Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Формирование вазо-вазоанастомоза однорядными комбинированными швами

На правах рукописи УДК 616.684-089:611.634

ПАТАХОВ ГАДЖИМУРАД МАГОМЕДОВИЧ

ФОРМИРОВАНИЕ ВАЗО-ВАЗО АНАСТОМОЗА ОДНОРЯДНЫМИ КОМБИНИРОВАННЫМИ ШВАМИ (экспериментальное исследование)

14.00.27 -хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Махачкала - 2004

Работа выполнена в Дагестанской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор М.Г.Ахмадудинов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Г.Магомедов кандидат медицинских наук С.Г.Адильханов

Ведущая организация - Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «2]_» апреля 2004 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.025.01 Дагестанской государственной медицинской академии (367012, Республика Дагестан, г.Махачкала, пл. им. В.И.Ленина,1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дагестанской государственной медицинской академии (г.Махачкала, ул. Алиева, 1)

Автореферат разослан «19» марта 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

М.Р.Абдуллаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В 24-60% случаев бесплодие в браке обусловлено стерильностью мужчин [О.Л.Тиктинский с соавт., 1985; Т.В.Карпухин, 1987; В.В.Клочков с соавт., 2002], а частота обтурационной аспермии среди прочих причин мужской стерильности составляет от 5 до 30% [В.Г.Горюнов с соавт., 1982; О.Л.Миланов с соавт., 1989; О.Е.Коновалов, 1990; P.L.Guillemm, 1983; A.M. Van Perperstraten et all, 2001].

Наиболее частыми причинами, ведущими к обтурацион-ному бесплодию, являются:

1 .Перенесенные инфекционно-воспалительные заболевания семявыносящих путей (30-60%);

2.Пороки развития (гипоплазия, атрезия, агенезия или удлинение с петлеобразованием семявыносящего протока 10-

3.Преднамеренные (вазорезекция в целях контрацепции) и ятрогенные повреждения протока при оперативных вмешательствах (варикоцеле, крипторхизм, герниотомия в раннем детском возрасте), неудачные оперативные вмешательства по восстановлению проходимости семявыносящих путей, травмы мошонки и сложные переломы костей таза (15-50%) -[Б.В.Петровский с соавт., 1985; Ф.И.Стехун, 1987; В.П.Петров с соавт., 1988; В И.Васильев, 1990; И.Ф.Юнда, 1990; И.А.Горячев с соавт., 1992; В.Г.Горюнов с соавт., 1995; Д.Л.Мак-Каллах, 1997; В.АМолочков с соавт., 1998; Б.П.Богомолов, 2000; О.Б.Лоран с соавт., 2001; А.И.Полунин с соавт., 2001; В.Н.Степанов с соавт., 2001; B.Seifman, 1999].

В случае изолированного повреждения пахово-мошоночного отдела семявыносящего протока наиболее приемлемой и физиологичной операцией является наложение концевого вазо-вазоанастомоза.

Среди предложенных методик формирования вазо-вазоанастомоза различают: способы "сшивания концов протока однорядными, двухрядными швами, комбинированные шовно-клеевые, с использованием внутрипротокового протеза и без эндопротезирования. _—

30%);

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Однако каждый из этих методов имеет свои недостатки-при формировании вазо-вазоанастомоза на эндопротезе отмечается экстравазация спермы через отверстие для удаления эндо-протеза с образованием сперматогранулемы и последующей аутоиммунной реакцией, рубцовые сужения просвета вследствие травматизации хрупкого эпителия протока и образования пролежней [И.М.Порудоминский, 1964].

Комбинированный шовно-клеевой метод сопровождается выраженной реакцией окружающих тканей на клей, что приводит к задержке, сроков формирования рубца с соответствующими последствиями [В.Е.Млынчик, 1968; O.Vankemmel, 2000].

Недостатками двухрядного шва являются: техническая сложность наложения первого ряда швов, интерпозиция шовного материала между сопоставляемыми слоями стенок, травмати-зация слизистой оболочки, нахождение шовного материала в просвете и контакт последнего со спермой, что способствует реобтурации просвета [В.Г.Ревазов, 1978; А.М.Мухтаров с со-авт., 1988; В.Г.Горюнов с соавт., 1989].

Анализ литературы позволяет заключить, что мнения авторов в отношении рациональной техники соединения концов протока разноречивы, а подчас совершенно противоположны.

Предложенные различные методы анастомозирования недостаточно изучены в экспериментальных условиях и не могут дать ответ о преимуществах того или иного способа.

Учитывая, что положительные результаты хирургического лечения мужского обтурационного бесплодия, согласно статистическим данным, еще крайне незначительны, актуальность предпринятого исследования очевидна.

Цель исследования— улучшение результатов хирургического лечения обструктивных поражений семявыносящего протока.

При выполнении настоящей работы нами были поставлены следующие задачи:

1.Изучить микрохирургическую анатомию стенки пахо-во-мошоночного отдела семявыносящего протока.

2.Разработать метод формирования вазо-вазоанастомоза, обеспечивающий наиболее оптимальную сопоставимость просвета и сшиваемых слоев анастомозируемых концов протока.

3.Исследовать морфофункциональное состояние вазо-вазоанастомозов, наложенных однорядными комбинированными П-образно-краевыми швами в сравнительном аспекте с анастомозами, сформированными однорядными краевыми узловыми швами с временным эндопротезированием.

4.Разработать устройство, позволяющее надежно стабилизировать сопоставленные анастомозируемые концы протока при формировании вазо-вазоанастомоза и исследовать результаты его воздействия на стенку семявыносящего протока.

Научная новизна.

Разработан новый вариант формирования вазо-вазоанас-томоза однорядными комбинированными П-образно-краевыми швами, который позволяет без захвата слизистой оболочки сопоставить слои стенки и просвет протока, обеспечив высокую герметичность анастомоза.

Предложен и апробирован новый инструмент «жом-фиксатор семявыносящего протока», позволяющий облегчить основные этапы операции, сократить время ее проведения и улучшить результаты.

Выявлены закономерности репарации анастомоза при различных методиках его наложения.

