Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Герминогенные опухоли гонадной и экстрагонадной локализации у детей
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.14
Автореферат диссертации по медицине на тему Герминогенные опухоли гонадной и экстрагонадной локализации у детей
Г2'3 и* - 2
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР
На правах рукописи
ШАБАНОВ Михаил Александрович
ПФШЮГЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГШАДНОЙ И ЭКСТРАГСНАДНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ У ДЕТЕЙ
14.00.14 - ОНКОЛОГИЯ
14.00.15 - ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
АВТОРЕФЕРАТ
ДИССЕРТАЦИЙ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК
МОСКВА - 1992
Работа выполнена в отделе патологической анатомии оцухолей человека (руководитель ~ акадешк РАМН, проф. Ю.Н.Соловьёв) Онкологического научного центра Российской академии медицинских наук (директор - акадешк РАМН, проф. Н.Н.Трапезников).
Научный консультант : Академик РАМН, профессор Ю.Н.Соловьёв
Официальные оппоненты ; Доктор медицинских наук, профессор Л.А.Дурнов Доктор медицинских наук, профессор Ю.Л.Перов Доктор медицинских наук, профессор В.Н.Галанкин ■ .
Ведущее учреадение - Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена (125284, Москва, 2-ой Боткинский проезд, 3).
Защита диссертации состоится ".•? А . .... 1992г. на заседании специализированного совета по защитам докторских диссертаций (Д.001.17.01) при Экологическом научном центре РАШ ( II5478, Москва, Каширское шоссе, 24). ->
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкологического научного центра РАШ.
Автореферат разослан .. 1992г.
Учёный секретарь специализированного
совета доктор медицинских наук
Лактионов К.П.
¿[¿¿¿У ВВЕДЕНИЕ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Герминогеннне опухоли составляют около трёх процентов всех злокачественных опухолей у детей и представляют очень важную, но далеко не изученную групцу новообразований детского возраста. На долю герминогенных оцухолей приходится около 90 % оцухолей яичка и 60 % опухолей яичника у детей и подростков (Та£еъта.п Л. - 1985). В зависимости от первичной локализации процесса и возраста Сольных, эти опухоли чрезвычайно разнообразны по морфологии, клиническом/ течению я прогаозу _ пег ¿г- 1983). Именно этйм объясняются большие трудности, возникающие при верификации и попытках систематизации данных новообразований. Кроме того, систематизация герминогенных опухолей у детей затрудняется ещё и тем, что в распоряжении отдельных исследователей, как правило, имелось ограниченное число наблюдений, обусловленное профилем специализированных лечейшх учреждений, в которых работают авторы. Большинство таких наблюдений касается лишь определённой локализации оцухолей, например только герминогенных опухолей центральной нервной системы {В'юшлоп У - 1985), либо только средостения (Ся^-г 2>. - 1982), яичников АЪъъък,- 1976) или яичек (А/о^о^Р. иЛд^/ги/ч _ 1985), причём зачастую, вопросы детской и взрослой патологии рассматриваются совместно, без учёта возрастной специфики.
В то же время, рядом авторов высказывается шение о существовании определённых особенностей в гистогенезе герминогенных опухолей у детей и у взрослых Ш<нм/е^У. е/*С - 1989). Огнаруже-ны существенные различия в частоте возникновения определённых типов герминогенных опухолей у детей и взрослых, не укладывающиеся в современные концепции-гистогенеза ЦЫеътстЯ- 1985), что предполагает необходимость целенаправленного морфологического исследования герминогенных опухолей гонадной и экстрагонадной локализации у детей на репрезентативном материале. До настоящего времени остаются недостаточно изученными вопросы гистогенеза, классификации, морфологической и клинической диагностики герминогенных опухолей у детей, выбора оптимальных методов их лечения, определения прогноза. Меящу тем, применение современных методов морфологического исследования, таких как имадногистохимическое выявление опухолевых маркеров, электронная микроскопия; ретроспективный клинико-морфологич скйй анализ, морфолого-эмбриологи-чеекне сопоставления, в значительной степени могут способствовать
совершенствованию, повышению качества и уровня морфологической диагностики различных форм герминогенных оцухолей, выяснению некоторых спорных вопросов их гистогенеза и классификации. Всё это указывает на несомненную актуальность данной проблемы.
ЦЕЛЬ И ЗДДАЧИ. Цель работы - используя комплекс современных морфологических методов исследования и ретроспективный клинико--морфологический анализ, определять возможные пути совершенствования морфологической диагностики герминогенных опухолей гонадной и экстрагонадной локализации у детей.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить морфологические особенности различных типов герминогенных опухолей у детей на основе морфолого-эмбриологических сопоставлений;
2. Выяснить некоторые вопросы гистогенеза, наиболее часто . встречающихся типов герминогенных опухолей;
3. Изучить возможности использования реакции на альфа-фето-протеин (АФП) для имцуноморфологической диагностики элементов желточного мешка и его производных в составе герминогенных опухолей;
4. Разработать морфологические критерии дифференциальной диагностики герминогенных опухолей у детей;
5. Провести ретроспективный клинико-морфологический анализ частоты возникновения и исходов заболевания при различных
* типах гистологического строения и локализации герминогенных опухолей у детей.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В ходе решения поставленных задач, раэ^нбо-тан ряд положений, обладающих существенной новизной.
1) Показана возможность генерации примордиальных герминогенных клеток - гоноцитов, различными типами гистологических структур опухоли желточного мешка, что подтверждает дискутируемую до настоящего времени гипотезу о том, что гоноциты впервые гччинают появляться именно в зоне желточного мешка у эмбрионов человека летырёх-пяти недель, а также свидетельствует о том, что обособлению полового зачатка в онтогенезе всегда предшествуют несколько поколений соматических клеток и тем самым отрицается теория непрерывности линии половых к.".;ток в ряду последовательных поколений Вейсмана-Нуссбаума.
2) Изучение особенностей гистогенеза герминогенных опухолей у де*ей, позволило прийти к заключению, что преичуеествонное развитие опухоли желточного мешка в детском возрасте может происходить
двумя цутями: I) за счёт непосредственной трансформации активированных пролифериругощих гоноцитов в свою "соматическую" фазу существования - элементы желточного мешка, либо 2) за счёт диффе-ренцировки морулярных структур из пролиферирующих гоноцитов в неполные (гипогластические) эмбриоидные тельца, соответствующие по-ливеэикулярнык структурам оцухоли желточного мешка.
3) Анализ развития половых клеток человека в онтогенезе, позволил разработать схему основных онтогенетических этапов развития герминог птах клеток в виде цикла последовательных превращений. Каждое из этапов соответствует опухолевый аналог партено-генетического развития герминогенных опухолей.
4) Исследование герминогенных оцухолей сложного строения более чем одного гистологического типа), показало, что в морфогенезе этих опухолей и тератом важное значение принадлежит полны..,, неполным и аморфным эмбриоидным тельцам, которые следует рассматривать как один из этапов динамического развития герминогенных оцухолей. Если эмбриоидные тельца сохраняют потенции к дальнейшей диффчренцировке и органогенезу, то они вызревают до тератомы различной степени зрелости, а если они такой потенцией не обладают, то начинается безудержная пролиферапия одного или нескольких компонентов эмбриоидных телец с развитием герминогенных оцухолей одного либо нескольких типов гистологического строения.
5) Исследованием смешанных опухолей из герминогенных клеток, элементов стромы - полового тяжа, установлено, что типичные и атипичные гонадобластомы напоминают ткань гонад на ранних стадиях их формирования (12-20 недель внутриутробного развития). Частое огна-ружёние в составе гонадобластом фокусов из атипических герминогенных клеток, напоминающих клетки карциномы ин ситу яичек, а также частое сочетание гонадобластом с другими типами герминогенных оцухолей, либо непосредственная злокачественная трансформация герминогенных клеток в атипичных гонадобластомах, позволяет рассматривать эти новообразования в качестве фокусов фетальной дисплазии с потенциальной возможностью развития карциномы ин ситу или ин^азивных герминогенных оцухолей.
6) Впервые описана новая морфологическая форма герминогенной оцухоли - ооцитарная дисгерминома яичника, являющаяся морфологическим аналогом сперматогйиной семиномы.
. НАУЧНАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Научно-практическая значимость заключается в разработке классификации предопухолевых, опухолеподобных процессов и герминогенных оцухолей гонагмой и экс-
трагонадной локализации, которая в отличив от предложенных ранее классификаций позволяет отграничить круг патологических процессов, имеющих непосредственное отношение к проблеме герминогенных опухолей, включая предоцухолевые состояния и способствует более углублённой систематизации группы данных новообразований;
разработке критериев дифференциальной морфологической диагностики герминогенных оцухолей, позволивших очертить круг новообразований, которые могут вызывать трумости при диагаостике опухолей гонадной и экстрагонадной локализации у детей;
в результатах клинико-морфологнческого анализа течения и исхода заболевания, позволившего определить прошоз при различных типах гистологического строения и локализации герминогенных опухолей у детей.
Результаты данной работы носят перспективный характер и открывают возможность к новым подходам для решения фундаментальной проблемы онкологии - совершенствованию качества и уровня морфологической диагностики герминогенных опухолей гонадной и экстраго-нацрой локализации у детей.
Разработанные критерии морфологической диагностики различных типов эмбриоидных телец; вариантов гистологического строения опухоли желточного мешка; способы выявления микрофокусов опухоли желточного мешка в герминогенных опухолях сложного строения, детерминирующих злокачественные потенции опухоли; характеристика основных морфологических признаков впервые вццеленной ооцитарной дисгерминомы, отличаются простотой, доступностью и могут быть использованы при верификации оцухолей на уровне патологоанатомических отделений и онкблогических диспансеров.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях научного общества патологоанатомов г.Москвы 19 апреля 1988г. ; на совместном заседании научных ойпеств онкологов и патологоанатомов г.Москвы, посвященном памяти академика H.A.Кра-евского 16 октября 1990г., на республиканской конференций молодых учёных Грузии (Ьакуриани) 1990г.; На научно-практической конференции "Молодые учёные Нечерноземью" - 1988г., 1990г.
