Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация методики восстановления нижнего сегмента матки при операции кесарева сечения

РГ5 ОД

Ц АПР 2Ш

На правах рукописи

ГАЛИМОВА ИЛЬМИРА РАИСОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДИКИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ НИЖНЕГО СЕГМЕНТА МАТКИ ПРИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.00.01 — Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 2 0 0 2

Работа выполнена в Казанском государственном медицинском университете, клиническом родильном доме № 1 города Казани

Научный руководитель — доктор медицинских наук,

профессор И.Ф.ФАТКУЛЛИН

Официальные оппоненты —

доктор медицинских наук, профессор Л.А.КОЗЛОВ доктор медицинских наук, профессор Г.М.ВОРОНЦОВА

Ведущее учреждение — Российский университет дружбы

народов

Защита состоится " _" _2002 г. в " _" часов на заседании диссертационнного совета Д.208.033.01 Казанской государственной медицинской академии (ГИДУВ) (420012, г.Казань, ул.Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии (420012, г.Казань, ул.Муштари, 11).

Автореферат разослан"_" _2002 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук,

доцент Л. М. ТУХВА ТУЛЛИНА

я*/.} -м о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Операция кесарева сечения является в последние годы самой распространенной в акушерстве (Чернуха Е.А., 1997; Краснопольский В.И., Логутова JI.C., 2000; Amu О., Rajendran S., Bolaji I., 1998; Paterson-Brown S., 1998; Howarth E.S., Scudamore I.W., 2001). Частота кесарева сечения не имеет тенденцию к снижению и составляет, по данным разных авторов, от 11% до 29%, достигая 40% в стационарах, являющихся коллекторами акушерской патологии (Краснопольский В.И., Мареева J1.C., Шалаев О.Н. и соавт., 1994; Гаспарян Н.Д., 2001; Broadhead T.J., James D.K., 1995; Howarth E.S., Scudamore I.W., 2001). Это обусловлено расширением показаний к абдоминальному родоразрешению как в интересах матери, так и в интересах плода (Стрижа-ков А.Н., Лебедев В.А., 1998; Брехман Г.И., Парейшви-ли В.В., Данилов С.А. и соавт., 1995; Enkin М., Keirse М., Renfrew М. et al., 1995). Увеличение частоты кесарева сечения приводит к возникновению как минимум двух серьезных проблем: первая — рост послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, вторая — ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке (Буянова С.Н., Сенчакова Т.Н., Щукина Н.А., 1997; Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2000; Adair C.D., Sanchez-Ramos L., McDyer D.C. et al., 1996; Al Sakka M., Hamsho A., Khan L., 1998). Ha формирование рубца в значительной степени влияют техника наложения шва на матку и шовный материал. Основными предпосылками хорошей регенерации тканей и формирования полноценного рубца являются оптимальные условия кровоснабжения, исключающие развитие ишемии и гипоксии тканей в области шва, минимальная воспалительная реакция, которая определяется видом шовного материала (Пучков К.В. и соавт., 1997; Гребенкин Б.Е., 2001). Несколько рядов лигатур и сильно стянутые швы при наложении традиционного двухрядного шва приводят к нарушению кровоснабжения в области операционной раны и боль-

шому количеству шовного материала на ограниченном участке, что активизирует воспалительный процесс. Неадекватная перфузия раневой зоны, обусловленная частым наложением узловатых швов, а также вторым рядом швов, создает область критической тканевой гипоксии с расстройством жизнедеятельности клеток миометрия. В такой ситуации первой мишенью для инфекции становится шов на матке (Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова JI.M. и соавт., 1997). В последнее время для восстановления нижнего сегмента матки все чаще используют однорядный непрерывный об-вивной шов (Филонов С.М., 1997; Stark М., Finkel A.R., 1994; Stark М., Shavkin J., Kupfersretuin С. et al., 1995). Вместе с тем состояние микроциркуляции области шва на матке при различных способах восстановления нижнего сегмента не изучалось. До конца не разработаны вопросы сопоставления маточной стенки. Все это послужило предпосылкой к выполнению настоящего исследования, определило его цель и задачи.

Цель: улучшение результатов кесарева сечения путем оптимизации восстановления нижнего сегмента матки на основе изучения состояния микроциркуляции в области шва.

Задачи:

1. Разработать методику восстановления нижнего сегмента матки с дополнительной коаптацией верхнего края раны.

2. Провести сравнительную оценку состояния микроциркуляции в области шва на матке интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде при различных способах ушивания нижнего сегмента матки.

3. Обосновать эффективность сопоставления краев раны матки в новой модификации методом ультразвуковой соно-контрастной гистероскопии.

