Автореферат и диссертация по медицине (14.00.12) на тему:Физическая реабилитация в процессе лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса у детей

(Ч

ст.

О МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ^ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи Калашникова Ольга Михайловна

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЕЗНИ ЛЕГГА-КАЛЬВЕ-ПЕРТЕСА У ДЕТЕЙ.

14.00.12 - Лечебная физкультура и спортивная медицина

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997г.

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Б.А. Поляев Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.П. Кузнечихин

доктор медицинских наук И.Б. Героева

Ведущее учреждение - Московский медицинский стоматологический институт

«¿Р » ОСКСгЛш 1997г. В/У

Защита состоится «6 » ^Ссс^-С 1997г. в/ 7 часов на

заседании Специализированного совета Д 084.14.07 при Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 117513, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан « Р » ШО^р» 1997г.

Ученый секретарь Специализированного сове кандидат медицинских наук, доцент 7 у / Д ^Г.И. Иванова.

Актуальность темы. Исследования последних лет свидетельствуют, что эстеохоидроггатия головки бедренной кости (болезнь Легга-Кальве-Пертеса) 1редставляет достаточно большую проблему (М.В.Волков с соавт., 1972; Ю.А.Веселовский, 1993; Е.С.Тихомнров, 1986; В.А.Фафенрот, 1990; В.М.Чипиков, 1981; Е.П. Кузнечихин, С.Н. Моисеев,1994; Jinnan, 1986 и др.). Несмотря на то, что заболевание известно давно и достигнуты определенные успехи в его лечении, значительный процент неудовлетворительных исходом лечении, частота которых колеблется от 19,9% до 56,9% (Н.С.Апд-рушко, В.Т.Кабанов, 1967; Kats, 1969; З.А.Ларичева, В.С.Диментман, И.А.Попов, 1970; Catteral, 1971; Ramanowski, 1972; М.И.Тимофеева, 1980; Koch, Lippol, 1987; Meister, 1987), определяет актуальность проблемы. Тем более, что развивающаяся в дальнейшем деформация головки бедра кости приводит к развитию у 10-11,7% больных деформирующего коксартроза (Л.И.Петухопа, 1992; Г.И.Сауцкая, 3.И.Бондарь, А.Д. Гончарова, 1977; И.Б. Гсроепа. 1995).

Неоднозначность подхода к этнологии и патогенезу болезни Легга-Кальве-Псртеса (ВЛКП) у детей привела к широкому многообразию методов лечения этого заболевания, иногда взаимоисключающих друг друга: от применения исключительно консервативных до только хирургических методов лечения, от полной иммобилизации пораженной конечности до сохранения опорной па-грузки. Наконец, одних только ме тодик хирургического лечения БЛКП па сегодняшний день предложено более десяти вариантов (Х.З.Гофав, Л.С.Андреев, 1985; Р.Ф.Ахматьянов, 1987; Б.И. Превозниченко, 1987; С.Н. Моисеев, 1994; и др.), что свидетельствует о целесообразности разработки при БЛКП сочстаппых терапевтических и хирургических мероприятий.

Следует отметить, что в комплексном лечении БЛКП одно из важных мест

занимает лечебная физкультура. В работах, которые посвящепы иосстапоии-тельному лечению больных с патологией тазобедренного сустава отмечается, что существенную роль играет разгрузка пораженного тазобедренного сустава н создание условий для его максимального покоя. Основное внимание обращается на восстановление функции мышц, амплитуды движений, трофики тканей. Особенности данного контингента больных, с пашей точки зрения, требуют специального подхода: наличие определенных стадий заболевания, достаточно длительных по времени и ведущих к вторичным изменениям как в суставе, так и во всем организме, диктует необходимост ь разработки новых оптимальных средств реабилитации, учитывающих биомеханические условия, в которых оказывается сустав в момент лечения.

В тоже время, в доступной медицинской литературе мы не встретили публикаций о применении средств и методов ЛСРК. при болезни Пертеса, построенных с учетом морфофункциональных характеристик пораженного сустава, свойственных раз \ гшым стадиям заболевания.