Исследована микрохирургическая анатомия стенки па-хово-мошоночного отдела семявыносящего протока.

Практическая значимость работы.

Предложенная методика, операции и технические новшества позволяют,повысить эффективность реконструктивных вмешательств при обструктивных поражениях семявыносящего протока за счет прецизионного сопоставления слоев стенки и просвета анастомозируемых концов протока и сокращения частоты послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Морфометрическая характеристика микрохирургической анатомии стенки пахово-мошоночного отдела семявынося-щего протока как основа разработки рациональных методов микрохирургических вмешательств на протоке.

2. Разработка наиболее оптимального способа формирования концевого анастомоза семявыносящего протока однорядными комбинированными П-образно-краевыми швами.

3. Стабилизация анастомозируемых концов семявыносящего протока в жоме-фиксаторе при формировании вазо-вазоанастомоза и влияние инструмента на стенку органа.

Апробация работы.

Основные положения исследования доложены на: заседании Дагестанского научного общества хирургов им. Р.П.Аскерханова (Махачкала -2000); Всероссийских научных конференциях (Махачкала, Пермь - 1998; Махачкала - 2000; Москва - 2002; Махачкала, Пермь - 2003). Международных научно-образовательных конференциях (Тунис - 2000; Санкт-Петербург - 2001); межкафедральных научных конференциях молодых ученых и специалистов (Махачкала - 2000,2001,2002); межкафедральной научной конференции ДГМА (19 декабря 2004 г.).

Внедрение результатов в практику.

Результаты диссертационной работы предложены в виде методического пособия для врачей и используются в учебном процессе на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии и урологии Даггосмедакадемии.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ, 1 методическое пособие для врачей, получены 2 патента на изобретения, 1 свидетельство на полезную модель и 4 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 174 источника (отечественных 97, зарубежных 77). Иллюстративный материал представлен 68 фотографиями, 10 рентгенограммами, двумя схемами, 16 таблицами и двумя графическими диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

С целью решения поставленных задач было проведено 136 экспериментов: на 20 свежих нефиксированных секционных анатомических препаратах семявыносящего протока от 10-ти мужских трупов половозрелого возраста, 20 половозрелых беспородистых белых крыс-самцов и 38 половозрелых беспородистых самцов собак (с обеих сторон).

Подбор экспериментальных животных был максимально приближен к потребностям клиники. Анатомическое строение и размеры семявыносящего протока половозрелого самца собаки (диаметр 2-3 мм, просвет 0,5-1 мм) аналогичны структуре протока мужчины репродуктивного возраста, а структура и размеры протока половозрелого самца крысы (диаметр до 2 мм, просвет 0,05-0,1 мм) идентичны параметрам органа мальчиков в раннем детском возрасте. В связи с чем, мы стремились Показать возможность технического выполнения оперативной коррекции и у детей, так как процент ятрогенных повреждений-протока при герниотомии в этом возрасте достаточно высок.

Первая серия состояла в формировании вазо-вазоанастомоза четырьмя однорядными краевыми узловыми швами с временным эндопротезированием'на 8 суток из 50 экспериментов, проведенных на правом и левом протоках у 10 белых крыс и 10 собак с целью динамического исследования морфофункцио-нальных закономерностей репарации вазо-вазоанастомоза, сформированного однорядными краевыми узловыми швами :на эндо-протезе, а также 10 опытов на 10 анатомических препаратах для изучения микрохирургической анатомии стенки пахово-мошоночного отдела протока, первичной герметичности и сопоставимости сшиваемых однородных слоев стенки протока.

Для анатомического обоснования микрохирургических вмешательств на протоке изучение микрохирургической анатомии стенки пахово-мошоночного отдела vas deferens осуществляли макромикроскопической препаровкой с морфометриче-ским исследованием каждого слоя и всей толщины стенки. Препаровка проводилась под стереоскопическим микроскопом МБС-10 микрохирургическим инструментарием. Продольные и поперечные срезы (гистотопограммы) протока окрашивали ге-

матоксилин-эозином и по Ван-Гизону пикрофуксином. Морфо-метрические исследования осуществляли . под микроскопом МБС-10 с использованием окуляра 8 х со шкалой деления 0,1 мм и сеткой с ценой деления сторон квадрата 1,0 мм.

Предварительно во всех сериях проток пересекался острым скальпелем для создания модели острой хирургической травмы.

Сопоставление анастомозируемых концов в данной серии осуществлялось над эндопротезом (мандрен от иглы, длиной 4-4,5 см и диаметром 0,05 см), введенным в просвет протока. Наружный конец эндопротеза выкалывался через стенку простатического отрезка протока и фиксировался на 8 суток подкожно.

С помощью микрохирургической техники, бинокулярной, лупы + 4,5 Д или операционного микроскопа по периметру протока накладывалось 4-5 краевых узловых-швов с проведением атравматической иглы с нитью № 8-9/0 через адвентициаль-но-мышечный слой стенки.

Вторая серия состояла, в формировании вазо-вазоанас-томоза однорядными комбинированными П-образно-краевыми узловыми швами по нашей методике (патент на изобретение №2210993 от:27.08.2003 г.) ~ 50 опытов: 10 на собаках 10 на белых крысах (с обеих сторон) и 10 на анатомических препаратах.

В просвет анастомозируемых отрезков протока для прецизионного сопоставления слоев стенки и просвета вводили проводник - цветную леску длиной 2-3 см, диаметром 0,05 см,-над которым сопоставляли сшиваемые концы.

Используя атравматическую иглу с нитью 8-9/0, по периметру анастомоза на адвентициально-мышечный и подслизи-стый слои без захвата слизистой оболочки накладывали три П-образных шва. Концы нитей не завязывали, а брали на зажимы. Наложив последний П-образный шов, между швами с помощью микрохирургического пинцета извлекали из просвета протока проводник, а лигатуры затягивали и завязывали узлы.

Для повышения герметичности соустья, между П-образными швами накладывали 3-4 узловых краевых шва с захватом лишь адвентициально-мышечного слоя стенки.

