Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Патогенетическое обоснование применения эксимерного лазера(308 нм)при ограниченной склеродермии

На правах рукописи

АМАНМУРАДОВА АЙЯ ГУРБАНДУРДЫЕВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКСИМЕРНОГО ЛАЗЕРА (308 НМ) ПРИ ОГРАНИЧЕННОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ( НАР 2014

005546377

МОСКВА-2014

005546377

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Олисова Ольга Юрьевна

Официальные оппоненты:

Шарова Наталья Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России.

Круглова Лариса Сергеевна - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела клинической дерматовенерологии и косметологии ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы».

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Защита диссертации состоится « 13» аиъа 2014 г. в «

Л*

часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.040.10 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. М. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан « /Г » ¡/¿¿(/УТС^ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент Чебышева Светлана Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

Ограниченная склеродермия (синоним: очаговая склеродермия, морфеа) представляет собой хроническое аутоиммунное заболевание соединительной ткани, сопровождающееся появлением воспалительно-склеротических очагов кожи и подкожно-жировой клетчатки, реже более глубоких тканей, без признаков системности. Заболеваемость ограниченной склеродермией составляет 0,4-2,7 на 100000 населения, соотношение между женщинами и мужчинами составляет 3-4:1 [Fett N., Werth V.P., 2011].

01раниченную склеродермию относят к мультифакторным заболеваниям, в этиопатогенезе которого до настоящего времени остается много сложных и нерешенных аспектов [Болотная JI.A. и др., 2004].

Согласно результатам многочисленных исследований основными экзогенными факторами, провоцирующими возникновение болезни, могут быть инфекционной (микробы и вирусы), физической (травмы, излучения, охлаждение, вибрация) и химической (влияние различных химических веществ, введение лекарственных препаратов) природы [Kreuter А., 2012]. Эндогенные нарушения (стресс, нейрогенные и эндокринные сдвиги, менопауза, беременность) также могут «запускать» механизм высвобождения медиаторов воспаления и цитокинов, вызывающих нарушение аутотолерантности и индукцию аутоиммунного процесса [Дворников A.C., 2005; Yamamoto Т., 2011].

Большое количество исследований, проведенных в этой области, выявило нарушения механизмов клеточной и гуморальной иммунной регуляции, процессов фиброзообразования и микроциркуляторной гемодинамики у пациентов с ограниченной склеродермией [Gabrielli A. et al., 2009].

Значительную роль в развитии склеротических изменений имеет активация Т-клеточного звена иммунитета [Amento Е.Р., 1998; Farrel А.М. et al., 1999] с преобладанием синтеза ТЬ2-цитокинов [Kahaleh В.М., 2008]. Вырабатываемые активированными иммунными клетками цитокины и медиаторы воспаления, регулируют функциональную активность компонентов соединительной ткани (в частности TGF ß, ИЛ-1, -8, -17,), в том числе пролиферацию и дифференцировку фибробластов (формирование фиброзогенного фенотипа фибробластов и миофибробластов); повышенный синтез белков межклеточного матрикса (коллаген I, III, VI типов и др.) наряду с ингибированием ферментов (гепариназа, коллагеназа, стромелизин), разрушающих их; экспрессию молекул адгезии (ICAM, VCAM, Е-селектин), важных в межклеточных взаимодействиях и в развитии микроваскулярных повреждений [Kawakita Т. et al., 2013].

Учитывая вышеперечисленные механизмы развития болезни, для лечения ограниченной склеродермии разработаны и предложены разнообразные способы и средства [Дворников A.C., 2006; Vilela F.А., 2010]. Фототерапия на сегодняшний день является одним из современных методов лечения, доказавший свою результативность [Волнухин В.А., 2004; Мурадян H.JL, 2010; Brenner М., 2005; Buense R., 2012]. Высокая терапевтическая результативность воздействия эксимерного лазера связана с его иммуносупрессивным действием на Т-клеточную инфильтрацию в очаге поражения, запуском апоптоза патологически активных клеток, а также с восстановлением баланса клеточного и гуморального иммунитета [Олисова О.Ю. и др., 2005; Василевская Е.А. и др., 2007; Cappugi Р. et al., 2001].

В мировой литературе имеются единичные сведения о применении эксимерного лазера при лечении больных ограниченной склеродермией. Итальянскими учеными S.P. Nistico и соавт. (2009) впервые были проведены исследования с применением средних доз (-1000 мДж/см2) излучения, что вызывало хороший терапевтический ответ на воздействие эксимерного лазера с длиной волны 308 нм. Они отметили положительную динамику кожного процесса как клинически, так и гистологически. Однако группа исследованных пациентов была достаточно маленькая (всего 5 пациентов). Не исследовались иммунологические показатели и изменения, отражающие трофические и другие нарушения у больных ограниченной склеродермией, не оценивалась эффективность лечения в процессе фототерапии.

Все вышесказанное обуславливает актуальность проведения исследований, направленных на разработку терапии с использованием эксимерного ксенон-хлоридного лазера с длиной волны 308 нм у больных ограниченной склеродермией, оценку его эффективности, а также изучение механизмов терапевтического действия.

Цель исследования - дать научное обоснование целесообразности применения эксимерного лазера с длиной волны 308 нм с учетом иммунных, микроциркуляторных нарушений и морфофункциональных изменений кожи у больных ограниченной склеродермией и разработать методы комплексного лечения.

В соответствии с целью исследования были определены следующие

задачи:

1. Исследовать динамику содержания в сыворотке крови трансформирующего фактора роста ßl (transforming growth factor ßl - TGF ßl) и растворимой формы молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1 типа (vascular cell adhesion molecule type 1, soluble - sVCAM-1) до и после лечения эксимерным лазером (308 нм) у больных ограниченной склеродермией.

