Разработка и применение способа формирования компрессионного терминального толстокишечного анастомоза

Чернов, Игорь Алексеевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Разработка и применение способа формирования компрессионного терминального толстокишечного анастомоза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Чернов, Игорь Алексеевич Тюмень 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Разработка и применение способа формирования компрессионного терминального толстокишечного анастомоза

На правахрукописи

ЧЕРНОВ Игорь Алексеевич

РАЗРАБОТКА И ПРИМЕНЕНИЕ СПОСОБА ФОРМИРОВАНИЯ КОМПРЕССИОННОГО ТЕРМИНАЛЬНОГО ТОЛСТОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА (экспериментальное исследование)

14.00.27. - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации и Томском НИИ материалов и сплавов с «памятью» формы Сибирского физико-технического института им. В.Д. Кузнецова при Томском государственном университете.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Кечеруков Аламат Ибрагимович Научный консультант: Кандидат медицинских наук, доцент

Молокова Ольга Александровна Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

нии диссертационного совета К.208.102.02. при Тюменской государственной медицинской академии по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская 54.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Тюменской государственной медицинской академии

Полуэктов Владимир Леонидович Доктор медицинских наук, профессор Низамов Фатых Хаялович

Ведущая организация: Самарский государственный медицинский университет

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

С.А. Орлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На протяжении последних 30 лет отмечается неуклонный рост количества больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями толстой кишки. Соответственно увеличивается число вмешательств на прямой и ободочной кишке, расширяется их диапазон, операции чаще выполняются у лиц пожилого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Все это повышает требования к качеству и надежности хирургического шва толстой кишки.

Как в России, так и за рубежом значительная часть хирургов отдает свои предпочтения ручному шву толстой кишки. Несостоятельность лигатурных анастомозов в среднем составляет 4-10%, послеоперационная летальность -2-6% (Беляков О.И. и соавт., 1999; Куликовский В.Ф. и соавт., 2001; Данзанов Б.С и соавт, 2001; Deen KJ. et al., 1995; Pye G. et. a!., 1996). Меньшее количество осложнений развивается при создании механических соустий, несостоятельность которых составляет 3-8%, послеоперационная летальность - 1-4,7% (Попова Т.И. и соавт., 1999; Покровский ГА и соавт., 1999; Petrasi A., et al., 1994; Krivokapic Z. et al., 2000).

Несмотря на многочисленные попытки совершенствования техники формирования ручных и механических анастомозов, на сегодняшний день не удается преодолеть негативные стороны этих способов соединения концов кишки: шовные нити, металлические скрепки, являясь инородными включениями между тканями, удлиняют сроки регенерации тканей; формирование раневых каналов способствует проникновению кишечной микрофлоры в стенку толстой кишки, вызывает развитие острой гнойной воспалительной реакции в ранние сроки после операции и приводит в последующем к рубцо-вому стенозированию соустья. Немаловажное значение имеет и дороговизна современных сшивающих аппаратов, которые всё ещё малодоступны для повседневной работы хирургов.

По мнению ряда авторов (Яковлев СИ., 1995; Сухов Б.С. и соавт., 2001; Gullichsen R. et al., 1993; Thiede A. et. al., 1998 и др.) лучшие условия для регенерации тканей создаются при формировании компрессионных анастомозов. Для их создания разработаны различные конструкции из магнитных сплавов, аппараты серии АКА-2,4 и АКС, биофрагментирующиеся кольца BAR, устройства из никелида титана, обладающие эффектами «памяти» формы и сверхэластичности. Несостоятельность компрессионных соустий составляет в среднем 2-8%, летальность -1-4% (Зиганьшин Р.В. и соавт., 1990-2001; Бал-тайтис Ю.В. и соавт., 1993; Кныш В.И. и соавт., 1996; Каншин Н.Н., 2001; Di Castro A. et al., 1998; Wullstein C et al., 2000).

Между тем, данные литературы свидетельствуют о крайне медленном внедрении в клиническую практику компрессионных анастомозов. Связано это с тем, что для формирования конце-концевых «бесшовных» соустий необходимо полное вскрытие просвета кишки, что сопровождается инфицированием брюшной полости. Не всегда удается подобрать устройства, соответствующие диаметру кишки, что вызывает краевой некроз и несостоятель-

ность анастомоза. Развитие данного

терпозиции кисетных лигатур и жировых подвесков между сдавливающими элементами. В ряде наблюдений отмечаются проблемы, связанные с эвакуацией габаритных устройств из просвета прямой кишки, что требует их инструментального удаления. Указанных недостатков лишены устройства из нике-лида титана в форме канцелярской скрепки, однако они используются только для формирования анастомозов бок в бок или конец в бок. При формировании конце-концевых соустий полного смыкания витков имплантата не происходит, что приводит к несостоятельности кишечного шва.

Все это свидетельствует о том, что проблема хирургического шва толстой кишки далека до своего окончательного решения.

Целью исследования является совершенствование техники формирования ком прессионного конце-концевого толстокишечного анастомоза.

Поставленная цель реализуется путем решения следующих задач:

1. Разработать способ формирования компрессионного терминального толстокишечного анастомоза с применением трёхвитковых устройств из ^М.

2. Усовершенствовать технику восстановления первичной проходимости компрессионного терминального толстокишечного анастомоза.

3. Изучить механическую прочность компрессионных соустий в сравнительном аспекте с лигатурными и аппаратными анастомозами.

4. Исследовать биологическую герметичность ручных, механических и компрессионных соустий.

5. Выяснить особенности заживления толстокишечных анастомозов, созданных с помощью трёхвитковых устройств из ^М.

6. На основании результатов эксперимента на животных и исследований на трупах взрослых людей изучить возможность клинической апробации разработанного способа.

Научная новизна:

Впервые для формирования терминальных толстокишечных анастомозов применено компрессионное устройство, состоящее из 3-х витков нике-лид-титановой проволоки, соприкасающихся по образующей.

В эксперименте на животных разработаны различные варианты формирования компрессионных терминальных толстокишечных анастомозов с помощью трёхвитковых устройств из ^М.

Изучены сроки миграции имплантатов, механическая прочность, биологическая герметичность и морфологическая картина разработанных соустий.

Впервые для изучения морфологической картины компрессионных анастомозов применена растровая электронная микроскопия.

Новизна исследования подтверждена патентом на изобретение № 2199961 от 10.03.2003 «Способ формирования терминального компрессионного толстокишечного анастомоза» (ТюмГМА) и приоритетной справкой на полезную модель № 2003100625 от 13.01.2003 «Хирургический инструментарий для восстановления первичной проходимости компрессионного анастомоза» (ТюмГМА).

Теоретическая значимость:

В эксперименте на беспородных собаках изучены механическая прочность, биологическая герметичность и морфологическая картина соустий, созданных с помощью трёхвитковых имппантатов из никелида титана, в сравнительном аспекте с ручным и механическим швами толстой кишки.

Практическая значимость:

Техническая простота трёхвитковых устройств из никелида титана позволяет использовать их при формировании компрессионных анастомозов в любых анатомических отделах толстой кишки. Разработанные соустья могут применяться как в плановой, так и в экстренной хирургии толстой кишки.

При формировании компрессионных терминальных толстокишечных анастомозов отсутствует необходимость в полном вскрытии просвета кишки, что позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений.

Применение компрессионных устройств полукруглой формы обеспечивает достаточную первичную проходимость компрессионного анастомоза. Благодаря более равномерной силе сжатия между витками снижается риск такого осложнения, как несостоятельность соустья.

Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедрах общей хирургии и патологической анатомии Тюменской государственной медицинской академии. Созданы научные предпосылки для начала клинической апробации способа в хирургических отделениях ГКБ № 1 г. Тюмень и Отделенческой больницы ст. Тюмень.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены на Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (г. Тюмень, 1998, 1999, 2001, 2002, 2003); Всероссийской конференции молодых ученых «Реконструкция - основа современной хирургии» (Москва, 1999); Всероссийской конференции колопроктологов «Актуальные проблемы колопроктологии» (г. Ростов-на-Дону, 2001); научной конференции «Современные проблемы медицины и биологии» (г. Курган, 1999); Международной конференции "Shape Memory Biomaterials and Implants" (г. Томск, 2001); III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXXI конференции хирургов республики Карелия (г. Петрозаводск, 2001); XXXV межвузовской конференции «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (г. Тюмень, 2001); Международной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (г. Сургут, 2002); Всероссийской научной конференции молодых ученых, посвященной 300-летию образования в Сибири (г. Тюмень, 2002); Всероссийской конференции хирургов «Перитониты. Новые технологии в абдоминальной хирургии» (г. Тюмень, 2003).

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит: из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 231 источник, из них 155 - отечественных и 76 - зарубежных. Диссертация содержит И таблиц, иллюстрирована 74 фотографиями, графикам и и рисункам и.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Трёхвитковые имплантаты из никелида титана марки ТН-10 могут быть использованы для формирования компрессионных терминальных толстокишечных анастомозов.

2. Разработанные толстокишечные соустья просты в техническом исполнении; они обладают более высокой физической прочностью и биологической герметичностью по сравнению с ручными и механическими анастомозами.

3. В отличие от ручного и механического соустий в компрессионных анастомозах происходит практически полное восстановление футлярного строения кишечной стенки.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы, получены патент на изобретение № 2199961 от 10.03.2003 «Способ формирования терминального компрессионного толстокишечного анастомоза» (ТюмГМА) и приоритетная справка на полезную модель № 2003100625 от 13.01.2003 «Хирургический инструментарий для восстановления первичной проходимости компрессионного анастомоза» (ТюмГМА).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Прежде чем приступить к проведению экспериментальных исследований на животных, мы изучили физико-технические характеристики сплавов из никелида титана на базе Томского НИИ материалов и сплавов с «памятью» формы (директор - член-корр. PATH Понтер В.Э) и в соответствии с поставленными задачами «подобрали» устройства для формирования компрессионных толстокишечных соустий.

1 см

•• >■ - •• »■■•-■■• .■. , >

Рис. 1. Двух- и трёхвитковые имплантаты для формирования ком прессионных терм инальных толстокишечных анастсм озов.

Они изготавливались из никелида титана марки ТН-10, состояли из трёх витков, соприкасающихся по образующей, имели диаметр сечения провода 2,2 мм, полукруглую форму и размеры 20x10, 22x12 и 25x15 мм. Физико-технические параметры трёхвитковых устройств изучались на тензомет-рической установке УТР, работающей в условиях нагрузки растяжением, в сравнительном аспекте с двухвитковыми имплантатами, которые имели аналогичную форму, размеры и диаметр сечения провода. Всего было выполне-

но 20 исследований: 10 - с трёхвитковыми устройствами из и 10 - с двухвитковыми.

Лишь после этого были начаты экспериментальные исследования, выполненные на 65 беспородных собаках (табл.1).

Таблица 1.

Характеристика эксперимента на животных

а Ё И X 2 ? о а Продолжительность наблюдения (в сутках) и и> о к-X а V о. к X X п в о к X и о 1 X X £« т 5

о. £ V «3 « и X X о в ■ С 1 3 5 7 10 14 21 30 45 60 90 §1 о X в о X 5 и X ч' ё X и I * 01 с л

о * 1 ос с п ш.

1 5 1 2 - 1 - 1 - - - - - - - - - -

2 20 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 10 9 10 11 1

3 20 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 - 9 10 11 1

4 20 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 - 9 10 11 -

Все 65 7 8 6 7 6 7 6 6 6 3 3 10 27 30 33 2

го:

Примечание: 1 серия - компрессионные анастомозы (поисковые исследования); 2 серия - компрессионные анастомозы (основная группа); 3 серия - ручные анастомозы; 4 серия - механические анастомозы.

Эксперимент проводился с соблюдением требований приказа Минздрава СССР № 176 от 12.08.1977, международных принципов Хельсинской декларации о гуманном отношении к животным и «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» после получения разрешения этического комитета Тюменской государственной медицинской академии. Поисковые вмешательства с формированием различных вариантов компрессионных соустий были произведены 5 собакам. После этого была сформирована основная экспериментальная группа (20 собак), в которой применялся третий вариант формирования анастомоза. Для сравнительного анализа 20 животным были сформированы ручные соустья по Пирогову-Ламберу с применением рассасывающегося шовного материала (полисорб), 20 - механические с помощью сшивающих аппаратов СПТУ.

С целью исследования особенностей формирования толстокишечных соустий были изучены сроки отторжения и миграции никелид-титановых им-плантатов, механическая прочность и биологическая герметичность анастомозов, морфологическая картина в различные сроки после операции.

