Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Формирование опорно-двигательной культи при спаечно-рубцовом процессе конъюнктивальной полости

005008603

ИБРАГИМЗАДЕ ГЮНАЙ ТОФИК кызы

ФОРМИРОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОИ КУЛЬТИ ПРИ СПАЕЧНО-РУБЦОВОМ ПРОЦЕССЕ КОНЪЮНКТИВАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ЯНВ 2012

Москва-2012

005008603

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Аскерова Севиндж Мустаджабовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мороз Зинаида Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Груша Ярослав Олегович

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится « 6 » февраля 2012 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Автореферат разослан «29» декабря 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

В.В. Агафонова

Список сокращений:

ААС - антиоксидантная активность слезы КП - конъюнктивальная полость ОДК - опорно-двигательная культя СА - субатрофия глазного яблока СО - симпатическая офтальмия СРП - спаечно-рубцовый процесс

В России ежегодно свыше 12 тысяч пациентов, утративших зрительные функции, нуждаются в формировании ОДК глазного яблока. Из них более 58% составляют лица трудоспособного возраста. Посттравматическая CA глаза служит наиболее частой причиной необходимости формирования ОДК. Более чем в 12% случаев у пациентов с CA глазного яблока встречается сочетанный СРП конъюнктивальной полоста (Кугоева Е.Э., Асланова А.Ф., 2002; Чеглаков П.Ю., 2005; Филатова И.А., 2007; Adenis J.P., Bertin P., Lasudry J.G., 1999; Hansen A.B., Petersen C., Heegaard S., Prause J.U., 1999; Jacomet P.V., Morax S., Galatoire O., 2011; Kersey L. Т., Hart R„ Thaller V.T.,

На сегодняшний день существует множество методик формирования ОДК и их модификаций. Количество пациентов с анофтальмом, нуждающихся в проведении повторных пластических операций на ОДК, составляет более 40%. До 80% из них не удовлетворены результатами непрерывного оперативного лечения и глазного протезирования. При этом актуальным остается изучение структуры неудачных клинических результатов (Катаев М.Г., 1998; Груша Я.О., 2003; Нешатаев Д.В., Орлов П.И., 2004; Харлампиди М.П., 2007; Shields C.L., Shields J.A., De Potter P., 1992; Zajacz M., 1997; Lukats O., 2000; Borodic G.E., Shepler T.R., Neuhaus R.W., 2003; Serin D„ Karslioglu S., Akbaba M. et al. 2011).

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

2011).

Учитывая обильное кровоснабжение и иннервацию, сложность и многообразие дефектов конъюнктивальной полости продолжается поиск более щадящих методов диссекции и коагуляции. С этой точки зрения использование радиоволновой энергии в реконструкции КП и формировании ОДК представляется весьма перспективным (Лихванцева В.Г., Балаян М.Л., 2005; Шляхтов М.И., 2009; Bisaccia Е„ Scarboough D.A., 1995; Utley D., Goode R., Hakim I., 1994).

По данным литературы, при необходимости формирования ОДК показания к одномоментному или этапному устранению сочетанной патологии КП противоречивы. Вопрос о технике одномоментного формирования ОДК при реконструкции КП остается дискутабельным, существует необходимость разработки малоинвазивных методик лечения (Рубинчик Л.З., 1974; Филатова И.А., 2001,; Мороз З.И., Калинников Ю.Ю., Ковшун Е.В., 2009; Zajacz ML, 1997; Adenis J.P., Bertin P., Lasudry J.G., 1999; Lukats O., 2000; Allali J., Boumendil J., 2011).

Цель исследования

Улучшение функционально-косметических результатов операции по формированию опорно-двигательной культи у пациентов со спаечно-рубцовым процессом конъюнктивальной полости.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ структуры осложнений после формирования опорно-двигательной культи у пациентов с рубцово-спаечным процессом конъюнктивальной полости и выявить основные причины неблагоприятных функциональных и косметических последствий операций.

2. Создать экспериментальную модель спаечно-рубцового процесса конъюнктивальной полости различной протяженности.

3. Экспериментально обосновать возможность использования радиоволновой хирургии в реконструкции конъюнктивальной полости при спаечно-рубцовом процессе.

4. Усовершенствовать технику формирования опорно-двигательной культи с учетом различных стадий субатрофии глазного яблока при спаечно-рубцовом процессе конъюнктивальной полости.

5. Разработать оригинальную технику реконструкции конъюнктивальной полости с применением радиоволновой энергии.

6. Определить показания к проведению одномоментной или этапной реконструкции конъюнктивальной полости с формированием опорно-двигательной культи.

7. Оценить эффективность разработанной технологии формирования опорно-двигательной культи при спаечно-рубцовом процессе конъюнктивальной полости с применением радиоволновой энергии.

Научная новизна

1. Впервые создана экспериментальная динамичная модель спаечно-рубцового процесса конъюнктивальной полости разной степени протяженности путем подконъюнктивального введения различного объема раствора «Авансепт».

