Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Системное восстановительное лечение с использованием природных минеральных питьевых вод адлерского района при диспансеризации постоянных жителей курорта Сочи, страдающих хроническими болезнями органов

Направахрукописи

ГРАЧЕВА Галина Александровна

СИСТЕМНОЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРИРОДНЫХ МИНЕРАЛЬНЫХ

ПИТЬЕВЫХ ВОД АДЛЕРСКОГО РАЙОНА ПРИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПОСТОЯННЫХ ЖИТЕЛЕЙ КУРОРТА СОЧИ, СТРАДАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКИМИ БОЛЕЗНЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Специальность: 14.00.51. -Восстановительная

медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Сочи-2004

Работа выполнена в Клиническом отделе изучения влияния природных и преформированных физических факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук (14.00.51) Криничанский Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук (14.00.51) Ветитнев Александр Михайлович;

кандидат медицинских наук (14.00.51) Швыров Олег Михайлович

Ведущая организация:

ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская Академия им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита состоится «¿^^^¿¿^¿^¿и^.2004 г. в ^^ часов на заседании Диссертационного Совета К 208.013.01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (354024, г. Сочи Краснодарского края, Курортный проспект, 110).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи).

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук В.П. Утехина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Контент-анализ источников официальной статистики (документы к проведению ежегодных Коллегий Министерства здравоохранения РФ на протяжении 1998-2003 годов, отчеты бюро медицинской статистики департамента по здравоохранению Администрации Краснодарского края и управления здравоохранения Администрации города Сочи) свидетельствует о сохранении на достаточно высоком уровне показателей заболеваемости и болезненности населения (как в целом по России, так, в частности, по Кубани и городу Сочи) болезнями органов пищеварения. Видные отечественные и зарубежные гастроэнтерологи, а также организаторы здравоохранения (В. И. Стародубов, 1999, 2002; В. Т. Ивашкин, 2001; В. А. Черешнев, Я. С. Циммерман, А. А. Морова, 2001; С. Н Мамишев, 2003; D. R. Cave, 1997; М. J. Blaser, 1998; W. G. Thompson, G. F. Longstreth, 1999, С. A Fallone, A N. Barcum, 2000; L. Lain et al., 2001) в своих публикациях не только констатируют рост количества больных с изучаемой патологией (в т.ч. состоящих под диспансерным наблюдением), но и настаивают на более интенсивном научном поиске новых методов лечения пациентов, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения. Вместе с тем видные курортологи (В. М. Боголюбов, 1998; А. Н. Разумов и др , 2001, 2003; Г. Н. Пономаренко, 2001; Л. Н. Шведунова, 2003) указывают на отсутствие до настоящего времени сколько-нибудь полных сведений об использовании физических природных факторов (талассопро-цедуры, бальнеолечение, включая питьевые минеральные воды) в индивидуальных схемах восстановительного лечения на внегоспитальном этапе диспансеризации постоянных жителей городов-курортов (при наличии у них хронических болезней органов пищеварения). Между тем, именно эта категория больных (вследствие их адаптированности к климатическим особенностям курортных регионов, как к среде постоянного проживания) требует изучения совместимости, продолжительности, сезонности, последовательности, дозирования, кратности при назначении аэро-, гелио-, морских процедур, природных минеральных питьевых вод одновременно с традиционными медико-реабилитационными мероприятиями в ходе планового диспансерного наблюдения, что обусловило актуальность проведения дополнительных научных разработок по избранной проблеме.

Целью настоящего исследования являлось научное обоснование, разработка и внедрение мероприятий по комплексному использованию природных минеральных питьевых вод Адлерского района вкупе с другими физическими природными лечебными факторами (аэро-, гелио-, морские

рос. национальная'

библиотека СПетсрбург^/*,«

РЭ УйЦпЦоЛУ'

процедуры) и современными методами восстановительной терапии при диспансеризации постоянных жителей курорта Сочи, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения.

Поставленная цель определила решение следующих задач:

изучить и обобщить опыт совместной деятельности ЛПУ и здравниц Адлерского района по использованию различных форм бальнео- и талассотерапии в ходе плановой диспансеризации постоянных жителей названного региона, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения; дать научное обоснование методологии (продолжительность, последовательность, дозирование, сезонность, кратность, совместимость) сочетанного использования питьевых природных минеральных вод Адлерского района, талассопроцедур и иных ингредиентов современной системы амбулаторного восстановительного лечения постоянных жителей курорта Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу хронических заболеваний органов пищеварения;

провести кластерный и ранговый анализ факторов и причин, определяющих доказательность преимуществ сочетанного включения питьевых природных минеральных вод Адлерского района, аэро-, гелио-, морских процедур в индивидуальные схемы восстановительного лечения (вне госпитального этапа) изучаемого контингента диспансерных больных;

разработать и внедрить в практику баз исследования (ЛПУ и здравниц курорта Сочи) основные составляющие комплекса активного амбулаторного восстановительного лечения постоянных жителей Адлерского района в ходе их диспансеризации в связи с наличием хронических болезней органов пищеварения; исследовать динамику клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса изучаемого контингента больных под влиянием модифицированного комплекса индивидуальных восстановительных процедур на этапе диспансерного наблюдения; разработать и внедрить в практику деятельности баз исследования критерии лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности предложенной системы сочетан-ного использования питьевых природных минеральных вод Адлерского района, талассопроцедур и других составляющих амбулаторного восстановительного лечения при плановой диспан-

серизации постоянных жителей курорта Сочи, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Впервые для качественно иного контингента пациентов, чем эпизодически прибывающие на лечение в санатории рекреанты, т.е. для постоянных жителей Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением в местных ЛПУ по поводу хронических болезней органов пищеварения, научно обоснованы: дозирование, кратность, продолжительность, последовательность, сезонность, совместимость сочетанного использования природных минеральных питьевых вод Адлерского района, талассотерапии и ряда с о -временных методов терапии в индивидуальных схемах восстановительного лечения указанных диспансерных больных. При этом на статистически достоверном уровне наблюдений (п= 838, р< 0,05) впервые теоретически обосновано доказательство преимуществ (по сравнению с традиционными схемами диспансеризации) задействования обозначенных природных физических курортных факторов в ходе реализации модифицированной системы восстановительного лечения (вне госпитального этапа) изучаемого контингента диспансерных больных.

Личный вклад автора.

Являясь с марта 1988 года заведующей терапевтическим отделением поликлиники Адлерского района (в настоящий период - муниципальное учреждение здравоохранения Сочи «Городская поликлиника №2») автор исследования осуществляла: непосредственное ведение и консультирование диспансерных больных с указанной патологией; разработку, моделирование и реализацию системных мероприятий по сочетанному использованию природных питьевых минеральных вод Адлерского района, талас-сопроцедур (на базе местных здравниц) и ординарного лечения на базе районных ЛПУ для изучаемого диспансерного контингента пациентов; расчет критериев лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности предложенной модификации схем восстановительного лечения в ходе диспансеризации населения курорта Сочи по поводу наличия хронических болезней органов пищеварения. При этом автором производилась разработка простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, а также моделировались и реализовывались на практике основные составляющие комплекса активного амбулаторного восстановительного лечения указанного контингента диспансерных больных.

Практическая значимость и реализация результатов работы.

Внедрение в практику деятельности баз исследования (2-х здравниц и 1-го ЛПУ Адлерского района) разработанной автором системы модифици-

рованного комплекса восстановительного лечения (талассопроцедуры, питьевые минеральные воды вкупе с иными современными методами терапии), реализованного в 1998-2003 годах в ходе диспансерного наблюдения постоянных жителей Сочи, страдающих хроническими болезняхми органов пищеварения, позволило на статистически достоверном уровне наблюдений (п=838, р<0,05) добиться более выраженной (по сравнению с применявшимися ранее в этом же ЛПУ традиционных схем диспансеризации аналогичного контингента больных) позитивной динамики ряда кли-нико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного, психоэмоционального статуса. Практически значимым также являлось то, что среди изучаемых рандомизированных групп диспансерных больных, принимавших восстановительное лечение в период диспансеризации по разработанным нами методикам, отмечался более низкий процент временной нетрудоспособности и случаев перехода на инвалидность по основному заболеванию, чем у больных из контрольных групп наблюдения, проходивших в этот же период диспансеризацию по традиционным схемам в том же ЛПУ - базе исследования. Результаты исследования внедрены в деятельность ряда поликлиник и здравниц курорта Сочи, что подтверждается соответствующе оформленными актами внедрения (представленными в качестве приложений к тексту диссертации), а также используются в учебно-педагогическом процессе при последипломной подготовке врачей в НИЦ курортологии и реабилитации ЧЗУСС Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Публикации. По теме исследования опубликовано 8 печатных работ, включая монографию и статьи в реферируемых научных изданиях.

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках плановой совместной НИР СМИЗС и НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) ЧЗУСС МЗ РФ. Результаты исследования докладывались и обсуждались на международных научных конференциях, заседаниях научных обществ, региональных совещаниях руководителей ЛПУ и здравниц, в т.ч.: на IX и X ежегодных научных сессиях Сочинского муниципального института здоровья семьи и Черноморского регионального Центра страховой медицины (1999, 2000); на I научно-практической конференции Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (Сочи, 2002); на VII научно-медицинском форуме Ассоциации городов Юга России (Астрахань, 2003); и др.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, указателя литературы (135 отечественных и 55 зарубежных источников), приложений, а также

документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику. Текст диссертации изложен на 149 страницах стандартного машинописного текста, включающего 37 иллюстраций, в т.ч. 32 таблицы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Научное обоснование методологии (последовательность, продолжительность, сезонность, дозирование, кратность, совместимость) сочетанно-го использования питьевых природных минеральных вод Адлерского рай-о.на, талассопроцедур и иных ингредиентов современной системы амбулаторного восстановительного лечения постоянных жителей курорта Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу хронических заболеваний органов пищеварения.

2. Основные составляющие комплекса активного амбулаторного восстановительного лечения постоянных жителей Адлерского района в ходе их диспансеризации в связи с наличием хронических болезней органов пищеварения.

3. Кластерный и ранговый анализ факторов и причин, определяющих доказательность преимуществ сочетанного включения питьевых природных минеральных вод Адлерского района, аэро-, гелио-, морских процедур в индивидуальные схемы восстановительного лечения (вне госпитального этапа) изучаемого контингента диспансерных больных.

