Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Медико-социальная реабилитация пациентов с анофтальмом с помощью композиционного офтальмологического имплантата

На правах рукописи

КРАСИЛЬНИКОВА Виктория Леонидовна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С АНОФТАЛЬМОМ С ПОМОЩЬЮ КОМПОЗИЦИОННОГО ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ИМПЛАНТАТА (клинико-экспериментальное исследование)

14 00 08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1 9 ЦЮЛ 2007

2007

003064301

Работа выполнена в Государственном учреждении образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования»

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор БАЛАШЕВИЧ Леонид Иосифович

доктор медицинских наук профессор БРЖЕСКИИ Владимир Всеволодович

доктор медицинских наук ГАЦУ Андрей Федорович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет»

Защита состоится 12 ноября 2007 г в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215 002 09 при Военно-медицинской академии им С М Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Автореферат разослан

июля 2007 г

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

доктор медицинских наук профессор ЧЕРНЫШ Александр Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации

Современные достижения офтальмологической науки резко повысили эффективность лечения ряда заболеваний и травм органа зрения, позволили сохранять глазное яблоко в тех случаях, когда раннее это было невозможно (Lcue С М , 1970, Шиф JIФ , 1981, Волков В В 2000, Ловля Г Д, Кучук О П , 2004) Однако не всегда удастся сохранить глазное яблоко, с одной стороны, как орган, выполняющий зрительные функции, с другой - как полноценный анатомический орган отвечающий косметическим требованиям пациента Органосо-хранная направленность современной офтальмологии ставит перед офтальмо-хирургом вопрос о выборе тактики лечения органа" зрения, утратившего зрительные функции Принятие решения об удалении глаза становится одной из самых сложных и драматичных задач в офтальмологии

Необходимость медико-социальнои реабилитации лиц с органом зрения, утрагившим зрительные функции, вынуждает офтальмоло1 ов проводить тща-течьный анализ причин, приводящих к удалению глаза и возможности их про-фичактики Особое внимание следует придавать изучению патогистологиче-ских особенностей удаленных глазных яблок Как показывают результаты данного анализа, к сожалению, в ряде случаев невозможно выполнить органосо-хранную операцию и приходится прибегать к удалению глазного яблока

Способ удаления патологически измененного глазного яблока во многом определяет последующий косметический эффект индивидуального глазного протезирования и степень медико-социальной реабилитации пациента, утратившего глаз Основным требованием, предъявляемым к энуклеации (эвисцера-ции) глазного яблока, является создание опорно-двигательной культи (ОДК) глазного протеза Качество ОДК зависит от нескольких составляющих особенностей патологически измененного глазного яблока и состояния глазничного органокомптекса в целом, техники формирования опорно-двигательной культи, имплантационного материала, конструкции офтальмологического пмплантата

На сегодняшний день существует большое количество имплантационных материалов как биологического (аллогенный реберный хрящ, подкожно-жировая клетчатка, коралл), так и синтетического происхождения (силикон, тефлон, пористый полиэтилен, титан, углеродный войлок) Однако не все они полностью удовлетворяют офтальмохирургов Одни имеют высокую стоимость - от 350 до 650 долларов США (Oestreicher J Н, Liu Е, Beikowitz М, 1997, Jordanidou V , Potter Р , 2004), другие вызывают большой процент осложнений -от 10 до 52 % (Nunery W R, Cepela М А , 1993, Oestreicher Т Н , Liu Е , Berko-\vit7 М, 1997, Давыдов Д В , 2000, Iordanidou V, Potter Р , 2004), поэтому не вызывает сомнения актуальность исследований, направленных на создание новых имплантационных материалов, позволяющих минимизировать стоимость офтальмологического имплантата и сократить число осложнений, связанных с их применением Отсутствие массового выпуска имплантатов и, в ряде случаев

их недоступность являются еще одной проблемой, сопровождающей пластическую офтальмохирургию, связанную с формированием ОД1<

Фундаментальные, исследования в области материаловедения и нанотех-н0л0п1й позволяют создавать композиционные материалы по своим физико-химическим свойствам, значительно превосходящие «мономатериалы» Использование комбинаций свойств материалов (высокая пористость, наличие открытой лабиринто-арочной структуры, биоинертность и гидрофобность одного материала в сочетании с гидрофильностью и биоакгивностью другого материала) позволяет улучшить адаптацию имплантатов за счет ускорения процессов фиброваскуляризации Создание новых композиционных материалов позволит решить проблему нехватки имплантатов и даст возможность офтальчохирургу выбирать необходимый имплантат Таким образом, наиболее перспективными являются материалы на основе высокопористой пенокерамики

Добиться хорошего косметического эффекта после удаления глазного яблока невозможно также без разработки щадящих методов энуклеации (эвисце-рации) и формирования адекватной опорно-двигателыюй кульги

Своевременная и адекватная пластика глазницы после энуклеации (эвис-церации) позволяет повысить социальную активноегь таких пациентов снижает дополнительные затраты на медикаменты и труд врача при необходимости повторных операций (Гундорова Р А , 1980, Иийоп } 1, 1991)

Связь работы с крупными научными программами, темами Работа выполнена в Государственном учреждении образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования» в рамках темы НИР кафедры офтальмологии «Разработка системы мер реабилитации больных с заболеваниями и травма,ми органа зрения» (№ 1995577 от 07 06 1995 г ), инновационного проекта «Разработать и изготовить офтальмологические имплантат ы на основе биосовместимых пористых материалов н их композиций Организовать участок по их производству» (Договор МЗ Республики Беларусь № 11/00 от 18 05 2000 г ) и отраслевой научно-технической программы «Реаби штаци-онные технологии» (НИР «Разработать и внедрить хирургические методы реабилитации инвалидов с использованием новых лекарственных средств и им-плантационных материалов на основе нанокристаллического гпдроксиапапиа и пенокерамики» № 03-03 2004 - 2006) Цель и задачи исследования

Цель исследования - на основе экспериментального и клинического исследовании разработать дифференцированный подход к выбору метода лечения пациентов с анофтальмом или с необратимо слепым глазом, требующим удаления, основанного на применении нового композиционного офтальмологического имплантата

Для достижения поставленной цели представлялось необходимым реши гь следующие задачи

1 Провести анализ современных направлении хирургического метода реабилитации больных с анофтальмом или с необратимо слепым глазом с использованием различных имплантационных материалов

2 Провес ги клинико-статистическии анализ случаев удаления глазного яблока и развития анофтальмическою синдрома по данным Республиканского центра микрохирург ии глаза

3 Разработть конструкцию композиционного офтальмологического импланта-та с учетом фишко-химических свойств имплантационного материала на основе высокопорисши ненокерамикн и нанокристаллического гидроксиапатита

4 О ¡работать в опыте на животных возможные варианты формирования опор-но-двигате шной культи с использованием разработанной конструкции композиционного офтальмологического имплангата

5 Изучить втиянис композиционного офтальмологического имплантата на общеклинические и клипико-лабораторпые показатели при формировании опор-но-двшателыюи культи

6 Разработать схемы выбора типоразмера композиционного офтальмологическою имплантата для восполнения утраченного объема глазничного органо-комп юкса после удаления глазного яблока в зависимости от передне-заднего размера глазною яблока состояния коньюнктивалыюй полости и глазницы с учеюм физико-химических свойств композиционного имплантационного материала

7 Оценить эффективность формирования опорно-двигательной культи разработанным композиционным офтальмологическим имплантатом при различных патологических изменениях глазного яблока и глазничного органокомплекса в цепом

8 Усовершенствовать методики реабилитации пациентов с анофтальмичсским синдромом при отсроченном применении разработанного композиционного офтальмочогического имплантата для формирования опорно-двигательной культи

Положения, выносимые на защиту

1 Рафаботанная конструкция композиционного офтальмологическою имплантата на основе высокопористои алюмооксидной пенокерамики и нанок-ристатлического гидроксиапатита позволяет формировать опорно-двигательную куп,по глазного протеза при первичном удалении глазного яблока (энуклеации, эвисцерации) и существующем анофтальме

2 Композиционный офтальмологический имплантат не вызывает изменений со стороны общеклиничсских и клинико-лабораторных показателей и значимых местных реакций тканей глазницы при формировании опорно-двшагельной культи Выраженность местных реакции во мноюм зависит от выбранной технологии формирования ОДК и патологических изменений глаз-ничною органокомплекса

3 Разработанные и внедренные в практику методики поэтапной реабилитации пациентов со сложной патологией придаточного аппарата глаза, сопровождающей анофтальм, с использованием разработанного имплантата обеспечивают достижение косметического результата, удовлетворяющего пациентов в 95 5 % случаев

4 Предложенные технологии хирургического лечения пациентов при показаниях к энуклеации необратимо слепого глаза и анофтальме реализуют медицинские (достижение хорошей подвижности глазного протеза в среднем 128,8° по основным четырем меридианам, стабильного состояния конъюнкти-вальной полости), социальные (удовлетворенность пациентов косметическим эффектом, доступность оказываемой реабилитационной помощи) и экономические (сокращение затрат на повторные хирургические вмешательства по поводу выраженного анофтальмического синдрома) аспекты реабилитации пациентов данной категории

Научная новизна полученных результатов

Впервые разработана конструкция офтальмологического имплантата па основе композиционного имплантационного материала (высокопористой атю-мооксидной пенокерамики и нанокристаллического гидроксиапатита) с учетом всех его физико-химических свойств

Разработаны и внедрены в клиническую практику методики формирования ОДК у пациентов, требующих удаления глазного яблока при различных патологических изменениях глазного яблока (при буфтальме, атрофии и субагро-фии глазного яблока, анофтальмическом синдроме)

Обоснованы формулы расчета типоразмера композиционного офтальмологического имплантата, необходимого для создания опорно-двигательнои культи в зависимости от передне-заднего размера глазного яблока, состояния конъюнктивальной полости и глазницы с учетом физико-химических свойств композиционного имплантационного материала

Определены показания к применению той или иной методики формирования опорно-двигательной культи в зависимости от состояния глазничного ор-ганокомплекса

Изучено влияние композиционного офтальмологического имплантата на общее состояние пациента, клинико-лабораторные показатели и ткани I лазнич-ного органокомплекса

Показана эффективность использования разработанного композиционного офтальмологического имплантата для формирования опорно-двигателыюй культи глазного протеза

Разработаны и внедрены в практику методики поэтапной реабилитации пациентов со сложной патологией придаточного аппарата глаза, сопровождающей анофтальм, на основе свойств разработанного имплантата (травматическии птоз, выраженная деформация конъюнктивальной полости)

В ходе клинических исследований доказана возможность использования сочетания биологических трансплантационных материалов, таких как аллоген-ный мениск и амниотическая мембрана с разработанным композиционным офтальмологическим имплантатом при реабилитации пациентов с анофтальмиче-ским синдромом и отсроченной пластикой опорно-двигательной культи

Определены возможные осложнения (выраженная местная реакция мягких тканей глазницы в ранний послеоперационный период, оголение передней

поверхности имплантата) при использовании разработанного композиционного офтальмологического имплантата и даны рекомендации по их устранению

Полученные результаты развивают научные представления о современных композиционных имплант ационных материалах и возможностях их применения в медицинских целях, а также раскрывают новые возможности реабилитации пациентов при показаниях к энуклеации необратимо слепого глаза, способствуют новым исследованиям по разработке имплантационных технологий в офтальмологии

Личный вклад соискателя

Клинико-офтальмологическое обследование и хирургическая реабилитация (443 пациента), работа с архивными документами ЛПУ «10-я городская клиническая больница» г Минска, первичная обработка клинического материала и его анализ, разработка конструкции композиционного офтальмологического имплантата и методик формирования ОДК, усовершенствование методики реабилитации пациентов с анофтальмическнм синдромом и сложной патологией придаточного аппарата глаза с последующей пластикой ОДК разработанным КОИ, обобщение полученных результатов проведены самостоятельно автором

Планирование и организация проведения медико-биологических испытаний экспериментальных образцов композиционных офтальмологических им-плантатов выполнены под руководством ведущего научного сотрудника ЦНИЛ БелМАПО кандидата медицинских наук Ю Д Коваленко

Гистологические исследования тканей имплантационного ложа выполнены совместно с главным научным сотрудником ЦНИЛ БелМАПО доктором медицинских наук профессором И А Шведом

ЭСМ образцов проведена на базе Научно-исследовательского института порошковой металлургии с опытным производством совместно с сотрудниками лаборатории высокопористых материалов, кандидатом технических наук О Л Сморыго и Л В Цедик

Изложение всех разделов диссертации, статистическая обработка полученных экспериментальных и клинических данных, оформление работы выполнено соискателем самостоятельно

Апробация результатов диссертации

Результаты диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной Дню медицинской науки (Минск, январь 2001, 2002, 2003, 2004, 2005), на заседаниях областного общества офтальмологов в 2001, 2002 годах, (Минск), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию «Попечительства о слепых и глазной лечебницы» в г Гомеле (Гомель, июнь 2001), на международной научной конференции «Новые лекарственные средства - синтез, технология, фармакология, клиника» (Минск, ноябрь 2001), на научно-практической конференции «Восстановительное лечение при последствиях особо тяжелых повреждений органа зрения, полученных в чрезвычайных ситуациях» (Москва, май 2002), на международной научно-практической конференции «Хгрурпчне лжування та реабиптащя хворих з

?

