Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Совершенствование диагностики и лечения олигоартикулярного и полиартикулярного вариантов ювенильного идиопатического артрита

На правах рукописи

ВИДМАНОВА ЕЛЕНА ЭРИКОВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОЛИГОАРТИКУЛЯРНОГО И ПОЛИАРТИКУЛЯРНОГО ВАРИАНТОВ ЮВЕНИЛЬНОГО ИДИОПАТИЧЕСКОГО

АРТРИТА

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидат медицинских наук

Самара - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Кельцев Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Русакова Наталья Викторовна кандидат медицинских наук,

доцент Каткова Людмила Ивановна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Башкирский государственный

диссертационного совета К. 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» по адресу: 443079, г. Самара, пр. Карла Маркса 165 «Б».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171.

медицинский университет»

Защита диссертации состоится

„¿¿¿¿Я 2005г. в

час на заседании

2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор

teVG-l

fus , ¿-/VSÏ-7Z/

Актуальность исследования. Согласно современным представлениям, ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) представляет собой гетерогенную группу хронических воспалительных заболеваний суставов у детей, начавшихся в возрасте до 16 лет (Кузьмина H.H., Воронцов И.М., 2001г.).

По данным ВОЗ, свыше 4% населения земного шара страдают различными заболеваниями суставов и позвоночника (Мазуров В.И., Онущенко И.А., 2001г.). Более чем в 30% случаев временная нетрудоспособность и в 10% -инвалидизация больных связаны с ревматическими заболеваниями. По данным МЗ РФ, распространенность и заболеваемость ювенильными артритами в 2001 году составила соответственно 0,45 и 0,13 случаев на 1000 детского населения. С 1999 года распространенность ревматических болезней у детей на территории России выросла на 30% (Кузьмина H.H., 2003, Баранов A.A., Алексеева Е.И., 2004).

Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению ювенильного идиопатического артрита, многие вопросы диагностики, патогенеза, лечения больных до сих пор остаются невыясненными. Важная роль в возникновении и развитии ЮИА отводится иммунопатологическим реакциям организма, в том числе качественно новой интерпретации тестов оценки иммунной системы - запрограммированной клеточной гибели (апоптозу) (Bellomo G. и соавт., 1994; Larrick, Wright, 1995, Ярилин A.A., 1996, Барышников А.Ю. и соавт., 1996, Лушников Е.Ф. и соавт, 2001, Кельцев В.А., Просвиров Е.Ю, 2001).

В литературе достаточно подробно описаны изменения, происходящие в клеточном и гуморальном звене иммунитета при ювенильных артритах, но уделено мало внимания изучению морфофункционального состояния иммунокомпетентных клеток при данной патологии. Между тем, комплексная оценка состояния клеточного иммунитета, морфометрических показателей лимфоцитов, процесса запрограммированной клеточной гибели, изменение уровня ФНО-а у детей, больных ЮИА, позволит не только углубить представление о иммунопатогенезе, но И-.-подучнть ценнме практические

1 НОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ Ï

данные в плане совершенствования диагяостичри ВЖИв*Н£Лпроп}озирования

1 ¿«SBB/Vj

течения и исходов заболевания и разработке эффективных путей диспансерного наблюдения. Все вышеизложенное определяет несомненную актуальность изучения данной проблемы при олигоартикулярном и полиартикулярном вариантах ЮИА.

Цель исследования.

На основании комплексной оценки состояния клинико-иммунологических и цитоморфометрических показателей разработать и обосновать критерии совершенствования диагностики и лечения больных олигоартикулярным и полиартикулярным вариантами ЮИА.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить в сравнительном аспекте динамику клинико - лабораторных и инструментально-графических показателей при олигоартикулярном и полиартикулярном вариантах ЮИА у детей Самарской области в зависимости от сложившихся социально-экономических условий.

2. Сопоставить иммунологические показатели с клинической картиной различных вариантов ЮИА и выделить из них наиболее значимые для диагностики и определения дальнейшего прогноза заболевания.

3. Дать сравнительную оценку значений РАБ-антигена, ФНО-а и цитоморфометрических показателей лимфоцитов крови при различных вариантах ЮИА, выявить между ними взаимосвязь и взаимовлияние данных параметров.

4. В результате динамического наблюдения за изменениями клинико-лабораторных, иммунологических и цитоморфометрических показателей на фоне проведения базисной терапии определить наиболее эффективные препараты для лечения олигоартикулярного и полиартикулярного вариантов ЮИА.

Научная новизна.

Впервые проведено цитоморфометрическое исследование иммунокомпетентных клеток крови у больных различными вариантами ЮИА и показано его прогностическое значение.

Впервые установлена корреляционная зависимость между РА8-антигеном, фактором некроза опухоли (ФНО-а) и цитоморфометрическими показателями лимфоцитов крови у больных различными вариантами ЮИА.

Впервые дана оценка участия процесса запрограммированной клеточной гибели (апоптоза) в патогенезе ЮИА.

Впервые на основании комплексной оценки морфофункционального состояния лимфоцитов крови во взаимосвязи с общей оценкой состояния иммунной системы проведено сравнение эффективности модифицирующих препаратов при олигоартикулярном и полиартикулярном вариантах ЮИА.

Практическая значимость. Показана необходимость комплексного подхода к оценке иммунологического статуса у детей больных ЮИА. Это дает возможность определить особенности течения различных вариантов ЮИА, прогнозировать дальнейший исход заболевания, оптимизировать базисную терапию. Обоснована необходимость включения исследования иммунологических и цитоморфометрических показателей лимфоцитов крови в план диспансерного наблюдения за детьми с олиго- и полиартикулярным вариантами ЮИА для профилактики рецидивов и коррекции модифицирующей терапии. Результаты проведенных исследований могут быть использованы кардиоревматологами в стационарах, поликлиниках и специализированных санаториях. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской педиатрии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» и в работе детского кардиоревматологического отделения Самарского областного клинического кардиологического диспансера.

Положения, выносимые на защиту.

1. Частота встречаемости клинических вариантов ЮИА, клинические проявления артрита и возможные исходы зависят от места проживания в Самарской области, преморбидного фона и предшествующих неблагоприятных факторов.

2. Общая тенденция изменений в иммунном статусе больных ЮИА проявляется активацией Т-лимфоцитов хелперов и снижением

цитотоксической/супрессорной активности Т-лимфоцитов.

