Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Формирование и развитие сердечно-сосудистой патологии у лиц с последствиями боевых черепно-мозговых травм: клинико-патогенетические закономерности и критерии прогноза

На правах рукописи

■<711 Агб1ьь1Л

БОРОВКОВА Татьяна Анатольевна

ФОРМИРОВАНИЕ И РАЗВИТИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У ЛИЦ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ БОЕВЫХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМ: КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ И КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА

14.00.13 - нервные болезни 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14 -'щ 2т

Екатеринбург - 2009

003469652

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении вы шего профессионального образования «Уральская государственная медицш екая академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному ре витию» на базе Государственного областного учреждения здравоохранега «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь д ветеранов войн» Министерства здравоохранения Свердловской области

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Мякотных Виктор Степанович

Сакович Владимир Петрович Бейн Борис Николаевич Оранский Игорь Евгеньевич

Ведущая организация: Федеральное Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» г. Санкт-Петербург

Защита диссертации состоится « 2009 г. в_часов на засе

дании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.03, созданного пр Государственном образовательном учреждении высшего профессиональног образования «Уральская государственная медицинская академия Федерально!-агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028 г Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Рос здрава по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, с авторефератом - на сайте ВАК.

Автореферат разослан <с^>> ^^^-рА^) 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Базарный В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность и состояние проблемы. Заболеваемость и смертность при нарушениях мозгового кровообращения и ишемической болезни сердца (ИБС) остаются достаточно высокими, и составляют в Российской Федерации 56% от общей смертности, при этом 32,6% случаев обусловлены болезнями системы кровообращения, 23,4% - цереброваскулярными заболеваниями, в первую очередь, ишемическими инсультами (ИИ) [Госкомстат РФ, 2007].

Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистой и, в первую очередь, цереброваскулярной, патологии тесно связана с целым рядом факторов, и важную роль среди них играют тяжелые стрессовые психотравмирующие ситуации и черепно-мозговые травмы (ЧМТ), в особенности полученные в условиях ведения боевых действий [Мякотных B.C. 1994; Мякотных B.C. и др., 1996, 2007]. При этом в мире не утихают военные конфликты с участием российских вооруженных сил, продолжается вооруженное противостояние терроризму, и иным формам насилия, при которых участники боевых действий получают тяжелые психологические и физические травмы, в том числе с повреждением головного мозга. Эти ещё молодые люди с течением времени стареют и становятся группой риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний. С увеличением возраста пациентов сосудистый процесс проявляет себя наиболее агрессивно, и развивающиеся сосудистые катастрофы в большинстве случаев заканчиваются смертью больных.

При этом вне поля зрения большинства исследователей остаётся проблема динамики сосудистого процесса у отдельно взятого больного от момента манифестации патологии и до момента смерти. Решение данной проблемы представляется достаточно сложным, так как, во-первых, достаточно трудно наблюдать значительное количество больных, страдающих сердечнососудистой и цереброваскулярной патологией, в условиях одного лечебно-профилактического учреждения в течение десятков лет; во-вторых, на протяжении этих лет неизбежно происходят изменения идеологических, классификационных, диагностических и лечебных подходов к той или иной нозологии.

Большинство из указанных трудностей возможно преодолеть при условии многолетнего наблюдения особого контингента пациентов - ветеранов войн и вооруженных конфликтов - в условиях крупных специализированных лечебно-профилактических учреждений, которыми являются госпитали для ветеранов войн и крупнейший из них на территории Российской Федерации - Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн (далее - Госпиталь для ветеранов войн), рассчитанный на 1260 коек. Именно здесь представилась возможность проследить формирование и развитие сердечно-сосудистой патологии, начиная с первых симптомов и до момента смерти, сопоставить развитие данного процесса с результатами клинико-инструментальных и морфологических исследований, выделить взаимосвязи и очередность вовлечения органов-мишеней, в первую очередь сердца и головного мозга, в сосудистый атеросклеротический процесс. Все это и определило актуальность, цель и научную новизну предпринятого исследования.

Цель исследования - создание клинико-патогенетической модели многолетнего развития сочетанной сердечно-сосудистой патологии, обусловленной атеросклерозом, у лиц, перенесших боевые черепно-мозговые травмы, при определении клинических, лабораторных, инструментальных критериев прогноза.

Задачи исследования.

1. Определить место и значение посттравматической цереброваскулярной патологии в последующем прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний, связанных патогенетически с атеросклерозом.

2. Определить влияние вариантов клинической манифестации сердечнососудистой патологии на последующую динамику её развитая и морфологическую выраженность атеросклеротического поражения сосудов.

3. Определить прогностическое значение перенесенных сосудистых катастроф, в частности, ишемических инсультов, инфарктов миокарда, для последующего развития и исхода сердечно-сосудистой патологии.

4. Проанализировать клинические и патоморфологические аспекты взаимоотношений сердечно-сосудистой патологии и развивающихся вслед за ней злокачественных онкологических процессов.

5. Показать диагностическое и прогностическое значение параметров ПОЛ/АОА системы крови у больных сердечно-сосудистой патологией, представить критерии диагноза и прогноза.

6. Представить прогностические критерии неблагоприятного развития сердечно-сосудистой патологии, основанные на исследовании параметров церебрального кровотока методом транскраниальной ультразвуковой допплеро-графии.

7. С помощью нейровизуализационных методов исследования, проводимых в динамике, представить факты нарастания ишемического повреждения вещества головного мозга у больных с ИБС, показав возможность развития кардиоцеребрального «порочного круга».

Научная новизна исследования. В процессе многолетнего наблюдения за больными, получившими боевую травму головного мозга и страдавшими в последующем различными вариантами сердечно-сосудистой патологии, сопряженной с атеросклерозом, выработана целостная научная концепция развития полиорганного атеросклероза, определен ряд клинических и клинико-патоморфологических зависимостей, связанных с особенностями клинической манифестации и последующего развития разных сочетаний сердечнососудистых заболеваний. Как с клинических, так и с патоморфологических позиций определена ведущая роль церебрального атеросклероза в прогрессировании мультифокального атеросклеротического процесса. Показана максимальная морфологическая выраженность атеросклероза у лиц с хронической ишемией мозга и наиболее ускоренное его прогрессирование по степени и стадии в случаях одновременного и/или последовательного развития инфаркта миокарда и ишемического инсульта. Определена негативная роль ишемического инсульта, в особенности левополушарной локализации, в последующем развитии любого варианта сердечно-сосудистой патологии, а инфаркта миокарда - в воз-

никновении повторных коронарных и цереброваскудярных катастроф и в нарастании неврологического дефицита при хронической ишемии мозга.

Показана неоднозначность взаимоотношений сердечно-сосудистой и возникающей вслед за ней злокачественной онкологической патологии: с одной стороны, такие первичные локализации опухоли, как желудочно-кишечные и легочные, способствуют утяжелению клинических проявлений сердечнососудистых заболеваний, с другой, морфологическая выраженность атеросклероза при этом представляется меньшей, чем у лиц с отсутствием злокачественного онкологического процесса.

Определено диагностическое и прогностическое значение ряда параметров ПОЛ/АОА системы крови в финальных стадиях сердечно-сосудистых заболеваний. Указанные параметры, являясь в принципе неспецифическими, могут приобретать специфические характеристики своих значений за несколько дней до развития тяжелого ишемического инсульта и при сочетании сердечнососудистой с онкологической патологией.

Выявлено ведущее прогностическое значение параметров цереброваску-лярной реактивности в развитии сочетанной сердечно-сосудистой патологии: при их критическом снижении, свидетельствующем об истощении компенсаторных возможностей цереброваскулярного и общего резервов гемодинамики, наиболее вероятен неблагоприятный прогноз, и данная ситуация требует принятия экстренных лечебных мероприятий.

Нарастающее ишемическое повреждение вещества головного мозга, определяемое проводимыми в динамике нейровизуализационными методами исследования у больных с преимущественно коронарной патологией, свидетельствует о неконтролируемости артериальной гипертонии и ИБС и о развитии кардиоцеребрального «порочного круга».

Практическое значение исследования состоит в том, что показана необходимость комплексного, междисциплинарного воздействия на организм, пораженный универсальным атеросклеротическим процессом во всех его клинических проявлениях в сочетании с иными, сопутствующими вариантами соматической патологии, в первую очередь, онкологической. Результаты диссертационной работы позволили выйти на совершенно новый уровень диагностических и прогностических возможностей, основанный на учете разных вариантов манифестации сердечно-сосудистой патологии; сочетанного, последовательного и одновременного развития и течения различных нозологий сердечнососудистого круга; влияния присоединившейся к сердечно-сосудистой патологии злокачественной онкологической. Выяснилось прогностическое значение и специфичность изменений ПОЛ/АОА системы крови для различных вариантов заболеваний в финальных стадиях, а также показателей транскраниальной УЗДГ, зависящих не только от состояния церебрального кровотока, но и существенно от гемодинамики в целом. Показано нарастание структурно-морфологических церебральных изменений в финальных стадиях внецереб-ральной сосудистой патологии, указывающих на формирование «порочного круга» при любой сердечно-сосудистой патологии. Все это заставляет относиться к пациентам пожилого и старческого возраста, страдающих множест-

венной патологией, с позиций мультидиециплинарного обследования, диспансеризации, профилактики и лечения в условиях крупных многопрофильных, современно оснащенных клиник.

Положения, выносимые на защиту.

1. Ведущим патогенетическим звеном сердечно-сосудистой патологии, обусловленной атеросклерозом и развивающейся у лиц, перенесших боевую травму головного мозга, является цереброваскулярная, сохраняющая свое определяющее, системообразующее клинико-патогенетическое значение в течение десятков лет после получения боевой травмы.

2. Любой клинический вариант произошедших в течение жизни сердечнососудистых катастроф, как и любой вариант клинической манифестации сердечно-сосудистых заболеваний, оказывает свое строго определенное влияние на дальнейшее развитие и исход сердечно-сосудистой патологии в целом, но морфологическая выраженность атеросклероза представляется максимальной у лиц с хроническим цереброваскулярным дебютом.

3. Взаимоотношения сердечно-сосудистой и развивающейся вслед за ней злокачественной онкологической патологии представляются неоднозначными, так как выявляемый клинически синдром их взаимного отягощения, наиболее ярко представленный при желудочно-кишечной и легочной локализациях новообразований, не соответствует умеренной морфологической выраженности атеросклероза у лиц с сочетанием сердечно-сосудистой и неопластической патологии в сравнении с больными, страдающими аналогичной сердечно-сосудистой патологией, но без ее последующего отягощения опухолевыми процессами.

4. Показатели системы ПОЛ/АОА, являясь в целом неспецифическими, в финальных стадиях сердечно-сосудистых заболеваний и при их сочетаниях с злокачественными онкологическими процессами приобретают специфические, характерные для того или иного варианта патологии характеристики, и данные характеристики могут быть представлены в виде диагностических и прогностических критериев.

5. Неблагоприятное развитие сочетанной сердечно-сосудистой патологии, обусловленной полиорганным атеросклерозом, может быть прогнозировано при критическом снижении уровня цереброваскулярной реактивности, определяемой с помощью транскраниальной ультразвуковой допплерографии, и при нарастающей церебральной атрофии, выявляемой у больных с преимущественно коронарной патологией методами нейровизуализации, проводимыми в динамике.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора выразилось в предложении идеи и цели исследования, в разработке необходимых методологических подходов. Автором лично проведены все клинические обследования, собран необходимый фактический материал, принято активное участие в морфологических, инструментальных, лабораторных исследованиях, самостоятельно проведены математический анализ и статистическая обработка полученных результатов и их внедрение в клиническую практику здравоохранения и учебный процесс.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн (г. Екатеринбург); Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн (г. Челябинск); в учебный процесс кафедры геронтологии и гериатрии ФПК и ГШ ГОУ ВПО УГМА Росздрава (г. Екатеринбург); в учебный процесс кафедры нервных болезней и нейрохирургии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, кафедры неврологии, мануальной и рефлексотерапии и кафедры восстановительной медицины ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава (г. Челябинск).

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на следующих конференциях, симпозиумах, конгрессах.

Международные конференции и конгрессы: II Европейский конгресс по биогеронтологии (Санкт-Петербург, 2000); международные семинары по вопросам пожилых (Самара, 2000, 2001); VI Европейский конгресс по клинической геронтологии (Москва, 2002); международные научно-практические конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2000-2007 гг.).

Всероссийские конференции и съезды: I Российский научный форум «Ге-ронтотехнологии XXI века» (Москва, 2001); II съезд геронтологов и гериатров России (Самара, 2002); Всероссийское совещание по вопросам реабилитации участников вооруженных конфликтов, контртеррористрических операций «Вопросы медицинской и социальной помощи участникам войн, вооруженных конфликтов, лицам пожилого и старческого возраста» (Екатеринбург, 2003); Межрегиональное совещание начальников госпиталей «Специализированная медицинская помощь ветеранам войн: состояние и перспективы» (Москва, 2003).

Региональные и областные конференции: межобластные научно-практические конференции «Геронтология, гериатрия, послевоенная медицина» (Екатеринбург, 2000-2002); межрегиональные конференции «Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Организация медицинской помощи ветеранам войн» (Челябинск, 2005,2006).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 108 печатных работ, из них 46 статей, 1 монография «Артериальная гипертония в пожилом возрасте: особенности клиники, лечение, предупреждение церебральных осложнений»,-Екатеринбург, изд-во Уральского Университета, 2000.- 64 с. (соавт. B.C. Мя-котных); 2 учебно-методических пособия. В журналах, рекомендованных ВАК, опубликованы 16 статей (журналы: «Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова», «Клиническая геронтология», «Успехи геронтолоши» (международный), «Известия Уральского государственного университета» (до 2007 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 277 страницах и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 51 рисунком, 41 таблицей, 2 клиническими примерами. Список литературы включает 195 отечественных и 133 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования. Наблюдались 363 больных, страдавших при жизни различными формами сердечно-сосудистой, в том числе цереброваскулярной, патологии. Одним из основных условий включения больных в группы наблюдений было их многолетнее, в данном исследовании -до 60 лет, диспансерное наблюдение в условиях одного специализированного лечебно-профилактического учреждения - Госпиталя для ветеранов войн - от момента установления диагноза и до момента наступления летального исхода, произошедшего также в стенах данного госпиталя в период времени с 1996 по 2006 гг. включительно, т.е. за 11 лет. Диагноз у всех погибших больных был верифицирован патологоанатомически.

Несмотря на то, что именно сердечно-сосудистая, в частности, церебро-васкулярная, патология, клинически была ведущей во всех наблюдениях, мы разделили наблюдавшихся больных (п=363) не по клиническому диагнозу, с которым они лечились на протяжении жизни, а по патологоанатомическому, определившему или подтвердившему непосредственную причину летального исхода, на 5 групп [Международная классификация болезней-10, 1996]. Все пациенты при жизни имели высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, все страдали АГ, ИБС, а также облитерирующим атеросклерозом (ОА) сосудов нижних конечностей различных степеней тяжести.

Исходя из цели и задач исследования, наблюдались только мужчины, участники Великой Отечественной войны и ряда других вооруженных конфликтов, происходивших до 1979 г. Все больные в период боевых действий перенесли черепно-мозговые травмы (ЧМТ) различного характера, тяжести и рода травматического воздействия, подтвержденные документально.

Возраст больных всех групп наблюдений (п=363) к моменту их смерти составил от 53 до 93 лет (средний возраст 74,69±3,39 лет). Подавляющее большинство пациентов имели пожилой (п=179; 46,56%) и старческий (п=180; 49,58%) возраст; пациентов моложе 60 лет было всего 14 (3,86%).

1-ю группу наблюдений (п=145; 39,95%) составили больные, погибшие от острых сосудистых катастроф в результате болезней системы кровообращения, а именно от острого первичного (121) или повторного (122) инфарктов миокарда (ИМ), а также от острой коронарной недостаточности (I 24.0). Мы сочли возможным объединить эти заболевания в силу общности клинической картины, патогенеза и патоморфологических характеристик [Автандилов Г.Г., 1990].

2-ю группу наблюдений (п=45; 12,39%) представляли больные, погибшие от острых ИИ (163) в различных сосудистых церебральных бассейнах.