ПУБЛИКАЦИИ: по тэме диссертации опубликована 21 научная статья, большинство из них в центральной печати по продлю выполненной работы.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Материал диссертации изложен на 244 страницах машинописи. Работа состоит из пяти глав (обзора литерагфы, материала и методов, трёх глав собственных исследова-
ний), выводов. Содержание работы документировано 74 рисунками, 12 таблицами, 4 схемами. Указатель литературы включает 222 источника, из них II отечественных и 211 иностранных авторов.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВШОСЙШЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Выявлена генерация гоноцитов элементами опухоли желточного мешка, подтверждающая современные представления о том, что обособлению половых клеток в онтогенезе всегда предшествуют несколько поколений соматических клеток.
2. Показаны два вероятных пути преимущественного возникновения опухоли желточного мешка у детей: I) путём трансформации активированных пролиферпрующих гоноцитов в свою "соматическую" фазу - элементы желточного мешка; 2) путём дифферениировки иору-лярных структур из активированных пролиферирущих гоноцитов в неполные (гипобластические) эмбриоидные тельца, соответствующе- поливезикулярным структурам опухоли желточного мешка.
3. Разработана схема основных онтогенетических этапов развития герминогенных клеток в виде цикла, калдоь^у из этапов которого соответствует оцухолевый аналог партеногенетического развития герминогенных опухолей.
4. Установлена роль змбриоидных телец в морфогенезе гермино-гзнных опухолей сложного строения и тератом.
5. Показано, что так называемые смешанные оцухоли из герминогенных клеток - стромы - полового тяжа, являются предощгхолевыми состояниями, представляющими собой очаги феталъной дисплазии при дисгенезии гонад, на фоне которых могут развиваться карциномы ин ситу и инвазивные герминогенные оцухоли.
6. Разработана оригинальная классификация предопухолевых, опухолеподойных процессов и герминогенных опухолей гонадной и экстрагонадной локализации, впервые отражающая этапы оцухолевой прогрессии, удобная для практической верификации опухолей и фоновых процессов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения поставленных задач исследован материал диа—юсти-ческих и операционных биопсий, секционный материал, а также проанализированы истории болезни 320 детей, страдавших герминогенны-ми опухолями различной локализации, находившихся на консультации и лечении в отделении детской онкологии ВОНЦ АМН СССР за 15-летний период - с 1976 по 1990 гг.
Основной материал для морф .(логического исследования был получен после оперативного удаления опухоли, причём в части наОгоде-
ний предоставилась возможность для сравнения гистологического строения первичной опухоли, её рецидивов (14 наблюдений) или метастазов (16 наблюдений), а также до и после проведения курсов полихимиотерапии (32 наблюдения), что позволило оценить биологический потенциал опухоли и изучить терапевтический патоморфоз оцухо-левой ткани. Удаление первичной опухоли в ВШЦ АШ СССР произведено у 116 больных; операции по поводу рецидивов или нерадикально произведённых по месту жительства вмешательств, выполнены у 18 больных, операции по поводу метастазов выполнены в ВОНЦ в 13 наблюдениях .
Пересмотрены готовые послеоперационные препараты в 198 наблюдениях, из них в 137 наблюдениях дополнительно запрашивался и исследовался фиксированный в формалине операционный материал и/или блоки. Материал аутопсий исследован в 13 наблюдениях, что позволило проанализировать причины смерти детей, страдавших различными типами герминогенных оцухолей, а также изучить закономерности мз-тастазирования и терапевтический патоморфоз этих оцухолей.
Распределение детей в зависимости от пола, локализации процесса и типа гистологического строения опухоли приведено в таблице $ I
Из таблицы I I видно, что герминогенные оцухоли встречаются в 2 раза чаще у лиц женского пола. На первом месте по частоте стоят зрелые и незрелые тератомы - 103 наблюдения (32 %), на втором месте - опухоль желточного мешка - 99 наблюдений (31 %), на третьем -- герминогенные оцухоли сложного строения - 59 наблюдений (18 %), причём в 37 из них (63 %) отмечалась комбинация оцухоли желточного мешка и тератомы. Из 83 наблюдений герминогенных оцухолей яичке. 58 % составила чистая опухоль желточного мешка; на втором по частоте месте стоят тератомы (23 %), на третьем - герминогенные оцухоли сложного строения (15 %) и встретились лишь единичные наблюдения семиномы и эмбрионального рака, причём у подростков старше 13 лет.
В яичниках, на первом по частоте месте стоят тератомы (36 %), на втором - дисгерминомы (27 %), на третьем - герминогенные опухол! сложного строения (17 %) и лишь на четвёртом месте - опухоль желточного мешка (8 15).
Среди опухолей кр"стцово-копчиковой области чаще всего встречалась чистая опухоль желточного мешка (49 £), затем комбинация тератомы и опухоли желточного мешка (33 %) и на третьем месте - те ратомы (18 %). Следует отметить, что у девочек оцухоли крестцово--копчиковой области встречались в 4 раза чаде чем у мальчиков.
Среди забрашинных оцухолей основную массу составляли зрелые тератомы (71 %) и опухоль желточного мешка (15%). Во влагалище во
ШЛИЦА № I.
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛА БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ И ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ ОПУХОЛИ
№ N* п/п
Локализация процесса
Пол
Ж ! !
р.
ш F-.
S
§
я о. о а
О.
I
о
8 ч
: о
о Я
з
о К
jé г |
£
о Я Р. о X
Типатома |0гОПС°ли слож-_£_!___ ного строения
« ч
CD •СО
!
и
8 g-
Я ф
к
I I
Е-> О О Я« а?®
к §
OJK а чор.
о <в
О (Я
св ра> fr-
ío я
о «
о к;
Р
о о к
os&l
3
J
tu о
ш §
le
с о S сг
-8
! !
! о
!ь !® Io 1« I
10
- 143 40 - II - 2 21 31
12 52 - - 31
1. ЯИЧКО 83 I I 48
2. ЯИЧНИК
3. КРЕСТЦ0В0-К0ПЧИ-КОВАЯ ОБЛАСТЬ
4. ЗАЕРШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО б 8 - - 2
Б. СВДОСТШИЕ 3 3-^- I
6. ВЛАГАЛИЩЕ - 6 - - 6
7. ДРУГИЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ ! I 3 - -
- - 5
10 I 2 3
3 I
12 21 I
10 12
10'
- 83 4 143
- 64
- 14
- 6 - 6
- 4
ВСЕГО: 105 215 41 I 99 2 50 53 37 22 II 4 320
— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —
ПРИМЕЧЕНЙЕ: у 7 из 40 больных дис.^ерминомой отмечалась двусторонняя локализация опухолей и в I наблюдении имела место ооцитарная дисгерыинома. *У 3 из 10 больных имелась двусторонняя гонадобластома и у I в противоположной гонаде отмечалась герминогенная опухоль сложного строения без элементов гонадобластомы (НТ + 0ЖМ).
М
3
всех 6 наблюдениях (100 %) имела место опухоль желточного мешка.
Анализ частоты возникновения герминогенных опухолей в зависимости от возраста свидетельствует о наличии двух пиков заболеваемости: I - пик у детей до 2 лет со снижением к шести годам и затем постепенным нарастанием частоты заболеваемости со П-пиком в возрасте 13-14 лет.
Заболеваемость герминогенными опухолями подростков 13-14 лет в основном была обусловлена высокой частотой термином и незрелых тератом яичников, а также опухолей сложного строения в яичках.
Для общей морфологической характеристики опухолевой ткани, фиксированной в 10 t формалине и залитой в парафин, исследоврчись гистологические срезы, окрашенные гематоксилином и эозином, пикрофук-сином. Для изучения особенностей топографического распределения расличных типов тканей в тератомах и различных компонентов в герминогенных опухолях сложного строения, в части наблюдений исследовались кристеллеровские срезы, залитые в целлоидин и окрашенные гематоксилином-эозином, пикрофуксином. Кроме обзорных методик при необходимости использовали комплекс некоторых гистохимических и дифференциально-диагностических методов окраски, позволяющих наиболее полно судить о морфологическом составе и степени дифференци-ровки различных типов тканей, входящих в состав оцухолей.
С этой целью использовали: а) импрегнацию серебром по Гордону и Свиту реактивом Вилдера для выявления аргирофильного каркаса в оцухолевой ткани; б) по Крейбергу для выявления кислых гликозами-ногликанов, муцинов и очагов кератинизации; в) PAS -реакцию на нейтральные гликозаминогликаны; г) реакцию Перлса на гемосидерин при наличии пигментных включений в опухолях. Все указанные окраски осуществляли по общепринятым методикам, изложенным в известных руководствах по обработке гистологического материала (Пирс - 1962, Лили - 1963).
В ряде наблюдений производили электронно-микроскопическое исследование с целью изучения ультраструктуры различных типов опухолевых клеток;
Материал для ультраструктурного исследования брали из 3-4 различных участков оцухоли и нарезали кусочки величиной 1x1 - 1x2 мм. Взятые на исследование кусочки ^фиксировали в течение I часа в 2,5 процентном растворе глютаральдегида на 0,25 м растворе фосфатного буфера производили дополнительную фиксацию в I % растворе QsO^: обезвоживали в спиртах восходящей крепости и заливали в эпон-812. Контрастировали материал насыщенным раствором уранила-ацетата на
и.
70° спирте и цитратом свинца по Рейнольдсу.
Полутонкие и ультратонкие срезы изготавливали на ультрамикротоме LKB-3. Полутонкие срезы окрашивали тодуидиновым синим и изучали в световом микроскопе. Ультратонкие срезы исследовв.-и в электронном микроскопе jEM-100 С.
Кроме того произведено иммуногистохимическое исследование гер-миногенных опухолей на альфа-фетоггротеин (AM) с целью изучения особенностей локализации и выработки этого маркера в различных типа~ структур элементов жегточного мешка и определения возможности использования антител к АФП для совершенствования диагностики герминогенных опухолей сложного строения. С этой же целью и для уточнения гистогенеза некоторых форм гермин о генных оцухолей, производили иммуногистохимическое исследование на £-ТОО протеин, кислый белок глиальных to бри л л ft FA- pttidn ), нейрон-специфического енолазу (Л£Е), -I-антихимотрипсин (ci j-AXT), общий лейкоцитарный антиген (0JIA). Для иммуногистохимического исследования применяли стандартные KIT - наборы иммуногистохимических реактивов для проведения ПАП методики, позволяющей изучать как текущий, так и архивный материал на фиксированных в формалине парафиновых срезах. ИсПОЛЬЗОВаЛИ реаКТИВЫ фирм "¿baKopaitg " и " Hi${oge.t .
