Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Остеохондропатия головки бедренной кости у детей (дифференцированный подход в диагностике и лечении)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРШТ

На правах рук

. ГВ Ой

УДК 617.573/575-007.5-089.

МОИСЕЕВ СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ. (ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ).

14.00.35,- детская хируг

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

МОСКВА - 1994 г.

У

Работа выполнена на кафедре детской хирургии и ортопедии Российского государственного медицинского университета.

Научный руководитель: доктор медицинских наук.профессор

Кузнечихин Е. П.

Официальные оппоненты: академик РАМН, профессор'

Волков М.В.

доктор медицинских наук, профессор,Фищенко П.Я.

Ведущая организация - Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им.H.H.Приорова.

Защита состоится " "_ 1994 г. в _часов

на заседании специализированного учёного совета Российского государственного медицинского университета.(г. Москва, ул. Островитянова, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_" _ 1994 года.

Учёный секретарь специализированного

совета, кандидат медицинских наук,доцент Салелкина Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность пуоблет. В общей структуре больных с патологией газобедренного сустава остеохондропатия головки бедренной кос-ги составляет 17 %, и 3 % всех ортопедических заболеваний(Кри-пова Г. П. ,1964; Гартаницкая В.М..1973; Чепиков В. М., 1981; Jin-ian, 1986. Веселовский Ю.А.. 1989;Фафенрот В. А.. 1990). По данным S.A.Абальмасовой болезнь Легга-Кальве-Пертеса(БЛКП) наблюдается в 25, 3 % от общего количества заболеваний суставов у детей л до 17 % от всех заболеваний остеохондропатиями.

До настоящего времени неоднозначны и разнообразны взгляды авторов на патогенез БЛКП - от нестабильности тазобедренного сустава (Тихоненков Е.С.,1985) до первичности сосудистых нару-пений (Мамыев Б.0.,1986). Разнообразие приведённых теорий юдтверждает мнение М.В.Волкова и В. Д.Дедовой (1972,1980),И.Ф.Богоявленского(1976),что окончательного вывода эб этиологии БЛКП сделать пока нельзя.

Остеохондропатия головки бедренной кости протекает в начальной стадии с весьма скудной клинической картиной,в после-цующих стадиях проявляется симптомами, характерными для целого ряда заболеваний тазобедренного сустава. В результате возникает необходимость с целью дифференциальной диагностики использование комплекса дополнительных методов исследования. При всём многообразии исследований (рентгенография, радиоизотопное исследование, реовазография,электронейромиография,) недостаточно акцентировано внимание на выделении характерных только для эстеохондропатии особенностях течения патологического процесса.

Несмотря на многообразие предложенных методов консервативного и оперативного лечения, в случае начала лечения в конце зторой, начале третьей стадии, практически у всех детей через 7-10 лет наблюдаются различные виды осложнений, вплоть до развития деформирующего артроза (Яковлева И. С. 1981, Посольский 5.С..Корольков А.Б. 1985).В результате требуется систематиза-

ция предложенных и поиск новых патогенетически обоснованных методов лечения, чёткая аргументация применения того или иного метода лечения в разных стадиях заболевания.

Вышесказанное подчёркивает актуальность проблемы и указывает на необходимость разработки новых методов обследования и лечения больных с болезнью Легга-Кальве-Пертеса.

Цель работы.

На основании изучения особенностей течения остеохондропа-тии головки бедренной кости с использованием традиционных и новых методов исследования, дифференциации болезни Легга-Кальве-Пертеса с заболеваниями, проявляющимися сходной клини-ко-рентгенологической симптоматикой,обосновать наиболее рациональную консервативную и хирургическую тактику лечения, реабилитацию, направленную на сохранение и восстановления функции тазобедренного сустава у детей и предупреждение деформирующего артроза.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Наряду с традиционными методами исследований (рентгенография тазобедренного сустава, реовазография и электронейро-миография ) изучить данные артрографии,компъютерной томографии, величины внутрисуставного и внутрикостного давления на разных стадиях течения остеохондропатии головки бедренной кости у детей. ^

2. На основании клинико-рентгенологических и данных специальных методов исследований (артрография, компьютерная томография, радиоизотопное исследование, измерения внутрикостного и внутрисуставного давления), изучить особенности течения остеохондропатии головки бедренной кости.

3. Разработать критерии дифференциации остеохондропатии головки бедренной кости с заболеваниями тазобедренного сустава у детей при идентичной клинико-рентгенологической симптоматике

4. Разработать и внедрить в клиническую практику патогенетически обоснованный дифференцированный подход к консерватив-

ному и оперативному лечению остеохондропатии головки бедренной кости у детей, адекватные методы реабилитации.

5. Изучить ближайшие и отдалённые результаты.

Научная новизна.

