Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Физические природные курортные факторы как ингредиент восстановительного лечения постоянных жителей Сочи, страдающих хронической ишемией мозга

Актуальность проблемы. Термин «хроническая ишемия мозга» (ХИМ) введен в действующую Международную классификацию болезней Десятого пересмотра вместо используемого ранее термина "дисцир-куляторная энцефалопатия". Разнообразные нозологические формы патологии сосудистой системы мозга, сопряженные с ХИМ, в МКБ-Х руб-рифицированы следующим образом: закупорка и стеноз прецеребраль-ных (I 65) и церебральных (I 66) артерий, не приводящие к инфаркту мозга, другие цереброваскулярные болезни (I 67), атеросклеротическая энцефалопатия (I 67.2), гипертензивная энцефалопатия (I 67.4), ишемия церебральная хроническая генерализованная (I 67.8), последствия це-реброваскулярных болезней (I 69). За последние 5-7 лет видные отечественные и зарубежные исследователи (Н.Н.Яхно, И.В.Дамулин, В.В.Захаров, 1998;Б.С.Виленский, 1999; М.А.Лобов, С.В.Котов, 2002; В.И.Сквор-цова, И.Е.Чазова, Л.В.Стаховская, 2002; Е.И.Чуканова, 2002; Е.И.Гусев, Ю.Б.Белоусов,А.Н.Бойко,2003;М.В.Путилина,2005; M.Zumkeller, H.Heis-sler, H.Dietz, 1997; M.Dikova, M.Nikolova, R.Nikolov, 1999; L.A.Hershey, W.A.Olszewski, 2000; S.Hoyer, 2003; et al.) неоднократно подчеркивали понятийную характеристику хронической ишемии мозга, определяя её как особую разновидность сосудистой церебральной патологии, обусловленную медленно прогрессирующей диффузной недостаточностью кровоснабжения головного мозга с постепенно нарастающими мульти-вариантными регрессными проявлениями (дефектами) его функционирования. Одновременно Н.С.Алексеева и соавт.(2000), С.А.Румянцева (2001), В.А.Парфёнов (2004), Н.Н.Белявский и др. (2005) указывают, что подобная мультисистемность поражений при хронической ишемии мозга кроется в многокомпонентности патогенеза цереброваскулярных болезней (I 60 - I 69 по МКБ-Х), что находится в прямой корреляционной зависимости с развитием транзиторных ишемических атак (ТИА), когда у 30-40% больных, перенесших подобные атаки развивается в течении последующих 5 лет инсульт, причем более 20% этих инсультов наступает в первый месяц, а почти половина - в период года после ТИА. Более того, главный кардиолог Южного федерального округа Л.И.Кательниц-кая (2005), указывая на существенный рост статистических показателей болезненности и смертности в Краснодарском крае (на территории которого проводилось настоящее исследование), называет диссеминацию хронической ишемии мозга ведущей в общей структуре цереброваску-лярных заболеваний (36,66 случаев на 1 тыс. населения названного субъекта РФ по сравнению со среднестатистическим аналогичным показателем 30,95 случаев в 2005 году по России в целом). Вместе с тем, известные курортологи (А.Н.Разумов,2002; И.П.Бобровницкий,2002; Е.Ф. Левицкий, 2003; С.Н.Мамишев, 2004) в своих публикациях на федеральном уровне констатируют, что имеющийся позитивный опыт санаторной реабилитации в рекреационных зонах российского Причерноморья пациентов с цереброваскулярными болезнями (А.Н.Бицадзе,А.Ю.Тишаков, А.И.Голованов, А.В.Черный, В.А.Авершин, 2001-2004) не в полной мере охватывает спектр потенциального использования физических природных факторов Сочи для восстановительного лечения местных жителей, состоящих под диспансерным наблюдением в муниципальных учреждениях здравоохранения по поводу хронической ишемии мозга. Вышеизложенное обусловило потребность в планировании и реализации дополнительных научных исследований по изучаемой проблеме.

Целью настоящего исследования являлся научный анализ, моделирование и реализация на базе здравниц Сочи авторской системы задействования физических природных курортных факторов как ингредиента восстановительного лечения местных жителей, состоящих под диспансерным наблюдением в муниципальных учреждениях здравоохранения названной рекреационной зоны по поводу хронической ишемии мозга. Поставленная цель определила решение следующих задач:

- при контент-анализе как отечественных, так и зарубежных литературных и официальных источников выявить динамику современных методических и методологических подходов к задействованию лечебных курортных факторов в комплексном санаторном лечении (как этапе диспансеризации) больных хронической ишемией мозга;