2. Впервые экспериментально доказано, что использование радиоволновой энергии при реконструкции рубцовоизменной конъюнктивальной полости целесообразно осуществляться в режиме полностью ректифицированной формы волны.

3. Впервые доказано, что адекватная оценка состояния выраженности воспалительного и дистрофического процессов рубцовоизмененной конъюнктивальной полости может быть получена с помощью неинвазивного исследования глазной поверхности, включающего цитологическое исследование и определение антиоксидантной активности слезы.

4. Впервые установлено, что при спаечно-руцовом процессе конъюнктивальной полости имеется прямая корреляционная связь между показателями степени выраженности дистрофических и воспалительных

процессов конъюнктивальной полости с уровнем антиоксидантной активности слезы.

5. Впервые показано, что возможность проведения одномоментной или этапной операции по реконструкции конъюнктивальной полости с формированием опорно-двигательной культи определяется на основе клинико - морфологического анализа.

Практическая значимость результатов работы

1. Создание экспериментальной модели различной степени протяженности спаечно-рубцового процесса позволяет апробировать новые методы реконструкции конъюнктивальной полости.

2. Применение радиоволновой энергии при реконструкции рубцовоизмененной конъюнктивальной полости позволяет получить прецизионное оперирование, сочетанный гемостатический эффектом, уменьшить время проведения операции в два раза.

3. Впервые разработанная техника формирования опорно-двигательной культи с учетом стадии субатрофии глаза, основанная на выкраивании и перемещении различного количества лоскутов склеры на место дефекта после удаления роговой оболочки позволяет создать объемную культу, добиться достаточной для косметического экзопротезирования глубины конъюнктивальных сводов.

4. Показанием к проведению одномоментной операции по реконструкции конъюнктивальной полости и формированию опорно-двигательной культи является слабая и средняя степень выраженности дистрофических (количество эпителиальных клеток с дистрофией и некрозом до 32 единиц) и воспалительных процессов (количество лейкоцитов, лимфоцитов, макрофагов, фибробластов до 40 единиц); уровень антиоксидантной активности слезы - 0,04-0,056 мг/мл

Основное положение, выносимое на защиту Формирование опорно-двигательной культи при спаечно-рубцовом процессе конъюнктивальной полости с применением радиоволновой энергии

и учетом стадии субатрофии глазного яблока, с учетом при определении этапности лечения цитологической картины поверхности конъюнктивальной полости и антиоксидантной активности слезы, позволяет получить более высокие косметические и функциональные результаты за счет предупреждения сокращения конъюнктивальной полости более чем на 18%; улучшить показатели коэффициента подвижности глазного протеза в среднем на 28,8%.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения-2008» (Москва, 2008 г.), на X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения-2011» (Москва, 2011 г.), на научно-клинической конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ (2011 г.) и на 29 Европейском обществе окулопластических хирургов - ЕБОРИБ (Черноббио (Италия), 2011 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 9 работ, из них 3 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Основные положения диссертации защищены 1 патентом РФ на изобретение.

Реализация результатов работы Результаты исследования внедрены в научно-клиническую работу и в практическую деятельность отдела реконструктивно-пластической офтальмохирургии и онкологии ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 110 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована

2-мя таблицами и 35-ю рисунками. Библиографический указатель содержит 82 российских и 74 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа состоит из экспериментальных и клинических исследований.

Экспериментальные исследования

Материалы и методы

Экспериментальные исследования были проведены на 36-ти глазах 18-и половозрелых кроликов породы Шиншилла весом 1,2 - 1,5 кг в две серии. В первой серии эксперимента моделировали разной степени протяженность СРП КП, во второй серии проводили сравнительный морфологический анализ действия на РИ конъюнктивапьную ткань радиоволновой энергии и металлического лезвия.

Для первой серии эксперимента были отобраны 6 кроликов (12 глаз). Животным после внутримышечного введения Sol Hexenali 1%-1,0 на 1 кг живого веса и местного инсталлирования препарата «Алкаин» под конъюнктиву верхнего или нижнего свода вводили от 1,0 до 2,5 мл раствора дезинфицирующего средства «Авансепт» (полигексаметиленгуанидин гидрохлорид (ПГМГ) - 6,0%, алкилдиметилбензиламмоний хлорид (ЧАС) -4,5%, рН - 6,0±1.0). В зависимости от объема введенного раствора «Авансепт» кролики были разделены на 3 группы по 2 животных (4 глаза) в каждой. Первой группе кроликов вводили 1,0-1,1 мл второй группе - 1,5-1,7 мл, третьей группе - 2,4-2,5 мл раствора «Авансепт». После введения раствора «Авансепт» в КП закапывали антибактериальные капли.

Состояние животных оценивали динамически ежедневно в течение семи дней, последующие наблюдения проводили еженедельно до 30 суток.

