Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Использование однорядного шва при ушивании и пилоропластике по поводу перфоративных пилородуоденальных язв

На правах рукописи

; ~ л п

'i i U <J 1-1

2 В ДПР 1935 Демко

Андрей Евгеньевич

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОДНОРЯДНОГО ШВА ПРИ УШИВАНИИ И ПИЛОРОПЛАСТИКЕ ПО ПОВОДУ ПЕРФОРАТИВНЫХ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный руководители

лауреат Государственной премии заслуженный деятель науки РФ док! медицинских наук профессор A.A. КУРЫГИН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Ф.Х. КУТУШЕВ доктор медицинских наук профессор В.И. КОВАЛЬЧУК

Ведущая организация:

Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского.

-3/" у С —^

Защита диссертации состоится^;мая 1996 года в часов на заседая

диссертационного совета Д 106.03.04 Военно-медицинской академии (Сан

Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академ|

/Л

Автореферат разослан ' Т апреля 1996 года.

Ученый секретарь диссертационного совет доктор медицинских наук профессор Л.Н. БИСЕНКО

Актуальность темы.

Среди экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости 1рободные гастродуоденальные язвы составляют от 2 до 5%. Летальность при iTOM осложнении язвенной болезни остается довольно высокой, достигая 5% Сажин В.П. и др., 1987; Заверный Л.Г. и др., 1988), а по данным некоторых 1второв, 12,5% (Horowitz 1. и др., 1989) и даже 27% (Schiessel R. и др., 1990). весьма актуальным остается вопрос о выборе способа хирургического лечения 1ерфоративиых гастродуоденальных язв: применить простое ушивание перфо-)ационного отверстия или выполнить радикальную операцию. К последним 1тносятся все виды ваготомии, резекция желудка и их комбинации. Несмотря ia очевидные недостатки паллиативных операций, к которым относятся не-юзможность ревизии задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, вы-окая частота рецидива язв и стенозов пилородуоденальной зоны, этот вид шеративного вмешательства остается методом выбора во многих крупных хи-гургических стационарах (Лукальцев В.И. и др., 1987; Бачев И.И., 1988, 1992; ¡елов И.Н., Луцевич Э.В., 1994; Baumer F. et al., 1987; George R.L., Smith I.F., 991). Большинство хирургов, отдающее предпочтение ваготомии при перфективных пилородуоденальных язвах, тем не менее выделяет значительное исло факторов, при наличии которых эта операция противопоказана. К ним •тносят тяжелые сопутствующие заболевания, предоперационную гнпотензию, ромежуток от момента перфорации до операции свыше 12 часов, возраст тарше 60 лет, разлитой перитонит (Сажин В.П. и др., 1987; Заверный Л.Г. и р., 1988; Магдиев Т.Ш. и др., 1989).

Одним из наиболее частых осложнений раннего послеоперационного пе-иода у больных перфоративными пилородуоденальными язвами после уши-ания и особенно после ваготомии с пилоропластикой является нарушение мо-орно-эвакуаторной функции желудка. Особый интерес для хирургов пред-тавляет механическая непроходимость пилородуоденальной зоны, поскольку |ункционального гастростаза, как правило, удается избежать с применением англиоблокаторов или перидуральной анестезии. Как указывают некоторые сследователи, наиболее частой причиной этого послеоперационного ослож-ения является развитие острой воспалительной реакции в области пилоро-ластики или анастомоза, степень которой во многом зависит от вида исполь-

зуемого шва (Панцырев Ю.М., Гринберг A.A., 1979; Подильчак М.Д. и др. 1990; Аристов Г.В., Иванов С И., 1993). Эти изменения в зоне пилоропластик1 нередко приводят к несостоятельности швов и кровотечениям, а в поздшк сроки - к образованию лигатурных язв и рубцового стеноза. Оказалось, чтс большинства этих осложнений можно избежать, заменив двухрядный шов од порядным. Последний, как правило, регенерирует по типу первичного натяже ния и не приводит к развитию значительного воспаления в области анастомо за. Однако, несмотря на наметившуюся в последние годы тенденцию к приме нению однорядного шва соустий желудочно-кишечного тракта, все это отно сится главным образом к плановой хирургии. При неотложных оперативны; вмешательствах и, в частности, при перфорации пилородуоденальных яз1 большинство хирургов не только опасается использовать однорядный кишеч ный шов, но и нередко отказывается по разным причинам от выполнения ра дикальных операций. В этих случаях наиболее частым мотивом выступает раз литой перитонит и сопутствующая патология, тяжесть которых нередко пре увеличиваются (Штрапов A.A., Курыгин A.A., 1989; Курыгин A.A., Румянце! В.В., 1992).

Высокая надежность, простота и малая травматичность техники одно рядного узлового шва послужили поводом для настоящего клинико-экспери ментального исследования, направленного на улучшение результатов операцш при прободных пилородуоденальных язвах посредством использования это] методики шва для ушивания язвы и выполнения пилоропластики.

Цель исследования заключается в улучшении результатов оперативной лечения перфоративных пилородуоденальных язв путем изучения в экс перименте и внедрения в клиническую практику однорядного узлового шв при ушивании язвы и выполнении пилоропластики, а также в определени] конкретных показаний к радикальным и паллиативным оперативным вмеша тельствам у данной категории больных.

Для реализации поставленной цели планировалось решение следующи задач:

1. Изучить в эксперименте механическую прочность и бактериальную прони цаемость однорядного и двухрядного швов пилоропластики.

