Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Физическая реабилитация детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Налобина Анна Николаевна

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

14.03.11 — восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук

З ОКТ 2013

005534252

005534252

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Напобина Анна Николаевна

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

14.03.11 — восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук

Диссертация выполнена на кафедре «Нормальной физиологии» ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант: заведующий кафедрой «Нормальной физиологии» ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Патюков Александр Георгиевич

Официальные оппоненты:

1. Заведующая научно-исследовательским отделением педиатрии ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России, д.м.н., профессор Хан Майя Алексеевна.

2. Заведующая кафедрой адаптивной и лечебной физической культуры ФГБОУ ВПО «Пермский государственный гуманитарно-педагогический университет», д.б.н. Шарова Людмила Васильевна.

3. Заведующий кафедрой физической культуры и здоровья ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, д.б.н., профессор Васильев Владимир Николаевич.

Ведущая организация - ФГБОУ ВПО «Уральский государственный университет физической культуры и спорта».

Защита состоится « 28 »ноября 2013 г. в 11 часов в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: Москва, Борисоглебский переулок, 9

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан « »_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Научное обоснование применения немедикаментозных технологий, основанных на использовании адаптационного потенциала организма человека (Агаджанян Н.Л., 2012; Разумов А.Н. с соавт., 2003-2008), составляет одно из важных и перспективных направлений современной восстановительной медицины (Бобровницкий И.П., 2005-2009; Котенко К.В., 2007-2009). Однако большинство работ о возможности стимуляции саногенетических процессов при определении программ реабилитации посвящено лицам зрелого возраста (Фролков В.К., Бобровницкий И.П. с соавт., 2007). Изучение влияния моторной афферентной стимуляции на системы развивающегося организма, а также разработка методик подобной терапии для детей раннего возраста практически не проводятся. При этом перспективность модернизации программ восстановительного лечения для детей, особенно первых месяцев и лет жизни, подчеркивается многими работами (Хан М.А., 2000-2012; Скворцов И. А., 2001).

Перинатальный период является крайне важным этапом формирования всех " "функциональных систем человека. При неблагополучном течении анте- и интрана-тального периода происходит нарушение процессов онтогенеза, наиболее частой причиной которого являются гипоксически-ишемические повреждения головного мозга (Бадатян Л.О., 2001; Баранов A.A., 2011). По статистическим данным, у 6-10% детей, перенесших перинатальную энцефалопатию, в дальнейшем формируется отчетливая картина детского церебрального паралича (Шабалов Н.П., 2006). Кроме того, некоторые заболевания, не приводящие к инвалидизации, но в значительной степени определяющие биологическую и социальную дезадаптацию ребенка, также вызваны перинатальным поражением мозга (Ратнер А. Ю., 2005; Пальчик А.Б., 2002).

В связи с этим высокую актуальность приобретают проблемы здоровья и качества жизни детей с перинатальной патологией нервной системы (Барашнев Ю.И., 1999; Бадалян Л.О., 2001; Бомбардирова Е. П. и соавт., 2005; Семенова К. А.; 2007; Яцык Г. В., 2007). Применение широкого арсенала медикаментозных средств в лечении детей всегда связано с опасностью возможных побочных воздействий этих препаратов на организм ребенка, развитием аллергических реакций. Следовательно, не вызывает сомнений, что в комплексной реабилитации детей первого года жизни необходимо отдавать предпочтение немедикаментозным методам. Все системы интенсивно развивающегося организма обладают выраженной пластичностью, и, как следствие, значительным потенциалом для восстановления нарушенных функций. Вот почему необходим поиск и теоретическое обоснование методов стимуляции этих процессов.

Существующие в настоящее время программы и технологии физической реабилитации представлены стандартными комплексами лечебной гимнастики (М. И. Фо-нарев, 1983; А. А. Потапчук, С. В. Матвеев, 2006; А.И. Кравчук 2007) и не учитывают особенности адаптационно-компенсаторных реакций больного ребенка. Вместе с тем хорошо известно, что успех применения лечебных воздействий во многом зависит от правильного установления адаптационных возможностей организма и их направленной и адекватной стимуляции. Однако до настоящего времени отсутствуют количественные характеристики, позволяющие оценить адаптационные возможности у детей в течение первого года жизни, особенно с нарушениями в развитии.

Учитывая малоизученность процессов адаптации у детей первого года жизни, а также высокую социальную и экономическую значимость реабилитации детского населения, сферой исследования было выбрано выяснение характера и механизмов влияния разнообразных физических нагрузок на развитие адаптивных реакций и течение восстановительных процессов в поврежденных системах в раннем периоде по-стнатального онтогенеза для разработки наиболее эффективных корригирующих технологий на основе воздействия на различные звенья двигательной системы.

Цель исследования: научное обоснование новых методологических подходов дифференцированного применения восстановительных технологий с учетом особенностей механизмов формирования двигательной системы и адаптационных возможностей организма для повышения эффективности физической реабилитации детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности психомоторного развития и вегетативной регуляции сердечного ритма детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы в сравнении со здоровыми сверстниками и обосновать их использование при разработке восстановительных технологий.

2. Разработать методику оценки адаптационных возможностей детей первого года жизни (здоровых и с перинатальным поражением центральной нервной системы) и установить критерии, позволяющие определить их индивидуально-типологические особенности.

3. Обосновать теоретически и экспериментально проверить дифференцированный подход к использованию средств лечебной физической культуры на занятиях со здоровыми детьми первого года жизни и целесообразность его применения у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы.

4. Разработать технологию физической реабилитации детей первого года жизни в восстановительном периоде перинатальных поражений ЦНС, включающую лечебную

4

физическую культуру и массаж. Определить оптимальную направленность и критерии дозировки физической нагрузки на основе индивидуально-типологических особенностей адаптационных возможностей организма.

5. Доказать эффективность применения разработанных восстановительных технологий у детей первого года жизни с перинатальным поражением ЦНС по результатам непосредственных и отдаленных наблюдений.

Научная новизна. В данной работе получена и систематизирована информация об особенностях психомоторного развития и вегетативной регуляции сердечного ритма детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы в сравнении со здоровыми сверстниками. Показано, что перинатальное поражение центральной нервной системы существенно не изменяет основные этапы развития двигательных функционачьных систем мозга здорового ребенка Нарушения психомоторного развития у детей с церебральной патологией выражались преимущественно в количественной задержке темпов формирования моторных актов (в первом полугодии жизни на 25,2%, а во втором - на 49,3%).

Впервые уточнены механизмы этих нарушений для целенаправленного корригирующего воздействия. Так, в возрасте от 1 до 6 месяцев препятствуют нормальной схеме психомоторного развития ребенка: доминирование левой руки, что свидетельствует о напряжении механизмов адаптации и преобладании активности правого полушария, где в большей мере представлены регуляторные механизмы вегетативных функций и непосредственного восприятия окружающего мира; задержка появления установочных и выпрямляющих рефлексов на 1-3 месяца; гипотонус мышц. Начиная с 7 месяцев - низкая устойчивость вестибулярного аппарата (42,5%), задержка угасания первичных автоматизмов и тонических рефлексов, а с 10-12 месяцев - гипертонус мышц.

Впервые научно обоснована и апробирована методика оценки адаптационных возможностей детей первого года жизни, с использованием показателей моторного развития и вегетативной регуляции сердечного ритма в качестве диагностического и прогностического маркера (положительное решение о выдаче патента «Способ оценки вегетативного статуса у детей первого года жизни» (заявка № 2012117302/14 от 27.04.2012)).

Впервые установлены критерии, позволяющие выявить индивидуально-типологические особенности у здоровых детей первого года жизни и с перинатальным поражением центральной нервной системы. Информативными маркерами, определяющими тип вегетативной регуляции сердечного ритма, являются общая мощность спектра вариабельности сердечного ритма и индекс напряжения регуляторных систем, а тип адаптации к физической нагрузке - реакция высоко- и низкочастотных колебаний

5

(High Frequency -HF, Low Freqyency -LF) на функциональные пробы.

Определено, что умеренное преобладание центральной регуляции сердечного ритма и симпатический тип адаптации к физической нагрузке соответствуют оптимальному функционированию регуляторных систем, а автономный тип регуляции и ваготонический тип адаптации свидетельствуют о нарушении формирования адаптационных реакций и требуют индивидуального подхода к восстановительной терапии у детей первого года жизни.

Создана принципиально новая технология физической реабилитации, которая не только ориентирована на возраст и формы перинатальных поражений центральной нервной системы, но и учитывает особенности функционирования регуляторных систем. Дозировка физической нагрузки зависит от типа вегетативной регуляции сердечного ритма и типа адаптации к физической нагрузке, подбор средств ЛФК - от особенностей нарушения психомоторного развития, а последовательность их включения на занятиях - от этапов формирования различных звеньев двигательной системы в соответствии с многоуровневой системой организации движений.

Доказана эффективность дифференцированного применения средств физической реабилитации на течение восстановительных процессов у детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы. Определены предикторы эффективности реабилитационных мероприятий: моторный коэффициент, крупная моторика, вестибулярная устойчивость, общая мощность спектра вариабельности сердечного ритма, индекс напряжения регуляторных систем, амплитуда моды, отношение значений низкочастотного и высокочастотного компонентов вариабельности сердечного ритма, частота сердечных сокращений в состоянии относительного покоя и процент прироста в ответ на ортостатическую нагрузку.

Практическая значимость исследования.

На основании проведенных исследований разработаны новые принципы физической реабилитации детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы, которые легли в основу дифференцированного подхода к использованию средств лечебной физической культуры с учетом индивидуально-типологических особенностей, строгого учета интенсивности физических нагрузок, адекватных состоянию регуляторных систем, что существенно (на 11,2%) повышает эффективность процесса физической реабилитации данной категории детей, а также исключает опасность перенапряжения и срыва адаптационных механизмов.

Положения, выносимые на защиту: 1. При разработке корригирующих технологий для определения средств физической реабилитации необходимо учитывать особенности психомоторного развития детей

6

первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы, включая механизмы нарушения организации произвольных движений:

- в первом полугодии жизни - доминирование левой руки, задержка появления установочных и выпрямляющих рефлексов, гипотонус мышц,

- во втором полугодии жизни - задержка темпов формирования движений (на 49,3%), лабильность вестибулярного аппарата, задержка угасания первичных автоматизмов (с 5-6 месяцев - ладонно-ротового, хоботкового) и тонических рефлексов (с 7-9 месяцев

- лабиринтного тонического, симметричного шейного тонического), гипертонус мышц (с 10-ти месяцев).

2. Критериями оценки адаптационных возможностей организма здоровых детей первого года жизни и детей с перинатальным поражением центральной нервной системы являются определение типа вегетативной регуляции сердечного ритма (автономный, умеренный и выраженный центральный тип), а также типа адаптации к физической нагрузке (симпатический, смешанный, ваготонический, астенический), что необходимо учитывать при определении дозировки физической нагрузки. Информативными маркерами, позволяющими определить индивидуально-типологические особенности детей первого года жизни, являются значения показателей нейрогуморальной регуляции сердечного ритма в состоянии относительного покоя (общая мощность спектра вариабельности сердечного ритма и индекс напряжения) и при выполнении функциональных проб (High Frequency, Low Freqyency).

3. Дифференцированный подход к процессу физической реабилитации здоровых детей первого года жизни и детей с перинатальным поражением центральной нервной системы предполагает определение типов нейрогуморальной регуляции сердечного ритма и адаптации к физической нагрузке.

4. Дифференцированная технология физической реабилитации детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы, учитывающая индивидуальные особенности формирования различных звеньев двигательной системы, тип вегетативной регуляции сердечного ритма и тип адаптации к физической нагрузке, позволяет более эффективно осуществлять коррекцию сенсомоторных нарушений и исключить возможность перенапряжения и срыва механизмов адаптации.

Внедрение в практику: Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры «Теория и методика адаптивной физической культуры» Сибирского государственного университета физической культуры и спорта, кафедр «Педиатрия», «Нормальная физиология» Омской государственной медицинской академии г. Омска.

Методика оценки функционального состояния детей первого года жизни и методика коррекционно-развивающих занятий используются в работе Бюджетного уч-

7

реждения здравоохранения «Областная детская клиническая больница», Муниципального учреждения здравоохранения «Консультативная поликлиника педиатрического стационара клинического родильного дома №1», Муниципальных учреждений здравоохранения «Детская клиническая больница» № 3,4 города Омска.

Апробация работы. Результаты исследований, выполненных по теме диссертации, представлены автором на международной научно-практической конференции "Физическая культура и спорт на рубеже тысячелетий" (Уфа, 2002 г.); на 14 Международной научно-практической конференции «Природные и интеллектуальные ресурсы Сибири» (Омск, 2008 г.); на VI,VII,VIII международных научных конференциях студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии» (Москва, 2007—2009 г.г.); на XVII Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2013 г.); на V Всероссийском симпозиуме «Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение» (Ижевск, 2011 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы адаптивной физической культуры и пути их решения» (Екатеринбург, 2007 г.); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Двигательная активность подрастающего поколения; адаптивная физическая культура» (Новосибирск, 2009 г.); на II, III Всероссийских научно-практических конференциях «Адаптивная физическая культура, спорт и здоровье: интеграция науки и практики» (Уфа, 2010, 2011 г.г.); на Всероссийских научных школах «Превентивная медицина: вызовы XXI века», «Медицинские основы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте» (Омск, 2011-2012 г.г.); на Всероссийской наз'чно-практической конференции «Социальные и психолого-педагогические контексты физической культуры и спорта лиц с ограниченными возможностями здоровья» (Пермь, 2012 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 46 работ, в том числе 15 в рекомендованных ВАК журналах, а так же 3 учебно-методических пособия, одно из них с рекомендациями ФГАУ «ФИРО».