На основании изучения традиционных и новых методов, результатов исследований изменений структур, составляющих тазобедренный сустав,определены характерные для болезни Лег-га-Кальве-Пертеса особенности течения патологического процесса. Методом артрографии тазобедренного сустава установлены изменения истинных размеров головки бедренной кости по стадиям течения БЖП. Компьютерная томография позволила выявить и изучить значения денсиометрических показателей структуры головки бедренной кости в каждой стадии заболевания, определить величины гтлотностных показателей, характерные только для БЛКП. Что явилось существенно важным для характеристики периодов и дифференциальной диагностики. Измерение внутрикостного и внутрисуставного давления позволило выявить карреляционную зависимость абсолютных значений этих величин от стадий течения БЛКП. На основании сопоставления комплекса исследований (компьютерная томография, артрография. измерение внутрикостного и внутрисуставного давления) изучены и представлены характерные особенности его в течении болезни Легга-Кальве-Пертеса. В результате. в У стадийном течении заболевания выделены: ДОКРИТИЧЕС-КИЙ, КРИТИЧЕСКИЙ И ПОСТКРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОДЫ. Исходя из наличия критического периода.установлена последовательность и обосновано применения консервативного и хирургических методов лечения. Изучена и представлена эффективность электромагнитного воздействия с помощью аппарата "Каскад" в 1-П стадиях заболевания. Разработана операция субхондральной остеопластики головки бедренной кости в 1П-1У стадии БЖП, определены критерии ведения послеоперационного периода. В комплексе реабилитационных мероприятий разработана методика изометрических сокращений с целью исключения динамических нагрузок на головку бедренной

кости в критический период, с одновременным полным сохранение!, морфофункциональной активности мышечных волокон.

Дршаюческая ценность. Предложенный дифференцированный подход в диагностике и лечении болезни Легга-Кальве-Перте-са. позволяет исключить малоинформативные методы исследования, применить наиболее патогенетически обоснованный вид оперативного лечения и восстановительной терапии, улучшить результата лечения,у части больных, поступивших на поздних стадиях заболевания, предупредить развитие деформирующего артроза и инвалиди-зации.

Внедрение в практики. Разработанные принципы дифференцированного подхода в диагностике и лечении болезни Легга-Каль-ве-Пергеса внедрены в практику работы Российской детской клинической больницы (г.Москва) и детской клинической больниць N 13 им. Н.Ф.Филатова.

Объём и стрцкжура работ. Диссертация состоит из введения. 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстрирована 8 таблицами,19 графиками. 27 рисунками. В список литературы включены 90 отечественных и 4С работ зарубежных авторов.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии и ортопедии (зав. - академик РАМН,профессор Г.Ф.Исаков) Российского Государственного Медицинского Университета (ректор - академии РАМН.профессор В.Н.Ярыгин) на базе Российской детской клинической больницы (гл.врач - к.м.н. В.А.Дроздов)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Работа проводилась на базе отделения ортопедии и травматологии Российской детской клинической больницы. В период с 1985 па 1993 год в отделении наблюдалось 77 больных в возрасте от 3-х до 14 лет с патологией тазобедренного сустава и идентичной клинико-рентгенологической картине болезни Легга-Кальве-Перте-

са,что потребовало дифференциации и верификации диагноза осте-охондропатии головки бедренной кости.(Табл. N 1).

Таблица N 1.

Распределение детей по нозологии.полу и возрасту.

I а II и »

иIIо Возрасти 3- 6 лет и 7 - 10 лет и 1 1 - 1 4

1Г

Возрастц 3 - 6 лет ц 7 - 10 лет ц11 - 14 лет л ВСЕГО ц

-II-1-^г-1-£-,-1-,-II

ическая группа.Полц М

1Н

ц В о л е з н ь Лег га- ц 13 ц-Кальве-Пертеса |

1 Г)

Ь

+

Аваскулярнмй некроз головни бедренной кости

цТ у бе рку р куле з ц 1 цг о л о в ки и шейки ц || бедренной Кости ц

ц Артрит тазобед- ц цренного сустава ц цинфекционно-аллр-ц цргического г е н е з а ц 1

I-

-Ь

| Метаэпифизарная ц | дисплазия |

10 |

ц Физарная | диоплазия

I,

Спондилоэпифиза-ц рная дисплазия ц

_л_I_II

ИТОГО

I

20

_11_

В 7. I

2 7 7.

16 7. ц 3 5 7.

II

107. л 9 7

77

37 |) 100 7.

5 II 3

я

Учитывая схожесть клинико-ронтгенологических проявлений БЛКП с указанными заболеваниями,особенно на ранних стадиях,необходимо было установить особенности течения остеохондропатии головки бедренной кости с использованием традиционных и новых методов исследования. На основании полученных результатов разработать концепцию дифференцированного подхода в диагностике и лечении болезни Легга-Кальве-Пертеса. В работе были использованы следующие методы исследований и критерии оценки: анализ клинической картины, рентгенография,артрография тазобедренного сустава с контрастом, копъютерная томография, радиоизотопное исследование, измерение внутрисуставного и внутрикостного давлений. Исследования с использованием вышеперечисленных методов проводились п каждой из указанных нозологических групп.Полученные результаты обследований подвергались обязательной стандартной статистической обработке с использованием компъютерной программы "ОРЯО".