. Исследовать морфогенез регенерации области дренирующей желудок операции, сформированной однорядным и двухрядным швами в условиях перитонита с учетом особенностей регенерации шва по типу первичного и вторичного натяжения. . Определить зависимость течения раннего послеоперационного периода после ушивания и ваготомии при перфоративных пилородуоденальных язвах от вида воспалительного процесса в области швов. . Провести комплексную клиническую, эндоскопическую, рентгенологическую и морфологическую оценку состояния желудка и пилородуоденальной зоны после использования различных видов кишечного шва.

Научная новизна полученных дянных. В результате проведенного ис-педования доказана высокая надежность и физиологичность однорядного уз-ового шва капроновой нитью в условиях перитонита и его преимущества пе-ед общепринятым двухрядным швом типа Альберта-Ламбера. Проведенная омплексная клиническая, эндоскопическая, рентгенологическая и морфо-огическая оценка однорядного и двухрядного швов пилоропластики и уши-1кия перфоративных пилородуоденальных язв, желудка и двенадцатиперст-ой кишки позволила внедрить в клинику методику однорядного шва при дре-ирующих желудок операциях и ушивании прободных пилородуоденальных !в в условиях перитонита.

Практическое значение работы. Изученные в эксперименте качества цнорядного узлового кишечного шва позволяют расширить показания к его рименению не только при плановых, но и при экстренных оперативных вме-ательствах в условиях перитонита. Использование этой методики позволяет 1ачительно снизить число таких часто встречающихся осложнений ушивания грфоративных пилородуоденальных язв и ваготомии с дренирующей желудок терацией как ранний гастростаз и механическая непроходимость пилородуо-¡нальной зоны, кровотечение из линии швов, гнойные осложнения.

Положения, выносимые иа защиту.

Однорядный узловой кишечный шов обладает достаточной прочностью и значительно меньшей биологической проницаемостью по сравнению с двух-

рядным типа Альберта-Ламбера, обеспечивает правильное сопоставлени сшиваемых тканей и лучшее заживление по типу первичного натяжения. 2. Применение однорядного узлового шва при ушивании и пилоропластике больных перфоративными пилородуоденальными язвами показало его вы сокую надежность, физиологичность и позволило снизить число ранних пс слеоперационных осложнений.

Реализация результатов работы. Результаты исследования широк применяются в лечении больных перфоративными пилородуоденальными яз вами в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой пс мощи имени проф. И.И. Джанелидзе (директор - профессор М.В. Гринев), при меняются в учебном процессе при проведении лекций и практических заняти со слушателями на кафедре хирургии (усовершенствования врачей с курсо неотложной хирургии) Военно-медицинской академии.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 9 печат ных работ, внедрено 2 рационализаторских предложения. По теме работы еде ланы доклады на эндоскопической секции Хирургического общества Пирогов (1994), научной конференции слушателей I факультета (1994).

Работа выполнена на кафедре хирургии .(усовершенствования врачей курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии на базе Санкт Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи имен проф. И И. Джанелидзе. Основу клинического материала составили наблюдс ния за 413 больными перфоративными пилородуоденальными язвами. Авто принимал непосредственное участие в оперативном лечении и послеоперг ционном ведении большинства из этих пациентов. Экспериментальная част исследования проведена на базе экспериментальной клиники животных № Военно-медицинской академии.

Морфологические исследования выполнены в патологоанатомическо отделении клинического отдела Военно-медицинской академии под руковс дством начальника отделения кандидата медицинских наук В.И. Коваленко.

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и coi тоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендацж Список использованной литературы включает 92. отечественных и 77 ин< странных источников. В диссертации имеются 13 таблиц и 22 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 4

Материал н методы исследования. Проведенное исследование состояло из экспериментальной и клинической частей. В клинике и эксперименте использовались идентичные методики наложения шва при дренирующих желудок операциях. Двухрядный шов накладывался по методике Альберта-Ламбера. Техника однорядного шва пилоропластики была следующей: вкол иглы производили на расстоянии 3 мм от края разреза со стороны серозной оболочки желудка. Иглу проводили через серозный, мышечный и подслизистый слои с вы-колом в край слизистой оболочки. Со стороны двенадцатиперстной кишки вкол иглы производили в обратном направлении. При завязывании узла со :тороны серозной оболочки выполняли тщательное сопоставление одноименных слоев кишечной стенки. Интервал между швами составлял 2-3 мм. При >том в обоих случаях использовали полифиламентиую полиамидную капроновую нить № 3 отечественного производства (Рационализаторское предложение lis 5382 от 19.02.1996 г).

Экспериментальная часть исследования выполнена на 40 беспородных ;обаках. Проведены 2 серии опытов по наложению одно- и двухрядных швов пилоропластики при перитоните. Для получения экспериментального разлито-~о перитонита использовали разработанную нами модель перфоративной язвы тередней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки (Рационализаторское тредложение № 5383 от 19.02.1996 г.). Через сутки под внутримышечным ке-галаровым наркозом выполняли двустороннюю стволовую поддиафрагмальную ;аготомию и пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. Вывод животных из опыта осуществляли на 3, 6, 9, 14 и 30 сутки после операции с помощью передо-(ировки тиопентала натрия.

Для оценки качества кишечного шва изучены следующие его основные сарактеристики: механическая прочность (методом пневмопрессии), макро-¡копическая картина зоны пилоропластики, гистологическая характеристика 1роцессов регенерации в области шва и его биологическая герметичность. Сроме этого, при выведении животных из эксперимента оценивали состояние 5рюшной полости: наличие или отсутствие спаечного процесса, его распространенность, а также состояние "линии швов пилоропластики со стороны се-

розной оболочки и пилородуоденальной зоны. При гистологических исследованиях использовали следующие методы окраски срезов:

• общегистологические (гематоксилином и эозином, по Ван Гизон) - длз оценки морфологических изменений,

• гистобактериологические (по методикам Грама-Вейгерта и Грама в модн фикацнн R.C.Brown и H.C.Hopps (1978)) - для выявления микробной флорь и патогенных грибов.

