Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Экспериментально-клинические аспекты формирования шва матки и ее заживления после абдоминального родоразрешения

На правах рукописи

ЛАЛАЯН Рузана Суреноана

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКИЕАСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ШВА МАТКИ И ЕЕ ЗАЖИВЛЕНИЯ ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

14.00.27 - хирургия

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научные руководители: кандидат медицинских наук, доцент

Морозов Вадим Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Орлов Владимир Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шапошников Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Юровская Валентина Петровна

Ведущая организация: Ростовский научно - исследовательский онкологический институт

Защита состоится « »_2004 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « »_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доцент Ставская Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Обеспечение адекватного заживления послеоперационных ран различных органов - весьма важная проблема хирургии. Различия в течении основных фаз репаративной регенерации носят лишь количественный, но отнюдь не качественный характер.

В той же мере этот вопрос актуален и для абдоминального родоразреше-ния, частота которого за последнее время неуклонно растёт, как в России -12,2% (Комиссарова Л.М., 1998; Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., 1997; Чернуха В.А., Ананьев ВА., 2003), так и особенно за рубежом (Edrard J.R., Gold E.M., 1979; Sakala E.F. et al., 1990). При этом нарастает и количество повторных оперативных родов у нас в стране (Введенский Д.В., 1990; Рем-нёвВ.М. и соавт., 2000), в европейских странах и США (Plotz E., 1986; Flamm B.L.et al., 1994). Тем не менее, исследований, касающихся оперативного родоразрешения, за последние годы в нашей стране и за рубежом мало.

В целом ряде случаев хирург вынужден выполнять эту операцию на заведомо патологически изменённой матке, по совершенно разным показаниям: миоме матки, рубцах матки после перенесенных хирургических вмешательств: энуклеации миоматозных узлов, метропластики, зашивании перфорационного отверстия, оперативных родов и так далее.

В исходе операций на матке большое значение придаётся технике её рассечения, методике наложения шва и его перитонизации. Эти составляющие, включая применённый шовный материал, предопределяют непосредственный послеоперационный результат, последующее формирование и прочность рубца миометрия.

Многие считают, что при благоприятном течении послеоперационного периода рубец матки способен выдержать полноценные нагрузки, возникшие при доношенной беременности, и поэтому вполне возможны роды через естественные пути (Краснопольский В.И. и соавт., 2000). По другой точке зрения наличие послеоперационного рубца миометрия является прямым показанием к кесареву сечению (Стрижова Н.В. и соавт., 1989; Chen G. et al., 2004).

Операционные вмешательства на матке повышают число, главным образом, воспалительных заболеваний (Радченко Н.А., 1996; Кайгородова Л.А. и соавт., 2000; Ковалёв М.И., 2001), что может послужить толчком для развития более тяжелых процессов, в том числе и онкологических, возможные причины которых называются, но остаются недостаточно изученными.

В целом, настоящая проблема содержит много противоречий и скудных обоснований, требует дальнейшего научного внимания, то есть является современной и актуальной (Галяутдинов Д.Ш., 2002).

Учитывая недостаточную разработку (как клиническую, а особенно экспериментальную) вопросов непосредственно оперативного родоразрешения и его последствий для женщин целью настоящей работы явилось: усовершенствование хирургической техники и определение оптимального шовного материала для улучшения исходов абдоминальЯ'

Задачи исследования:

1. Определить оптимальный способ ушивания матки, и роль применённого при этом шовного материала.

2. Изучить репаративную регенерацию миометрия при вышеназванных условиях.

3. Определить герметичность шва и прочность рубца миометрия в процессе его заживления в эксперименте и клинике.

С целью решения поставленных задач проведено несколько серий исследований в эксперименте (кролики, белые крысы) и в клинике (у женщин, впервые перенесших кесарево сечение).

В итоге обследования сопоставлены данные экспериментов и клинических разработок, определён ряд рекомендаций для клиники.

Научная новизна работы

Впервые экспериментально апробирована и применена в клинике модификация дополнительной перитонизации шва матки.

На электронно-микроскопическом уровне прослежена динамика заживления раны, матки в зависимости от способа вскрытия её полости.

Впервые в эксперименте для оценки механической прочности и герметичности швов, а также рубца матки применён способ пневмопрессии с лакмусовой индикацией (патент РФ на изобретение № 2203625 от 26.12.2001).

Проведено сравнение применения разных шовных материалов и их влияния на процессы заживления и укрепления рубца матки.

Впервые использовано ультразвуковое исследование для определения хода заживления матки и формирования её рубца у пациенток, впервые подвергнутых кесареву сечению, а также рассмотрены клинические возможности этого метода в раннем и отдалённом послеоперационном периодах.

Научно - практическая значимость работы

Работа представляет собой комплексное экспериментально-клиническое исследование формирования и заживления шва матки после оперативного ро-доразрешения.

Уточнены показатели динамики заживления миометрия, в зависимости от хирургической техники и применённого шовного материала.

В экспериментальных условиях, в раннем и отдалённом послеоперационном периодах установлены данные механической прочности и герметичности рубца матки.

Создан и внедрён в практику новый способ перитонизации раны матки.

Определены преимущества, недостатки, возможные причины возникновения воспалительных послеоперационных осложнений. Отдано предпочтение использованию шовной нити - ПГА, в сочетании с восстановлением матки однорядным непрерывным швом и удвоенной перитонизацией.

Проведённые исследования позволили определить и внедрить в практику интраоперационные лечебные хирургические мероприятия, дать рекомендации послеоперационного обследования женщин после абдоминального родоразре-шения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Восстановление стенки матки в зоне её острого рассечения скальпелем, и в области дальнейшего тупого разведения пальцами после абдоминального родоразрешения, происходит однонаправленно, однако тупое расширение раны матки менее травматично, что улучшает процесс регенерации её стенки.

2. Модифицированная перитонизация шва матки обеспечивает его надёжный гемостаз, повышает биологическую герметичность и механическую прочность.

3. Рана матки после абдоминального родоразрешения заживает путём образования соединительнотканного рубца, формирование которого не зависит от хирургической техники оперативного родоразрешения и вида шовного материала.

4. Цитологический метод, и его бесспорная эффективность в раннем послеоперационном периоде.

5. Методика пневмопрессии - один из достоверных методов для определения герметичности швов, наложенных на матку, и прочности рубца миомет-рия.