3-ю группу наблюдений (п=30; 8,26%) составили больные, погибшие от острых сосудистых катастроф в результате болезней системы кровообращения, а именно от атеросклерогического тромбоза и/или эмболии ветвей брюшной аорты - острой сосудистой недостаточности кишечника (К 55.0), п=9 (2,48%); от ОА сосудов нижних конечностей (1 70.2), п=21 (5,78%). Так как основной причиной смерти послужили осложнения атеросклероза брюшной аорты и её нисходящих отделов, было решено объединить этих больных в одну группу.

4-ю группу наблюдений (п=74; 20,39%) составили больные, причиной смерти которых явилась инкурабельная онкологическая патология.

5-ю группу (п=69; 19%) представляли больные, основной причиной смерти которых послужили болезни органов дыхания, в том числе: пневмонии (I 18.0); п=38 (10,47%); хронические обструктивные болезни легких - хронический обструктивный бронхит (144.8); п=31 (8,53%).

Так как больные наблюдались в течение многих лет, их клинические характеристики менялись. Поэтому в табл. 1 представлены варианты патологии во всех 5 группах наблюдений именно в период последней госпитализации.

Таблица 1

Клинические характеристики по группам наблюдений__

Варианты патологии Группы наблюдений (п=363)

1-я группа (п=145) 2-я группа (п-45) 3-я группа (п=30) 4-я ipyrnia (п=74) 5-я группа (п=69)

п/% п/% п/% п/% п/%

АГп-363; 100% 145/100 45/100 30/100 74/100 69/100

ДЭ, п=363; 100%: 145/100 45/100 30/100 74/100 69/100

ДЭII ст. п=197; 4,27% 97/66,89 29/64,44 11/36,67 34/45,95 26/37,68

ДЭ III ст. п=166; 45,73% 48/33,11 16/35,56 19/63,33 40/54,05 43/62,32

ИИ острые п=45; 2,39% 0/0 45/100 0/0 0/0 0/0

ИИ последствия п=55; 15,15% 24/16,55 13/28,88 4/13,33 5/6,76 9/13,04

ИБС: п-363; 100%: 145/100 45/100 30/100 74/100 69/100

стенокардия 1-11ФК п=199; 54,82% 57/39,31 11/24,44 25/83,33 45/60,81 61/88,41

стенокардия П1-1У ФК п=164; 45,18% 88/60,69 34/83,66 5/16,67 29/39,19 8/11,59

Острый ИМ п=152; 41,87% 145/100 7/15,56 0/0 0/0 0/0

ПИКС п=123; 33,88% 57/39,31 12/26,67 10/33,33 22/29,73 22/31,88

ПИКС и последствия ИИ п=22; 6,06% 10/6,89 4/8,89 2/6,7 2/2,7 4/5,79

Нарушения ритма сердца п=102; 28,1%: 43/29,66 15/33,33 5/16,67 20/27,03 19/27,54

ФП п=62; 17,08% 25/17,24 11/24,44 5/16,67 11/14,86 10/14,49

сложные п~40; 1,02% 18/12,41 4/8,89 0/0 9/12,17 9/13,04

ХСН п 363; 100% 145/100 45/100 30/100 74/100 69/100

1-Н ФК п=199; 54,82% 57/39,31 11/24,44 25/83,33 45/60,81 61/88,41

ИЫУ ФКп=164; 45,18% 88/60,69 34/83,66 5/16,67 29/39,19 8/11,59

ОА п=363; 100%: 145/100 45/100 30/100 61/82,43 69/100

1-Н ст. п-273; 75,21% 114/78,62 41/91,11 0/0 56/75,67 62/89,86

Ш-1У ст. п=90; 4,79% 31/21,38 4/8,89 30/100 5/6,76 7/10,14

Сахарный диабет II типа 19/13,1% 3/6,67% 8/26,67% 6/8,11% 8/11,59%

Критерии исключения из групп наблюдений определялись, исходя из цели и задач исследования: лица, недостаточно обследованные согласно принятым медико-экономическим стандартам; умершие, но не подвергавшиеся пато-лого-анатомическому исследованию; малые, не имеющие достаточного статистического значения выборки наблюдений.

Для решения ряда поставленных в работе задач были привлечены две группы сравнения. Вследствие необходимости определения значения результатов проводимых в динамике клинических, лабораторных и инструментальных исследований для прогнозирования исхода заболевания, была сформирована группа сравнения «А», состоявшая первоначально из 124 больных в среднем возрасте 74,4±0,36 лет, ветеранов Великой Отечественной войны. На момент окончания настоящего исследования 14 пациентов группы сравнения «А» умерли от острого ИМ и были включены в 1-ю группу наблюдений; летальный исход произошел в 1999-2000 гг., в среднем возрасте 75,56±2,36 лет [Боровкова Т.А., 1999]. Остальные 110 человек до сего времени живы.

Для определения возможной зависимости развития онкологической патологии, сочетающейся с сердечно-сосудистой, от произошедшей боевой ЧМТ и стресса боевой обстановки [Берзин С.А., 2005] была сформирована группа сравнения «Б», состоявшая из 62 пациентов, погибших от причин, аналогичных 4-й группе наблюдений, т.е. от инкурабельной онкологической патологии, в среднем возрасте 74,25±1,28 лет, но не являвшихся участниками войн и вооруженных конфликтов и не имевших ЧМТ в анамнезе.

Больные групп сравнения находились на лечении в Госпитале для ветеранов войн в те же годы, что и представители основных групп наблюдений, проживали в тех же социальных, экологических и географических условиях, страдали аналогичными сердечно-сосудистыми, в том числе цереброваскулярными, заболеваниями.

Таким образом, с учетом численности групп сравнения общее количество наблюдавшихся пациентов составило 535 человек.

Методы исследования были подразделены на клинические, проводимые при жизни больных, и морфологические, проводимые посмертно. Все пациенты были неоднократно обследованы клинически, так как одним из условий их включения в исследуемые группы было многолетнее, до 60 лет, диспансерное наблюдение при многократном стационарном лечении в Госпитале для ветеранов войн. Поэтому данные всех исследований приводятся с учетом динамики.

Клинические методы исследования. Все больные в периоды повторных госпитализаций были неоднократно консультированы, обследованы и пролечены врачами практически всех специальностей. В связи с поставленной целью и задачами настоящей работы акцент делался на неврологические, кардиологические и психиатрические методы обследования.

Лабораторные методы исследования были подразделены на стандартные, используемые в большинстве клиник, и специальные.

К стандартным методам относились общие анализы крови и мочи, классические биохимические исследования, которые проводились в динамике всем без исключения пациентам. Биохимическое исследование крови включало определение липидного спектра, в первую очередь уровня общего холестерина сыворотки крови (ОХС), триглицеридов (ТГ), бета-липопротеидов (БЛП), показателей свертывающей и противосвертывающей систем, исследование ферментов - показателей функции печени, белковых фракций, электролитного состава плазмы крови. Достоверность полученных результатов подтверждается тем, что

лаборатория Госпиталя для ветеранов войн с 1995 г. участвует в Программе «Федеральная система внешней оценки качества клинических лабораторных исследований» (Москва, Центр внешнего контроля качества, 1995-2008 гг.).

Специальные методики проводились на базе лаборатории патофизиологии старения (ЛПФС) госпиталя и были представлены исследованиями состояния перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной активности (АОА) плазмы крови. Исследования проведены 118 (32,51%) больным основных групп наблюдений в сроки от 2 до 4 дней до наступления летального исхода. ПОЛ оценивали по нескольким методам, отражающим различные стадии этого процесса. Исследовались показатели суммарной хемилюминесценции (ХЛ), диеновой конъюгации (ДК) высших ненасыщенных жирных кислот с одновременным определением общих липидов (ОЛ) сыворотки крови, содержания общего белка (ОБ) и среднемолекулярных пептидов (СМП), а также пере-кисную и осмотическую резистентность эритроцитов (ПРЭ и ОРЭ соответственно). Для углубленной оценки активности АОА определяли содержание легкодоступных для свободнорадикального окисления соединений и соотношение в пробе про- и антиоксидантов [Воейков В.Л., 2003; Ястребов А.П., Мещанинов В.Н., 2005]. Изучалась активность ферментов АОА - каталазы и пероксидазы.

Инструментальные методы исследования включали как стандартные, используемые в большинстве клиник, так и специальные.

К стандартным методам относились: классическая ЭКГ, проведенная в динамике всем пациентам, эхокардиография, холтеровское мониторирование, электроэнцефалография (ЭЭГ), реовазография (РВГ) нижних конечностей. Специальные методы: ультразвуковая допплерография (УЗДГ) пре- и церебральных сосудов и магниторезонансная томография (МРТ) головного мозга.

УЗДГ сосудов головы и шеи проводилась на базе клинико-экспериментальной лаборатории мозгового кровообращения госпиталя как в динамике при каждом поступлении пациента, так и за 2-4 суток до развития фатального исхода, и, следовательно, отражала изменения параметров кровотока и реакцию церебральной гемодинамики в исследуемых сосудах уже в финальной стадии заболеваний. Эти уникальные УЗДГ исследования выполнены 62 (17,08%) пациентам основных групп наблюдений. УЗДГ проводилась на компьютерной системе ТС2020 Pioneer EME-Nicolet (Германия-США). Использовались датчик 2 мГц для исследования транскраниального кровотока височным (передняя, средняя и задняя мозговая артерии) и субокципитальным (базиляр-ные артерии) доступом, датчик 4 мГц для исследования экстракраниальных (сонных, подключичных, позвоночных) артерий, датчик 8 мГц для исследования кровотока в надглазничном анастомозе между внутренней сонной и наружной сонной артериями. Определялись скоростные показатели кровотока в магистральных сосудах и оценка пяти основных параметров: скоростных показателей потока, уровня периферического сопротивления сосуда, показателей кинематики, состояния допплеровского спектра, а также показатели реактивности сосудов, таких, как индекса вазомоторной реактивности (ИВМР), проб с определением коэффициента реактивности при гиперкапнической (КРС02+) и гипо-капнической (КРС02-) нагрузке [Гайдар Б.В. и др., 1994; Нестерова М.В., 2002].

MPT головного мозга проводилась 139 (36,56%) пациентам основных групп на аппарате «Образ-2» (Россия) с напряженностью магнитного поля 0,14 Тесла и величиной магнитной индукции 0,5 Тесла в стандартных режимах Ti и Т2 в сагиттальной, фронтальной и аксиальной плоскостях при толщине среза 5 мм. Степень лейкоареоза (ЛА) определялась по выраженности перивентрику-лярных полос. Лакунарные инфаркты (ЛИ) диагностировались как очаги пнпе-ринтенсивного Т2 MP-сигнала с неровными контурами без реакции окружающего мозгового вещества. Атрофия коры и гидроцефалия желудочковой системы определялись согласно принятым стандартам [Труфанова Г.Е., Фокина В.А., 2007]. Полученные данные сравнивались с нормативными возрастными показателями, а также с данными предыдущих МРТ исследований.

Морфометрические и гистологические исследования проводились на аутопсийном материале в Свердловском областном патологоанатомическом бюро. При морфометрическом анализе использовалась отечественная морфологическая классификация атеросклероза [Автандилов Г.Г., 1990], в которой выделяется 5 стадий (1 - липоидоз, 2 - липосклероз, 3 - атероматоз, 4 - атерокаль-циноз, 5 - атерокальциноз с изъязвлением) и 5 степеней поражения сосудов (1 -поражение менее 1/16 площади интимы сосуда, 2 -поражение менее 1/8, 3 - поражение менее 1/4,4 - поражение менее 1/2, 5 - поражение более 1/2).

Для изучения гистологических микрообъектов применяли световую микроскопию. Для усиления контрастности объектов их окрашивали гематоксилином и эозином по Нисслю и Ван Гизону. Использовали срезы тканей и органов: головного мозга, сердца, сосудов различной локализации. Световую микроскопию осуществляли с помощью микроскопа Биолам Р-11 с бинокулярной насадкой АУ-12 (ЛОМО) и иммерсией с кедровым маслом при увеличении х200.

Методы лечения и обследования проводились на основе информированного согласия пациентов. Лечение больных, показания к проведению интенсивной терапии, к оперативным вмешательствам проводились на основе их информированного согласия, в соответствии с медико-экономическими стандартами [Медико-экономические стандарты II-V уровней; Департамент здравоохранения Администрации Свердловской области, Екатеринбург, 1995].

Статистический анализ проводился на IBM-совместимом компьютере с использованием программного обеспечения Microsoft Excel, Statistica, NCSS с обработкой материала по группам с помощью методов вариационной статистики, включающих вычисление средних значений, ошибок средних, стандартных отклонений, доверительных интервалов [Стрелков Р.Б., 1999]. Оценку значимости различий между сравниваемыми выборками осуществляли с использованием параметрического t-критерия при 95% доверительном интервале. Для каждой выборки показателей рассчитывали числовые характеристики распределения. Использованы и непараметрические методы, в частности, коэффициент корреляции Спирмена, тест Манна-Уитни [Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2000].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для определения влияния вариантов клинической манифестации сердечно-сосудистой патологии на её дальнейшее развитие и исход, проведен анализ взаимоотношений вариантов дебютов и основной причины смерти (рис. 1).

Рис. 1. Сравнение вариантов дебюта по группам наблюдений. Примечание: вариант периферического дебюта не включен в представленный график, так как отмечен только у 4 (8,89%) пациентов 2-й группы.

Проведенный анализ отражал только документально подтвержденные, клинические дебюты, что было прямо связано с фактами обращаемости больных за медицинской помощью и диагностики сердечно-сосудистых заболеваний. Но как обращаемость, так и диагностика в значительной степени запаздывали по отношению к истиной клинической манифестации в силу того, что ранние клинические проявления сердечно-сосудистой патологии воспринимались подавляющим числом больных как следствие' полученных фронтовых контузий, ранений [Баронов В.А., 1960, 1966; Заиров Г.К., 1964; Мясников А.Л., 1965; Самотокин Б.А. и др., 1965]. Этот период так называемой «маскированной», не подтвержденной документально манифестации нами не учитывался.

Выявлена взаимосвязь между клинической манифестацией сердечнососудистой патологии и дальнейшим преобладанием вариантов заболевания. Больные, погибшие от острой коронарной патологии, чаще всего дебютируют хроническими её вариантами. Больные, умершие от ИИ, также чаще дебютируют цереброваскулярной клиникой, но в этом случае цереброваскулярная манифестация почти вдвое чаще проявляет себя в инициальной острой форме. Дня больных, погибших от онкологических заболеваний и болезней легких, характерны коронарные дебюты, но острые их варианты преобладают по частоте над таковыми же у больных, погибших от острых ИМ и ИИ.

Трансформация клинических проявлений в зависимости от вариантов дебюта в течение последующих лет жизни представлена в табл. 2 и на рис. 2-3.

Таблица 2

Трансформация клинических жалоб в зависимости от вариантов манифестации _сердечно-сосудистой патологии в сроки до 20 лет после дебюта__

Вариант дебюта и последующего преобладающего в клинике синдрома Годы после дебюта; преобладающая клиническая картина / жалобы

до 10 лет 10-20 лет

Коронарный п=281 (100%) осталось 250 (100%)* осталось 199(100%)*

коронарный 122 (52,8%) 63 (31,65%)

церебральный 102 (40,8%) 87 (53,77%)

периферический 16 (6,4%) 29(14,58%)

Церебральный п=78 (100%) осталось 61 (100%)* осталось 34 (100%)*

коронарный 17(27,87%) 5 (14,71%)

церебральный 38 (62,29%) 27 (79,41%)

периферический 6 (9,84%) 2 (5,88%)

Примечание: * - остальные больные погибли соответственно раньше 10 и 20 лет и поэтому исключены из анализа.

Рис. 2. Трансформация основных жалоб пациентов в сроки до 20 лет после клинического дебюта; больные с коронарным дебютом.

5,88%

79,41%

1-10 лет

сроки после дебюта

14,71%

10-20 ле

□ периферический

□ церебральный ■ коронарный

сроки после дебюта

14,58% 53,77%

36,68%

10-20 Л!

□ периферический

□ церебральный ■ коронарный

52,8%

1-10 лет

Рис. 3. Трансформация основных жалоб пациентов в сроки до 20 лет после клинического дебюта; больные с церебральным дебютом.

У большинства пациентов (п=281; 77,41%) в дебюте превалировал сердечно-болевой синдром, как острый (п=81; 22,31%), так и хронический (п=200; 55,1%). Только у 47 (12,95%) поводом для обращения к врачу стало изменение характера посттравматичских церебральных жалоб, появление психопатологических расстройств, либо развитие ИИ (п=31; 8,54%). В целом же любые варианты манифестной сердечно-сосудистой патологии в течение 20 лет от момента дебюта приобретали преимущественно церебральную клиническую окраску.