В различных работах указывается на необходимость «дозированной» вертн-кализацин (постепенно нарастающей опорной нагрузки) у детей с БЛКП в связи с поражением одного или двух тазобедренных суставов, и вынужденной длительной иммобилизацией в горизонтальном положении. Однако мы не нашли ни одной конкретно разработанной методики, за исключением обучения ходьбе на опорных брусьях и столах с системой вертикализацин, что практически невозможно применять у детей с БЛКП.

В связи с этим, несмотря на безусловную актуальность изучения и разработки новых методов лечения болезни Пертеса, мныие аспекты физической реабилитации в лечении этого заболевания практически не освещены в доступной литературе и поэтому представляют большой интерес для исследователей

и работников практического здравоохранения.

Учитывая вышеизложенное, целью нашей работы явилась разработка и клинико-физиологическое обоснование методики физической реабилитации у детей с остеохондропатией головки бедренной кости на различных этапах лечения. Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:

1.Дать клинико-физиологическое обоснование дифференцированного подхода к лечению детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса в зависимости от периода заболевания.

2.Изучить динамику внутрикостного и внутрисуставного давления в пораженном суставе в различных положениях нижней конечности и на основе полученных данных разработать оптимизированную методику лечебной гимнастики для применения на ранних стадиях БЛКП.

3.Разработать и онтогенетически обосновать метод дозированной вертикальной опорной нагрузки у детей после длительной иммобилизации.

4.Изучить клинический эффект используемых комплексов лечебной гимнастики у детей с данной патологией.

Научная новизна и практическая значимость. В работе впервые разработана и научно обоснована методика изометрической гимнастики, применяемой на ранних стадиях БЛКП с учетом оптимальных исходных положений, основывающихся па анализе результатов измерений внутрикостного и внутрисуставного давления н тазобедренном суставе. Впервые разработана и научно обоснована методика дозирования вертикальной нагрузки у детей после длительной иммобилизации. Изучены и исследованы особенности онтогенеза двшательпой функции и на этом основании предложен дифференцированный подход к назначению средств физической реабилитации у детей с БЛКП.

Практическая значимость заключается в том, что доказана необходимость

применения средств лечебной гимнастики на ранних стадиях БЛКП с учетом морфофункциональных особенностей пораженного сустава. Разработана специальная методика изометрической гимнастики, уменьшающая побочные аффекты, возникающие при длительной иммобилизации, гиподинамии, улучшающая трофику и объем движений в пораженном суставе.

Разработанная методика постепенной вертикальной нагрузки у детей с заболеваниями тазобедренного сустава, позволяет более физиологично восстанавливать сложные сочетания мышечных сокращении, обеспечивающих этапы вертикализацнн у детей, что значительно сокращает сроки лечения у детей с

о о и (( и »

данной патологией и формирует динамическим стереотип правильной походки.

Положения, выносимые на защиту.

Лечение болезни Легга-Кальве-Пертеса должно проводиться дифференцированно, с учетом периодов клинического течения заболевания.

В докритическом и в критическом периодах показано применение лечебной гимнастики в режиме изометрического сокращения мышц в сочетании с исключением опорной нагрузки на пораженную конечность, а также с массажем и физиотерапевтическими процедурами, улучшающими трофику в области тазобедренного сустава. Изометрическая гимнастика должна проводиться в определенных положениях пораженной конечности, которые обеспечивают минимальную нагрузку на головку бедренной кости.

В посткритическом периоде целесообразно проведение «дозированной» вертикализаиии с постепенным увеличения опоры на пораженную конечность за счет уменьшения площади опоры.

Реализация результатов исследования. Результаты работы внедрены в практику отделений реабилитации, травматологии и ортопедии Реснубликан-

ской детской клинической больницы, детской клинической больницы №13 г. Москвы, используется в учебном процессе на кафедре реабилитации и спортивной медицины, на кафедре детской хирургии Российского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции кафедр детской хирургии, реабилитации и спортивной медицины Российского государственного медицинского университета, отделений реабилитации, травматологии п ортопедии Российской детской клинической больницы г. Москвы.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 90 отечественных и 30 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 5 таблицами, 3 схемами и 9 рисунками.