4. Провести анализ ближайших результатов кесарева сечения при использовании различных способов ушивания нижнего сегмента матки.

Научная новизна. Впервые дано научное обоснование и разработана новая модификация восстановления нижнего сегмента матки однорядным непрерывным швом с дополнительной коаптацией верхнего края раны.

Впервые проведена оценка состояния микроциркуляции в области шва на матке при различных способах ушивания

при операции кесарева сечения интраоперационно и в динамике в раннем послеоперационном периоде.

Впервые дана сравнительная оценка состояния шва на матке в раннем послеоперационном периоде при различных методиках восстановления нижнего сегмента методом ультразвуковой соноконтрастной гистероскопии.

Практическая ценность. Представлен новый способ ушивания матки при операции кесарева сечения, позволяющий сохранить достаточно высокий уровень локального кровотока в области шва на матке. Шов прост в техническом исполнении и не требует дополнительных затрат времени на его наложение. Доказано снижение частоты послеоперационных воспатительных осложнений при использовании предложенной модификации с дополнительной коаптацией верхнего края раны.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клинического родильного дома № 1 г. Казани, учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии № 2 Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на: Международном конгрессе "Лазер и здоровье" (Москва, 1999); Международной конференции молодых ученых "Новые технологии в акушерстве, гинекологии, перинатологии" (Москва, 2000); Юбилейной научно-практической конференции "100 лет акушерско-гинеко-логической клинике им. проф. В.С.Груздева: итоги и перспективы" (Казань, 2000); обществе акушеров-гинекологов РТ (Казань, 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, имеются две приоритетные справки на патент.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 125 отечественных и 107 зарубежных источников. Работа изложена на 107 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 13 рисунками.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение модификации восстановления нижнего сегмента матки с дополнительной коаптацией верхнего края раны позволяет достичь максимально точного сопоставления краев маточной стенки.

2. Однорядный непрерывный шов за счет дополнительной коаптации верхнего края раны снижает компрессию тканей в области шва и сохраняет достаточно высокий уровень локального кровотока.

3. Высокий уровень локального кровотока в области шва на матке способствует благоприятному течению раннего послеоперационного периода и снижению процента послеоперационных воспалительных осложнений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В основу работы положены результаты оперативного ро-доразрешения 150 беременных и рожениц за период с 1997 по 2001 год в клиническом родильном доме № 1 г. Казани.

В зависимости от способа ушивания матки при операции кесарева сечения пациентки были разделены на три группы:

Основную группу составили 50 пациенток, у которых ушивание матки производили в новой модификации с использованием однорядного непрерывного шва с дополнительной коаптацией верхнего края раны.

Первая подгруппа сравнения включала 50 пациенток, у которых при ушивании матки был использован однорядный непрерывный обвивной шов.

Вторую подгруппу сравнения составили пациентки, где для ушивания матки использовали достаточно распространенный во многих клиниках традиционный двухрядный шов, где 1-й ряд — узловатый мышечно-мышечный с прокалыванием слизистой оболочки, 2-ой ряд — непрерывный мы-шечно-мышечный шов с погружением узлов 1-го ряда.

Во всех случаях использовался синтетический рассасывающийся шовный материал викрил.

Группы сравнения были идентичными по возрасту, наличию экстрагенитальной и акушерской патологии, акушер-

ско-гинекологическому анамнезу, течению данной беременности, объему оперативного вмешательства, анестезиологическому пособию. Средний возраст пациенток составил 28+1,4 лет. В структуре показаний к оперативному родоразрешению преобладали возраст первородящей в сочетании с экстраге-нитальной патологией, аномалии родовой деятельности при отсутствии эффекта от проводимой терапии. Соотношение экстренных и плановых операций было приблизительно равным с незначительным преобладанием экстренных операций в каждой группе — 54%, 55% и 56% (р>0,05). Все операции проводились под общим эндотрахеальным наркозом в сочетании с нейролептическими и анальгетическими средствами. Лапаротомия преимущественно производилась по Джоэл-Кохену, за исключением 5 случаев, когда на передней брюшной стенке имелись рубцы от предыдущих операций. Последующие этапы трансабдоминального кесарева сечения, за исключением методики ушивания раны на матке, не отличались от традиционно принятых. Послеоперационный период у всех пациенток велся по общепринятой методике. Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде не проводилась и назначалась только при возникновении осложнений.

