Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Физиотерапевтические технологии в медицинской реабилитации больных с дисциркуляторной энцефалопатией

На правах рукописи

Ямилова Гульнара Тимербаевна

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ

14.03.11. - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 ОКТ 2014

Уфа-2014

005553391

005553391

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном

учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Заведующий кафедрой медицинской реабилитации, физиотерапии и курортологии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Гилыиутдинова Лира Талгатовиа

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, главный врач МУП Центр мануальной терапии г.Уфа, Новиков Юрий Олегович

Доктор медицинских наук, заведующий отделением МБУЗ клиническая больница №1 г. Стерлитамак, Хайбуллина Зульфия Рашитовна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 2014 г. в 11 часов на заседании

диссертационного совета Д.208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 121069, г, Москва, Новый Арбат 32

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 121069, г. Москва, Новый Арбат 32

Автореферат разослан

» '' / 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор биологических наук, профессор

В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одним из важнейших направлений восстановительной медицины является разработка немедикаментозных технологий для медицинской реабилитации и профилактики заболеваний и осложнений у больных и инвалидов, а также направленных на повышение резистентности организма к стрессовым воздействиям (Разумов А.Н. Учебник по восстановительной медицине /АН. Разумов, И.П. Бобровницкий, В.А. Пономаренко. М.: «Восстановительная медицина». 2009. 648с). За последние десятилетня данная проблема приобрела особую актуальность в реабилитации лиц, перенесших посттравматические стрессовые расстройства во время военных конфликтов как па территории России, так и на территориях сопредельных государств. Это связано с травматическим воздействием пребывания в зоне военного конфликта на психосоматическое здоровье с формированием сложного комплекса травмы при сочетании с боевыми ранениями. Посттравматические стрессовые расстройства, черепно-мозговые травмы, полученные при боевых действиях, являются наиболее распространенными и в последующем становятся причиной возникновения и прогрессирования хронических сосудистых нарушений головного мозга, вызывая психоневрологические и вегетативные изменения, социальную дезадаптацию в отдаленном периоде (Трошин В.Д. Стресс и стрессогенные расстройства. М: МИА, 2007. 778с). Между тем, научных исследований в этой области единичны, они носят фрагментарный характер и требуют дальнейшего изучения в аспекте совершенствования подходов к медицинской реабилитации.

Существующие методы реабилитации с применением немедикаментозных технологий, как лечебная физкультура, бальнеотерапия, мануальная терапия, рефлексотерапия, лазерная терапия нашли применение в лечении хронических сосудистых заболеваний головного мозга (Кудрявцева Г.Ю. Комплекс упражнений для улучшения внимания, памяти и равновесия при хронической ишемии головного мозга: автореф. дисс. канд. мед. наук. Томск,2005. 24с; Гань Цзюньда. Рефлексотерапия в восстановительном лечении больных пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией: автореф. дисс. канд. мед. наук.-Москва, 2013.-24с.; Путилина М.В. Эффективность применения низкоинтенсивной лазеротерапии в лечении дисциркуляториой энцефалопатии

/ M.B. Путилина: Лазерная медицина. 2000. № 4- З.С. 43-44.; Мусаев, A.B. Бальнеотерапия ишемических заболеваний головного мозга / A.B. Мусаев, Ф.К. Балакишиева: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2004. № 12. С. 3-6.). Однако в научной литературе вопросы реабилитации лиц с дисциркуляторной энцефалопатией, перенесших посттравматические стрессовые расстройства с применением аппаратной физиотерапии недостаточно освещены, в том числе возможность и эффективность использования у данной категории пациентов методов низкочастотной импульсной магнито- и электростатической терапии и их сочетанного воздействия.

Цель исследования

Разработка и оценка эффективности новых лечебно-реабилитационных комплексов с применением низкочастотной импульсной магнитотерапии и переменного электростатического поля у больных с дисциркуляторной энцефалопатией, перенесших посттравматическое стрессовое расстройство.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинико-функциональных, психоневрологических нарушений, вегетативного статуса у ветеранов боевых действий с дисцируляторной энцефалопатией.

2. Разработать лечебно-реабилитационные комплексы на основе низкочастотной магнитотерапии с использованием импульсных магнитных полей и в сочетании с переменным электростатическим полем в реабилитации больных с дисцируляторной энцефалопатией.

3. В сравнительном аспекте оценить эффективность разработанных лечебно-реабилитационных комплексов и общепринятой терапии по динамике клинико-функциональных, психоневрологических параметров, вегетативного профиля у ветеранов с дисцируляторной энцефалопатией.

4. Разработать практические рекомендации по оптимизации реабилитации ветеранов боевых действий с дисцируляторной энцефалопатией с применением низкочастотных импульсных магнитных полей и переменного электростатического поля.

Научная новизна

Впервые для оптимизации медицинской реабилитации больных с дисциркуляторной энцефалопатией, перенесших посттравматические

стрессовые расстройства, разработаны и научно обоснованы новые лечебно-реабилитационные комплексы, основанные на применении низкочастотной импульсной магнитотерапии и переменного электростатического поля (Патент РФ № 2440833 от 27.01.2012; Патент РФ № 2449822 от 10. 05.2012). Показана возможность и доказана эффективность сочетанного воздействия низкочастотного импульсного магнитного поля от физиотерапевтической установки «Полимаг 01» и переменного электростатического поля от аппарата «Хивамат 200» при дисциркуляторной энцефалопатии. Показано, что в формировании терапевтического эффекта разработанных комплексов существенное значение имеет улучшение церебрального кровотока.

Установлено, что использование низкочастотных импульсных магнитных полей приводит к увеличению пульсового кровенаполнения церебральных сосудов на 27,5% с возрастанием средней линейной скорости мозгового кровотока, способствует уменьшению выраженности цефалгического синдрома на 48,8%, астено-невротического и астено-депрессивного синдромов на 37,5%, когнитивных нарушений, вызывает снижение уровня ситуативной и личностной тревожности, проявлений вегетативной дисфункций, при отсутствии значимой динамики параметров при общепринятой терапии. Включение в лечебный комплекс электростатического воздействия способствует более значимой динамике показателей с возрастанием терапевтического эффекта.