- провести дисперсионный, кластерный и ранговый анализ природно-экологических, медико-экономических и иных причин, определяющих социальную потребность дополнительного использования физических природных курортных факторов в комплексном восстановительном лечении постоянных жителей Сочи, страдающих хронической ишемией мозга (I 67:8 по МКБ-Х);

- дать научное обоснование методологии (периодичность, кратность, последовательность, сезонность, совместимость) врачебных назначений климатобальнеопроцедур в комплексном восстановительном лечении названного контингента пациентов;

- выявить постоянные и переменные составляющие процесса санаторной реабилитации постоянных жителей Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением в муниципальных учреждениях здравоохранения по поводу хронической ишемии мозга;

- на статистически достоверном уровне наблюдений определить динамику основных клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (включая данные катамнеза) постоянных жителей Сочи, страдающих хронической ишемией мозга (I 67.8 по МКБ-Х) и проходивших по авторским методикам санаторною реабилитацию на территории названного курорта в период 2001-2005 годов;

- сформировать критерии эффективности и получить достоверные результаты реализации авторских схем восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья постоянных жителей Сочи, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу хронической ишемии мозга.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

В рамках представленного исследования впервые на статистически достоверном уровне наблюдений (п=556, р<0,05) было проведено научное прогнозирование социальной востребованности (на основании дисперсионного, кластерного и рангового анализа медико-экономических, природно-экологических и иных причин) дополнительного использования физических природных курортных факторов в комплексном восстановительном лечении постоянных жителей Сочи, страдающих хронической ишемией мозга (I 67.8 по МКБ-Х). Теоретической значимостью для специальности 14.00.51 обладает проведенное автором в период 20012005 годов научное обоснование методологии (периодичность, кратность, последовательность, сезонность, совместимость) врачебных назначений климатобальнеопроцедур в ходе диспансеризации названного контингента пациентов.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов работы требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основной практической значимостью для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия является разработанный и внедренный автором исследования в 2001-2005 годах на базе здравниц и Научно-исследовательского Центра (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию алгоритм тактики врача муниципального учреждения здравоохранения по использованию физических природных лечебных факторов Сочи на этапе диспансеризации местных жителей, страдающих хронической ишемией мозга. Кроме этого соответствие результатов исследования требованиям паспорта названной специальности определяется полученной на статистически достоверном уровне динамикой основных клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (включая данные катамнеза) постоянных жителей Сочи, страдающих хронической ишемией мозга (I 67.8 по МКБ-Х) и проходивших санаторную реабилитацию в здравницах названного федерального курорта в период 2001-2005 годов.

Личный вклад автора определяется тем, что на правах заведующего неврологическим отделением МУЗ «Сочинская городская больница №4» он осуществлял за пятилетний период проведения настоящего исследования: а) научное моделирование постоянных и переменных составляющих процесса санаторной реабилитации постоянных жителей Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением в муниципальных учреждениях здравоохранения по поводу хронической ишемии мозга; б) кластерификацию и ранжирование причин, определяющих социальную потребность дополнительного использования физических природных курортных факторов при диспансеризации указанного контингента пациентов; в) разработку критериев эффективности, анализируя (с составлением простых и сложных таблиц, графиков, схем и диаграмм) непосредственные результаты реализации авторских схем сочетанного восстановительного лечения в местных муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах российского Причерноморья постоянных жителей Сочи, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу хронической ишемии мозга. Ряд клинико-статистических исследований проводился автором работы совместно со специалистами здравниц и Научно-исследовательского Центра Черноморского зонального управления специализированных санаториев Росздрава, за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации. Доля автора в накоплении информации

80%, а в обобщении и анализе материала - до 100%.

Апробация работы. Результаты исследования докладывались на: XI ежегодной научной сессии Сочинского муниципального института здоровья семьи (2001); I и II ежегодных научных сессиях Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2002, 2003); на Международном Форуме «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии в Южном федеральном округе РФ» (Дагомыс, 2004); на VIII научной конференции аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации (2005).

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (5,8 п.л.) и статью в научном журнале, утвержденном ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (126 отечественных и 69 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц Черноморского зонального управления специализированных санаториев Росздрава. Текст диссертации изложен на 150 страницах стандартного машинописного текста, включающего 43 иллюстрации (в т.ч. 37 таблиц, рисунки, схемы и диаграммы).

Выводы.

1. Контент-анализ литературных и официальных источников по изучаемой проблеме позволяет констатировать возрастающий интерес отечественных и зарубежных исследователей к задействованию в индивидуальных схемах восстановительного лечения больных, проходящих диспансеризацию по поводу хронической ишемии мозга, таких физических природных факторов, как талассопроцедуры и общие минеральные ванны из источников, богатых соединениями одновалентных галогенов (Br, I) или по газовому составу насыщенных S02.

