Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клиника, диагностика и лечение черепно-мозговой травмы средней степени тяжести в промежуточном периоде

На правах рукописи

МАНЬКОВА Светлана Александровна

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ В ПРОМЕЖУТОЧНОМ ПЕРИОДЕ

14 00 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2005

Работа выполнена в Ангарском филиале - научно-исследовательском институте медицины труда и экологии человека Государственного учреждения «Научный центр медицинской экологии» Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научные руководители: ________

доктор медицинских наук ^Тодесов Владимир Григорьевич

доктор медицинских наук Лахман Олег Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Кораиди Леонид Ставрович

профессор

доктор медицинских наук, Быков Юрий Николаевич

профессор

Ведущая организация:

Сибирский государственный медицинский университет

Защита состоится в *(_£_» часов на заседании диссертационно-

го совета Д.208.031.01 фи Иркутском государственном институте усовершенствования врачей по адресу 664079, Иркутск, м-н Юбилейный, 100

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного института усовершенствования врачей

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Стародубцев А В

am?

/¿jms?-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Черепно-мозговая травма (ЧМТ), являющаяся комплексом повреждений мягких покровов головы, черепа, оболочек и ткани головного мозга (Попов В Л , 1988), как медико-социальная проблема в последние годы приобретает особую актуальность Это связано с наибольшей поражаемостью детей, лиц молодого и младшего среднего возраста, неуклонно возрастающей частотой и тяжестью черепно-мозговых повреждений, высокими показателями смертности и инвалидиза-ции пострадавших Травматизм является не только медицинской, но и социальной проблемой. В последнее время основным направлением в деятельности здравоохранения нашей страны определен переход от системы, ориентированной только на лечение, к системе охраны здоровья граждан, основанной на приоритете профилактики заболеваний (Абашин Н Н, 2004) Первичную профилактику необходимо осуществлять с помощью ряда государственных мер Рамки нашего исследования ограничены индивидуальной вторичной профилактикой, т е совокупностью мер, направленных на предупреждение осложнений уже развившейся болезни Основными направлениями исследования являются ранняя диагностика текущего состояния, поиск путей повышения уровня психофизического здоровья, поддержание оптимальной работоспособности, качества жизни людей, перенесших ЧМТ, с помощью медикаментозных средств В литературе широко освещены клиника и диагностика острого и отдаленного периодов ЧМТ, но мало данных о промежуточном периоде, когда происходит наиболее полное включение компенсаторно-приспособительных процессов, активизация которых может уменьшить выраженность клинических нарушений, ускорить процессы выздоровления Особенно важны лечебные и реабилитационные мероприятия в этом периоде при ЧМТ средней степени тяжести, которой в литературе посвящено меньше работ, чем для других нозологических форм После легкой травмы мозга происходит выздоровление в большинстве случаев, при тяжелой же травме наступают необратимые клинико-морфологические изменения, а для ЧМТ средней степени характерна большая пластичность регенеративных процессов (Лихтерман Л Б , 1998) Поэтому, больные, перенесшие ЧМТ средней степени тяжести, нуяодакяся в активных реабилитационных мероприятиях в промежуточном периоде травмы, приобретающих особую важность в связи с заболеваемостью лиц трудоспособного возраста и большими экономическими потерями для семьи и общества в целом в случае возникновения инвалидизации В связи с постоянно обновляемым арсеналом лекарственных средств и появлением более эффективных медикаментозных препаратов открываются новые возможности лечения травматической патологии мозга, профилактики инвалидизации и восстановления трудоспособности лиц, перенесших ЧМТ Поэтому необходим научный поиск с целью дальнейшего совершенствования методов лечения, позволяющих повысить уровень восстановления функций травмированного мозга, уменьшить инвалидизацию, снизить явления психической дезадаптации, улучшить качество жизни, с одновременной минимизацией объема лекарственной терапии у данной категории больных Для достижения результата перспективно использование комплексных препаратов, влияющих на обменные процессы в головном мозге, улучшающих кровоснабжение и оптимизирующих микроциркуляцию (Деревщиков С А, 2002), нарушение которой является постоянным спутником повреждения нервной ткани при среднетяжелой и тяжелой ЧМТ (Петрова ИЛ, 2000, Smielevski Р, 1997) Однако число медикаментозных средств, используемых в неврологии, достаточно велико, поэтому необходимо научное обоснование принципов их дифференцированного применения в восстановительном периоде травмы мозга Вместе с тем важно определить спектр клинических эффектов каждого из препаратов в восстановительном периоде ЧМТ для установления показаний к назначению адекватной фармакотерапии Наиболее перспектив-

ным представляется применение препаратов (кавинтон, инстенон, танакан), обладающих комплексным действием и широко применяемых в неврологической практике, но с малоизученным влиянием на травмированный мозг в промежуточном периоде ЧМТ

Цель исследования: выявить особенности клинической картины у больных в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы средней степени тяжести, обосновать и разработать методы диагностики и лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности кпинико-неврологических проявлений и нейропсихологи-ческие характеристики у больных в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы

2. Определить особенности изменения церебральной гемодинамики у больных в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы средней степени тяжести.

3. Выявить изменения биоэлектрической активности головного мозга после черепно-мозговой травмы средней степени тяжести

4. Установить изменения вариабельности сердечного ритма, как показателя, отражающего состояние вегетативной нервной системы, у больных в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы средней степени тяжести

5. Обосновать, разработать и внедрить методы патогенетической комплексной терапии промежуточного периода черепно-мозговой травмы средней степени тяжести

Научная новизна. Впервые изучены клинические особенности промежуточного периода ЧМТ средней степени тяжести Выявлены синдромы, преобладающие в клинике данного заболевания вегетативной дистонии, астенический, церебрально-очаговый, вестибуло-координаторный, психоорганический, цефалгический, эпилеп-тиформный Отмечены увеличение личностной и реактивной тревожности, депрессии, снижение внимания, памяти, работоспособности у пострадавших С помощью компьютерной и ядерно-магнитно-резонансной томографии головного мозга выявлено наличие у большинства пациентов гидроцефалии ликворных кист В результате проведения реоэнцефалографии, транскраниальной допплерографии определены нарушения церебральной гемодинамики в виде повышения сосудистого тонуса, снижения пульсового кровенаполнения, затруднения венозного оттока и замедления мозгового кровотока, асимметрии кровенаполнения Анализ ЭЭГ выявил наличие пароксизмапьной активности в виде острых волн высокой амплитуды, спайк-волн, комплексов «острая волна - медленная волна», отдельно и в сочетании с единичными и множественными островолновыми комплексами и их локальными разрядами в виде вспышек пик-волновой, тета-активности; медленноволновой активности тета-и дельта-волн и их локальных разрядов Определены дисфункция стволовых структур, ирритативные изменения, преобладание низко- и среднеамплитудных ЭЭГ, снижение реакции усвоения ритма и сохранение медлпенноволновой активности при фотостимуляции; появление волн патологической активности под влиянием трехминутной гипервентиляции Изменение вариабельности сердечного ритма свидетельствует об истощении симпатической нервной системы, в результате чего увеличивается активность парасимпатической, наблюдается повышение активности автономного контура регуляции сердечного ритма Для пострадавших характерно состояние перенапряжения регуляторных систем Путем сравнительного анализа обоснованы эффективные методы терапии, включающие применение препаратов, обладающих комплексным механизмом действия (кавинтон, инстенон, танакан)

Практическая значимость работы. Использование диагностического комплекса, включающего психологическое тестирование, нейровизуализационные методы исследования, изучение церебрального кровообращения, биоэлектрической активности мозга, вариабельности ритма сердца, дает возможность выявления в более ранние сроки наличия патологических симптомов и синдромов, характерных для промежуточного периода ЧМТ средней степени тяжести Установленные психоэмоциональные, цереброваскулярные и биоэлектрические особенности характеризуются пластичностью и частичной обратимостью при ЧМТ средней степени тяжести, что свидетельствует о необходимости назначения медикаментозных средств с целью вторичной профилактики последствий травмы мозга уже на раннем этапе реабилитации Эффективные методы терапии с применением препаратов, обладающих комплексным действием (кавинтон, инстенон, танакан), позволяют повысить качество лечения

Внедрение результатов работы. Издано пособие для врачей «Диагностика и медицинская реабилитация клинических проявлений ушиба головного мозга средней степени тяжести в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы». Основные результаты диссертации внедрены в работу нейрохирургического и неврологического отделений больницы скорой медицинской помощи г Ангарска, клиники Ангарского филиала - НИИ медицины труда и экологии человека ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН, неврологических отделений городской больницы №1 и ЦМСЧ № 28 г Ангарска

Положения, выносимые на защиту:

1 Клиническими особенностями промежуточного периода черепно-мозговой травмы являются полиморфность и сочетание нескольких синдромов, наличие церебральной очаговой неврологической симптоматики и психопатологических нарушений, подтвержденных психологическим тестированием

2. Особенностью нарушений церебральной гемодинамики у больных в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы средней степени тяжести являются снижение линейной скорости кровотока, повышение тонуса сосудов, снижение пульсового кровенаполнения, затруднение венозного оттока

3. Изменения биоэлектрической активности мозга в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы проявляются наличием на ЭЭГ полиморфной высокочастотной активности, очагов патологической активности, дисфункцией стволовых структур, появлением медленноволновой активности

4 Регуляторные системы находятся в состоянии перенапряжения, характеризуясь истощением симпатической нервной системы при увеличении активности парасимпатической, установленных при изучении вариабельности сердечного ритма.