В клинической части исследования изучены непосредственные резуль таты хирургического лечения 413 больных перфоративными пилородуоденаль ными язвами. Средний возраст больных составил 46,6 лет. Подавляюще! большинство (76,9%) пациентов составляют мужчины трудоспособного воз раста (до 60 лет). Больные старше 60 лет составили 12,6%. В 74 (17,9%) слу чаев язва располагалась в пилорическом отделе желудка или пилорическо! канале, а у 339 (82,1%) - в двенадцатиперстной кишке.

Все больные оперированы в экстренном порядке. Во всех случаях one ративное вмешательство производили в условиях разлитого или местного пе ритонита. Местный перитонит наблюдался у 125 (30,3%) больных, разлитой у 288 (69,7%). Реактивная фаза разлитого перитонита установлена у 24' (60,3%) больных, токсическая - у 34 (8,2%) и терминальная - у 5 (1,2%).

Сопутствующие заболевания встречались у 109 (26,4%) оперированны больных, в том числе сердечно-сосудистой системы - у 66 (15,9%), дыхатсль ной - у 25 (6,1%), печени - у 9 (2,2%) других органов и систем - у 9 (2,2%) па циентов. Два и более сопутствующих заболевания имели 24 (5,8%) оперирс ванных.

Радикальные операции выполнены 235 (56,9%) пациентам, паллиативны - 178 (43,1%). Радикальное вмешательство заключалось в двухсторонней ствс ловой поддиафрагмальной ваготомии в сочетании с дренирующей желудо операцией В качестве последней в 90 (38,3%) случаях выполнена пилоропла< тика по Гейнеке-Микуличу и 145 (61,7%) - пилоропластика по Финнею. В 12 (53,6%) случаях шов пилоропластики был узловым двухрядным типа Альберт; Ламбера и в 109 (46,4%) - узловым однорядным. Ушивание перфорационног отверстия выполнено двухрядным швом у 166 (93,3%) и однорядным - у 1 (6,7%).

Мы оценили результаты ушивания и стволовой ваготомии с дренирую-цей желудок операцией при перфоративных пилородуоденальных язвах с учетом используемого при этих оперативных вмешательствах шва. Особое внимание уделено осложнениям раннего послеоперационного периода, непосред-:твенно связанными с особенностями техники наложения швов. Кроме этого, фоанализирована зависимость результатов операций и течения раннего по-¡леоперационного периода от общепринятых факторов риска (тяжесть перито-шта, возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний и системной ги-ютензии).

В раннем периоде после оперативного вмешательства у больных изучали моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью зондирования и рентгенографии полипозиционным методом. С помощью фиброгастродуоденоскопии оценено состояние слизистой оболочки келудка и линии швов пилоропластики с параллельным изучением раневого 1роцесса в слизистой оболочке области соустья путем гистологического ис-:ледования биоптатов, забранных из этой зоны. Частоту возникновения и стернь выраженности дуоденогастрального рефлюкса изучали визуально при |>иброгастроскопии и путем определения уровня желчных кислот в желудоч-юм содержимом фотометрическим методом.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты экспериментальных и клинических исследований показали [вные преимущества однорядного вида шва пилоропластики перед двухряд-1ым. Оказалось, что данный вид шва обеспечивает лучшее сопоставление од-юродных слоев стенок двенадцатиперстной кишки и желудка без образования каневого ишемического валика и не приводит к деформации выходного отде-1а желудка. Линия швов в этом случае представляет собой узкую полоску )течной и гиперемированной слизистой оболочки с участками наложения фиб-1ина. Как правило, в этой зоне не отмечается значительных дефектов слизи-;той оболочки и некротических изменений. Отек окружающих тканей сохраняйся только в первые 6 суток, а уже на 9 сутки после операции область пило-юпластики в большинстве случаев визуально не отличается от окружающей лизистой оболочки. В поздние сроки по линии швов пилоропластики форми-

руется узкий рубец шириной 3-4 мм. Наименьшая физическая герметнчност обоих способов кишечного шва в нашем исследовании наблюдается на 3 сутк! раннего послеоперационного периода (180 ± 3,3 мм. рт. ст.), при этом не от мечается достоверных отличий этого показателя в первой и во второй серия опытов. В дальнейшем механическая прочность швов возрастает, однако пр однорядном кишечном шве она достигает максимального значения на 9 сутк: после операции (245,0 ± 2,4 мм. рт. ст), а при двухрядном - только на 14 сутк (244,3 ± 2,0 мм. рт. ст.).

Проведенные морфологические исследования зоны пилоропластики эксперименте показали, что применение однорядного шва при перитонит обеспечивает достаточно высокую регенераторную потенцию всех слоев стен ки желудка и двенадцатиперстной кишки и создает условия для заживлени соустья по типу первичного натяжения. Уже к началу 6 суток после one ративного вмешательства происходит формирование грануляционной ткани приобретающей зрелый характер в период с 9 по 14 сутки, с полной эпители зацией линии швов. Дистрофические изменения эпителия желез, выявляемые первые трое суток послеоперационного периода, по нашим данным, носят об ратимый характер. В то же время при использовании двухрядного шва пиле ропластики процессы регенерации в области соустья протекают значительн медленнее и, как правило, по типу вторичного натяжения, характеризуютс развитием хронического неспецифического гранулематозного воспаления области шовных лигатур, а также признаками энтеролизации, воспалительно дисплазии и умеренным снижением секреторной функции желез.