Оценка клинической картины,при всём многообразии методов обследования, являлась одним из важнейших факторов диагностики, особенно на ранних стадиях заболевания, анализировалась в сопоставлении и основывалась на следующем симптомокомплексе во всех перечисленных нозологических группах: болевой синдром и его проявления, нарушение походки, состояние мышц конечности,изменение объёма движений, укорочение конечности.Важным было изучить зависимость клинических проявлений болезни Легга-Кальве-Пертеса от стадии течения патологического процесса.При анализе анамнеза заболевания у детей,поступивших в отделение в 1-П стадиях, первым проявлением было нарушение походки. Это отмечено у 20 детей (85 %). У 2-х детей (8.3 %) первым симптомом была боль в области тазобедренного сустава.У остальных чётко выраженный болевой синдром появлялся в среднем через 15-30 дней после замеченной родителями изменения походки. Причём первичная локализация болей была различной. И у 14 детей (60%) изначально боли локализовались в тазобедренном суставе. У 5-ти

детей (20 %) боли отмечались в области коленного сустава. Дети неоднократно осматривались хирургами, педиатрами. Всем проводилась рентгенография коленного сустава.У 3-х детей (20%) вначале отмечены боли в коленном и голеностопном суставах. В начальной стадии.болевой синдром субъективно связывается ребёнком с нарушением походки. При анализе не удалось подтвердить или исключить зависимость возникающих болей от физической нагрузки. Приблизительно половина детей не связывала боли с физической нагрузкой, т. к. появлялись в покое и по утрам. У 14 детей, поступивших в отделение в III стадии заболевания и не начатом лечении (сохранении оссвой нагрузки на тазобедренный сустав), болевой синдром встречался у всех детей.Нарушение походки наблюдалось в 100% случаев. Следует принять во внимание то.что диагноз в III и IY стадиях заболевания чаще всего не представляет трудностей при сопоставлении клинической и рентгенологической картины.Поэтому наиболее важным является анализ симптомокомплекса в самом начале заболевания. Анализ болевого синдрома при аваскулярном некрозе, эпифизарной дисплазии не выявил кардинальных и характерных особенностей, отличающие эти нозологические группы от БЛКП. Однако,на основании наших наблюдений характера и длительности болевого синдрома, он имеет определённую особенность при болезни Лег-га-Каяьве-Пертеса.Практически у всех больных, независимо от вида лечения и при соблюдении всех рекомендаций, отмечался кратковременный рецидив болевого синдрома.Наряду с жалобами на локализацию болей в тазобедренном суставе,вновь появлялась болезненность при пальпации в проекции головки и шейки бедренной кости. Разведение бёдер,внутренняя ротация сопровождались усилением болей в тазоСедренном суставе. При сопоставлении времени наступления рецидива болевого синдрома и рентгенологической картины,установлено, что манифестация симптомов клинической картины совпадает с окончанием II,началом III стадий заболевания. Такая особенность отмечена у 21 больного из 24 (87.5%).

поступивших в клинику со II,началом III стадии заболевания.По срокам это соответствовало 7-9 месяцу от начала заболевания.

С болевым синдромом связано ограничение как активных, так и пассивных движений в тазобедренном суставе. У детей со II стадий заболевания ограничение разведения, внутренней и наружной ротаций в тазобедренном суставе отмечено в 89% случаев. При этом неоднозначен и характер ограничений. Наиболее часто встречается ограничение разведения и внутренней ротации бедра (98%). В 70 % случаев отмечено ограничение максимального активного сгибания в тазобедренном суставе. Причём эти ограничения сопровождались болевым симптомом в 100% случаев. В 70% отмечалась ограничение отведения бедра и в 30% отмечалась приводящая контрактура бедра. Аналогичная картина ограничения движений в тазобедренном суставе наблюдалась и при аваскулярном некрозе головки бедренной кости,эпифизарной дисплазии,инфекционно-ал-лергическом артрите. Таким образом, целая группа заболеваниР проксимального отдела бедренной кости имеет схожую,особенно е начальных стадиях,клиническую картину.В начальный симптомо-комплекс входят: нарушение походки, болезненность, ограничение движений в поражённом суставе,гипотрофия мышц.Но при этом важной отличительной особенностью течения БЛКП явилось наличие периода рецидива болевого синдрома (конец II,начало III стадиу заболевания.)

Одним из наиболее доступных и распространённых методо£ исследования тазобедренного сустава является рентгенография. Обязательным является исследование обоих тазобедренные суставов,независимо от локализации болей .так как сопоставление данных рентгенографии позволяет выявить патологию, особеннс I и начале II стадиях заболевания.Рентгенография тазобедренны)

суставов выполнялась в 3-х проекциях: прямой.по Лауэнштейну.с отведением и внутренней ротацией нижней конечности.Исследование с отведением до 25-30° и внутренней ротацией бёдер необходимо для установления истинного шеечно-диафизарного угла (ШДУ) величины антеторсии. Качественная оценка изменений головки бедренной кости при анализе рентгенограмм основывалась на классификации пятистадийного течения болезни Легга-Кальве-Пер-теса,подробно описанной Аксхаузеном и Рейнбергом (1923.1934 гг) : I стадия - остеонекроз,II стадия - импрессионный перелом, III стадия - фрагментация.IY стадия - репарация.Y стадия -восстановление. Наряду с этим.были проанализированы количественные показатели (размеры ядра окостенения,ШДУ,антетор-сия, ложной суставной щели») в динамическом их изменении с графическим отображением в разных.сходно клинически протекающих. нозологических группах (болезнь Легга-Кальве-Пертеса,авас-кулярньш некроз.метаэпифизарные дисплазии, инфекционно аллергический артрит).