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 314 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44 рисунками и 75 таблицами. Библиография включает 451 источник, из них 78 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базах Омской государственной медицинской академии, Сибирского государственного университета физической культуры и спорта, Детских клинических больниц №3, 4, Консультативной поликлиники педиатрическо-

го стационара клинического родильного дома №1 города Омска. Обследовано всего 397 детей первого года жизни, из них 191 (48%) мальчик и 206 (52%) девочек. Исследование проводилось в три этапа.

На первом этапе были изучены динамические процессы, позволяющие выявить особенности формирования двигательной системы и адаптационные возможности организма детей первого года жизни. На данном этапе было обследовано 224 ребенка, которые разделены на две группы.

1 (опытная) группа - 98 детей первого года жизни, перенесшие перинатальное поражение ЦНС (51 мальчик (52,1%) и 47 девочек (47,9%)). Средний возраст исследуемых - 4,91±0,364 месяца.

2 (контрольная) группа - 126 здоровых детей в возрасте от 1 до 12 месяцев (59 (46,8%) мальчиков и 67 (53,2%) девочек), из них 18 детей обследовались 5 раз (в 1-2 месяца, 3-4 месяца, 5-6 месяцев, 7-9 месяцев, и 10-12 месяцев). Средний возраст исследуемых во второй группе - 6,19±0,278 месяцев.

В обеих группах проводилось возрастное деление согласно периодизации и методике А.И. Кравчук,1995: 1-2 месяца, 3-4 месяца, 5-6 месяцев, 7-9 месяцев и 10-12 месяцев. Количественный и возрастной состав детей представлен в таблице 1.

1-2 мес 3-4 мес 5-6 мес 7-9 мес 10-12 мес Всего

1 группа 34 18 16 17 13 98

2 группа 18 25 27 35 21 126

Всего 52 43 43 52 34 224

Второй этап предполагал проверку целесообразности дифференцированного применения физических средств реабилитации с учетом выявленных индивидуально-типологических особенностей. Для этого была сформирована 3 (контрольная) группа, состоящая из 83 здоровых детей первого года жизни.

В зависимости от использования средств лечебной физической культуры все дети были разделены на 2 подгруппы. Подгруппу 1 составили 43 ребенка, с которыми занимались лечебной гимнастикой. Подгруппу 2 составили 40 детей, получавших лечебный массаж. В подгруппе 1А (18 человек, из них 8 девочек и 10 мальчиков, средний возраст 3,56±0,43 месяцев) проводились занятия по разработанной нами дифференцированной методике лечебной гимнастики. Подгруппа 1Б в количестве 25-ти человек (10 девочек и 15 мальчиков, средний возраст 4,89±0,492 месяцев) занималась по традиционной методике (C.B. Матвеев, 2006).

Вторая контрольная подгруппа также была разделена на подгруппы А и Б по 20 человек в каждой. В подгруппе А проводился массаж по классической методике (В.В.

Вейцман, 2004), в подгруппе Б - соединительнотканный массаж (А.Н. Налобина, A.B. Полуструев, Л.Г. Сорокина, 2006).

На третьем этапе исследования была разработана технология физической реабилитации детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы, включающая лечебную физическую культуру и массаж. Для оценки эффективности разработанной нами технологии были сформированы:

4 (основная) группа — 45 детей с перинатальным поражением центральной нервной системы, с которыми занимались по разработанной нами технологии физической реабилитации. Средний возраст детей в группе составил 4,71±0,382 мес.

5 группа (сравнения) - 45 детей с перинатальным поражением центральной нервной системы, с которыми занимались по стандартной методике лечебной гимнастики (Э.Я. Степаненкова, А.А.Потапчук, 2006), проводился лечебный массаж по классической методике (В.В. Вейцман, 2004). Средний возраст детей - 4,80±0,395 мес.

Базисная терапия соответствовала диагнозу и стадии патологии и не отличалась у пациентов основной группы и группы сравнения. Достаточность величины выборки определялась с помощью номограммы Альтмана (Петри А., 2003).

Критерием включения больных в первую, четвертую и пятую группы служили: добровольное согласие родителей на исследование, возраст ребенка — 1-12 месяцев, перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия.

Критерии включения детей во вторую и третью группу: добровольное согласие родителей на исследование, возраст ребенка - 1-12 месяцев, неотягощенный акушер-ско-гинекологический анамнез матери; физиологическое течение шггра- и постна-тапьного периодов, соответствующие возрасту показатели физического и нервно-психического развития и отсутствие острых и хронических соматических заболеваний.

Критерии исключения: отказ от исследования, родовые травмы, недоношенность, врожденные дефекты и генетические синдромы, внутриутробные инфекции, гемолитическая болезнь новорожденного, врожденные эндокринопатии, многоплодная беременность.

Для исследования сенсомоторного развития детей были применены общеклинические методы и функциональное тестирование. Общеклинические методы исследования проводились совместно с врачом — неонатологом, неврологом и включали оценку тонуса мышц (Капитан Т.В., 2006), исследование состояния безусловно-рефлекторной деятельности (Бадалян Л.О., 2001).

Функциональное тестирование включало обследование основных движений, мелкой и крупной моторики. Оценка основных движений определялась минимально — оптимальной суммой баллов на всех возрастных этапах (А.И. Кравчук, 1998).

10

I этап

Методика оценки адаптационных возможностей детей первого года жизни

| Группа 1 - опытная (п=98)

Дети с перинатальным поражением ЦНС

Группа 2 - контроль (п=126) Здоровые дети первого года жизни

1-2 месяца (п=34/18)

3-4 месяца (п=18/25)

5-6 месяцев (п=16/27)

7-9 месяцев (п=17/35)

10-12 месяцев (п=13/21)

I

Оценка двигательных функций

Оценка вегетативных функций Оценка состояния нервной системы

торный коэффициент, общие движения, круп-Чая и мелкая моторика, сенсорные системы

Показатели вариабельности сердечного ритма

15

Тонус мышц, безусловно-рефлекторная деятельность

г Тип адаптации к физической нагрузке

) Симпатический ^ ^ Ваготонический

Смешанный

Астенический

II этап

Обоснование дифференцированной технологии физической реабилитации

Группа 3 - контрольная (п=43) Здоровые дети первого года жизни

Подгруппа 2 (п=40) Лечебный массаж

Подгруппа 1 (п=43) Лечебная гимнастика

дгруппа А (п=20) Классический

Подгруппа Б (п=20) Соединительнотканный

Подгруппа А (п=18) Дифференцированная

Подгруппа Б (п=25) Традиционная

Определение технологии лечебного массажа

Подбор средств ЛФК

Критерии дозировки физической нагрузки ^

Е1 этап

Оценка и определение предикторов эффективности разработанной технологии реабилитации

Группа 4. Основная (п=45)

Группа 5. Сравнения (п=45)

Рисунок 1. Дизайн исследования 11

По разработанным нами тестам проводилась оценка динамической и статической составляющей крупной моторики, качественная и количественная характеристика мелкой моторики, развитие зрительной (зрительное сосредоточение, зрительно-моторная координация) и слуховой (слуховое сосредоточение, слуховая ориентировочная реакция) сенсорных систем, а также вестибулярной устойчивости. Оценка физического развития детей проводилась по основным антропометрическим показателям с определением по центильным таблицам гармоничности и соматотипа.

Для изучения вегетативных функций в стандартных условиях регистрировалась кратковременная запись кардиоритмограммы в состоянии относительного покоя и при выполнении функциональных проб с помощью компьютерной системы «ПОЛИСПЕКТР». 1-я функциональная проба заключалась в активном повороте ребенка на живот, 2-я проводилась по методике пассивной ортостатической пробы. Запись кардиоритмограммы при регистрации функциональных проб составляла 1 минуту, что соответствует переходному процессу между исходным и новым функциональным состоянием. Применялся математический и спектральный методы анализа показателей вариабельности сердечного ритма (P.M. Баевский, 2010).

Для статистических расчетов и построения графиков использовался пакет статистического анализа STATISTICA 6.0. Применялись стандартные методики вариационного анализа с определением средней арифметической вариационного ряда (М), ошибки среднего арифметического (ш). Для качественных переменных рассчитывались абсолютные и относительные (%) величины. При сравнении количественных признаков двух независимых совокупностей использовался критерий Манна-Уитни. При сравнении количественных признаков двух зависимых выборок применялся критерий Вилкоксона. Сравнение групп по качественным признакам проводилось с использованием критерия х2 Пирсона или двустороннего точного критерия Фишера. Достаточным считался уровень значимости при р<0,05. Для классификации изучаемых показателей были использованы дискриминантный анализ, метод главных компонент, иерархическая кластеризация переменных по методу объединения ближайших соседей, классификационное дерево. Проводился корреляционный анализ по методу Спирмена. Темпы прироста рассчитывались с помощью формулы Броуди.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Методика оценки адаптационных возможностей детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы

Вопрос о внутренней неоднородности здоровой популяции и имеющихся типологических особенностях организма, связанных с различным уровнем биологического

12

развития, поднимается давно. При анализе полученных данных мы также обратили внимание на выраженный разброс показателей, указывающий на наличие индивидуально-типологических особенностей.

Применение факторного анализа и иерархической кластеризации переменных по методу объединения ближайших соседей обозначили информационные критерии, позволяющие выявить индивидуально-типологические особенности в исследуемых группах детей (рис. 2, табл. 2).

еооо —

Т ТТ

і \......г г і

Рис. 2. Иерархическая кластеризация переменных по методу объединения ближайших соседей

Примечания: Мо - мода, ВР - вариационный размах, Тонус в/к - тонус мышц верхних конечностей, Тонус н/к - тонус мышц нижних конечностей, Кр. моторика - крупная моторика, Кач. пр. руки - качественная оценка мелкой моторики правой руки, Кач. лев. руки - качественная оценка мелкой моторики левой руки, ВУ - вестибулярная устойчивость, % НР1 -прирост доли НР волн в первой функциональной пробе; %ЧСС - процент прироста ЧСС в первой функциональной пробе, ЧСС - частота сердечных сокращений, ЧСС1 - частота сердечных сокращений в ортостатической пробе, МК — моторный коэффициент, % 1^2 - прирост доли и волн в ортостатической пробе, %АМо2 - процент прироста амплитуды моды в ортостатической пробе, %УЬР2 - прирост доли Уи волн в ортостатической пробе, ТР - общая мощность спектра, ИН - индекс напряжения.

Таблица 2. Типы вегетативной регуляции сердечного ритма _ у детей первого года жизни__

Тип регуляции Показатели 1-2 мес. 3-4 мес. 5-6 мес. 7-9 мес. 10-12 мес.

I подгруппа, п=99 ТР, мс 1001-2000 2000-4000 1000-3000 2000-6000

ИН, у.е 501-1000 400-600 100-200

11 подгруппа, п=100 ТР, мс 300-1000 | 300-2000 300-1000 300-2000

ИН, у.е 1000-2500 600-2000 200-1500

III подгруппа, п=25 ТР, мс 2000-9000 | 4000-6000 3000-6000 6000-9000

ИН, у.е 100-500 100-400 60-99

В соответствии с полученными информационными критериями нами были выделены три типа вегетативной регуляции сердечного ритма у детей первого года жизни. Умеренное преобладание центральной регуляции сердечного ритма отражали показатели общей мощности спектра (ТР) и индекса напряжения (ИН), соответствующие оптимальному функционированию регуляторных систем. Нижний интервал значений ТР и верхний - ИН соответствовали выраженному преобладанию центральной регуляции. Верхний интервал показателей ТР и нижний - ИН нами был отнесен к автономному типу регуляции сердечного ритма.

Дети с умеренным преобладанием центральной регуляции сердечного ритма (подгруппа I) имели высокие показатели основных движений, моторного коэффициента, крупной моторики, ее статической и динамической составляющих, также достоверно чаще регистрировался нормальный мышечный тонус. Дети с выраженным преобладанием центрачьной регуляции сердечного ритма (подгруппа II) имели по сравнению с детьми I подгруппы более высокие показатели частоты сердечных сокращений, амплитуды моды, и низкие - длины, ширины, площади облака скатгерограммы, моды, вариационного размаха, основных движений, моторного коэффициента, крупной моторики и ее статической составляющей. У детей с автономным типом (подгруппа III) по сравнению с детьми I подгруппы наблюдались достоверно высокие показатели отношения длины облака скатгерограммы к ее ширине, вариационного размаха, низкие - амплитуды моды. В III подгруппе также выявлены самые низкие показатели двигательного развития (табл. 3).

