Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Изменение спонтанных и рефлекторных вестибулярных реакций под влиянием ортостатических нагрузок у больных с неврологическими проявлениями шейного остеохондроза

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ИВАНОВ Александр Викторович

УДК 616.721.4:616.134.9—07:611.886

ИЗМЕНЕНИЕ СПОНТАННЫХ И РЕФЛЕКТОРНЫХ ВЕСТИБУЛЯРНЫХ РЕАКЦИЙ ПОД ВЛИЯНИЕМ ОРТОСТАТИЧЕСКИХ НАГРУЗОК У БОЛЬНЫХ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА

(14.00.13 — нервные болезни)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск, 1992

Работа выполнена в НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии Минздрава Беларуси.

Научные руководители:

Академик АН Беларуси, заслуженный деятель науки, профессор И. П. Антонов.

Доктор медицинских наук, профессор И. А. Склют.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Н. Ф. Филиппович. Заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор В. Г. Базаров.

Ведущее учреждение: Минский государственный ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт.

Защита диссертации состоится « V 1992 г.

в ..... часов на заседании специализированного ученого

совета К 074.24.01 при Белорусском государственном институте усовершенствования врачей (220114, г. Минск, ул. П. Бровки, 3). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусского государственного института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан «................» .......... 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

С. А. ПЕТРОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Среди заболеваний периферической нервной системы удельный вес синдромов остеохондроза позвоночника колеблется от 77 до 95% (Я. Ю. Попелянский, 1961, 1566, 1981; И. П. Антонов, 1980; С. Г. Коган и соавт., 1983). Неврологические проявления шейного остеохондроза (НПШО) составляют весьма значительную часть этой патологии (В. П. Веселовский, 1981; А. Я. Попелянский, 1981; И. Г. Кипервас, 1985).

Известно, что НПШО развиваются в относительно молодом возрасте, они часто снижают или нарушают трудоспособность больных, а в отдельных случаях могут привести к инвалидизации лиц в самом активном творческом возрасте (А. Ю. Ратнер, 1970; Г. А. Акимов, 1974).

С точки зрения клиники проблема остеодистрофических изменений шейного отдела позвоночника настолько многообразна, что над ее разрешением работают неврологи, ортопеды, нейрохирурги, отоларингологи и рентгенологи. В результате накоплен значительный фактический материал, освещающий эту проблему с самых различных позиций. Вместе с тем многие стороны до настоящего времени остаются неразрешенными. Нельзя, например, считать выясненным вопрос о несоответствии дегенеративно - дистрофических изменений позвоночника с одной стороны и клинических его проявлений с другой. Не поставлена точка над проблемой патогенеза НПШО. Оставляет желать лучшего эффективность лечебных мероприятий при НПШО и многие другие вопросы.

В последние годы в неврологических и оториноларинго-логических клиниках много внимания уделяется углубленному изучению вопросов вестибулярной и кохлеарной дисфункции при НПШО. Существенный вклад в разработку этих вопросов был внесен трудами Г. Н. Григорьева, 1974; Г. М. Григорьева, 1972, 1976, 1981 и др. авторов. В 1990 г. вышла в свет монография В. И. Бабияка, Г. А. Акимова, В. Г. Базарова и В. Н. Филимонова «Вестибулярные и слуховые нарушения при шейном остеохондрозе».

Объединенные усилия невропатологов и оториноларингологов позволили создать капитальный труд, в котором проблема кохлео-вестибулярной дисфункции нашла самые полные отражения. Однако известный невропатологам и оториноларингологам факт возникновения у многих больных

НПШО пространственного дискомфорта при переходе из горизонтального положения в вертикальное не имеет достаточно глубокого патогенетического обоснования. Эмпирически считалось, что это обусловлено острым изменением церебральной гемодинамики. Было очевидно, что только углубленный анализ клинической картины НПШО, базирующийся на тщательном изучении реактивности вестибулярной системы позволит приблизиться к пониманию патогенеза остроразвивающихся вестибулярных расстройств. Последнее, в свою очередь, должно способствовать проведению патогенетических лечебных мероприятий на ранних этапах развития патологического процесса.

В. И. Бабияк с соавт. (1390) подчеркивают, что только рано начатое и патогенетически обоснованное лечение у больных НПШО способно не только задержать развитие дегенеративно - дистрофических изменений в периферических и центральных структурах вестибулярной системы, но и полностью предотвратить их .

Теоретическими и клиническими предпосылками для настоящей работы с одной стороны явились исследования приведенных авторов, в которых был показан значительный удельный вес и многообразие вестибулярных симптомов ~ в клинике НПШО и подчеркнута необходимость дальнейшей разработки этой проблемы, с другой — приведенные выше соображения. Сказанным определяется актуальность предпринятого нами исследования.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы являлось дальнейшее углубление представлений об особенностях поражения вестибулярной системы у больных НПШО, базирующиеся на применении ЭНГ и определении спонтанной и рефлекторной активности вестибулярной системы в условиях перехода в позиции активного и пассивного .ортостаза; повышение на базе новых данных эффективности неврологической диагностики.

