Репродуктивный потенциал женщин, перенесших различные виды медицинского аборта

Боронбаев, Акылбек Кенжебаевич

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Репродуктивный потенциал женщин, перенесших различные виды медицинского аборта

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Боронбаев, Акылбек Кенжебаевич Казань 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Репродуктивный потенциал женщин, перенесших различные виды медицинского аборта

Боронбаев Акылбек Кенжебаевич

Репродуктивный потенциал женщин, перенесших различные виды

аборта

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О з МАР 2011

Казань 20 И

4856415

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мальцева Лариса Ивановна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хасанов Албир Алмазович ■ ■ -доктор медицинских наук,'доцент Чечулина Ольга Васильевна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава». *

Защита состоится «»__2011г. в « » часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.033.01 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан «_» 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Л.М.Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Аборт является одним из главных факторов, негативно влияющих на репродуктивный потенциал женщины (Серов В.Н., 2004, Вострикова Т.В., 2009, Радзинский В.Е., 2010). Проблема абортов, несмотря на установившуюся тенденцию к снижению их числа, по-прежнему требует решения, так как именно аборт является ведущей причиной материнской смертности, воспалительных заболеваний половых органов, бесплодия, невынашивания беременности и перинатальной патологии (Краснопольский В.И., 2006, Brown J.S. Jr., 2008, Freak-Poli R., 2009).

В последние годы половина наступивших беременностей в России заканчивается искусственными абортами (Тихомиров A.JI., Олейник Ч.Г., 2005). По мнению Кулакова В.И. (Кулаков В.И.,Уварова Е.В., 2006) более 50% абортов влекут за собой ранние или поздние осложнения, что имеет реальную угрозу потери здоровья будущего населения страны.

Медикаментозное прерывание беременности считается менее травматичным, имеющим минимальное негативное влияние на репродуктивную функцию по сравнению с инструментальными методами прерывания беременности (Сперофф JI., 2009, Wiegerinck М.М. с соавт., 2008). Однако есть данные о различных послеабортных осложнениях при применении мифепристона и мизопростола (Fischer М... 2005, Greene M.F., 2005, Zhu Q.X., 2009) - основных препаратов для медикаментозного аборта.

Противоречивость данных о послеабортных осложнениях, отсутствие достаточных сведений о влиянии артифициального аборта на последующую беременность и существующие мнения об одинаковой частоте осложнений после инструментальных и медикаментозного аборта, требуют дальнейшего, более углубленного исследования, с оценкой клинических и лабораторных данных.

В связи с этим поставлены цель и задачи исследования.

Цель работы - изучить степень нарушения репродуктивного потенциала у женщин, перенесших различные виды аборта в первом триместре беременности.

Задачи исследования:

1. Изучить ретроспективно характер послеабортных и репродуктивных осложнений у женщин перенесших различные виды аборта - хирургический, вакуум-аспирацию и медикаментозный.

2. Изучить функциональное состояние яичников по уровню стероидных гормонов и изменение соотношения метаболитов эстрогена у женщин после различных видов артифициального аборта.

3. Оценить характер кровотока в яичниковых, маточных, спиральных артериях и объемы матки, яичников у женщин перенесших медицинский аборт через один и шесть месяцев наблюдения.

4. Изучить степень и характер изменений регуляторных аутоантител в сопоставлении с результатами иммуногистохимического исследования эндометрия и клиническими данными развившихся осложнений.

Научная новизна. Впервые в результате комплексного изучения клинических и лабораторных данных дана оценка репродуктивного потенциала женщин, перенесших различные виды артифициального аборта - хирургический, вакуум-аспирацию и медикаментозный, с использрванием мифепристона и мизопростола. По результатам ретроспективного анализа амбулаторных карт и историй болезни и проспективного исследования было установлено, что ранние осложнения после всех видов аборта нечасты и встречаются в 3-4,5% случаев, поздние осложнения после вакуум-аспирации и медикаментозного аборта не превышают 3,3 и 3,6%, тогда как после хирургического составляют 20,5%. Вместе с тем частота осложнений беременности достоверно не различается независимо от вида аборта и у каждой второй развивается угрожающий аборт, у каждой третьей -плацентарные осложнения. Оперативные роды проводятся у 29,5% женщин после инструментальных методов аборта у 19% -медикаментозного. Научно новым является установленное снижение в 1,5 раза базовой продукции стероидных гормонов яичника -эстрадиола и тестостерона, а также ингибина-В после инструментальных методов аборта и отсутствие подобного эффекта -после медикаментозного. В то же время медикаментозный аборт приводит к повышению уровня дегидроэгшандростерон-сульфата у 25% женщин через 1 месяц и у 55% через 6 месяцев после аборта. Независимо от вида аборта сопровождается стойким нарушением метаболизма эстрогена, что проявляется снижением показателя

соотношения метаболитов 20НЕ1 и 16аОНЕ1 в 2 раза ниже нормы, формируя, таким образом, риск развития гиперпластических процессов репродуктивных органов.

Впервые для оценки реакции иммунной системы на различные виды аборта использовано определение спектра регуляторных аутоантител. Установлена поликлональная стимуляция иммунитета с гиперпродукцией антител к коллагену, инсулину, ДНК, хорионическому гонадотропину, Бс-фрагменту иммуноглобулинов и др. Высокий уровень антител коррелировал с хроническим эндометритом, сниженным уровнем стероидных гормонов яичника, нарушением кровотока в яичниковых артериях. Это позволяло предположить аутоиммунный характер поражения репродуктивных органов. Иммуногистохимически доказан аутоиммунный эндометрит у 90% женщин после аборта, из них у 27,7% после хирургического, 33,3% - вакуум-аспирации и 38,8% - медикаментозного.

Практическая значимость. Практически важным являются результаты комплексного клинико-лабораторного исследования, показавшие опасность артифициального аборта для репродуктивной функции женщины. Хирургический аборт и вакуум-аспирация приводят к снижению стероидной продукции яичников, медикаментозный аборт не влияет на уровень эстрадиола, тестостерона, ингибина-В, но повышает значения дегидроэпиандростерон-сульфата у каждой четвертой женщины через 1 месяц и у каждой второй - через 6 месяцев после аборта. Практическую значимость имеет впервые установленный факт нарушения обмена эстрогена у всех женщин, независимо от вида аборта. Через 6 месяцев после артифициального прерывания беременности показатель соотношения метаболитов 20НЕ1 к 1баОНЕ1 в 2 раза ниже нормальных значений, что создает'высокий риск гиперпластических процессов в репродуктивных органах. Проведенные исследования подтвердили важную роль аутоиммунных реакций в развитии эндометрита и нарушении функции яичников независимо от вида аборта. Определение уровня регуляторных аутоантител позволяет оценить степень аутоиммунных реакций, иммунносупрессии по уровню снижения среднего индекса иммунной реактивности и предположить наличие эндометрита после аборта. Использование иммуногистохимического исследования эндометрия подтвердило развитие аутоиммунного эндометрита у 90% женщин. И эта патология, вероятно, определяет плацентарные осложнения у

каждой третьей при беременности независимо от вида аборта в анамнезе.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность гинекологического отделения Республиканской клинической больницы №3 МЗ РТ, гинекологического отделения МУЗ «Городская больница №2», женской консультации при МУЗ «Городская больница №11», а также в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии 1 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР».

1 Апробация работы. Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на: конференциях молодых ученых КГМА (Казань, 2009, 2010), Юбилейной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010), Второй международной конференции «Информация о лекарственных средствах - качественному использованию лекарств» (Казань, 2010), Первом конгрессе акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург, 2009), Международном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009, 2010), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ДПО «КГМА Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию» и кафедры №2 ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав . собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 232 источника, из которых отечественных - 112, иностранных - 120. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 17 рисунками.

Положения выносимые на защиту:

1. Артифициальный аборт, независимо от вида, приводит к ранним осложнениям в 3 - 4,5% случаев. Поздние осложнения развиваются в 6 раз чаще после хирургического аборта по сравнению с медикаментозным и вакуум-аспирацией. Любой вид аборта способствует угрозе прерывания беременности у 45,1%, плацентарным осложнениям у 36%. Оперативное родоразрешение

проводится у 29% женщин после инструментальных методов аборта и у 19% - после медикаментозного.

2. Хирургический аборт и вакуум-аспирация снижают базовую продукцию эстрадиола, тестостерона и ингибина-В яичниками у 66,2% женщин, тогда как медикаментозный аборт повышает уровень ДГЭА-с у 25% через 1 месяц и у 55% спустя 6 месяцев после проведения аборта. У всех женщин, независимо от вида аборта, нарушается обмен эстрогенов со снижением показателя соотношения метаболитов 20НЕ1 к 16аОНЕ1 в 2 раза по сравнению с нормой.

3. Все виды аборта сопровождаются гиперпродукцией регуляторных аутоантител к коллагену, инсулину, ДНК, ХГЧ, (32ГП, коррелирующих с эндометритом после аборта, сниженными показателями стероидных гормонов яичника, высоким индексом резистентности кровотока в яичниковых артериях, что позволяет предположить аутоиммунный характер поражения эндометрия и яичников. Аутоиммуный эндометрит установлен у 90% женщин, из них у 27,7% после хирургического, у 33,3% - вакуум-аспирации и у 38,8% - медикаментозного аборта.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Согласно поставленным задачам, для оценки ранних, поздних и осложнений, связанных с последующей за абортом беременностью, ретроспективно, проведен анализ 2571 документов, из них изучено 1047 историй болезни женщин, поступивших в гинекологическое отделение с различной патологией после перенесенного хирургического аборта, 680 - после прерывания беременности методом вакуум-аспирации и 700 -медикаментозного аборта, с использованием мифепристона и мизопростола. Отдельно проанализированы истории родов 144 беременных женщин (из них 43 - после хирургического аборта, 43 -вакуум-аспирации и 58 - медикаментозного аборта). Кроме того, проведено проспективное исследование - обследовано 192 женщины, которые составили основную группу и были разделены на три подгруппы, в зависимости от метода прерывания беременности: 80 -перенесших медикаментозный аборт с использованием мифепристона и мизопростола, 72 - вакуум-аспирацию и 40 - хирургический аборт до 12 недель (дилятация и выскабливание полости матки). Группу контроля составили 15 здоровых женщин, которые в прошлом не

имели абортов.

Комплекс обследования женщин выполняли через 1 и 6 месяцев после аборта. Наряду с общеклиническим исследованием проводили допплерографическую оценку кровотока по измерению индекса сопротивления (Ш) в маточных, яичниковых и спиральных артериях («АЬОКА. Ргозоипё. 88Б-35005У»),

Для оценки иммунореактивности женщин использовали определение уровня регуляторных аутоантител (по методике А.Б. Полетаева, 2009). Это - полуколичественное определение ряда аутоантител класса (ЭЛИ-П-Комплекс 12) в сыворотке крови, методом твердофазного иммуноферментного анализа. Регуляторные аутоантитела синтезируются в организме каждого человека и участвуют в клиренсе продуктов обмена. Повышение уровня тех или иных аутоантител выше контрольных значений (средний индивидуальный уровень) рассматривается как возможный индикатор имеющихся или формирующихся нарушений. Стойкие изменения со стороны иммунной системы, реализующиеся в различной продукции аутоантител могут выступать в качестве интегрального показателя физиологического неблагополучия вне зависимости от причин его вызвавшего.

В нашем исследовании были определены аутоантитела к:

1 Хорионичекому гонадотропину человека (ХГЧ) — пептидному гормону, необходимому для регуляции плацентации;

2 Двуспиральной ДНК — компоненту ядерных клеток, избыток ДНК в циркуляции указывает на активацию процессов апоптоза и индуцирует анти-ДНК антитела;

3 Бета-2-гликопротеину ф2ГП) — главному фосфолипидсвязывающему белку сыворотки. ДНК и фосфолипиды клеточных мембран являются одними из основных продуктов распада апоптотически отмирающих клеток тела. При повышении интенсивности процессов апоптоза (например, при инфекционных процесса разной локализации или при системных аутоиммунных процессах) повышается выброс ДНК и мембранных фосфолипидов, что индуцирует компенсаторное повышение синтеза антител к ДНК и антител к главному фосфолипидсвязывающему белку сыворотки — Р2-гликопротеину;

4 Ревматоидному фактору являющемся антителами к Рс-фрагменту иммуноглобулинов. Повышение его синтеза сопровождает повышение синтеза/распада любых антител;

5 Коллагену — основному белку соединительной ткани.