В современных научных исследованиях одним из основных способов получения уникальной информации, которую невозможно получить другим путем, в том числе и экспериментальным, являются методы математического моделирования. Для построения математической модели в нашем исследовании использовался дискрими-нантный анализ. Первым шагом этапа моделирования был отбор тех переменных из первоначального набора, которые вносят наибольший вклад в значение дискрими-нантной функции. Анализ показал, что наибольший вклад вносят переменные, отражающие реакцию организма на проведение функциональных проб (%Ш--. %ЬР- волн). Использование данных показателей в качестве классификационного признака сделало возможным выделить четыре типа адаптации к физической нагрузке (табл. 4).

У детей с симпатическим типом адаптации к физической нагрузке (п=40: 18%) зарегистрирован прирост частоты сердечных сокращений, амплитуды моды, увеличение доли низкочастотных и уменьшение доли высокочастотных волн в ответ на проведение функциональных проб. Наблюдались высокие показатели развития основных движений, крупной и мелкой моторики. Нормальная вегетативная реакция связана с

14

активацией высших регуляторных центров, срочная адаптация всегда происходит при активном участии симпатического отдела вегетативной нервной системы (A.M. Вейн, 2000). В связи с вышесказанным симпатический тип регуляции рассматривался нами как состояние удовлетворительной адаптации к физической нагрузке.

Таблица 3. Показатели сенсомоторного развития и вегетативных функций у детей первого года жизни в зависимости от типа вегетативной регуляции сердечного ритма

Показатели I подгруппа II подгруппа III подгруппа

Основные движения, балл 8,47±0,382 7,17±0,416** 6,39±0,806**

Моторный коэффициент, % 89,1±3,64 70,7±3,92* 63,8±8,10*

Качественная характеристика мелкой моторики правой руки, балл 1,74±0,104 1,84±0,108*" 1,30±0,193*#

Динамическая составляющая крупной моторики, балл 1,79±0,120 1,46±0,122 1,39±0,233*

Статическая составляющая крупной моторики, балл 1,67±0,114 1,56±0,115 0,78±0,226*

Крупная моторика, балл 3,44±0,194 3,02±0,202 2,13±0,316*

Частота сердечных сокращений, мин"*' 136±1,4 143±1,3* 139±2,7"

Вестибулярная устойчивость, с 14,23±1,270 14,9±1,35 8,68±2,805*

Длина облака скатерограммы, тс 147±4,2 108*2,7*" 190±10,2**

Ширина облака скатерограммы, тс 40,7±1,52 30,3±0,89* 36,4±2,19*"

Соотношение длины к ширине облака скатерограммы, у.е. 3,91±0,127 3,74±0,Ю9* 5,81±0,333*

Площадь облака скатеорограммы, тс2 9908±631,б 5363±254,9* 11547*845,1"

Относительное значение в процентах очень низкочастотных колебаний, 51,1±1,48 52,3± 1,401" 69,5±4,07*

Относительное значение в процентах низкочастотных колебаний, 35,6±1,06 36,8±1,08* 21,9±2,33*

Относительное значение в процентах высокочастотных колебаний, % НИ 13,2±0,78 10,1±0,56* 8,52±2,620*

Мода, с 0,43±0,005 0,41±0,003* 0,44±0,009

Амплитуда моды, % 54,1±0,95 69,4±1,52* 40,8±2,17*"

Вариационный размах, с 0,21±0,009 0,13±0,005* 0,27±0,026**

ЗОШ, мс 41,1±3,72 22,1 ±1,26 60,3±6,03*"

Примечание: * - статистическая значимость различий при р<0,05 по отношению к показателям детей I подгруппы;" - статистическая значимость различий при р<0,05 по отношению к показателям детей II подгруппы.

Смешанный тип адаптации характеризовался равновесным увеличением активности обоих отделов вегетативной нервной системы и свидетельствовал о напряжении механизмов регуляции. У детей с данным типом (п=98; 44%) зарегистрировано резкое снижение общей мощности спектра, увеличение доли низко- и высокочастотных волн, а по сравнению с детьми, имеющими симпатический тип адаптации к нагрузке, на фоне относительно высоких показателей крупной моторики значимо реже встречался нормальный мышечный тонус верхних и нижних конечностей.

Таблица 4. Теоретическое и экспериментальное обоснование функционального статуса детей первого года жизни

Стадии адаптации P.M. Баевский (1999г.) Тип вегетативной регуляции сердечного ритма Реакция показателей ВРС в ответ на проведение функциональных проб Тип адаптации к физической нагрузке Показатели двигательного развития детей

соответствующие возрастной физиологической норме статистически значимо отличающиеся от нормальных значений

Удовлетворительная адаптация Умеренное преобладание центральной регуляции Увеличение вклада 1Л7 - компонента уменьшение вклада НИ - компонента Симпатический Основные движения, моторный козффициеігт, крупная моторика, ее динамическая составляющая, качественная характеристика мелкой моторики

Напряжение механизмов адаптации Выраженное преобладание центральной регуляции Увеличение вклада 1Л5 и № - компонента Смешанный Основные движения, крупная моторика

Перенапряжение механизмов адаптации, состояние неудовлетворительной адаптации Уменьшение вклада и и НИ - компонента Астенический Основные движения, моторный коэффициент, крупная моторика Качественная характеристика мелкой моторики

Истощение регу-ляторных систем или срыв адаптации Автономный тип Уменьшение вклада и - компонента, увеличение вклада НК - компонента Ваготониче-ский Основные движения, моторный коэффициент, крупная моторика, ее динамическая составляющая, качественная характеристика мелкой моторики

При астеническом типе наблюдалось снижение активности как симпатической, так и парасимпатической нервной системы, что указывало на перенапряжение механизмов регуляции со снижением функциональных возможностей организма. У детей с данным типом (п=41; 18%) выявлена тенденция к снижению показателя общей мощности спектра, снижение доли высоко- и низкочастотных волн, достоверно реже встречался нормальный мышечный тонус верхних и нижних конечностей, зарегистрирован большой вариационный размах показателей основных движений и моторного коэффициента.

К ваготоническому типу были отнесены случаи с повышением активности парасимпатического и уменьшением активности симпатического отделов вегетативной нервной системы, что свидетельствовало об истощении регуляторных систем и «срыве» адаптации. У детей с данным типом адаптации к физической нагрузке (п=45; 20%) в ответ на проведение функциональных проб выявлен достоверно низкий прирост частоты сердечных сокращений, доли низкочастотных волн и больший прирост доли высокочастотных волн. При этом зарегистрированы самые низкие значения моторного коэффициента, основных движений, крупной моторики, ее статической и динамической составляющих.

Наиболее часто у детей всех возрастных периодов встречалось выраженное преобладание центрального контура и смешанный тип адаптации к физической нагрузке. Высокая активность центрального контура управления сердечным ритмом и симпатоадреналовой системы характеризуют относительно хорошее состояние функциональных резервов организма.

Автономный тип вегетативной регуляции сердечного ритма и ваготониче-ский тип адаптации к физической нагрузке в большей степени проявлялся в группе детей с перинатальным поражением центральной нервной системы и указывал на усиление активности парасимпатического канала регуляции (табл. 5, 6).

Стоит отметить, что ваготонический тип адаптации чаще встречался у детей с выраженным преобладанием центральной регуляции сердечного ритма. Гиперфункция гипоталамо-гипофизарной и симпатоадреналовой систем требует проявления выносливости центрального контура регуляции сердечным ритмом, что в условиях отклонений в состоянии центральной нервной системы приводит к снижению диапазона адаптации.

Таблица 5. Структура распределения детей первого года жизни по типам вегетативной регуляции сердечного ритма

Группы Типы вегетативной регуляции

I подгруппа п=67 II подгруппа п=120 III подгруппа п=37

1 гпуппа (п=98) 15 61 22

2 группа (п= 126) 52 59 15

Таблица 6. Структура распределения детей первого года жизни по типам адаптации к физической нагрузке

Группы Тип адаптации

Симпатический п=40 Смешанный п=98 Ваготонический п=45 Астенический п=41

1 группа (п=98) 6 44 37 11

2группа(п=126) 34 54 8 30

Активность центрального контура управления вегетативными и двигательными функциями тесно связана со способностью нервной системы воспринимать поступающую информацию. А судить о способности центральной нервной системы обрабатывать, хранить и воспринимать след поступившей информации можно по качеству выполнения координационных упражнений. Заметим, что предложенные функциональные пробы могут отражать, на наш взгляд, реакцию организма детей на проявление одной из базовых координационных способностей: ориентацию в пространстве. Следовательно, анализ результатов функциональных проб сделал возможным получить информацию не только о состоянии центральных ре-гуляторных механизмов, но и об их реакции на координационные упражнения, что позволило подобрать адекватную дозировку.

Обоснование дифференцированного подхода к процессу физической реабилитации детей первого года жизни

Дифференцированный подход к реабилитации детей первого года жизни с перинатальным поражением нервной системы был предложен И. Н. Минка, Г.А. Решетневой (2002). В качестве показателя, позволяющего осуществить подбор средств реабилитации, авторами был выбран тонус мышц, однако проявления патологии нервной системы сложны и многообразны. Проведенные нами исследования выявили наличие типологических особенностей, подчеркивающих важность индивидуальной адаптации у детей первого года жизни и необходимость дифференцированного применения восстановительных технологий.

активные упражнения пассивные упражнения стимуляция сенсорных функций рефлекторные упражнения дыхательные упражнения стретчинг-гим насти ка аэродинамическая гимнастика упражнения на расслабление

И

15% 20% 25% 30% % времени на занятии

I автономный тип

центральный тип

активные упражнения пассивные упражнения стимуляция сенсорных функций рефлекторные упражнения дыхательные упражнения стретчинг-ги м насти к а аэродинамическая гимнастика

упражнения на расслабление

И

10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% % вр«м«ни на занятии

активные упражнения пассивные упражнения стимуляция сенсорных функций рефлекторные упражнения дыхательные упражнения стретч ин г-ги м н асти к а

аэродинамическая гимнастика | Не рекомендуется

упражнения на расслабление

0% 5% Ю% 15%

% времени на занятии

Рисунок 3. Содержание занятий у детей с различными типами адаптации к физической нагрузке (А - смешанный тип, Б — симпатический тип, В — астенический тип,

Г - ваготонический тип)

Изучение вегетативных функций позволило определить типы вегетативной регуляции сердечного ритма и типы адаптации к физической нагрузке у детей первого года жизни, что было положено в основу определения дозировки физической нагрузки (рис.3). В связи с тем, что симпатический тип свидетельствовал об удовлетворительной адаптации к физической нагрузке, детям предлагались различные упражнения, направленные на развитие двигательных навыков и умений. Использовались преимущественно активные упражнения.

Комплексы лечебной гимнастики для детей со смешанным типом адаптации к физической нагрузке формировались с учетом их исходного вегетативного тонуса. Детям с преобладанием центральной регуляции сердечного ритма давались нагрузки, обеспечивающие баланс между процессами возбуждения и торможения в центральной нервной системе за счет увеличения количества упражнений на расслабление, рефлекторной гимнастики, дыхательных упражнений с акцентом на выдох. Для повышения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы детям с автономным типом вегетативной регуляции сердечного ритма проводилось неуклонное стимулирование двигательных навыков в соответствии с возрастом ребенка, активация сенсомоторных реакций, частая смена исходных положений, упражнения на фитболе.

Астенический тип свидетельствовал о перенапряжении механизмов адаптации к физической нагрузке. На этом основании нагрузка на занятиях была низкой. В комплекс включались пассивные, рефлекторные, реже активные упражнения, дыхательные упражнения с акцентом на вдох, упражнения на расслабление, стимулировались сенсомоторные реакции. Упражнения на фитболе исключались.

Наличие ваготонического типа адаптации к физической нагрузке указывало на преобладание вагусной активности и свидетельствовало об истощении регуляторных систем, связанном с недостаточностью адаптационно-трофической функции симпатического отдела вегетативной нервной системы. При этом типе адаптации на занятиях подбирались упражнения, направленные на повышение симпатической активности. В данном случае были использованы упражнения для совершенствования двигательной координации. Кроме того, для стимуляции активности правого полушария мозга, где в большей мере представлены регуляторные механизмы вегетативных функций и непосредственного восприятия окружающего мира, увеличивалось количество упражнений на развитие мелких моторных актов в левой руке.

Дтительность одного занятия у детей с симпатическим, ваготоническим, смешанным типами адаптации к физической нагрузке составляла 20-25 минут, темп выполнения упражнений - средний. Длительность одного занятия у детей с

центральным типом вегетативной регуляции сердечного ритма и астеническим типом адаптации к физической нагрузке составляла 15-20 минут, темп выполнения упражнений - медленный.

Сравнительный анализ показателей сенсомоторного развития у здоровых детей подгруппы 1А и 1Б показал, что развитие двигательных навыков в соответствии с возрастом наблюдалось у всех детей 3 (контрольной) группы. Об этом свидетельствовало достоверное увеличение внутригрупповых показателей общих движений, моторного коэффициента, крупной моторики, устойчивости вестибулярного аппарата на статистически значимом уровне. Однако темпы прироста данных показателей в подгруппе 1А были достоверно больше, чем у детей подгруппы 1Б. Несмотря на то, что длительность зрительного сосредоточения после занятий лечебной гимнастикой было больше в подгруппе 1Б, у 7-ми (39%) детей подгруппы 1А и только у 3-х (12,5%) подгруппы 1Б появилась зрительно-моторная координация (х2=4,24; р=0,039). Формирование навыка слуховой ориентировочной реакции прослеживалось у 4-х (22%) детей подгруппы 1А и только у 1-го ребенка (4%) подгруппы 1Б (х^З.Зв; р=0,065). При тестировании функции вестибулярного аппарата у 11-ти (46%) детей подгруппы 1Б и лишь у 2-х (11%) детей подгруппы 1А совершенствование функции вестибулярного аппарата не происходило (х2=5,37; р=0,021) (табл. 7).

