Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Физическое и половое развитие девочек, родившихся у матерей с пороками сердца

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ им. Д. О. ОГТА РАМН

На правах рукописи УДК 613. 956: 616: 12 - 0072

ФИЗИЧЕСКОЕ И ГОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ ДЕВОЧЕК, РОДИВШИХСЯ У МАТЕРЕЯ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЧИГИРИНСКАЯ Людмила Михайловна

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1992

С

.. , Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии N 1 Санкт-Петербургского Государственного института усовершенствования врачей.

Научные руководители:

доктор -медицинских наук, профессор С. Е Давыдов доктор медицинских наук, профессор В. П. Медведев

Официальные оппоненты:

"доктор медицинских наук, профессор Ю. А. Гуркин доктор медицинских наук, профессор Д. Ф. Костючек

Ведунье учреждение - Московский областной НИИ акушерства и гинекологии.

Защита состоится 1£ сентября 1992г. в 13 часов ма заседании--специализированного совета Д. 001.21.01. по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при НИИ акушерства и гинекологии иы. Д. О. Отта РАМН С199164, С-ПегерСург, ЕО., Линия Менделе'ева, 3).'

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ акушерства и гинекологии им.. Д. О. Отта РАЖ

Автореферат разослан " " щм'-* 1982г.

Ученый секретарь

Специализированного■совета, доктор медицинских наук ( , , ^ ЕЕ Константинова

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Для определения условий, способствующих становлению нормальной репродуктивной функции ханского организма, исследователи особое внимание уделяют пубертатному периоду. Наступление половой зрелости является качественно новым этапом в развитии организма, к подготовка к му начинается еще до рождения. Отрицательное влияние перинатальной патологии на показатели физического и пологого становления девушки отмечено многими исследователями (Л.В. Ананян 1983; Ю. А. Гуркин, 1986; Е А. Зйэрновая, 1986; Т. А. Кононенко, 1086). Влияние кардиальной патологии у матери (врожденные и приобретенные пороки сердца) на указанную функции остается малоизученным. Между тем, плод при данной патологии развиваемся 3 условиях хронкчэской гипоксии (А. И. Ариле.иере, 1989; Е Е. Дашкевич, 1985), что приводит к задерже его развития (гипотрофии) в целом (Е А. Архипова, 1989; Т. А. Зеригсэнко, 1989) и повреждению яичников в-частности (Ю. А. Гуркин, 1986).

Острота проблемы обусловлена также тем, что сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущими среди экстрагениталь-ной патологии у беременных, а возможности современных паллиативных и радикальных операций при врожденных и приобретенных пороках сердца способствуют тому, что женщины, которые ранее не смогли бы перенести гемодинамическую нагрузку, связанную с беременностью и родами, все чаще получают возможность стать матерями. Изучение здоровья рожденных иш детей, как правило, ограничивается первыми годами кизни, а течение пубертатного периода у этих девочек изучено недостаточно.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования является изучение особенностей физического развития и полового созревания девушек, родившихся у матерей с врожденными и приобретенными пороками сердца.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучение влияния пороков сердца, степени гемодинами-ческих нарушений, активности ревматического процесса у матерей на пубертатный период развития-их дочерей.

2. Исследование особенностей физического развития девушек данной группы.

3. Выяснение особенностей морфологического и функционального созревания репродуктивной системы у зтой группы девушек.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В РАЗРАБОТКУ ТЕМЫ. Новизна исследования заключается в комплексном подходе к изучению полового развития девушек, родившихся у матерей с пороками сердца, выражающемся в одновременной оценке темпов и степени физического и полового развития. Это позволило подтвердить значительную роль полового созревания для7 оценки биологического возраста. Выявлено, что обследованная группа девушек характеризуется отставанием в среднем на 1 год биологического возраста от календарного. У 39% девушек становление нормальной менструальной функции сопровождается ее нарушениями, что связано с отклонениями в формировании гипо-физарно-овариальных отношений: отмечены гиперпролактинемия и низкое содержание в сыворотке крови эстрадиола. У 67% девушек к концу пубертатного периода менструальные циклы остаются ановуляторньш.