4. Позитивная динамика клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса изучаемого контингента больных под влиянием модифицированного комплекса индивидуальных восстановительных процедур на этапе амбулаторного диспансерного наблюдения.

5. Критерии лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности, а также непосредственные результаты внедрения предложенной системы сочетанного использования питьевых природных минеральных вод Адлерского района, талассопроцедур и других составляющих амбулаторного восстановительного лечения при плановой диспансеризации постоянных жителей курорта Сочи, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения.

Материалы и методы исследования.

Предмет исследования составили современные научные воззрения на методологию проведения диспансерного наблюдения пациентов, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения, включая ординарные схемы диспансеризации, традиционно используемые ЛПУ различных территориальных уровней, и модифицированные формы активного диспансерного наблюдения, предусматривающего реализацию изучаемому

контингенту больных (вне госпитального этапа) системного комплекса современной восстановительной терапии на базе не только учреждений здравоохранения, но и местных здравниц.

Объектом исследования в рамках настоящей работы являлся непосредственный процесс проведения активного диспансерного наблюдения за амбулаторным лечением постоянных жителей курорта Сочи, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения, при использовании природных минеральных питьевых вод Адлерского района, аэро-, гелио-, морских процедур и иных ингредиентов эффективной восстановительной терапии изучаемого контингента больных (вне госпитального этапа).

Базами исследования были определены муниципальное учреждение здравоохранения Сочи «Городская поликлиника №2» (Адлерский район), а также санатории «Южное взморье» и «Адлер»

Единицами наблюдения в рамках настоящей работы с использованием метода непреднамеренного отбора больных (п=838), находившихся под диспансерным наблюдением в ЛПУ Адлерского района курорта Сочи в 1998-2003 годах по поводу хронических болезней органов пищеварения, были определены:

- постоянные жители Адлерского района (п= 279), состоящие под диспансерным наблюдением по поводу хронической язвы желудка без прободения и кровотечения (К25.7 по МКБ-Х, п= 140) и хронической язвенной болезни 12-перстной кишки без кровотечения и прободения (К26.7 по МКБ-Х, п=139);

- группа диспансерных больных (п=280), постоянно проживающих в Адлерском районе курорта Сочи и страдающих различными формами хронического гастрита и дуоденита, в т.ч. (К29.3 по МКБ-Х) хроническим поверхностным гастритом с сохраненной секреторной функцией (п=56); (К29.4 по МКБ-Х) хроническим атрофическим гастритом с секреторной недостаточностью (п=52); (£29.7 по МКБ-Х) хроническим гастритом с повышенной секреторной функцией (п=60); (К29.8 по МКБ-Х) хроническим дуоденитом (п=48), (К29.9 по МКБ-Х) хроническим гаст-родуоденитом (п=64),

- группа постоянных жителей Адлерского района (п=279), состоящих под диспансерным наблюдением по поводу хронического холецистита (К 81.1 по МКБ-Х), в т.ч. (К 81.8 по МКБ-Х, п=126) некалькулезного хронического холецистита и (К 81.9 по МКБ-Х, п=153) хронического калькулезного холецистита.

Для объективизации динамики клинико-функциональных характеристик изучаемого контингента диспансерных больных эндоскопическое ис-

следование проводили у них (n=536) перед началом терапии и после проведенного лечения. У этих же больных осуществлена прицельная биопсия из слизистой оболочки антрального отдела желудка для изучения мазков-отпечатков на наличие Нр. Морфологическую структуру слизистой оболочки оценивали по степени лимфоплазмоцитарной инфильтрации, интенсивности образования нейтральных мукополисахаридов, степени кровенаполнения и изменения эпителия. Функциональную активность моноцитов определяли при помощи интегрального теста с нитросиним тетразолием (НСТ), позволяющего оценить как фагоцитарную, так и метаболическую активность мононуклеарных фагоцитов периферической крови по восстановленному НСТ в гранулах формазана. Определяли процент фагоцитирующих моноцитов (ПФМ), отражающий интенсивность фагоцитоза и его завершенность за счет активизации оксидаз фагосом; коэффициент активности фагоцитоза в моноцитах (КАФМ), характеризующий завершенность процессов фагоцитоза; процент функционально активных клеток (ПФАК), отражающий активность дегидрогеназ цитоплазмы, а также коэффициент функциональной активности (КФА), характеризующий соотношение метаболической и фагоцитарной активности моноцитов.

Параллельно количественно определяли концентрацию специфичных к Н. pylori антител класса IgG в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа. Кроме этого для оценки функционального состояния гепатобилиарной системы у диспансерных больных, страдающих хроническим холециститом (К 81.1 по МКБ-Х, n=279), использовали фракционное минутированное дуоденальное зондирование (ФМДЗ) с последующим микроскопическим и биохимическим исследованием пузырной порции желчи. Определяли концентрацию основных билиарных липи-дов: желчных кислот (ЖК) и холестерина, билирубина по Berg, общих ли-пидов и фосфолипидов (ФЛ) по модифицированным методикам О. А. Под-дубной, Е. Ф. Левицкого, 1999. Рассчитывались индексы литогенности желчи: холатохолестериновый коэффициент (ХХК), индекс ThomasHofmann, индекс Рубенса. Проводили ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей с последующим расчетом объема желчного пузыря по формуле Е. 3. Поляк, реографическое исследование печени. Секреторную функцию желудка изучали методом топографической экспресс-рН-метрии на аппарате ИКЖ-2 путем определения уровня пристеночного рН в 5 секреторных полях на всем протяжении СОЖ, а также величины зоны максимальной кислотности. Моторную функцию желудка исследовали с помощью электрогастрографа (ЭГС-4м) с вычислением преобладающей частоты моторных осцилляций (F), средней величины их амплитуды

(Аср.), суммарной мощности биопотенциалов желудка (£М) и построением вариационных кривых амплитуд (по методике Я. С. Циммермана, 2000). Оценку состояния ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты (АОЗ) проводили, исходя из концентрации общих липидов; уровня малонового диальдегида; показателей диеновых конъюгатов, церулоплаз-мина; а также уровня каталазы и среднемолекулярных пептидов. Определение динамики психоэмоционального статуса (до и после восстановительного лечения) проводили по методике САН (самочувствие, активность, настроение), а регенерацию показателей качества жизни оценивали с помощью опросника Nottingham Health Profile. Для оценки статистической связи полученных результатов исследования использовался корреляционный метод и метод регрессии: рассчитывали линейный коэффициент корреляции г и коэффициент ранговой корреляции р, при расчете которого результаты оценивали порядковыми номерами — рангами от меньших результатов к большим. Порядковый номер каждого результата являлся его рангом.

Методы лечения.

Одним из основных ингредиентов предложенной системы восстановительного лечения наблюдаемых постоянных жителей курорта Сочи, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения, в ходе их диспансеризации (n=838) являлось использование природных минеральных питьевых вод месторождения Чвижепсе, что представлено на схеме 1. В соответствии с действующим современным стандартом ГОСТ 13273-73 нарзан Чвижепсе относится к углекислым, мышьяковистым, фтористым слабокислым холодным природным минеральным водам, применение которых разрешено как для ванн, так и лечебного питья по следующей методике:

- при пониженной секреторной функции желудка - по 150 мл. названной минеральной воды в подогретом виде (до 35-40°С) 3 раза в день за 15 минут до еды в течение 20-дневного курса лечения;

- при нормальной секреции желудка по 200 мл. названной минеральной

воды в подогретом виде (до 35-40°С) 3 раза в день за 40 минут до еды в течение 20-дневного курса лечения;

- при повышенной секреторной функции желудка по 250 мл. названной минеральной воды (до 35-40°С) 3 раза в день за 1,5, часа до приема пищи в течение 20-дневного курса лечения.

При пониженной секреции желудочного сока чвижепсинский нарзан рекомендовалось пить медленно, небольшими глотками; при повышенной секретной функции желудка рекомендовалось пить чвижепсинский нарзан

Схема 1

Ингредиенты системного восстановительного лечения с использованием природных питьевых вод Адлерского района при диспансеризации постоянных жителей курорта Сочи, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения.

(Интранозальное или пероральное использование ультразвуко-} вого (высокодис-I персного) омагни-]ченного аэрозоля ! Чвижепсинс-кого нар-

Й

Различные режимы назначения углекисло-мышьяковисгого нарзана месторождения Чвижепсе -Красная Поляна (схважииа №7), диетотерапия

О

Озонотерапия с использованием отечественной установки УОТА-60-01 «МедОзон»

3 Ъ

..,-0,-...............

Аппликации из Адтерской нло-вой грязи Имеретинской бухты

(при лечении хронических некальку лезных холециститов)

О

Ингредиенты системного восстановительного лечения постоянных жителей Адлерского района, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу хронических болезней органов пищеварения.

О

в

КВЧ-терапия или СВЧ-терапия по методикам, изложенным в подразделе 2 3 настоящей работы

О

ЛФК (дозированная ходьба, лечебная гребля), глубокий

рефчекторно-мышечный массаж, персоналистическая психотерапия

Сухие, влажные, сырые воздушные ванны, гелиотерапия, морские процедуры обтирания, обливания морской водой, морские купания (свободное или дозированное плавание) ^

О:

Современная симптоматическая фармакотерапия, включая нммуномодуляторы и препараты антихе-ликобактернон терапии

быстро, чтобы обеспечить быстрый переход указанной лечебной природной минеральной воды в кишечник Одновременно с этим проводилось использование таких ингредиентов современной восстановительной терапии, как ультразвуковой (высокодисперсный) омагниченный аэрозоль для интрано-зального и перорального вдыхания распыленного Чвижепсинского нарзана, глубокий рефлекторно-мышечный массаж, СВЧ- и КВЧ-терапия Кро-

ме этого изучаемой группе диспансерных больных хроническим гастритом и дуоденитом (К 29 по МКБ-Х, п= 280), хронической язвенной болезнью желудка (К 25.7 по МКБ-Х, п= 140) и хронической язвенной болезнью 12-перстной кишки (К 26.7 по МКБ-Х, п= 139) на фоне названных природных физических курортных факторов или физиотерапевтических методик использовали иммуномодулирующие средства, которые применяли в 2 этапа: с 1-го дня после установления диагноза (назначение Т-активина подкожно) и на этапе диспансерного наблюдения (назначение левамизола в осенне-зимний или зимне-весенний сезоны по следующей схеме: первые 3 дня — по 25 мг 1 раз в день; на 4-й день — перерыв; на 5-7-й день - также по 25 мг 1 раз в день). Подобная лечебная тактика позволила нам значительно снизить частоту роста хеликобактерий в отдельные сроки диспансерного наблюдения, удлинить ремиссию и предупредить развитие рецидивов заболевания, что представлено в таблицах 1 и 2. Пелоидотерапию больным хроническим некалькулезным холециститом (К 81.8 по МКБ-Х) проводили по сегментарно-рефлекторной методике (Пономаренко Г.Н., 1998), т.е. наносили грязевые аппликации (адлерские иловые лечебные грязи Имеретинской бухты) на правое подреберье и эпигастральную проекцию. Площадь аппликаций составляла 500-600 см2, толщина слоя 3 см, температура грязи 39-40° С. Продолжительность проводимых через день 9-10 процедур составляла 20-25 мин. Курс персоналистической психотерапии (индивидуальные беседы, разъяснения, внушения) включал 10-12 занятий продолжительностью от 30 мин до 1 часа. Пациентам контрольной группы наблюдения (п=300 диспансерных больных с аналогичной хронической патологией органов пищеварения) проводилось лечение по традиционным схемам диспансеризации (симптоматическая фармакотерапия и ординарные физиотерапевтические процедуры).