Третья серия состояла в формировании вазо-вазоанастомоза с использованием предложенного нами для ста-

билизации анастомозируемых . концов «жома-фиксатора семя-выносящего протока» (рис.1) (патент на: изобретение №2198607 от 20.02.2003 г.) и изучения-влияния инструмента на стенку органа при ее компрессионной фиксации в течение 20, 30 и 45 мин - 36 опытов: на 18 собаках. . . .

Рис. 1. Жом-фиксатор семявыносящего протока»4.

Предварительно в просвет сшиваемых концов протока вводился временный эндопротез, после чего анастомозируемые концы.сближались до полного сопоставления и конгруэнтно укладывались в поперечную полукруглую выемку -на нижней бранше. инструмента. Далее поворотом фиксирующего винта по часовой стрелке сближали и эластично зажимали бранши - над протоком до полной его стабилизации.

Зафиксировав семявыносящий проток; накладывали ад-вентициально - мышечные прецизионные, швы через специальное «окошко» на верхней бранше, используя микрохирургическую технику и атравматический. шовный материал-7-8/0 ролен. Наложив 2-3 шва на переднюю стенку протока, в обратном порядке, ослабляя компрессию инструмента на орган, перемещали жом по периметру протока на боковую, а затем заднюю стенки, где аналогичным способом фиксировали и сшивали анастомо-зируемые концы.

Сформировав вазр-вазоанастомоз, из просвета сразу извлекали эндопротез, разводили бранши и освобождали проток из инструмента.

Сроки наблюдения за сформированными анастомозами в I и II сериях были одинаковы: 10,20,30 и 90 дней, а в Ш серии опытов соответствовали 6, 12, 24 и 72 часам после операции.

Ц

*Ч

П

В конце срока наблюдения определялась проходимость протока, после чего зона соустья и интактные участки на протяжении забирались для морфологического исследования.

Первичную герметичность анастомоза определяли методом пневмопрессии, путем создания повышенного давления в просвете. Для этого в простатический конец протока вводили иглу и фиксировали ее в просвете шелковой лигатурой. Эпиди-димальный отрезок протока, ниже анастомоза, перевязывали или исследовали без отделения семенника. К игле присоединяли систему, состоящую из резинового нагнетательного баллона и пружинного манометра. Изолированный препарат протока с анастомозом помещали в сосуд с водой и начинали нагнетать в него воздух до появления пузырьков воздуха, проникающих через линию шва. По манометру отмечали давление в просвете протока, при котором нарушалась герметичность швов.

Проходимость анастомоза в конце срока наблюдения определяли рентгенологическим методом - дуктографией, при этом в качестве контрастного вещества в просвет протока инъецировали 2.0-5,0 мл теплого 20% раствора йодолипола, а также методом хромоскопии путем инъекции в просвет протока мети-леновой сини и визуальной оценки проходимости анастомоза. Стенка ductus deferens достаточно прозрачная и распространение окрашенного раствора по просвету отчетливо прослеживается визуальна. В качестве дополнительного метода определения проходимости семявыносящих путей применялся метод электростимуляции-эякуляции с помощью прибора нашей конструкции ЭСЭ-1 (свидетельство на полезную модель №34864 от 20.12.2003 г.).

Для изучения ангиоархитектоники сосудов семенного канатика в области соустья и на протяжении проводилось инье-цирование просвета артерий яичка и протока взвесью свинцовых белил через специальный стеклянный капилляр диаметром 0,10 мм с последующей рентгенографией.

Для морфологического исследования поперечно иссекали участок протока вместе с анастомозом длиной 1,5-2 см и фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. После фиксации препарат подвергали промывке, обезвоживанию и заливке в парафин. Из блоков готовили серийные срезы толщиной 7-8 мкм.

Для оценки репаративных процессов в зоне соустья полученные срезы окрашивали гематоксилин-эозином и пикро-фуксином по Ван-Гизону

Статистическая обработка полученных результатов проведена по общепринятым методикам вариационной статистики с использованием программ Microsoft Exel-97, версия 4, Biostat-95, версия 4,03. Многофакторный корреляционный анализ компьютерной базы данных проводился в пакете статистических программ SPSS.

Рассчитывалась средняя арифметическая величина, ошибка средней величины, коэффицент достоверности разности определен по критерию Стьюдента. Различия считались статистически достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Анализ результатов морфометрического исследования гистотопограмм показал, что в среднем толщина стенки протока колеблется в пределах 1330-1540 мкм, слизистой от 160 до 220 мкм, серозной оболочки от 330 до 360 мкм, общая толщина мышечного слоя от 840 до 960 мкм - причем наружный продольный от 100 до 140 мкм, средний циркулярный от 580 до 600 мкм и внутренний от 160 до 220 мкм

Полученные данные анатомически обосновывают возможность наложения однорядных комбинированных П-образных краевых швов с прецизионным сопоставлением однородных слоев сшиваемых стенок протока.

Анализ результатов экспериментальных исследований в первой и второй сериях опытов позволил в сравнительном аспекте выявить преимущества и недостатки методик формирования вазо-вазоанастомоза.

Морфологическое исследование сопоставимости однородных по гистологическому строению слоев стенки протока при формировании вазо-вазоанастомоза в первой серии показало наличие шовных нитей в адвентициальном и наружных мышечных слоях, при этом между слизистой оболочкой, подслизи-стой основой и внутренним мышечным слоем анастомозируе-мых концов оставался диастаз, что способствует экстравазации спермы в окружающие ткани.

При формировании вазо-вазоанастомоза однорядными краевыми узловыми швами с эндопротезированием проходимость семявыносящего протока в среднем составляет 50% (у крыс в 9 из 20 (45%), у собак в 11 из 20 (55%)).

В сравненииЛ результатами второй серии эти данные имеют отрицательную динамику и уступают в среднем на 25% случаев проходимых анастомозов (табл.№ 1).

Таблица №1 Сравнительный анализ проходимости вазо-вазоанастомоза при различных методах его формирования.

