Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Пародонтит у больных с хроническим гепатитом C: клиника, патогенез, оптимизация терапии

005007873

Блинникова Елена Николаевна

ПАРОДОНТИТ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С: КЛИНИКА, ПАТОГЕНЕЗ, ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ

14.01.14 - стоматология 14.01.09 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 Я Н В Ш1

Саратов - 2012

005007873

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Булкина Наталья Вячеславовна; доктор медицинских наук, профессор Шульдяков Андрей Анатольевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент

Коннов Валерий Владимирович;

доктор медицинских наук, профессор

Сологуб Тамара Васильевна.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 2012 г. в _часов на заседании диссертационного совета

Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_»_ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Музурова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания пародонта в современной стоматологии составляют одну из важнейших проблем в связи с их широкой распространенностью, комплексным характером поражения с вовлечением в патологический процесс, помимо собственно тканей пародонта, других органов и систем, а также изменениями в различных звеньях гомеостаза организма человека, в том числе в процессах липопероксидации, иммунной, цитокиновой системах (Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., 2000; Свирин В.В. и соавт., 2009; Булкина Н.В., Глыбочко А.П., 2009; Soder В. et al., 2007; Jin L.J. et al., 2008; Parahitiyawa N.B. et al., 2009). Коморбидные состояния в последние годы становятся все более распространенными и являются одним из факторов, значительно усложняющим ведение пациентов с пародонтитом в связи с возможным взаимоотягчающим характером течения (Jayatilake J.A. et al., 2007; Ren L.et al., 2007; Jin L.J.et al„ 2008; Parahitiyawa N.B. et al., 2009).

В последние годы в России и в целом во всем мире хронический гепатит С (ХГС) стал глобальной проблемой здравоохранения (Шахгильдян И.В. и соавт., 2007; Strader D.B. et al., 2004; Wong N„ Lee S.S., 2006; Alter M.J., 2007; Sweeting M. J. et al., 2007). Серьезное беспокойство вызывают клинические последствия ХГС - развитие цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, которые снижают качество жизни больных и существенно ограничивают ее продолжительность (Шахгильдян И.В. и соавт., 2007; Strader D.B. et al., 2004; Wong N„ Lee S.S., 2006; Tan A. et al., 2008). ХГС формируется на фоне значительных нарушений в иммунном статусе, цитокиновой сети, дисбаланса перекисного окисления липидов и антиоксидантного статуса и рассматривается многими исследователями как системная инфекция (Подымова С.Д., 1993; Майер К.П., 2004; Скляр Л.Ф., 2005; Wong N., Lee S.S., 2006). Необходимо подчеркнуть, что исследований клинико-патогенетических особенностей развития коморбидной патологии - гепатит и пародонтит - не проводилось.

Больные пародонтитом с сопутствующими и фоновыми заболеваниями требуют особого внимания, как к диагностике сочетанной патологии, так и к лечению и профилактике (Jin L.J. et al., 2008; Leung W.K. et al., 2008; Llambes F. et al., 2008). Важно отметить, что воспалительные заболевания пародонта вынуждают откладывать противовирусную терапию ХГС, ускоряя тем самым прогресс поражения печени (Nagao Y, SataM., 2010). В комплексной терапии больных пародонтитом на современном этапе используются различные иммунокорригирующие средства (линимент циклоферона (ЛЦ) и др.) (Соболева J1.A., 2004; Зайцева Е.М., 2007; Булкина Н.В., Глыбочко А.П., 2009). Циклоферон в таблеточной и инъекционной формах рекомендуется для терапии хронического гепатита С (Горячева Л.Г. и соавт., 2003; Ершов Ф.И., 2006). С учетом вышеизложенного актуальным представляется изучение возможностей применения линимента циклоферона при пародонтите у больных с хроническим гепатитом С.

3

Цель работы: повышение качества диагностики и лечения пародонтита на фоне хронического гепатита С на основании исследований клинико-патогенетических механизмов формирования пародонтита у больных с хроническим гепатитом С и эффективности линимента циклоферона в комплексной терапии больных пародонтитом с хроническим гепатитом С.

Задачи исследования:

1. Исследовать особенности клинической картины пародонтита легкой и средней степеней тяжести у больных с хроническим гепатитом С и эффективность комплексной терапии с применением линимента циклоферона.

2. Изучить параметры микробного профиля пародонтальных карманов у больных пародонтитом легкой и средней степеней тяжести на фоне хронического гепатита С и влияние комплексного лечения с применением линимента циклоферона на инфекционную нагрузку в пародонтальных карманах.

3. Определить показатели провоспалительных цитокинов у больных пародонтитом легкой и средней степеней тяжести на фоне хронического гепатита С и их динамику при использовании в комплексном лечении линимента циклоферона.

4. Исследовать значение эндотоксикоза и дисбаланса в системе липопероксидации у больных пародонтитом с хроническим гепатитом С и динамику лабораторных показателей при использовании в терапии линимента циклоферона.

5. Оценить результативность использования линимента циклоферона в комплексном лечении больных пародонтитом с хроническим гепатитом С на основании клинико-лабораторных параметров.

Научная новизна

Впервые доказано, что у больных с хроническим гепатитом С течение пародонтита характеризуется более частыми и длительными обострениями с меньшим периодом ремиссии в сравнении с группой больных без фонового гепатита. Это обусловлено развитием пародонтита у больных с хроническим гепатитом С на фоне эндогенной интоксикации, активации процессов перекисного окисления липидов и снижения ферментативного и неферментативного антиоксидантного потенциалов, обусловленных, в первую очередь, хроническим гепатитом.