На основании сравнительного анализа результатов, научно обоснована и доказана высокая эффективность разработанных лечебно-реабилитационных комплексов в отношении улучшения клинико-функциональных показателей, параметров качества жизни у ветеранов боевых действий с дисциркуляторной энцефалопатией.

Теоретическая и практическая значимость

Для практического здравоохранения разработаны новые эффективные лечебно-реабилитационные комплексы на основе низкочастотной импульсной магнитотерапии и электростатического поля, которые позволяют улучшить церебральный кровоток, клинико-неврологические параметры, состояние психо-эмоционалыюй сферы, вегетативного баланса у участников боевых действий с дисциркуляторной энцефалопатией.

Для внедрения в практику предложен комплекс информативных показателей, позволяющие дифференцированный подбор лечебно-реабилитационных комплексов и оценивать эффективность проводимых реабилитационных мероприятий у участников боевых действий с дисциркуляторной энцефалопатией.

Внедрение в практику разработанных лечебно-реабилитационных комплексов повышает эффективность проводимой реабилитации участников боевых действии с дисциркуляторной энцефалопатией, могут применяться в физиотерапевтических отделениях, отделениях реабилитации в условиях стационаров-госпиталей, реабилитационных центров, поликлиник, санаторно-курортных учреждений.

Методология и методы исследования В сравнительном аспекте изучена динамика клинико-неврологических симптомов, психо-эмоционального состояния, вегетативного статуса у участников боевых действий с дисциркуляторной энцефалопатией на фоне применения лечебно-реабилитационных комплексов на основе низкочастотной импульсной магнитотерапии и в сочетании с воздействием переменного электростатического поля. В качестве контрольной группы обследованы больные на фоне общепринятого лечебного комплекса.

Для исследования больных применяли общеклинические, лабораторные, функциональные, инструментальные, биохимические методы исследования. Проводили сбор жалоб и анамнеза, клинико-неврологическое исследование, исследование психо-эмоционального и вегетативного статуса, качество жизни пациентов. Исследования проводили до, после курса терапии и через 6 месяцев после курса.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Для больных с дисциркуляторной энцефалопатией, перенесших посттравматические стрессовые расстройства, характерно наличие неврологических, психо-вегетативных нарушений с превалированием астено-депрессивных, астено-невротических проявлений, снижение параметров качества жизни.

2. Использование низкочастотной импульсной магнитотерапии по разработанной методике в комплексах реабилитации ветеранов боевых действий с дисциркуляторной энцефалопатией способствует улучшению

мозгового кровотока, регрессу клинико-неврологических симптомов, регуляции вегетативного статуса с усилением терапевтического эффекта при сочетании с переменным электростатическим полем по предложенной методике.

3. Дифференцированное применение разработанных реабилитационных комплексов на основе анализа клинико-функциональных особенностей повышают эффективность реабилитационных мероприятий ветеранов с дисциркуляторной энцефалопатией с улучшением ближайших и отдаленных результатов.

Степень достоверности и апробация результатов, личное участие автора

Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и рекомендаций базируется на достаточном числе наблюдений, применений высокоинформативных современных методов диагностики, использовании актуальных методов статистической обработки материала с помощью лицензионного пакета компьютерных программ. Материалы диссертационной работы представлены на научно-практических конференциях: «Научный прорыв» (Уфа, 2010, 2011), «Медицинская наука-2011» (Уфа, 2011), «Современная курортология: наука и практика» (Пермь, 2011), Международной конференции «Здоровье семьи-ХХ1 век», (Испания, 2011), V международной конференции к 80-летию НИИ Курортологии и физической медицины МЗ РА (Ереван, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация» (Уфа-Янган-Тау, 2012), Международной научной конференции «Повышение качества жизни пациентов - тренд современной медицины» (Стерлитамак, 2013). Работа апробирована на расширенном заседании профильной проблемной комиссии ГБОУ ВПО «Башгосмедуниверситет» Минздрава России (Уфа, 2013). Планирование научной работы, набор клинического материала, углубленный анализ научной литературы по теме исследования, анализ и интерпретация клинических и инструментальных исследований, статистическая обработка результатов, оформление научных публикации и диссертации выполнены при личном участии автора.

По материалам диссертации опубликовано 26 печатных работ, в т.ч. 3-в рецензируемых ВАК изданиях, 2 патента РФ на изобретение.

Внедрение результатов диссертационной работы. Результаты

исследования используются в практической работе ГБУЗ «Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн» (Уфа), МБУЗ Поликлиника № 33 (Уфа). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре медицинской реабилитации, физиотерапии и курортологии НПО БГМУ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего ссылки на 253 отечественных и зарубежных авторов. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования. В исследовании участвовали 112 мужчин с дисциркуляторной энцефалопатией 1-Н стадии, перенесших посттравматическое стрессовое расстройство, находившихся на лечении и реабилитации в клинической базе БГМУ - ГБУЗ Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн (Уфа), Средний возраст больных составил 39,1±2,5 года. Все пациенты методом простой рандомизации разделены на 3 группы: 2-основные группы и 1-контрольную, сопоставимые но возрасту, тяжести течения заболевания. В 1 группу вошли 38 пациентов, которые на фоне базовой терапии получали курс низкочастотной импульсной магнитотерапии. Во 2 группу включены 38 больных, получавшие на фоне базового комплекса магнитотерапию в сочетании с переменным электростатическим полем. 3 группу (контрольную) составили 36 больных, которые получали общепринятую базовую терапию. Все больные давали информированное согласие на участие в данном исследований. Основными критериями исключения из исследования явились лица старше 49 лет, пациенты с выраженной артериальной гипертензией, гипотонией, печеночной и почечной недостаточностью, алкоголизмом.