офтальмолопчною патолопею» (Киев, сентябрь 2004), на научно-пракшческой конференции офтальмологов Респубтики Беларусь «Хирургическое лечение и реабилитация больных с офтальмологической патологией» (Минск, февраль 2005), на международной научно-практической конференции «Запоб1гання слшот1 у Д1тей в Украхш в рамках виконання програмн ВООЗ «3ip - 2000» з практичним семшаром» (Киев, март 2005), на VIII съезде офтальмологов России (Москва, июнь 2005), па 23-м международном европенском конгрессе по пластической офтальмохирургии (Крит, сентябрь 2005). на 4-м симпозиуме оф-тальмохирургии Украины «Сучасш досягнення в xipypni переднього та задньо-го сегментт ока з практичним семшаром «Жива мрурпя» за участю м1жнародних спец1ал1стш» (Киев, октябрь 2005), Республиканской научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения в офтальмологии» (Гомель, октябрь 2005)

Опубликованность результатов диссертации

По теме диссертации опубликовано 62 печатные работы Из них 21 статья в научных реферируемых журналах, 8 статей в рецензируемых сборниках, 26 -тезисов научно-практических конференций, 3 учебно-методических пособия, 3 патента на изобретение, 1 монография Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 365 страницах текста, содержит 45 таблиц и 180 рисунков Работа состоит из введения, 5 глав, выводов, списка использованных источников, включающего 123 отечественных наименования и 371 зарубежное

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1.1. Характеристика композиционного офтальмологического имплантата

Конструктивно композиционный офтальмологический имплангат (КОИ) представляет собой пенокерамическую сферическую матрицу с нанесенным на поверхность перемычек ультратонким (2^1 мкм) слоем нанокристаллического гидроксиапатита В орбитальном имплантате, изготовленном в виде шара, в передней полусфере на глубине 4-6 мм от переднего полюса имплантата сформированы два параллельных сквозных нитепроводящих канала на расстоянии 4-6 мм друг от друга, и анало! ичным образом в той же плоскости сформированы еще два параллельных сквозных нитепроводящих канала, расположенных перпендикулярно двум первым каналам для крепления экстраокулярных мышц, а сам шар из пористого биологически совместимого материала имеет уплотненный поверхностный слой толщиной до 0,5-1,0 мм

Диаметр имплантата - 15, 17, 19 и 22 мм, пористость пенокерамики - 8090 %, размер пор пенокерамики - 200-300 мкм, содержание нанокристаллического гидроксиапатита - 10 % от массы имплантата, масса имилантата (в зависимости от типоразмера) - не более 1,8-2,2 г Офтальмологический имплантат изготовлен согласно ТУ РБ 100219793 310-2002 1.2 Характеристика материалов и методов экспериментального раздела

исследования

Экспериментальные исследования выполнены на 40 лабораторных животных (кролики порода - шиншилла, масса - не менее 2500 г)

С целью моделирования различных патологических состояний глазничного органокомплекса у экспериментальных животных и отработки возможных технологий формирования онорно-двигательной культи подопытные животные бы™ разделены на четыре группы по способу имплантации в глазницу композиционных офтальмологических нмплантатов (таблица 1)

Таблица 1

Характеристика сформированных групп кроликов

Группы Количество животных в группах Пол животных Вариант имплантации

1 10 обоею Первичная пластика опорно-двигательной культи офтальмологического протеза после эвисцерации задним доступом

2 10 обоего Первичная пластика опорно-двигательной культи офтальмологического протеза после эвисцерации передним доступом

3 10 обоего Первичная пластика опорно-двигательной культи офтальмологического протеза после энуклеации

4 10 обоего Отсроченная пластика опорно-двигательной культи при анофтальмиче-ском синдроме

Тесты контроля приживления имплантата

В течение всего срока наблюдения (2 месяца) во всех группах лабораторных животных проводился контроль их общею состояния массы, состояния видимых слизистых, шерстною покрова, двигательной активности, особенностей потребления пищи и воды, поведенческих реакций и состояния конъюнктива тьной полости

Состояние имплантата (масса имплантага во влажном виде после извлечения из глазницы, макроскопия имплантата, электронная сканирующая микроскопия нмплантатов) и состояние имплантационного ложа (макроскопия, гистологическое иссчсдоваиие, компьютерная рентгенотомография глазницы) оценивались па 60-е сутки после операции

1 3 Характеристика материалов и методов клинического раздела исследования

Проведен ретроспективный анализ причин удаления глаза и развития анофтальмического синдрома у 443 пациентов офтальмологических отделении книжки ЬелМЛПО (Республиканского центра микрохирургии глаза ЛПУ «10-я городская клиническая больница» г Минска) за период с 1995 по 2005 год (345 удалений выполнено в отделениях клиники и 98 пациентов обратились в кон-су тьтатнвпый центр по поводу анофтальмического синдрома, ранее прооперированы в других медицинских учреждениях республики)

Проанализированы результаты формирования опорно-двигательной культи у 114 пациентов Выполнены пластические операции на веках и конъюнкти-вальной полости у 68 пациентов с анофтальмическим синдромом

Отбор пациентов, включенных в клиническое исследование по формированию ОДК, проводился на основании данных анамнеза, клинико-функциональных, лабораторных методов исследования с учетом критериев включения, исключения и выбытия

1.3.1 Характеристика популяции пациентов, включенных в клиническое исследование по формированию ОДК В клинических исследованиях приняли участие пациенты, соответствовавшие установленным критериям включения в исследования в возрасте 18-75 лет, 69 (60,5 %) мужчин и 45 (39,5 %) женщин

Для оценки эффективности реабилитации пациентов, подвергшихся удалению глазного яблока, с формированием ОДК разработанным КОИ они были объединены в две группы - контрольную и основную Группы сформированы в случайном порядке Пациенты в этих группах в соответствии с задачами исследования были дополнительно разделены на соответствующие подгруппы Больным первой клинической (контрольной) группы ОДК формировалась углеродным войлоком (карботекстим-М), разработанным в НИИ глазных болезней им Гельмгольца, который широко используется на протяжении последних 10 лет в Российской Федерации Больным второй клинической (основной) группы формирование ОДК выполнено разработанной конструкцией КОИ Подгруппы формировались по способу создания ОДК Распределение пациентов по клиническим группам представлено в таблице 2

Таблица 2

Характеристика клинических групп по способу формирования ОДК

Подгруппа Группа 1 (п = 36) Группа 2 (п = 78)

Количество пациентов Средний возраст Количество пациентов Средний возраст

м ж м ж

Подгруппа А (энуклеация с одновременной пластикой ОДК) 9 7 42,2 23 15 40,6

Подгруппа Б (эвис-церация с одновременной пластикой ОДК) 8 4 41,3 15 12 38,2

Подгруппа В (отсроченная пластика ОДК) 6 2 40,3 8 5 44,2

1.3.2. Характеристика популяции пациентов с анофтальмическим синдромом, включенных в клиническое исследование по его устранению

В исследование было включено 68 пациентов с анофтальмическим синдромом различной ыепени выраженности, которые составили две клинические группы группа пациентов с последующей отсроченной пластикой ОДК, в нее вошет 21 пациент, и группа пациентов, подвергшихся пластическим операциям на веках и конъюнктивальной полости без последующей пластики ОДК - 47 пациентов Все пациенты имели сочетанные патологические изменения конъюнктивальной полости и век у 32 пациентов отмечалось заращение конъюнктивальной полости, у 23 - рубцовая деформация век, у 18 - укорочение сводов конъюнктивальной полости, у 5 - травматический птоз

1.3 3.Методология исследования Данный этап работы основан на результатах офтальмологического, общеклинического, лучевою и лабораторного методов обследования пациентов, подвергшихся хирургическим методам устранения анофтальма

Офтальмологическое исследование включало в себя визометрию по стандартной методике, экзофгальмометрию (экзофтальмометр), измерение ширины глазной щели и глубины конъюнктивальных сводов, биомикроскопия (Nidec, Япония), электорофизиологические методы исследования (КЧСМ, элек-троокулография) (компьютерный комплекс Нейрософт-МВП, Россия), подвижность созданной ОДК, подвижность глазного протеза и здорового глаза (определялись на периметре Форстера по стандартной методике)

Лучевое исследование включало компьютерную рентгено томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) глазниц и ультразвуковое р сканирование А/В (Nidec, Япония) глазного яблока

Лабораторные исследования включали общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи

Клиническое обследование и лечение пациентов проводилось на базе ЛПУ «10-я клиническая больница» г Минска и Республиканского центра микрохирургии глаза

Выполнялось обязательное гистологическое исследование удаленного глазного яблока в условиях патогистологического отделения ЛПУ «9-я городская клиническая больница» г Минска

1.3.4. Способы формирования ОДК композиционным офтальмологическим имплантатом Хирургическое вмешательство всем пациентам (не зависимо от способа формирования ОДК) проводилось под общей анестезией Обработка операционного поля выполнялась по общепринятой методике

Способ 1 Первичная пластика ОДК офтальмологического протеза при энуклеации разрез конъюнктивы по лимбу на 360°, отделение глазного яблока от теноновой капсулы, выделение экстраокулярных мышц до мест их прободения теноновои капсулы, прошивание экстраокулярных мышц в области сухожилен викрилом 5/0, отсечение экстраокулярных мышц от склеры, наложение зажима на сосудисто-нервный пучок и его пересечение энуклеационными нож-

ницами, гемостаз гемоетатической губкой, разведение краев теноновой капсулы векоподъемниками, размещение офтальмологического композиционною имплантата в центре образованной полости, фиксация экстраокулярных мышц на уровне прободения ими теноновой капсулы к имплантату нитями, проведенными через систему нитепроводящих каналов имплантата, сшивание попарно свободных концов экстраокулярных мышц над имнлантатом, сшивание теноновой капсулы над имплантатом кисетным швом, сшивание конъюнктивы над ОДК непрерывным швом, давящая повязка

Способ 2 Первичная пластика ОДК офтальмологического протеза после эвисцерации задним доступом разрез конъюнктивы по лимбу на 360°, деэните-лизация роговицы, формирование туннеля с латеральной стороны пазного яблока до сосудисто-нервного пучка, наложение зажима на сосудисто-нервпыи пучок и его пересечение энуклеационными ножницами поворот глазного яб гака задним полюсом вверх, выкраивание диска склеры заднего почюса глазного яблока диаметром 10 мм с центром в области зрительного нерва, удаление содержимого склерального бокала через сформированное отверстие, тщательная обработка склерального бокала 5%-ным раствором йода, помещение в полость склерального бокала имплантата, моделирование склерального бокала по размеру имплантата дополнительным наложением швов, склера плотно облс!ает имплантат, фиксация имплантата к склеральному бокалу нитями, проведенными через систему нитепроводящих каналов имплантата, поворот сформированной ОДК в исходное положение глазного ябчока, сшивание конъюнктивы над ОДК непрерывным швом, давящая повязка

Способ 3 Первичная пластика ОДК офтальмологического протеза после эвисцерации передним доступом разрез конъюнктивы по лимбу на 360°, отделение глазного яблока от теноновой капсулы, круговое иссечение рот овицы по лимбу, удаление содержимого склерального бокала через сформированное отверстие, выкраивание диска склеры заднего полюса глазного яблока диаметром 10 мм с центром в области зрительного нерва, наложение зажима на сосудисто-нервный пучок и его пересечение энуклеационными ножницами, гемостаз гемоетатической губкой, выкраивание 4 лоскутов из оставшегося элемента склерального бокала, таким образом, чтобы они сохранили места крепления экстраокулярных мышц нетронутыми и позволили сформировать покровный чехол для имплантата, обертывание имплантата склерой с тщательным покрытием переднего полюса, моделирование склерального бокала по размеру имплантата дополнительным наложением швов, склера плотно облегает имплантат, сшивание конъюнктивы над ОДК непрерывным швом, давящая повязка

Способ 4 Отсроченная пластика ОДК при анофтальмическом синдроме разрез конъюнктивы в горизонтальном направлении, обнаружение экстраокулярных мышц (по возможности), формирование полости для размещения имплантата в центре мышечной воронки, разведение стенок сформированной полости векоподъемниками размещение имплантата в центре сформированной полости, фиксация к имплантату экстраокулярных мышц нитями, проведенными через систему нитепроводящих каналов в имплантате, сшивание попарно

свободных концов экстраокулярных мышц над имплантатом, создание дополнительною слоя из амниотической оболочки (замена собственной теноновой кансу п.г), сшивание конъюнктивы над ОДК непрерывным швом (покрытие им-плантата ачниогической оболочкой), сшивание век П-образными швами, давящая повязка

13 5 Способы формирования ОДК углеродным войлоком (карботекстимом-М)

В контрольной труппе формирование ОДК проводилось углеродным войлоком по методикам, предложенным И А Филатовой, М Г Катаевым (2000) В ряде случаев в данные методики были знесены изменения связанные с некоторыми ситуационными обстоятельствами

1.3 6 Способы восстановления объема конъюнктивальной полости у

пациентов с анофтальмическим синдромом Комбинированная пластика при заращении конъюнктивальной полости имевшиеся в рудиментированной конъюнктивальной полости островки конъюнктивы о!сепаровывалнсь таким образом, чтобы они занимали пространство в области «дна» сводов Рубцовая ткань по возможности иссекалась с обязательным сохранением фрагментов конъюнктивальной ткани, задняя поверхность век покрывалась аутослизистой губы, которая фиксировалась к интермаргинальному краю век и полоске конъюнктивы в области формируемого свода, дно конъюнктивальной полости покрывалось амниотической мембраной, которая в виде 2-3-х слоев «стык в стык» подшивалась к конъюнктиве в области создаваемых сводов, в сформированную таким образом полость помещался глазной протез (конформер) после проведения чепез нижний свод П-образных фиксационных швов, блефарорафия