2. Приемы дисперсионного, рангового и кластерного анализа позволили достоверно (р<0,05) установить невысокую эффективность традиционных методик диспансеризации постоянных жителей

Сочи, страдающих хронической ишемией мозга, что обусловило социальную потребность включения в обновленный алгоритм врачебных назначений при восстановительном лечении на санаторном этапе диспансерного наблюдения указанного контингента больных ряда ведущих физических природных бальнеоклиматических факторов названного федерального курорта.

3. Постоянные и переменные составляющие процесса санаторной реабилитации постоянных жителей Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением в муниципальных учреждениях здравоохранения по поводу хронической ишемии мозга, были представлены в авторской схеме их восстановительного лечения следующими ингредиентами: талассопроцедуры (модифицированная система аэротерапии, щадящая методика назначения гелиопроцедур, морские купания в виде свободного и дозированного плавания); бальнеотерапия (общие сероводородные или йодобромные ванны с использованием минеральных вод Мацестинского, а также Кудепстинского месторождений); физиотерапия (трансцеребральная амплипульс-терапия); ЛФК и т.д.

4. Эффективность вышеназванных физических природных лечебных курортных факторов возрастала на 28,6-29,2% у основной группы наблюдения (п=278, р<0,05) при сочетанном использовании в их комплексном восстановительном лечении на этапе диспансеризации процедур эфферентной терапии (прерывистого лечебного плаз-мафереза по методике П.А.Воробьева и экстракорпорального метода ультрафиолетового облучения крови по схеме Л.И.Дворецкого).

5. Под влиянием предложенной авторской методики восстановительного лечения у больных основной группы наблюдения достоверно (п=278, р<0,05) оптимизированы такие клинико-функциональные проявления хронической ишемии мозга, как диффузная головная боль, головокружения (с 73,74% при поступлении до 4,31% при выписке из баз исследования), шум или звон в голове, тошнота (с 98,5% при поступлении до 5,39-6,47%) при выписке) на фоне улучшения качества выполнения кинетических двигательных проб для верхних конечностей, а также показателей умственной работоспособности (проба Шульте).

6. Названные параметры объективного состояния здоровья больных основной группы наблюдения находились в прямой корреляционной зависимости с оптимизацией ведущих характеристик транскраниальной допплерографии (систолическая, диастолическая и средняя линейная скорость кровотока, пульсационный индекс Гос-линга, индекс вазомоторной реактивности, оценка вазодилатацион-ного резерва по пробе с задержкой дыхания и вазоконстрикторного резерва по пробе с гипервентиляцией), которые у пациентов контрольной группы наблюдения (лечившихся по традиционным, преимущественно, медикаментозным схемам в период диспансеризации) не претерпели сколько-нибудь существенной позитивной динамики за этот же период.

7. Системные климатобальнеопроцедуры, используемые автором в период 2001-2005 годов в индивидуальных схемах восстановительного лечения больных хронической ишемией мозга, позволили нормализовать у пациентов основной группы наблюдения исходно имевшие место атерогенные негативные сдвиги показателей липидного обмена, кислотно-основного состояния (КОС) и газового состава крови, когда изначально повышенные показатели S02 (до 99,5% при N=94-98%), tC02- объема (до 29,4% при N=21-27%) или НС03 (27,9 ммоль/л при N=22-26 ммоль/л) возвращались после реабилитации больных ХИМ в здравницах-базах исследования к нормальным параметрам на фоне стабилизации значений липидного обмена (холестерин ЛПВП, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПОНП, триглицериды и т.д.).

8. Исходно измененные у больных хронической ишемией мозга показатели фибринолитической активности (ФА), а также индекс фиб-ринолиза (ИФ) нормализовались у подавляющего числа пациентов из основной группы наблюдения, тогда как достоверно (р<0,05) установлена их стагнация (до и после предложенного восстановительного лечения) у пациентов контрольной группы наблюдения.

9. Динамика показателей иммунного статуса основной и контрольной групп больных хронической ишемией мозга обусловлена у первой их них нормализацией (после авторской схемы восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах Сочи) уровня субпопуляций HLA-DR+ CD4+ и HLA-DR+ CD8+ на фоне общего увеличения Т-клеток, профилактирующих экспрессию HLA-DR молекул, обусловливающих снижение содержания активированных Т-лимфоцитов. Таким образом, получает подтверждение тот факт, что предложенные схемы восстановительного лечения (с обязательным использованием физических природных факторов курорта Сочи) профилактируют развитие иммунодефицита у больных хронической ишемией мозга.