При анализе не отмечено математически достоверного отклонения

*лохная суставная цель - рентгенологически определяемое пространство мехду костными (реитгенконтрастными) структурами головки бедренной кости и вертлухной впадины,фактически вклвчаюцее в себя: хряцевую составляющую головки бедренной кости,истинную суставную щель,Iряиевую составляющую вертлухной впадины.

от нормы величины ПЩУ при БЛКП. При анализе величины антетор-сии не удалось установить статистически значимых отклонена значений от нормы и связать их с изменениями структуры головк* бедренной кости. Выявлена характерная для остеохондропатм особенность изменения ложной суставной щели и высоты ядре окостенения: эти величины не имели параллельного характера течения - на фоне скачкообразного уменьшения высоты ядра окостенения головки бедренной кости.увеличение величины ложной суставной щели происходило в этот же период постепенно, без резких колебаний величин.

С целью контрастирования рентгенонегативных структур тазобедренного сустава, получения достоверных сведений о динамике изменений величин хрящевой составлявшей головки бедренной кости, истинной высоты и ширины головки бедренной кости, размеров рентгенонеконтрастной части вертлужной впадины, величинь истинной суставной щели, применён метод артрогрсфш. Исследование проводилось под общим обезболиванием (аппаратно-масочнь» или в/венный калипсоловый наркоз),под местным обезболивание» (sol.novocainl 0,5%) - только детям старшей возрастной группь - 13-14 лет (2 ребёнка). Методика артрографии:в положение ребёнка на спине тазобедренный сустава пунктировался наружнь» или передним доступом. В полость тазобедренного сустава вводился водорастворимый контраст (30 % верографин или 30 35 триамб-раст) в зависимости от возраста от 3,0 до 6.0 мл (0.5 мл н< год жизни). Рентгеновские снимки выполнялись в проекции: передне-задней, по Лауэнштейну, а при необходимости исследования величины антеторсии - с отведением и внутренней ротацией бедра. Было изучено 46 артрограмм больных с БЛКП (Пс та-дия-16, Ш-стадия-10.1Устадия-10). 18-ти артрограмм больных < аваскулярным некрозом головки бедренной кости и 21-ой артрог-раммы с больных эпифизарной дисплазией.

Для обработки полученных результатов использована компьютерна! методика стандартной статистической обработки цифрового мате-

- и -

риала с выведением результатов в графическое изображение с отображением динамических изменений (программы "PARADOX" и "QPR0").Анализ результатов выявил характерные для болезни Лег-га-Кальве-Пертеса особенности:

- неизменность истинной ширины головки бедренной кости.

- интактность хрящевой составляющей вертлужной впадины.

- стабильность величины истинной суставной щели. -

- наличие периода максимального уменьшения истинной высоты головки бедренной кости,соответствующий началу III-ей стадии заболевания.

Суммируя данные результатов исследования патологических изменений при болезни Легга-Кальве-Пертеса с помощью артрогра-фии,следует отметить, что происходящие изменения наступают неодномоментно в различных отделах головки бедренной кости. Так.при неизменности истинной её ширины, значительным колебаниям подвергается ширина хрящевой составляющей. Истинная же высота головки бедренной кости длительное время остаётся неизменной до окончания II стадии заболевания. Определён период резкого уменьшения истинной высоты головки бедренной кости (соответствующий III стадии заболевания).который не имеет кар-реляционной зависимости с изменением рентгенконтрастной её части. Причём, наибольшим динамическим изменениям подвергаются структуры зоны перехода рентгенконтрастной и хрящевой (рентге-нонегативной) составляющих головку бедренной кости. Эти изменения связаны с наличием осевой нагрузки на головку бедренной кости.

Более глубокое изучение изменений структур головки бедренной кости и вертлужной впадины, особенно в зонах максимальных изменений, позволил метод компъшерной томографии. (KT).Компьютерная томография тазобедренного сустава проведена 20 детям с болезнью Легга-Кальве-Пертеса:во II стадии-6,в III стадии-10, в IY стадии - 4 детей. С аваскулярным некрозом - 4-м детям, с метаэпифизарной дисплазией 4-м детям и с инфекцион-

но-аллергическим артритом тазобедренного сустава - 3-м детям, которым первоначально был выставлен диагноз Б.Л.К.П. Для оценки динамических изменений костных составляющих компонентов вертлужной впадины и головки бедренной кости был использован метод аксиальной компьютерной томографии. Исследования проводились на аппарате "S0MAT0M-CR" ФИРМЫ SIEMENS (Германия) с матрицей 256 пикселев MAS 500 ядро свёртки 6.С алгоритмом высокого разрешения и балансировки для нивелирования артефактов на границе сред: кость-воздух-мягкая ткань.Таким образом достигалась высокая степень достоверности полученных результатов. Обследование проводилось по специальной программе с marow и толщиной среза 4 мм.на "костном" и" мягкотканном" онна> (центр окна 40.ширина 350 и соответственно 35 и120).Время сканирования 5 секунд. Режим получения топограммы: вольтаж 12i КВ. протяженность изображения 256 мм, MAS 240, АР, ядро свёртк* 2, центр окна 60 ед Хаусфилд,ширина окна 450. Компьютерная томография проводилась на основании топограммы. где определял« объём сканирования: начало - верхний край вертлужной впадины, конец - уровень малого вертела. Таким образом, визуализировало и подвергался сравнительному анализу весь комплекс, составляющий тазобедренный сустав. В качестве нормы брался интактный тазобедренный сустав. Данный метод исследования позволил:выявит1 ряд характеристик, недоступных рентгенографии и артрографии, нивелировать артефакты на границе сред кость-хрящевая ткань-мягкие ткани в зонах, которые были недоступны для других методо1 исследования и значимых с точки зрения оценки происходящих па тологических процессов.т.е. применяемая методика позволил. достичь высокой степени достоверности. Компьютерная томографи: дала возможность провести сравнительную характеристику денсио метрических (плотностных) показателей интактного и поражённое тазобедренного суставов. Анализ полученных данных проводила как визуально, так и с помощью построения гистограмм (графичес кого отображения плотностных характеристик) "зон интереса \