Впервые установлено, что в формировании местной воспалительной реакции при пародонтите на фоне хронического гепатита С большую роль играют увеличение микробной обсемененности и активация провоспалительных цитокинов в пародонтальных карманах, а степень сдвигов в лабораторных параметрах значимо соотносится с тяжестью пародонтита.

Впервые показано, что при применении линимента циклоферона в комплексном лечении больных пародонтитом с легкой и средней степенями тяжести на фоне хронического гепатита С значительно ускоряется процесс выздоровления, уменьшается частота рецидивов пародонтита, а также количество сопутствующих острых и хронических инфекционных заболеваний с поражением слизистых, лимфоидных образований ротоглотки. Полученные результаты обусловлены уменьшением суммарной инфекционной нагрузки, активности провоспалительных цитокинов в пародонтальных карманах, редуцированием эндогенной интоксикации. Одним из позитивных эффектов лечения пародонтита у больных с хроническим гепатитом С, особенно с использованием линимента циклоферона, является также улучшение переносимости больными противовирусной терапии гепатита.

Практическая значимость

При выборе терапевтической тактики у больных пародо! питом с хроническим гепатитом С необходимо учитывать, что частые и пролонгированные рецидивы с сокращенными периодами ремиссии пародонтита связаны с формированием патологии пародонта на фоне эндотоксикоза с усилением процессов липопероксидации и снижением акгиоксидантного потенциала (обусловленных, главным образом, вирусным гепатитом), нарушений микробного профиля и активации провоспалительных цитокинов в жидкости пародонтальных карманов.

У больных с легкой и средней степенями тяжести пародонтита на фоне хронического гепатита С в комплекс лечебных мероприятий целесообразно вкшочатъ курс линимента циклоферона, что позволяет снизить частоту и длительность рецидивов патологии пародонта, способствует уменьшению воспалительной реакции и дисбиоза в пародонте, редуцирует количество острых и обострений хронических инфекционных заболеваний слизистых и лимфоидных образований в полости рта и острых респираторных заболеваний. Лечение пародонтита, особенно с использованием линимента циклоферона, благоприятно сказывается на переносимости последующей противовирусной терапии ХГС.

Положения, выносимые на защиту

Определяющей причиной частых и пролонгированных рецидивов пародонтита на фоне хронического гепатита С является формирование патологического процесса на фоне эндогенной интоксикации и нарушений процессов перекисного окисления липидов, в развитии которых ведущую роль играет вирусный гепатит С.

У больных с хроническим гепатитом С развитие местной воспалительной реакции в пародонте связано, в том числе, с увеличением инфекционной нагрузки в пародонтальных карманах вирусно-микробными ассоциациями, которая возрастает по мере прогрессирования пародонтита.

При легкой и средней степенях тяжести пародонтита на фоне хронического гепатита С в жидкости пародонтальных карманов значительно увеличивается активность провоспалительных цитокинов с четкой корреляцией в зависимости от тяжести заболевания.

Использование линимента циклоферона в комплексе лечебных мероприятий у больных пародонтитом на фоне хронического гепатита С способствует достижению местных противовоспалительных и саногенных эффектов, что позволяет ускорить разрешение клинических проявлений пародонтита, уменьшить частоту и длительность рецидивов, повысить качество лечебного процесса. Положительной клинико-лабораторной динамике течения пародонтита в результате применения линимента циклоферона сопутствуют отчетливый профилактический эффект препарата в отношении ОРЗ, острых и хронических заболеваний слизистых и лимфоидных образований полости рта, а также улучшение переносимости последующей противовирусной терапии хронического гепатита С.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором самостоятельно выполнено клинико-лабораторное обследование больных пародонтитом с хроническим гепатитом С с ведением медицинской документации и анализом полученных материалов. Автором проведена статистическая обработка и обобщение полученных клинико-лабораторных данных.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Саратовского государственного медицинского университета "Молодые ученые - здравоохранению региона" (Саратов, 2008-2009); IV общероссийской научной конференции с международным участием "Перспективы развития вузовской науки" Российской академии естествознания (Сочи, 2008); на межкафедральных конференциях и проблемной комиссии по стоматологии и внутренним болезням ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» (Саратов, 2008, 2009, 2010). Результаты работы внедрены в клиническую практику стоматологических клиник г. Саратова; используются при проведении практических занятий и чтении лекций на кафедрах терапевтической, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертационного исследования опубликовано 9 работ, из них 6 в журналах, включенных в перечень периодических научных и научно-практических изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для

6

публикации основных результатов диссертационного исследования на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных результатов работы, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 16 таблицами, 24 рисунками. Указатель литературы включает 203 отечественных и 211 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования

Обследование и лечение больных осуществляли в период с 2008 по 2010 гг. в стоматологической поликлинике 3-й клинической больницы Саратова (ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Росздрава). Под наблюдением находились 115 человек, разделенных на 3 основные группы: больные с пародонтитом на фоне ХГС, с пародонтитом без ХГС, с ХГС без пародонтита. В соответствии с задачами исследования на предварительном этапе осуществлен осмотр 250 больных с ХГС и минимальной степенью активности, находящихся на диспансерном наблюдении в гепатологическом кабинете МУЗ «Городская клиническая больница №2 им. В.И. Разумовского», а также 150 больных с пародонтитом, обратившихся в стоматологическую поликлинику.

