Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Физическое и моторное развитие, состояние опорно-двигательного аппарата у детей 5 - 17 лет с синдромом дефицита внимания, прогнозирование и профилактика их нарушений

На правах рукописи

Воробушкова Марина Владимировна

ФИЗИЧЕСКОЕ И МОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ, СОСТОЯНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА У ДЕТЕЙ 5-17 ЛЕТ С СИНДРОМОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ИХ НАРУШЕНИЙ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иваново 2005

Работа выполнена на кафедре физической культуры, лечебной физкультуры и врачебного контроля в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Жданова Людмила Алексеевна

Рывкин Аркадий Исаакович Филькина Ольга Михайловна Поляков Сергей Дмитриевич

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « ¡¿О » 0m9.bfL.9L 2005 г. в Я часов на заседании диссертационного Совета Д 208.027.01 при ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. ^

Автореферат разослан « 45 » С&М-ПТ&ЪйА. 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л.А.

<m£dL

//¿53

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

Состояние здоровья подрастающего поколения - ценнейшее богатство любого народа и служит показателем социального благополучия нации в целом. К сожалению, здоровье детского населения в России имеет тенденцию к ухудшению. С каждым годом увеличивается число детей страдающих заболеваниями нервной системы и опорно-двигательного аппарата.

Перинатальные поражения нервной системы в последние годы стали одной из ключевых проблем педиатрии и восстановительной медицины (Баранов А.А., 1999; Пальчик А.Б. с соавт., 2000; Семёнова К.А. с соавт., 1999; Соболев Ю.И., 2000; Трошин В.М.,1993; Халецкая О.В.,1999; Bodawy N., 1998; Mullins P.G. et al., 1995; Nishimuta M. et al., 1989; Walt R.P. et al., 1988). Имеется достаточное количество работ педиатров о нарушении физического, нервно-психического развития, более частой заболеваемости, патологии со стороны важнейших органов и систем у детей, перенесших перинатальную патологию (Елизарова И.Е.,1977; Бадалян Л.О. с соавт., 1978; Ратнер А.Ю., 1978, 1983, 1990; Покровская Т.И. с соавт., 1978; Кузменкова И.К., 1980; Тржесоглава 3., 1986; Кузнецова В.А. с соавт., 1989; Пасечник Л.И., 1989; Тонкова-Ямпольская Р.В., 1989; Кошкина О.В., 1992; Якунин Ю.А., 1992; Попова Л.Д., 1994; Трошин В.М. с соавт., 1995; Шульпина Е.Ю., 1995; Ахмадеева Э.Н. с соавт., 1995; Злючевская С.Н., 1996; Философова М.С., 1999; Шниткова Е.В., 1999). Но в основном эти исследования касаются новорожденных и детей раннего возраста. Менее изученными остаются дальнейшие процессы роста и развития этих детей в дошкольном и школьном периодах.

Среди исходов легких перинатальных поражений нервной системы самой распространенной патологией является минимальная мозговая дисфункция, частота которой колеблется, по мнению разных авторов, от 5 до 60% (Бадалян Л.О. с соавт., 1978, 1982, 1984, 1993; Журба Л.Т. с соавт., 1974, 1976, 1977, 1978, 1980, 1981; Трошин В.Д. с соавт., 1979, 1992, 1994; Кучма В.Р. с соавт., 1994, 1996, 1997, 1998, 1999; Брязгунов И.П., 1980; Козлов И.А.,1993; Марковская И.Ф., 1993; Барашнев Ю.И. с соавт., 1995,1999; Ясюкова Л.А., 1997; Суслова Г.А., 2001). Одним из основных клинических проявлений минимальной мозговой дисфункции можно назвать синдром дефицита внимания.

Известно, что, кроме нарушений поведения и развития высших мозговых функций, у этих детей рано формируются различные хронические заболевания. 3. Тржесоглава (1986), В.Р. Кучма (1997) отмечают у детей с минимальной мозговой дисфункцией неправильное физическое развитие с отклонениями показателей роста и веса, В.М. Трошин (1992) и О.В. Халецкая с соавт. (1995, 1998) выявили позднее развитие двигательных функций и генерализованные нарушения моторики, что является одной из причин высокой частоты

РОС НАЦИОНАЛЕН ...

нарушений опорно-двигательного аппарата. По мнению ряда авторов, увеличение частоты патологических изменений в позвоночнике у детей и подростков (Абальмасова Е.А. с соавт., 1997; Никитин C.B. с соавт., 1995; Трошин В.М. с соавт., 1995) объясняется в определенной степени общим ухудшением состояния здоровья детского населения (Вельтищев Ю.Е., 1994; Маслова H.H. с соавт., 1995; Радаева Т.М., 1995). Другие авторы считают (Приступлкж О.В., 1986; Ратнер А.Ю., 1985, 1990, 1995; Мусатова Н.М., 1998), что значительная часть сколиотических деформаций позвоночника обусловлена последствиями перинатального поражения центральной нервной системы.

В последнее десятилетие во многих странах отмечается рост нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата у детей. В настоящее время от 30 до 50 и более процентов детей нуждаются в специальной медицинской помощи (Хайбулина Д.Х., 1999, Антропова М.В. с соавт., 1983; Арсланов В.А. с соав., 1995; Бережков Л.Ф., 1983; Базарный В.Ф. с соавт., 1989; Калюжная P.A., 1975; Коломенская О.В., 1995). По мнению Е.Е. Атлас (2005), у 70-75% детей с минимальной мозговой дисфункцией формируется искривление позвоночника. По данным В.Р. Кучма с соавт. (1997) и Б.Р. Яременко с соавт. (1999), у 24100% детей с дисфункцией мозга наблюдались нарушения роста и развития опорно-двигательного аппарата. Поэтому лечение ортопедических заболеваний у детей, особенно с последствиями перинатального повреждения центральной нервной системы, переходит из разряда чисто медицинских проблем в государственную задачу (Лопушанский П.Г., 2001).

Сейчас не возникает сомнений, что при оценке развития ребенка, как в раннем, так и в последующих периодах детства, нельзя рассматривать отдельно становление двигательных и психических функций. Двигательное развитие играет важную роль в формировании психических функций человека. В этой связи стоит уделить особое внимание минимальным отклонениям от правильного двигательного развития у детей с синдромом дефицита внимания. Однако в настоящее время нет работ, посвященных изучению возрастных и половых особенностей становления опорно-двигательного аппарата детей с синдромом дефицита внимания во взаимосвязи с физическим и моторным развитием.

Цель научного исследования

Выявить возрастные особенности физического, моторного развития, становления опорно-двигательного аппарата детей с синдромом дефицита внимания, разработать систему мероприятий по прогнозированию, профилактике, коррекции их нарушений в лечебно-профилактических и образовательных учреждениях.

Задачи научного исследования

1. Получить сравнительную характеристику показателей физического, психомоторного развития, физической подготовленности и работоспособности

4

i

у детей разного возраста и пола с синдромом дефицита внимания и без его проявлений.

2. Оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, состояние вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с синдромом дефицита внимания в зависимости от возраста и пола.

3. Выделить возрастные особенности становления опорно-двигательного аппарата с учетом полового диморфизма у детей с синдромом дефицита внимания.

4. Установить взаимосвязь факторов биологического, социального анамнеза, неврологических синдромов, вегетативной регуляции сердечного ритма с состоянием опорно-двигательного аппарата и моторным развитием у детей разного возраста с синдромом дефицита внимания.

5. Выявить факторы риска, способствующие нарушению становления опорно-двигательного аппарата, возникновению отклонений моторного развития у детей с синдромом дефицита внимания, разработать прогностические таблицы.

6. Обосновать систему медико-педагогического сопровождения детей с синдромом дефицита внимания для предупреждения отклонений в развитии опорно-двигательного аппарата и отставаний моторного развития.

Научная новизна исследования

Предложен методологический подход к исследованию состояния опорно-двигртельного аппарата детей с синдромом дефицита внимания в сочетании с оценкой их физического, моторного развития, неврологических отклонений и перинатальных факторов риска, позволивший сформулировать концепцию нейрогенного характера его нарушений в дошкольном, младшем школьном и подростковом возрасте.

Выявлены закономерности физического развития детей с синдромом дефицита внимания 5-17 лет, отражавшие большую частоту у них проявлений децелерации и трофологической недостаточности, выделены возрастные особенности отклонений.

Раскрыта структура нарушений психомоторного развития детей с синдромом дефицита внимания 5-! 7 лет, установлено преобладание в дошкольном возрасте нарушений координации и синхронности движений, а в школьном возрасте еще и снижение скоростных характеристик, а также задержка развития тонкой моторики.

Показано снижение показателей физической подготовленности детей с синдромом дефицита внимания во все возрастные периоды, как по скоростным, так и по силовым качествам, установлено сочетание этих отклонений с худшими результатами реакции сердечно-сосудистой, дыхательной систем на функциональные пробы и большим напряжением вегетативной регуляции по сравнению с детьми без синдрома дефицита внимания.

Установлены закономерности физического и моторного развития, физической подготовленности детей с синдромом дефицита внимания в зависимости от их половой принадлежности, показана большая частота и выраженность отклонений у девочек по сравнению с мальчиками.

Представлена возрастная структура нарушений осанки и сводов стопы у детей с синдромом дефицита внимания, показано большее, чем в контрольной группе, нарастание тяжести этих нарушений в процессе обучения в школе, приводящее к возникновению у ряда детей сколиоза II степени и кифосколиоза.

Установлены закономерности формирования силовых и скоростных качеств мышц туловища и подвижности позвоночника детей в зависимости от наличия или отсутствия синдрома дефицита внимания. Выявлено нарушение возрастного становления мышечного корсета вплоть до подросткового периода у детей с синдромом дефицита внимания.

Дана комплексная характеристика физического и моторного развития, состояния опорно-двигательного аппарата у детей с синдромом дефицита внимания в различные возрастные периоды и показана последовательность утяжеления патологии.

Доказана взаимосвязь функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата, моторного развития детей с синдромом дефицита внимания с перинатальными факторами риска и показателями вегетативной регуляции, что подтверждает нейрогенный характер сколиозов и плоскостопия у этих пациентов.

Выделены факторы риска формирования нарушений осанки, сколиоза, уплощения стопы, плоскостопия и моторной незрелости у детей с синдромом дефицита внимания.

Обоснована система медико-педагогического сопровождения детей с синдромом дефицита внимания, предусматривающая прогнозирование нарушений опорно-двигательного аппарата и моторного развития, углубленную диагностику этой патологии и дифференциальные подходы к коррекции.

Установлена возможность целенаправленной коррекции нарушений физического и психомоторного развития, физической подготовленности, состояния тонкой моторики, функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также опорно-двигательного аппарата при дифференцированном подборе комплексов физических упражнений с учетом индивидуальных особенностей ребенка.

Практическая значимость исследования

1. Предложена программа медико-педагогического сопровождения детей с синдромом дефицита внимания, в которой выделены прогностический, диагностический, оздоровительный и реабилитационный этапы, ориентированные на раннее выявление и коррекцию отставаний моторного развития и отклонений опорно-двигательного аппарата.

2. Установлено прогностическое значение факторов риска социального и биологического анамнеза в возникновении отклонений опорно-двигательного аппарата и моторного развития, разработаны прогностические таблицы для выделения среди детей с синдромом дефицита внимания группы риска по возникновению моторной незрелости, нарушений осанки во фронтальной плоскости, сколиозов, уплощения стопы и плоскостопия.

3. Разработана диагностическая программа для раннего выявления нарушений становления мышечного корсета, формирования осанки и сводов стопы.

4. Предложены комплексы физических упражнений, возможных к проведению на уроках физической культуры в условиях образовательных учреждений для обучения детей основам техники бега, метания, прыжка, тренировки координационных способностей, скоростных, силовых и скоростно-силовых качеств.

5. Обоснован методологический подход к дифференцированному назначению комплексов лечебной гимнастики для коррекции отклонений психомоторного развития, тонкой моторики, заболеваний опорно-двигательного аппарата, увеличения подвижности позвоночника и формирования мышечного корсета.

6. Доказана эффективность предложенных мероприятий у детей с синдромом дефицита внимания дошкольного и младшего школьного возраста.

Научные положения, выносимые на защиту

Дети с синдромом дефицита внимания уже в дошкольном возрасте имели частые отклонения физического и моторного развития, низкую физическую подготовленность, сочетающуюся со снижением функциональных ресурсов сердечно-сосудистой и дыхательной систем, напряжением вегетативной регуляции и нарушениями опорно-двигательного аппарата. В процессе обучения в школе эти отклонения не компенсировались, а по ряду показателей усугублялись, нарушался онтогенез мышц туловища и нарастала распространенность и тяжесть патологии опорно-двигательного аппарата.

Девочки с синдромом дефицита внимания имели более выраженные нарушения физического и моторного развития, большую тяжесть отклонений опорно-двигательного аппарата по сравнению с мальчиками.

Взаимосвязь функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата, моторного развития детей с синдромом дефицита внимания с неврологическими синдромами, перинатальными факторами риска и показателями вегетативной регуляции отражает общность механизмов их возникновения и нейрогенный характер нарушения формирования осанки и сводов стопы.