больной и поражённой конечности. Суть метода построения гистограмм заключается в компьютерном графическом отображении денсиометрических данных на симметричных участках пораженной и интактной головках бедренной кости. KT позволила выявить "зоны интереса" - те срезы.на которых выявляется патология,тем самым оценить истинную протяжённость патологического процесса,выявить максимальные размеры дефектов и их протяжённость. Особо ценную информацию представляет метод построения гистограмм при анализе KT на ранних стадиях (I-II стадии по классификации Аксхаузен-Рейнберга) заболевания, когда проявления клинических симптомов скудны, а изменения на рентгенограммах сомнительны или недостоверны.При этом важно отметить.что при визуальной интерпретации томограмм не всегда выявляются достоверные изменения структуры головки бедренной кости. Метод построения гистограмм в этом случае показателен и информативен т.к. объективизирует денсиометрические изменения структуры головки бедренной кости до появления изменений на обычных рентгенограммах.На основании изучения гистограмм установлено наличие низкоплот-ностного очага в структуре головки бедренной кости, появление которого соответствует концу II.началу III стадии БЛКП проследить динамику его изменений. В IY стадии, когда рентгенологически наблюдается восстановление контуров ядра окостенения головки бедренной кости так же выявляется низкоплотностной очаг.В результате применён метод котъптерной реконструкции, который позволил контролировать процесс восстановления структуры головки бедренной кости и решить вопрос об оптимальных сроках увеличения осевых нагрузок на поражённую конечность. Установлены характерные для БЛКП соотношение денсиометрических показателей интактных участков головки бедренной (МЕ-589,6) и низкоплотностного очага (МЕ=143,6) т.е. 4,2. Следует отметить значительны различия абсолютных денсиомерических показателей при эпифизарной дисплазии: отношение плотностей очага деструкции (МЕ-378.1) к плотностям интактных участков

костных структур (МЕ-511.7) т.е. 0.73,что кардинально отличает денсиометрические показатели от БЛКП. Следует отметить отсутствие изменений структуры вертлужной впадины при БЛКП. в то время как при эпифизарной дисплазии чётко определяются изменения контура вертлужной впадины - узурированность,неровность суставной поверхности.

Учитывая тот факт, что одной из предложенных патогенетических моделей возникновения болезни Легга-Кальве-Пертеса является резкое изменение внутрикостного давления в следствии нарушения кровоснабжения и изменения конгруэнтности головки бедренной кости и вертлужной впадины, решено было провести контроль внутрикостного и внутрисуставного давления во всех стадиях БЛКП. Для получения информации о величинах внутрисуставного давления (ВСЮ и внутрикостного давления (ВКД) был использован специально разработанный механотрон с электронным датчиком. Прибор предназначен для измерений давления жидкости в полости сустава или внутрикостного давления.Основными составляющими являются:датчик давления и измерительный электроблок. В качестве чувствительного элемента датчика применён ме-ханотропный преобразователь давления (манотрон) - электровакуумный прибор, представляющий собой сдвоенный диод с общим неподвижным подогревным катодом, с одним подвижным и вторым неподвижным анодом. В состав датчика суставного давления, кроме манотрона, входят специальная насадка с коническим патрубком. Шприцевал игла плотно закреплённая на патрубке. Воздействие на мембрану внешнего избыточного давления вызывает её прогиб (перемещение) внутрь балона манотрона,а при воздействии на мембрану разрежения (вакуума) происходит её "вытягивание" т.е. перемещение наружу относительно объёма балона.Указанные перемещения мембраны пропорциональны контролируемому давлени« и ,в свою очередь, вызывает перемещение подвижного анода относительно неподвижного катода. Это приводит к изменению токг подвижного анода. В результате изменения анодного тока в изме-

рительной схеме в которую включён манотрон, возникает напряжение разбаланса, измеряемое счётным устройством измерительного (ИП) стрелочного типа.Стерилизация деталей измерительного резервуара производится в спиртовом растворе хлоргексидина. При подготовке датчика к работе измерительный резервуар, образованный колпачком и мембраной манотрона.заполняется физиологическим раствором при помощи щприца. После заполнения измерительного резервуара производится пункция тазобедренного сустава наружным или передним доступом.При этом избыточное давление (внутрикостное или внутрисуставное) на мембрану манотрона преобразуется в выходной сигнал манотрона, пропорциональный суставному давлению и фиксируется по шкале стрелочного устройства в диапазоне от 0 до 50 мм рт ст. Погрешность измерений составляла не более 3 %. Норма внутрикостного давления составляет 12-16 мм/рт/ст. При БЛКП наблюдается резкое увеличение величин ВСД и ВИД,начиная со II стадии к III стадии в пределах абсолютных цифр 13-25 мм/рт/ст.Падение показателей ВКД и ВСД до 16-20 мм/рт/ст начинает происходить в.интервале III - IY стадия. Кратковременная стабилизация давления предшествует дальнейшему, более плавному его падению и нормализации в IY стадии БЛКП.

