных с эхографическими критериями эндометрита.

Особенно неблагоприятно наступление беременности у подростков -жертв сексуального насилия. Для предупреждения возможного наступления беременности у этой категории подростков мы использовали посткоитальную гормональную контрацепцию по методу Юспе ( Yuzpe A.A., 1979). Метод был использован у 49 человек, большинство обратились за помощью через 48 часов после случившегося (95,9 %) и только 2 (4,1%) в первые 24 часа. После приема первой дозы препаратов у 4 пациенток были диспептические проявления в виде тошноты и рвоты. После приема второй дозы подобных проявлений не было.

В большинстве случаев ( 88,9%) менструальноподобное кровотечение отмечено через 5-15 дней после прнмененя метода, в 6,7% - через 20-25 дней и в 4,4% - через 2-3 дня. Метод оказался эффективен во всех случаях.

В результате обследования этих пациенток на заболевания, передаваемые половым путем, у 1 был выявлен сифилис, у 1 - гонорея, у 4-трнхомониаз, у 2 - кандидозный кольпит.

Наш опыт свидетельствует о высокой эффективности метода Юспе для предупреждения беременности у подростков - жертв сексуального насилия. Предложенный нами протокол наблюдения за пациентками позволяет не только оценить эффективность метода, но выявить и провести лечение венерических заболеваний.

Очень актуальным остается и вопрос предупреждения беременности у несовершеннолетних (Серов В.П., Краснопольскин В.И., Шаповаленко С.А., Пауков C.B., 1996; Стрижаков А.Н., Давыдов А.П., Шахламова М.Н., 1996). Мы изучили отношение подростков к контрацепции (таблица 3) в 4 группах: 250 беременных подростков (1 группа), 131 несовершеннолетняя после прерывания беременности (2 группа), 150 подростков, подвергнутых

Таблица 3.

Отношение несовершеннолетних к контрацепции

Вид контрацепции I группа II группа III группа Ill А группа

п — 250 п= 131 11 = 150 п — 88

Презерватив 42 16,8% 13 9,92% 141 94% 36 40,91%

КОК 7 2,8% 7 5,34% 128 83,33% 14 15,9%

Календарный метод 7 2,8% 2 1,52% 70 46,67% -

Coitus interruptus - 1 0,76% 67 44,67% 3 3,41%

Спермициды 4 1,6% - 27 18,00% 26 29,55%

ВМК 1 0,4% - - 1 1,14%

Не предохраняются от беременности 189 75,6% 108 82,44% - 8 9,09%

анонимному анкетированию (3 группа) и из них выделили 88 человек, живущих половой жизнью (4 группа) и установили, что большинство подростков знают об эффекивных методах контрацепции, но используют их редко. Так КОК использовали только 2,8% подростков в первой группе 1,52% во второй. Несколько чаще используют барьерную контрацепцию (16,8% и 9,9%, соответственно). Большинство подростков от беременности не предохраняются. Только в 4 группе (в неё вошли преимущественно подростки, наблюдающиеся в нашем центре) 15,9% подростков регулярно используют гормональную контрацепцию.

Под нашим наблюдением в течение года находились 186 девушек, получающих комбинированные гормональные противозачаточные средства, из них 8 1 получала триквилар, 67 - марвелон, 31 - мнкрогинон и 7 - цнлест. Общее число менструальных циклов у обследованных юных женщин 2227. Большинство девушек не имели серьезных экстрагенитальных заболеваний, но многие часто болели простудными заболеваниями 97 (52,15%), 11(5,91%) страдали гастритом, 5 (2,69%) хроническим бронхитом. При обследовании у 8 (4,3%) выявлены эктопии шейки матки и у 3 (1,61%) аденомиоз 1 ст. До начала приема КОК у 85 (45,7%) девушек были жалобы на обильные, болезненные и нерегулярные менструации.

