Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Факторы риска и особенности течения желтушного синдрома у доношенных новорожденных в условиях свободного грудного вскармливания

МЕХРЯКОВА ИРИНА АЛЕКСЕЕВНА

ФАКТОРЫ РИСКА И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЖЕЛТУШНОГО СИНДРОМА У ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ В УСЛОВИЯХ СВОБОДНОГО ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

14 00 09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2007

003175756

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач Российской Федерации Аверьянова Наталья Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мерзлова Нина Борисовна

кандидат медицинских наук Шарышев Юрий Семенович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ижевская государственная

медицинская академия Росздрава»

Защита состоится « 22 » ноября 2007 года в 9 часов на заседании диссертационного совета Д 208 067 02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Росздрава» по адресу. 614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Росздрава» по адресу. 614000, г Пермь, ул Коммунистическая, 26

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Щекотов В.В.

Актуальность проблемы. Ежегодно у 62-80% новорожденных в России появляется клиника желтухи Несмотря на множество исследований, проведенных в разные годы для изучения причин этого состояния периода новорожденности, актуальность данной проблемы не уменьшается [ЛЛНисевич, ГБЯцык, 2004, ТШ Турдыева, 2001, H П Шабалов, 2003] В структуре желтушного синдрома ведущее место принадлежит физиологической гипербилирубинемии (ФГ), относящейся к пограничным состояниям периода новорожденности, на долю которой приходится до 60-70% всех желтух, далее следуют ВУИ, ГБН, желтухи недоношенных новорожденных, пороки развития гепатобилиарной системы и наследственные заболевания В последние годы физиологическая гипербилирубинемия все чаще протекает с высоким уровнем билирубина в сыворотке крови и принимает затяжное течение Причинами этого называют ухудшение здоровья женщин, увеличение частоты патологических родов, инфицирование плода во время беременности, низкий уровень здоровья новорожденного, влияние прививок и другие [В К Таточенко, 1996, С В Баринов, H H Володин, 2000, О Е Бондарь, 2004, ВАТаболин, 1981, А С.Кузнецов, 2005]

Неоднозначны данные и по уровню билирубина в сыворотке крови при физиологической гипербилирубинемии у доношенных новорожденных, согласно НП Шабалову [1981 г], уровень билирубина при этом состоянии неонатального периода составляет 120 - 150 мкмоль/л, в более поздних публикациях H П.Шабалов [2003 г ] указывает уровень билирубина 205,0 -230,0 мкмоль/л Ряд авторов сообщаяет об уровне общего билирубина сыворотки крови при ФГ достигающем 256,0 мкмоль/л [H H Володин, А В Дегтярева, 2004], 270,0 мкмоль/л [R Е Behrman, Р A Denneri, 2003, К Akaba, А К Brown, 2004] При этом при отсутствии других причин повышения уровня билирубина, желтухи даже с таким высоким уровнем билирубина по-прежнему относят к пограничным состояниям периода новорожденности В настоящее время работ по анализу причин и клинических проявлений ФГ с высоким уровнем билирубина у доношенных новорожденных в нашей стране практически нет В то же время, интерес американских и европейских ученых к этой проблеме достаточно велик [I A Adans, RTHall, С Е Ahlfors,1994, R Е Behrman, Р A Denneri, 2003, К Akaba, 2004, M H Kim, D A Bryla, 2000, D M Goldberg, J V Martin, 1996, LGartner, 1998, RHSebnng, 2000, LS Tarn, DK Stevenson, 2001]

В литературе периодически поднимается вопрос о связи ФГ со вскармливанием ребенка [И П Брязгунов, 1989, О А Васильева, Е Ф Аукушкина, О К Нетребенко, 2002] С 2000 года в Пермском регионе проводится огромная работа по инициативе ВОЗ/ЮНИСЕФ при поддержке Минздрава России по сохранению и защите грудного вскармливания Внедрен в большинстве родовспомогательных учреждений и активно действует проект «Мать и дитя», основными принципами которого являются совместное пребывание мамы и ее

новорожденного ребенка с момента рождения, раннее первое прикладывание новорожденного к груди и свободное грудное вскармливание Вскармливание материнским молоком является идеальным питанием для младенца, о чем свидетельствуют многочисленные научные данные о преимуществах грудного вскармливания по сравнению с искусственным - это уменьшение частоты инфекционных, желудочно-кишечных, аллергических заболеваний новорожденных, болезней сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета, новообразований у детей [Ш К Хакимов, А А Корсунский, 2004, К И Григорьев, 2000, ТВ Коваленко, 2006] Работ о связи характера вскармливания с уровнем билирубина у доношенных новорожденных крайне мало.

Исследование клиники ФГ в зависимости от уровня билирубина и углубленное изучение факторов риска в условиях свободного грудного вскармливания является актуальной научной работой, имеющее важное практическое значение

Цель и задачи исследования. Цель настоящей работы — изучение распространенности, факторов риска и особенностей течения физиологической гипербилирубинемии у доношенных новорожденных в условиях свободного грудного вскармливания

Для достижения цели были поставлены следующие задачи

1. Исследовать распространенность физиологической гипербилирубинемии у доношенных новорожденных в крупном промышленном городе.

2. Оценить связь здоровья матери с развитием и выраженностью гипербилирубинемии, проанализировать течение родового процесса

3. Исследовать связь особенностей периода ранней адаптации новорожденного с течением физиологической гипербилирубинемии и её выраженностью Проанализировать особенности клинической картины физиологической гипербилирубинемии в зависимости от уровня билирубина сыворотки крови

4 Исследовать связь времени первого прикладывания к груди, активности сосания и характера адаптации новорожденного со степенью повышения уровня билирубина в сыворотке крови 5. Оценить здоровье обследованных детей в возрасте 1 года Научная новизна. Впервые в Пермском крае исследованы причины и особенности течения физиологической гипербилирубинемии у доношенных детей в зависимости от степени повышения билирубина в сыворотке крови. Показано, что у матерей новорожденных детей с высоким уровнем билирубина достоверно выше степень перинатального риска Установлено, что распространенность физиологической гиперби лирубинемии у доношенных новорожденных, приложенных к груди в первые 30 минут после рождения и находящихся на свободном грудном вскармливании, ниже среднестатистических показателей и составляет

28,8% Изучена распространенность ФГ у доношенных новорожденных в условиях работы отделения по проекту «Мать и дитя»

Проанализирована связь здоровья матерей, течения родового процесса, патологии анте- и интранатального периодов, здоровья детей на первом году жизни с особенностями течения и выраженностью физиологической гипербилирубинемии

Выявлено, что при позднем становлении лактации у матери и/или вялом неэффективном сосании новорожденного, приводящих к недостаточному питанию ребенка в первые сутки его жизни, возникает риск развития ФГ высокой степени

Изучены клинико-лабораторные особенности физиологической гипербилирубинемии у новорожденных в зависимости от степени повышения билирубина в сыворотке крови

Показана необходимость дальнейшего обследования и динамического наблюдения за детьми, перенесшими в неонатальном периоде физиологическую желтуху с высоким уровнем билирубина

Практическая значимость работы. Установлено, что распространенность физиологической гипербилирубинемии в г Перми у доношенных новорожденных, находящихся на свободном грудном вскармливании, составляет 55,9% - 57,2%

Показана роль планирования беременности, повышения здоровья беременных женщин, своевременной санации хронических очагов инфекции в профилактике ФГ у их новорожденных детей Исследована значимость массы тела ребенка при рождении, его зрелости и особенностей периода ранней адаптации на частоту и выраженность физиологической гипербилирубинемии

