Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда дозированной ходьбой на местности с различными углами подъема

На правах рукописи

¿90 /ГольГ

ТИХОНОВ

Игорь Викторович

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ДОЗИРОВАННОЙ ХОДЬБОЙ НА МЕСТНОСТИ С РАЗЛИЧНЫМИ УГЛАМИ ПОДЪЕМА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 1999

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете

Научный руководитель -

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Г.Г. Ефремушкин;

Официальные оппоненты -

доктор медицинских наук, профессор Я.С. Гольберг; кандидат медицинских наук Н.С. Белоусова

Ведущая организация -

Новосибирский государственный медицинский институт

1999 г. в часов

Защита состоится

на заседании Диссертационногб Совета Д - 0842501 в Алтайском государственном медицинском университете по адресу 656099, г. Барнаул, пр-т Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета (656099, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Автореферат разослан

999 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.И. Буевич

о

У/6. !ЧО. къ ^ъЧ! о

Общая характеристика работы Актуальность исследования. В последнее время большое внимание в клинике больных инфарктом миокарда (ИМ) уделяется физическим тренировкам. Известно, что чем раньше начата физическая реабилитация больных ИМ, тем благоприятней их дальнейший прогноз (Практическая ...,1997; Бокарев И.Н., 1998; Тарасов Н.И., 1998; Тарасов Н.И. с соавт, 1998; Hoshimoto T. et al., 1994; Flapan A.D., 1994; Mendes M„ 1995; Nieder-berger M., 1995; Petrie J. et al., 1996; Karoff M., Weinhemer H., 1996; Fujimoto S. et al., 1997). В течение последних 30-и лет активно велись научные разработки но созданию и практическому внедрению различных методов физической реабилитации больных ИМ, создан новый раздел кардиологии -реабилитология, предусматривающий комплексное воздействие на организм в течение всего восстановительного периода ИМ. Наиболее распространёнными способами физической нагрузки являются велотренировки и ходьба (Хутиев Т.В. с соавт., 1991; Поляков В.П., Мовшович Б.Л., Савельева Г.Г., 1993; Аронов Д.М., 1998; Маликов В.Е. с соавт., 1999; Alpert D., Frencis G., 1993; Borodina L.M., Shalaev S.V., 1996).

Если велотренировки можно легко дозировать как по времени, так и по мощности нагрузки, то ходьба, являясь наиболее привычной локомоци-ей для человека (Оганов Р.Г., 1998; Bunc V., Winterova J., 1994), до настоящего времени остаётся не вполне изученной в этом плане. А между тем, нагрузка, реализуемая больным ИМ при ходьбе, не всегда соответствует оптимальному уровню, оказывающему положительное влияние на восстановительные процессы в миокарде (Набиулин М.С., Лычев В.Г., 1999). Часто это является причиной возникновения постинфарктной стенокардии в раннем восстановительном периоде либо в подострой стадии ИМ, приводя к срыву адаптивных возможностей организма. Выписываясь из стационара, больной ИМ сталкивается с необходимостью передвижения на местности с различными углами подъёма и спуска, что также существенно влияет на изменение мощности нагрузки при ходьбе (Набиулин М.С., Лычев В.Г., 1999). Существующие в настоящее время методики дозированной ходьбы для больных ИМ не учитывают основных параметров, от которых зависит мощность нагрузки: массу тела пациента (Гольдберг Г.А., 1987;

Поляков В.П., Мовшович Б.Л., Савельева Г.Г., 1993; Амиянц А.Ю. с соавт., 1997; Ильинский И.В. с соавт., 1997; Бородина с соавт., 1998; Аронов Д.М., 1998; Haber P., Niederberger M., EderK. и.а., 1989); соответствие длины и частоты шага (Клячкин Л.М., Годунова А.Г., 1985; Аронов Д.М., 1998; Бе-ленков Ю.Н., 1999; Dressendorfer R.H., 1995; Digenio A.G., 1996; Kamata H. et al., 1997). Один го способов дозирования мощности нагрузки при ходьбе дня больных ИМ производится исходя из величины их физической работоспособности (пороговой мощности нагрузки), определенной при ВЭМ, с учётом массы тела пациента (Кутькин В.М., Набиулин М.С., Дмитриев C.B., 1995; Набиулин М.С., Лычев В.Г., 1999), но он предназначен лишь для тренировок по горизонтальной поверхности без учёта рельефа местности. Это существенно ограничивает применение данного способа на практике, поскольку реальный рельеф местности представляет собой поверхность с различными углами подъема и спуска.

Цель исследования: определить эффективные тренирующие нагрузки для больных ИМ при ходьбе на местности с различными углами подъёма и разработать на этой основе для них метод тренировочной дозированной ходьбы.

Задачи исследования

1. Изучить энерготраты здоровых людей при ходьбе на местности с различными углами подъема от 0 до 6-и градусов.