Пластика конъюнктивальной полости амниотической мембраной при укорочении сводов горизонтальный разрез конъюнктивы в центре имевшейся конъюнктивальной полости, ее отсепаровка по направлению к нижнему и верхнему сводам, на подготовленное ложе дна формируемой полости укладывались 2-3 слоя амниотической мембраны и фиксировались «стык в стык» к конъюнктиве, отсепаропанной к сводам, в области сводов конъюнктива и ачниотическая мембрана фиксировалась П-образными швами, в сформированную полость помещался глазной лечебный протез после проведения через нижний свод П-образных фиксационных швов, блефарорафия

Восстановление каркасной функции нижнего века аллоюнным хрящом разрез кожи в 2 мм от реберного края, выделение хряща нижнего века и визуальная оценка его состояния, формирование нужною размера трансплантата из мениска полулунной формы, фиксация его к спайкам век и остаткам собственного хряща, адаптация кожной раны швами, помещение в конъюнктивальную полость протеза, временная блефарорафия, давящая повязка

1.3 7. Методы устранения возможного оголения имплантата Консервативное лечение состояло из следующих этапов замены первого лечебного протеза (конформсра) на меньший по размеру, назначения ангибак-

термальных препаратов как местного, так и общего действия (в инсталляциях тобрекс, внутримышечно - гентамицин), противовоспалительной терапии в виде инсталляций дексаметазона и наклофа, мероприятий, направленных на регенерацию поврежденных тканей (гель актовегина, раствор тауфона)

Техника операции при оголении КОИ щадящая отсепаровка конъюнктивы от теноновой капсулы и теноновой капсулы от имплантата, в области экватора имплантата в отсепарованной теноновой капсуле выполнялись перфорирующие (послабляющие) разрезы, ревизия прямых мышц и их рефиксация над передним полюсом имплантата, на края теноновой капсулы — узловые швы (викрил 6-0) без выраженного натяжения Во избежание сокращения конъюнк-тивальных сводов и выраженных Рубцовых процессов конъюнктива свободно укладывалась на сформированную поверхность, а её дефицит восполнялся ам-ниотической мембраной Амниотическая мембрана располагалась таким образом, что 2 внутренних ее слоя фиксировались к теноновой капсуле и один верхний - к конъюнктиве «стык в стык» В конъюнктивальную полость помещался лечебный протез Операция заканчивалась блефарорафией Давящая повязка на 3 дня

Статистическая обработка данных выполнена на PC Pentium 4 при помощи компьютерной программы Excel рассчитывались следующие показатели средняя арифметическая - X, средняя квадратичная ошибка средней арифметической - Sx, показатель достоверности различий определяли, используя t Стыо-дента Различия считали достоверными при значении Р < 0,05

2. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 2.1. Результаты экспериментального исследования Эксперимент на животных по формированию ОДК разработанным композиционным офтальмологическим имплантатом подтвердил хорошую переносимость животными как операции, так и самого имплантата

Видимые слизистые и кожные покровы во всех группах сохраняли естественный цвет и блеск на всем протяжении исследования

Сравнительный анализ состояния конъюнктивальной полости у подопытных животных позволил выявить ряд различий в течение послеоперационного периода в зависимости от техники имплантации Наименьшая реакция со стороны конъюнктивы в первые сутки после операции (незначительный отек конъюнктивы, сохранялся в течение 3-5 дней) наблюдалась при первичной пластике опорно-двигательной культи после энуклеации (группа 3) Выраженный и длительный хемоз, сопровождающийся явлениями незначительного «экзофтальма» сформированной опорно-двш ательной культи наблюдался при первичной пластике опорно-двигательной культи после эвисцерации (группы 1 и 2) Явления хемоза и экзофтальма благополучно разрешались к 14-му дню после операции и не требовали дополнительных терапевтических и хирургических вмешательств В 4-й группе в первые послеоперационные дни наблюдалась ишемизация тканей, формировавших конъюнктивальную полость, что связано со значительной травматичностью манипуляций по ликвидации рубцовой

деформации конъюнктивальной полости, в последующие 30 суток происходила постепенная коныонктивизация амниотической оболочки и ее лизис с замещением на коньюнктивальную ткань

Глубина и подвижность сводов конъюнктивальной полости не изменились в течение 2 месяцев в группах 1-й, 2-й и сохранили дооперапионные значения, в третьей группе произошло незначительное сокращение глубины сводов конъюнктивы в послеоперационном периоде В среднем данное укорочение сводов составило 1,2 ± 0,2 мм и имело статистическую достоверность (Р<0,05) (таблица 3) В 4-й группе удалось увеличить глубину и подвижность конъюнк-тивальных сводов (таблица 3)

Таблица 3

Характеристика глубины сводов конъюнктивальной полости

Группы Статистические показатели п, X Эх Глубина сводов, мм

до операции после операции Достоверность внутригрупповых различий (Р)

Группа 1 п ХгУЗх 10 12,2 ±0,4 10 11,8 ±0,2 ид

Группа 2 п Х±Бх 10 12,6 ± 0,3 10 12,0 ±0,3 нд

Группа 3 п X ±8х 10 12,8 ±0,4 10 11,8 ±0 2* <0,05

Группа 4 п X ±Бх 10 1,4 ±0,2 10 4,8 ±0,5** с 0,001

Достоверность отличия изучаемого показателя в 2-4-й группах в сравнении с I-ой группой * - Р < 0,05, ** - Р < 0,01 I

Случай оголения имнлантата в группе 3 заставил обратить особое внимание на необходимость соблюдения всех разработанных правил имплантации с учетом свойств пенокерамического материала Тем не менее, при оголении им-плаша1 сохранял стабильное положение в глазнице" не отмечалась тенденция к его смещению или выпадению из полости глазницы Оголение имплантата произошло до места фиксации экстраокулярных мышц к пенокерамической сфере Подвижность и глубина сводов конъюнктивы при этом не изменились

Добиться полной конъюнктивнзации поверхности ОДК не удалось в одном случае и в группе 4 К 5-м суткам наблюдения произошёл полный лизис амниотической оболочки, но на поверхности пенокерамики отмечались четкие зоны роста тканей со стороны сохранившейся конъюнктивы

В результате взвешивания удалённых из глазницы имплантатов получено статистически достоверное увеличение массы во всех группах наблюдения Значительных колебаний масс имплантатов между группами не отмечено как в дооперационном периоде, так и после Динамика массы имплантатов за время эксперимента представлена в таблице 4

Наибольший прирост массы отмечен в группе 3, что можно объяснить сохранением поверхностных открытых пор и свободным проникновением образующейся фиброваскулярной ткани в поровое пространство имитантата Незначительное колебание в приросте массы между 1-й, 2-й и 3-й группами связано с утяжелением имплантатов 1-й и 2-й групп за счет плотного прилегания к ним склеры (имеющей определенную массу) В группе 4 произошло наименьшее увеличение массы имплантатов, предположительно, за счет выраженных процессов инкапсулирования имплантата, протекающих на поверхности пепо-керамики

Габчица 4

Показатели прироста массы (%) экспериментальных офтальмоло!ических имплантатов после извлечения их из глазницы____

Группа Статистические показатели п, X, Эх Масса имплантатов мг Величина прироста %

до имплантации после имплантации

Группа 1 п X ± Бх 10 389 2 ± 12,4 10 959,4 ± 62,6* 146,5

Группа 2 п Х±Бх 10 374,2 ± 12,1 10 921,6 ±43,4* 145,9

Группа 3 п Х±Бх 10 379,4 ±18,3 10 962,2 ± 80,9* 153 6

Группа 4 п Х±вх 10 395,4 ± 13,4 10 944,6 ± 27,2* 138,9

* Р < 0,001

Гистологическая картина тканей, окружавших имплантаты, показала, что в фиброзной оболочке имплантатов группы 1 и 2 происходили процессы дегенерации и склероза с незначительными явлениями неспецифического воспаления Вокруг имплантатов группы 3 обнаруживалась широкая простои кг! плотной вопокнистой соединительной ткани с небольшим количеством сосудов, воспалительная инфильтрация или не определялась, или была преимущественно очаговой У имплантатов группы 4 микроскопически определялась соединительнотканная капсула с достаточно зрелой соединительной тканью, с большим количеством сосудов лакунарного типа, вокруг имплантата в ряде случаев наблюдался гиперпластический воспалительный процесс Оголившиеся имплантаты 3-й и 4-й групп имели неравномерную капсулу, выраженную в заднем полюсе, и полное её отсутствие в области переднего сегмента сферы В заднем полюсе она представлена плотной волокнистой тканью с преобладанием колла-геновых волокон и небольшим количеством фиброцитов Вокруг имплантагов наблюдался гиперпластический воспалительный процесс

ЭСМ позволила визуализировать процесс фиброваскуляризацни порового пространства имплантатов Различная картина ЭСМ в исследуемых I р) ппах подтвердила предположение о том, что способы имплантации оказывают существенное влияние на степень и сроки фиброваскуляризацни порового простран-

спи имплататов При формировании ОДК после энуклеации или при отсроченной пластике процессы проникновения клеточных элементов и образование фнброваскуляризациопной ткани идут по всей поверхности имплантага, тем самым ускоряя заполнение центральной части имплантата фиброваскулярной тканыо При формировании ОДК после эвисцерации (независимо от доступа) процессы фиброваскуляризации идут только в одном направлении от заднего полюса к переднему, чго требует больше времени для полного заполнения пе-покерамической сферы Кроме того, позднее заполнение передней полусферы тканевыми элементами может повысить риск оголения имплантата за счет усиления дистрофических процессов в покрывающей его роговице и конъюнктиве

КТ-нсслсдования на этапе эксперимента позволили объективизировать параметры имплантага при его нахождении в глазнице Во всех исследуемых группах подопытных животных за время эксперимента не произошло изменения структуры костных стенок глазницы Хорошо визуализировались экстра-оку 1ярные мышцы, фиксированные к имплашатам, культи зрительных нервов Жировая клетчатка глазницы без видимой патологии Положение имптантатов было стабильным и центральным Контуры имплантатов четкие без дефектов Имплантага хорошо контраст ируются на фоне тканей глазницы

Результаты эксперимента показали возможность использования в клинической практике любой из разработанных техник формирования ОДК При этом они также позволили выявить положительные и отрицательные стороны каждой из них Так при эвисцерациях положительным является быстрота выполнения операции, минимальная травматизация тканей глазницы, сохранение естественных мест крепления экстраокулярных мышц, покрытие имплантата собственными тканями Отрицательные моменты покрытие свободных пор HMHTdinaia склерой, что резко замедляет и затрудняет фиброваскуляризацион-ные процессы, протекающие в поровом пространстве имплантата, повышая тем самым риск оголения имплантата, более длительное сохранение в послеоперационном периоде хемоза При энуклеации положительные свойства сводятся к полному удалению патологически измененного глаза, сохранению всех открытых поверхностных пор пенокерамики, чю гарантирует быстроту и полноту фиброваску тяризации норового пространства имплантата, незначительный отек 1кансй в ранпии послеоперационный период К отрицательным нюансам можно отнести необходимость тщательного покрытия тремя слоями тканей переднего полюса имплантата, нарушение архитектоники глазничного органокомплекса При о1сроченной пластике ОДК положительным является уже тот факт, что данная конструкция КОИ позволяет выполнить столь сложную пластическую операцию и создать объемную ОДК

2.2. Результаты клинического исследования 2 2 1 Ретроспективный анализ причин удаления глазного яблока и частоты формирования ОДК

Анализ 345 истории болезней пациентов, подвергшихся удалению глазного яблока, по данным ЛПУ «10-я ГКБ» г Минска за период с 1995 по 2005 год показал что удаление глазного яблока на протяжении 11 лет остается в ря-

дс случаев неизбежным мероприятием и количество операций по удалению слепы* паи составило 1,7-2,6 % от общею числа операций, проведённых в условиях офтальмологических отделений клиники. Среднее количество энуклеации (эвиецераций) п год составляет примерно 31,4 операцию и распределяется по годам достаточно равномерно.

Причины, приводящие к слепоте и в дальнейшем к необходимости удаления г лаза, распределились следующим образом: травма органа зрения и её последствия, составили 42,3 % (удалены 146 глаз), терминальная некомпенсированная глаукома с ботевым синдромом -- 23,5% (энуклекроэгл) 81 глаз), злокачественные новообразования глазного яблока - 4,3 % (15 энуклеации). Другие причины, приводящие к слепоте глаз и появлению выраженного болевою синдрома, объединены в общую группу -11,3 % (39 пациентов), включающую больных с воспалительным и заболеваниями глаз, с последствиями оперативных вмешательств, дистрофией, нарушением кровообращения в глазу, отслойкой сетчатки. 11а каждую из этих причин приходится по 3~4 случая и год.

Обший анализ Причин потери глаза показал, что пациенты трудоспособного возраста (до 60 лет) составляют 56 % от общего числа лиц, подвергшихся Энуклеации. За последние 5 пет выполнена 100 операций по формированию ОДК, что составило 28,9 % от общего числа энуклеации за 11 лет, в то время как за предыдущие 6 лет выполнено всего 16 (1,6 %).