Отмечено существенное различие в динамике изменений внутрикостного и внутрисуставного давления. При БЛКП достижение максимальных цифр ВКД и ВСД 24-26 мм/рт/ст с дальнейшим резким этих величин до 18-20 мм/рт/ст, непосредственно предшествует времени возникновения истинных деформаций головки бедренной кости. Для эпифизарной дисплазии характерно стабильное нарастание как ВКД так и БСД до 22-24 мм/рт/ст без резких колебаний.

Сопоставляя время максимальных изменений величин ВСД и ВКД при БЛКП отмечается совпадение во времени с падением истинной высоты головки бедренной кости, выявляемом при артрогра-фическом исследовании и появлением низкоплотностного очага в структуре головки бедренной кости по данным компьютерной то-

иографии. Увеличение внутрикостного давление не связано с на-рувением конгруэнтности суставных поверхностей.т.к. период максимальных цифр ВСД и ВКД приходится на конец II начало III стадий, когда по данным артрографии не наблюдается нарушения конгруэнтности суставных поверхностей. В то *е время, факт резкого изменения внутрикостного и внутрисуставного давления служит важным моментом в прогнозе возникновения грубых изменений головки бедренной кости ( резкого уменьшения истинной высоты) .а так же фактором дифференциальной диагностики дегенеративно-дистрофических процессов в головке бедренной кости.

Учитывая данные авторов, (Крючок В.Г..1989,Коваленко Ю. Д. ,1989, и др.) о значении изучения изменения регионарного кровотока и указания на возможность нарушения нервной проводимости в пораженной конечности.были выполнены электронейромиог-рафия и реовазография нижних конечностей. Результаты исследований показали, что данные методы исследований не выявляют патог-номоничных для БЛКП изменений и не могут являться убедительными в диагностике и выработке тактики лечения больного.По видимому, данные исследования, в небольшом проценте случаев,указывают на вторичные изменения (гипотрофию) мышц пораженной конечности. Электронейромиография и реовазография не являются определяющими в диагностике патологических изменений головки бедренной кости. Данная методика,в комплексе обследования детей с дегенеративно-дистрофическими изменениями головки бедренной кости, следует считать приемлемыми только при наличии клинически выраженной неврологической симптоматики.

Радиоизотопное исследование тазобедренных суставов было проведено 20-ти детям с БЛКП Применялся количественный анализ асимметрии накопления (дельта С %) РФП на стороне поражения в зависимости от стадии или давности заболевания.Преимущественно отмечалось увеличение величины накопление РФП (60 %) .Снижение накопление отмечено в 25 % случаев. И отсутствие аси>А»етрии - в 15% наблюдений.По стадиям: во II стадии увеличение накопления

РФП - в 75 % , во II стадии в 50 % и в IY стадии в 50 % случаев. Абсолютные цифры асимметрии накопления (дельта С) во II стадии колебались от 10 до 34 %. В III стадии от 4 до 31 %. В IY стадии - 4 %. То есть для начальной стадии болезни Л.К.П. характерно накопление РФП на стороне поражение,причем величина дельта С была большим,нежели в III или IY стадиях. При аваску-лярном же некрозе головки бедренной кости выявляется снижение накопление радиофармпрепарата на стороне поражения - от 50 % до 58 %. Ни в одном случае не зарегистрировано увеличения накопления РФП на стороне поражения. Полученные данные говорят о преимущественном ишемическом механизме развития изменений при аваскулярном некрозе.Это особенно важно при сопоставлении сходной клинико-рентгенологической картины начальных стадий БЛКП и аваскулярного некроза головки бедренной кости.

Комплексный анализ исследований показал, что в точении болезни Легга-Кальве-Пертеса наблюдается ограниченный временным рамками период, который характеризуется:

1.Рецидивом болевого синдрома в проекции головки бедренной кости.

2. Уменьшением истинной высоты головки бедренной кости по данный артрографии.

3. Появлением низкоплотностного очага в ядре окостенения головки бедренной кости по данным компьютерной томографии.

4.Резким падение внутрисуставного и внутрикостного давления. Всё это указывает на наличие в пяти стадиях течения БЛКП по классификации Аксхаузена-Рейнберга следует выделить три периода:

1.ДОКРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД:соответствует временному отрезку от 1-ой до окончания П-ой стадии заболеваний (около 6-7 месяцев от начала заболевания.)

2. КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД:занимает начало III и IY стадии заболевания (от 8-го до 18-24 месяца заболевания.)

3.ПОСТКРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД:соответствует Y стадии заболева-

ния (до 24-30 месяца).

