Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Функциональная активность грануломоноцитопоэза и моноцитов периферической крови у больных ревматоидным и реактивным артритами и методы ее коррекции

Н'б'З 9?

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ имени С. М. КИРОВА

На правах рукописи

ЛИЛА Александр Михайлович

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ ГРАНУЛОМОНОЦИТОПОЭЗА И МОНОЦИТОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ И РЕАКТИВНЫМ АРТРИТАМИ И МЕТОДЫ ЕЕ КОРРЕКЦИИ

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1992

Работа выполнена в Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова.

Научный руководитель — доктор медицинских наук профессор В. И. МАЗУРОВ.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Антонов В. Б.

доктор медицинских наук профессор Симоненко В. Б.

Ведущее учреждение — Главный военный клинический госпиталь имени Н. Н. Бурденко.

(< и » сц^л^ 1992 Г0да в

Защита диссертации состоится • часов на заседании специализированного совета ДЧ106.03.02 в Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан « » ^^ 1992 года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук доцент Барановский Андрей Юрьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

1Ктуальн_ость темы^ В последние годы значительно возрос интерес к проблеме патогенеза ревматоидного и реактивного артритов ( РА и РеА) ( Агабабова Э. Р. , 1989; Насонова В. А. и Астапенко М. Г. , 1989; Câlin А., 1990; Combe В., 1989). Это ¡вязано с широким распространением данных форм патологии среде лиц молодого и среднего возраста, высоким уровнем инвали-[изации больных РА, а также определенными трудностями в диаг-юстике и лечении этих заболеваний (Балабанова P.M. , 1991; Кузьмина H.H., 1991; Menninger H. et al., 1989).

Известно, что в основе патологических процессов при РА и 'еА лежат аутоиммунные расстройства, дискоординирухмцие дея-ельность как клеточного, так и гуморального звена иммунитета Qenth Е., 1989; Miehle W. , 1989). При этом центральная роль индукции, развитии и поддержании иммуновоспалительных реак-ий принадлежит клеткам системы мононуклеарных фагоцитов СМФ) (Маянский А. К и Маянский Д. Е , 1989; Фрейдлин И. С. , 984; Kolb Е. , 1989). Регуляторное действие моноцитов-макро-агов во многом связано с секрецией ими медиаторных субстан-ий, важное место среди которых занимают интерлейкин-1 ИЛ-1), фактор некроза опухолей (ФНО) и простатландин Е2 ПГЕ2) (Arend W. Р. & Dayer J.-M. , 1990; Herzog Ch. & Mul-эг W. , 1987).

Вместе с тем в процессе иммунного ответа существует тес-1Я взаимосвязь вышеперечисленных медиаторных субстанций с 1Мфокинами, в частности, с интерлейкином-2 (ИЛ-2), участвую-

щим в реализации В-клеточной пролиферации и дифференцировки (Combe В. et al., 1985; Kroemer 6. & Wick G. , 1989).

Известно, что зрелые моноциты-макрофаги посредством синтезируемых ими медиаторов (колониестимулирующих фактороЕ, ИЛ-1 (3, ФНОа, IITEg и др.) осуществляют регуляторные влияния и на клетки-предшественники грануломоноцитопоэза (КОЕ-ГМ), тем самым принимая участие в процессе многоуровневой регуляции иммуногенеза (Hangoc 6. et al. , 1989; Nimer S. D. et al. , 1989). Следовательно, нарушения в клеточном и гуморальном звеньях иммунного ответа, как это имеет место при РА и РеА, несомненно должны приводить к перестройке функционирования кроветворной системы, так как именно полипотентные стволовые кроветворные клетки составляют основу иммунного гомеостаза организма. Однако в доступной литературе практически отсутствуют работы, посвященные комплексному исследованию различных звеньев СМФ, хотя такая необходимость реально существует, учитывая тесную взаимосвязь моноцитов периферической крови, а также локализованных в области воспалительного очага макрофагов с КОЕ-ГМ костного мозга в процессе развития и течения РА и РеА. Кроме того, в настоящее время имеются лишь единичные исследования по сравнительному изучению продукции мононукле-арными клетками цитокинов и ПГЕ2 у больных РА и РеА.