Обследовано 98 пациентов с анофтальм и ческим синдромом, обратившихся » Республиканский консультативный офтальмологический центр. Диаграмма распределения пациентов с анофтальм и чески м синдромом по этнологическим факторам представлена па рисунке 1.

Рис. I, Структура причин, приведших к удалению глазного «блока у паниентов с анофтальмичейиш синдромам

л

Из анамнеза и амбулаторных карт установлено, что 42 пациента (42,6%) были ранее прооперированы по поводу анофтшгшического синдрома, у 5 (5,! %) - была сформирована ОД К силиконовым имшгангатом при первичной энуклеации, потребовавшим удаления в различные сроки с момента имплантации. Распределение пациентов но нозологическим признакам анофтальм ич ее к о го синдрома представлено в таблице 5,

10,20% s'1l№

Итравма СЗ опухоли и уаеиты □ буфтзльм

Таблица 5

Распределение пациентов по нозологическим признакам _анофтальмического синдрома_

Признак Количество пациентов (п = 98)

абс %

Западение в области верхней орбито-пальпебрачьной складки 98 100

Деформация конъюнктивальной полости 93 94,9

Деформация стенок глазницы 12 12.2

Рубцовая деформация век 57 58,2

Заращение конъюнктивальной полости с укорочением глазной щели 32 32,6

Птоз 5 5,1

Пролапс нижнего века 5 5,1

Таким образом, ретроспективный анализ историй болезней, амбулаторных карт пациентов, подвергшихся удалению глазного яблока, показал, энуклеации, выполненные без первичной пластики ОДК, практически в 100 % случаев приводят к развитию анофтальмического синдрома и неудовлетворенности пациентов косметическим результатом операции Невозможность качественного косметического протезирования (пользования косметическим протезом) вынуждает пациентов обращаться к офтальмохирургу для выполнения пластических операций по отсроченной пластике ОДК, устранению деформаций коиъ-юнктивалыюй полости и век

2.2 2. Ретроспективный анализ патогиегологической картины удаленных глаз

При патогистологическом исследовании 345 удаленных глаз установлено, что 209 (60,6 %) глазных яблок были деформированы Гистологическое исследование оболочек удалённых глаз показало наличие хронического вялотекущего увеита в 244 глазах (70,7 %) Со стороны роговицы в 330 (95,7%) глазах были выявлены патологические изменения, представленные в таблице 6

Таблица 6

Количественное распределение патологии роговицы по нозологическим

признакам

Нозологический признак Количество глаз (п =330)

абс %

Истончение 14 4,2

Склероз 15 4,5

Васкуляризация 32 9,7

Деформация 98 29,8

Перфорация 26 79

Помутнение 145 43,9

Итого 330 100,0

Из представленных результатов видно, что из патологических изменений роговицы преобладали ее помутнение и деформация, составившие в сумме 73,7%

Патологические изменения передней камеры отмечались в 278 глазах (80,6 %) и были представлены гифемой различной степени выраженности (82 глаза - 24,5 %), гипопионом (68 глаз - 29,5 %) и состояниями, при которых передняя камера не определялась (128 глаз - 46 %)

Сосудистая оболочка претерпела значительные патологические изменения в 100 % случаев Патологические изменения передних отделов сосудистой оболочки представлены в таблице 7

Патология радужки и цилиарного тела носила сочетанный характер Так, наряду с воспалительными явлениями присутствовали склеротические изменения Склеротические изменения в радужке и цилиарном теле превалировали над воспалительными процессами

Таблица 7

Количественное распределение патологии передних отделов сосудистой

оболочки по данным гистологического исследования

Патологический признак Количество глаз (п =345)

Радужка Цилиарное тело

абс % абс %

Склероз 299 86,7 299 86,7

Лимфогистоцитарная инфильтрация 244 70,7 244 70,7

Кальцификация ткани - - 36 10,4

Хронический воспалительный процесс 244 70,7 244 70,7

Гистологическая картина изменений хориоидеи представлена в таблице 8

Таблица 8

Количественное распределение патологии хориоидеи по данным гистоло-

гического исследования

Патологический признак Количество глаз (п =345)

абс %

Запустение сосудов 267 77,4

Полнокровие сосудов 78 22,6

Лимфогистоцитарная инфильтрация 59 17,1

Кальцификация 23 66

Инородные тела 5 1,4

Меланома 15 4,3

В 15 случаях имелось гистологическое подтверждение меланомы сос)'ди-стой оболочки Из них в 6 случаях - было обнаружено прорастание опухоли в склеру и зрительный нерв, в 5 - расположение опухоли было парапапиллярное,

с прорастанием в цилиарное тело и радужку, в 4 - интраокулярный распад опухоли

» Изменения в сетчатке и зрительном нерве были обнаружены в 100 % слу-

чаях и имели различный характер и степень выраженности Как правило, изменения в сетчатке носили сочетанный характер Структура гистологических изменений сетчатки показана в таблице 9

Таблица 9

Структура патологических изменений сетчатки

Патолошческий признак Количество глаз (п =345)

абс %

Глиоз 303 87,8

Остеогенез 36 10,4

Лимфоидная инфильтрация 27 7,8

Отслойка 169 48,9

Дистрофия 286 82,9

Особо необходимо отметить группу гистологических изменений, укладывающихся в картину передней иролиферативной витреоретинопатии, которые наблюдались в субатрофированных глазах, перенесших открытую травму или воспалительный процесс Такая гистологическая картина наблюдалась у 41 пациента (11,8 %)

Гистологическая картина поражения зрительного нерва выглядела следующим образом атрофия — 117 случаев, глаукомная экскавация - 96, кавернозное перерождение - 73, лимфоидная инфильтрация - 59

Результаты анализа патогистологической картины удаленных глаз доказали обоснованность выполненной операции Комплекс патологических изменений в структуре глаза приводит к его гибели не только как функцнональнуго органа, но и как анатомического, что делает удаление глаза неизбежным мероприятием Наличие в удаленных глазах в 70,7 % случаях хронического воспалительного процесса подтверждает постулат, что слепой глаз может в любой момент вызвать развитие симпатического воспаления в парном глазу

2.2 3. Выбор типоразмера композиционного офтальмологического имплаитата для создания адекватной опорно-двигательной культи

Учитывая свойства материала из алюмооксидной пенокерамики, а также необходимость тщательного покрытия переднего полюса имплантата тканями, были предложены следующие схемы расчета необходимого размера имплантата

Для глаз с ИЗО, равным 23-24 мм, отнимаем от размера ПЗО 2 мм прн выполнении энуклеации и 4 мм - прн эвнсцерации Таким образом, диаметр имплантата (ДИ) в данном случае будет равен 20-22 мм, соответственно объем имплантата 4,2-5,6 см3 При эвнсцерации отнимаем больше, так как приходится учитывать толщину склеры, увеличивающей объем имплантата

э

ДИ = ПЗО - 2 мм (при энуклеации), ДИ = ПЗО - 4 мм (при эвисцерации) При ПЗО меньше 23 мм, но больше 20 мм формула расчёта следующая ДИ = ПЗО - 1 мм (при энуклеации), ДИ = ПЗО - 2 мм (при эвисцерации) Диаметр, имплантата в данном случае варьирует в пределах от 18 до 22 мм, объем имплантата, соответственно, - 3,1 - 5,6 см3

При субатрофии II-III степени, когда ПЗО меньше 20, но больше 15 мм, операцией выбора является энуклеация Диаметр имплантата рассчитывается по формуле ДИ = ПЗО + 2 мм (при энуклеации)

Если все же решено выполнить эвисцерацию, расчет ведется по следующей формуле ДИ = ПЗО - 1 мм Соответствующий объем имплантата находится в диапазоне от 1,4 до 4,2 см3

При субатрофни IV степени, когда ПЗО меньше 15 мм, максимальный диаметр имплантата равен 16 мм (объём имплантата - 2,1 см3) Имплантация большего по диаметру вкладыша вызывает развитие ишемии покровных тканей, которые сшиваются над передним полюсом имплантата с натяжением

При буфгальме, koiда глазное яблоко занимает значительный объем в глазничном органокомплексе и количество жировой клетчатки глазницы уменьшено, используется максимальный диаметр имплантата 22 мм (максимальный объем 5,6 см3)

2 2 4. Оценка переносимости и безопасности использования композиционного офтальмологического имплантата по общему состоянию пациентов

Общее состояние организма пациентов после формирования ОДК оценивалось в группах в целом, без учета технологических особенностей имплантации У большинства пациентов 1-й и 2-й групп как в начале, так и в конце клинического исследования, общее состояние было удовлетворительным сон, аппетит, самочувствие не отличались от таковых у пациентов с аналогичными вмешательствами без применения имплантата

Общая сумма баллов, характеризующая общее состояние пациентов в исследуемых группах, незначительно превышала 2 балла в первые сутки (группа 1 - 2.08 и группа 2 - 2,2 балла), что говорит о хорошей переносимости пациентами хирургического вмешательства по удалению глазного яблока и формированию ОДК по разработанным методикам На протяжении последующих 14 послеоперационных суток продолжалось улучшение самочувствия пациентов, что отражено в уменьшении баллового эквивалента отражающего общее состояние до 0,2 баллов в обеих группах Различия по баллам в группах не носили статистически значимой достоверности Отсутствие у пациентов группы 2 более выраженной реакции на имтантат, чем у пациентов группы 1, говорит о том, что по переносимости имплантат из алюмооксидной пенокерамики в композиции с нанокристаллическим гидроксиапатитом не уступает карботекстиму и его переносимость можно отнести к удовлетворительной

2 2.5. Состояние мягких тканей в области глазницы Реакция мягких тканей области глазницы в'раннии послеоперационный срок оценивалась по состоянию век и конъюнктивы

Предложенные методики имплантации имеют свои особенности послеоперационного течения минимальная реакция мягких тканей области глазницы возникает при выполнении энуклеации с первичной пластикой ОДК Результаты наблюдения за состоянием век представлены в таблицах 10 и 11

Из представленных в таблице 10 данных видно, что и первые 5 суток после операции интенсивность гиперемии век практически не отличается в подгруппах (не зависит от способа формирования ОДК) и колеблется в пределах 1,8 ± 0,2 и 2,25 ± 0,2 балла в контрольной группе и 1,9 ± 0,1, 2,2 ± 0,2 - в основной ipynne К 7-м послеоперационным суткам более интенсивно гиперемия исчезает в подгруппах А (энуклеация с одновременной пластикой ОДК) 1,3 ± 0,2 и 1,5 ± 0,1 балла, соответственно, групп 1 и 2, в то время как в подгруппах Б и В гиперемия сохраняется более выраженной 1,5 ± 0,14 и 1,75 ± 0,3 балла - группа 1, 1,6 ± 0,1 и 1,9 ± 0,2 балла - группа 2 К 14-м суткам эти различия становятся наиболее значимыми и приобретают внутригрупиовую статистическую достоверность различий при сравнении подгруппы А с подгруппами Б и В В подгруппах А. сохраняется легкая гиперемия интермаргинального края век и среднее значение выраженности признака менее 1 балла, соответственно по группам 0,4 ± 0 2 и 0,8 ±0,1, в подгруппах Б, В - 1,1 ±0,2, 1,5 ±0,2 балла и 1,4 ±0,1, 1,6 ± 0,1 балла (Р < 0,05) На 30-е сутки отмечаются единичные случаи остаточных явлений Различия между группами не носили статистически значимого характера по данному признаку на всем протяжении исследования

Таблица 10

Динамика выраженности гиперемии век по группам наблюдения в баллах

Группы С 1;атисти-ческие показатели п, X, ± Sx Период наблюдения (сутки после операции), баллы

3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки 14-е сутки 30-е сутки i

Группа 1 подгруппаА подгруппа Б подгруппа В п X, ± Sx 16 1,8 ±0,2 16 1,6 ±0,2 16 1,3 ±0,2 16 0,4± 0,2 14 0 1 ±0 1

п Х± Sx 12 1,9 ±0,2 12 1,7±0,14 12 1,5±0,14 12 1,1±0,2* 11 0,4 ±0,14

п X ± Sx 8 2,25±0,2 8 1,75±0,3 8 1,75±0,3 8 ],5±0,2** 8 0,38±0,2

Группа 2 подгруппаА подгруппа Б подгруппа В п X ± Sx 38 1,9 ±0,1 38 1,7 ±0,1 38 1,5 ±0,1 38 0,8±0,1 32 0.2 ±0,1

п X ± Sx 27 1,9 ±0,1 27 1,6 ±0,1 27 1,6 ±0,1 27 1,4±0,1"» 25 0 4 ±0,1

п X ± Sx 13 2,2 ± 0,2 13 2,1 ±0,2 13 1,9 ±0,2 13 1 6±0 1*»* И 0,4 ±0,1

* Р < 0,05, ** Р < 0,01, *** I' < 0,001 - достоверность поэтапных внутригрупловых различий

Выраженность отека век повторяла картину гиперемии век Наименьший отёк наблюдался в подгруппах А (обеих групп) В подгруппах Б и В данный признак был выражен сильнее (таблица 11) Статистически значимых различий между группами 1 и 2 выявлено не было

Таблица 11

Динамика выраженности отека век по группам наблюдения в баллах

Группы Статистические показатели п, X, ± Бх Период наблюдения (сутки после операции), баллы