Вторая серии эксперимента была проведена на 24-х глазах 12-и кроликов с предварительно смоделированным обширным симблефароном. Для сравнения методов диссекции при реконструкции КП животные были разделены на основную и контрольную группы по 6 кроликов (12 глаз) в каждой. В основной группе кроликов пластику КП проводили радионожом

(портативный прибор для электрорадиохирургии «Сургитрон» фирмы «Ellman International», Inc. (США), с выходом частоты 3,8 МГц), в контрольной группе - металлическим инструментом.

В основной группе в зависимости от применяемого режима радиоволновой энергии были выделены 2 подгруппы по 3 кролика (6 глаз) в каждой - А, Б. В подгруппе А радионож использовали в режиме работы полностью фильтрованной формы волны (ГТФФВ - чистый разрез), в подгруппе Б - полностью ректифицированной формы волны (ПРФВ - разрез + коагуляция). В контрольной группе кролики были разделены на две подгруппы (В и Г) по 3 кролика (6 глаз) в каждой. В подгруппе В разрез проводили лезвием, в подгруппе Г - с целью гемостаза дополнительно с лезвием применяли электрический коагулятор (SME 1200, офтальмологический эндокоагулятор). Сравнительный морфологический анализ проводили между подгруппами А и В; Б и Г.

Операцию животным по реконструкции КП начинали с внутримышечного введения Sol Hexenali 1%-1,0 на 1 кг живого веса животного и местного инсталлирования 2-х капель препарата «Алкаин», после чего под конъюнктиву вводили 1,5 мл 2% раствора лидокаина. В основной группе кроликов радионожом, в контрольной - металлическим инструментом, производили рассечение РИ конъюнктивальной ткани с последующим ее иссечением размером 2x2мм для гистологического исследования. Особенности заживления во всех подгруппах оценивали на 3-и, 7-ые, 30-ые сутки и через 6 месяцев после операции, с забором биоптатов из зоны послеоперационного рубца.

Гистологическое исследование иссеченных РИ тканей конъюнктивы производилось методом световой микроскопии. Биоптаты для гистологии фиксировали в растворе 10% нейтрального формалина, заливали парафином и окрашивали гематоксилином - эозином и по Ван-Гизону фукселином для выявления степени развития соединительнотканных элементов.

В биоптатах, взятых на 7-ые и 30-ые сутки, наблюдали динамику процессов, отмеченных в тканях глаз животных, удаленных на 3-ие сутки после операции. Поэтому результаты гистологических исследований оценивались в ранний (3-й сутки) и поздний (б месяцев) послеоперационные периоды.

Результаты экспериментальных исследований Патогенетического лечения кроликам назначено не было. Поэтому в группах кроликов наблюдали выраженную реакцию мягких тканей. На следующий день после введения раствора «Авансепт» у кроликов 1-ой группы наблюдали умеренный отек конъюнктивы. На 3-ьи сутки после операции у кроликов 2 -ой и 3 -ей групп был выраженный отек и гиперемия века, у 1-го кролика (2 глаза) 3-ей группы наблюдали хемоз конъюнктивы. К концу второй недели у 4-х кроликов (8 глаз) наблюдалось визуально заметное уменьшение глазного яблока.

К концу первой недели у кроликов 1-ой группы и у 1-го кролика (2 глаза) 2-ой группы отек конъюнктивы полностью спал, глазная щель была сужена. У 1-го кролика (2 глаза) 2-ой группы отек конъюнктивы был слабовыраженным и полностью спал к концу третьей недели без применения лекарственных препаратов. В 3-ей группе у 2-х кроликов (4 глаза) наблюдали выраженный отек конъюнктивы. К концу второй недели у 3-х кроликов (6 глаз) наблюдалось уменьшение глазного яблока. Спустя 1 месяц у всех животных, наряду с уменьшением глазного яблока в размерах, наблюдалось образование спаек между конъюнктивой глазного яблока и конъюнктивой век.

В исходе эксперимента через 1 месяц после начала были получены модели СРП КП. В первой группе при введении 1,0- 1,2 мл раствора «Авансепт» получили частичный симблефарон (спайка в конъюнктивальном своде до Уз). Во второй группе при введении 1,5-1,8 мл раствора «Авансепт» - обширный симблефарон (спайка до 3Л конъюнктивального свода). В третьей

группе при введении 2,0-2,5 мл раствора «Авансепт»- тотальный симблефарон.

После получения экспериментальной модели различной протяженности СРП, используя модель обширного симблефарона, была проведена вторая серия эксперимента.

При морфологическом исследовании в подгруппе А основной группы с применением режима полностью фильтрованной формы волны в ранний послеоперационный срок была выявлена воспалительная реакция тканей в виде лейкоцитарной инфильтрации в зоне действия радионожа, которая к позднему послеоперационному периоду уменьшалась.