На основании полученных результатов научно обоснованы преимущества работы родильных отделений по проекту «Мать и дитя»' выкладывание на грудь матери в первые секунды жизни, прикладывание к груди в первые 30-60 минут после рождения, вскармливание новорожденных «по требованию» в условиях совместного пребывания матери и ребенка Показана высокая значимость раннего первого прикладывания, эффективного грудного вскармливания с первых часов жизни в снижении частоты и выраженности ФГ и снижении уровня заболеваемости детей на первом году жизни

Установлено, что недостаточное питание новорожденного в первые 2-3 суток жизни, развивающееся при позднем становлении лактации и/или вялом неэффективном сосании младенца, способствует более высокому уровню билирубина в крови ребенка, что обосновывает необходимость контроля за активностью сосания новорожденным груди матери и за становлением лактации Доказано, что докармливание новорожденных в первые 2-3 суток жизни при недостаточном их питании снижает частоту и выраженность

желтушного синдрома, не уменьшая при этом продолжительности грудного вскармливания в дальнейшем

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы широко используются в работе отделений неонатологии акушерского стационара МУЗ ГБ№21, отделения новорожденных ГДКБ№3, отделения патологии новорожденных и отделения недоношенных детей ГДКБ№13, в учебном процессе кафедры пропедевтики детских болезней ГОУ ВПО «ГТГМА», факультетской педиатрии и сестринского дела в педиатрии, а также в детских поликлиниках г Перми

Личное участие автора в работе. Проведена работа с научной литературой Автором самостоятельно осуществлен набор исследуемого материала и его статистическая обработка, анализ первичной документации и оценка результатов полученных данных Освоена методика определения общего билирубина сыворотки крови капиллярным методом, определение стеркобилина в кале новорожденных детей

Апробация работы. Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях научной сессии ПГМА (Пермь, 2005 и Пермь, 2006), на научной сессии межрегиональной межвузовской научно-практической конференции (Пермь — Ижевск, 2003), на III Пичугинских чтениях — Российской конференции с международным участием (Пермь, 2007), на клинических конференциях в акушерском стационаре МУЗ ГБ№21 г. Перми, на клинических конференциях для участковых педиатров поликлиник г Перми По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе одна из них — в журнале, рецензируемом ВАК

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Материалы диссертации изложены на 128 страницах машинописи, содержат 23 таблицы, 22 рисунка, 177 названий работ, из которых 85 отечественных и 92 иностранных Положения, выносимые на защиту:

1 Распространенность физиологической гипербилирубинемии у доношенных новорожденных в г Перми за последние 10 лет (19972007 гг ) имеет волнообразный характер с тенденцией к снижению в 2006-2007 гг и колеблется от 58,4% до 75,8%

2 Большинство женщин фертильного возраста к моменту зачатия имеют хроническую патологию одной или нескольких систем, что оказывает негативное влияние на здоровье их будущих детей, в том числе на выраженность желтушного синдрома На развитие ФГ оказывают влияние возраст матери старше 35 лет, особенности течения беременности и родов

3 Достоверно значимыми факторами для развития умеренной ФГ у доношенных новорожденных являются морфо-функциональная незрелость и синдром дезадаптации Для развития ФГ высокой степени наиболее значимы задержка внутриутробного развития (ЗВУР), масса тела более 4000 гр, незрелость новорожденного, травматизация в родах (обильные петехии, кефалогематома), синдром дезадаптации

4 Частота физиологической гипербилирубинемии у новорожденных, приложенных к груди в первые 30 минут после рождения и находящихся на исключительно грудном вскармливании, ниже среднестатистических показателей и соответствует 28,8% Продолжительность грудного вскармливания до 1 года при этом достоверно выше и составляет 83% Докармливание новорожденных в первые 2-3 суток жизни при недостаточном их питании снижает частоту ФГ, ее выраженность, не уменьшая при этом продолжительности грудного вскармливания в дальнейшем

5 Умеренная ФГ влияния на здоровье ребенка на первом году жизни не оказывает У детей, перенесших физиологическую гипербилирубинемию высокой степени, на первом году жизни чаще встречается дисбиоз кишечника и аллергический дерматит

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Росздрава» Клинический набор материала осуществлялся на базе акушерского стационара МУЗ ГБ №21 г Перми (работает по программе ВОЗ «Мать и дитя», РОУС с 2000 года) и детских поликлиник г Перми в период с 2004 по 2007 год

В физиологическом отделении родильного дома было обследовано 546 пар мать-дитя, из них 142 ребенка обследовано в катамнезе в возрасте 1 год Все новорожденные постоянно находились в отделении совместно с матерями и вскармливались материнским молозивом и молоком «по требованию» В работу не включались недоношенные новорожденные, дети с гемолитической болезнью новорожденных, новорожденные, получающие лечение в палате интенсивной терапии, новорожденные с высоким риском внутриутробного инфицирования, врожденной и наследственной патологией

Программа обследования пар мать-дитя предусматривала 1) оценку заболеваемости матерей до наступления беременности, включая наследственную патологию и болезни гепатобилиарной системы, 2) общеклинические методы исследования с изучением анамнеза матерей с учетом особенностей течения перинатального периода, наличия хронической генитальной патологии, железодефицитной анемии, гестоза, хронической ФПН и хронической внутриутробной гипоксии плода (ВУГП),

особенностей родоразрешения, 3) объективное обследование новорожденных (антропометрические параметры при рождении, оценка зрелости новорожденного и характера адаптации, наличие транзиторных состояний и изменений со стороны органов и систем), 4) обследование детей в катамнезе в возрасте 1 года (оценка физического и нервно-психического развития, характер вскармливания, наличие фоновой патологии и острой заболеваемости), 5) дополнительные методы исследования определение общего билирубина в пуповинной крови и его посуточной динамики, фракций билирубина, общего белка, при необходимости его фракций, трансаминаз, щелочной фосфатазы, СРП, холестерина на 3-5 сутки жизни, ультразвуковая диагностика (НСГ, ЭХО-КГ, УЗИ ЖКТ и МПС) на 3-6 сутки жизни

Оценка перинатального анамнеза и наследственной предрасположенности проводилась с помощью разработанной анкеты Становление лактации изучалось путем ежедневного динамического наблюдения за эффективностью сосания ребенком груди, динамикой массы тела и физиологическими отправлениями, а также контроля за состоянием молочных желез у матерей При визуальном осмотре новорожденных степень желтухи оценивалась по шкале Крамера (1994 г)

При изучении катамнеза проводилось объективное обследование детей в возрасте 1 месяц, 6 месяцев и 1 год, исследовался уровень общего билирубина и его фракций в сыворотке крови в возрасте одного и двух месяцев, УЗИ внутренних органов, в 6-8 месяцев дети обследовались на внутриутробные инфекции (токсоплазмоз, хламидиоз, ЦМВИ, ВПГ-инфекция)

Статистическая обработка данных

Для статистической обработки результатов использовалась программы М8 ЕхБе1, Вю$1а1, 81аПзИса 6 0 Для обработки параметрических показателей были использованы критерии описательной статистики (среднее арифметическое, стандартная ошибка среднего, уровень надежности - критерий Стьюдента и критерий Манна-Уитни) Для выявления корреляционных взаимосвязей использовался линейный коэффициент Спирмена, достоверными данные считались при р <0,05 и менее Для обработки непараметрических данных использован критерий X2, для групп численностью менее 10 использовался критерий с поправкой Йетса За доверительный интервал принято значение р<0,05 В последующем определялся уровень достоверности (р)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Проведен анализ отчетных данных по распространенности желтушного синдрома у новорожденных в городе Перми за 1997 - 2006 годы по данным отделений городских больниц

и родильных домов (рис.1). Выявлено, что частота желтушного синдрома имеет волнообразный характер с тевденней к снижению с 75,8% в 1997г. до 58,9% в 2006г. В структуре желтушного синдрома преобладает физиологическая гнпербшшрубинемия, которая в разные годы составляет от 60% до 80%. Помимо физиологической гипербилирубинемии в структуру желтушного синдрома входят: ВУИ, ГБН, желтухи недоношенных новорожденных, наследственные заболевания, пороки развития гепатобилиарной системы. Достоверных различий в частоте и выраженности гипербилирубинемии среди новорожденных детей, проживающих в разных районах города, не обнаружено (р>0,05). Частота желтушного синдрома и его выраженность несколько менялась в зависимости от времени года, но колебания также не достоверны (р>0,5). По данным родильного отделения МУЗ ГБ №21, частота ФГ у доношенных новорожденных, находящихся на свободном грудном вскармливании, в 2005-2006 гг. составила 559% -57,2%

1997 1999 2001 2003 2005 3

[лес. 2007

Рис. 1. Распространенность желтушного синдрома в г.Перми.