Впервые установлено, что активный ревматический процесс, перенесенный во время беременности, и недостаточность кровообращения у матерей с пороками сердца являются факторами риска нарушения полового согреваиия их дочерей.

Уточнены ультразвуковые параметры матки и яичников у де-вутвек на разных этапах полового созревания.

Клинические наблюдения, частично ультразвуковые и гормональные исследования, компьютерная обработка и анализ полученных результатов выполнены автором самостоятельно.

НАУЧНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЕ В результате выполнения работы пополнился запас фактического материала относительно антенатальной обусловленности ряда нарушений полового созревания. Расширено понятие об этапах пубертатного периода, на фоне которых происходит становление гормональной и овуляторной функции яичников.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Обоснована необходимость выделять девочек, родившихся у матерей е пороками сердца, в группу риска по нарушениям репродуктивной функции. Осущест-

- Б -

влять их диспансерное наблюдение педиатром и детским гинекологом.

Уточнены ультразвуковые параметры матки и яичников в динамике полового созревания в зависимости от характера антенатального периода развития.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ И АПРОБАЦИЯ РАБСИ В процессе выполнения диссертационной работы материалы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии N1 и кафедры физиологии и патологии подростков ЛенГИДУВа, на заседании городского научного общества акушеров - гинекологов в 1990 г, на конференции Балтийских стран в Таллинне в 1991 г. Материалы диссертации отражены в публикациях. Некоторые факты, изложенные в диссертации, включены в учебный процесс на кафедре педиатрии N4' ГИДУЕА. В практику работы кабинета ультразвуковой диагностики кафедры акушерства и гинекологии N 1 и родильного дома N 13 Смольнинского района внедрены возрастные нормативы развития матки и яичников с учетом антенатального анамнеза.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Пороки сердца у матерей оказывают преимущественно тормозящее влияние на половое созревание дочерей в пубертатном периоде. Факторами, усугубляющими риск торможения, являются нарушение кровообращения у беременных с пороками сердца и активный ревматический процесс, перенесенный во время беременности.

2. Биологический возраст обследование девушек отстает на всех этапах пубертатного периода от календарного возраста в среднем на 1 год. Соматическая подготовленность этих девушек часто сопровождается функциональной незрелостью половой системы. Это находит свое выражение в высокой частоте нарушений менструальной функции.

3. В основе патологии менструальной функции лежат отклонения в становлении как центрального, так и периферического звеньев регуляции.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на Бб страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, изло-

нэнкя результатов исследования,их обсуждения, вьводов и практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 23 таблицы и 19 рисунков. Список литературы включает 116 источников, из них 67 отечественных и 49 иностранных авторов.

П. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. ИССЛЕДОВАНИЯ.

В 1986 - 1991 годы проведено сравнительное обследование'-135 девочек в вограсте 10 - 17 лет, родившихся у матерей с пороками сердца (основная группа) и 165 деБочек того же возраста, родившихся у здоровых матерей, беременность к роды у которых протекали без осложнений (контрольная группа). Обследованию предшествовал ретроспективный анализ историй родов и индивидуальных гарт развития новорожденных из архива родильного дола- N 13 г. Ленинграда. Ревматические пороки сердца имели 103 женщины, у 68 из них выявлена недостаточность кровообращения 1-11 степени, у 11 - активность ревгического процесс > во время беременности. Врожденные пороки сердца (септальные дефекты, открытый артериальный проток) имели 32 женщины, недостаточность кровообращения выявлена у 21 из, них, 12 произведена в детстве хирургическая коррекция порока. К основной группе исследования предъявлялись следующие требования:отсутствие других осложнений беременности, рождение доношенных, не крупных детей, без асфиксии и травмы в родах.