Вместе с тем изучение иммунорегулирующей роли этих медиа-торных субстанций открывает реальную возможность целенаправленно управлять их продукцией и воздействовать на течение артритов, используя различные лекарственные препараты. Решение поставленных вопросов будет способствовать разработке новых схем терапевтической коррекции аутоиммунных нарушений при РА

и РеА в интересах, прежде всего, практической медицины.

Дель и задачи работы. Основной целью диссертационного исследования явилось изучение функциональной активности клеток-предшественников грануломоноцитопоэза и моноцитов периферической крови у больных РА и РеА и методов ее медикаментозной коррекции.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить функциональную активность клеток-предшественников грануломоноцитопоэза у больных РА и РеА, а также возможность ее коррекции с помощью вольтарена, метотрексата и 1реднизолона.

2. Исследовать спонтанную продукцию ИЛ-1(3 моноцитами периферической крови больных РА и РеА и оценить влияние на этот 1роцесс пирогенала и бестатина.

3. Изучить у больных РА и РеА продукцию ФНОа и ПГЕ2 мо-юцитами периферической крови, а также оценить динамику уров-1Я медиаторов в процессе лечения этих больных.

4. Исследовать продукцию ИЛ-2 мононуклеарными клетками [ериферической крови больных РА и РеА.

5. Провести анализ клинико-лабораторных показателей для ыяснения возможности прогнозирования эффективности проводи-юй терапии у больных РА.

Научная новизна. Впервые проведено сравнительное иссле-ованке функциональной активности грануломоноцитопоэза у ольных РА и РеА, установлены механизмы нарушения колониеоб-азования у больных РА, показана возможность их коррекции с омощью вольтарена. Представлены новые доказательства гетеро-

генности серопозитивного и серонегативного клинико-иммунологических вариантов РА.

Впервые проведено сравнительное комплексное изучение продукции ИЛ-1В, ФНОа и ПГЕ2 моноцитами периферической крови у больных РА и РеА, а также активности ИЛ-2 в супернатантах мононуклеарных клеток периферической крови. Выявлено наличие корреляционной.зависимости между продукцией ИЛ-1В, ФНОаг и ПГЕ2 у больных РА, свидетельствующее об участии этих медиаторов в индукции иммуновоспалительных реакций при данной форме патологии. Показано иммуностимулирующее действие бестатина на выработку ИЛ-16 моноцитами периферической крови у больных РеА и здоровых лиц. Установлена значительная иммунологическая гетерогенность больных с различной длительностью РА.

Практическая значимость работы. Исследование продукции цитокинов и ПГЕ2 У больных РА и РеА позволяет уточнить стадию и степень активности иммуновоспалительного процесса, а также может быть использовано для целенаправленной коррекции иммунологических нарушений и индивидуализации медикаментозной терапии. Разработанная математическая модель дает возможность прогнозировать эффективность лечения у больных РА.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. У больных РА отмечается нарушение функциональной активности клеток-предшественников грануломоноцитопоэза и моноцитов периферической крови, проявляющееся в снижении коло-ниеобразующей способности кроветворных клеток и нарушении продукции цитокинов и ПГЕ2.

2. Ведущую роль в индукции и развитии иммуновоспалительных реакций при РА и РеА играют ИЛ-1В, ФНОа, ПГЕ^ и ИЛ-2,

продуцируемые клетками системы мононуклеарнь1х фагоцитов и Т-лимфоцитами.

3. Применение вольтарена, бестатина и базисных препаратов является патогенетически обоснованным способом коррекции выявленных нарушений иммунорегуляции у больных РА и РеА.

Реализация работы. Исследование колониеобразующей способности кроветворных клеток, а также изучение продукции ци-токинов и ПГЕ^ в клеточных супернатантах больных РА и РеА используется при решении вопросов диагностики и лечения этих больных в практической работе клиники гематологии и клинической иммунологии ВМедА им. С. М. Кирова, а такие кардиоревмато-логического отделения 442 Окружного военного ¡шинического госпиталя им. 3. П. Соловьева.