Установление степени ДЭ проводилась в соответствии с клинической классификацией сосудистых поражений головного и спинного мозга (Шмидт Е.В., 1985). Оценивались жалобы больных, результаты неврологического, психологического и инструментального обследования. Все участники боевых действий перенесли боевой стресс, у 65,5% в анамнезе были

посттравматические стрессовые расстройства, у 22,7%-черепно-

мозговые травмы легкой и умеренной степени. В клинической картине преобладали психовегетативные, когнитивные, неврологические нарушения. Основными жалобами больных являлись головокружение (75%), головные боли (73%), снижение памяти (78%), пониженный фон настроения, подавленность (91%), нарушение сна (86%), снижение концентрации внимания (88%), рассеянность (90%), повышенная утомляемость (69%), снижение умственной работоспособности (71%) при привычных профессиональных и бытовых нагрузках, нарушение концентрации внимания, нарушение восприятия и воспроизведения новой информации (71%), раздражительность, тревожность (51%), что характерны для астено-невротического, астено-депрессивного, веетибуло-атаксического, тревожно-депрессивного синдромов.

У больных с ДЭ при УЗДГ выявлены изменения мозгового кровотока со снижением средней линейной скорости (CJ1CK) в системе общей, внутренней сонной, позвоночной артерии на 22,1% (р<0,05), венозные дисциркуляции, гемодинамически незначимые стенозы артерий. По данным РЭГ у большинства лиц с ДЭ выявлен церебральный ангиоспазм (85%), ухудшение венозного оттока (75%), снижение пульсаций артерий (65%). Отмечены признаки снижения объемного кровотока, повышения коэффициента ассимегрии.

Результаты ЭЭГ показали наличие диффузных изменений биоэлектрической активности головного мозга (68%), фокусы патологической активности сосудистого генеза (21%), дисфункцию срединных образований (43%), умеренную ирритацию подкорковых структур (37%). По данным МРТ головного мозга, признаки дисциркуляторной энцефалопатии выявлены у 89,2%, кистозные ишемические очаги, участки лейкоареоза-у 33,9%, увеличение желудочков и расширение борозд-у 25% больных с ДЭ. Результаты тестирования MMSE показали, что параметры ориентации, восприятия, речи, чтения и письма у участников боевых действий с ДЭ достоверно не отличались от значений здоровых. Установлены преимущественно умеренные когнитивные расстройства. У 38 (33,9%) пациентов обнаружен лёгкий уровень депрессии, у 66,1% больных - умеренной степени депрессия до 27,2±2,5 баллов по опроснику Бека. У 53 (47,3%) больных отмечен высокий уровень ситуативной и личностной тревожности, у 59 (52,7%) больных - средний уровень тревожности. У всех исследуемых

наблюдалось нарушение психоэмоционального состояния по

результатам теста САН, о чем свидетельствовало достоверное снижение показателей «настроение» - до 3,6±0,01 (на 30,7% ниже здоровых), «самочувствие» - до 4,0±0,02 (на 24,5% ниже здоровых), «активность» - до 4,1±0,02 (на 21,5% ниже здоровых). Средний балл показателей теста САН у ветеранов с дисциркуляториой энцефалопатией I стадии составил 4,2±0,01, с ДЭ II стадии - 3,91±0,02 (р<0,05) балла (против 5,2±0,03 баллов у здоровых).

При анализе вегетативного баланса отмечалось достоверное увеличение суммы баллов по данным опросника Вейна до 45,3±0,05 балла (против 15 у здоровых, р<0,05), вегетативного индекса Кердо - от нулевого значения с состоянием симпатикотонии до 14,0±0,05 баллов, ваготонии-до 12,3±0,03 и эйтонии - до 8,9±0,02 баллов.

Методы исследования. Состояние цереброваскулярной гемодинамики оценивали по результатам ультразвукового и транскраниального допплерографического исследования магистральных артерий головы и шеи (УЗДГ, ТКДГ) на аппарате «Philips IID-15» (США). Реоэнцефалография (РЭГ) проводилась на аппарате «Диамант» (Россия), электроэнцефалография (ЭЭГ) - на аппарате «ЭЭГА-21/26», МРТ головного мозга - на аппарате «Hitachi Aperto Open» (Япония). Состояние липидного спектра плазмы крови проводили энзиматическим методом на биохимическом анализаторе «Cobas-Micros-18».

Оценка когнитивных расстройств проводилась с использованием теста Mini-Mental State Examination (2005), выраженность депрессии - по опроснику Бека (Beek А.Т. и соавт., 1961), оценка тревожных нарушений - по шкале Спилбергера-Ханина (1976), психоэмоционального состояния -по тесту САН (самочувствие, активность, настроение), состояние вегетативной нервной системы изучалось по индексу Кердо (ВИК) и опроснику Вейна. Выраженность клинических симптомов, оценивались по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Качество жизни оценивали по опроснику «SF-36 Health Status Survey» (Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии: руководство для врачей и научных работников: М. 2004. 432с.).

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с применением пакета лицензионных прикладных программ Statsoft Statistica 7.0. Сравнение групп проводилось с применением парного t-критерия Стьюдента.

Статистические результаты считались достоверными при р<0,05. Для сравнения процентных долей применяли угловое преобразование Фишера, качественных признаков - точный критерий Фишера и критерий х2- Для выявления связи между исследуемыми признаками применялся метод линейной корреляции (г) Спирмена.

Реабилитационные комплексы. В зависимости от проводимой реабилитационной терапии больные методом простой рандомизации распределены на 2 основные и 1 контрольную группы. В 1-ю группу включены 38 пациентов с ДЭ, которые на фоне базовой общепринятой терапии получали курс низкочастотной магнитотерапии. Во 2-ю группу вошли 38 комбатантов с ДЭ, которые дополнительно к базовой терапии получали магнитотерапию в сочетании с переменным электростатическим полем. 3-ю группу (контрольную) составили 36 больных, которые получали общепринятую базовую терапию.