3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки 14-е сутки 30-е сутки

Группа 1 подгруппаА подгруппа Б подгруппа В п Х±8х 16 1,5 ± 0,2 16 1,3 ±0,2 16 1,3 ± 0,2 16 0,2 ±0,1 14 0,1 ±0,1

п Х±Б\ 12 1,66±0,1 12 1,4±0,14 12 1,4±0,14 12 0,9±0,2** 11 0,4±0,14

п X ± Бх 8 1,87±0,2 8 1,5 ±0,2 8 1,5 ±0,2 8 0,87±0,3 * 8 0 37±0,2

Группа 2 подгруппаА подгруппа Б подгруппа В п X ± Бх 38 1 6 ±0,1 38 1,4 ±0,1 38 1,4 ±0,1 38 0,4 ±0,1 32 0,2 ±0,1

п Х± Эх 27 1,7 ±0,1 27 1,4 ±0,1 27 1,4 ±0,1 27 0,8±0,1" 25 0,4 ±0,1

п Х±8х 13 1,7 ±0,2 13 1,5 ±0,2 13 1,5 ±0,2 13 1,0 ±0,2* и 0,4 ±0,1

* Р < 0,05, ** Р < 0,01 - достоверность поэтапных внутригрупповых различий

Формирование ОДК после эвисцерации независимо от доступа в послеоперационном периоде приводит к формированию выраженного хемоза конъюнктивы Динамика выраженности реакции конъюнктивы по группам наблюдения в баллах представлена в таблице 12

Из представленных результатов видно, что отек конъюнктивы в подгруппах А (обеих групп) в первые 3-5 суток после операции не превышал 2 баллов (соответственно 1,6 ± 0,2 и 1,7 ± 0,1) (Р > 0,1) К 7-14-м суткам отек конъюнктивы практически исчезал На 30-е сутки в подгруппах А у большинства пациентов конъюнктива была спокойна Исключение составили 2 пациента контрольной группы (14,3 %) и 3 пациента (9,4 %) основной группы, у которых был отмечен локальный отек конъюнктивы в зоне разадаптированной конъ-юнктивалыюй раны и оголившегося имплантата

Таблица 12

Динамика выраженности хемоза конъюнктивы по группам наблюдения в

баллах

Группы Статистические показатели п, X, ± 8х Период наблюдения (супси после операции), баллы

3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки 14-е сутки 30-е сутки

Группа 1 подгруппа А подгруппа Б \ подгруппа В п Х±Бх 16 1,6 ±0,2 16 1,4 ±0,2 16 1,3 ±0,2 16 0,9 ±0,2 14 0,4± 0,2

п X ± Эх 12 2 610 2** 12 2,8±0 2** 12 2,8±0,2** 12 2 3±0,2** И !,4±0,2**

п X ± Бх 8 2 3 ± 0,3 8 2,0± 0,2* 8 1,8± 0.2* 8 1,5 ±0,2* 8 0,6 ±0,2

Группа 2 подгруппаА подгруппа Б подгруппа В п Х± Эх 38 1,7 ± 0,1 38 1,5 ±0,1 38 1,5 ±0,1 38 0,8 ±0,1 32 0,3 ±0,1

п Х±Бх 27 2,4±0,1** 27 2,6±0,2** 27 2,6±0,2** 27 2 1±0,1** 25 1 0±0,1**

п Х±Бх 13 2,0 ± 0 2 13 1,9 ± 0,2 13 1,7 ±0,2 13 1,5±0,2** и 0,6 ±0,1

* Р < 0,05, ** Р < 0,001 - достоверность поэтапных виутригрупповых различий

В подгруппах Б (эвисцерация с одновременной пластикой ОДТС) средние показатели выраженности хемоза на 5-е сутки п0сле операции равны 2,8 ± 0,2 балла в группе 1 и 2,6 ± 0,2 - в группе 2 (Р > 0,1) На протяжении всего раннего послеоперационного периода (до 30 суток) у пациентов подгрупп Б средний балл интенсивности хемоза был выше, по сравнению с подгруппой А Данные различия в выраженности огека конъюнктивы носили статистическую достоверность (Р < 0,05) (таблица 12)

Промежуточные значения выраженности хемоза конъюнктивы были получены в подгруппах В соответственно групп 1 и 2 на 3-5-е сутки после операции 2,3 ± 0,3 и 2,0 ± 0,2 балла (Р > 0,1) К 7-14-м суткам происходило значительное уменьшение отека, который купировался к 30-м суткам

Края конъюпктивальной раны были адаптированы на всём протяжении исследования у 91,7 % пациентов группы 1 и у 92,4 % - гр) ппы 2 Исключение составили 3 пациента контрольной группы и 6 - основной Из них разадаптация конъюшсгивальных швов произошла в контрольной группе в подгруппе А - у 2 пациентов, в подгруппе В - у 1 пациента, в подгруппе А основной группы - у 3 пациентов, в подгруппе Б- у 2 пациентов, в подгруппе В у 1 пациента

Из вышеизложенного следует, что по биологической переносимое ги и реакции местных тканей разработанный композиционный имплатат не уступает уже известным, а предложенные методики имплантации имеют свои особенности послеоперационного течения Формирование ОДК после эвисцерации независимо от доступа в послеоперационном периоде приводит к формированию выраженного хемоза конъюнктивы как в контрольной, так и основной группах, что позволяет говорить о том, что причина возникновения данного явления

скрывается не в качестве нмплантата, а в технологических особенностях операции Разадаптация краёв конъюнктивальной раны связана с определенными техническими трудностями, возникшими при выполнении операции по созданию ОДК, соблюдение всех разработанных технологических особенностей формирования ОДК позволяет минимизировать ответную реакцию на травму мягких тканей области глазницы При выборе той или иной методики формирования ОДК необходимо помнить о возможной послеоперационной реакции тканей области глазницы ,

2.2 6. Оценка эффективности формирования ОДК разработанным КОИ по предложенным хирургическим методикам имплантации

Наиболее важными характеристиками сформированной ОДК являются ее подвижность и подвижность индивидуального косметического протеза (таблицы 13 и 14)

Таблица 13

Подвижность ОДК глазного протеза в группах наблюдения_

Группы Статистические показатели n, X ± Sx Подвижность ОДК, °

вверх вниз кнутри кнаружи

Группа 1 подгруппа А подгруппа Б подгруппа В п X ± Sx 16 26,6 ± 0,4 16 30,9 ± 0,6 16 24,9 ± 0,4 16 35,1 ±0,8

п X ± Sx 12 29,3 ± 0,5 12 33,9 ± 1,2 12" 28,3 ± 0,4 12 39,9 ±0,9

п X ± Sx 8 15,1 ±2,1 8 17,6 ± 1,5 8 13,5 ± 1,2 8 21,5± 1,1

Группа 2 подгруппа А подгруппа Б подгруппа В п X±Sx 37 28,7±0,3** 37 33,3 ± 0,7* 37 27 3±0,3** 37 39 4±0,5***

п Х± Sx 27 32,3±0,3** 27 38 6±0,5** 27 32,2±0,3*** 27 42,7 ± 0,5*

п Х± Sx 13 14,1±1,5 13 19,5 ±1 8 13 13 6± 1,5 13 23 б ± 1,8

* Р < 0,05, ** Р < 0,01, *** Р < 0,001 - достоверность межгрупповых различий при сравнении соответствующих подгрупп между собой

Из представленных в таблице 13 данных видно, что у пациентов подгруппы А контрольной группы суммарный объём движений ОДК по четырём главным меридианам составил в среднем 117,6 ± 2,6° В этой же подгруппе основной группы суммарный объем движений ОДК по четырем главным меридианам составил в среднем 128,8 ± 1,5° При сравнении подвижности ОДК подгрупп А получено статистически достоверное различие (Р < 0,01) между' ними Большую подвижность удалось получить при формировании ОДК разработанным КОИ

Суммарный объём движений ОДК по четырем главным меридианам у пациентов подгруппы Б контрольной группы составил в среднем 131 4 ± 2 2° Подвижность культи у пациентов подгруппы Б основной группы имела стати-

стически значимое различие (Р < 0,01) по сравнению с контрольной группой и составила в среднем 145,8 ± 2,5°

При внутригрз'пповом сравнетш подвижности ОДК, сформированной после энуклеации и эвисцерации отмечается статистически достоверная разница (Р <0,01) Пластика ОДК после эвисцерации дает большую подвижность

В подгруппах В суммарная подвижность ОДК по четырем основным меридианам составила в среднем 67,75 ± 1,2° и 70,8 ± 1,8° соответственно в группе 1 и 2 Как показывают данные результаты, существенных различий между подгруппами В нет Столь низкая подвижность сформированной ОДК объясняется давностью патологического процесса и выраженностью изменений в структурных элементах глазничного органокомплекса

Таблица 14

__Подвижность глазного протеза в группах наблюдения_

Статисти- Подвижность глазного протеза, 0

ческие

Групш I показа-

тели вверх вниз кнутри кнаружи

п, X ± Бч

Группа 1 п 16 16 16 16

подгруппа А Х±Бх 20,1 ±0,5 22,1 ±0 6 18,9 ±0,6 26,1 ±0,4

п 12 12 12 12

подгруппа Б Х±Эх 23,3 ±0,5 27,5 ± 0,5 21 4 ± 0 5 31,8 ±0,6

п 8 8® 8 8

подгруппа В Х±Бх 10,5 ± 1,7 13,4 ±1,6 8,4 ± 1,6 17,1 ± 1,7

Группа 2 п 37 37 37 37

подгруппа А Х±Бх 22,2±0,3" 25,1±0,3" 20,9 ± 0,4 29,9±0,4***

п 27 27 27 27

подгруппа Б Х±Бх 27,9±0,4*** 31,3±0,4*** 25 9±0,4*** 35,8±0,3***

п 13 13 13 13

подгруппу В X ± 8х 10 8 ± 1,4 13,8 ± 1,3 8 8± 1,3 17,4 ± 1,4

* Р < 0,05, ** Р < 0,01, *** Р < 0,001 - достоверность групповых различий при сравнении соответствующих подгрупп между собой

Суммарная подвижность индивидуального глазного протеза по основным

четырем меридианам у пациентов подгруппы А группы 1 составила в среднем 87 3 ± 3,6° или 74,2 % от суммарной подвижности ОДК и 42,6 % от подвижности здорового глаза В подгруппе А группы 2 суммарная подвижность глазного протеза в свою очередь составила 98,1 ± 2,4°, или 76,2 % от суммарной подвижности ОДК и 47,9 % от подвижности здорового глаза Сравнивая полученные величины подвижности глазного протеза в подгруппах А, можно отме гить большую подвижность протеза в группе 2 Данная разница к тому же носит статистически достоверный характер (Р < 0,01) и составляет в среднем 10,8° В подгруппе Б группы 1 суммарная подвижность глазного протеза составила 104,1 ± 3,6°, или 79,2 % от суммарной подвижности ОДК и 50,8 % от подвижности здорового глаза, что в среднем на 16,8° (8,2 %) больше, чем в подгруппе А данной группы Данное различие носит статистическую достоверность (Р <

0,01) Аналогичная закономерность наблюдается и в группе 2 Суммарная подвижность индивидуального глазного протеза по основным четырем меридианам у пациентов подгруппы Б составила в среднем 121,0 ± 4,4°, или 83 % от суммарной подвижности ОДК и 59 % от подвижности здорового глаза, что на 22,9° (6,8%) больше, чем в подгруппе А (Р < 0,01) Кроме того, при сравнении подгрупп Б отмечена разница в подвижное™ индивидуального глазного протеза на 16,9°, имеющая статистическую достоверность (Р < 0,001) Наибольшую подвижность имеют протезы группы 2

Наихудшие результаты подвижности глазного протеза были получены при отсроченной пластике ОДК Средние показатели подвижности протеза в подгруппе В группы 1 составили в сумме 49,4° (72,8 % от общей подвижности культи), в подгруппе В группы 2 - 50,8° (71,8 % от общей подвижности культи) Идентичность результатов в подгруппах В еще раз подтверждает сложность устранения анофтальмического синдрома

Одним из критериев качества сформированной ОДК является глубина конъюнктивальных сводов, данные о которой представлены в таблице 15

Таблица 15

Показатели глубины конъюнктивальных сводов в дооперационном и

позднем послеоперационном (через 1 год) периодах

Группы Статистические показатели п, X ± Бх Глубина сводов, мм Достоверность Р

верхнего нижнего

до операции после до операции после

Группа 1 подгруппа А подгруппа Б подгруппа В п Х±Бх 16 11,5*0,6 14 1!,7±0,5 16 7 4±0,2 14 7 6±0,2 н д

п Х±вх 12 11,1 ±0 5 11 11,0±0 6 12 7,4±0,2 11 7,3±0,3 ид

п X ± Бх 8 9,1 ±0,8 8 10,8±0,6 8 6,3=0,5 8 7,3±0,3 <0,5

Группа 2 подгруппа А подгруппа Б подгруппа В п Х±Бх 38 11,9±0,3 32 12,4±0,2 38 7,7±0,1 32 7,8±0,1 н д