2. Изучить морфофункциональные изменения очагов поражения кожи у больных ограниченной склеродермией до и после лечения эксимерным лазером (308 нм) при помощи конфокальной лазерной сканирующей микроскопии и оценить с помощью этого метода эффективность лечения.

3. Оценить состояние микрогемодинамики в очагах поражения у больных ограниченной склеродермией до и после лечения эксимерным лазером (308 нм).

4. Изучить клиническую эффективность фототерапии с применением эксимерного лазера (308 нм) в составе комплексного лечения у больных ограниченной склеродермией.

Научная новизна.

Впервые применен метод узкополосной фототерапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм у больных ограниченной склеродермией для нормализации патоморфологических процессов в коже.

Впервые доказана высокая терапевтическая эффективность (55,9%) и безопасность этого метода при ограниченной склеродермии.

Впервые при помощи конфокальной лазерной сканирующей микроскопии изучены морфофункциональные изменения кожи больных ограниченной склеродермией, а также прослежены динамические изменения в очагах поражения при лечении эксимерным лазером (308 нм).

Впервые в России изучена в динамике и установлена важная роль в патогенезе заболевания цитокинов - ТвБ Р1 и бУСАМ-1, участвующих в формировании фиброза кожи при ограниченной склеродермии, что позволяет рассматривать их как маркеры патологического процесса.

Методом лазерной допплеровской флоуметрии установлено, что в очагах поражения при ограниченной склеродермии отмечается снижение капиллярного кровотока и статистически достоверное увеличение перфузии кожи после лечения эксимерным лазером (308 нм).

Научно-практическая значимость работы.

Примененный в комплексном лечении метод узкополосной фототерапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм у больных ограниченной склеродермией, позволил получить клиническое выздоровление у 3 (8,82%) пациентов, значительное улучшение - у 16 (47,06%), улучшение — у 14 (41,18%), в отличие от контрольной группы, где значительное улучшение было отмечено лишь у 9 (30%), а улучшение у - 11 (36,66%). С помощью клинических и лабораторно-инструментальных исследований установлена высокая терапевтическая эффективность и безопасность этого метода.

Предложен и внедрен новый метод неинвазивной диагностики (конфокальная лазерная сканирующая микроскопия) для изучения

морфофункциональных изменений кожи и для оценки эффективности лечения ограниченной склеродермии.

Установлено, что метод фототерапии эксимерным лазером (308 нм) в лечении больных ограниченной склеродермии является эффективным и безопасным, а также патогенетически обоснованным, т.к. при его применении происходит коррекция некоторых показателей цитокинового статуса (ТвР |31 и вУСАМ-1) и морфофункциональных изменений в коже (снижение отека коллагеновых волокон и их более четкая структуризация).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При ограниченной склеродермии отмечаются достоверное повышение уровней цитокинов — ТвБ Р1 и бУСАМ-1 в сыворотке периферической крови, и статистически значимое снижение бУСАМ-1 после фототерапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм.

2. У больных ограниченной склеродермией конфокальная лазерная сканирующая микроскопия выявляет в коже отек коллагеновых волокон, их гомогенизацию и деструктуризацию. После комплексного лечения, включающего фототерапию эксимерным лазером с длиной волны 308 нм нормализуются морфофункциональные изменения в очагах поражения.

3. При лазерной допплеровской флоуметрии в очагах поражения при ограниченной склеродермии отмечается достоверное снижение капиллярного кровотока и увеличение перфузии кожи после фототерапии эксимерным лазером (308 нм).

4. Метод узкополосной фототерапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм в комплексной терапии является эффективным и безопасным в лечении больных ограниченной склеродермией.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Новое в диагностике, лечении и профилактике заболеваний кожи» II Московского Форума «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики» (Москва, 2012); научно-практической конфренции с международным участием «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматокосметологии» (Москва, 2012); на XXX юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Рахмановским чтениям - 30 лет: достижения и перспективы в дерматовенерологии» (Москва, 2013).

Апробация диссертационной работы состоялась на научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова 25 июня 2013 г.

Личный вклад автора.

Автором проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой тематике, определены цели и задачи работы, сделан выбор методологии исследования. Выполнено углубленное клинико-анамнестическое обследование больных ограниченной склеродермией, организовано ведение пациентов по индивидуально разработанному плану, сформирована база данных. Автором освоены и выполнен весь объем инструментальных исследований, включая конфокальную лазерную сканирующую микроскопию и лазерную допплеровскую флоуметрию кожи. Самостоятельно проведены больным ограниченной склеродермией процедуры облучения очагов поражения эксимерным лазером. Интерпретированы данные лабораторных исследований, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов, сформулированы выводы и даны практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение.

Результаты работы внедрены в лечебную деятельность клиники кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова УКБ № 2 Клинического Центра ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, а также в учебный процесс кафедры кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО «Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агенства».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 295 источник, из них 90 отечественных и 205 зарубежных. Работа иллюстрирована 22 рисунками, 13 таблицами и 4 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Пациенты, методы исследования и лечения.

Под клнннко-лабораторным наблюдением находилось 64 больных ограниченной склеродермией в возрасте от 18 до 65 лет с верифицированным диагнозом ограниченной склеродермии, получавших лечение в клинике кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Лабораторную часть работы проводили в лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НОК центра иммунозависимых дерматозов НИЦ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Для сравнения лабораторных исследований наблюдалась группа из 20 здоровых доноров.