6 Белку S100 — участвующему в регуляции и упорядочении процессов апоптоза, а также (на более поздних этапах развития плода) в регуляции миграции нейробластов головного и спинного мозга и их функциональной дифференцировке;

7 Мембранному антигену сперматозоидов (SPR-06) — белковому антигену, общему для сперматазоидов и клеток простаты. Избыток антител к нему может вести к снижению фертильности;

8 Антигену мембран тромбоцитов (ТгМ-03) — избыток антител к которому- может сопровождаться изменениями свертывающей способности крови в виде гипер-, или гипокоагуляции.

9 Антигену эндотелия сосудов (ANCA) — избыток антител к которому является характерным признаком эндотелиопатий разного генеза;

10 Инсулину — специфическому антигену поджелудочной железы, избыток антител к которому характерен для беременных с гестационным диабетом, лиц группы риска развития диабета и больных инсулинзависимым диабетом типа 1;

11 Тиреоглобулину (ТГ) — специфическому антигену клеток щитовидной железы, избыток антител к которому характерен для больных тиреодитами разного генеза;

12 Антигену почек (Kim-05) - специфическому антигену мембран клеток почек, избыток антител к которому характерен для больных различными заболеваниями почек. Методика исследования позволяет оценить уровень средней индивидуальной иммунореактивности.

Оптимум показателя средней иммунореактивности (СИР) находится в диапазоне -15%....+5% от среднего уровня реакции контрольной сыворотки " с используемыми антигенами. Отклонение значений выше или ниже характеризует активность иммунной системы. Превышение СИР более +5% характеризует поликлональну ю иммуноактивацию (типично для острых инфекционных заболеваний, обострения хронических инфекций, воспалительных процессов, системных аутоиммунных болезней). Снижение СИР менее -15% свидетельствует о поликлональной иммуносупресии (типично для массивных латентных внутриклеточных инфекций, хронических интоксикаций, системных иммунодефицитов любого происхождения).

Патологические изменения, происходящие в организме

отражаются в росте сывороточной концентрации отдельных ауто-АТ. Подъем относительного содержания (иммунореактивности) тех или иных ауто-АТ выше 20% от индивидуального среднего уровня следует рассматривать как возможный индикатор имеющихся или формирующихся нарушений.

■Иммуногистоцитохимическое исследование эндометрия, спустя 6 месяцев после прерывания беременности, различными способами проведено 40 женщинам без клинических проявлений эндометрита, участницам предоставлена информация, касающаяся особенностей метода, после ознакомления, с которым получено-информированное согласие. Метод позволяет достоверно диагностировать хронический эндометрит и степень его выраженности. Для этой цели в эндометрии определялось количество лимфоцитов, экспрессирующих маркеры естественных киллерных клеток CD56+, CD 16+ и маркер активации HLA-DR(II)+, участвующих в распознавании антигена (Михнина Е.А. и др, 2003). Исследование выполнялось с применением антигенспецифических моноклональных антител фирмы Novocastra.

Согласно предлагаемому способу: количество клеток, экспрессирующих CD56+, CD16+, HLA-DR(II)+ от 0 до 10 в поле зрения соответствует норме, при CD56+ выше 10, и CD 16+ и HLA-DR(II)+ от 0 до 10 в поле зрения, диагностируют аутоиммунный хронический эндометрит. При CD16+ и HLADR(II)+ выше 10 и CD56 от 0 до 10 - хронический эндометрит с обострением.

Биопсия эндометрия производилась Pippel-кюреткой, через 6 месяцев после прерывания беременности.

Для изучения функциональной активности яичников, через 1 и 6 месяцев после искусственного прерывания беременности, определялось сывороточное содержание эстрадиола, тестостерона, ДГЭА-сульфата,' ингнбина-В методом твердофазного иммуноферментного анализа на третий-седьмой день менструального цикла.

О характере и степени изменения соотношения метаболитов эстрогенов (2-гидроксиэстроген/16а-гидроксиэстрон) в моче, судили по результатам твердофазного иммуноферментного анализа, которое проводилось через 3 и 6 месяцев после аборта. Для этой цели использовалась утренняя порция мочи.

Статистическая обработка клинических и лабораторных данных проводилась программой MS Excel 2003, с вычислением критерия Стыодента, коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Ретроспективный анализ 1090 историй женщин, перенесших хирургический аборт (ХА) показал, что 35,7% имели 1 аборт, 47,8% -до 3 абортов и 16,5% - от 4 до 13 абортов, роды были у 68%. Подобное соотношение родов и абортов было типичным для всех изучаемых групп.

Соматическое здоровье женщин характеризовалось частыми заболеваниями верхних отделов респираторного тракта - у 584 - (53,5%), хроническим пиелонефритом - у 323 (29,6%), патологией органов пищеварения - у 134 (12,3%) и хроническим бронхитом - у 228 (20,9%).

Ранние осложнения после ХА имели место у 50 (4,5%) женщин, в виде задержки частей плодного яйца (ЗЧГ1Я) - у 22 (2%), субинволюции матки - у 21 (1,9%) и гематометры - у 7 (0,64%).

Из поздних осложнений, у 139 (12,8%) женщин отмечено обострение хронического эндометрита и хронического сальпингоофорита, у 69 (6,3%) - аномальные маточные кровотечения, связанные с гиперпластическими процессами эндометрия и функциональными кистами яичников, у 4 (0,4%) - полипы эндометрия, у 11 (1%) - миома тела матки.

Особого внимания заслуживал самопроизвольный выкидыш, частота которого составила 25,8% (282), у 32,9% (93) из которых, он был привычным. Угроза прерывания беременности наблюдалась у 507 (46,5%), ранний токсикоз - у 150 (13,7%) женщин. В 3,02% (33) случаев установлена неразвивающаяся беременность, которая чаще наблюдалась после первого аборта, у 10 (0,91%) - внематочная беременность.

В послеабортном периоде 787 (72,1%) женщин имели дисбиоз влагалища и воспалительные заболевания нижних отделов половых путей женщин.

Таким образом, проведенный ретроспективный анализ осложнений хирургического аборта свидетельствует о высокой частоте патологии, как репродуктивного, так и общесоматического статуса.

Изучение историй родов 43 беременных женщин, прервавших предыдущие беременности хирургическим абортом, свидетельствовало о разнообразии патологии при беременности. Абсолютно преобладали угроза невынашивания - у 20 (46,5%),

несвоевременное излитие околоплодных вод у 15 (34,9%) и аномалии сократительной деятельности матки у 13 (30,2%). Плацентарные осложнения в целом (ХФПН, ЗВУР плода, различные варианты предлежания) составили 32,5% (14). Оперативные роды были в 27,9% (12) случаев. Показаниями к операции явились несостоятельность рубца на матке у 2, слабость родовой деятельности - у 5, предлежание плаценты - у 4, тазовое предлежание плода - у 1 женщины.

Таким образом, для женщин с ХА в анамнезе, была характерна высокая частота осложнений беременности и родов.

Из 723 случаев после прерывания беременности вакуум-аспирацией (ВА), ретроспективно, изучено 680 историй болезни гинекологических больных и 43 историй родов, причем одну беременность прервали 190 (26,3%) женщин, до трех - 216 (29,9%), более трех-63 (8,7%).

Ранние осложнения после ВА составили 3% (22). Наиболее часто встречались гематометра - 1,1%, ЗЧПЯ - у 1,1%, прогрессирование беременности - 0,8%. Поздние осложнения после ВА установлены у 24 (3,3%) пациенток, в виде эндометрита и сальпингоофорита - у 18 (2,4%), полипов эндометрия - у 4 (0,5%), АМК - у 2 (0,27%).

При анализе историй родов 43 беременных, установлена высокая частота угрозы прерывания беременности - у 19 (44,2%), плацентарных осложнений - у 17 (39,5%) женщин, несвоевременное отхождение околоплодных вод - у 18 (41,8%), слабость родовой деятельности - у 3 (6,9%). Частота кесарева составила 30,2% (13). У 4 женщин показанием к операции явились плацентарные осложнения, у 4 - рубец на матке, у 3 - несоответствие головки плода и таза матери, у 1 - тазовое предлежание плода, у 1 - частичная отслойка нормально расположенной плаценты.

Изучение историй болезни и амбулаторных карт пациенток, прервавших беременности медикаментозным абортом (МА) показал, что осложнения выявлены в 19,6% случаев, но среди женщин имевших только МА - в 8,1 % (29), что в 3 раза меньше чем после ХА. Ранние осложнения у женщин с одним МА составили 4,5% (16) (прогрессирование беременности, ЗЧПЯ), поздние - 3,6% (13) (полип эндометрия, сальпингоофорит, эндометрит).

Анализ течения беременности 58 женщин, имевших медикаментозный аборт, показал, что угроза невынашивания была у 26 (44,8%), плацентарная недостаточность - у 21 (36,2%), что не

отличалось от последствий хирургического аборта, несвоевременное излитие околоплодных вод - у 19 (32,8%). Частота оперативного родоразрешения в отличии от хирургических видов аборта составила 19% (11), что в 1,5 раза реже. Основными показаниями к операции явились несостоятельность рубца на матке у 3, гестоз — у 3 и дистоция шейки матки - у 2.

Проспективно, 192 женщинам, после различных видов аборта, проведено комплексное клинико-лабораторное обследование. В зависимости от метода прерывания беременности были выделены 3 подгруппы: 80 - после МА, 72 - ВА, 40 - ХА, 15 женщин, не имевших в прошлом абортов, вошли в группу сравнения.

Средний возраст пациенток в основной группе составил 30,1±1,2 лет, у здоровых - 28±0,96.

Гинекологический анамнез был отягощен у большинства. Сочетание хронического экзоцервицита и кольпита или бактериального вапшоза отмечали 150 (78,1%) женщин, хронический сальпингоофорит был у 82 (427%), аденомиоз - у 39 (20,3%).

У 125 (65,1%) пациенток основной группы имели место воспалительные экстрагенитальные заболевания, что в 1,8 раз чаще, чем в группе сравнения. Типичными сопутствующими соматическими заболеваниями явились хронический пиелонефрит - у 37 (19,3%), варикозная болезнь - у 54 (28,1%), хронический гастрит -у 24 (12,5%), хронический тонзиллит - у 43 (22,4%) и анемия - у 43 (22,4%) женщин.

В прошлом беременность прерывали 125 (65,1%) женщин, более 2 искусственных абортов имели 76 (39,5%), роды были у 133 (69,3%).

Проведенное, перед прерыванием " беременности, ультразвуковое исследование установило, что у женщин с медикаментоным абортом срок беременности в среднем составил 4,84±0,14 недель, вакуум-аспирацией - 3,85±0,22 недель и 9±0,68 недель при хирургическом аборте.

Ранние осложнения в виде задержки частей плодного яйца (ЗЧПЯ) и кровотечения диагностированы у 4 (5%) женщин после МА, у 9 (12,5%) - ВА, у 6 (15%) - ХА. Поздние, послеабортные осложнения были у 10 (12,5%) - после МА, у 18 (24,8%) - ВА, у 13 (32,5%) - ХА. Эндометрит и сальпингоофорит зафиксированы у 4 (5%) пациенток первой группы, у 6 (8,2%) - второй и у 13 (32,5%) -

третьей, плацентарный полип - у 6 (7,5%) и 12 (16,6%) женщин из группы МА и ВА соответственно.

Контрольное ультразвуковое исследование, на 14-16 сутки после медикаментозного аборта позволило установить что, толщина эндометрия равна 7,10±0,54 мм., после ВА - 7,02±0,78, после ХА -3,8±0,56, что свидетельствует о наибольшей травматичности последнего. После хирургического аборта у 7 (17,5%) женщин уже в этот период формировались признаки хронического эндометрита.

Проведенный анализ стероидных гормонов яичника через 1 и 6 месяцев после аборта показал, что исходно значения эстрадиола у женщин всех групп достоверно не отличались от группы сравнения. Через 6 месяцев, цифры эстрадиола после ВА и ХА составили 45,6±12,4 и 36,9±12,5 ПГ/мл. соответственно, что в 1,7 и 2,2 раза меньше, чем у здоровых. В группе женщин после МА показатель не отличался от нормы (таблица 1).