Обследовано 546 детей, изучен анамнез и оценено здоровье их мам. Среди новорожденных было 290 мальчиков (53%) и 256 девочек (47%), Новорожденные без развития желтухи составили 44,1% (п=241) - группа сравнения, у 55,9% (п=305) новорожденных наблюдалась физиологическая гип е р б ил ир у б нне м и я (ФГ). В зависимости от максимального уровня билирубина и продолжительности желтухи дети были разделены на две группы: I группа - с умеренной физиологической гипербилирубинемией (уровень билирубина не более 230,0 мкмоль/л); II группа - с физиологической гипербилирубинемией высокой степени (уровень билирубина 230,0-270,0 мкмоль/л, затяжной характер с длительностью более 21 дня). В I группу вошли 82,6% (п=252) новорожденных, во II - 17,4% (п-53) детей.

Анализ социального анамнеза женщин показал, что большинство женщин состояли в законном браке, но при этом в I группе они составили 71%, а во II группе — 54,7%, в группе сравнения — 63,5% (р>0,5) Количество одиноких женщин во всех группах находилось в пределах от 1,57% до 1,9% (р>0,5) Выявлена зависимость частоты гипербилирубинемии от возраста матери в группе с ФГ достоверно больше женщин старше 35 лет и юных мам по сравнению с группой сравнения (р<0,001, р=0,007)

При изучении акушерского анамнеза выявлено, что частота умеренной ФГ была достоверно выше у новорожденных, родившихся от первой или четвертой беременности (р<0,05) У новорожденных, родившихся от 5-7 беременности и повторных родов достоверно чаще наблюдалась физиологическая гипербилирубинемия высокой степени (р<0,05, р<0,005) Взаимосвязи умеренной ФГ с порядковым номером беременности и родов не выявлено Значительно чаще, чем в группе сравнения, в группе ФГ высокой степени у женщин данной беременности предшествовало три и более медицинских абортов 10 матерей (18,87%) этой группы в отличие от 8 женщин (3,2%) группы сравнения (р<0,001) Для группы умеренной ФГ этой закономерности не выявлено и, следовательно, наличие в анамнезе у женщины трех и более медабортов можно назвать одним из факторов риска развития высокой гипербилирубинемии у их новорожденных детей

При изучении соматического статуса женщин выявлено, что большинство женщин к моменту зачатия имели хроническую патологию одной или нескольких систем (табл 1). В группе сравнения нарушение жирового обмена с ожирением наблюдалось у 5,8%, зоб 1 степени с эутиреозом - у 3,32%, с гипотиреозом - у 0,83% женщин Частым состоянием в группе с умеренной ФГ явилось нарушение жирового обмена с ожирением - 16,67%, реже с дефицитом массы - 1,19% Зоб 1 степени с эутиреозом во время беременности наблюдался у 1,59% женщин (Р1=0,02), у 2,38% - с гипотиреозом (р!= 0,004), проявлений тиреотоксикоза не отмечено Достоверно чаще, чем в группе сравнения, у женщин из группы детей с высокой ФГ выявлено нарушение жирового обмена с ожирением - 42,3%, (р2 <0,001), в то время как патология со стороны щитовидной железы на высокий уровень гипербилирубинемии существенного влияния не оказала (р2=0,1) Не отмечено влияния на частоту и степень выраженности желтушного синдрома курения матери и/ или отца в обеих группах (р=0,5)

В I группе (умеренная ФГ) у матерей достоверно чаще, чем в группе сравнения, регистрировались хронические заболевания билиарного тракта (р!<0,01), мочевой (обострение хронического пиелонефрита) (р!<0,01) и половой (хронический аднексит и хронический эндометрит) (р]<0,05) систем, во II группе (высокая ФГ) хронические заболевания билиар ного тракта (р2<0,01), хронический тонзиллит (р2<0,01), хронические

заболевания мочевой (пиелонефрит, цистит) (р2<0,005) и половой (аднексит) (р2<0,005) систем

Таблица 1

Нозология Группа сравнения п=241 I группа, п=252 Р1 И группа п=53 Рп

абс % абс % абс %

Зоб, эутиреоз 8 3,32 4 1,59 0,02 3 5,66 <0,01

Гипотиреоз 2 0,83 6 2,38 0,004 0 0 -

НЖО, ожирение 14 5,8 42 16,67 0,03 24 42,3 <0,001

Дефицит веса 2 0,83 3 1,19 0,5 1 1,88 0,04

Анемия 129 53,5 145 57,5 0,67 31 58,5 0,57

ВСД 42 17,4 32 12,7 0,55 8 15,1 0,85

Миопия 43 17,8 59 23,4 0,48 17 32,1 <0,02

Аллергические заболевания 7 2,9 8 3,17 0,97 2 3,77 =1,0

Ринопатия 12 5,0 14 5,5 0,98 3 5,66 0,97

Хронический гастрит, обострение 4 1,66 3 1Д9 0,57 2 3,77 >0,1

Гепатоз беременных 2 0,83 5 1,98 0,03 0 0 -

Хронические заб-ния билиар тракта 8 3,3 25 9,94 <0,01 6 11,3 <0,01

Хронический пиелонефрит обострение 0 0 4 1,59 <0,005 1 1,88 <0,01

Другие заболевания почек 3 1,24 8 3,17 0,61 2 3,77 >0,1

Хронический цистит 7 2,9 16 6,35 <0,005 1 1,88 <0,1

Хронический тонзиллит в фазу обострения 0 0 5 1,98 <0,005 2 3,77 <0,01

Хронический аднексит 0 0 9 3,57 <0,005 3 5,66 <0,02

Хронический эндометрит 1 0,4 1 0,4 =1,0 1 1,88 <0,05

У матерей в группе сравнения обострений хронического тонзиллита и хронического пиелонефрита не было Достоверных различий в заболеваемости матерей в группе с ФГ и матерей группы сравнения по анемии, хроническому гастриту, аллергической патологии, ВСД, миопии, ринопатии, хроническим заболеваниям почек неинфекционной этиологии (гидронефроз, в т ч оперированный, нефроптоз) не выявлено (р|>0,1)

Проведена оценка факторов перинатального риска Достоверно чаще высокая степень риска регистрировалась у новорожденных из группы детей с высокой ФГ (р<0,001), у них реже отмечалась низкая степень риска (р<0,01) В группе детей с умеренной ФГ реже, чем в группе сравнения регистрировалась низкая степень перинатального риска (р<0,01) В работу включались женщины, которым во время беременности была проведена санация инфекцией мочеполовой системы, при наличии хронической воспалительной патологии