Методика иммуногистохимического ПАП исследования включала в себя следующие этапы:
1) ре гидратацию в ксилоле и спиртах нисходящей крепости,
2) промывку в фосфатном буфере 0,01 М рН 7,4 i 0,2,
3) предварительную обработку 3 % раствором перекиси водорода для блокировки эндогенной пероксидазной активности - 5 мин.,
4) предварительную обработку нормальной сывороткой (овцы или свиньи) - 20 мин., i
5) инкубация1 с первичными кроличьими и анти-человеческими AT
к исследуемому антигену и проведение негативного контроля - 20 мин.,
6) инкубация со связывающим реагентом (анти-кроличьи иммуноглобулины овцы) - 20 мин.,
7) инкубация с метящим реагентом (ПАП комплексом) - 20 мин.,
8) обработку срезов проявляющим раствором хромогена АЕС (3 амино - 9 - этилкарбазола),
9) заключение в глицерин-желатин с предварительной подкраской ядер или без неё.
Для суждения о степени зрелости, определения характера диффе-ренцировки и идентификации эмбриональных тканей в составе герыино-генных оцухолей, мы исследовали ткань 15 эмбрионов и плодов в сро-
»си от б до 16 недель внутриутробного развития, которые получали после удаления натки у беременных онкологических больных, а также при операциях кесарева сечения с целью прерывания беременности у онкологических больных по медицинским показаниям.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Опухоль желточного мешка у детей характеризуется рядом особенностей, не укладывающихся в современные концепции гистогенеза гер-миногенных опухолей. Так например, не понятен факт, почецу у детей чистая опухоль желточного мешка является наиболее частой гермино-генной опухолью в яичке и при её экстрагонадной локализагти. Почему в экстрагонадных участках и яичках у детей не встречается эмбрионального рака или герминомы, которые согласно существующим концепциям гистогенеза СвЬ^/о// - 1980, Ри^Се^ _ 1988) являются предшественниками развития других типов герминогенных опухолей включая и оцухоль желточного мешка?
Исследование 99 наблюдений чистой опухоли желточного мешка гонадной и экстрагонадной локализации у детей показало, что опухоль желточного мешка в яичках и при её экстрагонадной локализации на-, иболее часто определяется у детей первых лег жизни, в го время как в яичниках, данная опухоль чаще встречается в конце первого -- начале второго десятилетия.
Гистологически оцухоль чаще всего характеризуется пёстрым рисунком строения, благодаря сочетанию полей ретикулярного, сосочко-вого, солидного, гепатоидного, энтероидного и поливезикулярного типов, что является основным дифференциально-диагностическим признаком опухоли желточного мешка в отличии от эмбрионального рака. Дополнительными дифференциально-диагностическими признаками могут служить шаровидные эозинофильные включения "глобулы" в клетках и межклеточном веществе, а также повышенный уровень А2Л в сыворотке крови больных детей.
Основными ультраструктурными признаками оцухоли желточного мешка являются: неправильная форма ядра с инвагинациями ядерной мембраны и ядрышком эмбрионального типа в виде клубка; наличие межклеточных канальцев и полостей с микроворсинками, ограниченных десмосоиами и зонами смыкания; присутствие внутри- и внеклеточных скоплений мелкозернистого вещества умеренной (АФЯ) и высокой электронной плотности (вещество базальных мембран).
При постановке ЛАЛ-реакции, в цитоплазме большинства опухолевых клеток, выстилающих лабиринты, везикулярные, гепатоидаые и эн-тепоилные структуры, а также в клетках ретикулярных структур, от-
метается положительная реакция на АФП различной интенсивности и характера. В одних клетках реакция на АФП носит диффузный характер, в других - преимущественно гранулярный. руководствуясь результатами иммуногистохимической реакции на АФП, в составе опухоли можно выделить структуры характерные как для первичного, так и для вторичного желточного мешка. К структурам первичного желточного мешка можно отнести везикулярные гипобластические образования, состоящие из АФП (-) эндодермальных клеток крышки желточного мешка и уплощённых АФП (+) клеток мембраны Гейзера, а также АФП '+) клетки ретикулярных структур. Для вторишого желточного мешка характерны АФП (+) тубулярные, гепатоидные, знтероидные структуры, а также системы сообщающихся ласиринтов и каналов, тельца Шиллера-Дюваля.
В целом, при исследовании препаратов опухоли желточного мешка, всегда можно обнаружить фокусы опухолевых клеток с положительной иммуногистохимической реакцией на АФП и тем самым с уверенностью верифицировать данную опухоль.
Нередко среди опухолевых клеток, выстилающих лабиринты и везикулярные структуры,.встречались явные примордиальные герминоген-ные клетки - гоноцитн, выделяющиеся более крупными размерами, широкой светлой цитоплазмой, крупным ядром с дисперсным хроматином и чётким ядрышком.
В литературе уже встречались сообщения, указывающие на возможность обнаружения примордиальных герминогенных клеток в желточном мешке эмбриоидных телец тератомы, а также среди выстилки поливезикулярных структур опухоли желточного мешка яичкз Шяг/п -/W 'Си. -
- 1965, TciLum - 1976). На нашем материале примордиальные гермино-генные клетки были впервые обнаружены среди клеток выстилающих лабиринты, тубулярные структуры и тельца Шиллера-Дюваля в опухоли желточного мешка и её метастазах. По мнению Ма<ои - Pi Ж ¿¿а _ 1965, обнаружение примордиальных герминогенных клеток в желточном мешке эмбриоидных телец тератомы, поддерживает гипотезу о возможности некоторых эмбриоидных телец воспроизводить себя партеногенетичес-ким путём из собственных примордиальных герминогенных клеток -
- гоноцитов. Генерация гоноцитов опухотью желточного мешка, как мы полагаем, не только свидетельствует о возможности партеногене-тического развития и воспроизведения опухолью самой себя, но и метастазов, а также является морфологическим доказательством, подтверждающим спорную до настоящего времени гипотезу о том, что примордиальные герминогенные клетки действительно происходят из эн-
додерш желточного мешка.
Эти данные также свидетельствуют о том, что обособлению полового зачатка в онтогенезе всегда предшествуют несколько поколений соматических клеток и тем самым отрицается теория непрерывности лннии половых клеток в ряду последовательных поколений (Вейсмана--йуссбаума).
Несмотря на тенденцию к.более раннему обособлению полового зачатка, в филогенезе, у человека половой зачаток до момента своего полного обособления проходит своего рода "соматическую" фазу развития через клетки желточного мешка и этот процесс наход: г своё отражение при опухолевом росте.
На наш взгляд яичко является наиболее благоприятным органом для изучения гистогенеза герминогенных опухолей, т.к. примордиаль-ные герминогенные клетки (гоноциты) в этом органе, в норме, не пр терпевают дальнейшей дифференцировки с ¡..омента миграции их из зэнь желточного мешка эмбрионов до начала сперматогенеза в подростковое периоде и в связи с этим в нём легче обнаружить изменения происходящие в процессах начала и прогрессии опухолевого роста.
Нами произведено ретроспективное морфологическое исследование 48 наблюдений чистой опухоли желточного мешка яичек у детей в возрасте до 5 лет (средний возраст I год 9 месяцев), с целью уточнения некоторых вопросов гистогенеза этой оцухоли.
Учитывая данные Koide. и соавт. - 1987, указывающие на практическую идентичность результатов PAS-реакции и реакции на PLAP при выявлении атипических внутриканальцевых герминогенных клеток, мы воспользовались для идентификации этих клеток постановкой PAS -реакции. Для контроля за выявлением PAS -позитивных атипических внутриканальцевых герминогенных клеток, исследована окружающая опухоль ткань яичка при 8 герминогенных оцухолях яичка у взрослых больных 16-23 лет, путём постановки РАЗ -реакции.
При детальном изучении окружающей опухоль ткани яичка у детей, в большинстве наблюдений нам удалось оГнаружить ранее не описанное никем увеличение числа гоноцитов в просветах семенных канальцев по сравнению с возрастной нормой. Если в нормальной ткани яичка у детей в возрасте до 4 лет, в поперечном срезе каждого семенного канальца в среднем должен определяться один гоноцит, а в возрасте 5-8 лет - два гоноцита (ТЧч/гСс. - 1987), то при опухоли желточноп мешка яичек у детей, в 23 наблюдениях нам впервые удалось обнаружить фокусы, где число гоноцитов в семенных канальцах значительно превышало норму. В двух наблюдениях встречались участки, в к о торы:
гоноциты практически полностью замещали клетки Сертоли и выполняли выстилку семенных канальцев.
Результаты PAS -реакции, а также реакции на АФП показали, что пролиферирующие в просветах семенных канальцев гоноциты по периферии оцухоли желточного мешка яичка у детей, обладали отрицательной PAS -реакцией, т.е. не являлись истиными атипическими внутриканаль-цевкми терминогенными клетками, характерными для опухолей яичка у взрослых. Они также не окрашивались на АФП. В то же время в шести из восьми наблюдений герминогенных опухолей яичка у взрослых, в .окружающих оцухоль семенных канальцах определялись фокусы истиных Ра2-позитивных атипических внутриканалытевых герминогенных клеток.
Полученные результаты не только подтвердили опубликованные ранее данные об отсутствии истиных атипических внутриканальцевых герминогенных клеток при опухоли желточного мешка яичек у детей (JUaniJeL и rfaC- 1987), но и впервые позволили обнаружить пролифе-раты активированных гоноцитов в окружающих оцухоль семенных канальцах у детей. Аналогичные пролифераты гоноцитов были обнаружены и по периферии тератом яичка. Полученные данные позволяют предположить два цути преимущественного возникновения оцухоли желточного мешка у детей: I) путём непосредственной трансформации пролифери-рующих диплоидных гоноцитов в свою "соматическую" фазу -.клетки желточного мешка, либо 2) партенотическое развитие морулярных структур в неполные змбриоидные тельца, которые как показывают наши исследования идентичны поливезикулярным (гипобластическим) структурам оцухоли желточного мешка. Развитие тератом по-видимому также происходит за счёт пролиферации диплоидных активированных гоноцитов с развитием морулярных структур, рчбриоидных те:эц и их дальнейшей дифференцировкой в незрелую или зрелую тератому.