Изучение показателей вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с автономным типом в обеих подгруппах выявило увеличение индекса напряжения и снижение вариационного размаха. При этом достоверный прирост частоты сердечных сокращений был зарегистрирован только в подгруппе 1А. Это свидетельствовало о повышении активности центральных механизмов регуляции сердечного ритма после проведенного курса реабилитации. Такая реакция в ответ на формирование двигательных навыков является адекватной, поскольку усвоение специфической средовой стимуляции происходит лишь в условиях достаточной симпатической активности.

У детей в подгруппе 1А с центральным типом регуляции сердечного ритма наблюдалось статистически значимое снижение частоты сердечных сокращений, индекса напряжения и увеличение вариационного размаха, что свидетельствовало о повышении активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и формировании механизмов долговременной адаптации. У детей подгруппы 1Б было выявлено дальнейшее напряжение центральных регуляторных механизмов (снижение вариационного размаха, моды, увеличение частоты сердечных сокращений, амплитуды моды и индекса напряжения) (табл. 8).

Таблица 7. Изменение показателей сенсомоторного развития здоровых детей в процессе занятий лечебной гимнастикой

Показатели Подгруппа 1А (п=18) Подгруппа 1Б (п=25)

До исследования После исследования Прирост показателей 2,р До исследования После исследования Прирост показателей г,р

Основные движения, балл 5,39±0,521 9,72±0,473 4,33±0,538*** 3,72; 0,000 6,43±0,615 8,37±0,573 1,79±0,241 *** 4,01; 0,000

Моторный коэффициент, % 52,5±4,71 97,1±4,98** 44,5±5,95 *** 3,72; 0,000 58,5±5,07 77,1±5,06 ** 17,5±2,51*** 4,01; 0,000

Крупная моторика, балл 2,0±0,330 4,63±0,190* 2,13±0,260** 3,51; 0,000 2,25±0,270 3,12±0,340* 0,91±0,160** 4,28; 0,000

Зрительное сосредоточение, с 32,6±7,33 4б,0±3,74** 13,4±3,58 0,94; 0,352 30,0±6,10 65,83±1,83** 35,83±5,6б 2,20; 0,027

Зрительно-моторная координация, с 11,2±3,89 3,45±0,77 -7,75±3,67* 2,38; 0,017 4,09±0,58 2,95±0,38 -1,14±0,64* 1,73; 0,081

Слуховое сосредоточение, с 8,20±2,8б 20,2±6,23 12,0±7,66* 1,21; 0,22 13,9±2,81 20,9±5,22 7,0±4,16* 2,02; 0,041

Слуховая ориентировочная реакция, с 3,31±0,691 1,79±0,463 -1,50±0,80 2,19; 0,028 2,04±0,607 1,85±0,343 -0,18±0,574 0,15; 0,873

Вестибулярная устойчивость, с 9,0*3,04 19,6±2,75** 11,7±2,66** 3,17; 0,001 5,31±2,10 9,62±2,420** 3,33±1,388** 0,35; 0,724

Условные обозначения:

межгрупповые различия показателей на достоверно значимом уровне р<0,05 (между подгруппой 1А и 1Б). **- межгрупповыс различия показателей на достоверно значимом уровне р<0,01 (между подгруппой 1А и 1Б). ***- межгрупповые различия показателей на достоверно значимом уровне р<0,001 (между подгруппой 1А и 1Б).

Таблица 8. Изменение показателей вариабельности ритма сердца у детей третьей консольной группы _в процессе занятий лечебной гимнастикой__

Показатели Подгруппа 1А (п=18) Подгруппа 1Б (п=25) Z,pl 2, р2

До исследования После исследования % прироста показателей До исследования После исследования % прироста показателей

ЧСС, мин"' I 148±2,9 143±3,0 -1,48±2,241 141±3,0 145±3,9 2,55±2,082 0,79; 0,42 1,98; 0,04

II 134±1,7 Ш±0,2Л 4,44±0,80 134±3,6 132±3,9 -1,11±1,380 -1,32; 0,18 -2,07; 0,03

ТР, мс I 927± 100,3 1053±129,6 9,12±11,90 1228±121,1 1380±220,7 4,75±17,30 -0,63; 0,52 -1,66; 0,09

II 2513±1046,1 1150±236,0Л -35,1±42,70 384б±945,2 2920±789,б -31, 9±19,4 0,37; 0,70 -0,56; 0,57

Мо, с I 0,40±0,001 0,41^0,010 0,41 (Ы),007 0,42±0,010 0,41±0,010 _, -2,02±2,50 -0,55; 0,57 -1,17; 0,24

II 0,45±0,001 0,43±0,008л -3,09±1,60 0,42±0,010 0,45±0,008 б,85±5,40 0,75; 0,44 0,94; 0,34

и, % I 39,1±3,52 38,8±3,10 -0,02± 13,021 38,6±2,93 J 33,6±2,38 -10,8±9,21 -1,12; 0,25 -0,68; 0,49

и 35,8±6,12 39,0±3,93 25,3±11,74 34,1±4,95 32,1±4,79 -12,5±17,97 0;1 -0,56; 0,57

НИ, % I 12,4±1,83 12,2±1,73 0,04±14,440 11,9±1,56 12,9±2,24 -0,63±14,830 -0,14; 0,88 0;1

II 9,85±2,10 7,01±2,180 -66,6±21,47 12,5±4,19 12,8±3,78 -8,84±38,070 0,75; 0,44 0,56; 0,57

АМо, % I 65,7±3,41 60,6±4,69 -10,0±7,77 63,7±3,14 68,2±4,73 5,54±7,70 0,99; 0,32 1,27; 0,20

II 51,8±6,30 42,4±3,45 -29,8±2,23 46,4±2,63 5б,8±5,63 20,5±11,81 1,13; 0,26 1,51; 0,13

ВР, с I 0,14±0,015 0,13±0,010 12,1±10,49 0,17±0,010 0,17±0,020 -0,06±9,10 -0,59; 0,55 -2,24; 0,02

II 0,19±0,020 О.НіО.ОгО^ -35,0±4,64 0,30±0,030 0,20±0,010 -35,7±10,90 0,75; 0,44 -0,75; 0,44

ИН, у.е. I 675±79,9 652±83,3 -21,6±20,10 521±83,7 657±126,9 16,10±15,90 0,75; 0,45 2,58; 0,009

II 314±57,6 546±88,0А 53,5±16,42 201±32,1 298,6±51,40 34,5±18,70 -0,75; 0,45 0,75; 0,45

Условные обозначения:

I - дети с центральным типом регуляции сердечного ритма.

II - дети с автономным типом регуляции сердечного ритма.

р1 - достоверность различий между абсолютными показателями подгрупп 1А и 1Б после эксперимента; р2 - достоверность различий между приростами показателей подгрупп 1А и 1Б после эксперимента

Сравнительный анализ влияния различных видов лечебного массажа показал неравноценное влияние методик классического и соединительнотканного массажа на психомоторное развитие детей первого года жизни. Для становления движений туловища (крупной моторики) в возрасте 1-2, 5-6, 10-12 месяцев более эффективным являлся соединительнотканный массаж, а в возрасте 3-4 и 7-9 месяцев - классический. На повышение устойчивости функции вестибулярного аппарата в 5-9 месяцев выраженное воздействие оказывал соединительнотканный массаж, а в 10-12 - классический. При гипертонусе мышц необходим соединительнотканный массаж, а при ги-потонусе - классический (таблица 9).

Таблица 9. Приоритетное влияние различных видов лечебного массажа на показатели психомоторного развития детей первого года жизни

Показатели Месяц жизни

1-2 3-4 5-6 7-9 10-12

Моторный коэффициент СТ/КЛ СТ/КЛ СТ КЛ СТ

Общие движения СТ/КЛ СТ/КЛ СТ/КЛ КЛ КЛ

Мелкая моторика СТ/КЛ СТ/КЛ СТ/КЛ СТ/КЛ СТ/КЛ

Крупная моторика СТ КЛ СТ КЛ СТ

Зрительная сенсорная система КЛ КЛ КЛ СТ СТ/КЛ

Слуховая сенсорная система СТ СТ КЛ СТ СТ/КЛ

Устойчивость вестибулярного аппарата СТ/КЛ СТ/КЛ СТ СТ КЛ

Гипертонус мышц СТ СТ СТ СТ СТ

Гипотонус мышц КЛ КЛ КЛ КЛ КЛ

Условные обозначения: СТ - соединительнотканный массаж; КЛ - классический массаж

Технология физической реабилитации детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы

При разработке технологии физической реабилитации учитывался тот факт, что нарушения двигательных функций у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы выражались преимущественно в количественной задержке темпов формирования движений и сохранении преемственности основных этапов развития двигательных функциональных систем мозга здорового ребенка. Поэтому при составлении восстановительных технологий объектом внимания должны быть не проявления и признаки болезни, а индивидуальные особенности психомоторного развития, включающие в себя механизмы организации произвольных движений для подбора средств физической реабилитации и оптимальной последовательности их применения, а состояние функциональных возможностей ре-гуляторных систем - для определения дозировки физической нагрузки.

Технология физической реабилитации детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы состояла из 2-х частей: тестирующей и корригирующей. Тестирующая часть включала в себя:

1. Определение сенсомоторного развития ребенка, что позволяет выявить наиболее отстающие линии, уточнить индивидуальную направленность занятий ЛФК и определить методику лечебного массажа

2. Определение принадлежности ребенка к группе нейрогуморальной регуляции ритма сердца (исходный вегетативный тонус), что позволяет определить интенсивность физических нагрузок на занятиях ЛФК и длительность курса реабилитации.

3. Определение типа адаптации к физической нагрузке (по данным функциональных проб), что также служит дополнительным критерием ограничения интенсивности нагрузки.

Корригирующая часть технологии физической реабилитации заключалась в комплексном использовании массажа и лечебной гимнастики с целью обеспечения оптимачьных условий для эффективной коррекции двигательных нарушений у детей первого года жизни с перинатальным поражением нервной системы. Это возможно лишь при одновременном воздействии на двигательные и вегетативные патологические изменения в организме, так как они тесно взаимосвязаны и взаимообусловлены. Подбор средств на занятиях лечебной гимнастикой и определение методики массажа осуществлялись в зависимости от индивидуальных показателей психомоторного развития и необходимости коррекции определенной стороны двигательной функции ребенка. Последовательность включения физических упражнений в комплекс ЛФК обусловлена многоуровневой организацией движений, особенностями формирования различных звеньев двигательной системы у детей с церебральной патологией.

Упражнения для нормализации тонуса у детей с мышечной гипотонией достаточно использовать на первой неделе занятий, а для детей с высоким тонусом они необходимы на протяжении всего курса. Коррекция нарушений рефлекторной деятельности детей в процессе занятий происходила через появление тонических рефлексов с последующим становлением установочных. Возникновение этих рефлексов свидетельствует о проявлении феномена диссолюции - своеобразного возврата по онтогенетической лестнице, который достаточно хорошо известен в клинике неврологических патологий. Однако у детей первого года жизни феномен диссолюции связан с некоторой декомпенсацией других функций на фоне развития приоритетной. Предъявление новых требований к двигательным функциям выявляет скрьтгые (ранее компенсированные) нарушения, вызванные поражением мозга в перинатальном периоде. Следовательно, упражнения, направленные на нормализацию рефлекторной деятельности, необходимо давать в следующей последовательности:

25

1. рефлекторные упражнения, стимулирующие первичные автоматизмы.

2. рефлексозапрещающие упражнения.

3. рефлекторные упражнения для стимуляции установочных рефлексов.

Стимулировать функцию зрительной сенсорной системы оптимально на первой неделе занятий, и только со второй давать упражнения, направленные на развитие слуховой. При этом увеличение длительности зрительного сосредоточения препятствует формированию зрительно-моторной координации. Для повышения устойчивости вестибулярного аппарата через неделю от начала занятий необходимо менять условия проведения упражнений. В этом случае возможно использование фитбола, если нет противопоказаний со стороны адаптационных процессов.

Обучение движениям крупной и мелкой моторики осуществлялось в онтогенетической последовательности независимо от возраста ребенка на протяжении всего курса занятий. Вначале формировались динамические, затем статические характеристики движений туловища и конечностей. Навыки мелкой моторики развивались с качественной составляющей. В дальнейшем совершенствовались движения руки ребенка с использованием зрительно-тактильно-кинестетических межре-цегггорных связей.

