Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Пептидные гормоны грудного молока и их роль в постнатальной адаптации новорожденных



ШНИСГЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДОШИ, АКУШЕРСТВА И ГИНЕШГОШ имени проф. П.М.Буйко

На правах рукописи УДК 612.015.348:612.018:612.87:612,-

Колесник Тамила Васильевна

ПЕПТВДЫЕ ГОРЮНЫ ГРУДНОГО МЭЛОКА И ИХ РОЛЬ В ПОСТНАТАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ НОВОРОВДЕНННХ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев - 1991

Работа выполнена в Запорожском медицинском институте

B.Д.Отт

C.К.Ткаченко

Ведущее учреждение : НИИ ледиатрии Российской АМН

Защита диссертации состоится ""_"" _ 1992г.

на заседании специализированного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук по специальностям: "Педиатрия,акушерство и гинекология"(Д 088.08.01) в Киевском научно-исследовательском институте педиатрии, акушерства и гинекологии имени проф.П.М.Буйко (252052,Киев-52,ул.Мануильского,8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского НИИ педиатрии,акушерства и гинекологии

Автореферат разослан " 0 0 W 199 [т.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,профессор

доктор медицинских наук,профессор

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Л.В.Квашнина

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

...... 1 Приспособляемость организма новорожденного ребенка к внеутроб-

ным условиям существования во многом определяется характером вскармливания (М.Н.Волгарев,1990).Поскольку важным фактором регуляции го-меостаза в послеродовом периоде является грудное молоко,то изучение проблемы постнатальной адаптации должно производиться с учетом взаимоотношений в единой системе "мать-грудное молоко-ребенок".

Большой удельный вес гипо- и агалактий среди матерей ставит задачу создания искусственных заменителей женского молока с максимальным соответствием физиологическим потребностям и возможностям новорожденного ребенка.Необходимой предпосылкой для создания искусственных смесей является изучение различных аспектов естественного вскармливания, в том числе и гормонального.В литературе имеются сведения о содержании в женском молоке гормонов гипофизарно-надпочечниковой,ги-пофизарно-тиреоидной.гипофизарно-гонадной систем (А.Ф.Адигамов, М.Ы.Черников,1985;Т.К.Набухотный и соавт.,1986,1987,1988,1989; В.П.Павлюк 1987,1988,1989).Однако остается малоизученным вопрос о содержании пептидных гормонов ЦНС,желудочно-кишечного тракта в женском молоке

{СЪегзеЬк С. , 1990).

До настояшего времени остается неуточненным характер гормональных взаимоотношений между матерью и ребенком при переходе от амнио-трофного питания к лактотрофному.Практически не изучен вопрос о формировании способности к развитию адекватного эндокринного ответа гормональной системы желудочно-кишечного тракта на поступление пиши. Полученные в этом направлении исследования весьма малочисленные,порой диаметрально полярны (В.П.Павлюк, 1990; [.иссил. .1981; •" «ф/Нку-бгеел Л. , 1982,1983).

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ ЦЕЛЬ: Определить роль пептидных гормонов женского молока в про-

цессах постнатальноР адаптации новорожденных и обосновать некоторые подходы к коррекции их питания при отсутствии материнского молока. ЗАДАЧИ :

1.Изучить содержание регуляторных пептидов ЦНС в женском молоке и плазме крови новорожденных и определить их значение для постнатальной адаптации.

2.Исследовать динамику концентрации регуляторных пептидов желудочно-кишечного тракта в грудном молоке и плазме крови новорожденных и определить их роль в процессах адаптации

3.Оценить функциональное состояние энтероинсулярной системы ' новорожденных детей в раннем неонатальном периоде и роль грудного молока в процессах ее становления.

4.На основании полученных данных об обеспеченности организма новорожденных детей регуляторными пептидами в раннем неонатальном периоде обосновать некоторые подходы к коррекции в питании новорожденных детей,лишенных грудного молока.

НАУЧНАЯ Н0ЕИ5НА

Впервые с помошыо современных методов исследования изучено содержание пептидных гормонов в женском молоке,плазме крови новорожденных и выявлено их участие в процессах постнатальной адаптации.

Установлено,что пептидные гормоны ЦНС и желудочно-кишечного тракта содержатся в достаточно высоких концентрациях в женском молоке и оказывавт регуляторное воздействие на уровне-ЦНС и АПУД-системы организма новорожденного в постнатальной периоде.При этом здоровые доношенные дети обладают высоким уровнем регуляторных пептидов ЦНС,достаточной антиноцицептивной защитой и адекватной реакцией гормональной системы желудочно-кишечного тракта на пищевую стимуляцию.Недоношенные новорожденные вследствие функциональной незрелости дигестивного тракта и недостаточного поступле -

-з-

!ия пептилних гормонов с грудным молоком характеризуется дисфункци-!Й центральных регуляторных систем (более высокие уровни мелатони-|а,серотонина и более низкие АКТГ и#6-ЫСГ),дисбалансом гормональной :истемы желудочно-кишечного тракта (снижение нейротензин-продупирую-1его потенциала,более высокие показатели вещества Р и бомбезина). Показано,что раннее начало грудного вскармливания обеспечивает но-орожденным детям (доношенным и недоношенным)оптимальный режим адап-аиии к энтеральному питанию.Отсроченное начало грудного вскармлива-ия (1Р-24 часа) спосоОствует угнетению секреции пептидных -гормонов ндокринной системой желудочно-кишечного тракта новорожденных детей, то клинически проявляется в виде синдрома моторной дкекоординации ишеварительного тракта и развитии гипогликемии,наиболее выраженной 1 преждевременно рожденных детей.