В соответствии с поставленной целью необходимо было решить следующие задачи:

— разработать методику исследования вестибулярной дисфункции в условиях активного и пассивного ортостаза;

— определить характер и частоту вестибуло-сенсор-ных реакций у больных НПШО, возникающих при переходе в положение активного и пассивного ортостаза;

— определить частоту и формы спонтанной вестибулярной активности при переходе в позиции активного и пассивного ортостаза у больных НПШО и в контрольной группе;

— определить характер изменешш рефлекторной вестибулярной возбудимости при переходе в положение активного и пассивного ортостаза у больных НПШО и в контрольной группе;

— оценить клиническое значение сенсорных и соматических реакций, возникающих у больных НПШО при переходе в положение активного и пассивного ортостаза.

Научная новизна. Разработана и внедрена в практику новая методика исследования вестибулярной функции, базирующаяся на сопоставлении результата исследования вести-було-сенсорных, вестнбуло-соматических реакций, возникающих у больных НПШО при переходе из положения «сидя» или «лежа» в вертикальное положение. Определены клинические формы головокружения, возникающего при перемене положения тела и его частота, изучены количественные характеристики изменения рефлекторных нистаг-мических реакций в указанных выше условиях, определены критерии, характеризующие динамику основных параметров вестибулярного нистдгма у здоровых лиц и у больных различными формами НПШО при переходе в положение активного и пассивного ортостаза. Выделены параметры вестибулярной реактивности, имеющие наибольшее диагностическое значение. На основании анализа полученных данных описаны новые клинические синдромы, облегчающие диагностику стертых форм НПШО. Установлен факт, который раскрывает патогенетический механизм головокружения и острого нарушения равновесия у больных НПШО, обусловленный, как было показано в работе, снижением нейродина^шческой подвижности в вестибулярной системе у больных НПШО и неспособностью ее в связи с этим быстро компенсировать равновесие.

Практическое значение работы. В результате выполнения настоящего исследования мы приблизились к пониманию механизма острых вестибулярных расстройств, часто наблюдающихся у больных неврологического и терапевтического профиля, при быстром переходе в положетге активного ортостаза. Клиника получает подробную характеристику структурно-динамических изменений вестибулярной реактивности и объективные данные для решения вопросов терапевтической тактики. Особое значение полученные дан-

ные могут иметь при решении вопросов врачебно-трудовой экспертизы в тех, часто встречающихся формах НПШО, когда объективные данные выражены минимально или вообще отсутствуют, а субъективные жалобы больных весьма многообразны. В этих случаях невропатолог, опираясь на результаты настоящей работы, получит необходимые данные для решения клинических и экспертных вопросов.

Внедрение в практику. Научные положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, применяются в повседневной клинико-диагностической работе в Бел. НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии, 5-й клинической больнице г. Минска.

• Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались на:

— расширенной клинической конференции института 1590 г;

— заседании Ученого совета НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии 27 мая 1992 г.;

— научной сессии института неврологии, нейрохирургии и физиотерапии совместно с заседанием правления респубт лпканского и Минского научных обществ невропатологов, терапевтов, кардиологов и психиатров с одновременным семинаром по проблеме «НЦД, современные подходы к диагностике, клинике, лечению» (май 1992 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы три ■ работы:

— «О влиянии вытяжения шейного отдела позвоночника на характер спонтанного и калорического вестибулярного нистагма у больных с рефлекторными и корешковыми проявлениями шейного остеохондроза». Периферическая нервная система. Вып. 11. 1288 г.;

— «Изменение рефлекторной вестибулярной активности под влиянием ортостатических нагрузок». Вестник оториноларингологии. № 4. 1989 г.;

■ — «Влияние постуральных гемодинамических сдвигов на развитие вестибулярной дисфункции у больных НПШО».

Структура и объем диссертации. Дисертация изложена на/йэ печатных листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методики исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов. Текст иллюстрирован рисунками и таблицами. Список литературы содержит 109 отечественных и зарубежных источников.

— в —

Материал и методы исследования. Полученные в настоящей работе данные базируются на результатах изучения сенсорных и соматических вестибулярных реакций, возникающих у больных НПШО спонтанно или в результате температурного воздействия на рецепторы вестибулярной системы внутреннего уха. К этим реакциям относятся головокружение, спонтанный и рефлекторный вестибулярный нистагм. Специальной задачей нашей работы являлось изучение перечисленных рефлексов в положениях активного и пассивного ортостаза.

Исследование выполнено на 75 больных НПШО разного пола в возрасте от 35 до 60 лет. Данные сопоставлялись с результатами исследования вестибулярной функции у груп: пы здоровых лиц, включавшей 35 добровольцев обоего пола в возрасте от 33 до 55 лет.

Стимуляция лабиринтов осуществлялась калорическими пробами по методике Н. С. Благовещенской (100 мл воды, 25°С, в оба уха с интервалом в 10 минут, за 10 секунд). Позиция головы пациента стандартная, обеспечивающая вертикальнее положение латерального полукружного канала. Исследование выполнялось сидя или лежа — исходное по- • ложение, стоя вертикально или вертикально в подвешен^ ном состоянии (пассивный ортостаз). Велась регистрация рефлекторного вестибулярного нистагма на основе методики ЭНГ при закрытых глазах.

Оценивались следующие параметры спонтанного и рефлекторного вестибулярного нистагма: латентный период, продолжительность нистагма, число нистагмическнх циклоп, частота, амплитуда,- скорость медленной фазы нистагма (СМФ).