Критериями исключения из исследования служили: наличие в прошлом или в настоящий момент указаний на злокачественные новообразования кожи и внутренних органов, склонность к образованию келоидных рубцов, психические заболевания в стадии обострения, повышенная чувствительность к ультрафиолетовым лучам.

Контрольную группу составили 30 пациентов с ограниченной склеродермией, которым проводили медикаментозное лечение, включавшее пенициллин, лидазу, вазоактивные и наружные средства. Назначали пенициллин в/м по 1-2 миллиона ЕД в сутки (курс 20-34 миллиона ЕД); лидазу вводили в/м по 32-64 УЕ через день (курс 10-15 инъекций). Больные получали внутрь трентал - по 200-400 мг 2 раза в сутки и/или ксантинола никотинат - по 0,15 г 3 раза в сутки в течение 1-1,5 месяцев. Из наружных средств назначали топические глюкокортикостероиды (элоком, целестодерм, лоринден).

Основную группу составили 34 пациента с ограниченной склеродермией, получавших медикаментозное лечение без назначения наружных средств, а также фототерапию эксимерным ксенон-хлоридным лазером («ХТ11АС», США) с длиной волны 308 нм.

Всем пациентам проводилось клиническое обследование с анализом жалоб, данных анамнеза и дополнительных методов исследования. Особое внимание при сборе анамнеза обращали на длительность течения и распространенность процесса, перенесенные и сопутствующие заболевания. При осмотре пациентов проводили дополнительно фотосъемку очагов поражения.

Критерием оценки клинической симптоматики служила индексация клинических симптомов, для оценки кожного статуса до и после лечения. В основе такой индексации легла шкала симптомов, предложенная Н.Г. Кочергиным и соавт. (1998) в качестве объективной системы для оценки результатов лечения атопического дерматита у детей, а также В.А. Волнухиным (2004) - для оценки эффективности лечения склеродермии.

У каждого больного определяли интенсивность эритемы (периферический лиловый или розовато-фиолетовый венчик) и индурации (уплотнения) кожи, оценивая каждый из симптомов по четырехбалльной шкале, где 0 баллов -отсутствие признака, 1, 2 и 3 балла - минимальная, средняя и максимальная выраженность признака соответственно. А также определяли площадь поражения (ПП) кожи по количеству стандартных квадратных полей площадью 25 мм2. Маркером контуры очага поражения переносили на прозрачную пленку, затем - на тетрадный лист, производили подсчет количества, как целых квадратных полей, так и их частей. Суммируя отдельные квадратные поля и их части, рассчитывали площадь всего очага.

Интенсивность эритемы (ИЭ) оценивали визуально. Ярко-розовый с лиловым оттенком цвет венчика соответствовал 3 баллам, розовый - 2 баллам, бледно-розовый -1 баллу, отсутствие венчика, пигментация - 0 баллам.

Интенсивность индурации (ИИ) оценивали пальпаторно по консистенции очага. Плотная консистенция соответствовало 3 баллам, плотноэластическая консистенция - 2 баллам, мягкоэластическая консистенция - 1 баллу, отсутствие плотности - 0 баллам.

Разрешение элементов происходило путем уменьшения эритемы и плотности, с развитием временной вторичной пигментации, атрофии.

Результаты лечения определяли по количеству больных, достигших клинического выздоровления, значительного улучшения, улучшения и тех, у которых лечение не было эффективным (отсутствие эффекта).

Клиническое выздоровление (клиническая ремиссия) констатировали при разрешении клинических проявлений на 95% и более, что соответствовало снижению ИЭ и ИИ кожи на 2 и более баллов и уменьшению площади поражения. Пигментацию и атрофию в области разрешившихся очагов также считали допустимым критерием выздоровления.

Значительное улучшение - при снижении основных клинических симптомов на 50% и более (снижение ИЭ и ИИ на 1 балл, незначительное уменьшение ПП кожи); улучшение - уменьшение признаков в очаге менее, чем на 50% (снижение ИЭ и ИИ суммарно на 1 балл). Отсутствие эффекта определяем, когда степень положительной терапевтической динамики снижалась менее, чем на 25%, либо кожный процесс оставался без изменений после курса лечения.

Исследование гематологических показателей. У всех больных ограниченной склеродермией определяли общий (количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов; уровень гемоглобина, гематокрит; лейкоцитарная формула (нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, эозинофилы, базофилы), СОЭ, цветной показатель) и биохимический анализ крови (общий белок, альбумин,

глюкоза, креатинин, общий билирубин, холестерин, мочевая кислота, трансаминазы - аланиновую (AJIT) и аспарагиновую (ACT), общую лактатдегидрогиназу (ЛДГ) со стандартным набором реактивов в клинической лаборатории Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Исследование иммунологических показателей. Иммунологическое обследование пациентов включало изучение уровней трансформирующего фактора роста ß, в частности изоформу ßl (TGF ßl), и молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1 типа, ее растворимую форму (sVCAM-1), в сыворотке периферической крови методом ИФА до и после комплексного лечения с использованием эксимерного лазера с длиной волны 308 нм.

Проводили морфофункииональное исследование кожи больных in vivo методом конфокальной лазерной сканирующей микроскопии на аппарате Vivascop 1500 (Lucid Inc, США) в режиме реального времени до лечения и 2 недели спустя. С помощью этой системы можно получить изображение нормальной кожи на глубине от 200 до 400 мкм, достаточной для визуализации эпидермиса и верхней части дермы (сосочковой и верхней ретикулярной). Пространственное разрешение находится в диапазоне от 0,5 до 1 мкм в клеточной плоскости, осевое разрешение (толщина слоя) - от 3 до 5 мкм, что соответствует толщине нормального гистологического среза. Компьютер на основе серии изображений с помощью специальных программ создает объемное изображение объекта, что позволяет как бы рассматривать объект под разными углами зрения, получая ценную информацию о взаиморасположении объекта и форме его элементов в естественных условиях.