5. Наиболее оптимален выбор препаратов, обладающих комплексным действием в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы средней степени тяжести, с целью положительного влияния на основные клинические синдромы, отражающие ускорение репаративных процессов в головном мозге Одним из наиболее эффективных препаратов при небольших сроках лечения является кавинтон

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2003), научно-практической конференции «Хирургия повреждений» (Иркутск, 2003), ХН-й научно-практической конференции, посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа (Иркутск, 2004); Третьем Российском конгрессе по патофизиологии с международным участием (Москва, 2004), VIII Международной научно-практической конференции «Наука и образование 2005» (Белгород, 2005), Всероссийском кардиологическом клинико-

диагностическом форуме к 20-летию ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» (Тюмень, 2005), Сибирской научно-практической конференции неврологов «Актуальные проблемы цереброваскулярной патологии» (Иркутск, 2005)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе пособие для врачей

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах (текстовая часть - 128 страниц) и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Работа иллюстрирована 36 таблицами и 3 рисунками Указатель литературы содержит 227 работ отечественных и 73 работы зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Общая характеристика обследованных лиц и методов исследования

1.1. Характеристика обследованных лиц

В клинических условиях было обследовано 95 человек, перенесших черепно-мозговую травму средней степени тяжести Давность получения травмы до момента обследования колебалась в пределах 2 - 4 месяцев Основой формулировки диагноза явились принятые в России классификации клинических форм последствий ЧМТ (Лихтерман Л Б , 1992, Петрова И Л , 2000) Возраст обследованных составил от 16 до 64 лет (Ме=30, интерквартильный размах от 23 до 44 лет), мужчин было 70, женщин 25 человек, среднешкольное образование имели 6, высшее и неоконченное высшее 19, среднее - 70 пострадавших

Больные в зависимости от характера проводившейся терапии были разделены на 4 группы Включение пострадавших в группы рандомизировалось с помощью таблицы случайных чисел Пациенты первых трех групп дополнительно получали один из следующих препаратов: кавинтон (25 человек), инстенон (25 человек), танакан (20 человек) В 4 группе (сравнения), состоящей из 25 человек, проводилась комплексная терапия без включения вышеуказанных препаратов Больные в группах были сопоставимы по степени тяжести неврологического дефицита, полу и возрасту Для контроля параклинических показателей обследована группа из 30 здоровых лиц, аналогичных пациентам, получавшим лечение, по возрасту и социальным характеристикам

1.2. Методы исследования

Исследование включало клинико-неврологическое обследование сбор жалоб, анамнеза, описание объективного и неврологического статусов с целью выявления основных симптомов и синдромов Экспериментально-психологическое тестирование включало изучение когнитивной и эмоционально-волевой сфер и реализовыва-лось посредством следующего комплекса тестов- теста на запоминание и воспроизведение 10 слов, корректурной пробы Бурдона шкал Спилбергера-Ханина, В Зунга, Крепелина, шкалы уровня социальной фрустрированности, вопросника для выявления признаков вегетативных изменений 30 пациентам выполнялись компьютерная томография (КТ) или ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМРТ) головного мозга, в некоторых случаях проводилось ультразвуковое исследование головного мозга через костный дефект.

Реоэнцефалографическое исследование проводилось с помощью шестика-нального реографа-полианализатора "РЕАН ПОЛИ 6/12, версия 5 3" (ООО НПКФ «Медиком ЛТД», г Таганрог) Исследовалось пульсовое кровенаполнение, тонус ар-

терий, венозный отток Использовались отведения FM (фронто-мастоидальное) и ОМ (окципито-мастоидальное) правого и левого полушарий, отражающие кровенаполнение в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах соответственно (Яруллин X X , 1983, Зенков Л Р , Ронкин М А , 1991) 30 больным проведена ТКДГ с помощью аппарата "Multi-Dop В+" (фирмы DWL Elektronische Systeme G mb Н Langerach 4, Германия) Исследовались следующие показатели кровотока по артериям и венам каротидной и вертебрапьно-базилярной системы систолическая (Vps, см/с) и диастолическая (Ved, см/с) линейная скорость кровотока, рассчитывался индекс циркуляторного сопротивления RI (индекс Пурсело), отражающий состояние сопротивления кровотоку дистальнее места измерения (Никитин Ю М , 1995, Лелюк В Г., Лелюк С Э , 2003)

Электроэнцефалографическое исследование проводилось с помощью электроэнцефалографической компьютерной системы, «DX - NT 32 V319» («ОХ -Complexes» Ltd, г Харьков) по стандартной методике (Зенков Л Р, 2001) При исследовании электрической активности мозга применялись функциональные пробы проба с открыванием глаз, низко и высокочастотная фотостимуляции (по 2 и 10 Гц соответственно), трехминутная гипервентиляция

Вариабельность сердечного ритма проводилась с помощью вышеуказанного реографа-полианализатора Выполнен анализ ритмограмм в частотной и временной области, включающий количественную оценку вариабельности ритма с помощью математических методов, определялись следующие показатели LF, HF, LF/HF, ИН, ИАП, ПАРС (Рябыкина ГВ, 1998, Баевский РМ, 2000, Зенин С А, 2000, Машин В.А, 2000)

Для оценки терапевтического эффекта вышеуказанные методы исследования (психологическое тестирование, РЭГ, ЭЭГ, ВСР) применялись дважды - в начале и в конце лечения Для углубленного анализа динамики жалоб у больных на фоне лечения определялся индекс выраженности субъективных нарушений, таких как головная боль, головокружение, нарушение сна, памяти, снижение работоспособности, оценивавшийся до и после лечения по трехбалльной шкале 0 - отсутствие, 1 - умеренные, 2 балла - выраженные жалобы, индекс в группе до и после лечения определялся как средний групповой балл Оценка эффективности лечения проводилась по четырехбалльной шкале отсутствие эффекта - 0, незначительное улучшение - 1, умеренное улучшение - 2, выраженное улучшение - 3 балла Индекс клинической эффективности определялся по динамике показателей (память, внимание, работоспособность, личностная и реактивная тревожность, изменения РЭГ, ЭЭГ, ВСР) и церебральных симптомов, вычислялся как средняя величина количества баллов в группе больных, получивших тот или иной комплекс лечения (Шпрах В В., Савков В С , 2002)

Анализ результатов обследования проводился на основании принятых в медицине методов вариационной статистики, непараметрических оценочных критериев При статистической обработке данных использовался пакет программ «Statistica» 6,0 версии описательная статистика, непараметрический критерий Вилкоксона для сопряженных пар наблюдений и критерий рангов, корреляционный анализ с вычислением коэффициентов сопряженности качественных признаков Спирмена, ранговый дисперсионный анализ по Фридмену, точный критерий Фишера и х для сравнения частот бинарного признака (Флетчер Р , 1998, Гланц С , 1999, Реброва О Ю , 2002)

1.3. Лечебные комплексы

Комплексное лечение включало применение в качестве базисных препаратов ноотропила, вводимого парентерально по 10,0 мл 20% раствора, витаминов группы В - внутримышечные инъекции пиридоксина (В6) чередовались с инъекциями тиамина бромида (В1) в дозировке по 3,0 мл 5% раствора и по 3,0 мл 3% раствора соот-

ветственно, никотината натрия (витамин РР), вводившегося внутримышечно в дозировке 3,0 мл 1,0% раствора и аскорбиновой кислоты (витамин С), которая вводилась внутривенно по 10,0 мл 5%-го раствора В 1-й группе дополнительно назначался ка-винтон по 5 мг 3 раза в день, во 2-й - инстенон по 1 таблетке, содержащей 20 мг гек-собендина, 50 мг этамивана и 60 мг этофиллина 3 раза в день и в 3-й - танакан по 40 мг 3 раза в день Лечение продолжалось в среднем 18 дней

Выполненная работа не ущемляет права и не подвергает опасности благополучие субъектов исследования в соответствии с требованиями биомедицинской этики

2. Основные клинические проявления черепно-мозговой травмы в промежуточном периоде