Серии ОПЫТОВ к Обшее количество опытов> Проходимые-анастомозы Непроходимые анастомозы

1 серия. на крысах 20 на собаках 20 9 (45%) 11 (55%) 11 (55%) 9 (45%)

II серия на крысах 20 на собаках 20 14(70%) 16(80%) 6 (30%) 14 (20%)

III серия на собаках 36 35 (97,2%) 1 (2,8%)

р<0,05

По мере увеличения сроков наблюдения частота непроходимых соустий увеличивается, основной причиной которой является развитие сперматогранулем. Морфологически, с увеличением срока, прошедшего с момента операции наблюдается «созревание» гранулем: наступает более выраженная организация волокнистых масс в ее толще и утолщение капсулы.

Количество анастомозов со сперматогранулемой в отношении к интактным соустьям в сроки 10 и 90 дней находилось в пределах 80% - 100% (у крыс) и 40% - 80% (у собак), что показывает динамику роста случаев появления сперматограну-лем и как следствие обструкция анастомозов.

Таблица №2

Сравнительный анализ образования сперматогранулем при различных методах сшивания семявыиосящею протока.

Серия опытов

Общее кол-во опытов

С

наличием сперматогранулем

Проходимые

Общее кол-во

С гранулемами

Непроходимые

Общее кол-во

I

серия

На крысах 20

19 (95%)

9

(45%)

(88,8%)

11

(55%)

На собаках 20

12

(60%)

11

(55%)

3

(27,2%)

9

(45%)

II

серия

На кры-сах20

11

(55%)

14

(70%)

5

(35,7%)

(30%)

На соба-ках20

5

(25%)

16

(80%)

1

(6,25%)

4

(20%)

III

серия

На собаках 36

35 (97,2%)

1

(2,8%)

р<0,05

Как видно из таблицы №2, в 20 опытах (у крыс 11 (55%), у собак 9 (45%)) основной причиной непроходимости анастомоза было образование сперматогранулем. Из них чаще у крыс (в 11 опытах) что, по-видимому, можно объяснить очень малым диаметром протока В 20 опытах (у крыс-9 (45%); у собак-И (55%)) проходимость была сохранена, при этом в 11 случаях (у крыс: 8 (88,8%); у собак: 3 (27,2%)) имелась сперматогранулема.

Количество непроходимых анастомозов в случае образования сперматогранулем; начиная с 10-20 дней и в более поздние сроки после операции (30 и 90 дней), превышало проходимые соустья в среднем вдвое. Это можно объяснить недостаточ-

пой герметичностью анастомоза и, как следствие, образованием сперматогранулем

Результаты пневмопрессии анастомозов сразу после формирования соустья в первой серии показали сравнительно невысокие цифры давления, которые выдерживает вазо-вазоанастомоз (106,5 + 3,5 мм рт.ст.), что связано с недостаточно прецизионным сопоставлением сшиваемых слоев и, как следствие, невысокой герметичностью.

Рентгенологические исследования ангиоархитектоники сосудов семявыносящего протока в области оперативного вмешательства и на протяжении показали, что наблюдаемые через 10 дней после операции нарушения кровообращения в области шва не являются стойкими и через 3 месяца наступает адаптация и полное восстановление гемомикроциркуляторного русла дистального конца протока за счет экстраорганных и интраму-ральных сосудистых анастомозов a. ductus deferens, а проксимального или тестикулярного отрезка посредством анастомозов Яриша между артерией семявыносящего протока и a. testiculans et a. cremastenca.

Таким образом, метод формирования вазо-вазоанастомоза однорядными краевыми узловыми швами с эн-допротезированием чаще осложняется реобтурацией по сравнению со второй серией экспериментов. Основной причиной этого является более низкая герметичность линии соустья в связи с сопоставлением лишь адвентициального и поверхностных мышечных слоев сшиваемых концов семявыносящего протока.

Морфологическое исследование вазо-вазоанастомозов, сформированных во второй серии по нашей методике, показало наличие шовных нитей в однородных по гистологическому строению тканях анастомозируемых концов с прецизионным сопоставлением адвентициального, мышечных и подслизистого слоев без захвата слизистой в шов и проникновения шовного материала в просвет протока.

Сшивание концов семявыносящего протока однорядными комбинированными П-образно-краевыми узловыми швами в большинстве случаев приводит к восстановлению проходимости (у крыс в 14 из 20 - 70%, у собак в 16 из 20 - 80% случаев) (табл №1), но по мере увеличения сроков с момента операции,

число непроходимых соустий, как и в первой серии опытов увеличивается. :

Так, если на 10-й день число непроходимых анастомозов составило (у крыс-1 из 5 - 20%; у собак все анастомозы были проходимы), то к 90 дню (у крыс и собак соотношение сравнял о с ь - 2 из 5 - 4 0%).

Чаще-всего непроходимость анастомоза сочетается с образованием сперматогранулем в области соустья, однако они развивались реже, чем в первой серии и были меньшего размера. Так; через 10 дней гранулемы возникали в 3-х опытах у крыс (40%) и отсутствовали у собак; через 90 дней - в 3-х опытах у крыс (60%) и в 2 у собак (40%).

- 1 Сохранение- проходимости сформированного вазо-вазоанастомоза находится в прямой зависимости от частоты образования сперматогранулем.

Как. видно из'таблицы №г 2, в большинстве опытов спер-матогранулемы наблюдались при непроходимых протоках (у крыс:: 6 (30%); у собак. 4 (20%)).

В 30 случаях (у крыс: .14 (70%); у собак-16 (80%)) проходимость анастомоза была сохранена, из них в 6 опытах (у крыс: в 5* из 14 опытов - 35,7%; у собак в 1из-16 опытов - 6,25%) наблюдалось образование сперматогранулем. Непроходимые анастомозы в случае образования сперматогранулемы на ранних сроках (10 и 20 дней) встречаются вдвое реже проходимых соустий На более поздних сроках (30 и 90 дней) наблюдается обратная зависимость; по-видимому, связанная с ростом спермато-гранулем, при этом количество проходимых анастомозов с гранулемами уменьшается.