Предложена система прогностического слежения за формированием моторного развития и опорно-двигательного аппарата у детей с синдромом

дефицита внимания, в которой выделены 4 этапа: прогностический, диагностический, оздоровительный и реабилитационный

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции с международным участием «Перинатальная психология и медицина. Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и неврологии» (Иваново, 2001г.); на VIII конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической медицины» (Москва, 2003г.); на научно-практической конференции, посвященной 85-летию образования Ивановской области, «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Иваново, 2003 г.); на международном конгрессе «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке» (Москва, 2004); на I Национальной научно-практической конференции с международным участием «Теория и практика оздоровления населения России» (Смоленск, 2004 г.); на научно-практических конференциях в клинике ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (2001,2002,2003 гг.)

Публикации, внедрение результатов работы

Материалы диссертации по прогнозированию, профилактике и коррекции отклонений физического, моторного развития и нарушений опорно-двигательного аппарата у детей с синдромом дефицита внимания включены в учебный курс первичной специализации и повышения квалификации инструкторов и врачей ЛФК города и области.

Комплексы лечебной гимнастики и методологический подход к их дифференцированному назначению внедрены в работу детского отделения клиники им. проф. Е.М. Бурцева ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Получен патент на полезную модель №34345 от 10 декабря 2003 года «Устройство для динамометрии мышц туловища».

По результатам работы изданы информационные письма для врачей и инструкторов ЛФК: «Лечебная физкультура при нарушениях осанки и сколиотической болезни у детей» (2002); «Лечение и профилактика плоскостопия» (2005); «Реабилитация детей с минимальной мозговой дисфункцией» (2005). По теме диссертации опубликована 31 научная работа.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 284 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, 5 глав, посвященных результатам исследования и их обсуждению, выводов, предложений для внедрения в практику. Библиография включает 405 источников, в том числе 297 отечественных и 108 иностранных. Работа иллюстрирована 33 рисунками и содержит 45 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 167 детей с СДВ, проходившие обследование и лечение в детском отделении клиники ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, а также учащиеся средней школе №7 г. Кохмы и средней школы №30 г. Иваново. Эта группа была выделена врачом-неврологом на основании наличия в клинической картине болезни характерной (классической) триады симптомов: дефицита внимания, гиперактивности и импульсивности. Кроме этого, у 40,1% детей с СДВ встречались неврозоподобные расстройства (энурез, энкопрез, навязчивые движения, заикание, транзиторные фобии); у 12% пациентов - статико-координаторные нарушения (вестибулопатия, легкая пирамидная недостаточность); в 10,8% случаев регистрировались нарушения фонации (дислалия, легкая дизартрия); в 9,6% случаев - синдром доброкачественной внутричерепной гипертензии; у 6,6% детей отмечались нарушения сна и у 4,2% детей - периферическая цервикальная недостаточность.

Контрольную группу составили 160 детей без проявлений СДВ. В нее были отнесены длительно и часто болеющие дети 5-8 лет, а также дети с хронической ЛОР-патологией и аллергическими заболеваниями, проходившие обследование и лечение в том же отделении клиники. В подростковом возрасте контрольную группу составили дети, учившиеся в тех же общеобразовательных школах, в тех же классах.

По структуре сопутствующих заболеваний выделенные группы были сопоставимы, хотя у детей с синдромом дефицита внимания отмечалось несколько большее снижение резистентности. Эти дети достоверно чаще, чем в контрольной группе, болели детскими инфекционными заболеваниями (ветряной оспой, корью, корьевой краснухой, скарлатиной), острыми желудочно-кишечными инфекциями. У них чаще выявлялись аллергические заболевания и анемии.

В зависимости от возраста дети были разделены на четыре подгруппы: в дошкольном периоде был выделен возраст 5-6 лет, в младшем школьном возрасте - 7-8 лет, в раннем подростковом возрасте - 11-12 лет и в позднем подростковом возрасте - 16-17 лет.

Для достижения цели и выполнения раскрывающих ее задач было проведено тщательное клиническое обследование детей. Подробно изучался биологический и социальный анамнез по анкетам, заполненным родителями. С целью выявления синдрома дефицита внимания анкетировались как родители, так и педагоги наблюдаемых детей. Оценивались показатели физического развития, тонкая моторика кисти и психомоторное развитие детей по состоянию статической и динамической координации тела, динамической координации рук, скорости, синхронности и отчетливости выполнения движений. Детально изучались физическая работоспособность и

подготовленность по скоростным, силовым и скоростно-силовым качествам. Также оценивалось функциональное состояние дыхательной и сердечнососудистой систем по величине ЖЕЛ, пробам с задержкой дыхания и нагрузочным пробам. Состояние вегетативной регуляции в состоянии покоя и после ортостатической пробы исследовалось по данным кардиоинтервалографии. Проведено детальное изучение состояния опорно-двигательного аппарата путем визуального выявления нарушений осанки и сколиоза, измерения подвижности позвоночника и статической силы мышц туловища, оценки симметричности нижних конечностей и состояния стоп. С целью изучения функционального созревания мышц у детей было разработано и использовано устройство для измерения максимального усилия, максимальной скорости сокращения и расслабления, силы при максимальной скорости сокращения и расслабления мышц туловища. Для уточнения степени сколиоза выполнялось рентгенологическое исследование.

Все дети осматривались неврологом, отоларингологом, хирургом, по показаниям - окулистом и иммунологом, проводились общий анализ крови и мочи, электрокардиография. Для уточнения диагноза детям с СДВ выполнялась электроэнцефалограмма, реоэнцефалограмма, одномерная эхоэнцефалограмма и ультразвуковая допплеро"рамма.

Полученные результаты обработаны статистически методом вариационной статистики на персональном компьютере. С целью определения тесноты связи между отдельными показателями был использован корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции. Для разработки алгоритма прогноза отклонений опорно-двигательного аппарата и моторной незрелости использовался последовательный анализ Вальда в модификации A.A. Генкина (1964).

Результаты исследования и их обсуждение

При комплексной оценке состояния здоровья обследованных детей по классификации С.М. Громбаха (1981) установлено, что структура заболеваемости детей с синдромом дефицита внимания мало отличалась от таковой в контрольной группе. На первый план выступали детские инфекционные заболевания, ЛОР-патология, анемия, острые желудочно-кишечные инфекции, пневмония, хронический пиелонефрит.

Оценка физического развития по антропометрическим данным позволила уточнить ряд возрастных особенностей его нарушений у детей с СДВ. В группе с СДВ в младшем школьном и раннем подростковом возрасте чаще, чем в контрольной группе, выявлялись варианты длины тела ниже средних значений. Это может косвенно указывать на замедление биологического созревания их организма. Прослеженные закономерности наблюдались как у мальчиков, так и у девочек с СДВ. В подростковом возрасте группу с СДВ отличало от контрольной группы меньшее число детей с ускорением роста (высоким и

выше среднего). Полученные данные согласуются с мнением других авторов. Причину отставания длины тела у детей с СДВ от здоровых сверстников одни авторы видят в задержке развития таких детей вообще (Тржесоглава 3., 1986), другие объясняют с позиции гипотезы о влиянии адаптивных реакций на рост и развитие организма ребенка (Дорожнова К.П., 1983; Никитюк В.А., 1990).

Половой диморфизм, касающийся вариантов длины тела, не проявлялся только в дошкольном возрасте, а в школьном возрасте у девочек с СДВ чаще, чем у мальчиков, встречались сниженные темпы роста. В контрольной группе в младшем школьном и в позднем подростковом возрастах у мальчиков чаще, чем у девочек, отмечался рост выше среднего и высокий. В раннем подростковом периоде у девочек контрольной группы сниженные варианты роста (ниже средних значений) встречались в 3 раза чаще, чем у мальчиков.

Следовательно, в процессе обучения в школе у девочек как с СДВ, так и в контрольной группе децелерация выявлялась чаще, чем у мальчиков.

Во все возрастные периоды число детей с дисгармоничным физическим развитием было несколько выше в группе с СДВ. Наибольшими эти различия были в поздний подростковый период, когда в группе детей с СДВ дисгармоничное физическое развитие встречалось в 1,5 раза чаще, чем в контрольной группе.

Дисгармоничность физического развития в обеих группах определялась в основном дефицитом массы тела. Избыток массы тела на протяжении всего периода обучения в школе несколько чаще встречался у детей с синдромом дефицита внимания, чем в контрольной группе.

С дошкольного до раннего подросткового возраста дисгармоничное физическое развитие встречалось чаще у девочек с СДВ, чем у мальчиков. В позднем подростковом возрасте дисгармоничное физическое развитие встречалось с одинаковой частотой как у девочек, так и у мальчиков с СДВ. Однако у девочек чаще регистрировался избыток массы тела, а у мальчиков -ее дефицит. В контрольной группе дисгармоничное развитие в дошкольном и подростковом возрасте чаще выявлялось у девочек, а в младшем школьном возрасте - у мальчиков.

Отставание биологического возраста от паспортного у детей с СДВ отмечалось чаще, чем у детей контрольной группы уже с младшего школьного возраста. Эта особенность сохранялась вплоть до окончания школы. Возможно, дети с СДВ испытывают в школе больший стресс, и это может определять некоторую стагнацию их созревания. Полученные результаты согласуются с данными В.Н. Кардашенко (1973), Л.В. Ерыковой (1981), В.Р. Кучма с соавт. (1997), Е.М. Sherman et al. (1998), W.S. Sharp et al. (1999).

Для мальчиков дошкольного и младшего школьного возраста была характерна большая гетерохрония биологического развития, так как у них чаще, чем у девочек, встречалось как замедленное, так и ускоренное биологическое созревание. В подростковом возрасте биологическое развитие

чаще отставало у девочек с СДВ, особенно значительно в раннем подростковом периоде. В контрольной группе сохранялись те же тенденции биологического созревания, что и у детей с СДВ. Отличия отмечены только в раннем подростковом периоде, когда у девочек контрольной группы в 2 раза чаще встречалось ускоренное половое развитие, и в 3 раза реже, чем у мальчиков контрольной группы, замедленное.

Таким образом, учитывая отставание роста у детей с СДВ от контрольной группы, а также биологического возраста от паспортного с младшего школьного возраста до окончания школы, можно говорить о замедлении биологического созревания у детей с СДВ в школьном возрасте. Необходимо отметить, что девочки с синдромом дефицита внимания чаще, чем мальчики, имели проблемы с биологическим созреванием.

Важным показателем развития ребенка является моторная зрелость. Установлено, что задержка развития статической и динамической координации тела, синхронности движения конечностей и общей моторной зрелости во всех возрастных группах чаще регистрировалась у детей с синдромом дефицита внимания. Нарушения координации движения рук у детей с СДВ встречались чаще, чем в контрольной группе, только в 16-17 лет; снижение скорости движения - в младшем школьном и раннем подростковом периодах, а нарушение отчетливости выполнения движений - в младшем школьном и в позднем подростковом возрасте.

Следовательно, при оценке психомоторного развития у детей с синдромом дефицита внимания установлено, что оно отставало от возрастных норм уже в дошкольном возрасте в основном за счет нарушений статической и динамической координации тела, а также асинхронности движений. Начало обучения в школе способствовало ухудшению психомоторного развития в обеих группах, особенно значительно у детей с СДВ за счет нарушения всех показателей психомоторного развития. В 11-12 лет в обеих группах реже стали встречаться дети с нарушениями моторного развития, что, возможно, обусловлено завершением созревания коркового и периферического отделов двигательного анализатора. Однако в группе с СДВ по-прежнему несколько чаще выявлялись дети с задержкой психомоторного развития за счет нарушений координации тела, скорости, синхронности движений и общей моторной незрелости. В позднем подростковом возрасте вновь в обеих группах росло число детей, отстающих в моторном развитии, в большей степени в группе с СДВ за счет всех показателей психомоторного развития.

Необходимо отметить, что у девочек с СДВ во все возрастные периоды чаще, чем у мальчиков, выявлялись нарушения моторного развития. В дошкольном возрасте это касалось снижения скорости, отчетливости движений и динамической координации рук; в младшем школьном возрасте -координации и синхронности движений; в раннем подростковом периоде -статической координации тела и вновь скоростных качеств; в позднем

подростковом периоде - координации и синхронности движения конечностей. У мальчиков с СДВ несколько чаще встречалось снижение скорости движения лишь в младшем школьном возрасте и в позднем подростковом периоде. В контрольной группе нарушения моторного развития также чаще регистрировались у девочек.

При индивидуальном анализе состояния тонкой моторики установлено, что в дошкольном возрасте 40,4-41,4% детей обеих групп имели патологические синкинезии. При поступлении в школу число детей с СДВ, имевших отклонения в развитии тонкой моторики, увеличивалось в 1,8 раз, а в процессе обучения в школе - снижалось, что, возможно, связано с тренировкой кисти в связи с освоением навыка письма. В контрольной группе во всех возрастных периодах примерно одинаковое число детей имело нарушения тонкой моторики. При этом в младшем школьном и раннем подростковом периодах патологические синкинезии достоверно чаще встречались у детей с СДВ. Причем количество патологических синкинезий кисти у них с дошкольного и до раннего подросткового периода было больше, чем в контрольной группе, что свидетельствовало о худшем развитии у них тонкой моторики.