регистрировалась фаза ремиссии или наблюдалось только одно обострение, заболеваемость ОРВИ отмечена не более 2 раз Значимыми факторами для группы детей с высокой ФГ явились наличие у матери хламидийного (р<0,01), микоплазменного (р<0,001), уреаплазменного (р<0,001) инфицирования, кольпита (р<0,05), бактериального вагиноза (р<0,01) и бессимптомной лейкоцитурии (р=0,001) В группе детей с умеренной ФГ инфицирование матерей встречалось достоверно реже (р<0,05). 5,56% женщин группы с умеренной ФГ в родах имели признаки вирусной инфекции, а в группе сравнения роженицы в родах не болели ОРВИ (р<0,01) В группе с высокой ФГ значительно чаще регистрировались респираторные инфекции во втором (р<0,001) и третьем (р<0,001) триместрах беременности, чем в группе сравнения; в родах ОРВИ зарегистрированы у 3,77% рожениц (р<0,01) Обнаружена прямая корреляционная связь высокой степени между частыми ОРВИ (2 раза) матери при беременности и частотой желтушного синдрома у их новорожденных детей (г=0,623, р<0,01) Респираторные заболевания с осложнениями (трахеит, бронхит), потребовавшие назначения антибактериальных препаратов, имеют также высокую степень прямой корреляционной связи с развитием гипербилирубинемии высокой степени (г=0,713, р<0,05) Вероятность внутриутробного инфицирования плода исключалась обследованием матери методом ИФА, при котором не выявлено антител острой реакции (класса Ю М) и имелся лишь низкий защитный титр антител класса Ю О Достоверно значимым фактором развития гипербилирубинемии высокой степени являются тяжелые гестозы (преэклампсия и тяжелой нефропатия) Все дети, родившиеся от матерей с этой патологией имели высокую степень гипербилирубинемии (Р<0,001)

На любые неблагоприятные воздействия окружающей среды, изменения в здоровье женщины система «мать - плацента - плод» отвечает универсальным патогенетическим механизмом Как правило, развивается напряженность фетоплацентарного барьера, в результате чего формируется хроническая фетоплацентарная недостаточность (ФПН), которая приводит к хронической внутриутробной гипоксии (ВУГП) и нарушениям трофических процессов у плода В группе сравнения частота хронической ФПН составила 0,4%, хроническая ВУГП не была выявлена У матерей в группе с умеренной ФГ беременность с хронической ФПН протекала в 7,2% случаев (р<0,001), с хронической ВУГП - в 3,17% (р<0,05), в группе с высокой ФГ хроническая ФПН зафиксирована в 7,55% (р<0,001), а хроническая ВУГП- в 3,77% случаев (р<0,05) Таким образом, выявлено достоверное влияние нарушения нормального функционирова ния фетоплацентарного барьера на развитие и выраженность гипербили рубинмии у доношенного новорожденного (р<0,001) Подтверждением этого является патология последа Плотное прикрепление последа обычно свидетельствует о патологии эндометрия, которое является следствием

11

хронического воспалительного процесса полости матки Данная патология у матерей в группе с высокой ФГ отмечена достоверно чаще (р<0,001) Изменения при макроскопическом исследовании последа (маленький, тусклый, бледный) и оболочек (прокрашивание зелеными околоплодными водами) являются фактором риска развития желтушного синдрома у доношенных новорожденных (р<0,05), но достоверных различий при анализе групп умеренной ФГ и высокой ФГ не выявлено (р<0,1)

Течение родов оказывает огромное влияние на адаптационные возможности новорожденного ребенка (табл 2)

Таблица 2

Патология второго периода родов __

признак Группа сравнения, N=241 I группа, N=252 II группа, п=53 Р1 Рп

абс % абс % абс %

Брадикардия в родах 6 2,48 8 3,17 7 13,22 0,53 р<0,001

Длительный потужной период 12 5,0 14 5,5 9 16,96 0,97 р<0,005

Отмечена прямая корреляционная связь высокой степени между брадикардией в родах и выраженностью желтухи (для группы высокой ФГ г=0,477, р<0,001) Длительный потужной период (более 1 часа) явился фактором риска гипербилирубинемии высокой степени (г=0,51, р<0,005), но связи умеренной ФГ с длительным потужным периодом не выявлено (р=0,97)

Все новорожденные родились в сроке 38-41 неделя гестации Оценка по шкале Апгар в новорожденных группы сравнения на первой минуте составила 7 баллов - 1,8%, 8 баллов - 53,1%, 9 баллов - 43,1%, 10 баллов-2,0% Дети с высокой ФГ достоверно чаще нуждались в оказании экстренной помощи в родовом зале При исследовании проведенных реанимационных мероприятий (санация ВДП, 02- терапия потоком) новорожденным с ФГ (группы умеренной ФГ и высокой ФГ) при рождении выявлено, что чаще, чем в группе сравнения, потребовалась стимуляция рефлексогенных зон (р<0,05) Оценка по шкале Апгар на первой минуте у них была достоверно ниже 7 баллов имели 7,5% (р<0,001), 8 баллов - 70,2% (р<0,05), 9 баллов - 22,3% (р<0,01) На 5 минуте достоверны лишь отличия в оценке на 10 баллов (р<0,001), которой не было в группе детей с высокой ФГ То есть дети с ФГ достоверно чаще страдали в родах У них значительно чаще отмечена травматизация во время родов большая родовая опухоль (р<0,05), обильные петехии (р<0,05), сочетание кефалогематомы и петехий (р<0,001), кефалогематомы (р<0,01), в том числе крупные р<0,001) Полученные данные согласуются со многими литературными источниками

[Л Л Нисевич, А А Аширова, 1998, М.Э. Абдуллаева, О С Тимбаев, 2002, Г М Дементьева, 2003, НН Володин, МАКорнюхин, 2005, WICashore, DSSeidman, 1992, А К Brown, DABryla, 1995, RE Behrman, R M Kliegman 2000]

Достоверно значимыми факторами риска гипербилирубинемии высокой степени явились ЗВУР (р<0,05), масса тела при рождении 4000 гр и более (р<0,01), наличие морфо-функциональной незрелости (р<0,001) Выявлена связь массы выше 4000 гр и относительной гипогалактии в первые двое суток после родов у матери (г=0,392, р<0,001) Масса при рождении выше 4000 гр находится в прямой корреляционной связи с частотой травматизации новорожденного в родах (для обильных петехий р<0,01, для больших кефалогематом р<0,05, для их сочетания г=0,613, р=0,001) Выявлено, что в группе сравнения дети со ЗВУР составили 12,0%, с МФН - 4,6%, крупные - 3,7% В группе с умеренной ФГ дети со ЗВУР составили 15,9% (р>0,5), крупные - 6,8% (р>0,5), с МФН - 16,7% (р<0,05), в группе с высокой ФГ новорожденные со ЗВУР составили 22,6% (р<0,01), С МФН - 33,9% (р<0,01), крупные-16,9% (р<0,01)

У новорожденных детей с высокой ФГ достоверно чаще встречался синдром дезадаптации (р<0,001), у них чаще наблюдались срыгивание, вялость и сонливость (р<0,001) Болевой синдром наблюдался в основном у новорожденных с массой при рождении более 4000 гр (в 86,4% случаев) Дети со ЗВУР и МФН более склонны к термолабильности (р<0,05), у них чаще регистрируются изменения в неврологическом статусе - вялость, мышечная гипотония (р<0,01), нередко синдром срыгивания (р=0,05)