Для сравнительной оценки микроциркуляции в области шва на матке интраоперационно был использован метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Данное исследование проводилось в группах с однорядным швом, учитывая проникающую способность гелий-неонового лазера. Измеряли показатель микроциркуляции (ПМ) в условных перфузионных единицах. Программное обеспечение ЛДФ позволило произвести стандартную запись допплерограммы, детальный спектральный анализ ("Фурье-анализ") частотных составляющих ЛДФ-сигнала. Изучали индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), амплитуду вазомоций: амплитуду низкочастотных колебаний (ALF), амплитуду высокочастотных колебаний (AHF), амплитуду пульсовых колебаний (ACF). Лазерную доплеровскую флоуметрию осуществляли лазерным анализатором капиллярного кровотока "ЛАКК-01", производства НПП "Лазма" г.Москва.

Оценку состояния локального кровотока в области шва на матке проводили на 3—4 и 7—8 сутки после операции

методом ультразвуковой допплерометрии. Проводили качественный анализ кривых скоростей кровотока. Оценивали индекс резистивности (RI) и систоло-диастолическое соотношение (S/D).

Для диагностики состояния шва на матке в раннем послеоперационном периоде использовали метод ультразвуковой соноконтрастной гистероскопии с применением анэхо-генного контраста (физиологического раствора). Исследование проводили на 7—8 сутки после операции кесарева сечения. При использовании соноконтраста четко визуализировался внутренний контур стенок матки, что позволило выявить расширение полости матки, дефекты в виде ниш в области послеоперационного шва.

Контроль за течением послеоперационного периода осуществляли по данным клинических и лабораторных методов исследования. Ультразвуковое измерение размеров матки проводили в динамике на 3—4 и 7—8 сутки после операции. Определяли длину, ширину, передне-задний размер, вычисляли объем матки. Данное исследование позволило своевременно диагностировать субинволюцию матки, определить ультразвуковые признаки эндометрита, визуализировать гематомы в области пузырно-маточной складки.

Все ультразвуковые исследования проводили на ультразвуковом сканере HDI 1000 (ATL, USA). Трансабдоминальное сканирование осуществляли конвексным преобразователем с частотой 3,5 мГц. Трансвагинальное сканирование осуществляли конвексным преобразователем с частотой 7,5 мГц в реальном масштабе времени.

Результаты исследований были подвергнуты статистической обработке с использованием критерия Стъюдента, точного метода Фишера, %2 (Пирсона). Для обработки данных применялись программы для персонального компьютера Statistica и Microsoft Exel 5.0а версии для Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Разработана методика восстановления нижнего сегмента матки с дополнительной коаптацией верхнего края раны при операции кесарева сечения, которая позволяет тщатель-

ным образом сопоставить края маточной стенки. При разработке шва приоритеты определялись следующим образом: оптимальное сопоставление краев раны, минимальное количество шовного материала, простота техники наложения без дополнительных затрат времени.

Способ ушивания матки с дополнительной коаптацией верхнего края раны осуществляли следующим образом. Шов накладывали синтетическим рассасывающимся шовным материалом викрил. Первый вкол иглы делали на 0,5 см выше верхнего угла раны, без захвата висцеральной брюшины, выкол - на уровне вкола. Нить фиксировали формированием узла с таким расчетом, чтобы один ее конец был коротким (его использовали потом в качестве "держалки"), а другой - достаточно длинным для последующего формирования непрерывного шва. Иглу перезаряжали длинным концом нити и делали вкол (точка 1) через всю толщу стенки матки с отступом 0,7 см от края раны по направлению сверху вниз. Выкол (точка 2) осуществляли с противоположного края раны по направлению снизу вверх также через всю толщу маточной стенки, также отступя 0,7 см от края раны. Далее иглу перезаряжали в противоположном направлении и на уровне выкола (точка 3), вкалывали ее на расстоянии 0,2— 0,3 см от края раны на глубину 0,2 см, подхватывая поверхностную фасцию. Выкол (точка 4) делали аналогично вко-лу с противоположного края раны, с последующим затягиванием лигатуры. Таким образом, достигалось максимальное физиологическое сопоставление рассеченной маточной стенки с одномоментным сближением и сопоставлением краев раны. Следующий порядок шва с длиной шага, равного 1,5 см, накладывали аналогично предыдущему. Количество порядков швов зависело от длины разреза. На окончательном этапе наложения шва вкол и выкол делали с отступом 0,5 см от края раны через все слои и нить фиксировали формированием узла. Схема наложения шва представлена на рис. 1.

В процессе разработки предложенной методики восстановления нижнего сегмента матки наиболее важной задачей представлялась сравнительная оценка состояния микроциркуляции в области шва на матке в зависимости от способа ее ушивания. С этой целью использовался комплекс методических приемов, основанных на современных медицинс-

ких технологиях, — проведение интраоперационной лазерной допплеровской флоуметрии, ультразвуковой допплеро-метрии.

Рис. 1. Способ восстановления нижнего сегмента матки однорядным непрерывным швом с дополнительной коаптацией верхнего края раны (схема): А) методика наложения шва; Б) вид шва после затягивания лигатуры.