Для установления сроков миграции трёхвитковых устройств из 10 животным на 5-10-е сутки после операции было выполнено 28 обзорных снимков органов брюшной полости.

Изучение биологической герметичности толстокишечных анастомозов проводилось на базе Тюменского НИИ краевой инфекционной патологии (лаборатория клинической бактериологии) под руководством ведущего научного

сотрудника, к.м.н. Размашкиной А.П. На первом этапе исследования было проведено изучение количественного и качественного состава микрофлоры толстой кишки у 10 подопытных собак. Посевы производились из просвета кишки во время операции. После этого была исследована обсемененность линии толстокишечных анастомозов грамположительной, грамотрицательной и грибковой микрофлорой. Забор материала производился сухим стерильным тампоном с брыжеечной, противобрыжеечной и боковой поверхностей кишки на 1,3,5,7,10-е сутки после операции. У каждого животного осуществлялся забор 3 проб для выполнения бактериальных посевов, что было необходимо для более достоверной оценки обсемененности линии кишечного шва. Каждую пробу помещали в стерильные пробирки и через 15-20 минут производили посевы по ОД мл на различные дифференциально-диагностические среды: мясопептонный агар, среду Эндо, желточно-солевой агар, мясопетон-ный агар с 5 % крови, среды МРС-4, Блаурокка, Сабуро, среду обогащения для стрептококков. Через 24-48 часов инкубирования при идентифи-

цировали выделенные микроорганизмы общепринятыми в бактериологической практике методами. Всего было выполнено 720 бактериальных посевов: 240 - с линии ручного анастомоза, 240 - механического, 240 - компрессионного.

Механическая прочность анастомозов изучалась методом пневмопрес-сии по В.П. Матешуку (1957) на 1,3,5,7,10,14,21,30,45-е сутки после операции. Соустье считали физически герметичным, если оно выдерживало давление не менее 50 мм.рт.ст. (Запорожец А.А., 1974; Шотт А.В. и соавт., 1983).

Исследование микроскопической картины сформированных соустий было проведено на кафедре патологической анатомии Тюменской государственной медицинской академии (зав. кафедрой - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Бычков В.Г.). Всего было изготовлено 274 гистологических срезов, которые окрашивались гематоксилин-эозином, по ван Гизон и по Слинченко. На 1,3,7,14,21,30-е сутки производилась количественная и качественная оценка клеточного состава в зоне анастомоза. В каждый из изучаемых сроков было исследовано по 10 гистологических срезов.

Изучение морфогенеза толстокишечных анастомозов с помощью электронной микроскопии выполнено старшим научным сотрудником лаборатории электронной микроскопии Российского НИИ восстановительной травматологии и ортопедии им. академика Г.А. Илизарова (г. Курган), к.б.н. Мигал-киным Н.С. Забор материала для растровой электронной микроскопии осуществлялся на 14-е сутки после операции. После обезвоживания испытуемые образцы пропитывались камфеном при температуре 50°С, высушивались при комнатной температуре на воздухе в течение 24 часов, после чего закреплялись на держателе каплей токопроводящего клея и напылялись слоем серебра. Напыленные образцы исследовали в сканирующем электронном микроскопе ISM-840 при ускоряющем напряжении 20 кВ и рабочем расстоянии 16 мм.

После завершения эксперимента на беспородных собаках в Тюменском областном бюро судебно-медицинской экспертизы (зав. кафедрой - к.м.н. Зо-роастров О.М.) было проведено исследование на 10 трупах взрослых людей обоих полов в возрасте от 22 до 58 лет, погибших скоропостижной смертью и

не имевших патологии со стороны органов брюшной полости. Операции выполнялись на трупах лиц без определенного места жительства, не имеющих родственников, в сроки до 24 часов с момента наступления биологической смерти. На первом этапе были подобраны размеры никелид-титановых им-плантатов для создания конце-концевых толстокишечных соустий в условиях клиники. После этого в различных анатомических отделах толстой кишки было сформировано 15 компрессионных анастомозов. После 9 операций было проведено изучение механической прочности соустий методом пневмопрес-сии, на 5 препаратах - эндоскопическое исследование анастомозов с помощью колоноскопа КС-ВО-1.

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения ТюмГМА (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Долгинцев В.И.). Количественные данные анализировались с применением методов вариационной статистики. По каждому исследуемому признаку определялось среднее арифметическое значение (М) в доверительных интервалах ± 95% и его ошибка (m). Оценка достоверности результатов проводилась с использованием t-критерия Стьюдента (t) и величины вероятности (р). Различия оценивали как достоверные при значениях степени вероятности (р<0,05). Для сравнения пар наблюдений в исследуемых группах применялся парный тест Стьюдента, если полученные данные описывались нормальным законом распределения. В тех случаях, когда распределение исходных величин не подчинялось нормальному закону, для определения достоверных различий использовался тест Уилкоксона (W). Статистическая обработка полученной информации произведена на персональном компьютере с использованием программного продукта компании Statsoft® -«Statistica 5.5».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Подбирая устройства для формирования компрессионных анастомозов, мы остановили свой выбор на сплавах из TiNi марки ТН-10, которые при охлаждении до 0...+5 °С становятся мягкими и пластичными, легко деформируются даже при небольшом усилии, а при нагревании до +25 °С восстанавливают первоначальную форму на 95-99% от исходной (Гюнтер В.Э., 1988; Ги-берт Б.К., 1995; Машкин A.M., 1995 и др.). Устройства для формирования компрессионного анастомоза состояли из трёх витков, соприкасающихся по образующей, имели полукруглую форму, размеры 20x10, 22x12 и 25x15 мм и диаметр сечения провода 2,2 мм.

Физико-технические исследования, проведенные на установке УТР, выявили статистически значимые различия между величинами компрессии в двух- и трёхвитковых устройствах из TiNi (табл. 2). Разница между максимальными и минимальными величинами компрессии в трёхвитковых имплан-татах составила 415,3±13,1 г/мм2 и была достоверно ниже (р<0,001) по сравнению с двухвитковыми устройствами (513,8*15,1 г/мм2), что свидетельствовало о более равномерном распределении силы сжатия в 3-х витковых конструкциях из TiNi. При более равномерном распределении компрессион-

ного усилия между витками значительно снижается риск такого осложнения, как несостоятельность анастомоза (Р.В. Зиганьшин и соавт., 1990-2003; Понтер В.Э., 1998; и др.), в связи с чем мы остановили свой выбор на трёхвитко-вых устройствах.

Таблица 2.

Распределение компрессионного усилия между витками в двух- и трёхвитковых устройствах из TiNi, г/мм2 (М±т)

N п/п Изучаемые показатели Двухвитковые устройства (п=10) Трёхвитковые устройства (п=10) Р

1. Сила сжатия в области разведения витков 1280,1±17,3 1134,6±14,6 <0,001

2. Сила сжатия в средней части имплантата 1023,5± 13,4 94б,8±11,9 <0,001

3. Сила сжатия в свободной части витков 766,3±11,1 718,7± 12,5 <0,01

Примечание: п - количество проведенных исследований на установке УТР.

Компрессионные терминальные толстокишечные анастомозы были сформированы 25 животным. В эксперименте изучались 3 варианта создания межкишечных соустий (патент на изобретение № 2199961 от 10.03.2003). Сущность первого варианта операции заключалась в том, что при мобилизации толстой кишки осуществлялось предварительное выделение слизисто-подслизистого слоя, который перевязывался кетгутовыми лигатурами. После резекции сегмента толстой кишки производились сближение и центровка орального и аборального отделов толстой кишки, на противобрыжеечной поверхности которых выполнялись разрезы кишечной стенки длиной 4-5 мм. В них вводились витки предварительно охлажденного компрессионного устройства. Бранши его разводились параллельно друг другу на расстояние 5-7 мм и вводились так, чтобы в просвете каждого из анастомозируемых отделов оказалось по 1,5 витка имплантата. После возврата устройством формы производилось восстановление первичной проходимости анастомоза путем рассечения тканей, ущемленных в окне имплантата. Разрезы кишечной стенки ушивались узловыми швами по Пирогову-Ламберу рассасывающимся шовным материалом 3/0, 4/0 (полисорб). Операция завершалась наложением сероз-но-мышечных швов по периметру анастомоза рассасывающимся шовным материалом.

Технической особенностью второго варианта операции было то, что после выполнения резекции сегмента кишки, сближения и центровки культей на их брыжеечных краях и боковых стенках накладывались серозно-мышечные швы на расстоянии 15-20 мм от линии соприкосновения культей, корригирующие «несоответствие» диаметров концов кишки.

Чаще в эксперименте применялся третий вариант операции, при выполнении которого предварительное выделение слизисто-подслизистого слоя

не выполнялось, кетгутовыми лигатурами перевязывались все слои стенки кишки (рис. 2). Последующие этапы операции соответствовали изложенным выше.

В Г

Рис. 2. Основные этапы формирования компрессионного терминального толстокишечного анастомоза - 3 вариант операции (пояснение в тексте).

Для восстановления первичной проходимости соустья ткани, ущемленные в окне имплантата, рассекались с помощью скальпеля с изогнутым в форме полумесяца лезвием и зонда проводника (приоритетная справка на полезную модель № 2003100625 от 13.01.2003). Для этого скальпель вводился в разрез одного из анастомозируемых отделов кишки, зонд-проводник - в другой. Ручку скальпеля располагали в выемке рукоятки зонда-проводника. Ткани, ущемленные в окне имплантата, рассекались от брыжеечного края кишки к противобрыжеечному. После рассечения ущемленных тканей лезвие скальпеля располагалось в желобе направляющего стержня, который выполнял каркасную функцию и защищал ткани кишечной стенки от повреждения режущим инструментом. После восстановления первичной проходимости анастомоза инструменты извлекались из просвета кишки (рис. 3).

Поисковые вмешательства были произведены 5 собакам: у двух животных был применен первый вариант формирования анастомоза, у одного - второй, у двух - третий. Проведенные вмешательства показали техническую возможность выполнения различных вариантов операции. После этого была сформирована основная экспериментальная группа (20 собак). В неё были включены животные, у которых применялся третий вариант формирования компрессионного анастомоза.

Рис. 3. Восстановление первичной проходимости анастомоза с помощью скальпеля с изогнутым в форме полумесяца лезвием и зонда-проводника (пояснения в тексте).

Сравнительное изучение результатов операций показало, что компрессионные соустья были менее подвержены риску послеоперационных осложнений, чем ручные и механические (табл. 3).

Таблица 3.

Сравнительная оценка результатов операций с формированием ручного, механического и компрессионного толстокишечного анастомозов

Серия экспе ри-мента Количество операций Поспеопераи ионные осложнения После-опера-цион-ная летальность

Неоосгоя тель-ность анастомоза Кишечная непроходимость Инвагинация толстой кишки Внутре ннее кровотечение Общее число осложнений

1 20 1(5%) * 1 (5%) - - 2(10%) 1(5%)

2 20 2(10%) ** - 1 (5%) - 3(15%) 2(10%)

3 20 2(10%) * - ■ 1(5%) * 3(15%) 2(10%)

Примечание: 1 - компрессионные анастомозы, 2 - ручные анастомозы, 3 - механические анастомозы, * - случаи летальных исходов.

Сопоставление частоты несостоятельности анастомоза, послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности с помощью парного критерия Стьюдента свидетельствовало о том, что применение компрессионного терминального толстокишечного анастомоза привело к улучшению непосредственных результатов операции по сравнению с ручными (р<0,01) и механическими соустьями (р<0,01).

Миграция трёхвитковых никелид-титановых имплантатов происходила на 5-8-е сутки после операции (в среднем через 6,4±0,3 суток), пик ее приходился на 6-7-е сутки. Элиминация компрессионных устройств из просвета толстой кишки завершалась в среднем через сутки после их отторжения.

Результаты изучения механической прочности анастомозов методом пневмопрессии представлены в табл. 4. Начиная с третьих суток, физическая герметичность компрессионных анастомозов была на 20-25 мм.рт.ст. выше, чем у механических, и на 30-35 мм.рт.ст. выше, чем у ручных соустий. На 30-е сутки и в более поздние сроки показатели прочности компрессионных, ручных и механических анастомозов существенно не отличались друг от друга.

Таблица 4.

Механическая прочность толстокишечных анастомозов

(мм.рт.ст.)

Вид анастомоза Сроки наблюдения (сут.)

1 3 5 7 10 14 21 30 45

Ручной 150 80 90 135 190 225 255 285 300

Механический 160 90 100 150 200 235 265 290 300

Компрессионный 150 110 120 170 220 260 280 300 300

Сравнительное изучение механической прочности анастомозов с помощью критерия Уилкоксона (W) свидетельствовало о том, что компрессионные анастомозы обладают более высокой физической герметичностью по сравнению с ручными • (W= -28,0, р<0,05) и механическими соустьями (W= -33,0, р<0,05).