Для объективной оценки степени микробной проницаемости кишечног шва использована методика, позволяющая визуально определять наличи> • морфологию и грампринадлежность микроорганизмов, включая степень их mi грации в различные слои кишечной стенки в зоне наложенного шва. При цел< направленном поиске бактерии удалось обнаружить во всех случаях. На 3 с} тки после операции они определяются в области линии шва как при одноря; ном, так и при двухрядном швах. Однако в последнем случае обнаруживаете значительно большее число бактерий с разнообразной морфологией, траю локация которых достигает уровня серозной оболочки. Микроорганизмы пре; ставлены преимущественно мелкими грамотрицательными палочками, редко

>амположительными кокками, в строме ворсинок и собственной пластинке I из и стой оболочки. В большинстве случаев максимальное число бактерий тределяется по линии стыка сшиваемых тканей двенадцатиперстной кишки и елудка и, как правило, в пространстве между первым и вторым рядами швов, дальнейшем количество микроорганизмов в области кишечных швов умень-ается, однако, если при однорядном шве пилоропластики они определяются 1ще всего на уровне слизистой оболочки и подслизистого слоя, то в препара-IX двухрядного шва бактерии по-прежнему встречаются и в подлежащих сло-; кишечной стенки. На 11-12 сутки послеоперационного периода в гистоло-¡ческих препаратах однорядного шва визуализируются единичные микроор-низмы, главным образом мелкие грамположительные кокки, не проникаю-ие глубже собственной пластинки слизистой оболочки. Таким образом, ис-[едование показало, что двухрядный узловой шов пилоропластики, наложений в условиях перитонита, обладает большей бактериальной проницаемостью ) сравнению с однорядным.

Средний возраст больных, подвергшихся операции ушивания перфо-ционного отверстия, составил 50,4 года, а больных, которым выполнялась готомия с пилоропластикой - 42,7 года. Пациентов старше 60 лет в первой уппе было 11,9%, а во второй - 7,7%. Средний возраст больных, у которых 1и этом использовался однорядный кишечный шов, был 45,3 года, а двухряд-.ш - 47,8 лет. Из 178 больных, которым была выполнена паллиативная опе-ция, у 50 (28,1%) - это оперативное вмешательство производилось в услови-местного перитонита. Радикальные операции при местном перитоните вы-1лнены у трети пациентов. В условиях разлитого перитонита ушивание пер->рационного отверстия выполнено у 128 (71,9%) больных, однако основная часть (81,3%) приходится на реактивную фазу, в то время как при токсиче-ой фазе ушивание перфорации произведено только у 19 (14,8%), а при тер-шальной - у 5 (3,9%) пациентов. Обращает на себя внимание факт, что из 5 больных, которым выполнялись радикальные операции, 160 (68,1%) опе-рованы в условиях разлитого перитонита, причем у 15 (9,3%) из них ваго-мия с пилоропластикой осуществлена при токсической его фазе Больных с рмииальной фазой перитонита было 5. Всем им выполнено ушивание перфо-ционного отверстия. Двухрядный кишечный шов при этих операциях приме-

нялся у 292 (70,7%) больных, а однорядный - у 121 (29,3%).* Из 235 больны которым выполнены радикальные оперативные вмешательства, двухрядны шов использовался у 126 (53,6%), а однорядный - у 109 (46,4%) пациентов, условиях разлитого перитонита при выполнении пилоропластики однорядны шов наложен 89 (37,9%) больным, двухрядный в 71 (30,2%) случае. Даже пр токсической фазе перитонита однорядный шов пилоропластики нами испол! зовался почти в 2 раза чаще, чем двухрядный.

Сопутствующие заболевания отмечены у 109 (26,4%) оперированнь больных. При анализе тяжести сопутствующей патологии нам не удалось вь явить достоверной разницы по этому показателю между пациентами, ш ренесшими паллиативное либо радикальное оперативные вмешательства. Н; иболее частыми сопутствующими заболеваниями у больных перфоративным пилородуоденальными язвами является патология со стороны сердечно-сос; диетой системы. Кроме того, мы проанализировали частоту сопутствующу заболеваний в зависимости от вида используемого шва при ушивании пе] форационного отверстия и дренирующей желудок операции. Оказалось, что пациентов, которым перфорационное отверстие ушивали однорядным шво! сопутствующие заболевания встречались значительно чаще (66,7% и 28,3°/ соответственно). Между больными, которым пилоропластику накладывали о, норядным или двухрядным швом, достоверной разницы по этому показател мы не выявили.

Во многом преимущества того или иного вида кишечного шва опред| ляются характером послеоперационных осложнений, связанных непосредс венно с видом операции. Как показали результаты исследований, наиболыш число осложнений сопровождает простое ушивание перфорационного о верстия (34,8%), в то время как при выполнении радикальных операций о ложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдались лишь у 12,7 оперированных больных (таблица 1).

Как в первом, так и во втором случаях послеоперационные осложнен! чаще наблюдались после наложения двухрядного, нежели однорядного, шв После выполнения пилоропластики однорядным швом послеоперационные о ложнения отмечались в 3 раза реже, чем после наложения двухрядного шва.

Таблица 1.