Критерии включения в исследование: 1-я группа (50 человек) - больные хроническим пародонтитом с легкой и средней степенями тяжести мужчины и женщины в возрасте 20-40 лет с установленным диагнозом ХГС минимальной степени активности, до начала курса противовирусной терапии; 2-я группа (35 человек) - больные мужчины и женщины в возрасте 20-40 лет с хроническим пародонтитом легкой и средней степенями тяжести с исключенным диагнозом ХГС; 3-я группа (30 человек) - больные ХГС минимальной степени активности до начала курса противовирусной терапии мужчины и женщины в возрасте 2040 лет без признаков пародонтита.

Критерии исключения: больные с другими формами пародонтита, ХГС с другими степенями активности, а также гепатитами другой этиологии, острыми инфекционными заболеваниями, хроническими заболеваниями внутренних органов в стадии обострения, диффузными заболеваниями соединительной ткани, онкологическими заболеваниями любой локализации, хроническим алкоголизмом, острой коронарной недостаточностью, инфарктом миокарда в анамнезе, психическими и поведенческими расстройствами в анамнезе, эрозивно-язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта; беременность, период лактации; отказ больного от участия в исследовании на любом этапе; индивидуальная непереносимость препарата (для больных с ЛЦ).

При постановке диагноза «пародонтит, легкой/средней степени тяжести» использовали классификацию, принятую на XVI Пленуме Всесоюзного общества стоматологов (1983) с дополнениями Президиума секции пародонтологии Академии стоматологии (2001); при этом учитывали клинические симптомы, данные ортопантомографии, внутриротовых рентгеновских снимков, индексные параметры: папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (ПМА, С. Parma,1960), пародонтальный индекс (ПИ, А. Rüssel,1967), (индекс гигиены полости рта (ИГ, Greene J., Vermillion J., 1969), индекс кровоточивости (Muhleman Н„ Son S.,1971),определение патологической подвижности зубов (Fleszar, 1980).

Диагноз «хронический гепатит С, минимальная степень активности» устанавливали на основании эпидемиологического анамнеза, клинических данных, результатов специальных методов исследования (anti-HCV, качественное и количественное определение РНК HCV (ПЦР), генотипирование HCV, биохимические показатели (АлАТ, АсАТ, билирубин, тимоловая проба и др.), УЗИ печени и др. По окончании терапии пародонтита после консультации инфекциониста больным назначалась стандартная противовирусная терапия гепатита ХГС (Майер К., 2004; Wong N., Lee S.S., 2006; Everson GT et al., 2008; Yu ML et al., 2008; McHutchison JG et al., 2009; Tang KH et al., 2009).

Анализ результатов использования ЛЦ в комплексной терапии больных пародонтитом на фоне ХГС осуществлялся при сопоставлении двух групп: в 1-й группе (20 человек) к проводимому лечению был добавлен ЛЦ; во 2-й (20 человек) - терапия осуществлялась общепринятыми методами. Обе группы составили 10 человек с легкой степенью тяжести пародонтита и 10 со средней степенью тяжести заболевания. Дизайн исследования: открытое рандомизированное.

Терапию больных пародонтитом легкой и средней степеней тяжести проводили согласно рекомендуемым стандартам (Курякина Н.В., 2000; Иванов B.C., 2001; Луцкая И.К., 2001; Безрукова И.В., 2002; Артюшкевич A.C., 2006). Между 1-й и 2-й группами различий по использованным методам общепринятой терапии не было. Аппликации ЛЦ на десны осуществляли 2 раза в сутки через 10-12 часов в течение 14 дней. ЛЦ разработан и производится научно-технологической фармацевтической фирмой «Полисан» (Санкт-Петербург), утвержден к применению ФГК МЗ РФ. Оценка возможной нежелательной реакции препарата производилась на основании наблюдения врача и сообщений пациента.

Уровни фактора некроза опухолей a (TNF-a), интерлейкина-lß (IL-lß) в жидкости пародонтальных карманов (ЖПК) исследовали с помощью иммуноферментных тест-систем ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург).

Микробный профиль пародонтальных карманов у больных пародонтитом оценивали по данным детекции микроорганизмов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Применялись тест-системы АмплиСенс (ООО «Интерлабсервис) и ЗАО «Лагис». Набор

инфектов включал: вирусы простого герпеса I типа, цитомегаловирус; кандида альбиканс, хламидии трахоматис.

Параметры средних молекул (СрМ) изучали методом Н.И. Габриэлян., В.И. Липатовой (1984). Для анализа системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантного статуса (АО) определяли уровни диеновых (ДК) конъюгат (методика В.Б. Гавриловой и М.И. Мишкорудной, 1983), малонового диальдегида (МДА) (методика М.С. Гоичаренко и A.M. Латиновой, 1985), активность супероксиддисмутазы (СОД) (методика R. Fried, 1975), содержание витамина Е (Вит. Е) (методика Р.Ч. Черняускене с соавт., 1984).

У 15 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с обследуемыми пациентами, не предъявлявших жалоб на состояние здоровья, не имевших признаков заболеваний полости рта, которые были обследованы в качестве группы контроля, оценены показатели СрМ, цитокинового статуса, ПОЛ.