6. Однорядный непрерывный мышечно-мышечный шов, в комплексе с синтетическим рассасывающимся шовным материалом - ПГА, и двойной пе-ритонизацией способствует более быстрой адаптации рожениц в послеоперационном периоде, его благоприятному течению, снижению воспалительных, гнойно-септических осложнений.

7. Эхографические и морфологические критерии состоятельности и несостоятельности зоны миометрия в области рубца матки.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследований внедрены в практику родильного отделения Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии.

Полученные данные используются при чтении лекций и на практических занятиях на кафедрах топографической анатомии и оперативной хирургии, акушерства и гинекологии, ФУ В Ростовского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ростовского отделения Всесоюзного общества анатомов, гистологов, эмбриологов (Ростов-на-Дону, 2001); межрегиональной конференции «Вопросы прикладной анатомии и хирургии» (Санкт-Петербург, 2001); 55-ой итоговой научной конференции РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2001); Северо-Кавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии» (Ростов-на-Дону, 2002); 4-ой Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Получен патент РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 224 отечественных и 105 иностранных источников. Работа иллюстрирована 34 рисунками, содержит 21 таблицу.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Изучение формирования и заживления шва матки после абдоминального родоразрешения в эксперименте проводилось на 66 белых крысах массой 150-250 г и 19 первобеременных крольчихах массой 4 - 4,5 кг. На крысах, в основном, отрабатывались технические аспекты оперативных вмешательств, кролики составили экспериментальные группы. В первую контрольную серию входило 3 крольчихи. Во второй серии эксперимента - группы 1а и 16, 8 животным рана матки ушивалась кетгутом. В группе 1а левый рог матки восстанавливали двухрядным комбинированным швом, осуществляя классическую перитонизацию. В группе 1б края раны правого рога матки сопоставляли однорядным непрерывным швом, с применением модифицированной перитониза-ции. В третьей серии использовали 8 животных, составивших группы 2а и 2б, с применением нити ПГА и однорядного непрерывного шва. В группе 2а пери-тонизация раны левого рога матки была классической, аналогично группе Ы, a в группе 2б модифицированной, соответственно группе 16.

Исследования во всех сериях экспериментов, в зависимости от методики проводились на 3, 5, 7, 15 и 90 сутки, используя на каждый срок по 2 крольчихи. Животные выводились из эксперимента. Им выполняли широкую срединную лапаротомию, макроскопически оценивая состояние шва матки и брюшной полости.

Острым путём удалялась из брюшной полости матка. Методом пневмо-прессии определяли прочность оперированных маточных рогов.

Прираневые участки маточной стенки брали для морфологического исследования, методами световой и электронной микроскопии, и стереологиче-ской морфометрии. С помощью цитологического метода исследовали раневой секрет матки крольчих.

МЕТОДЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Методика пневмопрессии

Механическую прочность шва матки определяли на 3, 7, 15 и 90 сутки. С этой целью нами разработан «Способ определения прочности швов, наложенных на матку» (патент РФ на изобретение № 2203625), суть которого состоит в следующем: крольчихам под внутриплевральным гексеналовым наркозом выполняли нижнюю срединную релапаротомию, перевязывая маточные рога с

двух сторон, укладывая на линию шва индикаторную бумагу, предназначенную для определения СО2. Трансвагинально в шейку вводили внутриматочный об-турационный инъектор, по которому в полость матки нагнетался углекислый газ. Регистрировали давление, создаваемое в полости матки. В момент нарушения целостности швов происходило изменение окраски индикаторной бумаги, вызванное выходом углекислого газа за пределы матки.

Световая микроскопия

Полученный материал обрабатывался по стандартным гистологическим методикам. Срезы окрашивались гематоксилином - эозином. Для электронно -микроскопического исследования объекты фиксировались в 1% растворе тет-раокиси осмия с префиксацией в 2,5% растворе глутаральдегида. После обработки и заливки в аралдит, срезы просматривались в микроскопе JEM - 100S.

Электронно —микроскопическое стереологическое морфометрирование

Для измерения относительного объёма Vk - (%) гладких миоцитов в ткани пользовались методикой Г.Г. Автандилова (1990); Л.М. Непомнящих (1994), оценивая прираневую зону мышечной оболочки матки. Абсолютную погрешность определения объёмной плотности вычисляли по методу С.А. Салтыкова (1976).

Цитологический метод

С целью изучения раневого секрета матки крольчих, из маточного зева животных брались и готовились по методу Романовского - Гимза мазки. Анализировалось процентное содержание полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ), лимфоцитов (ЛЦ) и макрофагов (МФ) в динамике послеоперационного периода.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

Проведён ретроспективный анализ исходов 103-х кесаревых сечений за 1995 год - 1-я группа и проспективное изучение 110-и исходов этих операций за 2002 год - И-я группа. Родильницы поступали в РНИИАП. Рану матки обнажали по методике Л.А. Русакова В 1-ой группе поперечный разрез нижнего сегмента матки ушивали двухрядным комбинированным швом: 1-ый ряд - отдельные узловатые мышечно-мышечные швы с прокалыванием слизистой оболочки, 2-ой ряд - непрерывный мышечно - мышечный шов с погружением узлов 1-го ряда. В качестве шовного материала использовали кетгут, выполняли классическую перитонизацию. Во П-ой группе на рану матки накладывали однорядный непрерывный скорняжный мышечно - мышечный шов нитью ПГА. Перитонизация раны матки была модифицированной.

Пациентки были перво- либо повторнобеременные, роды им предстояли впервые. Женщины были сопоставимы по возрасту, сходны по соматической, акушерской и гинекологической патологии, имели регулярный менструальный цикл.

Отягощенный акушерский (ОАА) и гинекологический (ОГА) анамнез наблюдался в 106 случаях у пациенток 1-ой группы и в 126 случаях во П-ой группе. Беременность наступила на фоне экстрагенитальной патологии у 79 (76,70%) женщин 1-ой группы и у 98 (89,08%) Н-ой группы, более половины родильниц имели сочетание двух и более заболеваний. Соматически здоровы

были в 1-ой группе 24 (23,30%), во П-ой - 12 (10,91%) человек. Основными показаниями к оперативным родам со стороны матери были: возраст старше 30 лет, в сочетании с ОАА, ОГА, незрелостью родовых путей. Основными показаниями к кесареву сечению со стороны плода являлись: фетоплацентарная недостаточность (ФПН) - 25 (22,73%) во И-ой, 21 (20,39%) в 1-ой; внутриутробная гипоксия - 24 (21,82%) во Н-ой, 20 (19,42%) в 1-ой, тазовое предлежание, неправильное положение плода.