Процедуры низкочастотной магнитотерапии проводились с применением импульсных магнитных полей от аппарата «Полимаг-01» («Мадин», Нижний Новгород) «бегущим» импульсным магнитным полем в горизонтальной плоскости или «вращающимся» импульсным магнитным полем в направлении справа налево или слева направо на шейно-грудной отдел позвоночника с использованием четырех магнитных индукторов, интенсивностью магнитной индукции-20 мТл, в режиме прерывистого магнитного поля, при частоте импульсов магнитного поля 5 Гц, временем воздействия 20 минут, на курс -10 ежедневных процедур.

Процедуры электротерапии осуществлялись с применением переменного электростатического поля от аппарата «Хивамат 200» («РЬувютес!», Германия), с воздействием на область головы и задней поверхности шеи, используя приемы поглаживания, при частоте 62 Гц, интенсивностью 80% -90%, режим 1:2 и 1:1, временем воздействия 10 минут, на курс-10 процедур через день.

Общепринятая базовая терапия включала массаж шейно-воротниковой зоны, лечебную гимнастику, лечебную физкультуру, прием стандартной медикаментозной терапии по показаниям.

Эффективность проводимой реабилитации оценивали по динамике параметров клинико-функциональных, лабораторно- инструментальных исследований.

Результаты исследования

Курсовое применение разработанных лечебно-реабилитационных комплексов у пациентов основных групп способствовало улучшению параметров мозгового кровотока с достоверным возрастанием средней линейной скорости кровотока (СЛСК) в системе ВСА на 10,7% (р<0,05) и на 15,2% (р<0,05) у больных 1-й и 2-й групп соответственно, на-21,8% (р<0,05) и на 26,6% (р<0,05) в системе ПА, на 11,3% (р<0,05) и на 13,9% (р<0,05) в системе ОМА соответственно. Отмечалось исчезновение или уменьшение асимметрии мозгового кровотока у 52,6% больных 1-й группы и у 71,0% больных 2-й группы при отсутствии динамики в группе контроля (Таблица 1).

Таблица 1-Влияние лечебно-реабилитационных комплексов на показатели мозгового кровотока у больных дисциркуляторной энцефалопатией (М±т)

Показатели СЛСК (см /с) 1 группа (п=38) 2 группа (п=38) Контрольная группа (п=36)

Внутренняя сонная артерия а 50,3±0,02 50,4±0,02 50,5±0,01

б 55,7±0,03*° 58,1±0,03*° 51,7±0,03

Позвоночная артерия а 30,2±0,01 30,4±0,02 30,3±0,02

б 36,8±0,02*° 38,5±0,03*° 31,3±0,02

Основная мозговая артерия а 43,4±0,05 43,6±0,04 43,5±0,03

б 48,3±0,03*° 49,7±0,04* 0 44,2±0,06

Задняя мозговая артерия а 42,6±0,03 42,5±0,02 42,7±0,03

б 49,5±0,02*° 50,7±0,03*° 43,4 ±0,02

* - значимость различий показателей в сравнении с исходными,0 - в сравнении с контрольной группой, р<0,05; а - до лечения, б - после курса лечения

Реабилитационные комплексы способствовали достоверному увеличению пульсового кровенаполнения церебральных сосудов соответственно на 27,5% (р<0,05) и на 32,4% (р<0,05) у пациентов 1-й и 2-й групп, нормализации артериального тонуса крупных, средних и мелких сосудов, что подтверждалось увеличением амплитуды волн РЭГ. У 86,8% больных 1-й и у 94,7% больных 2-й групп отмечалось улучшение церебрального венозного оттока с уменьшением реографического показателя венозного оттока (ВО) на 33,0% (р<0,05) на 35,7% (р<0,05) соответственно при отсутствии значимых сдвигов параметров в контрольной группе. Полученные результаты свидетельствуют о позитивном воздействии разработанных комплексов на

состояние церебрального кровотока со снижением тонуса церебральных сосудов и выравниванием межполушарной асимметрии по сравнению с общепринятой терапией.

После проведенного курса терапии с применением разработанных комплексов, у 86,8% больных 1-й группы с применением магнитотерапии, у 97,3 % пациентов 2-й группы на фоне комплексного воздействия магнитотерапии с переменными электростатическими полями и у 47,2% больных контрольной группы наблюдалось улучшение клинического состояния. Уменьшились головные боли, головокружение, ощущение тяжести в голове у 86,8% больных 1-й группы, у 94,7% пациентов 2-й группы и у 52,7%-группы контроля. Улучшение памяти и внимания отмечалось у 81,5% пациентов 1-й, у 92,1% пациентов 2-й группы и у 38,8%- контрольной группы. Нормализация сна отмечена у 84,2% лиц 1-й, у 92,1% лиц 2-й и у 38,8% лиц контрольной группы. Наблюдалось повышение работоспособности у 86,8%, у 94,7% и у 47,2%, при снижении раздражительности у 84,2%, у 92,1% и у 50,0% соответственно у больных 1-й, 2-й и контрольной групп.

У пациентов основных групп отмечалось достоверное уменьшение проявлений вестибуло-атаксического, астено-невротического, цефалгического синдромов, когнитивных и психовегетативных нарушений. Уменьшение выраженности вестибулярных нарушений у комбатантов 1-й группы составило 42,5% (р<0,05) от исходных значений, при уменьшений на 51,6%(р<0,05) у лиц 2-й группы-на фоне магнитотерапии в сочетании с электротерапией. (Таблица 2). Под сочетанным воздействием низкоинтенсивной магнитотерапии и переменного электростатического поля происходило более значимое уменьшение выраженности проявлений синдрома психовегетативных нарушений -на 47,18% (р<0,05) у пациентов 2-й группы и на 37,4% (р<0,05) -у лиц 1-й группы. Проявления цефалгического и астеноневротического синдромом достоверно уменьшаются на фоне магнитотерапии на 48,8% (р<0,05) и на 37,5% (р<0,05) соответственно, при более выраженной их динамике на фоне сочетанного воздействия магнито-и электротерапии -на 78,5% (р<0,05) и на 46,5% (р<0,05) соответственно. Выявлено уменьшение выраженности проявлений синдрома пирамидной недостаточности, дисмнестического, астено-депрессивного синдромов, амиостатического синдрома и глазо-двигательных нарушений в более значимой степени у лиц

П-й группы. У лиц контрольной группы уменьшение выраженности аналогичных клинических синдромов носило достоверно менее значимый характер (Таблица 2).