В целом приём оральных контрацептивов девушки переносили хорошо. Мы отметили только три побочных явления: тошнота, головная боль н масталгия. Реже всего побочные явления отмечались у девушек, получающих триквилар - только у 3 из них (3,7%) была отмечена масталгия, у 1 (1,25%) головная боль и у 1 (1,25%) - тошнота. Несколько чаще (13,43%) побочные явления отмечались на фоне приема марвелона: у 2 (2,99%) были периодически головные боли, у 6 (8,96%) - тошнота и у 1 (1,49%) болезненное нагрубание молочных желез. При приеме микрогинона у 1 девушки (3,23%) была головная боль у 2 (6,45%) тошнота. Цилест получали 7 подростков, у 2 из них были побочные проявления в

виде головной боли (1) и тошноты (1). Следует отметить, что вышеперечисленные побочные явления наблюдались в первые три месяца, были не резко выражены, и постепенно исчезли. Мы не выявили существенного влияния КОК на массу тела (рис. 2). Несмотря на то. что у 5 пациенток на фоне использования триквилара имело место повышение АД, мы не выявили статистически значимого влияния КОК на динамику АД у подростков, принимавших КОК.

Наши исследования позволили отметить, что при индивидуальном консультировании подростки правильно выполняют рекомендации по приёму гормональных препаратов. Большинство подростков в нашем регионе хорошо переносят гормональные противозачаточные средства.

Инъекционная контрацепция ДМПА была использована у 16 подростков (15-17 лет) после своевременных родов. Несмотря на то, что нарушение менструального цикла имело место у всех пациенток (необильные ациклические маточные кровотечения) юные женщины после родов не считали это существенным недостатком и положительно отнеслись к данному виду контрацепции. Значительное увеличение массы тела за год было только у одной пациентки.

Анализируя обстоятельства, побудившие подростков к сексуальному дебюту, мы пришли к выводу о возможности подразделить обследованных подростков на три условные группы. Среди наших пациенток 384 девушки (62,33%) начали сексуальную жизнь с любимым человеком (198 из них наблюдались у нас в связи с беременностью и родами, 186 - получали гормональную контрацепцию). Этих девушек (I группа) отличал достаточно высокий интеллект, доброжелательность. Они, как правило, много читают, имеют цель в жизни. Им были интересны и нужны и наши лекции, и брошюры, и книги.

Во вторую группу мы включили 164 девушки (26,62%); 47 наблюдались в связи с беременностью и родами, 108 - в связи с прерыванием беременности и 9 после проведения срочной контрацепции по

Средняя масса тела (цикл О)

ымкрогеяои иораелои

Средняя масса тела (цикл 12)

трикдилар микрогепои мормлои

Рис. 2 Динамика массы тела у пациенток, полчающих КОК

методу Юепе в связи с незащищенным половым актом. Объединяли этих подростков в одну группу по стилю их жизни и сексуального поведения. Круг их интересов ограничен, интеллект снижен. Им не интересны лекции, они не читают даже краткие брошюры, плохо усваивают информацию о контрацепции и практически не выполняют рекомендации врача - " авось " обойдется. Эти девушки охотно разглядывают и иногда чуть-чуть читают журналы и газеты с яркими фотографиями и картинками. Именно для таких подростков мы и предприняли серию кратких публикаций в областной познавательно-развлекательной газете для молодежи "Спальня". Стандартная просветительная работа (лекции, семинары, книги, брошюры) для этих подростков не подходит.

В третью группу мы выделили девушек, ставших жертвами сексуального насилия. В нашем исследовании их оказалось 68 (11,04%); у 5 из них произошли роды, у 23 - прерывание беременности и у 40 была использована неотложная контрацепция по методу Юспе. Конечно, подразделение подростков на три такие группы условно, но помогает врачу выбрать рациональную тактику при общении с сексуально активными подростками.

Завершая обсуждение вопросов, связанных с подростковой беременностью, мы считаем необходимым обратить внимание на то, что для снижения числа беременностей у несовершеннолетних, необходимо создавать для них специализированные приёмы. Планировать работу такой службы надо так, чтобы подростки не испытывали страха или стыда, задавая вопросы о контрацепции. Консультант должен иметь специальную подготовку, уметь расположить к себе подростков, говорить с ними на понятном и доступном им языке. Врач, работающий с подростками, должен их любить и понимать для оказания квалифицированной помощи.

Подросткам, как и взрослым людям, обращающимся в службу планирования семьи должна быть гарантирована конфиденциальность. Грубость и нравоучительность неприемлемы при обсуждении с молодыми

людьми вопросов, связанных с их сексуальной жизнью.