Оперативное родоразрешение было выполнено при доношенной беременности. Перед хирургическим вмешательством проводилось полное клинико - лабораторное обследование, курс антибиотикотерапии по показаниям. В 161 (151,43%) случаях кесарево сечение было плановым, в 52 (47,27%) - экстренным.

В раннем послеоперационном периоде были повторно проведены динамические клинико - лабораторные на 1-2, 4-5, 8-9-е, бактериологические на 3-й и эхографические исследования на 3,7,9-е сутки, с целью сравнительной оценки темпов инволюции матки, формирования и заживления её шва, состояния нижнего сегмента, которые дополнялись цитологическим контролем клеточного состава лохий - раневого секрета матки на 2-3, 6-7, 9-10-е сутки. В позднем послеоперационном периоде - через 3 месяца, 4 года проводилось повторное ультразвуковое обследование.

МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЙ

1. Лабораторные методы: а). Для оценки общей реактивности организма на инфекцию исследовали СОЭ. Кровь смешивали с раствором лимоннокислого натрия, набирали в стеклянную трубочку с миллиметровыми делениями, отсчитывали через час высоту верхнего прозрачного слоя (Косицкий Г.И., 1985).

б). Для исследования защитных сил организма производили общий подсчёт лейкоцитов - телец, обеспечивающих иммунитет. Осуществляли разведение крови в 20 раз с помощью 0,4 мл 3 - 5% раствора уксусной кислоты в пробирках, заполняли счётную камеру. Лейкоциты подсчитывали в сетке Горяева, в 100 больших квадратах. Высчитывали постоянный множитель: 50 - при данном разведении и объёме жидкости над квадратами (Козловская Л.В., Мартынова М.А., 1975; Василенко В.Х., Гребенёва А.Л., 1989). Учитывали индекс сдвига ядер нейтрофилов.

2. Цитоморфологический метод: для определения местной реакции матки на операционную травму 20-ти граммовым шприцем аспирировали содержимое полости матки, полученный материал фиксировали в 8% нейтральном формалине, заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, подсчитывали долю ПМЯЛ, ЛФ, МФ среди 500 клеток экссудата, в различных полях зрения.

3. Бактериологический метод с определением видовой и количественной оценки аэробной и анаэробной микрофлоры, что важно для выяснения биологической герметичности шва. Производили посев на соответствующие питательные среды, инкубировали в термостате при 37° С в течение 24 ч. Выделяли чистые культуры бактерий, проводили их идентификацию.

4. Хирургический метод: для создания максимально герметичного шва перитонизацию выполняли от угла разреза пузырно - маточной складки, накладывали непрерывный серо - серозный шов (интервал между вколами составлял 1,5 см), фиксировали его, и этой же нитью производили дополнительное прошивание пузырно - маточной складки брюшины с верхней третью подлежащего мышечного слоя шва матки (примерно 2,5 - 3 см) в количестве 3 - 4-х фиксаций, что создало надёжный гемостаз и обеспечило шву достаточную механическую прочность и герметичность.

5. Ультразвуковое исследование проводилось прибором «Тошиба — ЕСОССЕ 1400» с помощью трансабдоминального и трансвагинального датчиков частотой 3,5 МГЦ, по методике наполненного мочевого пузыря. К 3-им и 9-ым суткам осуществляли трансабдоминальную биометрию матки, а на 3-й и 7-е проводили обзорное визуальное обследование формирования и заживления её шва. Более детальную характеристику параметров шва матки, её полости на различных уровнях дало трансвагинальное сканирование, которое осуществляли через передний свод влагалища по разработанной нами методике. Скринин-говое ультразвуковое исследование было выполнено через 3 месяца и 4 года после абдоминального родоразрешения.

6. Методы статистической обработки результатов исследований в эксперименте и клинике.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере типа IBM PC/ AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 электронных таблиц Excel 2002. Расчёты выполнены в соответствии с рекомендациями О.Ю. Ребровой (2002) по обработке численных результатов экспериментов в медицине. На первом этапе производилась описательная статистика, в ходе которой проверялось соответствие изучаемых данных нормальному распределению по критерию Колмогорова - Смирнова. При сравнении групп проверялось и равенство дисперсий в сравниваемых группах согласно критерию Левена. В случае положительного решения этих двух проблем для определения значимости статистических различий количественных показателей в сформированных группах применялся t - критерий Стьюдента, при отрицательном - использовались непараметрические методы -критерий Манна - Уитни. Для сравнения бинарных данных использовались точный критерий Фишера и х2- Применялись общепринятые уровни значимости: р<0,05; р<0,01 и р<0,001.

Результаты исследования и их обсуждение Экспериментальных исследования

Проведенный в течение всех сроков эксперимента визуальный осмотр области хирургического вмешательства в первой группе крольчих у двух особей группы 1а выявил спайки между областью травмы на матке и петлями тонкого кишечника, разрыв "прорезывание" тканей кетгутом в 2-х случаях, тотальный отек и обширная синюшность ушитой раны и гематомы. У 2-й (а, б) группы экспериментальных животных обнаружен ряд позитивных признаков течения послеоперационного периода: отсутствие спаек с топографически "соседними"

органами, меньшее "сморщивание" краев раны (3, 5-е сутки эксперимента), слабо выраженные синюшность и отек прилежащих тканей (до 5-х суток эксперимента), незначительные отложения фибрина, резорбируемые к 15-м суткам эксперимента, единичные и небольшие по размерам гематомы.

У экспериментальных животных всех групп исходом восстановления хирургически травмируемой стенки матки являлся рубец, представленный преимущественно волокнистым компонентом межклеточного вещества плотной неоформленной соединительной ткани (толстые анастомозирующие между собой и ориентированные в трех различных направлениях коллагеновые волокна). В области разведения раны руками (группы 1б, 2а, 2б) по сравнению с участком маточной стенки, рассекаемой скальпелем, по прошествии 90-х суток отмечены: утончение "рубцовой полоски" на 0,2+0,01; 0,2+0,07; 0,3±0,02мм соответственно, её мягкость и эластичность на ощупь, ровные края. По мнению А.Н. Стрижакова, В.А. Лебедева (1998); А.Н. Стрижакова с соавт. (1989), такие визуальные и тактильные характеристики рубца являются косвенными признаками его состоятельности. В группе 1а этих явлений не наблюдалось, рубец был толстым, плотным на ощупь по всему протяжению.