Таблица 2 - Динамика выраженности основных неврологических синдромов на фоне реабилитационных комплексов (М±ш)_ '_

Синдромы (в баллах) 1 группа (п=38) 2 группа (п=38) Контрольная группа (п=36)

Вестибуло-атаксический а 2,47±0,05 2,48±0,03 2,50±0,04

б 1,42±0,01*° 1,20±0,03*° 2,12±0,05

в 1,31±0,04*° 1,19±0,02*° 2,5±0,03

Пирамидной недостаточности а 1,8±0,02 1,8±0,03 1,81±0,02

б 1,3±0,03* 0,9±0,04*° 1,6±0,04

в 1,31 ±0,05*° 0,9±0,05*° 1,8±0,01

Цефалгический а 2,62±0,04 2,61±0,03 2,63±0,02

б 1,34+0,05* ° 0,56±0,04* ° 2,19±0,04

в 0,71±0,04*° 0,5±0,05*0 1,4±0,08

Интеллектуапьно-мнестический а 1,31±0,04 1,33±0,05 1,32±0,04

б 0,7±0,05*° 0,5±0,03*° 1,2±0,05

в 0,71±0,05*° 0,5±0,02* ° 1,31±0,03

Астено-невротический а 2,45±0,04 2,47±0,03 2,44±0,02

б 1,53±0,05*° 1,15±0,04*° 2,21±0,04

в 1,81±0,02* 1,13±0,03*° 2,11 ±0,01

Астено-депрессивный а 3,6±0,03 3,7±0,03 3,8±0,03

б 1,9±0,02*° 1,5±0,01*° 3,0±0,05

в 2,0±0,05*° 1,5±0,02*° 3,7±0,04

* - значимость различий показателей в сравнении с исходными, ° - в сравнении с контрольной группой, р<0,05; а - до лечения, б - после курса лечення, в - через 6 месяцев

Оценка динамики показателей личностной и ситуативной тревожности показали, что под воздействием магнитотерапии у лиц 1-й группы уровень ситуативной тревожности снижается на 22,7% (р<0,05), личностной тревожности — на 16,2% (р<0,05), тогда как при сочетании магнито-и электротерапии уменьшение тревожности более выражено - соответственно на 29,1%(р<0,05) и на 23,2%(р<0,05) (Таблица 3).

На фоне проводимой терапии отмечается улучшение параметров вегетативного статуса (Таблица 4). Наблюдается достоверное снижение суммы баллов по анкете вегетативной дисфункции Вейна с 45,3±0,03 до 33,8±0,02 баллов (на 25,38%, р<0,05) на фоне магнитотерапии, и с 45,1±0,04 до 28,5±0,04 баллов (на

36,8%, р<0,05) на фоне сочетанного применения магнито-и

электротерапии, при отсутствии значимой динамики у лиц контрольной группы.

Таблица 3-Динамика выраженности уровня тревожности на фоне реабилитациониых комплексов (М±т)__

Уровень 1 группа 2 группа Контрольная

тревожности (п=38) (п=38) группа (п=36)

Ситуативная а 48,8±0,03 48,7±0,02 48,9±0,04

тревожность б 37,7±0,02* ° 34,5±0,04*° 42,6±0,02

(в баллах) в 37,1±0,03*0 35,7±0,01*° 44,5±0,03

Личностная а 56,7±0,02 56,9±0,03 56,8±0,02

тревожность б 47,5±0,01*° 43,7 ±0,02* ° 50,1±0,04

(в баллах) в 47,8±0,02*0 43,1 ±0,01*° 52,7±0,01

* - значимость различий показателей в сравнении с исходными, ° - в сравнении с контрольной группой, р<0,05; а - до лечения, б - после курса лечения, в - через 6 месяцев

О восстановлении вегетативного баланса свидетельствует возрастание количества пациентов с эйтонией на 27,4% (р<0,05) среди больных 1-й группы, и на 30,2% (р<0,05)- у 2-й группы, увеличение количества лиц с ваготонией соответственно на 4,6% (р<0,05) и на 10,1% (р<0,05) при уменьшении количества больных с симпатикотонией на 8,4% (р<0,05) и на 9,9% (р<0,05) (Таблица 4).

Таблица 4-Динамика выраженности вегетативной дисфункции на фоне реабилитационных комплексов(М±ш)______

показатели 1 группа (п=38) 2 группа (п=38) Контрольная группа (п=36)

Вегетативная дисфункция(по Вейну), в баллах а 45,3±0,03 45,1 ±0,04 45,0±0,04

б 33,8±0,02*° 28,5±0,04*° 41,2±0,03

в 36,2±0,03*° 34,3±0,03*° 43,5±0,03

* - значимость различий показателей в сравнении с исходными, 0 - в сравнении с ко!прольной группой, р<0,05; а - до лечения, б - после курса лечения, в - через 6 месяцев

Курсовое применение разработанных лечебно-реабилитационных комплексов у ветеранов боевых действий с ДЭ привело к улучшению когнитивных функций с возрастанием показателей теста ММБЕ: «внимания и счета» на 12,8% (р<0,05) и на 23,3% (р<0,05), «памяти» на 14,7%, (р<0,05) и на

23,3% (р<0,05) у больных 1-й и 2-й групп соответственно при менее значимых сдвигах показателей у лиц контрольной группы. Наблюдалось увеличение показателя «речь», ориентация и восприятие», «индивидуальное время готовности» на 11,7% (р<0,05) и на 23,9% (р<0,05), «индивидуального показателя скорости переключения внимания» на 13,9% и на 15,8% (р<0,05) у больных 1-й и 2-й групп соответственно при менее значимых сдвигах показателей у лиц контрольной группы.