Для перевода больного в положение пассивного ортостаза использовался специальный стол с подвижной платформой, позволявший переводить больного в вертикальное положение практически мгновенно.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Идея настоящего исследования возникла из хорошо известной врачам жалобы многих больных на то, что переход в вертикальное положение часто сопровождается остро возникающим головокружением и нарушением равновесия —-симптомами так или иначе связанными с дисфункцией вестибулярной системы. Степень их выраженности бывает ра:;-

личной и колеблется от мимолетных ощущений нарушения равновесия до нарушений, приводящих к значительной потере трудоспособности. В связи со сказанным было признано целесообразным выяснить, в каком состоянии находится вестибулярная система и что с ней происходит при переходе из положения «сидя» или горизонтального положения в вертикальное. Мы пытались более глубоко рассмотреть две группы симптомов: спонтанные вестибулярные реакции и рефлекторные (экпериментальные) вестибулярные реакции, возникающие в ответ на стимуляцию вестибулярной системы.

Первый вопрос — характеристика спонтанной реактивности вестибулярной системы у больных НПШО в обычных условиях, в положениях активного и пассивного ортостаза, составляет содержание третьей главы настоящей работы. В результате изучения группы пациентов из 75 человек и контрольной группы здоровых лиц в составе 35 человек было показано, что сенсорный компонент вестибулярной реакции в той или иной форме наблюдался практически у всех наших больных. Систематизировав насколько это возможно жалобы больных, мы в согласии с другими авторамп выделили 5 вариантов головокружения: вращательное (системное), несистемное, смешанное, связанное с поворотом головы и головокружение в сенсибилизированных условиях. У многих наших больных головокружение проявлялось по-разному, в связи с чем у 75 пациентов мы наблюдали 199 различных вариантов нарушения ощущения пространственного комфорта. При сопоставлешш полученных данных с синдромами НПШО выяснилось, что степень выраженности головокружения у больных НПШО находится в прямой зависимости от клинической формы шейного остеохондроза. Так, было установлено, что у больных с рефлекторными синдромами НПШО головокружение описывается одним или двумя ощущениями пространственного дискомфорта; у больных с корешковыми синдромами почти каждый пациент описывал головокружение двумя—тремя вариантами ощущений и, наконец, в группе с корешково-сосудистыми синдромами наблюдалось по четыре и более вариантов пространственного дискомфорта. Приведенные данные позволяй нам заключить, что сенсорный компонент вестибулярной дисфункции в значительной мере коррелирует с тяжестью клинических проявлений шейного остеохондроза. Мы смогли убедиться, что тщательный анализ этой характери-

стнки может способствовать существенному уточнению диагноза и углублению представлений о локализации и глубине поражения при НПШО.

Другим, важнейшим показателем состояния вестибулярной системы у больных НПШО является наличие или отсутствие спонтанного вестибулярного нистагма. Подробно рассмотрены многочисленные патологические факторы, которые могут способствовать проявлению указанного признака вестибулярной дисфункции. С учетом сказанного и основываясь на визуальном наблюдении и ЭНГ, спонтанный вестибулярный нистагм был зарегистрирован у 39 из 75 (52%) больных НПШО.

Так как у многих больных наблюдалось несколько вариантов спонтанной ни тагмнческоп активности, всего у нашей группы обследованных было выявлено 68 вариантов спонтанного нистагма. При анализе наших данных молено было отметить, что для НПШО более характерны легкие проявления спонтанной нистагмической активности. Например, односторонний спонтанный нистагм мы наблюдали у 27 больных (69%), в то время, как двусторонний наблюдался только у 7 больных (18%), а множественный спонтанный нистагм выявлен только в одном случае (3%) Число случаев шейного нистагма, возникающего при изменении положения головы по отношению к туловищу, значительно возрастает, он наблюдался в 20 случаях (51 %), то есть почти у половины больных НПШО с наличием спонтанного нистагма.

Определенный практический и теоретический интерес представляют наблюдения, в которых мы зарегистрировали спонтанно-меняющийся нистагм — 13 наблюдений. Такая форма, нистагма в литературе известна и описывалась Н. С. Благовещенской (1981) при тяжелых структурных поражениях ствола головного мозга. Меняющийся нистагм в деталях рассматривают Г. М. Григорьев (1976), В. И. Бабник, В. Н. Филимонов (1990). Однако в работах этих авторов речь идет о нистагме, который под влиянием каких-то факторов или самопроизвольно изменяет свое направление и это изменение длится определенный период времени. Мы же на ЭНГ зарегистрировали спонтанный нистагм, в котором направление изменяют отдельные его. циклы. Условно, до более глубокого изучения природы этого феномена, мы назвали его хаотически меняющийся нистагм. Необходимо ответить, что этот тип спонтанного нистагма обнаруживался

только на ЭНГ при закрытых глазах у больных, где другие виды спонтанной нистагмической активности не наблюдались.

Амплитуда и частота такого нистагма были низкими. Известно, что нистагмический рефлекс в отличие от других рефлексов обладает векторностыо, то есть этот рефлекс проявляется в определенном направлении. Зарегистрированный нами спонтанно-меняющийся нистагм интересен тем, что ни-стагмические циклы, сохраняя структурную организацию, т. е. имея выраженную быструю н медленную фазы, проявляются беспорядочно то в одном, то с другом направлении. Можно, очевидно, считать, что такой вестибулярный рефлекс отражает ирритативное состояние вестибулярных центров ствола с еще нечетко сформпровавшехкя патологической рефлекторной дугой. Зто, очевидно, самый благопрп-Я'шьш период для активных терапевтических воздействий, призванных устранить у больных НПШО проявления вестибулярной дисфункции. В. И. Еабияк и соавт. (1990) обсуждают проблему меняющегося нистагма и подчеркивают, что его можно рассматривать как стадию развивающейся вестибулярной дисфункции.