Выявлены особенности гормональной реакции поджелудочной железы а пищевую стимуляцию у доношенных новорожденных,находившихся на сметном вскармливании и у недоношенных младенцев,находившихся на вскар-1ивании пастеризованным донорским молоком в виде неадекватно завышен-эго выброса инсулина и С-пептида.

ИРА!ПИЧЕСКАЯ ЗиЧИМОСТЬ_

Полученные данные о гормональном составе женского молока значитель-) расширяют современные представления о роли грудного вскармливания его регуляторных пептидах,участвующих в постнатальной адаптации де-1Й.С точки зрения становления гормонального статуса установлена [екватность использования 10% раствора глюкозы в борьбе.с гипогли-мией у доношенных и недоношенных новорожденных.Сведения о динамике ниентрации пептидных гормонов в женском молоке предполагают необхо-мость вклпчения биологически активных добавок в состав искусстэен-х смесей.Результаты исследования позволили обосновать рекомендации

коррекции питания недоношенных младенцев,что в комплексе с .другими эфилактическими и лечебными мероприятиями улучшит их выхаживание

• -V-и снизит заболеваемость.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАШТУ: I.Пептидные гормоны грудного молока оказывают регуляторное возд< ствие на организм новорожденного и способствуют его успешной адаптации к новым условиям существования.

2.Здоровые доношенные новорожденные от неосложненной беременности и родов, обладающие высоким уровнем регуляторных пептидов 11НС, достаточной антиношшептивной зашитой и адекватной реакцией гормональной системы дигестивного тракта на пищевуь стимуляцию,характеризуются удовлетворительным течением постнатальной адаптации.

3.Недоношенные дети,внутриутробное развитие которых протекало в неблагоприятных условиях,отличаются дисфункцией регуляторных' систем, пролонгированием периода адаптации к энтеральному типу питания и испытывают значительные алиментарные нагрузки на пищеварительный тракт,что ограничивает их защитно-приспособительные возможности в постнатальном периоде.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРА1СШКУ Результаты исследования внедрен!: в практику родовспомогательных и неонатологических стационаров гг.Запорожье,Бердянск,Луганск, Черновцы,Херсон,а также_используются в учебном процессе у сту-дентоь-субординатороЕ г. врачей-интернов.Патентны*: подразделением Запорожского мединститута выданы удостоверения на 3 рацпредложения

_Агтсобаг.ия диссертант: н публикапи::

Основные положения работ*.: доложены на конференции молодых ученьх к специалистов медиков (г.Запорожье, 1920),II Есесоюзно>; кон фетзеники "Фармакологическая коррекция гипоксических состояний" (г.Гродно, 1951Заг.сго.т.скок областном научном обществе педиатров и неокатологов 1Г.Запорожье,1990,1991).Б республиканском конкурсе

молодых ученых награждена грамотой АН УССР 11990 ).Но теме диссертации опубликованы 4 научные работы.

ОБЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения,обзора литературы,4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.Указатель литературы включает 263 источника (147 отечественных и 116 зарубежных). Работа иллюстрирована 13 таблицами,8 рисунками ,1 выпиской из истории развития нонорояденного.

(Ю ДЕТКАМ Е РАБОТУ Обьекты и методы исследования Под наблюдением находилось 457 новорожденных детей.Контрольную группу составили 263 здоровых доношенных новорожденных (ДО ),геста-ционннй возраст которых составил 38-40 недель.У матерей этой группы беременность и роды протекали без осложнений.Ранний неонаталь-ный период у ДН характеризовался физиологическим течением.10 ДН получали смешанное вскармливание,остальные дети находились на естественном вскармливании.Основную группу детей составили 19-1 недоношенных новорожденных (1111).Согласно рекомендациям МЗ СССР (приказ)Н30) мы выделили основные группы причин невынашивания беременности:аку-шерско-гинекологическая патология,соматическая патология матери,осложнения беременности и родов,социально-биологические факторы.Факторы риска оценивались в баллах,а затем по их сумме определялась группа риска беременных.Результаты проведенного анализа выявили ведущие факторы риска:возраст матери' (моложе 18 и старше 35 лет),токсикоз беременности,инфекционные заболевания,сложная социально-бытовая ситуация.

Дети основной группы были разделены по степени недоношенности (НН1,НН1!,Н}1тп_1у).Кроме тщательного клинического исследования, всем новоро.кденным проводился комплекс лабораторных методов исследования.При выборе метода вскармливания НИ учитыпали гестационный возраст .массу тела при рождении,наличие и выраженность сосательного и глотательного рефлексов ,сопутствующую патологию.