Большинство больных - 74% человек беспокоило снижение памяти на текущие события, при этом мнестические нарушения некоторые пациенты связывали с наличием амнезии в остром периоде ЧМТ Со временем, как правило, выяснялось постепенное субъективное улучшение памяти Одними из наиболее частых были жалобы на общую слабость и быструю утомляемость у 64% пациентов, нарушение сна в виде затруднения засыпания, поверхностного сна, частых пробуждений в 55,8%, ухудшение самочувствия при перемене погоды (метеолабильность) в 50,5% случаев

Ведущими клиническими синдромами разной степени выраженности были вегетативной дистонии в 77%, проявлявшийся склонностью к дистальному гипергидрозу, кардио-респираторным нарушениям, региональным периферическим расстройствам, астенический в 73,7%, который характеризовался повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью, расстройством сна, церебрально-очаговый в 62%, проявлявшийся пирамидной симптоматикой в 51,6% в виде оживления сухожильных рефлексов по гемитипу, умеренно выраженным (мышечная сила 3 балла) или легким гемипарезом (мышечная сила 4 балла), расстройствами чувствительности одной половины тела в 10,5%, наблюдались односторонние патологические кистевые феномены в 31,6%, вестибуло-координаторный синдром в 57,9%, выражавшийся в головокружении, атаксии при выполнении координационных проб, шумом в голове, психоорганический в 43%, цефалгический синдром в 41%, характеризовавшийся легко или умеренно выраженной головной болью, сдавливающей голову «как шлем», либо пульсирующего «в висках» характера, аносмия в 5,3%, частичная атрофия зрительных нервов в 4,2%, зпилептиформный синдром в виде атонических и генерализованных судорожных припадков в 3,1 %, поражение лицевого нерва в 2,1 %, снижение слуха в 2,1% случаев

Следует отметить, что у многих больных выявлено сочетание нескольких синдромов различной степени выраженности Наиболее часто встречались вегетативная дистония, астенический и психоорганический синдромы в 45%, несколько реже выявлялся комплекс синдромов, состоящий из вегетативной дистонии, церебраль-ноочаговых или вестибуло-координаторных нарушений в 37% случаев

Катамнестически через 9-12 месяцев обследовано 45 пострадавших, из них имеют инвалидность II группы 6 (13,3%), III группа определена у 15 (33,3%), остальные 24 (53,3%) продолжают трудиться на прежнем месте Стойкая утрата трудоспособности определялась по наличию нескольких синдромов У пациентов, имеющих II группу инвалидности, преобладали выраженные вестибуло-координаторные нарушения - у 5, астенический синдром - у 5, психоорганический синдром - у 4, наличие умеренно выраженного гемипареза - у 4, судорожные припадки у 3 больных Для пациентов с III фуппой инвалидности было характерно наличие астенического - у 14, психоорганического синдрома - у 10, умеренно выраженных вестибуло-координаторных нарушений - у 8, легко выраженного гемипареза - у 7 больных Синдром вегетативной дистонии разной степени выраженности был отмечен практиче-

ски у всех обследованных Для пострадавших, не имеющих инвалидность, характерно отсутствие жалоб и функциональных нарушений

Таким образом, у пациентов, перенесших ЧМТ средней степени тяжести в промежуточном периоде преобладают астено-вегетативные, церебрально-очаговые и кохлеовестибулярные нарушения, характерно сочетание нескольких синдромов Анализ катамнестических данных показал, что ограничение жизнедеятельности и утрата трудоспособности в отдаленном периоде обуславливаются выраженными вес-тибуло-координаторными нарушениями, психоорганическим синдромом, судорожными припадками

3. Результаты психологических исследований

Нормальные показатели (очень высокий и высокий уровни) кратковременной памяти отмечены у 18,4% больных (у 97% здоровых), умеренные нарушения (средний уровень памяти) у 54% пациентов (у 3% здоровых), выраженные нарушения (низкий уровень памяти) выявлены в 27,6% случаев (р<0,01) Нормальные показатели долговременной памяти отмечены у 5% больных (у 46% здоровых), умеренные нарушения у 46% пациентов (у 36,5% здоровых), выраженные нарушения выявлены в 49% и в 17,5% случаев соответственно (р<0,01) Показатели умственной работоспособности у 62% пострадавших были удовлетворительными (в контрольной группе в 68%), у 38% пациентов - сниженными (в группе контроля в 32% случаев) (р>0,05) Снижение продуктивности выявлено у 64% пациентов (41,3% в контроле), нормальный уровень в 36% и 58,7% случаев соответственно (р<0,01) Определен высокий уровень личностной тревожности у 50% больных (в контрольной группе в 4,7%), умеренный в 45,9% (в контрольной группе в 85,3% случаев) и низкий у 4,1% человек (в контрольной группе у 10% обследованных) (р<0,01) Реактивная тревожность была умеренной у 55% пострадавших (в контрольной группе в 76%) высокой в 40,6% (в контрольной группе в 6,3% случаев), и низкой у 4,4% пациентов (в контрольной группе у 17,7% обследованных) (р<0,01) Состояние без депрессии выявлено у 64,4% пациентов (у 92,3% здоровых), легкая депрессия отмечена в 23% и 4,7% соответственно, субдепрессивное состояние в 10% и 3% случаев соответственно, истинная депрессия наблюдалась у 2,6% больных (р<0,01)

Дополнительно у больных исследовали уровни внимания социальной фрустрированности (УСФ) вегетативные изменения Внимание в пределах нормы было у 63% больных, умеренное снижение в 19,5%, выраженное снижение в 17,5% случаев Выявлено, что у 47,2%' пациентов наблюдался умеренный уровень социальной удовлетворенности, в 33,3% он находился в зоне неопределенности, высокий уровень удовлетворенности был у 11,5% человек, умеренный уровень общей неудовлетворенности в 6 9% и высокий уровень общей неудовлетворенности в 1,1% случаев Наличие синдрома вегетативной дистонии отмечено у 77% больных

Выявлена положительная корреляционная связь между кратковременной и долговременной памятью, кратковременной, долговременной памятью и продуктивностью, работоспособностью и продуктивностью, личностной и реактивной тревожностью, личностной реактивной тревожностью и депрессией реактивной тревожностью и уровнем социальной фрустрированности, уровнем депрессии и социальной фрустрированности личностной, реактивной тревожностью, уровнем социальной фрустрированности, депрессией и вегетативными нарушениями, отрицательная корреляционная связь определялась между количеством ошибок, выявленных при проведении пробы на внимание, и работоспособностью продуктивностью, личностной тревожностью и кратковременной памятью, реактивной тревожностью и долговременной памятью реактивной тревожностью и продуктивностью (р<0,05, р<0,01)

Таким образом, для ЧМТ средней степени тяжести в промежуточном периоде характерно снижение памяти, внимания, работоспособности, продуктивности Выяв-

лено повышение тревожности, депрессии, выраженности вегетативных нарушений, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс всех структур головного мозга Повреждение коры, таламуса, гиппокампа, лимбической системы, ретикулярной формации и других структур приводит к когнитивным и эмоциональным нарушениям Необходимо отметить, что уровень социальной удовлетворенности у большинства пострадавших был высоким, что свидетельствует о незначительности травмы в роли психотравмирующего фактора Тесная связь выявлена между кратковременной и долговременной памятью, при улучшении которых, повышается продуктивность и, в свою очередь, работоспособность Улучшение внимания вызывает рост работоспособности и продуктивности Увеличение выраженности личностной и реактивной тревожности, депрессивных расстройств вызывает рост выраженности вегетативного дисбаланса и появление психовегетативного синдрома, что подтверждается наличием статистической корреляции Повышение тревожности, для которой характерно наличие нервозности, раздражительности, появление тревожных мыслей и т д , приводит к снижению концентрации внимания, памяти, утомляемости, работоспособности, влечет за собой появление депрессии, рост уровня социальной фрустрированности.