Половой диморфизм в отношении тонкой моторики выявлялся уже при поступлении в школу, когда у девочек с СДВ степень нарушения моторики, судя по количеству синкинезий, была большей, чем у мальчиков; в раннем подростковом периоде патологических синкинезий стало больше у мальчиков с СДВ, а к окончанию школы показатели различались мало.

В контрольной группе с дошкольного до раннего подросткового возраста количество патологических синкинезий кисти было больше у мальчиков, чем у девочек контрольной группы, и только в поздний подростковый период, также как в группе детей с СДВ, показатели различались мало.

Необходимо отметить, что особенности двигательной сферы и физической подготовленности во многом определяются состоянием ведущих систем - дыхательной и сердечно-сосудистой. Не случайно скрининговые обследования их функционального состояния включены в комплексную оценку состояния здоровья. При изучении функционального состояния дыхательной системы установлено, что жизненная емкость легких была достоверно ниже у детей с СДВ во всех возрастных группах, и только у девочек 16-17 лет показатели различались незначительно В обеих группах величина ЖЕЛ была больше у мальчиков.

Время задержки дыхания после глубокого вдоха (проба Штанге) и глубокого выдоха (проба Генча) у детей контрольной группы во всех возрастных периодах было больше, чем в группе с СДВ. Полученные данные свидетельствуют о более высоких функциональных возможностях кардиореспираторной системы детей контрольной группы.

При оценке полового диморфизма было установлено, что в дошкольном возрасте результаты обеих проб были выше у девочек с СДВ. В младшем школьном и раннем подростковом возрасте проба Штанге лучше выполнялась мальчиками с СДВ, а проба Генча - девочками. Аналогичная картина наблюдалась и у детей контрольной группы в дошкольном и младшем школьном возрасте. В позднем подростковом периоде время задержки дыхания после вдоха и выдоха было больше у мальчиков в обеих группах, однако в контрольной группе эта особенность отмечалась уже с раннего подросткового периода. Это свидетельствует, что при СДВ происходит более позднее проявление у мальчиков по сравнению с девочками больших функциональных возможностей кардиореспираторной системы.

При оценке состояния сердечно-сосудистой системы в ответ на физическую нагрузку (20 приседаний за 30 секунд) установлено, что во всех возрастных группах процент прироста пульса был выше у детей с СДВ, что также указывает на более низкое, чем у детей контрольной группы, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. С возрастом у детей с синдромом дефицита внимания наблюдалось еще большее увеличение прироста пульса на физическую нагрузку, что свидетельствует об ухудшении функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы. В контрольной группе показатель изменялся незначительно.

Данный показатель в зависимости от полового диморфизма в группе с СДВ в дошкольном возрасте не имел отличий, в школьном возрасте функциональные возможности сердечно-сосудистой системы у девочек были ниже, чем у мальчиков. Аналогичная особенность отмечена и в контрольной группе уже с дошкольного возраста и только в раннем подростковом периоде худшие показатели были у мальчиков.

Оценивая степень тренированности сердечно-сосудистой системы ребенка по величине прироста пульса в ответ на физическую нагрузку, мы установили, что в дошкольном возрасте «отличная» тренированность сердечнососудистой системы регистрировалась у каждого пятого ребенка контрольной группы и лишь у каждого десятого из группы с СДВ. «Неудовлетворительная» тренированность встречалась только у детей с СДВ. При поступлении в школу тренированность сердечно-сосудистой системы ухудшалась в обеих группах, что, по-видимому, обусловлено адаптацией детей к учебным нагрузкам. Однако в процессе обучения в школе в контрольной группе тренированность сердечнососудистой системы опять увеличивалась, а у детей с СДВ, наоборот, снижалась.

У девочек с СДВ тренированность сердечно-сосудистой системы во всех возрастных группах была ниже, чем у мальчиков. В контрольной группе показатели различались мало.

Таким образом, проведенные функциональные пробы (Штанге, Генча, процент прироста пульса) указывали на низкие функциональные возможности

сердечно-сосудистой системы у детей с синдромом дефицита внимания Объяснить эти особенности можно целым рядом обстоятельств. С одной стороны, низкие показатели ЖЕЛ у них могут сопровождаться недостаточным уровнем насыщения крови кислородом. С другой - недостаточная тренированность сердечно-сосудистой системы детей с СДВ определяет большую потребность миокарда в кислороде (Меерсон Ф.З., 1978). У девочек с СДВ во всех возрастных периодах функциональное состояние сердечнососудистой и дыхательной систем было хуже, чем у мальчиков.

В связи с различными функциональными возможностями кардиореспираторной системы детей с СДВ и контрольной группы было актуально оценить и состояние регуляторных механизмов, прежде всего вегетативной регуляции, как наиболее оперативного механизма регуляции. По данным кардиоинтервалографии, в дошкольном возрасте в состоянии относительного физического покоя у детей с синдромом дефицита внимания, по сравнению с детьми контрольной группы, определялся более высокий тонус симпатической нервной системы, более низкие вагусные влияния и большая централизация регуляции сердечного ритма. В младшем школьном возрасте у них отмечалось еще большее увеличение централизации регуляции сердечного ритма, хотя в раннем подростковом возрасте она несколько снизились. К окончанию школы в обеих группах детей преобладала автономная регуляция сердечного ритма. При этом у детей с синдромом дефицита внимания тонус симпатической нервной системы во все периоды был выше, а парасимпатической - ниже, чем в контрольной группе.

При проведении индивидуального анализа исходного вегетативного тонуса во все возрастные периоды у детей с СДВ преобладала симпатикотония, а в контрольной группе - ваготония и эйтония.

В ответ на ортостатическую пробу в обеих группах детей отмечалась централизация регуляции сердечного ритма при повышении активности гуморального канала регуляции, повышении тонуса симпатической и снижении тонуса парасимпатической нервной системы. При этом тонус парасимпатической нервной системы во всех возрастных периодах был выше у детей контрольной группы. Степень напряжения регуляторных механизмов до раннего подросткового возраста оставалась выше у детей с СДВ. Наибольшее напряжение регуляторных механизмов у детей с СДВ при проведении пробы было в 7-8 лет, а в контрольной группе - в 5-6 лет. В позднем подростковом возрасте после ортостатической пробы в обеих наблюдаемых группах сохранялось преобладание автономной регуляции сердечного ритма, но у каждого третьего ребенка с СДВ отмечалось снижение активности симпатико-адреналового звена и заметное рассогласование различных звеньев управления, что, по данным P.M. Баевского (1986), свидетельствует о состоянии истощения регуляторных механизмов.

При изучении показателей сердечного ритма в зависимости от пола

установлено, что у мальчиков с СДВ степень централизации регуляции сердечного ритма в покое и после ортостатической пробы была выше, чем у девочек. И только в 7-8 лет в состоянии покоя показатели различались мало, а после ортостатической пробы степень напряжения регуляторных механизмов стала выше у девочек, что свидетельствует о более напряженной адаптации к началу обучения в школе у девочек с дисфункцией мозга.

В контрольной группе в дошкольном возрасте в покое степень напряжения регуляторных механизмов была одинаковой у девочек и мальчиков. В младшем школьном возрасте она стала выше у девочек, а в подростковом периоде - у мальчиков. В ответ на ортостатическую пробу степень централизации регуляции сердечного ритма в контрольной группе была больше у мальчиков и только в раннем подростковом периоде она преобладала у девочек.

Индивидуальный анализ вегетативной реактивности при проведении ортостатической пробы показал, что в группе с СДВ по сравнению с контрольной группой в младшем школьном возрасте чаще выявлялись дети с гиперсимпатической и нормальной вегетативной реактивностью, а в старшем подростковом периоде - с асимпатическим вариантом вегетативной реактивности.

Следовательно, для детей с СДВ с дошкольного до раннего подросткового возраста в состоянии относительного физического покоя и при проведении ортостатической пробы были характерны более высокий тонус симпатической нервной системы, более низкие вагусные влияния и большая централизация регуляции сердечного ритма, чем в контрольной группе. В позднем подростковом возрасте в обеих группах детей преобладала автономная регуляция сердечного ритма, однако при проведении ортостатической пробы у каждого третьего ребенка с СДВ отмечалось истощение регуляторных механизмов и более частый, чем в контрольной группе, асимпатический вариант вегетативной реактивности.

Особенности физического и психомоторного развития, а также функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем не могли не оказывать влияния на физическую подготовленность. Изучение физической подготовленности детей с синдромом дефицита внимания проводилось в трех возрастных группах: с дошкольного до раннего подросткового возраста. Оценить показатели бега, прыжка и метания у детей с дефицитом внимания в 16-17 лет оказалось невозможным, так как эти дети прогуливали уроки физической культуры и от сдачи контрольных нормативов категорически отказывались.

В результате проведенных исследований установлено, что, несмотря на гиперактивность, дети с СДВ не умели быстро бегать, прыгать, бросать мяч, старались избегать организованных подвижных игр. Во всех возрастных группах время бега на короткую и длинную дистанцию у них было больше, чем

у детей контрольной группы, а показатели силовых качеств, оцененные по результатам метания набивного мяча и силе сжатия кистей рук, а также величина прыжка в длину с места - меньше.

В обеих группах время бега на короткую и длинную дистанции было больше у девочек, а показатели силовых качеств и прыжка в длину - у мальчиков, что согласуется с общеизвестными закономерностями развития детей с учетом полового диморфизма. Индивидуальный анализ показателей в зависимости от пола показал, что у мальчиков с СДВ с возрастом ухудшались скоростные качества и величина прыжка в длину с места. Это сочеталось с выявленными у них низкой жизненной емкостью легких, снижением функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы и скорости движения. Однако силовые качества у мальчиков с дефицитом внимания с возрастом улучшались.

В группе девочек с СДВ к раннему подростковому возрасту скоростные и скоростно-силовые качества улучшались: увеличивалось число девочек со временем бега на короткую и длинную дистанции, а также с величиной прыжка в длину, соответствующими возрасту, что можно объяснить улучшением функционального состояния кардиореспираторной системы. Однако с возрастом в 1,8 раз увеличивалось число девочек с СДВ, имевших показатели метания ниже возрастной нормы. Это, по-видимому, обусловлено нарушением динамической координации рук, синхронности движения конечностей и более выраженным нарушением тонкой моторики у девочек с дефицитом внимания.

Физическая работоспособность у детей с СДВ в дошкольном возрасте мало отличалась от таковой в контрольной группе. При поступлении в школу у детей с дефицитом внимания величина физической работоспособности оставалась неизменной, а в контрольной группе - увеличивалась на 36,6%. В процессе всего обучения в школе физическая работоспособность в контрольной группе была на 5,6 - 41,2% выше, чем у детей с СДВ. В обеих группах показатели выше у мальчиков, и только в 7-8 лет в контрольной группе - у девочек.

Известно, что у детей с СДВ нарушения физического и моторного развития нередко сочетаются с нарушениями формирования опорно-двигательного аппарата. Установлено, что с дошкольного до раннего подросткового возраста в контрольной группе правильная осанка встречалась достоверно чаще, чем в группе с синдромом дефицита внимания. В структуре отклонений преобладали нарушения осанки во фронтальной плоскости и сколиоз позвоночника I степени, которые чаще выявлялись у детей с СДВ. В позднем подростковом периоде правильная осанка встречалась с одинаковой частотой в обеих наблюдаемых группах, но структура патологии опорно-двигательного аппарата у детей с СДВ отличалась от таковой у детей контрольной группы: в контрольной группе чаще встречались дети с функциональными изменениями осанки, а в группе с дефицитом внимания - со

сколиозом, в том числе сколиозом И степени и кифосколиозом. Это свидетельствует не только о большей частоте, но и тяжести нарушений опорно-двигательного аппарата у детей с СДВ.

У детей с СДВ был выявлен выраженный половой диморфизм в формировании осанки. С дошкольного до раннего подросткового периода у мальчиков с СДВ чаще выявлялись нарушения осанки во фронтальной и саггитальной плоскостях, а у девочек сколиозы. Необходимо отметить, что сколиоз у девочек с СДВ протекал тяжелее, чем у мальчиков, в связи с более быстрым прогрессированием заболевания; с более частым формированием прогностически неблагоприятных верхнегрудного и 8-образного типов сколиоза; а также более частым сочетанием сколиоза с сутулостью. К окончанию школы картина изменилась, у девочек с СДВ нарастала тяжесть сколиоза, а у мальчиков - его распространенность в связи с переходом нарушений осанки в сколиоз.

Состояние осанки у девочек и мальчиков контрольной группы в дошкольном возрасте различалось мало. При поступлении в школу у девочек контрольной группы стал чаще, чем у мальчиков, встречаться сколиоз. Однако в подростковом возрасте дефекты осанки чаще выявлялись у мальчиков контрольной группы. Необходимо отметить, что сколиоз прогрессировал быстрее также у девочек контрольной группы, но протекал тяжелее у мальчиков - у них чаще регистрировался кифосколиоз.