Научные положения, обоснованные в диссертации, используются в преподавании вопросов ревматологии и клинической иммунологии на кафедре гематологии и клинической иммунологии ВМедА имени С. М. Кирова.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования были доложены на заседании Ленинградского научного общества терапевтов им. С. П. Боткина (1990 г.), 1У Всесоюзном съезде ревматологов (1991 г.), заседании Ленинградского научного общества ревматологов (1991 г.), конференции молодых ученых Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (1990 г.).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 203 страницах, машинописный текст 138 страниц, состоит из четырех

глав, включающих введение, обзор литературы, характеристику обследованных больных и описание методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает 241 источник, из которых 85 отечественных и 156 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика обследованных больных

Решение поставленных задач осуществлено на основе кли-нико-лабораторного и инструментального обследования 139 пациентов, госпитализированных в клинику гематологии и клинической иммунологии ВМедА им. С. М. Кирова в 1989-1991 г. г. Среди них было 69 больных РА и 23 больных РеА, у четырех из которых диагностирован синдром Рейтера (СР). 47 обследованных составили контрольную группу, в которую вошли 26 здоровых доноров (возраст 18-40 лет), а также 21 больной нейроцирку-ляторной дистонией кардиального и гипертензивного типов в возрасте от 18 до 35 лет.

Подавляющее большинство больных РА составили женщины (777.), средний возраст в подгруппе - 47,3+1,8 года, длительность заболевания - 5,8+0,7 года. Средний возраст мужчин, больных РА. составил 40,1+4,2 года, длительность болезни -6,1+1,4 года.

В группе больных РА преобладали лица со средней степенью

активности воспалительного процесса (42%) и серопозитивным вариантом заболевания (58%). Системные проявления РА отмечались у 39% больных. Наиболее частыми внесуетавными проявлениями РА являлись ревматоидные узелки и субфебрильная лихорадка (соответственно у 28% и 35% больных). Полинейропатия наблюдалась только у 3-х больных. У 18 больных РА сочетался с деформирующим остеоартрозом, у одного - с ревматизмом в неактивной фазе.

Обращала на себя внимание высокая концентрация тироксина в крови больных РА (146,4+10,7 нмоль/л против 75,8+13,3 нмоль/л у больных РеА, р<0,01).

Распределения больных РеА и синдромом Рейтера в зависимости от пола, возраста, характера суставного синдрома и длительности заболевания представлено в табл.1.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных РеА и синдромом Рейтера

Заболе- п Пол Возраст, Характер суставного Длительность вания М Ж годы синдрома заболевания,

поли- олиго- моно- мес артрит артрит артрит

РеА 19 13 б 28,7+2,7 5 9 5 19,4+5,0

СР 4 4 - 29,3+1,1 3 1 36,8+9,2

Всего: 23 17 6 28,8+2,3 8 10 5 22,4+4,6

Среди больных РеА наиболее многочисленную группу (39%) составляли пациенты, заболевание у которых развилось на фоне острого респираторного заболевания (ринофарингита). НЬА-В27 антиген обнаружен у 3-х из 6 обследованных больных РеА (в том числе у 2-х больных СР), антинуклеарный фактор в титре 1:4 -

у 4, ревматоидный фактор был отрицательным у всех больных.

Терапевтическая стратегия при лечении больных РА и РеА заключалась в подавлении в максимально короткие сроки клинических и лабораторных признаков активности болезни. Это достигалось путем индивидуального подбора НПВП, внутривенного введения больным гемодеза и гепарина, назначения курсов плаз-мафереза. Кроме того, больным РА по показаниям назначалась базисная терапия (кризанол, метотрексат, хлорбутин, салазопи-ридазин и др.) с учетом активности, степени тяжести и характера течения заболевания.

Методы исследования

В основу клинического обследования больных РА были положены критерии диагностики заболевания, выдвинутые Американской ревматологической ассоциацией, а также критерии оценки активности болезни и достижения ремиссии (Arnett F. С. et al. , 1988; Miehle W. , 1989). Состояние больных РА и РеА оценивали по клиническим данным (общему состоянию, данным физи-кального обследования по органам и системам), данным лабораторных, рентгенологических и функциональных методов исследования. Всем больным РА проводили оценку суставного синдрома с помощью индексов Ritchie и Lee.