Определена прямая зависимость между, формой НПШО и степенью выраженности спонтанного нистагма. При рефлекторных синдромах НПШО спонтанный нистагм выражен Менее значительно, при корешковых и корешково-сосудис-тых синдромах частота и степень ею выраженности нарастают.

Далее перед нами стояла 'задача выяснить', сопровождается -ли-ортостатическое головокружение и вообще переход из горизонтального в вертикальное положение объективными ' признаками вестибулярной дисфункции. Для этой Цели указанное изменение положения тела сопровождалось' регистрацией спонтанного нистагма и визуальным его наблюдением. Переход в 'вертикальное положение выявил спонтанный нистагм у 52 больных, при этом наблюдался 81 различный вариант спонтанного нистагма.

Таким образом, переход в вертикальное положение, и регистрация спонтанного нистагма в этой позиции увеличили частоту выявления спонтанного' нистагма у больных НПЩО на 17% — гто весьма существенно. Несмотря на то, что большее число 'больных мы наблюдали в группе, .с рефлекторными ейдромекп НПШО и меньше у больных, с кореш-козб-со \<г> истыми синдромами; встречаемость различных

видов спонтанного нистагма носила обратную зависимость: 37 'вариантов спонтанного нистагма отмечено в группе с наиболее тяжелыми проявлениями НПШО и более чем в два раза меньше, 16 вариантов — в группе с рефлекторными синдромами, Солее легкими проявлениями ИПШО.

Приведенные данные позволяют заключить, что наблюдение спонтанного нистагма в положении активного орто* стаза существенно повышают частоту выявления спонтанного нистагма — объективного признака вестибулярной дисфункции и может значительно облегчить диагностику клинически стертых форм НПШО.

Выявление нескольких форм спонтанного нистагма ссег-да сопутствует более тяжелой клинической картине НПШО.

Переход е вертикальное положение неизбежно сопровождается перемещением креви в нижнюю половину тела. Э. В. Лопаев г- соаст. (1983) показали, что этот процесс приводит к повышению чувствительности вестибулярного анализатора. Отмеченное в нашей работе увеличение частоты выявляй мости спонтанного нистагма в положении активного ортостаза соответствует выводам указанных азтороз.

При статистическом анализе трех основных параметров спонтанного нистагма: амплитуды, частоты ц СМФ выяснилось, что есо они возрастают, но в наших наблюдениях эта тенденция оказалась статистически не достоверней. Мы склонны это объяс нить, тем, что эффект повышения чувствительности при переходе в вертикальное положение является кратковременным и, естественно, у лиц с НПШО может быть существенно модифицирован.

Такая точка зрения будет Солее, аргументирована паже, при анализе изменений рефлекторной вестибулярной активности. .

Реактивность вестибулярной системы наряду с другими факторами находится в прямой зависимости от полноценности церебральной гемодинамики и в частности гемодинамики в вертебрально-базилярной системе (И. П. Антонов, Л. С. Гиткина, 1976).

Известно, что регуляция мозгового кровообращения обеспечивается нейрогенньши, гуморальными и миогеиными механизмами (Н. В. Верещагин, 1980; В. Б. Шалькевич, 1589), поэтому нарушение одного из указанных механизмов может существенно влиять на - реактивность вестибулярной системы.

Так, Качаноза (1976) показала, что атеросклеротические изменения в совокупности с возрастными изменениями стенок сосудов и аорты приводят к снижению чувсгвитель-ности сосудистых рецепторных зон, реагирующих па изменение артериального давления, следствием которых является инертность сосудистых реакций, что з конечном inore может приводить к так называемой идеопатической орто-статической гипотонии.

Приведенные данные и отмеченные выше чувствительность вестибулярной системы к изменению церебральной гемодинамики обусловливают то, что вестибулярные симптомы манефистируют самые незначительные изменения кровообращения в стволовых отделах мозга, представляя врачу объективные данные о развивающемся процессе. Ве-стибуло-сенсорные (головокружение) и вестибуло-сомати-ческие (нистагм, нарушение равновесия) часто являются первыми проявлениями шейного остеохондроза. Учитывая эти сведения, нетрудно представить, что при переходе в вертикальное положение два фактора должны меняться весьма существенно. К первому относятся гемодинамика в сосудах вертебрально-базилярной системы, ко второму — постуральные рефлексы и связанная с ними проприоцеп-тивная соматическая афферентация, выраженность которой и характер ее изменений в работе врача практически не учитывается. Для решения второго вопроса мы создали специальное устройство, позволявшее исследовать спонтанный и рефлекторный вестибулярный нистагм в подвешенном состоятга пациента, значительно ослаблявшем и изменявшем безусловные постуральные рефлексы, поддерживающие нормальную вертикальную позу тела. Мы считали, что исследование в указанном положении позволит приблизиться к пониманию удельного веса проприоцептивной афферентации в формировании симптомов вестибулярной дисфункции у больных НПШО.