П Х±8х 27 12,4±0,3 25 12,5±0,3 27 7,8^0,2 25 7,9±0,2 н д

п Х±Ях 13 8,7±0,6 11 11 7±0,6 13 5,8±0,3 11 7,9±0,6 <0,05

Из представленных в таблице данных видно, что статистического различия в глубине сводов между подгруппами А групп 1 и 2 не выявлено В подгруппах Б своды на всем протяжении наблюдения сохраняли свою стабильность Особенностью глубины конъюнктивальных сводов у пациентов подгрупп А и Б (обеих групп) являлось то, что у пациентов с выраженной субатрофией глазного яблока отмечалось в дооперационном периоде укорочение сво-

дов в среднем на 1-1,25 мм, по сравнению со здоровым глазом А также то, что внутрнгрупповые различия в показателях глубины сводов до операции и после операции не носили статистически значимого характера

Средняя величина глубины конъюнктивальных сводов у пациентов подгрупп В с учетом выполненных ранее операций по формированию конъюнкти-валыюй полости составила в группе I до операции верхнего - 9,1 ± 0,8 мм, нижнего - 6,3 ± 0,5 мм, после операции верхнего - 10,8 ± 0,6 мм, нижнего - 7,3 ± 0,3 мм, группы 2 до операции верхнего - 8,7 + 0,6 мм, нижнего - 5 8 ± 0,3 мм, после операции верхнего - 11,7 ± 0,6, нижнего - 7,9 ± 0,6 мм В подгруппе В группы 2 удалось получить статистически значимое увеличение глубины сводов после создания адекватной опорно-двигателыюй культи и индивидуального косметического протезирования (Р < 0,05)

У ряда пациентов с выраженной субатрофией глазного яблока западение в области орбито-пальпебралыюй складки определялось уже в дооперационный период в подгруппе А группы 1 западение в дооперационпом периоде отмечено у 5 пациентов (31.5 %), в подгруппе Б - у 3 (25 %), в подгруппе А группы 2 западение в области орбито-пальпебральчой складки зарегистрировано у 11 пациентов (28,9 %), подгруппе Б - у 7 (25,9 %) Больные с анофтальмическим синдромом в подгруппах В обеих групп в 100 % случаев имели выраженное западение орбито-пальпебральной складки В послеоперационном периоде показатели западения не претерпели существенных изменений в подгруппах А и Б В подгруппе А группы 1 западение отмечено в 37,5 % случаев (6 пациентов), разница между величинами до операции и после составила в среднем 0,21 мм, что не носит статистически достоверного характера В подгруппе Б той же группы данный показатечь равен 16,7 % (2 человека), разница между величинами до операции и после составила в среднем 0,6 мм В подгруппе А группы 2 западение отмечено в 39,5 % случаев (15 пациентов), разница между величинами до операции и после составила в среднем 0,31 мм, что также не носит статистически достоверный характер В подгруппе Б той же группы данный показатечь равен 18,5 % (5 человек), разница между величинами до операции и после составича в среднем 0,35 мм В подгруппах В после формирования ОДК удалось уменьшить западение в области орбито-пальпебральной складки, хотя полностью ликвидировать данный симптом анофтальмического синдрома не удалось ни в той, ни в другой группе Разница между показателями западения орбито-патьпебральной складки до и после операции носит достоверный характер (Р < 0,001) и составила в среднем 4 5 мм в группе 1 и 5 2 мм в группе 2

У пациентов с выраженной субатрофиеи глазного яблока и западением в области орбито-яальпебральной складки отмечалась асимметрия глазных щелей уже в дооперационный период Асимметрия глазных щелей в дооперационпом периоде отмечалась также у пациентов с буфтальмом и травматическим птозом В подгруппе А группы 1 асимметрия глазных щелей в дооперационном периоде отмечена у 7 пациентов (43,7 %), в подгруппе Б - у 3 (25 %) В под-фуппе А группы 2 асимметрия глазных щелей зарегистрирована у 14 пациентов (36,8 %), подгруппе Б - у 9 (33,3 %) Больные с анофтальмическим синдро-

мом в подгруппах В обеих групп в 100 % случаев имели асимметрию глазных щелей В послеоперационном периоде у пациентов с асимметрией глазных щелей в дооперационном периоде удалось уменьшить ее значение, хотя отмечено и появление дополнительного числа пациентов с легкой асимметрией в подгруппах А и Б В подгруппе А группы 1 асимметрия глазных щелей отмечена в 56,3 % случаев (9 пациентов), разница между величинами до и после операции составила в среднем 0,6 мм, что не носит статистически достоверного характера В подгруппе Б той же группы данный показатель равен 16,7 % (2 человека), разница между величинами до операции и после составила в среднем 0,48 мм В подгруппе А группы 2 асимметрия глазных щелей отмечена в 51,4 % случаев (19 пациентов), разница между величинами до и после операции составила в среднем 0,4 мм, что также не носит статистически достоверного характера В подгруппе Б той же группы данный показатель равен 18,5 % (5 человек), разница между величинами до и после операции составила в среднем 0,5 мм

В подгруппах В после формирования ОДК удалось уменьшить асимметрию глазных щелей Разница между показателями асимметрии глазных щелей до и после операции носит достоверный характер (Р < 0,01) и составила в среднем 1,4 мм в группе 1 и 1,1 мм в группе 2

Экзофтальмометрия, выполненная в дооперационном периоде, показала, что пациенты с выраженной субатрофией и буфтальмом уже в дооперационном периоде имели разницу в данном показателе между патологически измененным и здоровым глазами В подгруппе В обеих групп наблюдалась выраженная разница между протезированным глазом и здоровым, которая носила статистическую достоверность (Р < 0,001) Западение протеза в этих подгруппах отмечалось в 100 % случаев В подгруппах А и Б обеих групп разница между показателями экзофтальмометрии здорового и пораженного глаза не носила статистически значимого характера, средняя ее величина колебалась в пределах 0,7-1,2 мм

В послеоперационном периоде во всех группах наметилась тенденция к уменьшению разницы между данными экзофтальмометрии протезированного и здорового глаза В подгруппе А группы 1 западение протеза было выявлено у 5 пациентов, что составило 31,5% В подгруппе Б той же группы - у 2 пациен гов, соответственно - 16,6 %, в подгруппе В западение сохранилось у 6 пациентов (75 %) В группе 2 количество пациентов с западением глазного протеза было следующим в подгруппе А - 9 пациентов (23,6 %), в подгруппе Б - 3 (11,1%), в подгруппе В - 5 пациентов (38,4 %) В подгруппе А группы 1 западение разного протеза в среднем составило 0,25 ± 0,2 мм, в то время, как разница в показателях до операции и после составила 0,85 мм Однако эта разница не носила статистически значимого характера (Р <0,1) В подгруппе А группы 2 данный показатель также не имел статистической достоверности так, западение патологически изменённого глаза в среднем составило 0,28 ± 0,08 мм, разница между до операционными и послеоперационными показателями - 0,82 мм (Р < 0,1)

Сравнительный анализ данных экзофтальмометрии до и после операции показал, что достоверный характер различия степени западения глазного проте-

за иосили в подгруппах В обеих групп (Р < 0,05), в этих подгруппах удалось уменьшить западение глазного протеза на 4,4 и 3,9 мм, соответственно, группа 1 и 2 Различия между группами не носили статистической достоверности (Р>0,1)

В подгруппах Б наблюдалась следующая закономерность в контрольной группе западение глазного протеза в среднем составило 0,33 ± 0,2 мм, разница между дооперационными и послеоперационными показа гелями составила 0,87 мм, в основной - 0,14±0,08 мм и 0,56 мм Различия между группами не носили статистической достоверности

Полученные результаты показывают, что сформированная разработанным КОИ ОДК позволяет проводить качественное индивидуальное протезирование и добиваться удовлетворяющего пациента косметического эффекта 2.2.7. Лучевая визуализация глазницы при формировании ОДК Анализ томограмм пациентов с анофтальмическим синдромом до операции показал следующие результаты из 68 прооперированных пациентов с анофтальмом у 49 определялись выраженные атрофические изменения тканей глазницы (из них 30 имели выраженную атрофию клетчатки и экстраокулярных мышц 16 - переломы костных стенок, 3 - внутриглазничные инородные тела), у 15 - состояние глазничного органокомплекса было удовлетворительным (хорошо визуализировались прямые мышцы, зрительный нерв, сохранена целостность косшых стенок глазницы), - как правило, в этих случаях отмечалась небольшая длительность заболевания от 1 до 3 лет, у 3 - ОДК сформирована силиконовым имплантатом, у 1 пациента - неирофиброма культи зрительного нерва В дооперационном периоде КТ глазниц, выполненная у пациентов с глазами, утратившими зрительные функции и подлежащими удалению, в 100% случаен выявила выраженную в той или иной степени деформацию глазного яблока, позволила уточнить размеры глазного яблока, повлиявшие в дальнейшем на выбор объема имплантата КТ (МРТ) глазниц, выполненные в послеоперационном периоде в сроки от 1 до 3 лет после операции по формированию ОДК, разработанным КОИ, в 100 % случаев подтвердили стабильное положение имплантата в глазнице, его центральное положение в мышечной воронке без тенденции к смещению За время наблюдения за пациентами не произошло изменения контуров имплантата, экстраокулярные мышцы плотно фиксированы к имплантату, ретробульбарная клетчатка без видимой патологии

Физико-химические свойства имплантата позволяют для его визуализации использовать как КТ-исследование, так и МРТ глазниц

2.2.8 Результаты хирургического метода реабилитации пациентов с анофтальмическим синдромом

В отношении пациентов с анофтальмом была выработана тактика реабилитации с учетом клинической ситуации и планируемого использования офтальмологического имплантата для формирования ОДК

Клинические ситуации, которые могут повлиять на выбор тактики, были разделены па три группы

- группа 1 - достаточная глубина конъюнктивальных сводов, состояние глазничного органокомплекса удовлетворительное (определялось по данным КТ и МРТ), достаточное количество тканей для покрытия формируемой ОДК тремя слоями тканей,

- группа 2 - наличие oi опившегося или сместившегося имплантата, не способного выполнять функцию ОДК,

- группа 3 - выраженный анофтальмический синдром, сопровождающийся деформацией век и конъюнктивалыюй полости (недостаточно тканей для формирования сводов и покрытия имплантата)

В клинической ситуации, относящейся к группе 1, предложено формирования ОДК первым этапом, так как имеется достаточное количество тканей для покрытия имплантата Под такую клиническую ситуацию подходило 3 пациента, двум из которых ОДК была сформирована карботекстимом, одному - разработанным КОИ В результате операции достигнут удовлетворяющий пациентов косметический эффект западение протеза уменьшилось в среднем на 5,5 мм, подвижность культи составила по четырем основным меридианам в среднем -92 °

У пациентов, относящихся ко второй ситуационной группе, предложено выполнение одновременного удаления оголившегося импчантата с пластикой ОДК новым имплантатом, при условии удовлетворительного состояния тканей глазницы (определяется по данным МРТ и визуального осмотра конъюнкти-вальной полости и удаляемого имплантата) В эту группу вошло 3 пациента, у которых отмечено оголение силиконового имплантата Двум пациентам после удаления оголившегося имплантата ОДК сформирована КОИ, одному - карботекстимом Подвижность культи у них составила по четырем основным меридианам в среднем - 103,3°

Третья клиническая ситуационная группа требовала многоэтапного подхода к реабилитации пациентов формирование сводов конъюнктивапьной полости, восстановление каркасной функции век, исправление их деформации, пластика ОДК, индивидуальное косметическое протезирование

В зависимости от выраженности деформации век и конъюнктивальной полости их реконструкция могла проводиться по двум методикам

1) комбинированная пластика при заращении конъюнктивальной полости

2) пластика конъюнктивальной полости амниотическои мембраной при укорочении сводов

Результаты формирования конъюнктивалыюй полости по предложенным методикам представлены в таблице 16

Увеличение сводов у пациентов с заращением конъюнктивалыюй полости в среднем составило верхнего - на 6,34 мм, нижнего - на 5,5 мм Данное увеличение носило статистическую достоверность Р < 0,001 У пациентов с укорочением сводов среднее увеличение составило верхнего свода - 4,8 мм, нижнего - 3,6 мм, что также имело статистическую достоверность Р < 0,001 В послеоперационном периоде в течение года произошло повторное сокращение конъюнктивальных сводов у 8 пациентов (25 %) из группы больных с зараще-

нием конъюнктивальной полости Данным пациентам не было выполнено отсроченное формирование ОДК из-за недостаточности мягких тканей, необходимых для покрытия переднего полюса имплантата и минимизации риска его оголения Однако 5 из них сохранили возможность пользования индивидуальным косметическим протезом Выраженные процессы рубцевания в области сформированной конъюнктивальной полости и век у 3 больных (полное отсутствие век и рудиментарная конъюнктивальная полость до операции) не позволили сохранить достигнутый результат Пациентам предложено экзопротезиро-вание

Таблица 16

Показатели пубины конъюиктивальных сводов в дооперационном и послеопе-___рационном периодах__

Группы Статистические показатели п, X ± 8х верхнего нижнего Достоверность Р

до операции после операции до операции после операции

Заращсние конъюнктивальной полости п X ± 8х 32 0,96±0,2 32 7,3±0,5 32 0,78±0,1 32 6,3 ±0,4 <0,001

Укорочение сводов конъюнктивальной полости п X ± 8х 18 4,3±0,3 18 9,1 ±0.6 18 2,7±0,2 18 6,3±0,4 <0,001