Прицельное сравнительное микроскопическое исследование ушитых краев раны и прираневой области матки в области разреза скальпелем и последующего удлинения раны пальцами экспериментатора установило позитивные моменты течения воспалительной реакции и репаративного процесса после выполнения второй манипуляции. К ним мы относим: слабо выраженную лейкоцитарную инфильтрацию с меньшим преобладанием нейтрофилов, меньшие объемы некротически измененных тканей, более раннее (к 7-м суткам эксперимента) очищение этого участка раны от погибших тканей, образование колла-тералей (гр. 2а, 2б) между сохранившими целостность и активно функционирующими сосудами микроциркуляторного русла. Интересна гистологическая картина на 5-7-е сутки эксперимента вокруг натурального - кетгут (гр.1а,1б) и синтетического ПГА (полигликолидная нить) шовных материалов (гр. 2а, 2б). Крупные фрагменты кетгутовой нити окружены обширными участками некро-тизированных тканей с располагающимися по периферии нейтрофилами и гигантскими макрофагами. Вокруг же "разволокненных", но цельных нитей по-лигликолида (ПГА) формируются также соединительнотканные капсулы, обнаруживаются фибробласты и фагоциты, однако некротические массы практически отсутствуют, а в прираневой зоне имеются функционирующие сосуды микроциркуляторного русла. О.А. Мынбаев, Л.В. Адамян (1996) при моделировании хирургических разрезов на матке крыс также отмечают слабо выраженные клеточные реакции на синтетический шовный материал и связывают это с обработкой нити ПГА пленочным покрытием из пролонгированно рассасывающегося полимера, снижающего капиллярность, фитильность и уменьшающего пилящий эффект при прошивании соединительной и гладкой мышечной тканей.

Исследования прираневого миометрия в различных экспериментальных группах показали типичность динамики течения репаративного процесса. Лей-омиоциты или их небольшие комплексы, полностью утратившие межклеточ-

ные связи вследствие хирургической травмы, характеризуясь выраженными проявлениями внутриклеточной реорганизации, постепенно оказываются "замурованными" в межклеточном веществе рыхлой волокнистой соединительной ткани и в большинстве своем пребывают в состоянии дистрофии и атрофии. Среди выживших ГМК на фоне их инволюции (уменьшении в размерах после родов) сохраняется гетероморфность - перестройка части лейомиоцитов в "секреторный" ("сократительно-синтетический") фенотип по В.Г. Безнусенко (1997), принимающий, по мнению А.А. Созыкина (2001), активное участие в биосинтезе компонентов соединительнотканного рубца и, в дальнейшем, их обновлении. Однако, у животных групп 1а и 1б к концу эксперимента (3-й месяц) миометрий, с обеих сторон прилежащий к рубцу, имеет в своем составе клеточные элементы и микрососуды с признаками дистрофии, что можно расценить как последствия длительной посттравматической ишемии и деиннерва-ции. В группах 2а и 2б сосуды "прирубцового" микроциркуляторного русла с сохранной стенкой, между ними обнаруживаются новообразованные коллате-рали, чаще встречаются компоненты вегетативной нервной системы. По мнению А.С. Слепых (1986), отсутствие полноценного кровоснабжения может привести к вторичной склеротизации области, прилежащей к рубцу, что значительно ослабляет прочность этого участка матки и при повторной беременности может привести к его разрыву. Встречающиеся в литературе данные о полном восстановлении гладкой мышечной ткани в миометрии после выполненного кесарева сечения на матке женщин (Лоцманов М.П., 1973; Morris, 1995) требуют более глубокого экспериментального и практического изучения с применением современных методов исследования.

Данные стереоморфометрии подтверждают микроскопическую картину состояния прираневого миометрия (табл. 1, рис. 1).

Таблица 1.

Данные объёмного соотношения гладких миоцитов прираневых зон

экспериментально повреждённого миометрия.

Сутки эксперимента 5-е 7-е 15-е 90-е

Группа 1а 61,0±0,42% 64,0±0,35% 59,0±0,48% 57,0±0,35%***

Группа 16 63,0±0,38% 61,0±0,41% 58,0±0,33% 57,0±0,31%***

Группа 2а 64,0±0,51% 65,0±0,42% 62,0±0,47% 57,0±0,4Г/о*"

Группа 26 67,0±0,38% 64,0±0,45% 64,0±0,36% 63,0±0,40%*"

&&& && &&&

Контроль: 87,2% - относительный объем (%) гладких миоцитов прираневой зоны миометрия матки крольчихи.

Статистическая значимость различий между значениями показателей на 5-е и 90 сутки: * - р<0,05; * * - р<0,01; * * * - р<0,001.

Статистическая значимость различий между значениями показателей группы 26 и остальными группами: & - р<0,05; && - р<0,01; &&& - р<0,001.

Рис. 1. Уровень объёмного соотношения гладких миоцитов прираневой зоны миометрия матки крольчих.

Тканевые объемы прираневых гладкомышечных клеток (рис. 1) с 5-х суток эксперимента во всех группах пролонгировано снижаются к 3-му месяцу эксперимента вследствие разрастания и реорганизации соединительнотканного рубца, формирующегося в области раны. Однако, в группе 2б на 90-е сутки эксперимента статистически значимо выше (р<0,01) сохранение большего объема жизнеспособных ГМК что также, возможно, свидетельствует о "щадящем" травмирующем эффекте примененной модификации абдоминального родораз-решения.