Основные результаты исследования.

Применяемые на курорте Сочи традиционные схемы талассолечения для изучаемого контингента пациентов модифицировались следующим образом: экспозиция сухих, влажных или сырых (теплых, индифферентных с учетом ЭЭТ) воздушных ванн, а также морских процедур (обливания, обтирания морской водой, окунания, дозированное и свободное плавание) индивидуально корректировалась в сторону увеличения продолжительности, поскольку изучаемые диспансерные больные являлись постоянными жителями Сочи, т.е. многие годы были адаптированы к конкретным климатическим условиям как к естественной среде постоянного обитания. Назначение солнечных ванн обосновывалось особенностями течения изучаемых заболеваний у конкретного пациента при индивидуаль-

Таблица 1.

Динамика клинических проявлений хронических болезней пищеварительного тракта у наблюдаемых диспансерных больных но завершению ими системного восстановительного лечения (вне госпитального этапа диенансернзацни) по предложенным автором схемам.

Нозологические группы заболеваний у наблюдаемых диспансерных больных Изучаемые клинико-функциональные характеристики у постоянных жителей Адлерского района (состоящих под диспансерным наблюдением по поводу хронических болезней органов пищеварения) под влиянием авторских схем восстановительного лечения

Средний срок исчезновения локальной пальпаторной болезненности (в диях) Средний срок купирования диспепсических проявлений (тошнота, отрыжка воздухом или пищей, ощущение горечи вортуитд)вдкях Эраднкация |1е1|СоЬас1егру1оп (в %) Реколонизация 11е1|соЬас1егру1оп (в%) Число больных с клшшко-лиюскопнческой ремиссией (или с зарубцевавшейся язвой) к 12 месяцу наблюдения (в ••)

1 К 25 7 по МКБ-Х Хроническая язва желудка (яз прободения и кровотечения (л" 140) 20,8 ±0,2 р<0,001 12.8 ±0.3 р<0,001 82,4% р<0,001 1,3% р<0.05 97,6% р<0,001

2 К 26 7 по МКБ-Х. Хроническая язвенная болезнь 12-нерстноЙ кишки без прободения и кровотечения(п=139) 19,9 ±0,3 р<0,001 12,7 ±0,4 р«й,001 80,9% р<0,001 1,1% р<0,05 93,9% р<0,001

3 К 29 4 по МКБ-Х Хронический атрофический гастрит с секреторной нелосзаючностью (п*52) 15,6 ±0,1 р<0,05 14,210,1 р<0,05 88,6% р<0,05 0% 94,2«,. р^0,05

4 К 29 7 по МКБ-Х. Хронический гастрит с повышенной секреторной функцией(п^60) 16,4 ±0,2 р<0,05 12.6 ±0,2 р<0,05 91,2% р<0,05 0,8% р<0,05 87,9% р<0,05

5 К 29 8 по МКБ-Х Хронический дуоденит (п>48) 14,4 ±0,3 р<0,05 12,9 ±0,3 р<0,05 79,4% р<0,05 1,0% р<0,05 89,1% р<0,05

6 К 29 9 но МКБ-Х Хронический гастродуоденит(и-64) 16,3 ±0,1 р<0,001 13,3 ±0,1 р<0,05 82,2% р<0,05 1,3% р<0,05 86,6% р-0001

ном определении эритемной дозы биодозиметром Далфельда-Горбачева с параллельной регистрацией напряжения солнечной радиации (по пиранометру) и ее интенсивности (по автоматическому УФ-дозиметру на основе серийного спектрофотометра ОФД-1)

Таблица 2

Динамика иммунологических показателей у диспансерных групп наблюдения (К 25.7; К 26.7 по МКБ-Х) под влиянием предложенных схем восстановительных

процедур.

Перечень лабораторных показателей кров и Подгруппа наблюдения 1, п=273 Контрольная подгруппа наблюдения

К 25 7 по МКБ-Х п=140 К 26 7 по МКБ-Х п=139 К 25.7, К 26.7 по МКБ-Х п=100

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

Лейкоциты в 1 мкл** 7824*310 5205*158 7607*278 5125*174 6919*187 6478*202

Т-лимфоциты я %•♦ 50,5±1,1 55,0*0,88 50,7±0,98 54,6*0,92 51,8*1,1 52,0±0,98

В-лимфоциты в 33,4* 1,2 29,5±1,0 33,6*1,2 29,7*1,1 32,2*1,0 31,8*1,2

Т-хелперы в %** Т-супрессоры в %»• 45,1*1,6 11,0*0,4 47,5*1)3 12^*0,5 45,3*1,1 11,0*0,7 47,4±1,1 12,2±0,6 45,1*1,2 11,2±0,5 45,9*1,1 11,4*0,6

Тх/Тс* Иммуноглобулины г/л* ы ш 4,01*1,5 3,2*0,1 16,9*0,8 3,1*0,2 3,86*1,4 2,8*0,2 13,1*1,0 2,7*0,1 4,11*1,6 3,2*0,1 16,2*0,7 3,1±0,1 3,88±1,1 2,9±0,1 13,2*0,8 2,7*0,1 4,02*1,1 3,2±0,2 15,6*0,8 3,2±0,1 4,02*13 3,1*0,2 14,6*1,2 3,0*0,1

Примечание: достоверность различий обозначена * - р<0,05, ** - р<0,001

Лечебно-профилактической эффективностью предложенных комплексных методик системного восстановительного лечения диспансерных больных, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения, следует признать тот факт, что за период 1998-2003 годов снято с диспансерного учета 9% больных из основных групп наблюдения, т.к. в течение 3 лет после регулярного восстановительного лечения по вышеописанным модифицированным нами методикам у них наступила стойкая ремиссия, тогда как в контрольной группе наблюдения, где диспансеризация прово- " лилась по традиционным схемам, включающим только симптоматическую фармакотерапию и ординарные физиотерапевтические методики (например, йод-бром электрофорез по Вермелю), аналогичный показатель снятия

с диспансерного учета в связи со стойкой ремиссией был ниже более, чем в 3 раза и составил 2,3% от общего количества больных в контрольных группах наблюдения, что представлено в таблице 3.

Таблица 3.

Лечебно-профилактическая эффективность предложенного комплекса восстановительного лечения постоянны! жителей Адлерского района, состоящих под диспансерным наблюдением по повод; • _хронических болезней органов пищеварения._

Подгруппы наблюдения (XI класс болезней по МКБ-Х) Постоянные жители курорта Сочи, состоявшие в 1998-2003 годах под диспансерным наблюдением в местных ЛГГУ по поводу хронических болезней органов пищеварения, р<0,05.

сняты с учета (не менее 3 лет стойкой ремиссии после лечения) значительное улучшение показателей здоровья после восстановительного лечения улучшение показателей здоровья после восстановительного лечения в течение 2-3 лет Без улучшения

1 подгруппа (тр=279) К 25.7 Хр. язва желудка (без кровотечения и прободения). К 26.7 Хр. язвенная болезнь 12-перст-иой кишки (без кровотечения и прободения) 1 контрольная подгруппа (п=100 с аналогичной патологией) 23 чел. или 8,2% больных данной подгруппы наблюдения 2 чел. или 2% больных контрольной подгруппы 36 чел. или 12,9% больных дайкой подгруппы наблюдения 3 чел или 3% больных контрольной подгруппы ~ 218 чел. или 78,2% больных данной подгруппы наблюдения 64 чел. или 64% больных контрольной подгруппы 2 чел. или 0,7% больных данной подгруппы наблюдения 31 чел. или 31% больных

2 подгруппа (п-280) К 29 Гастрит и дуоденит, в т.ч. хронические: К 29.3; К 29.4; К29.7; К 29.8ДС29.9 2 контрольная подгруппа (п= 100 с аналогичной патологией) 29 чел. или 10,3% больных данной подгруппы наблюдения 4 чел. или 4% больных контрольной подгруппы 47 чел. или 16,8% больных данной подгруппы наблюдения 6 чел. или б% больных контрольной подгруппы 201 чел. или 71,8% бальных дайной подгруппы наблюдения 61 чел. или 61% больных контрольной подгруппы 3 чел. или 1,1% больных данной подгруппы наблюдения 29 чел. или 29% больных

3 подгруппа (п-279) К81.8Хр. кекаль-кулезный холецистит К81.9Хр. хальку-лезный холецистит 3 контрольная подгруппа (п* 100 с аналогичной патологией). 24 чел. или 8,6% больных данной подгруппы наблюдения 1 чел. или 1% больных контрольной подгруппы 33 чел. или 11,8% бальных данной подгруппы наблюдения 4 чел. или 4% больных контрольной под-труппы 217 чел. или 77,8% больных данной подгруппы наблюдения 58 чел. или 58% больных контрольной подгруппы 5 чел. или 1,8% больных 37 чел. или 37% больных

Вместе с тем более 70% наблюдаемых больных, прошедших активное восстановительное лечение по нашим схемам, в течение следующих 2-3 лет отмечали улучшение показателей здоровья и качества жизни, а от 8 до 10% больных основных групп наблюдения отмечали даже значительное улучшение названных показателей. При этом в контрольной группе наблюдения 32,3% (п=97, р<0,05) наблюдаемых диспансерных больных, которым применялись вышеназванные традиционные схемы диспансеризации, завершили их без улучшения объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия. Медико-экономическая эффективность предложенного нами комплекса восстановительного лечения базируется на том, что названный комплекс позволял почти в 2 раза сократить не только количество случаев временной нетрудоспособности у основной группы наблюдения диспансерных больных, но и снизить у них на 29,3 - 30,6% среднюю продолжительность 1 случая нетрудоспособности (в днях)

Выводы.