Проведено сопоставлении клинических вариантов манифестации сердечно-сосудистой патологии и данных морфометрии (табл. 3)

Таблица 3

Взаимоотношения вариантов клинической манифестации сердечно-сосудистой

патологии и морфологической выраженности атеросклероза

Морфометрические атеросклсротиче-ские изменения Вариант дебюта в 1-й, 2-й, 3-й группах, п=220 (100%)

коронарный, п=162 (73,64%) церебральный, п=54 (24,54%) периферический сосудистый п=4 (1,82%)

острый п=45 (20,45%) хронический п=117 (53,18%) острый п=20 9,09%) хронический п=34 (15,45%)

пре- и церебральных сосудов

основания мозга, стадия ДИ (Я о.о5) 3,29±Ю,11 2,93±0,05 3,86±0,23 3,89±0,16 3,59±0,9

3,07-3,51 2,83+3,03 3,36+4,36 3,5+4,2 2,58+4,58

основания мозга, степень ДИ (II 0.05) 3,29±0,11 2,51±0,04 3,26±0,2 3,85±0,15 3,03±0,8

3,07-3,51 2,43+2,59 2,86+3,66 3,54+4,16 2,78+3,58

сердца, аорты, коронарных артерий

аорты, стадия ДИ (II 0.05) 3,86±0,13 3,87±0,07 4±0,25 4,12±0,06 4,12±1,15

3,6+4,12 3,74+4 3,5+4,5 3,59+4,65 2,77+5,44 '

аорты, степень ДИ(Я0.05) 3,56±0,12 3,28±0,06 3,5±0,22 3,32±0,14 3,5±0,9

3,32-3,8 3,16+3,4 3,56+3,94 2,89+3,75 2,4+4,6

левой коронарной артерии, стадия ДИ (Я 0.05) 3,86±0,13 3,36±0,26 3,57±0,22 3,63±0,15 3,64±1,01

3,6+4,12 3,24+3,48 3,13+4,01 3,16+4,37 2,5-5,5

левой коронарной артерии, степень ДИ(И.0.05) 2,57±0,09 2,75±0,05 2,86±0,18 2,83±0,12 2,92±0,81

2,39-2,75 2,66+2,84 2,5+3,22 2,46+3,2 2,2+3,4

правой коронарной артерии, стадия ДИ(До.о3) 3,43±0,12 3,33±0,06 3,43±0,21 3,44±0,!4 3,45±0,8

3,19+3,67 3,21+3,45 3+3,86 3+3,88 2,44+4,45

правой коронарной артерии, степень ДИ (Я 0.05) 2,63±0,09 2,5±0,045 2,86±0,18 2,63±0,1 2,92±0,81

2,45+2,81 2,42+2,58 2,5+3,22 2,29+2,97 2,2+3,4

сосудов брюшной аорты, артерий нижних конечностей

подвздошных артерий, стадия ДИ (И о м) 3,71±0,12 3,67±0,07 4±0,24 3,88±0,15 4±1,12

3,46-3,96 3,54+3,8 3,48+4,52 3,57+4,19 2,5+5,5

подвздошных артерий, степень ДИ (1*0.05) 3,57±0,12 3,05±0,05 3,01±0,18 3,12±0,13 3,5±0,98

3,33+3,81 2,95+3,15 2,62+3,4 2,87+3,37 2,8+5,2

Морфологическая выраженность атеросклероза всех сосудов, а не только церебральных, оказалась выше у лиц с церебральным вариантом дебюта, в особенности хроническим (р<0,05). Именно у этих больных можно в перспективе ожидать самую высокую частоту и тяжесть осложнений атеросклероза, а последствия боевой ЧМТ даже десятилетия спустя необходимо рассматривать как фон для развития мультифокального атеросклероза, а не только церебрального.

Для определения прогностического значения клинических вариантов перенесенных сосудистых катастроф, в частности, ИИ и ИМ, для последующего развития и исхода сердечно-сосудистой патологии, проведен сравнительный анализ их наличия в анамнезе по выделенным группам наблюдений (рис. 4),

Рис. 4. Результаты сравнительного анализа перенесенных ИИ и ИМ.

Установлено, что причины смерти в определенной степени сопоставимы с наличием ИИ и ИМ в анамнезе. Так, в 1-й группе, у больных, погибших от острого ИМ, в анамнезе достоверно (р<0,05), в сравнении с остальными группами наблюдений, превалирует ИМ, иначе постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) - в 32,64% случаев. Напротив, во 2-й группе, среди больных, погибших от ИИ, наличие ПИКС достоверно (р<0,05) меньше - 17,78%. Наличие ПИКС в 3-й, 4-й, 5-й группах практически идентично (р>0,05).

Частота перенесенных ИИ также различна по группам, достоверно (р<0,01) превалируя во 2-й группе, и может служить неблагоприятным прогностическим признаком развития последующего, уже фатального ИИ. Наблюдается также тенденция к увеличению ИИ в 1-й группе наблюдений (9,66%). Случаи всех перенесенных «больших» сосудистых катастроф преобладают в сумме среди лиц, погибших от ИИ - 55,56%, а неаименьшее их количество - среди погибших от инкурабельной онкологической патологии - 33,78% (р<0,05).

Разумеется, у многих из наблюдавшихся пациентов отмечены не только «большие» корковые ИИ, но и «малые», или лакунарные (ЛИ). Число ЛИ по группам наблюдения и в зависимости от наличия в анамнезе «больших» ИИ и ИМ представлено на рис. 5.

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

31,72%

1-я группа

71,11%

• , - . 2-я группа

40%

Р''

3-я группа

10,81%

4-я группа

24,64%

5-я группа

Рис. 5. Результаты сравнительного анализа ЛИ по группам наблюдений.

У пациентов 2-й группы число ЛИ головного мозга значительно превалирует (р<0,01), что определяет ЛИ как значимый фактор риска развития фатального ИИ в последующем. У больных 4-й группы, напротив, процент ЛИ достоверно низок (р<0,05). Также значимо возрастает доля ЛИ в группе больных с ПИКС в сравнении с пациентами, не переносившими каких либо сосудистых катастроф, соответственно 39,6% от 16% (р<0,001). Факт перенесенного ИИ еще более увеличивает этот показатель — до 67,5% (р<0,05), а сочетание ИИ и ПИКС уже не оказывает столь значимого влияния на частоту выявления ЛИ и практически соответствует данным подгруппы «с ИИ» - 72,7% (р>0,05).

Для решения вопроса зависимости клинических вариантов сердечнососудистой патологии от перенесенных ИМ и ИИ проведены сопоставления, представленные на рис. 6-7.

сложные нарушения ритма

ФП

стенокардия Ш-1\/ ФК

^ 20% 14,28%

19,29%

■ ПИКС и последствия ИИ □ с последствиями ИИ □с ПИКС

10%

14,03%

157,14%

100%

67,89%

45,15%

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

Рис. б. Варианты сердечно-сосудистой патологии в зависимости от перенесенных пациентами в прошлом ИИ.

Рис. 7. Варианты неврологических расстройств в зависимости от перенесенных пациентами в прошлом ИМ.

Примечание: сравниваемые группы «без ПИКС» и «с ПИКС» сопоставимы по наличию в анамнезе ИИ, соответственно 15,91% и 17,54% (р>0,05).

Сложные нарушения сердечного ритма и проводимости отмечались с одинаковой частотой вне зависимости от наличия или отсутствия в анамнезе сосудистых катастроф (р>0,05), но у больных с ИИ в анамнезе превалировала (р<0,05) ФП. Стенокардия высоких ФК также достоверно (р<0,05) чаще, чем при наличии ПИКС, отмечена у пациентов, перенесших ИИ и еще более - у больных, в анамнезе которых регистрировались и ИИ, и ИМ (р<0,05).

Выраженные неврологические расстройства, такие, как координаторные, двигательные и чувствительные достоверно (р<0,05) чаще наблюдались у больных с ПИКС. Возможно, неполноценно сокращающийся миокард способствует нарастанию недостаточности кровоснабжения церебральных структур, и наиболее уязвимыми оказываются мозжечковые и стволовые. Также факт значительного (р<0,05) превалирования выраженных психических нарушений (Б8М-IV) именно у больных с ПИКС указывает на важное значение коронарной патологии в генезисе неврологической и психопатологической симптоматики.

Для установления взаимосвязи между различными вариантами сосудистых катастроф и выраженностью атеросклероза проведены сопоставления с результатами морфометрических исследований, представленные на рис. 8-9.

Стадия и степень атеросклеротического поражения сосудов достоверно не различались, несмотря на наличие или отсутствия в анамнезе ИИ и ИМ. Зато отмечено значимое повышение выраженности атеросклеротического поражения сосудов основания мозга и коронарных артерий в группе больных с последствиями и ИИ, и с ИМ (р<0,05).

СЛЗ С пике

тс последствиями ИИ —■— ПИКС и последствия ИИ

Рис. 8. Морфометрические сравнения стадии выраженности атеросклеро-тического процесса в сосудах основания мозга, левой (ЛКА) и правой (ПКА) коронарных артериях в зависимости от наличия ИИ и ИМ в анамнезе.

Рис. 9. Морфометрические сравнения степени выраженности атероскле-ротического процесса в сосудах основания мозга, левой (ЛКА) и правой (ПКА) коронарных артериях в зависимости от наличия ИИ и ИМ в анамнезе.

Зависимость клинических вариантов сердечно-сосудистой патологии от локализации церебрального ишемического очага представлена на рис. 10.

Именно у больных левосторонней локализацией ИИ достоверно (р<0,05) превалируют ИМ в анамнезе (ПИКС) и Ш-ГУ ФК стенокардии, а также ФП (р<0,05), несмотря на то, что отличий в представленности сложных нарушений ритма и проводимости нет (р>0,05). Это подтверждается и морфометрическими исследованиями, при которых атеросклеротическое поражение сосудов виллизиева круга и коронарных артерий также достоверно (р<0,05) более выражено именно при ишемическом очаге, расположенном слева (рис.11).

Рис. 10. Зависимость сердечно-сосудистых расстройств от локализации перенесенного в прошлом ИИ.

сосуды ГКА, стадия ЛКА, стадия сосуды ГКА, степень ЛКА, степень основания основания

мозга, стадия мозге.

степень

Рис. 11. Зависимость морфометрических изменений от локализации ИИ.

Примечания: ПКА - правая коронарная, ЛКА - левая коронарная артерии.

Таким образом, очевидно, что именно ИИ оказывают наиболее негативное влияние на последующее развитие любого варианта сердечно-сосудистой патологии. Значение перенесенных ИМ не столь бесспорно. Именно перенесенный в прошлом ИИ способствует нарастанию не только функциональных, но и органических кардиальных расстройств и мультифокального атеросклеро-тического процесса в целом через нарушение в результате бывшего ИИ центральной регулирующей и защитной роли церебральных структур.

Немногочисленные публикации констатируют в основном взаимно отягощающее влияние онкологической и сердечно-сосудистой патологии [Аниси-мов В.Н., 2002, 2004; Берзин С.А., 2005]. Для уточнения характера взаимоотношений сердечно-сосудистой и развивающейся вслед за ней злокачественной

онкологической патологии проведены клинико-морфологические сопоставления между 4-й группой наблюдений (п=74), т.е. больными, погибшими от рака, и 1-й и 2-й группами наблюдений (п=190), т.е. больными, умершими в результате сердечно-сосудистых заболеваний - ИМ и ИИ. Для более однозначной трактовки результатов исследований 4-я группа условно обозначена как «основная», а объединенные 1-я и 2-я группы - как группа «контроля».

У больных основной (4-й) группы определена первичная локализация злокачественных новообразований: рак желудка - 12 (16,22%), кишечника в различных его отделах - 13 (17,57%), печени - 12 (16,22%, поджелудочной железы - 6 (8,10%); злокачественные новообразования центрального или периферического бронха - 14 (18,92%), мочевого пузыря и предстательной железы - 6 (8,10%), головного мозга и околоушной железы - 3 (4,05%), гемобластозы (хронические лимфолейкозы и гематосаркомы) - 8 (10,82%). Очевидно преобладание опухолей желудочно-кишечного тракта - в 43 (58,11%) наблюдениях.

Ни один из наблюдавшихся больных не был оперирован и не подвергался химио- и гормонотерапии, т.к. онкологический процесс был выявлен на стадии некурабельности.

Сопоставление некоторых вариантов сердечно-сосудистых расстройств в зависимости от первичной локализации опухолевого процесса представлено в табл. 4. Из таблицы исключены новообразования головного мозга и околоушной железы - 3 (4,05%) вследствие статистической недостоверности.

Таблица 4

Зависимость некоторых вариантов сердечно-сосудистых расстройств

от первичной локализации опухолевого процесса

Варианты сердечно-сосудистых и неврологических расстройств Первичная локализация опухолевого п роцесса

Желудочно-кишечный тракт (п=43) Органы дыхания (п=14) Мочевой пузырь, простата (п=6) Гемобластозы (п=8)

п % п % п % п %

Стенокардия Ш-ГУ ФК 26 60,47* 3 21,43 0 0 0 0

Нарушения ритма сердца 9 20,93 4 28,57 3 50 4 50

ПИКС 14 32,56 2 14,29 2 33,33 2 25

ИИ в анамнезе 3 6,98* 0 0 0 0 0 0

ПИКС и ИИ в анамнезе 2 4,65* 0 0 0 0 0 0

ЛИ головного мозга 6 18,6* 2 14,29 0 0 0 0

Все виды сосудистых расстройств, в особенности стенокардия ПНУ ФК и ПИКС, преобладают среди больных с новообразованиями желудочно-кишечного тракта; на втором месте - с новообразованиями органов дыхания.

Для определения возможности влияния перенесенной боевой ЧМТ на развитие онкологических заболеваний, сочетающихся с сердечно-сосудистыми, проведены сопоставления между больными основной (4-й) группы и группы сравнения «Б» (п=62), погибшими также от инкурабельной онкологической патологии, в среднем возрасте 74,25±1,28 лет, но не являвшимися участниками войн и вооруженных конфликтов и не имевшими ЧМТ в анамнезе.

У пациентов группы сравнения «Б» определена следующая первичная локализация опухолей: желудочно-кишечного тракта - 42 (67,74%), органов дыхания - 12 (19,35%), мочевого пузыря и предстательной железы - 8 (12,91%) наблюдений. Из новообразований желудочно-кишечного тракта рак желудка диагностирован в 12 (19,35%) наблюдениях, кишечника - в 10 (16,13%), печени - в 11 (17,74%), поджелудочной железы - в 9 (14,52%). Таким образом, обе группы были полностью сопоставимы (р>0,05).

Результаты сравнительного анализа вариантов сосудистых расстройств у больных основной группы и группы сравнения «Б»представлены на рис. 12.

70% 60% 50% -40% -30% 20% 10%

61,29%

45,95' 6

0%

□ основная

□ сравнения

46,77% 39,19«:

29,03%

10,81'6

8,06%

За.

11,29%

гП

деменции множ ЛИ стенокардия ПИ КС нарушения ИИ

3-4 ритма

Рис 12. Сравнительная характеристика основных вариантов сосудистых расстройств у больных основной группы и группы сравнения «Б».

Среди больных, перенесших боевые ЧМТ, реже встречались клинически тяжелые сосудистые нарушения, чем у лиц, не участвовавших в вооруженных конфликтах; наибольшая разница отмечена при сравнительном анализе цереб-роваскулярных расстройств - ИИ, ЛИ и деменции (р<0,05).

При сравнении морфометрических данных у пациентов всех трех сравниваемых групп (рис. 13-14) установлено, что у больных, погибших от онкологических заболеваний и имевших боевую ЧМТ в анамнезе, определяются меньшие (р<0,05), чем у лиц, также умерших от рака, но не перенесших травмы мозга, стадия и степень развития атеросклеротического процесса. Но: при присутствии онкологической патологии, вне зависимости от наличия ЧМТ в анамнезе, атеросклеротическое поражение сосудов достоверно (р<0,05) менее выражено, чем у лиц, погибших в результате сердечно-сосудистых причин.

Рис 13. Морфометрические сравнения стадии выраженности атеросклеро-тического процесса в сосудах основания мозга, левой (ЛКА) и правой (ПКА) коронарных артериях.