3. Полиартрит сопровождается более глубокими изменениями морфофункционального состояния лимфоцитов крови и более выраженной экспрессией Раз-антигена по сравнению с олигоартритами. У больных ЮИА увеличение уровня ФНО-а в сыворотке крови определяет более высокую степень клинико-лабораторной активности и число пораженных суставов.

4. Оптимальной системой выбора лечения артритов у детей является назначение модифицирующих препаратов и НПВП селективного действия. Оценка эффективности базисных препаратов, а также динамический контроль за лечением, должен проводиться с учетом изменений в иммуннограмме больного и показателей морфофункционального состояния лимфоцитов крови.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Конференции молодых ученых педиатрического факультета СамГМУ (Самара, 1999), Поволжской региональной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2000), Конференции молодых ученых и специалистов СамГМУ «Аспирантские чтения - 2000» (Самара, 2000), Всероссийской конференции ревматологов «Медико-социальные проблемы костно-мышечных заболеваний в 21 веке» (Москва, 2000), Съезде ревматологов России (Рязань, 2001), Всероссийской научной конференции ревматологов (Москва-Звенигород, 2002), Конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и иллюстрирована 20 таблицами и 31 рисунком. Состоит из введения, обзора литературных источников, методов и материалов исследования, клинической характеристики больных, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованных источников включает в себя 217 наименований, из которых 140 отечественных и 77 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования 140 детей, больных

ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА), в возрасте от 6 до 17 лет. Для постановки и верификации диагноза использовались классификационные критерии ювенильного идиопатического артрита (Durban, 1997). Исследования больных проводились в период с 1998г. по 2004г. на базе детского кардиоревматологического отделения Самарского Областного Клинического Кардиологического Диспансера (главный врач д.м.н. С.М. Хохлунов). Иммунологические исследования проводились на базе Центральной Научной Исследовательской Лаборатории Самарского Государственного Медицинского Университета (директор д.м.н. профессор JI.T. Волова). Контрольную группу составили 45 практически здоровых детей той же возрастной категории.

У больных подробно собирался анамнез заболевания и жизни. Проводились общеклинические обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования крови с исследованием маркеров воспаления), рентгенологическое и электрокардиографическое исследование. Все дети осмотрены окулистом, оториноларингологом, эндокринологом и ортопедом.

Иммунологические и цитоморфометрические исследования проводились до начала лечения, на фоне терапии модифицирующими препаратами и в катамнезе от одного года до трех лет. Идентификацию лимфоцитов и их субпопуляций осуществляли стандартным методом иммунофлюоресцентного анализа с использованием моноклонапьных антител к поверхностным антигенам (CD). Для определения фенотипа лимфоцитов использовали моноклональные антитела к CD - антигенам лимфоцитов человека и меченные FITC Fab - фрагменты антимышиных иммуноглобулинов производства НПФ «МедБиоСпектр», Россия. Выявляли Т-лимфоциты (CD3+), Т-хелперы/индукторы (CD4+), Т-цитотоксические/супрессорные клетки (CD8+), натуральные киллеры (CD16+), зрелые В-лимфоциты (CD19+) и лимфоциты, экспрессирующие специализированный рецептор сигналов к индукции апоптоза -Fas - антиген (CD95+).

Иммуноглобулины класса А, М, G в сыворотке крови определяли методом простой радиальной иммунодиффузии по Манчини (Manchini G. et al., 1965) в

модификации Фехея (Fehey et al., 1965) с использованием моноспецифических антисывороток против иммуноглобулинов человека. Для определения ЦИК использовался полиэтилен - гликоль (ПЭГ 6000). Оценку содержания ЦИК проводили методом спектрофотометрии, основанным на прямой регистрации потери проходящего света. Содержание ЦИК рассчитывали по формуле: ЦИК = (Дк - До) х 100% / Дк. Определение комплемента сыворотки крови проводилось гемолитическим способом. СЗ компонент комплемента определялся по реакции 50% гемолиза. РФ определяли с помощью реакции латекс - агглютинации (частицы латекса, нагруженные IgG человека).

ФНО-а в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа с применением наборов реагентов, выпускаемых ООО «Протеиновый контур» (г.Санкт-Петербург, 2004г.), по прилагаемым инструкциям; результаты выражали в пкг/мл. При помощи винтового окуляр - микрометра МОВ-1-15Х определяли диаметр ядра и цитоплазмы лимфоцитов, с последующим вычислением объема и цитоплазменно - ядерного отношения (ЦЯО) по формулам: Ук,я = яаЬ2/6, где Ук,я - объем клетки или ядра, а - малый диметр клетки или ядра, b - большой диаметр клетки или ядра, ЦЯО = (Vk- Уя)/Уя.

Полученные в ходе работы данные регистрировались в специально разработанных индивидуальных картах с одновременным кодированием для последующей обработки на персональном компьютере. Статистическая и математическая обработка полученных данных проведена на персональном компьютере Intel Pentium III-433 MHz в среде Windows 98 с использованием программы Microsoft Excel. Полученные результаты исследований обработаны методом вариационной статистики.

Результаты исследования

Все обследованные дети были разделены на две возрастные группы от 6 до 11 лет и от 12 до 17 лет. В группу обследованных детей вошли 72 девочки и 68 мальчиков, большинство из них составили дети старшего школьного возраста -74 ребенка.

Анализируя преморбидный фон детей, больных КЖА, были выявлены значительные нарушения, которые впоследствии явились факторами риска в

формировании хронического воспалительного процесса суставов. Это неблагоприятное течение беременности и родов у матери, ранний перевод на искусственное вскармливание, частые острые респираторные простудные заболевания, осложненный аллергологический анамнез, перинатальная патология центральной нервной системы, наследственная отягощенность в отношении ревматических заболеваний. Из анамнеза удалось выяснить, что причины, непосредственно предшествующие развитию ЮИА, обнаружены только у 104 больных (69,2%). Главенствующую роль среди них занимают острые респираторные заболевания и травмы (46,4%).

Анализ детей в зависимости от проживания в Самарской области показал, что больший процент детей (60,1%) родились и жили в экологически неблагоприятных районах. Это Центральный и Автозаводской районы г.Тольятги, г.Чапаевск, Кировский, Промышленный и Советский районы г.Самары. В данных районах находится наибольший процент промышленных предприятий и соответственно отмечается высокий уровень загрязнения промышленными выбросами.