После курсового применения разработанных комплексов отмечено улучшение психоэмоционального статуса больных. У 85,5% пациентов 1-й группы и у 95,4% больных 2-й группы отмечалось улучшение показателей «самочувствие» на 27,2% (р<0,05) и на 28,1%(р<0,05), «активность» - на 21,1% (р<0,05) и на 23,6% (р<0,05), «настроение»-на 29,4% (р<0,05) и на 30,1%(р<0,05) соответственно.

Л,

Настроенне |'' .' " '....._ " .- ■ ''у* ; '.-I■' ■ а'

Астивность [ у ' л :Гу ■ :. ' "." • : . 1

Самочувствие [ ........ ,. .. . ... ' .. ■„ ,' ^ ?

0,00% 5,0»'/. 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% ОI группа О2 группа йКГ

Рисунок 1- Влияние реабилитационных комплексов на психоэмоциональный статус

На фоне курса реабилитации с применением низкочастотной магнитотерапии по разработанной методике у больных 1-й группы отмечено достоверное снижение значений САД с 152,3±0,2 до 126,5±0,3 мм.рт.ст. (на 16,9%, р<0,05), у 2-й группы- с 152,1±0,1 до 120,2±0,2 мм.рт.ст. (на 20,9%, р<0,05), ДАД соответственно с 98,6±0,15 до 86,7±0,1 мм.рт.ст. (на 12,0%,р<0,05) и с 98,8±0,15 до 81,5±0,1 мм.рт.ст. (на 17,5%, р<0,05).

Анализ динамики параметров качества жизни на фоне лечебно-реабилитационных комплексов показал значимое улучшение показателей по шкалам ролевого, социального, эмоционально-ролевого функционирования, жизнеспособности, психического здоровья, при наибольшем смещении параметров при сочетанном применении магнитотерапии и электростатического воздействия. При анализе отдаленных результатов установлено, что применение

низкочастотной магнитотерапии и в сочетании с переменным

электростатическим полем у больных с ДЭ вследствие посттавматического стрессового расстройства способствует сохранению полученных терапевтических эффектов, результатов клинических, лабораторно-функциональных параметров в течение 6 месяцев после курсового лечения.

Таким образом, результаты проведенного нами исследования свидетельствуют, что разработанные лечебно-реабилитационные комплексы на основе низкочастотной магнитотерапии, сочетания магнитотерапии и переменного электростатического поля способствуют улучшению церебральной гемодинамики, регрессу клинико-неврологических симптомов, когнитивных и психовегетативных нарушений у больных с ДЭ с более выраженным терапевтическим эффектом при использовании сочетания магнию- и электротерапии.

ВЫВОДЫ

1. Для больных с дисциркуляторной энцефалопатией вследствие посттравматических срессогенных расстройств характерны нарушения мозгового кровотока со снижением скорости в системе мозговых артерий на 22,1%, церебральным ангиоспазмом и ухудшением венозного оттока (84%), установлено преобладание вестибуло-атаксического, астено-невротического, цефалгического синдромов, нарушения когнитивных функций (80%), психоэмоционального состояния (80,8%), наличие депрессивного и тревожного фона (87,3%), вегетативного дисбаланса (77,2%), артериальной гипертензии (67%), дислипидемии с возрастанием уровня атерогенных липидов (67%), снижение параметров качества жизни.

2. Разработанные лечебно-реабилитационные комплексы приводят к улучшению мозгового кровотока с увеличением средней линейной скорости в на 10,7%-15,2% в системе внутренней сонной, на 11,3%-13,9% - общей мозговой, на 21,8-26,6%- позвоночной артерий, вызывают увеличение пульсового кровенаполнения церебральных сосудов на 27,5%-32,4%, уменьшение асимметрии мозгового кровотока на 11,1%-12,1%, улучшение церебрального венозного оттока на 33,0%-35,7%. Включение переменного электростатического поля повышает терапевтическую эффективность.

3. Разработанные лечебно- реабилитационные комплексы на основе применения низкочастотной магпитотерапии и переменного электростатического поля у пациентов с ДЭ 1-И ст. способствуют улучшению клинического состояния больных с регрессом выраженности вестибуло-атаксического синдрома на 42,5-51,6%, цефалгического - на 48,8%-78,5%, астено-невротического - на 37,5%-46,5%, астено-депрессивного синдромов с более значимой динамикой при сочетанном воздействии физиотерапевтических методов.

4. Применение разработанных реабилитационных комплексов вызывает улучшение параметров психоэмоционального статуса в среднем на 21,1%-30,1%, вегетативного баланса на 25,4%-36,8%, показателей когнитивных функций на 13,1%-14,1%, приводит к снижению выраженности ситуативной и личностной тревожности до 29,1% и до 23,2% соответственно, способствует снижению систолического и диастолического АД, содержания атерогенных липидов в крови. Сочетание процедур магпитотерапии и переменного электростатического поля достоверно усиливает эффективность реабилитационных мероприятий.

5. Отдаленные результаты подтверждают эффективность применения низкочастотной магнитотерапии и переменного электростатического поля в медицинской реабилитации пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, перенесших посттравматическое стрессовое расстройство с сохранением достигнутых клинико-функциональных и лабораторных результатов в течение 6 месяцев с улучшением параметров качества жизни с возрастанием физического, социалыю-ролевого функционирования с более значимой динамикой параметров при использовании комплекса на основе сочетанного воздействия физиотерапевтических методов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для практического здравоохранения разработаны и предложены новые доступные лечебно-реабилитационные комплексы на основе низкочастотной импульсной магнитотерапии и переменного электростатического поля для медицинской реабилитации больных с дисциркуляторной энцефалопатией вследствие посттравматических стрессовых расстройств.