2. Изучить количественную зависимость между мощностью нагрузки при ходьбе и степенью прироста частоты сердечных сокращений по отношению к таковой в покое (в положении стоя) для здоровых и больных ИМ.

3. Изучить различия в энерготратах у здоровых и больных ИМ, находящихся в одинаковых условиях, при разовых физических нагрузках ходьбой на участках монотонных подъёмов местности от 0 до 6 градусов.

4. Разработать методику тренировочной ходьбы на местности с различными углами подъёма и оценить эффективность физической реабилитации больных ИМ этим методом в санатории.

Научная новизна.

Впервые получена возможность косвенной оценки мощности нагрузки человека при ходьбе на местности с различными углами подъёма с помощью разработанной нами оригинальной формулы, включающей массу тела, среднюю скорость движения и угол подъёма местности от 0 до 6 градусов.

Впервые показано, что при ходьбе на местности с различными углами подъема у здоровых и больных ИМ с одинаковой мощностью нагрузки имеется равноценная динамика энерготрат, что позволяет использовать полученную нами на здоровых формулу расчета скорости ходьбы и для больных ИМ.

Впервые разработан и клинически апробирован метод физических тренировок ходьбой на местности с различными углами подъёма для больных ИМ в подострой стадии (приоритетная справка №99102637 от 16.02.99).

Практическая значимость.

Дозирование мощности нагрузки при ходьбе на местности с различными углами подъема от 0 до 6 градусов осуществляется благодаря унифицированию эргометр ического эквивалента работы при ходьбе и ВЭМ с применением одинаковых единиц измерения.

Полученная нами формула зависимости мощности нагрузки при ходьбе от средней скорости движения, массы тела и угла подъёма местности дает возможность рассчитывать скорость ходьбы, соответствующую тренирующей мощности нагрузки, на всех углах подъема местности от 0 до 6 градусов. 1

Физические тренировки больных ИМ по разработанному нами методу дозированной ходьбы на местности с учётом угла подъёма сопровождаются значительным улучшением у них клинических, гемодинамических показателей, а также - повышением уровня их физической работоспособности по сравнению с другими методами.

Положения, выносимые на защиту

1. Получена линейная зависимость мощности нагрузки при ходьбе от величин массы тела, средней скорости движения и угла подъёма местности,

которая одинаково справедлива как для здоровых, так и для больных ИМ. Она позволяет определять энерготраты при ходьбе в ваттах при известной скорости ходьбы и задавать должную скорость движения, соответствующую тренирующей мощности нагрузки.

2. При тестовой ходьбе на местности с различными углами подъема от О до 6 градусов и мощностью нагрузки 30 - 90 ватт у здоровых и больных ИМ получена одинаковая динамика энерготрат; при мощности нагрузки 120 ватг на всех углах подъёма энерготраты у больных ИМ превосходят таковые у здоровых за счёт систолического АД.

3. Имеется линейная зависимость между мощностью нагрузки при ходьбе и степенью прироста частоты сердечных сокращений по отношению к таковой в состоянии оперативного покоя (в положении стоя), независимо от угла подъёма местности от 0 до 6 градусов.

4. Определена эффективность физической реабилитации больных инфарктом миокарда с применением разработанного нами метода дозированной ходьбы на местности с различными углами подъема.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанный нами метод физических тренировок дозированной ходьбой на местности с различными углами подъёма для больных ИМ внедрён в практику работы отделения реабилитации санатория «Барнаульский».

Апробация работы и публикации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Сибирской кардиологической конференции «Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний» (Новосибирск, 1996), П Российской научно-практической конференции «Реабилитация больных сердечно-сосудистыми заболеваниями» (Москва, 1997), 3-ем съезде физиологов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 1997), Первой ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН «Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» (Кемерово, 1997), научно-практической конференции «Вторичная профилактика ИБС: достижения и перспективы» (Тюмень, 1997), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики, клиники и лечения ишемической болезни сердца» (Кемерово,

1998), научно-практической конференции «Проблемы оптимизации санаторно-курортной помощи» (Томск, 1998), научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1998), П конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Москва, 1998), научно-практическая конференция «Актуальные вопросы лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (Тюмень,

1998), научно-практической конференции «Новые технологии восстановительной медицины» (Москва, 1998), Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых медицинских вузов России (Самара,

1999), Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики» (Барнаул, 1999).

По теме диссертации опубликовано 14 работ. Материалы диссертащга были представлены и обсуждены на заседании городского кардиологического общества 27.10.98., заседании кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов АГМУ 06.05.99 (Протокол заседания №9).

Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии по физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы и межкафедральном заседании Алтайского медицинского университета 13.05.99.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, 5-и глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций; иллюстрирована 36 таблицами, 11 рисунками. Список литературы включает 137 отечественных и 76 иностранных источников.