Методом интраоперационной лазерной допплеровской флоуметрии было выявлялено достоверно большее (до 2,6+0,2 усл.ед.) падение ПМ в группе с однорядным обвивным швом. Оно составило 60,4% по отношению к "интактной" ткани матки в сравнении с модификацией, где использовалась дополнительная коаптация краев раны (р<0,05), и показатель ПМ составлял 74,4% (3,2+0,4 усл.ед.) (табл. 1).

Соответственно изменялся ИЭМ: в первой подгруппе сравнения он снижался до 0,82+0,18 усл.ед., что достоверно ниже, чем в интактной ткани матки 1,17±0,07 усл. ед. (р<0,01) и в основной группе 1,04+0,17 усл.ед. (р<0,05). "Фурье-анализ" показал снижение ALF на 20,8% по сравнению с таковой в интактной ткани матки в основной группе, тогда как в первой подгруппе сравнения это снижение составило 58,3%. В то же время отмечалось повышение ACF в группе дополнительной коаптацией верхнего края раны

на 27%, в группе с однорядным обвивным швом на 51%. AHF была выражена в структуре амплетудно-частотного спектра в обоих сравниваемых группах: в основной группе отмечалось увеличение амплитуды быстрых колебаний на 53%, в первой подгруппе сравнения на 110%. По данным Маколкина В. И. и соавт. (1999) снижение ALF наблюдается при стазе тока крови, а появление и преобладание AHF в структуре амплитудно-частотного спектра отмечается при ишемизации тканей.

Таблица 1 ПМ в области послеоперационного шва на матке

Пока- Интактная Основная группа Первая подгруппа

зате- матка сравнения

ли Абсолютное %к Абсолютное %к

значение интакт- значение интакт-

нои нои

матке матке

А В С

ПМ 4,3+0,4 3,2+0,4 74,4 2,6+0,2 А В 60

ИЭМ 1,17+0,07 в с 1,04+0,17Д 88,9 0,82+0,18А 70

ALF 1,2+0,15 в с 0,95+0,22 А С 79,2 0,5+0,41 АВ 41,7

AHF 0,28+0,08 в'с 0,43+0,03 АС 153 0,59+0,05 АВ 210

ACF 0,29+0,06 вс 0,37+0,14д,с 127 0,44+0,1 А,в 151

Примечание: разность данных достоверна по сравнению с показателями интактной матки (А), основной группы (В), первой подгруппы сравнения (С).

На периферии шва в основной группе показатели микроциркуляции изменялись незначительно, и наблюдался кровоток, не имеющий достоверных отличий от показателей интактной матки. В группе, где использовался обвивной шов, в прилегающих тканях отмечались выраженные изменения в системе микроциркуляции. Так, показатель ПМ снижался до 2,8+0,5 усл. ед. (65%). ИЭМ составил 0,95±0,21 усл. ед. (р<0,01). АНР увеличивалась до 0,4±0,03 усл. ед. (42,8% к интактной ткани матки), тогда как в основной группе амплитуда быстрых колебаний на периферии шва возросла всего на 7% (табл. 2). Вероятно, это связано с сильным натяжением нити, необходимым для достижения гемостаза и герметичности шва при использовании однорядного обвивного непрерывного шва. Способ ушивания матки с дополнительной коаптацией верхнего края раны, благодаря хорошему

сопоставлению тканей, не требует подобного натяжения, уменьшая тем самым степень компрессии тканей и ее передачу на соседние участки.

Таблица 2

ПМ на периферии послеоперационного шва на матке

Пока- Интактная Основная группа Первая подгруппа

зате матка сравнения

ли Абс. %к интактной матке Абс. %к интактной матке

А В С

ПМ 4,3+0,4 ° 3,55+0,58 ь 82 2,81+0,45 АЬ 65

ИЭМ 1,17+0,07 с 1,10+0,1° 94 0,95+0,21АВ 81,2

ALF 1,2+0,15° 1,0+0,20° 83,3 0,7+0,2 АВ 58,3

AHF 0,28+0,08° 0,3+0,05° 107 0,4+0,03 АВ 142,8

ACF 0,29+0,06° 0,29+0,04° - 0,36+0,15ав 124

Примечан и е: разность данных достоверна по сравнению с показателями интактной матки (А), основной группы (В), первой подгруппы сравнения (С).

Оценка локального кровотока методом ультразвуковой допплерометрии на 3—4 сутки после операции позволила выявить достоверно низкие значения RI и S/D при использовании модификации шва с дополнительной коаптацией верхнего края раны в сопоставлении с другими видами швов. В группах с однорядным обвивным и двухрядным швами достоверных отличий этих показателей не обнаружено (табл. 3).