4. Данные нейровизуализационных методов исследования

Из 30 пациентов, обследованных с помощью методов нейровизуализации, наличие гидроцефалии выявлено у 86,6% пострадавших, носившей умеренно выраженный в 69,2%, легко выраженный в 23,1%, выраженный характер в 7,7% случаев У большинства больных отмечено сочетание внутренней и наружной гидроцефалии - в 56,6%, внутренняя гидроцефалия выявлена в 20%, наружная - в 10% случаев У половины пациентов гидроцефалия носила асимметричный характер Формирующиеся или сформированные ликворные кисты обнаружены в 16,6% случаев

Таким образом, у большинства пациентов в промежуточном периоде ЧМТ средней степени тяжести имеются ликвородинамические нарушения

5. Состояние церебральной гемодинамики

Реоэнцвфалографические показатели

Изменения реографических показателей носили следующий характер в группе больных выявлено повышение тонуса сосудов, показатель эластичности сосудов был увеличен (р<0,01) Отмечено снижение пульсового кровенаполнения в группе пациентов, что отразилось в уменьшении резистивного индекса (р<0,05) Выявлено затруднение венозного оттока, выраженное в росте индекса вёнозного оттока в группе пострадавших (р<0,01). Сравнительный анализ реографических показателей группы больных с группой контроля приведен в таблице 1

Таблица 1

Сравнительный анализ реографических показателей у пациентов, перенесших ЧМТ средней степени тяжести в промежуточном периоде, и группой здоровых лиц (контроль) ____

Показатель Группа пациентов (п=95) Группа контроля 1п=зщ_ _

ПЭС, % РМ Ме=125, интерквартильный размах от 109,5 до 139%" Ме=82, интерквартильный размах от 71 до 38%

ОМ Ме=113 5, интерквартильный размах от 99 до 126%" Ме=60, интерквартильный размах от 71,5 до 85%

РИ Ом

иво %

ом

РМ

ом

Ме=0 083 интерквартильный размах

__от 0,061 до 0,108 Ом*

Ме=0 06 интерквартильный размах от 0,049 до 0 088 Ом*

Ме=20, интерквартильный размах от _14 до 27%"__

Ме=20, интерквартильный размах от ___16 до 26%* _

Продолжение таблицы 1

Ме=0 1 интерквартильный раз_мах от 0 08 до 0,11 Ом_

Ме 0 09 интерквартильный раз мах от 0 08 до 0,11 Ом

Ме-15 интерквартильный размах _ от 11 до 19% _

Ме=16, интерквартильный размах __от 13 до 20 %____

Примечание: достоверность различия при * - р<0,05 ** - р<0,01, ПЭС показатель эластич ности сосудов РИ - резистивный индекс ИВО - индекс венозного оттока ЯМ каротидный бассейн ОМ - вертебрально-Ьэзилярный бассейн

Наблюдалась асимметрия тонуса сосудов, пульсового кровенаполнения, венозного оттока у 30 (31,5%), 35 (36,8%), 47(49,5%) больных соответственно, для всех показателей коэффициент асимметрии составил Ме=0, интерквартильный размах для сосудов каротидного бассейна был от 0 до 28,5%, от 0 до 20,7%, от 0 до 26,7%, соответственно, для сосудов вертебрально-базилярного бассейна составил от 0 до 33,9%, от 0 до 24,1%, от 0 до 32,3%, соответственно реоэнцефалографическим показателям При функциональных пробах с поворотами головы влево, вправо, наклоне вперед, запрокидывании головы назад состояние без изменений было в 63%, 50%, 66,7% и 45% случаев соответственно Коэффициенты асимметрии составили при повороте головы влево Ме=38,3, интерквартильный размах от 29 до 50%, при повороте головы вправо Ме=33,7, интерквартильный размах от 25 до 54%, при наклоне вперед Ме=34,4, интерквартильный размах от 23 до 51%, при запрокидывании головы назад Ме=37,6, интерквартильный размах от 28 до 47% Наличие изменений при пробах коррелирует с возрастом (г=0,3, р<0,05) Вышеизложенные факты свидетельствуют, на наш взгляд, о сохранности механизмов реактивности сосудов у большинства пациентов, что, возможно, обусловлено молодым и средним возрастом пострадавших Выявлена отрицательная корреляционная связь между тонусом артерий и пульсовым кровенаполнением, пульсовым кровенаполнением и индексом венозного оттока, тонусом артерий и индексом венозного оттока Отмечена умеренная положительная корреляционная связь между РЭГ и психологическими показателями' пульсовым кровенаполнением в сосудах каротидного бассейна и вегетативными нарушениями, слабая связь между пульсовым кровенаполнением и долговременной памятью, тонусом артерий и реактивной тревожностью, тонусом артерий, количеством ошибок, выявленных при проведении пробы на внимание, и работоспособностью, венозным оттоком в сосудах вертебрально-базилярного бассейна, кратковременной и долговременной памятью Отрицательная умеренная связь выявлена между индексом венозного оттока в сосудах вертебрально-базилярного бассейна и работоспособностью, слабая корреляционная связь определена между коэффициентом асимметрии пульсового кровенаполнения и долговременной памятью, коэффициентом асимметрии тонуса сосудов каротидного бассейна, кратковременной и долговременной памятью, индексом венозного оттока в сосудах вертебрально-базилярного бассейна и вниманием, венозным оттоком и вегетативными нарушениями Определена положительная корреляционная связь между пульсовым кровенаполнением в сосудах вертебрально-базилярного бассейна и выраженностью гидроцефалии, отрицательная связь между венозным оттоком в сосудах вертебрально-базилярного бассейна и выраженностью гидроцефалии Корреляционные взаимосвязи носили статистически значимый характер (р<0,05, р<0,01)

Таким образом, результаты реографического исследования сосудов головного мозга свидетельствуют о том, что у больных, перенесших ЧМТ средней степени тяжести в промежуточном периоде наблюдаются выраженное повышение тонуса со-

судов, значительное снижение пульсового кровенаполнения, затруднение венозного оттока и асимметрия кровенаполнения в обоих сосудистых бассейнах По данным литературы, вышеуказанные нарушения характерны и для острого периода средне-тяжелой ЧМТ (Зенков Л Р , 2001), т.е , гемодинамические изменения, выявленные в исследовании, свидетельствуют о сохранении патологических сдвигов по истечении острого периода травмы мозга Наличие корреляционных связей указывает на то, что при повышении тонуса сосудов снижается пульсовое кровенаполнение, увеличивается периферическое сосудистое сопротивление, приводящее к затруднению венозного оттока Ухудшение венозного оттока приводит к снижению работоспособности, что связано, по всей видимости, с нарушением кровоснабжения мозга и ростом астении Наличие большого количества статистических корреляционных связей между психологическими и реографическими показателями свидетельствует о зависимости когнитивных процессов от кровоснабжения головного мозга Снижение пульсового кровенаполнения и увеличение затруднения венозного оттока приводят к увеличению выраженности гидроцефалии, что говорит о связи нарушения кровообращения и ликвородинамических расстройств в головном мозге после ЧМТ

Показатели транскраниальной допплерографии (ТКДГ)

ТКДГ проведена 30 пациентам Выявлено снижение систолической скорости (Vps, см/с) кровотока в 63,3% (р<0,05) в задней мозговой артерии, в 56,6% в средней мозговой артерии, в 10% случаев в бассейне передней мозговой артерии Различное поражение артерий, по всей видимости, связано с более частой локализацией очага ушиба в затылочных и височно-теменных областях Снижение индекса сопротивляемости наблюдалось у всех пострадавших (р<0,01) Диастолическая скорость кровотока (Ved, см/с) находилась в пределах физиологической нормы Замедление кровотока по венам Розенталя обнаружено в 36,6% случаев, что свидетельствует о наличии внутричерепной гипертензии Сравнительный анализ полученных показателей ТКДГ с нормой (Пелюк В Г , Лелкж С Э , 2003) приведен в таблице 2 Необходимо уточнить, что параметры ТКДГ приведены для возраста 20-39 лет, что соответствует возрасту обследованных пациентов.

Таблица 2

Сравнительный анализ показателей у пациентов, перенесших ЧМТ средней степени тяжести в промежуточном периоде (п=30) с нормальными параметрами

ТКДГ_ __________,________

Показатель ПМА СМА ЗМА

Vps, больные Ме=88, интерквар- Ме=101, Ме=62,

см/с типьный размах от 80 интерквартильныи интерквартильныи

до 89" размах от 98,5 до размах от 58 до 71 *

123*

норма 87-95 113-136 78-81

Ved, больные Ме=38, интерквар- Ме=45,5, интерквар- Ме=29,

см/с тильный размах от 38 типьный интерквартильныи

до 43,5 размах от 45 до 52,5 размах от 26 до 35

норма 39-41 45-50 28-34

RI больные Ме=0,56, интерквар- Ме=0,55, интерквар- Ме=0,54, интерквар-

тильныи тильныи тильныи

размах от 0,52 до размах от 0,5 до размах от 0,51 до

0,56** 0,55" 0,54"

норма 0,80-0,82 0,83-0,85 0,80-0,84

Примечание: достоверность различия при * р<0,05, " - р<0,01 ПМА - передняя мозговая артерия, СМА - средняя мозговая артерия, ЗМА - задняя мозговая артерия, Vps, см/с - систолическая скорость кровотока Ved, см/с диастолическая скорость кровотока, RI индекс сопротивляемости

Выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь между асимметрией тонуса артерий и линейной скоростью кровотока (г=-0,5, р<0,01), пульсовым кровенаполнением и кровотоком по венам Розенталя (г=-0,47, р<0,01), линейной скоростью кровотока и количеством ошибок, выявленных при проведении пробы на внимание (г=-0,49, р<0,01), положительная связь между индексом венозного оттока и RI (г=0,48, р<0,01)