Материал и методы исследования

В исследование включено 202 человека. Из них -172 больных мужчин в подострой стадии ИМ в возрасте от 34 до 66 (51.2±0.7) лет, которые находились на восстановительном лечении в отделении реабилитации санатория «Барнаульский». Мелкоочаговый ИМ зарегистрирован у 59 человек (34.3 %), крупноочаговый - у 113 (в том числе 21 трансмуральный) (65.7 %); поражение передней стенки левого желудочка - у 77 больных (44.8 %);

задней и заднедиафрагмальной - у 95 (55.2 %). Недостаточность кровообращения I ст. (Н-1) отмечена у 80 пациентов (46.5 %), у остальных она не выявлена. В остром периоде ИМ самыми распространёнными га осложнений были желудочковые экстрасистолии (25.0 %), нарушение проводимости в виде блокад левой и правой ножек пучка Гиса (16.3 %). Различные сопутствующие заболевания вне обострения, не связанные с функцией сердечно-сосудистой системы, имели 127 пациента (73.8 %).

Всем больным в санатории проводилась медикаментозная терапия с индивидуальным подбором антиангинальных препаратов (нитраты, (5-адреноблокаторы, антагонисты кальция), которая была максимально стандартизирована для соблюдения принципа «прочих равных условий». Одну группу антиангинальных препаратов получали 24 больных (14.0 %); сочетание из 2-х групп - 112 (65.1 %); из 3-х - 36 (20.9 %).

Всем больным при поступлении и выписке из санатория, наряду с общеклиническими методами обследования, проводились электрокардиография (ЭКГ), стандартная велоэргометрия (ВЭМ) и тетраполярная грудная реография (ТПРГ)- Велоэргометршо (ВЭМ) проводили на велоэргометре «КеШег» (Германия) с применением навязанной стандартной непрерывно ступенчато-возрастающей нагрузки с длительностью каждой ступени 3 минуты, начальной мощностью 30 ватт. Для прекращения пробы использовали общепринятые критерии (Липовецкий Б.М., 1985). Фиксируемая при этом мощность нагрузки считалась пороговой (ПМ в ваттах), а последняя, полностью выполненная 30-ти ваттная ступень нагрузки, - толерантностью к физической нагрузке (ТФН в ваттах). При поступлении и выписке из санатория определяли: ПМ, ТФН, объем выполненной работы (ОВР в кгм-мин); двойное произведение (ДП в усл. ед.); инотропный резерв сердца (ИРС в мм.Щ); хронотропный резерв сердца (ХРС в уд. в мин.); систолическое и диастолическое артериальное давление (АДс и АДд соответственно в мм.Н§); рассчитывался показатель экономичности работы сердца - индекс экономичности (ИЭ - отношение ДП к ПМ в усл. ед.). Тетраполярную грудную реографию проводили с помощью реоплетизмографа РПГ-2-02 в положении больного сидя и на высоте ПМ

ВЭМ нагрузки. Определяли ударный объем сердца (УО в мл); минутный объем кровообращения (МОК в л/мин); сердечный индекс (СИ в л/мин/м2);

общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС в дин-с-см"5); среднее гемодинамическое давление (СГД мм-Hg). Тип кровообращения оценивали в соответствии с общепринятыми критериями (Методические..., 1991).

Остальные 30 человек - здоровые мужчины в возрасте от 22-х до 30-и лет, которые составили специальную группу и были обследованы с целью разработки формулы расчета мощности нагрузки при ходьбе на местности от массы тела, средней скорости движения и угла подъема поверхности.

Для определения мощности нагрузки при ходьбе по горизонтальной поверхности использован «Способ определения оптимальной тренирующей нагрузки при ходьбе по ровной горизонтальной поверхности» (Набиу-линМ.С., КутькинВ.М., Дмитриев C.B., 1995). Расчёт скорости ходьбы, соответствующей должной мощности нагрузки при этом производился для контингента здоровых лиц по формуле, которая имеет вид:

Vcp = *J2N /аМ (1),

где Wçp - средняя скорость ходьбы (м/сек); N - заданная мощность нагрузки (ватт); а - коэффициент пропорциональности между V^ и N, равный 0.980 сек "'; M - масса тела (кг).

Для оценки эффективности физической реабилитации больных ИМ предложенным нами методом дозированный ходьбы весь массив больных ИМ го 172-х человек был разделён на три экспериментальные группы по принципу случайного выбора. В 1-й группе го 92 человек тренировки ходьбой проводились с коррекцией средней скорости ходьбы на различные углы подъёма местности от 0 до 6-и градусов по предложенной нами формуле. Каждому больному этой группы выдавались схемы маршрута дозированной ходьбы по территории санатория. Ходьба осуществлялась ими в ин-термитгирующем режиме на местности с различными углами подъема и спуска (при спуске скорость больными выбиралась произвольно). Во 2-й группе из 43-х человек тренировки ходьбой проводились без учёта угла

подъёма местности с расчетом мощности нагрузки по формуле (1) для ходьбы по горизонтальной поверхности. В 3-й группе из 37 человек реабилитация осуществлялась по базовой программе ВЬСНЦ (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988). Группы больных были сопоставимы по возрасту, клинической картине ИМ, гемодинамическим показателям и типам гемодинамики, а также - по медикаментозной терапии и имеющейся сопутствующей патологии.