- Физическое развитие девочек оценивали по антропометрическим показателям с использованием таблиц центильного типа (под ред. И. М. Воронцова, 1986), и методом клинической морфо-графш (Л. Д. Заяц, 1973), Половое развитие определяли по степени выраженности и темпам развития вторичных половых признаков, характеру становления менструального цикла. Морфологическую зрелость наружных и внутренних гениталий оценивали при обычном осмотре,и ультразвуковым методом, Функциональное становление гипофиаарно-овариальных отношений исследовали путем радиоиммунологического определения в сыворотке крови содержания гонадотропинов (ФСГ, ЛГ); пролактика, гормона роста, половых стероидов (эстрадиола, прогестерона, тестостерона),кор-тизола. Гормональные исследования проводили в-динамике.менструального цикла, с учетой гинекологического возраста (в?е-

мени, прошедшего после наступления менархе).

Излученные результаты ' исследования обработаны методом вариационной статистики л использованы метод критерий Стъю-дента, корреляционный анализ) на персональном компьютере типа 1ВМ РС.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Изучение заболеваемости среди обследованных девочек показало повышенную склонность к простудным заболеваниям и детским инфекциям у девочек основной группа У 4 из них (2.9%) выявлены в детстве вроаденные пороки сердца и произведена их хирургическая коррекция.

К началу пубертатного периода девочки обеих групп имели одинаковые средние показатели физического развития. Пубертатный скачок роста в контрольной группе происходит между 10 и 11 годами (11.1 см,р<0.001). У девочек основной группы он начинается на 1 год позже (в 11 лет) и "рестянут" на ближайшие 3 года Масса тела у девочек обеих групп наиболее интенсивно увеличивается в 1 фазу пубертатного вериода (до наступления менархе). В контрольной группе максимальный ее прирост отмечен в год появления менархе, между 12-13 годами (7 кг, р<0.01). К этому возрасту масса тела . приближается к. критической (47-49 га*), необходимой, по мнени» ряда специалистов (Е. А. Богданова, а К Антипина» 1984) для наступления менархе. У девочек основной группы наибольший прирост массы тела наблюдается на 1 год позже, что совпадает с более поздним сроком наступления менархе. Темп прироста поперечных размеров у девочек основной группы происходит более интенсивно в 1 фазу пубертатного периода В год наступления менархе отмечен максимальный прирост окружности грудной клетки и таза, а в дальнейшем происходит лишь незначительное увеличение этих размеров. У девочек контрольной труппы поперечные размеры интенсивно увеличиваются после наступления менархе,в возрасте 14-16 лет. Девочки обеих групп к началу пубертатного периода имели одинаковые размеры таза Общий прирост каждого из размеров за этот период в основной группе оказался меньше в среднем на 1 см. В то время как у девушек контрольной группы к.17 годам размеры таза приближались к таковым взрослой женщины.

Среднее физическое развитие имели только 99 (69.8%) об-

- с -

следованных девочек (в контрольной - 160 (95.9%).

Анализ результатов клинической «орфографии (рис.1) свидетельствует о некоторой дисгармоничности развития девочек основной группы. Только третья часть имела пропорциональное, хотя и опереагздэе (в 11/9%) или отстающее (в 14.9% случаев) от возрастной нормы физическое развитие. Остальные девочки характеризовались теш или иными отклонениям!! с пропорциях тела. В контрольной группе правильные пропорции тела (норыо-скедая) отмечались у 8В (53. ЗХ) девочек. Значительный удельный вес в обеих группах составили какроскедетнческке морфоти» пи. В основной группе макроскелкя имелась у 33(31.72) девочек и формировалась преимущественно за счет отставания одного или обоих поперечных размеров от возрастной нормы при продольных размерах, соответствующих- ей (относительная макроскелия). В контрольной группе макроскелетические корфотипы встречались у 62 (37.52) деБочек и формировались за счет отставания развития грудной клетки или увеличения продольных размеров тела при нормальных поперечных размерах (абсолютная какроскелкя). В основной группе высок процент морфотипов, свидетельству*®?«' о нарушении Шловой диф^ренцировкн (22.2%)-опережении (сексуальный) или. отставании (атлетический, встретившийся у 22 (16.3%) девочек и характеризующийся опереавнием' развития грудной клетки ка фоне отставания развитие таза).Мэрфотипц, сви-дстельствувзие об отставании половой ^ифференцировки '(атлетический, общее отставание физического.развития, изолированное отставание развития таза) чаще втречались в.группе девушек с низким содержанием эстрогенов в сыворотке крови.'