Таблица 1

Уровень гормонов в сыворотке крови у женщин через 1 и 6

месяцев после различных видов аборта. _

Гормоны (ПГ/мл) МА (п=40) ВА (п=40) ХА (п=40) Здоровые (п=15)

1 мес бмес 1 мес 6 мес 1мес 6 мес

Эстрадиол 64,9± 9,8 82,8± 25,55 73,09± 10,21 45,6± 12,42* 82,2 ± 7,5 36,9 ± 12,57* 80,12 ±9,8

Тестостерон 1,0 ± 0,09* 1,9 ± 0,36 1,55 ± 0,26 0,8 ± 0,17* 1,2 ± 0.3 1,2 ± 0,4 1,67 ±0,28

ДГЭА-с 3,6 ± 0,45* 5,2 ± 0,9* 2,65 ± 0,32 2,5 ± 0,24 1,9 ± 0,3 2,4 ± 0,26 1,90 ±0,30

Ингибин-В 68,06± 8,01 77,6 ± 16,9 42,7 ± 12,7* 50,7 ± ю;8* 39,5 ± 14,8* 52,1 £11,6*' 97,8 ± 18,34

Примечание. *Разность показателей достоверна (р<0,05) по сравнению с группой сравнения.

Важным маркером функциональной активности яичников является тестостерон. Уровень тестостерона в сыворотке крови, через 1 месяц после МА, был значительно снижен и составил 1,0±0,09 ПГ/мл., но к 6 месяцу уже соответствовал показателю здоровых женщин - 1,9±0,36 ПГ/мл. После вакуум-аспирации, нормальные значения гормона через 1 месяц, достоверно снизились до 0,8±0,17 ПГ/мл. через 6 месяцев. После хирургического аборта, уровень

тестостерона на всем протяжении наблюдения имел тенденцию к снижению, но достоверно не отличался от здоровых (1,67±0,28 Пг/мл.).

Нарушение продукции андрогенов было зафиксировано у женщин по уровню ДГЭА-с. В этом плане медикаментозный аборт оказался более неблагоприятным, чем другие виды аборта. В среднем достоверно высокий уровень ДГЭА-с отмечен через 1 и 6 месяцев после МА (р<0,01), тогда как инструментальные методы прерывания беременности ни в одном случае не привели к подобным результатам. Индивидуальный анализ позволил оценить степень- и частоту повышения ДГЭА-с. В результате медикаментозного аборта цифры ДГЭА-с превышающие норму в 2-2,5 раза оказались у 10 (25%) женщин через 1 месяц и у 22 (55%) - через 6 месяцев, что и определило повышение средних значений в целом по группе. Увеличение значений ДГЭА-с с высокой степенью достоверности коррелировало с диагностированным эндометритом (г-0,76, р<0,001). Возможно, повышение ДГЭА-с связано с влиянием провоспалительных цитокинов на продукцию гипофизарных гормонов, в том числе АКТГ. Связь цитокинов с продукцией ЛГ отмечена Шуршалиной A.B. (Сухих Г.Т., Шуршалина A.B., 2010).

Прерывание беременности мифепристоном и мизопростолом не оказало влияния на уровень ингибина-В у большинства женщин, однако у 22,5%о (9) он оказался сниженным спустя 6 месяцев после аборта. Напротив, вакуум-аспирация и хирургический аборт привели к достоверному снижению гормона через 1 месяц (42,7±12,7, 39,5±14,8 у контроля 97,8±18,3) и через 6 месяцев он остался сниженным в 2 раза у 42,5% (17) женщин (табл. 1).

Таким образом, медикаментозный аборт наименее угнетает функциональный резерв яичников, но приводит к повышению активности ДГЭА-с у каждой второй женщины через 6 месяцев послеабортного периода.

Изучение соотношения метаболитов эстрогена 2-гидроксиэстрогена и 16а-гидроксиэстрона - (2-ОНЕ1/16а-ОНЕ1) выявило значительное снижение показателя в послеабортном периоде: после МА - 1,0±0,15 нг/мл., ВА - 1,2б±0,27 нг/мл., ХА -1,19±0,22 нг/мл., тогда как в группе здоровых эта цифра составила 2,4±0,09нг/мл. Следует отметить, что низкий уровень соотношения метаболитов не имел тенденции к повышению и после 6 месяцев наблюдения (таблица 2). Вероятно, аборт, независимо от его вида,

приводит к нарушению обмена эстрогенов с накоплением 16аОНЕ1, который обладает способностью блокировать апоптоз, стимулировать пролиферативные процессы в репродуктивных органах и угнетать активность эндогенных интерферонов (Ашрафян Л.А., 2004). Таким образом, формируется риск развития гиперпластических процессов. Прием оральных контрацептивов не изменяет соотношения метаболитов эстрогена, так как различий в показателях 2-ОНЕ1/16а-ОНЕ1 между женщинами, использовавшими и не принимавшими КОК нами не зафиксировано.

Таблица 2

Средние значения соотношения метаболитов эстрогена 2-ОНЕ1/16а-ОНЕ1 после искусственного прерывания беременности

Параметры (нг/мл.) МА (п=40) ВА (п=40) ХА (п=40) Здоровые (п=15)

1 мес бмес 1 мес 6 мес 1 мес 6 мес

2-ОНЕ1/16а-ОНЕ1 0,68 ± 0,24* 1,0 ± 0,15* 1,34 ± 0,36 1,26 ± 0,27* 1,11 ± 0,37* 1,19 ± 0,22* 2,4±0,09

Примечание. *Разность показателей достоверна (р<0,05) по сравнению с группой сравнения.

При оценке кровотока в маточных артериях было установлено, что индекс резистентности (М) в сосудах матки, во всех группах, в среднем находился в пределах нормальных значений как через 1, так и через 6 месяцев после аборта. Не было нарушения кровотока и в спиральных артериях. Повышение индекса резистентности сосудов яичника в 1,2 раза выше нормы наблюдалось у 15 (37,5%) женщин спустя 6 месяцев пйсле ВА.

Повышенный индекс резистентности достоверно коррелировал с развившимся эндометритом (г=0,56 р<0,05) и сальпингоофоритом (г=0,62 р<0,001). Вероятно, с нарушением кровотока было связано и уменьшение обьема яичников зарегистрированное у этих женщин. У 16 из 40 пациенток через 6 месяцев после ВА обьем яичников составил 6,08±1,38см3 против 10,02±0,75см3 - у здоровых. После медикаментозного и хирургического абортов подобных изменений не было, тоща, как обьем матки увеличивался независимо от аборта через 1 месяц в 1,6 раза по сравнению с контролем, но через 6 месяцев сохранялся больше нормы лишь у 12 (30%) пациенток после

ХА. При этом отмечены характерные ультразвуковые признаки аденомиоза.

Корреляционный анализ показал достоверную связь между объемом матки и аденомиозом (г=0,17, р<0,05), эндометритом (г=0,23, р<0,01), объемом яичников и эстрадиолом (г=0,54, р<0,001), тестостероном (г=0,47, р<0,05), ДГЭА-с (г=0,45, р<0,001), ингибином-В (г=0,48, р<0,001) после всех видов аборта. Клинико-лабораторные наблюдения подтвердили достоверность этих связей.

Всем пациенткам в послеабортном периоде проведено исследование уровня -регуляторных аутоантител класса с -

определением среднего индекса иммунореактивности (СИР).

Анализ изменений после МА показал, что нормальные значения СИР были у большинства женщин как через 1 месяц (у 32 - 80%) так и через 6 месяцев (у 33 - 82,5%), что характеризует адекватную реакцию иммунной системы. В то же время у 7 (17,5%) женщин, даже через б месяцев, СИР оставался сниженным.

У пациенток после вакуум-аспирации плодного яйца, через 1 месяц, отмечены в основном гиперреактивные значения СИР (у 31 — 77,5%), которые к 6 месяцу наблюдения сохранились лишь у 4 (10%). К этому времени количество женщин со сниженными значениями СИР увеличилось от 3 (7,5%) до 14 (35%). Аналогичные тенденции наблюдались после хирургического аборта - патологическое повышение СИР у 27 (67,5%) через 1 месяц и резкое подавление реактивности у 20 (50%) женщин через 6 месяцев наблюдения.

Проведенный анализ позволил заключить, что артифициальный аборт, независимо от его вида влияет на иммунный статус женщин. Сниженная иммунореактивность у каждой шестой женщины после медикаментозного аборта, у каждой третьей после вакуум-аспирации и у каждой второй после хирургического аборта подтвеждают это заключение.

Для всех видов аборта оказался однотипным и характер антител, изменяющихся в зависимости от реактивности организма. Наиболее типичным было повышение аутоантител к коллагену и инсулину. Через 1 месяц патологически высокий уровень этих антител был у 97,5% (39) женщин после МА, у 100% (40) после ВА и ХА, через 6 месяцев - у 90% (36) - после МА, у 81,25% (32) - после ВА и у 83,75% (33) после ХА

Корреляционный анализ показал высокодостоверную связь повышенного уровня антител к коллагену и инсулину с эндометритом

(r=0,66 и r=0,70, p<0,001) независимо от вида аборта. С обострениями эндометрита коррелировали антитела к ДНК, ХГЧ и р2ГП (г=0,56, г=0,65, г=0,48, р<0,05), которые были повышены у 17,5% (7) женщин после МА, у 42,5% (17) - после ВА и у 77,5% (31) - после ХА. Следует отметить, что после проведенного лечения уровень этих антител снижался до нормы, тогда как антитела к коллагену и инсулину не изменялись. Можно предположить, что преходящее повышение антител к ДНК, ХГЧ, р2ГП отражает аутоиммунный характер хронического эндометрита.

При всех видах абортов установлены прямые, достоверные корреляции между такими осложнениями как задержка частей плодного яйца, полипы эндометрия с антителами к ХГЧ, Fc-фрагменту иммуноглобулинов, коллагену, инсулину, что подтверждает воспалительное происхождение этих состояний.

Через 6 месяцев, стойкое, патологическое снижение значений аутоантител наблюдалось в основном после инструментальных методов прерывания беременности - вакуум-аспирации и хирургического способа. В среднем у 21 (52,5%) пациентки были отрицательные значения антител к Fc-фрагменту иммуноглобулинов, у 32 (81,2%) - ТГ, у 24 (61,2%) - белку S100, у 36 (91,2%) - ТгшОЗ, у 29 (72,5%) - ANCA, у 36 (90%) - Kim05, у 29 (73,7%) - SPR06. Появление отрицательных значений антител и их накопление свидетельствует о нарушении метаболичесих и детоксикационных возможностях организма (Полетаев А.Б., 2008).

Корреляционный анализ показал, что между антителами к ДНК, ХГЧ, Fc-фрагменту иммуноглобулинов, инсулину, коллагену, ß2HI, SPR06, ANCA имеется высокодостоверная отрицательная связь с уровнем эстрадиола, ингибина-В, показателем соотношения 20НЕ1/16а0НЕ1, положительная" связь с индексом резистентности в сосудах матки и яичников. Цифровые значения этих связей находились в пределах 0,48-0,78 при р<0,01. Такая связь функциональных параметров яичника с патологическим уровнем аутонтител позволяет предположить аутоиммунный характер поражения.

Спустя 6 месяцев после прерывания беременности 40 женщинам проведено иммуногистоцитохимическое исследование биоптата эндометрия, из них 14 - после МА, 16 - вакуум-аспирации, 10 -хирургического аборта.

После прерывания беременности медикаментозным методом

хронический эндометрит выявлен у всех пациенток: у 12 -аутоиммунный, что сопровождалось повышением СБ56+ до 32 в поле зрения, у 2 - эндометрит с аутоиммунным компонентом, при этом повышались С О56+ и СБ 16+ до 26 и 20 клеток соответственно.

В группе женщин, после ВА, эндометрит зафиксирован у 12 из 16 обследованных, причем у 4 из них воспаление классифицировано как аутоиммунный процесс, у 2 - с аутоиммунным компонентом и 6 -хронический эндометрит, сопровождаемый повышением СБ 16+ до 33 клеток в поле зрения.

Иммунногистоцитохимическое исследование, после -хирургического аборта, показало, что воспаление эндометрия, так же обнаружено во всех биоптатах, у 6 - аутоиммунный процесс, у 4 - с аутоиммунным компонентом. Характер распределения лимфоцитов в эндометрии представлен на рисунке 1.