Цитоскопический подсчет процентного содержания лимфоцитов, макрофагов и нейтрофилов - полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) в раневом секрете - лохиях на 3-е, 5-7-е, 15-е сутки эксперимента дали возможность лишь проанализировать выраженность и характер течения воспалительной реакции в процессе восстановления стенки матки по группам. В группе 1 а,б при ушивании раны кетгутом цитологическая картина характерна для гнойно-деструктивного течения воспалительной реакции, что наглядно демонстрирует статистически высоко значимое (р<0,001),большое процентное содержание ПМЯЛ на 3-е, 5-е, и что особенно характерно к 7-м суткам эксперимента -26,0+0,45%; тогда как во второй группе (2 а,б) при применении ПГА характер её течения можно расценить как асептический (присутствие ПМЯЛ достоверно ниже (р<0,001) и к 7-м суткам составляет 19,0±0,46%). Содержание макрофагов (МФ) и лимфоцитов (ЛЦ) возрастает в динамике послеоперационного периода в обеих группах (табл. 2,3; рис. 2,3).

Таблица 2.

Характеристика цитограмм раневого секрета матки в эксперименте.

Группы 1а и 1б, серия 2 - кетгут.

Клетки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 15 сутки

ЛФ - лимфоциты 20,0±0,35% 22,0±0,42% 25,0±0,43% 28,0±0,50%

МФ - макрофаги 16,0±0,41% 18,0±0,39% 20,0±0,51% 24,0±0,55%

ПМЯЛ - нейтрофилы 30,0±0,42% 28,0±0,54% 26,0±0,45% 20,0±0,29%

Таблица 3.

Характеристика цитограмм раневого секрета матки в эксперименте. Группы № 2а и № 2б, серия 3 - I ПЛ.

Рис. 2. Уровень персистенции клеточных популяций в эксперименте. Группы 1а и 1 б, серия 2 - кетгут.

Рис. 3. Уровень персистенции клеточных популяций в эксперименте. Группы 2а и 2б, серия 3 - ПГА.

О подобных процентных соотношениях клеточных форм в лохиях после реконструктивных хирургических манипуляций и у млекопитающих (в эксперименте), и у женщин при применении различных натуральных и синтетических шовных материалов, в том числе кетгута и викрила сообщает Н.А. Рад-ченко(1996).

Усовершенствованный нами (патент на изобретение №2203625) метод пневмопрессии показал большую механическую прочность рубца на 7-е сутки эксперимента у крольчих 2-й экспериментальной группы, что свидетельствует о полноценном формировании его компонентов. Примечательно, что на всех исследуемых сроках первой была разгерметизация швов, наложенных на левые рога. Возможно, комплексное применение синтетического шовного материала (ПГА), однорядного шва, дополнительной фиксации шва пузырно - маточной складкой повышает герметичность формирующегося рубца, снижает общую и локальную бактериальную инвазию и соответственно вероятность перехода прирубцовых деструктивных патологических процессов в хронические.

Таким образом, в нашем исследовании вариантов абдоминального родо-разрешения на матке крольчих после применения комплекса методик (визуальной оценки заживления хирургической раны, классической гистологии, электронной микроскопии, стереоморфометрии, цитоскопии, усовершенствованной пневмопрессии) удалось в достаточно полном объеме оценить динамику восстановления стенки матки (и особенно её мышечной оболочки), а также выявить, что шовный материал, вид шва, техника ушивания и перитонизации наиболее оптимальны в экспериментальной группе 2б с применением однорядного непрерывного шва, модифицированной перитонизации и шовного материала - ПГА.

Полученные в эксперименте результаты, послужили основанием для их внедрения в клиническую практику.

Клинические исследования

Анализируя данные общего, гинекологического и акушерского анамнеза, осложнений течения настоящей беременности, состояния женщин перед кесаревым сечением, можно полагать, что исследуемые обеих групп относились к средней и высокой степени инфекционного риска.

Проведенные исследования причин абдоминальных родов показали, что чёткую грань между показаниями со стороны плода и матери провести невозможно, однако первостепенное значение занимали относительные показания со стороны плода: хроническая фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия, неправильное положение плода и другие. Наличие этих осложнений явилось следствием неблагоприятного преморбидного фона, в сочетании с такими факторами как: пожилой возраст первородящей, ОАА, ОГА, экстра-генитальной патологией, гестозом и прочими, что совпадает с данными В.И. Краснопольского и соавт. (1997).

Подход к предоперационному обследованию, проведению профилактических мероприятий у родильниц обеих групп был одинаков.

В ходе хирургического вмешательства существенных различий во времени от начала операции до момента извлечения плода выявлено не было, однако

общая продолжительность оперативных родов в 1-ой группе была статистически достоверно (р<0,001) выше - 45,17 ± 0,46 мин, чем во И-ой - 38,52 ± 0,48 мин, так как в первом случае рану матки восстанавливали двухрядным комбинированным швом, потребовавшим больших затрат времени при его наложении, нежели однорядный непрерывный шов, использованный во И-ой группе. Данные результаты также выявили преимущества двойной перитони-зации, применённой во И-ой группе: она технически проста, не потребовала больших затрат времени при её наложении, осуществила несколько лучший гемостаз. Так, во Н-ой группе отмечается незначительно меньший объём кро-вопотери - 705 + 39 мл, чем в 1-ой группе: 778 + 25 мл (р>0,05).

При анализе течения послеоперационного периода, в основном, брались во внимание воспалительные осложнения и заболевания: гипертермия, эндометрит, а также состояния, угрожаемые на их развитие: субинволюция матки, гематометра. Перитонита и сепсиса не отмечалось.

Статистически достоверных различий по частоте возникновения инфекционных осложнений между группами обследования не наблюдалось (р>0,05), несмотря на то, что в 1-ую группу входили родильницы с меньшей степенью риска возникновения гнойно-септических заболеваний. При этом, в 1-ой группе встречалась: субинволюция матки - 18,45%, гематометра - 67,96%, эндометрит в 6-ти случаях (5,83%), во Н-ой осложнения были менее выражены: субинволюция - 13,64%, гематометра - 61,82%, эндометрит отмечался у 3-х пациенток в более лёгкой форме. Кроме того, в 1-ой группе была зарегистрирована более длительная температурная реакция, с повторным её подъёмом на 4-5-е сутки, во И-ой группе вторичная гипертермия была вызвана в основном гиперлактацией. Пациентки Н-ой группы были более активны, предъявляли меньше жалоб.