Для уточнения состояния позвоночника всем детям выполнялось измерение его подвижности, величина которой была ниже у детей с СДВ, чем в контрольной группе, во все возрастные периоды. Следует подчеркнуть, что ограничение подвижности позвоночника особенно значительно проявлялось у девочек.

В контрольной группе подвижность позвоночника во всех направлениях была хуже у мальчиков, чем у девочек, лишь в 16-17 лет при наклонах в стороны показатели различались мало.

Более детальное обследование мышечного корсета предполагало изучение статической силы мышц сгибателей и разгибателей туловища, а также боковых фупп мышц туловища, которые определяют состояние осанки. Статическая сила всех мышц туловища во всех возрастных группах была меньше у детей с СДВ, и к подростковому периоду эти показатели у них еще больше ухудшались. В зависимости от половой принадлежности были выявлены различия по состоянию отдельных мышечных групп. В дошкольном и младшем школьном возрасте у детей с СДВ сила брюшного пресса была больше у мальчиков, а статическая сила разгибателей туловища - у девочек, при этом сила правых боковых мышц была больше у девочек с СДВ, а левых боковых - у мальчиков. В подростковом возрасте статическая сила всех групп мышц стала достоверно больше у мальчиков с СДВ по сравнению с девочками.

В контрольной группе во всех возрастных периодах статическая сила почти всех групп мышц была достоверно больше у мальчиков

Динамометрия мышц туловища в дошкольном возрасте в обследуемых группах не проводилась из-за неспособности детей данного возраста выполнить натяжение цепи по звуковому сигналу компьютера. В 7-8 лет динамические усилия мышечного корсета туловища у детей с СДВ были снижены по сравнению с контрольной группой и с возрастом эти различия возрастали. Кроме этого, в младшем школьном и раннем подростковом возрасте у детей с СДВ отмечалось нарушение соотношения силовых и скоростных характеристик групп мышц-антагонистов туловища по сравнению с контрольной группой, что отражает нарушение темпов их созревания, особенно значительно у девочек.

Динамические усилия сгибателей туловища в младшем школьном возрасте были несколько выше у девочек с СДВ, остальные показатели во всех возрастных группах были больше у мальчиков. В контрольной группе во всех возрастных периодах динамические усилия мышц туловища были выше у мальчиков.

В 7-8 и в 16-17 лет в группе с СДВ было больше детей с плоскостопием, а в контрольной группе - с функциональными изменениями стоп, их уплощением. Кроме этого, в позднем подростковом периоде у детей с СДВ вдвое чаще, чем в контрольной группе, встречалась асимметрия сводов стопы

Необходимо отметить, что у мальчиков с дефицитом внимания изменения стопы регистрировались чаще, чем у девочек, и только в раннем подростковом периоде показатели различались мало. В контрольной группе в дошкольном возрасте изменения стопы чаще встречались у мальчиков, а в раннем подростковом периоде - у девочек. В остальных возрастных группах показатели различались мало.

Известно, что у детей с последствиями перинатальных травм ЦНС нередко выявляется разновысокость ног, которая расценивается как функциональное укорочение конечности (Яременко Б.Р. с соавт., 1999). Мы проводили измерение относительной длины ног. Установлено, что асимметрия в длине нижних конечностей у детей обеих групп в дошкольном и младшем школьном возрасте встречалась примерно с одинаковой частотой и лишь в подростковом возрасте она стала выявляться чаще у детей с СДВ, чем в контрольной группе. По полученным нами данным, разновысокость нижних конечностей у детей с СДВ обусловлена как разницей в длине нижних конечностей, так и асимметрией сводов стопы. При этом в дошкольном и младшем школьном возрасте она чаще регистрировалась у девочек с СДВ, а в подростковом периоде достоверно чаще - у мальчиков с дефицитом внимания. В контрольной группе в дошкольном возрасте показатели у девочек и мальчиков были одинаковыми, а в школьном возрасте асимметрия конечностей чаще возникала у девочек.

Кривошея была выявлена только у детей с СДВ. Встречалась она несколько чаще у девочек с дефицитом внимания, чем у мальчиков.

Кроме этого, у детей с СДВ в младшем школьном возрасте в 2 раза чаще, чем в контрольной группе, наблюдались деформации грудной клетки и конечностей.

Чаще они выявлялись у мальчиков, как в контрольной группе, так и в группе с СДВ, и только в 11-12 лет показатели у мальчиков мало отличались от значений у девочек.

Таким образом, уже в дошкольном возрасте практически у всех детей с синдромом дефицита внимания сформировались те или иные отклонения в состоянии опорно-двигательного аппарата: нарушение осанки во фронтальной плоскости, сколиоз, «разновысокость» нижних конечностей, уплощение стоп, плоскостопие, деформация грудной клетки, кривошея. Кроме этого, у них отмечалось снижение статической силы мышечного корсета и ограничение подвижности позвоночника.

При поступлении в школу тяжесть патологии опорно-двигательного аппарата детей с СДВ нарастала, что проявлялось трансформацией нарушений осанки в сколиозы, а уплощений стопы в плоскостопие. У всех детей с дефицитом внимания отмечались низкие показатели статической и динамической силы мышц туловища, поэтому в школе дети с СДВ сидели неправильно, школьные нагрузки вызывали у них перенапряжение мышц -разгибателей спины. Уже в младшем школьном возрасте у детей с СДВ нарушался онтогенез боковых групп мышц туловища, особенно значительно у девочек, у которых также отмечалось и ограничение подвижности позвоночника. Каждый четвертый ребенок имел плоскостопие.

В среднем школьном возрасте у детей с СДВ частота и тяжесть нарушений осанки изменялись мало. Однако степень ограничения подвижности позвоночника увеличивалась, а развитие статической и динамической силы мышечного корсета страдало все больше. Нарушался онтогенез всех групп мышц туловища. При этом асимметрия в длине нижних конечностей встречалась в 3 раза чаще у детей с СДВ, чем в контрольной группе.

В старшем школьном возрасте частота и тяжесть изменений осанки вновь увеличивалась. В группе с СДВ росло число детей со сколиозом, в том числе со сколиозом II степени и кифосколиозом. По-прежнему выявлялось ограничение подвижности позвоночника и слабость мышечного корсета. Однако темп созревания групп мышц-антогонистов у детей с СДВ к окончанию школы нормализовался. Ухудшилось состояние сводов стопы.

Основные особенности полового диморфизма свидетельствовали, что у девочек с СДВ чаще регистрировался сколиоз, который прогрессировал быстрее и протекал тяжелее, чем у мальчиков, с более частым формированием прогностически неблагоприятных верхнегрудного и Б-образного типов сколиоза; более частым сочетанием сколиоза с сутулостью, а также

нарушением подвижности позвоночника и онтогенеза мышц туловища; у мальчиков с синдромом дефицита внимания больше страдала статическая и динамическая сила мышц туловища, чаще выявлялись изменения стопы, асимметрия и деформация нижних конечностей.

Таким образом, подводя итог особенностям развития детей с СДВ по сравнению с контрольной группой, была получена комплексная картина физического статуса, моторного развития, состояния опорно-двигательного аппарата и функционального состояния организма.

В дошкольном возрасте отличительной особенностью детей с СДВ по сравнению с контрольной группой была большая частота:

-дисгармоничного физического развития за счет дефицита массы тела; -низкой физической подготовленности: силы, скорости, выносливости; -нарушений статической и динамической координации тела, синхронности и отчетливости движений, общей моторной зрелости; -нарушений тонкой моторики;

-снижения функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

-напряжения вегетативной регуляции; -нарушений осанки и сколиоза; -ограничения подвижности позвоночника; -низкой статической силы мышц туловища.

В дошкольном возрасте мальчики с СДВ имели более благоприятную картину развития, чем девочки, хотя степень напряжения вегетативной регуляции была выше у мальчиков с СДВ, чем у девочек. У девочек с СДВ чаще встречалось дисгармоничное физическое развитие, низкое функциональное состояние дыхательной системы, нарушения психомоторного развития, снижение физической подготовленности и работоспособности, чаще выявлялся сколиоз.

В младшем школьном возрасте у детей с СДВ отличия от контрольной группы еще более усугублялись негативными характеристиками. К отклонениям, описанным в дошкольном возрасте, при СДВ добавлялась большая частота:

-замедления темпов физического и биологического созревания; -нарушений координации рук и скорости движения; -снижения показателей физической работоспособности; -снижения динамической силы мышц туловища; -нарушения темпов созревания боковых мышц туловища; -плоскостопия, деформаций грудной клетки и нижних конечностей. В младшем школьном возрасте половые различия у детей с СДВ были аналогичными таковым в дошкольном возрасте, но, кроме этого, у девочек с СДВ чаще, чем у мальчиков стали встречаться замедленные варианты роста, нарушения тонкой моторики, снижение функционального состояния сердечно-

сосудистой системы, большая степень централизации регуляции сердечного ритма после ортостатической пробы и более выраженное нарушение темпов созревания боковых мышц туловища.

В раннем подростковом возрасте к существующим отличиям детей с СДВ от контрольной группы добавлялась большая частота:

-нарушений темпов созревания всех групп мышц-антагонистов туловища; -разновысокости в длине нижних конечностей.

Однако нарушения динамической координации рук, отчетливости выполнения движений и частота распространения плоскостопия у детей с СДВ в 11-12 лет в отличие от младшего школьного возраста мало отличались от таковых в контрольной группе.

При этом половой диморфизм в группе детей с синдромом дефицита внимания оставался прежним и характеризовался у девочек худшими показателями физического развития, замедленными вариантами роста, низким функциональным состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нарушением психомоторного развития, снижением физической подготовленности и работоспособности, более частым выявлением сколиоза. Кроме этого, у девочек с СДВ стало чаще, чем у мальчиков, выявляться отставание биологического возраста от паспортного и нарушение созревания всех групп мышц туловища. Степень напряжения вегетативной регуляции оставалась выше у мальчиков с СДВ, чем у девочек

В поздний подростковый период отличия детей с СДВ от лиц контрольной группы оставались аналогичными и только добавлялись:

-истощение регуляторных механизмов после ортостатической пробы; -нарушение всех показателей психомоторного развития; -чаще выявлялись разновысокость нижних конечностей, плоскостопие и асимметрия сводов стопы.

Однако состояние тонкой моторики и темп созревания групп мышц-антагонистов туловища у детей с синдромом дефицита внимания в 16-17 лет нормализовались.

В позднем подростковом периоде половые различия у детей были схожими и, по-прежнему, более уязвимым контигентом оставались девочки с СДВ.

Таким образом, в группе с СДВ с возрастом увеличивалось число детей с дисгармоничным физическим развитием, с нарушением психомоторного развития, с низкой физической подготовленностью и работоспособностью, с низким функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы и истощением регуляторных механизмов. При изучении состояния опорно-двигательного аппарата установлено, что к окончанию школы стало больше детей с СДВ, имевших сколиоз, плоскостопие, укорочение нижней конечности, ограничение подвижности позвоночника, низкую статическую и динамическую силу мышц туловища. Однако в группе с СДВ к позднему подростковому

возрасту уменьшилось число детей с нарушениями тонкой моторики, а 1акже нормализовался онтогенез групп мышц-антагонистов туловища.

В контрольной группе в различных возрастных периодах число детей с низкой физической подготовленностью, нарушениями тонкой моторики, низким функциональным состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем оставалось примерно одинаковым. Однако к окончанию школы увеличилось число детей с нарушениями осанки, сколиозами, уплощением стопы, но уменьшилось с плоскостопием и «разновысокостью» ног.

Однако, по мнению Т.Я. Черток, Г. Нибш (1987), ни один критерий в отдельности, несмотря на свою информативность, не может характеризовать состояние здоровья в целом. Поэтому исследование характера корреляционных связей у детей с СДВ приобретает большое значение в выявлении путей становления опорно-двигательного аппарата и механизмов возникновения отклонений в его развитии.

Нами проведен анализ корреляционных связей 50 признаков, отражавших морфо-функциональное состояние опорно-двигательного аппарата, моторное развитие детей с 12 неврологическими синдромами ММД, 161 фактором социального и биологического анамнеза, показателями вегетативной регуляции сердечного ритма.

По нашим данным, у показателей, характеризующих состояние опорно-двигательного аппарата и моторное развитие, имелся целый ряд связей с биологическим анамнезом. Факторами риска возникновения функциональных отклонений опорно-двигательного аппарата и нарушений моторного развития у детей с СДВ явились: угроза выкидыша во время беременности; гинекологические заболевания матери; первые роды у матери; патоло1 ическое течение родовой деятельности; вредные производственные факторы, воздействующие на мать во время беременности; в анамнезе у ребенка частые ОРВИ. Эти факторы, оказывая повреждающее действие на ЦНС, неблагоприятно влияли и на развитие двигательной сферы, характеризующейся большей степенью зрелости, а впоследствии и на формирование опорно-двигательного аппарата в целом.