Для математического анализа полученных результатов использовали параметрические и непараметрические методы с указанием средних значений, стандартной ошибки среднего (т) - формат (М±ш). Анализ взаимосвязи двух признаков проводили с помощью корреляционного анализа по Спирмену. Для сравнения двух независимых групп по одному признаку использовали критерий Колмогорова-Смирнова. Сравнение двух зависимых групп по одному признаку осуществляли с использованием критерия Вилкоксона. При обработке результатов исследования (компьютеры серии Pentium) применяли пакеты прикладных программ Statistica 6.0 и Microsoft Exel for Windows 4.0.

Результаты исследования. Этиологическая структура хронического гепатита С у наших пациентов была представлена генотипами lb (36%), 2а (10%) За (46%), 4 (6%) lb и 2а (2%). В клинической картине заболевания преобладали астеновегетативный, диспепсический синдромы, а также гепатомегалия. В биохимических параметрах отмечали незначительные увеличения АлАГ, АсАТ, ГГТ, щелочной фофефатазы. При ультразвуковом сканировании печени в 24% случаев определили незначительное усиление эхосигнала. Длительность заболевания к моменту обращения составила в среднем 3,1 ±0,7 года.

Анализ клинической картины пародонтита выявил соответствие признаков заболевания при легкой и средней степенях тяжести данным других врачей-стоматологов (Данилевский Н.Ф., Борисенко A.B. 2000; Иванов B.C., 2001; Луцкая И.К. 2001). Сопоставление основных клинических симптомов и индексов в группах больных пародонтитом на фоне хронического гепатита С и без гепатита показало, что клинические признаки пародонтита на фоне коморбидного состояния были несколько (без значимых различий) более выраженными. Установлены существенные зависимости колебаний

индексных показателей с тяжестью пародонтита в группе больных с хроническим гепатитом С и без инфекционной патологии .

По данным диспансеризации, в течение года обострения пародонтита у пациентов с легкой степенью тяжести заболевания отмечались при ХГС в 60% случаев со средней частотой 1,93±0,18 раза; при средней степени тяжести - в 96%, с частотой 3,28±0,16. У пациентов без гепатита при легкой степени пародонтита обострения обнаруживались в 35,3 % случаев с частотой 1,33±0,21 раза, при средней степени тяжести - в 55,6%, с частотой 2,6+0,22 . У пациентов с легкой формой пародонтита на фоне ХГС длительность обострения составила 14,9±1,0 дня; при средней степени - 20,2±0,9; у больных без гепатита - 12,1±1,0 дня и 17,1+1,1 дня соответственно. Различия между группами по оцениваемым параметрам были значимыми (р<0,05).

Следовательно, особенности течения пародонтита легкой и средней степеней тяжести на фоне хронического гепатита С выражаются в более частых и продолжительных обострениях с редуцированием ремиссии в сравнении с группой больных без гепатита.

Условно-патогенная флора (герпес-вирусы, хламидии, грибы и др.), персистирующая в полости рта и жидкости пародонтальных карманов (ЖПК), отражает формирование местного иммунодефицитного состояния и способствует прогрессированию поражения пародонта и рецидивам хронического вирусного гепатита (Майер К., 2004; Ling L.J. et al., 2004; Yang H.W., Huang Y.F., 2005; Wong N„ Lee S.S., 2006). При анализе жидкости пародонтальных карманов методом ПЦР у больных пародонтитом на фоне хронического гепатита С нуклеиновые кислоты различных инфекционных агентов определяли у всех пациентов (таблица 1): цитомегаловирус - в 12% случаев при легкой и в 20% при средней степени тяжести пародонтита; вирус простого герпеса 1 соответственно - в 48% и 64%; грибы рода кандида - в 44% и 48%; хламидии трахоматис в 24% и 40%. При легких и среднетяжелых формах пародонтита без хронического гепатита С частота обнаружения цитомегаловируса составила 11,2% и 16,7%; вируса простого герпеса - 35,3% и 55,6%; грибов рода кандида - 35,3% и 44,4%; хламидий трахоматис 23,5% и 38,9% соответственно. При интактном пародонте у больных с хроническим гепатитом С ассоциированная флора встречалась значительно реже и детекция цитомегаловируса была осуществлена в 10% случаев; вируса простого герпеса - в 30%; грибов рода кандида - в 20%; хламидии трахоматис - в 20% .

Таким образом, в развитии пародонтита на фоне хронического гепатита С важное значение имеет дисбактериоз пародонтальных карманов, степень выраженности которого зависит от тяжести пародонтита, а спектр идентифицируемых инфектов свидетельствует о возможном развитии локального иммунодефицитного состояния, что находит отражение в обострениях хронической патологии лимфоидного кольца ротоглотки, повторных ОРВИ и атаках герпетической инфекции . У больных пародонтитом с хроническим гепатитом С

Таблица 1

Микробный пейзаж жидкости пародонтальных карманов у больных пародонтитом в зависимости от тяжести и наличия сопутствующей патологии (процент выявляемое™ методом ПЦР)

Группы Изучаемые показатели Пародонтит на фоне ХГС (n=50) Пародонтит (п=35) ХГС (п=30)

Легкая степень (п=25) Средняя степень (п=25) Легкая степень (п=17) Средняя степень (п=18)

Cytomegalovirus 12 20 11,2 16,7 10

Herpes sympl. virus I 48 64 35,3 55,6 30

Candida albicans 44 48 35,3 44,4 20

Chlamydia trachomatis 24 40 23,5 38,9 20

суммарная инфекционная нагрузка в жидкости пародонтальных карманов несколько выше, чем среди пациентов без гепатита, что, по всей видимости, обуславливает более частые обострения пародонтита среди больных данной группы и требует особого внимания при проведении диспансеризации и лечения.