1. В ходе медико-социологического опроса (п=1000) постоянных жителей Адлерского района курорта Сочи, состоявших в 1998 году под диспансерным наблюдением в местных ЛПУ по поводу хронических болезней органов пищеварения, получено подтверждение необходимости изыскания новых методологических подходов к проблеме восстановительного лечения этих больных, поскольку полностью были удовлетворены ранее (до настоящего исследования) амбулаторным лечением в ходе диспансеризации по традиционным методикам (симптоматическая фармакотерапия, ординарные физиопроцедуры и т.д.) только 11,4 - 14,6% респондентов (в зависимости от нозологической формы заболевания). Одновременно 40,948,5% от числа респондентов в изучаемых группах диспансерных больных указали на неудовлетворенность подобными схемами диспансеризации, а другие 40,1-46,9% респондентов сообщили, что они лишь частично удовлетворены традиционными методиками их диспансеризации как больных, страдающих хроническими поражениями органов пищеварения.

2. Вышеприведенные статистические значения явились побудительным моментом для многомерной кластерификации и ранговой корреляции различных групп факторов (природно-экологических, социально-экономических, правовых, геополитических, медико-организационных и т.д ), которые исключительно (факторы I ранга) или динамично (факторы II ранга) определяли характер (кластер признаков А), интенсивность (кластер признаков В) или степень (кластер признаков С) влияния на процесс получения объективных доказательств, определяющих преимущества сочетанного включения питьевых природных минеральных вод Адлерского района, а также аэро-, гелио-, морских процедур и иных ингредиентов современной терапии в индивидуальные схемы восстановительного лече-

ния (вне госпитального этапа) изучаемого контингента диспансерных больных.

3. К подобным преимуществам следует отнести тот факт, что предложенные в рамках исследования (ранее не применявшиеся в плановой диспансеризации названного контингента больных - постоянных жителей Сочи) схемы восстановительного лечения, базирующиеся на сочетанном использовании природных минеральных питьевых вод Адлерского района, иных местных физических курортных факторов с прогрессивными схемами применения иммуномодуляторов и препаратов антихеликобактерной терапии, обладают более выраженной по сравнению с традиционными схемами диспансеризации (симптоматическая фармакотерапия, ординарные физиопроцедуры) лечебно-профилактической эффективностью, позволившей снять за пятилетний срок наблюдения с диспансерного учета 8,2% от общего количества наблюдаемых больных (п=838) с хронической язвой желудка или язвенной болезнью 12-перстной кишки без кровотечения и прободения (К 25.7; К 26.7 по МКБ-Х), 10,3% больных с различными нозологическими формами хронического гастрита или дуоденита (К 29.3; К 29.4; К 29.7; К 29.8; К 29.9 по МКБ-Х), 8,6% больных с хронической формой калькулезного или некалькулезного холецистита (К 81.8; К 81.9 по МКБ-Х).

4. Использование вышеприведенной методики кластерного и рангового анализа позволило дать научное обоснование методологии (последовательность, продолжительность, сезонность, дозирование, кратность, совместимость) сочетанного использования на статистически достоверном уровне наблюдений диспансерных больных (п=838, р<0,05), страдающих изучаемыми нозологическими формами болезней органов пищеварения, различных питьевых режимов врачебных назначений углекисло-мышьяковистого нарзана месторождения Чвижепсе - Красная Поляна (скважина №7); интранозального или перорального использования ультразвукового (высокодисперсного) омагниченного аэрозоля этого нарзана; сухих, влажных, сырых воздушных вагаг, гелиотерапии; морских процедур: обтираний, обливаний морской водой, морских купаний (свободное или дозированное плавание); аппликаций из Адлерской иловой грязи Имеретинской бухты (при лечении хронических некалькулезных холециститов); ЛФК (дозированная ходьба, лечебная гребля); глубокого рефлекторно-мышечного массажа; персоналистической психотерапии; озонотерапии с использованием отечественной установки УОТА-60-01 «МедОзон»; КВЧ-или СВЧ-терапии на фоне приема (по индивидуальным показаниям) имму-номодуляторов и препаратов антихеликобактерной терапии.

5. Вышеназванные ингредиенты предложенного нами системного восстановительного лечения (вне госпитального этапа диспансеризации) обеспечили позитивную динамику основных клинико-функциональных проявлений хронических болезней органов пищеварения у наблюдаемого контингента диспансерных больных, когда средний срок исчезновения локальной пальпаторной и перкуторной болезненности (14,4±0,3 - 20,8±0,2 дней), а также средний срок купирования диспепсических проявлений -тошноты, отрыжки воздухом или пищей, ощущения горечи во рту и т.д. (12,6±0,2 - 14,2±0,1 дней) среди пациентов основной группы наблюдения (п=838) были в 1,9-2,1 раза меньше, чем такие же показатели у пациентов контрольной группы (п=300 с аналогичной патологией), принимавших в отличие от больных основной группы только симптоматическое медикаментозное лечение и ординарные физиопроцедуры (по традиционным методикам диспансеризации).

6. Предложенная модифицированная схема восстановительного лечения изучаемого контингента диспансерных больных позитивно влияла в основной группе наблюдения на число больных с проявлениями клинико-эндоскопической ремиссии (или зарубцевавшейся язвой). Так, к 12 месяцу наблюдения у 20,1% больных хронической язвой желудка и 24,2% больных хронической язвой 12-перстной кишки (К 25.7; К 26.7 по МКБ-Х, при р<0,001) отмечалась полная нормализация микрогемоциркуляции (восстановление сосудистого компонента, в т.ч. прямолинейного хода микрососудов, и нормализация артериоловенулярного соотношения), а доля ранее резко выраженных ее изменений в указанной основной подгруппе наблюдения (п=279) достоверно сократилась с 64,3% до 20,3% (р<0,001). Одновременно с этим в контрольной группе наблюдения доля умеренно и резко выраженных изменений микрогемоциркуляции сохранилась практически без изменений (после лечения) у 39,4 - 40,5% (р<0,05) наблюдаемых больных, проходивших диспансеризацию по старым схемам.

7. У 79,3% изучаемых диспансерных больных - постоянных жителей Сочи из подгруппы основного наблюдения (п=838) по завершению этапа активной амбулаторной диспансеризации наблюдалась существенная позитивная динамика показателей интенсивности ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты, включая нормализацию измененных до лечения диеновых коньюгатов (с 3,32+0,33 - 3,51±0,3 до лечения и с 4,20+0,22 - 4,27+0,28 отн. ед после лечения), среднемолекулярных пептидов (с О,325+О,О1 - 0,355+0,01 до лечения и с 0,289+0,02 - 0,290+0,01 усл. ед после лечения), МДА эритроцитов (с 46,6+1,4 - 49,9+2,2 до лечения и с 44,1 +2,0 - 44,3+3,1 нмоль/л после лечения), а также их иммунологического

статуса, в т.ч. на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,001) отмечалась нормализация лейкоцитов, Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, а также статистически достоверное снижение (при р<0,05) ранее повышенных уровней IgA, IgG, IgM на фоне оптимизации показателей Т-хелперов и Т-супрессоров. Одновременно традиционная схема диспансеризации привела 86,4% больных контрольной группы наблюдения (п=300, р<0,05) по завершению курса лечения к незначительным позитивным изменениям этих же показателей.

8. После восстановительного лечения (вне госпитального этапа диспансеризации) по предложенным модифицированным схемам диспансеризации количество позитивных тестов по методике САН (самочувствие, активность, настроение) было отмечено у 86,4-89,5% пациентов основной группы наблюдения при р<0,001 (по сравнению с исходными аналогичными данными до лечения 17,9-18,0% больных). Одновременно нормальные значения уровня трудоспособности у этой же группы диспансерных больных (определение скорости сенсомоторной реакции на свет различной цветовой гаммы; определение уровня внимания и пространственной ориентировки; определение критической частоты слияния тестовых мельканий) возросли после полученной модифицированной схемы восстановительного лечения с 20,9-23,8% до 86,8-87,5% Вместе с этим нормализация показателей уровня трудоспособности у больных с аналогичной патологией из контрольной группы, принимавших лечение в период диспансеризации по тривиальным схемам (симптоматическая фармакотерапия и ординарные методики физиотерапевтического лечения, например, йод-бром электрофорез по Вермелю), наблюдалась только в 38,9% при р<0,05.

9. Доказательность преимуществ сочетанного включения питьевых природных минеральных вод Адлерского района, аэро-, гелио-, морских процедур и иных вышеназванных ингредиентов современной терапии в индивидуальные схемы восстановительного лечения (вне госпитального этапа) изучаемого контингента диспансерных больных - постоянных жителей курорта Сочи, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения, определяется в целом не только позитивной корреляцией объективных показателей состояния здоровья и качества жизни после лечения (значительное улучшение: п=116 или 13,8% от общего числа наблюдений при р<0,05; улучшение: п=712 или 84,9% от общего числа наблюдений при р<0,001), но и медико-экономической эффективностью реализованного системного комплекса восстановительных процедур, которые (по сравнению с традиционными схемами диспансеризации) позволяли почти в 2 раза сократить не только количество случаев временной нетрудоспособно-

ста у основной группы наблюдения диспансерных больных, но и снизить у них на 29,3-30,6% среднюю продолжительность (в днях) 1 случая нетрудоспособности при обострении изучаемых хронических заболеваний органов пищеварения.

Рекомендации.