Подводя итоги изучения особенностей подростковой беременности мы считаем необходимым отметить, что создание оптимального микроклимата, своевременное обследование позволяют обеспечить течение беременности у подростков с теми же особенностями, как и во всей популяции беременных. Своевременная санация и подготовка к родам, использование при необходимости программированных родов способствуют бережному родоразрешению юных женщнн. Полная реабилитация подростков после родов и абортов возможна только в том случае, если к этому привлечены психологи и социальные работники.

ВЫВОДЫ:

1. Доля беременных подростков составила 10% от общего числа беременных в городе Челябинске. Соотношение родов к абортам у несовершеннолетних составило 1:8, в то время, как у взрослых женщин этот показатель 1:1,4.

Подростки, которые не работают и не учатся, дети-сироты и девочки, родители которых занимаются коммерческой деятельностью явились группой риска по наступлению беременности.

2. Гармоническое телосложение отмечено только у одной трети юных беременных, более половины из них имели исходный дефицит массы тела, в то время как в контрольной группе у 71% женщин телосложение было гармоническим. Хронические экстрагенитальные заболевания выявили у 74% взрослых беременных и 33% подростков, а воспалительные заболевания половых органов (кольпиты) в 13 раз чаще были у несовершеннолетних.

3. Выявленная при обследовании системной гемодинамики у юнь^ беременных недостаточность тонической функции сердечно-сосудистой системы и разобщенность функции сердца и сосудов, подтверждает функциональную незрелость подростков. Положительные изменения гемодинамики в положении на боку позволяют отнести сон и отдых на

боку во время беременности и родоразрешении к наиболее оптимальным для подростков.

4. Создание оптимального микроклимата, своевременное обследование позволяют обеспечить течение беременности у подростков с теми же особенностями, как и во всей популяции беременных в нашем регионе: ранний токсикоз и угроза прерывания беременности в каждом четвёртом случае, гестоз - в каждом десятом (при отсутствии тяжёлых форм)- При этом рост и развитие плодов (по данным УЗИ) происходят по тем же закономерностям, что и у здоровых женщин зрелого репродуктивного возраста.

5. Своевременная санация и подготовка к родам, использование при необходимости программированных родов (2-3% случаев) позволяют обеспечить бережное родоразрешение юных женщин: частота операции кесарево сечение - 7,5%; родовой травматизм - 5%; перинатальная смертность - 4,2%о.

6. Физическое развитие детей, рождённых подростками и обследованных в возрасте 1 - 2 года, в целом не отличается от состояния здоровья детей взрослых женщин.

7. Прерывание беременности в раннем сроке у подростков путём аспирации эндометрия возможно при раннем обращении к врачу (задержка очередной менструации до 7 дней, что позволяет провести обследование на ЗППП) и обязательном эхографическом контроле до и после операции.

Для прерывания беременности в позднем сроке при отсутствии возможности использования простагландинов допустимо интраамниальное введение гипертонического раствора хлористого натрия после тщательного обследования (в том числе и бактериологического) и санации. У подростков с общим и генитальным инфантилизмом необходима прединдукционная подготовка шейки матки.

8. Низкодозированные гормональные контрацептивы оказались

высокоэффективными для подростков, они их хорошо переносили. Мы не выявили существенного влияния КОК на массу тела юных женщин.

В послеродовом периоде у сексуально-активных подростков целесообразно использование медроксипрогестеронацетата (Дегю-Провера 150).

Для предупреждения беременности у подростков - жертв сексуального насилия необходимо проводить неотложную контрацепцию. Использование с этой целью метода Юспе оказалось высокоэффективным.

9. Комплексный подход с учётом социально - психологических особенностей подростков позволил снизить число беременностей у несовершеннолетних с 68,37 на 1000 подростков в 1992 году до 51,71 на 1000 в 1995 году и уменьшить соотношении родов к абортам у подростков с 1:8 в 1992 г. до 1:4,6 в 1995 г.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В городах необходимо создание специализированных aKvuiqKKO-гинекологических центров по оказанию медико-психологической и социальной помощи подросткам, где будет доступной (бесплатной) помощь акушера-гинеколога, психолога и социального работника.

2. В тех случаях, когда создание подобных центров затруднено, доя оказания акушерско-гинекологической помощи несовершеннолетним должен быть подготовлен врач, обеспечивающий в определённые часы приём подростков. На этих приёмах должны быть гарантированы профессионализм, доброжелательность и конфиденциальность.