Ангиорентгенографические исследования характера изменений, возникающих в кровеносном русле интактныхучаст-ков семявыносящего протока и в области анастомоза сформированного комбинированными. П-образно-краевыми-швами в cpo-киот 10 до 90 дней после операции были идентичны результатам первой серии с восстановлением гемомикроциркуляторного русла за счет экстраорганных и интрамуральных сосудистых-анастомозов a: ductus deferens выше и ниже шовной полосы.

Анализ результатов исследований методом пневмопрес-сии показал достаточно высокую герметичность линии анасто-

моза (136,2 + 2,8 мм.рт.ст,), что можно объяснить прецизионным сопоставлением просвета и однородных слоев сшиваемых стенок семявыносящего протока. .

Это объясняет и относительно небольшое число случаев образования сперматогранулем.

Таким образом, предлагаемая методика формирования вазо-вазоанастомоза однорядными комбинированными П-образно-краевыми- узловыми швами; обеспечивая достаточно высокую герметичность, приводит в большинстве случаев к восстановлению-проходимости соустья и снижению частоты осложнений в виде образования сперматогранулем.

Исследование возможности- формирования вазо-вазоанастомоза с, использованием предложенного нами для стабилизации анастомозируемых концов Жома-фиксатора семя-выносящего протока " (патент на изобретение №2198607 от 20.02.2003 г.) проводилось на 18 собаках в 36 опытах.

С целью выявления влияния устройства на стенку семя-выносящего протока и динамических последствий были проведены исследования с временной фиксацией протока в течение 20,30 и 45 мин:

Использование жома-фиксатора позволяет надежно стабилизировать анастомозируемые тестикулярный и - простатический отрезки протока с прецизионным сопоставлением просвета и слоев сшиваемых стенок семявыносящего протока, обеспечивает временный гемостаз гемомикроциркуляторного русла места операции, а также облегчает сложный этап и сокращает время проведения операции.

Анализ результатов степени травматического воздействия на стенку протока эластичного жома-фиксатора при формировании вазо-вазоанастомоза показал, что наиболее оптимальным сроком временной фиксации анастомозируемых концов, при котором не выявлено признаков необратимых морфофунк-циональных изменений через 6,12,24 и 72 часа; является 20 мин. Этого времени вполне достаточно для этапа стабилизации и наложения швов на сшиваемые концы протока

Проходимость сформированных соустий в раннем послеоперационном периоде была восстановлена в 35 случаях из 36 (97,2%) (табл. №1), в одном опыте с фиксацией протока в те-

чение 45 минут через 12 часов, в результате деформации соустья и начавшегося воспаления, наблюдалась обструкция просвета

Морфологически в опытах с фиксацией анастомозируе-мых концов в течение 20 мин в адвентиции наблюдались полнокровные сосуды и венозный стаз, что связано с временным местным нарушением кровообращения. Мышечный слой практически во всех опытах сохранял обычную структуру и имел включения шовных нитей. Слизистая оболочка и эпителиальный слой просвета были подвержены дистрофическим изменениям и десквамации.

Подобная морфологическая картина характерна для послеоперационного периода при вмешательствах на семявыно-сящем протоке.

При фиксации протока в течение 30 мин в сроки через 6,12,24 и 72 часа после операции в адвентициальной оболочке и паравазальной клетчатке наблюдались более выраженные нарушения крово- и лимфообращения, венозный стаз и воспалительная реакция с очаговой лейкоцитарной инфильтрацией тканей.

В опытах с фиксацией протока в течение 45 мин через 6,12,24 и 72 часа после операции в подслизистом слое наблюдались геморрагии и признаки воспаления, слизистая, местами с сохранившимся дистрофично измененным эпителием отделена от мышечного слоя. В адвентициальной оболочке и паравазаль-ной клетчатке имелись кровоизлияния, нарушение • крово- и лимфообращения с застойными явлениями в расширенных сосудах, лейкоцитарная инфильтрация.

Интактные участки протока имели обычные размеры и структуру.

Таким образом, имеющиеся нарушения крово- и лимфообращения и морфологические изменения в слоях стенки семявыно-сящего протока на участке наложения жома-фиксатора, наименее выражены в сроки компрессии до 20 мин, с нарастанием, признаков воспалительной реакции и нарушения гемо - и лимфоциркуляции при сдавлении протока в течение 30 и 45 мин.

выводы

1. Морфометрическая характеристика слоев стенки пахово-мошоночного отдела семявыносящего протока позволяет анатомически обосновать разработку рациональных способов микрохирургических вмешательств на протоке.

2. Основной причиной возникновения реобтураций вазо-вазоанастомозов является образование сперматогрануле-мы, но процент данного осложнения в значительной степени зависит и от выбора методики формирования соустья.

3. Предложенный нами метод формирования вазо-вазоанастомоза однорядными комбинированными П-образно-краевыми швами, позволяет прецизионно сопоставить и сшить однородные слои стенки протока без захвата слизистой, что создает относительно лучшие условия для репарации, повышает герметичность и сохраняет в большинстве случаев проходимость соустья.

4. Наблюдаемые в ранние сроки после операции (до 10 суток) нарушения кровообращения в области шва в результате отсепаровки артерии протока от его стенки не зависят от методики формирования вазо-вазоанастомоза и не являются стойкими, К концу 3-го месяца наступает полное восстановление гемомикроциркуляторного русла.

5. Формирование вазо-вазоанастомоза с использованием предложенного нами жома-фиксатора обеспечивает надежную стабилизацию сопоставленных анастомозируе-мых концов тестикулярнога и простатического отрезков семявыносящего протока, что облегчает основные этапы операции и сокращает время ее проведения. Его применение в течение 20 мин не вызывает необратимых мор-фофункциональных изменений в структуре стенки органа и не оказывает существенного влияния на течение послеоперационного периода..

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Первичное микрохирургическое восстановление целостности и проходимости семявыносящего протока при ятроген-ных повреждениях позволяет избежать или значительно снизить количество таких осложнений, как образование спермато-гранулемы, рубцово-спаечной деформации и реобтурации анастомоза.

2. Для повышения эффективности хирургических вмешательств на семявыносящих путях, к выбору метода оперативной коррекции непроходимости семявыносящего протока необходимо подходить с учетом макромикроскопической анатомии органа, локализации обтурации и состояния сперматогенеза в яичке.