Содержание работы. Объектом исследования явились 69 больных, у которых клиническая симптоматика позволяла предположить болезнь Легга-Кальве-Пертеса. На основании данных клинико-ипструмситалыюго исследования диагноз остеохондропатии головки бедренной кости был верифицирован у 42 больных, возраст которых варьировал в диапазоне от 3 до 14 лет. В качестве контрольных были использованы катамнестические данные о 12 детях, находившихся как и вышеуказанные пациенты па стационарном лечении в отделении ортопедии и травматологии Российской детской клинической больницы МЗ РФ по поводу болезни I (ертеса. Пациенты в условиях отделения проходили полное клиническое обследование с применением ряда специальных современных методой исследования, т.е. во всех случаях мы располагали точной диагностикой патологического процесса.

В качестве группы сравнения было обследовано 18 практически здоровых детей со сходным распределением по возрастным группам и признакам пола.

При выполнении работы были использованы следующие методы исследования: рентгенография тазобедренных суставов в трех проекциях, артрогра-фия на стороне поражения, компьютерная томография, прямое измерение внутрисуставного и внутрикостного давления в пораженном суставе с использованием специально разработанного мехаиотрона с электронным датчиком, антропометрия с определением выраженности мышечной гипотрофии па стороне поражения и объема движений в тазобедренных суставах, координаторные пробы с оценкой результатов по специальной шкале, статистический анализ с использованием пакета прикладных программ (ППП) SAS.

БЛКП, как известно, не характеризуется наличием патогномоничных клинических симптомов: боль, нарушение походки, ограничение объема движений в пораженном тазобедренном суставе, укорочение конечности на стороне поражения - все эти признаки свойственны помимо остеохондропатии многим нозологически самостоятельным заболеваниям (аваскулярному некрозу головки бедренной кости, метаэпифизарной дисплаз'v. инфекционпо-аллерги-ческому артриту). Это обусловливает значимость параклинических методов исследования.

Наиболее диагностически весомыми рентгенологическими признаками остеохондропатии являлись скачкообразное уменьшение высоты ядра окостенения головки бедренной кости, постепенное (без резких колебаний) увеличение величины ложной суставной щели.

При детальном изучении истинных размеров элементов тазобедренного сустава, которая производится методом артрографии, наибольшую диагностическую значимость имели:

- уменьшение истинной высоты головки бедренной кости при неизменности

истинной ширины,

- стабильность ширины истинной суставной щели,

- ингактность хрящевой составляющей вертлужной впадины.

Достаточно полное представление о структуре головки бедренной кости позволял получить лишь метод аксиальной компьютерной томографии с постро-:нием гистограмм. Метод дает возможность выявить самые незначительные ■гаменешш плотностных (депситометрических) характеристик.

Динамическое измерение внутрисуставного и внутрикостного давлений оказалось также весьма диагностически значимо. Метод позволял провести дифференциальный диагноз между остеохопдропатиен и метаэпифизарпой днс-илазней. Последней свойственно плавное нарастание и внутрисуставного, и ипутрикостиого давления, в то время, как при БЛКП в начале отмечается повышение значений указанных параметров, а затем - их снижение.

Наряду с установлением стадий БЛКП по классификации Аксхаузена, мы определяли периоды течения заболевания в соответствии с классификацией предложенной Е.П. Кузнечихипым и С.Н. Моисеевым (1994):

1. Докритический период - соответствует в классической классификации временному отрезку от 1-й до середины П-ой стадии заболевания;

2. Критический период - занимает окончание П-ой, Ш-ю и 1\/-ю стадии

БЛКП;

3. I Ькткритнческпй период - соотнетстиуст V стадии и предполагает 2 исхода:

а) восстановление депситометрических показателей структуры с сохранением конгруэнтности и формы головки бедренной кости.

б) восстановление депситометрических показателей с нарушением конгру-

энтности за счет истинной деформации головки бедренной кости с сохранением структуры вертлужпой впадины.

Особо следует отметить необходимость выделении критического периода в клиническом течении БЛК.Г1, т.к. именно этот период является определяющим для исходов заболевания. В конце критического периода происходит восстановление денситометрических характеристик. Именно в это время мы считаем целесообразным приступать к вертикализацни пациента, т.е. к дозированному увеличению опорной нагрузки на пораженный сустав.