Осложнения раннего послеоперационного периода у больных перфо-рлтиш1ыми глстродуоденлльными язвами в зависимости от вида шва

ОСЛОЖНЕНИЯ ВИД ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ПРОСТОЕ УШИВАНИЕ (п~178) СтВ + ДЖО (п = 235)

Двухрядный шов (п = 166) Однорядный шов (п = 12) Двухрядный шов (п=126) Однорядный шов (п = ¡09)

Нагноение раны 12 (7,2%) - 6 (4,8%) 2 (1,8%)

Абсцессы брюшной юлости 3 (1,8%) - 2 (1,6%) -

Несостоятельность швов 3 (1,8%) - - -

Прогрессирующий 1ернтонит 3 (1,8%) 1 (8,3%) - -

Желудочно-кишеч-<ое кровотечение в том числе : из линии швов из острых язв из зеркальных язв 9 (5,4%) 2 (1,2%) 2 (1,2%) 5 (3,0%) - 4 (3,2%) 4 (3,2%) -

Повторные 1ерфорации 1 (0,6%) - - -

Спаечная тонко-сишечная непрохо- (нмость 2 (1,2%) - - -

1нфаркт миокарда 3 (1,8%) 1 (8,3%) 1 (0,8%) 1 (0,9%)

Легочные асложнення 13 (7,8%) 1 (8,3%) 4 (3,2%) 1 (0,9%)

Парез тонкой сишки 5 (4,8%) - 4 (3,2%) -

Другие 5 (3,0%) - 2 (1,6%) 3 (2,8%)

ВСЕГО 59 (3 5,5%) 3 (25,0%) 23 (18,3%) 7 (6,4%)

Анализ структуры послеоперационных осложнений показал, что опреде ляющими при обоих видах оперативных вмешательств являются осложнен!» со стороны дыхательной системы, нагноение операционной раны, желудочно кишечные кровотечения и стойкий парез кишечника. При выполнении ради кальных операций частота этих осложнений снизилась почти в 3 раза. Необхо димо отметить, что у этих пациентов не наблюдались такие серьезные ослож нения, требующие повторного оперативного вмешательства, как прогресси рующий перитонит, ранняя тонкокишечная непроходимость, несостоятель ность швов и рецидив перфорации.

Важным показателем обоснованности применения того или иного вид: операции являются показатели операционной летальности (Таблица 2). Из 41! оперированных больных перфоративными пилородуоденальными язвами умер ло 17 (4,1%). Тем не менее подавляющее число летальных исходов (88,2% приходится на больных, которым выполнялись паллиативные операции. Так после ушивания перфоративной язвы умерло 15 (8,4%) из 178 пациентов, в Т1 время как после ваготомии с пилоропластикой летальность составила лиш 0,9% (умерло 2 из 235 оперированных больных). Анализ наших материале показал, что в общей структуре летальных исходов преимущества однорядног кишечного шва перед двухрядным несомненны. Так, общая операционная ле тальность после применения однорядного шва составила 1,7% (умерло 2 паци ентов из 121) против 5,1% - после применения двухрядного шва (умерло 15 и 292 оперированных).

Аналогичные выводы можно сделать при анализе причин, приведших летальному исходу. Так, от несостоятельности швов и прогрессирующих гнор но-септических осложнений при наложении двухрядного шва летальный исхо наступил у 11 (3,8%) из 292 больных, а у пациентов после наложения однс рядного шва эти причины смертельных исходов отмечены лишь в 1 {0,&°Л случаях из 121.

Таким образом, наиболее общие результаты клинических наблюдени применения паллиативных и радикальных операций при перфоративных пил( родуоденальных язвах в зависимости от вида шва показали неоспоримое пр< имущество ваготомии с пилоропластикой однорядным узловым швом. По н. шему мнению, показания, традиционно используемые в качестве мотива отка:

Таблица 2.

Летальность после различных операций при перфоративных пилородуоденальных

язвах в зависимости от тяжести перитонита и вида шва [абс.(%)].

ВИД ОПЕРАЦИИ ТЯЖЕСТЬ ПЕРИТОНИТА

Местный Реактивная фаза Токсическая фаза Терминальная фаза ИТОГО

Число больных Умерло Число больных Умерло Число больных Умерло Число больных Умерло Число больных Умерло

Простое ушивание 50 -- 104 4 (3,8%) 19 6 (31,6%) 5 5 178 со | О*"

в том числе двухрядным швом 48 -- 96 4 (4,2%) 17 4 (23,5%) 5 5 166 13 (7,8%)

однорядным швом 2 -- 8 - 2 2 - -- 12 2 (16,6%)

СтВ + ДЖО 75 -- 145 1 (0,7%) 15 1 (6,6%) -- - 235 2 (0,9%)

в том числе двухрядным швом 55 -- бб 1 (1,5%) 5 1 (20%) -- -- 126 2 (1,6%)

однорядным швом 20 - 79 - 10 - -- - 109 —

ВСЕГО 125 -- 249 5 (2%) 34 ' 1 (20,5%) 5 5 413 17 (4,1%)

от применения радикальной операции и применения простого ушивания пр перфоративной пилородуоденальной язве, должны быть пересмотрены. Тща тельный анализ клинико-лабораторных проявлений распространенности и сте пени тяжести перитонита показал, что наиболее частыми вариантами при пер форативной пилородуоденальной язве являются местный или реактивная фаз разлитого перитонита. При этом частота выполнения паллиативных и ради кальных операций оставалась стабильной в обеих рассматриваемых группа* По нашему мнению, причиной отказа от радикальной операции может служит такое состояние больного, когда степень выраженности сопутствующей пато логии, особенно сердечно-сосудистой системы, превышает допустимый рис хирургической агрессии. Кроме того, среди весомых факторов, которые могу склонить хирурга к ограничению объема операции паллиативным вмешатель ством, можно назвать выраженную и длительную системную артериальную ги потензию и терминальную фазу перитонита.