Мы располагаем 103 наблюдениями тератомы гонадной и экстрагонадной локализации, из них было 50 - зрелых и 53 незрелых тератом (таблица » I).
При микроскопическом исследовании для зрелых тератом было характерно наличие зрелых дифференцированных тканей, напоминающих ткань ребёнка или взрослого человека.
К незрелым тератомам мы относили все тератомы, в.которых встречались участки с эмбриональной, недифференцированной тканью. Чаще всего встречались незрелые тератомы, в которых на фоне зрелого эндодермального и мезодермального компонентов встречалась незрелая ткань нейроэктодермального происхождения.
Анализ течения зрелых и незрелых тератом показал, что практи-
чески все зрелые тератомы характеризовались благоприятным прогао-эом независимо от локализации. Большинство незрелых тератом также характеризовались благоприятным прошозом, хотя необходимо оговориться, что во даогих случаях, особенно у детей старше 2 лет, в послеоперационном периоде проводилась химио- или лучевая терапия.
Также, мы наблюдали 36 зрелых и незрелых тератом гонадной и экстрагонадной локализации, протекавших с рецидивами и метастазами (крестцово-копчиковая область, забрюшинная клетчатка, яичники), в составе которых при ретроспективном пересмотре гистологических пре* паратов были обнаружены фокусы, подозрительные на опухоль желточного мешка. У всех этих детей в сыворотке определялся погпленный титр афп (х/б4 - ^Лгв). Для морфологической верификации структур, подозрительных в отношении опухоли желточного мешка, мы использовали имкуногистохимическую ПАП-реакцию на АФП, 5-100 и ¿^А-протеин.
Ретроспективный анализ зрелых и незрелых тератом, протекавших с рецидивами и метастазами,' позволил обнаружить в 12 наблюдениях - первоначально не верифицированные фокусы опухоли желточного мешка и затем классифицировать данные новообразования как герминоген-ные опухоли сложного строения. Кроме того, в 10 наблюдениях при помощи реакции на АФП были верифицированы полные и неполные эмбри-оидные тельца, свидетельствующие о непредсказуемости биологического потенциала опухоли и в 10 наблюдениях - АФП-позитивные структуры кишечной трубки на различных этапах дифференпдаовки и островки печёночной ткани, которые отличаются от элементов опухоли желточного мешка более высоким уровнем дифференцировки и по-видимому должны рассматриваться как структурные элементы незрело« тератомы. Полученные результаты указывают'на необходимость тщательного и целенаправленного исследования всех тератом у де^й на предмет выявления микрофокус^в опухоли желточного мешка, т.к. это имеет важное прогностическое значение и требует соответствуйдего подхода к лечению данных больных с целью профилактики возникновения рецидивов и метастазов. Глиальные имплантаты, состоящие из зрелой гли-альной ткани и обнаруженные нами в четырёх наблюдениях незрелой тератомы яичников по-видимоцу не являются признаком неблагоприятного прогаоза, т.к. период наблюдения за больными без признаков рецидива или метастазов составляет от одного года до семи ле _. Другими элементами незрелых тератом, которые могут в значительной степени повлиять на протаоэ заболевания и были обнаружены в метастазах, являются элементы типа нейробластомы, рабдомиосаркомы, глио-бластомы и примитивной нейроэктодермальной опухоли с признаками
атипии составляющих их клеточных элементов. По-видимому любая эмбрионального вида ткань в тератоме является потенциальным источником возникновения того или иного типа злокачественной оцухоли, спосоеной рецидивировать и давать метастазы, особенно если имеются признаки атипии клеток. В то же время соматические тчани феталь-ного типа характерные для сложившегося, вызревающего органа, по--видимочу не являются потенциальным источником возникновения злокачественной опухоли и в случае имплантации при разрыве, вызревают до дифференцированной ткани, наподобие глиальных имплантатов.
Герминогенньте опухоли сложного строения представляют собой новообразования, в которых определяется комбинация нескольких различных типов герминогенных опухолей. В детском возрасте чаще всего наблюдается комбинация незрелой тератомы и опухоли желточного мешка, а у взрослых и подростков в яичках в 14,3 % остречается комбинация эмбрионального рака, оцухоли желточного мешка,.тератомы и хориокарциномы либо синцитиотрофобласта -
- 1985).
Герминогенные оцухоли сложного строения на нашем материале встретились в 59 наблюдениях, т.е. по частоте занимали третье место после тератом и оцухоли желточного мешка. Чаще всего отмечалась комбинация тератомы и оцухоли желточного мешка - 37 наблюдений, из них в 21 наблюдении оцухоль локализовалась в крестцово-копчико-вой области; в 12 - в яичнике; в трёх - в яичке и в одном наблюдении - забрюшинно.
В 22 наблюдениях отмечались герминогенные опухоли более сложного состава, из них 12 локализовались в яичниках и 10 - в яичках. Кроме того, в 5 наблюдениях герминогенные опухоли сложного строения развились на фоне гонадобластомы.
Практически все герминогенные опухоли яичка С многокомпонентным составом возникли у подростков от 14 до 16 лет; а герминогенные опухоли сложного строения яичников встречались в возрасте от 4 до 14 лет.
Подробная характеристика частоты обнаружения различных компонентов в составе герминогенных опухолей сложного строения в зависимости от локализации процесса, представлена в таблице № 2.
Макроскопически герминогенные опухоли сложного строения мало чем отличались от незрелых тератом и имели кистозно-солидный характер строения.
Структуры оцухоли желточного мешка в герминогенных оцухолях сложного строения встретились в 56 наблюдениях и обычно присутст-
ТАБЛИЦА * 2
ЧАСТОТА ОШАРУЖЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ КОМПОНЕНТОВ В ГЕРЫИНОГЕННЫХ ОПУХОЛЯХ СЛОИНОГО СТРОЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРОЦЕССА
Локализация
о !
£ '
Й § 03 1
О о !
" !
о ь< «а
р. £
«в
0
1
Р-0> С-.
I
л
3 х
й Й ось
с!«
и §
р*
Эст в) й
К 2
о о
СЬФ к х
43 64 р-
о
СП) X
I
о
о-,
о о
о
ОЙЯ
I «аай ! 35
I Ш1К
5 о ® о ? « еГЧ
Крестцово-коп-
чкковая область 21 21
Яичник . 23 21
Яичко И 31 Зьбршиннач
область I Г
6 10
9 5
2 3
3 2
21 24 13
Частота обнаружения конкретного компонента
56 54 4 16
14
59
вовали в виде микрофокусов или относительно небольших полей. Эти фокусы обычно располагались либо вблизи железистых структур и кист, выстланных эпителием кишечного или респираторного типов, либо вблизи элементов незрелой нейроэктодермальной ткани (нервной трубки). В отдельных участках можно было наблюдать непосредственный переход структур оцухоли желточного мешка в железистые структуры, выстланные примитивным кишечным эпителием, гепатоидные структуры. Эти данные предполагают, что в тератоме элементы желточного кета вероятнее всего являются результатом дальнейшей диффе-ренцировки гипобяаста полных и неполных эмбриоидных телец, также ■ как и остальные элементы тератомы.
Элементы тератомы встретились в 54 наблюдениях и в подавляющем большинстве герминогенных оцухолей сложного строения носили незрелый характер, либо имело место сочетание элементов зрелой и незрелой тератомы.
Оцухолевым аналогом человеческого эмбриона на ранних стадиях можно считать тельца полиэмбриомы, напоминающие пресомитных эмбри-
4
I
5
5
онов до 18 дня развития (Та^СстапЛ- 1985). Хотя в гистологических классификациях ВОЗ оцухолей яичников № 9 и опухолей яичек * 16,' полиэмбриома рассматривается как опухоль, состоящая преицуществен-но из эмбриовдных телец, существуют точки зрения, что полиэмбриома является специфической формой тератомы человека у.
- 1986), другие авторы считают её особой формой герминогенной оцухоли сложного строения (СагЖхо Ус Лъс/с/о , - 1983).
Учитывая вышеизложенное мы попытались произвести целенаправленное исследование роли эмбриовдных телец в развитии герминогенных оцухолей сложного строения и тератом у человека.
Для морфологической верификации эмбриоидных телец в герминогенных оцухолях сложного строения мы использовали классификацию Лаг/н _ РчскеСч -М. (1965), согласно которой выделяют три категории эмбриоидных телец: I) полные; 2) неполные и -3) аморфше или бесформенные эмбриоидные тельца.
Для оСяаружения участков расположения эмбриовдных телец ыы использовали ПАЛ-реакцию на альфа-фетопротеин (АФП), маркирующий структуры желточного мешка и позволяющий' по ним выявлять зоны расположения эмбриоидных телец.
Как видно из характеристики герминогенных опухолей сложного строения (таблица №2), информация о наличии эмбриовдных. телец (полиэмбриомы) в оцухоли сложного строения, присутствовала лишь в 14 наблюдениях. Результаты прицельного морфологического исследования позволили обнаружить различные типы эмбриовдных телец (полные, неполные и аморфные) в 38 из 59 герминогенных опухолей сложного строения. Полные и аморфные эмбриоидные тельца чаще всего наблюдались в опухолях яичек и яичников у подростков. Неполнь.- (ги-побластические) эмбриоидные тельца обычно встречались в экстрагонадных герминогенных опухолях сложного строения,и в оцухолях яичников, состоящих из элементов незрелой тератомы и элементов оцухоли желточного мешка.
Полные эмбриоидные тельца очень напоминали бластоцисту зародыша и характеризовались наличием ашио-эктодермальной полости и полости желточного мешка разделённых структурами двух или трёхслойного зародышевого диска, состоящего из элементов экто-, эндо- и мезодермы. Обычно полные эмбриоидные тельца были окружены рыхлой миксоматозной соединительной тканью, срэди которой попадались отдельные клетки синцитиотрофобласта. Иммуногистохимическая окраска на АФИ при помощи ПАП метода позволяла чётко визуализировать структуры внезародышевой эндодермы первичного либо вторичного желточного
мешка, участвующей в формировании полости желточного мешка - ги-побласта.