Оценка спонтанной нистагмической активности при переходе из положения «лежа» в положение пассивного ор-тостаза выполнена у 20 больных НПШО. Спонтанный нистагм в положении «лежа» наблюдался в 14 случаях: амплитуда — 2,4±0Г4°~; частота — 0,4гЬ0,0б7с; СМФ — 5,1-¿1,2 7с. В положении пассивного ортостаза: амплитуда — 2,9;fc0,4°; частота — 0,3±0,04 7с, СМФ — 5,6±0,В 7с.

Дополнительно спрятанный* яистагы появился- у- одмого-больного. Таким образом, мы смогли прийти к заключению,

что основные параметры спонтанного нистагма проявляют тенденцию к увеличению. В этой группе наблюдений понизилась только частота, однако с учетом данных, полученных при исследовании спонтанного нистагма в положении активного ортостаза, можно считать, что тенденция к увеличению спонтанной нистагмической активности Солее типичная реакция на переход тела в вертикальное положение. Однако и здесь статистически достоверной закономерности мы не обнаружили.

Для проведения необходимых сопоставлений было исследовано 20 здоровых лиц в положении «сидя» и «стоя»

— активный ортостаз. При визуальной оценке у этих лиц спонтанный нистагм не был обнаружен. При регистрации ЭНГ у 6 обследованных (30%) мы зарегистрировали 1шстаг-моподобные движения со средней амплитудой 1,1°. Клинического значения этот феномен не имеет и поэтому другие характеристики его мы не приводим.

При переходе в положение активного ортостаза спонтанный нистагм зарегистрирован у 9 больных при следующих средних значениях основных параметров: амплитуда

— 1,4±0,38°; частота — 0,15±0,04 ц/с; СМФ — 2,54±0,69 7с. Все показатели возросли, но статистически достоверной зависимости не обнаружили.

Появление спонтанных нистагмических движений глазных яблок на ЭНГ при закрытых глазах может рассматриваться как признак нейродинамического имбаланса между правой и левой лабиринтными системами. Можно считать, что спонтанный нистагм у здоровых лиц проявляется минимальной интенсивностью и характеризует не морфофунк-циональную асимметрию лабиринтно-ядерных систем индивидуума, а минимальный нейродинамический имбаланс между ними, который в другое время может отсутствовать.

Исследование спонтанной нистагмической активности в положении пассивного ортостаза нистагмоподобные осцилляции обнаружило у 3 человек: амплитуда — 1,8±0,4°; частота — 0,2±0,1 ц/с; СМФ — 3,3±0,7 7с. Правомерно считать, что при указанных параметрах обнаруженными глазными осцилляциями можно пренебречь или считать, что з 20% случаев, при переходе в положение пассивного ортостаза обнаруживается минимальная тенденция к появлению спонтанного- нистагма; которая быстро угасает.

Таким, образом, изучение спонтанных. сенсорных, и соматических проявлений вестибулярной'дисфункции у боль-

ных НПШО позволило выделить 5 вариантов головокружения, которые чаще наблюдаются у этих больных, установить связь головокружения с клиническими формами НПШО, определить частоту проявления спонтанной нистаг-мической активности, основываясь па данных ЭНГ, описать одну из самых ранних форм проявления спонтанного нистагма — хаотически меняющийся нистагм, предложить способ, облегчающий выявление спонтанного нистагма у больных НПШО путем исследования его в положении активного ортостаза. Исследование спонтанных вестибулярных реакций в положении активного и пассивного ортостаза позволило получить модель клинического эксперимента, раскрывающего значение гемодппамических реакций и иост-урглг.ных рефлексов в патогенезе вестибулярной дисфункции у Сольных НПШО.

В четвертой главе диссертации представлены результаты исследования рефлекторной активности вестибулярной системы у больных НПШО в обычных условиях, п положениях активного и пассивного ортостаза. В качестве стимула использовалась широко распространенная проба по Н; С. Благовещенской (1662) (100 мл воды при температуре 25°С). Для анализа использовались следующие показатели: латентнее время и длительность нистагмической реакции, количество нистагмнческих циклов, амплитуда, частота и СМФ нистагма. В группе, где изучался эффект' активного ортостаза, исходные данные регистрировались в положении Сольного «сидя» с головой, запрокинутой на С0° назад. В группе, где изучался эффект пассивного ортостаза, исходные- данные регистрировались в положении болшого «лежа» с шлозой, приподнятой >-над горизонталью на 30°. У болгшинства наших "больных - посткалоричегкий вестибулярный нистагм оказался асимметричным; поэтому анализ мы проводим на стороне с -повышением реистизноп и и на стороне с ее понижением, безотносительно к тому правый по лабиринт или левый. При . таком подходе все наши больные разделились- на две основные группы, почти Равные по'количественному составу. В первую группу еошло 36* человек с симметричным рефлекторным нистагмом. . Во вторую 37 человек с асимметричными нистагмическими рефлексами.

За асимметрию рефлекторного нистагма принимались случаи, где разница в основных параметрах рефлекторного нистагма'превышала 30%; Средние статистические характе-

ристики основных параметров рефлекторного нистагма у больных с симметричными вестибулярными рефлексами представляют собой следующее. Здесь и далее первая цифра указывает на данные, полученные пои стимуляции правого лабиринта, вторая — лево:о: латегг. пьш период — 1С±1,8; 10±1,9 (асимметрия 17'.^), продолжительность нистагма 124*8,5; 136—9,1 (асимметрия 9г/>), число ннстагмлческпх ииклов 169^7,9; 179^12,3 (асимметрия б1.' }; амплитуда 8± 0,6; ¿3—0,0 (0%), частота 1,3=0,0-1; >,3 : 0,04 (0>), СМФ 14±1,1; 15=ь 1,3 (асимметрия 5%).