25,00

20,00

15,00

10,00 5,00 0,00

ОС056+ . С016+ ВН1АЩН+)

Рисунок 1. Характер распределения лимфоцитов, экспрессирующих маркеры естественных киллерных клеток в эндометрии, после различных видов аборта.

Проведенный корреляционный анализ выявил связь между СБ56+, СО 16+, НЪА-ОК(Н+) и аутоантителами к коллагену (г=0,78, р<0,001), инсулину (г=0,54, р<0,001), ДГЭА-с (г=0,76, р<0,001), Ш маточных (г=0,70, р<0,001), яичниковых (г=0,69, р<0,001) и спиральных (г=0,53, р<0,001) артерий, что подтверждает участие аутоиммунных реакций в тканевом и сосудистом повреждении и

МА ВА ХА нормальны?

значения

позволяет оценить возможности аутоантител в диагностике эндометрита.

Неслучайность стойкого повышения антител к коллагену и инсулину у женщин с подтвержденным эндометритом, вероятно, связана с высокой активностью коллагенов 1-4 типов в эндометрии при воспалении (Шуршалина А.В., 2010), а высокий уровень антител к инсулину отражает степень воспалительной реакции сосудов в пораженном органе. Связь инсулина и сосудистого воспаления описана Вапёопа Р. е1 а1. (2004).

Таким образом, проведенное исследование показало, что артифициальный аборт независимо от вида имеет схожие механизмы нарушения репродуктивного потенциала женщин и его последствия выходят далеко за рамки шестимесячного наблюдения.

Выводы

1. Ретроспективный анализ показал, что частота ранних осложнений после различных видов аборта одинакова - 4,5% после хирургического, 3% - вакуум-аспирации, 4,5% - медикаментозного аборта. Поздние осложнения развились у 20,5% женщин после хирургического аборта, что в 6 раз чаще чем после вакуум-аспирации и медикаментозного абортов (3,3% и 3,6%). Если в «абортном анамнезе» было прерывание беременности инструментальными способами, то проведенный медикаментозный аборт приводил к ранним осложнениям в 13,3%, поздних - в 6,3% случаев.

2. Ретроспективный и проспективный анализ не выявил достоверных различий в осложнениях беременности и родов у женщин после различных видов аборта. Угроза прерывания беременности наблюдалась у 46,5% после хирургического, у 44,2% -вакуум-аспирации и 44,8% - после медикаментозного аборта, «плацентарные» осложнения у 32,5%, 39,5%, 36,2% соответственно. Оперативное родоразрешение проведено у 27,9% с анамнезом хирургического аборта, у 30,2% - вакуум-аспирации и у 19% -медикаментозного аборта, что в 1,5 раза реже чем после инструментальных видов.

3. Хирургический аборт и вакуум-аспирация в равной степени приводят к нарушению функционального состояния яичников. Через 6 месяцев после аборта установлено достоверное снижение базовой продукции эстрадиола, тестостерона и ингибина-В у 66% женщин. Медикаментозный аборт не изменяет уровень стероидных гормонов,

но повышает значения дегидроэпиандростерон-сульфата у 25% женщин через 1 месяц и у 55% через 6 месяцев после аборта.

Последствием как медикаментозного, так и инструментальных видов аборта является стойкое нарушение обмена эстрогенов со снижением показателя соотношения метаболитов 20НЕ1/16а0НЕ1 в 2 раза по сравнению с нормальными значениями.

4. Артифициальный аборт, независимо от вида, до развития осложнений не приводит к нарушению кровотока в маточных, спиральных, яичниковых артериях, изменению обьема матки или яичников. Стойкое снижение кровотока с уменьшением- обьема яичников и угнетением функциональной активности отмечены у 37,5%) женщин через б месяцев после вакуум-аспирации, увеличение обьема матки - у 30%> после хирургического аборта при формировании хронических воспалительных или аутоиммунных поражений.

5. Все виды аборта способствуют поликлональной стимуляции иммунитета, что сопровождается гиперпродукцией регуляторных аутоантител, коррелирующие с эндометритом, сниженными показателями стероидных гормонов, высоким индексом резистентности кровотока в яичниковых артериях. Наиболее высокий уровень антител отмечен к коллагену у 100% женщин, инсулину - у 80%, ХГЧ - у 17,5% после медикаментозного аборта, у 45% - вакуум-аспирации, у 100%) - хирургического аборта, ДНК - у 17,5%, 72,5%) и 100% соответственно. Снижение среднего индекса иммунореактивности у 50%о женщин после хирургического аборта, у 35% - вакуум-аспирации, у 17,5% - медикаментозного аборта свидетельствуют о нарушении элиминации аутоантител и развитии аутоиммунных поражений репродуктивных органов. Аутоиммунный эндометрит установлен у 90% женщин, из них у 21,1% после хирургического аборта, 33,3% - вакуум-аспирации и у 38,8%) медикаментозного аборта.

Практические рекомендации

1. После артифициального аборта, необходима комплексная профилактика развития эндометрита и гипофункции яичников у женщин с учетом высокой частоты аутоиммунных процессов.

отнести к группе высокого риска гиперпластических процессов репродуктивного органа и определить возможности их профилактики.

3. Для диагностики аутоиммунного эндометрита следует использовать определение регуляторных аутоантител в сыворотке крови с помощью ЭЖ-П-КОМПЛЕКСА-12 по методике профессора Полетаева А.Б. В сомнительных случаях применить иммунный гистохимический анализ с определением СД56+, СД16+, НЬА-011(11+) в биоптате эндометрия.

4. Во время беременности, независимо от вида перенесенного аборта, проводить диагностику и профилактику -первичной плацентарной недостаточности, так как плацентарные осложнения наблюдаются у каждой третьей женщины, перенесший артифициальный аборт.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Боронбаев А.К. Характер репродуктивных нарушений у женщин, перенесших медицинские аборты / А.К. Боронбаев // Тез. докл. Научно-практической конференции молодых ученых КГМА. -Казань, 2009. - с. 43-45.

2. Боронбаев А.К. Соотношение метаболитов эстрогенов у женщин после артифициального аборта / А.К. Боронбаев // Тез. докл. X - Юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -М., 2009. - с. 265.

3. Боронбаев А.К. Особенности диагностики эндометрита у женщин после артифициального аборта / А.К. Боронбаев // Тез. докл. I - Конгресса акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе здоровья матери и ребенка». - Екатеринбург, 2009. - с. 19.

4. Смолина Г.Р. Иммуногистохимическая диагностика хронического эндометрита у пациенток с бесплодием / Г.Р. Смолина, А.К. Боронбаев, Д.И. Осадчая // Тез. докл. Научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием КГМА. - Казань, 2010. - с. 39-40.

5. Мальцева Л.И. Функциональное состояние яичников у женщин, перенесших медикаментозный аборт / Л.И. Мальцева, А.К. Боронбаев // Тез. докл. Научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием КГМА. - Казань, 2010. - с. 40-41.

6. Мальцева Л.И. Аутоантитела и прогнозирование осложнений

у женщин после медикаментозного аборта / Л.И. Мальцева, А.К. Боронбаев, Э.Р. Идиятуллина // Тез. докл. Х1-Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -М., 2010. - с. 440.

7. Боронбаев А.К. Влияние искусственного прерывания беременности в первом триместре на метаболизм эстрадиола / А.К. Боронбаев, Л.Н. Фаррахова, Э.Р. Идиятуллина // Тез. докл. XI-Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -М., 2010. - с. 321.

8. Боронбаев А.К. Клиническое значение аутоантител в прогнозировании осложнений после медикаментозного аборта у женщин / А.К. Боронбаев И Тез. дои. Юбилейной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - Санкт-Петербург, 2010. - с. 292-293.

9. Мальцева Л.И. Преимущества и риск медикаментозного аборта / Л.И. Мальцева, А.К. Боронбаев, Э.Р. Идиятуллина // Клиническая фармакология и терапия 2010, №6. - с. 132-135.

10. Мальцева Л.И. Медиицнский аборт и репродуктивный потенциал женщин / Л.И. Мальцева, А.К. Боронбаев // Медицинсикй альманах 2010, №3 (12). - с. 160-163.

Подписано в печать 02.02.11г. Форм. бум. 60x80 1/16. Печ. л.1,5. Тираж 70. Отпечатано с готового оригинал - макета в ООО «Вестфапика» г. Казань, ул. Б. Красная, 67. Тел.: 236-62-72

Оглавление диссертации Боронбаев, Акылбек Кенжебаевич :: 2011 :: Казань

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Медико-социальные аспекты аборта.

1.2. Медикаментозное прерывание беременности.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1. Характер послеабортных и репродуктивных осложнений у женщин, перенесших различные виды медицинского аборта, по данным ретроспективного анализа.

3.2. Результаты проспективного комплексного клинико-лабораторного обследования женщин, перенесших различные виды аборта.

3.2.1. Клиническая характеристика женщин репродуктивного возраста, прерывающих беременность в первом триместре.

3.2.2. Оценка функционального состояния яичников и динамики изменения соотношения метаболитов эстрогена у исследуемых женщин.

3.2.3. Оценка характера кровотока в яичниковых, маточных, спиральных артериях и объемов матки, яичников у женщин после различных видов аборта.

3.2.4. Характер изменений регуляторных аутоантител и результаты иммуногистоцитохимического исследования эндометрия у женщин после различных видов аборта.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Боронбаев, Акылбек Кенжебаевич, автореферат

Одним из главных факторов; негативно влияющих на репродуктивный потенциал женщины, является искусственное прерывание беременности [20, 42, 45, 51, 59, 81, 86, 96, 110, 112]. Проблема абортов, несмотря на установившуюся тенденцию к снижению их числа, по-прежнему требует решения в силу того, что является ведущей причиной материнской смертности, воспалительных заболеваний половых органов, бесплодия, невынашивания беременности и перинатальной патологии [10,14,16,44].

Если учесть, что большая часть наступивших ежегодно беременностей заканчивается искусственными абортами [58, 87, 89, 95, 96, 102, 184], что половина всех прерываний беременности приходится на женщин в оптимальном репродуктивном возрасте - 20-29 лет (51,6%) [19] и более 50% абортов влекут за собой ранние или поздние осложнения, то имеет место реальная угроза потери здоровья будущего населения страны (Кулаков В.И., Уварова Е.В., 2006). Кроме того по мнению специалистов, ни одно оперативное вмешательство не сопряжено с такой опасностью для здоровья женщин, как аборт [4].

В связи с этим назрела необходимость разработки безопасных методов искусственного прерывания беременности. Одним из современных методов прерывания беременности является' медикаментозный аборт с применением мифепристона и мизопростола или метотрексата.

Медикаментозное прерывание беременности считается менее травматичным, имеющим минимальное негативное влияние на репродуктивную функцию по сравнению с инструментальными методами [80, 50, 56, 82, 108, 148, 222]. Но отсутствие серьезных и углубленных исследований по влиянию медикаментозного аборта на репродуктивное здоровье и то, что послеабортные осложнения во многом зависят от самого факта «потери беременности», а не только от вида аборта оставляют этот вопрос открытым.

Вместе с тем, несмотря на многочисленные исследования посвященные безопасности абортов, роль последних в генезе осложнений последующих беременностей и родов еще недостаточно изучена, и- многие вопросы продолжают оставаться,дискутабельными<[5, 99, 215].

Исходя из этого, целью работы явилось изучение степени, нарушения репродуктивного потенциала женщин, перенесших различные виды аборта в первом триместре беременности.

Для выполнения поставленной цели были определены задачи, исследования:

1. Изучить ретроспективно характер послеабортных и репродуктивных осложнений у женщин, перенесших различные виды аборта — хирургический-, вакуум-аспирацию и медикаментозный.

3. Оценить характер кровотока в яичниковых, маточных,, спиральных артериях и объемы матки, яичников у женщин, перенесших медицинский аборт через один и шесть месяцев наблюдения.

4. Изучить степень и характер изменений регуляторных аутоантител в сопоставлении с результатами иммуногистоцитохимического исследования эндометрия и клиническими данными развившихся осложнений.