Таким образом, отмеченные особенности являются.во-первых, важным признаками дифференциации БЛКП, во-вторых, служат объективным критерием для изменения некоторых аспектов в тактике лечения остеохондропатии.

В ДОКРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД приемлема электромагнитная стимуляция. Гипербарическая оксигенация (ГБО).Медикаментозная тералия. АТФ, витамины группы В, препараты, улучшающие периферическое кровообращение (ксантинол-никотинат,компламин).Массаж. Лечебная физкультура (ЛФК).Из хирургических методов лечения: тунелиза-ция шейки бедренной кости с введением костных алло- и гетеро и аутотрансплантатов.

В КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД следует отказаться от проведения какого-либо оперативного вмешательства,так-как любая оперативная агрессия служит в этот период провоцирующим фактором для возникновения необратимых деформаций головки бедренной кости. Следует отметить, что в критический период наличие низкоплот-ностного очага совпадает с восстановлением структуры рентген-контрастной составляющей головки бедренной кости при обычном рентгенологическом исследовании, а значит и неадекватным и необоснованным увеличением динамических и аттических нагрузок на тазобедренный сустав. В результате рациональным является только ЭМС, ГБО, медикаментозная терапия, массаж. Разработанная методика изометрических сокращений, цель которой - максимальное снижение нагрузок на поражённую головку бедренной кости при искуствен-ном сохранении мьшц конечности в режиме изометрического сокращения и полном сохранении морфофункциональной активности мышечных волокон.

В ПОСТКРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД возможно завершение' патологического процесса в двух направлениях:

а) восстановление денсиометрических показателей структуры с сохранением конгруэнтности и истинной формы головки бедренной кости, что исключает необходимость оперативных вмешательств.

б) восстановление денсиометрических показателей с нарушением конгруэнтности за счёт истинной деформации головки бодрен: юн кости с сохранением структуры вертлужной впадины - предполагает проведение субхондральной костной аутопластики головки бедренной кости.

Данная методика дифференцированного подхода в лечении болезни Легга-Кальве-Пертеса в полной мере отражает происходящие изменения структуры и формы головки бедренной кости и позволяет предотвратить возникновение её деформаций.

Для анализа результатов лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса применена методика бальной оценки по 7-ми клиническим и 7-ми рентгенологическим признакам. Каждый из признаков разделен на 3 подгруппы, в баллах о зависимости от степени приближения к норме. I группа: 5 баллов-отличный, II группа: 4,9-4,0 бал-лов-хороший, III группа: 3,9-3,0 баллов- удовлетворительный,IY группа: менее 3, 0 баллов - неудовлетворительный. Оценка проведена как о ближайшие сроки (6 мес),так и в отдаленные сроки (3 года). Отдалённые результата: получены в 53,б % (22 ребёнка)-хорошие, в 39,0 % (16 детей) - удовлетворительные,в 7.4 % (3 детей) - неудовлетворительные. (Таблица N 2.) Неудовлетворительные результаты отмечены лишь у больных,которым оперативное вмешательство было применено в критический период, то есть при наличии низкоплотностных очагов в головке бедренной кости. Анализ результатов лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса по предложенной схеме, подтверждает правильность концепции наличия критического периода в течении заболевания. Именно наличие этого периода является определяющим в выборе тактики оперативного и консервативного методов лечения при остеохондропатии головки бедренной кости, позволяет избежать необоснованных оперативных вмешательств,добиться максимально возможного положительного результата и избежать тяжёлых последствий.

Taäлица

0Щ1ЕШЕ РЕЗЗЛЬТЙТа 1ЕЧЕШ Б01ЕЗНМ ШГА-КШЕ-ШСЙ3 ДЕТЕЙ.

Стадия на шш операции Чисjo на-0щеви]| йтя018нне к кришешиу nepioig "И" Кшшескаа картина в балах в ранке Ii I 1 Г Рентгеншгичесш картина в (ала! в раше 1 I i г Р И ш

6 нес 1 гоц 3 года S нес 1 гоц 3 года

1--II стада! 15 «о ■li- и и <,5 U и и 1,3 1,5 ШШ1

Ill стадо 1 li 'KD" M и <,2 1,3 1,2 и и Ш9Ш

3 lo врш ■ir 3,5 3,2 3,2 3,1 3,2 3,1 3,0 3,1 ЦШЕТИШЕ

III--П стации 1 to врем ■II' 3,2 3,1 3J 3,1 3,1 3,1 3,1 3,1 ОДШШРШ

2 Docie ■II' 12 3,5 3,5 и и и M <,0 ШШ1

*RD' -критический перши.

I г р 51 а з - 5 Налов. О Т Л M III.

II группа -U-Шшо! ПРО III.

III г р з о л а - 3,9-3,0 балов 3 J О НЕ IШ H Е Ш N. I! г р s D о а - иевее 3,11 балов 1101 О I.

выводи.

1.В течении БЛКП определены: докршшческий период течения заболевания, соответствующий 1-ой. началу II-ой стадии БЛКП (до 6-7 месяца от начала заболевания). кршшчеоаш период - окончание II-IY стадии (от 8-го до 18-24 месяца заболевания).посш-крилический период, соответствующий Y стадии БЛКП.