Лазерная доплеровская Флоуметрия (ЛДФ) проводилась на компьютеризированном лазерном анализаторе капиллярного кровотока «JIAKK-01» (НПП «JIA3MA», Россия) для оценки микроциркуляциркулягорных нарушений и эффективности фототерапии эксимерным лазером (308 нм) у больных ограниченной склеродермией. Выполняли стандартную запись допплерограммы и детальный спектральный анализ частотных составляющих ДДФ-сигнала в очагах поражения кожи. Проводили регистрацию и расчет следующих показателей: среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции (М), оценивающее состояние активных и пассивных факторов контроля микрогемодинамики (ALF / М х 100%, AHF / М х 100%, ACF / М х 100%), и его среднеквадратичное отклонение (СКО), характеризующее временную изменчивость микроциркуляции (ALF / СКО х 100%, AHF 1 СКО х 100%, ACF / СКО х 100%).

Поскольку общепринятых нормативных показателей микроциркуляции в современной медицине не существует, для сравнения нами были использованы

результаты ЛДФ у здоровых людей (и=20). Группа добровольцев была стандартизирована по полу, возрасту, анатомической области измерения.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с применением пакета прикладных программ Statistica 6.0 for Windows. Для обработки полученных данных использовались стандартные методы описательной и вариационной статистики. При сравнении показателей до и после лечения внутри групп использовали критерий Вилкоксона, при сравнении групп друг с другом достоверность различий рассчитывалась с помощью т-теста Стьюдента для параметрических величин и с помощью теста Манна-Уигни. Статистическую оценку результатов исследования проводили при минимальном допустимом уровне вероятности (95%), обычно используемом в медико-биологических исследованиях. Различия считали статистически значимыми при /КО,05.

Методы лечения. Для проведения фототерапии больным охраниченной склеродермией использовался эксимерный ксенон-хлоридный лазер с длиной волны 308 нм («XTRAC», США). Главное преимущество этого аппарата в том, что лазер монохроматичен, действует одной длиной волны (308 нм) в цель на 1 выбранный хромофор. Лазер генерирует высокоинтенсивное излучение до 2500 мДж/см2, что является необходимым условием для эффекта гибели патологических клеток. Длина импульса составляет 30 наносекунд, что способствует процессу вапоризации и отсутствию термических эффектов. Частота импульсов достигает 143 Гц. Система доставки излучения представлена оптоволоконным кабелем длиной 2 м и насадкой со сменными наконечниками. Площадь светового пятна - 5,3 см2. Аппарат снабжен компьютерными программами, которые разрешают работать в трех режимах на разных скоростях, и гарантируют равномерность распределения энергии без перекрытий и пропусков. На каждом участке кожи происходит точное дозирование суммарной энергии.

Лечение проводили по методике 2-х и 3-х разового облучения в неделю, курс процедур включал от 5 до 15 процедур. Выбор методики основывался на распространенности и площади очагов ограниченной склеродермии, но главным ориентиром был индивидуальный «ответ» облучаемой кожи. Лечение начинали после определения минимальной эритемной дозы (МЭД) на коже вне очагов поражения. В зависимости от типа кожи для достижения терапевтического эффекта мы брали дозы с разной плотностью мощности; в основном это были низкие (0,5 и 1 МЭД) и средние (2 и 3 МЭД) дозы.

Характеристика групп наблюдаемых больных.

Под нашим наблюдением находилось 64 больных с ограниченной склеродермией в возрасте от 18 до 65 лет: 9 (14,1%) мужчин и 55 (85,9%)

женщин (рис.1), с давностью заболевания от 2 месяцев до 10 лет, имевших очаги поражения в стадии отека и индурации.

■ Мужчины

■ Женщины

Рис.1. Распределение по полу. Рис. 2. Распределение по возрасту.

Патологический процесс начинался в разном возрастном периоде (рис. 2): 3 пациента (4,7%) заболели в возрасте 18-20 лет; 4 (6,2%) - от 21 до 30 лет; 10 (15,6%) - от 31 до 40 лет; 18 (28,2%) - от 41 до 50 лет; 24 (37,5%) - от 51 до 60 лет, 5 больных (7,8%) - старше 60 лет. Хочется заметить, что большинство больных (88,2% и 86,6% соответственно) находилось в активном трудоспособном возрасте (от 20 до 60 лет).

Наиболее многочисленную группу больных составляли женщины в возрасте 41-50 лет (18 больных, 23,4%), 51-60 лет (23 больных, 35,9%). Эти данные свидетельствуют о превалировании женщин среди наблюдаемых больных в целом и в отдельных возрастных группах, преимущественно в предклимактерическом и климактерическом периодах.

25 -20 -15 -10 -5 -О -

■ мужчины

■ женщины

16

12

2-6 мес 7-12 мес 1-3 года > 3 лет

Рис. 3. Распределение больных по Рис. 4. Продолжительность заболевания количеству очагов поражения кожи. у больных ограниченной склеродермией.

У всех больных до лечения оценивали распространенность, количество очагов склеродермии и общую площадь поражения. К локализованной форме относили случаи с наличием от 1-го до 3-х очагов склеродермии;

■ 18-20 лет

■ 21-30 лет

■ 31-40 лет

■ 41-50 лет

■ 51-60 лет

старше 65 лет

7,80% 4,70%

I от 1 до 3 «от 4 до 5

и более

распространенными - свыше 4 очагов. На рис. 3 представлено распределение больных ОС по количеству очагов. Как видно из рисунка, наиболее часто встречались распространенные формы поражения кожи (42 больных, 65,6%). У 22 больных (34,4%) процесс носил локализованный характер.