Варианты течения ЮИА были представлены в виде олигоартрита (77,9%) и полиартрита (22,1%). Из 109 обследуемых с олигоартритом у 56 наблюдался персистирующий олигоартрит, у 53 детей распространяющийся олигоартрит. 28 (20,0%) детей наблюдались с диагнозом полиартрит серонегативный. Только у 3-х больных с полиартритом был выявлен положительный РФ. При персистирующем олигоартрите преобладало поражение крупных и средних суставов нижних конечностей (около 70%). Для распространяющегося олигоартрита было характерно преимущественное поражение коленных, тазобедренных и плечевых суставов с последующим вовлечением в патологический процесс межфаланговых суставов пальцев кистей и стоп. Суставной синдром при полиартрите отличался симметричностью и приблизительно одинаковой частотой поражения всех групп суставов. Функциональные изменения у большинства больных соответствовали 1 и 2 функциональным классам, что составляло 72,8% от числа обследованных детей. Рентгенологические изменения у 90,9% больных ЮИА соответствовали 0-1

стадии и достаточно медленно прогрессировали в течение болезни.

При проведении развернутого иммунологического исследования крови с определением субпопуляций лимфоцитов у больных олигоартикулярным и полиартикулярным вариантами ЮИА отмечены изменения как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета. Большинство параметров гуморального иммунитета отличались от показателей здоровых детей статистически недостоверно (таблица 1).

Таблица 1

ЗАВИСИМОСТЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА БОЛЬНЫХ ЮИА ОТ ВАРИАНТОВ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И _АКТИВНОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА

Диагноз, степень активности ^ А, г/л 1Е в, г/л М, г/л Титр комплемента ЦИК,%

Олигоартрит персистирующий 1 1,69±0,13 9,35±1,9 0,97±0,17 53,2±2,3 96,2±2,3

2 1,47±0,17 10,6±1,4 1,22±0,11 51,9±2,4 94,4±2,0

3 1,33±0,15 11,3±1,1 1,48±0,15 49,3±2,7 93,7±1,8

Олигоартрит распространяющийся 1 1,57±0,19 10,4±1,6 1,21±0,15 52,5±2,5 94,2±2,4

2 1,37±0,22 11,7±2,1 1,34±0,12 48,7±2,3 93,5±2,2

3 1,24±0,14 12,9±1,2 1,52±0,09» 45,8±2,1 91,6±1,9*

Полиартрит 1 1,49±0,21 12,6±1,2 1,32±0,12 46,1 ±2,6 93,7±2,3

2 1,34±0,12 13,3±1,4* 1,43±011 44,9±2,8* 90,2±2,5*

3 1,20±0,11 13,7±1,3* 1,68±0,13* 43,5±2,1* 88,2±2,1*

Примечание: *- статистически значимые различия с группой здоровых детей при р<0,05.

В то же время при полиартикулярном варианте ЮИА, особенно в младшей возрастной группе, отмечались статистически значимые изменения содержания IgM, в сыворотке крови. Наиболее выраженными изменениями

сопровождались вторая и третья степени активности полиартрита. Повышение уровня ЦИК при полиартрите согласовывалось с повышением и IgM. Также при 2 и 3 степени активности полиартрита отмечалось достоверное снижение титра комплемента.

Кроме оценки состояния гуморального звена иммунитета, мы проводили субпопуляционный анализ состава СО-маркеров лимфоцитов при олигоартикулярном и полиартикулярном вариантах ЮИА в зависимости от степени активности патологического процесса и длительности заболевания у больных разных возрастных групп. Ключевыми моментами в реализации

иммунопатологического процесса при ЮНА были следующие статистически значимые изменения в показателях клеточного иммунитета: существенное повышение содержания Т-хелперов (С04+), снижение супрессоров (С08+), увеличение иммунорегуляторного индекса (С04+/С08+), умеренное повышение содержания В-лимфоцитов (СБ 19+). Данные показатели статистически достоверно отличались, как от здоровых детей, так и между больными с различной степенью активности. Наиболее выраженными изменениями клеточных субпопуляциях лимфоцитов сопровождался полиартритический вариант ЮНА (таблица 2).

Таблица 2

ЗАВИСИМОСТЬ ОТНОСИТЕЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА БОЛЬНЫХ ЮИА ОТ ВАРИАНТОВ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ВОЗРАСТА

Диагноз, возраст СОЗ+,% С04+,% С08+,% С016+,% СИ 19+,% ИРИ

Олигоартрит персисти-рующий 6-11 лет 67,1±2,1 39,3±2,7 22,4±2,2 7,4±1,9 20,4±1,8 1,75±0,23

12-17 лет 65,7±2,0 39,7±2,6 20,8±2,1 9,3±1,4 17,7±1,7 1,91±0,17

Олигоартрит распространяющийся 6-11 лет 67,6+2,4 42,3±2,5* 18,5±1,9* 7,4±1,7 21,7±1,5 2,29±0,32*

12-17 лет 66,1 ±2,6 45,6±2,4* 17,8±1,8* 9,9±1,8 20,8±1,4* 2,56±0,34*

Полиартрит 6-11 лет 67,9+2,0 46,5±2,8* 15,3±2,2* 7,7±2,1 23,9±1,8* 3,0410,21*

7-12 лет 66,4+1,9 48,4±2,7* 14,8±2,1* 9,7±2,0 22,4±1,7* 3,2710,35*

Примечание: *- статистически значимые различия с группой здоровых детей, соответствующего возраста при р<0,05

При олигоартрите персистирующем выраженность сдвигов в составе клеточных субпопуляций лимфоцитов была существенно ниже по сравнению с полиартритом, большинство параметров не имели статистически значимых отличий от данных контрольной группы. Изменения клеточного иммунитета при распространяющемся олигоартрите были расценены как промежуточные между изменениями у больных полиартритом и олигоартритом персистирующим.

Во всех возрастных группах детей, больных ЮИА, отмечалось резкое повышение презентации рецепторов апоптоза (СЕ>95+). Наиболее выраженные и статистически значимые изменения наблюдались при олигоартрите распространяющемся и полиартрите в старшей и младшей возрастных группах.

Анализируя зависимость содержания СБ95+ лимфоцитов в периферической крови больных ЮИА от степени активности патологического процесса (таблица 3), мы отметили, что изменения данного показателя встречались при всех вариантах ЮИА и имели статистически значимые различия с показателями С1Э95+ у здоровых детей. Наибольший процент отклонений от нормы был связан со 2 и 3 степенями клинико-лабораторной активности при олигоартрите распространенном и полиартрите.