Важным показателем, характеризующим операцию при перфоративно язве пилородуоденальной зоны в связи с видом шва, являются сроки восста новления моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка в ранне! послеоперационном периоде. Проведенное исследование показало, что гастро стаз встречается почти у каждого третьего больного, что установлено методо: зондирования желудка в ранние сроки после операции. Оказалось, что высока частота этого осложнения как после ушивания, так и после ваготомии, связан главным образом с видом шва. Так, после ушивания перфоративной язв1 двухрядным швом легкая степень задержки эвакуации из желудка в ранни сроки после операции достигает 19,3% против 16% после однорядного швг Важно подчеркнуть проявления этого осложнения после выполнения вагото мии с пилоропластикой в зависимости от вида кишечного шва. При использс вании двухрядного шва пилоропластики нарушение эвакуации из желудка от мечалось у 41,2% больных, в том числе у 33,3% в легкой степени, 6,3% - сред ней и 1,6% - тяжелой. Наложение однорядного шва пилоропластики осложнн лось гастростазом лишь у 8,2%. При этом обращает на себя внимание отсутст вие у таких больных тяжелых форм нарушения эвакуаторной функции желудкг что позволило нам со 2 суток отказаться от постоянного зондирования.

Применение контрольной динамической ФГДС в раннем послеоперационном периоде во многом позволило расширить понимание патогенеза мотор-но-эвакуаторных нарушений, процессов заживления зоны пилоропластики, выполненной по той или иной методике. Нами проведена клинико-эндокопи-ческая оценка использованных методик кишечного шва, оперированного желудка и двенадцатиперстной кишки у больных перфоративнымн пилородуоде-нальными язвами в раннем послеоперационном периоде. В эти сроки в динамике осмотрено 107 пациентов. Из них ушивание перфорационного отверстия выполнено 32 больным, в том числе однорядным швом - у 8, а двухрядным - у 24. После стволовой ваготомии и пилоропластики ФГДС произведена 75 пациентам. У 30 из них накладывался двухрядный шов пилоропластики, у 45 - однорядный. Все сравниваемые между собой группы больных были идентичными как по локализации язвы, так и по стадии перитонита.

Данные ФГДС исследования у больных перфоративнымн пилородуоде-нальными язвами, перенесших ушивание перфорации двухрядным швом, показали, что к концу второй недели сохраняется задержка эвакуации желудочного содержимого, несмотря на значительную перистальтическую активность желудка. Причиной его является компенсированный стеноз желудка или двенадцатиперстной кишки на уровне ушивания перфорационного отверстия двухрядным швом. Отмечено, что степень сужения выходного отдела желудка после ушивания прямо пропорциональна размерам перфорационного отверстия. У 37,5% больных этой группы наблюдались эндоскопические признаки дуоде-ногастрального рефлюкса с обильным забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в просвет желудка. Только у одного больного после ушивания перфорации однорядным швом имелись эндоскопические признаки гастростаза легкой степени. Дуоденогастральный рефлюкс отмечен лишь у одного больного.

Обследование пациентов после ваготомии и пилоропластики двухрядным швом показало, что в первые сутки в желудке скапливается большое количество (в среднем до 1 литра) застойного содержимого зеленоватого цвета с <лопьями фибрина, примесью желчи и следов гемолизированной крови. Желу-юк, как правило, атоничен, складки отечны, гиперемированы. У 96% больных выявляется острый гастрит, при этом тотальный - у 21% больных, тела и ан-

трального отдела же-гудка - у 27,5%, только антрального отдела - у 51,5%. Линия швов пилоропластикн во всех случаях представлена грубым тканевым валиком за счет отека инвагинированных в просвет желудка тканей высотой 3 -4 мм. Причинами развития острых воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки явились нарушение эвакуации и длительная задержка агрессивного желудочного содержимого. Только к 8 - 9 суткам после оперативного вмешательства значительно сокращается количество желудочного содержимого, однако имеет место заброс желчи в просвет желудка. По линии швов часто наблюдаются неотошедшие лигатуры с эрозиями слизистой оболочки вокруг них. Перед выпиской у 86,6% больных, оперированных с использованием двухрядного шва эндоскопически выявляется дуоде-ногастральный рефлюкс, в том числе I степени - у 69,2 % пациентов, II степени - у 19,2% и III - у 11,6 % .

Обследование больных, у которых пилоропластика выполнена однорядным швом, показало, что только у одного больного отмечены признаки раннего гастростаза, у остальных - обьем эвакуированного желудочного содержимого не превышал 300 мл в сутки. Признаки острого поверхностного гастрита у больных этой категории выявлены в 38,5% случаев. Острый тотальный гастрит отмечен только у 11,3% .пациентов. В большинстве случаев наблюдается отчетливая картина первичной эпителизации зоны пилоропластики, а к 9 суткам после оперативного вмешательства линия швов визуально определяется с трудом. К концу второй недели после наложения однорядного шва пилоропластики у 49% больных прободными пилородуоденальными язвами анастомоз при ФГДС признан функционально приспособившимся. Полуколичественный анализ морфологических изменений слизистой оболочки области пилоропластики при использовании однорядного и двухрядного швов показал, что при однорядном шве регенерация слизистой оболочки наступает к исходу 6-8 суток, в то время как при двухрядном шве - только иа 12 - 14 сутки после операции. Микроциркуляторные изменения при обеих методиках наложения швов носят прогрессивно убывающий характер, но при использовании двухрядного шва они значительно замедленны.

В целом наше исследование показало, что наложение двухрядного шва пилоропластики при перитоните сопровождается развитием резко выраженной

оспалнтельной реакции в области дренирующей желудок операции, чего фактически не бывает при использовании однорядного узлового кишечного ива. На основании полученных данных были определены следующие формы ечения раневого процесса в области пилоропластики: катаральная, в случае оличия эрозий она называлась эрозивной, инфильтративная, инфильтративно-звенная и гнойно-некротическая (Таблица 3).

Таблица 3.

Характер воспалительного процесса в зоне пилоропластики при различных методиках наложения шва [Авс.(%)]*.