Данная классификация позволяет оптимизировать лечебную тактику при БЛКП, в частности применение кинезотерапевтических методик.

Докритический период заболевания был установлен у 15 детей, критический - у 19, посткритический - у 8.

В докритическом периоде БЛКП применялись изометрические упражнения, приемы сегментарного массажа в сочетании с глубоким растиранием по гребням подвздошных костей, а также с физиотерапевтическими процедурами, улучшающими трофику тазовой области, - си н соидальпыми модулированными токами, гипербарической оксигенацией.

Изометрические упражнения проводились в строго определенных положениях пораженной конечности, установленных при измерении внутрисуставного давления. Наиболее щадящими, обеспечивающими минимальную нагрузку на головку бедренной кости (15-16 мм.рт.ст.), являются следующие положения пораженной конечности: сгибание в тазобедренном суставе - 45 градусов, отведение - 15 градусов, наружная ротация- 15 градусов (график №1).

Применение предложенного комплекса не оказало выраженного непосредственного влияния ни на характер течения БЛКП (критический период наступил у всех больных), ни на продолжительность докрнтического периода (6-7

График №1

Зависимость внутрисуставного давления от положения нижней конечности на стороне поражения

1,1' 1,04

1,0,

1,00

0,9

0,8

0,7 0,74 0.74

0,6.

0,56

0,5. • „

f т т т т т т т т т т

I II III IV

I. исходное положение - нога прямая

II. исходное положение - внутренняя ротация 5°

III. исходное положение - наружная ротация 15°

IV. исходное положение - сгибание в тазобедренном суставе 20°

V. исходное положение - сгибание в тазобедренном суставе 45°

отведение тазобедренного сустава 15° наружная ротация тазобедренного сустава 15°

V

мсс.). Степень гипотрофии у детей с БЛКП, которым мы применяли кипезо-терапептическис мероприятия в докритичсский период, также достоверно не отличалась от установленной по архивному материалу.

Однако в дальнейшем выраженность субъективных проявлений критического периода у детей, получивших предлагаемый комплекс, была не столь яркой, как у пациентов, начавших лечение на более поздних стадиях БЛКП. В связи с этим ст ат истический анализ данных, полученных во время критического периода течения БЛК1 I, был проведен по трем группам:

И)

- подгруппа А - дети с предшествующим лечением по оптимизированной методике, предложенной нами для докритического периода, которым и в критическом периоде применяли изометрические упражнения;

- подгруппа Б - пациенты, не получавшие лечения в докритический период, но которым проводили изометрическую гимнастику в критическом периоде;

- подгруппа В (контрольная) - больные, которым ни в докритический, ни в критический периоды не назначались изометрические упражнения (катамнестические исследования по больным, лечившимся в РДКБ до 1993г., которые в силу различных причин не получали лечения и докритическом периоде).

Терапия, начатая в докритическом периоде и продолженная и критическом, привела к статистически значимому сокращению продолжительности последнего с 28,4 до 19,9 месяцев. Проведение предложенных мероприятий, только в критическом периоде обусловило лишь тенденцию к укорочению критического периода (до 24,5 месяца) по сравнению с таковым в контроле (график №2).

Кроме того применение комплекса терапевтических мероприятий, основной составляющей частью которого являются изометрические упражнения, выполняемые в оптимальных (ненагрузочных для тазобедренного сустава) положениях, позволяет добиваться стойкого (на протяжении всего критического периода) уменьшения выраженности мышечной гипотрофии - одной из важнейших интегральных характеристик тяжести течения болезни Легга-Кальве-Пертеса. Более полное сохранение мышечной массы возможно при раннем (в докритическом периоде) начале использовании предлагаемого комплекса.