Неполные эмбриоидные тельца чаще всего встречались в оцухолях, состоящих из элементов незрелой тератомы в сочетании с оцухольп желточного мешка. Обычно они были представлены гипобластическими кистозными образованиями, которые частично были выстланы кубическим, АФП-негативным эпителием зародышевой эндодерш, а частично уплощёнными АФЛ-позитивными клетками внезародышевой эндодерш желточного мешка. Если неполные эмбриоидные тельца были более зрелыми и сохраняли способность к дальнейшей дифференцировке, то во рчезародышевой эндодерме можно было видеть формирование рети-куля/дах структур и участков с энтероидной и гепатоадной диффе-реицировкой - производных вторичного желточного мешка.
Аморфные (бесформенные) эмбриоидные тельца обычно встречались у подростков в опухолях яичка и яичников, состоящих из элементов эмбрионального рака, оцухоли желточного мешка, хориокарциномы и тератомы. Для аморфных эмбриоидных телец была характерна пролиферация структур зародышевого диска (эмбрионального рака), вне-зародышевых структур желточной эндодермы (оцухоли желточного мешка) и трофобласта (синцитиотрофобласта), но с частичным сохранением прослоек из миксоматозной соединительной ткани по периферии таких телец, что отличало их от истиных разрастаний эмбрионального рака, опухоли желточного мешка или хориокарциномы. При дальнейшей пролиферации составляющих компонентов, аморфные эмбриоидные тельца полностью утрачивали свою организацию и очертания, сливались между собой и уже воспринимались как элементы гермино-генной оцухоли сложного строения. В отдельных случаях проли.рери-ровал один из компонентов эмбриоидных телец, например структуры желточного мешка или зародышевого диска, а не продиферирующий компонент замуровывался среди пролиферирующих элементов и посте-
пенно подвергался дегенерации. Механизм образования герминогениой
опухоли сложного строения из продолжающих пролифери-розать эмбриоидных телец изображён в щце схемы (рис Л).
При исследовании струя-тур незрелой тератош в гер-?.®н о генных опухолях сложного строения, мы также обяарузхи-ли ряд законошрггостей, которые на нага взгляд непосредственно или косвенно указывали на развитие элементов тератош из пределе ствузощих эмбриоидных телец, цутём дальнейшей дкффереициуоБза и созревания составляющих их структур. Среди этих признаков следует отметить: I) компактное расположение структур, производных эктодермы - элементов нервней трубки, глиальной ткани, со структурами производными зародшевой и шезародшевой эндодерма, иногда с сохранившимися остатками мел-точного мешка; 2) присутствие среди элементов незрелой тератомы полных и неполных эмбриоидных телец; 3) наличке в одной и той же опухоли эмбриоидных телец различной степени зрелости и типов строения. Во многих незрелых тератомах отмечалась пролиферация шезародшевой эндодермы неполных (гипобластических; .эмбриоидных телец с возникновением опухоли желточного давка, как состааюго компонента герминогениой опухоли. -
Полученные результаты свидетельствуют о захкой роли эмбриоидных телец в морфогенезе тератом и герминогешшх опухолей слошого строения. Процесс роста герминогенных опухолей протекает очень динамично. Если провести параллели с процессом нормального развития _человеческого эмбриона, то для развития морулы (эмбрионального рака солидного строения) требуется зеего трое-четверо суто::, для развития эмбркоидного тельца с двуслойным зародышевым диском (герминогениой опухоли слоеного строения из элементов эмбрионального рака, опухоли желточного мзпка и хоркокарцикомн) - до 18 дней, а для развития пресомитного эмбриона (незрелой тератомы) - немногим
Рис. I. Схематическое изображение механизма образования герминогениой опухоли сложного строения из гтелифериэугэ-лморфных эмбриоидных телец.
более трёх недель. Если эмбриовдные тельца сохраняют потенции к дальнейшей дифференцировке и органогенезу, то из них развивается тератома различной степени зрелости, а если они такой потенцией не обладают, то начинается безудержная пролиферация одного или нескольких компонентов эмбриоидных телец с развитием герминоген-ных опухолей одного либо нескольких типов гистологического строения, причём не пролиферирующие компоненты либо вызревают, либо замуровываются среди пролиферируюцего компонента и постепенно дегенерируют. Объяснить феномен, почему одни элементы опухоли вызревают до тератомы, а другие остаются незрелыми и пролиферируют можно тем, что примордиальные и атипические внутриканальцевые гермино-генные клетки, из которых возникают герминогенные опухоли, обычно располагаются мультицентрически, одновременно в нескольких семенных канальцах и, озлокачествляясь под влиянием полевого эффекта, очевидно различные клоны по разному изменяют свои биологические свойства и обладают различными потенциями. О клоновом характере роста герминогенных опухолей сложного строения из клеток карциномы ин ситу или активированных гоноцитов, под влиянием полевого эффекта, так же свидетельствует частое обнаружение скоплений или групп из нескольких эмбриоидных телец, находящихся приблизительно' на одной стадии развития, но располагающихся среди более дифференцированных элементов герминогенной опухоли.
Таким образом, различные типы эмбриоидных телец в герминогенных оцухолях слолиого строения, следует рассматривать в качестве одного из этапов динамического развития данных оцухолей, а о&а-ружение их в составе тератомы свидетельствует о её незрелости, непредсказуемости биологического потенциала, и необходимости поиске возможных элементов других типов герминогенных оцухолей, которые в значительной степени могут повлиять на тактику лечения и прогноз заболевания.
Герминомы занимают 4 место по частоте среди герминогенных оцухолей у детей и подростков, после оцухоли желточного мешка, тератомы и оцухолей сложного строения, наиболее часто располагаются в яичниках, чаще в правом яичнике, у девочек от трёх до 16 лет, приблизительно в 12 % наблюдений оцухоль развилась на фоне гонадо-бластомы. У лиц мужского пола герминома встретилась лишь в одном наблюдении и развилась в неопустившемся яичке. На светооптическом й ультраструктурном уровнях клетки герминомы в значительной степе-нй напоминают примордиальные герминогенные клетки, но по характеру хроматина, количеству ядрышек в ядрах и более сложной ультра-
структурной организации, несколько отличаются от типичных гоно-цитов. По-видимому клетки герминомы являются более зрелыми по сравнению с гоноцитами и находятся на одной из проыелуточных стадий гаметогенеза меяду гоноцитами и сперматоцитами (ооцитами) первого порядка. Различия в сроках возникновения герминочы яичников (начиная с младшего детского возраста) и яичек (начиная с цубертатного периода), позволяют предположить, что герминомы развиваются не из гоноцитов, а из герминогенных клеток прошедших период синтеза ДНК перед вступлением в профазу первого мейотическо-го дэления, т.е. представляет собой клетки с набором хромосом 46с1 (4 С) и, по-видимому, соответствуют герминогенным клеткам на стадии прелептонемы.
Чистая хориокарцинома встретилась в яичниках у двух девочек восьми и 15 чет, а также в пяти наблюдениях являлась компонентом герминогенных опухолей сложного строения яичников и яичз;а.
Макроскопически опухоль в обоих наблюдениях имела максимальный размер в поперечнике - 20 см, на разрезе имела кистозное строение с массивными участками некроза и кровоизлияний.
При микроскопическом исследовании опухоль имела типичное строение и состояла из крупных пластинчатых светлых клеток цитотрофо-бласта в сочетании с гигантскими, часто шогоядерныыи клетками синцитиотрофобласта, имеющими тёшые ядра и тёмную эозиноЗяльнув цитоплазму. В обоих наблюдениях в сыворотке отмечался повышенный уровень хорионического гонадотропина - до 60 ООО МЕ. Несмотря на проводимую полихимиотерапию метотрексатом, рубомицйном и циклофос-фаном, а также дистанционную гамматерапию, в обоих случаях отмечено прогрессирование процесса. У девочки восьми лет, оперироьгнной по поводу разрыва опухоли правого яичника наблюдалось обсеменение опухолью бршноЯ полости и метастазы в лёгких; больная умерла через два месяца после операции. У другой больной, 15 лет, через пять месяцев после операции были выявлены множественные метастазы в лёгкие с бурным прогрессированием процесса.
Эмбриональный рак взрослого типа в чистом виде встретился лишь у одного мальчика 14 лет в яичке и в 16 наблюдениях являлся составным элементом герминогенных опухолей сложного строения яичка и яичников.
При микроскопическом исследовании эмбриональный рак в чистом виде и в составе герминогенных опухолей сложного строения обычно формировал солидно-трабекулярные или железистоподобные структуры и был представлен тесно прилежащими друг к другу крупными прими-
тивными эпителиальными клетками с неразличимыми клеточными границами, относительно крупными ядрами, содержащими одно-два ядрышка и базофилъной цитоплазмой. При постановке РАЗ-реакции и реакции на АФП, клетки эмбрионального рака давали отрицательную реакцию.
Мы располагаем 15 наблюдениями смешанных оцухолей из герминативных клеток - элементов полового тяжа и стромы, причём в четырёх наблюдениях опухоль имела строение неклассифицируемой (атипической) гонадобластомы и в одном из них атипическая гонадобласто-ма сочеталась с элементами дисгерминомы и незрелой тератомы. В подавляющем большинстве наблюдений оцухоль развилась у ф-иотипи-ческих женщин и лишь у двух фенотипических мужчин - гермафродитов. В трёх наблюдениях гонадобластома имела двустороннюю локализацию и развилась на фоне гонадного тяжа, одна атипическая гонадо бластома развилась на фоне овотестис. В 8 наблюдениях на фоне гонадобластомы развились другие типы герминогенных опухолей: в 3-х наблюдениях - инвазивная гермйнома; в одном - зрелая тератома, в одном - опухоль желточного мешка; в двух - герминогенная оцухоль сложного строения с элементами дисгерминомы, эмбрионального рака, _ опухоли желточного мешка, незрелой тератомы, эмбриоидными тельцами и в одном - аналогичная герминогенная опухоль сложного строения, но без элементов герминомы. В двух наблюдениях противоположная гонада была представлена неопустившимся яичком и в одном наблюдении в противоположной гонаде имела место герминогенная оцухоль (незрелая тератома + оцухоль желточного мешка) без элементов ганадобластоыы.