ВИД ВИД ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА

ШВА Катаральный Инфильтратив-II ын Инфнльтраткв-но-язвенный Гнойно-некротический

ДШ (п=30) 2 (6,7%) 13 (43,3%) 6 (20,0%) 9 (30,0%)

ОШ (п=45) 29 (64,4%) 14 (31,2%) 2 (4,4%) —

ВСЕГО (п=75) 31 (41,3%) 27 (36,0%) 8 (10,7%) 9 (12,0%)

- ОШ - однорядный шов; ДШ - двухрядный шов.

Как видно из таблицы 3, легкая форма воспаления при двухрядном шве стречается редко, а преобладает инфильтративная и гнойно-некротическая 1ри однорядной методике кишечного шва преобладают катаральные воспали-ельные изменения в области пилоропластики, а тяжелые формы не встречаюсь ни у одного обследованного больного.

Таким образом, клинико-эндоскопический анализ лечения больных пер-юративными пилородуоденальными язвами в ранние сроки после оперативно-о вмешательства показал, что одной из главных причин нарушения моторно-вакуаторной функции желудка после ваготомии с пилоропластикой и ушива-[ия перфорационного отверстия в условиях перитонита является развитие 1Строй воспалительной реакции в зоне пилоропластики и ушивания. Главной

причиной ее развития служит наложение двухрядного узлового шва, в резуль тате чего происходит вворачивание в.просвет желудка и двенадцатиперстно! кишки всех слоев стенок этих органов с развитием в этой зоне резко выражен ного воспаления тканей. Использование однорядного шва при этих операция: сопровождается значительно меньшими воспалительными изменениями, н приводит к резкой деформации, механической непроходимости выходного от дела желудка и гастростазу в раннем послеоперационном периоде. Кроме того сопоставление данных экспериментального исследования и фиброгастродуоде носкопии свидетельствует о том, что однорядный шов создает наиболее бла гоприятные условия для заживления зоны анастомоза по типу первичного на тяжения и способствует скорейшему восстановлению пилородуоденальной зо ны в функциональном отношении. Это позволяет значительно снизить частот такого нередкого осложнения ваготомии как дуоденогастральный рефлюкс Проведение плановых эндоскопических исследований в раннем послеопераци онном периоде у больных перфоративными пилородуоденальными язвами по зволяет не только контролировать состояние слизистой оболочки желудка двенадцатиперстной кишки, процессы заживления линии швов пилоропласти ки, но и своевременно выявлять и применять лечебные мероприятия при таки осложнениях, связанных с методикой шва, как кровотечение из линии шво пилоропластики и механическая непроходимость пилородуоденального каналг Как показывает наш опыт, оценка послеоперационного состояния опе рированного желудка не может считаться достаточной без рентгенологическс го исследования, которое произведено у 53 больных через две недели поел операции. 34 из них произведена ваготомия с пилоропластикой , при этом в 1 случаях шов пилоропластики был двухрядным, в 18 - однорядным. После уши вания перфорационного отверстия обследовано рентгенологически 19 бол1 ных, у 14 из которых использовался двухрядный шов и у 5 - однорядный. Из) чение эвакуаторной функции желудка после ваготомии с пилоропластико двухрядным швом показало, что у этих больных преобладает замедленный ти эвакуации. Так, в 56,3 % случаях полное опорожнение желудка происходил только через 4-5 часов Ускоренная эвакуация имела место у 18,8 % больны! а у остальных пациентов - была в пределах нормы. В то же время, при прим< нении однорядного шва при обзорной рентгенографии живота ни у одног

ольного не определялось значительного количества жидкости в желудке на-ощак, эвакуация бариевой взвеси из желудка в 66,7% случаев происходит в ормальные сроки. Признаки дуоденостаза у этих пациентов выявлены лишь в 6,7% случаях. Рентгенологическое исследование после ушивания перфораци-нного отверстия показало, что ушивание перфорации двухрядным швом бо-ее чем у трети больных привело к грубой деформации пилородуоденальной оны, что послужило причиной задержки эвакуации из желудка. У этих боль-ых отмечалось наличие натощак значительного количества жидкости в же-удке. Эвакуация контрастного вещества, как правило, носила порционный арактер, что по всей вероятности связано с сохранением привратника. Тем не енее у пациентов с рентгенологическими признаками стеноза бариевая взвесь 1держивалась в желудке до 5 - 6 часов. В то же время рентгенологическое ис-яедование после ушивания перфорационного отверстия однорядным швом оказало, что использование этой методики не приводит к грубой деформации илородуоденального канала. У всех обследованных больных эвакуация носи-а порционный характер и полное опорожнение желудка происходило в тече-ие 2 часов.

Таким образом, данные рентгенологического исследования оперирован-ого желудка больных перфоративными пилородуоденальными язвами в ранне сроки после операции показали, что дренирующая желудок операция од-орядным швом является более выгодной в функциональном отношении в от-ичие от пилоропластики, выполненной двухрядным швом.

Завершая нашу работу, хотелось бы отметить, что, как показало иссле-ование, наиболее благоприятные непосредственные результаты хирургичес-ого лечения перфоративных пилородуоденальных язв отмечаются после ваго-эмии и пилоропластики. Эта операция дает лучшие результаты, касающиеся ослеоперационных осложнений, летальности и восстановления моторно-эва-уаторной функции оперированного желудка. По нашим данным, вескими при-инами для отказа от применения ваготомии могут быть терминальная фаза ернтонита и тяжелые сопутствующие заболевания главным образом сердечно-эсудистой системы, находящиеся в фазе декомпенсации. Использование ма-отравматичной и простой в исполнении, обеспечивающей минимальное вос-аление и благоприятное течение раневого процесса в области соустья мето-

дики однорядного шва пилоропластики позволяет свести к минимуму колич! ство осложнений со стороны анастомоза даже у тех пациентов, состояние к< торых отягощено вышеперечисленными факторами. Применение однорядно! кишечного шва при паллиативных и радикальных операциях по поводу перф< ративной язвы двенадцатиперстной кишки по ряду показателей имеет явнь преимущества перед двухрядным швом. Особенно это касается сроков восст; новления функции оперированного желудка, частоты развития гнойно-септ! ческих и тромбогеморрагических осложнений. По нашим данным, одноряднь узловой шов является методом выбора при выполнении пилоропластики ш ушивания прободных пилородуоденальных язв в условиях перитонита.