Методика массажа представляла собой дифференцированное применение классического и соединительнотканного видов массажа в сочетании с воздействием на рефлексогенные зоны. Соединительнотканный массаж только рефлекторных зон туловища проводился у детей при нарушении формирования двигательных навыков в исходных положениях, которые обеспечиваются в основном сегментами позвоночного столба (поворот на живот, сед). Классический массаж на туловище с его преимущественным воздействием на кожные покровы и мышцы проводился детям в сенситивные периоды развития крупной моторики (3-4 и 7-9 месяцев), когда центральная нервная система ребенка более чувствительна к проприоцептив-ным и тактильным импульсам, а выраженный эффект классического массажа обусловлен возбуждением многочисленных рецепторов массируемой области. Принцип массажа конечностей носил онтогенетический характер, а выбор методики лечебного массажа зависел от состояния тонуса мышц. Все массажные приёмы проводили по ходу лимфотока, к периферическим лимфатическим узлам снизу вверх. Для усиления потока неврологической информации, передающейся в головной мозг, проводился массаж в рефлекторной зоне на тыльной поверхности запястья. У детей с автономным типом вегетативной регуляции сердечного ритма и ваготони-ческим типом адаптации к физической нагрузке массировали рефлекторную зону

левой руки, а детям с центральным типом регуляции, смешанным и симпатическим типом адаптации — правой.

Интенсивность нагрузки у взрослых пациентов, занимающихся ЛФК, определяется по частоте сердечных сокращений. Однако анализ вариабельности сердечного ритма у детей первого года жизни показал, что ЧСС не всегда является отражением состояния регуляторных систем, поэтому ориентация на данный показатель не является обоснованной. Для определения дозировки физической нагрузки наиболее оптимальным является тип вегетативной регуляции сердечного ритма и тип адаптации. При моделировании лечебной нагрузки учитывали следующие основные компоненты: продолжительность одного занятия, длительность курса реабилитации, смена исходных положений, темп выполнения, количество активных упражнений.

Результаты исследования вегетативных функций у детей первого года жизни свидетельствуют о том, что детям с умеренным преобладанием центральной регуляции сердечного ритма показаны трехнедельные курсы занятий с постепенным увеличением количества активных упражнений из облегченных исходных положений. Для детей с выраженным преобладанием центральной регуляции сердечного ритма необходимы двухнедельные курсы с уменьшением времени и числа активных упражнений на второй неделе. Детям с относительной ваготонией максимальную пользу принесут двухнедельные курсы занятий с постепенно повышающейся нагрузкой.

Оценка эффективности разработанной технологии физической реабилитации детей первого года жизни с перинатальным поражением ЦНС

Сравнительная характеристика показателей сенсомоторного развития и вегетативной регуляции сердечного ритма детей основной группы и группы сравнения

В процессе реабилитации развитие двигательных навыков наблюдалось у всех детей. Об этом свидетельствовало увеличение на статистически значимом уровне внутригрупповых показателей общих движений, моторного коэффициента, крупной моторики. Получены достоверные межгрупповые различия темпов прироста данных показателей, которые были больше в основной группе, чем в группе сравнения. После завершения курса реабилитации показатель моторного коэффициента был также достоверно выше у детей основной группы.

Таблица 10. Изменение показателей сенсомоторного развития детей основной группы и группы сравнения _в процессе физической реабилитации_

Показатели Основная группа (п=45) Группа сравнения (п=45)

До Исследования После исследования Прирост показателей 2,Р До исследования После исследования Прирост показателей г,р

Основные движения, балл 5,02±0,386* 9,20±0,485 4,17±0,344* 25,1 0,00 6,63±0,514* 8,06±0,532 1,96±0,30* 4,52; 0,000

Моторный коэффициент, % 49,1±3,78 90,0±4,74* 40,9±3,72* 5,08; 0,000 60,7±4,28 78,2±4,58* 17,4±2,44* 4,52; 0,000

Крупная моторика, балл 1,94±0,255 4,02±0,216* 2,09±0,156* 5,01; 0,000 2,21 ±0,244 3,24±0,270* 1,03±0,154* 4,13; 0,000

Зрительное сосредоточение, с 20,1±1,55 30,4±2,97* 9,60±2,240* 2,40; 0,001 27,3±4,61 50,1 ±3,20* 22,8±5,21* 4,19; 0,000

Зрительно-моторная координация, с 17,9±3,47* 3,75±0,645 -14,2±3,42* 3,40; 0,000 4,47±0,974* 2,88±0,238 -1,58±1,021* 1,14; 0,025

Слуховое сосредоточение, с 15,8±0,90 21,6±2,21 5,80±2,219 2,02; 0,04 14,6±1,32 19,4±2,44 4,9±1,94 1,52; 0,120

Слуховая ориентировочная реакция,с 17,2±3,77 5,35±1,415 -11,9±4,09* 3,24; 0,001 1,99±0,301 1,80±0,251 -0,18±0,338* 0,64; 0,510

Вестибулярная устойчивость, с 8,52±1,850 19,88±1,847* 11,35±1,543* 4,62; 0,000 9,30±2,186 13,3±2,41* 3,96±1,233* 3,31; 0,0009

Примечание: (*) - статистически достоверные различия (р<0,5) между показателями основной группы и группы сравнения

Результаты тестирования зрительного сосредоточения показали увеличение времени фиксации взора у детей обеих групп. У 18-ми (40%) детей основной группы и у 7-ми (15%) детей группы сравнения появилась зрительЕЮ-моторная координация. Данный показатель улучшился на статистически значимом уровне в обеих группах. Обращает на себя внимание тот факт, что прирост зрительного сосредоточения был выше у детей группы сравнения, а темпы снижения латентного времени восприятия зрительного раздражителя - у детей основной группы (таблица 10). Следовательно, увеличение времени зрительного сосредоточения замедляет формирование зрительно-моторной координации.

Достоверных межгрупповых различий по времени слухового сосредоточения нами не выявлено. Формирование навыка слуховой ориентировочной реакции происходило более эффективно в основной группе, что подтверждено статистически достоверно значимыми различиями темпов прироста.

После курса реабилитационных мероприятий показатель функциональных возможностей вестибулярного аппарата, а также темпы прироста устойчивости положения тела были достоверно выше у детей основной группы, чем в группе сравнения. При этом у 21-го (46%) ребенка группы сравнения и 5-ти (11%) детей основной группы совершенствование функции вестибулярного аппарата не прослеживалось (х2=29,9; р=0,000). При тестировании мелкой моторики положительная динамика в правой руке выявлялась у 18-ти (40%) детей группы сравнения и у 30-ти (67%) детей основной группы (х2=14,6; р=0,0001), а в левой - у 24-х (53%) детей группы сравнения и у всех детей основной группы (х3=61,1; р=0,000).

В процессе реабилитации мышечный тонус в верхних конечностях нормализовался у 13-ти (29%) детей основной группы и у 7-ми (15%) детей группы сравнения (^=5,71; р=0,018), в мышцах нижних конечностей - у 15-ти (33,5%) детей основной группы и 5-ти (11%) детей группы сравнения (х2=14,1; р=0,0002). При этом у такого же количества (11%) детей группы сравнения после проведенного курса реабилитации наблюдалось повышение тонуса мышц туловища и нижних конечностей. Анализ безусловно-рефлекторной деятельности выявил, что у 15-ти (33,5%) детей основной группы и 2-х (4%) детей группы сравнения появились установочные рефлексы (х2=27,9, р=0,000). У 10-ти (22%) детей основной группы в конце курса реабилитации угасли тонические рефлексы, в группе сравнения таких детей не обнаружено (х2=24,7, р=0,000).

Изучение динамики состояния вегетативных функций показало, что у детей с автономным типом вегетативной регуляции сердечного ритма в обеих группах наблюдалось на статистически значимом уровне увеличение индекса напряжения

29

и снижение вариационного размаха. При этом достоверный прирост амплитуды моды (Амо) и доли высокочастотных волн (%LF) был зарегистрирован только в основной группе (таблица 11). Полученные результаты свидетельствовали о повышении активности центральных механизмов регуляции и симпатического отдела вегетативной нервной системы после проведенного курса реабилитации. Следовательно, ликвидация недостаточности активности симпатоадреналовой системы и центрального контура регуляции у детей с автономным типом оказала положительное влияние на коррекцию нарушений их сенсомоторного развития.

У детей с высокой активностью центральных регуляторных механизмов в процессе реабилитации по традиционной схеме была отмечена следующая динамика показателей вегетативной регуляции. Увеличились показатели, отражающие активность симпатоадреналовой системы (АМо, LF/HF) и центральных регуляторных механизмов (ИН). Выявлено снижение активности парасимпатического контура регуляции, которое выражалось в снижении доли HF-волн и вариационного размаха Значительных изменений частоты сердечных сокращений (ЧСС), общей мощности спектра и моды не обнаружено. У детей основной группы с тем же типом регуляции сердечного ритма наблюдалось статистически значимое снижение частоты сердечных сокращений, индекса напряжения и увеличение общей мощности спектра, вариационного размаха, что свидетельствовало о формировании механизмов долговременной адаптации. Достоверно большее снижение показателя LF/HF у детей основной группы по сравнению с контрольной показало смещение баланса отделов вегетативной нервной системы в сторону увеличения вагальных влияний (таблица 11).

Занятия с детьми, имеющими благоприятный тип вегетативной регуляции (умеренное преобладание центральной регуляции), выявили разнонаправленные изменения показателей вариабельности сердечного ритма в основной группе и группе сравнения. Так, у детей группы сравнения отмечалось увеличение активности симпатоадреналовой системы, а в основной группе повышались вагальные влияния на сердечный ритм. Это подтверждено достоверно большим снижением частоты сердечных сокращений, LF/HF, амплитуды моды, индекса напряжения и увеличением доли HF-волн, общей мощности спектра в основной группе.

Таблица 11. Изменение показателей вариабельности ритма сердца детей основной группы и груп

в процессе занятий лечебной гимнастикой

Показатели Основная группа (п=45) Группа сравнения(п=45) г,рі Ъ, р2

До исследования После исследования % прироста показателей До исследования После исследования % прироста Показателей

ЧСС, МИН"' I 136±4,2 131±3,2 -3,63*1,824 135*1,9 139*4,0 3,22±2,430 0,22; 0,82 -1,15;0,24

II 146±1,6 140±1,7 -4,02*0,925 152±2,0 152*2,4 0,06*1,90 2,36;0,02 -0,66; 0,50

III 138±2,6 139±3,1 0,70*3,248 135±3,4 137*3,4 1,65±1,027 0,39; 0,69 0,26; 0,79

ТР, мс I )467±99,9 2382*407,2 38,9*12,69 1367*70,3 1567*70,3 8,14*23,923 1,90; 0,05 1,86; 0,06

и 714±31,8 1154*114,9 38,7*5,35 665±33,8 864*159,6 9,58±14,981 1,88; 0,05 1,62; 0,10

III 3208±932,7 1881*932,7 -53,8*42,32 3461*670,1 2865*576,7 -21,7*15,55 -1,32; 0,19 -1,04; 0,29

от/и, у.е. I 3,93±0,823 2,92±0,501 -21,5±17,05 3,42*0,682 3,59*0,570 11,4*13,45 -0,70; 0,5 -2,40; 0,01

II 4,98±0,453 3,40*0,258 -34,1±5,83 4,17*0,252 4,98*0,558 13,7±10,82 -1,81; 0,07 -2,40; 0,01

III 4,18±0,737 3,83±0,803 -12, 8*27,747 4,87*1,184 4,22*0,838 1,59±20,168 -0,13; 0,93 -0,26; 0,79

ЬР, % I 39,5±4,25 37,б±3,24 -3,08±12,23 43,0±2,89 37,3±2,46 -11,3*9,45 -0,29; 0,80 0,82; 0,40

II 43,6±1,80 32,6*1,63 -29,0*7,04 35,6±2,80 30,6±3,38 -11,7±7,35 0,68; 0,49 -0,86; 0,38

III 19,3*1,93 33,6*6,01 50,1*12,38 31,1±3,61 30,1±4,00 -7,4*18,65 0,39; 0,69 1,80; 0,07

да, % I 12,2±2,17 18,9±3,21 44,3*10,7 16,4±2,26 15,2*2,61 -11,9*14,20 1,0; 0,31 2,32; 0,02

II 8,68±0,70 13,3*0,89 42,7*6,79 8,83*0,724 7,88±1,208 -23,2*12,74 2,26; 0,02 2,59; 0,009

III 6,22±1,678 8,75*2,096 34,3±35,68 10,2*1,89 9,95±2,120 -16,3*26,21 0,74; 0,32 1,04; 0,29

АМо, % I 58,8±2,6, 52,9± 1,93 -8,4±4,20 61,9*2,50 59,8±4,77 -3,38±8,758 -0,41; 0,70 0; 1

II 69,1*2,85 57,1*1,73 -17,8*3,46 75,6*3,23 78,7*4,13 3,70*7,257 ■2,56; 0,01 -1,77; 0,07

III 44,7*4,62 59,5*4,09 29,2*6,55 48,9±2,60 52,5*4,00 7,25*10,315 0,97; 0,32 1,04; 0,29

ВР, с I 0,20*0,025 0,26*0,040 25,23*14,65! 0,22*0,018 0,18*0,016 -17,7±7,58 1,93; 0,05 2,11; 0,03

II 0,12±0,006 0,16*0,012 26,3*5,23 0,14*0,011 0,14*0,019 -7,11±9,650 1,47; 0,14 1,77; 0,07

III 0,20*0,007 0,17*0,019 -14,3±12,55 0,26*0,030 0,19*0,011 -26,9*9,49 -0,65; 0,50 0,7;0,43

ИН, у.е. I 378±73,б 276*46,7 -27,1*16,14 365*29,4 413±57,9 15,0*16,23 -1,62; 0,10 -1,40; 0,13

П 775*59,1 532±37,9 -45,5*9,01 830*100,8 1071*141,8 12,07±14,263 -1,70; 0,07 -2,08; 0,03

III 262*40,7 414±64,6 43,8*19,21 235*26,4 308*33,5 28,3±15,65 1,17; 0,23 0,91; 0,36

Примечания: р1 - достоверность различий между абсолютными показателями основной группы и группы сравнения после эксперимента; р2 - достоверность различий между приростами показателей основной группы и группы сравнения после эксперимента; I подгруппа - умеренное преобладание центральной регуляции сердечного ритма; II подгруппа - выраженное преобладание центральной регуляции сердечного ритма; II подгруппа - автономный тип вегетативной регуляции сердечного ритма.