Рис 14. Морфометрические сравнения степени выраженности атероскле-ротического процесса в сосудах основания мозга, левой (JIKA) и правой (ПКА) коронарных артериях.

Для определения зависимости результатов лабораторных исследований от того варианта патологии, которая через короткое время явилась причиной смерти больного, проводились исследования ПОЛ/АОА, липидного спектра и некоторых иных показателей у 118 больных различных групп наблюдения не только в динамике, при почти ежегодном поступлении больных в Госпиталь для ветеранов войн, но и в сроки от 2-х до 4-х дней до наступления летального исхода (рис. 15-16).

ХЛ светосумма

20000

ч 15000.

! I

Ё 10000

5000

12585а

12339

13664

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

Каталаза

4,5

4

3,5

13 3

£ 2,5

2

I 1.5

0,5

0

*3,7

¡1 Т • • • »'¿-.-а V.

■ 1,22 |

1,1?

т 1

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

ДК

4

3,5

: 2.5Й £.61

3,01 3,07 №

2.57

1,5 1

0,5

О

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

ХЛ амплитуда

286

372

*

1-1-•- *

■Ь

1 225 1 |

•

1 группа 2 фуппа 3 группа 4 группа 5 группа

Пероксидаза

70 60 | 50

79>76 52.14

1 т

■ ^ 39,49 35

¿37,54 : 1 т

■ 1 ■ ■

• ■

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

ПРЭ

18 16 14

. 12 3 10

I 8 ° «I

4

2 О

14,49

9,3

4,39

5,4

I

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

Рис. 15. Финальные показатели ПОЛ/АО А по группам наблюдений.

Примечание: границы референтных значений выделены серым цветом.

В 1-й группе (п=51) значительно повышены все без исключения показатели липидного обмена при незначительном отклонении параметров ПОЛ/АОА от границ референтных значений (р>0,05); исключение составляют данные ПРЭ, превысившие границы референтных значений в 1,5 раза (р<0,01).

Во 2-й группе (п=22) показатели липидного обмена неспецифичны. Параметры ПОЛ/АОА - светосумма ХЛ, каталаза, пероксидаза, ПРЭ более, чем во всех остальных группах, отличаются от границ референтных значений (р<0,05). Достоверно повышены показатели пероксидазы (р<0,05) по сравнению не только с нормой, но и с прочими группами наблюдений. Относительное снижение

содержания каталазы (на 26%) и ее обратная корреляционная зависимость от показателей пероксидазы, значительно повышенные показатели ПРЭ в сочетании с гемолизом эритроцитов не менее 11,28%, могут свидетельствовать об активации системы ПОЛ головного мозга на фоне ослабления активности АОА и, по нашему мнению, служат диагностическим признаком развития острого ИИ.

В 3-й группе повышены показатели светосуммы ХЛ и пероксидазы при значительном снижении каталазы, что свидетельствует об интенсивности процессов ПОЛ; но статистически незначимое число наблюдений (п=6) не позволяет экстраполировать полученные результаты подобные случаи.

В 4-й группе (п=27) отмечены наиболее высокие показатели светосуммы и амплитуды ХЛ, ПРЭ и ОРЭ и наиболее низкие - ДК. Ферменты АОА каталаза и лероксидаза остаются на более низком уровне, чем в случаях фатальной острой цереброваскулярной (пероксидаза) и коронарной (каталаза) патологии; при этом отмечается резкое падение уровня ОЛ, ОХС, БЛП, ТГ при значительном повышении содержания СМП, ретикулоцитов и СОЭ. Это заставляет предположить, с одной стороны, истощение процессов АОА у больных с онкологическим процессом, с другой - некоторую активацию процессов ПОЛ. У больных 5-й группы (п=12) выявлены умеренно повышенные показатели светосуммы ХЛ, ПРЭ, ОРЭ, пограничные - пероксидазы, сниженные - каталазы, что, в сочетании с повышением СОЭ, указывает на наличие воспалительного процесса.

охс

БЛП

*

9.89 7,91 7.99 6,23 9,02

I I

А

1 группа 2 группа 3 группа Л группа 5 группа

ТГ

3,5±-,11

1

2,01 I ~1 1 1.5

+

0,5 0

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

Рис. 16. Финальные показатели липидного обмена в группах наблюдений. Примечание: границы референтных значений выделены серым цветом.

Для определения влияния остроты цереброваскулярного процесса на показатели ПОЛ/АОА проведен сравнительный анализ данных 2-й группы и 25 больных 1-й и 3-й групп наблюдений, перенесших ИИ в сроки от 1 года до 2,5 лет до летального исхода, т.е.имевших «старый» ишемический очаг (рис. 17).

ХЛ светосумма

20000 15000 10000 5000 0

1 5504,33. 3 у = -4188,Зх + 19693

1316,05

2 группа

группа сравнения

ХЛ амплхгуда

Каталаза

Пероксидаза

О .)-1-——-,....... .

2 группа группа сравнения

СИЛ

0,5 -0,4 -0,3 -

0,2 0,1 0-

0.384 у = -0,7О2х +0,486

2 группа

группа сравнения

Рис. 17. Сравнительные показатели ПОЛ/АОА во 2-й группе (острый ИИ) и группе сравнения («старый» очаг ИИ).

Показатели ПОЛ/АОА у представителей группы сравнения полностью отличаются от аналогичных во 2-й группе (р<0,05). Следовательно, факт наличия ишемического очага в веществе головного мозга не может привести к тем изменениям состояния ПОЛ/АОА, которые были зарегистрированы у больных с острым фатальным ИИ. С другой стороны, наличие «старого» ишемического очага в структурах мозга может являться причиной, способствующей истощению процессов ПОЛ/АОА. Показатели липидного обмена у сравниваемых групп идентичны и не имеют диагностического и прогностического значения.

В процессе проведения исследований возникла необходимость сравнения полученных параметров ПОЛ/АОА у больных, страдавших сердечнососудистой патологией и погибших через очень короткое время после проведения исследований, с аналогичными параметрами, полученными у аналогичных же больных, но выживших при проведении им аналогичных же курсов лечения (р>0,05). Это в очередной раз могло бы подтвердить прогностическую ценность параметров ПОЛ/АОА и указать на возможность успешного лечебного вмешательства. Для решения данного вопроса были привлечены параметры лабораторных исследований представителей группы сравнения «А». На период окончания настоящего исследования 14 (11,29%) представителей группы сравнения «А» умерли от острого ИМ и в связи с этим были включены в 1-ю основную группу наблюдений; летальный исход произошел в 1999-2000 гг. в среднем возрасте 75,56±2,36 лет. Оставшиеся в живых 110 человек - представители сокращенной группы сравнения - страдали аналогичной больным 1-й и 2-й основных групп наблюдений сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологией и продолжают регулярно лечиться до сего времени.

Параметры ПОЛ/АОА сравнивались следующим образом. Показатели умерших больных (п=14) из общей группы сравнения сравнивались с соответствующими показателями пациентов сокращенной группы сравнения (п=110), полученными в динамике - до и после окончания очередного курса лечения в условиях стационара госпиталя, а также с показателями ПОЛ/АОА больных 1 -й группы в предлетальном периоде (рис. 18).

Каталзза (мкКат/г/НЬ)

п=14до п-14 1 группа п=110до п=110 лечения после лечения после

лечения лечения

ГТероксидаза (мкКат/г/И>)

п=14до п=14 1 группа п=110до п=110 лечения после лечения после

лечения лечения

Рис. 18. Сравнительные показатели ферментов АОА системы крови. Примечание: границы референтных значений выделены серым цветом.

Показатели таких значимых ферментов АОА, как каталаза и пероксидаза, после проводимой терапии приобрели нормальные значения у больных сокращенной группы сравнения (п=110). Это свидетельствует о том, что в данной ситуации лечебное вмешательство отчетливо изменило ход событий, и, следовательно, при, казалось бы, прогностически неблагоприятных и даже фатальных параметрах ПОЛ/АОА необходимо продолжать лечебные мероприятия. С другой стороны, отсутствие какой-либо реакции системы ПОЛ/АОА на проводимую терапию, а также полное совпадение показателей ферментов АОА у пациентов 1-й основной группы и у 14-ти умерших больных общей группы сравнения (п=124) свидетельствует о неблагоприятном прогнозе и специфичности значений ПОЛ/АОА в финальных стадиях патологических процессов.

Для определения значимости показателей церебрального кровотока в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистой патологии и, особенно, в финальных её стадиях, проведены УЗДГ исследования пре- и церебральных сосудов у 62 больных как в динамке, так и во время их последней госпитализации, закончившейся летальным исходом. Период времени, прошедшего с момента проведения УЗДГ и до момента наступления смерти, составил от 2 до 4 суток. Данные УЗДГ исследований по группам наблюдения представлены в табл. 5. Наблюдения 3-й группы не рассматривались вследствие их малого числа и низкой статистической информативности.

Таблица 5

Показатели УЗДГ по группам наблюдения_

Группы наблюдений, п=62 Показатели УЗДГ

ЛСК СМА (см/с) ПИ ИВМР

Норма 34-48 0,9-1,1 68,5-91,4

1-я группа, п=26 70,9±3,62* 1Д2±0,06* 42,03±2,14*

2-я группа, п=8 72±9,57* 1,19±0,15 46,1±6,13*

4-я группа, п= 17 38,7±2,7 0,84±0,06 35Д±2,46*

5-я группа,п=11 66,2±б,62* 1,18±1,2 50,52±5,1*

У больных 1-й группы значительно (р<0,05) повышены ЛСК и ПИ, что указывает на церебральный вазоспазм и затрудненную перфузию, свидетельствует о затруднении кровотока, обусловленного поздними стадиями атероскле-ротического процесса и АГ, т.е. - о наличии стеноокюпозирующих поражений. Значительное (р<0,05) снижение ИВМР указывает на выраженный функциональный дефицит регуляторных нейрогуморальных механизмов кровообращения, снижение компенсаторных возможностей цереброваскулярного резерва, истощение компенсаторных возможностей не только церебральной, но и общей гемодинамики, что в комплексе может служить предиктором финальных стадий мультифокального атеросклеротического процесса. Данные УЗДГ пациентов 2-й группы практически полностью совпадают с данными больных 1-й группы, что подтверждает как морфологическую, так и функциональную общность механизмов атеросклеротического поражения сосудов сердца и мозга. У больных 5-й группы скоростные показатели и индексы реактивности, несмотря на сходные тенденции, не столь отклоняются от возрастной нормы, как в 1-й и 2-й группах. Затрудненная перфузия и признаки снижения резерва вазодилатации

указывают на рассогласованность адаптационных механизмов, возможно, как вследствие комплекса патологии, так и интоксикационного синдрома.

В 4-й группе снижены, но не выходят за пределы нижней границы нормы ЛСК и ПИ; это косвенно подтверждает отсутствие грубых атероскперотических изменений сосудов, незначительное количество стенозов, что и подтверждено морфометрическими исследованиями. При пробе с произвольной гиповентиля-цией (КР СО2+) = 0,87 (р<0,001 от условной возрастной нормы) реакция сосудистой стенки практически отсутствовала, что свидетельствует о её вторичной ареактивности, характерной для терминального состояния больных.

Проведено сравнение данных УЗДГ с данными морфометрии сосудов виллизиева круга (рис. 19) и коронарных артерий (рис. 20).

степени атеросклеротического поражения сосудов виллизиева круга.

атеросклероза левой (ЖА) и правой (ПКА) коронарных артерий.

В 1-й, 2-й и 5-й группах, несмотря на практически идентичные JICK и ИВМР (р>0,05), морфометрические изменения сосудов виллизиева круга во 2-й группе достоверно превалировали как по стадии, так и по степени выраженности (р<0,05). В 4-й группе на фоне незначительно выраженных морфометриче-ских атеросклеротических изменений отмечается ареактивность сосудистой стенки, и это - негативный прогностический фактор полного истощении компенсации и регуляции мозговой и коррелирующей с ней общей гемодинамики.

При идентичной УЗДГ картине в 1-й и 2-й группах стадия атеросклероти-ческого поражения левой коронарной артерии превалирует (р<0,05) над правой в 1-й группе наблюдений (рис. 20). Возможно, объяснение кроется в наличии у 8 больных этой группы в анамнезе перенесенных в прошлом ИМ задней стенки левого желудочка, а наибольшее значение в развитии ИМ задней стенки имеет поражение именно левой коронарной артерии [Михайлов С.С., 1987]. Стадия поражения обеих коронарных артерий в 1-й и 2-й группах одинакова. Это свидетельствует о наличии стеноокклюзирующих поражений не только сосудов виллизиева круга, но и о корреляции этого поражения с состоянием коронарных артерий, и, следовательно, об общности регуляторных механизмов церебрального и коронарного кровообращения как в клинике, так и в танатогенезе.

В процессе исследований возникла необходимость сравнения параметров УЗДГ у больных, страдавших сердечно-сосудистой патологией и погибших через очень короткое время после УЗДГ, с аналогичными данными, полученными у аналогичных же больных, но выживших при проведении им аналогичных курсов лечения. Это в очередной раз могло бы подтвердить прогностическую ценность определенных в процессе исследования параметров УЗДГ и указать на возможность успешного лечебного вмешательства. Для решения данного вопроса были привлечены УЗДГ исследования представителей группы сравнения «А» (п=124). На период окончания настоящего исследования 14 (11,29%) представителей указанной группы сравнения умерли от острого ИМ и были включены в 1-ю группу наблюдений; летальный исход произошел в 1999-2000 гг. в возрасте больных 75,56±2,36 лет. Оставшиеся в живых 110 человек - представители сокращенной группы сравнения - страдали аналогичной больным 1-й и 2-й основных групп наблюдений сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологией и продолжают регулярно лечиться до сего времени. Параметры УЗДГ сравнивались следующим образом. Показатели умерших больных (п=14) из общей группы сравнения сравнивались с соответствующими показателями пациентов сокращенной группы сравнения (п=110), полученными в динамике -до и после окончания очередного курса лечения в условиях стационара госпиталя, а также с показателями УЗДГ больных 1-й группы в предлетальном периоде. При подобном варианте сравнения обращает на себя внимание не столько изменение JICK, как известно, возрастающей с возрастом, но, в первую очередь, изменение реактивности сосудистой стенки в ответ на внешние стимулы -ИВМР. Данные представлены на рис. 21.

Именно у больных группы сравнения (п=110) в процессе лечения отмечена достоверная положительная динамика ИВМР и его возвращение к нормальным величинам, что свидетельствует о сохранении реакции церебральной

и общей гемодинамики организма. У больных же, умерших вскоре после первого исследования (п=14), а также у пациентов 1-й группы, ИВМР не только не изменялся, но и оставался критически сниженным, что указывает на ареактив-ность сосудистой стенки, истощение компенсаторных возможностей церебральной и общей гемодинамики и негативный прогноз. Полученные данные коррелируют с параметрами ПОЛ/АОА, представленными ранее (рис. 18), и в сочетании могут оказаться достаточно специфичными для финальных стадий сердечно-сосудистой патологии и прогностически значимыми.

Рис. 21. Изменение ИВМР в сравниваемых группах.

Примечание: границы возрастной нормы выделены серым цветом.

За 1-6 суток до летального исхода 139 больным проведены МРТ исследования вещества головного мозга; в соответствии с выделенными группами наблюдения: 1-я - п=41; 2-я - п=45; 3-я - п=7; 4-я - п=22; 5-я - п=24.

Для объективизации изменений вещества головного мозга, полученных при МРТ и последующих клинико-морфологических сопоставлениях, мы разработали собственную балльную шкалу оценки, включающую следующие основные параметры: а) атрофические изменения вещества головного мозга: отсутствуют - 0 баллов, умеренно выраженная атрофия - 1 балл, выраженная атрофия - 2 балла; б) наличие гидроцефалии: отсутствует - 0 баллов, умеренно выраженная - 1 балл, выраженная - 2 балла; в) наличие ишемических изменений: отсутствуют - 0 баллов, ЛИ единичные мелкие - 1 балл, ЛИ множественные мелкие - 2 балла, ЛИ единичные большие (более 1 см) - 3 балла, ЛИ множественные и/или большие и/или «сливные» - 4 балла, «старый» очаг ИИ - 5 баллов; г) степень выраженности лейкоареоза (ЛА): отсутствует - 0 баллов, умеренно выраженный - 1 балл, выраженный - 2 балла. Сложно было оценить данные, полученные у больных 2-й группы, умерших от ИИ; поэтому балльную оценку мы проводили только среди прочих групп. Число баллов значительно различалось по группам и составило в 1-й группе - 7,53±0,27; в 3-й - 8,57±1,29; в 4-й - 4,41 ±0,25, в 5-й - 4,18±0,23. Таким образом, именно у больных 1-й и 3-й

групп, т.е. у умерших от острых сосудистых катастроф, выраженность изменений вещества головного мозга достоверно (р<0,05) превалировала над прочими. При сопоставлении морфометрических стадии и степени атеросклеротического поражения сосудов виллизиева круга с балльной оценкой изменений вещества мозга данные не коррелировали между собой (р>0,05).