Провоспалительные цитокины играют активную роль в развитии местной воспалительной реакции при пародонтите (Зайцева Е.М., 2007). Параметры цитокинового профиля оценивали у 115 человек . Установлено, что при пародонтите на фоне хронического гепатита С уровень Т№-а при легкой степени тяжести пародонтита повышался в 2,4 раза, при средней степени - в 2,9 раза в сопоставлении с группой здоровых лиц с достоверной корреляцией от тяжести пародонтита (таблица 2). Показатель 1Ь-1Р при легкой степени тяжести был увеличен в 2,1 раза в сравнении с группой здоровых лиц, при средней степени - в 2,5 раза с достоверной зависимостью от тяжести патологии. Сопоставление пациентов с пародонтитом с хроническим гепатитом С и без него показало отсутствие значительных отличий: уровень провоспалительных цитокинов в жидкости пародонтальных карманов был недостоверно выше при коморбидном состоянии. У больных пародонтитом на фоне хронического гепатита С уровень провоспалительных цитокинов в жидкости пародонтальных карманов был существенно выше, чем у пациентов с ХГС без пародонтита.

С учетом полученных результатов можно констатировать, что в формировании местной воспалительной реакции у больных пародонтитом значительную роль играет увеличение уровня 1Ь-1р и ТЫР-а в ЖПК, коррелирующее с тяжестью патологии, при этом на фоне хронического гепатита С изменения характеризуется несколько большей степенью повышения показателей провоспалительных цитокинов в сравнении с пациентами без гепатита. Среди больных хроническим гепатитом С с клинически интактным пародонтом уровень Т№-а и 1Ь-1Р в жидкости пародонтальных карманов несущественно выше в сравнении с группой здоровых лиц.

Эндогенная интоксикация - определяющее и закономерное составляющее в клинике самых различных этиопатогенетически нетождественных состояний, характеризующееся малой специфичностью симптомов (общая слабость, разбитость, нарушения сна и аппетита, гипер- и гипотермия, мышечные и головные боли и т.д.), а лабораторными критериями ее являются показатели СрМ, ПОЛ, ЦИК и ряд других (Чеснокова Н.П., Михайлов А.В., 1999; Бакулев А.Л., 2003]. Течение коморбидных заболеваний (пародонтит и хронический гепатит С) характеризовалось значительным повышением показателя СрМ (таблица 2) в сравнении с группой контроля: при легкой степени - в 1,38 раза, при средней - в 1,5 раза. При пародонтите без фоновой патологии выявлена тенденция к повышению СрМ, однако различия с группой здоровых лиц были несущественными. Уровень СрМ был выше при хроническом гепатите С с пародонтитом,

Таблица 2

Лабораторные показатели у обследуемых (М±ш)__

Группы Изучаемые показатели Здоровые лица (п=20) Пародонтит на фоне хронического гепатита С(п=50) Пародонтит (п=35) Хронический гепатит С (п=30)

Легкая степень (п=25) Средняя степень (п=25) Легкая степень (п=17) Средняя степень(п=18)

1Ь-1Р (пг/мл) 1,13±0,06 2,39±0,07* 2,90±0,12* *** 2,37+0,09* ** *** 2,85±0,11* *** 1,20+0,13

Т№"-а (пг/мл) 1,27±0,07 3,02±0,10* 3,78±0,14* *** 2,99±0,13* ** *** 3,71±0Д7* 1,30±0,15

ДК (усл. Ед.) 5,98±0,21 7,96±0,13* **** 8,02±0,08* 6,02±0,18*** 6,12±0,22*** 7,89±0,19*

МДА (нмоль/мл) 2,82±0,12 5,18±0,14* 5,24±0,09* 2,86±0,11*** 2,93±0,14*** 5,10±0,24*

Активность СОД (усл. ед.) 310,5±20,5 213,2+11,2* 212,9+11,2* **** 302,3+18,4*** 296,2±19,1*** 216,8+10,2*

Витамин Е, (усл. ед.) 5,4±0,23 3,3±0,2* 3,2±0,2* 5,1±0,26*** 4,9±0,32*** 3,4±0,3*

Средние молекулы (опт. ед.) 0,26±0,01 0,36+0,02* 0,39±0,01* 0,27±0,02*** 0,30±0,02*** 0,35±0,02*

Примечание: * - различия достоверны (р<0,05) при сравнении с группой контроля; ** - различия достоверны (р<0,05) при сравнении легкой и средней степеней тяжести; *** - различия достоверны (р<0,05) при сравнении с группой с ХГС;

**** - различия достоверны (р<0,05) при сравнении группы с пародонтитом и пародонтитом на фоне ХГС.

чем среди больных гепатитом без пародонтита, однако различия оказались несущественными.

При легкой и средней степенях тяжести пародонтита на фоне хронического гепатита С показатели ДК увеличивались в 1,33 и 1,34 раза, МДА - в 1,84 и 1,86 раза соответственно, что было достоверно выше, чем в группе здоровых лиц. При этом антиоксидантная защита снижалась: активность СОД в 1,45 и 1,46 раза, витаминаЕ-в 1,64 и 1,68 раза соответственно в сравнении с группой контроля (таблица 2).