У всех обследованных девочек прослеживается последовательность развития • вторичных половых признаков* характерная для физиологического течения пубертатного периода, но у девочек основной группы отиечепо замэдлание темпов полового созревания. Это отчетливо проявилось в особенностях развития вторичных половых признаков, сроках наступления менархе, характере становления менструального цикла.- Так, развитие вторичных половых признаков у девочек основной группы запаздывает в среднем на 1 гсд, что коррелирует с более поздним (в среднем на 0:9 года) сроком наступления, менархе в этой группе. Средний возраст ^наступления менархе в основной , группе - 13.2 ± 0.32 года,, а У контрольной -: 12.3 + 0.15 (р< 0.01). Становление нормального, менструального цикла , у . девушек основной

-НЮ

—(31)

нормоскелия

£0- макрсскелия

Е- брахиссрлия

атлетнческил

Е- общее отстиван»»;»

И- обидае опережений

□ - сексуальный

Основная группа

(НХЪ

2 - мормас^епнч (3" маярослеяия [О ~ Прлхискелиа @" атлетический вЗ ~ ' оВщве отставание?

Контрольная прупла

Рис. 1. Распределение девочек по корфотипам (%).

группы затягивалось. Нарушение ритма менструаций выявлено у 39.3% (р<0.001) девушек, альгодисменореей страдали 36.3% (р<0.001). В целом, отставание полового развития от календарного возраста отмечено у 51.12 девушек основной группы (в контрольной - 9.7% (р<0.001).

Выявленные особенности физического и полового развития девушек чаще встречаются в случаях, когда матери имели декоы-пеисированные пороки сердца или перенесли активный ревматический процесс во время беременности (рис. 2 и 3).

К началу периода полового созревания девочки контрольной группы имели большую длину (р<0.01) и ширину матки (р<0.05). Передне - задние размеры матки, размеры шейки и яичников не различались. Отмечен интенсивный рост матки и яичников за этот период, особенно у девочек основной группы <табл.1 и 2). Так, общий прирост длины латки за период с 10 до 17 лет у них составил в средней 2.1 см. (64.62 от исходной длины); ширины -2.15 см. (81.IX); длины шейки матки - 1 см. (50.5Х). Наибольшими темпами увеличивался передне-задний размер матки, общий прирост его составил 1.72 см. (97.7%). Размеры яичников увеличились на 35-451 от исходных. Шкеимальный прирост всех размеров наблюдался в обеих группах с началом менструаций, особенно у девушек основной группы. В течение первых Z лет менструальной функции в контрольной группе продолжается интенсивный рост матки (р<0.05), а у девушек основной группы достоверно увеличиваются только размеры шейки матки (р<0.05). При установившемся менструальном цикле размеры матки у девушек обеих групп практически не различаются. У девушек контрольной группы происходит незначительное увеличение яичников за период полового созревания, преобладают процессы согревания: изменяется их локализация (опускаются к углам матки),а с установлением менструального цикла нередко определяется созревающий фолликул. У девушек основной группы отиэчен роет яичников с началом менструаций (р<0.01), выявлена их асимметрия, но в 26Х случаев они расположены высоко в малом тазу, а в 16% случаев обнаружена пслккистозная их структура Таким образом, к концу периода полового созревания девушки обеих групп характеризуются зрелостью матки, и основные отличия связаны с яичниками. Девушки основной группы имеют яичники,большие по размерам, чем в контрольной группе (р<0.05), но менее зрелые; у 35 (26%) девушек выявлена поликистозная структура.яичников, у

- и -

1 1 1 1

1

1

о<х

И ЕЗ Е2

НС-1-11 ст. Н1С-0 Комтр. пр.