Дополнительно определилась группа больных, п=29 (7,99%), у которых МРТ исследование проводилось в течение предшествующих 3-х лет при ежегодном поступлении в стационар. Из них 19 (13,1%) относились к 1-й группе наблюдений. Прочие группы не рассматривались в связи с малой выборкой и, следовательно, низкой статистической информативностью (рис. 22). При анализе МРТ изменений отмечено значительное нарастание числа ЛИ и степени выраженности ЛА в течение последних трёх лет жизни, что по балльной оценке составляет соответственно 4,46; 5,89; 7,53 баллов (р<0,05). Следовательно, в течение последних трёх лет жизни нарастание ишемических изменений вещества головного мозга характерно для пациентов не только с цереброваскулярной, но и с ведущей коронарной патологией.

Рис. 22. Нарастание ишемических изменений вещества головного мозга в течение последних трёх лет жизни (в баллах).

Таким образом, на основании многолетнего динамического наблюдения за таким специфическим контингентом, как участники войн и вооруженных конфликтов, мы определили тенденции развития и трансформации клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний от момента получения боевой ЧМТ и до летального исхода, а также представили общую поэтапную концепцию клинико-патогенетической модели многолетнего развития сэчетанной сердечно-сосудистой патологии, обусловленной атеросклерозом, у лиц, перенесших боевые ЧМТ, с определением клинических, лабораторных и инструментальных прогностических критериев.

Блок-схема концепции представлена на рис. 23.

I этап.

Получение боевой ЧМТ в условиях стресса боевой обстановки

Г

Активация

стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем

Дисфункция

гапоталамо-гшюфизарцо-иадпочечниковой системы

Сосудистые и кардиальные расстройства

_V—■-

Срьш компенсации церебральной гемодинамики

Дисфункция эндотелия

Срыв компенсации общей гемодинамики

Реактивно-воспалительные и аутоиммунные изменения

А.

Незавершенный саногенез

II этап.

Ранний иостгравматический период

X

Дезадаптация стресс-реализующих

и стресс-лимитирующих систем на фоне незавершенного саногенеза

Социальные факторы и посттравматические стрессовые расстройства

Дезадаптация Маскированный Дезадаптация

церебральной —» дебют сосудистых — общей

гемодинамики заболеваний гемодинамики

III этап.

Первый поздний посттравматический период. Развитие сердечно-сосудистой патологии

Е

А.

Прогрессирование процесса старения Прогрессирование атеро-склеротического процесса

±

Е

Полиморбидность. Формирование кардиоцеребрального ^порочного круга»

___к_1_

IV этап.

Второй поздний посттравматический период. Прогрессирование процесса старения, атеросклероза. Полиморбидность. Истощение компенсаторных возможностей организма

I

V этап. Финальный период полинозологии при прогрессирующей полиорганной недостаточности

■ Рис. 23. Поэтапная схема клинико-патогенетического развития сосудисто-травматической патологии.

ВЫВОДЫ

1. Развивающаяся после получения боевой травмы головного мозга це-реброваскулярная патология, впоследствии патогенетически связанная и с атеросклерозом, вне зависимости от клинического варианта дебюта сердечнососудистой патологии, выполняет ведущую роль в прогрессировании атеро-склеротического процесса в целом, и через 10-20 лет после получения травмы клиника цереброваскулярных расстройств отмечается соответственно у 53,77% и 79,41% больных, коронарных - у 14,71% и 36,68%.

2. Вариант клинической манифестации сердечно-сосудистой патологии оказывает влияние на дальнейшее ее развитие, но морфологическая выраженность атеросклероза любой локализации в финальных стадиях заболеваний сердечно-сосудистой системы достигает максимума у больных с хроническим церебральным вариантом их дебюта.

3. Ишемический инсульт, в особенности левосторонней локализации, нарушая деятельность неспецифических вегетативных регулирующих образований головного мозга, является триггером последующего ускоренного негативного развития сердечно-сосудистой патологии в целом при конечном полном истощении компенсаторных возможностей организма.

4. Инфаркт миокарда увеличивает вероятность повторных коронарных и церебральных катастроф и способствует нарастанию неврологического дефицита при хронической ишемии мозга, а последовательное и/или одновременное возникновение инфаркта миокарда и ишемического инсульта вызывает ускоренное прогрессирование мультифокального атеросклероза и стремительное развитие фатальных сосудистых катастроф.

5. Развитие у больных, страдающих сердечно-сосудистой патологией, злокачественного онкологического процесса, способствует усилению клинических проявлений атеросклероза, особенно при желудочно-кишечной и легочной первичных локализациях опухоли, но морфологическая выраженность атеросклероза при этом достоверно ниже, чем у лиц, не отягощенных инкурабель-ными злокачественными новообразованиями.

6. Параметры ПОЛ/АОА системы крови, являясь в целом неспецифическими показателями, в финальных стадиях сердечно-сосудистых заболеваний приобретают признаки специфичности и служат диагностическими и прогностическими критериями.

7. Повышение показателей ПРЭ и пероксидазы более чем на 70% и соответствующее, на 70% и более, снижение показателей каталазы от границ референтных значений, являются характерными для финальной стадии цереброваскулярных заболеваний и указывают на неблагоприятный прогноз при развитии ишемического инсульта.

8. Повышение ПРЭ более чем в 3 раза от границ референтных значений при неспецифических изменениях прочих параметров ПОЛ/АОА, в сочетании с увеличением содержания СМП крови в 1,5 раза и более от возрастной нормы и выраженным снижением уровня цереброваскулярной реактивности, указывают на развитие у больных с сердечно-сосудистой патологией тяжелой эндогенной интоксикации, обусловленной присоединением злокачественного онкологического процесса.

9. Прогрессирование сочетанной сердечно-сосудистой патологии сопровождается увеличением скоростных показателей мозгового кровотока при значительном снижении уровня цереброваскулярной реактивности, до 90% и более от возрастной нормы, что свидетельствует об истощении компенсаторных возможностей цереброваскулярного и общего резервов гемодинамики и неблагоприятном прогнозе.

10. Нарастающее в динамике ишемическое повреждение вещества головного мозга, определяемое у больных с кардиоваскулярной, коронарной патологией, ИБС свидетельствует о развитии кардиоцеребрального «порочного круга», играющего существенную роль в негативном исходе заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностические и лечебные мероприятия больным пожилого и старческого возраста, страдающим любыми вариантами сердечно-сосудистой патологии, должны ежегодно проводиться в условиях многопрофильных клинических учреждений.

2. Больным, перенесшим боевую травму головного мозга, в течение 10 лет после ее получения рекомендуется проведение всего комплекса обследований в динамике с целью раннего выявления атеросклеротических поражений разной локализации. Особое внимание должно уделяться исследованию церебральной гемодинамики, так как именно церебральные и прецеребральные артерии в первую очередь поражаются атеросклеротическим процессом, прогреди-ентно нарастающим по степени и стадии своей выраженности.

3. У больных пожилого и старческого возраста необходимо акцентировать внимание на изменении показателей цереброваскулярной реактивности. Критическое снижение индексов цереброваскулярной реактивности более чем на 90% от возрастной нормы свидетельствует о рассогласовании адаптационных механизмов церебральной и общей гемодинамики, является прогностически неблагоприятным в отношении ближайшего развития острых сердечнососудистых катастроф и требует принятия экстренных мер оказания лечебной помощи.

4. Рекомендуется динамическое исследование комплекса показателей ПОЛ/АОА системы крови у больных, страдающих любым вариантом сердечнососудистой патологии, так как эти показатели могут приобретать специфические значения и служить диагностическими и прогностическими критериями. Особо неблагоприятно в плане возможного, в ближайшие дни, развития ише-мического инсульта повышение показателей ПРЭ и пероксидазы на 70% и более с одновременным аналогичным снижением показателей каталазы от границ референтных значений.

5. Повышение показателей ПРЭ у больных с сердечно-сосудистой патологией более чем в 3 раза от границ референтных значений при неспецифических изменениях прочих параметров ПОЛ/АОА указывает на наличие тяжелой эндогенной интоксикации, скорее всего, опухолевого генеза, и требует принятия неотложных мер в плане оказания онкологической помощи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в изданиях, рекомендованных ВАК:

1. Мякотных B.C. Современное состояние проблемы атеросклероза: обзор / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова // Успехи геронтологии. - СПб., 2000.- №4. - С. 112 - 118.

2. Нестерова MJ3. Особенности психической деятельности у лиц пожилого, старческого и молодого возраста при недостаточности мозгового кровообращения / M.B. Нестерова, E.JI. Ткаченко, Т.А. Боровкова // Клиническая геронтология.- М., 2001.-Т.7, № 3-4.-С. 8-10.

3. Мякотных B.C. Сравнительные аспекты монотерапии и полипрагмазии у пожилых больных / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова//Клиническая геронтология.-М., 2001,-Т. 7, № 10,- С. 38-41.

4. Мякотных B.C. Клинические, патофизиологические и морфологические аспекты отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы: обзор / B.C. Мякотных, Н.З. Таланкина, Т.А. Боровкова // Ж. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - М., 2002. -№ 4. - С.61-65.

5. Мякотных B.C. Информационная концепция управления процессом старения организма / B.C. Мякотных, В.И. Баньков, Н.И. Леспух, Н.З. Таланкина, Т.А. Боровкова // Успехи геронтологии.-СПб.-2004.-№ 13.-С. 66-69.

6. Мякотных B.C. Ускоренное старение участников современных военных конфликтов / B.C. Мякотных, В.В. Ямпольская, B.H. Самойлова, A.A. Бальберт, В.Н. Мещанинов, Т.А. Боровкова // Известия Уральского государственного университета, серия 1. Проблемы образования, науки и культуры. - 2006. - № 49, Вып. 20.-С. 264-272.

7. Мякотных B.C. Психотерапия у лиц пожилого возраста, страдающих нейрососудистой патологией / B.C. Мякотных, Б.В. Мордаппсин, Т.А. Боровкова // Известия Уральского государственного университета, серия 1. Проблемы образования, науки и культуры. - 2006. - № 49, Вып. 20. - 272-279.

8. Мякотных B.C. Лакунарные инфаркты головного мозга - проблема пожилого и старческого возраста / B.C. Мякотных, I.A. Боровкова // Известия Уральского государственного университета, серия 1. Проблемы образования, науки и культуры. - 2006. - № 49, Вып. 20. - 279-284.

9. Боровкова Т.А. Психологические особенности пожилых больных, страдающих хронической ишемией мозга / Т.А. Боровкова // Известия Уральского государственного университета, серия 1. Проблемы образования, науки и культуры. - 2006. - №49, Вып. 20. - 285-290.

10. Мякотных B.C. Динамика процессов перекисного окисления липидов и антиокислительной защиты у пожилых и престарелых больных на фоне предоперационной терапии в офтальмохирургии / B.C. Мякотных, В.А. Меньшикова, В.Н. Мещанинов, Т.А. Боровкова // Успехи геронтологии.- СПб, 2007.- Т.20,№2.- С.116-120.

11. Мякотных B.C. Вопросы взаимоотношений ишемического инсульта и черепно-мозговой травмы у больных пожилого и старческого возраста / B.C. Мякотных, О.Н. Матвеева, С.А. Чурсин, Т.А. Боровкова // Успехи геронтологии." СПб, 2007.- Т. 20, №4.- С. 83-88.

12. Мякотных B.C. Ускоренное старение участников современных вооруженных конфликтов с последствиями боевой закрытой черепно-мозговой травмы н алкогольной зависимостью / B.C. Мякотных, В.В. Ямпольская, В.Н. Самойлова, A.A. Бальберт, В.Н. Мещанинов, Т.А. Боровкова //' Успехи геронтологии. - СПб, 2007. - Вып. 20 (1). - С. 112-117.

13. Мякотных B.C. Кардиоваскулярная и цереброваскулярная патология в пожилом и старческом возрасте: клинические и морфологические аспекты взаимоотношений / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова // Успехи геронтологии.- СПб, 2008,- Т. 21, №1.- С. 100-107.

14. Боровкова Т.А. Сердечно-сосудистая патология у больных пожилого и старческого возраста с фатальными злокачественными новообразованиями / Т.А. Боровкова, B.C. Мякотных, С.А. Берзин // Успехи геронтологии.-СПб, 2008.-Т. 21,№1.-С. 108-115.

15. Боровкова ТА. Финальное состояние мозгового кровообращения у больных пожилого и старческого возраста, погибших от разных причин/Т.А. Боровкова//Успехи геронтологии.-СПб,2008.-ТЛ1,№4.-С. 676-683.

16. Боровкова ТА. Финальное состояние перекисного окисления липидов системы крови у бальных пожилого и старческого возраста, страдающих сердечно-сосудистой патологией / Т.А. Боровкова, B.C. Мякотных, В.Н. Мещанинов //Успехи геронтологии.-СПб, 2009,- Т. 22, №1.-С. 176-184.

Статьи в других изданиях:

17. Мякотных B.C. Психологические особенности пациентов гериатрического стационара в России / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова // Геронтология, гериатрия, медицинская помощь ветеранам войн: материалы межобластной конф,- Екатеринбург, 2001 .-С.115-117.

18. Мякотных B.C. Биологический возраст участников Великой Отечественной войны и современных локальных конфликтов //B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова //Геронтология, гериатрия, медицинская помощь ветеранам войн: материалы межобластной конф,- Екатеринбург, 2001.-С. 117-119.

19. Мякотных B.C. Сравнительные аспекты ионотерапии и полипрагмазии у пожилых больных / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова, А.Г. Сушко // Геронтология, гериатрия, медицинская помощь ветеранам войн: материалы межобластной конф.- Екатеринбург, 2001.-С. 119-120.

20. Мякотных B.C. Взаимосвязь раннего полиоргатюго атеросклероза и синдрома преждевременного старения у ветеранов Афганистана / B.C. Мякотных, H.3. Таланкина, Т.А. Боровкова // Геронтология, гериатрия, медицинская помощь ветеранам войн: материалы межобластной конф,- Екатеринбург, 2001.-С.120-121.

21. Мякотных B.C. Принципы реабилитации пожилых больных, перенесших ишемический инсульт в каро! ид-ном бассейне / B.C. Мякотных, Н.И. Леспух, H.H. Макеева, Т.А. Боровкова II Геронтология, гериатрия, медицинская помощь ветеранам войн: материалы межобластной конф.- Екатеринбург, 2001.-С. 122-123.

22. Мякотных B.C. К вопросу о лечении головной боли / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова // Неврология Урала и Сибири.-2000. - Jfs2.-C.28-31.

23. Мякотных B.C. Лакунарные инфаркты головного мозга как проблема современной нейрогеронтологии / B.C. Мякопшх, T.A. Боровкова II Альманах «Геронтология и гериатрия».-М., 2001.-С. 210-213.

24. Мякотных B.C. Возможности реабилитации пожилых больных, перенесших ишемические инсульты / B.C. Мякотных, Н.И. Леспух, H.H. Макеева, Т.А. Боровкова// Альманах «Геронтология и гериатрия»,- М., 2001. - С. 213-215.

25. Боровкова Т.А. Психологические особенности пациентов гериатрического стационара, страдающих соче-танной сомато-неврологической патологией / Т.А. Боровкова II Сб. трудов службы нервных болезней и нейрохирургии ГКБ № 40. Шеферовские чтения,- 2002.-С. 87-91.

26. Мякотных B.C. Методологические и возрастные аспекты реабилитации больных, перенесших ишемические инсульты / B.C. Мякотных, Н.И. Леспух, H.H. Макеева, Т.А. Боровкова II Сб. трудов службы нервных болезней и нейрохирургии ГКБ № 40. Шеферовские чтения.- 2002.-С. 94-97.