План обследования больных РеА включал также и серологические методы диагностики, однако несмотря на большой объем проводимых исследований этиологическии диагноз РеА часто верифицировать не представлялось возможным.

Культивирование клеток костного мозга проводили в сис-

геме "агаровая капля - жидкая среда", разработанной Б. В. Афанасьевым и соавт. (1983). Клеточные агрегаты, содержащие 3-20 клеток, мы идентифицировали как кластеры, 21-40 клеток - как иалыо колонии, 41-100 клеток - как средние колонии и более '.00 клеток - как большие колонии. Эффективность клонирования ЭК) вычисляли как сумму колоний и кластеров (КОС и КлОС). 1ля морфологического исследования клеточных агрегатов гото-'.или препараты из агаровых культур по методу S.E.Salmon & :. N. Buick (1979) в модификации М. А. Френкель и соавт. (1982).

Активность ИЛ-lß в супернатантах моноцитов периферичес-ой крови определяли биологическим методом по уровню ко-сти-уляции тимоцитов мышей линии СЗЕ В качестве контроля ис-

ользовали рекомбинантный ИЛ-Iß человека (ВНИИ ОЧЕ. Ленин-

р

рад) с удельной активностью 1x10 ед/мл.

Количественное определение ФНОа в супернатантах моноци-эв периферической крови проводили с помощью коммерческого имуноферментного набора производства ВНИИ ОЧБ (Ленинград) на :нове моно- и поликлональных антител к ФНОа человека. Для ^строения калибровочной кривой в каждом эксперименте исполь-)вали рекомбинантный ФНО производства ВНИИ ПЭ (Вильнюс) с

7

1ельной активностью 5x10 ME/мл. Чуствителыюсть метода соот-■тствовала 150 пг/мл.

Количественное определение ПГЕ2 в супернатантах моноци->в периферической крови осуществляли сатурационным методом помощью стандартных наборов и прописей фирмы NEN, США. Ра-оактивность проб измеряли на сцинтилляционном счетчике lini-gamma" (LKB, Швеция).

Определение активности ИЛ-2 в супернатантах мононуклеар-

ных клеток периферической крови (МНК ПК) проводили биологическим методом, основанным на стимуляции Т-лимфобластов человека. В качестве негативного контроля использовали среду McCoy's 5А, в качестве эталона - рекомбинантный ИЛ-2 (Институт органического синтеза АН Латвийской ССР).

Статистическую обработку результатов проводили на ПЭВМ IBM PC XT с помощью пакета статистических программ "Statgra-phics" (США) с использованием методов общей статистики, ко-релляционного анализа, метода сравнения двух величин по критерию Стьюдента и пошагового регрессионного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты клонирования кроветворных клеток свидетельствовали о значительном снижении колоние- и кластерообразова-ния у больных РА по сравнению с контрольной группой лип. Средние показатели составили: КОС - 38,7+10,0 и 86,9+11,8 (р<0,01), КлОС - 64,4+9,4 и 100,4+14,2 (р>0,05), ЭК - 103,0+ 15,5 и 187,3+21,7 (р<0,01). У больных РА было снижено и спонтанное колоние- и кластерообразование, когда в культуральную систему не вносились клетки-продуценты колониестимулирующих факторов (КСФ), а КОС и КлОС оценивались по уровню эндогенны? стимуляторов грануломоноцитопоэза.

Результаты клонирования клеток костного мозга больных РеА достоверно не отличались от аналогичных показателей в контроле: КОС равнялась 67,3+13,7 (р<0,05 по сравнению с больными РА), КлОС - 75,8+10,9, ЭК - 141,3+22,1.

Клеточные колонии у больных РА были преимущественно ма-

лого размера, тогда как у больных РеА и лиц контрольной группы преобладали колонии среднего и большого размера.

У больных серопозитивным РА КОС и ЭК были значительно ниже, чем в группе обследованных с серонегативным вариантом заболевания (22,1+5,1 против 74,4+27,8 колоний, р<0,05 и 84,9 +15,9 против 141,8+33,5 клеточных агрегатов, р>0,05 соответственно). Уровень кластерообразования в сравниваемых группах достоверно не различался (62,9+12,1 и 67,4+14,8 кластеров).