Гормонометрическое исследование проводилось радиоиммунологическим методом с помошьг стандартных наборов отечественного и зарубежного производства в плазме пуповинной крови,в 1-3 и 5-7 сутки жизни новорожденных,а также в пробах женского молозива и молока.Забор крови проводился строго в утреннее время (9.00-11.00) до кормления и через I час после кормления.В связи с невозможностью забора крови в большом обьеме, исследование гормонов проводилось в разных,но сопоставимых группах детей.Уровень мелатонина,Х-МСГ,АКТГ и серотони-на определяли с помошью наборов реактивов "{^^-Лк/аЬяшь "фирмы

(США),"1125-/-Ш" фирмыЛУяг (Канада),"АКТН-РЕ" фирмыУа&ЛС!-ЬспаССа Кранпик)," I12^-'$с2.о{0ШЛ- фирмы (США).Уровень регу-

ляторных пептидов желудочно-кишечного тракта -нейротензина.вешест-ва Р и бомбезина- определяли с помошью наборов 112Ъ-^и1)д1с1Ш ?" фирмы УпЖаь (Канада),фирмы ООЯб (США).Функциональное состояние энтероинсулярной системы определяли с помощью наборов -"Ш)-ИНС-ПГ-1125"(СССР),(Франция), «баЛЫс (США).Счет проб и обработка данных радиоиммунологического исследования проводились с помошью ав' томатических счетчиков,оснащенных микропроцессором и компьютерной обработкой данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Исследования уровня мелатонина (МТ)у ДН в раннем неонатальном периоде выявил/ определенную векторность.Средний уровень МТ в пуповинной крови бы- достаточно высокий и составил 122,С—1Э,7 пг/мл.В 1-3 сутки жизни его концентрация"практически не изменялась.Эти показатели превышают уровень МТ у взрослых в 3-5 раз.Следовательно, первые дни жизни характеризуются повышенной функциональной активностью пинеальной железы.Биологическая целесообразность этого явления не вызывает сомнения,поскольку первые дни жизни являются тем критическим периодом,когда эпифиз оказывает свое специфическое воз-

дейстпио нп формирование корреляций с пндокринной системой.К концу раннего неонатального периода отмечалось достоверное снижение концентрации. КТ у Д!.У НН обнаружена более высокая концентрация МТ п пупопиннпй кропи (.'Ч1,3-1.",'Р пг/мл) и последующее ее снижение в 1-3 сутки жизни более чем в .? раза Лакая динамика уровня ОТ, очевидно, связана с напряжением и вслед за этим истощением функции пинеаль-нрй железы пследствиг длительно воздействовавших неблагоприятных факторов анте- и интоанатального периодов на фоне мор&офункциональ-ной незрелости г>пиФиза у НН.К концу первой недели жизни плазменный уровень МТ у г>тих детей достоверно повышался (Р<0,05).Таким образом, НН характеризуются функциональной лабильностью и напряжением пинеальной железы в раннем неонатальном периоде.Определенный интерес представляет роль женского молока в обеспечении новорожденных ИТ. Наши исследования концентрации ИТ в материнском молоке выявили,что ,Ш в раннем неонатальном пеоиоде получают МТ с молоком от 25 до 40 нг в сутки,в то время как НН - от 10 до 20 нг.Результатн исследования исходного (до кормления) уровня ИТ в плазме крови новорожденных и через I час после кормления материнским молоком выявили недостоверную гчщогринную реакцию у детей обеих групп.У глубоконедоношенных младенцев,находившихся на парентеральном питании,плазменный уровень МТ в 1-3 сутки жизни был в 2 раза ниже,чем у НН,получавших питание знтеральным путем.Более низкие уровни МТ у ятих детей, возможно,связаны с угнетением функции незрелого эпифиза с одной * стороны и депривацией "молочного" ИТ с другой.

Самые высокие концентрации АКТГ у детей обеих групп обнаружены в пуповинной крови (табл.!Н),что обусловлено вероятно стрессом. Б динамике раннего неонатального периода происходило закономерное снижение плазменной концентрации АКТГ.При этом НН характеризовались более низкой его концентрацией в плазме крови и ее снижение происходило медленнее.Наименее выраженная адаптивная реакция гипофи-

за на перинатальный стресс отмечалась у глубоконедоношенных детей.

Таблица № I.

Динамика концентрации АКТГ в плазме крови новорожденных в

_раннем неонатальном периоде___

Группы детей ■ Концентрация АКТГ,пг/мл_____

'муповинная кровь! 1-3 сутки жизни !!>-7 сутки жизни

Доношенные

дети п--30 217,4^48,5 96,9-10,6_49.119.3 11__

Недоношенные дети (1-11

степень Уг-ЗР 201,2^31,1 [>7,4*4,3_Зо.З^.С_

Недоношенные дети (П1-1У

степень )ц-д5 192,4^16,7 33,1^6,8*_27,В*4.6Х__

Примечание.Одна звездочка - р^.0,05 по сравнении с ДН.Две -р^0,05 пфравненис с 1-3 сутками жизни.