27. Мякотных B.C. Кардионеврологическая патология у больных старческого возраста (клинико- морфологические сопоставления) / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова, Л.Н. Зайцева, Г1.И. Ли // Альманах «Геронтология и гериатрия». - М., 2003.-Вып. 2.-С. 142-145.

28. Боровкова Т.А. Лечение артериальной гипертонии у пожилых больных с хронической ишемией мозга (лекция) / Т.А. Боровкова//Госпитальный вестник,- Екатеринбург, 2003. - №1.- С. 77-85.

29. Мякотных B.C. Взаимосвязь патологии сердечно-сосудистой и центральной нервной систем в пожилом и старческом возрасте / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова, Л.И. Садовский, Л.Н. Зайцева, Т.А. Федорова // Вопросы медицинской и социальной помощи участникам войн, вооруженных конфликтов, лицам пожилого и старческого возраста: Материалы Всероссийского совещания по вопросам реабилитации участников вооруженных конфликтов, контртсррористрических операций. - Екатеринбург, 2003. - С. 59-60.

30. Мякотных B.C. Клинические проблемы полипрагмазии у лиц пожилого и старческого возраста / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова // Вопросы медицинской и социальной помощи участникам войн, вооруженных конфликтов, лицам пожилого и старческого возраста: Материалы Всероссийского совещания по вопросам реабилитации участников вооруженных конфликтов, контртеррористрических операций (Часть 2). - Екатеринбург,

2003. - С. 1-6.

31. Мякотных B.C. Кардионеврологические соотношения при юшнико-морфологических сопоставлениях у больных пожилого и старческого возраста / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова, Л.И. Садовский, Л.Н. Зайцева // Вопросы медицинской и социальной помощи участникам войн, вооруженных конфликтов, лицам пожилого и старческого возраста: Материалы Всероссийского совещания по вопросам реабилитации участников вооруженных конфликтов, контртеррористрических операций (Часть 2) - Екатеринбург, 2003. - С. 37-41.

32. Мякотных B.C. Лакунарные инфаркты головного мозга: лекция / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова // Госпитальный вестник.-Екатеринбург, 2004. - № 2.- С. 14-18.

33. Мякотных B.C. Сравнение результативности монотерапии и полипрагмазии у пожилых больных / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова // Госпитальный вестник,- Екатеринбург, 2004. - №2.- С. 7-9.

34. Мякотных B.C. Клинико-морфологические аспекты сочетанной кардионеврологической патологии больных старческого возраста / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова, Л.Н. Зайцева // Сб. научных трудов Кировской межрегиональной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов «Вятские встречи». - Киров,

2004. - С. 24-26.

35. Мякотных B.C. Клинико-морфологические аспекты сердечно-сосудистой патологии у лиц пожилого и старческого возраста / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова // Альманах «Геронтология и гериатрия». - М., 2004. - № 3.-С. 120-124.

36. Боровкова Т.А. Медицинский персонал и пожилые больные с хронической ишемией головного мозга: вопросы общения / Т.А. Боровкова // Альманах «Геронтология и гериатрия»,- М., 2004.-№ З.-С. 26-29.

37. Мякотных B.C. Некоторые особенности клиники и течения восстановительного периода ишемического инсульта у лиц, перенесших легкую черепно-мозговую травму / B.C. Мякотных, O.H. Матвеева, Н.З. Таланкина, Т.А. Боровкова // Госпитальный вестник. - Екатеринбург', 2005. - №2. - С. 5-10.

38. Мякотных B.C. К вопросу о посттравматичесхих стрессовых расстройствах у ветеранов современных вооруженных конфликтов / B.C. Мякотных, С.И. Спектор, Н.З. Таланкина, Т.А. Боровкова // Специализированная медицинская помощь: сб. трудов юбилейной научно-практ. конф., поев. 75-летию медицинской службы и 10-летию госпиталя ГУВД Свердловской области. - Екатеринбург: изд-во Уральского университета, 2005. - С. 526528.

39. Мякотных B.C. Лакунарные инфаркты головного мозга - цереброваскулярная проблема пожилого и старческого возраста / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова // Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Организация медицинской помощи ветеранам войн // Межрегион, сб. научн. работ; п. ред. C.H. Тепловой, Д.Ш. Альтмана. -Челябинск, 2006.-Т.З. - С. 21-24.

40. Боровкова Т.А. Социально-психологические проблемы пожилых больных, страдающих хронической ишемией мозга и лечащихся в гериатрическом стационаре / Т.А. Боровкова // Проблемы геронтологии, нейроимму-

нологии. Организация медицинской помощи ветеранам войн // Межрегион, сб. научи, работ; п. ред. С.Н. Тепловой, Д.Ш. Альтмана. - Челябинск, 2006,- Т.З. - С. 24-28.

41. Мякоткых B.C. Психотерапия у лиц пожилого возраста с хронической нейрососудистой патологией / B.C. Мякотных, Б.В. Мордашкин, Т.А. Боровкова II Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Организация медицинской помощи ветеранам войн // Межрегион, сб. научн. работ; п. ред. С.Н. Тепловой, Д.Ш. Альтмана. -Челябинск, 2006,- Т.З. - С. 28-33.

42. Мякотных B.C. Роль неинвазивных методов исследования для изучения сосудисто-травматической патологии / B.C. Мякотных, О.Н. Матвеева, Т.А. Боровкова // Актуальные вопросы клинической неврологии: сборник научных трудов в 100-летию K.B. Шиманского.-Челябинск: изд-во Челябинской ГМА, 2006.-С. 79-81.

43. Мякотных B.C. Сосудисто-травматическая патология головного мозга в свеете неинвазивных методов исследования I B.C. Мякотных, О.Н. Матвеева, С.А. Чурсин, Т.А. Боровкова // К 150-летию со дня рождения B.H. Бехтерева. Развитие научных идей в 21 веке: сб. научных трудов межрепган. научно-практ. конф. неврологов, детских неврологов, нейрохирургов. - Киров: изд-во Кировской ГМА, 2007. - С. 64-67.

44. Мякотных B.C. Ускоренное старение участников современных вооруженных конфликтов / B.C. Мякотных, В.В. Ямпольская, B.H. Самойлова, А.А. Бапьберт, В.Н. Мещанинов, Т.А. Боровкова // Безопасность жизнедеятельности. - М., 2007. - №1. - С. 18-23. Принята в печать октябрь 2006 г.

45. Боровкова Т.А. Образовательные проблемы геронтологии и гериатрии / Т.А. Боровкова // Известия Уральского государственного университета, серия 1. Проблемы образования, науки и культуры. - 2007. - № 50, Вып. 21. - С. 225-233. Принята в печать октябрь 2006 г.

Монографии:

46. Мякотных B.C. Артериальная гипертония в пожилом возрасте: особенности клиники, лечение, предупреждение церебральных осложнений (монография) / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова. - Екатеринбург: Изд. Уральского Университета, 2000. - 64 с.

Учебно-методические пособия:

47. Андреев А.Н. Лечение сердечной недостаточности: учебно- метод, пособие / А.Н. Андреев, Т.А. Боровкова. - Екатеринбург: У ГМА, 2002. - 41 с.

48. Андреев А.Н. Сердечная недостаточность: учебно- метод, пособие / А.Н. Андреев, Т.А. Боровкова. - Екатеринбург: УГМА, 2002. - 61 с.

Тезисы в материалах международных, всероссийских конференций, съездов:

49. Myakotnykh V. Age Features of Atherosclerosis Pathogenesis: Abstracts / V. Myakotnykh, T. Borovkova // 2nd European Congress on Biogerontology.- 2000.- Advances in Gerontology. - Vol. 5,- P. 69.

50. Мякотных B.C. Состояние мозгового кровообращения у пожилых с сочетанными сосудистыми поражениями: тез. док. / B.C. Мякотных, Я.Е. Казаков, Т.А. Боровкова // III Нац. конгресс геронтологов и гериатров Украины,- Украина, Киев, 26-28 вересня 2000 р.- Киев.- С. 45.

51. Боровкова Т.А. Сравнительная оценка эффективности полипрагмазии и монотерапии в лечении больных пожилого и старческого возраста: тез. док. / Т.А. Боровкова, B.C. Мякотных // V Международная научно-практ. конференция «Пожилой больной. Качество жизни». - Клиническая геронтология. - М., 2000.- Т.6, №7-8 - С. 48.

52. Мякотных B.C. Состояние мозгового кровообращения у пожилых больных с сочетанными сосудистыми поражениями; тез. док. / B.C. Мякотных, Я.Е. Казаков, Т.А. Боровкова Н V Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни»,- Клиническая геронтология. - М., 2000.- Т.6, №7-8. - С.85.

53. Мякотных B.C. К проблеме раннего атеросклероза и синдрома преждевременного старения у ветеранов Афганистана / B.C. Мякотных, H.3. Таланкина, Т.А. Боровкова // V Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни».- Клиническая геронтология. - М., 2000.- Т.6, №7-8. - С.88-89.

54. Мякотных B.C. Показатели биологического возраста у участников военных конфликтов: тез. док. / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова // Биологический возраст: тезисы докладов Всероссийской конференции. - Пермь, 2000.- С. 65-66.

55. Боровкова Т.А. Биологический возраст, универсальный атеросклероз и окислительный стресс: тез. док. / Т.А. Боровкова, B.C. Мякотных // Биологический возраст: тезисы докладов Всероссийской конференции. -Пермь, 2000.- С. 66-67.

56. Мякотных B.C. Проблемы полиорганного атеросклероза у пожилых: тез. док. / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова // Современные аспекты лечения и реабилитации ветеранов Великой отечественной войны: Сборник материалов IV Международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции», посвященного 55-летию Победы. - Самара, 2000. - С 18.

57. Боровкова Т.А. Эднит в лечении артериальной гипертензии у пожилых . / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова // Современные аспекты лечения и реабилитации ветеранов Великой отечественной войны: Сборник материалов IV Международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции», посвященного 55-летию Победы. -Самара, 2000. - С 19.

58. Мякотных B.C. Значение УЗДГ сосудов мозга в оптимизации лечения больных с сочетанной сосудистой кардиоцеребральной патологией: тез. док. / B.C. Мякотных, Я.Е. Казаков, Т.А. Боровкова // VIII Всероссийский съезд неврологов,- Казань, 2001 .-С.264.

59. Мякотных B.C. Реабилитация пожилых больных, перенесших ишемический инсульт в каротидном бассейне: тез. док. / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова, Н.Н. Леспух, Н.Н. Макеева, AJ1. Власов // VIII Всероссийский съезд неврологов.- Казань, 2001.-С.264-265.

60. Боровкова Т.А. Окислительный стресс и биологический возраст: тез. док. / Т.А. Боровкова, B.C. Мякотных // УМежд. семинар по вопросам пожилых «Самарские лекции».- Самара, 2001.-С. 20-21.

61. Боровкова Т.Л. Показатели биологического возраста у участников военных конфликтов: тез. док. / Т.А. Боровкова, B.C. Мякотных // V Международный семинар по вопросам пожилых «Самарские лекции»,- Самара,

2001.-С. 21-22.

62. Мякотных B.C. Лакунарные инфаркты головного мозга у пожилых: тез. док. / B.C. Мякотных, Т.Д. Боровкова // V Межд. семинар по вопросам пожилых «Самарские лекции».- Самара, 2001.-С. 72-73.

63. Мякотных B.C. Возможности реабилитации пожилых больных после перенесенного ишемического инсульта: тез. док. / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова, Н.И. Леспух // // V Межд. семинар по вопросам пожилых «Самарские лекции».- Самара, 2001.-С. 73-74.

64. Мякотных B.C. Особенности последствий современной боевой травмы головного мозга и хронического психоэмоционального пресса: тез. док. / B.C. Мякотных, Н.З. Таланкина, С.И. Спектор, Т.А. Боровкова // V Межд. семинар по вопросам пожилых «Самарские лекции»,- Самара, 2001.-С. 74-75.

65. Мякотных B.C. Динамика морфологических изменений головного мозга в отдаленном периоде боевой черепно-мозговой травмы: тез. док. / B.C. Мякотных, Н.З. Таланкина, С.И. Спектор, Т.А. Боровкова // V Межд. семинар по вопросам пожилых «Самарские лекции»,- Самара, 2001 .-С. 75-76.

66. Мякотных B.C. Предпосылки к применению сосудистых средств при инфарктах головного мозга: тез. док. / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова// Геронтотехнологии XXI века: I Российский научный форум.- М., 2001.-С.25,

67. Мякотных B.C. Принципы реабилитации пожилых больных, перенесших ишемические инсульты: тез. док. / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова, Н.И. Леспух, H.H. Макеева // Геронтотехнологии XXI века: I Российский научный форум. - М., 2001. - С. 26.

68. Мякотных B.C. Лахунарные инфаркты головного мозга у пожилых и возможности предотвращения их негативных последствий: тез. док. / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова // VI Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни».- Клиническая геронтология. - М., 2000.- Т.6, №7-8. - С.44.

69. Мякотных B.C. Реабилитация пожилых больных после ишемического инсульта: тез. док. / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова, Н.И. Леспух IIVI Международная научно-прахтическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни».- Клиническая геронтология. - М., 2000.- Т.б, №7-8. - С.44.

70. Боровкова Т.А. Патоморфологическая динамика атеросклероза: тез. док. / Т.А. Боровкова // VI Европейский конгресс по клин, геронтологии. - М., 2002.- Клиническая геронтология. - М., 2002. - Т.8, № 5.- С. 27.

71. Мякотных B.C. Лакунарные инфаркты мозга: клинико-морфологические сопоставления: тез. док. / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова, Л.Н. Зайцева, ТА. Федорова, Е.А. Сингелейцева // VI Европейский конгресс по клин, геронтологии. - М., 2002,- Клиническая геронтология. - М., 2002. - Т.8, № 5.- С. 28.

72. Боровкова Т.А. Патоморфологическая динамика атеросклеротических поражений у мужчин и женщин: тез. док. / Т.А. Боровкова, B.C. Мякотных, Л.Н. Зайцева // vn Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни».- М., 2002. - Клиническая геронтология. - 2002,- Т.6, №7-8. - С. 5-6.

73. Боровкова Т.А. Причины смерти, атеросклероз и деменция у лиц старше 80 лет: тез. док. / Т.А. Боровкова, B.C. Мякотных, Л.Н. Зайцева // VII Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни»,- М., 2002. - Клиническая геронтология. - 2002,- Т.6, №7-8. - С. 6.

74. Мякотных B.C. Лакунарные инфаркты мозга и деменция: тез. док. / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова, Л.Н. Зайцева // VII Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни».- М.,

2002. - Клиническая геронтология. - 2002,- Т.6, №7-8. - С. 42-43.

75. Боровкова Т.Д. Сосудистые поражения головного мозга в старческом возрасте: тез. док. / Т.А. Боровкова, B.C. Мякотных // II Съезд геронтологов и гериатров России. - М., 2003. - Клиническая геронтология, 2003.-Т.9, № 9. - С. 28.

76. Боровкова Т.А. Полиорганные атеросклеротические поражения у пациентов пожилого и старческого возраста: тез. док. / Т.А. Боровкова, B.C. Мякотных, Л.Н. Зайцева // II Съезд геронтологов и гериатров России. - М.,

2003. - Клиническая геронтология, 2003.-Т.9, № 9. - С. 31.

77. Боровкова Т.А. Гсмодинамические показатели пожилых больных, страдающих полиорганной сосудистой патологией: тез. док. / Т.А. Боровкова, B.C. Мякотных, А.Б. Исупов, Н.С. Давыдова // II Съезд геронтологов и гериатров России. - М., 2003. - Клиническая геронтология, 2003.-Т.9,№ 9. - С. 31.

78. Мякотных B.C. К проблеме полинозологии у пациентов старших возрастных групп: тез. док. / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова // II Съезд геронтологов и гериатров России. - М., 2003. - Клиническая геронтология, 2003,-Т.9, № 9. - С. 145.

79. Мякотных B.C. Лакунарные инфаркты и сосудистые демиелинизирующие процессы головного мозга в старческом возрасте: тез. док. / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова // Специализированная медицинская помощь ветеранам войн: Межрегион, совещание начальников госпиталей,- М., 2003.-С.29.

80. Мякотных B.C. Лакунарные инфаркты и сосудистые демиелинизирующие процессы головного мозга у престарелых пациентов / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова // XI Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни».- М., 2006. - Клиническая геронтология. - 2006.- Т.6, №7-8. - С. 47.