Снижение RI связано, вероятно, с процессами неоваску-логенеза и обусловлено наличием большого количества новообразованных сосудов. Таким образом, можно предположить, что наиболее интенсивно процесс неоваскулогенеза на 3—4-е сутки шел в основной группе.

Исследование локального кровотока на 7—8 сутки после операции выявило повышение RI и как в области шва, так и в интактной стенке матки (табл. 4). Повышение периферического сопротивления, видимо, связано с изменениями в

сосудистой стенке спиральных артерий, происходящими в результате сокращения, матки и трансформации гормонального фона (выраженное снижение уровня эстрогенов и прогестерона).

Таблица 3

Данные ультразвуковой допплерометри в области шва на матке на 3—4-е сутки после операции

Показате- Интактная Основная Первая Вторая

ли ткань группа подгруппа подгруппа

сравнения сравнения

А В С 0

Я1 0,55±0,19 и 0,44±0,11 АЛ"'и 0,5±0,16и 0,49±0,15 а

БЮ 2,2±0,3 и 0,63±0,28АЛ"и 1,91 ±0,35 ы 1,91 ±0,27 ы

VI 15,02±1,6 12,9±2,1 13,17±2,4 12,8±1,7

У2 7,3±0,89 7,3±1,1 8,3±0,49 7,2±1,4

Примечание: разность данных достоверна по сравнению с показателями интактной матки (А), основной группы (В), первой подгруппы сравнения (С), второй подгруппы сравнения (Э).

Таблица 4

Данные ультразвуковой допплерометрии в области шва на матке на 7—8 сутки после операции

Показатели Интактная ткань Основная группа Первая подгруппа сравнения Вторая подгруппа сравнения

А В С 0

0,6+0,11 ии 0,48+0,1 А'и 0,49+0,13 А и 0,67+0,18 ил"

БЮ 2,5+0,3 ии 2,1+0,3 Аи 2,03+0,3 АЛ- 2,54+0,34

V, 13,4+1,8 9,6+1,82 12,05+1,15 16,4+2,18

V, 10,4+0,17 4,8+1,0 6,00+0,81 6,3+0,24

Примечание: разность данных достоверна по сравнению с показателями интактной матки (А), основной группы (В), первой подгруппы сравнения (С), второй подгруппы сравнения (О).

При сопоставлении процентного соотношения показателей кровотока в области шва и интактной стенки матки, в основной группе не менялся и был стабильно ниже на 20%. При использовании для ушивания матки однорядного обвивного шва показатели периферического сопротивления

достигали уровня основной группы лишь на 7—8 сутки, что, вероятно, свидетельствует о том, что начальные этапы репарации в области послеоперационного шва на матке проходили в условиях спазмированных артериол. В то же время при 2-рядном шве формирование рубца происходило в более худших условиях: на 3—4-е сутки Ш уменьшался лишь на 10% (так же, как в группе с однорядным обвивным швом), а на 8—9 сутки возрастал до уровня Ш в интактной матке. Вероятно, длительно сохраняющийся отек тканей в области 2-рядного шва тормозит процессы неоваскулогенеза и создает условия для формирования грубого соединительнотканного рубца.

Данные ультразвуковой соноконтрастной гистероскопии позволили провести сравнительное детальное изучение состояния послеоперационного шва на матке в раннем послеоперационном периоде при различных модификациях восстановления нижнего сегмента. Результаты исследования были следующими. На всех эхограммах после кесарева сечения матка представляла собой образование овоидной формы. Соноконтраст (физиологический раствор) свободно заполнял полость матки, контуры которой хорошо визуализировались. Во всех случаях отмечалась неровность контуров матки в области послеоперационного рубца. На уровне нижнего сегмента, в толще передней стенки в области рубца визуализировались гиперэхогенные эхоструктуры (лигатуры). Количество визуализируемых эхоструктур было значительно меньше при использовании однорядных швов для восстановления нижнего сегмента матки. Эндовагинальная соно-гистероскопия с анэхогенным контрастированием позволила выявить дефекты миометрия в виде ниш в области рубца. Дефекты встречались во всех группах, однако количество и глубина дефектов имела достоверные отличия в зависимости от способа восстановления нижнего сегмента матки. В основной группе сравнения ниши обнаружены у 5 пациенток (10%), что достоверно ниже по сравнению с подгруппами сравнения. Максимальная глубина ниши в группе с дополнительной коаптацией верхнего края раны составила 3 мм. В первой подгруппе сравнения дефекты встречались наиболее часто — у каждой второй женщины. Максимальная глубина ниши составила 9 мм. Во второй подгруппе сравнения ниши

были отмечены у 40% пациенток (20 женщин). Максимальная глубина ниши составила 7 мм. Вероятно, это связано с отсутствием элемента дополнительной коаптации краев раны и обусловлено отеком тканей матки в проекции шва.