Обращает внимание более высокая концентрация АКТГ в женском молоке по сравнению с молозивом (табл.*2).Такая динамика содержания АКТГ в грудном молоке,очевидно, связана с избирательностью функции молочной железы и направлена на поддержание гомеостаза новорожденного .Однако нарастающая дотация АКТГ с материнским молоком не приводила к повышении плазменной концентрации его у новорожденных,наюбо-рот,уровень АКТГ в динамике раннего неонатального периода снижался.

В наших исследованиях средний плазменный уровень «¿-¡>!СГ у ДН в 1-3 сутки жизни составил 280,6*27,7 пг/мл и к 5-7 суткам жизни снижался до 212,8*12,6 пг/мл.Эти показатели превышают таковые в другие возрастные периоды в 2-2,5 раза и у взрослых людей в 4-1 раз.Следовательно, новорожденные в первые дни жизни характеризуются повышенным гормон-продуцирующим потенциалом промежуточной доли гипофиза. Становление меланоцитостимулирующей функции гипофиза происходит е'ле в пренатальном онтогенезе,о чем свидетельствуют высокие уровни ¿-МСГ в 1-3 сутки жизни в плазме крови НН.Однако к 5-7 суткам жизни у НН

отмечается более резкое снижение уровняХ-МСГ по сравнении с Д1 (с241,1-17,9 пг/мл до 8-4,5^18,6 пг/мл,Р^ 0,05).Такая динамика кон-

I

центраиии Х-КСГ у детей основной группы может быть связана с истощением функции гипофиза й связи с длительно воздействовавшими во время беремрнности неблагоприятными Факторами.

Нами установлен Факт наличия/-МСГ в женском молоке (табл.*2). Особенности строения слизистой оболочки пищеварительного канала в раннем неонатальном периоде,наличие ингибиторов протеаэ в женском молоке,слабая гормон-деградируюшая система плазмы крови новорожденного ребенка предполагает возможность всасывания гормонов,содержащихся в женском молоке,в биологически активной форме.Учитывая увеличивающиеся обьемы потребляемого молока в динамике раннего неонаталь-ноге периода ребенок получает определенную "молочную"дотациюХ-МСГ. Это подтверждается исследованиями гормона в пробах плазмы,взятых нлтояак и через I час после кормления нативным материнским молоком. При этом обнаружена достоверная эндокринная реакция в обеих группах новорожденных.Достоверно ниже (46,1±П,2 пг/мл) было содержание гормона у НН,находившихся на парентеральном питании,чем у НН,получавших питание энтеральным путем.

При исследовании профиля СТ в плазме крови новорожденных в раннем неонатальном.периоде обнаружена определенная фаэность.В плазме пу-повинной крови у Д1 уровень СТ составил 1,055^0,420 нг/мл,в' 1-3 сутки жизни - 0,710-0,1Э2 нг/мл,на 5-7 сутки жизни - 1,320-0,230 нг/мл. Аналогичная Разность обнаружена у НН,однако его плазменная концентрация была у них достоверно выше.Это явление может быть связано с одной сторонъ: повышенным содержанием апуд-клеток,секретирукгпих СТ,с другой- незрелыми механизмами инактивации СТ у КН.Наиболее высокие уровни СТ ?тм"чен-! у НН,ранних неонатальныЯ период у которых был сопряжен с тяжелым течением СДР в сочетании с поражением ИКС.Следовательно, повышение уровня СТ в первые дни жизни является неблагопри-

- /о-

ятным прогностическим признаком.Нами обнаружена достаточно высокая концентрация моноамина в секрете молочной железы,что имеет биологический смысл,поскольку известно,что СТ оказывает выраженное цитопротективное действие на слизистую оболочку желудка.

Таким образом,в период перехода на новый режим жизнедеятельности (от фетального к постнатальному) происходит глубокая перестройка в функционировании системы рогуляторных пептидов Ш1С.Дополнительным источником пептидных гормонов является материнское молоко,что обеспечивает новорожденным успешную адаптацию к внеутробным условиям жизни.НН,находящиеся на парентеральном питании,лишены уникальных факторов женского молока и адаптация к новому типу жизнедеятельности у них протекает напряженно (СДР,поражения 11НС,гипогликемия, гипербилирубинемия).