Изучаемые нами фармакологические средства оказывали различное воздействие на функциональную активность КОЕ-ГМ, причем их эффект зависел как от используемых концентраций препаратов, так и от формы заболевания. Добавление в культуру мие-локариоцитов больных РА и РеА вольтарена (10 мкг/мл) приводило к повышению КОС кроветворных клеток (на 48,9% и 20,8% соответственно) , в то время как у лиц контрольной группы эта концентрация препарата вызывала уменьшение количества колоний почти в 2 раза. Применение метотрексата и преднизолона вызывало угнетение КОС во всех группах обследованных.

Значительное снижение колониеобразования у больных РА может быть объяснено следующим образом. Во-первых, влиянием гуморальных ингибиторов гемопоэза, содержащихся в сыворотке периферической крови у этих больных, что подтверждалось более низкой колониестимулирующей активностью (КСА) сыворотки крови больных РА по сравнению с КСА сыворотки контрольной группы лиц (63,5% против 103,4%, р<0,05).

Во-вторых, снижение КОС могло быть результатом уменьшения интрамедуллярной концентрации КСФ, о чем свидетельство-

вал более низкий уровень КСА суспензии костномозговых клеток больных РА как при добавлении их к аутологичным КОЕ-ГМ, так и КОЕ-ГМ контрольной группы лиц (43,6% и 45,0% против 80,0% в контроле).

В-третьих, снижение колониеобразования у больных РА могло быть обусловлено гиперпродукцией костномозговыми клетками простагландинов группы Е, что подтверждалось значительным увеличением КОС и ЭК при добавлении в культуральную систему вольтарена, блокирующего циклооксигеназный путь превращения арахидоновой кислоты и образование простагландинов. Отсюда следует вывод, что применение Еольтарена у больных РА не только снижает активность воспалительного процесса, но и оказывает влияние на уровне КОЕ-ГМ, нормализуя их функциональную активность.

Принимая во внимание тот факт, что у больных РА при сниженной КОС и ЭК мы не наблюдали достоверного уменьшения количества моноцитов в костном мозге и периферической кро^и, можно заключить, что под влиянием вышеперечисленных фактороЕ наступало изменение функциональной активности КОЕ-1'М, проявляющееся их пониженной устойчивостью в условиях культивирования. Это, в свою очередь, может быть одной из причин нарушения функционирования зрелых клеток СМФ.

Результаты исследования продукции ИЛ-lfi моноцитами периферической крови свидетельствовали о высокой активности цито-кина в клеточных супернатантах больных РА и РеА (49,4+3,3 и 41,7+2,8 ед/мл против 28,1+1,9 ед/мл у здоровых доноров), что отражает высокую степень эндогенной активации МФ при этих заболеваниях. В обех группах отмечалось нарастание уровня моно-

кина по мере увеличения активности воспалительного процесса. Кроме того, у больных РА выявлена прямая корреляционная связь между уровнем ИЛ-1В и индексом Ritchie (г = +0,37, р<0,05), Lee (г = +0,49, р<0,01), величиной СОЭ (г = +0,58, pcO.OOl), сиаловых кислот (г = +0,61, р<0,001) и длительностью стационарного лечения больных (г = +0,46, р<0,01).

При исследовании уровня ИЛ-18 в ответ на стимуляцию моноцитов пирогеналом выявлен значительный прирост продукции цитокина у здоровых доноров (140,4%), тогда как у больных РеА И РА он был значительно ниже (69,5% и 37,6% соответственно). Более низкие показатели у этих больных могут быть результатом "истощения" секреторных возможностей клеток вследствие их постоянной эндогенной активации. У больных РА не исключается также снижение чувствительности рецепторов на поверхности моноцитов в результате "перегрузки" их антигенами или иммунными комплексами. Кроме того, в данном случае в ответ на более сильный стимулирующий фактор возможен преимущественный синтез МФ ингибирующих субстанций (например, ПГЕ2), вызывающих угнетение пролиферации тест-клеток, вследствие чего конечные показатели активности ИЛ-18 у больных РА и РеА оказались сниженными.