При анализе результатов ТКДГ выявлено снижение систолической скорости кровотока, связанное с изменением эластических свойств стенок сосудов, уменьшение RI, что свидетельствует о снижении периферического сопротивления Показатели РЭГ отражают главным образом объемные изменения кровотока, а параметры ТКДГ - скоростные (Зенков Л Р., Ронкин МА, 1991). Выявленная статистическая корреляционная взаимосвязь между некоторыми показателями РЭГ и ТКДГ говорит о взаимодополняемости этих методов исследования Наличие статистической взаимосвязи между снижением линейной скорости кровотока и увеличением ошибок, допущенных при выполнении пробы Бурдона, свидетельствует об ухудшении когнитивных функций при нарушении кровообращения в головном мозге

6. Анализ электроэнцефалографических показателей

В результате обследования выявлено, что очаговая активность на ЭЭГ у больных наблкэдалась в виде острых волн высокой амплитуды, спайк-волн, комплексов «острая волна - медленная волна»' высокоамплитудных альфа- (9-10\сек до 180 мкВ) и тета-волн (3-6\сек до 140-180 мкВ), отдельно и в сочетании с единичными и множественными островолновыми комплексами и их локальными разрядами в виде вспышек пик-волновой активности у 38,9% пациентов; медленноволновой активности тета- и дельта-волн (2,5-3\сек до 50-180 мкВ) и их локальных разрядов, с билатерально-синхронным распространением В группе контроля отмечены единичные и множественные островолновые комплексы у 36,6% лиц, очаговые изменения в виде медленноволновой активности в 6,6% и очагов единичных островолновых комплексов в 3,3% случаев (р<0,01) Преимущественная локализация очаговой активности наблюдалась в височных, теменных и теменно-височных областях в 23,1%, 9,5% и 5,2% случаев соответственно, ближе к конвекситальной поверхности в 14,7%, в глубине полушария в 10,5% случаев Дисфункция стволовых структур у пострадавших регистрировалась чаще, у 53,7% больных отмечен преимущественный акцент на верхнестволовые, в 2,1% случаев на нижнестволовые структуры У здоровых обследуемых выявлена дисфункция верхнестволовых в 26,7% и нижнестволовых структур в 3,3% случаев (р<0,01) У большинства пациентов обнаружены ирритативные изменения у 53,7% больных (у 6,6% здоровых) (р<0,01)

У больных преобладали низко и среднеамплитудные ЭЭГ в 43,2% и в 37,9% случаев соответственно, высокоамплитудные отмечены в 17,9%, очень высокоамплитудные в 1,05%, в группе контроля соответствующие показатели выявлены в 60%, в 26,7%, в 13,3% случаев, очень высокоамплитудные ЭЭГ не наблюдались (р<0,01)

Асимметрия амплитуды альфа-ритма носила незначительный характер и составляла от О до 20%, локализуясь преимущественно в височных и лобных областях у 25,3% и 24,2% пациентов соответственно, в теменных, затылочных и центральных - в 14,7%, в 12,6% и в 11,5% случаев соответственно

Выявлено снижение мощности альфа- и бета-волн, увеличение дельта- и те-та-активности у пациентов (р<0,01). Под воздействием высокочастотной фотостимуляции усвоение ритма не произошло у 26 (27,3%) пациентов, в группе контроля у 1

(3,3%), не было усвоения медленноволновой активности - у 18 (18,9%) больных, в группе контроля у 3 (10%), р<0,05 При низкочастотной фотостимуляции усвоение ритма не произошло у 28 (29,4%) пациентов, в группе контроля у 1 (3,3%), не было усвоения медленноволновой активности - у 25 (26,3%) пострадавших, в группе контроля у 2 (6,6%), р<0,05 Под влиянием трехминутной гипервентиляции уровень электроактивности в группе больных составил Ме=100 интерквартильный размах от 93 до 107%, у здоровых Ме=83, интерквартильный размах от 92 до 104,5% (р<0,05), появление патологической активности отмечено у 19 (20%) больных и у 2 (6,6%) здоровых (р<0,05) Выявлена положительная корреляционная связь между медленноволновой активностью тета- и дельта-волнами, тета-волнами, дисфункцией стволовых структур и очаговой активностью, дисфункцией стволовых структур и дельта-волнами, дисфункцией стволовых структур, очаговой активностью и амплитудой ЭЭГ Определена отрицательная корреляционная взаимосвязь между дельта-, тета-и альфа-волнами, альфа- и бета-волнами, амплитудой ЭЭГ и дельта-, тета-, бета-волнами Выявлена взаимосвязь между биоэлектрическими и психологическими показателями положительная корреляционная связь между тета-волнами и личностной тревожностью, отрицательная корреляция между тета-волнами и работоспособностью, альфа-волнами и УСФ, дисфункцией стволовых структур, очаговой активностью и вниманием, амплитудой ЭЭГ и депрессией, амплитудой ЭЭГ и работоспособностью Корреляционная взаимосвязь с реоэнцефалографическими показателями носила следующий характер положительная связь выявлена между пульсовым кровенаполнением (РИ) в сосудах вертебрально-базилярного бассейна и бета-ритмом, пульсовым кровенаполнением в сосудах каротидного бассейна и дельта-ритмом, тонусом сосудов (ПЭС) вертебрально-базилярного бассейна и тета-волнами, индексом венозного оттока и тета-волнами Отрицательный характер связи был между тонусом сосудов, венозным оттоком и бета-ритмом. С параметрами ТКДГ обнаружена следующая взаимосвязь положительная между JICK и альфа-ритмом, отрицательная между RI и бета-волнами (р<0,05, р<0,01)

Таким образом, анализ ЭЭГ выявил появление полиморфной высокочастотной активности, что связано с поражением нижнестволовых отделов мозга, дисфункцией ретикулярных синхронизирующих механизмов Снижение реакции усвоения ритма и сохранение медленноволновой активности при фотостимуляции связано, по всей видимости, с нарушением передачи ритмической импульсации к коре с периферии из-за повреждения тапамокортикальных связей Появление патологических волн на ЭЭГ после пробы с гипервентиляцией свидетельствует о росте паро-ксизмальной активности после травмы мозга Положительная связь между тета- и дельта-волнами, очаговой активностью и дисфункцией ствола говорит о тесноте связи корковых, подкорковых и диэнцефальных областей, повреждение которых во время травмы ведет к патологическому изменению биоэлектрической активности Корреляции аномальных феноменов в ЭЭГ представляют собой проявление нейрофизиологических дисфункций, которые при определенных условиях могут реализоваться в виде психо-неврологической патологии, например, эпилепсии (Зенков Л Р , 2001) Наличие корреляционной связи с психологическими показателями может указывать на существование признаков взаимозависимости очаговой активности, дисфункции стволовых структур и медленноволновой активности с ростом тревожности, снижением внимания, уменьшение амплитуды ЭЭГ с увеличением депрессивных нарушений Снижение мощности альфа-волн, преобладание низко- и среднеампли-тудных ЭЭГ свидетельствуют о повышении уровня функциональной активности мозга - росте психической возбудимости, тревожности (Зенков Л Р , 2001) Таким образом, биоэлектрические нарушения, возникающие после травмирования мозга, могут свидетельствовать о возникновении психо-эмоциональных расстройств Выявленные корреляционные взаимосвязи свидетельствуют о том, что посттравматическое

нарушение гемоциркуляции в головном мозге ведет к ухудшению нормальной биоэлектрической активности, снижению альфа-, бета-ритма, увеличению мощности те-та-волн

7. Данные вариабельности сердечного ритма

В результате обследования у больных выявлено уменьшение мощности медленных волн первого порядка (1_Р), высокочастотного компонента (НР) по сравнению со здоровыми, показатель НЯ был выше и у больных (р<0,01) Соотношение 1_Р/НР было сниженным по сравнению с контрольной группой (р<0,01), что свидетельствует о преобладании парасимпатической нервной системы Индекс напряжения (ИН), отражающий степень централизации сердечным ритмом, у пострадавших был повышен, что говорит о наличии стресса и напряжения после травмы У пациентов выявлено снижение индекса активности подкорковых центров (ИАЛ), повышение показателя активности регуляторных систем (ПАРС) Необходимо отметить, что для 85 больных было характерно состояние перенапряжения регуляторных систем, а для остальных 10 человек - состояние истощения (астенизации) Реакция на ортопробу была адекватной - повышалась мощность снижалась НР, увеличивалось соотношение 1_Р/НР (р<0,01) Выявлена отрицательная корреляционная связь между и и НР, НЯ и ЬРХНР, НР и ИН, ИН и ПАРС (р<0,05), положительная связь между 1_Р и 1_Р\НР, и ИН, ИАП и ИН (р<0,05) Обнаружена взаимосвязь между показателями ВСР и РЭГ, носившая положительный характер между венозным оттоком и ИН, отрицательный между пульсовым кровенаполнением и ИН (р<0,05)