В отличие от других авторов (Яковлев СИ., 1995; Петров В.Г., 1998; Мысливцев СВ., 2000 и др.), прежде чем приступить к изучению бактериальной обсемененности соустий, мы провели поисковые исследования по определению количественного и качественного состава микрофлоры толстой кишки собак. Микрофлора толстой кишки была представлена преимущественно грамположительными микроорганизмами (лактобактериями, бифидум-бактериями, эпидермальным стафилококком и др.) (табл. 5). Колонии Е. coli составляли 12,91% и определялись у 50,0±15,81 % обследованных животных (табл. 6).

Таблица 5,

Количественный и качественный состав микрофлоры толстой кишки собак

№ п/п Выделенная микрофлора Количество колоний (M±m), тыс. %

1. Бифидумбактерии • 432,1±б,9 26,44%

2. Лактобакгерии 393,2±5,8 23,98%

3. Enterococcus 312,8±3,4 19,06%

4. St. epidermalis 273,4±4,3 16,63%

5. Е. coli 219,6±3,7 12,91%

6. Pr. Vulgaris 12,5±0,27 0,73%

7. St. aureus 1,5±0,03 0,09%

8. Грибы рода Candida 1,3± 0,03 0,08%

9. Pr. mirabilis 1,1 ±0,02 0,07%

10. Enterobacter 0,28±0,006 0,01%

Итого: 100%

Таблица б,

Микрофлора толстой кишки собак

№ n/n Выделенная микрофлора Мр вы6±П1р выб Мрген(Р<0,05)

1. Бифидумбактерии 100±0% 100%

2. Лактобактерии 100±0% 100%

3. Enterococcus 80,0±12,64% 54,27%-100%

4. St. epidermalis 60,0±15,49% 29,02%-90,98%

5. E. coli 50,0± 15,81% 18,38%-81,62%

6. Pr. Vulgaris 30,0±14,49% 1,02%-58,98%

7. St. aureus 10±9,49% 0%-28,98%

8. Грибы рода Candida 10±9,49% 0%-28,98%

9. Pr. mirabilis 10±9,49% 0%-28,98%

10. Enterobacter 10±9,49% 0%-28,98%

Примечание: Мр выб - значение доли для выборочной совокупности, тр „ыб - средняя ошибка доли для выборочной совокупности, Мр ген - значение доли для генеральной совокупности.

Полученные результаты свидетельствовали о том, что для изучения биологической герметичности сформированных анастомозов учет только колоний E.coli является недостаточным, необходимо количественное определение спектра грамположительной, грамотрицательной и грибковой микрофлоры.

Изучение инфицированности компрессионных анастомозов показало, что с третьих суток после операции она была достоверно ниже (р<0,001) по сравнению с РУЧНЫМИ И механическими соустьями (рис. 5)._

100%

80%

60%

40%

20%

77%

~53%-

52%

1 сутки (п-48)

88%

3-5 сутки (п-96)

В ручной анастомоз

□ механический анастомоз

□ компрессионный анастомоз

39%

33%~

11%

7-10 сутки (п-96)

Рис. 4. Инфицированность толслжишечных анастомозов в различные сроки после операции

Биологическая герметичность компрессионных анастомозов во все сроки наблюдения была достоверно ниже (р<0,001) по сравнению с ручными и механическими соустьями (табл. 7)

Таблица 7.

Количество колоний микроорганизмов, высеваемых с линии анастомозов, в различные сроки после операции (М±ш), тыс

Сроки наблюдения (сут.) Ручные анастомозы Механические анастомозы Компрессионные анастомозы

1 (п=6) 642,1±3б,3 534,5±21,7 8б,3±2,5 '*

3-5 (п=12) 99,2±2,1 92,3±2,4 5,8±0,14 '*

7-10(п=12) 0,35±0,01 0,26 ±0,008 0,021±0,001'#

Примечание: п - количество проб, взятых с линии анастомоза; *-достоверно отличающиеся показатели (р<0,001) по сравнению с ручными соустьями; * - достоверно отличающиеся показатели (р<0,001) по сравнению с механическими анастомозами.

Оценивая регенерацию сформированных соустий, мы предприняли попытку систематизированного сравнения динамики репаративных процессов при трех способах создания межкишечных соустий и посчитали целесообразным выделить в морфогенезе толстокишечных анастомозов 4 периода.

Первый период характеризовался развитием острой воспалительной реакции. В ручных и механических анастомозах в ранние сроки после операции происходило образование язвенно-некротического дефекта слизистой оболочки, заполненного фибринозно-гнойным экссудатом. В компрессионных соустьях на стыке концов кишки отмечалось образование узкого раневого дефекта. В составе экссудата преобладал фибринозный компонент. В механических и компрессионных соустьях явления острой воспалительной реакции сохранялись до 7-х суток после операции, в лигатурных анастомозах - до 14-х суток.

Второй период характеризовался эпителизацией слизистой оболочки и формированием первичного соединительнотканного рубца. При формировании компрессионных соустий эпителизация слизистой оболочки завершалась на 14-е сутки после операции, ручных - на 21-е сутки, механических -на 30-е сутки. В компрессионных анастомозах после миграции никелид-титанового устройства отсутствовали какие-либо инородные включения, влияющие на регенерацию кишечного шва, что приводило к формированию тонкой прослойки соединительной ткани на стыке концов кишки. В ручных и механических соустьях в составе рубца определялись крупные фрагменты мышечной ткани, имевшие форму трилистника. Мышечные клетки в них подвергались дистрофии и коагуляционному некрозу, что способствовало избыточной пролиферации соединительной ткани на стыке концов кишки.

Третий период характеризовался дифференцировкой эпителия слизистой оболочки и формированием окончательного соединительнотканного рубца. В компрессионных соустьях происходило восстановление защитного лимфоплазмсцитарного слоя слизистой оболочки. В ручных и механических соустьях миграция шовного материала и металлических скрепок в просвет кишки приводила к образованию вторичных язвенно-некротических дефектов слизистой оболочки, целостность лимфоплазмоцитарного слоя не восстанавливалась.

Четвертый период начинался на 45-е сутки, продолжался до 90-х суток после операции и характеризовался развитием репаративной регенерации гладкомышечной ткани. Наибольшего развития эти процессы достигали в компрессионных соустьях. Гладкомышечные клетки врастали в зону соединительнотканного рубца в подслизистой основе, благодаря чему происходило восстановление непрерывности мышечной пластинки слизистой оболочки и складчатости эпителия над линией анастомоза. Пролиферация гладкомы-шечных клеток, врастание их в рубец из мышечных оболочек анастомози-руемых органов способствовали истончению и фрагментации рубца, что приводило к постепенному восстановлению непрерывности мышечного слоя на стыке концов кишки. В ручных и механических анастомозах репаративная регенерация гладкомышечной ткани не достигала полного развития. Непрерывность мышечной пластинки слизистой оболочки, складчатость эпителия над линией анастомоза и целостность мышечного слоя кишечной стенки не восстанавливались.

Растровая электронная микроскопия, проведенная на 14-е сутки после операции, показала следующее: в ручных анастомозах определялась травма-

тизация кишечной стенки шовным материалом, которая была более выражена при применении полифиламентных шовных нитей. Сохранение лигатурных каналов, фитильные свойства нитей приводили к проникновению кишечной микрофлоры в стенку толстой кишки. Все это длительно поддерживало острую воспалительную реакцию, вследствие чего эпителизации слизистой оболочки на 14-е сутки после операции не отмечалось. В компрессионных соустьях минимальная травматизация тканей, отсутствие инородных включений и лигатурных каналов способствовали раннему стиханию воспалительной реакции, быстрому развитию регенераторных процессов и завершению эпителизации слизистой оболочки на 14-е сутки после операции.

Количественная и качественная оценка состава клеточного инфильтрата выявила статистически значимые различия между сформированными соустьями. Плотность клеточного инфильтрата в компрессионных анастомозах во все сроки наблюдения была достоверно ниже (р<0,001) по сравнению с ручными и механическими соустьями (табл. 8).

Таблица 8.

Плотность клеточного инфильтрата в зависимости от сроков наблюдения (М±т)

Сроки наблюдения Ручной анастомоз (п=10) Механический анастомоз (п=10) Компрессионный анастомоз (п=10)

1 458,2±27,6 398,1±21,3 115,3±12,5

3 723,5±23,1 678,3±32,1 440,1±18,5

7 612,3±27.9 598,6±23,4 329,7±24,1

14 433,4±25,6 479,2± 19,4 123,5±12,3 '*

21 279,4±22,8 322,4±24,9 84,3±б,1

30 206,7± 12,5 218,3±15,1 68,4±5,2

Примечание: п - количество гистологических срезов; *- достоверно отличающиеся показатели (р<0,001) по сравнению с ручными соустьями; * - достоверно отличающиеся показатели (р<0,001) по сравнению с механическими соустьями.

Достоверно более низким (р<0,05) по сравнению с лигатурными и аппаратными соустьями было и относительное количество нейтрофильных лейкоцитов. Указанные изменения свидетельствовали о том, что в компрессионных анастомозах воспалительная реакция была менее выраженной и носила кратковременный характер по сравнению с ручным и механическим швами. На 7-е сутки в составе клеточного инфильтрата появлялись клетки соединительной ткани. Фибробласты и фиброциты в компрессионных анастомозах появлялись в достоверно большем количестве (р<0,01), чем в ручных и в механических соустьях, что свидетельствовало о более активном развитии регенераторных процессов.

Все это говорило о значительных преимуществах компрессионных терминальных толстокишечных анастомозов над ручными и механическими. Минимальная травматизация тканей, отсутствие инородных включений после

миграции никелид-титанового устройства на 5-8-е сутки после операции, низкая инфицированность линии шва приводили к быстрому стиханию воспалительной реакции и ранней активизации регенераторных процессов в компрессионных соустьях, способствовали восстановлению футлярного строения кишечной стенки.

После завершения эксперимента на беспородных собаках необходимо было определить возможность применения способа в условиях, приближенных к клиническим. С этой целью в Тюменском областном бюро судебно-медицинской экспертизы было проведено исследование на 10 трупах взрослых людей обоих полов в возрасте от 22 до 58 лет. На первом этапе исследования подбирались оптимальные размеры никелид-титановых имплантатов для создания конце-концевых толстокишечных соустий у взрослых людей. Они составили 25x15, 30x15 и 35x20 мм

После того, как были подобраны размеры компрессионных устройств для различных отделов толстой кишки, было сформировано 15 конце-концевых анастомозов: в 6 случаях была произведена резекция поперечно-ободочной кишки, в 5 - резекция сигмовидной кишки, в 3 - левосторонняя гемиколэктомия, в 1 - субтотальная колэктомия. Первый вариант формирования анастомоза был применен при выполнении б операций, второй - 2, третий - 7. Кроме подбора размеров компрессионных устройств, внесения существенных изменений в технику выполнения операции в проведенном исследовании не потребовалось. Изучение механической прочности сформированных анастомозов методом пневмопрессии показало высокую физическую герметичность соустий, которая составила 140,8±12,3 мм.рт.ст. При выполнении эндоскопических исследований толщина ущемленных в окне имплан-тата тканей составила 2-3 мм. В центре сформированного соустья по внутреннему периметру компрессионного устройства мы находили участок рассеченных тканей овальной формы размером 20-25x8-10 мм, через который воздух свободно поступал в дистальный отрезок кишки, что свидетельствовало о хорошей проходимости анастомоза непосредственно после операции.

Результаты исследований, проведенных на трупном материале, свидетельствовали о принципиальной возможности начала клинической апробации разработанных операций. С января 2002 г. по октябрь 2003 г. было оперировано 10 пациентов, из них 6 женщин и 4 мужчины, средний возраст которых составил 51,2±7,4 лет. Вмешательства выполнялись в хирургических отделениях ГКБ № 1. г. Тюмень, Отделенческой больницы ст. Тюмень.

С опухолями и полипами толстой кишки было госпитализировано 4 пациента. Вторую по численности группу (3 чел.) составили больные с долихо-мегаколон. Два пациента поступили в стационар для выполнения реконструктивных операций с колостомами, один - с дивертикулярной болезнью толстой кишки. В плановом порядке в стационар поступило 7 пациентов, в экстренном - 3. У двоих из них была острая кишечная непроходимость, причиной которой в одном случае являлась долихомегаколон и заворот сигмовидной кишки, в другом - опухоль сигмовидной кишки. Третий пациент был доставлен с клиникой кишечного кровотечения из полипа сигмовидной кишки. Левосторонняя гемиколэктомия была выполнена 5 пациентам, реконст-

руктивно-восстановительные операции - 2, резекция сигмовидной кишки - 2, субтотальная колэктомия - 1 .