Все новорожденные были приложены к груди в родовой Исследована распространенность желтушного синдрома у новорожденных в зависимости от времени первого прикладывания к груди У детей, приложенных в первые 30 минут после рождения и эффективно сосущих грудь матери, частота желтушного синдрома составила 28,8%, из них у 87,9% была умеренная ФГ, у 12,1% - высокая ФГ У детей, приложенных у груди позднее 30-60 минут в связи с тяжелыми или оперативными родами, желтуха наблюдалась в 64,3%, из них умеренная ФГ зафиксирована у 65,4% новорожденных, высокая ФГ - у 34,6% (р<0,01)

Новорожденным из группы с умеренной ФГ требовалась помощь при первом прикладывании к груди (р<0,01), но сосали они эффективно (табл 3) В группе детей с высокой ФГ достоверно выше процент детей, перенесших тяжелые роды, эти дети были приложены к груди позднее 3060 минут от момента рождения (в основном с помощью детской сестры), сосали в родовой вяло и непродолжительно, нередко только «слизывали» молозиво (р<0,01) В этой группе также достоверно значимы вялое малоэффективное сосание (р<0,05) и относительная гипогалактия у мам крупных детей в первые сутки жизни новорожденного (р=0,05)

Достоверных различий в поведении ребенка в первые часы жизни у груди детей группы сравнения и детей с умеренной ФГ не было выявлено

Таблица 3

Параметры Группа сравнения п =241 I группа, п=252 Р1 II группа, п =53 Рп

абс % абс % абс %

Приложены к груди первые 30 мин 225 93,4 238 94,4 =1,0 34 64,1 <0,001

30-60 мин 13 5,4 13 5,2 =1,0 7 13,2 >0,05

> 60 мин 3 1Д 1 0,4 0,86 12 22,6 <0,001

Слизывание 3 1,2 4 1,6 0,97 4 7,5 <0,01

Сам взял 125 51,8 143 56,7 =1,0 22 41,5 <0,1

С помощью м/с 113 46,9 109 43,3 0,98 27 50,9 =1,0

В родовой активное сосание 236 97,9 245 97,2 =1,0 41 77,3 <0,001

вялое сосание 5 2,0 7 2,78 0,98 12 22,6 <0,001

Гипогалактия у матери 14 5,8 25 9,92 >0,05 9 16,9 <0,001

Патологическая потеря массы тела у новорожденных с высокой ФГ наблюдалась у 22,6% детей, что достоверно выше, чем в группе сравнения -2,4%, (р<0,001) Выявлено, что дети с задержкой внутриутробного развития чаще рождались у матерей с нарушением жирового обмена с ожирением 2 степени (39,7%) Патологическая убыль массы тела (более 8%) у маловесных детей встречалась реже, чем у крупных новорожденных, что мы связываем с большей величиной подкожно-жирового слоя, обильным отхождением мекония у крупных новорожденных и относительным недостатком молозива у их матерей в первые двое суток При этом отмечена максимальная потеря массы тела у крупных новорожденных достоверно чаще к концу вторых суток (г=0,620, р<0,005), у маловесных новорожденных максимальная убыль первоначальной массы тела наблюдалась преимущественно на 4 сутки жизни (р<0,001)

Время восстановления массы у новорожденных со ЗВУР в большей степени зависит от активности сосания (г=0,310, р=0,007), а у крупных новорожденных - от времени «прилива» молока у их мамы (г=0,561, р<0,001), те от срока становления лактации Новорожденные с высокой ФГ восстанавливали свою первоначальную массу в большей части лишь к шестым суткам (р<0,001), для маловесных детей более характерно восстановление массы к пятому дню жизни (р<0,005), а для крупных и незрелых к сроку гестации — к шестому (р<0,001)

У новорожденных, с умеренной ФГ преобладала вторая степень истеричности кожи (по Крамеру) - 54,4%, третья наблюдалась в 32,9%, первая - в 11,1% , и четвертая - лить в 1,6%. В группе новорожденных с высокой ФГ значительная часть детей имела третью (69,8%) и четвертую (24,5%) степени истеричности кожных покровов по Крамеру; Еторая степень отмечена у 5,7% детей. Таким образом, имеется прямая корреляционная связь высокой степени между уровнем билирубина сыворотки крови и интенсивностью желтухи у новорожденного ребенка (р<0,05).

Наличие обильной петехиальной сыпи на лице определяло появление суб истерично го окрашивания кожных покровов уже на вторые сутки жизни новорожденного. Рассасывание пстехий происходило, как правило, к 5-6 дню жизни, и исчезновение желтухи отмечалось к 10-14 дню (при отсутствии дополнительных отягощающих факторов, как-то ЗВУР, МФН, патологическая убыль первоначальной массы тела). Рассасывание кеф ал о гематом, наоборот, сопровождалось более поздним визуальным появлением желтухи (на 5-6 сутки) и длительность ее; при этом составяла 14-30 дней.

Купирование желтушного синдрома в группе детей с высокой ФГ происходило медленнее, чем у новорожденных в группе с умеренной ФГ (рис.2).

4 сутки 5 сутки б сутки 7 сутки а сутки 9 сутки 10 сутки сутки сутки 21 с/1 ки 1 иесяц

Рис. 2, Купирование синдрома желтухи (визуально).

У детей с умеренной ФГ желтушность отсутствовала в 51,2% к концу первой недели жизни, в 42% - к Ш-14 дню, у 6,8% новорожденных -к 21 дню жизни. В то же время, только у 9,8% детей группы с высокой ФГ желтушность отсутствовала к концу 1 недели, у 11,6% - уровень иктеричноети снизился до 1 степени к 10-14 дню жизни (р=0,001), исчезновение желтухи в 70,1% произошло к концу 3 недели жизни (р=0,000), а 20,1% - желтуха держалась до месяца (р=0,000).

Уровень общего билирубина крови у обследованных детей в родильном доме представлен на габл, 4. Визуально появление желтущиости кожных по кр о вое наблюдалось при 82+/-11,2 мкмоль/л ста тле го билирубина сыворотки крови, У новорожденных со сниженным

подкожно-жировым слоем визуально желтушность кожи проявлялась при уровне общего билирубина 84+/-9,6 мкмоль/л, у крупных новорожденных с хорошо выраженным подкожно-жировым слоем - при 78+/-7,4 мкмоль/л (Р>0,5)

Таблица 4

Уровень общего билирубина сыворотки крови в родильном доме _(мкмоль/л)_

Сутки Группа сравнения I группа Pi II группа Рп Рш

1 (пуповинный) 30±5,8 32±8,4 =1,0 31±9,1 =1,0 =1,0

2-е 59±6,1 127±23,4 <0,001 137±19,5 <0,001 >0,5

3-й 58±6,9 196,3±33,4 <0,001 213,5±21,5 <0,001 >0,05

4-е 61±6,8 207,8±22,2 <0,001 246±30,5 <0,001 >0,05

5-е 59±5,8 193,7±31,4 <0,001 251,8±19,4 <0,001 <0,05

6-е 56±5,3 163±28,2 <0,001 204,3±14,2 <0,001 <0,05

7-е 50±2,4 93±24,9 <0,05 182,2±6,4 <0,001 <0,05

Посуточный прирост общего билирубина сыворотки крови у детей с умеренной ФГ составил в первые сутки 1,2+/-0,3 мкмоль/л/час, во вторые сутки - 2,3+/-0,6 мкмоль/л/час, в третьи сутки - 2,7+/-0,7 мкмоль/л/час, в четвертые сутки - 1,8+/-0,7 мкмоль/л/час, с пятых суток посуточный прирост становится отрицательным Максимальный прирост у новорожденных с умеренной ФГ был отмечен на третьи сутки жизни и достигал 6,2 мкмоль/л/час у детей с кефалогематомой и убылью первоначальной массы тела более 8% (п=2), минимальный - на четвертые сутки и составлял 0,7 мкмоль/л/час