Таблица 3

ЗАВИСИМОСТЬ СОДЕРЖАНИЯ С095+ ЛИМФОЦИТОВ ОТ ВАРИАНТА КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЮИА И СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ПРОЦЕССА

Диагнозы Степень активности СБ95+,%

Олигоартрит персистирующий 1 степень 37,7±1,9

2 степень 53,8±2,3*

3 степень 67,6±3,2*

Олигоартрит распространяющийся 1 степень 45,2±2,7*

2 степень 67,2±3,1*

3 степень 71,3 ±2,1*

Полиартрит 1 степень 56,7±3,8*

2 степень 68,3 ±3,9*

3 степень 72,4±3,2*

Примечание: * - статистически значимые различия с группой здоровых детей при р<0,05

Исследована зависимость между уровнем экспрессии Раз-антигена на лимфоцитах крови детей, больных ЮИА, и длительностью заболевания (рисунок 1).

норма до1пдо от1доЗлсг балееЗлег

Рис. 1. Зависимость уровня экспрессии Раз-антигена на лимфоцитах крови детей, больных ЮИА, от длительности заболевания

Было выделено три периода течения ЮИА у детей: до 1 года, от года до

трех лет и после трех лет. У больных с длительностью заболевания меньше года средний уровень экспрессии Раз-антигена на лимфоцитах крови был выше, чем при продолжительности заболевания более 3-х лет. По нашему мнению, это можно объяснить тем, что при длительности заболевания более трех лет происходит окончательное формирование иммунопатологических механизмов поддержания хронического воспалительного процесса и истощение защитных реакций организма, в том числе, и снижение интенсивности апоптоза. Возможно, апоптоз является фактором, сдерживающим развитие патологического процесса в начальной стадии. У больных ЮИА проведен корреляционный анализ, и выявлена прямая корреляционная зависимость между содержанием в крови СЭ4+ и СЭ95+ лимфоцитов и обратная корреляционная зависимость между показателями СЭ8+ и С095+.

Исследуя содержания ФНО-а в крови больных ЮИА в зависимости от варианта клинического течения, отмечено, что при олигоартрите персистирующем его уровень был минимальным, причем большинство детей (54 человека) были с первой и второй степенью активности процесса. При распространяющемся течении олигоартрита уровень цитокина увеличивался приблизительно в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой детей. Максимальное содержание ФНО-а в сыворотке крови обследуемых детей отмечалось при полиартрите. Уровень ФНО-а повышался с увеличением степени активности патологического процесса (рис.2).

норма 1 степень 2 степень 3 степень

Рис 2. Содержание ФНО-а в сыворотке крови больных ЮИА в зависимости от степени активности патологического процесса

Так, при первой степени он был минимальным, вторая степень активности характеризовалась умеренным повышением ФНО-а. При третьей степени активности отмечался максимальный уровень ФНО-а, в основном это были дети с полиартритом. При проведении корреляционного анализа выявлена обратная корреляционная связь между содержанием в крови С08+ лимфоцитов и уровнем ФНО-а. Между показателями С04+ лимфоцитов и содержанием в крови ФНО-а установлена прямая корреляционная зависимость.

Как показали исследования, средние значения основных морфометрических показателей лимфоцитов крови имели закономерные изменения в зависимости от варианта клинического течения ЮИА и возраста больного. При ЮИА отмечалось изменение размеров лимфоцитов, более выраженное при полиартрите и распространяющемся олигоартрите, причем данные изменения с большей интенсивностью проявлялись в старшей возрастной группе. Динамика изменений морфометрических параметров лимфоцитов была направлена в сторону их уменьшения. Размеры клетки претерпевали изменения как за счет уменьшения площади тела клетки (ПТК), так и за счет уменьшения размеров ядра (ПЯК). Исследуя изменения средних значений морфометрических показателей лимфоцитов крови в зависимости от степени активности патологического процесса, мы отметили, что статистически значимые различия по сравнению с показателями здоровых детей отмечались в основном при 2 и 3 степенях активности ЮИА (рис. 3).

Рис. 3. Изменение морфометрических показателей лимфоцитов крови при ЮИА в зависимости от степени активности патологического процесса

Был проведен корреляционный анализ между морфометрическими показателями лимфоцитов крови и средним значением содержания СБ4+, С08+, СШ5+ лимфоцитов и ФНО-а в периферической крови детей, больных ЮИА (рис. 4).

80 60 40

20

20 30 40 50 60 70

■ ФНО-а * ПТК

Рис. 4. Корреляционная зависимость между уровнем содержания СЕ>95+, ФНО-а и морфометрическими показателями лимфоцитов больных ЮИА

Данное исследование показало, что между изменением средних морфометрических показателей лимфоцитов (ПТК) и относительным содержанием СЭ8+ лимфоцитов существует прямая линейная зависимость. Выявлена обратная корреляционная связь между изменением ПТК лимфоцитов крови и средними показателями С04+, СЕ)95+ и ФНО-а.

Выявленные в ходе проведенного исследования корреляционные зависимости между морфометрическими показателями лимфоцитов крови и средним значением содержания СЭ4+, С08+, СЕ>95+ лимфоцитов и ФНО-а в периферической крови детей, больных ЮИА, свидетельствуют о взаимосвязи процессов пролиферации, цитотоксичности и увеличения числа циркулирующих в крови апоптозных клеток. Однако увеличение количества «клеток программируемой гибели» может отражать не только пролиферацию, но и неспособность клеток запускать программу клеточной гибели под действием провоцирующих факторов. В здоровом организме СБ4+ лимфоциты секретируют поверхностные молекулы, такие как СЕ)95-лиганд и ФНО-а, посредствам которых передают сигнал апоптоза СЕ)95+ клеткам-мишеням.

Таким путем в физиологических условиях иммунные Т-клетки удаляют лишние CD95+ лимфоциты. Возможно, при ЮИА происходит утрата рецепторов и факторов, участвующих в реализации сигналов, полноценного развития и завершения процесса апоптоза. И несмотря на активную выработку факторов, индуцирующих апоптоз (С095-лиганд и ФНО-а), оказываются заблокированными центры связывания на Fas-лиганде, делая их недоступными для мембранного CD95 антигена, при этом процесс апоптоза не получает своего полного развития. Происходит чрезмерное патологическое накопление аутореактивных клонов - апоптозных клеток фенотипа CD4+, CD19+, CD95+, вследствие чего уровень аутоантител достигает патологических величин, что способствует поддержанию аутоиммунного процесса при ЮИА.