Рис. 2. Распределение дввочви по сонатотигаи в зависимости от степени недостаточности кровообращения у матерей (ей).

Условныэ обозначения» I - меэосоматический, 2 мтсро-соматичесгсий, 3 - макросоматическиА тип развития

1 1

1 1

1 1 У5о

И

и ш

НК«1—IX ст. МС«0 контр. Рр-

Рис. 3. Распределение девочек па характеру полового развития в зависимости от степени недостаточности кровообращения у матерей (в 7С) .

Условные? обозначения! Ь - соответствие, с — отставание, а - опережение паспортного возраста.

Таблица 1.

Основные размеры магки <П i ш>.

Г'аэмары Ppynnu ..Подгруппы наблюдения

натки наблю-

дения Мэ=0 : 11а<2 Ме>2

Число наблюдений

осн.гр. 28 35' 31

кон.гр, 22 . 35 26

Длина матки осн.гр, 3 .25—i 0.14 5.19-i О.15 5.38 + О. 14

кон.рр. 3 .90 £ 0.12 4.70 ± О.15 5.04 + о. 15

Ширина натки осн.гр. .65-± 0.17 4.74-± 0.14 4.80 о. 16

кон.гр. 3 .50 ± 0.36 4.30 ± О.12 4.57 + 0. 10

Передне—,' пен.Гр • 1 .76 0.12 3.48—±0.13 3.53 о. 11

эзпнчЛ размер ИОН.Рр. 2 .25 ± 0.20 2.ВО £ 0.09 3.10 ± о. 14

«Ыима шеЛли' осн.гр. 1 • 9В ± 0.07 2.74 ± 0.04 2.98 + о. 09

катки | кон.гр, 1 .90 ± 0.31 2.00 ± 0.06 3.00 £ 0. 10

| Передне!-задн. осн.гр. 1 .35 + 0.0Е? 1.89 ±0.04 2.11 + 0. 09

[«елки Haven * <ОЧГр « 1 .30 ± О.22 1.90 ±0.07 2.12 ± 0. 07

Таблица

Размеры яичников СМ' ± ге) «

Размеры . яичжков Группы наблюдения Подгруппы наблмяйнпз]

Ие<2 Ме>2 •

- 0 , осн.гр. ICD Н.Гр. Ч1«сло на5лк>деннй

20 22 3U 35 31 2А

Д'1 и»и» правого 12ирина прдйо— го яичнгеа Г.лнна левого j янчника рем.гр. юом.рр^, осн.гр. КОИ .пр. ОСН.pp. кон.гр. 2.26 г 0.09 2.46 £ О.16 1.51 ± О.08 1.65 ± О.12 2.16 ±0.05 2.36 ± О.17 2.60 ± О.06 2.66 ± 0.11 1.92 ± 0.06 1.83 ± О.Об 2.3Я-1 О.09 2.71 ± О.10 3.ÖB- ± 0.1 2.74 ±0.11 2.25—±0.00 1.96 ± О.07 2.99- ± O.I 2.69 ± 0.10

!Ширмна лево- {осн.гр.11.47 £ 0.07 11.07 £ 0.04J2.0S ± 0.101 ро »инишга jtsoH.rp, j 1 .¿3 * 0.11 jl.80 i O.O5|2.06 ± 0.09j

Пр*1)чечаиив5 Достоверность разности расчигана при сравнении показателей основное и контрольной ppynns * - р<0.05

** - р<0.01

- 1С -

4 (2.обнаружена киста.