3. Основными требованиями при разработке рациональной методики сшивания концов семявыносящего протока являются достаточно надежная герметичность, прецизионность сопоставления и минимальная травматичность вмешательства с сохранением оптимального кровоснабжения шовной полосы.

4 При обтурационном бесплодии, вызванном нарушением проходимости семявыносящего протока на уровне пахово-мошоночного отдела целесообразно использование предложенной нами методики. Формирование вазо-вазоанастомоза однорядными комбинированными П-образно-краевыми швами позволяет точно сопоставить просвет и сшить гистологически однородные слои стенки анастомозируемых концов протока без захвата слизистой, обеспечивая достаточно высокую герметичность соустья.

5. Для надежности стабилизации сопоставленных ана-стомозируемых концов протока и облегчения этапа наложения швов при формировании вазо-вазоанастомоза предлагаем использование сконструированного нами инструмента «жома-фиксатора семявыносящего протока».

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации,

1.Инструментальный метод формирования анастомоза семявыносящего протока //Сборник трудов XIV съезда хирургов Дагестана. - Махачкала, 1998 - с.290-291 (Омаров Ш М.).

2.К вопросу хирургического лечения обтурационного бесплодия у мужчин//Сборник трудов Всероссийской научно-практич. конференции, посвящ. 70-летию проф. М.О.Махачева по теме «Новое в хирургии». - Махачкала, 1998.- с.25-26 (Омаров М.О.).

З.Оптимизация методики формирования анастомоза семявыносящего протока //Материалы научно-практ. конференции "Малоинвазивная хирургия и хирургическая анатомия в клинике и эксперименте".-Пермь, 1998.-е. 144 (Омаров Ш.О.).

4.Медико-социальные, аспекты лечения мужского бес-плодия//Материалы IV Международной научно-практич. конференции по теме «Проблемы здоровья и семьи». - Пермь(Россия)-Сусс(Тунис), 2000.- с.112-113 (Омаров М.О., Киблаев И.Г.).

5.Способ получения спермы у самцов белых крыс//Сборник научных трудов ЦНИЛ Даггосмедакадемии. -Махачкала, 2000. - с. 194 (Омаров М.О., Нажмудинов 3.3., Ахма-дудинов М.Г., АлискандиевА.А.).

6.Лечение.экскреторного бесплодия мужчин//Там же. -с 198 (Ахмадудинов М.Г., Омаров М.О, Киблаев И.Г., Алискан-диев А.А.).

7.Профилактика вторичных окклюзии вазо-вазоанастомоза семявыносящего протока //Там же. - с.206 (Ах-мадудинов М.Г., Омаров М.О., Киблаев И.Г.).

8.Новые подходы к операциям на половых железах у мужчин//Сборник научных статей, посвящ. 5-летию кафедры хирургических болезней №3 ДГМА по теме «Актуальные вопросы хирургии». - Махачкала, 2000 - с.33-36 (Магомедов М.М., Дибиров А.Д.).

9.Сравнительная оценка методов сшивания семявыносящего протока //Там же. - с.129-131 (Ахмадудинов М.Г., Омаров М.О., Киблаев И.Г., Дибиров А.Д.)

10 Проблемы и перспективы хирургии мужского бес-плодия//Сборник тезисов докладов Всероссийской конференции

хирургов, посвящ. 80-летию проф. Р.П.Аскерханова. -.Махачкала, 2000.- с.282-284 (Ахмадудинов М.Г., Омаров М.О., Алискан-диев А.А., Киблаев И.Г.).

11 .Способ наложения вазо-вазоанастомоза на семявыно-сящем протоке при локальной обструкции протока//Материалы I Республиканской-научно-практической конференции. «Изобретательство-практическому > здравоохранению». Махачкала, 2001. - с. 193-194 (Ахмадудинов М.Г., Омаров М.О., Омарова З.М., Киблаев И-Г).

12.Спосо6 стабилизации семявыносящего протока://Там же. - с.80-81 (Ахмадудинов М.Г., Омаров М.О., Киблаев И.Г.).

13.Хирургические пути лечения стерильности у мужчин/Материалы I межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. 121-е -Санкт-Петербургские научные чтения. - Санкт-Петербург. 2001. - с. 119-120 (Омаров М.О).

14.Применение омагниченных растворов в хирургической андрологии//Материалы II Российской конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - Москва, 2001. - с.229 (Ахмадудинов М.Г., Омаров М.О.).

ЛОперативное лечение экскреторного бесплодия муж-чин//Сборник научных работ посвящ, 65-летию кафедры оперативной хирургии и топограф, г анатомии ДГМА. -Махачкала, 2001. -с.36-37 (Ахмадудинов М.Г., Омаров М.О., Киблаев И.Г.).

-- 16.Микрохирургия в андрологии //Там же. - с. 136 (Ах-мадудинов М.Г., Омаров М.О.).

П.Способ профилактики послеоперационной реобтура-ции семявыносящего протока/АГам же. - с. 137-138 (Ахмадуди-НОВ М.Г., Омаров МО., Нажмудинов 3.3., Киблаев И.Г.).

18.Формирование вазо-вазоанастомоза однорядными комбинированными краевыми микрошвами//Научно-практический журнал «Вопросы реконструктивной и пластиче-скойс хирургии». - Томск, 2001. -с.38-39 (Ахмадудинов М.Г., Омаров М.О., Киблаев И.Г.).

19.Микрохирургическая реконструкция семявыносящих путей//ж. «Вестник РГМУ». - Москва, 2001. - №2(17)- с.56 (Омаров М.О., Рагимов Г.С., Киблаев И.Г.).

20.Новая методика реконструкции семявыносящего протока после вазэктомии//Материалы конференции, посвящ 75-летнему юбилею и 50-летию научно-практической деятельности академика РАМТН, член-корр. РАМН, профессор И.Д Кирпатовского «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)». ~ Москва, 2002. - с.270-272 (Ахмадудинов М.Г., Омаров М.О., Киблаев И.Г.).