Хорошо известно, что физическая нагрузка вызывает изменение интенсивности влияния ЦНС на мышечный аппарат. В процессе регулярных занятий физическими упражнениями у занимающегося в покое происходит усиление тонуса парасимпатической нервной системы. Когда же мышечная нагрузка приобретает стрессовый характер, активируется функция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Адаптивные изменения в физиологических функциях приобретают в этом случае все черты стрессовой реакции. Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что физическая нагрузка на занятиях с детьми группы сравнения, имеющими центральный тип регуляции сердечного ритма, не соответствовала возможностям их регуляторных систем и была адекватной в основной группе.

Сравнительная характеристика структуры корреляционных связей у детей первого года жизни и анализ их изменений в процессе физической реабилитации

Не подлежит сомнению, что организм представляет собой достаточно яркий пример самоорганизующейся системы. Порядок присутствует в системе по определению и отражает ее устойчивое состояние, обеспечивая стабильное функционирование. Хаос как противоположность характеризует состояние бессистемности, бесструктурности, беспорядка. Энтропия определяет уровень (меру) хаоса в системе.

В соответствии с указанными тенденциями анализ корреляционной матрицы до начала реабилитации показал, что у больных детей число достоверных корреляционных связей составляло 135 и было значительно меньше, чем в группе здоровых, у которых их было 228. Следовательно, с определенной долей уверенности можно говорить, что у здоровых детей энтропия в системе стремится к нулю и нарастает самоорганизация. Это значит, что система благополучно структурирует привходящий извне поток (вещества, энергии или информации). Чем выше уровень самоорганизации в системе, тем больший ресурс эволюционирования в ней заключен. У детей с перинатальным поражением ЦНС, напротив, энтропия нарастает, что в пределе может привести к полному «рассеиванию», т.е. уничтожению системы. Однако именно неравновесность и неустойчивость являются потенциальными факторами развития и самоорганизации системы.

Таблица 12. Характеристика корреляционных связей между параметрами сенсомоторного развития и вегетативной регуляции сердечного ритма у здоровых детей и детей с перинатальным поражением центральной нервной системы

Г! о каз ате — Здоровые дети Дети с перинатальным поражением ЦНС

ЧСС ТР %НР Мо Ато ВР ин ЧСС ТР Мо ВР ИН

Движения общие -0,33 -0,27 0,36 0,39

Моторный коэффициент -0,32 0,28 0,40

Качественная характеристика мелкой моторики (правая рука) -0,54 0,3 В 0,52 -0,40 0,40 -0,50 -0,33 -0,36 -0,32 0,44 0,38 0,41 -0,36

Качественная характеристика мелкой моторики (левая рука) -0,66 0,43 0,31 0,63 -0,45 0,54 -0,62 -0,33 -0,29 -0,34 0,41 0,34 0,36 -0,33

Количественная характеристика мелкой моторики (правая рука) 0,43 -0,44

Крупная моторика -0,32 0,29 0,36

Зрительное сосредоточение 0,60 0,32 ■0,28 -0,56 0,34 -0,39 0,47 0,44 0,50 -0,39 -0,44 0,39

Зрительно-моторная координация -0,57 -0,32 0,40 -0,28 -0,56 0,36 0,40

Слуховое сосредоточение -0,31 0,29 -0,62 0,43 -0,63

Слуховая ориентировочная реакция -0,28 0,62 0,28 -0,41 -0,36 -0,48 0,45

Вестибулярная устойчивость 0,35 0,33 -0,31

Неравновесные системы дифференцированно реагируют на изменения, происходящие во внешней среде, и, соответственно, учитывают их в своем функционировании. Доминантный центр в системе определяет взаимосвязь приоритетного и периферийного. Движение - главное средство взаимодействия организма человека с окружением (Александров Ю.А., 2001). В этом взаимодействии конечной целью является освоение детьми определенного набора двигательных умений и навыков, соответствующих возрасту ребенка. У здоровых детей наибольшую долю корреляционных связей составляли параметры моторной системы. У детей с перинатальным поражением центральной нервной системы отмечалось нарушение формирования адаптационных процессов, в связи с чем большая часть связей была образована между показателями вариабельности сердечного ритма Обращает на себя внимание отсутствие статистически достоверных связей психомоторного развития с показателями симпатического контура регуляции у детей опытной группы, что свидетельствует о недостаточном симпатическом обеспечении процессов срочной адаптации (табл.12).

Сравнение коэффициентов эффективности адаптации у детей опытной группы и группы контроля (0,16 и 0,17 соответственно) выявило высокие адаптационно-компенсаторные возможности нервной системы и обоснованность применения корригирующих технологий в раннем периоде.

После курса восстановительного лечения изучение корелляционных матриц показало, что в обеих группах снизилось количество достоверных корреляционных связей, однако их число у детей основной группы было значительно больше, чем в группе сравнения (115 и 89 соответственно). При этом количество «сильных» корреляционных связей преобладало в группе сравнения (20 против 22). Сравнительный анализ коэффициента эффективности адаптации (КЭА) показал, что в основной группе он не изменился по отношению к исходному уровню (0,17) и значительно увеличился в группе сравнения (0,25). Избыточная «жесткость» сформированных связей в функциональной системе сопровождается увеличением коэффициента корреляции между ее показателями, свидетельствуя о напряжении адаптационных механизмов в виде уменьшения свободы отдельных элементов включаться в новые «функциональные ансамбли».

Изучение структуры корреляционных связей, выявленных в основной группе и группе сравнения после реабилитации, показало, что в обеих группах произошла значительная структурная перестройка матриц. Анализ качественного состава связей установил, что у детей основной группы, в первую очередь, исчезли связи, образуемые парасимпатическим и гуморальным каналами регуляции. При этом

34

появились новые статистически достоверные связи с симпатическим и подкорковым контурами регуляции. Кроме того, увеличилось количество корреляционных связей между показателями сенсомоторного развития. Разрушение связей качественной характеристики мелкой моторики левой руки отражает положительную динамику состояния детей основной группы, т.к. доминирование левой руки является проявлением напряжения адаптационных механизмов.

Характеристика структуры корреляционной матрицы в группе сравнения выявила, в первую очередь, разрушение связей центрального контура и парасимпатического канала регуляции. При этом появились новые связи с гуморальным каналом регуляции. Возможно, это связано с тем, что в процессе занятий по традиционной программе увеличение активности гипоталамо-гипофизарной и симпатоадреналовой систем требует проявления выносливости центрального контура регуляции сердечного ритма, что вследствие низкого запаса устойчивости приводит к снижению диапазона адаптации. Складывается впечатление, что появление корреляционных связей гуморального канала регуляции является компенсаторным.

Наше предположение можно объяснить с позиций информационной теории адаптации и теории функциональной организации мозга Лурии. Для состояния адаптации характерен покой высших регуляторных центров, осуществляется лишь контроль за деятельностью подчиненных областей. Во время процесса адаптации активируются более высоко расположенные центры. Контроль сменяется регуляцией процесса адаптации. Уровень активации при этом тесно связан с силой раздражителя, степенью ограниченности во времени ответа, наличием или отсутствием готовых адаптивных программ и так далее.

При неспособности одного уровня ЦНС обеспечить адекватную регуляцию адаптации активизируется другой, более высоко расположенный уровень ЦНС. Подключение гуморального канала регуляции, видимо, как более надежного (устойчивого к повреждающему влиянию), хотя и менее совершенного в функциональном плане, происходит при регуляции жизненно важных процессов. Таким образом, характеристика структуры корреляционных связей подтвердила большую эффективность разработанной нами технологии физической реабилитации детей по сравнению со стандартной.

Оценка эффективности разработанной технологии физической реабилитации

детей первого года жизни с использованием методов «DATA MINING»

В результате пошагового дискриминаитного анализа полученные классификационные функции рассматривались нами как координаты фазовой плоскости. Фазовая плоскость представляет собой пространство, в котором развертываются события, характеризующие течение постнатального периода (рис. 7). Текущее состояние ребенка отображается точкой на координатной плоскости. Координаты этой точки показывают «цену» нашей адаптации к условиям окружающей среды и запас функциональных возможностей. Линия, соединяющая эти точки в пространстве, отражает процесс перехода из одного состояния в другое. Эта линия может быть названа вектором, поскольку она показывает, в каком направлении и на какую величину изменились функциональные возможности ребенка.

Анализ динамики функциональных состояний позволяет прогнозировать вероятное смещение в сторону срыва адаптации и, тем самым, применять соответствующие корригирующие воздействия, а также судить об эффективности восстановительного лечения. Из рисунка 7 видно, что траектория функционального состояния детей из основной группы характеризовала значительные изменения течения восстановительного периода перинатальных поражений центральной нервной системы от средней и легкой степени тяжести к возрастной физиологической норме, от состояния выраженного напряжения и перенапряжения регуляторных систем - к состоянию умеренного напряжения. При этом траектория изменения функционального статуса детей группы сравнения была менее значительна и соответствовала изменению степени тяжести со среднетяжелой до легкой, сохраняя опасность срыва механизмов адаптации.

Одной из основных проблем эффективного применения восстановительных технологий является недостаточное исследование предикторов успешной реабилитации. Для определения степени важности показателей (предикторов) наиболее оптимальным является применение алгоритма «дерево решений» (рис. 8). Согласно полученным данным, чувствительность метода составила 87%, специфичность -76%, что соответствует принятым критериям доказательной медицины (стандарты ICH GCP).

Анализ результатов, полученных с помощью классификационного дерева, показал, что успешность курса реабилитации у детей первого года жизни, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы, определяется следующими показателями: моторный коэффициент (3,48), крупная моторика

(1,93), ЧСС в ортостатическом положении (1,36) и в состоянии относительного покоя (0,89), амплитуда моды (0,89), общая мощность спектра нейрогуморальной регуляции сердечного ритма (0,85), возраст (0,67), индекс напряжения (0,54), вестибулярная устойчивость (0,44). Список предикторов приведен по убыванию степени влияния на целевую переменную.

.............. ■■■■ --3— Среднетяжелая степень ППЦНС 2 ■ Перенапряженке и срыв механизмов адаптации ^^ ^^ Возрастная физиологическая норма ^ Умеренное напря-^ жение механизмов адаптации --— N1 ■

-3 • < Легкая степень ППЦНС Выраженное напряжение _з механизмов адаптации .......—---4- ) 1 2 3

Рисунок 7. Положение центроидов (средних значений дискриминантных функций для трех классов: ■- здоровые, »-легкая, А-среднетяжелая форма) и динамика изменения функционального состояния детей первого года жизни с ППЦНС в процессе реабилитации.

---». _ дети основной группы

_^ - дети группы сравнения

Использование выявленных предикторов показало, что количество детей, успешно прошедших реабилитацию, было значимо (х2=8,87, р=0,0029) больше в основной группе, чем в группе сравнения (29% и 12% соответственно).

Для оценки эффективности курса реабилитационных мероприятий у детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы был использован интегральный показатель. С помощью кластер-анализа проводился расчет индекса эффективности реабилитации (ИЭР), который представляет собой инверсированный показатель, характеризующий позитивность (чем больше показатель, тем выше эффективность реабилитации). До начала восстановительных мероприятий ИЭР в основной группе составлял 45,4±0,61 балла, а в группе сравнения - 47,1±0,60 баллов. После завершения курса реабилитации данный показатель увеличился на 21,1% в основной группе, на 9,9% в группе сравнения и составил

37

55,0±0,40 и 51,8±0,38 баллов соответственно. Следовательно, разработанная нами технология повышает эффективность физической реабилитации детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы на 11,2%.

Рисунок 8. Предикторы успешности реабилитации у детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы

успешная реабилитация Г Н у - неуспешная реабилитация

Оценка эффективности разработанной технологий физической реабилитации детей первого года жизни по результатам отдаленных наблюдений Для оценки отдаленного влияния разработанной нами технологии физической реабилитации детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы проводился анализ результатов неврологического обследования ребенка в декретированные сроки по данным медицинских карг. За период катамнестического наблюдения наиболее положительная динамика в виде регресса клинических синдромов была отмечена в основной группе. К концу первого года жизни число детей с синдромом двигательных нарушений в основной группе уменьшилось в сравнении с исходными данными на 100%, в группе сравнения - на 83%. Примерно с одинаковой частотой у детей группы сравнения отмечались проявления синдромов астеноневротического (до лечения - 4 случая, после -3) и вегетативно-висцеральных дисфункций (5 против 3). Достоверные межгруппо-

38

вые различия установлены при сравнении числа детей, которым был установлен диагноз «практически здоров»: в основной группе - 41 (91%), в группе сравнения -35 (77,7%) р=0,0477). Из представленных выше данных следует, что дети

основной группы имели более благоприятные исходы перинатальной церебральной ишемии-гипоксии 1-Н степени.