Выявленные особенности физического и полового развития девочек, родившиея у матерей с порскам сердца, связаны с характером становления птофизарно - овариальних отношений. В связи с тем, что уровни гонздотрспных и половых гормонов зависят не столько от календарного возраста, сколыю от степени" биологической зрелости организма, от времени, проведшего после менархе, изучение содержания гормонов а кров» производилось с учетом гинекологического возраста я в динамике "менст-. рувлького цикла (табл. 3). В подгруппе кеменструирукдах девочек (М-з-0) основной группы отмечается богее низкий уровень генадогролияов и половых стероидов, особенно эстраднола Ср<0.01). Эта особенность сохраняется и в подгруппе допукек с пшеколегичеекш возрастом менее 2-х лет (Ме<2), хотя уровни гормонов с ■началом менструаций достоверно возрастают (р<0.01). Анализ содержания гормонов в динамике мепструалыю-го цдкла у этих девушек показал, что уровень ССГ постепенно, еттаетел в течение цикла, а уровень ЛГ незначительно возрастает в лютеииовую Фазу-, содержание зеградиола остается низким на протяжении всего цикла, а уровень прогестерона уреличаса-. ется в 2-3 раза в.лютеиновую фазу. У- девуаек:контрольной группы уле в этом гинекологическом возрасте намечаются-колебания уровней гормонов в, динамике менструального ш:кла, свойственные организму взрослой лзеншдни, но. амплитуда колебаний остается еш,е низкой.'

Спустя 2 .года и более после наступления менархе (!<5е> 2) у девушек контрольной группы-достоверно увеличивается концентраций половых стероидов (р<0.01), и более четкими становятся колебания уровней гормонов в динамике менструального цикла Концентрации £СГ. и ЛГ достоверно возрастает в преозуляторную -фазу (р< 0.01), уровень зстрадиола выше в фолликул1!иовуп фазу, с достоверным пиком э преовуяягорную (р<0. 01), а содержание Прогестерона значительно увеличивается в лютеииовую фазу,возрастая ъ. 10-15 раз. В этом гинекологическом' возрасте четко выражена взаимозависимость функционирования . гипоталамо-пшо-физарной системы 5! яичников девусек, о чем свидетельствует , сильная обратная корреляционная связь ме;эду уровнями эстради-ола и 'КГ (г—0.74, р<0.01>' и положительная корреляция между • уровнями ."'.ЛГ и прогестерона (г-0.72, р<0.01). Таким образом, девушки контрольной группы с гинекологическимвозрастом ; бо-

- « -

Таблица

Содержание- в крови гонадотропинов и гкыгавых стероидов (Ми доверительные интервалы ждя р<0-01 >.

Группа Фаза цикла ФСГ МЕ/я ЛГ МЕ/л астрадиол имоль/л прогестерон нмоль/л

' Ме«0 ,0СН.РР. 4.873.06 - 6.68 5.11" 3.39-6.83 ©.04— 0.01-0.09 О.В7-0.44 - 1.29

КОН.Гр. 7.8?" 4.38 -11.3? 8.18 б.О^-Ю.Зб 0.13 0.О4-О.26 1.37' , О.22 - 2.9В

Ма<2 осн.рр. 1 6.95 4.64 - 9.26 7.74 5.23-10.25 ©.06— 0.01-0.17 1 .66 0.49 - 2.82

0 5.93.54 - 8.54 7.545.01-9.64 0.07— О.01-0.21 3.76 2.86 - 8.43

2 4.11 2.8 - 9.07 8.01-5.29-Ю.72 0.060.01-0.15 4.56 3.23 - 9.1

сон.гр. г 7.36 3.29 -11.45 7.48 3.32-Х*. 64 0.35 0.05-0.75 1.05 0.50 - 2.09

0 7.<¡>7 З.С9 - 1».в ' 9,5Ь 5.67-11.9В 0.41 0.04-0.84 4.2 0.5 - 9'.43

: 2 5 .96 .3.34 - В.39 10-25 .6.67-13.83 0.15 0.05-0.24 6.23 0.75 -14.2

Ив >2 |осм.гр. 1 9.34 5.95 -10.73 9.98 7.57-12.38 0.15— 0.01-0.44. 2.16 О.5. - 4.5

О 7.42- з.ьз - 9.97 9.В4— 7.32-11.96 0.19— 0.01-0.51 0.37— '<».34 - 16.»