На основании анализа полученных данных была сформулирована комплексная модель наиболее ярких проявлений иммунологической регуляции, отражающая основные изменения в иммунопатогенетических механизмах при олигоартикулярном и полиартикулярном вариантах ЮИА (рис. 5.). Это существенное повышение содержания в крови Т-хелперов (CD4+), снижение содержания Т-супрессоров (CD8+), повышение иммунорегуляторного индекса (CD4+/ CD8+), незначительное повышение B-лимфоцитов (CD19+), увеличение уровня IgM и IgG, резкое повышение презентации апоптоза (APO-1/CD95+), повышение содержания фактора некроза опухоли а (ФНО-а), снижение средних цитоморфометрических показателей лимфоцитов крови (111 К, ПЯК и ЦЯО). Чем активнее и тяжелее протекало заболевание, тем более значимо отличались изучаемые параметры от физиологических.

Предлагаемый нами иммунопатогенетический подход к оценке состояния иммунной системы у детей, больных ЮИА, в звене активации иммунокомпетентных клеток, позволяет по-новому осмыслить природу возникновения аутоиммунной патологии при изучаемых нозологических формах, и способствует более глубокому пониманию механизмов патогенеза ювенильных артритов, совершенствованию дифференциальной диагностики и возможному созданию принципиально новых направлений терапии ЮИА.

цяо,

С04+ 300%

200%

С08+

ПЖ

ПТК

С1>4+/С08+

СБ 19+

ФНО-а

-норма

- - олигоартрит персистирующий

-олигоартритраспространяющийся —м— полиартрит

Рис. 5. Модель регулирования основных иммунологических и цитоморфометрических характеристик при ЮИА

Терапия больных ЮИА носила комплексный характер и была направлена на устранение патогенетических механизмов заболевания, подавление воспалительных и аллергических реакций, ликвидацию очагов хронической инфекции, восстановление функции опорно-двигательного аппарата и профилактику развития остеопороза. Патогенетическая терапия состояла из сочетания одного из нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и одного из средств длительного действия. Из базисных препаратов использовались: препараты золота (ауранофин), цитостатические препараты (метотрексат). Данные препараты назначались на длительный срок (от 6 месяцев до 2 лет). Для выявления побочных реакций действия базисных

препаратов проводился клинический, офтальмологический и лабораторный контроль. Оценка клинической эффективности базисных препаратов проводилась по критериям Американской коллегии ревматологов (АСИ20/ АСЯ50/ АСК70). При лечении полиартикулярных форм большую эффективность проявлял Ауранофин (хороший и отличный эффект 74,0%) по сравнению с Метотрексатом (хороший и отличный эффект 54,2%). В группах детей, больных олигоартикулярным вариантом ЮИА, хороший и отличный эффект базисной терапии отмечался более чем у половины детей как при использовании Метотрексата так и Ауранофина.

Невозможно дать заключение об эффективности базисного препарата только по изменениям клинико-лабораторных показателей. Важно определить степень влияния модифицирующего средства на состояние иммунной системы больного, оценив изменение иммунологических показателей в динамике. Учитывая разнонаправленность данных изменений при артритах у детей, Просвировым Е.Ю. (2003г.) было предложено использование шкалы иммунологического улучшения с определением индекса иммунологического улучшения (ИИУ). Для оценки эффективности базисной терапии по ИИУ мы анализировали в динамике изменения следующих иммунологических показателей: СЭ4+, СБ8+, С04+/С08+, СЭ19+ и СШ5+ (рис. 6, рис. 7).

40,0%

20,0%

Рис. 6. Динамика изменения иммунологических показателей в зависимости от используемой базисной терапии при полиартикулярном варианте ЮИА

Сопоставление иммунологического и клинико-лабораторного улучшения,

в результате проводимой базисной терапии, показывало расхождение результатов почти в 20% случаев. Изменение иммунологических показателей является важным критерием в доказательстве непосредственного воздействия модифицирующей терапии на ключевые механизмы развития ювенильных идиопатических артритов и в достаточной степени позволяет оценить эффективность проводимого лечения.

эффекта ММ1Л

Рис. 7. Динамика изменения иммунологических показателей в зависимости от используемой базисной терапии при олигоартикулярном варианте ЮИА

Так же мы проводили сравнительный анализ эффективности базисных препаратов, оценивая изменение средних значений уровня ФНО-а, CD95+ лимфоцитов и цитоморфометрических показателей лимфоцитов крови (НТК, ПЯК) при олигоартикулярном и полиартикулярном вариантах ЮИА. При максимальной эффективности модифицирующих средств, средний уровень ФНО-а, CD95+ лимфоцитов и средние значения морфометрических показателей лимфоцитов крови приближались к норме. Причем, площадь тела клетки (11'ГК) изменялась в основном за счет увеличения размеров цитоплазмы и в меньшей степени за счет размеров ядра (ПЯК). Низкая эффективность базисной терапии характеризовалась минимальными изменениями анализируемых величин. Уровень ФНО-а, CD95+ лимфоцитов и средние значения ПТК и ПЯК оставались на прежних цифрах или претерпевали незначительные изменения. В результате проведенных исследований отмечена высокая степень влияния сравниваемых базисных препаратов на основные

звенья иммунопатогенеза ЮИА. Рис. 8 демонстрирует изменения основных иммунологических и морфометрических параметров при ЮИА до и после проводимой модифицирующей терапии.

ЦЯО

см+

300%

200%

СЭ8+

ПЯК

ГПК

ФНО-а

С04+/С08+

СЭ19+

С1Э95+

■ норма

до лечения

■ после лечения

Рис. 8. Модель изменений иммунологических и морфометрических показателей при ЮИА на фоне проводимой базисной терапии

В период комплексной терапии больных ЮИА границы регулирования в многомерном пространстве изучаемых признаков смещались в обратном направлении, в сторону нормализации. Рассмотренные модели регулирования при олигоартикулярном и полиартикулярном вариантах ЮИА в п-мерном пространстве признаков являются вероятностно-статистическими. С помощью сформулированных моделей выявлена принципиальная возможность выделения таких зон многомерного пространства признаков, которые отражают основные патофизиологические процессы при ЮИА, показывают специфику нозологического регулирования и изменения под воздействием базисной терапии.

Выводы

1. В результате сравнительного анализа клинико-лабораторных и инструментально-графических исследований определены основные проявления суставного синдрома при олигоартикулярном и полиартикулярном вариантах ЮИА, которые существенно зависели от социально-экономических факторов и преморбидного фона больных детей.