Рекомендуется довести до сведения главных врачей ЛПУ и руководителей органов управления здравоохранением администраций субъектов РФ, имеющих на подведомственных территориях как федеральные, так и местные курорты, о высокой лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности научно обоснованного, разработанного и реализованного в 1998-2003 годах системного комплекса восстановительного лечения диспансерных больных, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения. Информировать соответствующие департаменты, отделы и управления Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, что реализованные в рамках настоящего научного исследования системные лечебно-профилактические и медико-организационные мероприятия при диспансеризации постоянно проживающих в городах-курортах лиц, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения, просты для освоения медперсоналом ЛПУ и местных здравниц (вне зависимости от их организационно-правовой формы собственности), достаточно универсальны и могут успешно применяться не только на территории Причерноморья, но и в населенных пунктах любых других лечебных зон России.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Грачева Г. А Основные составляющие комплекса активного амбулаторного восстановительного лечения постоянных жителей Адлерского района в ходе их диспансеризации в связи с наличием хронических болезней органов пищеварения // Современные подходы к организации медицинских услуг пациентам здравниц: Материалы докл на IX ежегодн. на-учн. сессии СМИЗС и ЧРЦСМ. - Сочи, 1999. - С. 17-19.

2. Грачева Г. А. Научное обоснование методологии (последовательность, продолжительность, сезонность, дозирование, кратность, совместимость) сочетанного использования питьевых природных минеральных вод Адлерского района, талассопроцедур и иных ингредиентов современной системы амбулаторного восстановительного лечения постоянных жителей курорта Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу хронических заболеваний органов пищеварения// Современные подходы к использованию физических природных факторов: Материалы докл. на X ежегодн. научн. сессии СМИЗС и ЧРЦСМ. - Сочи, 2000 - С. 12-15.

3. Грачева Г. А. Кластерный и ранговый анализ факторов и причин, определяющих доказательность преимуществ сочетанного включения питьевых природных минеральных вод Адлерского района, аэро-, гелио-, морских процедур в индивидуальные схемы восстановительного лечения (вне госпитального этапа) диспансерных больных с хронической патологией органов пищеварения.// Использование принципов математико-статистического анализа в практике здравниц и ЛПУ: Материалы I научн.-практ. конф. Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН». - Сочи, 2002. - С. 28-30.

4. Грачева Г. А. Методы лечения больных, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения, вне госпитального этапа пролонгированной диспансеризации: Информационное письмо, утв. Ученым советом Сочинского филиала КНЦ РАМН. - Сочи, 2002. - 14 с.

5. Грачева Г. А. Диссеминация хронических болезней органов пищеварения среди населения, постоянно проживающего в Адлерском районе курорта Сочи. // Муниципальное здравоохранение: Материалы VII научн.-медиц. форума Ассоциации городов Юга России. - Астрахань, 2003. - С. 51-53.

6. Грачева Г. А. Позитивная динамика клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных с хронической патологией органов пищеварения (постоянных жителей курорта Сочи) под влиянием модифицированного комплекса индивидуальных восстановительных процедур на этапе амбулаторного диспансерного наблюдения.// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - рефер. научн.-практ. журн. МЗ РФ. - №4 (регион, вып.). - С. 23-28.

7. Грачева Г. А. Критерии лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности сочетанного использования питьевых природных минеральных вод Адлерского района, талассопроцедур и других составляющих амбулаторного восстановительного лечения при плановой диспансеризации постоянных жителей курорта Сочи, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения.// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - рефер. научн.-практ. журн. МЗ РФ. - 2004 - №4 (регион, вып.). - С. 29-32.

8. Грачева Г. А. Современная система диспансеризации постоянных жителей Адлерского района, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения при использовании местных природных минеральных питьевых вод. - Сочи: Изд-во СГУТиКД, 2004. - 110 с.

На правахрукописи

Грачева Галина Александровна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14 00.51

Подписано в печать 12.03.2004 г. Формат 60 х 84/16. Тираж - 100 экз. Усл печ.л. - 1,0

Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Министерства здравоохранения и социального развития РФ. 354024, г. Сочи Краснодарского края, Курортный проспект, 110.

Отпечатано на ризографе СГУТиКД (заказ № 61)

Р1 О7 85

Актуальность проблемы.

Контент-анализ источников официальной статистики (документы к проведению ежегодных Коллегий Министерства здравоохранения РФ на протяжении 1998-2003 годов; отчеты бюро медицинской статистики департамента по здравоохранению Администрации Краснодарского края и управления здравоохранения Администрации города Сочи) свидетельствует о сохранении на достаточно высоком уровне показателей заболеваемости и болезненности населения (как в целом по России, так, в частности, по Кубани и городу Сочи) болезнями органов пищеварения. Видные отечественные и зарубежные гастроэнтерологи, а также организаторы здравоохранения (В. И. Стародубов, 1999, 2002; В. Т. Ивашкин, 2001; В. А. Черешнев, Я. С. Циммерман, А. А. Морова, 2001; С. Н. Ма-мишев, 2003; D. R. Cave, 1997; M. J. Blaser, 1998; W. G. Thompson, G. F. Longstreth, 1999; C. A. Fallone, A. N. Barcum, 2000; L. Lain et al., 2001) в своих публикациях не только констатируют рост количества больных с изучаемой патологией (в т.ч. состоящих под диспансерным наблюдением), но и настаивают на более интенсивном научном поиске новых методов лечения пациентов, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения. Вместе с тем видные курортологи (В. М. Боголюбов, 1998; А. Н. Разумов и др., 2001, 2003; Г. Н. Пономаренко, 2001; Л. Н. Шведу-нова, 2003) указывают на отсутствие до настоящего времени сколько-нибудь полных сведений об использовании физических природных факторов (талассопроцедуры, бальнеолечение, включая питьевые минеральные воды) в индивидуальных схемах восстановительного лечения на внегоспитальном этапе диспансеризации постоянных жителей городов-курортов (при наличии у них хронических болезней органов пищеварения). Между тем, именно эта категория больных (вследствие их адапти-рованности к климатическим особенностям курортных регионов, как к среде постоянного проживания) требует изучения совместимости, продолжительности, сезонности, последовательности, дозирования, кратности при назначении аэро-, гелио-, морских процедур, природных минеральных питьевых вод одновременно с традиционными медико-реабилитационными мероприятиями в ходе планового диспансерного наблюдения, что обусловило актуальность проведения дополнительных научных разработок по избранной проблеме.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования являлось научное обоснование, разработка и внедрение мероприятий по комплексному использованию природных минеральных питьевых вод Адлерского района вкупе с другими физическими природными лечебными факторами (аэро-, гелио-, морские процедуры) и современными методами восстановительной терапии при диспансеризации постоянных жителей курорта Сочи, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения.

Поставленная цель определила решение следующих задач: изучить и обобщить опыт совместной деятельности ЛПУ и здравниц Адлерского района по использованию различных форм бальнео- и талассотерапии в ходе плановой диспансеризации постоянных жителей названного региона, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения; дать научное обоснование методологии (продолжительность, последовательность, дозирование, сезонность, кратность, совместимость) сочетанного использования питьевых природных минеральных вод Адлерского района, талассопроцедур и иных ингредиентов современной системы амбулаторного восстановительного лечения постоянных жителей курорта Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу хронических заболеваний органов пищеварения; провести кластерный и ранговый анализ факторов и причин, определяющих доказательность преимуществ сочетанного включения питьевых природных минеральных вод Адлерского района, аэро-, гелио-, морских процедур в индивидуальные схемы восстановительного лечения (вне госпитального этапа) изучаемого контингента диспансерных больных; разработать и внедрить в практику баз исследования (ЛПУ и здравниц курорта Сочи) основные составляющие комплекса активного амбулаторного восстановительного лечения постоянных жителей Адлерского района в ходе их диспансеризации в связи с наличием хронических болезней органов пищеварения; исследовать динамику клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса изучаемого контингента больных под влиянием модифицированного комплекса индивидуальных восстановительных процедур на этапе диспансерного наблюдения; разработать и внедрить в практику деятельности баз исследования критерии лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности предложенной системы сочетанного использования питьевых природных минеральных вод Адлерского района, талассопроцедур и других составляющих амбулаторного восстановительного лечения при плановой диспансеризации постоянных жителей курорта Сочи, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Впервые для качественно иного контингента пациентов, чем эпизодически прибывающие на лечение в санатории рекреанты, т.е. для постоянных жителей Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением в местных ЛПУ по поводу хронических болезней органов пищеварения, научно обоснованы: дозирование, кратность, продолжительность, последовательность, сезонность, совместимость сочетанного использования природных минеральных питьевых вод Адлерского района, талассотерапии и ряда современных методов терапии в индивидуальных схемах восстановительного лечения указанных диспансерных больных. При этом на статистически достоверном уровне наблюдений (п= 838, р< 0,05) впервые теоретически обосновано доказательство преимуществ (по сравнению с традиционными схемами диспансеризации) задействования обозначенных природных физических курортных факторов в ходе реализации модифицированной системы восстановительного лечения (вне госпитального этапа) изучаемого контингента диспансерных больных.

Личный вклад автора.

Являясь с марта 1988 года заведующей терапевтическим отделением поликлиники Адлерского района (в настоящий период - муниципальное учреждение здравоохранения Сочи «Городская поликлиника №2») автор исследования осуществляла: непосредственное ведение и консультирование диспансерных больных с указанной патологией; разработку, моделирование и реализацию системных мероприятий по сочетанному использованию природных питьевых минеральных вод Адлерского района, талассопроцедур (на базе местных здравниц) и ординарного лечения на базе районных ЛПУ для изучаемого диспансерного контингента пациентов; расчет критериев лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности предложенной модификации схем восстановительного лечения в ходе диспансеризации населения курорта Сочи по поводу наличия хронических болезней органов пищеварения. При этом автором производилась разработка простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, а также моделировались и реализовывались на практике основные составляющие комплекса активного амбулаторного восстановительного лечения указанного контингента диспансерных больных.

Практическая значимость и реализация результатов работы.

Внедрение в практику деятельности баз исследования (2-х здравниц и 1-го ЛПУ Адлерского района) разработанной автором системы модифицированного комплекса восстановительного лечения (талассопроцедуры, питьевые минеральные воды вкупе с иными современными методами терапии), реализованного в 1998-2003 годах в ходе диспансерного наблюдения постоянных жителей Сочи, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения, позволило на статистически достоверном уровне наблюдений (п=838, р<0,05) добиться более выраженной (по сравнению с применявшимися ранее в этом же ЛПУ традиционных схем диспансеризации аналогичного контингента больных) позитивной динамики ряда клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного, психоэмоционального статуса. Практически значимым также являлось то, что среди изучаемых рандомизированных групп диспансерных больных, принимавших восстановительное лечение в период диспансеризации по разработанным нами методикам, отмечался более низкий процент временной нетрудоспособности и случаев перехода на инвалидность по основному заболеванию, чем у больных из контрольных групп наблюдения, проходивших в этот же период диспансеризацию по традиционным схемам в том же ЛПУ - базе исследования. Результаты исследования внедрены в деятельность ряда поликлиник и здравниц курорта Сочи, что подтверждается соответствующе оформленными актами внедрения (представленными в качестве приложений к тексту диссертации), а также используются в учебно-педагогическом процессе при последипломной подготовке врачей в НИЦ курортологии и реабилитации ЧЗУСС Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации,

Публикации. По теме исследования опубликовано 8 печатных работ, включая монографию и статьи в реферируемых научных изданиях.