При добавлении в культуру клеток бестатина, оказывающего влияние на метаболическую активность МФ, получены следующие результаты. У больных РА при высоком базальном уровне ИЛ-18 добавление в культуру моноцитов препарата практически не влияло на продукцию цитокина (прирост составил 4,4%, в то время как стимуляция клеток бестатином у больных РеА и здоровых доноров приводила к значительному увеличению выработки ИЛ-18

(на 48,3% и 94,2% соответственно). Полученные нами данные подтверждают мнение ряда исследователей об иммуностимулирующих свойствах этого препарата, что позволяет использовать его в комплексной терапии РА. Вместе с тем выявленное увеличение прироста продукции ИЛ-16 у больных РА в ответ на стимуляцию клеток бестатином в процессе лечения, коррелирующее со снижением СОЭ (г - +0,53, р<0,05), может быть существенным дополнительным критерием эффективности проводимой терапии у этих больных.

Результаты исследования ФНОа свидетельствовали о высокой концентрации этого монокина в клеточных супернатантах больных РА (1,08+0,13 нг/мл против 0,56+0,15 нг/мл у здоровых лиц, р<0,05). Выявлена прямая корреляционная зависимость мевду продукцией ФНОа и степенью активности воспалительного процесса (г = +0,36, р<0,05), уровнем ИЛ-10 (г = +0,59, р<0,001), СОЭ (г = +0,41, р<0,01), щелочной фосфатазы (г = +0,45, р<0,01), а также обратная корреляция с количеством эритроцитов периферической крови (г —0,32, р<0,05).

Продукция ФНОа у больных РеА была выше, чем у лиц контрольной группы (0,93+0,15 нг/мл), однако статистически значимых различий выявить не удалось. При этом у них отмечалась прямая корреляционная связь между уровнями ФНОа и ИЛ-113 (г = +0,38, р<0,05), СОЭ (г = +0,78, р<0,01), а также между концентраций монокина и активностью воспалительного процесса (г = +0,71, р<0,01). Выявлен высокий уровень ФНОа У больных РеА хламидийной этиологии (1,25+0,32 нг/мл), что является, по нашему мнению, одной из причин затяжного течения заболевания у этих больных.

- 15 -

Представленные данные свидетельствуют о том, что периферические моноциты у больных РА, РеА и здоровых доноров качественно различаются по уровню спонтанной продукции ФГОа, отражающей, по-видимому, существующие регуляторные нарушения в неспецифическом звене резистентности у этих больных.

Установлено, что содержание ПГЕо в супернатантах моноцитов периферической крови обследованных больных зависело от формы патологии. Так, у больных РА продукция медиатора была значительно выше, чем у доноров (467,8+32.2 против 222,5+19,0 пг/мл, р'-0,001). Выявлено повышение уровня ПГЕо у больных суставно-висцеральной формой РА, а также серопозитивным кли-нико-иммунологическим вариантом заболевания. Отмечалась четкая зависимость уровня медиатора от степени активности ревматоидного воспаления (г = +0,66, р<-0;001). Установлено наличие прямых корреляционных связей между уровнем ПГЕо и монокинами: ИЛ-1В - г = +0.47, р-0,01; ФИО« - г = +0,49, р<0,01.

Содержание ПГЕ0 в клеточных супернатантах больных РеА было выше, чем в контроле (305,8+25,1 пг/мл, р<0,05), но ниже. чем у больных РА (р<0,01). Выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем ПГЕ9 и величиной СОЭ (г = +0,60, р<0,05), активностью воспалительного процесса (г = +0,78, р-0,01, а также уровнем ПГЕ^ и активностью ИЛ-10 (г = +0.53, р<0,05).

При исследовании содержания ПГЕ^ в динамике у подавляющего большинства больных РА (82%) наблюдалось снижение продукции ПГЕ (в среднем с 467,8+32,2 пг/мл до 253,3+31,0 пг/мл, р'0,01). Однако если у пациентов, получавших только НПВП (б больных;, уровень ПГЕ2 в процессе лечения снизился на 27,0%,

то у больных, получавших наряду с вольтареном (0,1 г/сутки) или пироксикамом (20 мг/сутки) один из базисных препаратов (кризанол в дозе 15 мг в неделю или метотрекеат в дозе 7,5 мг в неделю) отмечалось снижение уровня медиатора на 45,2%. Можно предположить, что сочетанная блокада синтеза ПГЕ2 НПВП и базисными препаратами является более эффективной, что имеет важное практическое значение.