Максимальное количество больных (рис. 4) обращались к врачу впервые «2-6 месяцев» и «7-12 месяцев» после начала заболевания. Пик обращаемости пациентов с давностью заболевания «1-3 года» можно объяснить признаками прогрессирования процесса (увеличение площади существующих очагов поражения и появление новых), которые являлись основными жалобами и предметом беспокойства пациентов. Таким образом, давность заболевания у 57 пациентов (89,1%) не превышала 3 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клиническая эффективность фототерапии эксимерным лазером. При сравнении исходных значений клинических показателей в группах больных статистических различий по полу, возрасту, длительности и формам заболевания не выявлено (р>0,05).

В процессе лечения 34 пациента основной группы (29 жен., 5 муж.) получили от 5 до 15 процедур фототерапии эксимерньм лазером с длиной волны 308 нм с дозой УФБ от 200 мДж/см2 до 800 мДж/см2 (табл. 1).

Таб. 1. Результаты лечения больных ограниченной склеродермией (п=34) в зависимости от суммарной дозы облучения, числа процедур и длительности лечения.

Показатель Результат лечения

Клиническое Значительное Улучшение Отсутствие

выздоровление улучшение эффекта

Число больных 3 16 14 1

Число процедур 12-15 8-15 5-10 5

Длительность лечения (недели) 4-7 3-7 2-5 2

Суммарная доза (мДж/см2) 600-800 550-750 250-550 200

Следует отметить, что комплексная терапия с использованием эксимерного лазера приводила к более быстрому рярессу патологического процесса. У пациентов исчезал венчик гиперемии уже после первых 2-4 процедур (1-2 недели), а у некоторых из них было отмечено заметное уменьшение отека.

Пациенты контрольной группы практически не отличались от пациентов основной группы по среднему значению ИЭ, ИИ и ПП (максимальная разница составляла всего 0,11 баллов для ИЭ, 0,07 баллов для ИИ и 1,25 см2 для ПП), о чем свидетельствют данные, приведенные в таблице 2.

Табл. 2. Динамика клинических индексов у больных ограниченной склеродермией до и после лечения.

Клинический индекс, (Mini), баллы До лечения После лечения

основная группа (/7=34) контрольная группа (н=30) основная группа (л=34) контрольная группа (и=30)

Интенсивность эритемы 2,08±0,79 1,97±0,81 0, 35±0,31 0,93±0,47

Интенсивность индурации 1,82±0,71 1,96±0,80 1,04±0,66 1,63±0,65

Площадь поражения 24,93±4,91 26,18±5,38 21,81±4,75 25,64±5,39

Анализ результатов лечения эксимерным лазером показал высокую клиническую эффективность. Клиническое выздоровление достигнуто у 3 (8,82%) пациентов, значительное улучшение - у 16 (47,06%), улучшение - у 14 (41,18%) (рис. 5). Мы не отметили ни одного наблюдения, где применение 308 нм эксимерного лазера привело к ухудшению кожного процесса. Только у 1 пациента (2,94%) отсутствовал эффект, что было связано, вероятно, с малым количеством процедур (5 сеансов).

выздоровление улучшение Эффекта

"Контрольная группа (п=30) ч Основная группа (п=34)

Рис. 5. Результаты лечения больных ограниченной склеродермией.

В процессе лечения статистически значимо (р<0,05) уменьшилась интенсивность эритемы на 83% (т=2,04). Интенсивность индурации и площадь пораженной кожи снизились на 45% (т=0,81) и 12,6% (т=0,46) соответственно (рис. 6,7, 8).

Баллы

До лечения После лечения

м Основная группа (п=34) ч Контрольная группа (п=30)

До лечения После лечения

«Основная группа (п=34) '■< Контрольная группа (п=30)

Рис. 6. Динамика интенсивности эритемы до и после лечения.

Рис. 7. Динамика интенсивности индурации до и после лечения.

В группе больных, получавших только медикаментозное лечение, было достигнуто только значительное улучшение - у 9 (30%) и улучшение - у 11 (36,6%), а отсутствовал эффект у 10 (33,3%) пациентов. После проведенной терапии средние значения ИЭ и ИИ в очагах поражения в группе контроля уменьшились соответственно на 52% (т=1,11) и 16,9% (т=0,32) соответственно, а площадь поражения кожи уменьшилась на 2,9% (т=0,07).

26,18

21,

25,64

До лечения

После лечения

ч Основная группа (п=34) -»Контрольная группа (п=30)

Рис. 8. Динамика уменьшения площади поражения до и после лечения.

Все пациенты хорошо переносили фототерапию эксимерным лазером (308 нм). У большинства из них к концу курса облучений сформировалась фотоиндуцированная пигментация кожи (загар), исчезавшая спустя несколько месяцев после окончания лечения.

Среди нежелательных эффектов только у 2 больных (5,8%) имели место проявления фотодерматита в местах облучения (везикулярные элементы на фоне яркой эритемы), в связи с чем дозу УФ мы оставляли прежней, а лазерное воздействие на очаг прекращали на 1-2 процедуры. Эти проявления быстро исчезали, не оставляя вторичных изменений и не мешая продолжению лечения.

Результаты исследования гематологических и биохимических показателей крови.

У всех обследованных пациентов значительных изменений гематологических и биохимических показателей крови от референсных значений возрастных норм, а также как до, так и после терапии существенно не

различалась. Статистически значимых изменений показателей, как при сравнении внутри групп, так и при сравнении групп между собой зарегистрировано не было.