Полученный экспериментальный материал подвергался статистической обработке с оценкой нормального распределения непрерывных величин при помощи непарного критерия Стьюдента (t). Различия считали достоверными при Р<0.05 .Данные представлены в виде М±т.

Результаты собственных исследований и обсуждение 1. Определение количественной зависимости мощности нагрузки при ходьбе на местности с различными углами подъема для здоровых и больных ИМ После теоретических обоснований и выполнения серии эксперимента с тестовой ходьбой на местности для 16-и практически здоровых мужчин на углах подъема от 0 до 6-и градусов с одинаковыми для каждого скоростями проведена оценка показателей их гемодинамики. В результате этого получена количественная зависимость мощности нагрузки при ходьбе на местности с различными углами подъема от массы тела, скорости движения и угла наклона местности. За основу данной зависимости взята известная формула (1) (Кутькин В.М., Набиулин М.С., Дмитриев C.B., 1995):

V=Mx(l+0,1(2)

9

где V - средняя скорость движения (м/с); N - мощность нагрузки при ходьбе (ватт); 0.175 - угловой коэффициент пропорциональности; р - величина угла подъёма местности в градусах; М - масса тела (кг).

Примечание: коэффициент а исключен из формулы ввиду малой его практической значимости

Данная формула получена на кафедре госпитальной терапии АГМУ (зав. каф. - д.м.н.,проф. В.Г.Лычев) совместно с д.м.н., профессором М.С. Набиулиным и доцентом кафедры теоретической физики БГПУ А.А. Ве-ряевым.

Проведена тестовая ходьба на местности с различными углами подъема (0, 2, 4, 6 градусов) и произвольно выбранной мощностью нагрузки, рассчитанной по формуле (2), в 70 и 110 Вт для здоровых лиц. Выявлено, что их показатели гемодинамики, оцениваемые по степени прироста частоты сердечных сокращений и ДП (АЧСС и АДП соответственно), при этом существенно не отличаются, независимо от углов подъема местности. Таким образом, определена валвдность углового коэффициента пропорциональности к = 0.175(табл. 1).

Таблица 1

Значения ЧСС у здарааь!х лиц (а = 16) при заданных произвольно величинах мощности нагрузки в 70 и 110 Вт со скоростью, скорректированной для различных углов подъема по полученной лппсйнон эмпирической зависимости N от Р

N. Вт Показателя Угол подъема (в градусах)

0 2 4 6

70 Скорость ходьбы (км/ч) ЧСС (уд/мнн) 4.90+0.09 98.3Ю.8 4.23М.08* 98.4Ю.7 3.77+0.07л 98.8±0.5 3.36±0.08л 99.1±0.5

110 Скорость ходьбы (км/ч) 6.16+0.12 5.30±0.10-* 4.70М.094 4.30±0.08л

ЧСС (уд/мнв) 111.4+0.1 112-1 ±0-1 112.7±0.6 112.4±0.8

Примечание: различие значений ЧСС при ходьбе с возрастанием угла подъема

недостоверно; изменение скорости достоверно (р<0.001): «♦» - между

показателями на 2-х и нуле градусов, «А»- между показателями на 4-х и 2-х градусах, «А»- между показателями на 6-и и 4-х градусах При изучении изменения мощности нагрузки при ходьбе у здоровых лиц выявлено, что ходьба здорового человека с подъёмом от 0 до 6-и градусов с постоянной скоростью движения сопровождается равномерным

приростом энерготрат на 17.4±0.5% на каждый градус подъема; при начальной мощности нагрузки в интервале от 30 до 120 Вт, определённой для горизонтальной поверхности, величина её на 6-ти градусах подъёма возрастает почти в 2 раза. При ходьбе с углом подъёма в 6 градусов и расчётной мощностью нагрузки 120 Вт и выше линейный характер зависимости N=N(P) нарушается и энерготраты становятся достоверно выше расчётных.

Получена линейная зависимость между степенью прироста частоты сердечных сокращений по отношению к таковой в покое (в положении стоя) (АЧСС) и мощностью нагрузки при ходьбе (N) в результате решения

уравнения линейной регрессии: N=18.16+2.57ХДЧСС.