При исследовании продукции ИЛ-2 мононуклеарными клетками периферической крови получены следующие результаты. У больных РА и РеА активность лимфокина была выше, чем е контроле. Средние показатели ИЛ-2 у больных РА составили 8,1+0,5 ед/мл, у здоровых лиц - 6,9+0,5 ед/мл (р>0,05). Продукция ИЛ-2 у больных РеА и синдромом Рейтера существенно не различалась и составила в среднем 8,2+0,3 ед/мл (р<0,05 по сравнению с контролем).

У больных РА выявлено прогрессирующее снижение продукции ИЛ-2 по мере нарастания активности ревматоидного воспаления, что может быть связано с увеличением в клеточных супернатан-тах содержания ПГЕ2, который, как известно, обладает способностью ингибировать выработку ИЛ-2, а также снижать уровень экспрессии рецепторов для него на клетках-эффекторах.

Анализ клинико-лабораторных показателей позволил нам установить значительную иммунологическую гетерогенность больных в зависимости от длительности РА. Так, у больных с длительностью заболевания до 1 года был повышен уровень ИЛ-2, сочетающийся с нормальными показателями клеточного и гуморального иммунитета и адекватной реакцией на иммуномодуляторы (тимоген). По мере прогрессировал™ РА наблюдалось угнетение

- 17 -

выработки ИЛ-2, что модет быть одной из причин нарушения Т-клеточного звена иммунитета у данных больных. Вместе с тем, учитывая то обстоятельство, что у больных РА с длительностью заболевания свыше 5 лет, несмотря на низкие показатели ИЛ-2 наблюдалось более высокое по сравнению с контролем содержание ЦИК и иммуноглобулинов, можно предположить наличие у них альтернативного пути активации В-лимфоцитов непосредственно через стимуляцию их ИЛ-IB. Нельзя исключить также и возможность "запуска" повышенной пролиферации В-клеток через ИЛ-4 или систему комплемента.

Исходя из представленных данных, мы считаем обоснованным дифференцированный подход к тактике лечения больных РА. Так, при малых сроках заболевания целесообразно назначение препаратов, подавляющих секрецию ИЛ-2 МНК ПК (ГКС, цитостатики, циклоспорин А и др.), тогда как в более поздние сроки в комплексную терапию РА необходимо включать препараты рекомбинант-ного ИЛ-2.

На завершающем этапе диссертационного исследования с помощью программы "SuperCalc 4" была создана корреляционная матрица, куда вошли 32 различных показателя, характеризующих течение РА, проводимую терапию и ее эффективность. Затем, используя пошаговый регрессионный анализ ("Stepwise Variable Selection") нами была создана математическая модель, в которую вошли 3 наиболее информативных признака, характеризующих эффективность проводимой терапии у больных РА:

, где

у - прогностическое значение эффективности лечения (в баллах) ;

x.j - концентрация ревматоидного фактора в сыворотке крови (ед/мл);

х0 - концентрация ФНОа в супернатантах моноцитов периферической крови (нг/мл);

х0 - концентрация тироксина в сыворотке крови (нмоль/л).

Полученная математическая модель прогноза эффективности лечения у больных РА является статистически значимой (критерий Фишера F =■ 36,778, р<0,001) и информационно способной, так как она на 82Z объясняет дисперсию результатов лечения (R-квадрат 0,821). Данная модель может быть рекомендована для использования у больных РА при выборе препаратов "актуальной" и базисной терапии.

ВЫВОДЫ

1. У больных ревматоидным артритом отмечается снижение колониеобразующей способности клеток костного мозга, более выраженное при серопозитивном варианте заболевания, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс клеток-предшественников грануломоноцитопоэза. КОС кроветворных клеток в группе больных РеА не отличалась от показателей в контрольной группе лиц.

2. Добавление в культуру миелокариоцитов больных РА и РеА вольтарена повышает уровень колониеобразования, что обосновывает целесообразность использования его в комплексной терапии этих заболеваний.'