Отторжение компрессионных устройств происходило на 7-12-е сутки после операции (в среднем - через 8,4±0,6 суток). Во всех наблюдениях нике-лид-титановые имплантаты отторгались и мигрировали в дистальном направлении, не причиняя больным каких-либо беспокойств. В одном наблюдении после выполнения субтотальной колэктомии послеоперационный период осложнился развитием динамической кишечной непроходимости, которая была разрешена консервативными мероприятиями. Других осложнений и летальных исходов отмечено не было. Все пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. Общая длительность пребывания больных в стационаре составила 13Д±1,2 суток, послеоперационный койко-день -10,9±0,8 суток.

Таким образом, первые результаты клинического применения способа оказались благоприятными. Послеоперационный период осложнился лишь в одном наблюдении динамической кишечной непроходимостью. Несостоятельности анастомоза и летальных исходов не было. Отдаленные результаты операций изучаются.

ВЫВОДЫ

1. Разработан способ формирования компрессионного терминального толстокишечного анастомоза при помощи трёхвитковых устройств из никелида титана (патент на изобретение № 2199961 от 10.03.2003).

2. Применение хирургических инструментов для восстановления первичной проходимости компрессионного анастомоза (приоритетная справка на полезную модель № 2003100625 от 13.01.2003) позволяет обеспечить рассечение ущемленного массива тканей при формировании конце-концевых соустий, избежать ранения стенки кишки вне зоны формируемого анастомоза и повысить асептичность операции.

3. Механическая прочность компрессионных терминальных толстокишечных анастомозов во все сроки наблюдения более чем в 2 раза превышает нижний порог прочности кишечного шва и достоверно выше по сравнению с лигатурными (р<0,05) и аппаратными соустьями (р<0,05).

4. Компрессионные терминальные толстокишечные анастомозы во все сроки наблюдения обладают более высокой биологической герметичностью по сравнению с ручными (р<0,001) и механическими соустьями (р<0,001).

5. В отличие от ручных и механических анастомозов в компрессионных соустьях отмечается формирование лимфогистиоцитарного слоя и мышечной пластинки слизистой оболочки; врастание в рубец гладкомышечных клеток из мышечных оболочек способствует истончению, фрагментации рубца и постепенному восстановлению непрерывности мышечной оболочки. В лигатурных и аппаратных анастомозах избыточная пролиферация соединительной ткани препятствует восстановлению футлярного строения кишечной стенки.

6. Операции в эксперименте на собаках и исследования на трупах взрослых людей свидетельствуют о возможности клинической апробации разработанного способа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для формирования компрессионного терминального толстокишечного анастомоза целесообразно использовать устройства из размером 25x15, 30x15 и 35x20 мм, имеющие полукруглую форму, состоящие из трёх витков, соприкасающихся по образующей.

2. Для свободного разведения браншей компрессионного устройства его необходимо охладить в контейнере, наполненном 0,2% спиртовым раствором хлоргексидина или 70% раствором этилового спирта, в морозильной камере холодильника до О...+2°С без образования льда.

3. Разрезы для введения витков компрессионного устройства целесообразно выполнить на противобрыжееечной поверхности анастомозируемых концов кишки, длина их не должна превышать б мм.

4. Витки охлажденного компрессионного устройства следует развести параллельно друг другу на расстояние 5-7 мм и ввести в разрезы анастомози-руемых концов кишки так, чтобы в просвете каждого из них оказалось по 1,5 витка никелид-титанового имплантата.

5. Для полного смыкания браншей устройства его необходимо согреть при помощи салфетки, смоченной горячим физиологическим раствором (40-50°С).

6. Для восстановления первичной проходимости соустья целесообразно использовать скальпель с изогнутым в форме полумесяца лезвием и зонд-проводник, которые вводятся в разрезы соединяемых отделов кишки. Ручку скальпеля следует расположить в выемке зонда проводника, лезвие - в желобе направляющего стрежня. Ткани, ущемленные в окне имплантата, необходимо рассечь по направлению от брыжеечного края кишки к проти-вобрыжеечному.

7. Контроль за отторжением компрессионных устройств производится с помощью обзорных R-снимков брюшной полости на 7-10-е сутки после операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ формирования компрессионного толстокишечного анастомоза / А.И. Кечеруков, И.А Чернов, В.Э. Гюнтер и др. // Материалы конференции «Медицина и охрана здоровья». -Тюмень, 1998. - С. 100.

2. Чернов И.А. Способ формирования компрессионного терминального толстокишечного анастомоза / И.А. Чернов, А.А. Барадулин, О.Ю. Агеев // Материалы конференции «Реконструкция - основа современной хирургии». - М., 1999. - С. 210-211

3. Кечеруков А.И. Способ формирования анастомоза толстой кишки в эксперименте / И.И. Кечеруков, Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов // Материалы конференции «Медицина и охрана здоровья». -Тюмень, 1999. - С. 83.

4. Формирование терминального толстокишечного анастомоза компрессионным устройством / А.И. Кечеруков, Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов, О.Ю. Агеев // Материалы конференции «Современные проблемы медицины и биологии». - Курган, 1999. - С. 92-93.

5. Проблема хирургического шва толстой кишки / А.И. Кечеруков, Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов и др. // Материалы конференции «Медицина и охрана здоровья». - Тюмень, 2000. - С. 94 . .

6. Чернов И.А. Создание модели терминального компрессионного толстокишечного анастомоза на трупном материале / И.А. Чернов, В.А Староду-мов, A.M. Лунтовский // Материалы конференции «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины». - Тюмень, 2001 .-С. 134.

7. Кечеруков А.И. Обоснование способа формирования терминального толстокишечного анастомоза / А.И. Кечеруков, Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов // Материалы конференции хирургов Северо-Запада России «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии». - С-Пб., 2001. - С. 82-83.

8. Кечеруков А.И. Формирование компрессионного терминального толстокишечного анастомоза / А.И. Кечеруков, Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов // Shape Memory Biomaterials and Implants. Proceedings of International Conference. -Tomsk, 2001. Northampton, 2001 - С 233.

9. Выбор компрессионного устройства для формирования терминального толстокишечного анастомоза / А.И. Кечеруков, Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов, В.Э. Гюнтер // Там же. - С. 267-268.

10. Кечеруков А.И. Техника формирования компрессионного толстокишечного анастомоза / А.И. Кечеруков, Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов // Материалы V Всероссийской конференции «Актуальные проблемы колопроктологии». -Ростов-на-Дону, 2001. - С. 32-33.

11. Молокова О.А. Восстановительные процессы при заживлении анастомозов толстого кишечника, выполненных ручным швом / О.А. Молокова, Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов // Материалы Всероссийской конференции «Актуальные теоретические и практические аспекты сохранения и восстановления здоровья человека». - Тюмень, 2001 - С. 90-93.

12. Чернов И.А. Экспериментальное обоснование способа формирования толстокишечного анастомоза / И.А. Чернов, А.А. Барадулин, В.А. Староду-мов // Материалы Всероссийской конференции молодых ученых, посвященной 300-летию образования в Сибири. - Тюмень, 2002. - С. 198.

13. Сравнительная характеристика ручного, механического и компрессионного швов толстой кишки / И.А. Чернов, А.А. Барадулин, В.А. Стародумов и др. // Там же. - С. 199.

14. Кечеруков А.И. Применение новых технологий в хирургии прямой и ободочной кишки / А.И. Кечеруков, Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов // Материалы

международной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере». - Сургут, 2002. - С. 161.

15. Первый опыт применения хирургического инструментария для восстановления первичной проходимости компрессионного анастомоза / А.И. Ке-черуков, Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов и др. // Материалы конференции «Медицина и охрана здоровья». - Тюмень, 2002. - С. 54.

16. Морфогенез компрессионных анастомозов толстого кишечника / О.А. Молокова, Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов, А.И. Кечеруков // Там же - С. 57.

17. Проблема хирургического шва толстой кишки / А.И. Кечеруков, И.А. Чернов, Ф.Ш. Алиев и др. // Хирургия. - 2003. - №9. - С. 68-74.

18. Взгляд на механическую прочность кишечного анастомоза / Ф.Ш. Алиев, А.И. Кечеруков, О.А. Молокова и др. // Бюллетень сибирской медицины. -2003. - № 2. - С. 89-93.

19. Морфогенез механических анастомозов в поздние сроки восстановительного периода / О.А. Молокова, И.А. Чернов, Ф.Ш. Алиев, А.И. Кечеруков // Материалы конференции «Медицина и охрана здоровья». - Тюмень, 2003. -С. 89-90.

20. Первый опыт применения 3-х витковых устройств из никелида титана в хирургии прямой и ободочной кишки / А.И. Кечеруков, Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов и др. // Там же. - С. 95-96.

21. Новые технологии в хирургии прямой и ободочной кишки / А.И. Кечеруков, В.Э. Гюнтер, Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов // Материалы Всероссийской конференции хирургов «Перитониты. Новые технологии в абдоминальной хирургии». - Тюмень, 2003. - С. 141.

22. Кечеруков А.И. Способ формирования компрессионного терминального толстокишечного анастомоза в эксперименте / А.И. Кечеруков, Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов // Там же. - С. 147.

23. Этапы морфогенеза компрессионных анастомозов кишечника / О.А. Молокова, Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов, В.В. Плотников // Там же. - С. 156-157.

24. Морфогенез механических толстокишечных анастомозов / О.А. Молокова, Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов, А.И. Кечеруков // Там же. - С. 158.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ

1. Патент на изобретение № 2199961 от 10.03.2003. Способ формирования компрессионного терминального толстокишечного анастомоза / А.И. Кече-руков, И.А. Чернов, Ф.Ш. Алиев и др.

2. Приоритетная справка на полезную модель № 2003100625 от 13.01.2003. Хирургический инструментарий для восстановления первичной проходимости компрессионного анастомоза / А.И. Кечеруков, Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов.

ЧЕРНОВ

Игорь Алексеевич

14.00.27. - Хирургия

Отпечатано в типографии издательства «Вектор-Бук» Лицензия ПД № 17-0003 от 0б.07.2000г.

Подписано в печать 22.03.2004 г. Усл. печ. л. 1.0. Тираж 100. Заказ № 45. 625004, г. Тюмень, ул. Володарского, 45.

6155

Оглавление диссертации Чернов, Игорь Алексеевич :: 2004 :: Тюмень

Введение.

Глава 1. Проблема хирургического шва толстой кишки литературный обзор).

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Характеристика эксперимента на животных.

3.1. Разработка и техническая характеристика устройств из никелида титана.

3.2. Формирование компрессионного терминального толстокишечного анастомоза.

3.2.1. Техника операций.

3.2.2. Сроки миграции никелид-титановых имплантатов.

3.2.3. Непосредственные результаты операций.

3.2.4. Механическая прочность и биологическая герметичность анастомозов.

3.3. Толстокишечный анастомоз ручным и механическим швом.

3.3.1. Техника операций, непосредственные результаты.

3.3.2. Герметичность ручного и механического анастомозов толстой кишки.

3.4. Морфологическое исследование.

3.4.1. Макроскопическая характеристика толстокишечных анастомозов.

3.4.2. Микроскопическая картина межкишечных соустий в различные сроки после операции.

3.4.3. Данные электронно-микроскопических исследований анастомозов.

Глава 4. Сравнительная характеристика компрессионного, ручного и механического толстокишечных соустий в эксперименте.

Глава 5. Исследования на трупах взрослых людей.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Чернов, Игорь Алексеевич, автореферат

Актуальность проблемы. На протяжении последних 30 лет отмечается неуклонный рост количества больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями толстой кишки. Соответственно увеличивается число вмешательств на прямой и ободочной кишках, расширяется их диапазон, операции чаще выполняются у лиц пожилого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Все это повышает требования к качеству и надежности хирургического шва толстой кишки.

Несмотря на достигнутые успехи, неблагоприятные исходы после операции на толстой кишке все еще составляют 15-20%, что связано с ана-томо-физиологическими особенностями толстой кишки, наличием в ее просвете агрессивной анаэробной микрофлоры [89, 117, 120, 166, 181]. Поэтому проблема создания механически прочного, биологически герметичного и функционально полноценного анастомоза, особенно при операциях на прямой и ободочной кишке, не теряет своей актуальности.