Для определения валидности полученной формулы (2) для больных ИМ проведена сравнительная оценка показателей гемодинамики у здоровых и больных ИМ при их тестовой ходьбе на местности с различными углами подъема (0, 2,6 градусов) с мощностью нагрузки в 30,60, 90 и 120 Вт. У больных ИМ в покое ЧСС была достоверно меньше по сравнению со здоровыми, но степень ее прироста (ДЧСС) при ходьбе с нагрузками различной мощности (30, 60,90,120 Вт) как на горизонтальной поверхности, так и при подъеме с углами 2 и 6 градусов у здоровых и больных была примерно одинакова (р>0.05). Однако, у здоровых при ходьбе с мощностью нагрузки 120 Вт (табл. 2) ДЧСС на 6 градусах подъёма статистически отличалась от ДЧСС у них же на 0 и 2 градусах подъема (р<0.001), из чего следует, что при подъеме на 6 градусов с N= 120 Вт у контингента здоровых лиц линейная зависимость (2) нарушается. В отличие от здоровых, у больных ИМ при 6-градусном подъеме с N=120 Вт ДЧСС статистически не отличалась от таковой при 0 и 2 градусах. Величины показателей систолического и диастолического артериального давления статистически не отличались между собой как у здоровых, так и у больных ИМ на всех углах подъёма при ходьбе с мощностью нагрузки 30, 60 и 90 Вт (р>0.05); при ходьбе с

N=120 Вт у больных ИМ отмечен более значительный по сравнению со здоровым, хотя и не отличающийся между собой на всех углах подъема, прирост АДс. Прирост АДд и СГД на всех углах подъема и при различных

Таблица 2

Показатели гемодинамики при ходьбе с мощностью нагрузки в 120 Вт у здоровых п больных ИМ при различпых углах подъема (М±ш)

Угол Показатели

подъ- гемодинами- Здоровые Больные ИМ Р

ема ки п=16 п=19

ЧСС, уд./мин 78,3±1,5 68,8±1,9 <0,001

115,211,9'" 103,8±2,7"' <0,01

0° АДс, мм 117,7±1,4 117,7+2,1 >0,05

134,4±1,9"* 149,9 ±3,3"* <0,01

АДд, мм ь^ 78,5±1.1 79,4+3 >0.05

71,7±1,4" 73,0±1,9* >0,05

ЧСС, уд./мин 77,2±1,4 69,3±1,9 <0,01

112,2±1,7*" 105,3±2,3"' <0,05

2° АДс, мм Нц 118,1+1,4 119,6±1,5 >0,05

135,4±2,2*" 154,8±3,4*" <0,001

АДд, мм Нд 78,0±1,1 78,6±0,7 >0,05

68,1 ±2,0"' 68,8±3,5* >0,05

ЧСС, уд./мин 77,4+1,4 69,7±1,8 <0,001

125,0+2,0'" 110,7+2,6'" <0,001

6° АДс, мм Нц 119,4+1,3 120,0+1,3 >0,05

150,0±2,8"* 158,7±2,9"" <0,05

АДд, мм Н§ 78,6±1,0 78,9±0,5 >0,05

64,6+3,4" 68,3±2,9" >0,05

Примечание: в верхнем ряду - показатели гемодинамики в покое, в нижнем - на высоте физической нагрузки; «*» - р<0,05, «**» - р<0,01, «***» - р<0,001 - различия достоверны между показателями в покое и на высоте физической нагрузки; «Р» - достоверность различий показателей гемодинамики в покое и при физической нагрузке у здоровых и больных.

значениях N как у здоровых, так и у больных, статистически не отличался. Одинаковый прирост гемодинамических показателей как у больных ИМ, так и у здоровых при ходьбе с заданной мощностью нагрузки на различ-

ных углах подъема позволяет использовать полученную ранее на здоровых лицах зависимость энерготрат организма от средней скорости движения и угла подъема и для больных ИМ. Однако, имеющаяся тенденция к росту энерготрат у больных ИМ и достоверный их рост у здоровых на 6-ти градусах подъема с N=120 Вт позволяет заключить о целесообразности использования подобного способа расчета скорости ходьбы для больных ИМ в режиме индивидуальных тренирующих нагрузок лишь в угловом сегменте от 0 до 6 градусов.

На основании полученных результатов, позволяющих дозировать мощность нагрузки при ходьбе, нами предложена методика проведения тренировочной ходьбы для больных ИМ, учитывающая массу тела пациента, скорость ходьбы с естественным соотношением длины и частоты шага, а также - угол подъёма местности. Тренировки осуществляются с постепенным приращением общей продолжительности ходьбы в течение дня до 2-х - 3-х часов за период санаторно-курортного лечения в зависимости от исходной физической работоспособности больного и мощностью нагрузки в 60% от индивидуальной ПМ, определенной при ВЭМ. Такая мощность нагрузки соответствует оптимальному уровню энерготрат - интервалу стабилизации параметров ходьбы (отношения частоты к длине шага) (Набиу-лин М.С., Лычев В.Г., 1999). Кроме того, тренировки при таком дозировании протекают в аэробной зоне энергообеспечения сердечной деятельности (Усик C.B., Ленкова Р.И., 1981; Флоря В.Г., Марков В.В., 1993; Кленова H.A. 1998., Mertens D.J., Kavanagh T., Shephard P.J., 1994), что является обязательным условием для проведения продолжительных циклических физических упражнений (Фатенков В.П., Кленова H.A. 1998; Faxdal P., Ajodin В. 1990).