При применении металлического инструмента (подгруппа В) в раннем послеоперационном периоде результаты гистологического исследования были схожи с результатами подгруппы А. Однако, в позднем послеоперационном периоде при применении лезвия наблюдалось разрастание соединительной ткани, на отдельных участках определялись вновь образованные сосуды с пролиферацией эндотелия.

В подгруппе Б с применением полностью ректифицированной формы волны, наряду с воспалительной реакцией по краю разреза, определялись единичные очаги некроза, а к позднему послеоперационному периоду -уплощение эпителия конъюнктивы с фиброзом подлежащих тканей.

Гистологическое исследование показало, что применение электрического коагулятора с целью гемостаза при применении лезвия (подгруппа Г) ведет к формированию очагов, по периферии которых видны зоны кровоизлияния и фокусы некроза, происходит склероз тканей.

Сравнительный гистологический анализ различных режимов радионожа и металлического лезвия показал, что применение радионожа в режиме полностью ректифицированной формы волны является оптимальным для рассечения РИ конъюнктивы, так как одновременно возможно проведение разреза и коагуляции сосудов, после чего не происходит склерозирования тканей и не наблюдается сокращения и сморщивания КП.

Таким образом, было решено использовать в клинике радионож в режиме полностью ректифицированной формы волны при необходимости позволяющий осуществлять и коагуляцию сосудов с целью гемостаза.

Клинические исследования

Клинический раздел работы базируется на анализе формирования ОДК при СРП КП у 208 пациентов (208 глаз), из которых 82 были включены в группу ретроспективного анализа, а 126 - в группу проспективного анализа.

Группа ретроспективного анализа была сформирована методом случайно выборки из пациентов, обратившихся в клинику в разные сроки после формирования ОДК и неудовлетворенных результатами первого вмешательства. В группе было 28 (34,1%) женщин и 54 (65,9%) мужчин в возрасте от 18 до 77 лет (средний 44,2±2,06 лет). Срок после операции составил от 6 месяцев до 5 лет. Оперированных в других учреждениях пациентов было 37 пациентов (45,1%).

Проспективное изучение результатов лечения по предлагаемой технологии проводилось у 126 пациентов (126 глаз), потерявших зрительные функции после различного вида травм, нуждавшихся в формировании ОДК и реконструкции конъюнктивальных сводов. Средний возраст этих пациентов составил 42,3±2,01 года (от 15 до 80 лет). Среди них было 49 женщин (38,9%) и 77 мужчин (61,1%). С субатрофией I стадии было 42 (33,3%) пациента, со II стадией - 44 (35%), с III стадией - 40 (31,7%) пациентов. При этом частичный симблефарон наблюдался в 34, 9% (44 пациента) случаев, обширный симблефарон - в 36,5% (46 пациентов), тотальный симблефарон -в 28,6% (36 пациентов) случаев.

Материалы и методы

Всем пациентам, наряду с изучением анамнеза заболевания и анамнеза жизни, наружным осмотром глазного яблока и вспомогательного аппарата глаза, стандартным офтальмологическим обследованием, проводилось цитологическое исследование конъюнктивальной полости, а также определение ААС.

Морфометрические исследования проводили в 10 полях зрения (в цитологических препаратах со средней степенью интенсивности клеточного состава мазка) по методу Г.Г. Автандилова.

Определение суммарной ААС проводили с помощью прибора «ЦВЕТ-ЯУЗА 01-А А» методом амперометрического детектирования.

Для оценки эффективности операций был использован коэффициент подвижности ОДК к изначальной подвижности больного глаза (Кодк) и коэффициента глазного протеза (Кпр) (Чеглаков П.Ю., 2005).

В группе проспективного анализа были выделены основная и контрольная подгруппы. В основной подгруппе (81 пациент) формирование ОДК проводилось по оригинальной предложенной методике, в контрольной подгруппе (45 пациентов) - по методике Massry G.G., Holds J.B. (2001). В основной подгруппе восстановление конъюнктивальных сводов проводили с учетом данных цитологического анализа и ААС, с применением радиоволновой энергии, в контрольной подгруппе - без применения радиоволновой энергии и без учета данных цитологического анализа и ААС по методике Рашида М.Ж. (2005).

Формирование опорно-двигательной культи по собственной методике производилось с учетом стадии СА глазного яблока. Операцию начинали с обработки операционного поля.

У пациентов с СА I стадии, при сохранении роговой оболочки, скребцом удаляли эпителий с ее поверхности. Радионожом осуществляли разрез по лимбу от 11 до 2 часов, далее от середины лимбального разреза проводили по склере радионожом радиальный разрез размером от 3 до 8 мм в зависимости от размеров глазного яблока, сохраняя фиброзную оболочку переднего отрезка глаза. Содержимое склеральной капсулы удаляли с помощью скребца и кюретки. Полость последовательно обрабатывали раствором 3% перекиси водорода, 5% раствором йода, абсолютным спиртом и физиологическим раствором. Кюреткой повторно выскабливали склеральную капсулу. После этого в 5 мм вокруг диска зрительного нерва производили

циркулярный разрез склеры. Участок зрительного нерва с его диском и прилежащей склерой удаляли. Затем в склеральный мешок имплантировали аллоплант для формирования ОДК после энуклеации и над ним соединяли узловым швом края склеральной раны. На конъюнктиву накладывали 2 узловых шва (викрил 6-0).