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить наличие типологических особенностей, подчеркивающих важность индивидуальной адаптации у детей первого года жизни и необходимость дифференцированного применения восстановительных технологий, а также определить предикторы успешности курса реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Формирование различных элементов моторной системы у здоровых детей первого года жизни и детей с перинатальным поражением центральной нервной системы подчинено единым закономерностям развития. Однако нарушения психомоторных функций у детей с церебральной патологией проявляются:

- в возрасте 1-2 и 10-12 месяцев - нарушением крупной моторики (в первом возрастном диапазоне - статической, в последнем - динамической ее составляющих), в 3-4 месяца - мелкой, в 7-9 месяцев - крупной и мелкой моторики, лабильностью вестибулярного аппарата, доминированием левой руки (у 77,5% детей);

- задержкой появления рефлексов (в 1-2 месяца - Моро, ползания, хватательного, защитного, лабиринтного выпрямляющего; в 3-4 месяца - шейной выпрямляющей реакции; в 5-6 месяцев - Ландау, шейной выпрямляющей реакции, цепного туловищного рефлекса), а также задержкой угасания первичных автоматизмов (с 5-6 месяцев - ладонно-ротового, хоботкового) и тонических рефлексов (с 7-9 месяцев - лабиринтного тонического, симметричного шейного тонического);

- нарушением тонуса мышц (с 1-го месяца жизни - мышечной гипотонией, с 10-ти месяцев - гипертонусом мышц).

2. У детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы в состоянии покоя церебральная недостаточность существенного влияния на хронотропную функцию не оказывает. Снижение частоты сердечных сокращений у здоровых детей в возрасте 3-4 месяцев связано с увеличением активности гуморального канала регуляции и сопряжено с освоением статических составляющих двигательных актов. Переход системы на новый, более качественный уровень функционирования механизмов адаптации, связанный с увеличением ва-гусной активности, происходит в возрасте 5-6 месяцев и сопровождается активным

освоением динамической составляющей двигательных актов. Основываясь на постулатах отражения здоровья ребенка в развитии его двигательных функций, а также на теории адаптации разработаны оценочные нормативы показателей вариабельности сердечного ритма, соответствующие оптимальному функционированию регуля-торных систем, для определения принадлежности ребенка к группе нейрогумораль-ной регуляции ритма сердца (исходный вегетативный тонус).

3. Для оценки адаптационных процессов детей первого года жизни необходимы нагрузочные пробы, направленные на выявление: а) функциональных возможностей центрального контура регуляции; б) функциональной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС); в) реакции организма на проявление одной из базовых координационных способностей - ориентацию в пространстве. Основным признаком низкой функциональной активности центрального контура регуляции и симпатического отдела ВНС у детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы является недостаточный прирост следующих показателей: частота сердечных сокращений (у здоровых детей -7,1±0,95%, у детей с церебральной патологией - 4,1±1,80%), индекс напряжения регуляторных систем (220±43,9% против 131±92,6%), амплитуда моды (39,1±6,3% против 25,7±6,42%), доля низкочастотных колебаний (Low Freqyency -13,8±2,91% против 5,6±2,7%).

4. Критериями, позволяющими выявить индивидуально-типологические особенности у детей первого года жизни, являются: индекс напряжения регуляторных систем и общая мощность спектра нейрогуморальной регуляции сердечного ритма, которые определяют тип вегетативной регуляции сердечного ритма; реакция показателей низкочастотных (%LF) и высокочастотных (%HF) колебаний в ответ на функциональную пробу, определяющие тип адаптации к физической нагрузке.

5. У здоровых детей первого года жизни и детей с перинатальным поражением центральной нервной системы выделено три типа вегетативной регуляции сердечного ритма: умеренное преобладание центральной регуляции (п=67; 29,9%), выраженное преобладание центральной регуляции (п=120; 53,6%) и автономный тип (п=37; 16,5%). Умеренное преобладание центральной регуляции сердечного ритма соответствует оптимальному функционированию регуляторных систем. Выраженное преобладание центральной регуляции свидетельствует о перенапряжении регуляторных механизмов. Усиление активности автономного контура регуляции указывает на низкие адаптационные возможности.

6. У здоровых детей первого года жизни и детей с перинатальным поражением

40

центральной нервной системы выделено четыре типа реакции на физическую нагрузку, которые отражают индивидуальные особенности адаптивных реакций: симпатический тип (п=40; 17,9%) свидетельствует об удовлетворительной адаптации к физической нагрузке; смешанный (п=98; 43,8%) отражает напряжение механизмов регуляции; астенический тип (п=41; 18,3%) указывает на перегрузку регу-ляторных систем со снижением адаптационных возможностей организма, а вагото-нический тип (п=45; 20%) - на истощение адаптационных резервов.

7. В основе дифференцированного подхода к использованию средств лечебной физической культуры на занятиях со здоровыми детьми первого года жизни и с детьми с перинатальным поражением центральной нервной системы лежит определение типа вегетативной регуляции сердечного ритма и типа адаптации к физической нагрузке, что позволяет определить интенсивность физических нагрузок и длительность курса реабилитации. Непременным условием индивидуализации реабилитационных мероприятий у детей с церебральной патологией являются особенности их сенсомоторного развития, состояние тонуса мышц и безусловно-рефлекторной деятельности, что позволяет определить методику массажа, подбор средств и последовательность их применения на занятиях ЛФК.

8. Технология физической реабилитации у детей первого года жизни в восстановительном периоде перинатальных поражений центральной нервной системы состоит из двух частей: тестирующей и корригирующей. В основу тестирующего компонента технологии легли особенности психомоторного развития ребенка и вегетативной регуляции сердечного ритма. Корригирующая часть технологии включает в себя лечебную гимнастику и массаж, которые разработаны с учетом возрастных и индивидуальных показателей психомоторного развития, механизмов организации произвольных движений, онтогенетических закономерностей формирования различных звеньев двигательной системы, определенной последовательности решения коррекционных задач и адаптационных возможностей организма.

Методика лечебной гимнастики состоит из блоков упражнений, составленных в соответствии с основными закономерностями развития двигательной функциональной системы здорового ребенка и направленных на коррекцию нарушений статической и динамической составляющих крупной моторики, качественной и количественной характеристик мелкой моторики, состояния сенсорных функций (зрительной, слуховой, вестибулярной), тонуса мышц, безусловно-рефлекторной деятельности. Методика массажа представляет собой дифференцированное применение классического и соединительнотканного массажа в сочетании с воздействием на рефлексогенные зоны.

Основой методологических подходов при реализации этой технологии является обеспечение оптимальных условий для коррекции психомоторных нарушений у детей первого года жизни с перинатальным поражением нервной системы при одновременном воздействии на двигательные и вегетативные патологические изменения в организме, так как они тесно взаимосвязаны и взаимообусловлены. Появление тонических рефлексов и напряжение механизмов адаптации на фоне увеличения активности центральных регуляторных механизмов сердечного ритма на второй неделе занятий являются непременным условием для формирования двигательных навыков у детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы.

9. Сравнительные исследования показали эффективность дифференцированного подхода к физической реабилитации детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы. У детей основной группы выявлены статистически значимые улучшения показателей психомоторного развития, состояния сенсорных функций, тонуса мышц и безусловно-рефлекторной деятельности. Традиционная методика реабилитации показала низкое влияние на коррекцию нарушений сенсорных функций, безусловно-рефлекторной деятельности и мышечного тонуса, что подтверждено незначительным улучшением данных показателей у детей группы сравнения (р>0,05).

10. Помимо основного эффекта, стимуляция различных звеньев моторной системы обеспечивает повышение функциональных возможностей других систем, которые способствуют организации двигательных актов. Так, у детей основной группы с умеренным и выраженным преобладанием центральных механизмов регуляции сердечного ритма на всем протяжении курса занятий и через месяц после их окончания выявлена тенденция к снижению активности центрального контура регуляции, повышению вагальных влияний. У детей этой же группы с автономным типом вегетативной регуляции сердечного ритма выявлены адаптационно-трофические реакции в виде увеличения симпатических и уменьшения вагальных влияний на протяжении всего курса занятий. Применение стандартных комплексов гимнастики у детей группы сравнения стимулировало увеличение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и подходило лишь детям с автономным типом вегетативной регуляции.

11. Основополагающими параметрами, определяющими эффективность физической реабилитации детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы, являются моторный коэффициент, общие движения, крупная моторика, вестибулярная устойчивость, индекс напряжения, общая

42

мощность спектра нейрогуморальной регуляции сердечного ритма, амплитуда моды, показатель вагосимпатического баланса, значение ЧСС в состоянии относительного покоя и его прирост в ответ на ортостатическую пробу. Динамика изменения функционального состояния, количество детей, успешно прошедших курс реабилитации (основная группа - 22% и группа сравнения - 5%), а также отдаленные результаты наблюдения показали, что применение дифференцированного подхода было более эффективным на статистически достоверном уровне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки функционального состояния детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы кроме стандартной схемы необходимы дополнительные исследования, позволяющие определить основные движения, моторный коэффициент, динамическую и статическую составляющие крупной моторики, качественную и количественную характеристики мелкой моторики, состояние зрительной, слуховой сенсорных систем, вестибулярной устойчивости, а также принадлежность ребенка к группе нейрогуморальной регуляции ритма сердца и тип адаптации к физической нагрузке.

2. При формировании комплексов ЛФК на занятиях с детьми первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы необходимо придерживаться определенной последовательности. Упражнения для нормализации мышечного тонуса у детей с гипотонусом должны даваться на первой неделе занятий, а для детей с высоким мышечным тонусом - на протяжении всего курса. На первой неделе занятий необходимо стимулировать функцию зрительной сенсорной системы, и только на второй - давать упражнения по развитию функции слуховой. Через неделю от начала занятий для стимуляции устойчивости вестибулярного аппарата необходимо менять условия проведения упражнений. Упражнения на стимуляцию крупной и мелкой моторики необходимо давать на протяжении всего курса.

3. Детям с умеренным преобладанием центральной регуляции сердечного ритма показаны трехнедельные курсы занятий с постепенным увеличением количества активных упражнений из облегченных исходных положений. Для детей с выраженным преобладанием центральной регуляции сердечного ритма необходимы двухнедельные курсы занятий с уменьшением времени и числа активных упражнений на второй неделе. Детям с относительной ваготонией максимальную пользу принесут двухнедельные курсы занятий с постепенно повышающейся нагрузкой.

4. При нарушении становления движений туловища (крупной моторики) в возрасте 1-2, 5-6, 10-12 месяцев необходим соединительнотканный массаж, а в возрасте 3-4 и 7-9 месяцев - классический. Для коррекции зрительных нарушений в первом полугодии жизни рекомендован классический массаж, а при нарушении слуха - соединительнотканный. Более эффективно стимулирует функцию вестибулярного аппарата соединительнотканный массаж в 5-9 месяцев, а в 10-12 — классический. При гипертонусе мышц следует применять соединительнотканный массаж, а при гипотонусе — классический.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Налобина, А. Н. Методика лечебной гимнастики для детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию 1-И степени в перинатальном периоде / А. Н. Налобина, Е. С. Стоцкая // Лечебная физкультура и спортивная медицина. -2011. - № 1 (85). - С. 33-41.

2. Налобина, А. Н. Методика оценки течения восстановительного периода перинатальных поражений центральной нервной системы с использованием методов математического моделирования / А. Н. Налобина, А. Г. Паткжов, Ж. С. Тшлько // Сибирский медицинский журнал. - 2012. - № 3. - С. 65-68.

3. Налобина, А. Н. Особенности адаптации сердечно-сосудистой системы в процессе формирования двигательных функций у детей первого года жизни / А. Н. Налобина, А. Г. Патюков // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2011. - Т. 56, № 3. - С. 40-45.

4. Налобина, А. Н. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию - гипоксию 1-И степени / А. Н. Налобина // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2012. - Т. 112, № 5. - С. 13-17.

5. Налобина, А. И. Современные аспекты адаптивного физического воспитания детей грудного возраста, имеющих отклонения в психомоторном развитии / А. Н. Налобина, Е. С. Стоцкая II Адаптивная физическая культура. - 2011. -№ 1 (45). - С.15-19.

6. Налобина, А. Н. Физиологическое обоснование индивидуального подхода к реабилитации детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию 1-Й степени / А. Н. Налобина // Вестник восстановительной медицины. - 2011. - № 1 (41). - С. 59-65.

7. Особенности вегетативного статуса и нервно-психического развития детей первого года жизни, рожденных от матерен с никотиновой зависимостью / А. Н. Налобина ¡и др.] II Педиатрия : науч.-пракг. журн. им. Г. Н. Сперанского. -2012. - Т. 91, № 1. - С. 35-40.