Таким образом, вышеуказанные изменения ВСР свидетельствуют о том, что после ЧМТ функциональные системы находятся в состоянии перенапряжения Полученные нами результаты ВСР согласуются с данными литературы (Полякова В В , 1999) чем тяжелее ЧМТ тем напряжение механизмов регуляции вегетативных функций больше и менее выражена их компенсация На фоне истощения симпатической нервной системы увеличивается активность парасимпатической Наличие корреляционной взаимосвязи между отдельными звеньями регуляции и регулятор-ными системами говорит о мобилизации защитных механизмов в состоянии функционального перенапряжения (Машин В А , Машина М Н , 2000) Взаимосвязь между параметрами ВСР и РЭГ свидетельствует о повышении централизации управления сердечным ритмом, наличии стресса и напряжения при снижении пульсового кровенаполнения и затруднении венозного оттока

Анализ данных, приведенных в литературе, и результаты собственных исследований позволяют предположить возможность формирования патологического синдромокомплекса при ЧМТ (рис 1) Повреждение структур головного мозга приводит к появлению церебрально-очаговой патологии, психоэмоциональным нарушениям, вегетативному дисбалансу, ухудшению гемодинамики: повышению тонуса сосудов, снижению пульсового кровенаполнения и систолической скорости кровотока, затруднению венозного оттока Гемодинамические нарушения и постгравматические изменения структуры нервной ткани влекут за собой расстройство биоэлектрической функции мозга появление очаговой и медленноволновой активности, дисфункции стволовых структур и ирритативных изменений, что ухудшает течение психоэмоциональных нарушений ведет к росту тревожности и депрессии, снижению внимания, памяти, работоспособности, усугубляющих вегетативные расстройства, что способствует развитию психовегетативных нарушений

ПОВРЕЖДЕНИЕ СТРУКТУР ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ЧМТ

Рис 1 Формирование патологического синдромокомплекса при ЧМТ (концептуальная схема)

8. Лечение больных, перенесших черепно-мозговую травму средней степени тяжести в промежуточном периоде

После лечения в 1, 2 и 3 группах отмечено уменьшение общей слабости, утомляемости (р<0,01), нарушения сна (р<0,05), памяти (р<0,01), снижение метеолабильности, цефалгического синдрома (р<0,05) Кроме этого в 1 группе установлено снижение выраженности вест ибуло-координа торного синдрома (р<0,05), в 1 и 2 группах повышение работоспособности (р<0,01) В 4 группе статистически значимо было уменьшение утомляемости, головной боли, улучшение памяти (р<0,05) Значимого влияния на церебрально-очаговый синдром, аносмию, атрофию зрительных нервов, эпилептиформный синдром, поражение лицевых нервов, снижение слуха при лечении указанными комплексами не произошло (р>0,05) При психологическом тестировании в 1, 2 группах выявлено улучшение внимания (р<0,05), кратковременной и долговременной памяти (р<0,01), работоспособности (р<0,01), продуктивности (р<0,01) Кроме того, в 1 группе отмечено снижение депрессии (р<0,01), в 1 и 3 группах уменьшение уровней личностной и реактивной тревожности (р<0,01), социальной фрустрированности (р<0,01). В 4 группе (сравнения) статистически значимо улучшились показатели кратковременной и долговременной памяти (р<0,05) Во всех группах отмечена тенденция к снижению выраженности вегетативной симптоматики В 1, 2 и 3 фуппах в результате лечения тонус сосудов в обоих бассейнах снизился ПЭС уменьшился (р<0,05), пульсовое кровенаполнение повысилось РИ увеличился (р<0,05), венозный отток улучшился ИВО снизился (р<0,01) При анализе ЭЭГ выявлено повышение мощности альфа- и бета-волн (р<0,01), уменьшение мощности патологических дельта- и тета-волн (р<0,01, р<0,05 соответственно) в 1, 2 группах Очаговая активность на ЭЭГ уменьшилась (р<0,05). В 1, 2 группах снизились выраженность дисфункции стволовых структур и ирритативных изменений на ЭЭГ (р<0,05) В 3 группе уменьшилась дисфункция стволовых структур (р<0,05) Количество пациентов с наличием единичных и множественных островолновых комплексов патологической активности на ЭЭГ не изменилось В 1, 2 группах в конце курса терапии уменьшилась мощность дыхательных волн (НР), увеличилась мощность медленноволновой активности (Ц7), возросло соотношение 1_Р/НГ (р<0,05) Статистически значимо в 1 группе снизились индекс напряжения, индекс активности подкорковых нервных центров (р<0,05) В 4 группе значимых изменений показателей РЭГ, ЭЭГ, ВСР не произошло Индекс выраженности субъективных нарушений до лечения в 1 группе был равен 1,6, после - 0,80 (р<0,01), во 2 - 1,9, в конце терапии -0,9 (р<0,01), в 3 -1,48, после - 0,84 (р<0,01), в 4 - 1,9 до начала лечения, 1,8 баллов после курса терапии(рис 2)

Рис. 2. Индексы выраженности субъективных нарушений до и после лечения в

группа группа ! группа группа получавшая | получавшая | получавцяя сравнения

группах.

Примечание: достоверность различия при " р<0,01

При определении индексов клинической эффективности наиболее высоким был показатель в первой группе - 2,7, несколько меньшим во второй - 2,36 и в третьей группе - 2,1, наименее эффективным было лечение в группе сравнения -1,8 баллов (рис 3)

з

25 2 1 5105 0

группа группа группа группа получавшая получавгшя попучавивя сравнения гавинтон инстенон танакан

Рис. 3. Индексы клинической эффективности лечебных комплексов при ЧМТ средней степени тяжести в промежуточном периоде

При оценке результатов лечения по группам использовался ранговый дисперсионный анализ по Фридмену для сопоставления значения признака Выявлены статистически значимые различия между группами при исследовании психологических, биоэлектрических, ряда реоэнцефалографических показателей (р<0,05Учетом большей эффективности можно рекомендовать лечебные комплексы с применением кавинтона, инстенона, танакана больным, перенесшим ЧМТ средней степени тяжести в промежуточном периоде Для более успешной коррекции высоких уровней депрессии, личностной и реактивной тревожности возможно назначение антидепрессантов и транквилизаторов

ВЫВОДЫ

1 Особенностью промежуточного периода черепно-мозговой травмы средней степени тяжести является полиморфность клинической картины, сочетание церебральной очаговой неврологической симптоматики и психопатологических нарушений, подтвержденные данными клинического осмотра, психологическим тестированием

2 Нарушения церебральной гемодинамики у больных в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы средней степени тяжести, определенные с помощью реоэнцефалографии, транскраниальной допплерографии, проявляются снижением линейной скорости кровотока и пульсового кровенаполнения, повышением тонуса сосудов, затруднением венозного оттока

3 В результате проведения электроэнцефалографии у больных с выявлено наличие полиморфной высокочастотной активности, очагов патологической активности, дисфункции стволовых структур и ирритативных нарушений в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы средней степени тяжести

4. С помощью нейровизуализационных методов исследования установлено, что у большинства больных, перенесших черепно-мозговую травму средней степени тяжести, имеются признаки ликвородинамических нарушений гидроцефалия, пиквор-ные кисты

5 Исследование вариабельности сердечного ритма показало, что для регуляторных систем после черепно-мозговой травмы средней степени тяжести характерно состояние перенапряжения, увеличение активности парасимпатической

18

состояние перенапряжения, увеличение активности парасимпатической на фоне истощения симпатической нервной системы

6. В лечении черепно-мозговой травмы средней степени тяжести в промежуточном периоде выявлена целесообразность применения препаратов, обладающих комплексным действием (кавинтон, инстенон, танакан) с целью положительного влияния на котитивные и эмоциональные расстройства, гемоциркуляцию и биоэлектрическую активность мозга Одним из наиболее эффективных препаратов, обладающим положительным влиянием на психоэмоциональное состояние, улучшающим церебральный кровоток и биоэлектрическую активность мозга при небольших сроках лечения (14-18 дней), является кавинтон

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В схему обследования пациентов, перенесших черепно-мозговую травму средней степени тяжести в промежуточном периоде, следует включать исследование эмоционально-личностных и мнестико-интеллектуальных сфер наряду с нейро-визуализацией, методами исследования церебрального кровообращения и биоэлектрической активности мозга, вариабельности сердечного ритма.