3. Выбор рациональной тактики для решения вопроса о возможности вынашивая беременности у подростков должен базироваться на оценке состояния здоровья юной женщины и ее социально-психологических особенностей.

3.1. В тех случаях, когда девушка здорова, имеет намерения вместе со своим другом растить и воспитывать будущего ребёнка, есть взаимопонимание с родителями - беременность целесообразно вынашивать

независимо от возраста юной женщины. Эти подростки при участливом и доброжелательном отношении врача наблюдаются в женской консультации регулярно, выполняют все рекомендации врача. Для безопасного родоразрешения необходимо заблаговременно обсудить вопрос в каком родильном доме будут роды, кто из близких будет рядом. У подростков с признаками геннтального инфантилизма или осложнениями беременности необходима заблаговременная госпитализация для подготовки к родам.

3.2. Подросткам, не имеющим ни возможности, ни желания воспитывать ребёнка после тщательного обследования (особенно на ЗППП) более целесообразно обеспечить бережное прерывание беременности с учётом срока гестации.

4. Для осуществления безопасного пpq)ывaния беременности у подростков необходимо в соответствии с рекомендациями ВОЗ обеспечить им индивидуальное консультирование, и до и после аборта, психологическую поддержку, выполнение операции квалифицированным врачом.

4.1. Операция мини-аборт может быть использована только в тех случаях у подростков, когда у подростка отсутствует патологическая микрофлора влагалища и цервикального канала, а в женской консультации есть необходимое оснащение для вакуум-аспирации, возможность произвести УЗИ до и после операции.

4.2. Операцию искусственный аборт у подростков необходимо выполнять под общим обезболиванием с последующим проведением реабилитационных мероприятий (антибактериальная терапия и восстановительная физиотерапия в сочетании с индивидуально-подобранными КОК).

4.3. Для прерывания беременности в позднем сроке возможно использование интраамниального введения гипертонического раствора хлористого натрия после тщательного обследования, санации и

подготовки шейки матки. При наличии противопоказаний к этой операции следует отдать предпочтение гистеротомии с последующим проведением реабилитационных мероприятий и индивидуальным подбором способа контрацепции.

4.4. Всем подросткам (независимо от возраста и срока беременности) необходима лечебно-консультативная помощь психолога до и после операции.

5. Подросткам, ставшими жертвами сексуального насилия при обращении за помощью в первые 72 часа целесообразно проводить неотложную контрацепцию по методу Юспе.

5.1. При обращении за помощью до 22 недель беременностн после обследования необходимо обеспечить бережное прерывание беременности.

5.2. При обращении после 22 недель госпитализировать в дородовое отделение, обследовать на ЗППП, обеспечить бережное родоразрешение, легальный отказ от ребёнка и психологическую поддержку до, во время и после родоразрешения.

6. Выбор способа предупреждения нежелательной беременностн у подростков определяется их социально-психологическими особенностями, стилем сексуальной жизни, состоянием здоровья (с обязательным учётом гинекологического возраста).

6.1. Девушкам-подросткам при гинекологическом возрасте более 2 лет рационально подобрать КОК с учётом состояния здоровья.

6.2. Подросткам после родов могут быть рекомендованы гормональные препараты, не содержащие эстрогенов (Депо-Провера 150 внутримышечно 1 раз в 3 месяца).

6.3. Подросткам, стиль сексуальной жизни которых, допускает частую смену партнёров следует рекомендовать сочетание приёма комбинированных оральных контрацептивов с использованием презерватива - "двойной голландский метод"

7. Просветительная работа, направленная на повышение сексуальной

культуры подростков н молодёжи должна учитывать их социально-психологические особенности.

7.1. Для подростков с высоким уровнем интеллекта, при сексуальном дебюте, основанном на взаимной любви - эффективны индивидуальные консультации, лекции, беседы, просмотр видеофильмов.

7.2. Для подростков с невысоким интеллектом, со склонностью к промискуитету информация о контрацепции и защите от заболеваний, передающихся половым путём, должна предлагаться в виде кратких и ярких рисованных буклетов или в виде кратких заметок публикуемых в местных молодёжных познавательно-развлекательных средствах массовой информации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Особенности течения беременности у подростков // Вторая Всесоюзная конференция по гинекологии детей и подростков: Тез. докл. -М., 1990. - С. 3. (Соавт. Казимирова Н.В., Костромитина Е.В.).