81. Мякотных B.C. Клинико-морфологические аспекты цереброваскулярной патологии у престарелых больных с ишемической болезнью сердца: тез. док. / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова, Л,Н. Зайцева // XI Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни».- М., 2006. - Клиническая геронтология. - 2006.- Т.6, №7-8. - С. 49.

82. Мякотных B.C. Регресс двигательных расстройств у пожилых больных, перенесших инсульт, в резидуаль-ном периоде травмы мозга: тез. док. / B.C. Мякотных, О.Н. Матвеева, Т.А. Боровкова // XI Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни»,- М., 2006. - Клиническая геронтология. - 2006.- Т.6, №7-8. - С. 49.

83. Боровкова Т.А. Клинико-морфологические аспекты цереброваскулярной патологии у престарелых больных с ишемической болезнью сердца: тез. док. / Т.А. Боровкова, B.C. Мякотных, Л.Н. Зайцева // XII Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни».- М., 1-3 октября 2007. - Клиническая геронтология. - 2007.- Т. 13, №9. - С. 4.

84. Мякотных B.C. Лакунарные инфаркты и сосудистые демиелингоирующие процессы головного мозга у престарелых пациентов: тез. док. / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова // XII Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни».- М., 1-3 октября 2007. - Клиническая геронтология. - 2007,-Т.13, №9. - С. 31.

85. Боровкова Т.А. Взаимоотношения кардиоваскулярной и цереброваскулярной патологии в пожилом и старческом возрасте / Т.А. Боровкова, B.C. Мякотных // XIII Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни»,- М., 29 сентября-1 октября 2008. - Клиническая геронтология, - 2008,-№9. - С. 3.

86. Боровкова Т.А. Финальное состояние перекисного окисления липидов у больных пожилого и старческого возраста, страдающих сердечно-сосудистой патологией /I XIII Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни».- М., 29 сентября-1 октября 2008. - Клиническая геронтология. -2008,-№9.-С. 3.

Тезисы в материалах областных и региональных конференций:

87. Мякотных B.C. Состояние мозгового кровообращения у пожилых больных с сочетанной сосудистой патологией: тез. док. / B.C. Мякотных, Я.Е. Казаков, Т.А. Боровкова // Неврология Прикамья на рубеже тысячелетий: VII съезд неврологов Пермской области. - Пермь, 2000,- С. 104-106.

88. Казаков Я.Е. Использование ультразвуковой допгшерографии сосудов мозга для выбора лечения и прогнозирования его результатов у пожилых больных ишемической болезнью сердца в сочетании с дисциркуляторной энцефалопатией: тез. док. / Я.Е. Казаков, B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова //1 съезд геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 2000.- С. 65-68.

89. Мякотных B.C. Плазмаферез при лечении полиорганного атеросклероза/ B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова //1 съезд геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 2000,- С. 152-155.

90. Мякотных B.C. Восстановительное лечение пожилых больных, перенесших ишемические инсульты в каро-тидных бассейнах: тез. док. / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова, H.H. Макеева, Н.И. Леспух И1 съезд геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 2000.- С. 155-157.

91. Боровкова Т.А. Влияние терапии эдиктом на перекисное окисление липидов у больных артериальной гипертонией: тез. док. / Т.А. Боровкова, B.C. Мякотных, А.Г. Сушко // Геронтология и гериатрия, медицинское обслуживание ветеранов войн: сб. материалов межобластной научно-пракг. конф.- Екатеринбург, 2000.- С.9-11.

92. Боровкова Т.А. Клинико-анамнестические особенности развития полиорганного атеросклеротического процесса у пожилых больных, перенесших черепно-мозговую травму: тез. док. / Т.А. Боровкова, B.C. Мякотных // Геронтология и гериатрия, медицинское обслуживание ветеранов войн: сб. материалов межобластной научно-пракг. конференции.- Екатеринбург, 2000,- С. 18-20.

93. Мякотных B.C. Сравнение показателей мозгового кровообращения в зависимости от стадий дисциркуляторной энцефалопатии и вариантов течения ИБС: тез. док. I B.C. Мякотных, Я.Е. Казаков, Т.А. Боровкова// Геронтология и гериатрия,- медицинское обслуживание ветеранов войн: сб. материалов межобластной научно-практ. конференции,- Екатеринбург, 2000,- С. 55-57.

94. Мякотных B.C. Состояние мозгового кровообращения у пожилых больных с сочетанной сосудистой патологией: тез. док. / B.C. Мякотных, Я.Е. Казаков, Т.А. Боровкова II Неврология Прикамья на рубеже тысячелетий: VII съезд неврологов Прикамья.- Пермь, 2000.-С.104-106.

95. Мякотных B.C. Лакунарные инфаркты головного мозга / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова // Современные проблемы медицины: XXIII научно-практ. конф., поев. 60-летию Кур.-анского обл. госпиталя для ветеранов войн,-Курган, 2001 .-С.48-50.

96. Мякотных B.C. Восстановительное лечение пожилых больных, перенесших ишемические инсульты: тез. док. / B.C. Мякотных, Н.И. Леспух, H.H. Макеева, Т.А. Боровкова // Конф., поев, пятилетию госпиталя ветеранов войн,- Иркутск, 2001 .-С. 51-52.

97. Мякотных B.C. Лакунарные инфаркты головного мозга как проблема пожилого возраста: тез. док. / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова // Конф., поев, пятилетию госпиталя ветеранов войн.- Иркутск, 200I.-C. 53-54.

98. Мякотных B.C. Медицинская реабилитация пожилых больных, перенесших ишемические инсульты I B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова, Н.И. Леспух, H.H. Макеева // Проблемы геронтологии, нейроиммунологии, организация медицинской помощи ветеранам войн: конф., поев. 10-летию госпиталя ветеранов войн.- Челябинск, 2001.-С. 22-23.

99. Мякотных B.C. Ветераны Афганистана: травматическая болезнь головного мозга и хронический психоэмоциональный стресс / B.C. Мякотных, Н.З. Таланкина, Т.А. Боровкова // Проблемы геронтологии, нейроиммуно-логии, организация медицинской помощи ветеранам войн: конф., поев. 10-летию госпиталя ветеранов войн,-Челябинск, 2001.-С. 24-25.

ЮО.Мякотных B.C. Лакунарные инфаркты головного мозга у пожилых / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова // Проблемы геронтологии, нейроимыунологии, организация медицинской помощи ветеранам войн: конф., поев. 10-летию госпиталя ветеранов войн,- Челябинск, 2001. - С. 25-26.

101.Мякотных B.C. Показатели биологического возраста у участников военных конфликтов / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова // Проблемы геронтологии, иейроиммунологии, организация медицинской помощи ветеранам войн: конф., поев. 10-летию госпиталя ветеранов войн.- Челябинск, 2001. - С. 26-27.

102.Боровкова Т.А. Витамины - антиоксиданты как геропротекторы и средства профилактики атеросклероза / Т.А. Боровкова // Геронтология, гериатрия, послевоенная медицина: материалы межобластной научно-практ. конф. - Екатеринбург, 2002,- С.13-14.

103.Боровкова Т.А. К вопросу о развитии атеросклеротического процесса по данным патоморфологических исследований / Т.А. Боровкова // Геронтология, гериатрия, послевоенная медицина: материалы межобластной научно-практ. конф. - Екатеринбург, 2002.- С.14-15.

104.Боровкова Т.А. Клинико-патоморфологические сопоставления при лакунарных инфарктах мозга / Т.А. Боровкова, B.C. Мякотных, Л.Н. Зайцева, Н.И. Леспух, Е.А. Сингелейцева, Т.А. Федорова // Геронтология, гериатрия, послевоенная медицина: материалы межобл. научно-практ. конф. - Екатеринбург, 2002.- С.15-16.

105.Мякотных B.C. Диагностические подходы к больным пожилого и старческого возраста / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова, А.Б. Кауркин // Геронтология, гериатрия, послевоенная медицина: материалы межобластной научно-практ. конф. - Екатеринбург, 2002,- С. 105-107.

I Об.Мякотных B.C. Лакунарные инфаркты и демиелинизирующие процессы головного мозга у престарелых больных, страдающих артериальной гипертонией и ишсмической болезнью сердца: тез. док. / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова // Сибирская научно-практическая конференция «Проблемы кардиологии пожилого и старческого возраста»,- Барнаул: «АзБуки», 2002.-С.86-87.

107.Мякотных B.C. Ишемическая болезнь сердца и полиорганные атеросклеротические поражения (клинико-морфологические сопоставления) / B.C. Мякотных, Т.А. Боровкова, Л.Н. Зайцева // Сибирская научно-практическая конференция «Проблемы кардиологии пожилого и старческого возраста».-Барнаул: «АзБуки», 2002.-С.88-90.

108.Боровкова Т.А. Кардионеврологические взаимоотношения в сердечно-сосудистой патологии / Т.А. Боровкова, B.C. Мякотных // Современные аспекты эпидемиологии, диагностики и лечения неврологических заболеваний на Севере: материалы межрегион, научно-практической конф. - Якутск, 2-3 октября 2008,- Якутск, 2008.-С. 7-9.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АОА - антиоксидантная активность

БЛП - бета-липопротеиды

БЭА - биоэлектрическая активность

ДИ - доверительный интервал

ДК - диеновые конъюгаты

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВМР - индекс вазомоторной реактивности

ИИ - ишемический инсульт

ИМ - инфаркт миокарда

ЛА - лейкоареоз

ЛКА - левая коронарная артерия

ЛИ - лакунарный инфаркт (инсульт)

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОН11 - липопротеиды очень низкой плотности

ЛСК - линейная скорость кровотока

МРТ - магниторезонансная томография

ОА - облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

ОБ - общий белок

ОКН - острая коронарная недостаточность

ОЛ - общие липиды

ОРЭ - осмотическая резистентность эритроцитов

охс - общий холестерин

пи - пульсационный индекс

пике - постинфарктный кардиосклероз

ПКА - правая коронарная артерия

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПРЭ - перекисная резистентность эритроцитов

РВГ - реовазография

СМП - среднемолекулярные пептиды

СРО - свободнорадикальное окисление

тг - триглицериды

УЗДГ - ультразвуковая допплеросонография

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

хл - хемилюминесценция

ХОБЛ - хронические обструктивные болезни легких

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ээг - электроэнцефалография

Боровкова Татьяна Анатольевна

ФОРМИРОВАНИЕ И РАЗВИТИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У ЛИЦ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ БОЕВЫХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМ: КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ И КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА

14.00.13 - нервные болезни 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Автореферат рекомендован к изданию ученым советом по защите докторских диссертаций

при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Лицензия Серия А № 156936 от 12.07.2004 г. Сдано в набор 30.03.2009. Подписано в печать 30.03.2009. Усл. п.л. 2,0. Формат 60x84 1/16. Бумага типографская №1. Заказ 228. Тираж 100. Отпечатано с готового оригинала в ООО «Копирус», г. Екатеринбург, ул. Вайнера, 12; copyrus@inbox.ru. Бесплатно.

Актуальность и состояние проблемы. Несмотря на успехи, достигнутые в лечении сердечно-сосудистой патологии, заболеваемость и смертность при нарушениях мозгового кровообращения и ишемической болезни сердца (ИБС) остаются достаточно высокими. Кроме того, значимыми являются уровень инвалидизации пациентов, а также экономические затраты на лечение и реабилитацию лиц, уже перенесших сосудистые катастрофы или страдающих хроническими вариантами цереброваскулярной и кардио-васкулярной патологии. В Российской Федерации в настоящее время смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 56% от общей смертности, и при этом 32,6% случаев обусловлены болезнями системы кровообращения, 23,4% - цереброваскулярными заболеваниями, в первую очередь, ишемическими инсультами (ИИ) [Госкомстат РФ, 2007].

Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистой и, в первую очередь, цереброваскулярной, патологии тесно связана с целым рядом факторов, и немаловажную роль среди них играют тяжелые стрессовые, психотравмирующие ситуации и черепно-мозговые травмы (ЧМТ), в особенности полученные в условиях ведения боевых действий [Мякотных B.C. 1994; Мякотных B.C. и др., 1996, 2007]. При этом нельзя не думать о том, что в мире не утихают военные конфликты, в том числе с участием российских вооруженных сил, продолжается вооруженное противостояние терроризму и иным формам насилия, при которых участники боевых действий получают тяжелые психологические и физические травмы, в том числе с повреждением головного мозга. Эти ещё молодые люди с течением времени стареют, и как раз они становятся группой риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний. Данные факторы усугубляются и всеобщим постарением населения. Если в 2000 г. в мире проживало более 590 млн. лиц пожилого и старческого возраста, то к 2010 г. их число должно увеличиться до 1 млрд. 100 млн., а к 2050 г. - уже до 2 млрд. человек [Энд-рюс Г.Р., 2001; Clark W.R., 2004]. В России пожилые люди составляют не менее 18 млн., и из них 3,2 млн. находятся в возрастной группе старше 80 лет [Анисимов В.Н., 2003]. Именно в преклонном возрасте сосудистый процесс проявляет себя наиболее агрессивно, и развивающиеся у престарелых лиц с полиморбидностью сосудистые катастрофы в большинстве случаев заканчиваются смертью больных. Все это, вместе взятое, и определило актуальность предпринятого исследования.

К сожалению, в современной медицине сохраняется тенденция к раздробленности сердечно-сосудистой патологии, от которой страдает весь организм в целом, на отдельные её варианты, что, в конечном итоге, как позитивный фактор, приводит, с одной стороны, к значительному прогрессу в «узком», специализированном процессе диагностики и лечения отдельных нозологических форм, с другой же стороны, негативно отражает> ся на комплексной диагностике и лечении патологии в целом.

На наш взгляд, изучение данных вопросов необходимо проводить не на сосудистом органном, а организменном уровне, то есть рассматривать болезнь в целом, изучая все ее «мишени» и клинические проявления в каждой из них. При этом, разумеется, помимо определения общей динамики развития патологического сосудистого процесса и патологии пораженных им органов-мишеней, в первую очередь сердца и головного мозга, необходимо исследовать динамические взаимоотношения между ними, последовательность поражений, взаимосвязи сердечно-сосудистой патологии с другими заболеваниями, прогностические характеристики.

Исследования клинических и морфологических составляющих сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных, в первую очередь, атеро склерозом, проводятся много лет. Но, к сожалению, эти исследования не прослеживают течения сосудистого процесса в динамике, в течение всей жизни - от момента манифестации заболевания и до логического финала, не определяют порядок и степень вовлечения основных органов-мишеней в атеросклеротический процесс, не представляют четких клинико-морфологических сопоставлений и прогностических критериев, особенно у пациентов, погибших от не обусловленных сосудистым процессом заболеваний, а от присоединившихся впоследствии, в частности, от онкологических. Поэтому в связи со значительными трудностями объективного характера - социальными, политическими, экономическими, а также постоянно модифицирующимися медико-экономическими стандартами, принципами лечения и классификации болезней, вне поля зрения большинства исследователей остается целая проблема - проблема динамики сосудистого процесса у отдельно взятого больного от момента манифестации патологии и до момента смерти пациента. Теряется возможность сопоставлений патоморфологических данных не только с клинической картиной финального состояния заболевания, но и с вариантами дебюта и трансформации. Решение данной проблемы представляется достаточно сложным, в основном, по чисто техническим, методологическим соображениям, так как, во-первых, достаточно трудно наблюдать значительный в количественном, статистически достоверном отношении контингент больных, страдающих сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологией, в условиях одного лечебно-профилактического учреждения в течение десятков лет; во-вторых, на протяжении этих лет неизбежно разрабатываются новые диагностические и лечебные подходы, совершенствуется медицинская аппаратура, лабораторное оборудование, меняется медицинский, врачебный персонал, и, следовательно, некоторые сугубо индивидуальные воззрения на те или иные аспекты болезней. Но эти трудности возможно преодолеть при условии многолетнего наблюдения особого контингента пациентов, ветеранов войн и вооруженных конфликтов, в условиях специализированных лечебно-профилактических учреждений, которыми являются госпитали для ветеранов войн.