2. При лечении черепно-мозговой травмы средней степени тяжести в промежуточном периоде целесообразно применять кавинтон Необходимо ограниченное назначение инстенона у лиц с выраженными тревожными и депрессивными расстройствами, либо сочетание с анксиолитическими и антидепрессивными препаратами Учитывая особенности влияния танакана на биоэлектрическую активность головного мозга, необходимо ограничение его применения у лиц с выраженными нарушениями биоэлектрической активности мозга

3. Пациенты, перенесшие черепно-мозговую травму средней степени, нуждаются в диспансерном учете у невролога по месту жительства с целью своевременного выявления отклонений в состоянии здоровья, проведения патогенетической и симптоматической терапии

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Манькова С А Психологический статус и состояние вегетативной нервной системы в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы / САМанькова, В Г Колесов // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования Читинской государственной медицинской академии. - Чита, 2003 - С 226-227

2 Лечение черепно-мозговой травмы в условиях травматологического отделения больницы скорой помощи / ВП Гарин, АВ Дыдыкин, САМанькова, Д В Панчуков II Вестник Ассоциации хирургов Иркутской области Материалы научно-практической конференции «Хирургия повреждений» - Новосибирск Наука, 2003 - С 40-41

3 Манькова С А Проблема травматизма как фактора угрозы жизнедеятельности человека на примере черепно-мозговой травмы / С А Манькова II Проблемы земной цивилизации Сб статей «Поиск решения проблем выживания и безопасности Земной цивилизации» - Иркутск ООО «Фрактал», 2004 - Вып 9, часть 1 - С 203-207

4 Манькова С А Электроэнцефалограмма в клинике промежуточного периода черепно-мозговой травмы / С А Манькова, В Г Колесов, П Н Дружинина И Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины' Материалы XI 1-й научно-практической конференции, посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа - Иркутск, 2004 - С 72-74

5 Манькова С А Электроэнцефалографическое исследование функционального состояния мозга в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы / С А Манькова, В Г Колесов, П Н Дружинина //Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины Материалы XI 1-й научно-практической конференции, посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа - Иркутск, 2004 - С 7476

6 Манькова С А Вариабельность сердечного ритма при черепно-мозговой травме / С А Манькова, В Г Колесов // Дизрегуляционная патология органов и систем Материалы Третьего Российского конгресса по патофизиологии, 9-12 но-яб 2004 г. - М , 2004 - С 14

7 Нейрофизиологические и психологические изменения в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы / С А Манькова, O.J1 Лахман, В Г Колесов', П Н Дружинина И Материалы Vl!l Международной науч -прает конф «Наука и образование 2005» - Днепропетровск Наука и образование, 2005 - Т 26 -С 43-47

8 Изменение церебральной гемодинамики у больных, перенесших черепно-мозговую травму / С А Манькова, О Л Лахман, О Е Авдеева, П Н Дружинина // Материалы сибирской научно-практической конференции неврологов «Актуальные проблемы цереброваскулярной патологии» - Иркутск, 2005 - С 69-70

9 Вариабельность сердечного ритма в клинике промежуточного периода ушиба мозга средней степени / С А Манькова, О Л Лахман, О Е Авдеева, П Н Дружинина // Вестник аритмологии - 2005 - Т 39 - С 68-69

10 Диагностика и медицинская реабилитация клинических проявлений ушиба головного мозга средней степени тяжести в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы Пособие для врачей / С А Манькова, О Л Лахман, П Н Дружинина, О.Е Авдеева и др - Ангарск, 2005 - 43 с

11 Манькова С А Оценка эффективности танакана при лечении больных, перенесших черепно-мозговую травму / С А Манькова, О Л Лахман, П Н Дружинина // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН - 2005 - Т 1 (39) - С 68-71

12 |KoiTecoB_BJ"j Сравнительная эффективность кавинтона и инстенона при лечении больных, перенесших черепно-мозговую травму / |В Г Колесов!, С А Манькова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН - 2005 - Т 2(40) - С 115-119

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМо - амплитуда моды

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ВЧД - внутричерепное давление

ДТП - дорожно-транспортные происшествия

ЗМА - задняя мозговая артерия

ИАП - индекс активности подкорковых центров

ИВР - индекс вегетативного равновесия

ИН - индекс напряжения

ИЦС - индекс циркуляторного сопротивления

КТ - компьютерная томография

Ме - медиана

ПАПР - показатель адекватности процессов регуляции

ПАРС - показатель активности регуляторных систем

ПМА - передняя мозговая артерия

РЭГ - реоэнцефалография

СМ А - средняя мозговая артерия

ТКДГ - транскраниальная допплерография

УСФ - уровень социальной фрустрированности

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЭЭГ - электроэнцефалография

ЯМРТ - ядерно-магнитно-резонансная томография

FM - фронто-мастоидальное отведение

HF - высокие частоты

LF - низкие частоты

ОМ - окципито-мастоидальное отведение

RI - индекс сопротивляемости

Ved - диастопическая линейная скорость кровотока

VLF - очень низкие частоты

Vps - систолическая линейная скорость кровотока

г

Манькова Светлана Александровна

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ В ПРОМЕЖУТОЧНОМ ПЕРИОДЕ

АВТОРЕФЕРАТ

«23 5 5 1

РНБ Русский фонд

2006-4 25017

Изд. лиц. ИД № 06003 от 05.10 2001 Подписано в печать 16 11.2005 Формат 60x84/16 Печать офсетная. Уел печ. л. 1,4. Уч.печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ 586 .

Ангарская государственная техническая академия 665835, Ангарск , ул. Чайковского, 60

Актуальность темы

Черепно-мозговая травма (ЧМТ), являющаяся комплексом повреждений мягких покровов головы, черепа, оболочек и ткани головного мозга [168], как медико-социальная проблема в последние годы приобретает особую актуальность. Это связано с наибольшей поражаемостыо детей, лиц молодого и младшего среднего возраста, неуклонно возрастающей частотой и тяжестью черепно-мозговых повреждений, высокими показателями смертности и инвалидиза-ции пострадавших.

Травматизм, как совокупность травм, возникших в группе населения за определенный отрезок времени [127], является не только медицинской, но и социальной проблемой. В последнее время основным направлением в деятельности здравоохранения нашей страны определен переход от системы, ориентированной только на лечение, к системе охраны здоровья граждан, основанной на приоритете профилактики заболеваний [146]. Первичную профилактику травматизма невозможно провести только силами здравоохранения, необходим ряд государственных мер, с помощью которого должны осуществляться профилактические мероприятия.

Рамки нашего исследования ограничены индивидуальной вторичной профилактикой, т.е. совокупностью мер, направленных на предупреждение осложнений уже развившейся болезни. Основными направлениями исследования являются ранняя диагностика текущего состояния, поиск путей повышения уровня психофизического здоровья, поддержание оптимальной работоспособности, качества жизни людей, перенесших ЧМТ, с помощью медикаментозных средств.

В литературе широко освещены клиника и диагностика острого и отдаленного периодов ЧМТ, но мало данных о промежуточном периоде, когда происходит наиболее полное включение компенсаторно-приспособительных процессов, активизация которых может уменьшить выраженность клинических нарушений, ускорить процессы выздоровления. Особенно важны лечебные и реабилитационные мероприятия в этом периоде при ЧМТ средней степени тяжести, которой в литературе посвящено меньше работ, чем для других иозологических форм. После легкой травмы мозга происходит выздоровление в большинстве случаев, при тяжелой же травме наступают необратимые кли-нико-морфологические изменения, а для ЧМТ средней степени характерна большая пластичность регенеративных процессов [116]. Поэтому, больные, перенесшие ЧМТ средней степени тяжести, нуждаются в активных реабилитационных мероприятиях в промежуточном периоде травмы, приобретающих особую важность в связи с заболеваемостью лиц трудоспособного возраста и большими экономическими потерями для семьи и общества в целом в случае возникновения инвалидизации.

В связи с постоянно обновляемым арсеналом лекарственных средств и появлением более эффективных медикаментозных препаратов открываются новые возможности лечения травматической патологии мозга, профилактики инвалидизации и восстановления трудоспособности лиц, перенесших ЧМТ. Поэтому, на наш взгляд, необходим дальнейший научный поиск с целыо совершенствования методов лечения, позволяющих повысить уровень восстановления функций травмированного мозга, уменьшить инвалидизацию, снизить явления психической дезадаптации, улучшить качество жизни, с одновременной минимизацией объема лекарственной терапии у данной категории больных.

Для достижения результата перспективно использование комплексных препаратов, влияющих на обменные процессы в головном мозге, улучшающих кровоснабжение и оптимизирующих микроциркуляцию [51], нарушение которой является постоянным спутником повреждения нервной ткани при средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ [171, 179, 292]. Однако число медикаментозных средств, используемых в неврологии, достаточно велико, поэтому необходимо научное обоснование принципов их дифференцированного применения в восстановительном периоде травмы мозга. Вместе с тем важно определить спектр клинических эффектов каждого из препаратов в восстановительном периоде ЧМТ для установления показаний к назначению адекватной фармакотерапии.