У новорожденных с высокой ФГ прирост уровня общего билирубина сыворотки крови составил в первые сутки жизни - 1,5+/-0,4 мкмоль/л/час (р>0,5), во вторые - 3,5+/-0,6 мкмоль/л/час (р>0,05), в третьи - 4,1+/-1,1 мкмоль/л/час (р=0,04), в четвертые - 5,3 +/-1,7 (р<0,05) мкмоль/л/час, в пятые -2,2+/-0,4 мкмоль/л/час (р<0,05), в шестые - 0,3+/-0,5 мкмоль/л/час, с седьмых суток - не увеличивался Максимальный прирост у новорожденных с высокой ФГ отмечен на четвертые сутки жизни - до 7,0 мкмоль/л/час, минимальный - на шестые - 0,8 мкмоль/л/час

В сравнении почасового прироста уровня билирубина обеих групп с ФГ выявлено, что при умеренной ФГ он выше на 3-4 сутки (р<0,05), а при высокой ФГ - на 5 сутки (р<0,01) жизни новорожденного Эти результаты соответствуют исследованиям R Е Behrman, Р А Denneri, 2003 г и А К Brown, 2004г

В возрасте одного месяца нормальный уровень общего билирубина в сыворотке крови у детей с умеренной ФГ наблюдался в 91,8%, в 1,5 месяца - у 8,2% У новорожденных с высокой ФГ в 1 месяц нормальный уровень общего билирубина сыворотки крови зафиксирован у 56,2% детей, в 1,5 месяцев - у 32,1%, в 2 месяца - у 11,3%, в 2,5 месяцев жизни - у 0,4% (р<0,01)

Динамика снижения общего билирубина сыворотки крови представлена на рисунке 3.

оВщий билирубин, уякмольЗЛ

1,5 «ес-яцев

2 месяца

О

1 месяц

2.5 месяцев

Рис. 3. Динамика снижения общего билирубина сыворотки крови.

Из новорожденных, у которых нормализация уровня билирубина наступила к 1,5-2,5 месяцам, 94,2% составили дети с кефалогематомой, 0,3% - с обильными иетехиямй, 0,5% - в сочетании обильных петехий и кефала гематом ы.

Исследование влияния пограничных состояний периода новорожденности на частоту и интенсивность ФГ не выявило достоверных корреляционных связей между гипербилирубинемией и другими траязиторным и состояниями периода новорожден но сти: гипертермией (р>0.05), физиологической эритемой (р>0,5), половым кризом (р=1,0), опрелостями (р>0,5).

Нами не выявлено достоверной связи вакцинации детей против гепатита В (г.Томск) со степенью выраженности физиологической гипербилирубинемии (р>0,5).

Исследование биохимических показателей крови: общего белка, щелочной фосфотазы, холестерина, трансаминаз во всех группах было в пределах возрастной нормы и не имели достоверных различий (р>0,5). Уровень эритроцитов, гемоглобина и лейкоциталной формулы также находились в пределах нормы (р>0,1). На 3 сутки детям проводилось улыразвуковое исследование печени и желчевы водящих путей. В группе сравнения у 7,7% детей выявлено повышение зХйгекности печени, но при контроле на 5-6 сутки изменений уже не обнаружено. Дисхолии в группе сравнения не выявлено. В группе с умеренной ФГ у 25,4% детей выявлено повышение эхогенности печени (р=Ю,002), у 1,9% - с признаками дисхолии. В группе с высокой ФГ повышение эхогенности печени обнаружено у 83% детей (р<0,001), при контроле на 5-7 сутки отмечена положительная дииамика. Эхо-признаки дисхолии отмечены у 22,6% новорожденных этой группы (р<0,001). Достоверно чаще встречающееся у детей с высокой ФГ повышение эхогенности печени с признаками

дисхолии отражает высокую нагрузку на гепатобилнарную систему в связи с конъюгацией и экскрецией большого количества билирубина (р=0,0000)

Новорожденным проведено ультразвуковое обследование головного мозга на 4-5 день жизни Повышение эхогенности в ПВЗ и области таламуса отмечено у новорожденных, развивавшихся внутриутробно в условиях гипоксии (хроническая ФПН, хроническая ВУГП) или перенесших острую интранатальную гипоксию (р<0,0001) и чаще регистрировались у детей с ФГ (с умеренной ФГ (р<0,05) и с высокой ФГ (р=0,005)) Расширение полости прозрачной перегородки характерно для детей, незрелых у сроку гестации (87,3%), которые чаще имели высокую степень ФГ

Проведенный углубленный анализ вскармливания показал, что значительная часть новорожденных с высокой ФГ получала недостаточное питание в первые двое суток (табл 5) Эти дети достоверно чаще вяло или редко сосали грудь матери (р<0,001), часто сосание было неэффективным (р<0,01), достоверно чаще отмечено позднее становление лактации у их мам (р<0,001)

Таблица 5

Характеристика активности сосания у новорожденных в первые трое суток и становление лактации у их мам

Параметры Группа сравнения, п =241 I группа, п=252 Р1 II группа, п =53 Рн

абс % абс % абс %

Выложены на грудь в первую минуту жизни 201 83,4 204 80,9 0,99 24 45,3 <0,05

Приложены к груди первые 30 мин 225 93,4 238 94,4 =1,0 34 64,1 <0,001

позже 30 мин 16 6,6 14 5,6 0,85 19 35,8 <0,05

Активное сосание 236 97,9 245 97,2 0,98 41 77,3 <0,001

Вялое сосание 5 2,0 7 2,78 0,98 12 22,6 <0,001

Крупные дети 9 3,7 19 7,8 <0,05 9 16,9 <0,01

Позднее становление лактации 6 2,5 14 5,6 <0,5 14 26,4 <0,001

Редкое сосание при МФН и синдроме дезадаптации 12 5,0 20 7,9 0,76 19 35,8 <0,001

Неэффективное сосание в первые двое суток 7 2,9 5 2,0 0,81 8 15,1 <0,01

Дети с умеренной ФГ сосали грудь достаточно активно и эффективно (р>0,5), но среди них было достоверно больше крупных новорожденных с массой 4000 гр и более, чем в группе сравнения (р<0,05)

С целью уточнения взаимосвязи недостаточного питания и гипербилирубинемии независимо от наличия желтухи было сформировано две группы 1) дети с недостаточным питанием без докорма (п=21), 2) дети с недостаточным питанием, своевременно получавшие докорм (п=22) (табл 6)