При гистологическом исследовании гонадобластомы имели типичное строение и состояли из гнёзд, представленных, п^имордиальными гер-миногенными клетками и клетками производными полового тяжа типа незрелых сустеноцитов и прегранулёзных клеток.
Атипические гонадобластомы, также как и обычные гонадобласто-мы характеризовались аналогичным составом клеточных элементов в опухоли, однако отличались от последних диффузным характером роста, большими размерами опухоли, отсутствием типичного для обычной гонадобластомы гнёздного расположения клеток и глиалиновых Калл--Экснеровских телец. Оцухолевая ткань по своему строению очень напоминала ткань яичника у эмбрионов 12-20 недель, особенно в участках дольчатого строения, имитирующих яйценосные шары или участках напоминающих Флюгеровские тяжи. Отдельные дольки были разделены между собой тонкими соединительнотканными септами. Герминогенные
клетки в составе атипических гонадобластом широко варьировали в размерах, часто встречались гигантские формы, шожественные фигуры митозов. В различных участках новообразования может преобладать тот или иной тип клеток. Иногда встречались группы гермино-генных клеток неправильной формы с гиперхромными ядра! .! и диффузной стекловидной эозинофильной цитоплазмой, которые очень напоминали атипические внутриканальцевые герминогенные клетки карциномы ин ситу. Эти клетки также как и клетки карциномы ин ситу яичка давали положительную PAS -окраску цитоплазмы.
В одном наблюдении атк ической гонадобластомы у девочки 10 лет, со злокачественным характером течения процесса, отмечался выраженный полиморфизм герминативных клеток с атипическими фигурами митозов и очагами некроза опухолевой ткани.
Таким образом, очаги гонадобластомы морфологически очень напоминают ткань гонад на ранних стадиях их формирования: Если шёзда типичной гонадобластомы чётко отграничены и состоят преимущественно из незрелых клеток Сертоли и прегранулёзных клеток с незначительным числом герминогенных клеток на фоне дисгенезии гонад, то атипическая гонадобластома представляет собой диффузные разрастания структур напоминающих яйценосные шары или Флюгеров-ские тяжи яичников на 12-20 неделях внутриутроСного развития. Обнаружение в составе гонадобластом фокусов из клеток, напоминающих клетки карциномы ин ситу в семенных канальцах яичек, а также частое сочетание с другими типами герминогенных опухолей либо непосредственная злокачественная трансформация герминативных клеток атипической гонадобластомы, позволяет рассматривать эти новообразования как фокусы фетальной дисплазии с потенциальной возможностью развития карциномы ин ситу или инвазивных герминогенных опухолей. ;
Мы располагаем одним наблюдением необычной опухоли правого яичника у девочки 5 лет, которая на-наш взгляд имеет выраженное сходство с так называемой сперматоцитной семиномой яичка. Эта оцу-холь имеет ряд характерных гистологических, гистохимических и ультраструктурных признаков: наличие гермдаогенных клеток с ядрами различного калибра, отрицательную PAS реакцию и реакцию на АФП, наличие межклеточных мостиков, инкорпорированных в цитоплазму клеток синцитиальных щелей, что характерно для герминогенных клеток, вступивших в профазу мейоза.
До настоящего времени об оцухоли подобного строения с локали-
зацией в яичнике не сообщалось. Наше наблюдение является первым в отечественной и зарубежной литературе и мы считаем уместным классифицировать её как ооцитарную дисгерминоцу, развившуюся на фоне атипической гонадобластомы.
Анализ процесса формирования первичных половых клеток, а также основных этапов развития эмбрионов человека и гаметогенеза, позволил представить этот процесс в виде цикла последовательных этапов развития герминогенных клеток в онтогенезе (рис.2), где
тырёх-пяти недель, входит формирование закладки печени, желчных протоков и фрагмента желудочно-кишечного тракта от фатерова соска до дистальной трети поперечноободочной кишки.
Различия в гаметогенезе мужских и женских половых клеток, в частности раннее вступление гоноцитов яичника в профазу первого мейотического деления (на восьмой - 12 неделе внутриутробного развития) , по сравнению с мужскими гонадами, где гоноциты не подвергаются дальнейшей дифференцировке до наступления пе'риода полового созревания, объясняют различия в спектре возможных типов герминогенных оцухолей яичка у детей (ОЖМ и тератома) и яичника (практически все типы герминогенных оцухолей, включая герминоцу, хорио-карциноцу и эмбриональный рак). Эти данные предполагают, что клетки карциномы ин ситу, герминомы, эмбрионального рака взрослого типа и хориокарпиномы, по-видимому, развиваются не из гоноцитов, а из герминогенных клеток, вступивших в профазу первого мейотического деления и прошедших период синтеза ДНК, т.е. с набором хромосом
каждому этацу нормального развития соответствует определённый оцухолевый анрлог. Например, процесс генерации гоноцитов в опухоли желточного мешка, аналогичен процессу генерации гоноцитов желточным мешком у нормальных эмбрионов человека четырёх-пяти недель;
присутствие структур е энтеро-идной и гепатоидной дифферен-цировкой в оцухоли желточного мешка объясняется тем, что в
потенцию средней кишки, частью
Рис. 2.'Схема основных онтогенетических этапов развития герминогенных (зародышевых) клеток.
которой является полость жел> точного мешка у эмбрионов че-
46d(4c = 92). Подтверждением этого, могут служить результаты ци-тофотометрического исследования содержания ДНК в клетках карциномы ин ситу яичка M.tfaC - 1989), а также в дисгерминомах (СА<с./г*о</ _ 1987), при которых средняя величина содержания ДНК в клетках составляла 4 с. Также о повышенном содержании ДНК в клетках карциномы ин ситу и анеуплодии свидетельствуют результаты сравнительного денситометрического исследования содержания ДНК в гоноцитах и клетках карциномы ин ситу (M¿¡(Cc%j.- 1987).
Если проследить за дальнейшими этапами развития герминогенных клеток согласно изображённому на схеме циклу развития, то и здесь можно найти аналоги между нормальным процессом развития человеческого эмбриона и различными типами герминогенных опухолей. Так например, структуры морулы или эмбриобласта бласто:чисты, соответствуют солидньл участкам эмбрионального рака взрослого тк :а; элементы двуслойного и трёхслойного зародышевого диска также соответствуют структурам эмбрионального рака, но уже не солидного строения, а с Солее структурированной гистологической картиной (Jerca6?e« С- 1986). Элементы трофобласта бластоцисты и пресомитно-го эмбриона соответствуют элементам синцитиотрофобласта или хо-риокарциномы в герминогенных ^пухолях, а элементы первичного или вторичного желточного мешка соответствуют элементам опухоли желточного мешка.
Таким образом, герминогенные клетки проходят своеобразный цикл последовательных превращений, зацускаемый образованием зиготы (в норме) или активацией гоноцитов (в яичках у детей и при экстрагонадных герминогенных опухолях), либо злокачественной трансформацией атипических герминогенных клеток карциномы ин ситу (вступивших в процесс гаметогенеза и прошедших'-период синтеза ДНК, т.е. находящихся в гтрелептотене).
Анализ возможных ситуаций, предшествующих возникновению герминогенных опухолей, а также результаты проведённого нами морфологического исследования герминогенных оцухолей у детей и подростков, позволили предложить собственную классификацию предоцу-холевых, опухолеподобных процессов и герминогенных оцухолей гонадной и экстрагоналной локализации у геловека, в основе которой лежит принцип общности происхождения данной группы новообразований.
В отличие от предлагаемых ранее классификаций, мы считаем нецелесообразным выделять чисто "морфологическую'1 рубрику смешанных оцухолей из герминогенных клеток - стромы - полового тяжа,
поскольку, км показали наши исследования, эти новообразования фактически являются проявлениями дисгенезии гонад у интерсексов (типичная гонадобластома) или задержкой развития (нарушением процесса созревания) нормально формирующейся женской гонады (атипическая гонадобластома) и их можно рассматривать как предопухоле-вые состояния, на фоне которых могут возникнуть атипические гер-миногенные клетки и инвазивные герыиногенные оцухоли.
Предлагается выделять 3 типа дисгенезии гонад: а) чистую дисгенезию, когда обе гонады представлены фиброзными гонадными тяжами - "$Ье«К " гонадами; б) смешанную дисгенезию, когда отмечается асимметричное развитие гонад, т.е. одна из гонад представлена пЛъе.ак " гонадной, а вторая неоцустившимся яичком; в) дисгенезию с очагами дисплазии, т.е. фоксами типичной гона-добластомы.
Также мы выделяем отдельную подгруппу карциномы ин ситу (наличие атипических герминогенных клеток), которые можно обнаружить не только в семенных канальцах яичек при различных патологических состояниях, включая крипторхизм, синдром тестикулярной феминизации, овотестис и т.д., но и среди элементов типичной и атипической гонадобластома. Подобный подход, на наш взгляд, будет стюфглировать более широкое проведение цитогенетических исследований кариотипа у больных герминогенными оцухолями, на предмет обнаружения предсуществующей дисгенезии, поскольку появились первые сообщения о аутосомально наследственном и семейном характере дисгенезий' гонад уи&ЬпчиЫ Р. 1991).
Включена в классификацию в виде отдельной нозологической формы сперматоцитная (ооцитарная) герминома, поскольку данное новообразование может иметь место не только в яичках у пожилых людей, но и в яичниках у девочек. По-видимому, эти доброкачественно протекающие новообразования, более всего соответствуют дисгормональ-ной задержке процесса гаметогенеза в профазе первого ыейотическо-го деления и возможно их целесообразно было бы перенести в под-групцу В, первой рубрики нашей классификации и рассматривать как опухолеподобное состояние.