Результаты проведенных клинических исследований позволили выявить следующие преимущества использования разработанной методики в сопоставлении с однорядным непрерывным обвивным и двухрядными швами. Сравниваемые группы достоверно отличались по длительности операции и величине кровопотери. Наибольшая длительность операции (66,5+2,6 мин) наблюдалась во второй подгруппе сравнения, что обусловлено дополнительными затратами времени на наложение 2-рядного шва, что приводит к большей кровопотере (861,2+11,2 мл). Однорядный обвивной шов часто требует наложения дополнительных гемостатических швов, что увеличивает длительность операции (57+1,2 мин) и величину кровопотери (760,7+9,9 мл) в сопоставлении со швом с дополнительной коаптацией верхнего края раны, где длительность операции составила 54,5+1,2 мин и величина кровопотери 688,8±3,1 мл.

Течение раневого процесса, состояние микроциркулятор-ного русла, глубина распространения, выраженность и продолжительность воспалительной реакции во многом предопределяют течение послеоперационного периода, частоту развития послеоперационных осложнений. Количество гнойно-воспалительных осложнений при экстренных операциях кесарева сечения составило 71% (у 20 пациенток) от общего числа осложнений, тогда как в случаях планового оперативного родоразрешения — 29% (у 8 пациенток). Тяжелые послеоперационные осложнения, как перитонит и сепсис, не наблюдались. При анализе течения послеоперационного периода при различных способах ушивания матки выявлено, что при использовании однорядного непрерывного шва с дополнительной коаптацией краев раны осложнения в послеоперационном периоде развились у 4 (8%) родильниц. Наибольшее число послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (34%) наблюдалось в группе, в которой использовался 2-рядный шов. Структура и частота послеоперационных осложнений представлены в табл. 5.

Таблица 5

Частота развития послеоперационных осложнений и терапевтического применения антибиотиков

Послеоперационные осложнения

Основная фуппа п (50)

В

%

Первая подгруппа сравнения п (50)

С

п

%

Вторая подгруппа сравнения п (50)

О

%

Эндометрит

Субинволюция

Парез кишечника

в течение 3 дней

Лихорадочное

состояние

Раневая

инфекция

Инфильтрат в

малом тазу

Терапевтическое

применение

антибиотиков

4 8

2 6

8

16

14

6

3

4 13 1 2

16

12 6

8

26

2

4

п

1

3

4

1

2

8

7

4

Примечание: разность данных достоверна по сравнению с показателями основной группы (В), первой подгруппы сравнения (С), второй подгруппы сравнения (О).

Результаты объективного исследования показали, что у всех пациенток основной группы отсутствовали послеоперационный парез кишечника, болезненность при пальпации передней брюшной стенки исчезала на 3-й сутки после операции. В подгруппах сравнения в те же сроки отсутствие данных симптомов наблюдалось у 46(92%) пациенток как в первой так и во второй подгруппах. Различия с основной группой достоверны (р<0,05). Данные вагинальных исследований, проводенных на 7-е сутки после операции, свидетельствовали о нормальной инволюции матки у 48(96%) женщин основной группы, у 46(92%) — из первой подгруппы и у 41(82%) — из второй подгруппы сравнения. При этом признаков воспаления органов малого таза не определялось ни у одной пациентки основной группы. В первой подгруппе сравнения у одной (2%) пациентки был выявлен эндометрит, у одной (2%) — послеоперационный ин-

фильтрат в полости малого таза. Больше всего гнойно-воспалительных осложнений развилось во второй подгруппе сравнения (р<0,05): эндометрит — у 6(12%), инфильтраты в малом тазу — у 2(4%), расхождение послеоперационной раны с нагноеним — у 2(4%), воспалительные инфильтраты передней брюшной стенки — у 2(4%) родильниц. При изучении результатов термометрии, проводимой в послеоперационном периоде, получены следующие данные: в первые сутки послеоперационного периода повышение температуры было отмечено у 14(28%) женщин основной группы, у 23(46%) — из первой подгруппы, и у 32(64%) — из второй. С 3-х суток послеоперационного периода, когда гипертермия родильниц свидетельствует о наличии воспалительного процесса, число родильниц с температурой составляло по группам соответственно 2 (4%), 8 (16%) и 13 (26%). Гипертермия 38°С и выше наблюдалась только в первой и второй подгруппах — у 3(6%) и 7(14%). Данные термометрии свидетельствовали о более гладком течение послеоперационного периода у родильниц основной группы по сравнению с подгруппами сравнениия.