Клинические данные подтверждались результатами лабораторных исследований, выявивших статистически достоверно стойкий лейкоцитоз на 4 - 5 -е сутки (11,4 ± 0,27х109 г/л), СОЭ (32,4 ± 0.28 мм/ч), нейтрофилёз на 8 - 9-е сутки (74,6 ± 0,68%) в 1-ой группе; во Н-ой на 4-5-е сутки отмечалось умеренно повышенное СОЭ (27,6 ± 0,38 мм/ч) (р<0,001), лейкоцитоз в пределах 10,5 + 0,21х109 г/л (р<0,05), нейтрофилы на 8 - 9-е сутки составили 71,9 ± 0,65 % (р<0,01).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что использование в 1-ой группе нескольких рядов лигатур, сосредоточение большего количества аллер-гизирующего шовного материала - кетгута, рассасывание которого идёт стихийно, вызывает стягивание швов, нарушение кровоснабжения в ране. Напротив, применение однорядного шва требует меньше шовного материала, способствует более быстрому восстановлению микроциркуляторного русла, и в сочетании с биологически инертной нитью ПГА, имеющей строго контролируемый распад, снижает частоту послеоперационных осложнений. Наши результаты согласуются с исследованиями В.И. Краснопольского и соавт. (1994), В.И. Кулакова и соавт.(1997), И.Ф. Фаткуллина и соавт. (1999).

О качестве шва, его перитонизации и шовном материале, свидетельствует и уровень бактериальной обсеменённости эндометрия. В ходе исследования

были обнаружены изменения в микробном пейзаже шейки матки: до операции микрофлора была смешанной, с преобладанием анаэробов, в послеоперационном периоде качественный состав возбудителей оставался прежним. Однако в 1-ой группе несколько увеличились популяции гарднерелл, уреаплазм, бактероидов, пептострептококков, по сравнению со Н-ой группой, где наблюдалось некоторое их снижение. Возможно такое изменение вызвано наличием аэробов и анаэробов в амниотической жидкости, которые были установлены J.M. Miller et al. (1980); J.R. Middleton et al. (1980). Но не только эти обстоятельства объясняют роль увеличения микроорганизмов в 1-ой группе. Двухрядный шов, в сочетании с традиционной перитонизацией и кетгутом оказался недостаточно биологически герметичен, что создало условия для активации патогенной микрофлоры. Однорядный шов, в комплексе с модифицированной перитонизацией и нитью ПГА, способствовал повышению защитно-биологической резистентности организма, более лёгкому течению послеоперационного периода.

Для выяснения эффективности различных хирургических методик и шовных материалов было проведено цитоморфологическое исследование содержимого полости матки после оперативных родов, которое показало, что общая реакция организма (нейтрофильный сдвиг в OAK) пропорциональна характеру местного процесса (нейрофилёз в лохиях). На 2-3-и сутки послеоперационного периода наблюдался воспалительный тип цитограммы, вне зависимости от хирургической техники и применённого шовного материала. В этом случае доминировали полиморфно-ядерные лейкоциты (ПМЯЛ), которые в 1-ой группе составили 77,2 ±1,2 %, макрофаги (МФ) 0,9 ± 0,021 %, лимфоциты (ЛЦ) - 15,5 ± 0,23 %, во И-ой ПМЯЛ - 77,1±1,1%, МФ - 0,9±0,025%, ЛЦ -15,3±0,17%. Статистически значимого различия в группах по составу клеток не было (р>0,05). Наши данные совпали с результатами З.К. Фурсовой и соавт. (1991) и показали наличие острой воспалительной реакции эндометрия, о чём убедительно свидетельствует явное преимущество ПМЯЛ, пребывающих первыми в место повреждения тканей, фагоцитирующих чужеродные частицы.

На 6 - 7 -е сутки отмечалось ослабление воспалительной реакции в обеих группах. Однако, более заметное снижение ПМЯН - 62,8± 1,9% в лохиях и ней-трофилов в клиническом анализе крови, обнаружено у пациенток Н-ой группы (р<0,05), где отмечалось и существенное повышение ЛЦ - 23,1±0,29% (р<0,001) и МФ - 1,9±0,041% (р<0,001), в то время как в 1-ой группе этот процесс замедлен ПМЯН - 66,2±1,1%, ЛЦ- 19,6±0,35%, МФ - 1,1±0,035%.

9-10 сутки характеризовались наличием регенеративно-воспалительного типа цитограмм в большинстве наблюдений И-ой группы и преобладанием воспалительно - регенеративных процессов 1-ой группы. ПМЯН Н-ой группы снизилось до 49,2 ± 0,8 % (р<0,001), а уровень ЛЦ - 32,1 ± 0,38 % (р<0,001) и МФ - 4,5 ± 0,049 % (р<0,001) стал выше. В I - ой группе изменения были менее выражены: ПМЯН - 56,1 ± 0,9 %, ЛЦ - 28,8 ± 0,31 %, МФ - 3,6 ± 0,048 %. Снижение ПМЯН в раневом секрете матки отразилось и на содержании ней-трофилов в OAK, которые также снизились, но эти сдвиги были менее существенны (рис. 4, 5, 6).

2-3 сутки 6-7 сутки 9-10 сутки Рис. 4. Уровень персистенции ПМЯЛ в раневом секрете матки в клинике.

2-3 сутки 6-7 сутки 9-10 сутки

Рис. 5. Уровень макрофагальных клеток (МФ) раневого секрета матки в клинике.

2-3 сутки 6-7 сутки 9-10сутки

Рис. 6. Уровень лимфоцитов (ЛЦ) раневого секрета матки в клинике.

Цитологическая картина лохий при развитии послеоперационных осложнений коррелирует и со степенью тяжести воспалительного процесса. В 1-ой группе, в случае лёгкой формы эндометрита до 7-х, а во П-ой вплоть до 6-х суток наблюдался воспалительный тип цитограммы. При эндометрите средней степени, в 1-ой группе цитограмма носила дегенеративно - воспалительный характер с увеличенным содержанием ПМЯН, низкими цифрами ЛЦ и практически полным отсутствием МФ, что также подтверждается исследованиями З.К. Фурсова и соавт. (1991); В.Г. Чикина и соавт. (1989).

Таким образом, данные цитоморфологических обследований, полученные в клинике, подтверждая аналогичные исследования, проведённые в эксперименте, показали, что непрерывный однорядный шов матки без прокалывания слизистой оболочки, в совокупности с двойной перитонизацией и нитью ПГА, создаёт лучшие условия для формирования и заживления шва матки, значительно уменьшая интенсивность воспалительной реакции, что приводит к более быстрой выписке в I - ой группе - 11,88±0,5 дней, во И-ой 10,51±0,4 дней (р>0,05) и послеоперационной реабилитации пациенток.