. 2 6.3? 3.07 - 9.70 7.62— 5.24 - 9.9 0.27 0.01-0.6В ГО. 25— 6.12 -1В.37

кам.гр. 1 8.58 3.83 - 11.3 10.3 7.19-14.41 0.5 0.25-О.75 3.87 1.18 -6.57

О 11.34 б.?а - 12.6 16.96 9.75-19.34 0.75 0.5 - 1.0 34.94 12.6 - 57.3

2- ' 6.61 3,52 - 9.7 14.84 8.36-21.33 0.25 О. 02-0.47 37.25 1 18.5 - 85.4

Примечание: Достоверность разности расчитана при сравнении • показателей' основной и контрольной прупп« * — р < О.ОЗ, ** - р < 0.01.

лее 2-х лет имеют, как правило, установившийся овуляторкый менструальный цикл, что подтверждается характером ректальной температуры. Она исследована у 16 девущек этой группы, из которых у 12 (75%) кривые носили двухфазный характер.

У девушек основной группы, менструирующих более 2-х лет, отсутствует преовуляторный пик гонадотропинов, а уроЕень ЛГ снижается (р<0.001) в лэтеиковую фазу. В результате концентрация прогестерона остается низкой на протяжении всего менструального цикла (у 63. ЗХ деЕушек), а уровень эстрадиола в 1-й фазу цикла значительно ниже, чем у девушек контрольной группы (р<0.001) и имеет тенденцию*к возрастанию во 2 ¿азу при отсутствии преовуляторного пика. Изменение уровней гонадотропинов в зависимости'от гинекологического возраста не коррелирует достоверно с содержанием половых стероидов'. При изучении ректальной температуры двухфазные кривые выявлены только у 6 (33.3%)' из 18 девушек этой группы.

Концентрации гормона роста и тестостерона практически не различались в обеих группах, лишь у кеменстгуируювдх девушек уровень СГГ несколько выше в контрольной группе, а у девушек основной группы, менструирующих более 2-х лет достоверно выэе уровень тестостерона (р<0. 05).

Обращает на сеия внимание более высокий уровень пролак-тина у девушек основной группы (р<0.05), особенно у менструирующих более 2-х лет, и высокий уровень коржола (р<0.01) у иемеясгруирупщих девочек контрольной группы. Гиперпролактине-мия чаще встречается у девушек основной группы, имеющих поли-кисГОЗНАК яичники.

Анализ гормональных исследований в зависимости от -характера порока сердца и степей*: нарушения кровообращения у их ■ 1-атирей во время беременности, показал, что особенности становления гипофизарио-овариальньж отношений, характерные для девочек основной группы в целом, наиболее отчетливо проявляются з случаях, когда матер:! имели дёкокшенспрованные пороки сердца, - или активность ревматического процесса-во время беременности. Именно у этих девочек чаще встречались увеличенные, поликистозные яичники при УЗ-исследовании, гиперпролактине-шя, анозулягорные менструальные циклы.

Способность гонад отвечать активизацией на. гонадотрспную' стимуляцию зависит, как известно, от зрелости яичников. Видимо, яичники девушек основной группы остаются функционально

несостоятельными лаке к завершению периода полового созревания, и достаточная (а иногда и повышенная) продукция гонадо-тропиков не реализуется на уровне гонад. Создается впечатление, что яичники оказываются "недозрелыми", и одной из основных причин этого патологического процесса является, видимо, повреждающее воздействие длительной гипоксии в период внутриутробного развития плода. Можно предположить, что особенности гипофизарно-овариальных отношений у девушек, родившихся у матерей с пороками сердца, определяются как центральными механизмами регуляции, так и состоянием гонад. Становление гормонопродуцирующей и овуляторной функции яичников запаздывает, и к концу пубертатного периода формируется ш гипофункция. Клиническими проявлениями этих нарушений являются задержка развития вторичных половых признаков, диспропорциональные-ыорфотипы, нарушения менструальной функции, ановуляторные циклы у значительного числа обследованых девушек.