Б наших исследованиях уровень НТ (нейротензин) в плазме пупо-винной крови ДН составил 104,9-^11,5 пг/мл,в 1-3 сутки жизни наблюдалось достоверное возрастание его концентрации до 186,5-24,3 пг/мл а к исходу раннего неонатального периода намечалась тенденция к снижению уровня НТ.Высокая обеспеченность новорожденных НТ имеет глубокий физиологический смысл,поскольку НТ,обладая выраженным ан-тиноиипептивным действием,способствует созданию охранительного режима на период перинатального стресса.Постнатальннй "всплеск" плазменной концентрации НТ,очевидно,связан с переходом на энтеральный тип питания и включением гормональной системы пищеварительного канала в секрецию пептидных гормонов.НН характеризуются более низкими показателями НТ в 1-3 сутки жизни по сравнению с ДН (Р-^0,01). Клиническим эквивалентом сниженного нейротенэин-продуцирующего потенциала явился синдром срыгивания и моторной дискоорлинаиии пищеварительного тракта.Эти дети восстанавливали первоначальную массу тела в более познше сроки (1,5-1,7 месяца) по сравнению с ДН

и НН,плазменная концентрация НТ у которых имела более высокие показатели.Наименее выражена способность к секреции НТ отмечена у глубоконедоношенньх детей -52,4^6,6 пг/мл,что может быть связано с отсутствием стимулирующего влияния пиши на секрецию пептидных гормонов эндокринной системой пищеварительного канала,а также деприва-иией "молочного"НТ,поскольку эти дети находились на парентеральном питании.Исследования гормонального профиля грудного молока обнаружили достаточно высокую его концентрацию как в молозиве,так и в зрелом молоке (табл..¥2).Среднесуточная доза "молочного"НТ составляет в раннем неонатальном периоде 70-100 нг.Избирательная кумуляция и секреция НТ собственными апуд-клетками молочной железы имеет определенный смясл.Так.по данным¿чМ&д-ОгеепЛк 1983),НТ стимулирует рост тонкой кит.ки и становление ее ферментативной функции,а торможений желудочной секрет:!! определяет его иитопротективное действие.-

паши исследования выявили максимальную концентрацию вещества Р (1:Г ■ в плазме пуповшшой крови (566,1^70,1 пг/мл у ЛН и 374,£¿37,4 тг/'мл у НН).Целесообразность такой высокой обеспеченности новорож-пенн'г'х ЕР очевидна,поскольку данный пептидный гормон обладает выраженным антистрессовым действием,что обеспечивает новорожденных* охра-1ительннй режим на период стресса.В раннем неонатальном периоде мы шблюдали фазовые изменения плазменной концентрации ВР (снижение в -3 сутки жизни с последующим повышением уровня гормона на сут-:и жизни).Постнатальный "всплеск" концентрации БР,очевидно,связан : переходом на энтеральное питание.Исследование уровней ВР в пробах плазмы,взятых натошак и через I час после кормления материнс-им молоком выявило достоверную эндокринную реакцию,что свидетель-твует о достаточной функциональной зрелости эндокринной системы пи-еварительного тракта у ДН.НН характеризовались более высокими по-азателями ЕР в 1-3 сутки жизни и их снижением к концу первой не-едели жизни.Эндокринная реакция на пищевую стимуляцию у этих детей

-¿г-

была недостоверной.Следовательно,адаптация к литеральному питанию у НН носит пролонгированный характер,что можно связать с незрелостью эндокринно* системы пищеварительного тракта,а также отсроченным началои энтерального питания и меньшими обьемами потребляемого молока.В динамике лактации выявлена высокая и стабильная концентрация ВР (табл.12).Значительно ниже (100,2*12,6 пг/мл) было содержание ВР в молоке женщин,родивших раньше срока.Учитывая небольшую молекулярную массу ВР,можно предположить,что "молочное" ВР поступает в организм новорожденного в неизмененном виде и оказывает свое специфическое воздействие на организм новорожденного и функциональное становление пищеварительного тракта в раннем неонатальном периоде.Уровень ВР в плазме крови НН,находившихся на парентеральном питании был в 2,5 раза ниже,чем у НН, получавших питание знтеральным путем.

Средний плазменный уровень бомбезина (БЗ) в 1-3 сутки жизни у ДН составил 105,3*12,1 пг/мл и п динамике раннего неонатального периода имел тенденцию к возрастанию,что связано,вероятно, с прекращением трансплацентарного поступления питательных вешеств и началом функционирования пищеварительного тракта,апуд-клетки которого секретирувт БЗ в ответ на пищевую стимуляцию.Обращает внимание более высокий уровень БЗ в плазме крови НН в 1-3 сутки жизни - 250,1*91,7 пг/мл.Такая значительная концентрация БЗ у НН .очевидно,носит приспособительный характер в условиях родового стресса.К концу первой недели жизни плазменная концентрация БЗ у НН снижалась.Наиболее отчетливые сдвиги гормоногенеза отмечались у глубоконедоношенных младенцев,ранний неонатальный период у которых протекал на фоне СДР в сочетании с отечным синдромом и олигурией.Мы полагаем,что высокая концентрация БЗ в плазме крови в первые дни жизни целесообразна до определенного (в каждом случае индивидуального уровня),когда он способствует развитию при-

»

-

способительных реакций.Дальнейшее повышение уровня БЗ может оказывать неблагоприятное воздействие на функциональное состояние дыхательной системы (вызывать бронхоспазм,повышать давление в малом кругу кровообращения).По нашему мнению, повышение уровня БЗ в плазме крови в первые дни жизни свыше 340 нг/мл является неблагоприятным прогностическим признаком и требует оперативности п проведении лечебных мероприятий.Нами впервые исследовано содержание БЗ в женском молоке (табл.£2).Суточная доза БЗ, поступающего с материнским молоком в раннем неонатальном периоде составляет 130-300 нг.Интенсивность поступления "молочного" БЗ у НН значительно ниже - 40-80 нг в сутки.Кроме того,у ДН. плазменной подьем концентрации БЗ после пишевой стимуляции был значительным уже в 1-3 сутки жизни,в то время как у НН посталимен-тарннй уровень пептида практически не изменялся в 1-3 сутки жизни и был незначительным в конце первой недели жизни.