При выполнении операции по формированию ОДК без сохранения роговой оболочки радионожом производили циркулярный разрез роговицы по лимбу с последующим ее удалением. Затем выполняли эвисцерацию содержимого глазного яблока и неврэктомию. После выворачивания склерального бокала наружу иссекали ткань склеры размером, равным диаметру иссеченной роговицы, кнаружи от локализации диска зрительного нерва. После имплантации эндопротеза лоскут склеры перемещали на место роговой оболочки и закрепляли узловыми швами (викрил 6-0).

При СА II стадии операцию по формированию ОДК с сохранением роговой оболочки производили по вышеописанной методике. Однако до имплантации эндопротеза выполняли послабляющую склеротомию в форме двух меридиональных разрезов склеры.

У этой подгруппы пациентов при необходимости удаления роговой оболочки вышеизложенным методом пластику дефекта после удаления роговицы производили двумя лоскутами склеры. На 11 и 5 часах иссекали лоскут склеры на ножке длиной разреза, равной диаметру иссеченной роговицы. После имплантации эндопротеза лоскут на ножке перемещали на место роговицы и адаптировали между собой и склерой узловыми швами (викрил 6-0).

При сохранении роговой оболочки у пациентов с СА III стадии формирование опорно-двигательной культи проводили по вышеизложенной методике с добавлением послабляющей склеротомии в форме четырех меридиональных разрезов склеры до имплантации эндопротеза.

Пластику дефекта после удаления роговицы у пациентов с СА III стадии производили четырьмя лоскутами склеры. На 11, 2, 5 и 7 часах

иссекали лоскут склеры на ножке длиной разреза, равной половине диаметра иссеченной роговицы. После имплантации эндопротеза лоскут на ножке перемещали на место роговицы и адаптировали между собой и склерой узловыми швами (викрил 6-0).

Конъюнктиву затягивали кисетным швом (викрил 6-0). При недостаточности конъюнктивальной ткани склеральный бокал прикрывали аллоплантом для пластики КП.

Пластика КП с применением радиоволновой энергии по оригинальной предложенной методике

Выполняли обработку операционного поля. При частичном и обширном симблефароне с вовлечением одного века выполняли местную анестезию путем подконъюнктивального введения от 0,5 до 2 мл 2% раствора лидокаина.

Планирование операции начинали с разметки РИ конъюнктивальной ткани. После завершения разметки радионожом в режиме полностью ректифицированной формы волны, производили рассечение РИ тканей по ходу разметки до поверхности склеры. Для проведения операций использовали различные петлевые, шариковые, игольчатые электроды и электроды-скальпели в зависимости от протяженности СРП. С целью закрытия дефекта проводили пластику КП аллоплантом, который подшивали к краям дефекта конъюнктивы верхнего и нижнего сводов, аккуратно распределив на глазной поверхности и обрезав до необходимых размеров и формы с учетом размера дефекта. Поверх аллопланта для пластики конъюнктивальной полости помещали антибактериальную глазную мазь. С целью более прочной фиксации аллопланта в конъюнктивальном своде на его поверхность помещали полую силиконовую трубочку (Р81, Франция) размером 8-10 мм, которую прошивали П-образном швом (шелк 6-0). При частичном симблефароне помещалась одна трубочка, при обширном - две, при тотальном - три. После фиксации силиконовой трубочки в конъюнктивальную полость вставляли временный лечебный экзопротез.

Результаты исследования

В ретроспективном анализе причин неблагоприятных функциональных и косметических результатов после формирования ОДК у 82 пациентов было выявлено, что основной причиной неудовлетворительных результатов у 22-х (26,8%) пациентов были недостаточный объем культи и у 15-и (18,2%) пациентов - наличие СРП. Дополнительно к этому 42-х (51,2%) пациентов наблюдалось наличие сочетания этих двух осложнений. У 3-х (3,8%) пациентов наблюдали деформацию ОДК.

Проведенный в группе проспективного анализа на 126-ти пациентов морфометрический анализ мазков - отпечатков с конъюнктивы - позволил выделить 3 типа пациентов в зависимости от степени выраженности дистрофических и воспалительных процессов (табл. 1). I тип был обнаружен у 44-х пациентов с частичным и 24-х пациентов с обширным симблефароном (всего 68 пациентов - 54%), сочетающихся с СА глазного яблока I стадии -31 пациент, с С А II стадии - 27 пациентов, с С А III стадии - 10 пациентов. В мазках-опечатках содержалось умеренное количество цитологических объектов (дистрофия, некроз, воспаление).