2. Для повышения эффективности медицинской реабилитации рекомендуется применение низкочастотной магнитотерапии с использованием импульсных магнитных полей от аппарата «Полимаг-01» «бегущим» импульсным магнитным полем в горизонтальной плоскости или «вращающимся» импульсным магнитным полем в направлении справа налево или слева направо на шейно-грудной отдел позвоночника, с использованием четырех магнитных индукторов, интенсивностью магнитной индукции - 20 мТл, в режиме прерывистого магнитного поля, при частоте импульсов 5 Гц, временем воздействия 20 минут, на курс -10-12 ежедневных процедур.

3. Применение переменного электростатического поля рекомендуется от аппарата «Хивамат 200» («РЬуБютес!», Германия) с воздействием на область головы и задней поверхности шеи, используя приемы поглаживания, при частоте 62 Гц, интенсивностью 80-90%, режим 1:2 и 1:1, временем воздействия 10 минут, на курс -10-12 процедур. Для закрепления достигнутых результатов целесообразно проводить повторные курсы использования разработанных лечебно-реабилитационных комплексов в амбулаторно-поликлинических, госпитальных, санаторных условиях.

4. Оценка исходного состояния клинико-функциональных и гемодинамических параметров, психоэмоционального и вегетативного статуса у больных с ДЭ позволяет проводить дифференцированную реабилитацию с применением комплексов на основе низкочастотной импульсной магнитотерапии и электростатического поля по разработанной технологии и оценить эффективность проводимой терапии. Для оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий у ветеранов боевых действий с ДЭ целесообразно использовать динамику выраженности клинико-неврологических, психовегетативных проявлений, параметров мозгового кровотока.

5. Разработанные реабилитационные комплексы на основе физиотерапевтических технологий рекомендуются в практике физиотерапевтических отделений стационаров, поликлиник, госпиталей для ветеранов войн для комплексной терапии и реабилитации больных с дисциркуляторной энцефалопатией, перенесших посттравматическое стрессовое расстройство.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Публикации в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ:

1. Реабилитация постинсультных когнитивных расстройств /Л.Т. Гильмутдинова, JI.P. Боговазова, Р.Ф. Талисов, Г.Т. Ямилова // Физиотерапевт.-М., 2011,-№8.-С. 24-27.

2. Применение общей магнитотерапии в комплексном лечении больных с дисциркуляторной энцефалопатией /Л.Т. Гильмутдинова, Д.Р. Исеева, Г.Т. Ямилова, A.A. Исмагилова//Фундаментальные исследования.-2012.-№7 (часть 1).-С. 71-75.

3. Медицинская реабилитация пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, перенесших посттравматические стрессовые расстройства / Л.Т.Гильмутдинова, Г.Т.Ямилова, Д.Р.Исеева, Х.М.Мустафин, Б.Р. Гильмутдинов //Фундаментальные исследования.-2014.-№7(часть 4).-С.667-670.

Патенты РФ

4. Способ реабилитации больных с цереброваскулярными заболеваниями / Л.Т.Гильмутдинова, Д.Р. Исеева, Э.М.Назарова, А.А.Исмагилова, Г.Т. Ямилова // Патент РФ № 2440833, 27.01.2012.

5. Способ комплексного лечения больных дисциркуляторной энцефалопатией /Л.Т.Гильмутдинова, Д.Р.Исеева, Э.М.Назарова, A.A. Исмагилова, Г.Т. Ямилова //Патент РФ № 2449822, 10.05.2012.

Работы, опубликованные в других изданиях:

6. Применение общей магнитотерапии в восстановительном лечении больных с дисциркулярной энцефалопатией /Д.Р. Исеева, Э.М. Назарова, A.A. Исмагилова, Г.Т. Ямилова // Научный прорыв-2010: сб. научных трудов - Уфа: изд-во БГМУ, 2010.-С. 129-131.

7. Общая магнитотерапия в комплексном лечении больных с сердечнососудистыми заболеваниями / Л.Т. Гильмутдинова, Д.Р. Исеева, Э.М. Назарова, А.А.Исмагилова, Г.ТЛмнлова //Медицинская наука-2011: матер, республиканской конференции. -Уфа: изд-во БГМУ, 2011.- С. 125-126.

8. Магнитотерапия при дисциркуляторной энцефалопатии / Л.Т. Гильмутдинова, Д.Р. Исеева, Э.М.Назарова, Г.Т. Ямилова, A.A. Исмагилова // Научный прорыв-2011: сб. научных трудов.-Уфа: изд-во БГМУ, 2011.-С. 118-119.

9. Магнитотерапии больных с артериальной гипертензией / Л.Т. Гильмутдинова, Д.Р. Исеева, МА. Бочаева, Н.Х. Янтурина, Г.Т. Ямилова и др. // Современная курортология: наука и практика: сб. трудов научно-практической конференции: Пермь, 2011. - С. 106-108.

10. Применение магнито-инфракрасно-лазерной терапии в комплексном лечении больных с дисциркуляторной энцефалопатией / Л.Т. Гильмутдинова, Д.Р. Исеева, Э.М. Назарова, Г.Т.Ямилова //Профессиональное здоровье и качество жизни: матер, международного симпозиума: Сингапур-Индонезия, 2010.-С.19- 20.

11. Физиотерапевтические методы в восстановительном лечении больных пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией / Л.Т. Гильмутдинова,

Д.Р. Исеева, Э.М. Назарова, A.A. Исмагилова, Г.Т. Ямнлова // Здоровье ссмы1-ХХ1 век: матер, международной конференции: Коста дель Соль, 2011. - С. 127.

12. Общая магнитотерапия в комплексном лечении больных с метаболическим синдромом / JI.T. Гильмутдинова, Э.М. Назарова, Д.Р. Исеева, A.A. Исмагилова, Г.Т. Ямнлова // Здоровье семьи-XXI век: матер, международной конференции: Коста дель Соль, 2011. - С. 125-126.