10. Предложенные в ходе исследования критерии эффективности обусловили непосредственные результаты реализации авторских схем восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья постоянных жителей Сочи, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу хронической ишемии мозга, когда удалось на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,05) не только добиться снятия с диспансерного учета за 5-летний срок наблюдения 11,88% больных с хронической ишемией мозга из основной группы наблюдения, но и выписать из баз исследования со значительным улучшением объективных показателей здоровья 14,38%, а с улучшением - 73,02% наблюдаемых в этой группе диспансерных больных. Одновременно в контрольной группе наблюдения за этот же период были сняты с диспансерного наблюдения лишь 1,08% пациентов и со значительным улучшением были выписаны 6,83% больных с аналогичным диагнозом, проходившие диспансеризацию по традиционным методикам (опираясь на стандартные схемы медикаментозного лечения).

Рекомендации.

Рекомендуем информировать соответствующие департаменты, отделы и управления Минздравсоцразвития РФ, что реализованные в рамках настоящего научного исследования системные лечебно-профилактические и медико-организационные мероприятия, базирующиеся на преимущественном сочетанном использовании климатобальнеофакто-ров курорта Сочи для больных хронической ишемией мозга (I 67.8 по МКБ-Х), просты для освоения медперсоналом муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц, достаточно универсальны и могут успешно применяться не только на территории городов-курортов российского Причерноморья, но и в населенных пунктах любых других лечебных зон и оздоровительных местностей Российской Федерации.

Заключение.

Термин «хроническая ишемия мозга» введен в действующую Международную классификацию болезней Десятого пересмотра вместо используемого ранее термина "дисциркуляторная энцефалопатия". За последние 5-7 лет видные отечественные и зарубежные исследователи неоднократно конкретизировали понятийную характеристику хронической ишемии мозга, определяя её как особую разновидность сосудистой церебральной патологии, обусловленную медленно прогрессирующей диффузной недостаточностью кровоснабжения головного мозга с постепенно нарастающими мультивариантными регрессными проявлениями (дефектами) его функционирования. Подобная мультисистемность поражений при хронической ишемии мозга кроется в многокомпонентно-сти патогенеза цереброваскулярных болезней, что находится в прямой корреляционной зависимости с развитием транзиторных ишемических атак, когда у 30-40% больных, перенесших подобные атаки развивается в течении последующих 5 лет инсульт, причем более 20% этих инсультов наступает в первый месяц. Более того, главный кардиолог Южного федерального округа Л.И.Кательницкая, указывая на существенный рост статистических показателей болезненности и смертности в Краснодарском крае (на территории которого проводилось настоящее исследование), называет диссеминацию хронической ишемии мозга ведущей в общей структуре цереброваскулярных заболеваний. Вместе с тем, известные отечественные курортологи в своих публикациях на федеральном уровне констатируют, что имеющийся позитивный опыт санаторной реабилитации в рекреационных зонах российского Причерноморья пациентов с цереброваскулярными болезнями не в полной мере охватывает спектр потенциального использования физических природных факторов Сочи для восстановительного лечения местных жителей, состоящих под диспансерным наблюдением в муниципальных учреждениях здравоохранения по поводу хронической ишемии мозга. Вышеизложенное обусловило потребность в планировании и реализации дополнительных научных исследований по изучаемой проблеме. Целью настоящего исследования являлся научный анализ, моделирование и реализация на базе здравниц Сочи авторской системы задействования физических природных курортных факторов как ингредиента восстановительного лечения местных жителей, состоящих под диспансерным наблюдением в муниципальных учреждениях здравоохранения названной рекреационной зоны по поводу хронической ишемии мозга. Поставленная цель определила решение следующих задач:

- провести дисперсионный, кластерный и ранговый анализ природно-экологических, медико-экономических и иных причин, определяющих социальную потребность дополнительного использования физических природных курортных факторов в комплексном восстановительном лечении постоянных жителей Сочи, страдающих хронической ишемией мозга;

- дать научное обоснование методологии (периодичность, кратность, последовательность, сезонность, совместимость) врачебных назначений климатобальнеопроцедур в комплексном восстановительном лечении названного контингента пациентов;

- сформировать критерии эффективности и получить достоверные результаты реализации авторских схем восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья постоянных жителей Сочи, находящихся под диспансерным наблюдением в местных учреждениях здравоохранения по поводу хронической ишемии мозга.

Материалы и методы исследования.

Предмет исследования составили современные научные воззрения на методологию реализации системных мероприятий восстановительного лечения на курортах пациентов с цереброваскулярными болезнями.