В ходе выполнения работы была проведена эхографическая оценка состояния матки и её рубца. В 1-ой группе на 3-й сутки исследования трансабдоминальным датчиком выявлен достоверно больший объём и длина матки, при незначительном передне - заднем размере (р<0,05), а к 9-м суткам отмечалось постепенное снижение объёма матки более значимое во Н-ой группе - 223,71 ± 12,1 см (р<0,05), в 1-ой - 265,4 ± 22,0 см., что указывало на низкую сократительную способность матки в 1-ой группе.

Замедленная инволюция матки в 1-ой группе подтверждалась и исследованиями, проведёнными трансвагинальным датчиком на 3-й и 9-е сутки, показавшим достоверно заметное утолщение передней стенки матки в области шва (р<0,05) и отставание увеличения её задней стенки (р<0,05), при уменьшенном передне - заднем размере полости матки на уровне шва. Подобные результаты указывают на сужение просвета полости матки в 1-ой группе, вызванное более выраженным отёком тканей, «вворачиванием» в просвет полости краёв раны матки при наложении двухрядного шва, и использовании кетгута, что нарушило дренажную функцию матки, привело к задержке лохий, гематометре, в результате создало благодатную почву для развития более выраженных послеоперационных осложнений в 1-ой группе. При использовании однорядного шва с нитью ПГА, отсутствовало «вворачивание» передней стенки матки, а уменьшение толщины её передней стенки и увеличение переднезаднего размера её полости на уровне шва, способствовало улучшению оттока лохий, что заметно снизило частоту возникновения послеоперационных гнойно - септических осложнений во П-ой группе. Эти сведения подтверждаются исследованиями А.А. Шмака и соавт. (1998); В.М.Лунёва, и соавт. (1998); J.C. Hauth et я1. (1992).

В ходе проведённого эхографического исследования установлено, что методика обнажения раны матки - острая (скальпелем) с продолжением её в латеральном направлении - тупо (пальцами хирурга), не отражается на ультразвуковой картине, не имеет каких - либо специфических критериев, свидетель-

ствующих о преимуществах заживления шва матки на его различных участках.

Помимо биометрии матки, в раннем и позднем послеоперационном периодах был проведен обзорный анализ эхограмм для изучения состояния шва матки, который подтвердил преимущество использования в оперативном акушерстве однорядного непрерывного шва, в сочетании с модифицированной пе-ритонизацией и синтетическим рассасывающимся шовным материалом.

Таким образом, сопоставление полученных при эхоскопии данных с гистологическими исследованиями, позволило выделить эхографические признаки состоятельности и несостоятельности рубца матки, коррелируемые с его полноценным и неполноценным морфологическим формированием. К ним мы относим тени под серозной оболочкой - гематомы; сплошные зоны повышенной эхогенности, извилистость контуров рубца - переизбыток выработки соединительной ткани на месте повреждения, и как следствие, грубые рубцовые изменения, приводящие к деформации окружающих рубец тканей; локальные эхо-позитивные уплотнения - хаотичность скопления коллагеновых волокон; неоднородность (различная акустическая плотность близлежащей стенки матки)

- признаки дегенеративных изменений в прираневом миометрии. Различная эхографическая плотность на участках рубца, по мнению Л.И. Слуцкого (1989), связана с различной молекулярной плотностью компонентов межклеточного вещества, представленного в основном комплексными белковыми компонентами. При их хаотичном расположении меняется и ультразвуковая картина в области экспериментального повреждения - неоднородность и извилистость рубцовой линии шва, что отмечалось в эхографической картине клинической группы №1 (двухрядный шов, классическая перитонизация, шовный материал

- кетгут), и в морфологической картине экспериментальной группы 1а, с аналогичными хирургическими методиками и шовным материалом.

Нами установлено, что в экспериментальной группе животных 2б на 90-е сутки эксперимента, позитивные признаки морфологической состоятельности рубца (эластичность, чёткость и ровность границ, равномерность краёв, упорядоченность ориентации коллагеновых фибрилл, отсутствие деструктивных изменений в прирубцовом миометрии) наиболее коррелирует с эхографическими признаками его состоятельности (зона повышенной равномерной эхоплотности

- только линия рубца, отсутствие эхопозитивных включений большой протяжённости и неоднородности прирубцовых областей маточной стенки), у женщин с аналогично проведённой техникой кесарева сечения, ушиванием раны матки ПГА и модифицированной перитонизацией в клинической группе №2.

Таким образом, экспериментально - клинические результаты наших исследований, показали очевидное преимущество при абдоминальном родораз-решении однорядного непрерывного шва, не прорезывающего и не сморщивающего сшиваемые ткани, над двухрядным. Применение синтетического шовного материала - ПГА, и двойной перитонизации пузырно - маточной складки брюшины приводит к менее выраженному течению воспалительной реакции, повышению гемостаза, механической прочности и биологической герметичности шва матки.

20

ВЫВОДЫ

1. Экспериментальные исследования показали, что острое рассечение раны матки должно быть минимально, так как приводит к обширному некрозу, ишемии, нарушению кровоснабжения и иннервации этой зоны. Продление разреза на матке целесообразно тупо, по ходу мышечных волокон, что снижает объёмы некротических площадей, способствуя формированию более состоятельной в механическом отношении соединительной ткани, богаче васкуляризованной микрососудами и функционально активными гладко-мышечными клетками возле рубца.

2. Созданный в эксперименте метод пневмопрессии для определения прочности швов, наложенных на маточные рога, прост в исполнении, исключает опасность привнесения дополнительной инфекции, достоверно характеризует процесс заживления раны матки, что позволило определить эффективность различных хирургических методик и видов шовных материалов.

3. Экспериментальными и клинико - лабораторными исследованиями доказана целесообразность применения при абдоминальном родоразрешении однорядного непрерывного шва с синтетическим рассасывающимся шовным материалом - полигликолидной нитью и дополнительной перитонизацией раны матки, что улучшает эффект операции, позволяя раньше активизировать пациенток.