Применение изометрических упражнений у детей с БЛКП позволило несколько снизить максимум внутрисуставного давления, одного из наиболее значимых (с патогенетической точки зрения) пока? I-елей, что, несомненно,

25.-

2СЬ-

График №2

Длительность критического периода у больных с БЛКП

28,4±1,1

24,5±2,0

19,9±1,4

£

£

РА.Б>0,05 Рд.в>0,05 Рд.в >0,001

Зт т т т т_

А Б В

А - дети (15 чел.), которым применили изометрические упражнения как и докритаческом, так и в критическом периодах.

Б - дети (27 чел.), которым применили изометрические упражнения только в критическом периоде.

В - дети (18 чел.), которым не применяли изометрические упражнения

имеет большое значение, так как высокие значения данного параметра в критическом периоде являются прогностически неблагоприятным критерием в отношении возникновения грубых изменений головки бедренной кости. В связи с этим факт даже незначительного снижения внутрисуставного давления в результате применения изометрических упражнений можно расценивать как благоприятный прогностический признак, признак того, что выраженные нарушения конгруэнтности суставных поверхностей тазобедренного сочленения не разовьются. Однако надо отметить, что время начала оптимизированных мероприятий (в до- или в критическом периоде) существенного влияния на

уровень внутрисуставного давления не оказывало.

В отличие от уровня внутрисуставного давления степень уменьшения истинной высоты головки бедренной кости в значительной мере зависит от сроков начала терапевтических мероприятий: если изометрические упражнения проводили и в до-, и в критическом периодах, то истинная высота головки бедренной кости уменьшилась незначительно, а если только в критическом, то - в значительной степени; сравнения двух последних величин между собой продемонстрировало тенденцию к уменьшению тяжести течения БЛКП при раннем начале лечения.

Таким образом, применение оптимизированного комплекса терапевтических мероприятий, в сочетании с исключением опорной нагрузки на область пораженного сустава в докритическом и критическом периодах болезни Легга-Кальве-Пертеса оказывает благотворное влияние на патологический процесс. Об этом свидетельствуют следующие данные: статистически значимое сокращение продолжительности критического периода, меньшая выраженность гипотрофии и снижения истинной высоты головки бедренной кости, а также уменьшение амплитуды колебаний внутрикостного и внутрисуставного давлений. Более значимые изменения были достигнуты при раннем назначении комплексного лечения, т.е. в докритическом периоде БЛКП.

Все вышеизложенное позволяет сделать вывод о том, что применение оптимизированного комплекса терапевтических мероприятий у детей с БЛКП в дои в критическом периодах позволяет создать весомые предпосылки для проведения успешного лечения в посткритическом периоде заболевания/ когда основной задачей является «дозированная» вертикализация.

Наиболее рациональным способом «дозированной» вертикализации является последовательное уменьшение площади опоры. Этот вопрос мы рассматрм-

¡алн в свете постнатальпого онтогенеза функциональной системы движения у icTcii первого года жизни, который решает единственную задачу -¡ертикали зацнн, т.е. переход ребенка из горизонтального положения в ¡ертикалыюе. Этагшость распределения мышечной нагрузки соответствует 1тапности формирования координированных движений в данных группах .1ЫВ1Ц. При этом силовая нагрузка на мышцы достигается двумя путями:

- последовательным уменьшением площади опоры: на всю поверхность тела; m ноги и предплечья; на кисти и голени (ладонно-коленное); на таз и нижние сопечности (положение сидя); на стопы (положение стоя);

-перемещением всего тела в пространстве (ползание на животе, повороты со :пины на живот, ползание на четвереньках).

У пациентов, которым начали лечение по оптимизированной методике в юкритгчwCkom периоде и применяли методику «дозированной» ¡ертикализации в посткритическом периоде, длительность последнего :ократилась более заметно (8 мес.), чем при начале лечения в более поздние :роки (9,5 мес.), в контрольной - 12 мес.

Гипотрофия полностью исчезала в течение одного года от момента жончания критического периода заболевания, а в контроле сохранялась в ечение 1,5 лет, т.е. гипотрофия является наиболее стойким проявлением 5ЖП (график №3).

Примененная методика оказала также выраженное позитивное влияние на :истему координации движений - было отмечено статистически значимое 'лучшение результатов координаторных проб.