Объектом исследования в рамках настоящей работы является непосредственный процесс проведения активного восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах (базах исследования) постоянных жителей Сочи, страдающих хронической ишемией мозга, в условиях использования местных физических природных курортных факторов, как превалирующего ингредиента комплексной санаторной реабилитации на диспансерном этапе наблюдения изучаемого контингента больных. Базами исследования являлись неврологическое отделение муниципального учреждения здравоохранения «Сочинская городская больница №4» и две крупные здравницы Центрального района вышеназванного федерального курорта: санаторий «Сочи» Медицинского Центра Управления делами Президента РФ и санаторий «Ставрополье» Министерства сельского хозяйства Российской Федерации. Единицами наблюдения в рамках настоящей работы с использованием метода непреднамеренного отбора пациентов, проходивших восстановительное лечение по авторстт методикам на базах исследования в 2001 - 2005 годах, были определены 278 больных хронической ишемией мозга (I 67.8 по МКБ-Х). Одновременно контрольной группой наблюдения была определена группа больных (п=278) с идентичной патологией сосудистой системы мозга, которые проходили диспансеризацию в аналогичных МУЗ Сочи (и в те же сроки) по традиционным, т.е. утвержденным соответствующим Реестром Росздрав-надзора, методикам. Сводная характеристика единиц наблюдения настоящего исследования представлена в таблице 3.

В рамках исследования во всех группах наблюдения с равной частотой определяли признаки статической и динамической атаксии, пирамидной недостаточности, симптом Горнера, нистагм, рефлексы орального автоматизма, гипестезии и парестезии, дизартрию и брадикинезию. При оценке неврологического статуса учитывали выраженность субъективных симптомов хронической ишемии мозга — головной боли, головокружения, шума или звона в ушах, нарушений сна, утомляемости и степень снижения памяти. Для этого использовали шаговые рейтинговые шкалы со стандартизированными критериями оценки выраженности каждого субъективного симптома, а также пробу Шульте на умственную работоспособность с использованием 5 стандартных таблиц. В качестве кинетических проб использовали: а) время трех переборов - I пальцем руки пациент поочередно дотрагивается до II, III, IV и V пальцев этой же руки, а затем перебирает их в обратном порядке, начиная с V пальца, причем фиксируется время, за которое он успевает осуществить три полных перебора; б) число сжатий кисти за 10 сек. для каждой руки. Названную оценку неврологического и психофизиологического статуса больных хронической ишемией мозга дополняли показателями церебрального кровотока по магистральным артериям головы на основании данных ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) с использованием отечественного компьютеризированного эхоэнцефалодопплерографа ЭхЭДГ-Комплекс-М и транскраниальной допплерографии (ТКД), которую проводили по стандартной методике (Б.В. Гайдар и соавт., 1994) с локацией сонных артерий на шее, средних, передних, задних мозговых артерий, позвоночных и основной артерий. Оценивали систолическую, диастолическую и среднюю линейную скорость кровотока. Рассчитывали показатель периферического сопротивления - пульсационный индекс Гослинга (PI). Для оценки вазодилатационного резерва (Кр+) использовали пробу с задержкой дыхания, вазоконстрикторного (Кр-) - пробу с гипервентиляцией. Рассчитывали индекс вазомоторной реактивности (ИВМР), являющийся интегральным показателем цереброваскулярной реактивности. Для верификации сосудистого повреждения головного мозга пациентам была проведена МРТ на аппарате Somaton Emotion фирмы "Siemens" с напряженностью поля 0,2 Тл. Оценивали наличие очаговых и диффузных изменений головного мозга. При морфометрии определяли ширину III желудочка на уровне отверстия Монро, боковых желудочков на уровне передних рогов в трансвизарной и корональной плоскостях, ширину сильвиевых борозд. Для оценки плазменного гемостаза анализировали показатели протромбинового, активированного парциального тромбопластинового, тромбинового времени и фибриногена. При изучении динамики показателей тромбоцитарного гомеостаза исследовали спонтанную агрегацию и агрегацию при воздействии индукторов разных концентраций — АДФ (5; 2,5; 1,25; 0,625 мкмоль), адреналина (5; 2,5 мкмоль), коллагена. Состояние реологических свойств крови оценивалось по следующим показателям: 1) вязкости крови (ВК), определявшейся на капиллярном и ротационном (АРК-2) вискозиметрах (единицы измерения ВК - Спз - сантипуазейль); 2) гематокрита (ГТ) по модифицированной А.Г. Аминтаевой и соавт. методике; 3) содержания фибриногена (ФГ), которое исследовалось суховоздушным методом по Р.А. Рутберг; 4) показателей агрегации тромбоцитов, определявшихся по методу G.Born, усовершенствованному J.O'Brien при воздействии АДФ и адреналина; 5) величины протромбинового индекса; 6) фибрино-литической активности (ФА) крови по методике E.Bidwell, рассчитывался также индекс фибринолиза (ИФ). Иммунологические исследования включали определение клеток, несущих молекулы CD3, CD4, CD8, CD 16, CD20, а также HLA-DR, на CD4+, CD8+ и моноцитах методом проточной цитофлюорометрии с использованием моноклональных антител "МедБиоСлектр" и "Сорбент" (Москва). Уровень экспрессии HLA-DR на моноцитах определяли как частное от деления количества высо-коэкспрессирующих моноцитов на общий процент HLA-DR+ моноцитов. Содержание иммуноглобулинов A, G и М в сыворотке крови исследовали методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини. Оценка пролиферативной активности мононуклеарных клеток включала определение спонтанной и стимулированной пролиферативной активности в реакции бласттрансформации лимфоцитов. Для стимуляции пролифера-тивного ответа использовали Т-клеточный митоген КонА ("Serva Pharmacia") в рабочей концентрации 10 мкг/мл. Так же (по методикам В. В. Меньшикова) изучалась динамика показателей липопротеидного обмена (ХС, ЛПНП, ЛПВП, фосфолипиды, триглицериды и т.д.). Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле А.Н. Климова: КА=(об-щий ХС-ХС ЛПВП) : (ХС ЛПВП). При статистической обработке данных применяли пакеты программ Excel, SPSS и Epi-Info с использованием возможностей параметрического и непараметрического сравнения.