В настоящее время, как в России, так и за рубежом, значительная часть хирургов отдает предпочтение ручному шву толстой кишки. Все большее распространение получают однорядные лигатурные анастомозы, прецизионные, эвертированные и инвагинационные соустья. Значительное внимание уделяется методам укрепления линии шва, вопросам пред-, ин-траоперационной профилактики несостоятельности анастомоза. Несостоятельность ручных анастомозов в среднем составляет 4-10%, послеоперационная летальность - 2-6% [40, 80, 112, 183,211].

Меньшее количество осложнений развивается при создании механических анастомозов. В среднем несостоятельность аппаратных соустий составляет 3-8%, летальность - 1-4,7% [111, 134, 200, 213]. Хирургам импонируют такие качества механического шва, как простота технического выполнения, стандартизация и сокращение продолжительности операции, возможность применения при низких резекциях прямой кишки.

Несмотря на многочисленные попытки совершенствования техники формирования ручных и механических анастомозов, на сегодняшний день не удается преодолеть негативные стороны этих способов соединения концов кишки. Шовные нити, металлические скрепки, являясь инородными включениями между тканями, удлиняют сроки регенерации тканей. Формирование раневых каналов приводит к проникновению кишечной микрофлоры в стенку толстой кишки, вызывает развитие острой гнойной воспалительной реакции в ранние сроки после операции и в последующем рубцовое стенозирование соустья. Немаловажное значение имеет и дороговизна современных сшивающих аппаратов, которые недоступны для повседневной работы хирургов.

За последнее время некоторые авторы [85, 93, 155, 173, 209] отмечают, что лучшие условия для регенерации тканей создаются при формировании компрессионных соустий. Для их создания разработаны различные конструкции из магнитных сплавов, аппараты серии АКА-2,4 и АКС, био-фрагментирующиеся кольца BAR, устройства из никелида титана, обладающие эффектами «памяти» формы и сверхэластичности [7, 22, 50, 58, 164]. Несостоятельность компрессионных соустий составляет в среднем 28%, летальность- 1-4% [49, 59, 81, 196, 230].

Между тем, данные литературы свидетельствуют о крайне медленном внедрении в клиническую практику способов формирования компрессионных анастомозов. Связано это с тем, что для формирования «бесшовных» соустий необходимо полное вскрытие просвета кишки, что сопровождается инфицированием брюшной полости. Применение компрессионных устройств большего размера, чем диаметр кишки, вызывает краевой некроз стенки кишки с развитием несостоятельности соустья. Данное осложнение возможно вследствие интерпозиции кисетных лигатур и жировых отростков между сдавливающими элементами. В ряде наблюдений отмечаются проблемы, связанные с эвакуацией габаритных устройств из просвета прямой кишки, что требует их инструментального удаления. Указанных недостатков лишены устройства из никелида титана в форме канцелярской скрепки, однако они используются только для формирования анастомозов бок в бок или конец в бок. При формировании конце-концевых соустий полного смыкания витков имплантата не происходит, что приводит к несостоятельности кишечного шва.

Таким образом, на сегодняшний день ни один из существующих способов формирования толстокишечных анастомозов полностью не удовлетворяет запросам хирургов. Вместе с тем определенные преимущества перед другими способами имеют соустья, созданные при помощи устройств из TiNi, которые физически и биологически инертны, обладают биомеханической совместимостью с тканями организма, миниатюрны, могут применяться неограниченное количество раз. С помощью данных конструкций становится возможным создание функционально полноценных соустий в любых анатомических отделах желудочно-кишечного тракта.

Совершенствованию техники операций на толстой кишке с помощью устройств с «памятью» формы посвящена данная работа.

Целью исследования является совершенствование техники формирования компрессионного конце-концевого толстокишечного анастомоза.

Она реализуется путем решения следующих задач:

1. Разработать способ формирования компрессионного терминального толстокишечного анастомоза с применением трёхвитковых устройств из TiNi.

4. Исследовать биологическую герметичность ручных, механических и компрессионных соустий.

5. Выяснить особенности заживления толстокишечных анастомозов, созданных с помощью трёхвитковых устройств из TiNi.

Научная новизна:

Впервые для формирования терминальных толстокишечных анастомозов применено компрессионное устройство, состоящее из трёх витков никелид-титановой проволоки, соприкасающихся по образующей.

В эксперименте на животных разработаны различные варианты формирования компрессионных терминальных толстокишечных анастомозов с помощью трёхвитковых устройств из TiNi (экспериментальная часть исследования выполнена совместно с доцентом кафедры общей хирургии, к.м.н. Алиевым Ф.Ш.).

Теоретическая значимость:

В эксперименте на беспородных собаках изучены механическая прочность, биологическая герметичность и морфологическая картина соустий, созданных с помощью трёхвитковых имплантатов из никелида титана, в сравнительном аспекте с ручным и механическим швами толстой кишки.

Практическая значимость:

Техническая простота трехвитковых устройств из никелида титана позволяет использовать их при формировании компрессионных анастомозов в любых анатомических отделах толстой кишки. Разработанные соустья могут применяться как в плановой, так и в экстренной хирургии толстой кишки.

Основные положения, выносимые на защиту:

Заключение диссертационного исследования на тему "Разработка и применение способа формирования компрессионного терминального толстокишечного анастомоза"

ВЫВОДЫ

5. В отличие от ручных и механических анастомозов в компрессионных соустьях отмечается формирование лимфогистиоцитарного слоя и мышечной пластинки слизистой оболочки; врастание в рубец гладко-мышечных клеток из мышечных оболочек способствует истончению, фрагментации рубца и постепенному восстановлению непрерывности мышечной оболочки. В лигатурных и аппаратных анастомозах избыточная пролиферация соединительной ткани препятствует восстановлению футлярного строения кишечной стенки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для формирования компрессионного терминального толстокишечного анастомоза целесообразно использовать устройства из TiNi размером 25x15, 30x15 и 35x20 мм, имеющие полукруглую форму, состоящие из трёх витков, соприкасающихся по образующей.

4. Витки охлажденного компрессионного устройства следует развести параллельно друг другу на расстояние 5-7 мм и ввести в разрезы анастомозируемых концов кишки так, чтобы в просвете каждого из них оказалось по 1,5 витка никелид-титанового имплантата.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Чернов, Игорь Алексеевич

1. Авторское свидетельство № 1186199. Способ создания анастомозов / А.И. Макаров, Н.А. Бородин, Зиганыпин Р.В. и др.

2. Ахмадудинов М.Г. Экспериментальная оценка способов наложения кишечных швов в условиях непроходимости кишечника / М.Г. Ахмадудинов // Хирургия. -1992. -№ 4. С. 80-83.

3. Биосовместимые материалы и имплантаты с «памятью» формы / Под ред. В.Э. Гюнтера. Northampton: SIT; Томск: SIT, 2001. - 256 с.

4. Бородин Н.А. Холецистодуоденостомия при помощи компрессионного устройства из сплава с «памятью» формы: Дисс. . канд. мед. наук / Н.А. Бородин. Тюмень, 1987. - 175 с.

5. Брюсов П.Г. Профилактика несостоятельности анастомозов после передней резекции прямой кишки по поводу рака / П.Г. Брюсов, И.М. Иноятов, С.Н. Переходов // Хирургия. 1996. - № 2. - С.45-48.

6. Буянов В.М. Хирургический шов / В.М. Буянов, В.Н. Егиев, О.А. Удо-тов. М.: МПИРФ, 1993. - 105 с.

7. Ванин О.А. Технология формирования однорядного толстокишечного анастомоза / О.А. Ванин, С.Г. Павленко, В.И. Оноприев // Актуальные проблемы колопроктологии: мат. конф. Иркутск, 1999. - С. 442-443.

8. Власов А.П. Кишечный шов в условиях нарушенного кровоснабжения: Дисс. . докт. мед. наук / А.П. Власов. Саранск, Самара, 1991. - 340 с.

9. Волков А.И. Опыт применения полиуретановых клеевых композиций в лечении больных с желчными и дуоденальными свищами / А.И. Волков, Н.Ф. Федоров, И.А. Мазуров // Тез. докл. 8-го Всеросс. съезда хирургов Краснодар, 1995. - С. 53-54.

10. Н.Воробей А.В. Инвагинационные методы анастомозирования в хирургии толстой кишки: Дисс. . канд. мед. наук / А.В. Воробей. Минск, 1990.-157 с.

11. Воробьев Г.И. Основные пути развития проктологической службы Российской Федерации / Г.И. Воробьев, Ю.В. Дульцев, В.Г. Зайцев // Здравоохранение России. 1991. — № 3. - С. 3-5.

12. Восстановление непрерывности толстой кишки в осложненных условиях / А.И. Пойда, Ю.В. Балтайтис, Н.Д. Кучер, Ф.Г. Ткаченко // Актуальные проблемы колопроктологии: мат. конф. колопроктологов. Волгоград, 1997.-С. 143-144.

13. Восстановление непрерывности толстой кишки у больных с колостома-ми / Ю.Б. Чинарев, В.В. Плотников, С.В. Мысливцев, А.Я. Веселов // Актуальные проблемы колопроктологии: мат. конф. колопроктологов. -Иркутск, 1999. С. 420-421.

14. Гаин Ю.Н. Герметичность кишечных анастомозов при использовании лазерной резекционной техники: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / Ю.Н. Гаин. Минск, 1996. - 24 с.

15. Гайворонский И.В. Состояние гемоциркуляторного русла органов ЖКТ при декомпрессии портальной системы путем формирования спленоре-нального анастомоза / И.В. Гайворонский // Архив патологии, гистологии, эмбриологии. -1990. -№3.- С. 34-42.

16. Галкин Р.А. Прецизионное формирование анастомозов при операциях на желудке и кишечнике / Р.А. Галкин, В.И. Гусев, О.А. Колиниченко // Хирургия. 1997.-№ 8. - С. 37-39.

17. Гатаулин Н.Г. Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в хирургии желудочно-кишечного тракта / Н.Г. Гатаулин, М.А. Нартайлаков, В.В. Плечев // Хирургия. 1990. - № 9. - С. 160-163.

18. Гиберт Б.К. Разработка и применение имплантатов с «памятью» формы в билиодигестивной хирургии: Дисс. . докт. мед. наук / Б.К. Гиберт. -Томск, 1995.-403 с.

19. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц; Пер. с англ. — М.: Практика, 1999. 459 с.

20. Горский В.А. Использование фибрин-коллагеновых пластин в абдоминальной хирургии / В.А. Горский // Вестн. хир. 2001.- № 5. - С.77-81.

21. Грачев С.П. Заживление инвагинационного толстокишечного анастомоза в отягощенных условиях: Дисс. . канд. мед. наук / С.П. Грачев. -Саранск, 2000. 149 с.

22. Гусев В.И. Оптимальный вариант формирования концевого анастомоза при резекции сигмовидной кишки / В.И. Гусев, О.А. Колиниченко // Вестн. хир.- 1994. -№7-12. С. 125-127.

23. Гюнтер В.Э. Сплавы и конструкции с памятью формы в медицине: Дисс. . докт. техн. наук / В.Э. Гюнтер. Томск, 1989. - 357 с.

24. Гюнтер В.Э. Закон запаздывания основной закон биологической совместимости / В.Э. Гюнтер // Биосовместимые материалы и имплантаты с «памятью» формы. - Northampton: STT; Томск: STT, 2001. - С. 5-8.

25. Дзамунашвили Г.И. Компрессионный электрохирургический метод рассечения ткани в абдоминальной хирургии: Дисс. . канд. мед. наук / Г.И. Дзамунашвили. М., 1991. - 143 с.

26. Довженко А.И. Однорядный шов рассасывающейся нитью в хирургии толстой кишки: Автореф. . дисс. канд. мед. наук / А.И. Довженко. -Харьков, 1993.-23 с.

27. Дудник В.Ю. Сравнительная оценка анастомозов при операциях на левой половине ободочной кишки: Дисс. . канд. мед. наук / В.Ю. Дудник. — Караганда, 1998. 135 с.

28. Егиев В.Н. Волшебный мир сшивающих аппаратов: Монография / В.Н. Егиев. — М.: Центръ, 1995. 176 с.

29. Егиев В.Н. Шовный материал (лекция) / В.Н. Егиев // Хирургия. 1998. -№3.-С. 33-38.

30. Ерюхин И.А. Экспериментальное обоснование техники формирования межкишечного соустья при острой кишечной непроходимости / И.А. Ерюхин, Н.В. Рухляда, Е.А. Пожидаев // Вестн. хир. 1989. - № 1. -С. 15-19.