В последние годы значительно возросло количество стертых форм эндометрита, в том числе и после кесарева сечения. Для его течения характерно несоответствие между клиническим течением заболевания и глубиной патоморфоло-гических изменений в органах. В подобной ситуации высокоинформативным методом становится ультразвуковое исследование (Стрижаков А.Н., Баев О.Р., 1999). При интерпретации полученных нами данных наиболее информативными оказались объем матки и толщина матки в области послеоперационного шва. Объем матки является интегрированным и поэтому более объективным показателем, поскольку не зависит от колебаний отдельных параметров (размеров) матки (Стрижаков А.Н., Лебедев В.А., 1998). Толщина матки в области послеоперационного шва определяет выраженность отека в фазе экссудации и отражает степень воспалительной реакции. (Филонов С.М., 1997). Трансвагинальное сканирование в реальном масштабе времени позволило объективно оценить инволюцию матки, представить состояние шва. Данные УЗИ отражали благоприятное течение послеоперационного периода в основной группе. При

ультразвуковом исследовании в подгруппе, где использовался 2-рядный шов отмечалось достоверно значимое замедление инволюции матки на 3—4 сутки после операции. Минимальная толщина шва 34+0,58 мм отмечалась в основной группе, что указывает на меньшую степень воспалительной реакции по сравнению с подгруппами сравнения, где толщина матки в области послеоперационного шва была 35+0,89 мм и 36±0,85 мм соответственно в первой и второй подгруппах.

К 7—8 суткам происходило уменьшение размеров матки во всех группах, однако лучше всего процесс инволюции матки протекал в основной подгруппе. Ультразвуковые признаки эндометрита (расширение полости матки, пузырьки газа, отложение фибрина без каких-либо клинических проявлений) были обнаружены у 1 (2%) пациентки основной группы, что достоверно ниже с первой — 6 (12 %) и со второй 9 (18%) подгруппами сравнения (р<0,05). У 4 (8%) женщин, у которых применялся 2-рядный шов, при ультразвуковом исследовании были выявлены гипоэхогенные образования различного размера, локализующиеся между маткой и мочевым пузырем. Они были расценены как гематомы области пузырно-маточной складки. Необходимо отметить отсутствие гематом пузырно-маточной складки в основной группе. Вероятно, это связано с хорошим гемостатическим эффектом данного вида шва.

Ультразвуковая оценка толщины послеоперационного шва показала, что достоверно значимая (р<0,05) наименьшая толщина в области послеоперационного шва в этот период отмечалась в группе пациенток, где использовалась модификация с дополнительной коаптацией верхнего края раны (28,3+0,8 мм). Достоверной разницы между толщиной однорядного обвивного (32+1,2 мм) и 2-рядного (33+1,0 мм) швов не выявлено (рис. 2).

Вероятно, при наложении однорядного обвивного шва из-за сильного натяжения нити не происходило полного разрешения экссудативного отека к 7—8 суткам по сравнению с однорядным швом с дополнительной коаптацией верхнего края раны. Толщина шва при восстановлении нижнего сегмента матки в два ряда при динамическом наблюдении достоверно не менялась и составляла 36+0,85 мм на 3—4 сутки

и 33+1,0 мм на 7—8 сутки после операции (р>0,05). Можно предположить, что это связано с развитием необратимого отека без секвестрации экссудата и декомпенсированными микроциркуляторно-метаболическими расстройствами.

мм

основная I подгруппа II подгруппа

Рис. 2. Толщина матки в области шва по данным УЗИ на 7—8 сутки после операции в основной группе и подгруппах сравнения

Развитие гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде потребовало применения антибиотиков, особенно при использовании 2-рядного шва. При выборе антибиотиков предпочтение отдавалось монотерапии цефа-лоспоринами второго и третьего поколения или комбинации цефалоспоринов и метронидазола, цефалоспоринов и аминогликозидов. Длительность и дозы применения были обусловлены тяжестью воспалительного процесса.

Длительность пребывания в стационаре после операции зависела от характера течения послеоперационного периода. Так, максимальное количество койко-дней (9,6±0,5) наблюдалось у родильниц второй подгруппы сравнения. Достоверно меньше находились в стационаре родильницы первой подгруппы (р<0,05). Среднее количество койко-дней в этой подгруппе достоверно не отличалось от такового в основной группе (8,9±0,6 и 8,5+0,4 дня соответственно).