Научная новизна. Впервые в результате комплексного изучения клинических и лабораторных данных дана оценка репродуктивного потенциала женщин, перенесших различные виды артифициального аборта — хирургический, вакуум-аспирацию и медикаментозный, с использованием мифепристона и мизопростола. По результатам ретроспективного анализа амбулаторных карт, историй болезни и проспективного исследования было установлено, что ранние осложнения после всех видов аборта нечасты и встречаются в 3-4,5% случаев, поздние осложнения после вакуум-аспирации и медикаментозного аборта не превышают 3,3 и 3,6%, тогда как после хирургического составляют 20,5%. Вместе с тем частота осложнений беременности достоверно не различается независимо от вида аборта и у каждой второй развивается угрожающий аборт, у каждой третьей -плацентарные осложнения. Оперативные роды проводятся у 29% женщин после инструментальных методов аборта, у 19% - медикаментозного. Научно новым является установленное снижение в 1,5 раза базовой продукции стероидных гормонов яичника — эстрадиола и тестостерона, а также ингибина-В после инструментальных методов аборта и отсутствие подобного эффекта - после медикаментозного. В. то же время медикаментозный аборт приводит к повышению уровня дегидроэпиандростерон-сульфата у 25% женщин через 1 месяц и у 55% через 6 месяцев после аборта. Независимо от вида аборт сопровождается стойким нарушением метаболизма эстрогена, что проявляется снижением показателя соотношения метаболитов 20НЕ1 к 16аОНЕ1 в 2 раза ниже нормы, формируя, таким образом, риск развития гиперпластических процессов репродуктивных органов.

Впервые для оценки реакции иммунной системы на различные виды аборта использовано определение спектра регуляторных аутоантител. Установлена поликлональная стимуляция иммунитета с гиперпродукцией антител к коллагену, инсулину, ДНК, хорионическому гонадотропину, Рс-фрагменту иммуноглобулинов и др. Высокий уровень антител коррелировал с хроническим эндометритом, сниженным уровнем стероидных гормонов яичника, нарушением кровотока в яичниковых артериях. Это позволяло предположить аутоиммунный характер поражения репродуктивных органов. Иммуногистоцитохимически доказан аутоиммунный эндометрит у 90% женщин после аборта, из них у 27,7% после хирургического, 33,3% - вакуум-аспирации и 38,8% - медикаментозного.

1 8

Практическая значимость. Практически важным являются результаты комплексного клинико-лабораторного ^ исследования, показавшие опасность артифициального аборта для репродуктивной функции женщины. Хирургический аборт и вакуум-аспирация приводят к снижению стероидной продукции яичников, медикаментозный аборт не влияет на уровень эстрадиола, тестостерона, ингибинаВ, , но повышает значения дегидроэпиандростерон-сульфата у каждой четвертой женщины через 1 месяц и у каждой второй - через| 6 месяцев после аборта. Практическую значимость имеет впервые установленный факт нарушения обмена эстрогена у всех женщин, независимо от! вида аборта. Через 6 месяцев после артифициального прерывания беременности показатель соотношения метаболитов 20НЕ1 к 16аОНЕ1 в 2 раза ниже нормальных значений, что* создает высокий риск гиперпластических процессов в репродуктивных органах. Проведенные исследования подтвердили важную роль аутоиммунных реакций в развитии эндометрита и нарушении функции яичников независимо от вида аборта. Определение уровня регуляторных аутоантител позволяет оценить степень аутоиммунных реакций, иммунносупрессии по уровню снижения среднего индекса иммунной реактивности и предположить наличие эндометрита после аборта. Использование иммуногистоцитохимического исследования эндометрия подтвердило развитие аутоиммунного эндометрита у 90% женщин. И эта патология, вероятно, определяет плацентарные осложнения у каждой третьей женщины при беременности независимо от вида аборта в анамнезе.

Апробация работы. Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на: конференциях молодых ученых КГМА (Казань, 2009, 2010), Юбилейной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010), Второй международной конференции «Информация о лекарственных средствах - качественному использованию лекарств» (Казань, 2010), Первом конгрессе акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург, 2009), Международном форуме-«Мать и дитя» (Москва, 2009,1 2010), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ДПО «КГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры №2 ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Положения выносимые на защиту: I

1. Артифициальный аборт, независимо от вида, приводит к ранним I осложнениям в 3 - 4,5% случаев. Поздние осложнения развиваются в 6 раз чаще после хирургического аборта по сравнению с медикаментозным и вакуум-аспирацией. Любой вид аборта способствует угрозе прерывания I беременности у 45,1%, плацентарным осложнениям у 36%. Оперативное родоразрешение проводится у 29% женщин после инструментальных методов аборта и у 19% - после медикаментозного.

2. Хирургический аборт й вакуум-аспирация снижают базовую продукцию эстрадиола, тестостерона и ингибина-В яичниками у 66,2% женщин, тогда как медикаментозный аборт повышает уровень ДГЭА-с у 25% через 1 месяц и у 55% спустя 6 месяцев после проведения аборта. У всех женщин, независимо от вида аборта, нарушается обмен эстрогенов со снижением показателя соотношения метаболитов 20НЕ1 к 16аОНЕ1 в 2 раза по сравнению с нормой.

Заключение диссертационного исследования на тему "Репродуктивный потенциал женщин, перенесших различные виды медицинского аборта"

ВЫВОДЫ

1. Ретроспективный, анализ показал, что частота ранних осложнений после различных видов аборта одинакова — 4,5% после хирургического, 3% -вакуум-аспирации, 4,5% - медикаментозного аборта. Поздние осложнения развились у 20,5%. женщин после хирургического аборта, что в 6 раз , чаще чем после вакуум-аспирации и медикаментозного абортов (3,3% и 3,6%). Если в абортном анамнезе' ' было- прерывание беременности инструментальными способами, то проведенный медикаментозный аборт приводил к ранним осложнениям в 13,3%, поздних - в 6,3% случаев. г

2. Ретроспективный и проспективный анализ не выявил достоверных различий в осложнениях беременности и родов у женщин после различных видов аборта. Угроза прерывания беременности наблюдалась у 46,5% после <. хирургического, у 44,2% - вакуум-аспирации и 44,8% - после медикаментозного аборта, «плацентарные» осложнения у 32,5%, 39,5% ,<-36,2% соответственно. Оперативное родоразрешение проведено у 27,9% с анамнезом хирургического аборта, у 30,2% - вакуум-аспирации и у 19% -медикаментозного аборта, что в 1,5 раза реже чем после инструментальных видов.

4. Артифициальный аборт, 'независимо от вида, до развития осложнений не приводит к нарушению кровотока в маточных, спиральных, яичниковых артериях, изменению объема матки или яичников. Стойкое снижение кровотока с уменьшением обьема яичников и угнетением функциональной активности отмечены у 37,5% женщин через 6 месяцев после вакуум-аспирации, увеличение обьема матки — у 30% после хирургического аборта при формировании хронических воспалительных или аутоиммунных поражений. I

5. Все виды аборта способствуют поликлональной стимуляции иммунитета, что сопровождается гиперпродукцией регуляторных I аутоантител, коррелирующие с эндометритом,сниженными* показателями стероидных гормонов, высоким индексом резистентности кровотока в яичниковых артериях. Наиболее высокий уровень антител отмечен к коллагену у 100% женщин, инсулину - у 80%, ХГЧ - у 17,5% после медикаментозного аборта, у 45% - вакуум-аспирации, у 100% -хирургического аборта, ДНК - у 17,5%, 72,5% и 100% соответственно. Снижение среднего индекса иммунореактивности у 50% женщин после хирургического аборта, у 35% - вакуум-аспирации, у 17,5% $ медикаментозного аборта свидетельствуют о нарушении элиминации аутоантител и развитии аутоиммунных поражений репродуктивных органов. Аутоиммунный эндометрит установлен у 90% женщин, из них у 27,7% после хирургического аборта, 33,3% - вакуум-аспирации и у 38,8% медикаментозного аборта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После артифициального, аборта, необходима комплексная профилактика развития эндометритами гипофункции яичников у женщин с учетом высокой частоты аутоиммунных процессов.

2. После любого вида медицинского аборта целесообразно определить показатель соотношения метаболитов эстрогена - 20НЕ1 и 16аОНЕ1. При снижении его значений менее 2, женщин следует отнести к группе высокого риска гиперпластических процессов ¡репродуктивного органа и определить возможности их профилактики.

3. Для диагностики аутоиммунного эндометрита следует использовать определение регуляторных аутоантител в сыворотке крови с помощью ЭЛИ-П-КОМПЛЕКСА-12 по методике профессора Полетаева А.Б. В сомнительных случаях применить иммунный гистохимический анализ с определением I

СД56+, СД16+, НЬА-011(11+) в биоптате эндометрия.

4. Во время беременности, независимо от вида перенесенного аборта, проводить диагностику и профилактику первичной плацентарной недостаточности, так как плацентарные осложнения наблюдаются у каждой третьей женщины, перенесший артифициальный аборт.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Боронбаев, Акылбек Кенжебаевич

1. Абрамченко В;В: Простагландины и антигестагены в« акушерстве и гинекологии. Петрозаводск: ИнтслТёк. - 2003. — С. 210.

2. Абрамченко В.В., Гусева E.Hí Медикаментозный« аборт (руководство, для? врачей). СПб.: ЭЛБИ-СПб: -2005. -?С. 34.

3. Альбицкий В.Ю., Юсупова А.Н., Шарапова Е.И., Волков И.М. Репродуктивное здоровье и поведение женщин России. Казань. - 2001.-С.247. •

4. Артыкова Н.П., Расулова Г.Т., Туманова F.A., Юлдашева А.К., Морскова М.Р. Взаимосвязь абортов и преждевременного разрыва плодных оболочек //. М.: Мать,и дитя. 2005.-С. 19-20:* '

5. Ашрафян Л;А., Харченко Н.В., Степанова Е.В., Бабаева H.A., Ивашина.i ' •

6. С.В., Саратян A.A. Рак Вульвы: Этиопатогенетическая концепция Электронный ресурс.; Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ и CP РФ Электрон, дан.- М.: RosOncoWeb - Режим доступа: http://www.rosoncoweb.ru.

7. Банюшевич И.А. Комплексное медико-социальное исследование проблемы1041.1аборта на территории омской области: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Новосибирск 2006.

8. Басалаева Н.Л. Профилактика эндометрита после искусственного аборта (обоснованное применение кислой фракции электрохимически, атквированной воды): Автореф. дис. .канд. мед. наук. М; — 1995. - С.23.

9. Батурина Н.В., Сыприкин В.Б. Аборт у девочек-подростков и социальный фон ранней половой жизни // М.: Мать и дитя. 2005 - С. 331-332.

10. Богатова И.К., Сотникова Н.Ю. Проблема нежеланной беременности и аборта в молодежной-среде // М.: Мать и дитя. — 2007. — С. 334-335.

11. Богатова И.К., Горбуля С. С. Клиническая эффективность, осложнения и побочные реакции медикаментозного прерывания беременности в ранние сроки у подростков // Вестник Ивановской Медицинской Академии. 2000. -Т.5,№1-2. С. 44-46.

12. Бодрова В.И. Гольдберг Х.Г. Здоровье российских женщин:репродуктивные аспекты // ВЦИОМ. Экономические и социальныеперемены: мониторинг общественного мнения. М. - 1997. - №3. - С. 47-50.I

13. Вводное руководство по медикаментозному аборту: итоги совместной-работы в Центре исследований и конференций, Белладжио, 2004 г. / под ред. К. Абуабара, Д. Блум, Совет по правам народонаселения. 2004. - С. 4.

14. ВОЗ. Осложнения при аборте: Руководство по техническим и управленческим аспектам предупреждения и лечения. ВОЗ. - 1995. - С. 183.

15. Терапевтические методы прерывания беременности. Доклад научной группы ВОЗ. Серия технических докладов ВОЗ-871. Женева, 1999. С. 143. >

16. Волгина В.Ф. Медико-социальные аспекты характеристики аборта 'в современных условиях: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М. — 2003. - С. 26.

17. Волгина В.Ф., Погорелова А.Б: Репродуктивное поведение женщин, прерывающих беременность в стационаре // М.: Мать и дитя. — 2007. С. 349-350.

18. ВЪстрикова Т.В., Лебедева М-Е, Хамошина М.Б. и др. Научное обоснование* путей оптимизации» репродуктивного здоровья; девушек-подростков в современных4 условиях // М-!:, Мать и дитя:: Матер. IX

19. Юбилейного Всерос. науч. Форумам2009.-С. 486-487.