Наиболее перспективным представляется применение препаратов (кавин-тон, инстеноп, танакан), обладающих комплексным действием и широко применяемых в неврологической практике, но с малоизученным влиянием на травмированный мозг в промежуточном периоде ЧМТ.

Цель исследования: выявить особенности клинической картины у больных в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы средней степени тяжести, обосновать и разработать методы диагностики и лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинико-неврологических проявлений и нейропси-хологические характеристики у больных в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы.

2. Определить особенности изменения церебральной гемодинамики у больных в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы средней степени тяжести.

3. Выявить изменения биоэлектрической активности головного мозга после черепно-мозговой травмы средней степени тяжести.

4. Установить изменения вариабельности сердечного ритма, как показателя, отражающего состояние вегетативной нервной системы, у больных в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы средней степени тяжести.

5. Обосновать, разработать и внедрить методы патогенетической комплексной терапии промежуточного периода черепно-мозговой травмы средней степени тяжести.

Научная новизна. Впервые изучены клинические особенности промежуточного периода ЧМТ средней степени тяжести. Выявлены синдромы, преобладающие в клинике данного заболевания: вегетативной дистонии, астенический, церебрально-очаговый, вестибуло-координаторный, психооргапический, цефалгический, эпилептиформный. Отмечены увеличение личностной и реактивной тревожности, депрессии, снижение внимания, памяти, работоспособности у пострадавших.

С помощью компьютерной и ядерно-магнитно-резонансной томографии головного мозга выявлено наличие у большинства пациентов гидроцефалии, ликворных кист.

В результате проведения реоэнцефалографии, транскраниальной доппле-рографии определены нарушения церебральной гемодинамики в виде повышения сосудистого тонуса, снижения пульсового кровенаполнения, затруднения венозного оттока и замедления мозгового кровотока, асимметрии кровенаполнения.

Анализ ЭЭГ выявил наличие пароксизмальной активности в виде острых волн высокой амплитуды, спайк-волп, комплексов «острая волна - медленная волна», отдельно и в сочетании с единичными и множественными островолновыми комплексами и их локальными разрядами в виде вспышек пик-волновой, тета-активности; медленноволновой активности: тета- и дельта-волн и их локальных разрядов. Определены дисфункция стволовых структур, ирритативные изменения, преобладание низко- и среднеамплитудных ЭЭГ; снижение реакции усвоения ритма и сохранение медлленноволновой активности при фотостимуляции; появление волн патологической активности под влиянием трехминутной гипервентиляции.

Изменение вариабельности сердечного ритма свидетельствует об истощении симпатической нервной системы, в результате чего увеличивается активность парасимпатической, наблюдается повышение активности автономного контура регуляции сердечного ритма. Для пострадавших характерно состояние перенапряжения регуляторных систем.

Путем сравнительного анализа обоснованы эффективные методы терапии, включающие применение препаратов, обладающих комплексным механизмом действия (кавинтон, инстенон, танакан).

Практическая значимость. Использование диагностического комплекса, включающего психологическое тестирование, нейровизуализационные методы исследования, изучение церебрального кровообращения, биоэлектрической активности мозга, вариабельности ритма ссрдца, дает возможность выявления в более ранние сроки наличия патологических симптомов и синдромов, характерных для промежуточного периода ЧМТ средней степени тяжести.

Установленные психоэмоциональные, цереброваскулярные и биоэлектрические особенности характеризуются пластичностью и частичной обратимостью при ЧМТ средней степени тяжести, что свидетельствует о необходимости назначения медикаментозных средств с целью вторичной профилактики последствий травмы мозга уже на раннем этапе реабилитации.

Эффективные методы терапии с применением препаратов, обладающих комплексным действием (кавинтон, инстенон, танакан), позволяют повысить качество лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клиническими особенностями промежуточного периода черепно-мозговой травмы являются полиморфность и сочетание нескольких синдромов; наличие церебральной очаговой неврологической симптоматики и психопатологических нарушений, подтвержденных психологическим тестированием.

2. Особенностью нарушений церебральной гемодинамики у больных в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы средней степени тяжести являются снижение линейной скорости кровотока, повышение тонуса сосудов, снижение пульсового кровенаполнения, затруднение венозного оттока.

3. Изменения биоэлектрической активности мозга в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы проявляются наличием на ЭЭГ полиморфной высокочастотной активности, очагов патологической активности, дисфункцией стволовых структур, появлением медленноволновой активности.

4. Регуляторные системы находятся в состоянии перенапряжения, характеризуясь истощением симпатической нервной системы при увеличении активности парасимпатической, установленных при изучении вариабельности сердечного ритма.

5. Наиболее оптимален выбор препаратов, обладающих комплексным действием в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы средней степени тяжести, с целью положительного влияния на основные клинические синдромы, отражающие ускорение репаративных процессов в головном мозге. Одним из наиболее эффективных препаратов при небольших сроках лечения является кавиптон.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2003); научно-практической конференции «Хирургия повреждений» (Иркутск, 2003); ХП-й научно-практической конференции, посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа (Иркутск, 2004); Третьем Российском конгрессе по патофизиологии с международным участием (Москва, 2004); VIII Международной научно-практической конференции «Наука и образование 2005» (Белгород, 2005); Всероссийском кардиологическом клинико-диагностическом форуме к 20-летию ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» (Тюмень, 2005); Сибирской научно-практической конференции неврологов «Актуальные проблемы цереброваскулярной патологии» (Иркутск, 2005).

Внедрение результатов работы. Издано пособие для врачей «Диагностика и медицинская реабилитация клинических проявлений ушиба головного мозга средней степени тяжести в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы». Основные результаты диссертации внедрены в работу нейрохирургического и неврологического отделений больницы скорой медицинской помощи г. Ангарска, клиники Ангарского филиала - НИИ медицины труда и экологии человека ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН, неврологических отделений городской больницы №1, ЦМСЧ № 28 г. Ангарска.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе пособие для врачей.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах (текстовая часть - 128 страниц) и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 3 рисунками. Указатель литературы содержит 227 работ отечественных и 73 работы зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью промежуточного периода черепно-мозговой травмы средней степени тяжести является полиморфность клинической картины, сочетание психопатологических нарушений и церебральной очаговой неврологической симптоматики, подтвержденные данными клинического осмотра, психологического тестирования.

2. Нарушения церебральной гемодинамики у больных в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы средней степени тяжести, определенные с помощью реоэнцефалографии, транскраниальной допплерографии, проявляются снижением линейной скорости кровотока и пульсового кровенаполнения, повышением тонуса сосудов, затруднением венозного оттока.

3. В результате проведения электроэнцефалографии у больных выявлено наличие полиморфной высокочастотной активности, очагов патологической активности, дисфункции стволовых структур и ирритативных нарушений в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы средней степени тяжести.

4. С помощью нейровизуализационных методов исследования установлег но, что у большинства больных, перенесших черепно-мозговую травму средней степени тяжести, имеются признаки ликвородинамических нарушений: гидроцефалия, ликворные кисты.

5. Исследование вариабельности сердечного ритма показало, что для регу-ляторных систем после черепно-мозговой травмы характерно состояние перенапряжения, увеличение активности парасимпатической на фоне истощения симпатической нервной системы.

6. В лечении черепно-мозговой травмы средней степени тяжести в промежуточном периоде выявлена целесообразность применения препаратов, обладающих комплексным действием (кавинтон, инстенон, танакан) с целью положительного влияния на когнитивные и эмоциональные расстройства, гемоцир-куляцию и биоэлектрическую активность мозга. Одним из наиболее эффективных, из исследованных нами препаратов, обладающим положительным влиянием на психоэмоциональное состояние, улучшающим церебральный кровоток и биоэлектрическую активность мозга при небольших сроках лечения (14-18 дней), является кавинтон.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В схему обследования пациентов, перенесших черепно-мозговую травму средней степени тяжести в промежуточном периоде, следует включать исследование эмоционально-личностных и мнестико-интеллектуальных сфер наряду с нейровизуализацией, методами исследования церебрального кровообращения и биоэлектрической активности мозга, вариабельности сердечного ритма.

2. При лечении черепно-мозговой травмы средней степени тяжести в промежуточном периоде целесообразно применять кавинтон. Необходимо ограниченное назначение инстенона у лиц с выраженными тревожными и депрессивными расстройствами, либо сочетание с анксиолитическими и антидепрессивными препаратами. Учитывая особенности влияния танакана на биоэлектрическую активность головного мозга, необходимо ограничение его применения у лиц с выраженными нарушениями биоэлектрической активности мозга.

3. Пациенты, перенесшие черепно-мозговую травму средней степени, нуждаются в диспансерном учете у невролога по месту жительства с целью своевременного выявления отклонений в состоянии здоровья, проведения патогенетической и симптоматической терапии.