II тип был обнаружен у 28-ми пациентов с обширным и 8-ми пациентов с тотальным симблефароном (всего 36 пациентов - 23,8%), сочетающихся с СА глазного яблока I стадии - 6 пациентов, с СА глазного яблока II стадии -8 пациентов, с СА глазного яблока III стадии - 16 пациентов. В мазках-опечатках отмечалась выраженная дистрофия эпителиальных клеток. Одни клетки содержали в цитоплазме вакуоли белка и гиалиноподобные включения, другие эпителиальные клетки имели более выраженные изменения: пикноз и кариорексис ядер, коагуляцию цитоплазмы, что свидетельствовало о некротических изменениях. Наряду с этим, определялись нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, макрофаги и фибробласты.

III тип был обнаружен у 28-ми пациентов (22,2%) с тотальным симблефароном, сочетающихся с СА глазного яблока I стадии - 5 пациентов,

с СА глазного яблока II стадии - 9 пациентов, с СА глазного яблока III стадии - 14 пациентов в мазках-опечатках на первый план выступали дистрофические и некротические процессы в конъюнктивальном эпителии: вакуолизация цитоплазмы с выраженными изменениями в ядре цитоплазмы, кариопикнозом, кариорексисом и кариолизисом ядер коагуляцией и рексисом цитоплазмы (табл. 1). При этом у пациентов с I типом цитологических изменений уровень ААС был 0,04-0,05 мг/мл, со II типом цитологических изменений - 0,053-0,056 мг/мл, с III типом цитологических изменений - 0,0580,067 мг/мл.

Между степенью выраженности дистрофических и воспалительных процессов и уровнем ААС была определена прямая корреляционная связь (рис. 1).

>5 Л

0 <*>

1 О Н С

Л X о

I «в -

« ч;

СО X о О " о

й ; т

>• О ш

и

0,070,06 -— 0,05 -2 0,04 -

5. о.оз -0,02 -0,01 -о ■

Рис. 1. Корреляционная связь между типом цитологических изменений и уровнем ААС.

В группе проспективного, анализа все операции выполнялись с использованием комбинированной анестезии в различном сочетании (нейролептоанельгезия, ретробульбарная анестезия и акинезия).

Специфических осложнений во время проведения операции отмечено не было.

Все пациенты с учетом результатов микробиологического анализа конъюнктивальной полости получали инсталляции соответствующих противомикробных и противовоспалительных глазных капель.

Степень выраженности Табл

дистрофических и воспалительных ица процессов и уровня А АС в 1.

Показатель аптиоксидантной активности слезы (мг/мл) Клеточные элементы

Фибро бласты Макр офаги Лимфо циты Лейко циты Некроз эпителия Дистрофи эпителия и

0,04-0,05 11±1,1 5±0,31 10±0,82 15±0,92 5±0,32 20±0,21 основная подгруппа I т и п Р<0,001

11±3,1 ■ 6±0,22 9±0,73 12±0,1 6±0,41 18±0,24 контрольная подгруппа

0,053-0,056 15±0,53 7±0,32 15±0,43 39±0,84 21 ±0,9 30±0,71 основная подгруппа II т и п Р<0,001

15±0,1 7±0,42 14±0,44 37±0,12 20±0,3 31±0,41 контрольная подгруппа

0,058-0,067 12±0,7 8±0,6 20±0,51 70±1,4 35±0,2 50±0,4 основная подгруппа III т и п Р<0,001

14±0,1 7±1,3 20±0,71 68±2,4 35±0,35 49±0,2 контрольная подгруппа

Все операции в подгруппах были проведены по ранее намеченному плану. Специфических осложнений как в основной, так и в контрольной подгруппах отмечено не было.

По данным операционных журналов в контрольной подгруппе проспективного анализа общее время проведения операции было от 25 до 45 мин. Большую часть времени отнимал этап гемостаза с применением электрического коагулятора.

Общее время проведения операции по реконструкции КП с использованием радиоволновой составило от 10 до 20 минут и зависело от протяженности симблефарона.

Сравнение структуры осложнений в позднем послеоперационном периоде при ретроспективном анализе и анализе результатов собственных операций, показало разницу по следующим критериям: обнажение эндопротеза, наличие СРП в КП , недостаточный объем ОДК (табл. 2). При этом результаты операции по подвижности ОДК в основной подгруппе были в 3 раза лучше чем в контрольной подгруппе и в 5 раз лучше по сравнению с группой ретроспективного анализа. Наличие симблефарона было 1,5 раза меньше чем в контрольной подгруппе и в группе ретроспективного анализа.