Также мы считаем нецелесообразным пользоваться термином пли-эмбриома, т.к. этот термин, подразумевающий наличие обширных групп полных эмбриоидных телец в оцухоли, практически не работает. Мы предлагаем ввести термин эмбриоидаые тельца с указанием их разновидности X) полные, 2) неполные и 3) аморфше, согласно их систематизации пъЛЛячп -РчЫ^ее« М. - 1965. На наш взгляд, по-
КЛАССИФИКАЦИЯ 1ЩД0ПУХ0ЛЕШ, ОПУХОЛЕПОДОШЬК ПРОЦЕССОВ И ГЕРШ-НОГЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОНАДНОЙ И ЭКСТРАГОНАДНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ЧЕЛОВЕКА I. Предопухолевые состояния '
A. Обусловленные дисгенетическими нарушениями:
1. Овотестис
2. Дисгенезия гонад: а) чистая,
б) смешанная,
в) с очагами дисплазии Сгонадо-бластома типичная)
B. Обусловленные нарушением процесса созревания гонад:
I. Фетальная дисплазия яичника (гонадобластома атипическая)
C. Обусловленные нарушением процесса опускания и нормального функционирования гонад:
1. Крипторхизы
2. Синдром тестикулярной феминизации
3. Мужское бесплодие
Д. Карцинома ин ситу (наличие атипических герминогенных клеток) при состояниях, перечисленных в группах А, В и С.
П. Герминогенные опухоли одного гистологического типа:
A. Герминсма (семинома, дисгерминома)
B. Сперматоцитная (ооцитарная) герминома (только в гонадах)
C. Эмбриональный рак Д. Эмбриоидные тельца:
1. полные
2. неполные
3. аморфные
Е. Опухоль желточного мешка Р. Хориокарцинома <5. Тератома:
1. зрелая
2. незрелая
3. со злокачественным соматическим компонентом
4. монодермальная с односторонней направленностью дифференцировал (струма, карциноид, примитивная нейроэкто-дермальная оцухоль)
Ш. Герминогенные опухоли сложного строения
комбинация различных типов оцухолей перечисленных в рубрике П друг с другом.
ПРИМЕЧАНИЕ: возможны комбинации оцухолей из рубрик П и Ш с процессами перечисленными в рубрике I.
добйая систематизация эмбриоидных телец важна не только для суждения о гистогенезе герминогенных оцухолей сложного строения и тератом, но и будет свидетельствовать о выработке того или иного оцухолевого маркера, при отсутствии выраженного трофобластическо-го компонента или оцухоли желточного мешка в составе оцухоли.
Что касается других типов герминогенных оцухолей, то они имеют такую же трактовку как в общеизвестных классификациях ВОЗ и лишь в части из них мы предлагаем небольшие уточнения. Так, например, тератому со злокачественной трансформацией мы предлагаем называть тератомой со злокачественным соматическим компонентом, хотя это не имеет принципиального значения.
Также нам хотелось бы подчеркнуть, что диагностика элементов опухоли желточного мешка в составе герминогенных оцухолей сложного строения, чрезвычайно важна в плане определения прогноза и вы-сора тактики дальнейшего лечения заболевания, т.к. оцухоль желточного мешка в составе тератом является злокачественным компонентом, обусловливающим раннее возникновение рецидивов и метастазов опухоли, особенно при локализации в яичниках и крестцово--копчиковой области. Прогрессировала опухолевого процесса всег- ' да осуществлялось за счёт элементов оцухоли желточного мешка.
Морфологическая диагностика элементов опухоли желточного мешка в герминогенных опухолях сложного строения нередко представляет значительные трудности, т.к. данная оцухоль характеризуется выраженным разнообразием гистологических структур и обычно присутствует в виде отдельных микрофо!сусов. Это обстоятельство приводило к тоцу, что структуры оцухоли желточного мешка '-:^сто не диагностировались в препаратах первичной опухоли, а выявлялись лишь при целенаправленном ретроспективном пересмотре препаратов, когда у больных отмечалась диссеминация процесса или рецидивы оцухоли, представленные только элементами оцухоли желточного мешка.
Предпринятая нами попытка имцуногистохиыической диагностики элементов оцухоли желточного мешка в составе герминогенных оцухолей сложного строения при помощи ПАП-реакции на альфа-фетопротеин (АФП) - маркер элементов желточного мешка показала, что продукт ПАП-реакции в виде красновато-коричневых гранул АФП, маркирует клетки оцухоли желточного мешка в составе герминогенных оцухолей сложного строения и способствует быстрой их верификации морфологом любой квалификации.
При морфологической диагностике герминогенных оцухолей нередко могут возникать затруднения дифференциально-диагностического
плана.
Помимо истиных тератом экстрагонадной локализации, в литературе имеются сообщения о так называемых тератоцдных экстрагонадных оцухолях у детей, в частности о тератоидаой оцухоли Билмса (Уа'сепс/ ^ ¿¿а/ _ 1984) и тератоидной гепатобластоме (Мс/. /Уе/ ¿Л аС - 1986, ч Р. с/Л- 1987).
Экстрагонадные тератоидные опухоли могут представлять определённые трудности в плане дифференциальной диагностики с истиными тератомами, так кейс характеризуются довольно шогокомпонентяым тканевым составом, но в отличие от истиных тератом, преобладающ:*-компонентом в этих оцухолях является ткань типичной для данного органа оцухоли - гепобластомы или нефробластомы, а гетерологичес-кие элементы встречаются лишь в виде отдельных фокусов.
Определённые дифференциально-диагностические трудности при морфологической диагностике опухоли желточного мешка креотцово-—копчиковой области, может вызвать экстрадуральная ыиксопапилляр-ная эпендимома.
Учитывая сосочковый характер строения и крестцово-копчиковую локализацию, миксопапилляряую эпендимому можно сцутать с опухолью желточного мешка (папиллярными тельцами Шиллера-Дюваля, системами лабиринтов и каналов). Однако при дифференциальной диагностике необходимо учитывать следующие морфологические критерии: многорядный характер расположения клеток цилиндрического эпителия, выстилающего сосочки эпендимокы, нежно фибриллярный матрикс псевдорозеток, а также характерную электронномикроскопическую картину с обилием микрофиламентов и микротрубочек в цитоплазме опухолевых клеток и шогочисленннми отростками в ыежклеточ.шх пространствах, что позволяет дифференцировать эту опухоль от оцухоли желточного мешка.
Также в нашей практике встретилось одно наблюдение меланоти-ческой прогономы придатка яичка, в котором мальчику II месяцев по месту жительства был поставлен ошибочный диагноз незрелой тератомы.
В одном наблюдении, девочке 5 лет с мезонефроидной карциномой яичника также был поставлен ошибочный диагноз незрелой тератомы в сочетании с оцухолью стромы - полового тяжа. Ошибочный диагноз в данном случае, по-видимому, был обусловлен редкостью мезонефроидной карциномы яичников в детском возрасте и недостаточной осведомлённостью морфологов о возможных вариантах гистологического строения данной оцухоли, что привело к неправильной трактовке ойшру-
чшы- при гистологическом исследовании структурных элементов уходи.
ВЫВОДЫ
1. Тератомы и оцухоль желточного мешка являются наиболее частыми типами герминогенных оцухолей гонадной и экстрагонадной лс кализации у детей, встречающийся в чистом виде (31,3 % и 30,9 % соответственно), либо в комбинации друг с другом (11,5 %).
2. На основании комплексного морфологического исследования показано, что возможные варианты гистологического строения оцу-холи желточного мешка, соответствуют структурам нормал_лого желточного мешка в различные периоды его развития, начиная с первич кого желточного мешка бластоцисты и кончая закладкой производных вторичного желточного мешка - элементов печёночной ткани и кишки Термин "оцухоль желточного мешка", наиболее полно отражает поте,.' ции дифференцировки данной оцухоли.
3. Генерация гоноцитов элементами желточного мешка эыбриоид-ных телец и опухолью желточного мешка, свидетельствует об эндо-дермальном происхождении гоноцитов и указывает на существование "соматической" фазы пребывания примордиальных герминогенных клеток.
4. Обнаружение по периферии оцухоли желточного мешка и тератомы яичка у детей пролифератов из активированных гоноцитов, отличающихся по ряду морфологических признаков от клеток карциномы ин ситу, предполагает два пути возникновения данных оцухолей:
I) непосредственную трансформацию гоноцитов в свою "соматическую" фазу существования - элементы желточного мешка; 2) партеногенети-ческое развитие в тератому или оцухоль желточного мешка через стадию полных ил^, неполных (гипобластических) эмбриоидных телец соответственно.
5. Изучение возрастных и половых особенностей возникновения герминогенных опухолей и их сопоставление с данными о гаметогене-зе, свидетельствует о существовании определённых различий в биологических потенциях между гоноцитами (примордиальными герминоген-ными клетками) и атипическими гермин о генными клетками карциномы
ин ситу. Первые как правило дают начало тератоме и оцухоли желточного мешка; вторые способны развиваться во все известные типы герминогенных оцухолей и находятся на более высокой ступени гаметоге-неза, очевидно в профазе мейоза I.
6. Выявлены морфологические признаки, указывающие на развитие тератомы и герминогенных опухолей сложного строения из предсуще— ствующих эмбриоидных телец: I) компактное расположение структур, производных экто-, эндо- и мезодермы в незрелых тератомах; 2) обнаружение в составе этих опухолей полных, неполных и аморфных эмбриоидных телец; 3) присутствие остатков желточного мешка, замурованных среди пролиферирующих тканей тератомы и других типов герминогенных оцухолей. Ойгаруженные признаки позволяют рассматривать эмбриоидиые тельца в качестве одного из этапов динамического развития данных оцухолей, а присутствие их в составе тератомы свидетельствует о её незрелости и непредсказуемости биологического потенциала.
7. Ищуногистохимическое исследование на альфа-фетопротеш свидетельствует о том, что данный гликопротеин может служить им-Муногистохимическим маркером элементов желточного мешка и его производных в различных типах герминогенных опухолей и использоваться в диагностических целях.
8. Согласно результатам светооптического и ультраструктурного исследований, выделена новая гистологическая форма герминогенной опухоли - ООЦИТАРНАЯ ДИСГЕШИНОМА, аналогичная сперуатоцитаоЯ се-миноме яичка и имеющая благоприятный прогноз; описаны критерии морфологической диагностики."