31. Есин В.И. Выбор толстокишечного анастомоза / В.И. Есин, Р.Ф. Сили-щев, К.Н. Гришин // Актуальные проблемы колопроктологии: мат. конф. колопроктологов. Иркутск, 1999. - С. 455-456.

32. Запорожец А.А. Послеоперационный перитонит: Монография / А.А. Запорожец. М.: Наука и техника, 1974. - 182 с.

33. Земляной В.П. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений при оперативных вмешательствах на толстой кишке / В.П. Земляной, А.К. Рыбкин, А.П. Акимов // Актуальные проблемы колопроктологии: мат. конф. колопроктологов. — Ростов-на-Дону, 2001. С. 28.

34. Иноятов И.М. Улучшение непосредственных результатов передней резекции прямой кишки по поводу рака / И.М. Иноятов, С.Н. Переходов // Актуальные проблемы колопроктологии: мат. конф. колопроктологов. -С.-П., 1993.-С. 84-85.

35. Интизаров М.М. Микрофлора тела животных: Методическое руководство / М.М. Интизаров. М., 1994. - 20 с.

36. Использование лазера при операциях на органах желудочно-кишечного тракта / O.K. Скобелкин, Е.И. Брехов, В.П. Башилов и др. // Хирургия. -1980.-№ 1.-С. 16-19.

37. Использование устройств из никелида титана для изучения компрессионных анастомозов в медицине / П.И. Коломейцев, Ю.С. Гохман, С.В. Матвеева, Д.П. Коломейцев // Мат. межд. конф. Новосибирск, 1995. -С. 78.

38. К вопросу о кишечных швах при операциях на толстой кишке / Б.С. Данзанов, Г.Ф. Жигаев, Е.Н. Цыбиков и др. // Актуальные проблемыколопроктологии: мат. конф. колопроктологов. Ростов-на-Дону, 2001. -С. 121.

39. Каншнн Н.Н. Новый этап в развитии механического компрессионного кишечного шва / Н.Н. Каншин, Р.А. Василенко // Актуальные проблемы колопроктологии: мат. конф. колопроктологов Ростов-на-Дону, 2001. -С. 234-235.

40. Кишечный шов: Монография / В.И. Корепанов, Р.Б. Мумладзе, И.Н. Марков, И.Т. Васильев. М.: РМАПО, 1995. - 74 с.

41. Клинцевич В.Ю. Три способа наложения однорядного послойного эвер-тированного кишечного шва / В.Ю. Клинцевич // Клин. хир. -1992. -№ 8. С. 18-21.

42. Кныш В.И. Современные тенденции в терапии колоректального рака / В.И. Кныш // Colorectal cancer, Moscow, 1993, Материалы европейской школы онкологов.

43. Кныш В.И. Низкие передние (чрезбрюшинные) резекции прямой кишки / В.И. Кныш, Ю.М. Тимофеев // Хирургия. 1996. - № 2. - С. 42-44.

44. Колиниченко О.А. Микрохирургическая прецизионная техника формирования толстокишечных анастомозов: Дисс. . канд. мед. наук / О.А. Колиниченко. Самара, 1994. - 138 с.

45. Комплексная профилактика гнойно-септических осложнений после операций на толстой и прямой кишке / В.В Дарвин, А .Я. Ильканич, Г.Г. Пехотов, М.М. Лысик // Хирургия. 2002. - № 7. - С. 47-49.

46. Компрессионные анастомозы в хирургии, выполненные при помощи устройства из сплава с «памятью» формы / Р.В. Зиганьшин, В.Э. Понтер, А.Г. Гиновкер и др. // Хирургия. 1990. - № 8. - С. 115-120.

47. Компрессионные толстокишечные анастомозы в осложненных условиях / Ю.В. Балтайтис, Н.Д. Кучер, В.А. Жельман и др. // Вестн. хир. -1993.- №5-6.-С. 6-9.

48. Короткий И.В. Новые аспекты оптимизации результатов оперативных вмешательств на толстой кишке: Автореф. дисс. . докт. мед. наук / И.В. Короткий. М., 1997. - 39 с.

49. Крючков И.М. Компрессионный анастомоз толстой кишки имплантата-ми с «памятью» формы: Дисс. . канд. мед. наук / И.М. Крючков. -Тюмень, 1992. 189 с.

50. Кузьмин-Крутецкий М.И. Колоноскопия в диагностике и лечении хирургических заболеваний толстой кишки: Автореф. . дисс. докт. мед. наук / М.И. Кузьмин-Крутецкий. С.-П., 1998. - 42 с.

51. Кутуков В.В. Укрепление толстокишечных анастомозов серозно-мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке: Дисс. . канд. мед. наук / В.В. Кутуков. Астрахань, 1992. - 133 с.

52. Лебзак К.Ф. Парезы и параличи желудочно-кишечного тракта: этиология, патогенез, лечение: Монография / К.Ф. Лебзак. Куйбышев: Простор, 1995.-180 с.

53. Левчик Е.Ю. Способ защиты швов на желудке и кишечнике / Е.Ю. Лев-чик, Р.К. Абаянц, Л.П. Истралов // Хирургия. 1999. - № 9. - С. 13-15.

54. Лохвицкий С.В. Профилактика несостоятельности шов ободочной кишки при ее повреждениях / С.В. Лохвицкий, В.В. Дарвин // Хирургия. — 1992.-№9-10.-С. 51-55.

55. Макаров А.И. Способ формирования компрессионного анастомоза в желудочно-кишечной хирургии при помощи устройства из сплава с «памятью» формы: Дисс. . канд. мед. наук / А.И. Макаров. Томск, 1987-20 с.

56. Матешук В.П. Наиболее простая и совершенная методика заживления ран кишечника: Дисс. . докт. мед. наук / В.П. Матешук. Ярославль, 1945.-492 с.

57. Махнев А.В. Раннее восстановление естественной проходимости пищеварительного тракта в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита: Автореф. дисс. . докт. мед. наук / А.В. Махнев. — Томск, 1997.-24 с.

58. Машкин А.М. Разработка и применение компрессионного анастомоза пищевода с желудком и тонкой кишкой имплантатами с «памятью» формы: Дисс. канд. мед. наук / А.М. Машкин. Тюмень, 1995. - 184 с.

59. Машкин А.М. Клиническая эффективность резекции желудка с компрессионным гастроэнтероанастомозом из минилапаротомного доступа / А.М. Машкин, C.JI. Бессонов // Медицина и охрана здоровья 2002: мат. межд симпозиума. - Тюмень, 2002. - С. 55.

60. Межкишечный компрессионный анастомоз у детей / Г.Д. Мезенцев,

61. B.М. Алекперов, В.Э. Гюнтер, А.А. Сопко // Хирургия. — 1990. — № 8. —1. C. 20-23.

62. Мельников P.M. Принципы и методы хирургической профилактики ко-лоректального рака / P.M. Мельников // Colorectal cancer, Moscow, 1993, Материалы европейской школы онкологов.

63. Михайлов А.Н. Рентгенодиагностика основных заболеваний ободочной и прямой кишок: Монография / А.Н. Михайлов. Минск: Вышейшая школа, 1983. - 110 с.

64. Мысливцев С.В. Разработка и клиническая апробация аппарата для ко-лоректального компрессионного анастомоза: Дисс. . канд. мед. наук / С.В. Мысливцев. Тюмень, 2000. — 150 с.

65. Мышкин К.И. Применение постоянных магнитов в бесшовных анастомозах / К.И. Мышкин, Н.Е. Долгушин, В.И. Завалев // Вестн. хир. -1987.-№7.-С. 47-51.

66. Наумов Н.В. Решение проблемы несостоятельности толстокишечных анастомозов при ручном шве / Н.В. Наумов, Н.В. Рункелов, Д.А. Махо-тин // Актуальные проблемы колопроктологии: мат. конф. колопрокто-логов. Ростов-на-Дону, 2001. - С. 48-49

67. Непосредственные результаты применения однорядного шва в хирургическом лечении колоректального рака / О.И. Беляков, А.Г. Черенков, С.П. Горбачев и др. // Актуальные проблемы колопроктологии: мат. конф. -Волгоград, 1993. С. 9-10.

68. Новая технология создания компрессионного анастомоза в желудочно-кишечной хирургии сверхэластичными имплантатами с «памятью» формы / Р.В. Зиганышш, В.Э. Гюнтер, Б.К. Гиберт и др. Томск: STT, 2000.- 176 с.

69. Новые методики формирования компрессионных анастомозов / Г.Ц. Дамбаев, М.М. Соловьев, О.А. Фатюшина и др. // Биосовместимые материалы и имплантаты с «памятью» формы. Northampton: STT; Томск: STT, 2001.-С. 54-60.

70. Оперативно-техническое обоснование способа уменьшения натяжения швов анастомоза пищеварительного тракта / А.П. Власов, И.Г. Румянцев, Ю.П. Степанов и др. // XXI Огаревские чтения: мат. научн. конф. -Саранск, 1993.-С. 54.

71. Опыт использования сшивающего аппарата CJIT-50 в колоректальной хирургии / Г.И. Воробьев, Э.М. Акопов, К.В. Болихов и др. // Актуальные вопросы колопроктологии: мат. конф. Иркутск, 1999. - С. 445-447.

72. Патент № 2052052, RU. 1996. Устройство для формирования компрессионного конце-концевого анастомоза / Р.В. Зиганьшин, А.И. Кечеру-ков, В.Э. Гюнтер и др.

73. Патент № 2110222, RU, 1998. Устройство для создания кишечного анастомоза конец в конец / Е.Ю. Устинова, Р.В. Зиганьшин, И.М. Крючков и др.

74. Патент № 2126657, RU, 1999. Устройство для наложения компрессионного анастомоза толстой кишки конец в конец / Р.В. Зиганьшин, В.В. Плотников, С.В. Мысливцев и др.

75. Патент № 2127556, RU, 1999. Аппарат для наложения компрессионных анастомозов / Р.В. Зиганьшин, В.В. Плотников, С.В. Мысливцев и др.

76. Первично-отсроченный Т-образный компрессионный анастомоз в хирургии толстокишечной непроходимости / В.В. Федотов, В.В. Плотников, Ю.Б. Чинарев, С.В. Мысливцев // Shape Memory Biomaterials and Implants. Northampton, MA: STT, 2001. - C. 263-264.

77. Первый опыт наложения компрессионных анастомозов аппаратом АКА-2 при операциях на толстой кишке / Н.Н. Каншин, М.И. Лыткин,

78. B.И. Кныш и др. // Вестн. хир. 1984. - №1. - С. 52-57.

79. Петров В.Г. Разработка и применение оптимального способа межкишечного анастомоза в условиях разлитого гнойного перитонита: Дисс. . канд. мед. наук / В.Г. Петров. — Тюмень, 1998. 190 с.

80. Петров В.П. Несостоятельность швов анастомоза после чрезбрюшин-ной резекции прямой кишки / В.П. Петров // Вестн. хир. — 2001. — № 6.1. C.59-63.

81. Плотников В.В. Сравнительная оценка способов создания анастомозов ободочной и прямой кишки конец в конец: Дисс. . канд. мед. наук / В.В. Плотников. Тюмень, 1996. - 181 с.

82. Плотников В.В. О причинах послеоперационных осложнений при применении новых технологий компрессионного шва на толстой кишке / В.В. Плотников, Ю.Б. Чинарев, С.В. Мысливцев // Медицина и охрана здоровья 98: мат. конф. - Тюмень, 1998. - С. 98.

83. Ю.Плотников В.В. Разработка и применение компрессионного циркулярного шва на ободочной и прямой кишке: Дисс. . докт. мед. наук / В.В. Плотников. Омск, 2001. - 352 с.

84. Попова Т.Н. Применение сшивающих аппаратов в хирургии желудочно-кишечного тракта / Т.Н. Попова, Л.М. Марголин, А.И. Темников // Хирургия.- 1999. № 5. - С. 29-30.

85. Прецизионные технологии в лечении больных колоректальным раком / В.И. Оноприев, С.Г. Павленко, Г.Б. Каиров и др. // Актуальные проблемы колопроктологии: мат. конф. колопроктологов. — Ростов-на-Дону, 2001.-С. 156-157.

86. Прецизионный шов при формировании пищеводного анастомоза / А.Ф. Черноусов, Е.Ф. Странадко, JI.A. Вашакмадзе и др. // Хирургия. -1978. -№ 10. -С.114-119.

87. Применение современных сшивающих аппаратов в хирургии желудочно-кишечного тракта / В.Н. Анисимов, Г.П. Кочетов, Е.Н. Хрипу-шин и др.//Хирургия. 2001.-№7.-С. 17-19.