Таким образом, комплексное исследование гемограммы и основных показателей метаболизма у больных ограниченной склеродермией не приводило к существенным изменениям на фоне фототерапии эксимерным лазером (308 нм), что показало высокую безопасность этого метода лечения.

Результаты исследования иммунологических показателей.

Оценка уровней трансформирующего фактора роста (31 (ТСБ (31) и растворимой формы молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1 типа ($УСАМ-1) до и после лечения методом фототерапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм представляет собой определенный научный и клинический интерес. Результаты уровней ТОР |31 и $ УСАМ-1 в периферической крови у 31 пациента основной группы и здоровых доноров представлены в таблице 3.

Табл. 3. Уровни ТвРр1 и $УСАМ-1 в сыворотке крови до и после печения у больных ограниченной склеродермией в основной группе._

Показатель Пациенты основной группы («=31) Здоровые доноры ("=18)

до лечения после лечения

Уровень ТСР Р1, пг/мл 5846,61±959,5* 4901,27±909,79 2187,36±1055,8

Уровень эУСАМ-!, пг/мл 799,51±131,86* 486,85*67,55** 301,96±37,75

Примечание: * - различие между показателями больных ограниченной склеродермие1< до лечения и здоровых доноров достоверны (р<0,05); ** - различие между показателями больных ограниченной склеродермие>! до и после лечения достоверны (р<0,05).

Как видно из таблицы средний уровень ТвР 01 был достоверно выше (р<0,05) у пациентов с ограниченной склеродермией по сравнению со здоровыми донорами (5846,61±959,5 пг/мл против 2187,36± 1055,8 пг/мл). Показатель был высок независимо от распространенности процесса, давности заболевания и возрастных различий.

При сравнении значений ТСР р1 до и после лечения статистически достоверных различий обнаружено не было. Тем не менее, у 21 (68%) пациента зафиксировано снижение уровня в среднем на 931,73 пг/мл. А незначительное повышение показателей произошло у 10 (32%) пациентов в среднем на 76,68 пг/мл.

В нашем исследовании средние значения бУСАМ-1 (табл. 3) были достоверно выше у пациентов с ограниченной склеродермией по сравнению со здоровыми донорами (799,51±131,86 пг/мл против 301,96±37,75, /><0,05), что свидетельствует о высокой патологической активности эндотелиальных клеток.

Выполненные сравнительные исследования уровня вУСАМ-1 до и после комплексного лечения с применением эксимерного лазера (308 нм) у больных с ограниченной склеродермией, выявило достоверное снижение этого показателя в крови (в среднем до 486,85 пг/мл против 799,51±131,86 пг/мл, р<0,05), что свидетельствует о положительном влиянии фототерапии на функцию эндотелиальных клеток сосудов. Однако уровень их содержания в периферической крови (486,85 пг/мл против 301,96±37,75), хотя и не значимо (р>0,05), остается несколько выше «нормативных» значений, что связано со сложными аутоиммунными закономерностями течения этого заболевания и, возможно, требуют более длительного контроля.

Результаты изучения структуры кожи у больных ограниченной склеродермией методом конфокальной лазерной сканирующей микроскопии в процессе лечения.

Конфокальную лазерную сканирующую микроскопию проводили пациентам основной группы, получавших фототерапию эксимерным лазером (308 нм). Исследование проводили в очагах поражения, на одних и тех же участках, до лечения и через 2 недели после его окончания. Для сравнения была создана группа контроля, в которую вошли здоровые доноры.

При конфокальной лазерной сканирующей микроскопии у больных с очаговой склеродермией до лечения были зафиксированы следующие морфофункциональные изменения: истончение эпидермиса; нарушение архитектоники сосочкового слоя дермы; отечность и гомогенизация коллагеновых волокон; стертость границ между сосочковым и сетчатым слоями; выраженный воспалительный инфильтрат вокруг сосудов с переходом в периваскулярный фиброз; утолщение стенок капиллярных сосудов; уменьшение внутреннего диаметра сосудов и снижение кровотока (см. рис. 9, 10).

Рис. 10. Воспалительный инфильтрат вокруг сосудов с переходом в периваскулярный фиброз, утолщенные стенки капиллярных сосудов.

Через две недели после лечения в очагах отмечено: увеличение минимальной толщины эпидермиса; выраженное снижение степени воспалительной инфильтрации в дерме (снижение отека между коллагеновыми пучками); уменьшение фибриноидной дегенерации коллагеновых волокон; частичное восстановление нормальной архитектоники дермы, особенно выраженное в нижележащих отделах (появление нечеткой границы между сосочковым и сетчатым слоем); увеличение количества меланоцитов в одном поле обзора; улучшение скорости капиллярного кровотока за счет исчезновения периваскулярного инфильтрата сосудов (см. рис. 11,12).

Рис. 11. Уменьшение фибриноидной Рис. 12. Увеличение количества дегенерации коллагеновых волокон, меланоцитов в одном поле обзора,

частичное восстановление нормальной архитектоники дермы.

По данным, которые мы получили при конфокальной лазерной сканирующей микроскопии после комплексного лечения с применением эксимерного лазера с длиной волны 308 нм, была установлена положительная динамика в структуре эпидермиса и дермы во всех исследованных образцах кожи в сторону нормализации морфологической структуры.

Таким образом, этот метод диагностики позволяет многократно изучать и оценивать морфофункциональные изменения кожи в очагах поражения в процессе динамического наблюдения. Результаты, полученные с помощью неинвазивных методов, помогают безопасно и быстро решать многие спорные и сложные вопросы о степени активности склеродермического процесса и объективно оценивать эффективность лечения.