Таким образом, предложенная методика «дозированной» вертикализации, юстроенная с учетом онтогенетических особенностей функциональной :истемы движения, позволила добиться статистически значимого сокращения юсткритического периода за счет более быстрого восстановления физиологиче

.12 11

logs' 7" 6 5 4 3 2

%

График №3

Выраженность гипотрофии в различные периоды БЛКП

Подгруппа ':

I. 2,06+0,29

II. 3,96±0,41

III. 5,56+0,70

IV. 5,41±0,82

V. 2,91+0,84

II

критическим период

Подгруппа :::

I. 2,00±0,14

II. 4,49±0,26

III. 7,08±0,54

IV. 7,52±0,96

V. 4,88+0,52

Г1

I

' I

критическим период

Г

Подгруппа "■:

I. 2,25+0,18 R II. 5,00±0,65 III. 9,37±0,78

IIV. 10,60±0,90 ч V. 7,9±0,64

I

I

критическим период

н-1-1-1-1-1-1-1-1-—I-1-н

н-1-1-н

I II III IV V

стадии

I II III IV V

стадии

I II III IV V

стадии

ских двигательных стереотипов (в частности, ходьбы) и ускоренного обратного развития мышечной гипотрофии на стороне поражения за счет оптимизации двигательного режима при БЛКП. Кроме того применение методики позволило корригировать нарушения координаторной сферы, возникновение которых было обусловлено вынужденной гиподинамией (вследствие необходимости создания режима максимальной разгрузки пораженной конечности в до- и в критическом периодах заболевания). /

Вышеизложенное позволяет расценивать методику «дозированной» верти-кализации с последовательным уменьшением площади опоры как неотъемлемую составную часть комплексов терапевтических мероприятий при БЛКП.

Анализ отдаленных результатов по схеме, предложенной Г.М. Тер-Егиаза-

1

i-1

ровым и Г.П. Юткииым, подтвердил правильность концепции этапного лечения детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса (табл.№1). Данная концепция предусматривает последовательную модификацию подходов к построению терапевтических мероприятий в зависимости от периода течения БЛКП.

Таблица № 1

Отдаленные результаты лечения детей с БЛКП.

Анализируемые параметры и сроки наблюдения Клиническая симптоматика (и баллах) Рентгенологические признаки (в баллах)

Время начала лечения 6 мес 1 год • 2 года 6 мес 1 год 2 года

основная группа

В докрнтическом периоде (В п=15) 4,7 4,7 4,5 4,7 4,6 4,5

В критическом периоде (п=27) 4,0 3,8 3,8 3,9 3,7 3,6

контрольная группа (архивные материалы).

В докрнтическом периоде (п=23) 4,6 4,5 4,3 4,6 4,4 4.2

В критическом периоде (п=4) 3,4 3,2 3,1 3,2 3,1 3,0

Выводы.

1.В основе построения комплекса терапевтических мероприятий у детей, страдающих болезнью Легга-Кальве-Пертеса , лежит дифференцированный подход - в зависимости от периода клинического течения заболевания: в док-ритическом (в течение 6-7 месяцев от момента возникновения первых клинических проявлений) и и критическом (до 26-35 месяца от начала заболевания) периодах показано применение лечебной гимнастики п режиме изометрического сокращения мышц в сочетании с исключением опорной нагрузки на пораженную конечность, а также с массажем и физиотерапевтическими процедурами (синусоидальными модулированными токами и гипербарической оксиге-нацией), улучшающими трофику в области тазобедренного сустава; в посткритическом периоде (до 33-47 месяца) целесообразно проведение «дозированной» вертикализации с постепенным увеличения опоры на пораженную конечность.

2. На основании данных, полученных при измерении виутрикостиого и внутрисуставного давления установлены оптимальные положения нижней конечности, обеспечивающие режим разгрузки пораженного тазобедренного сустава при выполнении изометрических упражнений. Минимальные значения (1516 мм рт. ст.) были зафиксированы при согнутой в коленном суставе нижней конечности со сгибанием в тазобедренном суставе - 45 град., отведением ноги - 15 град., наружной ротацией ноги- 15 град.