В группе пациентов с укорочением конъюнкт ивальных сводов результаты через год после операции были стабильнее Только у 2 пациентов (11,1 %) произошло значительное сокращение сводов Данным пациентам также не было проведено формирование ОДК из-за значительной деформации костных стенок и атрофии жировой ткани глазницы

Под наблюдением находилось 23 пациента, подвергшихся восстановлению каркасной функции нижнего века аллогенным хрящом

У всех пациентов на всем сроке наблюдения отмечалось удовлетворительное состояние нижнего века, позволяющее пользоваться индивидуальным косметическим протезом У 3 пациентов отмечено незначительное утолщение нижнего века

В результате предложенных методик реабилитации пациентов с аноф-тальмическим синдромом в 95.5 % случаев (65 пациентов) удалось создать условия для проведения индивид) ального косметического протезирования и пациенты были удовтетворены косметическим эффектом, в 30,8 % случаев созданы условия для проведения отсроченной пластики ОДК (21 пациент) и только в 4,4 % не удалось добиться положительного результата (3 пациента)

Таким образом, разработанные схемы поэтапной реабилитации пациентов с анофтальмическим синдромом в зависимости от степени его выраженности

доказали свою состоятельность и могут быть рекомендованы к применению при использовании любого имплантационного материала для создания ОДК на последнем этапе хирургического метода реабилитации пациентов данной группы

2.2.9 Тактика хирургического лечения птоза у пациентов, требующих удаления глазного яблока

Выбор тактики лечения птоза у пациентов, требующих удатения глазно! о яблока, во многом зависит от следующих факторов клинической ситуации, техники удаления глаза, используемого офтальмологического имплантата и опыта офтальмохирурга Учитывая физико-химические свойства материала, а также конструкторское решение разработанного офтальмологического имплантата, была выработана тактика реабилитации пациентов данной группы Этапы хирургической реабилитации включали в себя одновременное формирование опорно-двигательной культи глазного протеза при удалении глазного яблока разработанным КОИ, лечебное протезирование и формирование конъюнкти-вальной полости, подбор индивидуального косметического протеза через 4-6 месяцев после первого этапа реабилитации, устранение птоза, косметическое индивидуальное протезирование с учетом полученного функционального результата

По данной схеме было прооперировано 5 пациентов с травматическими птозами и посттравматической субатрофией глаз, требовавших их удаления В послеоперационном периоде у всех пациентов отмечена достаточная экскурсия верхнего века, составившая в среднем 11,4 ± 0,6 мм Полученный результат имел статистическую достоверность Р < 0,01 Достигнутый косметический эффект полностью удовлетворял пациентов Разделение реабилитации таких пациентов на этапы позволяет сформировать адекватную ОДК, с соблюдением всех технологических особенностей операции по ее формированию с учетом физико-химических свойств материала, из которого изготовлен КОИ, сформировать конъюнктивальную полость и провести поэтапное ее протезирование, добиться удовлетворяющего пациента косметического результата за счет того, что устранение птоза выполняется на уже сформированной и протезированной конъюнктивальной полости

2.2.10. Осложнения при формировании ОДК

Из находящихся под наблюдением 114 пациентов, подвергшихся формированию ОДК, у 10 наблюдалось оголение имплантата По группам пациенты распределились следующим образом в контрольной группе (группа 1) оголение имплантата произошло у 4 пациентов (2 - подгруппа А, 2 - подгруппа В), в основной группе (группа 2) - у 6 пациентов (3 - подгруппа А, 2 - подгруппа Б и 1 - подгруппа В), что по отношению к общему количеству пациентов в группах составило соответственно 11 1 % и 7,7 % Комплекс консервативных мероприятий привел к положительному результату у 4 пациентов (группа 1 подгруппа А - 1 пациент подгруппа В - 1 пациент группа 2 подгр>ппа А - 1 пациент, подгруппа Б - 1 пациент) - произошла самостоятельная эпителизация оголенных имплантатов к 40-м послеоперационным суткам Сохранить оголившиеся им-

плантаты применением хирургического пособия удалось в 4 случаях (группа 1 подгруппа А - 1 пациент и группа 2 подгруппа А - 2 пациента, подгруппа Б - 1, подгруппа В - 1) Удаление имплантатов выполнено у двух пациентов (группа 1 подгруппа В и группа 2 подгруппа Б)

Проведенные исследования показали, что основным осложнением, возникающим при формировании ОДК разработанным КОИ, является его оголение Процент данного осложнения не выходит за границы допустимых значений, принятых в мировой офтальмологической практике при использовании имплантатов на основе синтетических материалов Предложенные методики как консервативного, так и хирургического пособия при возникновении оголения КОИ позволили практически во всех случаях сохранить сформированную ОДК, ликвидировать оголение и добиться хорошего косметического эффекта

2.2.11. Медико-социальный и экономический эффект от внедрения в практику разработанной технологии реабилитации пациентов при показаниях к энуклеации необратимо слепого глаза или анофтальме

Медицинский эффект от внедрения разработанных технологий реабилитации пациентов данной категории может быть выражен в увеличении процента достижения положительного конечного результата, которым является создание условий для последующего адекватного индивидуального протезирования пациентов, подвергшихся удалению глазного яблока, и длительности сохранения полученного результата

Процент положительного конечного результата можно преде гавить следующим образом П = 100 - АС - О, где П - процент положительного результата, 100 - вариант идеальной модели результата (когда в 100 % случаев удается добиться желаемого эффекта), АС — процент развития анофгальмического синдрома в течение 1-3 лет после операции, О - процент ранних послеоперационных осложнений (оголение, смещение и огторжение имплантата)

Как показал ретроспективный анализ косметических результатов у пациентов, подвергшихся удалению глазного яблока без формирования ОДК, аноф-тальмический синдром той или иной степени выраженности развивается в 7080 % случаев в течение 1-3 лет АС через 5 лет после операции выявляется в 100 % случаев Поэтому процент положительного конечного результата можно представить таким выражением 0< П < 30 При формировании ОДК процент положительного конечного результата резко возрастает В контрольной группе пациентов (пластика ОДК углеродным войлоком) данный показатель выражался следующими значениями П = 100 - 2,7 - 11,1, П > 86,2, в основной группе пациентов (пласпгка ОДК разработанным композиционным офтальмологическим нмплантатом) П = 100 - 2,5 - 7,7, П > 89,8

Социальный эффект от внедрения в клиническую практику разработанного композиционного офтальмологическою имплантата и технологий формирования на его основе ОДК будет выражаться, с одной стороны, в возможности получения квалифицированной помощи пациентам с анофтальмом в условиях Республики Беларусь, с друг ои - в повышении доступности данного вида ме-

дицннской помощи и соответственно удовлетворенности пациентов, улучшении в связи с этим их качества жизни

Экономический эффект от внедрения в практику разработанной медицинской технологии, может быть выражен через коэффициент эффективности затрат на разработку и внедрение нового способа лечения, который составил 2,56 Данный коэффициент означает, что на 1 вложенный долл США в предлагаемой медицинской технологии экономика страны получает экономический эффект в виде экономии 2,6 долл США

ВЫВОДЫ

1 Клинико-статистический анализ причин удаления глазного яблока и развития анофтальмического синдрома показал, что основной причиной слепоты и энуклеации (эвисцерации) является травма глаза и ее последствия Энуклеации, выполненные без первичной пластики ОДК, практически в 100 % случаев приводят к развитию анофтальмического синдрома и неудовлетворенности пациентов косметическим результатом операции

2 Современные тенденции развития реконструктивной пластической офтальмохирургии направлены на создание новых композиционных импланга-ционных материалов, превосходящих по своим физико-химическим свойствам мономатериалы и позволяющих создавать новые конструкции имплантатов Разработанная конструкция композиционного офтальмологического импланта-та на основе высокопористой пенокерамики и нанокристаллического гидро-ксиапатита полностью соответствует данному положению

3 Анализ патогистологической картины удаленных глаз доказал обоснованность выполненных операций по удалению глазного яблока Комплекс патологических изменений в структуре глаза приводит к его гибели не только как функционального органа, но и как анатомического, что делает удаление глаза неизбежным мероприятием

4 Разработанная конструкция композиционного офтальмологического имплантата на основе высокопористой алюмооксидной пенокерамики и нанок-ристаллическою гидроксиапатита позволяет формировать опорно-двигательную культю глазного протеза при первичном удалении глазного яблока (энуклеации, эвисцерации) и существующем анофтальме

5 Интенсивность процессов фиброваскуляризации порового пространства имплантата зависит от способа формирования ОДК Наиболее интенсивно они протекают при сохранении поверхностных пор имплантата открытыми (при энуклеации), что позволяет значительно снизить риск оголения и смещения имплантата, а также дает возможность использования штифтового способа фиксации глазного протеза

6 Композиционный офтальмологический имплантат не вызывает изменений со стороны общеклинических и клинико-лабораторных показателей и значимых местных реакций тканей глазницы при формировании опорно-двигательной культи Выраженность местных реакций во многом зависит от

выбранной технологии формирования ОДК и патологических изменений глазничного органокомплекса

7 Созданная по предложенным технологиям ОДК (выбор типоразмера имплантата, методики формирования культи) позволяет добитъся передачи движения с ОДК на глазной протез при энуклеации до 76,2 % от суммарной подвижности ОДК и 47 9 % от подвижности здорового глаза, при эвисцерации - 83 % от суммарной подвижности ОДК и 59 % от подвижности здорового глаза

8 Разработанные и внедрённые в практику методики поэтапной реабилитации пациентов со сложной патологией придаточного аппарата глаза, сопровождающей анофтальм, с использованием разработанного имплантата обеспечивают достижение удовлетворяющего пациентов косметического результата

9 Предложенные технологии хирургического лечения пациентов при показаниях к энуклеации необратимо слепого глаза и анофтальме реализуют медицинские (достижение хорошей подвижности глазного протеза в среднем 128,8° по основным четырем меридианам, стабильного состояния конъюнкти-вальной полости и уменьшение количества осложнении на 3,4 % по сравнению с контрольной группой), социальные (удовлетворенность пациентов косметическим эффектом, доступность оказываемой реабилитационной помощи) и экономические (сокращение затрат на повторные хирургические вмешательства по поводу выраженного анофтальмического синдрома) аспекты реабилитации пациентов данной категории

Практическая значимость работы

Разработанный композиционный материал на основе высокопористой алюмооксидной пенокерамики и нанокристаллического гидроксиапатита расширил ассортимент имплантационных материалов, используемых в офтальмологии для пластики опорно-двигателыюи культи

Предложенная конструкция композиционного офтальмологического имплантата позволяет нивелировать некоторые недостатки существующих им-птангатов, в частности дает возможность имплантации вкладыша без использования дополнительного покровного материала, что существенно облегчает и удешевляет процедуру формирования опорно-двигательной культи

Разработанные технологии первичной пластики опорно-дзигательной культи позволяют улучшить результаты реабилитации пациентов с необратимо слепым глазом, требующим его удаления Достигаемый косметический результат потностью удовлетворяет пациента

Рекомендованные схемы этапной реабилитации пациентов с анофтальми-ческим синдромом и сложной патологией придаточного аппарата глаза позволяют реабилитировать пациентов данной категории, что, несомненно, имеет медико-социальные и экономические аспекты

Результаты исследований послужили основой для создания нормативно-технической документации офтальмологический имплантат - ТУ РБ 100219793 310-2002

Полученные в ходе выполнения работы клинические и экспериментальные данные способствовали организации выпуска композиционных офтальмологических имплантатов на базе Института порошковой металлургии (Регистрационное удостоверение № ИМ-7 4328 от 28 10 2003)

Практические выводы и рекомендации, вытекающие из результатов исследования, используются в лечебной работе отделений микрохирургии глаза ЛПУ «10-я ГКБ» г Минска, глазных отделений Витебской, Гомельской и Гродненской областных больниц (Инструкция по применению № 109-1005 от 5 03 2006)

Основные положения и выводы диссертации включены в курс лекций и практических занятий на кафедре офтальмологии Белорусской медпцинскои академии последипломного образования

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Красильникова В Л Индивидуальное протезирование и препарат «Натуральная слеза II» II Белорусский офтальмологический журнал - 2003 - № 2 -С 26-27

2 Способ формирования опорно-двигательной культи методом задней эвисце-роэнуклеации с использованием офтальмологического композиционного имплантата / В Л Красильникова, Ю Д Коваленко, Л К Яхницкая и др // Материалы юбилейной науч -практ конф - Минск - 2003 - С 42 -43

3 Красильникова В Л Опорно-двигательная культя глазного протеза на основе пенокерамики и нанокристаллического гидроксиапатита // Матер науч -практ конф «Боевые повреждения органа зрения» - Санкт-Пе1ербург -2003 -С 73-74

4 Яхницкая Л К , Коваленко Ю Д, Красильникова В Л Формирование опорно-двигательной культи имилантатом на основе алюмооксиднои пенокерамики и нанокристаллического гидроксиапатита // Материалы III Евро-азиатской конф по офтальмохирургии Екатеренбург - ТомII -2003 -С 38-39

5 Коваленко Ю Д, Красильникова В Л, Яхницкая Л К Имплантат на основе алюмооксидной пеннокерамики и нанокристалического гидроксиапатита для формирования опорно-двигательной культи глазного протеза // Тез IV украинско-польской конфер офтальмологов - Киев - 2003 - С 142-143