ВЫВОДЫ.

1. Ревматические и Ерожденные пороки сердца у беременных оказывают тормозящее влияние на физическое и половое развитие их дочерей в пубертатном периоде.

Левочек, родившихся у матерей с пороками сердца, следует относить к группе риска по нарушению функции репродуктивной системы.

2. Физическое развитие обследованных девочек отличается более поздним б- среднем на 1 год и менее выраженным "пубертатным скачком" роста и массы тела и. у >66.3% девочек протекает диспропорционально.

Соматическое формирование происходит преимущественно по типу запаздывания полевой днфференцироЕКИ (атлетический мор-фотип, общее отставание физического развития, изолированное отставание развития таза).

3. Половое раз^ит"е девушек,родившихся у матерей с пороками сердца, характеризуется замедлением темпов - и степени развития вторичных половых признаков (особенно молочных хелез и таза), более поздним сроком наступления ^менархе, затянутым становлением нормальной менструальной функция. Биологический возраст обследованных девочек отстает от календарного в среднем на 1 год.

4. Особенности морфологического созревания внутренних гениталий !саеаются, в основном, яичников и выявляются у менструирующих девушек., Яичники отличаются большими (по сравнении & яичниками девушек, родившихся у здоровых матерей) размерами , нередко располагаются высоко в малом тазу, у 26" девушек июот поликистозную структуру. '

5. Левушки, родившиеся у матерей с пороками сердца, отличаются следующими особенностями гормонального статуса: более высокий уровень пролактина во всех возрастных груп.-.ах, низкое содержание в сыворотке крови эстрадиола и прогестерона у менструирующих девушек, при уже установившемся менструальное цикле - отсутствие типичных колебаний уровней гокадотропинсв и половых стероидов в динамике менструального цикла .

6. Становление гормонолродуцирущей и овуляторной функции яичников запаздьзает, и к концу пубертатного периода нередко формируется .их гипофункция. 66.7% девушек, менструируй одос более 2 лет, имеют ановуляторный цикл.

?. Запаздывание физического и пологого развития девочек наиболее отчетливо проявляется в ситуации, когда матери имели ревматические пороки сердца с недостаточностью кровообращения или перенесли активный ревматический процесс во время беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕВДАЦШ.

1. Учитывая, что выявленные особенности физического к полозого развития девушек, по мнению ряда специалистов, являются результатом внутриутробной гипоксии, профилактические ш-роприятия следует начинать ухе в антенатальном периоде. Она должны быть направлены на эффективную коррекцию гемодинашчес-ких нарушений у матери, особенно в сроки, критические для развития репродуктивной системы плода (с 28 по 22 недели беременности).-

2.' Девочек, родйееихся у матерей с пороками сердца, слезет отнести к группе риска по нарушению репродуктивной функции. Диспансерное наблюдение педиатром и детским гинекологом рекомендуется начинать с 10-летнего возраста

3. Для своевременного выявления отклонений в еомзто - половом развитии этой группы девочек целесообразно проведение у них ежегодного антропометрического исследования с обязательным использованием" метода клинической морфографии и определением балльной оценки полового развития (БПР). Диспропорциональное формирование девочек в пубертатном периоде и отклонение от оптимальных показателей БПР может служить прогностичес-кт. те-той, свидетельствую®!« о возможном нарушении в дапь'ней-Езы менструальной функции.

По материалам диссертации опубликованы следующие работы:

1. Чигиринская Д М. Особенности физического и полового развития девочек, родившихся у матерей с ревматическими пороками сердца. Тезисы IV Всесоюзной конференции "Физиология развития человека". М. , 1990, С. 307. ,

2. Davydov S. , CMgirmskaya L. Maturation с" the pituitary - gonadal axis in pubertal girls born of mothers with heart defects. Ill Baltic conference on obstetrics and gynecology, Tallinn, 1991, P. 40.

ртп "Электросила" Зак.80.92-100. Бесплатно.