Метод дозированной ходьбы на местности с различными углами подъема для больных инфарктом миокарда в подострой стадии

Для определения ПМ больного на второй день его пребывания в санатории проводится стандартная ВЭМ. На следующий день после ВЭМ выполняется тестовая ходьба на участках монотонных подъемов местности в

О, 2, 4 и 6 градусов со скоростью, соответствующей его индивидуальной тренирующей мощности (принцип дозирования изложен ниже). Средняя скорость движения на каждом из углов подъема рассчитывалась по формуле:

К=^/2Л7Мх(1+0,17$) (2)

где V - средняя скорость движения (м/с); N - мощность нагрузки при ходьбе (ватт); М- масса тела (кг); 0.175 - угловой коэффициент пропорциональности; Р - величина угла подъема местности в градусах.

При одинаковом приросте показателей ЛД и ЧСС на различных углах подъема, не превышающем такового в ходе выполнения ВЭМ на соответствующей мощности нагрузки и отсутствии жалоб в виде одышки, ангинозных болей, либо их эквивалентов, реакция гемодинамики на физическую нагрузку считается адекватной. В этом случае больному рекомендуется проведение дозированной ходьбы на местности. В течение 2-х последующих дней благодаря тренингу происходит фиксация скоростных режимов благодаря механизму «мышечной памяти». В последующем ходьба осуществляется в автоматическом режиме с учетом приобретенных навыков по маршруту дозированной ходьбы. Тренировки осуществляются ежедневно с индивидуальным дозированием по мощности (60% от ПМ, определенной при ВЭМ) и продолжительности нагрузки. После отработки скоростных режимов общая продолжительность ходьбы для больных ИМ в течение дня соответствует таковой в стационаре, в дальнейшем дозирование ходьбы по продолжительности осуществляется также с учетом ПМ больного с ежедневным равномерным приращением продолжительности ходьбы по достижении ее определенного уровня, который сохраняется до окончания пребывания в санатории: для больных с ПМ от 50 до 80 Вт - по 10 мин до 2-х часов в день; для больных с ПМ от 81 до 120 Вт - по 15 мин до 2.5 часов в день; для больных с ПМ более 120 Вт - по 20 мин в день до 3-х часов в день. Для больных с ПМ менее 50-ти Вт проведение тренировок по данной методике ходьбы на местности с различными углами подъема нецелесообразно. После отработки индивидуальных параметров проведения

тренировок больному выдается карта маршрутов ходьбы, а также - формализованный инструктаж.

Методика проведения тестовой ходьбы на местности с различными углами подъема для здоровых и больных ИМ

Перед началом ходьбы с заданной скоростью у испытуемого производится контроль показателей ЧСС и АД по методу Короткова в положении стоя. По команде методиста испытуемый начинает движение. Продолжительность каждой ступени нагрузки - 3 минуты с последующим восстановлением показателей гемодинамики (АД, ЧСС) в покое до исходного уровня. Сразу после окончания пробы (в течение 10-и секунд) производится измерение показателей ЧСС и АД. В течение одного дня осуществляется не более 4-х тестовых нагрузок общей продолжительностью 12 минут. Мощность нагрузки при ходьбе для больных ИМ не должна превышать их ТФН.

2. Оценка эффективности физической реабилитации у больных инфарктом миокарда с различными методиками тренировочной

ходьбы

К концу санаторного лечения количество больных, предъявлявших жалобы на постинфарктную стенокардию (ПС) достоверно уменьшилось лишь в 1-й группе, во 2-й и 3-й - осталось прежним. В 1-й группе больных, у которых к концу лечения сохранялась ПС, отмечено достоверное снижение частоты и интенсивности возникновения ангинозных болей, тогда как во 2-й и 3-й группах эти показатели статистически не изменились. К окончанию восстановительного лечения в санатории лишь у больных ИМ 1-й группы с Н-1 имело место достоверное уменьшение случаев возникновения одышки при ходьбе. В 1-й группе в конце санаторной реабилитации уменьшилось количество больных со стойкими нарушениями сердечного ритма в покое в виде желудочковых и суправентрикулярных экстрасистол (на 20.5 %; р<0.001), во 2-й и 3-й группах их число не изменилось. Сниже-

ние дозы нитратов и р-адреноблокаторов к концу лечения отмечалось только в первой группе. Как видно на таблице 3, в конце лечения у больных 1-й

Таблица 3

Динамика основных показателей физической работоспособности больных инфарктом миокарда с различными методиками тренировочной ходьбы