Результаты влияния эксимерного лазера (308 нм) на состояние микроииркуляиии кожи у больных ограниченной склеродермией.

Исходные уровни показателей, оценивающих состояние микроциркуляции в очагах поражения, значительно и достоверно (р<0,05) превышали таковые у группы здоровых лиц (табл. 4), что подтверждает наличие гипертонуса в

артериолярном отделе микроциркуляторного русла, венозного стаза в очагах поражения, снижение базального кровотока и выраженное гемодинамическое сопротивление на уровне капилляров, характеризующее степень ишемизации ткани.

После проведенной фототерапии эксимерным лазером практически все показатели, характеризующие состояние микроциркуляции статистически значимо не отличались от таковых здоровых доноров (рис. 13).

Табл. 4. Оценка состояния микроциркуляции у больных ограниченной склеродермией под влиянием фототерапии эксимерным лазером.

Параметры лазерной допплеровской флоуметрии Больные ограниченной склеродермией (п=20) Здоровые доноры (»=20)

до лечения после лечения

ALF / СКО х 100% 170,4 ±4,02 * 137,12 ±3,23 ** 129,2 ±3,18

ALF / М х100% 16,8 ± 3,08 4 38,4 ±3,13 */** 64,7 ±2,63

AHF/CKOx 100% 112,2 ±2,9 * 75,2 ±2,93 ** 69,5 ± 2,9

AHF/Mx 100% 15,9 ± 1,23 * 28,8 ±2,61 ** 34,7 ±3,1

ACF / СКО х 100% 52,14 ± 1,94 * 36,71 ±3,78 ** 32,78 ± 2,06

ACF / М х 100% 4,21 ±0,71 * 10,54 ±0,63 */** 15,93 ±1,5

Примечание: * - различия достоверны между показателями больных и здоровых доноров (р<0,05); ** - достоверны (р<0,05) различия между показателями пациентов до и после лечения.

Так основной показатель артериолярного кровотока АЦУСКО снизился на 19,5% и составил - 137,12±3,23 (/><0,05). Общий показатель, отражающий венулярный кровоток АНРУСКО снизился на 32,9% и составил - 75,2±2,93 (/><0,05). Отношение АСБ/СКО, отражающее сопротивление микроциркуляторного русла на уровне капилляров, снизилось на 29,6% и составило - 36,71±3,78 (р<0,05).

Рис. 13. Динамика состояния микроциркуляторных расстройств до и после лечения эксимерным лазером.

Показатели, отражающие состояние базального кровотока достоверно (р<0,05) выросли (ALF / М х 100% увеличился в 2,3 раза (38,4±3,13 против 16,8±3,08), AHF / М х 100% увеличился в 1,8 раза (28,8±2,61 против 15,9±1,23), ACF / М х 100% увеличился в 2,5 раза (10,54±0,63 против 4,21±0,71) после курса лечения, но остались значимо ниже таковых у здоровых доноров (табл.4, рис. 15), что указывает на наличие органических изменений в сосудах капиллярного русла.

Проведенные исследования подтверждают наличие патологических изменений в сосудистой стенке при ограниченной склеродермии и доказывают выраженное положительное воздействие фототерапии эксимерноым лазером (308 нм) на микроциркуляторное русло кожи.

Отдаленные результаты применения фототерапии эксимерным лазером (308 нм) у больных ограниченной склеродермией.

Отдаленные результаты у больных ограниченной склеродермией основной группы, получавших комплексное лечение с применением эксимерного лазера (308 нм), были прослежены в течение 15 месяцев у 23 пациентов, в группе контроля - у 19 больных.

За время наблюдения, достигнутое в процессе лечения улучшение сохранялось в течении 12 месяцев у 19 пациентов (82%) основной группы, а в группе только медикаментозного лечения лишь у 10 (53%). Через 15 месяцев эффект сохранялся у 16 (70%) и у 8 (42%) больных соответственно.

Проведенные исследования показали высокую эффективность фототерапии эксимерным лазером больных (308 нм) ограниченной склеродермией, что свидетельствует о его выраженном противовоспалительном и антифиброзном механизмах действия. Причем противовоспалительное действие оказалось более выраженным.

Проведенный опрос пациентов выявил удовлетворенность проведенным лечением. Практически все опрошенные пациенты, даже те, у кого отмечались какие-то побочные эффекты, заявляли, что этот метод легко переносится, не требует постоянной мазевой терапии, может проводиться в амбулаторных условиях, дает наиболее быстрый результат.

Нами выявлено, что применение эксимерного лазера у больных ограниченной склеродермией оказывает положительное действие на состояние цитокинового статуса, значимо нормализует микроциркуляторное русло и вызывает положительную динамику морфофункциональных изменений кожи, т.е. фототерапия эксимерным лазером обладает иммуносупрессивным действием и является патогенетически обоснованным методом лечения, доказавшим свою высокоэффекгивносгь и безопасность.

выводы

1. Выявлена важная роль про- n противовоспалительного цитокинов -трансформирующего фактора роста ß и растворимой формы молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1 типа в патогенезе развития ограниченной склеродермии. У больных ограниченной склеродермией имеются достоверные (р<0,05) повышения уровней TGF ßl (5846,61±959,5 против 2187,36±1055,8 пг/мл) и sVCAM-1 (799,51±131,86 против 301,96±37,75 пг/мл) в сыворотке крови по сравнению с группой здоровых лиц. При этом после фототерапии эксимерным лазером (308 нм) отмечается статистически значимое (р<0,05) снижение значений sVCAM-1 (до 486,85 пг/мл), что свидетельствует о снижении патологической активации эндотелиальных клеток.

2. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия - неинвазивный и высокоинформативный метод диагностики, с помощью которого доказано выраженное положительное влияние эксимерного лазера (308 нм) на ультраструктуру эпидермально-дермальных слоев кожи у больных ограниченной склеродермией. Результатами исследований в очагах поражения после лечения подтверждалось восстановление толщины эпидермиса, выраженное снижение степени воспалительной инфильтрации (снижение отека между коллагеновыми пучками) и уменьшение фибриноидной дегенерации коллагеновых волокон, частичное восстановление нормальной архитектоники дермы, особенно выраженное в нижележащих отделах (появление нечеткой границы между сосочковым и сетчатым слоем), увеличение количества меланоцитов в одном поле обзора, улучшение скорости капиллярного кровотока, исчезновение периваскулярного инфильтрата сосудов.

3. При лазерной допплеровской флоуметрии в очагах поражения ограниченной склеродермии отмечается достоверное (р<0,05) снижение капиллярного кровотока, что играет важную роль в патогенезе заболевания. Применение фототерапии эксимерным лазером (308 нм) в составе комплексного лечения у больных ограниченной склеродермией вызывает выраженную коррекцию микроциркуляторных нарушений в области склеродермической бляшки, о чем свидетельствует улучшение показателей тканевого кровотока в виде статистически значимого (р<0,05) снижения гипертонуса артериолярных сосудов (ALF/CKO снизился на 19,5%, ALF / М х 100% увеличился в 2,3 раза), уменьшения застоя в венулярном отделе микроциркуляции (AHF/CKO снизился на 32,9%, AHF / М х 100% увеличился в 1,8 раза) и усиления капиллярного кровотока за счет снижения внутрисосудистого сопротивления (ACF/CKO снизилось на 29,6%, ACF / М х 100% увеличился в 2,5 раза).

4. Метод узкополосной фототерапии эксимерным ХеС1 лазером с длиной волны 308 нм в составе комплексной терапии, является эффективным и

безопасным методом лечения больных ограниченной склеродермией. Клиническое выздоровление достигнуто у 8,82% пациентов, значительное улучшение - у 47,06%, улучшение - у 41,18%, со стойкой клинической ремиссией процесса у 82% больных в течение 1 года, в отличие от контрольной группы, где достигнуто только значительное улучшение у 30% и улучшение у 36,66% с ремиссией процесса у 53% больных в течение 1 года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод узкополосной фототерапии эксимерным ХеС1 лазером с длиной волны 308 нм показан в качестве высокоэффективного и безопасного метода лечения больных ограниченной склеродермией.

2. Фототерапию проводят по методике 2-х и 3-х разового облучения в неделю, после определения минимальной эритемной дозы на коже вне очагов поражения. Для достижения терапевтического эффекта требуется проведение от 5 до 15 процедур с получением суммарной дозы УФБ от 200 мДж/см2 до 800 мДж/см2.

3. Противопоказанием для проведения фототерапии эксимерным ХеС1 лазером с длиной волны 308 нм являются наличие в прошлом или в настоящий момент указаний на злокачественные новообразования кожи и внутренних органов, склонность к келоидообразованию, психические заболевания в стадии обострения, повышенная чувствительность к ультрафиолетовым лучам.

4. В процессе динамического наблюдения больных ограниченной склеродермией для контроля эффективности проводимого лечения рекомендуется применение комплекса неинвазивных методов диагностики (лазерная сканирующая конфокальная микроскопия, лазерная допплеровская флоуметрия).

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Аманмурадова А.Г., Олисова О.Ю. Фототерапия с использованием эксимерного лазера (308 нм) в лечении ограниченной склеродермии // Сборник статей научно-практической конференции по дерматовенерологии ЦФО РФ «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонколопш». - Москва, 2425 мая2012.-С. 5-7.

2. Аманмурадова А.Г., Олисова О.Ю., Ткаченко С.Б. Конфокальная микроскопия, как метод оценки эффективности применения эксимерного лазера (308 нм) в лечении ограниченной склеродермии // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2013. - № 1. - С. 33-36.

3. Аманмурадова А.Г., Олисова О.Ю. Фототерапия эксимерным лазером (308 им) у больных с ограниченной склеродермией // Сборник тезисов XXX юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Рахмановским чтениям 30 лет: Достижения и преспективы в дерматовенерологии». - Москва, 24 января 2013. - С. 13-14.

4. Олисова О.Ю., Ткаченко С.Б., Аманмурадова А.Г. Современные методы лечения и диагностики ограниченной склеродермии // Сборник статей научно-практической конференции по дерматовенерологии ЦФО РФ «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии». - Москва, 23-24мая2013.-С. 76-77.

5. Аманмурадова А.Г., Олисова О.Ю. Современный взгляд на патогенетические механизмы при ограниченной склеродермии // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2013. -№ 4. - С. 15-19.

6. Аманмурадова А.Г., Олисова О.Ю. Роль трансформирующего фактора р в патогенезе ограниченной склеродермии // Тезисы XXXI научно-практической конференции «Рахмановские чтения». - Москва, 24 января 2014. -С. 4.

Список сокращений:

TGF pi - трансформирующий фактор роста pi (transforming growth factor pi) sVCAM-1 - растворимая форма VCAM-1 (soluble vascular cell adhesion molecule typel)

ИЛ - интерлейкин

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

XeCl — ксенон-хлоридный (xenon chloride)

ИЭ - интенсивность эритемы

ИИ - интенсивность индурации

ПП - площадь поражения

МЭД - минимальная эритемная доза

УФБ - ультрафиолет спектра Б

Подписано в печать 6.03.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 3426 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39