У больных пародонтитом без хронического гепатита С по параметрам свободнорадикального окисления и антиоксидантпой защиты определялись несущественные сдвиги в сравнении со здоровыми (таблица 2). При хроническом гепатите С и интактном пародонте, в соответствии с определяющим механизмом патогенеза заболевания, установлены выраженные изменения в системе ПОЛ с усилением окислительных процессов (ДК и МДА) и снижением антиоксидантного потенциала (СОД и витамина Е), а степень сдвигов была незначительно меньше, чем у пациентов с сочетанной патологией.

Статистический анализ связей уровня СрМ с показателями ПОЛ у больных пародонтитом на фоне хронического гепатита С выявил прямые существенные корреляционные зависимости СрМ с ДК и МДА и обратные - с витамином Е и СОД.

Анализ полученных данных позволяет утверждать, что коморбидные состояния -пародонтит на фоне хронического гепатита С - характеризуются формированием эндотоксикоза с выраженным дисбалансом процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты; при этом наибольший вклад в развитие патофизиологических процессов вносит хронический гепатит С. Среди пациентов с пародонтитом без хронического гепатита С параметры эндогенной интоксикации незначительно превышали показатели группы контроля. Таким образом, эндотоксикоз и дисбаланс в системе ПОЛ являются важнейшими причинами частого развития пролонгированных обострений пародонтита, сокращения периода ремиссии при сочетанной патологии.

Ключевыми критериями при оценке результатов внедрения новых способов лечения служат клинические параметры. Использование линимента циклоферона в комплексе терапевтических мероприятий у больных пародонтитом с хроническим гепатитом С позволило достичь более быстрого исчезновения основных клинических проявлений пародонтита, а также достоверно ускоренной динамики нормализации стоматологических индексов (таблица 3) в сравнении с традиционными методами лечения уже на 15-16-й день лечения, с закреплением эффекта при диспансеризации через месяц в сравнении с традиционными способами терапии.

Таблица 3

Индексные показатели у больных пародонтитом в зависимости от метода терапии в динамике лечения (М±ш)

1-я группа (циклоферон) п=20 2-я группа (контроль) п=20

До лечения 15-16 день 30-31 день До лечения 15-16 день 30-31 день

Индекс гигиены 3,82±0,09 2,11±0,12 * 0,74±0,12 * 3,82±0,15 2,69+0,12 1,39+0,13

Индекс кровоточивости 2,07±0,16 1,20±0,10 * 0,26±0,08 * 2,04±0,11 1,47+0,11 0,62±0,09

ПМА 39,2± 1,06 27,1±1,23 * 15,4+1,04 * 38,7+1,17 31,2+1,04 19,9±1,16

Пародонтальный индекс 2,28+0,16 0,98±0,07 * 0,08±0,04 2,24±0,13 1,22+0,03 0,37±0,04

Примечание: * - различия достоверны (р<0,05) при сравнении 1-й и 2-й групп.

35 30 25 20 15 10 5 0

Cytomegalovirus Herpes sympl. virus Candida albicans Chlamydia

I trachomatis

Рис. 1. Микробиоценоз пародонтальных карманов у больных пародонтитом на фоне ХГС на 15-16 день лечения

□ 1-я группа (цикпоферон)

12-я группа (традиционные методы)

Рис. 2. Параметры 11.-1 у больных пародонтитом на фоне ХГС

Рис. 3. Параметры Т^-а у больных пародонтитом на фоне

ХГС

Маркеры эндотоксикоза и ПОЛ у больных пародонтитом на фоне хронического гепатита С в зависимости от метода терапии в динамике лечения (М±ш)

Группы Изучаемые показатели Здоровые лица (п=20) 1-я группа (циклоферон), п=20 2-я группа (контроль), п=20

До лечения 15-16-й день До лечения 15-16-й день

Диеновые конъюгаты (усл. ед.) 5,98±0,21 7,99±0,12* 7,35±0,13 7,98±0,17* 7,57±0,15*

Малоновый диальдегид (нмоль/мл) 2,82±0,12 5,22±0,14* 4,81 ±0,13 * *** 5,23 ±0,15* 4,99±0,14*

Активность супероксиддисмутазы (усл. ед.) 310,5+20,5 213,0±5,8* 231,2±6,2 213,5±8,3* 22б,4±7,6*

Витамин Е (усл. ед.) 5,4±0,23 3,2±0,09* 3,4+0,12* 3,2+0,1* 3,3+0,11*

Средние молекулы (опт. ед.) 0,26±0,01 0,38±0,02* 0,33±0,01 * *** 0,39+0,04* 0,36±0,01*

Примечание: * - различия достоверны (р<0,05) при сравнении с группой контроля; ** - различия достоверны (р<0,05) при сравнении 1-й и 2-й групп; *** - различия достоверны (р<0,05) в динамике обследования.

В течении пародонтита, как и любого другого хронического заболевания, можно выделить периоды обострения и ремиссии. Диспансеризация больных пародонтитом позволила установить, что при использовании линимента циклоферона за 12 месяцев наблюдения обострения пародонтита наблюдались в 40% случаев со средней частотой 1,69±0,45 раза, тогда как при применении только традиционных методов лечения - в 75% с частотой 3,13±0,17 раза (р<0,05). Продолжительность обострений у пациентов с пародонтитом и хроническим гепатитом С при использовании линимента циклоферона составила 14,1±1,1 дня, на фоне традиционных методов лечения - 18,5±1,2 дня (р<0,05).