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках плановой совместной НИР СМИЗС и НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) ЧЗУСС МЗ РФ. Результаты исследования докладывались и обсуждались на международных научных конференциях, заседаниях научных обществ, региональных совещаниях руководителей ЛПУ и здравниц, в т.ч.: на IX и X ежегодных научных сессиях Сочинского муниципального института здоровья семьи и Черноморского регионального Центра страховой медицины (1999, 2000); на I научно-практической конференции Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (Сочи, 2002); на VII научно-медицинском форуме Ассоциации городов Юга России (Астрахань, 2003); и др.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, указателя литературы (135 отечественных и 55 зарубежных источников), приложений, а также документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику деятельности ЛПУ и здравниц Адлерского района курорта Сочи. Основной текст диссертации изложен на 149 страницах стандартного машинописного текста, включающего 37 иллюстраций (32 таблицы, 3 диаграммы, 2 схемы).

Выводы.

1. В ходе медико-социологического опроса (гг=1000) постоянных жителей Адлерского района курорта Сочи, состоявших в 1998 году под диспансерным наблюдением в местных ЛПУ по поводу хронических болезней органов пищеварения, получено подтверждение необходимости изыскания новых методологических подходов к проблеме восстановительного лечения этих больных, поскольку полностью были удовлетворены ранее (до настоящего исследования) амбулаторным лечением в ходе диспансеризации по традиционным методикам (симптоматическая фармакотерапия, ординарные физиопроцедуры и т.д.) только 11,4 -14,6% респондентов (в зависимости от нозологической формы заболевания). Одновременно 40,9-48,5%» от числа респондентов в изучаемых группах диспансерных больных указали на неудовлетворенность подобными схемами диспансеризации, а другие 40,1-46,9% респондентов сообщили, что они лишь частично удовлетворены традиционными методиками их диспансеризации как больных, страдающих хроническими поражениями органов пищеварения.

2. Вышеприведенные статистические значения явились побудительным моментом для многомерной кластерификации и ранговой корреляции различных групп факторов (природно-экологических, социально-экономических, правовых, геополитических, медико-организационных и т.д.), которые исключительно (факторы I ранга) или динамично (факторы II ранга) определяли характер (кластер признаков А), интенсивность (кластер признаков В) или степень (кластер признаков С) влияния на процесс получения объективных доказательств, определяющих преимущества сочетанного включения питьевых природных минеральных вод Адлерского района, а также аэро-, гелио-, морских процедур и иных ингредиентов современной терапии в индивидуальные схемы восстановительного лечения (вне госпитального этапа) изучаемого контингента диспансерных больных.

3. К подобным преимуществам следует отнести тот факт, что предложенные в рамках исследования (ранее не применявшиеся в плановой диспансеризации названного контингента больных - постоянных жителей Сочи) схемы восстановительного лечения, базирующиеся на сочетанном использовании природных минеральных питьевых вод Адлерского района, иных местных физических курортных факторов с прогрессивными схемами применения иммуномодуляторов и препаратов антихеликобактерной терапии, обладают более выраженной по сравнению с традиционными схемами диспансеризации (симптоматическая фармакотерапия, ординарные физиопроцедуры) лечебно-профилактической эффективностью, позволившей снять за пятилетний срок наблюдения с диспансерного учета 8,2% от общего количества наблюдаемых больных (п=838) с хронической язвой желудка или язвенной болезнью 12-перстной кишки без кровотечения и прободения (К 25.7; К 26.7 по МКБ-Х), 10,3% больных с различными нозологическими формами хронического гастрита или дуоденита (К 29.3; К 29.4; К 29.7; К 29.8; К 29.9 по МКБ-Х), 8,6% больных с хронической формой калькулезного или некалькулезного холецистита (К 81.8; К 81.9 по МКБ-Х).

4. Использование вышеприведенной методики кластерного и рангового анализа позволило дать научное обоснование методологии (последовательность, продолжительность, сезонность, дозирование, кратность, совместимость) сочетанного использования на статистически достоверном уровне наблюдений диспансерных больных (п=838, р<0,05), страдающих изучаемыми нозологическими формами болезней органов пищеварения, различных питьевых режимов врачебных назначений угле-кисло-мышьяковистого нарзана месторождения Чвижепсе - Красная Поляна (скважина №7); интранозалыюго или перорального использования ультразвукового (высокодисперсного) омагниченного аэрозоля этого нарзана; сухих, влажных, сырых воздушных ванн; гелиотерапии; морских процедур: обтираний, обливаний морской водой, морских купаний (свободное или дозированное плавание); аппликаций из Адлерской иловой грязи Имеретинской бухты (при лечении хронических некалькулез-ных холециститов); ЛФК (дозированная ходьба, лечебная гребля); глубокого рефлекторно-мышечного массажа; персоналистической психотерапии; озонотерапии с использованием отечественной установки УОТА-60-01 «МедОзон»; КВЧ- или СВЧ-терапии на фоне приема (по индивидуальным показаниям) иммуномодуляторов и препаратов антихелико-бактерной терапии.

5. Вышеназванные ингредиенты предложенного нами системного восстановительного лечения (вне госпитального этапа диспансеризации) обеспечили позитивную динамику основных клинико-функциональных проявлений хронических болезней органов пищеварения у наблюдаемого контингента диспансерных больных, когда средний срок исчезновения локальной-пал ьпаторной и перкуторной болезненности (14,4±0,3 — 20,8±0,2 дней), а также средний срок купирования диспепсических проявлений - тошноты, отрыжки воздухом или пищей, ощущения горечи во рту и т.д. (12,6±0,2 - 14,2±0,1 дней) среди пациентов основной группы наблюдения (п=838) были в 1,9-2,1 раза меньше, чем такие же показатели у пациентов контрольной группы (п=300 с аналогичной патологией), принимавших в отличие от больных основной группы только симтома-тическое медикаментозное лечение и ординарные физиопроцедуры (по традиционным методикам диспансеризации).

6. Предложенная модифицированная схема восстановительного лечения изучаемого контингента диспансерных больных позитивно влияла в основной группе наблюдения на число больных с проявлениями клинико-эндоскопической ремиссии (или зарубцевавшейся язвой). Так, к 12 месяцу наблюдения у 20,1% больных хронической язвой желудка и 24,2% больных хронической язвой 12-перстной кишки (К 25.7; К 26.7 по МКБ-Х, при р<0,001) отмечалась полная нормализация микроге-моциркуляции (восстановление сосудистого компонента, в т.ч. прямолинейного хода микрососудов и нормализация артериоловенулярного соотношения), а доля ранее резко выраженных ее изменений в указанной основной подгруппе наблюдения (п=279) достоверно сократилась с 64,3% до 20,3% (р<0,001). Одновременно с этим в контрольной группе наблюдения доля умеренно и резко выраженных изменений микрогемо-циркуляции сохранилась практически без изменений (после лечения) у 39,4 - 40,5% (р<0,05) наблюдаемых больных, проходивших диспансеризацию по старым схемам.

7. У 79,3% изучаемых диспансерных больных - постоянных жителей Сочи из подгруппы основного наблюдения (п=838) по завершению этапа активной амбулаторной диспансеризации наблюдалась существенная позитивная динамика показателей интенсивности ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты, включая нормализацию измененных до лечения диеновых конъюгатов (с 3,32±0,33 -3,51±0,3 до лечения и с 4,20±0,22 - 4,27±0,28 отн. ед. после лечения), среднемолекулярных пептидов (с 0,325±0,01 - 0,355±0,01 до лечения и с 0,289±0,02 - 0,290±0,01 усл. ед. после лечения), МДА эритроцитов (с 46,6±1,4 - 49,9±2,2 до лечения и с 44,1±2,0 - 44,3±3,1 нмоль/л после лечения), а также их иммунологического статуса, в т.ч. на статистически-достоверном уровне наблюдений (р<0,001) отмечалась нормализация лейкоцитов, Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, а также статистически достоверное снижение (при р<0,05) ранее повышенных уровней на фоне оптимизации показателей Т-хелперов и Т-супрессоров. Одновременно традиционная схема диспансеризации привела 86,4% больных контрольной группы наблюдения (п=300, р<0,05) по завершению курса лечения к незначительным позитивным изменениям этих же показателей.

8. У изучаемого контингента диспансерных больных с хроническими болезнями органов пищеварения (п=838) после восстановительного лечения (вне госпитального этапа диспансеризации) по предложенным модифицированным схемам диспансеризации количество позитивных тестов по ¡методике САН (самочувствие, активность, настроение) было отмечено у 86,4-89,5% пациентов основной группы наблюдения при р<0,001 (по сравнению с исходными аналогичными данными до лечения 17,9-18,0% больных). Одновременно нормальные значения уровня трудоспособности у этой же группы диспансерных больных (определение скорости сенсомоторной реакции на свет различной цветовой гаммы; определение уровня внимания и пространственной ориентировки; определение критической частоты слияния тестовых мельканий) возросли после полученной модифицированной схемы восстановительного лечения с 20,9-23,8% до 86,8-87,5%. Вместе с этим нормализация показателей уровня трудоспособности у больных с аналогичной патологией из контрольной группы, принимавших лечение в период диспансеризации по тривиальным схемам (симптоматическая фармакотерапия и ординарные методики физиотерапевтического лечения, например, йод-бром электрофорез по Вермелю), наблюдалась только в 38,9% при р<0,05.