9. Анализ закономерностей течения и исхода заболевания свидетельствует: I) о благоприятном послеоперационном прогнозе при зрелых тератомах любой локализации; 2) об относител- но благоприятном послеоперационном течении при незрелых тератомах различной локализации, оцухоли желточного мешка яичка у детей, герминомах
и герминогенных опухолях сложного строения яичников, при условии радикальности операции и послеоперационной полихимиотерапии; 3) неблагоприятный прогноз имеет место при хориокар1^иноме, опухоли желточного мешка средостения, крестцово-копчиковой области, забрюшинного пространства и герминогенных оцухолях сложного строения яичек у подростков, а также при их экстрагонядной локализации.
10. На основе щивгципа обп?юсти гтроисхогдсния герминогенных опухолей, клинико-морфологических и морфолого-эмбриологических сопоставлений, разработана гистологическая классификации пред-опухолевых, опухолеподойгах процессов и герминогенных опухолей, отражающая этапы опухолевой прогрессии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Морфологическая диагностика герминогенных опухолей у детей может представлять значительные трудности и нередко приводить к ошибочному или неполному гистологическому заключению, если не придерживаться ряда практических рекомендаций.
Довольно часто можно встретить наблюдения герминогенных опухолей у детей, в которых опухоль, первоначально диагностированная морфологами как тератома, в рецвдивах или метастазах имеет гистологическое строение опухоли желточного мешка; либо когда зрелая тератома рецидивирует как незрелая тератома и т.д. При повторном пересмотре гистологических препаратов первичной опухоли в подобных наблюдениях, или исследовании дополнительно приготовленных препаратов из фиксированного материала, как правило, удаётся обнаружить элементы герминогенных опухолей, выявляемых в рег;ицивах или метастазах.
Во изоежакии подобных диагностических трудностей, рекомендуем "ридердиваться следующих практических советов и схем:: исследования:
1. При вырезке макропрепаратов удалённой оцухоли необходимо бра'х. не менее 6-8 кусочков опухолевой ткани максимальной площади (сопоставимой с площадью покровных стекол) из различных участков. опухоли, особенно если она имеет неоднородную структуру, а также из участков пограничных с нормальной тканью. Для повышения информативности гистологических препаратов, рекомендуется вырезать кусочки ткани таким образом, чтобы в одном и том же препарате оказались фрагменты нескольких прилежащих друг к другу узлов опухолевой ткани с разделяющими их септами; участки кистозного и солидного строения, одновременно; участки жизнеспособной оцухоле-вой ткани с прилежащими зонами некроза, кровоизлияний, миксомато-эа.
Соблюдение подобных рекомендаций при вырезке важно потому, что в зонах некроза и кровоизлияний обычно можно о&аружить структуры злокачественных герминогенных опухолей 'опухоли желточного мешка, н< . рел^й тератомы, т.е. повышается вероятность обнаружения разли- чых структурных элементов, особенно в герминогенных опухолях сложного ^троения.
2. При обнаружении в опухоли элементов зрелой тератомы, ши-м^.эльно исследовать опухолевую ткань, особенно септы между киста:::- и участки солидного строения для исключения фокусов незрелой
мезенхимальной и нейроэктодермальной тканей, а также эмбриоиднкх телец, свидетельствующих о незрелости и непредсказуемости биологического потенциала оцухоли, либо элементов других типов герминогенных оцухолей.
3. При обнаружении в составе тератомы микрофокусов опухоли желточного мешка, эмбриоидных телец, других типов злокачественных герминогь.тых оцухолей или участков подозрительных на эти структуры, необходимо: а) указать на наличие данных элементов в гистологическом заключении, т.к. в этих случаях рекомендуется дополнительное лечение и наблюдение; б) попытаться подтвердить наличие указанных структур путём вырезки дополнительного материала для гистологического исследования, произвести имцуногистохм-мическое исследование на опухолевые маркеры (АФЛ,ХГ), иммунологическое исследование сыворотки ла опухолевые маркеры и динамике.
4. При исследовании герминогенных опухолей яичников и яичка, исключить возможность возникновения данных опухолей на фоне гтред-существугащих дисгенетических предоцухолевых процессов (гонадных тяжей, гонадобластомы, овотестис и т.д.).
5. Рекомендуется во всех наблюдениях герминогенных оцухолей гонад, производить параллельное цитогенетическоа исследование кариотипа, т.к. у интерсексов и при мозаицизме имеется большая вероятность наличия дисгенез'ии и герминогенных оцухолей во второй гонаде.
6. В окружающей опухоль нормальной ткани, а так?"» в неопустив-шихся яичках и гонадобластомах, рекомендуется производить поиск атипических герминогенных клеток (карциномы ин ситу), а их обнаружение рассматривать как потенциальнкй источник возникновения рецидивных герминогенных опухолей и метастазов с различной гистологической структурой.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Опухоль эндодермального синуса с первичной локализацией в печени// Педиатрия. - 1984.-№ 9.-С.67-69.
2. Оцухоль желточного мешка у детей// Педиатрия.-1985.-№ З.-С. 53-55. /В соавт. Л.И.Гусев, Ю.М.Менджерицкий/.
3. Гистологические и ультраструктурные особенности оцухоли желточного мешка гонадной и экстрагонадной локализации у детей 1] Архив патологии.-1986,- № 2.-С.35-41 /В соавт. Л.И.Гусев/
4. Герминогенные оцухоли гонадной и экстрагонадной локализациг у детей // Архив патологии. - 1987. - № 3. - С.81-86.
5. Оптика, и диагностика тератоццных оцухолей в детском возрасте J J Педиатрия. -1987. -J,» II. -С. 16-19 J В соавт. В.А.Куд-
' рявцев, И.АЛурабов, Н.В.Табатадэе/.
6. Злокач!зственные тератоадные оцухоли крестцово-копчиковой области у детей JJ Актуальные вопросы детской онкологии, выпуск 4. Труды, Москва, 1988, С. 99-103 /В соавт. В.А.Кудрявцев, И.АЛург 1ов, Г.С.Шанидзе/.
7. Экстрадуральная крестцово-копчиковая миксопапиллярная эпен-димома // Архив патологии. - 1988. - № 8. - С. 67-70.
8. Трудности морфологической диагностики герминогенных оцухолей у детей // Диагностика злокачественных новообразований. Итоговая научная конференция ВСЩ АШ СССР, Москва, 1988. -
С. 44-47.
9. Диагностика злокачественных тератоидных оцухолей крестцово--копчиковой области у детей Л Диагностика злокачественных новообразований. Итоговая научная конференция ВШЦ JMH СССР, Москва, 188. - С. 210-213 J В соавт. А.Ф.Бухны, Н.М.Иванова, В.А.Кудрявцев/.
10. -шмуногистохимическое выявление элементов оцухоли желточного мешка в герминогенных оцухолях сложного строения у детей
// Современные методы морфологического исследования в теоретической и практической онкологии. Материалы 1У Bcei. зюзной конференции, г.Тбилиси: "Мецниерба", 1988. - С. - 156-157.
11. Морфологическая диагностика элементов опухоли желточного мешка в герминогенных опухолях сложного строения у детей // У Областная научно-практическая конференция молодых учёных и специалистов, посвлцённая 70-летию Ленинского комсомола. Тезисы докладов, Г.Калинин, 1988. - С. - 28-29.
12. Оцухоль желточного мешка полоиых органов у девочек J J Злокачественные новообразования у детей. Материалы П Всесоюзной конференции по детской онкологии, Душанбе 8-10 декабря 1988, Душанбе: "Ирфон", 1988. - С.71-72 ./В соавт. И.В.Нечушкина, Т.В.'лри-^нова/.
13. г возможностях полихимиотерапии незрелых крестцово-копчико-вых Упрсакральных/ тератом у детей У/ Злокачественные новообразования у детей. Материалы II Всесоюзной конференции по детской онкологии, Душанбе: "Ирфон", 1988. г С, 78-79 / В
с-авт. Н.М.Иванова, З.А.Кудрявцев, И.А.Турабов, З.С.Ордуха-vmj.
■о I .
14. Диагностика и лечение зрелы, и незрелых тератоидных опухолей у детей // Совершенствование организации и поликлинической помощи детям со злокачественными новообразованиями. /Материалы I зонального межобластного семинара РСЛСР по актуальным вопросам онкологической помощи детям /; Архангельск, 1989 .- С. 42-48. /В соавт. В.А.Кудрявцев, И.В.Нечушкина/.
15. Незрелые тератомы яичника у девочек //Совершенствование организации и поликлинической помощи детям со злокачественными новообразованиями. /Материалы I зонального межобластного семинара РСФСР по актуальным вопросам онколргичвской помоо^ детям / Архангельск, 1989.- С.48-50. /В соавт. И.В.Нечушкина, В.А.Кудрявцев, И.С.Рондель, Г.Т.Миронова, Т.ВлХаритоновв/.
16. Опухоль зндодерыального синуса у детей // Архив патологии.-
1989. - № 5. - С. 90.
I?.- Верификация элементов оцухоли желточного пешка в ператомэ»: у детей - профилактика возникновения рецидивов и мэгастазов • // Материалы 19 Республиканской научной конференции ыолс,цк>; медиков Грузии /тезисы/, пос. 1-акуриани /2-6 апреля 19:.п/, Тбилиси, 1У90.- С. 241.
18. Особенности гистогенеаа опухоли желточного шьже. шчка у д<.-~ тей //Архив патологии. - 1990. - № 12. - С. 8-К).
19. Возрастные и половые особенности гистогонема гррминогехных опухолей // 1-ая научно-практическая конференции молодух медиков Нечерноземья /тезисы докладов/, 4-5 июля Т990, г.Тверь,
1990. - С. 71-72.
20. Нлинико-морфологический анализ особенностей течения, лрогрес-с.ирования и те рапе в-' ического патоморфоза гарминогенных опухолей у детей и подростков // В.кк. "Вопросы клинической онкологии", изд-во Тверь, 1990. - С. 151-154. /В соавт. И.В.Нечушкина, Н.М.Иванова/.
21. Роль эмбриоиднкх телец в развитии герминогенных иаухолей сложного строения и тератом:! // Архив патологии. - 1991. - № 8. •-
С. I -22.
УЧАСТОК МНОЖИТЕЛЬНОЙ ТЕХНИКИ ВОНЦ АМН СССР ПОДП..К ПЕЧАТИ -• ЗАКАЗ 63 ТИРАЖ {00 ЭКЗ.