8. Оценка формирования функциональных систем у детей грудного возраста с помощью факторного анализа / А. Н. Налобина [и др.] // Национальный ун-т физ. культуры, спорта и здоровья им. П. Ф. Лесгафта. Ученые записки университета / СПбНГУФК. - СПб., 2011. - № 11 (81). - С. 101-106.

9. Налобина, А.Н. Влияние фитбол-гимнастики на психомоторное развитие и вегетативные функции детей первого года жизни с перинатальным поражени-

ем центральной нервной системы / А.Н. Налобина, А.Г. Патюков // Омский научный вестник.-2012.- №1(105).-С. 187-191.

10. Налобина, А.Н. Влияние различных видов массажа на показатели психомоторного развития детей первого года жизнн с перинатальным поражением центральной нервной системы / А. Н. Налобина // Вестник восстановительной медицины. - 2013. - № 2 (54). - С. 80-85.

11. Налобина, А.Н. Применение методов «DATA MINING» для анализа функционального состояния детей первого года жизни и определения предикторов эффективности реабилитационных мероприятий / А. Н. Налобина // Вестник омского университета. - 2012. - №4. - С. 114-120.

12. Налобина, А.Н. Характеристика структуры корреляционных связей у детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы / А.Н. Налобина, А.Г. Патюков // Омский научный вестник. Серия -Ресурсы Земли. Человек. - 2013. - №1 (118). - С. 109-113.

13. Налобина, А.Н. Классификация физических упражнений для занятий с детьми первого года жизни / А. Н. Налобнна, Е. С. Стоцкая // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2013. - № 3 - С. 35-39.

14. Налобина, А.Н. Методика оценки адаптационных процессов у детей первого года жизнн / А.Н. Налобина // Национальный ун-т физ. культуры, спорта и здоровья им. П. Ф. Лесгафта. Ученые записки университета / СПбНГУФК. -СПб., 2013. - № 3 (97). - С. 144-150.

15. Налобина, А.Н. Влияние занятий лечебной гимнастикой на коррекцию нарушений психомоторного развития и формирование адаптационных процессов у детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы / А.Н. Налобина // Национальный ун-т физ. культуры, спорта и здоровья им. П. Ф. Лесгафта. Ученые записки университета / СПбНГУФК. - СПб., 2013. - № 3 (97). - С. 138-144.

16. Налобина, А. Н. Вариабельность сердечного ритма в оценке вегетативного го-меостаза детей первого года жизни / А. Н. Налобина, Е. С. Стоцкая // Вариабельность сердечного ритма: Теоретические аспекты и практическое применение: материалы V Всерос. симп. - Ижевск, 2011. - С. 118-127.

17. Налобина, А. Н. Вегетативное обеспечение деятельности как критерий дозировки физической нагрузки на занятиях по физическому воспитанию детей грудного возраста / А. Н. Налобина, Е. С. Степочкина // Адаптация, профилактика и реабилитация в медицине и спорте : материалы XII обл. науч.-практ. конф. (Челябинск, 22 апр. 2010 г.) / УралГУФК. - Челябинск, 2010. - С. 91-94.

18. Налобина, А. Н. Использование метода кардиоритмографии для оценки адаптационных процессов у детей грудного возраста с перинатальным поражением нервной системы / А. Н. Налобина, Е. С. Степочкина // Физкультурное образование Сибири : науч.-метод. журн. / СибГУФК . - Омск, 2009. - № 1 (24). - С. 59-62.

19. Налобина, А. Н. Использование средств адаптивного физического воспитания на коррекционно-развивающих занятиях с детьми грудного возраста / А. Н. Налобина // Физкультурное образование Сибири : науч.-метод. журн. / СибГУФК. -Омск, 2011.-С. 33-40.

20. Налобина, А. Н. Исходный вегетативный тонус и типы адаптации к физической нагрузке детей грудного возраста / А. Н. Налобина, Е. С. Степочкина // Омское время - взгляд в будущее: материалы регион, молодежной науч.-техн. конф. ; Ом-ГТУ. - Омск, 2010. - Кн. 2. - С. 212-215.

21. Налобина, А. Н. Критерии определения оптимальной направленности процесса адаптивного физического воспитания детей грудного возраста с отклонениями в психомоторном развитии / А. Н. Налобина, Е. С. Степочкина // Современный олимпийский спорт и спорт для всех: материалы XIII междунар. науч. конгр. / Ка-зАСТ. - Алматы, 2009. - С. 390-393.

22. Налобина, А. Н. Методика исследования двигательных функций в комплексной оценке функционального состояния детей первого года жизни, имеющих отклонения психомоторного развития / А. Н. Налобина // Материалы V Международной конференции по вопросам состояния и перспективам развития медицины в спорте высших достижений. - М., 2010. - С. 227-231.

23. Налобина, А. Н. Методика коррекционно-развивающих занятий для детей грудного возраста с отклонениями в психомоторном развитии / А. Н. Налобина, Е. С. Степочкина // Двигательная активность подрастающего поколения; адаптивная физическая культура : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. -Новосибирск, 2009. - С. 137-141.

24. Налобина, А. Н. Методика оценки двигательной функции детей до года, имеющих отклонения в психомоторном развитии / А. Н. Налобина, Е. С. Степочкина // Проблема совершенствования физической культуры, спорта и олимпизма : материалы Всерос. науч.-практ. конф. молодых ученых, аспирантов, соискателей и студентов / СибГУФК. - Омск, 2007. - С. 78-82.

25. Индивидуально-типологические особенности детей с перинатальным поражением нервной системы / А.Н. Налобина //Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии // Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. - 2005. - №3 (16) - С.30-31.

26. Налобина, А. Н. Методы оценки адаптации детей первого года жизни с перинатальным поражением нервной системы / А. Н. Налобина, Е. С. Степочкина // Стратегические направления развития физической культуры и спорта : сб. материалов всерос. науч.-практ. интернет-конференции. - Красноярск, 2009. - С. 143-145.

27. Налобина, А. Н. Особенности адаптации к физической нагрузке детей до года с перинатальным поражением нервной системы / А. Н. Налобина, Е. С. Степочкина // Проблемы развития физической культуры и спорта в странах балтийского региона : сб. ст. Всерос. с междунар. участием науч.-практ. конф. (17-19 марта 2009 г.) / ВЛГАФК. - Великие Луки, 2009. - С. 465-471.

28. Налобина, А. Н. Оценка сенсорных функций у детей первого года жизни / А. Н. Налобина, Е. С. Стоцкая // Проблемы совершенствования физической культуры, спорта и олимпизма : материалы Всерос. науч.-практ. конф. молодых ученых, аспирантов, соискателей и студентов / СибГУФК. - Омск, 2011. - Т. 1. - С. 103-109.

29. Налобина, А. Н. Применение метода исследования вариабельности сердечного ритма и функционального тестирования для прогнозирования процесса абилитации детей грудного возраста с перинатальным поражением нервной системы / А. Н. Налобина, Е. С. Степочкина И Здоровье нации - наша забота: материалы 3-ей регион. науч.-практ. конф. студентов, магистрантов и аспирантов. — Тюмень, 2009. - С. 113-116.

30. Налобина, А. Н. Проектирование методик адаптивного физического воспитания детей грудного возраста, имеющих отклонения в состоянии здоровья / А. Н. Налобина, Е. С. Стоцкая // Социальные и психолого-педагогические контексты физической культуры и спорта лиц с ограниченными возможностями здоровья: инте-

фация науки и практики : сб. материалов Всерос. науч.-практ. конф. (Пермь, 25-26 окт. 2012 г.). - Пермь, 2012. - С. 84-89.

31. Налобина, А. Н. Развитие и формирование моторной и вегетативной системы у детей раннего возраста с отклонением психомоторного развития / А. Н. Налобина // Природные и интеллектуальные ресурсы Сибири (СИБРЕСУРС- 14-2008) : материалы 14 Междунар. науч.-практ. конф. (Омск, 6-8 окт, 2008 г.) / САН ВШ. -Томск, 2008. - С. 298-303.

32. Налобина, А. Н. Современные аспекты физического воспитания детей грудного возраста / А. Н. Налобина, Е. С. Степочкина И Физкультурное образование Сибири: науч.-метод. журн. / СибГАФК. - Омск, 2009. - № 2 (25). - С. 29-33.

33. Полуструев, А. В. Дифференцированная методика реабилитации грудных детей с перинатальным поражением нервной системы / А. В. Полуструев, А. Н. Налобина, С. Н. Якименко // Сибирский ун-т физ. культуры и спорта. Научные труды : ежегодник. - Омск, 2005. - С. 138-143.

34. Полуструев, А. В. К вопросу о реабилитации детей первого года жизни с перинатальным поражением нервной системы / А. В. Полуструев, А. Н. Налобина // Реабилитационная медицинская помощь как приоритетное направление профессиональной медицины на современном этапе : материалы науч.-практ. конф. (8 июля 2005 г.). - Омск, 2005. - С. 14-24.

35. Щеина, Е. В. Оценка функционального состояния детей первого года жизни методами математического моделирования / Е.В. Шеина, А.Н. Налобина, O.A. Реутова // Превентивная медицина : вызовы XXI века : тезисы докладов Всероссийской научной школы (Омск, 14-15 ноября 2011г.) / отв. ред. O.A. Голованова, Ж.В. Гудинова. - Омск: Изд-во Ом.гос. ун-та, 2011. - С. 185-187.

36. Налобина, А. Н. Технология формирования комплексов физических упражнений для детей грудного возраста / А.Н. Налобина, Е.С. Стоцкая // Превентивная медицина: вызовы XXI века : тезисы докладов Всероссийской научной школы (Омск, 14-15 ноября 2011г.) / отв. ред. O.A. Голованова, Ж.В. Гудинова.- Омск: Изд-во Ом.гос. ун-та, 2011. - С. 159-161.

37. Налобина, А. Н. Методика исследования двигательных функций в комплексной оценке функционального состояния детей первого года жизни, имеющих отклонения психомоторного развития / А. Н. Налобина // Материалы V Международной конференции по вопросам состояния и перспективам развития медицины в спорте высших достижений СпортМед 2010.- С. 227-231.

38. Налобина, А. Н. Использование средств адаптивного физического воспитания на коррекционно-развивающих занятиях с детьми грудного возраста / А. Н. Налобина // Физкультурное образование Сибири: научно-методический журнал.- №2 (28) Омск 2011-С. 33-40.

39. Налобина, А. Н. Дифференцированный подход к процессу физической реабилитации детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы / А. Н. Налобина, А. Г. Патюков И Сборник материалов XVII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 14-17 февраля 2013, С. 446.

40. Стоцкая, Е. С. Компьютерная программа «BabyDevelopment» диагностики и коррекции двигательных нарушений у детей /Е.С. Стоцкая, А.Н. Налобина // Материалы IV Региональной молодежной научно-практической конференции "Омский регион - месторождение возможностей". - Омск: Омская государственная медицинская академия, 2013.- 1 электр. опт. диск (CD-ROM). - стр. 110-111.

41. Налобина, А. Н. Методика адаптивного физического воспитания детей грудного возраста, имеющих отклонения психомоторного развития / А.Н. Налобина // Сборник научных трудов научно-практической конференции «Стратегия гармоничного развития личности в концепции Международных детских Игр «Спорт - Искусство -Интеллект»», Новосибирск: Изд-во Новосиб. гос. акад. вод. транспорт 2013 С 212-219.

42. Налобина, А. Н. Теоретико-методологическое обоснование методики коррекции нарушений психомоторного развития у детей грудного возраста / А.Н. Налобина // Вестник Уральского государственного университета физической культуры: научный журнал / Серия «Естественные науки». - 2013. - №1 (7). - С. 12-23.

43. Налобина, А. Н. Лечебная физическая культура и массаж в детской неврологии : учеб. пособие / А. Н. Налобина, А. В. Полуструев, Л. Г. Сорокина; СибГУФК. -Омск : Изд-во СибГУФК, 2006. - 156 с.

44. Федорова, Т. Н. Комплексная реабилитация больных и инвалидов: учебное пособие / Т.Н. Федорова, А.Н. Налобина, Н.Н. Лазарева.- Омск: Изд-во СибГУФК, 2012. - 170 с. Рекомендовано федеральным государственным учреждением «Федеральный институт развития образования» к использованию в образовательных учреждениях, реализующих образовательные программы ВПО по направлению 034400.62 «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (АФК)».

45. Основы классического массажа: учебное пособие / А. Н. Налобина, И. Г. Тала-мова,- Омск: БОУ ОО ЦПК РЗ, 2012 - 88 с.

46. Налобина, А. Н. Использование методов математического моделирования для оценки тяжести течения перинатальных поражений центральной нервной системы у детей грудного возраста /А. Н. Налобина, А. Г. Патюков, Ж. С. Тюлько; Статистические методы анализа в биологии и медицине: монография / Под ред. А.Г. Па-тюкова. - Омск : Вариант-Омск, 2012. - С. 151-162.

Подписано в печать 16.09.13. Формат 60x84 '/] Объем 3 уч.-изд. л. Тираж 50 экз. Заказ 130. Издательство СибГУФК 644009, г. Омск, ул. Масленникова, 144.