Приведенные данные псказыь. » >у, что симметричный рефлекторный нистагм может з:,ч -издаться у половины Сольны:; НПШО.

13 группе больных с асимметрии нл.тмп вестибулярными рефлексами средние характеристики основных параметров рефлекторного нистагма представляли собой следующее (первая цифра — максимальное значение параметра, вторая — минимальное): латентный период 17±2,1; 28±3,2 (асимметрия 67%), продолжительность нистагма 144±7,9; 08*6,8 (асимметрия 32!-о), число нистеп-п^геских циклов 205±11,2; 110^9,7 (асимметрия 46%), амплшуда 9±0,9; 5±0,6 (асимметрия 40"з), частота 1,3^0,04; 1 0.03 (асимметрия 24%), СМФ 15=Ь1,3; 9=Ь1,1 (асимметрия 41' }. Из приведенных данных видно, что асимметрия посткллорпческого нистагма у больных КПШО бывает выражена очень резко, превышая принятые в клинической практика пределы в 1,5—2 раза. Опыт, который мы какоштли при б: !:".'(..■ '.нении настоящей работы, позволяет считать, что"й«:м:-;-..-;'рия частотных показателей рефлекторного нистагма,-• с ост.-.низшая только 241:'\ является случайным -:результатом. Таким образом, при исследовании вестибулярной функции у больных НПШО молено обнаружить выраженную- асиммегр.по рефлекторного вестибулярного нистагма.

Рассмотрим результаты, получо<«Н£ле при изучении изменений реактивности вестибулярной < сстемы в ответ на переход больного из положения <'сидуг н положение «стоя» ■—■ полс-жение активного ортостаза. В качестве критерия мы рассматривали изменение СМФ рефлекторного нистагма — параметра, который по общему мке.тыю исследователей является основным показателем функционального состояния вестибулярной системы: По полученным результатам. Ьсе Сольные были разбиты на 3 группы, ¡'.--первую группу вошли больные, у которых СМФ-изменил-;«.не более чем на 10°/с,

во вторую — 157с и в третью 16 и более 7с. Эти данные рассматриваются в связи с тремя основными синдромами НПШО. При анализе этих данных было установлено следующее. СМФ до 10°/с в положении «сидя» была зарегистрирована у 22 больных, в положении «стоя» эта цифра возросла в 2 раза и составила 44%. В группе с рефлекторными синдромами НПШО СМФ до 107с «сидя» наблюдалась в 15 (26%) случаях, «стоя» — в 24 (44%), при корешковых синдромах «сидя» — в 6 (10%) случаях, «стоя» — в 18 (32%), при корешково-сосудистых синдромах «сидя» — 1 больной (2%), «стоя» — 2 больных (4%).

В группе, где исходная СМФ достигала 157с наблюдалось 16 человек. При переходе в положение активного ор-. тостаза СМФ до 157с отмечена только в 6 случаях. Эти данные с учетом синдромов НПШО оказались такими: рефлекторные синдромы «сидя» — 7 больных (13%), «стоя» — 1 больной (2%); корешковые синдромы «сидя» — 8 больных (15 %), «стоя» — 3 больных (5%); корешково-сосудистые синдромы «сидя» — 1 больной (2%), «стоя» — 2 больных (4%).

Наконец, в третьей группе СМФ 167с и выше в положении «сидя» зарегистрирована у 17 человек, а в положении «стоя» она сократилась более чем в 3 раза и наблюдалась в 5 случаях. Эти наблюдения с учетом синдромов НПШО распределились так: рефлекторные синдромы положение «сидя» — 3 больных (6%), «стоя» — 0; корешковые синдромы «сидя» — 7 больных (13%), «стоя» — 0; корешково-сосудистые «сидя» — 7 больных (13%), «стоя» — 5 больных (9%).

Приведенные данные обнаруживают две достаточно стойкие тенденции. Переход в положение активного орто-стаза сопровождается выраженным снижением рефлекторной активности вестибулярной системы. Так, в группе больных, где СМФ по исходным данным не превышала 107с переход в вертикальное положение увеличил число наблюдений в 2 раза. Соответственно в группах, где СМФ достигала 157с и превышала 16, переход в вертикальное положение снизил СМФ в 2,5 — 3 раза. При сопоставлении динамики изменения вестибулярной возбудимости с рефлекторными сидромами НПШО выясняется, что чем легче выражена клиника НПШО (рефлекторные синдромы), тем нейродинамическая подвижность вестибулярной системы оказывается выше и наоборот, чем тяжелее выражена клиника НПШО (корешково-сосудистые синдромы), тем 'Эффект. перехода в.