Таблица 6

Выраженность и продолжительность гипербилирубинемии новорожденных,

получающих докорм и детей, не докармливаемых в родильном доме

Признак Без докорма, п=21 С докормом, п=22

абс % абс %

ЗВУР 1 степени 2 9,5 3 13,6

Масса тела более 4 кг 1 4,8 2 9,1

Гипербилирубинемия до 200 мколь/л 9 42,85 12 54,5

до 230 мкмоль/л 9 42,85* 2 9,1

более 230 мкмоль/л 2 9,5 1 4,6

Желтуха отсутствовала 1 1,8 7 31,8*

Купирование желтушного синдрома к 14 дню жизни 12 57,1 12 54.5

к 21 дню жизни 6 28,6* 2 9,1

к 1 месяцу 2 9,5 1 4,6

Продолжительность грудного вскармливания до 1 года 17 81,1 18 81,8

* - р<0,05

Дети докармливались молозивом/молоком матери при неэффективном сосании, и адаптированной смесью при недостаточной лактации или позднем ее становлении Назначение докорма проводилось только строго по показаниям Крупным новорожденным (с массой тела при рождении 4000 гр и более) докорм назначался не ранее вторых суток при постоянном сосании и видимой недостаточности лактации, транзиторной гипертермии или патологической транзиторной убыли первоначальной массы тела Этим детям назначался докорм адаптированной смесью, но не более 2 дней, а матерям назначалась стимуляция лактации (травяной чай, апилак, не медикаментозные методы) Крупные дети с обильной петехиальной сыпью и/или кефалогематомой при необходимости получали докорм молозивом/молоком матери Незрелые и маловесные новорожденные при неактивном или неэффективном сосании получали докорм сцеженным материнским молозивом/молоком в физиологической потребности Докармливались новорожденные только после прикладывания к груди, соски не применялись, докорм проводился из стаканчиков Новорожденные с умеренной ФГ, получающие при необходимости докорм молоком матери (неэффективное сосание, трудности при прикладывании) имели уровень билирубина сыворотки крови ниже, чем дети с неэффективным сосанием, не получающие докорм (р<0,05)

дезадаптации, не получающих докорм молозивом в первые двое суток, появлялось раньше (как правило, на вторые сутки) (р<0,05) и сохранялось более длительно (р=0,06)

В группе без докорма желтуха развилась у 98,2% детей, а с докормом - у 68,8% (р<0,05) Уровень билирубина до 230,0 мкмоль/л наблюдался у 42,85% новорожденных без докорма и лишь у 9,1% - с докормом (р<0,001) Длительность желтушного синдрома до 21 дня была у 28,6% детей без докорма и у 9,1% - с докормом (р<0,05), что позволило сделать вывод о том, что недостаточность питания способствует развитию желтухи, а кратковременное введение докорма в связи с ней является средством профилактики высокой гипербилирубинемии Продолжительность грудного вскармливания в обеих группах осталась высокой (р=1,0) То есть, частое прикладывание новорожденного к груди, и (при необходимости) кратковременный докорм сцеженным молозивом/молоком со вторых суток, а при недостаточности лактации смесью, значительно уменьшает уровень гипербилирубинемии (р<0,001) Эффективное частое сосание новорожденного снижает риск развития желтушного синдрома (р<0,001)

Таким образом, раннее первое прикладывание к груди и эффективное грудное вскармливание является важной мерой профилактики гипербилирубинемии новорожденных и одной из самых необходимых составляющих при ее лечении При невозможности обеспечить ребенка грудным молозивом/молоком в достаточном для него объеме целесообразно назначать докорм смесью на короткое время

В катамнезе в возрасте до 1 года наблюдались 142 ребенка 45 детей (31,7%) без желтухи, 46 (32,4%) - с умеренной ФГ, 51 ребенок (35,9%) - с высокой ФГ После выписки из родильного дома новорожденные осматривались на дому или в детской поликлинике, проводилось исследование уровня билирубина в сыворотке крови в динамике Уровень билирубина характеризовался более медленным снижением до нормальных показателей в группе детей с высокой ФГ и оставался выше нормы даже в возрасте 2 месяцев у новорожденных с кефалогематомой (9,4%) Достоверных различий в продолжительности грудного вскармливания в зависимости от уровня билирубина и наличия кратковременного докорма в родильном доме не выявлено Определена зависимость в продолжительности кормления грудью и времени первого прикладывания к груди новорожденные, приложенные к груди в первые полчаса жизни и активно сосавшие в дальнейшем, достоверно дольше находились на исключительно грудном вскармливании 83% приложенных в первые полчаса жизни в сравнении с 61,2% младенцев, приложенных к груди позднее 1 часа с момента рождения (р<0,05) Продолжительность грудного вскармливания среди всех обследованных к году осталась высокой (рис 4)

Рис. 4. Продолжительность грудного вскармливания в обследованных группах Мы связываем столь высокий процент грудного вскармливания с ранним прикладыванием новорожденного к груди, вскармливанием «по требованию» и совместным пребыванием матери и ее новорожденного ребенка с момента рождения, т. е. работа родильного дома и детских поликлиник по проекту «Мать и дитя» способствует повышению распространенности и эффективности грудного вскармливания.

Проведен анализ развития и здоровья детей на первом году жизни. Нормальное развитие в группе детей с умеренной ФГ имели 81,4%, выше среднего - 14,4%, ниже среднего -4,2%. Среди детей с высокой ФГ к году нормальное физическое развитие имели 71,5%, выше среднего - 21,3% и ниже среднего — 7,2%. В группе сравнения нормальное физическое развитие — у 79,1 %„ выше среднего « у 14,8%, ниже среднего — у 6,1 %; т. е., достоверных различий по группам не выявлено (р>0,5). Достоверных различий в нервно-психическом развитии детей на первом году не выявлено: НПР всех обследованных детей соответствовало 1 и II группам (р-1,0).

Анализ заболеваемости детей на первом году показал, что достоверные различия по фоновой патологии в группах отсутствовали (р>0,5) при наличии тенденции к более высокой заболеваемости рахитом и анемией у детей., перенесших высокую ги перо и лиру 6 и н е м ию (табл. 7). Перинатальное поражение ЦНС наблюдалось с одинаковой частотой во всех группах (р>0,5). Достоверных различий в заболеваемости на первом год>' детей, перенесших умеренную ФГ, и детей группы сравнения не выявлено (р>0,5).У детей, перенесших высокую ФГ па первом году жизни, чаще регистрировался дисбиоз кишечника (р=0,006), в том числе субком пенсированный (р<0,05),и аллергический дерматит(р<0,05). Но при этом

21

не следует забывать, что в этой группе преобладали дети со ЗВУР, МФН и большой массой тела при рождении

Таблица 7

Заболевание Группа сравнения, п= 45 1 группа, п= 46 II группа, п=51

абс % абс % абс %

Рахит 12 26,7 14 30,4 19 37,2

Анемия 17 37,8 17 39,6 22 43,1

ОРВИ 1 раз 11 24,4 9 19,6 13 25,5

ОРВИ 2 раза 5 11,12 2 4,3 4 7,8

Дизбиоз кишечника, компенсированный 13 28,9 13 28,3 25 49,0*

Дизбиоз кишечника, субкомпенсированный 3 6,7 4 8,7 9 17,6*

Пневмония 0 0 0 0 1 2,0

Аллергический дерматит 1 2,2 1 2,2 4 7,8*

ППЦНС 4 8,9 5 10,8 4 7,8

* - р<0,05

Проведенный анализ здоровья детей в год позволил выявить наиболее значимые факторы риска его нарушения по формированию ЖДА - незрелость новорожденного (гестационный возраст 38-39 недель), наличие анемии средней степени тяжести у женщины во время беременности, по рахиту - масса новорожденного более 4000 г, по дисбиозу кишечника - реанимационные мероприятия (санация ВДП, масочная ингаляция кислорода) и задержка контакта «кожа к коже» в родовом зале, позднее первое прикладывание новорожденного к груди матери (позже 1 часа после родов), 2,6-2,9, ЕР= 61,5-76,4% Перенесенная гипербилирубинемия, даже высокой степени, по нашим данным, не явилась в дальнейшем фактором риска нарушения здоровья ребенка

Здоровье женщины, нормальное течение беременности, бережное ведение родов и продолжительное полноценное грудное вскармливание имеют неоспоримое значение в обеспечении нормальной адаптации новорожденного ребенка, профилактике высокой степени физиологической гипербилирубинемии и являются важнейшими составляющими в формировании здоровья ребенка