Таблица 2

Анализ структуры послеоперационных осложнений

Признаки Ретроспективный анализ Группа проспективного анализа Достоверность различий в обоих группах р

Основная подгруппа Контрольная подгруппа

Недостаточный объем ОДК 78% 15,3% 51,1% Р<0.05

Наличие СРП 69,5% 42,8% 66,6% р>0.05

В основной подгруппе при СА 1 стадии подвижность ОДК стала на 7,3% больше, при СА II стадии - на 11,5%, при СА III стадии - на 18,3% больше, чем в контрольной подгруппе.

В раннем послеоперационном периоде в основной подгруппе Кодк в среднем был равен 91,1%, в контрольной - 70,7% (Р<0,05). Спустя 1 год после операции у пациентов с I типом цитологических изменений Кодк был на 12,7% выше, чем в контрольной (Р<0,05), у пациентов со II типом цитологических изменений на - 22,5% (Р<0,02). У пациентов с III типом цитологических изменений основной подгруппы Кодк был выше на 19,7%, чем в контрольной (Р<0,04) (рис. 2).

В раннем послеоперационном периоде Кпр в основной подгруппе был равен 85,3%, в контрольной - 82,1% (Р>0,2). Спустя 1 год после операции достоверной разницы между Кпр основной и контрольной подгрупп у пациентов с I типом цитологических изменений не наблюдалось (Р>0,1). У пациентов основной подгруппы со II типом цитологических изменений Кпр был больше, чем в контрольной на 53,1% (Р<0,01). У пациентов с III типом цитологических изменений в 47,6% случаев наблюдали рецидив симблефарона, Кпр как в основной, так и в контрольной группах был одинаково низким; в основной группе выше на 4,2%, чем в контрольной (Р>0,05) (рис. 3).

через 2 недели спустя I год

Шосновная подгруппа ЕЗ контрольная подгруппа

Рис. 2. Показатели Кодк через 2 недели и через 1 год после операции

I тип II тип 111 тип

через 2 недели спустя ! год

Ш основная подгруппа S контрольная подгруппа Рис. 3. Показатели Кпр через 2 недели и через 1 год после операции

Таким образом, проведение одномоментной операции по формированию ОДК и реконструкции КП целесообразно у пациентов с I и II типом цитологических изменений со слабой и средней степенью выраженности дистрофических (количество эпителиальных клеток с дистрофией и некрозом до 32 единицы) и воспалительных процессов (количество лейкоцитов, лимфоцитов, макрофагов, фибробластов до 40 единиц) при ААС 0,04-0,056 мг/мл. Пациентам с III типом цитологической картины с высокой степенью выраженности дистрофических (количество эпителиальных клеток с дистрофией и некрозом более 35 единицы) и воспалительных процессов (количество лейкоцитов более. 45 единиц, лимфоцитов, макрофагов, фибробластов более 20 единиц) и уровнем антиоксидантной активности слезы более 0,57 мг/мл проведение одномоментной операции не показано, так как в послеоперационном периоде у них значительно чаще (47,6%) наблюдается рецидив спаечно-рубцового процесса.

Выводы

1. Ретроспективный анализ структуры осложнений операции по формированию опорно-двигательной культи доказал, что основными причинами неблагоприятных функциональных и косметических результатов являются в 26,8% случаев недостаточный объем культи, в 18,2% случаев наличие симблефарона, а в 51,2% случаев сочетания этих двух осложнений.

2. Экспериментально доказано, что при подконъюнктивальном введении раствора «Авансепт» в различном объеме возможно получить модель разной степени протяженности спаечно-рубцового процесса: при введении 1,0-1,1 мл раствора «Авансепт» - частичный симблефарон, при введении 1,5-1,7 мл - обширный, при введении 2,4-2,5 мл - тотальный симблефарон.

3. Экспериментально доказано, что использование радиоволновой хирургии в режиме полностью ректифицированной формы волны в реконструкции конъюнктивальной полости при спаечно - рубцовом процессе препятствует склерозированию тканей, сокращению и сморщиванию конъюнктивальной полости.

4. Предложенная техника формирования опорно-двигательной культи, заключающаяся в пластике склерального бокала после имплантации эндопротеза методом перемещения различного количества лоскутов склеры для максимального уменьшения натяжения в области конъюнктивы и склеры, приводит к увеличению подвижности культи при субатрофии I стадии на 7,3%, при субатрофии II стадии на 11,5%, при субатрофии III стадии на 18,3% больше, чем у пациентов, оперированных без применения радионожа.

5. Созданная техника реконструкции конъюнктивальной полости с применением радиоволновой энергии с учетом протяженности спаечно-рубцового процесса и прочной фиксации трансплантата в конъюнктивальном своде позволяет добиться высоких косметических результатов за счет увеличения показателя Кпр.

6. Доказано, что проведение одномоментной операции по формированию опорно-двигательной культи и реконструкции конъюнктивальной полости целесообразно при слабой и средней степени выраженности дистрофических и воспалительных процессов (количество эпителиальных клеток с дистрофией и некрозом до 32-х единиц; количество лейкоцитов, лимфоцитов, макрофагов, фибробластов до 40-а единиц) и уровенем антиоксидантной активности слезы а пределах 0,04-0,056 мг/мл.