Показатели Группы больных

I(п=92) П(п=43) Ш (п=37) 1

Величина пороговой мощности нагрузки (ПМ), Вт 88.1±3.0 89.9±4.0 88.1±4.8

1 14.6±2.9***)4)а) 104.2+4.17*' 87.7±5.4

Толерантность к физической нагрузке (ТФН), Вт 70.3±3.4 70.9±4.6 70.0±4.9

86.5±4.8*' 64.3±4.9

Индекс экономичности (ИЭ), усл.ед. 2.09±0.07 1.97±0.10 2.07+0.10

1.82±0.05**)л) 1.84±0.08 2.15+0.12

Двойное произведение (ДП), усл. ед. 176.8±4.2 174.9±5.2 178. +6.5

207.2±4.11***М)л) 189.9±5.0*' 179.3+6.3

Объем выполненной работы (ОВР), 3283.6±167.4 .....4771Л ±161 _ 321_5.д±210,4..... """ 407Т.2±2141"Г _3_302.4±232.7 _ "3295".8+236"Г"

Примечание: в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после; различия между показателями до и после лечения достоверны: «*'» - р<0.05,

«**'» - р<0.01, «***'» - р<0.001; «Д*» - различия достоверны между показателями 1-й и 2-й групп (р<0.05), «л)» - различия достоверны между показателями 1-й и 3-й групп (р<0.01).

группы увеличились показатели ТФН, ПМ и ОВР (р<0.001), которые были достоверно выше таковых во 2-й группе при неизменных их значениях в 3-й группе. ДП достоверно увеличилось в 1-й и во 2-й группах, причем его значение в 1-й группе достоверно выше такового во 2-й. Рост показателей

физической работоспособности отмечен у больных 1 -й группы независимо от типа их гемодинамики, сопутствующей патологии, начального уровня их физической работоспособности, а также - от наличия или отсутствия у них артериальной гипертензии и Н-1.

ИЭ достоверно уменьшился лишь в 1-й группе, что свидетельствует о более экономичной работе сердца у них. К концу санаторного лечения в 1-й группе больных достоверно увеличились показатели ХРС и ИРС, во 2-й группе - лишь ХРС, в 3-й группе - не изменились. При анализе объективных причин прекращения ВЭМ-пробы в 1-й группе отмечено уменьшение числа случаев ишемической реакции при ВЭМ на ПМ. Во 2-й и 3-й группах количество больных с ишемической реакцией на физическую нагрузку статистически не изменилось. В 1-й группе увеличилось количество случаев достижения субмаксимальной ЧСС, снизилась эктопическая активность миокарда при ВЭМ на ПМ нагрузки (суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолы), во 2-й и 3-й группах перечисленные показатели остались неизменными.

По завершении программы реабилитации в 1-й группе увеличилось количество больных с эукинетическим типом кровообращения (рис. 1), во 2-й и 3-й — прироста числа больных с эукинетическим типом кровообращения не было. Как видно на таблице 4, в 1-й группе больных достоверно возросли показатели УОК, МОК и СИ с одновременным снижением в покое ЧСС, СГД и ДАД, а также - ОПСС в покое и на высоте ПМ нагрузки. Во 2-й и 3-й группах ни один из этих показателей достоверно не изменился. В 1-й группе отмечено также увеличение по сравнению с их значениями до лечения УОК, МОК в покое и на высоте ПМ нагрузки; во 2-й и 3-й группах они существенно не изменились.

Таким образом, разработанная нами методика дозированной ходьбы на местности является эффективной при ее использовании в качестве физической реабилитации больных ИМ в подострой стадии.

Группа I (п=91)

Группа II (п=43)

Группа III (п=37)

П - эукинетический тнп □ - гипокинетический тип

Рисунок 1. Распределение больных инфарктом миокарда по типам гемодинамики в процессе санаторной реабилитации при различных методиках тренировочной ходьбы Примечание: Достоверный прирост больных с эукинетнческим типом кровообращения отмечен к концу санаторного лечения лишь в I группе (Р< 0.01).

Таблица 4

Показателей центральной гемодинамики в процессе санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда при различных методиках тренирующей ходьбы (М±ш)

Показатели Группы больных

I (п=92) П(п-43) Ш (п=37)

Ударный объем кровообращения (У О), мл 54,16+1,51 64,8111,55*" 54,21±2,48 56,13±1,94 53,5212,69 54,7312,01

Минутный объем кровообращения (МОК), л/мвв 3,94110,141 4,480±0,130" 3,888±0,231 3.996ЮД40 3,898+0,241 3,960Ю,252

Среднее геиодпнамн-ческое давление (СГД), мм. рт. ст. 93,18±1,64 87,6911,42* 93,22±2,18 89,9611,89 91,3212,54 92,4412,11

Сердечный индекс (СИ), л/мвн/м1 2,186+0,073 2,49610,080" 2,18810,130 2,31110,121 2,172+0,162 2,23810,174