При анализе характера взаимосвязи между клиническими проявлениями минимальной мозговой дисфункции и отклонениями в развитии опорно-двигательного аппарата установлено, что основная масса неврологических синдромов, таких как гиперактивность, гиперимпульсивность, навязчивые движения, вестибулопатия, доброкачественная внутричерепная гипертензия, фобии, имели корреляционную связь с показателями, характеризующими состояние мышечного .сорсета туловища. Это обусловлено высокой чувствительностью к гипоксии моторных зон коры, ретикулярной формации, гипоталямуса, лимбической системы (Вейн А.Н. с соавт., 1991; Гринштейн А.М с соавт, 1971), а также мотонейронов сегментарных отделов спинного мозга. Изменения силовых и скоростных характеристик функционирования

мышечного корсета указывает на повреждение как пирамидной, так и экстрапирамидной систем, и ретикулярной формации Отмечено, что наибольшее количество корреляционных связей выявлялось при формировании синдромов гиперимпульсивности и гиперактивности, что свидетельствует о более выраженных перинатальных повреждениях ЦНС. При этом, чем выраженнее были неврологические проявления ММД, тем чаще возникали функциональные изменения опорно-двигательного аппарата.

Анализ показателей кардиоинтервалографии в состоянии относительного физического покоя и после ортостатической пробы выявил сопряженность вегетативной дизрегуляции с отклонениями опорно-двигательного аппарата у детей с СДВ, хотя по мере завершения созревания опорно-двигательного аппарата у детей в подростковом возрасте количество связей уменьшается.

Ретроспективный анализ факторов социального анамнеза показал, что наибольшее влияние на возникновение отклонений опорно-двигательного аппарата имели: отсутствие отдельной комнаты у ребенка, проведение выходных дней в одиночестве, нарушение адаптации к детским дошкольным учреждениям (частые ОРВИ). В таких условиях дети мало двигаются, родители не уделяют внимания расширению их двигательной активности, и в детских дошкольных учреждениях из-за болезни они почти не занимаются физкультурой.

Следовательно, неблагоприятные перинатальные факторы, в большей степени поражая моторные зоны коры, проводящие пути перивентрикулярной области, ретикулярную формацию, гипоталямус, лимбическую систему, определяют достаточно раннее проявление клинической неврологической симптоматики и нарушений поведения у детей с синдромом дефицита внимания. Эти же зоны отвечают за становление опорно-двигательного аппарата, нарушения функционирования которого при клиническом обследовании не всегда в полной мере диагностируются, в меньшей степени вызывают тревогу врачей и родителей, а поэтому и меньше корригируются. Кроме этого, под влиянием перинатальной патологии формируется вегетативная дисфункция, которая в свою очередь способствует нарушению становления мышечного корсета, а вследствие этого и формированию опорно-двигательного аппарата. Дополняющим фрагментом этих расстройств являются неблагоприятные социальные факторы, отражающие недостаточное внимание родителей к физическому воспитанию ребенка.

Считаем необходимым подчеркнуть, что с развитием минимальной церебральной дисфункции, а также под влиянием воздействия неблагоприятных социальных факторов и вегетативной дизрегуляции формируются только функциональные отклонения опорно-двигательного аппарата.

В дальнейшем, при отсутствии коррекции, происходит усугубление нарушений становления статико-моторных функций и дальнейшее

прогрессирование отклонений опорно-двигательного аппарата, которые приводят к формированию заболевания. При этом у детей с СДВ на протяжении всего обучения в школе количество связей с формирующимися в дальнейшем заболеваниями оставалось примерно на одном уровне, что свидетельствует о длительном сохранении функциональной незрелости опорно-двигательного аппарата, которая и приводила к трансформации в заболевание.

В контрольной группе также была выявлена корреляционная зависимость между неблагоприятными биологическими, социальными факторами, вегетативной дизрегуляцией и функциональными нарушениями опорно-двигательного аппарата, а также отклонениями моторного развития. Обращает внимание, что у детей с СДВ большее значение в формировании функциональных отклонений опорно-двигательного аппарата и нарушений моторного развития имела вегетативная дизрегуляция, а в контрольной группе - биологические и социальные факторы. При отсутствии коррекции функциональных отклонений опорно-двигательного аппарата и нарушений моторного развития у детей контрольной группы также формировались заболевания. Однако в контрольной группе во всех возрастных периодах корреляционных связей было меньше, чем у детей с СДВ, и с возрастом их количество уменьшалось, что приводило к индивидуальной изменчивости изучаемых показателей.

На основании полученных данных мы попытались создать систему прогностического слежения за формированием моторного развития и опорно-двигательного аппарата у детей с СДВ. При этом мы выделили четыре этапа: прогностический, диагностический, оздоровительный и реабилитационный.

В настоящее время актуальным вопросом педиатрии является раннее прогнозирование, своевременная диагностика патологии опорно-двигательного аппарата и моторной незрелости, создание оптимальных условий для их эффективной коррекции. На основании полученных результатов мы считаем, что выявление детей с угрозой формирования патологии ОДА должно проводиться с учетом комплексного влияния наследственной предрасположенности и внешних факторов, способствующих ее реализации (перинатальных и социальных факторов).

Для определения критериев, позволяющих еще в дошкольном возрасте выявить детей с отклонениями в развитии опорно-двигательного аппарата, и с нарушениями моторной зрелости, был проведен анализ 119 факторов биологического и 117 социального анамнеза. Из них выделены факторы, значимые для прогноза формирования патологии.

При изучении перинатального анамнеза патологические факторы были зарегистрированы у 96,8% детей с отклонениями опорно-двигательного аппарата, и у 98,4% детей с моторной незрелостью. По частоте они распределялись следующим образом: нарушение течения беременности,

патология течения родов, преморбидный фон у родителей, работа родителей на вредном производстве.

Ретроспективный анализ факторов социального анамнеза показал, что наибольшее влияние на возникновение патологии опорно-двигательного аппарата имели: нейтральные отношения в семье между детьми и недружелюбные с детьми во дворе и ДЦУ, а также неудовлетворительные бытовые условия.

Для обеспечения первого этапа, рассчитав прогностическое значение этих факторов, были созданы 5 таблиц прогнозирования нарушений осанки, сколиоза, уплощений стопы, плоскостопия и нарушений моторного развития.

Диагностический этап обоснован с учетом того, что в группе с СДВ значительно чаще формируются нарушения моторного развития, а также патология опорно-двигательного аппарата. В связи с этим не только группам риска, но и всем детям, перенесшим перинатальную патологию, рекомендуется диагностический алгоритм, включающий оценку физического и психомоторного развития, физической подготовленности и работоспособности, состояния тонкой моторики, функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также вегетативной регуляции. Кроме этого, необходимо проводить углубленное ортопедическое обследование, включающее визуальное выявление нарушений осанки и сколиоза, измерение подвижности позвоночника, оценку статической и динамической силы мышц туловища, оценку симметричности нижних конечностей, плантографию.

Оздоровительный этап направлен на профилактику заболеваний путем тренировки тех функций, которые наиболее тесно связаны с возникновением патологии. В дошкольном возрасте для формирования патологии опорно-двигательного аппарата наиболее значимыми оказались показатели подвижности позвоночника, отставание психомоторного развития, снижение физической подготовленности и функционального состояния сердечнососудистой системы. При этом установлено, что в 5-6 лет у детей с СДВ должны быть ограничены упражнения на гибкость и выработку выносливости. В школьном возрасте возрастала роль статической силы и показателей динамометрии мышечного корсета туловища в формировании заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Предлагаемые комплексы изложены в информационном письме «Реабилитация детей с минимальной мозговой дисфункцией» (2005).

Реабилитационный этап обоснован с позиции нейрогенного характера патологии опорно-двигательного аппарата у детей с СДВ.

Дошкольный возраст - важный период в плане проведения реабилитационных мероприятий. Предстоящее школьное обучение требует существенной перестройки всех уровней ЦНС. Поэтому в настоящее время важное практическое значение приобретают вопросы организации медицинской помощи детям с СДВ дошкольного возраста, когда

компенсаторные возможности ребенка позволяют тормозить формирование стойкого патологического стереотипа движений.

В процессе реабилитации детей с СДВ, у которых в подавляющем большинстве случаев интеллект не нарушен, особенно велика (и стоит едва ли не на первом месте) роль родителей, главным образом, в вопросах формирования их физического здоровья. Поэтому первый этап реабилитационных мероприятий для детей с СДВ должен состоять в создании соответствующей мотивации на здоровье у их родителей. Родители ребенка должны быть информированы о тех факторах, которые послужили причиной наблюдающихся нарушений у ребенка, о возрастных особенностях его развития.

Далее необходимо определить круг специалистов, которые должны проводить реабилитационные мероприятия. В настоящее время ребенка с дефицитом внимания традиционно наблюдают педиатр, детский невролог, дефектолог-логопед и психолог. Проведенные нами исследования указывают на необходимость систематического наблюдения ребенка у ортопеда и врача ЛФК. Все дети, кому после рождения был поставлен диагноз перинатального поражения ЦНС, особенно дети, у которых при неврологическом осмотре были выявлены нарушения функции ЦНС, в том ччсле и характеризующие СДВ, должны находиться на диспансерном учете не только у невролога и педиатра, но еще у ортопеда и врача ЛФК. В процессе динамического наблюдения врач ЛФК, выявляя моторные нарушения и патологию опорно-двигательного аппарата, назначает комплексы лечебной гимнастики, чтобы выявленные патологические отклонения не усугубляли невротических нарушений и не влияли отрицательно на течение СДВ. Консультативное наблюдение этих детей специалистами должно продолжаться вплоть до окончания школы.

Целью физического воспитания в школе должно стать нивелирование нарушений двигательной сферы, а также (опосредованно) улучшение поведения у детей с СДВ. Врач должен давать рекомендации и распределять детей на физкультурные группы с учетом перенесенной перинатальной патологии и индивидуальных особенностей развития ребенка. При этом врач устанавливает контакт с учителем физической культуры и получает информацию об эффективности проводимой реабилитации.

Принципы и комплексы упражнений изложены в информационном письме «Реабилитация детей с минимальной мозговой дисфункцией» (2005).

На основании проведенных нами исследований были предложены следующие принципы реабилитации:

-для подбора индивидуальных комплексов физических упражнений детям с СДВ как в условиях детских дошкольных учреждений, так и в специализированных реабилитационных центрах и отделениях, необходимо тщательное изучение физического и психомоторного развития, физической подготовленности и работоспособности, функционального состояния

сердечно-сосудистой и дыхательной систем, состояния опорно-двигательного аппарата ребенка, статической и динамической силы мышц туловища, а также показателей подвижности позвоночника;

-учитывая отставание физического и психомоторного развития, физической подготовленности и работоспособности, низкое функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, отклонения в развитии опорно-двигательного аппарата, дети с синдромом дефицита внимания на занятиях физической культурой должны быть отнесены к подготовительной группе для постепенного овладения двигательными навыками;

-для коррекции выявленных отклонений, кроме традиционных занятий физической культурой, детям с дефицитом внимания рекомендуются занятия на вариативных физкультурных циклах, в группах лечебной физкультуры и в домашних условиях;

-начинать реабилитационные мероприятия средствами физической культуры необходимо уже в дошкольном возрасте при выявлении синдрома дефицита внимания, пока еще высоки компенсаторные возможности головного мозга и не успел сформироваться стойкий патологический стереотип движений;

-занятия должны строиться на основе индивидуального подхода к ребенку с учетом результатов обследования специалистами различного профиля;

-для повышения интереса детей к физической культуре и удержания их внимания занятия желательно проводить в группах, в игровой форме, в доброжелательной атмосфере, эмоционально, с выставлением завышенных оценок;

-для овладения двигательными навыками детям с СДВ каждое упражнение должно быть показано педагогом или инструктором ЛФК, тщательно разучено и многократно повторено;

-в связи с низким уровнем физического и моторного развития детей с СДВ занятия с соревновательными моментами должны проводиться в группах детей с равными возможностями;

-соревнования должны быть разнообразными, чтобы предоставить ребенку шансы на успех хотя бы в одном из состязаний;

-в связи с низкими показателями статической силы мышц туловища у детей с СДВ в начале курса лечения занятия лечебной гимнастикой должны проводиться преимущественно в разгрузочных для позвоночника положениях в изометрическом режиме;

-в комплексах должны быть исключены упражнения, растягивающие мышечно-связочный аппарат, поддерживающий позвоночник (чистые висы, упражнения на наклонной плоскости), и упражнения с отягощением по вертикальной оси позвоночника;

-для закрепления эффекта реабилитации должны соблюдаться принципы этапности, преемственности и непрерывности занятий. Рекомендуемый курс лечения - от 6 месяцев до 2 лет;

-в процессе обучения в школе в течение урока необходимо проводить 1-2 физкультурные паузы для разгрузки мышц туловища;

-при проведении реабилитационных мероприятий в дошкольном возрасте особое внимание необходимо обратить на статическую и динамическую координацию тела, синхронность движений, тонкую моторику и обучение детей технике выполнения прыжка, метания, бега. С целью подготовки детей к большим статическим нагрузкам в школе уже в дошкольном возрасте в комплекс реабилитационных мероприятий необходимо включать упражнения для коррекции выявленных отклонений опорно-двигательного аппарата, для формирования мышечного корсета;

-в младшем школьном возрасте в комплекс включают упражнения на тренировку статической и динамической координации тела, скорости, синхронности движений, тонкой моторики и обязательно - бег. Всем детям в занятия ЛГ необходимо вводить упражнения на коррекцию отклонений опорно-двигательного аппарата и укрепление мышечного корсета. При этом особое внимание необходимо обратить на мышцы - разгибатели туловища. У девочек с СДВ обязательно добавляют упражнения на повышение подвижности позвоночника;

-в раннем подростковом возрасте у детей с дефицитом внимания реабилитация должна быть направлена на коррекцию динамической координации тела, скорости, синхронности движений, тонкой моторики. Для тренировки сердечно-сосудистой и дыхательной систем в занятия должны быть включены динамические циклические упражнения. У девочек с СДВ особое внимание уделяется выработке силовых, а у мальчиков - скоростных и скоростно-силовых качеств. Комплекс лечебной гимнастики в 11-12 лет должен включать упражнения на коррекцию отклонений опорно-двигательного аппарата, тренировку статической и динамической силы мышечного корсета и гибкости позвоночника;

-в позднем подростковом возрасте у детей с СДВ необходимо тренировать координацию тела и рук, синхронность, отчетливость движений, а также выносливость. В комплекс лечебной гимнастики требуется включать упражнения на коррекцию отклонений опорно-двигательного аппарата, укрепление мышечного корсета и гибкость. У мальчиков с СДВ особое внимание надо уделять состоянию сводов стопы.