20. Райсина М'В:, ГлебоваH.H., Трубина ТБ;, Трубйн? ВШ., Хакимова^ А\Д1 Современные подходы к выбору метода, искусственного- прерывания; беременности ранних сроков // М.: Мать и дитя. 2006. — С. 65-66.

21. Гарден A.C. Медицинские аспекты беременности у подростков: Детская и подростковая гинекология: Пер. с англ / Под ред. А.С.Гарден. Ml: Медицина. - 2001. - С. 391- 400. ;

22. Гатина Т.А. Современные подходы к проведению искусственногопрерывания беременности в первом триместре и профилактикеj ■осложненийгаборта:: дис. .канд. мед.! наук. М. - 2001.

23. Гагина Г.А., Махмудова А.Р., Магмедханова Д.М. Воздействиеiискусственного прерывания беременности в: Г триместре на нейроэндокринную систему женщины // Казань: Мать и дитя. 2007. - С. 223-224.

24. ГлебоваТ. К., Филлипов О.С. Медико-социальные аспекты половой1.tжизни подростков // М.: Мать и дитя. 2002. - С. 21-22.

25. Грибоедова М.К., Смолина ' Н.Г. Профилактика постабортных воспалительных осложнений//Научный вестник Тюменской мед. акад. -2001. С. 92-94.

26. Гурьева В.А., Левченко И.М. Особенности нарушений состояния репродуктивной системы и гормонального гомеостаза после проведения медицинского аборта и методы их коррекции // М.: Мать и дитя. 2005. - С. 363-364.

27. Гусева E.H. Медико-социальные, психологические и клиниечские аспекты прерывания беременности ранних сроков методом медикаментозного аборта: автореф. дис. канд. мед. наук. — СПб. 2005. - С. 8-13.

28. Даутова Л.А. Оптимизация поэтапной медицинской помощи при септических внебольничных абортах: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — УФА-2000.-С. 24.

29. Долженко И.С., Волгина В.Ф. Аборты у подростков // М.: Мать,и дитя. -2001. С. 606.

30. Канус И.И., Ростовец В.Н., Николайчик В.В. Среднемолекулярные пептиды — интегральный показатель тяжести и прогноза критического состояния больных // Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов, 4-й: тез. Докл. М. - 1989. - С. 386-387.

31. Коваленко М.В. Клиника, диагностика и лечение острого эндометрита после искусственного прерывания беременности: автореф. дис. канд. мед. наук. М. - 1998. - С. 31.

32. Коновалов В.А., Курников B.C. Медико-социальные аспекты проблемы регулирования рождаемости в современных условиях // Материалы IV Российского форума. М. - 2002. - С. 43-44.

33. Концепция охраны репродуктивного здоровья населения России на 20002004 годов и план мероприятий по ее реализации. М. - 2000. - С. 25.

34. Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Мельник Т.Н. Опыт применения мифолиана для прерывания беременности в ранние сроки // М.: Мать и дитя. -2006.-С. 130-131.

35. Кудряшова A.B., Сотникова Н.Ю., Панова И.А., Борзова Н.Ю. Роль иммунной ситемы в формировании задержки внутриутробного развития плода // М.: Мать и дитя.,- 2007. С. 133-134.

36. Кулаков В;И.Пути совершенствования акушерско-гинекологической почмощи в стране // М.: Мать и дитя: Мат. V Рос. форума. — 2003. — С. 3-4:

37. Кулаков В.И. // Планирование семьи в Европе. — 1996. №2. - С. 15-18.

38. Кулаков В:И., .Серов В.Н., Барашнев Ю:И., Фролова О.Г. Руководство по безопасному материнству. — М.: Триада — X. — 1998.

39. Лукина H.A., Пономарева М.В: Реабилитация репродуктивной функции уiдевочек-подростков после прерывания беременности* // М.: Мать и дитя. — 2004. С. 405-406. !

40. Мальцева Л.И: Искусственный аборт в первом и во втором триместрах беременности. Методические материалы. Казань - 2007. - С.

41. Мальцева Л.И., Лобова Л.А., Идиятуллина Э.Р. Сравнительная1характеристика частоты осложнений, возникающих при прерывании беременности ранних сроков методом вакуум-аспирации и медикаментознымметодом с помощью препарата мифепристон // Гинекология.i

42. Эндокринология. 2007 - 1(20). - С. 7.-9.

43. Мананникова О.В. Материнская смертность от абортов // М.: Мать и дитя. -2007.-С. 626.

44. Манухин И.Б. Профилактика репродуктивных потерь. Ставрополь, 1999. С. 239. • ,

45. Манушаров P.A., Черкезова Э. И. Медикаментозное прерывание беременности // Лечащий врач. — 2002. №2. - С.20.I

46. Манушарова P.A., Черкезова Э.И. Медикаментозное прерывание малых сроков.беременности // Лечащий врач! — 2004. №2. - С. 70-72.

47. Международная согласительная конференция- по медикаментозному аборту в начале первого триместра, Белладжио, Италия, 1—5 ноября, 2004 г.

48. Проведение медикаментозного аборта в условиях нехватки ресурсов: вводное рукводство. Второе издание. -Gynuity Health Projects. 2009.

49. Мельник Т.Н., Милованова А1П:, Серова^ О.Ф. Опыт применения, препарата «Мифегин» для* прерывания беременности-в ранние* сроки // Рос.вестн. Акушера-гинеколога. 2001. - №4. - С. 42-43.

50. Мельник Т.Н., Серова О.Ф., Милованова А.П. Современные технологии «безопасного аборта» // Мать и дитя: Мат. 3 Рос. форума. 2001. — С. 259-260.I

51. Мельник Т.Н. Современные технологии безопасного аборта в условиях районного родильного дома: Дис. . .канд. мед. наук. М. - 2002.

52. Минкина Г.Н., Манухин Н.Б., Студеная Л.Б. Вагиниты // Вестник акуш. и гинек. 1994. - №2. - С. 13-16.I

53. Михайлова Т.Н. Современные подходы к оценке влияния первого медицинского аборта на течение последующей пролонгированной беременности и родов // М.: Мать и дитя. — 2005. — С. 155-156.

54. Михайлова Г.Н., Глебова H.H.' Клинико-генетические аспекты течениягпоследующей беременности и родов после первого медицинского аборта // М.: Мать и дитя. 2006. - С. 164-165.

55. Михайлова Г.Н. Клинико-генетические аспекты течения последующей беременности и родов после первого медицинского аборта: автореф. дис.:. канд. мед. наук. Уфа. - 2007 — С. 9.-15.

56. Михнина Е. А. Морфофункциональное состояние эндометрия у женщин сIбесплодием и невынашиванием беременности: автореф. дис. докт. мед. наук. СПб. - 2009.

57. Михнина Е.А., Эллиниди В.Н., Давыдова Н.И. и др. Диагностика аутоиммунного эндометрита у женщин с нарушением репродуктивнойфункции // Russian Journal of Immunology. 2005. - Vol.9, suppl. 2. - P.205.

58. Михнина E.A., Комаров?: E.K.,, Добротворцева. O.A. и др.Иммуногистохимические особенности« эндометрия! у женщин с нарушением! репродуктивной; функции« // Современные подходы к лечению бесплодия: сб; научньттрудов: -Екатеринбург.- 2002. С. 115-1?16.

59. Михнина Е.А., Комаров Е.К., Хохлов ГШ. и др. Иммунологические аспекты хронического воспаления эндометрия // Материалы V Российского! форума «Мать и дитя»: тез:докл. — M. j- 2003. — С. 399-400;

60. Морозов К.В. Медицинские, аспекты современных технологий безопасного аборта: автореф. дис. Канд. мед. наук. Иваново- - 2009. - С. 9.-16.f

61. Низамеева Г.З. Российский форумг«Мать и дитя», 3-й: Материалы: М.I2001.-С. 420-421. :i

62. Николаева М.Г., Григорьева Е.Е., Шадымова Е.А. Оптимиация акушерско-гинекологической помощи; для предотвращения; репродуктивных потерь от абортов // М.: Мать и дитя. 2007. - С. 478-479.

63. Об итогах коллегии Минздрава РФ «О состоянии и мерах по профилактике и снижению абортов, материнской смертности после абортов в российской федерации» (21 октября 2003 г.) // Акушерство и гинекология; -2004. -№3. С. 37-40.

64. Обоскалова Т.А., Воронова С.И., Терешина Л.П., Прохорова Э.А. Медикосоциальные аспекты искусственного аборта // Российский вестник акушерагинеколога. 2003. - №1.-0. 27-29;

65. ОмароваГ.К. Сравнительная характеристска иммунного статуса женщин с искусственным абортом // М.: Мать и дитя. 2005. - С. 468-469.

66. Омарова F.K. Особенности показателей; гормонального шмеостаза у женщин после мини-аборта // М.: Мать и дитя. — 2006. — С. 470471.

67. Осложнения^ при аборте: Руководство по техническим и управленческимаспектам прердупреждения и ' лечения. Всемирная организация здравоохранения. 1996. — С. 183.

68. Плотко Е.Э., Полонская О.Ю., Савченко О.Г. Квопросу о. медикаментозном прерывании» беременности в амбулаторных условиях // М.: Мать и дитя: Мат. V Рос. форума: 2001. - С. 298.

69. Погорелова А.Б., Волгина В:Ф. Аборт и его медико-социальная значимость // М.: Мать и дитя: 2007.;- С. 632.

70. Подзолкова Н.М. Патогенез, диагностика и лечение гнойных воспалительных заболеваний придатков матки: Дис. . д-ра мед. наук. — М. — 1993. С. 271.

71. Полетаев А.Б. Иммунофизиология и иммунопатология. М.:t

72. Полетаев А.Б. Новые подходы к раннему выявлению- патологическихiизменений в организме человека (основы стратегии перехода от лечебной к профилактической медицине). Методические рекомендации для врачей. — М. 2009. - С. 24-29.

73. Радзинский В.Е. Материнская смертность в современном мире: По материалам Всемирного конгресса по проблемам материнской смертности, Марокко, 8-14 марта. 1997 // Вестник Рос. ассоц. Акуш.-гин. 1997. - №3. - С. 119-122.I

74. Радзинский В.Е., Оразмурадова A.A. Ранние сроки беременности. — М.: Status Praesens. 2009. - С. 426-427.

75. Радынова С.Б., Абрамова С.В., Парамонова Т.К., Соловьева Е.П., Гусева

76. Г.С., Беликова Е.В: Эффективность пенкрофтона при индукции, фармаборта // М;; Мать и дитя. 2006. - 494.

77. Савельева И.С. Комбинированная, оральная, контрацепция как профилактика аборта и лечение его осложнений // Гинекология; — 2002. 4(3). -С. 10-11.

78. Салов И.А., Михайлова Ю.В. Иммунная системам и беременность // М;: Мать и.дитя. 2007. - С. 224-225.

79. Саччи И., Савельева И.С. Вопросы планирования семьи неотъемлемый компонент улучшения репродуктивного здоровья женщин. Интегрированныйподход проекта «Мать и дитя» // Гинекология; — 2003; №4. — С. 136-138.I

80. Серов В.Н. Гормональная контрацепция как метод реабилитации после абортов // Рус. мед. журн. 2004. - 12 (1). — С. 5-8. •

81. Сйнчихин С.П., Мамиев О.Б. Оценка эффективности алгоритма медикаментозного прерывания беременности и постабортной реабилитаций. Гинекология. 2008. - Т. 10(1).- С. 56-59. 11.!

82. Скрипкин В.А. Комплексная? профилактика ранних и поздних постабортных осложнений в группах.риска: автореф: дис;. канд. мед. наук.-Хабаровск.-2004.-С. 14-20. :

83. Современные методы профилактики абортов. Научно-практическая программа. М. - 2004.

84. Сперофф Л., Дарни Ф.Д. Клиническое руководство по контрацепции. — М.: Бином. 2009. - С. 412-421. Перевод с англ. Под редакцией профессора В.Н. Прилепской.

85. Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит. М.: «ГЭОТАР-Медиа». - 2010. - С. 45-54.

86. Тарасова М.А., Ярмолинская ^ М.И., Руле В.В. Медикаментозное прерывание беременности в первом: триместре: методики, эффективность, исходы // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии^ — 2004. №3(15). - С. 35-37.