В катамнезе (наблюдение в течение года) при анализе частоты ОРВИ, рецидивов герпетической инфекции, а также обострений хронической патологии лимфоидного аппарата ротоглотки, носоглотки у больных пародонтитом с хроническим гепатитом С в двух группах отмечено значительное снижение инфекционной заболеваемости в группе больных с линиментом циклоферона.

У больных хроническим гепатитом С с пародонтитом терапия пародонтита, предваряющая лечение вирусного гепатита (особенно с использованием линимента циклоферона), позволила существенно повысить переносимость противовирусной терапии хронического гепатита С.

Сопоставление лабораторных параметров (уровни цитокинов, микробная нагрузка, параметры эндотоксикоза и ПОЛ) при первичном обследовании пациентов с пародонтитом на фоне хронического гепатита С между 1-й (линимент циклоферона) и 2-й (общепринятые методы) группами существенных отличий не выявило. Использование в комплексной терапии больных с коморбидной патологией линимента циклоферона (рис. 1) позволило к 15-16 дням значительно снизить микробную нагрузку в жидкости пародонтальных карманов: цитомегаловируса - до 5%, вируса простого герпеса 1 типа - до 20%, кандида албиканс - до 10%, хламидий трахоматис - до 10%. При применении традиционного лечения частота детекции микроорганизмов составила соответственно 15%, 30%, 25%, 20% . Следовательно, более высокие темпы выздоровления у пациентов с пародонтитом и хронического гепатита С при использовании в комплексной терапии линимента циклоферона, наряду с уменьшением частоты рецидивов пародонтита, сопутствующих заболеваний слизистых полости рта, можно объяснить динамичной санацией пародонтальных карманов от патогенной микрофлоры, что достигается, вероятно, за счет иммунокорригирующих свойств циклоферона.На фоне комплексной терапии с использованием линимента циклоферона на 15-16-й день отмечали достоверно более быстрое снижение показателей провоспалительных цитокинов (1Ь-ф и ТЫИ-а) в сопоставлении с группой с традиционными методами лечения (рис. 2, 3), однако и по завершении курса терапии в сравниваемых группах параметры цитокинов в жидкости пародонтальных карманов оставались повышенными относительно группы здоровых лиц,

что отражало пролонгированный характер местной воспалительной реакции. Полученные результаты позволяют говорить о противовоспалительных свойствах линимента циклоферона, через которые реализуются его позитивные клинические эффекты.

Степень выраженности синдрома эндотоксикоза (СрМ) значительно уменьшилась в процессе лечения линиментом циклоферона и недостоверно при использовании общепринятых методов (таблица 4). В то же время значимых различий при обследовании на 15-16-й день от начала лечения между двумя группами (линимент циклоферон и традиционные методы) не выявлено. При сравнении показателей ДК, МДА и СОД до начала и через две недели терапии в 1-й группе констатированы достоверные изменения параметров, свидетельствующие о динамичной нормализации в системе ПОЛ (по уровню витамина Е различия оказались несущественными). Общепринятые методы лечения не позволили достичь таких темпов нормализации. С учетом полученных данных можно констатировать, что включение линимента циклоферона в комплекс лечебных мероприятий у больных пародонтитом на фоне хронического гепатита С позволяет улучшить динамику нормализации показателей эндогенной интоксикации и ПОЛ в сравнении с общепринятыми методами терапии.

выводы

1. У больных с хроническим гепатитом С течение пародонтита легкой и средней степенями тяжести характеризуется более частыми и длительными обострениями с сокращением ремиссии в сопоставлении с группой больных пародонтитом без фонового гепатита.

2. Использование линимента циклоферона в комплексной терапии больных пародонтитом легкой и средней степеней тяжести на фоне хронического гепатита С снижает частоту обострений пародонтита, существенно улучшает динамику выздоровления пациентов, сокращает время предоперационной подготовки при средней степени тяжести заболевания, обладает отчетливым профилактическим эффектом в отношении ОРЗ, острых и обострений хронических инфекционных заболеваний слизистых и лимфоидных структур полости рта. Лечение пародонтита у больных хроническим гепатитом С, особенно с использованием линимента циклоферона, улучшает переносимость последующей противовирусной терапии гепатита.

3. В микробном профиле жидкости пародонтапьных карманов при пародонтите на фоне хронического гепатита С с высокой частотой (коррелирующей с тяжестью патологии) определяются вирусы герпетической группы, грибы рода кандида и хламидий трахоматис; при этом суммарная инфекционная нагрузка при коморбидной патологии несколько выше, чем среди больных пародонтитом без сопутствующих заболеваний.

4. Включение линимента циклоферона в комплекс терапевтических мероприятий у больных пародонтитом легкой и средней степенями тяжести на фоне хронического гепатита С уменьшает частоту детекции различных микробных инфектов и суммарную степень инфекционной нагрузки пародонтапьных каналов.

5. В формировании местной воспалительной реакции у больных пародонтитом с хроническим гепатитом С большое значение имеют провоспалительные цитокины (1Ь-1(3 и Т№-а) активность которых в жидкости пародонтальных карманов несколько выше, чем у больных пародонтитом без гепатита, и четко связана с тяжестью патологии пародонта.