ВЫВОДЫ

1 Распространенность физиологической гипербилирубинемии у доношенных новорожденных в г Перми за последние 10 лет имеет волнообразный характер с тенденцией к снижению в 2006-2007 гг и составляет 58,4% - 75,8% Физиологическая гипербилирубинемия у доношенных новорожденных, находящихся на свободном грудном вскармливании, в 2005-2006 гг составила 55,9% - 57,2%, в том числе умеренная ФГ - 82,6%, ФГ высокой степени - 17,4%

2 Фактором риска умеренной ФГ являются возраст матери старше 35 лет, наличие хронической патологии билиарного тракта и мочеволовой системы, ожирение II степени, хроническая фетоплацентарная недостаточность Факторами риска ФГ высокой степени, кроме этого, являются юный возраст матери, частые ОРВИ (2 раза за беременность), хроническая внутриутробная гипоксия плода, тяжелые гестозы и патологическое течение родов (слабость родовой деятельности с родоусилением окситоцином, длительный безводный период)

3 Со стороны ребенка достоверно значимыми факторами риска развития умеренной ФГ у доношенных новорожденных являются морфо-функциональная незрелость и синдром дезадаптации Для развития ФГ высокой степени, кроме того, достоверно значимы задержка внутриутробного развития плода, масса тела при рождении более 4000 гр, и травматизация в родах (обильные петехии, кефалогематома)

4 Уровень билирубина у детей с физиологической гипербилирубинемией колеблется в пределах от 79 до 270 мкмоль/л, максимальный подъем уровня билирубина приходится на 3-4 сутки Исчезновение желтушного окрашивания при умеренной ФГ у 54,4% детей происходило к концу первой недели жизни, к концу второй недели желтуха отсутствует у 93,2% новорожденных При высокой ФГ исчезновение желтушного окрашивания к концу первой недели наблюдалось только у 9,8%, к концу третьей недели жизни - у 70,1%, а у 20,1% желтуха держалась до месяца (р<0,05) У новорожденных с умеренной ФГ достоверно чаще регистрируется морфо-функциональная незрелость и синдром дезадаптации, проявляющийся частыми срыгиваниями (р<0,05) У новорожденных с высокой ФГ чаще встречается термолабильность (у детей со ЗВУР и МФН) (р<0,05), патологическая потеря первоначальной массы тела (р<0,001), синдром дезадаптации, проявляющийся вялым неэффективным сосанием (р<0,001) и болевым синдромом (чаще у новорожденных с массой тела более 4000 гр ) (р<0,05)

5 Недокорм доношенного ребенка в первые двое-трое суток после рождения является фактором риска развития у него физиологической гипербилирубинемии высокой степени При позднем становлении лактации у матери целесообразно назначение ребенку докорма смесью на непродолжительный период, при неэффективном сосании груди матери необходимо докармливать сцеженным грудным молозивом/молоком Кратковременное докармливание новорожденного в родильном доме снижает частоту и интенсивность физиологической гипербилирубинемии, не уменьшая продолжительности грудного вскармливания в дальнейшем

6 У детей, перенесших физиологическую гипербилирубинемию высокой степени, на первом году жизни регистрируется дисбиоз кишечника (р<0,05) и аллергический дерматит (р<0,05) В целом, даже высокая степень гипербилирубинемии, являясь транзиторным состоянием, не оказывает влияния на дальнейшее развитие и здоровье ребенка

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1 При наблюдении женщин, находящихся на диспансерном учете по беременности в женских консультациях, необходимо больше внимания уделять санации хронических очагов инфекции, вопросам питания, профилактики острых заболеваний во время беременности, важности продолжительного и эффективного грудного вскармливания В родильных отделениях следует вести работу, направленную на уменьшение агрессивного родоразрешения с применением стимуляции и акушерских пособий К группам повышенного риска по ФГ относятся женщины с нарушенным эндокринным статусом, осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом, частыми рецидивами хронической патологии, юные беременные и женщины старше 35 лет

2 Всех здоровых новорожденных при отсутствии противопоказаний со стороны матери необходимо выкладывать на грудь матери до прекращения пульсации пуповины и прикладывать к груди не позднее 1 часа после родов с дальнейшим совместным пребыванием с матерью и обеспечением вскармливания «по требованию» Необходимо повсеместное внедрение принципов работы родильных отделений по проекту ВОЗ «Мать и дитя» на всех территориях Российской Федерации с обучением персонала принципам грудного вскармливания В последующем на участках в детских поликлиниках обеспечивать поддержание грудного вскармливания, как важнейшей меры профилактики фоновой патологии и основных заболеваний детей первого года жизни

3. Является целесообразным с рождения индивидуальный подход к вскармливанию младенцев с учетом состояния лактации у матери, активности и эффективности сосания, морфо-функциональной зрелости, особенностей адаптации При недостаточном питании необходимо рассматривать возможность докорма новорожденного молозивом/молоком матери при неэффективном и неадекватном сосании или смесью при недостаточной лактации

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Планирование беременности и здоровье младенцев // Материалы научной конференции «Актуальные проблемы амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам» - Ижевск, 2003 -С 19-21 (соавторы Н И Аверьянова, С В Артеменко)

2 Проблемы оптимизации вскармливания детей грудного возраста // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» - Пермь, 2004 - С 4 (соавторы Н И Аверьянова, С В Артеменко)

3 Клеточный состав молозива // Материалы научной сессии ПГМА - ИГМА - Пермь, 2005 - С 147-150 (соавторы Н И Аверьянова, С В Артеменко)

4 Некоторые аспекты гипербилирубинемии на современном этапе // Материалы научной сессии ПГМА - ИГМА - Пермь, 2005 -С 147-150 (соавтор С В Артеменко)

5 Основные причины развития неонатальных желтух у здоровых доношенных новорожденных // Материалы VIII Всероссийского форума «Мать и дитя» - Москва, 2006 - С 10 (соавтор С В Артеменко)

6 Особенности течения беременности и родов у женщин с различной прибавкой массы тела к концу гестации // Материалы VIII Всероссийского форума «Мать и дитя» - Москва, 2006 -С 10 (соавторы Н И Аверьянова, С В Артеменко)

7 Преимущества свободного вскармливания в условиях родильного отделения // Материалы Российской конференции с международным участием «III Пичугинские чтения Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии» - Пермь, 2007 - С 46-50 (соавторы С В Артеменко, Т И.Балуева, Я С Морозова)

8 Неонатальные гипербилирубинемии основные причины и особенности // Материалы Российской конференции с международным участием «III Пичугинские чтения Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии» - Пермь, 2007 -С 57-59 (соавтор С В Артеменко)

9 Некоторые причины развития желтух новорожденных // Материалы юбилейной научной сессии ПГМА - Пермь, 2006 -С 175-177 (соавтор НИ Аверьянова)

10 Связь конъюгационной гипербилирубинемии новорожденных с факторами перинатального риска // Вопросы современной педиатрии Научно-практический журнал Союза педиатров России - Москва (Пермь), 2006 - Т 5 - №1 - С 9 (соавтор Н И Аверьянова)

11 Влияние пищевого статуса матери на здоровье ребенка // Материалы международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» - Сицилия (Палермо), 2007 - С 3-8 (соавторы Н И Аверьянова, С В Артеменко, Т И Балуева, Я С Морозова)

12 Основные причины неонатальной гипербилирубинемии у доношенных новорожденных // Пермский медицинский журнал, 2007 №4 - С 4-9 (соавтор Н И Аверьянова)

Подписано в печать 19 10 07 Бумага ВХИ Формат 60X84 1/16 Услпечл 1,63 Заказ № Тираж 100 экз

614990, г Пермь, ГСП, ул Букирева, 15 Типография Пермского университета