88. Применение сшивающих аппаратов в лечении рака прямой кишки за последние 11 лет / И.А. Нечай, С.В. Васильев, З.Д. Чания и др. // Актуальные проблемы колопроктологии: мат. конф. колопроктологов. — Иркутск, 1999.-С. 193-194.

89. Применение фибринового клея в абдоминальной хирургии / В.В. Грубник, А.В. Ковальчук, Ю.В. Грубник и др. // Клин. хир. — 1993. — № 1.-С. 6-9.

90. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений в колоректаль-ной хирургии / В.Ф. Куликовский, А.С. Рубанченко, Н.И. Белоусов // Актуальные проблемы колопроктологии: мат. конф. колопроктологов. — Ростов-на-Дону, 2001. С. 40-41.

91. Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в колоректальной хирургии / А.А. Захарченко, A.M. Сухоруков, А.Э. Штопель и др. // Актуальные проблемы колопроктологии: мат. конф. колопроктологов. Иркутск, 1999. - С. 459-460.

92. Профилактика послеоперационных осложнений при формировании толстокишечных анастомозов / Н.А. Яицкий, С.В. Васильев, В.Н. Катиашви-ли и др. // Актуальные вопросы колопроктологии: мат. конф. колопроктологов. С.-П., 1993. - С. 56-57.

93. Пути снижения частоты гнойно-воспалительных осложнений при операциях на толстой кишке / А.Б. Сорогин, В.Ю. Алипьев, В.Б. Ухарский и др. // Актуальные проблемы колопроктологии: мат. конф. колопрок-тологов. Иркутск, 1999. - С. 506-508.

94. Разгулов М.М. Циркулярный шов кишок и пищевода универсальным сшивающим аппаратом (экспериментальные исследования) / М.М. Раз-гулов // Хирургия. 1997. - №7. - С. 31-39.

95. Рак ободочной и прямой кишки: Монография / Ю.А. Барсуков, Г.В. Бондарь, В.И. Кныш. и др. М.: Медицина, 1997. - 415 с.

96. Резекция толстой кишки с применением постоянных магнитов / Ю.Ф. Исаков, Э.Л. Степанов, В.И. Гераськин и др. // Хирургия. 1982. - № 6. -С. 102-104.

97. Ривкин B.JI. Руководство по колопроктологии / B.JI. Ривкин, А.С. Бронштейн, С.Н. Файн. М: Медпрактика, 2001. - 300 с.

98. Рогачев О.Н. Терминальный асептический отсроченный анастомоз со спонтанной реканализацией: Автореф. . дисс. канд. мед. наук / О.Н. Рогачев. Томск, 1989. - 19 с.

99. Рубцов О.Ю. Зависимость заживления кишечного анастомоза от ориентации тканевого шовного валика: Автореф. дисс. канд. мед. наук / О.Ю. Рубцов. Саранск, 1995. - 20 с.

100. Румянцев И.Г. Обоснование способа натяжения швов кишечного анастомоза: Автореф. . дисс. канд. мед. наук / И.Г. Румянцев. Саранск, 1994.-16с.

101. Ручкин В.И. Компрессионный шов гастроэнтероанастомоза при резекции желудка / В.И. Ручкин, С.И. Возлюбленный, А.Н. Робак // Shape Memory Biomaterials and Implants. Northampton, MA: STT, 2001. - C. 257.

102. Сабуров Е.Я. Внутриузелковые швы в абдоминальной хирургии: кли-нико-эксперим. исслед.: Дисс. . докт. мед. наук / Е.Я. Сабуров. Ярославль, 1963. - 369 с.

103. Савельев В.М. Дифференцированная оценка различных видов толстокишечных анастомозов в открытой и лапароскопической хирургии: Дисс. . канд. мед. наук / В.М. Савельев. Рязань, 1998. - 147 с.

104. Савиных А.Г. Наш метод оперирования на пищеводно-желудочном тракте как важнейшее условие заживления ран слизистых оболочек /

105. A.Г. Савиных // Хирургия. 1954. - № 3. - С. 22-26.

106. Сравнительная оценка различных способов формирования анастомоза ободочной кишки при повторных оперативных вмешательствах / И.Е. Лисин, Е.И. Брехов, В.И. Ульянов и др. // Хирургия. 1992. - № 4. - С. 37-40.

107. Структурно-функциональная перестройка раны при перитоните под воздействием некоторых антиоксидантов / А.П. Власов, О.Ю. Рубцов, Е.А. Харитонов и др. // XXVII Огаревские чтения: мат. научн. конф. Саранск, 1998.-С. 152-154.

108. Сфинктеры пищеварительного тракта: Монография / Под ред. проф.

109. B.Ф. Байтингера. Томск, 1994. - 208 с.

110. Тарасенко С.В. Принципиальные вопросы технического выполнения шва на толстой кишке / С.В. Тарасенко, О.Д. Песков, О.В. Зайцев // Актуальные проблемы колопроктологии: мат. конф. колопроктологов. — Ростов-на-Дону, 2001. С. 68-69.

111. Тихонов И.А. Способы формирования межкишечных анастомозов в колоректальной хирургии / И.А. Тихонов, Д.В. Басуров // Хирургия. -2002.-№ 12.-С. 64-67.

112. Токарева А.В. Сравнительная оценка надежности различных видов кишечных швов у новорожденных и детей раннего возраста: Автореф. . дисс. канд. мед. наук/ А.В. Токарева. -М., 1989. 18 с.

113. Тоскин К.Д. Герметизация швов желудка и кишечника консервированной твердой оболочкой головного мозга / К.Д. Тоскин, А.А. Бабанин, Е.П. Отурин // Клин. хир. 1988. - № 1. - С.40-42.

114. Тумурашвили С.Р. Восстановление кишечной непрерывности после экстренных операций Гартмана с использованием аппарата АКА: Дисс. . канд. мед. наук/ С.Р. Тумурашвили. -М., 1990. 179 с.

115. Устинова Е.Ю. Компрессионные анастомозы имплантатами с «памятью» формы в хирургии толстой кишки: Дисс. . канд. мед. наук / Е.Ю. Устинова. Воронеж, 1996. - 213 с.

116. Фито- и диетотерапия в проктологии / Н.Б. Дремова, М.М. Иноземцева, В.Г. Зайцев, Г.И. Воробьев. Курск, 1993. - 110 с.

117. Хайдарова Д.К. Обоснование выбора метода укрепления межкишечных анастомозов аллотрансплантатами, консервированными в смеси альдегидов и флавоноидов: Дисс. . канд. мед. наук / Д.К. Хайдарова. -Душанбе, 2000. 158 с.

118. Харитонов Е.А. Влияние димефосфона и токоферола ацетата на заживление кишечного анастомоза при перитоните: Автореф. . дисс. канд. мед. наук / Е.А. Харитонов. Саранск, 2000. - 16 с.

119. Царик C.JI. Способ формирования У-образного отсроченного компрессионного анастомоза при неотложной резекции толстой кишки: Автореф. . дисс. канд. мед. наук / C.JI. Царик. Тюмень, 2003. - 20 с.

120. Что мы определяем, измеряя давление разрыва анастомоза? / В.И. Егоров, И.В. Счастливцев, Р.А. Турусов и др. // Анналы хирургии. -2001.-№3.-С. 47-49.

121. Шалимов С.А. Руководство по экспериментальной хирургии / С.А. Шалимов, А.П. Радзиховский, JI.B. Кейсевич. М.: Медицина, 1989. - 272 с.

122. Шахмарудян Р.Н. Внутриорганное кровеносное и лимфатическое русло тонкой кишки белой крысы в норме и при остром экспериментальном перитоните: Автореф. . дисс. канд. мед. наук / Р.Н. Шахма-рудян. — JL, 1973. 23 с.

123. Шеянов С.Д. Однорядный прецизионный шов при повреждениях ободочной кишки / С.Д. Шеянов // Вестн. хир. 1996. -№ 4. - С. 118.

124. Шнейдер В.Э. Морфофункциональные обоснования выбора способа формирования компрессионного межкишечного анастомоза: Дисс. . канд. мед. наук / В.Э. Шнейдер. Тюмень, 2000. - 175 с.

125. Шотт А.В. Кишечный шов: Монография / А.В. Шотт, А.А. Запорожец, В.Ю. Клинцевич. Минск: Беларусь, 1983. - 160 с.

126. Электрохирургические асептические анастомозы желудочно-кишечного тракта / О.С. Кочнев, И.А. Ким, А.Г. Валеев. и др. // Хирургия. 1982. - № 12. - С. 111-113.

127. Яковлев С.И. Компрессионные анастомозы в желудочно-кишечной хирургии: Дисс. докт. мед. наук/ С.И. Яковлев. -М., 1995. -220 с.

128. Alley P.G. Surgery for colorectal cancer in elderly patients / P.G Alley // Lancet. -2000. V.356. - P. 9234-9256.

129. Anal pressures impaired by stapler insertion during colorectal anastomosis: a randomized, controlled trial / Y.H. Ho, M. Tan, A. Leong et al. // Dis. Colon Rectum. 1999. -V. 42(1). - P.89-95.

130. Analysis of techniques and results in 347 consecutive colon anastomoses / S.A. Curley, D.C. Allison, D.E. Smith et al. // Am. J. Surg. 1988. - V.15. -P.597-601.

131. Anastomotic healing in dogs under cortisone treatment. A pilot study comparing compression and stapled anastomosis / R. Rosati, C. Rebuffat, U. Fu-magalli et al. // Int. Surg. 1992. - V. 77(4). - P.293-296.

132. Anastomotic stricture with the EEA-Stapler after colorectal anastomosis / J. Marchena Gomez, E. Ruiz de la Cuesta, G. Gomez Guerra et al. // Rev. Esp. Enferm. Dig. 1997. - V. 89(11). - P.835-842.

133. Bandettini L. Biofragmentable anastomosis ring (BAR) in surgery of the digestive system / L. Bandettini, R. Gattai, M. Pace // Minerva Chir. -1999.-V. 54(10). -P.685-695.

134. Baran J.J. The double-staple technique in colorectal anastomoses: a critical review / J.J. Baran, S.D. Goldstein, A.M. Resnik // Am. Surg. 1992. -V. 58 (4). - P. 270-272.

135. Bier A. Allgemeine technik der Bauchoperation / A. Bier // Chirurgishce Operationenslehre. Lpz., 1923, N3. - P. 1-5 7.

136. Biofragmentable anastomosis ring in emergency surgery / G. Massi, A. Di Castro, R. BrocatoR. et al. // Ann. Chir. Gynaecol. 1997. - V. 86(4). -P.357-359.

137. Bond J.H. Colorectal surveillance for neoplasia: an overview / J.H. Bond // Gastrointest. -1999.

138. Burch J.M. Single-layer continuous versus two-layer interrupted intestinal anastomosis: a prospective randomized trial / J.M. Burch, R.J. Franciose, E.E. Moore // Ann. Surg. 2000. - V. 231(6). - P.832-837.

139. Canine colonic anastomoses reinforced with dye-enhanced fibrinogen and a diode laser / S.K. Libutti, M.C. Oz, K.A. Forde et al. // Surg. Endosc. -1990.-V. 4(2). P.97-99.

140. Chen T.C. New anastomotic gun for biofragmentable anastomotic ring in low anterior resection / T.C. Chen, M.J. Yang, C.P. Chang // Dis. Colon Rectum.-1995.-V. 38(11).-P.1214-1216.

141. Chua C.L. Colonic anastomosis with sutureless biofragmentable rings / C.L. Chua // Singapore Med J. 1993. - V. 34(6). - P.541-544.

142. Cirocco W.C. Endoscopic treatment of postoperative hemorrhage from a stapled colorectal anastomosis / W.C. Cirocco, R.W. Golub // Am. Surg. -1995 V. 61(5). - P.460-463.

143. Clinical applications of magnetic rings in colorectal anastomosis / A. Jansen, W.H. Brummelkamp, G.A. Davies et al. // Surg. Gynecol. Obstet. -1981. V. 153 (4). - P.537-545.

144. Colonic anastomoses. Methods compared / A. Cristin, D. Snidero, G. Sili-otto et al. // Minerva Chir. -1994. V. 49(12). -P.1295-1298.

145. Colonic anastomosis using the biofragmentable anastomotic ring and manual suture: a prospective, randomized study / R. Gullichsen, T. Havia, J. Ovaska, A. Rantala // Br. J. Surg. 1992. - V. 79(6). - P.578-580.

146. Colorectal stapled anastomoses. Experiences and results / O. Hansen, W. Schwenk, H.P. Hucke et al. // Dis. Colon Rectum. 1996. - V. 39(1). - P.30-36.