ВЫВОДЫ

1. Однорядный узловой шов капроновой нитью в условиях перитонита не у тупает по механической прочности двухрядному кишечному шву, а его ми робная проницаемость значительно ниже во все сроки наблюдения.

2. При формировании пилоропластики однорядным узловым швом наблюдае ся плотное и правильное сопоставление одноименных слоев сшиваемых о ганов, что обеспечивает протекание процессов регенерации этой зоны I типу первичного натяжения с полной эпителизацией к 6 - 8 суткам, в • время как двухрядный шов заживает по типу вторичного натяжения с эпит лизацией слизистой оболочки на 12 - 14 сутки.

3. Клиническая апробация однорядного узлового шва при операциях по пово, перфоративных пилородуоденальных язв показала его высокую надежное и прямую зависимость многих ранних послеоперационных осложнений -вида кишечного шва. Использование этой методики шва при дренирующ; желудок операциях позволило снизить число гнойно-септических осложн ний и острых кровотечений из области шва в 3 раза.

4. Комплексная клиническая, эндоскопическая, рентгенологическая и гистол гическая оценка желудка и двенадцатиперстной кишки показала, что одш из главных причин моторно-эвакуаторных нарушений желудка при ушив нии перфоративной язвы и дренирующей желудок операции в условиях п ритонита является развитие острой воспалительной реакции в области дву рядного шва, замена которого на однорядный позволила в 5 раз уменьши

частоту раннего гастростаза и в 2 раза снизить частоту дуодено-гастраль-ного рефлюкса.

. Противопоказанием для ваготомии с пилоропластикой однорядным узловым швом являются разлитой перитонит в терминальной фазе и наличие тяжелых сопутствующих заболеваний в фазе декомпенсации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

. Реактивная и токсическая фазы разлитого перитонита не являются противопоказанием для выполнения двухсторонней стволовой поддиафрагмальной ваготомии с пилоропластикой и иссечением язвы.

При ушивании и пилоропластике по поводу перфоративных гастродуоде-нальных язв предпочтительнее использовать однорядный узловой шов капроновой нитью.

Противопоказаниями для ваготомии и пилоропластики с использованием однорядного шва являются разлитой перитонит в терминальной фазе и наличие тяжелых сопутствующих заболеваний в фазе декомпенсации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Роль кишечной микрофлоры в развитии бактериемии при разлитом перитоните // Профессор М.И. Лыткин и его школа / Сб. науч. работ. - СПб, 1994. -Т. 240. - С. 106-112 (соавт. С И. Перегудов, М.Д. Ханевич). Эндоскопические особенности швов пилоропластики при прободных дуоденальных язв // Итог. конф. ВНОС ВМедА им. С.М. Кирова: Тез. докл. - Л , 1994 - С. 79 - 80 (соавт. C.B. Ошмарин, С И. Перегудов, Н.Н. Лебедев). Эндоскопические особенности зоны пилоропластики после операций по поводу перфоративных пилородуоденальных язв // Эндоскопическая секция Хирургического общества Пирогова: Доклад 18.01.1995. (соавт. Перегудов С.И., Лебедев Н.Н.)

Лечение перфоративных гастродуоденальных язв // Избранные вопросы хирургии и военно-полевой хирургии: Тез. науч. работ, посвящ. 30-летию кафедры военно-полевой хирургии. - Саратов, 1995. - С. 55 - 57 (соавт. С И. Перегудов).

5. Однорядный шов при перфоративных дуоденальных язвах // Актуальные вс просы клиники, диагностики и лечения. - СПб, 1995. - С. 76 (соавт. C.I' Перегудов).

6. Состояние эвакуаторной функции желудка и особенности заживления ра двенадцатиперстной кишки после операций по поводу перфоративной язв в зависимости от вида шва //"Острый живот" в практике скорой и неотлож ной медицинской помощи: Сб. науч. тр. - СПб, 1995. - С. 113 - 117 (соав-С И. Перегудов, В.И. Коваленко).

7. Эндоскопическая оценка зоны гастродуоденоанастомоза после операций пр прободных дуоденальных язвах// Актуальные вопросы лечения желудочнс кишечных кровотечений и перитонита: Сб. науч. тр. - СПб, 1995. - С. 37 - 3 (соавт. С.И. Перегудов, Л.С. Серова, H.H. Лебедев).

8. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка после ваготоми и пилоропластики при прободных пилородуоденальных язвах // Гистоген« и регенерация тканей: Матер, науч. конф., посвящ. памяти проф. A.A. Кл1 шова / Воен. мед. акад. - СПб, 1995. - С 101 (соавт С.И. Перегудов, В.1 Коваленко, H.H. Лебедев).

9. Морфологические особенности швов пилоропластики при перфоративнь: дуоденальных язвах // Матер, науч. конф., посвящ. памяти проф. А.А Кл1 шова / Воен. мед. акад. - СПб, 1995. - С. 69 (соавт С И. Перегудов, B.I Коваленко).

10. Применение однорядного узлового шва пилоропластики при прободнь пилородуоденальных язвах. - Рац. предл. № 5382 от 19.02.96

11. Экспериментальная модель разлитого перитонита язвенной этиологии. Рац. предл № 5383 от 19.02.96.