Методы лечения.

Пациентам основной группы наблюдения в рамках настоящего исследования назначался шестиступенчатый санаторный этап диспансеризации, что представлено на схеме 2. Указанные ступени включали: та-лассопроцедуры; бальнеотерапию; прогрессивные методы эфферентной терапии; аппаратную физиотерапию, массаж и ЛФК; психотерапию (групповую и индивидуальную) в сочетании с диетотерапией; низкодо-зовую медикаментозную терапию как средство первичной и вторичной профилактики потенциальных осложнений течения ХИМ. На поликлиническом и санаторно-курортном этапах особая роль отводилась клима-то- и бальнеолечению. При этом активно использовались бальнеолечеб-ницы здравниц - баз исследования на курорте Сочи и ванные корпуса БФО «Мацеста» для отпуска природных сероводородных общих ванн Мацестинского месторождения (50-100-150 мг/л, 6-8-10-12-15 минут, t° 36° С, № 8-10 через день на курс лечения) или общих йодобромных ванн Кудепстинских природных минеральных источников. Гелиотерапия (одномоментные и прерывистые, а также общие и местные естественные солнечные ванны или искусственное УФО), а также модифицированные методики назначения теплых, индифферентных, прохладных воздушных ванн (сухих, влажных, сырых), включая слабо-, средне- и сильнодинамичные, назначались пациентам основной группы наблюдения вместе с морскими процедурами (обтирания морской водой, обливания, окунания и дозированные морские купания). На фоне описанных форм климато-бальнеотерапии больным основной группы наблюдения использовался определенный спектр аппаратной физиотерапии, среди которых следует выделить процедуры с использованием метода СМТ-электросна (трансцеребральная амплипульстерапия на аппарате «Амплипульс-4» по глаз нично-затылочной методике в модификации Э.М. Ореховой). Из иных реабилитационных мероприятий пациентам основной группы наблюдения применялись методы экстракорпоральной терапии, ведущими из которых были прерывистый лечебный плазмаферез и эфферентное ультрафиолетовое облучение крови. Для проведения процедур плазмафереза использовали рефрижераторную центрифугу фирмы Bekman (со встроенным хладоагрегатом), системой контейнеров «гемакон». Чаще всего практиковалась стандартная схема (П.А.Воробьев, 1998) проведения прерывистого плазмафереза этим больным, которая включала 3-5-7 подобных процедур (при удалении на каждой процедуре по 500-800 мл плазмы) через 1-2-3 дня. Экстракорпоральный метод воздействия на кровь у изучаемого контингента больных проводился с использованием методики ультрафиолетового облучения крови (П.А. Воробьев, Л.И. Дворецкий, 1992). При этом применялся типовой отечественный медицинский аппарат - ультрафиолетовый облучатель крови МД 73М «Изольда». Одновременно пациентам основной группы наблюдения в ходе системной восстановительной терапии на изучаемых этапах диспансерной реабилитации индивидуально планировались: 1) нагрузки ЛФК (дозированная ходьба, лечебная гребля, ближний туризм и т.д.) в сочетании с персонально рассчитываемыми схемами калоража при трех основных направлениях диетотерапии (гиполипидемического, гипотензивного, гипогликемического); 2) комплексная психотерапия по методике Б.Д. Карвасарского (психологическая разгрузка, рациональная и суггестивная психотерапия, методики саморегуляции психического состояния, включая аутогенную тренировку, пассивную нервно-мышечную релаксацию, самоконтроль в стрессонасыщенных ситуациях, в т.ч. рационально-интуитивный метод разрешения конфликта и приемы преодоления чувства раздражения); 3) современные медикаментозные схемы, направленные на коррекцию дислипидемии (статины, фибраты или никотиновая кислота с постепенным наращиванием суточной дозы до Зг.); терапию антиагрегатами (пентоксифиллин); терапию церебральными вазодилататорами (циннаризин); нейропротективную терапию (препараты ноотропного действия); профилактику потенциальных осложнений хронической ишемии мозга средствами с комбинированным эффектом (мемоплант).