87. Тихомиров A.JL, Лубнин Д:М. Медикаментозное1 прерывание беременности при малом сроке // ' Вопросы • гинекологии^ акушерства и перинатологии. -2006. Т.5, №1'. - С. 115-119.

88. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Сохранение репродуктивного здоровья женщины после искусственного прерывания беременности // Вопросы гинекологии, акушерства wперинатологии. — 2005. 4(4). - С. 93-97.

89. Ткаченко Л.В., Раевский А.Г. Основные пути профилактики абортов и их осложнений // Гинекология. 2004. - 6(3). — С. 151-153.

90. Ткаченко Л.В. Факторы риска для возникновения» нарушений репродуктивной функции // Журнал акушерства и женских болезней. -СПб. -2000. 3: - С. 36-39.t

91. Трубин В.Б., Трубина Т.Б., Глебова H.H., Кашапова Р.Т. Обоснование иIреализация реабилитационных мероприятий для женщин, перенесших операцию искусственного прерывания^ первой беременности // М.: Мать и дитя. 2004. - С. 507-508. '

92. Трубин В.Б. Влияние медицинского аборта в подростковом возрасте в 1 и 2 триместрах, на течение последующей беременности и родов // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2002. 3. - С. 39-41.

93. Трубина Т.Б. прогнозирование, профилактика, лечение инфекциооныхосложнений медицинского аборта. Уфа. - 1999. - С. 91.

94. Трубников B.C., Таджиева В.Д., Горбатова И.Г., Морозова В.М., Ивановаi

95. М.Б., Лавренюк С.А. Оценка эффективности медикаментозного прерываниябеременности на ранних сроках // М.: Мать и дитя. — 2006. — С. 268-269.i

96. Трубникова Л.И., Трубников B.C., Егорова O.A., Тетерина Н.Г., Ивановаt

97. М.Б. Сравнительная характеристика современных методов прерывания беременности ранних сроков // Казань: Мать и дитя. 2007. — С. 346-347.

98. Труфакин В.А., Бабенко А.И., Денисов В.Н. Формирование жизненного потенциала населения России // Бюллетень СО РАМН. — 2003. №1(107): - С. 50-52

99. Федорович-O.K., Тыткж Е.В. Зависимость возникновения осложнений после артифициального аборта от продолжительности менструального цикла, срока беременности и фазы «условного» менструального цикла // М.: Мать иIдитя. 2006. - С. 277-278. I

100. Фролова О.Г., Волгина В.Ф., Жирова И.А., Астахова Т.М., Николаева Е.И., Гатина Т.А. Аборт (медико-социальные и клинические аспекты). — М: Триада-Х. 2005.

101. Хитров М.В., Кротов Ю.А., Хисамова И.В., Козлова И.В., Елфимова Е.К. Опыт применения медикаментозного-аборта // М.: Мать и Дитя. 2007. - С. 557.

102. Хомисуридзе А.Г., Мачавариани П.А. Наш опыт проведенияIиндукции консервативного аборта комбинированным использованием мифепристона с синтетическими простагландинами // Медицинские новости Грузии. 2000. - №10. -С. 16-18.

103. Шанькова И.Л., Гуменюк Е.Г. Аборт у юных женщин Заполярья: некоторые медико-социальные аспекты // М.: Мать и дитя. — 2005. С. 544545.

104. Шанькова И.Л., Гуменюк < Е.Г. Медико-социальные аспектыiискусственного аборта у юных женщин Заполярья // М.: Мать и дитя. — 2006.114f «- С. 670.

105. Шанькова И.JI., Гуменюк Е.Г. Реабилитация репродуктивного здоровья девушек-подростков после медицинского аборта // М.: Мать и дитя. — 2007. — С. 571-572.

106. Юсупова A.Hi, Фуре В.А., Волков И.М. Психологические особенностей репродуктивное поведение женщин, прерывающих беременность искусственным абортом // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. -2000.-№1. :

107. Aimin Chen, Wei Yuan, Olav Meirik, Xianmi Wang, Shi-Zhong Wu, Lifeng Zhou, Lin Luo, Ersheng Gao, Yimin Cheng. Mifepristone-induced Early Abortion and Outcome of Subsequent Wanted Pregnancy // Am. J. Epidemiol. 2004: - V. 160/-№2.-P. 110-117.

108. Aldrich Т., WinikofFB. Does methotrexate confer a significant advantage over misoprostol alone for early medical abortion? A retrospective of 8678 abortions // BJOG. 2007. - V. 114 (5). - P. 555-562.

109. Ancel P.Y., belong N., Papiernik E., Saurel-Cubizolles M.J., Kaminski M. History of induced abortion as a risk factor for preterm birth in European countries: results of the EUROPOP survey // Hum. Reprod. 2004.- №19(3) - P. 734-740.

110. Bawle E.V., Conrad J.W., Weiss L. Adult and two children with fetalimethotrexate syndrome // Teratology. 1998. - 57. - P. 51-55.

111. Blanchard K., Shochet Т., Coyaji K., Ngoc N.T.N., WinikoffB. Misroprostol alone for early abortion: An evaluation of seven potential regimens // Contraception. -2005. 72(2). - P. 91-97.

112. Brown J.S. Jr., Adera Т., Masho S.W. Previous abortion and the risk of lowbirth weight and preterm births // J. Epidemiol. Community Health. 2008. -№62(1).-P. 16-22.

113. Cabezas E. Medical1 versus surgical abortion1 // Internat. J. Gynaecol. & Obstefc 1998. - 63. - Supp. 1. - S. 141-146.121.« Cabezas E. Medical versus surgical abortion // 63 Internat*. J. Gynecol. & Obstet. 1999.1 - №63.- Supp. 1. - S. 141-S144.

114. Carbonell J.L.L., Varela L., Velazco A., Cabezas E., Fernandez G., Sanchez C. Oral methotrexate and vaginal misoprostol for early abortion // Contraception.1998.-57.-P. 83-88.

115. Carbonell J.L., Varela L., Velazco A., Tanda R., Sanchez C. Vaginal misoprostol* for abortion» at 10-13 weeks' gestation // European Journal of Contraception.and1 Reproductive Health Care. 1999. - 4(1). - P.'35-40.

116. Chan Y.F., Ho P.C., Ma H.K. Blood loss in termination of early pregnancy by vacuum aspiration and by combination of mifepristone and gemeprost //

117. Contraception. 1993. - №47. - P. 85-95.i

118. Chen M., ShihJ.C., Chiu W.T., Hsieh F.J. Separation of cesarean scar during second trimester intravaginal misoprostol abortion // Obstetrics & Gynecology.1999. -94. -P. 840.

119. Cheung W., Tang O.S., Lee S.W., Ho P.C. Pilot study on the use of sublingual misoprostol in termination of pregnancy up to 7 weeks gestation // Contraception. -2003.-68(2).-P. 97-99.

120. Costa S.H., Vessey M.P. Misoprostol and illegal abortion in Rio de Janeiro, Brazil//The Lance.-1993.-V. 8855.-P. 1258-1261.

121. Couzinet B, Le Strat N, Ulmann A, Baulieu EE, Schaison G Termination ofiearly pregnancy by the progesterone antagonist RU 486 (mifepristone) // N .Engl.

122. J. Med. 1986. - V. 315. -P. 1565-70.

123. Creinin MD. Current medical abortion care// Curr. Womens Mealth Rep. -2003; Dec: - 3(6); - R 461-469. !

124. Creinin M.D. Conception rates: after abortion with: methotrexate and? misoprostol // International Journal of Gynaecology and Obstetrics. — 1999. 65. -P. 183-188. :

125. Creinin; M.D., Korhn M.A. Methotrexate pharmacokentics and effects in women receiving methotrexate 50 mg and 60 mg: per square: meter for early abortion//American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1997. - 177. - P. 1444-1449:i

126. Dandona P., Aljada A., O'donnell A., Dhindsa S., Garg R. Insulin Ts an Antiinflammatory and Anti-atherosclerotic. Hormone // Metabolic: Syndrome and Related Disorders. 2004. - V. 2. - Issue 2. - P. 137-142.

127. Davis AR, Beasley AD. Abortion in adolescents: epidemiology, confidentiality, and methods // Curr. Opin: Obstet. Gynecol: 2009. — №21(5). - P.390.395. ;i

128. Davis A., Westhoff C., De Nonno L. Bliding patterns after ealy abortion with mifepriston and misoprostol or manual vacuum aspiration // J. Am5. Med. Assoc. -2000. V. 55(3). - P. 141-144.

129. Davis A.R., Robilotto C.M., Westhoff C.L., Forman S., Zhang J. Bleeding patterns after vaginal misoprostol for; termation of early pregnancy // Hum. Reprod. -2004. №19(7). - P. 1655-1658.

130. Elul B., Ellertson C., Winikoff B:, Coyaji K. Side effects of mifepristone-misoprostol abortion versus surgical abortion. Data from a trial in China, Cuba, and India // Contraception. 1999. - №59(2). - P. 107-114.i

131. Eskild A., Vatten L.J., Nesheim* B.I., Vangen S. The estimated* risk ofmiscarriage should be corrected for induced abortion rates // Acta Obstet. Gynecol.t

132. Scand. 2009: - №88(5). - P.* 569-574.

133. Fawcus S.R. Maternal mortality and unsafe abortion // Best. Pract. Res. Clint Obstet. Gynaecol. 2008. - №22(3). - P: 533-48.

134. FDA: Emerging Clostridial Disease Workshop, Transcript, May- 11, 2006, Atlanta, GA.

135. Fiala C. Improving'medical abortion. Using mifepristone in combination with a prostaglandin analog. Stockholm. - 2005.

136. Fischer M. Fatal toxic shock syndrome associated with Clostridium sordellii after medical abortion // N. Engl. J. Med. 2005. - №353. - P. 2352-2360:

137. Frank P.I., Kay C.R., Scott-L.M., Hannaford P.C., Haran D: Pregnancy following induced abortion: Maternal morbility, congenital abnormalities and neonatal death // British Journal of Obstetrics & Gynaecology. 1987. - №84. - P. 836-842.

138. Freak-Poli R., Chan A., Tucker G., Street J. Previous abortion and risk of preterm birth: a population study // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2009. - №22(1). -P. 1-7.

139. Gacek C.M. Politicized science: the manipulated approval of RU-486 and itsidangers to women's health. Family Research Council.- 2007.

140. Gacek C.M., op. cit, citing Harris G. Some doctors voice worry over abortion pills' safety // New York Times. 2006. - April 1.

141. Gan C., Zou Y., Wu S., Li Y., Liu Q. The influence of medical abortioncompared with surgical abortion on subsequent pregnancy outcome // Int. J.

142. Gynaecol. Obstet. 2008. - №101(3). - P. 231-238.

143. Gary M.M., Harrison D.J. Analysis of severe adverse events related to the useof mifepristone as an abortifacient //< Annals of Pharmacotherapy. 2006. -№40(2).-P. 191-197.

144. Gonzalez C.H.G., Vargas F.R., Perez A., Kim C.A., Decio Brunoni D.,

145. Gonzalez C.H., Marques-Dias M.J., KimC.A., Sugayama S.M.M:, Da Paz J.A., Huson S.M., Holmes L.B. Congenital abnormalities in Brazilian children associated with misoprostol misuse in first trimester of pregnancy // Lancet. -1998. №351. - P. 1624-1627.

146. Greene M.F. Fatal infections associated with mifepristone-induced abortion // N. Engl. J. Med. 2005. - №353(22). - P. 2317-218.

147. Gynuity Health Projects. Проведение медикаментозного« аборта в условиях нехватки- ресурсов: вводное рукводство. Второе издание. -Gynuity Health Projects. 2009.

148. Hakim-Elahi E. Letter to the editor // Ob. Gyn. News 2005. - Feb. 15. - 6:

149. Harrison D., op. cit., citing, Sternberg E // Proceedings of the National Academy Sciences. 1989. - №86. - P. 2374-2378.

150. Harper C., Winikoff В., Ellertson C., Coyaji K. Blood loss with mifepristone-misoprostol abortion: Measure from a trial in China, Cuba and India // International Journal of Gynecology & Obstetrics. — 1998. №63. - P.39-49.

151. Hausknecht R.U. Methotrexate and misoprostol to terminate early pregnancy // New England Journal of Medicine. 1995. - 333. - P. 537-540.