2.Сопоставление полученных данных позволило выделить в течении остеохондропатии головки бедренной кости критический период.который характеризуется практически одномоментным возникновением низкоплотностного очага в рентгенконтрастной части головки, нарастанием и падением внутрикостного и внутрисуставного давления.уменьшением истинной высоты головки бедренной кости.Наличие этого периода служит противопоказанием для поведения какого-либо оперативного вмешательства.

3.На основании артрографии тазобедренного сустава установлены характерные для БЛКП особенности периода возникновения истинных структурных деформаций головки бедренной кости. Выявлены неизменность истинной ширины головки бедренной кости.ин-тактность хрящевой составляющей вертлужной впадины.стабильная величина истинной суставной щели, наличие периода максимального уменьшения истинной высоты головки бедренной кости.соответствующий Ш-ей стадии заболевания.

4.Компьютерная томография является объективным тестом структурных изменений головки бедренной кости и вертлужной впадины при БЛКП.С помощью компьютерной томографии установлено время резкого падения денсиометрических показателей структуры головки бедренной кости совпадающего с возникновением низкоплотностного очага в III стадии БЛКП.

5.Резкое изменение внутрисуставного и внутрикостного давления является прогностическим симптомом возникновения грубых изменений головки бедренной кости и фактором дифференциации дегенеративно-дистрофических процессов головки бедренной кос-

ти.

6. Наряду с традиционными методами лечения БЛКП существенным является использование дифференцированного подхода в лечебной тактике, т.е. в докритический период приемлема электромагнитная стимуляция,гипербарическая оксигенация (ГБО).медикаментозная терапия, масса»,лечебная физкультура (ЛФК).Из хирургических методов лечения: тунелизация шейки бедренной кости с введением костных алло- и гетеро и аутотрансплантатов.В критический период применима только консервативная терапия с использованием изометрических методик. В посткритический периол: оперативное вмешательство (субхондральная костная аутопластика) приемлема только при истинной деформации головки бедренноР кости и восстановлении денсиометрических показателей.

7. Дифференцированный подход в лечебной тактике позволит получить в 53,6 % (22 ребёнка) хорошие результаты, в 39,0 1 (16 детей)-удовлетворительные.в 7,4 % (3 детей)- неудовлетворительные, что позволяет рекомендовать предложенный подход е лечении болезни Легга-Кальве-Пертеса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Проведённые исследования позволяют выявить наиболее информативные методы исследования при диагностике БЛКП : рентгенография тазобедренных суставов в 3-х проекциях, артрографга поражённого сустава.компьютерная томография, измерение внутрисуставного и внутрикостного давления.

2. Артрография тазобедренного сустава необходима для оценки истинной формы головки бедренной кости при выборе тактию лечения.Исследование проводится наружным или передним доступо» с введением контраста (30 % триамбраст из расчёта 0.5-0,' мл/год жизни).

3. Для уточнения времени наступления критического периода. дифференциальной диагностики, выработки тактики лечения необходимо измерение внутрисуставного и внутрикостного давления.

4.Учитывая наличие критического периода в течении БЛКП рекомендуется следующая дифференциация лечебной тактики:

а) докритический период - ЛФК,массаж, электромагнитная стимуляция.Гипербарическая оксигенация. тунелизация шейки бедренной кости с введение гомо- и гетеротрансплантата.

б) критический период предполагает только консервативное лечение с использованием предложенных изометрических методов лечебной физкультуры и массаж.

в) посткритический период - субхондральная костная аутопластика показана при потере конгруэнтности головки бедренной кости и при обязательном восстановлении денсиомет-рических показателей структуры головки бедренной кости.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Дифференцированный подход в диагностике и лечении болезни Легга-Кальве-Пертеса у детей. -Тезисы доклада областной научно-практической конференции "Актуальные проблемы педиатрии. " г.Тамбов. 1990. с.109-111.(соавт.Кузнечихин Е.П.,Андронов C.B.)

2.К проблеме лечения болезни Легга-кальве-Пертеса.- Тезисы доклада XY научно-практической конференции по итогам работы медсовета ГМУМ по экспертизе отдалённых результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей. Москва. 1991.с.23.(соавт. Кузин A.C.)

3.Ранняя диагностика болезни Легга-Кальве-Пертеса. В кн. : Материалы YI Республиканской научно-практической конференции по проблеме "Вопросы детской хирургии, реаниматологии и анестезиологии у детей." Казахстан, г. Талды-Курган, 1992,с. 92-94.

4.Применение биоадекватного электромагнитного воздействия при лечении болезни Легга-Кальве-Пертеса. В кн. : Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. С-Петер-

бург,1993, с.104-105.Материалы научно-практической конференции детских ортопедов и травматологов России. Череповец 1993 г. (соавт.Семыкин Г.И., Счастный С.А.)

5.Ранняя диагностика болезни Легга-Кальве-Пертеса. В кн.:Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. С-Петербург, 1993,с.106-107.Материалы научно-практической конференции детских ортопедов и травматологов России.Череповец 1993 г. (соавт. Кузнечизин Е.П. .Кузин A.C.)

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. XIII научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов г.Москвы 26.12.1989 г.

2. XY научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов г. Москвы 24.12.1991 г.