147. Colorectal surgery using a biofragmentable anastomotic ring / S.M. Wang, I.R. Lai, J.T. Liang, K.J. Chang // J. Formos. Med. Assoc. 1996. - V. 95(10). -P.798-801

148. Comparative analysis of sutured and stapled colorectal anastomoses / V. Cuk, T. Atanasijevic, D. Ignjatovic, M. Ignjatovic // Vojnosanit Pregl. -1994. V. 51(6). -P.492-495.

149. Comparative experimental study of colocolic anastomosis with manual suture and biofragmentable ring / D. Matos, S.S. Saad, J.O. Franceschi, E.P. Barreto et al. // Rev. Assoc. Med. Bras. 1993. - V. 39(4). - P.201-206.

150. Comparative surgical and colonoscopic appearance of colon anastomoses constructed with sutures, staples, and the biofragmentable anastomotic ring / C.A. Bundy, R.T. Zera, G.A. Onstad et al. // Surg. Endosc. 1992. - V. 6(1). -P. 18-22.

151. Comparison of colorectal mechanical suture techniques / L. De Salvo, F. Razzetta, A. Cagnazzo et al. // Ann. Ital. Chir. 1997. - V. 68(3). - P.381-384.

152. Comparison of continuous single layer polypropylene anastomosis with double layer and stapled anastomoses in elective colon resections / C.M. Ceraldi, E.B. Rypins, M. Monahan et al. // Am. Surg. 1993. - V. 59(3). -P.168-171.

153. Comparison of manually constructed and stapled anastomoses in colorectal surgery. West of Scotland and Highland Anastomosis Study Group / J.G. Do-cherty, J.R. McGregor, A.M. Akyol et al. // Ann. Surg. -1995. V. 221(2). -P. 176-184.

154. Conti A. Comparison of manual and mechanical anastomosis in colorectal surgery / A. Conti // G. Chir. -1990. V. 11(3). - P. 122-124.

155. Deen K.I. Prospective evaluation of sutured, continuous, and interrupted single layer colonic anastomoses / K.I. Deen, P.J. Smart // Eur. J. Surg. -1995.-V. 161(10).-P.751-753.

156. Denans F.N. Nouvea prosede pour la quersion des plaies der intestines. Re-cueil de la Societe Royale de chudecine de Marseille / F.N. Denans. Marseille: Impermerie D. Archard., Tome I. - P. 127-131.

157. Dickson G.H. Some clinical and technical aspects of circular stapled anastomoses of rectum and oesophagus / G.H. Dickson // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1989. - V. 71(1) - P.59-63.

158. Elhadad A. Colorectal anastomosis: manual or mechanical? A controlled multicenter study / A. Elhadad // Chir. 1990. - V. 116(4-5). - P. 425-428.

159. Experience with biofragmentable anastomotic rings / S. Walfish., M. Twe-na, E. Avinoah, I. Charuzi // Harefuah. 1993. - V. 125(9). - P.263-264.

160. Factors associated with the occurrence of leaks in stapled rectal anastomoses: a review of 1,014 patients / A. Vignali, V.W. Fazio, I.C. Lavery et al. // -J. Am. Coll. Surg. 1997.-V. 185 (2).- P.185-186.

161. Flyger H.L. Single Layer colonic anastomosis with a continuous absorbable monofilament polyglyconat suture / H.L. Flyger, T.U. Hakansson, L.P. Jensen //Europ. J. Surg. 1995.-V. 161(12).-P. 911-913.

162. Fu C.G. Results of the double stapling procedure in colorectal surgery / C.G. Fu, T. Muto, T. Masaki // Surg. Today. -1997. V. 27(8). - P.706-709

163. Gross E. The AKA-2 sutureless compression anastomosis of the colon and rectum / E. Gross, H.O. Koppen // Zentralbl. Chir. 1993. - V. 118(8). -P.459-465.

164. Harder F. Single-layer end-on continuous suture of colonic anastomoses / F. Harder, P. Vogelbach // Am. J. Surg. 1988. -V. 155(4). - P.611-614.

165. Houdart R. Continuous single-layer serosubmucosal anastomosis in the upper gastrointestinal tract and one-layer continuously sutured colonic anastomosis (letter) / R. Houdart // Brit. J. Surg. 1994. - V. 81(4). - P.623-624.

166. Initial clinical experience with a biofragmentable ring for sutureless bowel anastomosis / T.G. Jr. Hardy, P.S. Aguilar, W.R. Stewart et al. // Dis. Colon Rectum. 1987. - V. 30(1). - P. 55-61.

167. Intestinal anastomosis with biodegradable ring / F. Ragni, M. Braga, R. Balzano et al. // Minerva Chir. 1996. - V. 51(11). - P. 925-931.

168. Intestinal anastomosis with the biofragmentable anastomosis ring / A. Di Castro, F. Biancari, R. Brocato et al. // Am. J. Surg. 1998. - V. 176(5). -P. 472-474.

169. Kracht M. The best anastomoses after colonic resection / M. Kracht // Ann. Chir. 1991. - V. 45(4). - P.295-298.

170. Kyzer S. Proliferative activity at rectal anastomoses performed with various suture materials. An experimental study / S. Kyzer, P.H. Gordon // Dis. Colon Rectum. 1995. - V. 38(10). - P.1026-1032.

171. Laparoscopic colorectal anastomosis: risk of postoperative leakage. Results of a multicenter study. Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group (LCSSG) / F. Kockerling, J. Rose, C. Schneider et al. // Surg. Endosc. -1999. V.13 (7). - P.639-644.

172. Long-term results after low anterior stapled anastomosis / Z. Krivokapic, G. Barisic, V. Markovic et al. // Acta. Chir. Iugosl. 2000. - V. 47. - P.33-36.

173. Low colorectal anastomosis: a comparison of manual and mechanical sutures / A. Del Gaudio, L. Boschi, C. Petrin et al. // Ann. Ital. Chir. 1993. -V.545-547; discussion 548.

174. Mann B. Prospective study of hand-sutured anastomosis after colorectal resection / B. Mann, S. Kleinschmidt, W. Stremmel // Br. J. Surg. 1996. -V.83 (1). - P. 29-31.

175. Manual and mechanic anastomosis. Comparison in oncologic surgery of the colon and rectum / A. Piccolomini, S. Bruttini, L. Di Cosmo et al. // Minerva Chir. 1990. - V. 45(5). - P.237-240.

176. Murphy J.B. Cholecysto-intestinal, gastrointestinal, enterointestinal anastomosis and approximation with out sutures (original research) / J.B. Murphy. Med. Record (NY), 1892. - 2 Rec.

177. New healing agent for colonic anastomosis / J. Benoit, A. Meddahi, N. Ay-oub et al. // Int. J. Colorectal Dis. -1998. V. 13(2). - P.78-81.

178. Nockeman P.F. Zur Nathtechnic nach Darmresectionen / P.F. Nockeman // Chirurg. 1975. - V. 46. - P.421-422.

179. Occlusive effects of lactic acidglycolic acid copolymer membrane on gingival fifbrolasts in vitro / K. Kubo, N. Tsukasa, K. Iki et al. // J. Biomed. Mater. Res. 1998. - V. 39(4). - P. 554-559.

180. Outlaw K.K. Breaking strength and diameter of absorbable sutures after in vivo exposure in the rat / K.K. Outlaw, A.R. Vela, J.P. О Leary // Amer. J. Surg. 1998. - V. 64(4). - P.348-354.

181. Overview on compression anastomoses: biofragmentable anastomosis ring multicenter prospective trial of 1666 anastomoses / A. Thiede, D. Geiger, U.A. Dietz et al. // World J. Surg. 1998. - V. 22(1). - P.78-86.

182. Pezzuoli G. Use of a new compression circular mechanical stapler in surgery of the large intestine / G. Pezzuoli, C. Rebuffat, R. Rosati // G. Chir. -1990.-V. 11(3). — P.l 07-110.

183. Pye G. Anastomoses involving the colon and rectum: an 8-year experience / G. Pye, R.J. Steele // R. Coll. Surg. Edinb. 1996. - V. 41(2). - P.95-96.

184. Results of 1,000 single-layer continuous polypropylene intestinal anastomoses / E. Max, W.B. Sweeney, H.R. Bailey et al. // Am. J. Surg. 1991. -V.162 (5).-P.461-467.

185. Results of the multicenter study (A.C.O.I. Stapler Study Group) on 420 cases of esophagojejunal and 544 cases of colorectal anastomoses / A. Petrassi, A. Roncone, P. Formisani et al. // Ann. Ital. Chir. 1994. - V. 65(1). - P.49-58.

186. Shape Memory Biomaterials and Implants. Proceedings of International Conference. June 28-30,2001, Tomsk, Russia / Edited by Victor E. Gunter. -Northampton, MA: STT, 2001. 450 p.

187. Single and double stapled anastomoses in rectal cancer surgery; a retrospective study on the safety of the technique and its indication / M. Chiarugi, P. Buccianti, F. Sidoti et al. // Acta. Chir. Belg. 1996. - V. 96(1). - P.31-36.

188. Single-layer continuous colon and rectal anastomosis using monofilament absorbable suture (Maxon): study of 500 cases / W.L. Law, H.R. Bailey, E. Max et al. // Dis. Colon Rectum. 1999. - V.42 (6). - P.736-740.

189. Stapling or suturing for anastomoses of the left side of the large intestine / P.J. Friend, R. Scott, W.G. Everett, I.H. Scott // Surg. Gynecol. Obstet. -1990.-V. 171(5).-P.373-376.

190. Supraperitoneal colorectal anastomosis: hand-sewn versus circular staples / A. Fingerhut, J.M. Hay, A. Elhadad et al. // Surg. 1995. - V. 118(3).- P. 479-485.

191. Surgery for colorectal cancer in elderly patients: a systematic review / P.D. Simmonds, S. George, C. Baughan et al. // Lanset. 2000 - V. 356(9234). -P. 968-975.

192. Sutureless small bowel anastomoses: experimental study in pigs / T.L. Zilling, O. Jansson, B.S. Walther, A. Ottosson // Eur. J. Surg. 1999. - V. 165(1).-P.61-68.

193. The biocompatibility of suture materials used in colon surgery. An experimental study in the rat / R. Cursio, J. Gugenheim, J. Mouiel et al. // Minerva Chir. 1999. - V. 54(1-2). - P.49-55.

194. The dehiscence of colorectal anastomoses: the risk factors / M. Testini, A. Margari, M. Amoruso et al. // Ann. Ital. Chir. 2000. -V. 71(4). - P. 433-440.

195. The double stapling technique for low anterior resection. Results, modifications, and observations / F.D. Griffen, C.D. Sr. Knight, J.M. Whitaker, C.D. Jr. Knight // Ann. Surg. 1990. - V. 211(6). - P.745-751.

196. The use of the biofragmentable ring (BAR-Valtrac) in colon surgery / S. De Fina, C. Franciosi, G. Codecasa et al. // Minerva Chir. 2000. - V.55 (3). -P.133-137.

197. Triangulating stapling technique: an alternative approach to colorectal anastomosis / K.S. Venkatesh, N. Morrison, D.M. Larson, P. Ramanujam // Dis. Colon Rectum. 1993. - V.36 (1). - P.73-76

198. Use of different absorbable sutures for continuous single-layer anastomosis in the gastrointestinal tract. A prospective, randomized study / A. Olah, T. Be-lagyi, G. Neuberger, E.M. Gamal // Dig. Surg. 2000. - V.17 (5). - P.483-485.

199. Vogelbach P. Prospective assessment study of 586 consecutive continuous, single layer, extra-mucosal colon anastomoses / P. Vogelbach, F. Harder // Helv. Chi.r Acta. 1989. - V. 55(5). - P.655-658.

200. Waldner H. Perioperative standards for prevention of anastomotic insufficiency / H. Waldner, K. Hallfeldt, M. Siebeck // Zentralbl. Chir. 1997. -V. 122(1). -P.25-28.

201. Wood J.S. Results using the biofragmentable anastomotic ring for colon anastomosis / J.S. Wood, D.B. Frost // Am. Surg. 1993. - V.59 (10) - P.642-644.

202. Wullstein C. Compression anastomosis (AKA-2) in colorectal surgery: results in 442 consecutive patients / C. Wullstein, E. Gross // Br. J. Surg. -2000.-V. 87(8). -P.1071-1075.

203. Zoedler T. Die Forlaufende einreihige Anastomose als Standardverfahren im Gastrointestinaltrakt / T. Zoedler, H. Becker, H.D. Roher // Chirurg. -1995. V.66 (1). - S. 50-53.