Для проведения реабилитационных мероприятий с участием врача-невролога нами была выделена группа детей (27 человек) в возрасте 5-8 лет с синдромом дефицита внимания, так как этот возраст считается самым важным в проведении коррекции. Эти дети проходили лечение в детском отделении клиники ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. Данное отделение было выбрано в связи

с работой в нем специалистов разного профиля и активным участием родителей в реабилитационном процессе. При поступлении в стационар и выписке у всех детей было оценено состояние здоровья, физическое и психомоторное развитие, состояние тонкой моторики, физическая подготовленность и работоспособность, функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вегетативная регуляция сердечного ритма и состояние опорно-двигательного аппарата.

Подгруппы по 8-9 человек для занятий лечебной гимнастикой формировались с учетом выявленной патологии опорно-двигательного аппарата.

Ежедневно всем детям в течение 15-20 минут проводился комплекс динамических упражнений для коррекции тонкой моторики, так как известно, что развитие моторики является мощным стимулом повышения работоспособности коры головного мозга.

Комплекс лечебной гимнастики для коррекции отклонений психомоторного развития, патологии опорно-двигательного аппарата, увеличения подвижности позвоночника, формирования мышечного корсета выполнялся в течение 30 минут.

Во второй половине дня, в течение 30 минут на улице проводились занятия по физической культуре. На этих занятиях решались задачи по обучению детей основам техники бега, метания, прыжков. Кроме этого, значительное внимание уделялось подбору специальных упражнений, способствующих развитию скоростно-силовых, координационных способностей, выносливости, силы. Во время занятий широко использовались игры. Занятия проводились 6 дней в неделю в течение 21-30 дней.

Предложенный нами комплекс реабилитационных мероприятий оказался высокоэффективным. В результате проведенных реабилитационных мероприятий отмечалось улучшение физического и психомоторного развития, физической подготовленности, состояния тонкой моторики, функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также опорно-двигательного аппарата практически у всех обследованных детей с синдромом дефицита внимания. И только показатели кардиоинтервалографии в состоянии покоя и после клиноортостатической пробы, а также физическая работоспособность после проведенной реабилитации изменялись мало, что свидетельствует о недостаточной ее продолжительности.

Таким образом, проведенные исследования показали высокую частоту нарушений опорно-двигательного аппарата и моторного развития у детей с синдромом дефицита внимания уже в дошкольном возрасте, значительное нарастание тяжести патологии в школе, а также нейрогенный характер формирования этой патологии.

Полученные данные позволили обосновать систему медико-педагогического сопровождения, направленную на предупреждение и коррекцию данной патологии у детей с синдромом дефицита внимания.

ВЫВОДЫ

1. Физическое развитие детей с синдромом дефицита внимания 5-17 лет, особенно в поздний подростковый период, характеризуется большей, чем у детей контрольной группы, частотой отклонений, в основном за счет дефицита массы тела, а в школьном возрасте и снижения длины тела, у них чаще отмечается отставание биологического возраста от паспортного. У девочек эти отклонения физического развития и биологического возраста выявлялись чаще, чем у мальчиков.

2. Во все возрастные периоды у детей с синдромом дефицита внимания чаще, чем в контрольной группе, отмечалось отставание психомоторного развития: задержка развития статической и динамической координации тела, синхронности движения конечностей, причем в процессе обучения в школе эти различия проявлялись и в частоте снижения скорости движения, нарушении координации движения рук и отчетливости движений, а также в нарушении тонкой моторики. Недостаточная моторная зрелость по большинству показателей чаще выявлялась у девочек, чем у мальчиков.

3. Показатели физической подготовленности у детей с синдромом дефицита внимания во всех возрастных группах были ниже, чем в контрольной группе: время бега на короткую и длинную дистанции у них было больше, а показатели силовых качеств и величина прыжка в длину, а также физическая работоспособность меньше, чем в контрольной группе.

4. Низкие показатели физической подготовленности и работоспособности у детей с синдромом дефицита внимания сочетались с худшими, по сравнению с контрольной группой, результатами реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем в ответ на нагрузку, а также большим напряжением у них вегетативной регуляции, преобладанием исходной симпатикотонии, гиперсимпатической реактивности, а в позднем подростковом периоде появлением у каждого третьего ребенка и ее асимпатического варианта.

5. Показатели физической подготовленности и работоспособности у девочек с синдромом дефицита внимания были ниже, чем у мальчиков. С возрастом у девочек ухудшались показатели метания, что отмечалось на фоне более частых, чем у мальчиков, нарушений динамической координации рук, синхронности движения конечностей и тонкой моторики, но, однако, скоростные качества у них улучшались, тогда как у мальчиков они ухудшались на фоне большего напряжения вегетативной регуляции.

6. У всех детей с синдромом дефицита внимания уже в дошкольном возрасте сформировались различные отклонения в состоянии опорно-

двигательного аппарата: нарушения осанки во фронтальной плоскости, сколиоз I степени, «разновысокость» нижних конечностей, уплощение стоп, плоскостопие, деформация грудной клетки, кривошея, что сочеталось со снижением статической силы боковых мышц, сгибателей и разгибателей туловища, а также ограничением подвижности позвоночника.

7. При обучении в школе тяжесть патологии опорно-двигательного аппарата нарастала: нарушалось соотношение силовых и скоростных характеристик мышц-антагонистов туловища, возрастало число детей со сколиозом II степени и кифосколиозом, плоскостопием и «разновысокостью» нижних конечностей, в то время как в контрольной группе и в подростковом возрасте чаще выявлялись функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата.

8. У девочек с синдромом дефицита внимания сколиоз регистрировался чаще, чем у мальчиков, прогрессировал быстрее и протекал тяжелее, с более частым формированием прогностически неблагоприятных верхнегрудного и Б-образного типов, нередко сочетался с сутулостью, а также нарушением подвижности позвоночника и становления мышечного корсета; у мальчиков больше страдала статическая и динамическая сила мышц туловища, чаще выявлялись изменения стопы, асимметрия и деформация нижних конечностей.

9. Характер корреляционных взаимосвязей функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата и состояния мышечного корсета с неврологическими синдромами, факторами риска перинатального анамнеза и показателями вегетативной регуляции косвенно отражали общность механизмов их появления как следствие гипоксии различных отделов мозга, в том числе моторных зон коры, ретикулярной формации, пирамидной и экстрапирамидной систем. В дальнейшем, при отсутствии коррекции, нарушения моторного развития и функциональные отклонения опорно-двигательного аппарата приводили к формированию заболеваний опорно-двигательного аппарата.

10. Для предупреждения нарушений в состоянии опорно-двигательного аппарата, моторного развития и физической подготовленности детям с синдромом дефицита внимания необходимо дифференцированное медико-педагогическое сопровождение, включающее 4 этапа: прогностический этап, предполагающий выделение детей группы риска по возникновению нарушений осанки, стопы, моторной незрелости; диагностический этап, ориентированный на углубленную диагностику этих нарушений у детей группы риска; оздоровительный этап, направленный на тренировку функций и групп мышц, отстающих в развитии, а также реабилитационный этап, обоснованный с позиции нейрогенного характера патологии опорно-двигательного аппарата.

11. В результате использования разработанных коррекционных мероприятий практически у всех детей дошкольного и младшего школьного

возраста с синдромом дефицита внимания отмечалось улучшение физического и психомоторного развития, физической подготовленности, состояния тонкой моторики, функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также опорно-двигательного аппарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети с синдромом дефицита внимания нуждаются в дифференцированном медико-педагогическом сопровождении, направленном на предупреждение и коррекцию отклонений опорно-двигательного аппарата и моторного развития.

2. Необходимо выделение детей группы риска по развитию моторной незрелости, нарушений осанки во фронтальной плоскости, сколиозов, уплощения стопы и плоскостопия с использованием разработанных прогностических таблиц.

3. Детям группы риска целесообразно проводить углубленную диагностику нарушений опорно-двигательного аппарата и моторного развития с использованием не только оценки физического и психомоторного развития, физической подготовленности и работоспособности, состояния тонкой моторики, функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вегетативной регуляции, визуального выявления нарушений осанки и стопы, оценки симметричности нижних конечностей, плантографии, но и измерения подвижности позвоночника, оценки статической и динамической силы сгибателей, разгибателей и боковых мышц туловища с использованием устройства, предложенного М.В. Воробушковой с соавт. (2003).

4. Оздоровительный этап должен включать тренировку тех функций, которые наиболее тесно связаны с возникновением патологии. В дошкольном возрасте для формирования патологии опорно-двигательного аппарата наиболее значимыми оказались показатели подвижности позвоночника, отставание психомоторного развития, снижение физической подготовленности и функционального состояния сердечно-сосудистой системы. В школьном возрасте в формировании заболеваний опорно-двигательного аппарата возрастала роль статической силы и показателей динамометрии мышечного корсета туловища.

5. Детям с отклонениями опорно-двигательного аппарата и моторного развития необходимо регулярно проводить реабилитационные мероприятия, включающие, с одной стороны, коррекцию неврологических синдромов и вегетативной дизрегуляции, а с другой - дифференцированный подбор упражнений, направленных на коррекцию тонкой моторики, отклонений психомоторного развития, патологии опорно-двигательного аппарата, увеличение подвижности позвоночника и формирование мышечного корсета.

6. Учитывая отклонения физического и психомоторного развития, физической подготовленности и работоспособности, функционального

| БИБЛИОТЕКА 33 ) С.Я*1«рвт

1 О» эм иг

состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вегетативной регуляции, состояние опорно-двигательного аппарата, дети с синдромом дефицита внимания на занятиях физической культурой должны быть отнесены к подготовительной группе для постепенного овладения двигательными навыками.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Психомоторное и физическое развитие детей с минимальной дисфункцией мозга // Перинатальная психология и медицина. Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии: Матер. Всерос. конф. с междунар. участием, Иваново, 6-8 июня 2001 г. - Иваново,2001. - С. 256-259.

2. Особенности морфофункционального состояния опорно-двигательного аппарата у детей с минимальной мозговой дисфункцией // Материалы IV Всероссийского съезда специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины, Ростов-на-Дону, 16-18 октября 2002 г. - М., 2002. -С.132-133.

3. Динамика психомоторного развития и физической подготовленности детей с минимальной мозговой дисфункцией // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2002. - Т.7, №1-2. - С.63-67. (Соавт. Л.А. Жданова).

4. Особенности физического и психомоторного развития у детей с ММД // Современные проблемы профилактической педиатрии: Матер. VIII конгресса педиатров России// Вопр. современной педиатрии. - 2003. - Т.2, прилож. №1. - С.67-68. (Соавт. Л.А. Жданова, A.M. Ширстов).

5. Особенности лечебной физкультуры у детей с минимальной мозговой дисфункцией // Материалы 3-го Российского научного форума РеаСпоМед, Москва, 25-28 марта 2003г. - М., 2003. - С.31. (Соавт. Л.А. Жданова, A.M. Ширстов, В.К. Велитченко, В.В. Воробушкова).

6. Особенности психомоторного развития и физической подготовленности детей с минимальной мозговой дисфункцией // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации. - 2003. - №3. - С 2931. (Соавт. Л.А. Жданова, A.M. Ширстов, В.К. Велитченко, В.В. Огурцов, В.В. Воробушкова).

7. К вопросу о реабилитации детей с малой мозговой дисфункцией в дошкольном возрасте // Реабилитология: Сб. науч. тр. - М., 2003. - С. 129-133. (Соавт. Л.А. Жданова, A.M. Ширстов, В.В. Огурцов, В.В. Воробушкова).