положение активного ортостаза выражен слабее, т. е. ней-родинамическая подвижность вестибулярной системы каким-то образом снижается. Установив факт, что у больных НПШО переход в вертикальное положение существенно изменяет реактивность вестибулярной системы, мы определили статистические характеристики основных параметров рефлекторного нистагма по стороне максимальных изменений реактивности вестибулярной системы. При этом было установлено следующее (первая цифра «сидя», вторая — «стоя»). Латентный период 25,3±4,9; 18,9±4,5 (Р>0,05), продолжительность нистагма 144,2±7,2; 118,7±15,9 (Р>0,05). Таким образом, изменение латентного периода и продолжительность нистагмической реакции у больных НПШО при переходе в вертикальное положение обнаружило тенденцию к снижению. Оказались статистически недостоверными. Число нистагмических циклов 213,9±44,6; 101,9±28,8 (Р<0,05), амплитуда 8,5±1,6; 4,1±0,8 (Р<0,05), частота 1,7± 0,3; 0,8±0,2 (Р<0,05), СМФ 12,9±3,0; 6,1 ±1,4 (Р<0,05). Изменение последних четырех параметров рефлекторного нистагма обнаружили статистически достоверные изменения в сторону снижения реактивности вестибулярной системы. Таким образом, был установлен важный в клиническом отношении факт: у больных НПШО переход из положения «сидя» в положение активного ортостаза, на фоне более интенсивного проявления сенсорного компонента вестибулярной реакции, сопровождается значительным снижением реактивности вестибулярной системы, снижением ее ней-родинамической подвижности. Этим, очевидно, можно объяснить то, что переход в вертикальное положение у больных НПШО сопровождается нарушением равновесия и головокружением, а сниженная реактивность вестибулярной системы не обеспечивает быструю компенсацию изменения положения тела.

Так как одной из задач нашей работы было выяснение механизмов изменения реактивности вестибулярной системы при переходе из горизонтального в вертикальное положение, было предпринято исследование возбудимости вестибулярной системы в условиях пассивного ортостаза, когда больной переводился в вертикальное положение в подвешенном состоянии. В этих условиях привычные безусловные постуральные рефлексы устранялись, или, как минимум существенно изменялись. Таким образом, мы могли получить возможность оценить удельный вес проприоцеп-

тивной афферентации в механизмах изменения реактивности вестибулярной системы. Сопоставление данных, полученных при калорической стимуляции левого лабиринта- в горизонтальном (первая цифра) и вертикальном (вторая цифра) обнаружило следующее. Латентный период 9,2±1,4 с; 11,4±1,6с (Р>0,05), продолжительность нистагма 107,8±8,5с; 94,4±7,5 с !Р> 0,05), число нистагмических циклов 167,9±18;. 78,9±12,6 (Р<0,05), амплитуда 8,6±0,9°; 4,4±0,4° (Р<0,05), частота 1,5±0,1 ц/с; 0,8±0,1 ц/с (Р<0,05), СМФ 20,9±2,27с; 10,1 ± 1,47с (Р<0,05).

При калоризации правого лабиринта эти же данные-представляли собой следующее. Латентный период 8,7±0,9 с; 13,0±2 с (Р>0,05), продолжительность нистагма 110,8±6 с; 88,0^-5,4 с (Р<0,05), число нистагмических циклов 163,9± 13,2; 88,0+12,2 (Р<0,05), амплитуда 8,8±0,6°; 40,7±0,4° (Р< 0,05), частота^ 1,4±0,1 ц/с; 0,8±0,1 ц/с (Р<0,05), СМФ 17,3± 2,Г/с; 8,1 ±1,17с (Р<0,05). Приведенные данные убедительно показали, что из шести оцениваемых характеристик (по двум лабиринтам 12 показателей) в девяти случаях были получены достоверные изменения реактивности вестибулярной системы. ¡Недостоверные данные относятся к латентному периоду нистагмических реакций и продолжительность нистагма при стимуляции левого лабиринта. Как уже отмечалось, эти показатели в оценке рефлекторного нистагма являются второстепенными и при выяснении закономерности вестибулярной нейродинамики могут в расчет не принит каться. Таким образом, был установлен факт, что частичное устранение или изменение безусловных постуральных рефлексов у больных НПШО, неизбежно . сопровождающееся снижением (изменением) потока аффертной импольсации из нижних конечностей и позвоночных структур, существенно изменяет состояние рефлекторной вестибулярной возбудимости в сторону ее дальнейшего снижения.

Для уточнения патогенетических механизмов описанных изменений и построения возможных диагностических концепции было необходимо исследовать группу здоровых лиц преимущественно молодого возраста без клинических -.и рентгенологических признаков остеодистрофических изменений в шейном отделе позвоночника. Исследовано 20 здоровых лиц. Установлено, что основные параметры рефлект торного нистагма (амплитуда, частота, число нистагмических циклов и СМФ нистагма) при переходе из положения «сидя;» в положение активного ортостаза проявляют тенденцию

к повышению, однако эти изменения в наших наблюдениях статистически не были достоверными, т. е. указанное изменение положения тела не изменяет существенно рефлекторной активности вестибулярной системы. Правомерно считать, что отсутствие у здоровых лиц- головокружения и. др. . проявлений вестибулярной дисфункции, при резком переходе в вертикальное положение обусловлено хорошо развитыми компенсаторными способностями вестибулярной системы, которые в этой группе наблюдений проявляются отсутствием достоверных изменений .рефлекторной активности вестибулярной системы в описанных позициях.

Естественно было выяснить, каким образом изменяется реактивность вестибулярной системы у здоровых лиц в положении пассивного ортостаза. Исследования, выполненные на 15 здоровых добровольцах показали, что изменения вестибулярной возбудимости при переходе из положения «лежа» в положение «пассивного' ортостаза» (подвешенное вертикальное положение) приводит к выраженному изменению рефлекторной активности вестибулярной системы, которая проявляется достоверным угнетением нистагмических рефлексов по всем- основным параметрам, кроме латентного времени и продолжительности нистагмической реакции, значение которых, как уже отмечалось выше, носит второстепенный характер.