6. У больных пародонтитом с легкой и средней степенями тяжести и хроническим гепатитом С показатели 1ИР, Т№-а в жидкости пародонтальных карманов на фоне комплексной терапии с применением линимента циклоферона характеризуются более динамичными в сравнении с традиционными методами лечения темпами нормализации, что свидетельствует о противовоспалительных потенциях циклоферона.

7. При хроническом гепатите С развитие пародонтита происходит на фоне эндотоксикоза, активации процессов липопероксидации, снижения антиоксидантного потенциала, что обуславливает более высокую частоту обострений пародонтита с уменьшением ремиссии, чем среди пациентов без сопутствующего гепатита. Использование линимента циклоферона в лечении больных пародонтитом на фоне хронического гепатита С позволяет ускорить темпы восстановления показателей системы липопероксидации и эндотоксикоза в сравнении с традиционными методами лечения.

8. Высокая эффективность линимента циклоферона в комплексном лечении больных пародонтитом на фоне хронического гепатита С подтверждается быстрыми темпами достижения ремиссии с уменьшением частоты рецидивов пародонтита, снижением встречаемости сопутствующей острой и хронической инфекционной патологии ротоглотки, повышением переносимости последующей противовирусной терапии гепатита, а также динамичным снижением инфекционной нагрузки и активности провоспалительных цитокинов в пародонтальных карманах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных пародонтитом легкой и средней степеней тяжести на фоне хронического гепатита С развитие местной воспалительной реакции протекает с увеличением инфекционной нагрузки, дисбакгериозом, активацией провоспалительных цишкинов в жидкости пародонтальных карманов, что рекомендуется учитывать при ведении пациентов и назначении лекарственных препаратов.

2. При выборе тактики терапевтических мероприятий пациентов с пародонтитом на фоне хронического гепатита С необходимо учитывать, что фактором, обуславливающим частые и продолжительные рецидивы патологии парода па, является развитие патологического процесса на фоне синдрома эндотоксикоза, дисбаланса перекисного окисления липцдов и ангиоксидантной системы, которые главным образом связаны с хроническим гепатитом С.

3. У больных пародонтитом на фоне хронического гепатита С в комплексном лечении целесообразно применять линимент циклоферона курсом 14 дней, что позволяет уменьшить активность воспалительных процессов пародонта, инфекционную нагрузку в пародонтальных карманах и тем самым ускорить процесс выздоровления; снизить частоту и продолжительность рецидивов пародонтита. Препарат обладает также хорошим профилактическим потенциалом в

отношении ОРЗ, острых и хронических инфекционных заболеваний слизистых, лимфоидных образований полости рта.

4. Терапия пародонтита у больных хроническим гепатитом С, особенно с использованием линимента циклоферона, способствует лучшей переносимости последующей противовирусной терапии вирусного гепатита.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клиническая и иммунологическая эффективность линимента циклоферона при пародонтите / JI.A. Соболева, P.P. Сякин, E.H. Блинникова, A.A. Шульдяков // Российский стоматологический журнал. - 2009. - №2. - С.25-28.

2. Клинико-патогенетические подходы к совершенствованию терапии пародонтита у больных хроническими инфекционными заболеваниями / J1.A. Соболева, E.H. Блинникова, P.P. Сякин, A.A. Шульдяков // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова. - 2009. -№1.-С.101-104.

3. Совершенствование патогенетической терапии хронического гепатита С / A.A. Шульдяков, В.Н. Речник, JI.A. Соболева, E.H. Блинникова // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2009.-№3.-С.18-21.

4. Блинникова, E.H. Микробиоценоз ротовой полости у больных хроническим гепатитом С /E.H. Блинникова, JI.A. Соболева, A.A. Шульдяков // Инфекционные болезни. 2009, том 7, прилож. № 1. - С. 199./// Материалы 1-го ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. -М., 2009.-С. 199.

5. Блинникова, E.H. Оптимизация лечения пародонтита у больных хроническим гепатитом С / E.H. Блинникова, JI.A. Соболева, A.A. Шульдяков // Здоровье и образование в XXI веке: X международного конгресса Инновационные технологии в биологии и медицине. - М., 2009.- С. 377.

6. Блинникова, E.H. Перекисное окисление липидов у больных пародонтитом на фоне хронического гепатита С / E.H. Блинникова, JI.A. Соболева, A.A. Шульдяков // Успехи современного естествознания. - 2009.

- №2.-С. 12-15.

7. Оптимизация метаболической терапии хронических вирусных гепатитов / Е.Н.Блинникова, В.Н.Речник, A.A. Шульдяков, Л.А.Соболева // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова. - 2009.

- Xsl. -С.156-159.

8. Клинические и патогенетические подходы к совершенствованию терапии пародонтита у больных хроническим гепатитом С / E.H. Блинникова, Л.А. Соболева, Н.В. Булкина, A.A. Шульдяков // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - Т.6, №2. - С.322-325.

9. Иммунотропная терапия пародонтита у больных с хроническими вирусными и бактериальными инфекциями / A.A. Шульдяков, E.H. Блинникова, Р,Р. Сякин и др. // Стоматология. - 2010. - №3. - С.20-22.

Подписано к печати 18.11.2011 г. Объем -1 печ.л. Тираж 10. Заказ № 2636

Отпечатано в типографии ООО «Техно-Декор» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Московская 160.