2. Особенности течения родов у юных первородящих // Вторая Всесоюзная конференция по гинекологии детей и подростков: Тез. докл. -М., 1990. - С. 40. ( Соавт. Рыбалова Л.Ф., Мазная Е.Ю.).

3. Профилактика нарушении репродуктивной функции у девочек //Вторая Всесоюзная научная конференция по гинекологии детей и подростков: Тез. докл. - М., 1990. - С. 26. (Соавт. Будрица Л.Т., Мазная Е.Ю.).

4. Случай викарного менструального кровотечения из конъюнктивы // Вестник офтальмологии. - 1991. - Т. 107. - № 1. - С. 50. ( Соавт. Тарасова Л.Н.).

5. Gestosis in pregnancy of Girls unde 18 years H Abstract books. EAGO, 6th Meeting. - Moscow, 1991. - P. 82-83. ( Соавт. Budrica L., Maznaia E., Ribalova L.).

6. Intro familiy's problems in prenancy of gerls 18 years // 15th World

congress of the Israel Medical Association, 1991. - P. 17.

7. Регуляция родовой деятельности у юных женщин // Медико-социальные аспекты перинатологии и современные технологии родоразрешения: Тез. докл. 1 Российского съезда акушеров-гинекологов и педиатров. - Челябинск, 1992. - С. 20.

8. Безопасное прерывание беременности у подростков // Современные проблемы детской и подростковой гинекологии: Тез. докл. первой Всерос. науч. - практ. конф. детских и подростковых гинекологов. - СПб., 1993. - С. 183-184.

9. Санация юных беременных методом антибактериального орошения влагалища // Актуальные проблемы охраны здоровья девушек-подростков: Тез. докл. 1 Укр. науч. - практ. конф. - Харьков, 1993. - С. 152153.

10. Беременность и роды у подростков // Вестник акушера-гинеколога. - 1994. -№ 1. - С. 10-14.

11. Медико-психологические проблемы беременности, родов и абортов у подростков // Планирование семьи. - 1994. - № 4 (7). - С. 18-20. (Соавт. Будрпца Л.Т.).

12. Problems of teenage pregnancy // Paediatric and Adolescent Gynaecology: XI world congress. - Singapore, 1995. - P. 78.

13. Особенности развития плода у несовершеннолетних беременных по данным УЗ-исследования // Актуалъш питания гшекологп дтй та шд.штюв: Тез. 2-oi наук.-практич. конф. лшар1В-пнеколопв дитячого та шдшткового Biicy Украши. - Одесса, 1995. - Т. 1. - С. 65-66. ССоавт. Сафронов О.В.).

14. Syndromum of féminisations testiciilaris // Adolescent gynecology: 3 International congress update on adolescent gynecology and endocrinology. -Greece, 1995. - P. 356.

15. Особенности развития плода у девушек-подростков по данным ультразвукового исследования // Проблемы репродуктивного здоровья

девочек и девушек: Тез. докл. 1 конф. Ассоциации гинекологов-ювенологов. - М., 1995. - С. 25.

16. Применение комбинированных оральных контрацептивов у подростков // Проблемы репродуктивного здоровья девочек и девушек: Тез. докл. 1 конф. Ассоциации гинекологов-ювенологов. - М., 1995. - С. 2627.

17. Особенности кровообращения у беременных 13-15 лет // Глубокий неинвазивный биоимпедансный мониторинг системой "Кентавр": Сборник работ, Челябинск. - 1995. - С. 29-30. ( Соавт. Пешков С.А., Матвеева ЕЛ., Каган В.В.).

18. Использование Депо-Провера-150 для контрацепции у подростков в послеродовом периоде // Актуальные проблемы детской и подростковой гинекологии и эндокринологии: Материалы 2-ой Республиканской науч.-практич. конф. - Уфа, 1996. - С. 69-71.

19. Опыт применения Геля Препидил для подготовки к родам у юных женщин // Актуальные проблемы детской и подростковой гинекологии и эндокринологии: Материалы 2-ой Республиканской науч.-практич. конф. -Уфа, 1996.-С. 71-72.

20. Роль ультразвукового исследования в динамике врождённых пороков развития плода // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1995. - № 2. - С. 59-61 (Соавт. Сафронов О.В.).