Таким образом,наши исследования направлены на выявления механизмов становления гормонобразующей функции желудочно-кишечного тракта в начальный период знтерального питания и возможностей внутренней .саморегуляции при поступлении гормонов с материнским молоком.Определенная лактогенная дотация НТ,ВР,БЗ позволяет новорожденному ребенку успешно преодолеть критический период, к'?гдп г"рмоналытл система пищеварительного тракта н" достигли определенной степени зрелости,что позволяет значительно повысить кгзфнциент полезного действия желудочно-кишечного тракта.

Радиометрическое исследование иммунорёактивного инсулина (1'Н1), С-пептида,глюкагона (ГН) и гастроингибирующего пептида (ГИП) выявило наиболее адекватную эндокринную реакцию в ответ на пищевую стимуляцию у ДО,находившихся на естественном вскармливании. При этом толаковый уровень ИВ1 у этой группе детей в динамик? раннего неонатального периода практически не изменялся,а пост-

Таблица *3.

Динамика содержания ПРИ и С-пептида в плазме крови новорожденных

Группы 'Возраст 'Концентрация ИЯ1,мкЕД/мл ! Кониентоация С-пептида.нг/мл

детей | (сутки) !до кормления ! ,после кормления | |Д0 кормления !после кормления | 1

Доношенные 1-3 6,1*0,7 8,3*0,3 0,42*0,13 0,55*0,11

дети (естест-^_7 6,4*0,5 11,2*1,2*»* 0,55*0,80 1,51*0,21

венное вскар-

мливание )

»-до

Доношенные 1-3 12,8*1,8 11,3*1,1 0,76*0,17 1,31*0,161ХХ

дети (смешан- 5-7 ное вскармли-

вание )

Недоношенные 1-3 5,2*0,8 6,1*0,9 0,83*0,11 1,40*0,14 Vх

дети (энте-ральное пита- 9,6*1,4 ' II,9*1,3" 1,22*0,12^ 2,21*0,18 \х%

ние) « = 41

19,7*0,9 *

0,21*0,09 х

Недоношенные 1-3 дети (парентеральное питание)/;^ /5

ЧПП(час- 5-7 тично парентеральное питание )______

Примечание.идна звездочка - рли,иэ по сравнению с доношенными новорожденными,две - р^.и,иь по сравнения с 1-3 сутками жизни,три - р/,0,05 по сравнению с показателями до кормления

9,1*0,9

**

хЛ

10,9*0,8 0,99*0,19*

1,24*0,25

-is-

прандиальный постепенно возрастал и коррелировал с уровнем С-пеп-тида (табл.№3).Концентрация ГН в раннем неонатальном периоде изменялась незначительно,однако,после поступление пиши в желудочно-кишечный тракт ребенка отмечалась тенденция к снижению его концентрации. Это можно объяснить тормозным влиянием поступившей в кровь глюкозой.Средняя концентрация ГУ!П у этих детей в 1-3 сутки жизни была невысокой - 294,4^44,1 пг/мл.К концу первой недели жизни отмечался достоверный подьем как исходного,так и постпрандиального уровня П1П.Такая динамика содержания ГМП в раннем неонатальном периоде имеет определенный смысл.Известно,что ГИП,как стимулятор высвобождения ИН1,является промежуточным эвеном энтероинсулярной оси,которая в первые дни низни блокирована.Это необходимо для предупреждения чрезмерного высвобождения ИВ1 в первые сутки жизни. Кроме того.ГИП угнетает действие гастрина,направленное на секрецию соляной кислоты слизистой оболочкой желудка.Следовательно,низкие показатели ПШ в 1-3 сутки жизни способствуют менее выраженному его воздействию на секрецию гастрина, повшенное содержание которого в раннем неонатальном периоде носит адаптивный характер в связи с увеличивающимися обьемами потребляемой пиши.

ДН,находившиеся на смешанном вскармливании (грудь матери и смесь "Малютка"),характеризуются более высокими уровнями И№ и С-пепти-ца натощак,что,очевидно,связано с более интенсивным выбросом гормонов в ответ на неадекватную пищу.Уровень указанных гормонов не успевает снизится до следующего кормления и в результате мы наблюдаем т.н."остаточную гиперинсулинемию".Следовательно,смешанное вскармливание вызывает напряжение функции поджелудочной железы,что >*ожет приводить к преждевременному ее созреванию и нарушению биологических часов развития.