21.К первому опыту хирургического лечения беспло-дия//Сборник трудов XV съезда хирургов Дагестана. - Махачкала, 2002. - с.235-237 (Дибиров А.Д., Султан В.).

22. Совершенствование способов оперативных вмешательств при мужском бесплодии//Сборник тезисов докладов 56-й научной конференции молодых ученых и студентов. - Махачкала, 2002. - с.342-344.

23.Микрохирургическое восстановление экскреторной функции семявыносящего протока//Сборник научных трудов ДГМА. - Махачкала, 2002. -с. 147-149 (Ахмадудинов М.Г., Киблаев И.Г, Омаров М.О.).

24.Микрохирургия в лечении бесшюдия//Сборник тезисов докладов III Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана». - Махачкала, 2003. -с Л 9-21 (Дибиров А Д, Султан В.).

25.Варианты формирования сосудов семенника в экспе-рименте//Материалы Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте (профессиональные, учебно-методические, экономические и социальные аспекты)». - Пермь, 2003. -с. 122-123 (Омаров М.О., Ахмадудинов М.Г.).

26.Сравнительная оценка методов сшивания семявыно-сящего протока//Материалы IV Республиканской юбилейной научно-практической конференции «Современные проблемы урологии», посвящ. 10-летию Республиканского урологического центра и 20-летию кафедры урологии ДГМА. - Махачкала, 2003. - с. 101-103 (Ахмадудинов М.Г., Омаров М.О.. ГаджиевД.П.).

Патенты на изобретения.

1 .Жом-фиксатор семявыносящего протока (Омаров МО). Патент на изобретение №2198607 от 20.02.2003 г.

2.Способ наложения вазо-вазоанастомоза на семявыно-сящем протоке (Омаров М.О.). Патент на изобретение №2210993 от 27.08.2003 г.

З.Электростимулятор эякуляции ЭС-1 (Омаров МО., Киблаев И.Г.). Свидетельство на полезную модель №34864 от 20.12.2003 г.

Рационализаторские предложения.

1 .Жом-фиксатор (Омаров Ш.О.). Удостоверение на рацпредложение №98955 выдан ДГМА 20.05.98 г.

2.Методика формирования вазо-вазоанастомоза на семя-выносящем протоке (Омаров Ш.О.). Удостоверение на рацпредложение №98964 выдан ДГМА 10.06.98 г.

3.Методика профилактики и лечения патологии семявы-носящих путей в послеоперационном периоде (Омаров М.О., Нажмудинов 3.3.). Удостоверение на рацпредложение №99996 выдан ДГМА 22.02.99 г.

4.Катетер-дренаж семенного канатика (Ахмадудинов М.Г., Омаров М.О.). Удостоверение на рацпредложение №99998 выдан ДГМА 22.02.99 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДГМА - Дагестанская государственная медицинская академия МБС - Микроскоп стереоскопический ЦНИЛ - центральная научно-исследовательская лаборатория ЭС - электростимулятор

»-5993

Сдано в набор 17.02.04. Подписано в печать 17.03.04. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ. л. 1,5 Тираж 100. Заказ № 43.

Издательско - полиграфический центр ДГМА Махачкала, ул. Алиева,!

Актуальность проблемы. Актуальность проблемы хирургического лечения мужского бесплодия связана с относительно высоким процентом бесплодных браков [15,16,19,20,43,46,52,69,70,95].

В 24-60% случаев бесплодие в браке обусловлено стерильностью мужчин [29,84,36], а частота обтурационной аспермии (ОА) среди прочих причин мужской стерильности составляет от 5 до 30% [10,39,53,122,169].

Наиболее частыми причинами, ведущими к ОА, являются:

1.Перенесенные инфекционно-воспалительные заболевания семявыносящих путей (30-60%);

2.Пороки развития (гипоплазия, атрезия, агенезия или удлинение с петлеобразованием семявыносящего протока (СП) 10-30%);

3.Преднамеренные (вазорезекция (ВР) в целях контрацепции) и ятрогенные "повреждения протока при оперативных вмешательствах по поводу варикоцеле, крипторхизма, грыжи в раннем детском возрасте), неудачные оперативные вмешательства по восстановлению проходимости семявыносящих путей, травмы мошонки и сложные переломы костей таза (15-50%) -[3,8,16,17,46,48,57,63,64,65,80,82,95,154].

Единственным методом лечения обструктивного поражения семявыносящих путей является хирургический [157,158].

Операцией выбора при непроходимости СП является формирование вазо-вазоанастомоза (ВВА).

Среди предложенных методик формирования ВВА различают: способы сшивания концов протока однорядными, двухрядными швами, комбинированные шовно-клеевые, с использованием внутрипротокового протеза и без эндопротезирования.

Однако каждый из этих методов имеет свои недостатки: при формировании ВВА на эндопротезе отмечается экстравазация спермы через отверстие для удаления эндопротеза с образованием сперматогранулемы (СГ) с последующей аутоиммунной реакцией, рубцовые сужения просвета, вследствие травматизации хрупкого эпителия протока и образования пролежней [66].

Комбинированный шовно-клеевой метод сопровождается выраженной реакцией окружающих тканей на клей, что приводит к задержке сроков формирования рубца с соответствующими последствиями [56,72,168].

Недостатками двухрядного шва являются: техническая сложность наложения первого ряда швов, интерпозиция шовного материала между сопоставляемыми слоями стенок, травматизация слизистой оболочки, нахождение шовного материала в просвете и контакт последнего со спермой, что способствует реобтурации просвета [12,58,66,73].

Анализ литературы позволяет заключить, что мнения авторов в отношении рациональной техники соединения концов протока разноречивы, а подчас совершенно противоположны.

Предложенные различные методы анастомозирования недостаточно изучены в экспериментальных условиях и не могут дать ответ о преимуществах того или иного способа.

Учитывая, что положительные результаты хирургического лечения мужского экскреторного бесплодия (ЭБ) согласно статистическим данным, еще крайне незначительны, нами предприняты экспериментальные исследования.

Цель работы - улучшение результатов хирургического лечения обструктивных поражений семявыносящего протока.