3. Более выраженная позитивная динамика клинического статуса детей с БЛКП наблюдается при раннем (в докритическом периоде) начале лечения. Об этом свидетельствует меньшая выраженность мышечной гипотрофии и снижения истинной высоты голотш бедренной кости, уменьшение амплитуды колебаний внутрисуставного и виутрикостиого давлений, статистически значи-

ое сокращение продолжительности критического периода.

4. Разработана методика дозированной вертикализации, построенная с учетом постепенного уменьшении площади опоры и базирующаяся на оптогеиети-1ескпх особенностях функциональной системы движения. Метод наряду с укорочением, посткритического периода приводит к уменьшению пыражеппо-:тн обусловленных длительной гиподинамией коордш шторных нарушений, что 1риводит к более быстрому восстановлению физиологических двигательных стереотипов.

Практические рекомендации:

1. В докритнческий и критический периоды БАКП необходимо проводить методику кипезотерапни, состоящую из изометрических упражнений в определенных положениях, обеспечивающих разгрузку пораженного тазобедрен-юго сустава, с силой сокращения, приблизительно равной 50% от максималь-юй , длительностью не более 5 сек и паузой отдыха 5 сек, количеством повторений 6-10 раз.

2. В течение всего периода заболевания необходимо применять сегментарной массаж пояснично-крестцовой зоны в сочетании с глубоким растиранием ю гребням подвздошных костей. Массаж при БЛКП назначается курсами по 10-15 процедур ежедневно с перерывом между курсами не менее 2 месяцев.

3. В течение всего периода заболевания следует также применять физиоте-¡апевтические процедуры, улучшающие трофику тазовой" области: синусои-(альпые модулированные токи, гипербарическую оксигенацию. Лечение на-шачается курсами 10 процедур с перерывом не менее 3-х месяцев. Вышепере-[ислепные физиопроцедуры можно применять параллельно.

4. В посткритическнй период БЛКП следует применять методику "дозиро-;анной" вертикализации, основанную на формировании и закреплении коор-

динированных движений, являющихся онтогенетическими этапами вертикали-зацип. Процедуры назначаются курсом 4 недели (ежедневно) с перерывом не менее 2-х месяцев. При назначении процедур строго соблюдается этапность лечения от 1-ой и до 1\^-ой ступени.

5. Для усиления стимулирующего воздействия фактора гравитации перед выполнением методики дозированной вертикализации рекомендовано свободное плавание в течение 20 минут.

/

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Новый подход в лечении болезни Легга-Кальве-Пертеса.

//Четвертая международная конференция " Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей". Москва, иоябрь-1995 г.,с.-118-9. (соавт. Аристакесян O.A., Парастаев С.А.).

2. Новая терапевтическая методика " Баланс".// Научно-практическая конференции, посвященная 10-летию РДКБ. Москва, 1995 г., с. 137-138. (соавт. Полнев Б.А., Аристакесян O.A., Парастаев С.А., Горбунов A.B., Моисеев СП., С 'амсоиона Е.А.).

3.Особенности лечебной гимнастики в изометрическом режиме при болезни Легга-Кальве-Пертеса у детей. //.. Сборник: "Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации". Всероссийская научно-практическая конференция. Москва, 13-14. 05. 1996 г.; С.-67. (соавт. Моисеев С.Н., Аристакесян O.A., Парастаев С.А)

4. Новые кинезотерапевтические методы лечения дет-й с остеохондропати-ей головки бедренной кости.// Тезисы юбилейной конференции Московского областного врачебио-фнзкультурного диспансера, 1995 г., с. 14-15. (соавт. Аристакесян O.A., Моисеев С.Н., Парастаев С.А.).

5. Методика применения средств кинезотерапии при болезни Легга-Каль-ве-Пертеса. Методические рекомендации М.,1996.- 14 с. (соавт. Аристакесян O.A., Моисеев С.Н., Поляев Б.А., Парастаев С.А.)'.

6.Новые кинезотерапевтические подходы в лечении детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса. // Журнал " Ортопедия и травматология". Москва, 1997 г., № 4; с.16-18 (соавт. Поляев Б.А., Чоговадзе A.B., Аристакесян O.A., Моисеев С.Н., Парастаев С.А.).