6 Коваленко Ю Д, Красильникова В Л Отдаленные результаты формирования опорно-двигательной культи при анофтальме офтальмологическим композиционным имплантатом // Збфник наукових праць сшвробпниюв КМАПО 1м П Л Шупика Кит -2004 -Випуск 13 - Книга4 -С 503-509

7 Коваленко 10 Д, Красильникова В Л Отдаленные результаты формирования опорно-двигательной культи при анофтальме офтальмологическим композиционным имплантатом // Матер наук -практ конф з мшнародною участю

«Хфурпчне лжування та реабинтацш хрових з офтальмолопчною патолоппо» -Кшв -2004 -С 148-150

8 Отсроченная пластика опорно-двигательной культи при анофтальме композиционным имплантатом на основе алюмооксидной пенокерамики и нанок-ристаллического гидроксиапатита / В Л Красильникова, Ю Д Коваленко, JI К Яхннцкая и др // Тез II микнар пауковой конф офтальмологи При-чориомор'я - Одесса -2004 - С 145

9 Красильникова В Л Анализ трансплантационных материалов, используемых для создания опорно-двигательной культи глазного протеза при анофтальме//Вестник ВГМУ -2005 -№ 4 -С 5-11

10 Красильникова В Л Оптимизация консервативной терапии при формировании опорно-двигательной культи глазного протеза // Вестник ВГМУ - 2005 - № 4 - С 55 -58

11 Красильникова В Л Опыт применения многофункционального дезинфици-р) ющсго раствора Опти-Фри Экспресс при индивидуальном косметическом пробировании 1лаза после энуклеации//Рецепт - 2005 - № 5 -С 57-61

12 Красильникова BJI Консервативная терапия при формировании опорно-двигательной культи глазного протеза//Рецепт -2005 — №6 — С 147-150

13 Красильникова В Л Анофтальмический синдром патогенез, лечение, профилактика//Медицинские новости -2005 -№10 -С 29-32

14 Краснчьникова В Л Гравма органа зрения может стать причиной удаления глазного яблока II Охрана труда и социальная защита - 2005 - № 11 - С 51-54

15 Красильникова В Л Гистологическая характеристика тканей глазного яблока, утратившею зрительные функции и потребовавшего удаления // Медицинские новости - 2005 - № 11 - С 97-99

16 Красильникова В Л Формирование опорно-двигательной культи глазного протеза композиционным офтальмологическим имплантатом после энуклеации//Здравоохранение -2005 -№12 - С 35-37

17 Красильникова В JI Ситник Г В Применение амниотической мембраны для реконструкции конъюнктивальных сводов у больных с анофтальмом // Актуальные проблемы медицины Сб науч статей Республиканской науч -практ конф - Гомель, 2005 - С 42-44

18 Красильникова В Л, Коваленко Ю Д, Коваленко Т В Лучевая визуализация глазницы в эксперименте и клинике при формировании опорно-двигагельнои культи глазного протеза// Лучевая диагностика настоящее и будущее Материалы V съезда специалистов по лучевой диагностике РБ под редакцией акад АН Михойлова —Гомель -2005 -С 273-276

19 Блефаропластика при птозах / В Л Красильникова, И И Котлярова, Шекари II Мехрзад и др //Матер науч-практ конф офтальмологов «Хирургическое лечение и реабилитация больных с офтальмологической патологией» -Минск -2005 - С 112-115

20 Композиционные материалы для пластической офтальмохирургии на основе пенокерамики / В Л Красильникова, Коваленко Ю Д, Т В Коваленко и др //

Матер науч -практ конф «Регенеративная медицина и трансплантация тканей в офтальмологии» - Москва, 2005 - С 37-39

21 Красильникова В Л Формирование опорно-двигательной культи при анофтальме офтальмологическим композиционным имплантатом в эксперименте и клинике // Матер науч -практ конф офтальмологов «Хирургическое лечение и реабилитация больных с офтальмологической патологией» -Минск -2005 -С 107-112

22 Красильникова В JI, Шекари H Мехрзад Тактика хирургическою лечения пациентов с птозом, требующих удаления глазного яблока // Досягнення мо-лодих вчених - майбутне медицини Материалы науч -практ конф - Харьков, 2005 -С 101-102

23 Красильникова В JI, Шекари H Мехрзад Ретроспективный анализ исходов хирургического лечения птоза // Тезисы и лекции междунар практ конф «Запобнання слшо'п у Д1тей в Украпп в рамках виконання програми ВООЗ «3ip-2000» з практичним семшаром» - Киев -2005 -С 148-151

24 Красильникова В Л Устранение анофтальмического синдрома у детей офтальмологическим композиционным имплантатом // Тезисы и лекции междунар практ конф «Запобнання слшот1 у Д1тей в Украпп в рамках виконання програми ВООЗ «3ip -2000» з практичним семшаром» - Киев - 2005 -С 151-153

25 Красильникова В Л Первичная пластика опорно-двигательной к>льти офтальмологическим композиционным имплантатом // Тез мгжнар науковой конф офтальмолога - Одесса -2005 -С 231-232

26 Красильникова В Л Компьютерная рентгенотомография при формировании опорно-двигательной культи глазного протеза // Тез докл VIII съезда офтальмологов России -Москва -2005 - С 650-651

27 Красильникова В Л , Ситник Г В Реконструкция конъюнктивалыюй полости ачниотической мембраной при анофтальме в эксперименте // Сучасш досягнення в xipyprn переднього та заднього сегменттв ока з практичним семшаром «Жива xipyprw» за участю мпкнародних спещалютш 1 ези 4-гои Симпоз1умаз офтальмохфургп в Украш1 -Киев -2005 -С 250-251

28 Красильникова В Л , Коваленко Ю Д , Коваленко Т В Лучевая визуализация глазницы при индивидуальном косметическом протезировании // Сучасш досягнення в xipyprn переднього та заднього сегменпв ока з практичним семшаром «Жива хфурпя» за участю м1жнародних спещашстт Тези 4-гой Симпоз1ума з офтальмохфургп в Украпп -Киев -2005 -С 251-253

29 Красильникова В Л Анофтальмический синдром Учебно-методическое пособие / - Мн БелМАПО, 2005 - 15 с

30 Красильникова В Л Косметическое протезирование глазного яблока Учебно-методическое пособие / - Мн БелМАПО, 2005 - 23 с

31 Красильникова В Л Шовные материалы в офтальмохирургии Учебно-методическое пособие / - Мн БелМАПО, 2005 - 17 с

32 A High poros composite ceramics for implantation "In vivo study" / L V Tsedzik, O L Smorygo, V L Krasilnikova // Abstract book of European Con-

gress on Advanced Materials and Processes, Prague, Crech republic, 2005 P -1346

33 Krasilmkova V L Long-term results of postenucleation socket syndiome correction by new nanocrystalic hydroxyapatite and high-pore alumoxide penoceramic implant// Abstract book of23-th meeting of ESOPRS, Crete, Athens, 2005 -P 145

34 Красильникова В JI Показания для удаления глазного яблока и причины развития анофтальмического синдрома // Здравоохранение - 2006 - № 1 -С 64-66

35 Красильникова В Л Органосохранная операция или удаление глазного яблока - выбор тактики//Медицина -2006 -№1 -С 28-31

36 Красильникова В Л Хирургическая реабилитация пациентов с анофтальми-ческим синдромом // Офтальмологический журнал - 2006 - №3 - С 229231

37 Красильникова В Л Эвисцерация с одновременной пластикой опорно-двигательной культи композиционным офтальмологическим имплаитатом // Офтальмологический журнал -2006 -№3 - С 232-234

38 Красильникова ВЛ, Коваленко ЮД Возможности компьютерной peime-потомографии при формировании опорно-двигательной культи глазного протеза // Медицинская панорама - 2006 - № 6 - С 87-90

39 Красильникова В JI, Коваленко Ю Д, Коваленко Т В Формирование опор-но-двигательнои культи глазною протеза композиционным офтальмологическим имплаитатом в эксперименте // Медицинская панорама - 2006 - № 6-С 84-87

40 Красильникова В Л Реконструкция нижнего века аллогенным хрящом у пациентов с анофтальмическим синдромом // Медицинская панорама - 2006 -№ 7 - С 75-78

41 Красильникова В Л , Коваленко Ю Д, Никигюк А А Медико-социальный и экономический эффект о г внедрения в практику новой технологии реабилитации пациентов при показаниях к энуклеации необратимо слепого глаза или апофтальмическом синдроме // Медицинская панорама - 2006 - № 8 - С 57-60

42 Синтез идентификация и определение примесеи в биоактивном гидроксиа-патите / В К Цубер, Л А Лесникович, А И Кулак, И В Трофимова, П Т Петров, Т В Трухачева, Ю Д Коваленко, В Л Красильникова // Химико-фармацевтический журнал -2006 -Т 40 -№8 - С 48-51

43 Красильникова В Л Осложнения при формировании опорно-двигательной культи глазного протеза и пути их устранения // Медицинские новости -2006 -№11 -С 120-124

44 Результаты формирования конъюнктивальной полости амниотической мембраной у пациентов с анофтальмическим синдромом / В Л Красильникова, Л К Яхницкая, О H Дудич, Г В Ситник// Здравоохранение - 2006 - № 11 -С 76-78

45 Красильникова В Л Устранение птоза верхнего века при формировании опорно-двигательной культи глазного протеза у пациентов с анофтальмом // Здравоохранение -2006 -№12 -С 55-57

46 Красильникова В Л , Коваленко Ю Д, Коваленко Т В Анализ результатов электронной сканирующей микроскопии образцов композиционных офтальмологических имплантатов, использованных для формирования опорно-двигательнои культи глазного протеза в эксперименте // Медицинские новости -2006 -№12 -С 106-110

47 Анализ частоты развития анофтальмического синдрома / В Л Красильникова, Л К Яхницкая, В В Рубис и др // Матер респуб науч -практ конф офтальмологов — Минск, 2006 — С 98-102

48 Выбор объема офтальмологического имплантата при энуклеации и эвисце-рации / В Л Красильникова, Л К Яхницкая, Ю Д Коваленко и др // Матер респуб науч-практ конф офтальмологов - Минск, 2006 - С 108-113

49 Красильникова В Л , Коваленко Ю Д Лучевая визуализация глазницы при косметическом протезировании // Современные методы диагностики в офтальмологии Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения Сб науч ст под редакцией X П Тахчидн М,2006 - С 147-148

50 Красильникова В Л Применение аллогенной хрящевой ткани для укрепления нижнего века при анофтальмическом синдроме // Материалы IV Евроазиатской конф по офтальмохирургии Екатеренбург - Том II - 2006 - С 149

51 Красильникова В Л , Яхницкая Л К , Костецкая М В Ретроспективный анализ патогистологической картины удаленных глаз // Материалы республиканской науч-практ конф офтальмологов - Минск -2006 -С 113—117

52 Красильникова В Л , Яхницкая Л К Влияние композиционного офтальмологического имплантата на показатели общеклинических лабораторных исследований // Материалы республиканской науч -практ конф офтальмологов -Минск -2006 -С 121-125

53 Красильникова В Л Пластика опорно-двигательной культи при эвисцерации композиционным офтальмологическим имплантатом // Материалы республиканской науч-практ конф офтальмологов -Минск -2006 -С 125-131

54 Красильникова В Л Возможности хирургической реабилитации пациентов с анофтальмом // Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных ситуациях и катастрофах Материалы науч -практ конф - Москва - 2006 - С 86 -88

55 Красильникова В Л Анофтальмический синдром - возможные пути устранения // Материалы республиканской науч-практ конф офтальмологов -Минск -2006 -С 102-108

56 Оценка переносимости и безопасности использования композиционного офтальмологического имплантата / В Л Красильникова, Ю Д Коваленко, Л К Яхницкая и др // Материалы республиканской науч -практ конф офтальмологов -Минск -2006 С 117-121

57 Результаты формирования опорно-двигательной культи различными способами имплантации композиционного офтальмологического имплантата в эксперименте / В Л Красильникова, Ю Д Коваленко, О Л Сморыго др. // Материалы IV Евро-азиатской конф по офтальмохирургии Екатеренбург -2006 - С 148

58 Способ формирования опорно-двигательной культи глазного протеза после энуклеации глазного яблока / Ю Д Коваленко, В Л Красильникова, А И Кулак, Л А Лесникович, В К Цубер, Л А Лесникович, О Л Сморыго, Л В Цедик, Л К Яхницкая // Пат № 8546 Республики Беларусь опубл 2003 07 01

59 Орбитальный имплантат / О Л Сморыго, Л В Цедик, Л К Яхницкая Ю Д Коваленко, В Л Красильникова, А И Кулак, Л А Лесникович // Пат №1385 Республики Беларусь опубл 2003 10 27

60 Способ нанесения биоактивных гидроксиапатитовых покрытий / Л А Лесникович, В К Цубер, А И Кулак, Ю Д Коваленко, В Л Красильникова, О Л Сморыго, Л В Цедик // Пат № 8281 Республики Беларусь опубл 2004 03 15

61 Яхницкая Л К , Красильникова В Л , Коваленко Ю Д Способ формирования опорно-двигательной культи офтальмологическим композиционным им-гшантатом при анофтальме Инструкция по применению / - Мн БелМАПО, 2006 -Юс

62 Красильникова В Л Анофтальм - Мн БелМАПО, 2006 -120с

Формат 60x84'/, Заказ № 541

Подписано в печать 26 06,07

Объем 2 пл_Тираж юо экз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6