Таким образом, оптимальные условия кровоснабжения в области шва на матке создаются при использовании однорядного непрерывного шва с дополнительной коаптацией верхнего края раны с помощью синтетических рассасываю-

щихся шовных материалов. Этот способ ушивания матки благодаря хорошему сопоставлению краев раны не требует чрезмерного натяжения нити, уменьшая тем самым степень ком-пресии тканей и ее передачу на соседние регионы. Ишемия тканей в области шва, возникновение стаза в микрососудах и депрессия транскапиллярного обмена, более выраженные при использовании однорядного непрерывного обвивного шва ухудшают начальные этапы заживления. Выраженный отек тканей, большое количество шовного материала при наложении 2-рядного шва обуславливают снижение темпов инволюции матки и способствуют развитию гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде. Неблагоприятные условия процесса репаративной регенерации и, как следствие, избыточное развитие соединительной ткани несомненно ухудшают прогноз состоятельности рубца при повторной беременности и родах.

ВЫВОДЫ

1. Разработана методика восстановления нижнего сегмента матки однорядным непрерывным швом с дополнительной коаптацией верхнего края раны, характеризующаяся высокой точностью сопоставления рассеченной стенки матки, хорошим гемостазом. Методика проста в исполнении и не требует дополнительных затрат времени.

2. Дополнительная коаптация верхнего края раны уменьшает компрессию тканей, чо вызывает меньшую степень нарушения микроциркуляции в области шва в сопоставлении с однорядным обвивным и 2-рядным швами.

3. Применение соноконтрастной ультразвуковой гистероскопии увеличивает точность ультразвукового исследования состояния шва на матке в раннем послеоперационном периоде и позволяет определить дефекты миометрия в виде ниш в области шва. Достоверно меньшее количество дефектов и их минимальная глубина при использовании модификации с дополнительной коаптацией верхнего края раны свидетельствуют о преимуществах его использования для восстановления нижнего сегмента матки при операции кесарева сечения.

4. Адекватный кровоток в области шва на матке при восстановлении маточной стенки с дополнительной коаптаци-ей верхнего края раны обуславливает благоприятное течение раннего послеоперационного периода, что позволяет улучшить исходы кесарева сечения по сравнению с однорядным обвивным и 2-рядным швами и снизить процент гнойно-воспалительных осложнений.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ

1. Однорядный непрерывный шов с дополнительной ко-аптацией верхнего края раны минимально травмирует ткани, не вызывает серьезного нарушения микроциркуляции, прост в исполнении, не требует дополнительных затрат времени и может быть использован для восстановления нижнего сегмента матки при операции кесарева сечения в акушерских стационарах.

2. Для оценки состояния шва в раннем послеоперационном периоде рекомендуется методика соноконтрастной ультразвуковой гистероскопии на 7—8 сутки после операции кесарева сечения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зависимость гнойно-септических осложнений кесарева сечения от шовного материала и способа перитонизации (И.Ф.Фат-куллин, Р.И.Габидуллина, Э.Н.Гурьев и др.) // Каз. мед. журн. -Казань, 1999. - т. ЬХХХ. - № 2. - с. 91-93.

2. Применение лазерной допплеровской флоуметрии в интрао-перационной оценке микроциркуляторных нарушений (И.Ф.Фат-куллин, Р.И.Габидуллина) // Тезисы международного конгресса "Лазер и здоровье - 99". - Москва, 1999. - с. 510-512.

3. Соноконтрастная ультразвуковая гистероскопия в оценке состояния шва на матке после кесарева сечения (Д.Б.Азанова, Р.И.Габидуллина, Л.Р.Шайхутдинова)//Тезисы междунар. конф. молодых ученых "Новые технологии в акушерстве, гинекологии, перинатологии". - Москва, 2000. -с. 92-94.

4. Шовный материал и методы наложения шва на матку при операции кесарева сечения (И. Ф. Фаткуллин, Р. И. Габидуллина,

Э.Н.Гурьев и др.) // Тезисы Юбил. научно-практ. конф. "100 лет акушерско-гинекологической клинике им. проф. В.С.Груздева: итоги и перспективы". - Казань, 2000. - с. 167.

5. Значение индекса резистивности в изучении репаративных процессов (М.В.Ситарская, Р.И.Габидуллина) // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - Москва, 2000. - т. 8. - №3. - с. 243.

6. Сравнительный анализ результатов кесарева сечения: выбор шовного материала и метода наложения шва на матку (И.Ф.Фат-куллин, Р.И.Габидуллина, Э.Н.Гурьев и др.) // Российский вестник акушера-гинеколога. - Москва, 2001. - № 1. — с. 83-85.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ восстановления нижнего сегмента матки при операции кесарева сечения. Приоритетная справка № 2001112517 от 25.05.2001 (в соавт.).

2. Способ ультразвуковой диагностики состояния матки. Приоритетная справка № 020211 от 19.07.2000 (в соавт.).