Одним из крупнейших известных медицинских центров подобного рода является Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн, рассчитанный на 1260 коек, обладающий современным и постоянно обновляемым оборудованием и традиционно стабильными и высококвалифицированными врачебными кадрами. Госпиталь был основан в 1941 году и, таким образом, пациенты госпиталя, поступали для лечения в его стены более 65 лет. За это время был создан огромный архив историй болезни, по которым возможно проследить динамику любого патологического процесса, в первую очередь сердечнососудистой и цереброваскулярной патологии, от момента манифестации заболевания и до летального исхода. Поэтому появилась возможность оценить все аспекты клинических, лабораторных, инструментальных исследований в динамике с последующим сопоставлением с патоморфологиче-скими изменениями, выделить наиболее значимые аспекты очередности вовлечения органов-мишеней, в первую очередь сердца и головного мозга, в сосудистый атеросклеротический процесс. Появилась возможность провести клинико-морфологические сопоставления обусловленной атеросклерозом сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии с иной, в частности, злокачественной онкологической. Но, главное, появилась возможность определить значимость и влияние перенесенной в прошлом боевой черепно-мозговой травмы на дебютирование, формирование и течение сосудистого процесса в целом.

Цель исследования — создание клинико-патогенетической модели многолетнего развития сочетанной сердечно-сосудистой патологии, обусловленной атеросклерозом, у лиц, перенесших боевые черепно-мозговые травмы, при определении клинических, лабораторных и инструментальных критериев прогноза.

Задачи исследования.

1. Определить место и значение посттравматической цереброваску-лярной патологии в последующем прогрессировали сердечно-сосудистых заболеваний, связанных патогенетически с атеросклерозом.

2. Определить влияние вариантов клинической манифестации сердечно-сосудистой патологии на последующую динамику её развития и морфологическую выраженность атеросклеротического поражения сосудов.

3. Определить прогностическое значение перенесенных сосудистых катастроф, в частности, ишемических инсультов, инфарктов миокарда, для последующего развития и исхода сердечно-сосудистой патологии.

4. Проанализировать клинические и патоморфологические аспекты взаимоотношений сердечно-сосудистой патологии и развивающихся вслед за ней злокачественных онкологических процессов.

5. Показать диагностическое и прогностическое значение параметров ПОЛ/АОА системы крови у больных сердечно-сосудистой патологией, представить критерии диагноза и прогноза.

6. Представить прогностические критерии неблагоприятного развития сердечно-сосудистой патологии, основанные на исследовании параметров церебрального кровотока методом транскраниальной ультразвуковой допплерографии.

7. С помощью нейровизуализационных методов исследования, проводимых в динамике, представить факты нарастания ишемического повреждения вещества головного мозга у больных с ИБС, показав возможность развития кардиоцеребрального «порочного круга».

Научная новизна исследования. В процессе многолетнего наблюдения за больными, получившими боевую травму головного мозга и страдавшими в последующем различными вариантами сердечно-сосудистой патологии, сопряженной с атеросклерозом, выработана целостная научная концепция развития полиорганного атеросклероза, определен ряд клинических и клинико-патоморфологических зависимостей, связанных с особенностями клинической манифестации и последующего развития разных сочетаний сердечно-сосудистых заболеваний. Как с клинических, так и с патоморфологических позиций определена ведущая роль церебрального атеросклероза в прогрессировании мультифокального атеросклеротическо-го процесса. Показана максимальная морфологическая выраженность атеросклероза у лиц с хронической ишемией мозга и наиболее ускоренное его прогрессирование по степени и стадии в случаях одновременного и/или последовательного развития инфаркта миокарда и ишемического инсульта.

Определена негативная роль ишемического инсульта, в особенности лево/ полушарной локализации, в последующем развитии любого варианта сердечно-сосудистой патологии, а инфаркта миокарда - в возникновении повторных коронарных и цереброваскулярных катастроф и в нарастании неврологического дефицита при хронической ишемии мозга.

Показана неоднозначность взаимоотношений сердечно-сосудистой и возникающей вслед за ней злокачественной онкологической патологии: с одной стороны, такие первичные локализации опухоли, как желудочно-кишечные и легочные, способствуют утяжелению клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, с другой, морфологическая выраженность атеросклероза при этом представляется меньшей, чем у лиц с отсутствием злокачественного онкологического процесса.

Определено диагностическое и прогностическое значение ряда параметров ПОЛ/АОА системы крови в финальных стадиях сердечнососудистых заболеваний. Указанные параметры, являясь в принципе неспецифическими, могут приобретать специфические характеристики своих значений за несколько дней до развития тяжелого ишемического инсульта и при сочетании сердечно-сосудистой с онкологической патологией.

Выявлено ведущее1 прогностическое значение параметров церебро-васкулярной реактивности в развитии сочетанной сердечно-сосудистой патологии: при их критическом снижении, свидетельствующем об истощении компенсаторных возможностей цереброваскулярного и общего резервов гемодинамики, наиболее вероятен неблагоприятный прогноз, и данная ситуация требует принятия экстренных лечебных мероприятий.

Нарастающее ишемическое повреждение вещества головного мозга, определяемое проводимыми в динамике нейровизуализационными методами исследования у больных с преимущественно коронарной патологией, свидетельствует о неконтролируемости артериальной гипертонии и ИБС и о развитии кардиоцеребрального «порочного круга».

Практическое значение исследования состоит в том, что показана необходимость комплексного, междисциплинарного воздействия на организм, пораженный универсальным атеросклеротическим процессом во всех его клинических проявлениях в сочетании с иными, сопутствующими вариантами соматической патологии, в первую очередь, онкологической. Результаты диссертационной работы позволили выйти на совершенно новый уровень диагностических и прогностических возможностей, основанный на учете разных вариантов манифестации сердечно-сосудистой патологии; сочетанного, последовательного и одновременного развития и течения различных нозологий сердечно-сосудистого круга; влияния присоединившейся к сердечно-сосудистой патологии злокачественной онкологической. Выяснилось прогностическое значение и специфичность изменений ПОЛ/АОА системы крови для различных вариантов заболеваний в финальных стадиях, а также показателей транскраниальной УЗДГ, зависящих не только от состояния церебрального кровотока, но и существенно от гемодинамики в целом. Показано нарастание структурно-морфологических церебральных изменений в финальных стадиях внецеребральной сосудистой патологии, указывающих на формирование «порочного круга» при любой сердечно-сосудистой патологии. Все это заставляет относиться к пациентам пожилого и старческого возраста, страдающих множественной патологией, с позиций мультидисциплинарного обследования, диспансеризации, профилактики и лечения в условиях крупных многопрофильных, современно оснащенных клиник.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора выразилось в предложении идеи и цели исследования, в разработке необходимых методологических подходов. Автором лично проведены все клинические обследования, собран необходимый фактический материал, принято активное участие в морфологических, инструментальных, лабораторных исследованиях, самостоятельно проведены математический анализ и статистическая обработка полученных результатов и их внедрение в клиническую практику здравоохранения и учебный процесс.

Автор выражает глубокую благодарность всем специалистам, клиническим и научным коллективам, в творческом сотрудничестве с которыми выполнена диссертационная работа.

Положения, выносимые на защиту.

1. Ведущим патогенетическим звеном сердечно-сосудистой патологии, обусловленной атеросклерозом и развивающейся у лиц, перенесших боевую травму головного мозга, является цереброваскулярная, сохраняющая свое определяющее, системообразующее клинико-патогенетическое значение в течение десятков лет после получения боевой травмы.

2. Любой клинический вариант произошедших в течение жизни сердечно-сосудистых катастроф, как и любой вариант клинической манифестации сердечно-сосудистых заболеваний, оказывает свое строго определенное влияние на дальнейшее развитие и исход сердечно-сосудистой патологии в целом, но морфологическая выраженность атеросклероза представляется максимальной у лиц с хроническим цереброваскулярным дебютом.

3. Взаимоотношения сердечно-сосудистой и развивающейся вслед за ней злокачественной онкологической патологии представляются неоднозначными, так как выявляемый клинически синдром их взаимного отягощения, наиболее ярко представленный при желудочно-кишечной и легочной локализациях новообразований, не соответствует умеренной морфологической выраженности атеросклероза у лиц с сочетанием сердечнососудистой и неопластической патологии в сравнении с больными, страдающими аналогичной сердечно-сосудистой патологией, но без ее последующего отягощения опухолевыми процессами.

4. Показатели системы ПОЛ/АОА, являясь в целом неспецифическими, в финальных стадиях сердечно-сосудистых заболеваний и при их сочетаниях с злокачественными онкологическими процессами приобретают специфические, характерные для того или иного варианта патологии характеристики, и данные характеристики могут быть представлены в виде диагностических и прогностических критериев.

5. Неблагоприятное развитие сочетанной сердечно-сосудистой патологии, обусловленной полиорганным атеросклерозом, может быть прогнозировано при критическом снижении уровня цереброваскулярной реактивности, определяемой с помощью транскраниальной ультразвуковой доп-плерографии, и при нарастающей церебральной атрофии, выявляемой у больных с преимущественно коронарной патологией методами нейрови-зуализации, проводимыми в динамике.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн (г. Екатеринбург); Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн (г. Челябинск); в учебный процесс кафедры геронтологии и гериатрии ФПК и ПП ГОУ ВПО УГМА Росздрава (г. Екатеринбург); в учебный процесс кафедры нервных болезней и нейрохирургии ГОУ ВПО

УГМА Росздрава, кафедры неврологии, мануальной и рефлексотерапии и кафедры восстановительной медицины ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава (г. Челябинск).

Апробация работы.

Материалы диссертации докладывались на следующих конференциях, симпозиумах, конгрессах.

Международные конференции и конгрессы: II Европейский конгресс по биогеронтологии (Санкт-Петербург, 2000); международные семинары по вопросам пожилых (Самара, 2000; 2001); VI Европейский конгресс по клинической геронтологии (Москва, 2002); международные научно-практические конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2000-2007 гг.).

Всероссийские конференции и съезды: I Российский научный форум «Геронтотехнологии XXI века» (Москва, 2001); II съезд геронтологов и гериатров России (Самара, 2002); Всероссийское совещание по вопросам реабилитации участников вооруженных конфликтов, контртеррористриче-ских операций «Вопросы медицинской и социальной помощи участникам войн, вооруженных конфликтов, лицам пожилого и старческого возраста» (Екатеринбург, 2003); межрегиональное совещание начальников госпиталей «Специализированная медицинская помощь ветеранам войн: состояние и перспективы» (Москва, 2003).

Региональные и областные конференции: межобластные научно-практические конференции «Геронтология, гериатрия, послевоенная медицина» (Екатеринбург, 2000-2002); межрегиональные конференции «Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Организация медицинской' помощи ветеранам войн» (Челябинск, 2005, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 108 печатных работ, из них 46 статей, 1 монография* «Артериальная гипертония в пожилом возрасте: особенности клиники, лечение, предупреждение церебральных осложнений».- Екатеринбург, изд-во Уральского Университета, 2000.- 64 с. (соавт. B.C. Мякотных); 2 учебно-методических пособия. В журналах, рекомендованных ВАК, опубликованы 16 статей (журналы: «Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова», «Клиническая геронтология», «Успехи геронтологии» (международный), «Известия Уральского государственного университета» (до 2007 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 277 страницах и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 51 рисунком, 41 таблицей, 2 клиническими примерами. Список литературы включает 195 отечественных и 133 зарубежных источника.

240 ВЫВОДЫ

1. Развивающаяся после получения боевой травмы головного мозга цереброваскулярная патология, впоследствии патогенетически связанная и с атеросклерозом, вне зависимости от клинического варианта дебюта сердечно-сосудистой патологии, выполняет ведущую роль в прогрессирова-нии атеросклеротического процесса в целом, и через 10-20 лет после получения травмы клиника цереброваскулярных расстройств отмечается соответственно у 53,77% и 79,41% больных, коронарных - у 14,71% и 36,68%.

2. Вариант клинической манифестации сердечно-сосудистой патологии оказывает влияние на дальнейшее ее развитие, но морфологическая выраженность атеросклероза любой локализации в финальных стадиях заболеваний сердечно-сосудистой системы достигает максимума у больных с хроническим церебральным вариантом их дебюта.

3. Ишемический инсульт, в особенности левосторонней локализации, нарушая деятельность неспецифических вегетативных регулирующих образований головного мозга, является триггером последующего ускоренного негативного развития сердечно-сосудистой патологии в целом при конечном полном истощении компенсаторных возможностей организма. ч

4. Инфаркт миокарда увеличивает вероятность повторных коронарных и церебральных катастроф и способствует нарастанию неврологического дефицита при хронической ишемии мозга, а последовательное и/или одновременное возникновение инфаркта миокарда и ишемического инсульта вызывает ускоренное прогрессирование мультифокального атеросклероза и стремительное развитие фатальных сосудистых катастроф.

5. Развитие у больных, страдающих сердечно-сосудистой патологией, злокачественного онкологического процесса, способствует усилению клинических проявлений атеросклероза, особенно при желудочно-кишечной и легочной первичных локализациях опухоли, но морфологичеекая выраженность атеросклероза при этом достоверно ниже, чем у лиц, не отягощенных инкурабельными злокачественными новообразованиями.

6. Параметры ПОЛ/АОА системы крови, являясь в целом неспецифическими показателями, в финальных стадиях сердечно-сосудистых заболеваний приобретают признаки специфичности и служат диагностическими и прогностическими критериями.

7. Повышение показателей ПРЭ и пероксидазы более чем на 70% и соответствующее, на 70% и более, снижение показателей каталазы от границ референтных значений, являются характерными для финальной стадии цереброваскулярных заболеваний и указывают на неблагоприятный прогноз при развитии ишемического инсульта.

8. Повышение ПРЭ более чем в 3 раза от границ референтных значений при неспецифических изменениях прочих параметров ПОЛ/АОА, в сочетании с увеличением содержания СМП крови в 1,5 раза и более от возрастной нормы и выраженным снижением уровня цереброваскулярной реактивности, указывают на развитие у больных с сердечно-сосудистой патологией тяжелой эндогенной интоксикации, обусловленной присоединением злокачественного онкологического процесса.

9. Прогрессирование сочетанной сердечно-сосудистой патологии сопровождается увеличением скоростных показателей мозгового кровотока при значительном снижении уровня цереброваскулярной реактивности, до 90% и более от возрастной нормы, что свидетельствует об истощении компенсаторных возможностей цереброваскулярного и общего резервов гемодинамики и неблагоприятном прогнозе.

10. Нарастающее в динамике ишемическое повреждение вещества головного мозга, определяемое у больных с кардиоваскулярной, коронарной патологией, ИБС свидетельствует о развитии кардиоцеребрального «порочного круга», играющего существенную роль в негативном исходе заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностические и лечебные мероприятия больным пожилого и старческого возраста, страдающим любыми вариантами сердечнососудистой патологии, должны ежегодно проводиться в условиях многопрофильных клинических учреждений.

2. Больным, перенесшим боевую травму головного мозга, в течение 10 лет после ее получения рекомендуется проведение всего комплекса обследований в динамике с целью раннего выявления атеросклеротических поражений разной локализации. Особое внимание должно уделяться исследованию церебральной гемодинамики, так как именно церебральные и прецеребральные артерии в первую очередь поражаются атеросклеротиче-ским процессом, прогредиентно нарастающим по степени и стадии своей выраженности.

3. У больных пожилого и старческого возраста необходимо акцентировать внимание на изменении показателей цереброваскулярной реактивности. Критическое снижение индексов цереброваскулярной реактивности более чем на 90% от возрастной нормы свидетельствует о рассогласовании адаптационных механизмов церебральной и общей гемодинамики, является прогностически неблагоприятным в отношении ближайшего развития острых сердечно-сосудистых катастроф и требует принятия экстренных мер оказания лечебной помощи.

4. Рекомендуется динамическое исследование комплекса показателей ПОЛ/АОА системы крови у больных, страдающих любым вариантом сердечно-сосудистой патологии, так как эти показатели могут приобретать специфические значения и служить диагностическими и прогностическими критериями. Особо неблагоприятно в плане возможного, в ближайшие дни, развития ишемического инсульта повышение показателей ПРЭ и пероксидазы на 70% и более с одновременным аналогичным снижением показателей каталазы от границ референтных значений.

5. Повышение показателей ПРЭ у больных с сердечно-сосудистой патологией более чем в 3 раза от границ референтных значений при неспецифических изменениях прочих параметров ПОЛ/АОА указывает на наличие тяжелой эндогенной интоксикации, скорее всего, опухолевого генеза, и требует принятия неотложных мер в плане оказания онкологической помощи.

244 г