Топаковнй уровень ИН1 у НН,находившихся на энтеральном питании, з 1-3 сутки жизни не отличался от такового у ДН,находившихся на

естественном вскармливании.Однако посталиментарного выброса гормона поджелудочной железой не наблюдалось.С другой стороны,конце: рация С-пептида была достоверно выше как натощак,так и после кормления.Полученные данные позволяют сделать вывод,что поджелудочная железа у НН в первые дни жизни"работает"в режиме напряжения. Это может быть связано с поступлением большого обьема пищи так как эти дети получали питание из бутылочки или через зонд npi одномоментном введение всего обьема молока.Достоверно выше была у этих детей также и концентрация П1 с более резким снижением ег< уровня в плазме кров'/ через I час после кормления.Такие резкие колебания концентрации III в плазме крови НН в раннем неонатальном периоде,более высокие концентрации ИБ1 и С-пептида,а также высокие энергетические затрата в первые дни жизни наряду с незначительными запасами гликогена могут приводить к развитию углеводного дисбаланса.Кроме того,НН характеризовались постепенным нарасташием концентрации ГМП,которая к концу раннего неона-тального периода была значительно ниже,чем у Д1.Посталиментарный подьем плазменной концентрации ГИП в 1-3 сутки у НН не наблюдался, п на 5-7 сутки жизни отмечалась тенденция к повышению его уровня в ответ на кормление.Клиническим эквивалентом гормональной лабильности у НН явилось развитие гипогликемии.Появление у ребенка нарастающей гипотонии,гиподинамии,снижение рефлексов,появление приступов апноэ и церебральных симптомов (нистагм,тремор) является показанием для неотложного определения глюкозы в периферической крови и проведению соответствующей корригирующей терапии. Исследование ИВ! в зрелом молоке выявило очень высокие его концентрации (свыше 200 мкВД/мл),не поддающиеся идентификации по калибровочной кривой.Более низкое содержание ИН1 отмечено в молоке женлин,родивших преждевременно (105,6^14,3 мкЕД/мл).Концентрация С-пептида и глюкагона в динамике лактации не изменялась,а кон-

центраиип П'П имела тенденцию к снижению (табл.12).

Таблица И 2.

Содержание пептидных гормонов в женском молоке в динамике лактации

Гармонь' ! Молозиво ! Молоко

И- 60_[__к-/а?

Мелатонин 1пг/мл) 35,5-5,3 45,1-2,6

Х-МСГ 1 лг/мл) 345,3±62,1 87,1—13,2 '

АЬГГГ (пг/мл) 155,6±55,4 456,9-83,I

Серотонин

(нг/мл) 1,7&±0,12 1,73±0,Ю

Бешествэ Р (пг/мл) 304,7^98,4 394,5^72,1

Бомбезин (пг/мл) 113^,5^297 ,7 1160,0-278,I

Нейротензин Инсулин(пг/мл5 (мкЕД/мл) 94,1^5,6 184,6^15,8 108,1±10,I

Глкжагон (пг/мл) 40,6^6,6 70,4±7,9

С-пептид (нг/мл) 0,62^0,1 0,71±0,1

ПШ (пг/мл) 626,5^83,2 480,9^93,2

Суточная лактогенная дотация данных пептидных гормонов в динамике раннего неонатального пери^ода у ДН увеличивается в 2-2,5 раза, у НН - 1,5 раза.

Уровень ИГО у НН,находившихся на парентеральном питании (тяжелая степень СДР),был значительно выше в 1-3 сутки жизни,чем у НН,получавших питание литеральным путем.В динамике раннего неонатального периода его уровень оставался высоким,что,очевидно,связано с низко!? способностью связывать ИШ рецепторами клеток-мииеней на фоне тиреоидного дефицита и,следовательно,увеличения периода циркуляции гормона в периферической крови.На 5-7 сутки жизни,после перевода этих новорожденных на частично парентеральное питание,плаз-

менный уровень ИШ в ответ на поступление донорского молока практически не изменялся.Несмотря на гиперинсулинемив,уровень С-пепти-да у этих младенцев был значительно ниже,чем у НН,получавших эн-теральное питание с первых дней жизни.К концу первой недели жизни уровень С-пептида у них увеличивался в 4 раза,однако,посталиментарный выброс гормона был незначительным.Кроме того,у этих же новорожденных отмечена более низкая концентрация глюкагона в I-3 сутки жизни 95,3-17,2,а к Ь-7 суткам жизни повышалась до 136,6±9,9 пг/мл .Уровень ГИП у НН,находившихся на парентеральном питании был также значительно ниже и к исходу первой недели жизни составил 635,пг/мл. Такая динамика концентрации пептидных гормонов энтероинсулярной оси в плазме крови этих младенцев связана с отсутствием стимулирующего влияния пигаи на постна-тальные механизмы секреции гормонов и вследствие этого более поздним созреванием специфических рецепторов,а также депривацией материнских "молочных" гормонов.