2. Изменения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета при ЮИА сопровождались: существенным повышением содержания Т-хелперов (С04+), снижением содержания Т-супрессоров (С08+), повышением иммунорегуляторного индекса (СЭ4+/ С08+), незначительным повышением В-лимфоцитов (СО 19+), увеличением уровня ^М и 1§0. Степень выраженности данных изменений напрямую зависела от варианта клинического течения ЮИА и степени клинико-лабораторной активности воспалительного процесса.

3. Проведенный анализ иммунологических и цитоморфометрических показателей позволил сформулировать комплексную модель основных иммунопатогенетических характеристик формирования олигоартикулярного и полиартикулярного вариантов ЮИА. Полиартрит сопровождался более глубокими изменениями морфометрических показателей лимфоцитов крови и более выраженной экспрессией Раз-антигена и ФНО-а по сравнению с олигоартритом. Установлена тесная взаимосвязь между изменением содержания С095+ лимфоцитов, уровнем ФНО-а и изменением средних значений морфометрических показателей лимфоцитов при изучаемой патологии.

4. В результате динамического наблюдения за изменениями клинико-лабораторных, иммунологических и морфометрических показателей на фоне проведения базисной терапии определены наиболее эффективные препараты для лечения олигоартикулярного и полиартикулярного вариантов ЮИА.

Практические рекомендации

1. Необходимо включение иммунологического и морфометрического исследований в комплексное обследование детей с впервые возникшим

суставным синдромом для исключения или подтверждения хронического артрита, а в дальнейшем оптимизации терапии и правильной диспансеризации больного.

2. Разработанная комплексная модель иммунопатогенетических сочетаний позволит совершенствовать процесс диагностики различных вариантов ЮИА в стационарных и поликлинических условиях. Морфометрическое исследование лимфоцитов крови является экспресс диагностикой иммунологических нарушений при ЮИА.

3. Проведенное определение сравнительной эффективности базисной терапии делает возможным проводить выбор более эффективных и сравнительно безопасных модифицирующих препаратов при различных вариантах ЮИА. При полиартрите - ауранофин, при олигоартрите - ауранофин или метотрексат, в зависимости от индивидуальной переносимости препарата.

4. В план диспансерного наблюдения за детьми, больными ЮИА, необходимо включение иммунологического и морфометрического исследований в динамике заболевания для контроля эффективности проводимой базисной терапии и возможности прогнозирования рецидивов заболевания.

5. Изучение экспрессии Раз-антигена и ФНО-а у больных ЮИА дает возможность для более широкого использования современных методов лечения - назначение биологических агентов к ФНО-а.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Видманова Е.Э. / О взаимосвязи морфометрии лимфоцитов и состояния иммунной системы у детей, больных артритами. // Международная конференция молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной науки», тез. докл., часть 2, Самара, 2000, С. 31.

2. Видманова Е.Э., Кельцев В.А. / Структурно-функциональное состояние иммунной системы у детей при диффузных заболеваниях соединительной ткани. // Сборник материалов научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии», тез. докл., Самара, 2000, С. 49-51.

3. Китайчик С.М., Кельцев В.А., Просвиров Е.Ю., Богоявленская И.Ю.,

Видманова Е.Э. / Использование цефадроксила в лечении инфекционных артритов у детей. // VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», тез. докл., М., 2000, С. 244.

4. Видманова Е.Э., Кельцев В.А. / Сравнительная оценка состояния иммунной системы у детей при ювенильных хронических артритах различной этиологии. // сборник тезисов «Кардиология и кардиохирургия XXI века», Самара, 2001, С. 16-17.

5. Видманова Е.Э., Кельцев В.А. / Эффективность кальций-ДЗ при лечении остеопороза и остеопении у детей, больных ювенильным ревматоидным артритом. // Научно-практическая ревматология, тез. докл., М., 2001, №3, С. 22.

6. Видманова Е.Э., Кельцев В.А. / Значение цитоморфометрических показателей лимфоцитов крови в оценке базисной терапии ювенильного хронического артрита. // Научно-практическая ревматология, тезисы 3 съезда ревматологов, М., 2001, № 3, С. 23.

7. Кельцев В.А., Видманова Е.Э. / Апоптоз и его значение в оценке иммунной системы при диффузных заболеваниях соединительной ткани у детей. // Научно-практическая ревматология, тезисы 3 съезда ревматологов, М., 2001, № 3,С. 51.

8. Просвиров Е.Ю., Кельцев В.А., Видманова Е.Э. / Функциональное состояние иммунной системы у детей, больных артритами. // Объединенный научный журнал, 2001, № 12, С. 32-37.

9. Кельцев В.А., Видманова Е.Э. / Значение цитоморфометрических показателей лимфоцитов крови в оценке базисной терапии ювенильного хронического артрита. // VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», тез. докл., М., 2001, С. 281.

Ю.Видманова Е.Э., Кельцев В.А., Просвиров Е.Ю. / Применение виферона у детей, больных ЮХА. // VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», тез. докл., М., 2001, С. 277-278.

11.Просвиров Е.Ю., Кельцев В.А., Видманова Е.Э. / Кальций-ДЗ при остеопорозе и остеопении у больных ЮРА. // VIII Российский национальный

конгресс «Человек и лекарство», тез. докл., М., 2001, С. 286.

12.Рязанова В.В., Просвиров Е.Ю., Кельцев В.А., Вндманова Е.Э. / Коррекция побочных эффектов при лечении метотрексатом ювенильного ревматоидного артрита актиферином-композитумом. // IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», тез. докл., М., 2002, С. 387.

13.Кельцев В.А., Просвиров Е.Ю., Рязанова В.В., Видманова Е.Э., Баранова A.A. / Морфо-функциональные особенности иммунной системы при хронических артритах у детей // Научно-практическая ревматология, №2, 2003г., тезисы конгресса ревматологов России, М., С. 86.

14-Баранова A.A., Видманова Е.Э., Кельцев В. А., Просвиров Е.Ю. /Эффективность и безопасность нимулида при лечении детей, больных ювенильным хроническим артритом. // X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», тез. докл., М., 2003, С. 108.

15.Просвиров Е.Ю., Кельцев В.А., Рязанова В.В., Видманова Е.Э., Грязное М.В. / Эффективность использования кеторола при лечении болевого синдрома у детей с хроническими артритами. // X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», тез. докл., М., 2003, С. 323-324.

16.Видманова Е.Э., Кельцев В.А., Просвиров Е.Ю., Баранова A.A. / Сандимун Неорал (Циклоспорин) в лечении ювенильного ревматоидного артрита. // X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», тез. докл., М.,2003, С.136.