- 19 -

3. У больных РА и РеА выявлен высокий базальный уровень ИЛ-113, коррелирующий со степенью активности воспалительного процесса. При этом в обеих группах больных отмечалось снижение функциональных резервов моноцитов в отношении продукции ИЛ-1(5 в ответ на стимуляцию пирогеналом.

4. Бестатин повышает выработку ИЛ-113 моноцитами периферической крови у больных РеА и здоровых лиц, что свидетельствует о его иммуностимулирующем эффекте.

5. В супернатантах моноцитов периферической крови больных РА и РеА выявлены высокие концентрации ФНОа и ПГЕ2, коррелирующие со степенью активности воспалительного процесса и уровнем ИЛ-113. Установлено более значительное снижение продукции ФНОа и ПГЕ2 у больных РА под влиянием комплексного лечения с использованием базисных препаратов и НПВП.

6. У больных РА и РеА уровень продукции ИЛ-2 мононук-пеарными клетками периферической крови был выше, чем в контрольной группе лиц и зависел от степени активности воспалительного процесса и длительности заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Уровни ИЛ-113, ФНОа, ПГЕ^ и ИЛ-2 в супернатантах моно-датов и мононуклеарных клеток периферической крови у больных 'А и РеА рекомендуется использовать в клинической практике ;ля оценки степени активности иммуновоспалительного процесса.

2. Для повышения эффективности проводимой терапии у ольных РА рекомендуется использовать кризанол в дозе 15 мг в еделю или метотрексат в дозе 7,5 мг в неделю в сочетании с

вольтареном по 0,1 г/сутки или пироксикамом по 20 мг/сутки.

3. Разработанная математическая модель, включающая показатели концентрации ФНОа в супернатантах моноцитов периферической крови, а также ревматоидного фактора и тироксина в сыворотке крови может быть использована для прогнозирования эффективности лечения у больных РА. При у = 2,5 и более баллов прогноз лечения "ХОРОШИЙ", при 1,5<у<2,5 баллов прогнозируется "НЕДОСТАТОЧНЫЙ" эффект лечения, а при 0,5<у<1,5 баллов мэкно ожидать "ОТСУТСТВИЕ ЭФФЕКТА" от проводимой терапии.

4. Еестатин в дозе 50 мкг/мл может быть рекомендован для изучения иммунорегуляторных процессов при РА и РеА in vitro.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. функциональная активность грануломоноцитопоэза у больных ревматоидным артритом // Материалы XI научной конференции молодых ученых и специалистов академии / Воен. - мед. акад. - JL , 1990. - С. 92-93.

2. Случай группового заболевания синдромом Рейтера у больных, перенесших острую кишечную инфекцию // Терапевт, арх. - 1990. - Т. 62, N 12. - С. 117-119 (соавт. Мазуров В. И. , Блохин М. П.).

3. Изменение функциональной активности грануломоноцитопоэза у больных ревматоидным артритом // Клинич. медицина. -1991. - Т. 69, N 3. - С. 51-54 (соавт. Гембицкий Е. В. , Мазуров Е И. , Шелухин Е А. , Елохин М. П. , Зоткин Е. Г. , Кулиба-6а Т. Г.).

- 21 -

4. Продукция интерлейкина-2 мононуклеарными клетками периферической крови у больных ревматоидным артритом // Там же. - С. 89-91 (соавт. Мазуров В. И. , Шелухин В. А. , Блохин М. П. , Зоткин Е. Г. ).

5. Способ лечения больных ревматоидным артритом с помощью гепарина и гемодеза // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медикобиологических исследованиях и клинической практике / Сборник изобретений и рационализаторских предложений. - Л, 1991. - Вып. 22. - С. 5253 (соавт. Зоткин Е. Г.).

6. Способ лечения хронических ревматических заболеваний методами экстракорпоральной детоксикации // Там же. - С. 42 (соавт. Зоткин Е. Г. , Еочкарева Т. В. ).

7. НЬА-типирование при ревматических заболеваниях в условиях Ленинградского региона // Тез. докл. 1У Всесоюз. съезда ревматологов. - Минск, 1991. - С. 206 (соавт. Мазуров В. И. , Кучер В. И. , Блохин М. П. ).