Таким образом,результаты изучения эндокринного профиля новорожденного ребенка свидетельствуют о достаточно сложной постнатальной перестройке гормональной системы,что связано с адаптацией к новым условиям жизни.Наиболее глубокие гормональные сдвиги обнаружены у детей,антенатальный период у которых протекал неблагоприятно.Новорожденные, находяшиесп на естественном вскармливании,получают сбалансированную гормональную дотацию с материнским молоком.Грудное молоке в раннем неонатальном периоде играет двоякую функцию,являяс с одной стороны дополнительным источником пептидных гормонов,а с другой - стимулом для запуска собственных механизмов секреции гормонов эндокринной системой пищеварительного тракта.Роль пептидных гормонов грудного молока для постнатальной адаптации заключается в том многофакторном действии,которое данные пептидные гормоны оказывают на организм новорожденного в период функционального становления органов и систем.Эндокринная реакция у Д] в ответ на пос-

-iS - '

тупление материнского молока в желудочно-кишечный тракт достаточно зрелая,что обеспечивает им успешную адаптацию к энтеральному питанию.

ВЫВОДЫ .

¡.Связующим звеном нейрозндокринных систем матери и ребенка и дополнительным источником пептидных гормонов в раннем неонаталь-ном периоде является грудное молоко.Определенная дотация пептидных гормонов с материнским молоком способствует становлению функции .желудочно-кишечного тракта и обеспечивает оптимальный режим адаптации к энтеральному питанию.

2.Раннее начало грудного вскармливания (2-4 часа жизни) способствует развитию адекватной зндокринной реакции гормональной системы дигестивного тракта на пищевую стимуляцию.Отсроченное начало эн-терального питания (12-24 часа) приводит к угнетению секреции пептидных гормонов желудочно-кишечного тракта,что клинически проявляется в виде синдрома моторной дискоординации пищеварительного тракта и развитии гипогликемии.

3.Наиболее адекватный ответ поджелудочной железы наблюдается у здоровых ДН,находящихся на естественном вскармливании При смешанном вскармливании ДН и при вскармливании НН донорским молоком отмечается более вусокое функциональное напряжение поджелудочной железы (более пысокие тощпковые уровни ИВ1,С-пептида и ГН).

4.Здоровые находящиеся на естественном вскармливании,обладаю? высокой обеспеченностью регуляторными пептидами ЦНС,достаточной ан-тиношшептивной защитой,что определяет физиологическое состояние их защитно-приспособительных реакций.

5.НН,внутриутробное развитие которых протекало в неблагоприятных условиях,характеризуются дисфункцией центральных регуляторных систем (более высокие уровни МТ и СТ,более низкие АКТГ и«¿-МСГ),дисбалансом пептидных гормонов желудочно-кишечного тракта (снижение нейро-тензин-продуцирующего потенциала, более высокие уровни ВР и БЗ),

П Р А К Т И Ч Е С К И-Е РЕКОМЕНДАЦИИ

1.С цельэт наиболее раннего запуска секреции пептидных гормонов эндокринной системой пищеварительного тракта,ДН и особенно НН,целе сообразно начинать энтеральное питание в первые 2-4 часа жизни . При наличии противопоказаний к энтеральному питанию обеспечивать НН час тично парентеральным питанием.

2.С точки зрения становления гормональной регуляции углеводного обмена вполне адекватным является метод коррекции гипогликемии в ра1 неонатальном периоде 10% раствором глюкозы (30-40 мл/кг/сут).

3.Полученные данные о гормональном составе женского молока и его динамике указывают на перспективность их использования при создании нового класса искусственных смесей.

4.Обнаруженные параметры эндокринного гомеостаза у ДН являются но] мативными в раннем неонатальном периоде.Наиболее показательными признаками эндокринной дизадаптации являются:снижение уровня ГН ниже 50 пг/мл,повышение уровня ИРИ до 20 мкЕД/мл,БЗ до 340 пг/мл,СТ доЗ,£

РАБОТЫ,ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО. ТЕМЕ ДССЕРТАЦИИ

¡.Состояние серотонинергической системы у новорожденных детей в р{ нем неонатальном периоде в связи с лактьцией//Тез1цокл.1Умежинститут ской конференции молодых ученых и специалистов медиков,28-29 мая .-1990.-г.Запорожье (в соавт. с Т.В.Чепурной).

2.Содержание инсулина п плазме крови новорожденных в зависимости с срока гестации в раннем неонатальном периоде//Деп.в "Союзмединформ" 1.12.1990.-Д-20674 (в соавт. с Т.К.Набухотным).

3.Пептидные гормоны грудного молока и их роль в постнатальной адап таиии новорожденных// Деп. в "Союзмединформ" 1.02.1991.-Д-20887 (в с авт.с Т.К.Набухотным,Т.В.Чепурной)

4.Состояние гормонального звена антиоксидантной защиты у новорожде ных в раннем неонатальном периоде//Тез.докл.II Всесоюзной конферении г.Гродно.-1991 (в соавт. й Т.К.Набухотным,Т.В.Чепурной,Г.В.Панькив).