7. Доказано, что формирование опорно-двигательной культи, при спаечно-рубцовом процессе конъюнктивальной полости с применением радиоволновой энергии, учетом стадии субатрофии глазного яблока, цитологической картины поверхности конъюнктивальной полости и антиоксидантной активности слезы, позволяет получить более высокие косметические и функциональные результаты, за счет предупреждения сокращения конъюнктивальной полости в среднем на 18%, улучшения показателей коэффициента подвижности глазного протеза в среднем на 28,8%.

Практические рекомендации

1. Пациентам со спаечно-рубцовым процессом конъюнктивальной полости необходимо определять уровень антиоксидантной активности слезы, что является патогномоничным признаком выраженности воспалительных процессов.

2. Для достижения оптимального функционального и косметического эффекта при формировании опорно-двигательной культи у пациентов с субатрофией, необходимо выполнять пластику склерального бокала с учетом субатрофии глазного яблока. При субатрофии I стадии производиться перемещение одного лоскута склеры у диска зрительного нерва, при субатрофии II стадии - двух лоскутов в переднем сегменте склерального бокала, при субатрофии III стадии - четырех лоскутов в переднем сегменте склерального бокала.

3. При реконструкции рубцовоизмененной конъюнктивальной полости целесообразным является применение радионожа в режиме полностью ректифицированной формы.

4. Пациентам со спаечно-рубцовым процессом, у которых по цитологической картине высокая степень выраженности воспалительных и дистрофических процессов и уровень антиоксидантной активности слезы более 0,057 мг/мл, необходимо проведение этапной операции по реконструкции конъюнктивальной полости до проведения которой должна быть консультация иммунолога.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Аскерова С.М., Ибрагимзаде Г.Т. Применение высокочастотной электрохирургии при эвисцеро-энуклеации глазного яблока // Федоровские чтения-2008: Всерос. научно-практ. конф. с международным участием, 7-я: Сб. науч. ст. - М., 2008. - С. 211.

2. Аскерова С.М., Ибрагимзаде Г.Т. Хирургии конъюнктивальной полости и век у пациентов, утративших зрительные функции // Федоровские чтения-2009: Всерос. научно-практ. конф. с международным участием, 18-я: Сб. науч. ст.-М„2009.-С. 339.

3. Ибрагимзаде Г.Т. К вопросу выбора интраоперационного доступа при эвисцерации // Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф. молодых ученых, 4-я: Сб. тез. - М., 2009. - С. 360.

4. Аскерова С.М., Ибрагимзаде Г.Т. Тактика хирургии конъюнктивальной полости и век у пациентов, утративших зрительные функции // IX Съезд Офтальмологов России - 2010: Тез. докл. - М., 2010. - С. 477.

5. Аскерова С.М., Тарасова Л.Б., Ибрагимзаде Г.Т. и др. Сравнительный морфологический анализ методов диссекции при реконструкции конъюнктивальной полости // Федоровские чтения-2011: Всерос. научно-практ. конф. с международным участием. - М., 2011. -С. 116.

6. Аскерова С.M., Ибрагимзаде Г.Т. Пластика конъюнктивальной полости с применением радиоволновой энергии // Офтальмохирургия. - 2011. -№ 3. - С. 24-27.

7. Аскерова С.М., Ибрагимзаде Г.Т. Формирование опорно-двигательной культи при различных стадиях субатрофии // Альманах клиической медицины-2011. - № 25 - С. 58-63.

8. Аскерова С.М., Ибрагимзаде Г.Т. К вопросу о реконструкции конъюнктивальной полости при спаечно-рубцовом процессе // Технические и естественные науки-2011. - №. 6 - С. 190-192.

9. Askerova S.M., Tarasova L.B., Ibragimzade G.T. et al. Comparative morphological analysis techniques dissection for reconstruction of conjunctival cavity // 29th ESOPRS annual meeting: Book of abstract. - Chernobio, 2011. -P. 270.

Список патентов на изобретение

1. Аскерова С.М., Ибрагимзаде Г.Т. Способ формирования опорно-двигательной культи и экзопротезирование глаза. Патент РФ №2011110859, приоритет от 23.03.11

Автобиогафия

Ибрагимзаде Гюнай Тофик кызы, 1983 года рождения, в 2006 году с отличием окончила Азербайджанский Медицинский Университет им. Н. Нариманова по специальности лечебное дело.

С 2006 по 2008 г. обучалась в ординатуре по специальности «Глазные болезни» на базе ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедехнологии».

С 2008 по 2011 г. работала и обучалась в очной аспирантуре на базе ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедехнологии».

Подписано в печать: 28.12.2011 Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 150 экз. Заказ № 607 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Страстной бульвар, д. 6,стр. 1 (495) 978-43-34; www.reglet.ru