17-Рязанова В.В., Кельцев В.А., Просвиров Е.Ю., Видманова Е.Э., Баранова A.A. / Ювенильный ревматоидный артрит, ювенильный хронический артрит - опыт лечения Тауредоном. // X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», тез. докл., М., 2003, С. 539.

18.Баранова A.A., Кельцев В.А., Просвиров Е.Ю., Видманова Е.Э., Стадлер Е.Р. / Остеопороз и его лечение при ювенильном идиопатическом артрите у детей и подростков. // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», тез. докл., М., 2004, С. 635.

19.Видманова Е.Э., Кельцев В.А., Просвиров Е.Ю., Баранова A.A. / Опыт лечения Ювенильного идиопатического артрита Сандимуном Неоралом

(Циклоспорин). // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», тез. докл., М., 2004, С. 642-643.

20.Видманова Е.Э., Кельцев В.А., Просвиров Е.Ю., Баранова A.A., Стадлер Е.Р. / Остеоартроз и его лечение у детей и подростков, больных Ювенильным идиопатическим артритом. // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», тез. докл., М., 2004, С. 643.

21.Кельцев В.А., Видманова Е.Э., Сулинова H.A. / Проспидин в терапии Ювенильного идиопатического артрита. // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», тез. докл., М., 2004, С. 666.

22.Филлипенкова H.A., Кельцев В.А., Просвиров Е.Ю., Видманова Е.Э., Рязанова В.В. / Сравнительный анализ эффективности использования модифицирующих препаратов Тауредона и Делагила при лечении Ювенильного идиопатического артрита у детей и подростков. // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», тез. докл., М., 2004, С. 720.

Видманова Елена Эриковна

Совершенствование диагностики и лечения олигоартикулярного и

полиартикулярного вариантов ювенильного идиопатического артрита

Подписано в печать 15.04.2005г. Заказ № 77. Формат 60 х 84/16. Бумага офсетная Усл. п.л. -100 экз. Печать оперативная. Отпечатано в ООО «Триада Гранд» г. Самара, ул. Мориса Тореза, 67А

27

Р - 7 8 3 О

РНБ Русский фонд

2006-4 7223

Актуальность исследования.

Согласно современным представлениям, ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) представляет собой гетерогенную группу хронических воспалительных заболеваний суставов у детей, начавшихся в возрасте до 16 лет (Кузьмина Н.Н., Воронцов И.М., 2001г.).

По данным ВОЗ, свыше 4% населения земного шара страдают различными заболеваниями суставов и позвоночника (Мазуров В.И., Онущенко И.А., 2001г.). Более чем в 30% случаев временная нетрудоспособность и в 10% -инвалидизация больных связаны с ревматическими заболеваниями. По данным статистических показателей МЗ РФ, заболеваемость и распространенность костно-мышечной патологии у детей (0-14 лет) составила в 1998 году соответственно 25,2 и 45,8 случаев на 100000 детского населения, что значительно превышает аналогичный показатель в 1994 г. (Насонова В.А., Фоломеева О.М., 2000г.). С 1999 года распространенность ревматических болезней у детей на территории России выросла на 30% (Баранов А.А., Алексеева Е.И., 2004).

До настоящего времени окончательно не установлены этиологические факторы и механизмы патогенеза ЮИА, что нередко ведет к значительным трудностям в диагностике и правильном выборе тактики лечения. По современным представлениям важная роль в возникновении и развитии ЮИА отводится иммунопатологическим реакциям организма. По данным большинства отечественных и зарубежных авторов в основе развития ЮИА лежит расстройство регуляции эффекторных звеньев иммунитета с последующим возникновением иммунопатологических реакций.

В литературе достаточно подробно описаны изменения, происходящие в клеточном и гуморальном звене иммунитета при ЮИА, но уделено мало внимания морфо-функциональному состоянию иммунокомпетентных клеток крови при данной патологии. Исследования последних лет свидетельствуют о качественно новой интерпретации тестов оценки иммунной системы, связанных с определением состояния активации иммунокомпетентных клеток — запрограммированной клеточной гибелью, получившей название «апоптоз» /54,92,93,114,130,132,138,140,186,189,204/. Литературные данные о состоянии клеточного иммунитета, морфометрических показателей лимфоцитов, процесса запрограммированной клеточной гибели при ЮИА неоднозначны и противоречивы. Поэтому комплексное исследование морфо-функциональных показателей иммунокомпетентных клеток крови у детей, больных ЮИА, является актуальным. Полученные данные позволят углубить представление о патогенезе, и будут способствовать разработке критериев «ранней» диагностики олигоартикулярного и полиартикулярного вариантов ЮИА. Широкая распространенность, медико-социальная значимость и трудности в выборе тактики лечения ставят перед врачами-педиатрами и кардиоревматологами задачу более глубокого знания принципов диагностики. Правильно поставленный диагноз ЮИА позволяет своевременно начать терапию и тем самым улучшить прогноз заболевания.

Одной из особенностей ревматических болезней у детей является раннее развитие инвалидности. Своевременность начала и адекватность проводимого лечения определяют качество жизни ребенка, возможность его социальной, психологической и в дальнейшем профессиональной адаптации (Баранов А.А., Алексеева Е.И., 2004г.). К настоящему времени единичны сведения о сравнительных оценках эффективности базисных препаратов при лечении различных вариантов ЮИА /47,87,106,111,179,197/. Поэтому на данный момент актуальным является оптимизация базисной терапии и разработка эффективных путей диспансерного наблюдения детей, больных ЮИА. Все вышеизложенное определило цель и задачи наших исследований.

Цель исследования.

На основании комплексной оценки состояния клинико-иммунологических и цитоморфометрических показателей разработать и обосновать критерии совершенствования диагностики и лечения больных олигоартикулярным и полиартикулярным вариантами ЮИА.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить в сравнительном аспекте динамику клинико - лабораторных и инструментально-графических показателей при олигоартикулярном и полиартикулярном вариантах ЮИА у детей Самарской области в зависимости от сложившихся социально-экономических условий.

2. Сопоставить иммунологические показатели с клинической картиной различных вариантов ЮИА и выделить из них наиболее значимые для диагностики и определения дальнейшего прогноза заболевания.

3. Дать сравнительную оценку значений FAS-антигепа, ФНО-а и цитоморфометрических показателей лимфоцитов крови при различных вариантах ЮИА, выявить между ними взаимосвязь и взаимовлияние данных параметров.