Системное использование авторской схемы восстановительного лечения на санаторно-курортном этапе диспансеризации позволило достоверно проанализировать динамику клинико-функциональных характеристик у основной и контрольной групп больных хронической ишемией мозга (таблица 30). При этом такие проявления, как головокружение, диффузная головная боль (ночью и утром), раздражительность, дефекты полей зрения или его «затуманенность», проявляющиеся до лечения массово (73,98%) как в основной, так и в контрольной группах наблюдения, существенно нивелировались по завершению курса восстановительных процедур с использованием физических природных лечебных факторов курорта Сочи, представленных на схеме 2 ранее. Однако такие клинические проявления, как шум, звон в голове, нарушения слуха (исходно выявлявшиеся в 98,20-98,56% случаев) снизились в основной группе наблюдения по завершению санаторного этапа диспансеризации до 6,47%, тогда как в контрольной группе, где восстановительное лечение назначалось без климато-, бальнео- и физиопроцедур, подобные негативные клинико-функциональные характеристики сохранились у более 45% пациентов. Более того, у больных основной группы наблюдения такие выраженные изначально характерные симптомы хронической ишемии мозга, как пошатывание при ходьбе, общая слабость, бессонница, оказывались в 8-10 раз менее диагностированными, чем в контрольной группе, где превалировали традиционные (в основном, медикаментозные) схемы лечения на поликлиническом этапе диспансеризации.

Вышеуказанное состоит в прямой корреляционной зависимости с показателями транскраниальной допплерографии (данные таблицы 31), когда у пациентов основной группы наблюдения под влиянием модифицированных автором схем восстановительного лечения наблюдалась существенная оптимизация линейной скорости кровотока. При этом средние показатели пробы Шульте стабилизировались в основной группе наблюдения до значений 37,7±0,7, тогда как изначально составляли 50,2±1,1 сек. Одновременно с 54% (до лечения) до 69% возрастал достоверно (р<0,05) индекс вазомоторной реактивности, а также допплеров-ские оценки вазодилатационного или вазоконстрикторного резерва у аналогичного контингента больных, тогда как в контрольной группе наблюдения при использовании стандартных методик диспансеризации подобные показатели существенно не менялись. К тому же, рассматир-вая параметры магнитно-резонансной томографии головного мозга следует подчеркнуть, что системное использование физических природных курортных факторов (талассопроцедуры, бальнеотерапия с задействованием минеральных вод Мацестинского или Кудепстинского месторождений на фоне транскраниальной амплипульстерапии) позволяло вместе с низкодозовой прогрессивной технологией медикаментозного лечения препятствовать у больных ХИМ расширению желудочковой системы и сильвиевых борозд головного мозга, которые (без этих процедур) закономерно прогрессировали в форме заместительной гидроцефалии, развившейся вследствие атрофических изменений мозга, связанных с его хронической ишемией. Динамика размеров ликворных пространств, представленная в таблице 32,позволяет доказательно заявлять о преимуществах системного использования природных физических курортных факторов в восстановительном лечении больных хронической ишемией мозга в длительный (пятилетний) период их диспансеризации. Избранные нами схемы восстановительного лечения благотворно влияли на динамику показателей липидного обмена и газового состава крови у названного контингента пациентов, что представлено в таблице 33.

Анализируя данные таблицы 33 следует указать, что в ходе восстановительного лечения на санаторном этапе диспансеризации основной группы больных получены достоверные (р<0,05) подтверждения целесообразности включения климатобальнеопроцедур, ЛФК, диетотерапии и аппаратного физиолечения в реабилитационные схемы больных хронической ишемией мозга, поскольку у пациентов основной группы наблюдения нормализовались исходно имевшие место атерогенные негативные сдвиги показателей липидного обмена, кислотно-основного состояния (КОС) и газового состава крови, когда изначально повышенные показатели S02 (до 99,5% при N=94-98%), tC02- объема (до 29,4% при N=21-27%) или НСОз (27,9 ммоль/л при N=22-26 ммоль/л) возвращались после реабилитации больных ХИМ в здравницах-базах исследования к нормальным параметрам на фоне стабилизации значений липидного обмена (холестерин ЛПВП, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПОНП, триглицериды и т.д.). Одновременно следует подчеркнуть, что при анализе исходных реологических показателей у больных ХИМ при поступлении в базы исследования была выявлена стойкая тенденция к повышению средних значений вязкости крови, концентрации фибриногена на фоне повышенной агрегации тромбоцитов при воздействии АДФ и адреналина. При этом исходно деформированные показатели фибри-нолитической активности (ФА), а также индекс фибринолиза (ИФ) нормализовались у подавляющего числа пациентов из основной группы наблюдения, тогда как достоверно (р<0,05) установлена их стагнация у пациентов контрольной группы наблюдения, что отражено в таблице 34.