152. Henriet L., Kaminski M. Impact of induced abortions on subsequentspregnancy outcome: the 1995 French national perinatal survey // В JOG — 2001. -№108(10).-P. 1036-1042.

153. Ian M. Bennett, Margaret Baylson, Karin Kalkstein, Ginger Gillespie, Scarletti

154. Ilyas M, Alam M, Ahmad H, Sajid-ul-Ghafoor. Abortion andprotection of the human* fetus: religious and' legal problems in Pakistan // Hum: Reprod: Genet. Ethics. 2009. - 15(2). -P: 55-59:

155. Jain J.K., Meckstroth K.R., Mishell D:R. Jr. Early pregnancy termination with intravaginally administered' sodium' chloride solution-moistened misoprostol tablets: historical* comparison with mifepristone and» oraLmisoprostol // American

156. Journal of Obstetrics & Gynecology. 1999. - 181(6). - P. 1386-1391.f

157. Jensen J.T., Astley S.J:, Morgan E., Nichols M.D. Outcomes of suction curettage and mifepristone abortion in the United States: a prospective comparison study // Contraception. 1999. - V.59! -P.153-159.

158. Jones R.K., Zolna M.R., Henshaw S.K., Finer L.B. Abortion in. the United States: incidence and access to services, 2005 // Perspect. Sex. Reprod. Health. — 2008. Mar. - 40(1). - P. 6-16.

159. Juarez F., Singh S., Garcia S.G., Olavarrieta C.D. Estimates of induced abortion in Mexico: what's changed between 1990 and 2006? // Int. Fam. Plan. Perspect. 2008. - Dec. - 34(4). - P. 158-168.

160. Kahn J.G., Becker B.J., Maclsaa* L., Amory J. K., Neuhaus J., Olkin I., Creinin M. D. The efficacy of medical abortion: a metaanalysis // Contraception. -2000. V. 61. - P. 29^10.

161. Kigbu J.H, Daru P.H, Ujah I.A. Review of maternal deaths from unsafe abortion in Jos, Nigeria // Niger. J. Med. 2009. - Jan-Mar. - 18(1). - P. 103-106.

162. Kocourkova J., Fait T. Induced abortions: still important reproduction loss in the Czech Republic? // Neuro Endocrinol. Lett. 2009. - Mar. - 30(1). - P. 111118.

163. Kulier R., Giilmezoglu A.M., Hofmeyr G.J., Cheng L.N., Campana A. Medical methods for first trimester abortion. Cochrane Database Syst Rev. -2004. -(2):CD002855. !120ti ■

164. McGregor/ J, FDA: Emerging Clostridial Disease Workshop, Transcript. -Atlanta, GA. 2006. - May 11.

165. Miech R.P., Disruption of the innate: immune system by mifepristone and' lethal toxin of Clostridium sordellii // Journal of organ dysfunction. 2007. - PJ15. '

166. Miech RP. Disruption of the innate immune system by mifepristone and lethal toxin of Clostridium sordellii // Journal of organ dysfunction: — 2007. P. 1-5.

167. Moreno-Ruiz N.L., Borgatta L., Yanow S., Kapp N., Wiebe E.R., Winikoff B. Alternatives to mifepristone for early medical abortion // Int. J. Gyneacol. Obstet. -2007. V. 96. - №3. - P. 212-218.

168. National Abortion Federation. Recommended guidelines for the use of methotrexate and misoprostol in early abortion. Washington, DiC. The; National Abortion Federation. 1996.t

169. Papp C., Schatz F., Krikun G., Hausknecht V., Lockwood C.J. Biological, mechanisms underlying the clinical effects- of mifepristone (RU 486) on the endometrium // Early Pregnancy. 2000. - Oct. - 4(4). - P. 230-239.

170. Patuszak A.L., Schiiler L., Speck-Martins C.E., CoelhoK.F.A., Cordello S.M., Vargas F., Brunoni D., Schwarz I.V.D., Larrandaburu M., Safattle H., Meloni

171. V.F.A., Koren G., Neto J.C. Use of misoprostol during pregnancy and Mobius'tsyndrome in infants // New England Journal of Medicine. — 1998. V. 338. - P. 1881-1885.i

172. Paumgartten F.J:, Magalhaes de Souza C.A., de Carvalho R.R., Chahoud I.i

173. Embryotoxic effects of misoprostol in the mouse // Brazilian Journal of Medical Research. 1995. - 28(3). - P. 355-361.'

174. Pazol K., Gamble S.B., Parker W.Y., Cook D.A., Zane S.B., Hamdan S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Abortion surveillance United States, 2006 // MMWR Surveill Summ. - 2009. - Nov. 27. - 58(8). - P. 1-35.

175. Philip N., Shannon C., Winikoff B. Misoprostol and Teratology: Reviewingthe Evidence. Report of a Meeting // The Population Council. 2002. - 22 May.i

176. Phillips K., Berry C., Mathers A.M. Uterine rupture during second trimester termination of pregnancy using mifepristone and a prostaglandin // European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology. — 1996. — 65. — P. 175-176.

177. Powell H.R., Erket H. Methotrexate-induced congenital malformation // Medical Journal of Australia. 1971. - 2 - P. 1976-1077.

178. Rahangdale L. Infectious complications of pregnancy termination // Clin. Obstet. Gynecol. 2009. - Jun. - 52(2). - P. 198-204.

179. Reime B., Schiicking B.A., Wenzlaff P. Reproductive outcomes in adolescentswho had a previous birth or an induced abortion compared to adolescents' first pregnancies // BMC Pregnancy Childbirth. 2008. - Jan. 31. - P. 8 - 4.

180. Rorbye C., Norgaard M., Nilas L. Medical versus surgical abortion1 efficacy, complications and leave of absence compared in a partly randomized study // Contracepcion. 2004. - V. 70. - P. 393-399.

181. Russell* S. "Taker of abortion pill-died due to infection." // San Francisco Chronicle. 2003. - 1 Nov. sec. A. - P. 19.

182. Salakos N., Bakalianou K., Gregoriou O., Iavazzo C., Paltoglou G., Creatsas G. Abortion rates and the role of family planning: a presentation of the Greek reality // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2008. - 35(4). - P. 279-83.

183. Sarkar N.N. Mifepristone: bioavailability, pharmacokinetics and use-effectiveness // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2002. - Mar 10. - 101(2). -P. 113-20:t

184. Milunsky A., Graef J.W., Gaynor M.F. Methotrexate-induced congenital malformation // Journal of Pediatrics. 1968. - 72. - P. 790-795.

185. Say L., Kulier R., Giilmezoglu M., Campana A. Medical versus surgicaltmethods for first trimester termination of pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. -2005. Jan 25. - 1:CD003037.

186. Schmidt S. Woman's death sparks abortion pill debate // National Post. -2001. Sept. 17.

187. Schuler L., Pastuszak A., Sanservino T.V. Pregnancy outcome after exposure to misoprostol in Brazil: A prospective, controlled study // Reproductive Toxicology. 1999. - 13. -P. 147-151.

188. Sedgh G., Ball H. Abortion in Indonesia // Issues Brief (Alan Guttmacher Inst.). 2008. - Sep. - 2. - P. 1-6.

189. Schaff E.A., Penmesta U., Eisinger S.H., Franks P. Methotrexate. A single agent for early abortion // Journal of Reproductive Medicine. 1997. - 42. - 56-60.

190. Shannon C., Brothers L.P., Philip N.M., Winikoff B. Infection after medicaliabortion: a review of the literature // Contraception. — 2004. V. 70. - 3. - P. 183

191. Schonhofer P.S. Brazil: Misuse of misoprostol as an abortifacient may induceimalformations //TheLancet. 1991. -337. -P. 1534-1535.

192. Schuler L., Ashton P.W., Sanserverino M:T. Teratogenicity of misoprostol // The Lancet. 1992. - 339. - P.'437.

193. Sitruk-Ware R. Mifepristone and misoprostol secuential regimen side effects,icomplications and safety // Contraception. 2006. -V. 74. - N1. - : P. 48-55.

194. Souza e Silva R., Vieira E.M. Frequency and characteristics of induced abortion among married and single women in Sao Paulo, Brazil // Cad. Saude. Publica. 2009. - 25(1). - P. 179-187. .

195. Spitz I.M., Bardin C.W., Benton L., Robbins A. Early pregnancy terminationiwith Mifepristone and Misoprostol in the United States // New England Journal of Medicine. 1998. -V. 338. - №18. -P. 1241-1247.

196. Stovall T.G., Ling F.W., Buster J.E. Reproductive performance afters imethotrexate treatment of ectopic pregnancy // American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1976.- 125.-P. 1108-1114.

197. Sudhinaraset M. Reducing unsafe abortion in Nigeria // Issues Brief (Alan Guttmacher Inst). 2008. - 3. - P. 1 -3.

198. Tang O.S., Gemzell-Danielsson K., Ho P.C. Misoprostol: pharmacokinetic profiles, effects on the uterus and side effects // International Journal of Gynaecology and Obstetrics. 2007. - 99. - Supp. 12. - S. 160-167.

199. The FDA and RU-486: lowering the standard' for: women's, health,. op. cit., citingEelandi J: Under din of^abortion debate, am experience shared quietly // NiY: Times. 2005. - Sept. 18.

200. Thoen L.D., Creinin; M.D. Medical treatment; of ectopic pregnancy with methotrexate // Fertility Sterility. 1997: - 68. - P. 727-730.

201. Virk Ji, Zhang? J:, Olsen J. Medical abortion! and; the risk of subsequent?adverse pregnancy outcomes // N. Engl. J: Med. 2007. — Aug. 16. - 357(7). — P. 648-6531

202. Virk J., Zhang J:, Olsen J. Medically-induced abortion and risk ofsreproductive failures in subsequent pregnancy // Ugeskr. Laeger. 2007. — Dec: 10.- 169(50);-P. 4363-4365. ; ■

203. Voigt M., Briese V., Pietzner V., Kirchengast S., Schneider K.T., Straube S., Jorch G. Evaluation of maternal parameters as risk factors for premature birth (individual and combined effects) // Z. Geburtshilfe Neonatol. — 2009. 213(4). -P. 138-1346.

204. Voigt M., Henrich W.,. Zygmunt- M., Friese K., Straube S., Briese V. Is induced abortion a risk factor in subsequent pregnancy? // J. Perinat. Med. 2009. -37(2).-P. 144-149.

205. Waiden P.A.M., Bagshawe K.D. Reproductive performance of womensuccessfully treated; for gestational trophoblastic tumors // American Journal; of Obstetrics & Gynecology. 1976. - 125: - P.l 108-1114.

206. Wiebe E.R. Comparing abortion induced with methotrexate and misoprostol to methotrexate alone // Contraception. 1999. - 59. - P. 7-10.

207. Wiegerinck M:M:,. Jones H.E., Q'Connett K., Eichtenberg E:S;,. Paul . Mi, Westhoff C.L. Medical! abortion practices:; a survey of National Abortion Federation members in the United States // Contraception. 2008: - 78(6). - P. 486-491.

208. World Health Organization. Pregnancy termination-with mifepristone andgemeprost: A Multicenter Comparison Between Repeated Doses and a Single Doseof Mifepristone // Fertility and Sterility, -j- 1990. 56:1.-P. 40.i

209. Weingertner A.S., Hamid D:, Baldauf J.J., Nisand I. Present and potential uses of mifepristone in gynecology, obstetrics and other medical specialties // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2004. - Dec. - 33(8): - P. 692-702.

210. Wiebe E., Dunn S., Guilbert E., Jacot F., Lugtig L. Comparison of abortions induced by methotrexate or mifepristone followed by misoprostol // Obstetrics & Gynecology. 2002: - 99. - P. 813-819.'

211. Wu S. Medical abortion in China1// J. Am. Med. Womens Assoc. 2000. -55(3 Suppl). - P. 197-199, 204.

212. Xu M.F., Jin G.C., Cen H.X. Histopathology appearance of intrauterine residue after medical abortion by mifepriston and prostaglandine analogue // Chung. Hua. Fu. Chan. Ko. Tsa. Chin. 1994. - Vol. 29. - №12. - P. 739-741.

213. Zhu Q.X., Gao E.S., Chen A.M., Luo L., Cheng Y.M., Yuan W. Mifepristone-induced abortion and placental complications in subsequent pregnancy // Hum. Reprod. 2009. - 24(2). - P. 315-319.