9. Доказательность преимуществ сочетанного включения питьевых природных минеральных вод Адлерского района, аэро-, гелио-, морских процедур и иных вышеназванных ингредиентов современной терапии в индивидуальные схемы восстановительного лечения (вне госпитального этапа) изучаемого контингента диспансерных больных - постоянных жителей курорта Сочи, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения, определяется в целом не только позитивной корреляцией объективных показателей состояния здоровья и качества жизни после лечения (значительное улучшение: п=116 или 13,8% от общего числа наблюдений при р<0,05; улучшение: п=712 или 84,9% от общего числа наблюдений при р<0,001), но и медико-экономи-ческой эффективностью реализованного системного комплекса восстановительных процедур, которые (по сравнению с традиционными схемами диспансеризации) позволяли почти в 2 раза сократить не только количество случаев временной нетрудоспособности у основной группы наблюдения диспансерных больных, но и снизить у них на 29,3-30,6% среднюю продолжительность (в днях) 1 случая нетрудоспособности при обострении изучаемых хронических заболеваний органов пищеварения.

Рекомендации.

Рекомендуется довести до сведения главных врачей ЛПУ и руководителей органов управления здравоохранением администраций субъектов РФ, имеющих на подведомственных территориях как федеральные, так и местные курорты, о высокой лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности научно обоснованного, разработанного и реализованного в 1998-2003 годах системного комплекса восстановительного лечения диспансерных больных, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения. Информировать соответствующие департаменты, отделы и управления Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, что реализованные в рамках настоящего научного исследования системные лечебно-профилактические и медико-организационные мероприятия при диспансеризации постоянно проживающих в городах-курортах лиц, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения, просты для освоения медперсоналом ЛПУ и местных здравниц (вне зависимости от их организационно-правовой формы собственности), достаточно универсальны и могут успешно применяться не только на территории Причерноморья, но и в населенных пунктах любых других лечебных зон России.

Заключение.

Проведенный анализ открытых литературных источников указывает на отсутствие до настоящего времени сколько-нибудь полных сведений об использовании физических природных факторов (талассопроцедуры, бальнеолечение, включая питьевые минеральные воды) в индивидуальных схемах восстановительного лечения на внегоспитальном этапе диспансеризации постоянных жителей городов-курортов (при наличии у них хронических болезней органов пищеварения). Между тем, именно эта категория больных (вследствие их адаптированности к климатическим особенностям курортных регионов, как к среде постоянного проживания) требует изучения совместимости, продолжительности, сезонности, последовательности, дозирования, кратности при назначении аэро-, гелио-, морских процедур, природных минеральных питьевых вод одновременно с традиционными медико-реабилита-ционными мероприятиями в ходе планового диспансерного наблюдения, что обусловило актуальность проведения дополнительных научных разработок по избранной проблеме.

Целью настоящего исследования являлось научное обоснование, разработка и внедрение мероприятий по комплексному использованию природных минеральных питьевых вод Адлерского района вкупе с другими физическими природными лечебными факторами (аэро-, гелио-, морские процедуры) и современными методами восстановительной терапии при диспансеризации постоянных жителей курорта Сочи, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения.

Поставленная цель определила решение следующих основных задач: провести кластерный и ранговый анализ факторов и причин, определяющих доказательность преимуществ сочетанного включения питьевых природных минеральных вод Адлерского района, аэро-, гелио-, морских процедур в индивидуальные схемы восстановительного лечения (вне госпитального этапа) изучаемого контингента диспансерных больных; разработать и внедрить в практику баз исследования (ЛПУ и здравниц курорта Сочи) основные составляющие комплекса активного амбулаторного восстановительного лечения постоянных жителей Адлерского района в ходе их диспансеризации в связи с наличием хронических болезней органов пищеварения; исследовать динамику клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса изучаемого контингента больных под влиянием разработанного модифицированного комплекса индивидуальных восстановительных процедур на этапе диспансерного наблюдения.

Предмет исследования составили современные научные воззрения на методологию проведения диспансерного наблюдения пациентов, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения, включая ординарные схемы диспансеризации, традиционно используемые ЛПУ различных территориальных уровней, и модифицированные формы активного диспансерного наблюдения, предусматривающего реализацию изучаемому контингенту больных (вне госпитального этапа) системного комплекса современной восстановительной терапии на базе не только учреждений здравоохранения, но и местных здравниц.

Объектом исследования в рамках настоящей работы являлся непосредственный процесс проведения активного диспансерного наблюдения за амбулаторным лечением постоянных жителей курорта Сочи, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения, при использовании природных минеральных питьевых вод Адлерского района, аэро-, гелио-, морских процедур и иных ингредиентов эффективной восстановительной терапии изучаемого контингента больных (вне госпитального этапа).

Базами исследования были определены муниципальное учреждение здравоохранения Сочи «Городская поликлиника №2» (Адлерский район), а также адлерские санатории «Южное взморье» и «Адлер».

Для проведения указанного комплекса восстановительных процедур наблюдаемыми больными использовались не столько положенные им трудовые отпуска, сколько межсезонье на курорте Сочи, позволяющее слабозагруженным поздней осенью, зимой или ранней весной здравницам отпускать бальнео-, физиотерапевтические и иные процедуры, предписанные наблюдаемым диспансерным больным. К тому же реализация предложенного нами курса восстановительного лечения не потребовала дополнительного выделения бюджетных средств из городского бюджета по статье «Здравоохранение», т.к. согласно постановлений Главы администрации Сочи, Глав районных администраций, ряда решений депутатского корпуса и иных постановляющих документов, принятых местными органами самоуправления в период 1990-2000 годов, руководители региональных здравниц изучаемого федерального курорта были обязаны (за счет недозагрузки коечной емкости санаториев и пансионатов) принимать на определенные виды лечения постоянных жителей курорта Сочи - диспансерных больных (по соответствующим направлениям полномочных представителей местных органов здравоохранения). В этих случаях расходы, понесенные здравницами, зачитывались этим организациям в счет уплаченным сумм по соответствующим статьям местных налогов, включая снижение уплаты (на процент понесенных затрат) по земельному налогу, являющемуся прерогативой местных органов самоуправления.

Единицами наблюдения в рамках настоящей работы с использованием метода непреднамеренного отбора больных (п=838), находившихся под диспансерным наблюдением в ЛПУ Адлерского района курорта Сочи в 1998-2003 годах по поводу хронических болезней органов пищеварения, были определены:

- постоянные жители Адлерского района (п= 279), состоящие под диспансерным наблюдением по поводу хронической язвы желудка без прободения и кровотечения (К25.7 по МКБ-Х, п= 140) и хронической язвенной болезни 12-перстной кишки без кровотечения и прободения (К26.7 по МКБ-Х, п=139);

- группа диспансерных больных (п=280), постоянно проживающих в Адлерском районе курорта Сочи и страдающих различными формами хронического гастрита и дуоденита, в т.ч. (К29.3 по МКБ-Х) хроническим поверхностным гастритом с сохраненной секреторной функцией (п=56); (К29.4 по МКБ-Х) хроническим атрофическим гастритом с секреторной недостаточностью (п=52); (К29.7 по МКБ-Х) хроническим гастритом с повышенной секреторной функцией (п=60); (К29.8 по МКБ-Х) хроническим дуоденитом (п=48); (К29.9 по МКБ-X) хроническим гастродуоденитом (п=64);

- группа постоянных жителей Адлерского района (п=279), состоящих под диспансерным наблюдением по поводу хронического холецистита (К 81.1 по МКБ-Х), в т.ч. (К 81.8 по МКБ-Х, п=126) некалькулез-ного хронического холецистита и (К 81.9 по МКБ-Х, п=153) хронического калькулезного холецистита.

Для объективизации динамики клинико-функциональных характеристик изучаемого контингента диспансерных больных эндоскопическое исследование проводили у них перед началом терапии и после проведенного лечения. У этих же больных осуществлена прицельная биопсия из слизистой оболочки антрального отдела желудка для изучения мазков-отпечатков на наличие Нр и проведения биохимического контрольного теста на присутствие Нр.

Морфологическую структуру слизистой оболочки оценивали по степени лимфоплазмоцитарной инфильтрации, интенсивности образования нейтральных мукополисахаридов, степени кровенаполнения и изменения эпителия. Кислотность желудочного сока изучали у больных методом внутрижелудочной рН-метрии с использованием трехканальных pH-зондов конструкции Е. Ю. Ленара.

Функциональную активность моноцитов определяли при помощи интегрального теста с нитросиним тетразолием (HCT), позволяющего оценить как фагоцитарную, так и метаболическую активность мононук-леарных фагоцитов периферической крови по восстановленному HCT в гранулах формазана. Определяли процент фагоцитирующих моноцитов (ПФМ), отражающий интенсивность фагоцитоза и его завершенность за счет активизации оксидаз фагосом; коэффициент активности фагоцитоза в моноцитах (КАФМ), характеризующий завершенность процессов фагоцитоза; процент функционально активных клеток (ПФАК), отражающий активность дегидрогеназ цитоплазмы, а также коэффициент функциональной активности (КФА), характеризующий соотношение метаболической и фагоцитарной активности моноцитов.

Параллельно количественно определяли концентрацию специфичных к Н. pylori антител класса IgG в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа. Кроме этого для оценки функционального состояния гепатобилиарной системы у диспансерных больных, страдающих хроническим холециститом (К 81.1 по МКБ-Х, п=279), использовали фракционное минутированное дуоденальное зондирование (ФМДЗ) с последующим микроскопическим и биохимическим исследованием пузырной порции желчи. Определяли концентрацию основных билиарных липидов: желчных кислот (ЖК) и холестерина, билирубина по Berg, общих липидов и фосфолипидов (ФЛ) по модифицированным методикам О. А. Поддубной, Е. Ф. Левицкого, 1999. Рассчитывались индексы литогенности желчи: холатохолестериновый коэффициент (ХХК), индекс Thomas-Hofmann, индекс Рубенса. Проводили ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей с последующим расчетом объема желчного пузыря по формуле Е. 3. Поляк, реографическое исследование печени. Секреторную функцию желудка изучали методом топографической экспресс-рН-метрии на аппарате ИЮК-2 путем определения уровня пристеночного рН в 30 точках, 5 секреторных полях на всем протяжении СОЖ, а также величины зоны максимальной кислотности и двух интермедиарных зон. Моторную функцию желудка исследовали с помощью электрогастрографа (ЭГС-4м) с вычислением преобладающей частоты моторных осцилляций (F), средней величины их амплитуды (Аср.), суммарной мощности биопотенциалов желудка (ХМ) и построением вариационных кривых амплитуд (по методике Я. С. Циммермана, 2000).