Задачи исследования:

1. Изучить микрохирургическую анатомию стенки пахово-мошоночного отдела СП.

2. Разработать метод формирования вазо-вазоанастомоза, обеспечивающий наиболее оптимальную сопоставимость просвета и сшиваемых слоев анастомозируемых концов протока.

3. Исследовать морфофункциональное состояние ВВА, наложенных однорядными комбинированными П-образно-краевыми швами в сравнительном аспекте с ВВА, сформированными однорядными краевыми узловыми швами с временным эндопротезированием.

4. Разработать устройство, позволяющее надежно стабилизировать сопоставленные анастомозируемые концы протока при формировании ВВА и исследовать результаты его воздействия на стенку СП.

Научная новизна. Разработан новый вариант формирования вазо-вазоанастомоза однорядными комбинированными П-образно-краевыми швами, который позволяет без захвата слизистой оболочки прецизионно сопоставить слои стенки и просвет протока, обеспечив высокую герметичность анастомоза.

Предложен и апробирован новый инструмент «жом-фиксатор семявыносящего протока», позволяющий облегчить основные этапы операции, сократить время ее проведения и улучшить результаты.

Выявлены закономерности репарации анастомоза при различных методиках его наложения.

Исследована микрохирургическая анатомия стенки пахово-мошоночного отдела протока.

Практическая значимость. Предложенная методика операции и технические новшества позволяют повысить эффективность реконструктивных вмешательств при обструктивных поражениях семявыносящего протока за счет прецизионного сопоставления слоев стенки и просвета анастомозируемых концов протока и уменьшить частоту послеоперационных осложнений.

Применение «жома-фиксатора» протока облегчает основные этапы операции и значительно сокращает время проведения операции.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Морфометрическая характеристика микрохирургической анатомии стенки пахово-мошоночного отдела СП служит основой для разработки рациональных методов микрохирургических вмешательств на СП.

2. Разработанный автором способ формирования ВВА однорядными комбинированными П-образно-краевыми швами, позволяет оптимально сопоставить просвет и однородные слои стенки анастомозируемых концов протока, что улучшает репарацию, повышает уровень , герметичности и сохраняет проходимость соустья в большинстве случаев.

3. Предлагаемый инструмент «жом-фиксатор» СП обеспечивает «выправленную» стабилизацию анастомозируемых концов, облегчает основные этапы и сокращает время операции. Наложение инструмента на стенку СП до 20 мин не вызывает необратимых морфофункциональных изменений в структуре органа.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы Республиканского урологического центра г. Махачкала и используются в учебном процессе со студентами и врачами-курсантами в Дагестанской государственной медицинской академии.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано в печати 26 научных работ, 1 методическое пособие для врачей, получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения, 2 патента на изобретения и 1 свидетельство на полезную модель.

Апробация работы. Основные положения исследования доложены на: заседании Дагестанского научного общества хирургов им. Р.П.Аскерханова (2000 - Махачкала); Всероссийских научных конференциях (Махачкала, Пермь -1998; Махачкала - 2000; Москва - 2002; Махачкала, Пермь - 2003). Международных научно-образовательных конференциях (Тунис - 2000; Санкт-Петербург - 2001); межкафедральных научных конференциях молодых ученых и специалистов (Махачкала - 2000,2001,2002); межкафедральной научной конференции ДГМА (19 декабря 2004 г.). Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций,

ВЫВОДЫ

1. Морфометрическая характеристика слоев стенки пахово-мошоночного отдела СП позволяет анатомически обосновать разработку рациональных способов микрохирургических вмешательств на протоке.

2. Основной причиной возникновения реобтурации вазо-вазоанастомозов является образование СГ, но процент данного осложнения в значительной степени зависит и от выбора методики формирования соустья.

3. Предложенный нами метод формирования ВВА однорядными комбинированными П-образно-краевыми швами позволяет прецизионно сопоставить и сшить однородные слои стенки протока без захвата слизистой, что создает относительно лучшие условия для репарации, повышает герметичность и сохраняет в большинстве случаев проходимость соустья.

4. Наблюдаемые в ранние сроки после операции (до 10 суток) нарушения кровообращения в области шва в результате отсепаровки артерии протока от его стенки не зависят от методики формирования ВВА и не являются, стойкими. К концу 3-го месяца наступает полное восстановление гемомикроциркуляторного русла.

5. Формирование ВВА с использованием предложенного нами жома-фиксатора СП обеспечивает надежную стабилизацию сопоставленных анастомозируемых концов тестикулярного и простатического отрезков СП, что облегчает основные этапы операции и сокращает время её проведения. Его применение в течение 20 мин не вызывает необратимых морфофункциональных изменений в структуре стенки органа и не оказывает существенного влияния на течение послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Первичное микрохирургическое восстановление целостности и проходимости СП при ятрогенных повреждениях позволяет избежать или значительно снизить количество таких осложнений, как образование СГ, рубцово-спаечной деформации и реобтурации анастомоза.

2. Для повышения эффективности хирургических вмешательств на семявыносящих путях, к выбору метода оперативной коррекции непроходимости СП необходимо подходить с учетом макромикроскопической анатомии органа, локализации обтурации и состояния сперматогенеза в яичке.

3. Основными требованиями при разработке рациональной методики сшивания концов СП являются достаточно надежная герметичность, прецизионность сопоставления и минимальная травматичность вмешательства с сохранением оптимального кровоснабжения шовной полосы.

4. При обтурационном бесплодии, вызванном нарушением проходимости СП на уровне пахово-мошоночного отдела, целесообразно использование предложенной нами методики. Формирование ВВА однорядными комбинированными П-образно-краевыми швами позволяет точно сопоставить просвет и сшить гистологически однородные слои стенки анастомозируемых концов протока без захвата слизистой, обеспечивая достаточно высокую герметичность соустья.

5. Для надежности стабилизации сопоставленных анастомозируемых концов протока и облегчения этапа наложения швов при формировании ВВА предлагаем использование сконструированного нами инструмента «жома-фиксатора семявыносящего протока».