4. Модифицированная перитонизация шва матки доступна для практического применения, вызывает минимальную травматизацию тканей, повышает асептичность оперативного вмешательства. Двойное прошивание наружным ярусом серозного и мышечного слоёв, обеспечивает их широкую адаптацию, осуществляет надёжный гемостаз, исключает возможность образования полостей, гематом, создаёт дополнительную прочность и герметичность шва матки, препятствует проникновению раневого содержимого, микробной флоры в брюшную полость.

5. Экспериментально-клинические исследования лохий - объективный критерий оценки течения раневого процесса, уточняющий стадии и активность заживления шва матки. Длительная персистенция повышенного содержания полиморфноядерных лейкоцитов, низкий уровень популяции макрофагов в раннем послеоперационном периоде позволяют сделать вывод о существовании реактивных деструктивных изменений, особенно выраженных при использовании кетгута.

6. К эхографическим признакам состоятельности рубца матки, коррелируемым с его позитивным морфологическим формированием, относятся: зона повышенной, относительно симметричной, равномерной эхоплотности, без изменений наружного контура - линия рубца, отсутствие эхонегативных

включений большой протяжённости, гематом, однородность или минимум акустически плотных включений, наиболее сопоставимы с морфологическими критериями состоятельности рубца матки: эластичность, чёткость, ровность границ, равномерность краёв, упорядоченность ориентации колла-геновых фибрилл, отсутствие деструктивных изменений в прирубцовом миометрии.

7. К неблагоприятным ультразвуковым признакам, протекающим параллельно с морфологическими, относятся: крупные тени под серозной оболочкой -гематомы, сплошные зоны повышенной эхогенности, неравномерность, асимметричность, прерывистость линии рубца, извилистость его контуров -переизбыток выработки соединительной ткани в месте повреждения, и как следствие, грубые фиброзные изменения, деформирующие рубец и окружающие ткани, крупные эхонегативные участки - хаотичность скопления коллагеновых волокон, неоднородность (различная акустическая плотность близлежащей стенки матки) - признаки дегенеративных изменений в прира-невом миометрии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью снижения травматизации матки, уменьшения частоты инфекционных осложнений, мы предлагаем следующие технические приёмы, являющиеся определённой гарантией полноценного формирования и заживления её рубца:

1). Общие профилактические мероприятия:

до операции - комплексное клинико - лабораторное обследование с выявлением очагов хронической инфекции;

2). Интраоперационно:

а). минимальное, острое от 1,5 до 2 см рассечение матки в нижнем сегменте с продлением разреза пальцевым способом тупо по ходу мышечных волокон по Русакову;

б). зашивание разреза на матке непрерывным, однорядным мышечно-мышечным швом без прокола слизистой оболочки с использованием синтетических рассасывающихся шовных нитей;

в). для создания надёжного гемостаза, исключения образования полостей между серозной и мышечной оболочками, повышения биологической герметичности и прочности шва, наложенного на матку при кесаревом сечении, целесообразно применение двухрядной перитонизации:1-ый ряд - непрерывный серо - серозный шов; 2-ой ряд - непрерывный серозно - мышечный шов.

2. Раннее послеоперационное исследование должно включать не только бактериологическое обследование, с определением количественного и качественного состава микрофлоры, как показателя биологической герметичности, степени микробной проницаемости шва матки, но и изучение уровня популяций клеточного состава лохий, особенно у пациенток группы высокого риска возникновения воспалительных, гнойно - септических осложнений.

3. Для диагностики условий регенерации тканей необходимо проведение УЗИ как в раннем, так и отсроченном послеоперационном периоде с помощью и трансабдоминального, и трансвагинального датчиков. Данный метод позволяет прогнозировать процесс формирования и заживления рубца матки, течения последующих беременностей и исходов родоразрешения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Лалаян Р.С. Особенности регенерации миометрия крольчих после хирургического родоразрешения в эксперименте // Тезисы докладов научной конференции студентов, молодых учёных и специалистов «Актуальные проблемы клинической анатомии». -Ростов-на-Дону, 2001.- С. 9.

2. Созыкин А.А., Лалаян Р.С. Заживление ран матки при повреждении миометрия // В сб.: Вопросы прикладной анатомии и хирургии. Материалы 9-й региональной конференции молодых учёных. - СПб, 2001.- С. 83 - 84.

3. Лалаян Р.С. Раны матки после кесарева сечения в эксперименте на крысах // Матер. 55-й итоговой научной конференции РГМУ.- Ростов-на-Дону, 2001.-С. 16.

4. Лалаян Р.С. Однорядный непрерывный шов матки при кесаревом сечении в эксперименте // Матер. 55-й итоговой научной конференции РГМУ.- Ростов-на-Дону, 2001.-С. 16.

5. Лалаян Р.С. Эхо графические исследования раны матки при абдоминальном родоразрешении с использованием различного шовного материала // Материалы 3-ей Международной научно - практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке».- М., 2002.- С. 250.

6. Лалаян Р.С. Сравнительная оценка способов разъединения раны матки и герметизации её шва после абдоминального родоразрешения // Материалы Северо - Кавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии». - Ростов-на-Дону, 2002.-С. 183.

7. Лалаян Р.С. Оценка состояния рубца матки после абдоминального родоразрешения в эксперименте // В сб.: Актуальные вопросы экспериментальной и клинической морфологии. Вып. 2. -Томск, 2002 - С. 207 - 208.

8. Киева А.Н., Созыкин А.А., Лалаян Р.С. Способ определения прочности швов, наложенных на матку // Патент РФ на изобретение № 2203625 от 10.05.2003.

9. Лалаян Р.С, Тирацуян В.Х. Пути профилактики гнойно - септических осложнений при абдоминальном родоразрешении // В сб.: Материалы 4-й Международной научно - практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке». - М., 2003.- С. 369.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ И ОБОЗНАЧЕНИЯ

ГМК - гладкомышечные клетки ЛЦ - лимфоциты МФ - макрофаги

ОАА - отягощенный акушерский анамнез

OAK - общий анализ крови

ОГА - отягощенный гинекологический анамнез

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ПГА - полигликолидная нить

ПМЯЛ - полиморфноядерные лейкоциты

ПМЯН - полиморфноядерные нейтрофилы

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс». Заказ № 345. Тираж 100 экз. Формат 60x84/16. Объем 1.0 уч.-изд. л. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 47-34-88

р 2 3 3 8 5