Оценку состояния ПОЛ и ответных реакций в системе анти-оксидантной защиты (АОЗ) проводили, исходя из концентрации общих липидов; уровня малонового диальдегида; показателей диеновых конъ-югатов, церулоплазмина; а также уровня каталазы и среднемолекуляр-ных пептидов.

Определение динамики психоэмоционального статуса (до и после восстановительного лечения) проводили по методике САН (самочувствие, активность, настроение), а регенерацию показателей качества жизни оценивали с помощью опросника Nottingham Health Profile.

Одним из основных ингредиентов предложенной системы восстановительного лечения наблюдаемых постоянных жителей курорта Сочи, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения, в ходе их диспансеризации (п=838) являлось использование природных минеральных питьевых вод Адлерского района, в т.ч. их разведанных запасов на Красной Поляне.

Указанный нарзан Чвижепсинского месторождения (курорт Сочи, Красная Поляна) по современной классификации относится к тем же типам питьевых природных лечебных вод, что и нарзан Кисловодска. Это углекислые нарзаны, бьющие самоизливом из скважин, пробуренных в санитарной зоне в 15 километрах от высокогорного поселка Красная Поляна. Из биологически-активных компонентов, найденных в Чвижепсин-ском нарзане, следует назвать мышьяк, железо, фтор, бром, йод и мета-борную кислоту. В частности, концентрация фтора в промышленной скважине Чвижепсинского месторождения достигает 2,7мг/л, а закис-ного железа до 10 мг/л. В соответствии с действующим современным стандартом ГОСТ 13273-73 нарзан Чвижепсе относится к углекислым, мышьяковистым, фтористым слабокислым холодным водам, применение которых разрешено как для ванн, так и лечебного питья.

Указанная мышьяковистая минеральная вода доставлялась от скважин природных месторождений автотранспортом военного санатория «Адлер» и назначалась изучаемым группам диспансерных больных по следующей методике:

- при пониженной секреторной функции желудка - по 150 мл. названной минеральной воды в подогретом виде (до 35-40°С) 3 раза в день за 15 минут до еды в течение 20-дневного курса лечения;

- при нормальной секреции желудка по 200 мл. названной минеральной воды в подогретом виде (до 35-40°С) 3 раза в день за 40 минут до еды в течение 20-дневного курса лечения;

- при повышенной секреторной функции желудка по 250 мл. названной минеральной воды (до 35-40°С) 3 раза в день за 1,5 часа до приема пищи в течение 20-дневного курса лечения.

При пониженной секреции желудочного сока чвижепсинский нарзан рекомендовалось пить медленно, небольшими глотками. Больным же указанного контингента, страдающим повышенной секретной функцией жедудка, рекомендовалось пить чвижепсинский нарзан быстро, чтобы обеспечить быстрый переход указанной лечебной природной минеральной воды в кишечник.

Одновременно с этим проводилось использование таких ингредиентов современной восстановительной терапии, как ультразвуковой (высокодисперсный) омагниченный аэрозоль для интранозольного и перо-рального вдыхания распыленного Чвижепсинского нарзана; глубокий рефлекторно-мышечный массаж; лазер- и КВЧ-терапия, что подробно представлено в подразделе 3.2 настоящей работы. Кроме этого изучаемой группе диспансерных больных хроническим гастритом и дуоденитом (К 29 по МКБ-Х, п= 280), хронической язвенной болезнью желудка (К 25.7 по МКБ-Х, п= 140) и хронической язвенной болезнью 12-перстной кишки (К 26.7 по МКБ-Х, п= 139) на фоне названных природных физических курортных факторов или физиотерапевтических методик использовали иммуномодулирующие средства, которые применяли в 2 этапа: с 1-го дня после установления диагноза (назначение Т-активина) и на этапе диспансерного наблюдения (назначение левамизола в осенне-зимний или зимне-весенний сезоны). Учитывали также характер сопутствующих заболеваний, приводящих (в свою очередь) к развитию вторичных иммунодефицитов. В зависимости от возраста больного, характера сопутствующих заболеваний и риска возникновения новообразований ( при наличии факторов, приводящих к развитию приобретенных иммунодефицитов) в течение года 1-2 раза повторяли курс приема левамизола. Сразу после завершения лечения левамизолом с профилактической целью назначали де-нол в сочетании с одним из антибиотиков. Т-активин вводили подкожно 1 раз в день (на ночь) в дозе 40 мкг/м2 в течение 5 дней. При замене Т-активина тималином последний вводили внутримышечно в дозе 20 мг сухого препарата, растворенного в стерильном физиологическом растворе №С1. Всего производили

3 инъекции по схеме 1-3-5-й день, т.е. через день. Левамизол назначали по следующей схеме: первые 3 дня - по 25 мг 1 раз в день; на 4-й день -перерыв; на 5-7-й день - также по 25 мг 1 раз в день по описанной схеме, предложенной В. М. Арутюнян и соавт., 2000. Такая лечебная тактика позволила нам значительно снизить частоту роста хеликобактерий в отдельные сроки диспансерного наблюдения, удлинить ремиссию и предупредить развитие рецидивов заболевания.

На базе исследования - в военном санатории «Адлер» по нашему направлению в ходе активной диспансеризации пелоидотерапию больных хроническим некалькулезным холециститом (К 81.8 по МКБ-Х) проводили по сегментарно-рефлекторной методике (Пономаренко Г.Н., 1998). Больным выполняли грязевые аппликации (адлерские иловые лечебные грязи Имеретинской бухты) на правое подреберье и эпигаст-ральную проекцию. Площадь аппликаций составляла 500-600 см2, толщина слоя 3 см, температура грязи 39-40° С. Подвергнутый воздействию лечебной грязи участок тела последовательно укутывали брезентовой простыней, клеенкой и одеялом. Во время проведения процедуры медицинская сестра периодически контролировала пульс и дыхание больного. После окончания процедуры больного раскутывали и снимали с него поверхностный слой грязи. Затем больной обмывался под душем (температура 36-38° С), одевался и отдыхал 30-40 мин. Продолжительность проводимых через день процедур составляла 20-25 мин. Курс лечения включал 9-10 процедур. Переносимость процедур всеми больными (К 81.8 по МКБ-Х, п=126 при р<0,05) была хорошей.

В ходе активной диспансеризации изучаемых больных из основной группы наблюдения (п=838) использовался такой методологический прием оптимизации психоэмоционального статуса пациента, как персо-налистическая психотерапия, которая выполнялась психотерапевтами баз исследования по назначению автора работы как лечащего врача или консультанта.

Персоналитическая психотерапия проводилась в форме индивидуальных бесед с помощью разъяснения, убеждения, внушения. Курс лечения 10-12 занятий продолжительностью от 30 мин до 1 часа.

Применяемые на курорте Сочи традиционные схемы талассолече-ния для изучаемого контингента пациентов модифицировались следующим образом: экспозиция сухих, влажных или сырых (теплых, индифферентных, прохладных, умеренно холодных с учетом ЭЭТ) воздушных ванн, а также морских процедур (обливания, обтирания морской водой, окунания, дозированное и свободное плавание) индивидуально корректироаалась в сторону увеличения продолжительности, поскольку изучаемые диспансерные больные являлись постоянными жителями Сочи, т.е. в течение многих лет были адаптированы к конкретным климатическим условиям как к естественной среде постоянного обитания. Назначение солнечных ванн обосновывалось особенностями течения изучаемых заболеваний у конкретного пациента при индивидуальном определении эритемной дозы биодозиметром Далфельда-Горбачева с параллельной регистрацией напряжения солнечной радиации (по пиранометру) и ее интенсивности (по автоматическому УФ-дозиметру на основе серийного спектрофотометра ОФД-1).

При этом использование метода ранговой корреляции названных факторов позволило не только дать научное обоснование методологии (периодичность, кратность, последовательность, дозирование, сезонность, совместимость) сочетанного использования названных методов терапии на статистически достоверном уровне наблюдений (п=838, р<0,05), но и выявить те факторы, которые исключительно (факторы I ранга) или динамично (факторы II ранга) определяли характер (кластер признаков А), интенсивность (кластер признаков В) или степень (кластер признаков С) влияния предложенных индивидуальных схем восстановительного лечения в здравницах-базах исследования изучаемого контингента больных на позитивную динамику у них основных клинико-физиологических характеристик, показателей биохимического, иммунного, психоэмоционального статуса и качества жизни.

Лечебно-профилактической эффективностью предложенных комплексных методик системного восстановительного лечения диспансерных больных, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения , следует признать тот факт, что за период 1998-2003 годов снято с учета 9% больных из основных групп наблюдения, т.к. в течение 3 лет после регулярного восстановительного лечения по вышеописанным модифицированным нами методикам у них наступила стойкая ремиссия тогда как в контрольной группе наблюдения, где диспансеризация проводилась по традиционным схемам, включающим только симптоматическую фармакотерапию и ординарные физиотерапевтические методики (например, йод-бром электрофорез по Вермелю), аналогичный показатель снятия с диспансерного учета в связи со стойкой ремиссией был ниже более чем в 3 раза и составил 2,3% от общего количества больных в контрольных группах наблюдения.

Вместе с тем более 70% наблюдаемых больных, прошедших активное восстановительное лечение по нашим схемам, в течение следующих 2-3 лет отмечали улучшение показателей здоровья и качества жизни, а от 8 до 10% больных основных групп наблюдения отмечали даже значительное улучшение названных показателей. При этом в контрольной группе наблюдения 32,3% (п=97,р<0,05) наблюдаемых диспансерных больных, которым применялись вышеназванные традиционные схемы диспансеризации, завершили их без улучшения объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия.

Медико-экономическая эффективность предложенного нами комплекса восстановительного лечения базируется как на отсутствии случаев временной нетрудоспособности по основному заболеванию в течение 3 лет у постоянных жителей Адлерского района, которые после регулярного восстановительного лечения по предложенным нами схемам были сняты с диспансерного учета по поводу хронических болезней органов пищеварения, так и подтверждается тем фактом, что удалось добиться достоверного снижения количества случаев обострений, а также средней продолжительности 1 случая нетрудоспособности у той части диспансерных больных с хроническими болезнями органов пищеварения, которые в 1998-2003 годах прошли предлагаемую нами схему восстановительного лечения в период диспансеризации с использованием природных местных минеральных питьевых вод месторождения Чвижепсе, та-лассопроцедур и иных названных методов восстановительной терапии.