8. Особенности реабилитации детей с малой мозговой дисфункцией // Актуальные проблемы регионального здравоохранения: Матер, науч.-практ. конф. - Иваново, 2003. - С 286-289. (Соавт. Л.А. Жданова, A.M. Ширстов, В.В. Огурцов).

9. Особенности оздоровления детей с минимальной мозговой дисфункцией в школе // Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке: Матер, междунар. конгресса. - М., 2004. - С.217-219. (Соавт. JI.A. Жданова, A.M. Ширстов, В.В. Воробушкова).

10. Состояние опорно-двигательного аппарата у детей с минимальной мозговой дисфункцией // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» // Вопр. современной педиатрии. - 2004. -Т.З, прилож.1. (Соавт. JI.A. Жданова, A.M. Ширстов, Н.Е. Александрийская,

B.В. Воробушкова).

11. Динамика физического развития и функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей с минимальной мозговой дисфункцией // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации. - 2004. - №1(5). -

C. 16-19. (Соавт. Л.А. Жданова, A.M. Ширстов, В.К. Велитченко, В.В. Воробушкова).

12. Возрастные особенности психомоторного развития и физической подготовленности детей с минимальной мозговой дисфункцией // Здоровье населения и среда обитания: Инф. бюллетень. - 2004. -№3 (132). - С. 14-17.

13. Особенности оздоровления детей с минимальной мозговой дисфункцией на этапах реабилитации // Теория и практика оздоровления населения России: Матер. 1 Национ. науч.-практ. конф., Смоленск, 24-27 мая 2004г. - М., 2004. - С.54-56. (Соавт. Л.А. Жданова, A.M. Ширстов, Н.Е. Александрийская, В.В. Воробушкова).

14. Возрастные особенности моторного развития детей с минимальной мостовой дисфункцией // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: Матер, науч.-практ. конф. - Рязань, 2004. - С.278-280. (Соавт. Л.А. Жданова, A.M. Ширстов, В.В. Огурцов, В.В. Воробушкова).

15. Состояние опорно-двигательного аппарата у детей с минимальной мозговой дисфункцией // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: Матер, науч.-практ. конф. - Рязань, 2004. - С.276-278. (Соавт. Л.А. Жданова, A.M. Ширстов, В.В. Воробушкова).

16. Особенности состояния опорно-двигательного аппарата у детей с минимальной мозговой дисфункцией И Вестник Ивановской медицинской академии. - 2004. - Т.9, прилож.№1. - С.97-101. (Соавт. Л.А. Жданова, A.M. Ширстов, В.В. Воробушкова).

17. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы детей с минимальной мозговой дисфункцией И Вестник Ивановской медицинской академии. - 2004. - Т.9, прилож.№1. - С.102-104. (Соавт. Л.А. Жданова, A.M. Ширстов, В.В. Воробушкова).

18 Комплексы упражнений для детей с минимальной мозговой дисфункцией // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации. - 2004. - №3(7). - С.47-50. (Соавт Л А. Жданова, A.M. Ширстов, В.В. Воробушкова)

19. Принципы реабилитации детей с минимальной мозговой дисфункцией в школьном возрасте // Реабилитология: Сб. науч. тр. - М., 2004. - С.142-145. (Соавт. JT.A. Жданова, A.M. Ширстов, В.В. Огурцов, В.В. Воробушкова).

20. Возрастная динамика физического и психомоторного развития у детей с минимальной мозговой дисфункцией // Российский педиатрический журнал. - 2004. - №6. - С.4-7. (Соавт. Л.А. Жданова, A.M. Ширстов, В.К. Велитченко, В.В. Воробушкова).

21. Особенности физического воспитания детей с минимальной мозговой дисфункцией с учетом состояния опорно-двигательного аппарата // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -

2004. - №3. - С. 18-20. (Соавт. Л.А. Жданова, A.M. Ширстов, В.В. Воробушкова).

22. Принципы реабилитации детей с минимальной мозговой дисфункцией, имеющих нарушения опорно-двигательного аппарата // Материалы Всероссийского научного форума «Медицина. Спорт. Здоровье. Олимпиада». - М„ 2004. - С.25-26. (Соавт. Л.А. Жданова, A.M. Ширстов, В.В. Воробушкова).

23. Морфо-функциональные особенности опорно-двигательного аппарата у детей с минимальной мозговой дисфункцией // «Ученые записки» Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова. - 2004. - Т.Х, №1. - С.21-24.

24. Возрастная динамика психомоторного развития и физической подготовленности детей с минимальной мозговой дисфункцией // «Ученые записки» Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова. - 2004. - T.XI, №2. - С.41 -44.

25. Возрастные особенности физического развития и функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей с минимальной мозговой дисфункцией // Здоровье населения и среда обитания: Информ. бюллетень -

2005.-№1 (142). — С.29-32.

26. Лечебная физкультура при нарушениях осанки и сколиотической болезни у детей: Метод, разраб. - Иваново, 2000. (Соавт. В.В. Курчаткин).

27. Способ формирования мышечного корсета туловища и укрепления мышц конечностей: Метод, разраб. - Иваново, 2002. (Соавт. В.В. Курчаткин, В.В. Огурцов, Л.И. Клюнова, Н.Ю. Степанова, В.П. Скалыженко).

28. Лечебная физкультура при нарушениях осанки и сколиотической болезни у детей: Информ. письмо для субординаторов, интернов, врачей и инструкторов ЛФК. - Иваново, 2002. (Соавт. В.В. Курчаткин, H.A. Копылова).

29. Лечение и профилактика плоскостопия: Информ. письмо для врачей ортопедов, врачей и инструкторов ЛФК. - Иваново, 2005. (Соавт. С.Е. Львов, В.В. Курчаткин, H.A. Копылова, Е.Б. Яковлева).

30. Реабилитация детей с минимальной мозговой дисфункцией: Информ. письмо для врачей и инструкторов ЛФК. - Иваново, 2005. (Соавт. Л.А. Жданова, В.В. Воробушкова).

31 Устройство для динамометрии мышц туловища // Изобретения и полезные модели. - М., 2003. - 34 (III ч ). - С.654. (Соавт. С.Е. Львов, Л.А Жданова, И.В. Кирпичев).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СДВ - синдром дефицита внимания ЦНС - центральная нервная система РШС170 — физическая работоспособность ОДА - опорно-двигательный аппарат ЖЕЛ - жизненная емкость легких ЛФК - лечебная физкультура ЛГ - лечебная гимнастика Д ДУ - детские дошкольные учреждения

Воробушкова Марина Владимировна

ФИЗИЧЕСКОЕ И МОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ, СОСТОЯНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА У ДЕТЕЙ 5-17 ЛЕТ С СИНДРОМОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ИХ НАРУШЕНИЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 09.09.2005. Формат 60x84 1/16. Печ. л. 2,5. Усл. печ. л. 2,3. Тираж 100 экз. ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. 153012, г. Иваново, пр.Ф. Энгельса, 8.

16 9 32

РНБ Русский фонд

2006-4 11553

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Состояние здоровья подрастающего поколения - ценнейшее богатство любого народа и служит показателем социального благополучия нации в целом. Здоровье детского населения в России, к сожалению, имеет тенденцию к ухудшению. С каждым годом увеличивается число детей страдающих заболеваниями нервной системы и опорно-двигательного аппарата.

Перинатальные поражения нервной системы в последние годы стали одной из ключевых проблем педиатрии и восстановительной медицины [26, 185, 215, 225, 244, 266, 314, 369, 373, 393]. Имеется достаточное количество работ педиатров о нарушении физического, нервно-психического развития, более частой заболеваемости, патологии со стороны важнейших органов и систем у детей, перенесших перинатальную патологию (Елизарова И.Е., 1977; Бадалян Л.О. с соавт., 1978; Ратнер А.Ю., 1978, 1983, 1990; Покровская Т.И. с соавт., 1978; Кузменкова И.К., 1980; Тржесоглава 3., 1986; Кузнецова В.А. с соавт., 1989; Пасечник Л.И., 1989; Тонкова-Ямпольская Р.В., 1989; Кошкина О.В., 1992; Якунин Ю.А., 1992; Попова Л.Д., 1994; Трошин В.М. с соавт., 1995; Шульпина Е.Ю., 1995; Ахмадеева Э.Н. с соавт., 1995; Злючевская С.Н., 1996; Философова М.С., 1999; Шниткова Е.В., 1999). Но в основном эти исследования касаются новорожденных и детей раннего возраста. Менее изученными остаются дальнейшие процессы роста и развития этих детей в дошкольном и школьном периодах.

Среди исходов легких перинатальных поражений нервной системы самой распространенной патологией является минимальная мозговая дисфункция, частота которой колеблется, по мнению разных авторов, от 5 до 60% [17, 18, 19, 20, 28, 29, 44, 46, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 111, 123, 124, 125, 128, 151, 152, 232, 240, 243, 245, 297]. Известно, что, кроме нарушений поведения и развития высших мозговых функций, у этих детей рано формируются различные хронические заболевания. 3. Тржесоглава (1986), В.Р. Кучма (1997) отмечают у детей с минимальной мозговой дисфункцией неправильное физическое развитие с отклонениями показателей роста и веса, В.М. Трошин (1992) и О.В. Халецкая с соавт. (1995, 1998) выявили позднее развитие двигательных функций и генерализованные нарушения моторики. При этом особо подчеркивается высокая частота нарушений опорно-двигательного аппарата (Кучма В.Р. с соавт., 1997; Яременко Б.Р. с соавт., 1999).

По мнению ряда авторов, увеличение частоты патологических изменений в позвоночнике у детей и подростков (Абальмасова Е.А. с соавт., 1997; Никитин C.B. с соавт., 1995; Трошин В.М. с соавт., 1995) объясняется в определенной степени общим ухудшением состояния здоровья детского населения (Вельтищев Ю.Е., 1994; Радаева Т.М., 1995). Другие авторы считают (Приступлюк О.В., 1986; Ратнер А.Ю., 1985, 1990, 1995; Мусатова Н.М., 1998), что значительная часть сколиотических деформаций позвоночника обусловлена последствиями перинатального поражения центральной нервной системы.

В последнее десятилетие во многих странах отмечается рост нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата у детей. Различные авторы говорят о том, что от 30 до 50 и более процентов детей нуждаются в специальной медицинской помощи [9, 11, 23, 36, 102, 115, 261]. А.Н. Новосельский с соавт. (2001) выявил нарушения осанки у 87% осмотренных детей школьного возраста. По мнению Е.Е. Атлас (2005), у 70-75% детей с минимальной мозговой дисфункцией формируется искривление позвоночника. Поэтому лечение ортопедических заболеваний у детей переходит из разряда чисто медицинских проблем в государственную задачу (Лопушанский П.Г., 2001).

Сейчас не вызывает сомнений, что при оценке развития ребенка как в раннем, так и в последующих периодах детства, нельзя рассматривать отдельно становление двигательных и психических функций. Двигательное развитие играет важную роль в формировании психических функций человека. В этой связи стоит уделить особое внимание минимальным отклонениям от правильного двигательного развития у детей с синдромом дефицита внимания.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить возрастные особенности физического, моторного развития, становления опорно-двигательного аппарата детей с синдромом дефицита внимания, разработать систему мероприятий по прогнозированию, профилактике, коррекции их нарушений в лечебно-профилактических и образовательных учреждениях.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Получить сравнительную характеристику показателей физического, психомоторного развития, физической подготовленности и работоспособности у детей разного возраста и пола с синдромом дефицита внимания и без его проявлений.

2. Оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, состояние вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с синдромом дефицита внимания в зависимости от возраста и пола.

3. Выделить возрастные особенности становления опорно-двигательного аппарата с учетом полового диморфизма у детей с синдромом дефицита внимания.

4. Установить взаимосвязь факторов биологического, социального анамнеза, неврологических синдромов, вегетативной регуляции сердечного ритма с состоянием опорно-двигательного аппарата и моторным развитием у детей разного возраста с синдромом дефицита внимания.

5. Выявить факторы риска, способствующие нарушению становления опорно-двигательного аппарата, возникновению отклонений моторного развития у детей с синдромом дефицита внимания, разработать прогностические таблицы.

6. Обосновать систему медико-педагогического сопровождения детей с синдромом дефицита внимания для предупреждения отклонений в развитии опорно-двигательного аппарата и отставаний моторного развития.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Предложен методологический подход к исследованию состояния опорно-двигательного аппарата детей с синдромом дефицита внимания в сочетании с оценкой их физического, моторного развития, неврологических отклонений и перинатальных факторов риска, позволивший сформулировать концепцию нейрогенного характера его нарушений в дошкольном, младшем школьном и подростковом возрасте.

Выявлена закономерность физического развития детей с синдромом дефицита внимания 5-17 лет, отражающая большую частоту у них проявлений децелерации и трофологической недостаточности, выделены возрастные особенности отклонений.

Раскрыта структура нарушений психомоторного развития детей с синдромом дефицита внимания 5-17 лет, установлено преобладание в дошкольном возрасте нарушений координации и синхронности движений, а в школьном возрасте еще и снижение скоростных характеристик, а также задержка развития тонкой моторики.