4. В результате динамического наблюдения за изменениями клинико-лабораторных, иммунологических и цитоморфометрических показателей на фоне проведения базисной терапии определить наиболее эффективные препараты для лечения олигоартикулярного и полиартикулярного вариантов ЮИА.

Научная новизна.

Впервые проведено цитоморфометрическое исследование иммунокомпетентных клеток крови у больных различными вариантами ЮИА и показано его прогностическое значение.

Впервые установлена корреляционная зависимость между FAS-антигеном, фактором некроза опухоли (ФНО-а) и морфометрическими показателями лимфоцитов крови у больных различными вариантами ЮИА.

Впервые дана оценка участия процесса запрограммированной клеточной гибели (апоптоза) в патогенезе ЮИА.

Впервые на основании комплексной оценки морфофункционального состояния лимфоцитов крови во взаимосвязи с общей оценкой состояния иммунной системы проведено сравнение эффективности модифицирующих препаратов при олигоартикулярном и полиартикулярном вариантах ЮИА.

Практическая значимость.

Показана необходимость комплексного подхода к оценке состояния иммунологического статуса детей, больных ЮИА. Это дает возможность определить особенности течения различных вариантов ЮИА, прогнозировать дальнейший исход заболевания, оптимизировать базисную терапию. Обоснована необходимость включения исследования иммунологических и цитоморфометрических показателей крови в план диспансерного наблюдения за детьми с олиго- и полиартикулярным вариантами ЮИА для профилактики рецидивов и коррекции модифицирующей терапии. Результаты проведенных исследований могут быть использованы кардиоревматологами в стационарах, поликлиниках и специализированных санаториях. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской педиатрии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» и в работе детского кардиоревматологического отделения Самарского областного клинического кардиологического диспансера.

Положения, выносимые на защиту.

1. Частота встречаемости клинических вариантов ЮИА, клинические проявления артрита, возможные исходы зависят от места проживания в Самарской области, преморбидного фона и предшествующих неблагоприятных факторов.

2. Общая тенденция изменений в иммунном статусе больных ЮИА проявляется активацией Т-лимфоцитов хелперов и снижением цитотоксической/супрессорной активности Т-лимфоцитов.

3. Полиартрит сопровождается более глубокими изменениями морфофункционального состояния лимфоцитов крови и более выраженной экспрессией Fas-антигена по сравнению с олигоартритами. У больных ЮИА увеличение уровня ФНО-а в сыворотке крови определяет более высокую степень клинико-лабораторной активности и число пораженных суставов.

4. Оптимальной системой выбора лечения артритов у детей является назначение модифицирующих препаратов и НПВП селективного действия. Оценка эффективности базисных препаратов, а также динамический контроль за лечением, должен проводиться с учетом изменений в иммуннограмме больного и показателей морфофункционального состояния лимфоцитов крови.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. Конференции молодых ученых педиатрического факультета СамГМУ (Самара, 1999).

2. Поволжской региональной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2000).

3. Конференции молодых ученых и специалистов СамГМУ «Аспирантские чтения - 2000» (Самара, 2000).

4. Всероссийской конференции ревматологов «Медико-социальные проблемы костно-мышечных заболеваний в 21 веке» в рамках международной декады «Bone and joint Decade 2000-2010» (Москва, 2000).

5. Съезде ревматологов России (Рязань, 2001).

6. Всероссийской научной конференции ревматологов (Москва-Звенигород, 2002).

7. Конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003).

Публикации по теме диссертации: По материалам диссертации опубликовано 22 работы, из них 17 в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и иллюстрирована 20 таблицами и 31 рисунком.

Состоит из введения, обзора литературных источников, методов и материалов исследования, клинической характеристики больных, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованных источников включает в себя 217 наименований, из которых 140 отечественных и 77 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. В результате сравнительного анализа клинико-лабораторных и инструментально-графических исследований определены основные проявления суставного синдрома при олигоартрите персистирующем, олигоартрите распространяющемся и полиартрите, которые существенно зависели от социально-экономических факторов и преморбидного фона больных детей.

2. Изменения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета при ЮИА сопровождались: существенным повышением содержания Т-хелперов (CD4+), снижением содержания Т-супрессоров (CD8+), повышением иммунорегуляторного индекса (CD4+/ CD8+), незначительным повышением В-лимфоцитов (CD 19+), увеличением уровня IgM и IgG. Степень выраженности данных изменений напрямую зависела от варианта клинического течения ЮИА и степени клинико-лабораторной активности воспалительного процесса.

3. Проведенный анализ иммунологических и морфометрических показателей позволил сформулировать комплексную модель основных иммунопатогенетических характеристик формирования олигоартикулярного и полиартикулярного вариантов ЮИА. Полиартрит сопровождался более глубокими изменениями морфометрических показателей лимфоцитов крови и более выраженной экспрессией Fas-антигена и ФНО-а по сравнению с олигоартритом. Установлена тесная взаимосвязь между изменением содержания CD95+ лимфоцитов, уровнем ФНО-а и изменением средних значений морфометрических показателей лимфоцитов при изучаемой патологии.

4. В результате динамического наблюдения за изменениями клинико-лабораторных, иммунологических и морфометрических показателей на фоне проведения базисной терапии определены наиболее эффективные препараты для лечения олигоартикулярного и полиартикулярного вариантов ЮИА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо включение иммунологического и морфометрического исследований в комплексное обследование детей с впервые возникшим суставным синдромом для исключения или подтверждения хронического артрита, а в дальнейшем оптимизации терапии и правильной диспансеризации больного.

2. Разработанная комплексная модель иммунопатогенетических сочетаний позволит совершенствовать процесс диагностики различных вариантов ЮИА в стационарных и поликлинических условиях. Морфометрическое исследование лимфоцитов крови является экспресс диагностикой иммунологических нарушений при ЮИА.

3. Проведенное определение сравнительной эффективности базисной терапии делает возможным проводить выбор более эффективных и сравнительно безопасных модифицирующих препаратов при различных вариантах ЮИА. При полиартрите - ауранофин, при олигоартрите - ауранофин или метотрексат, в зависимости от индивидуальной переносимости препарата.

4. В план диспансерного наблюдения за детьми, больными ЮИА, необходимо включение иммунологического и морфометрического исследований в динамике заболевания для контроля эффективности проводимой базисной терапии и возможности прогнозирования рецидивов заболевания.

5. Изучение экспрессии Fas-антигена и ФНО-а у больных ЮИА дает возможность для более широкого использования современных методов лечения - назначение биологических агентов к ФНО-а.