Значение проприоцептшшой афферентации для формирования вестибулярных реакций в клинике окончательной оценки еще не получило. В работе А. Л. Шевелева (1985) было показано, что у больных пояснично-крестцовым радикулитом характер вестибулярной возбудимости существенно изменяется в зависимости от выраженности болевого синдрома. Проведенный эксперименты с исследованием вестибулярной возбудимости в положении пассивного ортостаза существенно расширяют наши представления о значении нроприоцептивной афферентации в формировании вестибулярных нистагмических рефлексов. Это положение до настоящего времени в клинической практике практически не учитывалось.

Было правомерно считать, что другим не менее существенным фактором в изменении вестибулярных реакций у больных НПШО в вертикальном положении является острое изменение церебральной гемодинамики. Изучение- данных РЭГ, РВГ показали, что у больных НПШО одним из механизмов изменения реактивности вестибулярной системы

является нарушение церебральной гемодинамики, проявляющееся снижением кровенаполнения и понижением тонуса мозговых сосудов. Определенная роль в этом отношении принадлежит афферентации, возникающей в связи с уменьшением кровенаполнения и повышением тонуса сосудов голени.

Полученные в настоящей работе данные будут способствовать значительному углублению клинических представлений о характере и сдвигах вестибулярной дисфункции у больных с неврологическими проявлениями шейного остеохондроза в стадии выраженных клинических проявлений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предлагается использовать для диагностики НПШО, особенно его стертых форм с бедной объективной симптоматикой, исследование вестибулярной функции в вертикальном положении больного и сопоставлять эти данные с результатами, полученными при исследовании вестибулярной функции в стандартных позициях.

2. Для выявления тонких признаков вестибулярной дисфункции у больных НПШО рекомендуется использовать методику электронисташографни в положениях «лежа» и «сидя» и сопоставлять эти данные с результатами нистагмомет-рии в вертикальном положении, учитывая, что максимальной информативностью обладают частота, амплитуда и СМФ спонтанного и рефлекторного нистагма.

ВЫВОДЫ

1. Сенсорный компонент вестибулярной реакции — головокружение — спонтанно или в условиях сенсибилизации обнаруживается у всех больных НПШО. Степень выраженности сенсорного компонента вестибулярной реакции находится в зависимости от клшшческой формы НПШО и проявляясь минимально при рефлекторных синдромах, закономерно нарастает при корешковых и корешково-сосудистых синдромах НПШО.

2. В клинике НПШО спонтанный вестибулярный нистагм наблюдается у половины больных (52%). Применение ЭНГ и сенсибилизирующих приемов, изменяющих соотношение «голова—туловище» повышает частоту выявления спонтанной нистагмической активности. Меняющийся нистагм является

начальным признаком развивающейся вестибулярной дисфункции. Степень проявления спонтанной нистагмической активности коррелирует с клиническими формами проявления НПШО.

3- Визуальное наблюдение и регистрация спонтанного нистагма на ЭНГ при закрытых глазах в положении активного ортостаза'увеличивает частоту выявления спонтанной нистагмической активности и облегчает диагностику стертых форм НПШО.

4. У половины больных НПШО при калорической стимуляции. лабиринтов определяется ассиметрия рефлекторного вестибулярного нистагма. При стертой клинической картине и соответствующих жалобах этот объективный признак может лечь в основу неврологического диагноза НПШО.

5. У больных НПШО исследование вестибулярной возбудимости в положении активного ортостаза обнаруживает достоверную тенденцию к снижению реактивности вестибулярной системы и зависимости ее от клинических синдромов НПШО.

6. Оценку головокружения спонтанной и рефлекторной нистагмической активности у больных с невыраженными признаками НПШО целесообразно производить при переходе из клино- в ортостатическое положение. Этот прием усиливает выраженность скрытых признаков вестибулярной дисфункции и облегчает диагноз.

7. У больных НПШО переход в положение активного ортостаза сопровождается выраженным снижением рефлекторной активности вестибулярной системы. Степень снижения вестибулярной возбудимости находится в зависимости от клинических форм НПШО.

8. Теоретически правомерно допустить, что снижение реактивности вестибулярной системы у больных НПШО отражает функциональное торможение ее нейродинамической подвижности. Клинически это проявляется снижением компенсаторных возможностей вестибулярной системы. Поэтому переход в положение активного ортостаза, в отличие от здоровых, стимулирует проявление признаков вестибулярной дисфункции.

9. В положении пассивного ортостаза вестибулярная возбудимость снижается более значительно, чем в положении активного ортостаза. Этот эффект можно объяснить сниже-

нием потока проприоцептивной афферентации конвергирующей на рефлекторную дугу вестибулярного нистагма, возбудимость которой изменена патологическим процессом в шейном отделе позвоночника.

10. У больных НПШО в условиях недостаточности артериального притока, обусловленного ортостатическими воздействиями, наступают сдвиги возбудимости вестибулярной системы, проявляющиеся возникновением спонтанной нистагмической активности и снижением рефлекторных вестибулярных реакций. Механизм возникновения указанных вестибулярных симптомов связан с нарушением церебральной гемодинамики, проявляющимся уменьшением кровенаполнения и понижением тонуса мозговых сосудов.