Динамика показателей иммунного статуса основной и контрольной групп больных хронической ишемией мозга представлена в таблице 35.Анализируя данные таблицы 35 следует подчеркнуть, что экспрессия маркёра HLA-DR отражает существенную напряженность в моноцитар-ном звене иммунной системы больных хронической ишемией мозга. Именно поэтому уровень субпопуляций HLA-DR+ CD4+ и HLA-DR+ CD8+ на фоне общего уменьшения Т-клеток, коэкспрессирующих HLA-DR молекулы, сказывается на снижении содержания активированных Т-лимфоцитов. Таким образом, получает подтверждение тот факт, что в основе развития иммунодефицита у больных хронической ишемией мозга может рассматриваться механизм перераспределения и фиксации лимфоцитов в лимфоидных органах или задержка выхода предшественников непосредственно из костного мозга, индуцированная опосредованными влияниями ишемии головного мозга. Снижение относительного количества CD20+ до лечения и нормализация указанного маркёра у пациентов основной группы наблюдения свидетельствует об активации гуморального звена иммунной системы больных хронической ишемией мозга при использовании авторской схемы восстановительного лечения с обязательным включением природных физических лечебных факторов курорта Сочи, обозначенных ранее на схеме 2. Вышеуказанные реабилитационные мероприятия позволили получить позитивные результаты реализации авторских схем восстановительного лечения на базах исследования изучаемого контингента пациентов, что представлено в главе 5 настоящей работы.

В рамках представленной научной работы на основании полученных данных кластерного и рангового анализа, изложенных в главе 3, были определены критерии эффективности разработанных и внедренных нами схем восстановительного лечения больных хронической ишемией мозга, что представлено в таблице 36.

В основу критериев лечебно-профилактической эффективности был положен классический принцип, распространенный в здравоохранении и в отечественной курортологии, для определения стандартов эффективности амбулаторного и санаторно-курортного лечения при выписке из муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц, т.е. реализация процесса выписки больных, завершивших полный курс восстановительного лечения со следующими параметрами объективного состояния и субъективного самочувствия: со значительным улучшением, с улучшением, без улучшения, с ухудшением. Критерии, изложенные в таблице 36, послужили основой для проведения анализа лечебно-профилактической эффективности реализованных авторских схем восстановительного лечения больных хронической ишемией мозга, что представлено в таблице 37.

Анализируя данные таблицы 37 следует подчеркнуть, что авторские схемы системного восстановительного лечения, предусматривающие обязательное использование теплых, индифферентных (аэростатических, слабо- и среднединамических) сухих или влажных воздушных ванн и морских процедур по оригинальной методике, изложенной в специальных подразделах 2.4 и 3.2 настоящей работы, позволили (в сочетании с сероводородными или йодобромными общими минеральными ваннами Мацестинского или Кудепстинского источников, транскраниальной амплипульстерапией, процедурами УФО крови и прерывистого лечебного плазмафереза) на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,05) добиться снятия с диспансерного учета за 5-летний срок наблюдения 11,88% больных хронической ишемией мозга из основной группы наблюдения. Одновременно с этим у 14,38% наблюдаемых в основной группе диспансерных больных было отмечено значительное улучшение объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия при выписке в этот же период из баз исследования, где они принимали системное восстановительное лечение по авторским технологиям. Следует отметить, что в контрольной группе наблюдения за этот же период были сняты с диспансерного наблюдения лишь

1,08% пациентов и со значительным улучшением были выписаны 6,83% больных с аналогичным диагнозом, проходивших диспансеризацию по традиционным методикам (опираясь на стандартные схемы медикаментозного лечения). В качестве доказательств эффективности предложенных нами схем восстановительного лечения следует привести тот факт, что без улучшения объективных показателей здоровья из числа пациентов основной группы наблюдения были выписаны из баз исследования в период 2001-2005 годов 0,72% больных (п=2, р<0,05), тогда как в контрольной группе наблюдения число выписавшихся без улучшения объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия составило 20,87% (п=58, р<0,05). Таким образом, становится ясной социальная значимость включения в процесс восстановительного лечения постоянных жителей Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением в муниципальных учреждениях здравоохранения по поводу хронической ишемии мозга, авторских схем использования физических природных лечебных факторов указанного федерального курорта России.