13. Магнито-инфракрасно-лазерная терапия в восстановительном лечении лиц пожилого возраста с хронической цереброваскулярной недостаточностью / Л.Т. Гильмутдинова, Д.Р. Исеева, Э.М. Назарова, A.A. Исмагилова, Г.Т. Ямнлова //Современные аспекты реабилитации в медицине: материалы V международной конференции, посвященной 80-летию НИИ курортологии и физической медицины МЗ РА. - Ереван, 2011. - С. 368.

14. Общая магнитотерапия в восстановительном лечении больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью / JI.T. Гильмутдинова, Д. Р. Исеева, Э.М.Назарова, А.А.Исмагилова, Г.Т.Ямилова //Методические рекомендации.-Уфа: изд-во БГМУ, 2011.- 12 с.

15. Применение лазеротерапии в комплексном лечении больных с дисциркуляторной энцефалопатией /Л.Т. Гильмутдинова, Д.Р. Исеева, Г.Т. Ямнлова, Б.Р. Гильмутдинов // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2012. - №4. - С. 56.

16. Effect of traveling and rotating magnitanyh pulse fields on cognitive and psycho-vegetative disorders in patients with dyscirculatory encephalopathy / L.T. Gil'mutdinova, D.R. Iseeva, G.T. Yamilova, A.A. Tsyglin // International journal of experimental education. - 2012. - №3. - P. 33-34.

17. Влияние бегущих и вращающихся импульсных магнитных полей на когнитивные и психовегетативные нарушения у больных с дисциркуляторной энцефалопатией / Л.Т. Гильмутдинова, Д.Р. Исеева, Г.Т. Ямнлова // Санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация: сб. научных трудов. - Уфа-Янган-Тау, 2012. - С.126-128.

18. Стабилометрия в коррекции вертебро-базилярной недостаточности / Р.Ф. Талисов, Л.Т. Гильмутдинова, Л.Р. Боговазова, Т.Н. Лисовская, Г.Т. Ямнлова // Санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация: сб. научных трудов Всероссийской научно-практической конференции, Уфа- Янган-Тау, 2012.-С. 214-215.

19. Эффективность применения магнитолазерной терапии в комплексном лечении больных с дисциркуляторной энцефалопатией / Л.Т. Гильмутдинова, Д.Р. Исеева, Э.М. Назарова, Г.Т. Ямнлова // Методические рекомендации. -Уфа: ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ ИП ВЕРКО, 2012. - 17 с.

20. Эффективность применения импульсных магнитных полей в комплексной терапии больных с дисциркуляторной энцефалопатией/ Л.Т. Гильмутдинова, Д.Р. Исеева, Г.Т. Ямнлова, Э.М. Назарова, Х.М. Мустафин, P.P. Ахмадуллин //Вестник Башкирского государственного медицинского университета.-2013 ,-№.7.-С. 5-10.

21. Импульсные магнитные поля в комплексной терапии больных с дисциркуляторной энцефалопатией / JI.T. Гильмутдинова, Д.Р. Исеева, Г.Т. Ямилова, Э.М. Назарова, Х.М. Мустафин, P.P. Ахмадуллин // Актуальные вопросы курортной науки: прошлое, настоящее и будущее: сб. научных трудов,- Пятигорск, 2013.-369-370.

22. Эффективность применения физиотерапевтических технологий в реабилитации участников боевых действий с дисциркуляторной энцефалопатией / J1.T. Гильмутдинова, Д.Р. Исеева, Г.Т. Ямилова, Э.М. Назарова, A.A. Исмагилова, Х.М. Мустафин //Методические рекомендации: ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ ИП ВЕРКО. - Уфа- 2013,-18 с.

23. Применение общей магнитотерапии в реабилитации больных с артериальной гипертензией / JI.T. Гильмутдинова, Д.Р. Исеева, Г.Т. Ямилова, Э.М. Назарова // Методические рекомендации:ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ ИП ВЕРКО,-Уфа-2013.-13С.

24. Эффективность применения переменного электростатического поля в реабилитации участников боевых действий с черепно-мозговой травмой / J1.T. Гильмутдинова, Д.Р. Исеева, Г.Т. Ямилова, A.A. Исмагилова, Э.М. Назарова// Методические рекомендации: ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ ИП ВЕРКО.-Уфа-2013.- 18с.

25. Технологии магнитотерапии при артериальной гипертензии / Л.Т.Гильмутдинова, Э.М. Назарова, Г.Т. Ямилова, Н.Х. Янтурина // Инновационные технологии в санаторно-курортной практике: сб.научных трудов.-Уфа-Янган-Тау, 2014.-С.70-75.

26. Применение низкочастотной магнитотерапии переменного электростатического поля в реабилитации участников боевых действий с последствиями черепно-мозговой травмы /Г.Т. Ямилова« Л.Т. Гильмутдинова, Д.Р. Исеева, Х.М. Мустафин // Инновационные технологии в санаторно-курортной практике: сб.научных трудов.-Уфа-Янган-Тау, 2014.-С.314-320.

Список сокращений и обозначений

АД-артериалыюе давление Амо-амплитуда моды ВИК-вегетативный индекс Кердо ВО-венозный отток ВСА-внугренняя сонная артерия ДАД-диастолическое АД ДЭ-дисциркуляторная энцефалопатия ДКИ-дикротический индекс МАГ-магастральные артерии головы ОМА-основная мозговая артерия ОС Л - общая сонная артерия ПА-позвоночная артерия

ПТСР-постгравматическое стрессовое расстройство РЭГ-реоэнцефалография САД-систлическое АД СМА-средняя мозговая артерия СЛС-средняя линейная скорость кровотока ЭЭГ -электроэнцефалография

Ямилова Гульнара Тимербаевна

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ

Автореферат

Лицензия №0177 от 10.06.96г. Подписано в печать 26.09.2014г. Отпечатано на ризографе с готового оригинал-макета Формат 60X84 1/16. Усл.печ.л.1,4 Тираж 100 экз. Заказ№ 62

450000, г. Уфа, ул. Ленина, д.З, Тел.: (347) 2728631 ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России