Показано снижение показателей физической подготовленности детей с синдромом дефицита внимания во все возрастные периоды, как по скоростным, так и по силовым качествам, установлено сочетание этих отклонений с худшими результатами реакции сердечно-сосудистой, дыхательной систем на функциональные пробы и большим напряжением вегетативной регуляции по сравнению с детьми без синдрома дефицита внимания.

Установлена закономерность физического и моторного развития, физической подготовленности детей с синдромом дефицита внимания в зависимости от их половой принадлежности, показана большая частота и выраженность отклонений у девочек по сравнению с мальчиками.

Представлена возрастная структура нарушений осанки и сводов стопы у детей с синдромом дефицита внимания. Показано большее, чем в контрольной группе, нарастание тяжести этих нарушений в процессе обучения в школе, приводящее к возникновению у ряда детей сколиоза II степени и кифосколиоза.

Установлена закономерность формирования силовых и скоростных качеств мышц туловища и подвижности позвоночника детей в зависимости от наличия или отсутствия синдрома дефицита внимания. Выявлено нарушение возрастного становления мышечного корсета вплоть до подросткового периода у детей с синдромом дефицита внимания.

Дана комплексная характеристика физического и моторного развития, состояния опорно-двигательного аппарата у детей с синдромом дефицита внимания в различные возрастные периоды и показана последовательность утяжеления патологии.

Доказана взаимосвязь функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата, моторного развития детей с синдромом дефицита внимания с перинатальными факторами риска и показателями вегетативной регуляции, что подтверждает нейрогенный характер сколиозов и плоскостопия у этих пациентов.

Выделены факторы риска формирования нарушений осанки, сколиоза, уплощения стопы, плоскостопия и моторной незрелости у детей с синдромом дефицита внимания.

Обоснована система медико-педагогического сопровождения детей с синдромом дефицита внимания, предусматривающая прогнозирование нарушений опорно-двигательного аппарата и моторного развития, углубленную диагностику этой патологии и дифференциальные подходы к коррекции.

Установлена возможность целенаправленной коррекции нарушений физического и психомоторного развития, физической подготовленности, состояния тонкой моторики, функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной систем, а таюке опорно-двигательного аппарата при дифференцированном подборе комплексов физических упражнений с учетом индивидуальных особенностей ребенка.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Предложена программа медико-педагогического сопровождения детей с синдромом дефицита внимания, в которой выделены прогностический, диагностический, оздоровительный и реабилитационный этапы, ориентированные на раннее выявление и коррекцию отставаний моторного развития и отклонений опорно-двигательного аппарата.

2. Установлено прогностическое значение факторов риска социального и биологического анамнеза в возникновении отклонений опорно-двигательного аппарата и моторного развития, разработаны прогностические таблицы для выделения среди детей с синдромом дефицита внимания группы риска по возникновению моторной незрелости, нарушений осанки во фронтальной плоскости, сколиозов, уплощения стопы и плоскостопия.

3. Разработана диагностическая программа для раннего выявления нарушений становления мышечного корсета, формирования осанки и сводов стопы.

4. Предложены комплексы физических упражнений, возможных к проведению на уроках физической культуры в условиях образовательных учреждений для обучения детей основам техники бега, метания, прыжка, тренировки координационных способностей, скоростных, силовых и скоростно-силовых качеств.

5. Обоснован методологический подход к дифференцированному назначению комплексов лечебной гимнастики для коррекции отклонений психомоторного развития, тонкой моторики, заболеваний опорно-двигательного аппарата, увеличения подвижности позвоночника и формирования мышечного корсета.

6. Доказана эффективность предложенных мероприятий у детей с синдромом дефицита внимания дошкольного и младшего школьного возраста.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции с международным участием «Перинатальная психология и медицина. Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и неврологии» (Иваново, 2001г.); на VIII конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической медицины» (Москва, 2003г.); на научно-практической конференции, посвященной 85-летию образования Ивановской области, «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Иваново, 2003 г.); на международном конгрессе «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке»( Москва, 2004 г.); на I Национальной научно-практической конференции с международным участием «Теория и практика оздоровления населения России» (Смоленск, 2004 г.); на научно-практических конференциях в клинике ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (2001, 2002, 2003 гг.).

Материалы диссертации по прогнозированию, профилактике и коррекции отклонений физического, моторного развития и нарушений опорно-двигательного аппарата у детей с синдромом дефицита внимания включены в учебный курс первичной специализации и повышения квалификации инструкторов и врачей ЛФК города и области.

Комплексы лечебной гимнастики и методологический подход к их дифференцированному назначению внедрены в работу детского отделения клиники им. проф. Е.М. Бурцева ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Получен патент на полезную модель №34345 от 10 декабря 2003 года «Устройство для динамометрии мышц туловища».

По результатам работы изданы информационные письма для врачей и инструкторов ЛФК: «Лечебная физкультура при нарушениях осанки и сколиотической болезни у детей» (2002); «Лечение и профилактика плоскостопия» (2005); «Реабилитация детей с минимальной мозговой дисфункцией» (2005).

НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Дети с синдромом дефицита внимания уже в дошкольном возрасте имели частые отклонения физического и моторного развития, низкую физическую подготовленность, сочетающуюся со снижением функциональных ресурсов сердечно-сосудистой и дыхательной систем, напряжением вегетативной регуляции и нарушениями опорно-двигательного аппарата. В процессе обучения в школе эти отклонения не компенсировались, а по ряду показателей усугублялись, нарушался онтогенез мышц туловища и нарастала распространенность и тяжесть патологии опорно-двигательного аппарата.

Девочки с синдромом дефицита внимания имели более выраженные нарушения физического и моторного развития, большую тяжесть отклонений опорно-двигательного аппарата по сравнению с мальчиками.

Взаимосвязь функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата, моторного развития детей с синдромом дефицита внимания с неврологическими синдромами, перинатальными факторами риска и показателями вегетативной регуляции отражает общность механизмов их возникновения и нейрогенный характер нарушения формирования осанки и сводов стопы.

Предложена система прогностического слежения за формированием моторного развития и опорно-двигательного аппарата у детей с синдромом дефицита внимания, в которой выделены 4 этапа: прогностический, диагностический, оздоровительный и реабилитационный.

ВЫВОДЫ

1. Физическое развитие детей с синдромом дефицита внимания 5-17 лет, особенно в поздний подростковый период, характеризуется большей, чем у детей контрольной группы, частотой отклонений, в основном за счет дефицита массы тела, а в школьном возрасте и снижения длины тела, у них чаще отмечается отставание биологического возраста от паспортного. У девочек эти отклонения физического развития и биологического возраста выявлялись чаще, чем у мальчиков.

2. Во все возрастные периоды у детей с синдромом дефицита внимания чаще, чем в контрольной группе, отмечалось отставание психомоторного развития: задержка развития статической и динамической координации тела, синхронности движения конечностей, причем в процессе обучения в школе эти различия проявлялись и в частоте снижения скорости движения, нарушении координации движения рук и отчетливости движений, а также в нарушении тонкой моторики. Недостаточная моторная зрелость по большинству показателей чаще выявлялась у девочек, чем у мальчиков.

3. Показатели физической подготовленности у детей с синдромом дефицита внимания во всех возрастных группах были ниже, чем в контрольной группе: время бега на короткую и длинную дистанции у них было больше, а показатели силовых качеств и величина прыжка в длину, а также физическая работоспособность меньше, чем в контрольной группе.

4. Низкие показатели физической подготовленности и работоспособности у детей с синдромом дефицита внимания сочетались с худшими, по сравнению с контрольной группой, результатами реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем в ответ на нагрузку, а также большим напряжением у них вегетативной регуляции, преобладанием исходной симпатикотонии, гиперсимпатической реактивности, а в позднем подростковом периоде появлением у каждого третьего ребенка и ее асимпатического варианта.

5. Показатели физической подготовленности и работоспособности у девочек с синдромом дефицита внимания были ниже, чем у мальчиков. С возрастом у девочек ухудшались показатели метания, что отмечалось на фоне более частых, чем у мальчиков, нарушений динамической координации рук, синхронности движения конечностей и тонкой моторики, но, однако, скоростные качества у них улучшались, тогда как у мальчиков они ухудшались на фоне большего напряжения вегетативной регуляции.

6. У всех детей с синдромом дефицита внимания уже в дошкольном возрасте сформировались различные отклонения в состоянии опорно-двигательного аппарата: нарушения осанки во фронтальной плоскости, сколиоз I степени, «разновысокость» нижних конечностей, уплощение стоп, плоскостопие, деформация грудной клетки, кривошея, что сочеталось со снижением статической силы боковых мышц, сгибателей и разгибателей туловища, а также ограничением подвижности позвоночника.

7. При обучении в школе тяжесть патологии опорно-двигательного аппарата нарастала: нарушалось соотношение силовых и скоростных характеристик мышц-антагонистов туловища, возрастало число детей со сколиозом II степени и кифосколиозом, плоскостопием и «разновысокостью» нижних конечностей, в то время как в контрольной группе и в подростковом возрасте чаще выявлялись функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата.

8. У девочек с синдромом дефицита внимания сколиоз регистрировался чаще, чем у мальчиков, прогрессировал быстрее и протекал тяжелее, с более частым формированием прогностически неблагоприятных верхнегрудного и 8-образного типов, нередко сочетался с сутулостью, а также нарушением подвижности позвоночника и становления мышечного корсета; у мальчиков больше страдала статическая и динамическая сила мышц туловища, чаще выявлялись изменения стопы, асимметрия и деформация нижних конечностей.

9. Характер корреляционных взаимосвязей функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата и состояния мышечного корсета с неврологическими синдромами, факторами риска перинатального анамнеза и показателями вегетативной регуляции косвенно отражали общность механизмов их появления как следствие гипоксии различных отделов мозга, в том числе моторных зон коры, ретикулярной формации, пирамидной и экстрапирамидной систем. В дальнейшем, при отсутствии коррекции, нарушения моторного развития и функциональные отклонения опорно-двигательного аппарата приводили к формированию заболеваний опорно-двигательного аппарата.

10. Для предупреждения нарушений в состоянии опорно-двигательного аппарата, моторного развития и физической подготовленности детям с синдромом дефицита внимания необходимо дифференцированное медико-педагогическое сопровождение, включающее 4 этапа: прогностический этап, предполагающий выделение детей группы риска по возникновению нарушений осанки, стопы, моторной незрелости; диагностический этап, ориентированный на углубленную диагностику этих нарушений у детей группы риска; оздоровительный этап, направленный на тренировку функций и групп мышц, отстающих в развитии, а также реабилитационный этап, обоснованный с позиции нейрогенного характера патологии опорно-двигательного аппарата.

11. В результате использования разработанных коррекционных мероприятий практически у всех детей дошкольного и младшего школьного возраста с синдромом дефицита внимания отмечалось улучшение физического и психомоторного развития, физической подготовленности, состояния тонкой моторики, функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной систем, а также опорно-двигательного аппарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети с синдромом дефицита внимания нуждаются в дифференцированном медико-педагогическом сопровождении, направленном на предупреждение и коррекцию отклонений опорно-двигательного аппарата и моторного развития.

2. Необходимо выделение детей группы риска по развитию моторной незрелости, нарушений осанки во фронтальной плоскости, сколиозов, уплощения стопы и плоскостопия с использованием разработанных прогностических таблиц.

3. Детям группы риска целесообразно проводить углубленную диагностику нарушений опорно-двигательного аппарата и моторного развития с использованием не только оценки физического и психомоторного развития, физической подготовленности и работоспособности, состояния тонкой моторики, функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вегетативной регуляции, визуального выявления нарушений осанки и стопы, оценки симметричности нижних конечностей, плантографии, но и измерения подвижности позвоночника, оценки статической и динамической силы сгибателей, разгибателей и боковых мышц туловища с использованием устройства, предложенного М.В. Воробушковой с соавт. (2003).

4. Оздоровительный этап должен включать тренировку тех функций, которые наиболее тесно связаны с возникновением патологии. В дошкольном возрасте для формирования патологии опорно-двигательного аппарата наиболее значимыми оказались показатели подвижности позвоночника, отставание психомоторного развития, снижение физической подготовленности и функционального состояния сердечно-сосудистой системы. В школьном возрасте в формировании заболеваний опорно-двигательного аппарата возрастала роль статической силы и показателей динамометрии мышечного корсета туловища.

5. Детям с отклонениями опорно-двигательного аппарата и моторного развития необходимо регулярно проводить реабилитационные мероприятия, включающие, с одной стороны, коррекцию неврологических синдромов и вегетативной дизрегуляции, а с другой - дифференцированный подбор упражнений, направленных на коррекцию тонкой моторики, отклонений психомоторного развития, патологии опорно-двигательного аппарата, увеличение подвижности позвоночника и формирование мышечного корсета.

6. Учитывая отклонения физического и психомоторного развития, физической подготовленности и работоспособности, функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вегетативной регуляции, состояние опорно-двигательного аппарата, дети с синдромом дефицита внимания на занятиях физической культурой должны быть отнесены к подготовительной группе для постепенного овладения двигательными навыками.