Общее периферическое сопротиБЛшве сосудов (ОПСС), динхсхсм4 1944,97146,58 1642,57±38,40*" 2005,13177,69 1841,53146,94 1962,0118931 1915,64176,52

Примечание: в верхнем ряду - показатели до лечения, в нижнем - после; различия достоверны меязду показателями до и после лечения: «*» - р< 0,05; «**» - р< 0,01; «***» - р< 0,001

3. Отдаленные результаты реабилитации больных инфарктом миокарда с применением различных способов дозирования ходьбы

Было проанализировано 98 амбулаторно-поликлинических карт трех групп больных ИМ (57.0% от общего их количества, включенных в обследование), которые после санаторной реабилитации в течение года наблюдались в поликлиническом отделении реабилитации Алтайского краевого кардиологического диспансера.

У больных ИМ 1-й группы отмечено достоверное уменьшение количества случаев (на 19.2%; р<0.05) и частоты, либо интенсивности возникновения (на 21.2%; р<0.05), приступов ПС. Во 2-й и 3-й группах этот показатель не носил достоверного характера. В 1-й группе не было ни одного случая вновь возникшей ПС, тогда как во 2-й группе их было 12.0% (р>0.05), а в 3-й - 19.0% (р<0.05). Ухудшение данного синдрома отмечено у пациентов 2-й (на 16.0%; р<0.05) и 3-й (на 42.8%; р<0.01) групп; в 1-й группе больных не было ни одного такого случая.

Только в первой группе больных ИМ наблюдалось исчезновение одышки при ходьбе (в 21.2% случаев; р<0.001), тогда как у 19% больных 3-й группы выявлено её усиление (р<0.05). Во 2-й группе динамика одышки не была статистически значимой.

В первой группе отмечено значительное количество случаев отмены в лечении больных одного из групп антиангинальных препаратов (50.0%; р<0.001), что в 2.5 раза (р<0.01) превосходила этот показатель во 2-й и в 3.5 раза (р<0.01) - в 3-й группах. В 1-й группе больных ИМ было также достоверно больше случаев снижения дозировок препаратов и их полной отмены по сравнению со 2-й и 3-й группами (р<0.05).

У больных 1-й группы к моменту решения вопроса о трудоспособности ТФН была достоверно выше, чем у больных 2-й и 3-й групп (на 40.0%; р<0.001 и на 75.0% р<0.001 соответственно). Показатель ИЭ в первой группе стал достоверно ниже такового во 2-й (на 15.5%; р<0.05) и в 3-й (на 21.6%; р<0.05) группах. В 3-й группе достоверно снизился показатель ТФН и увеличился показатель ИЭ по сравнению с их значениями в этой 1рупле на момент выписки го санатория (на 14.3%; р<0.05 и 20.9%; р<0.05 соответственно).

Как видно на таблице 5, в 1-й группе больных средняя продолжительность временной утраты трудоспособности (ВУТ) оказалась на 15.0% короче (р<0.01), чем во 2-й группе и на 17.9% (р<0.01), - чем в третей (р<0.01), причем во 2-й и 3-й группах величины этого показателя практически не отличались между собой. В первой группе больных не отмечено ни одного случая повторной госпитализации, тогда как во 2-й группе их было

Таблица 5

Показатели дисиансеризацин больных инфарктом миокарда с различными методиками тренировочной ходьбы через год от момента выписки из санатория.

Показатели Группы больных

I (п = 52) II (п = 25) III (п = 21)

ВУТ в днях 95,3±3,8 112,8±4,4*) 116,1±4,7*)

Кол-во обращений в поликлинику 2,62+0,33 5,57±0,96*) 8^1,25'>

Повторная госпитализация (%) 0,0 8,0±5,5 19,0±8,7*)

Повторный ИМ (%) 0,0 4,0±4,0 9,5±6,6

Выход на инвалидность (%) 17,3+5,3 36,0±9,8 47,6±11,2*)

П группа ннв. (%) 7,7±3,6 28,О^** г&шод*'

Ш группа ннв. (%) 9,6±4,1 12,0±6,6 19,0±8,8

Примечание: *) - различия достоверны между показателями 1-й и 2-й и 3-й групп (р<0,05 - 0,001)

8.0±5.5% и 4.0±4.4% соответственно, а в 3-й - 19.0±8,7% и 9.5±6,6% соответственно.

Наименьший процент первичного выхода на инвалидность был в 1-й группе больных (17.3±5,3%) по сравнению со 2-й (36,0±9,8%) и 3-й (47,6±11,2%) группами, причем в 1-й группе пациентов ИМ со II группой инвалидности выявлено в 3.6 раза меньше, чем во 2-й (р<0,05) и в 3.7 раза, - чем в 3-й (р<0,05).

Таким образом, основываясь на данных диспансеризации, можно сделать вывод о том, что физические тренировки больных ИМ по разработанной нами методике эффективны и на поликлиническом этапе их реабилитации.

Выводы

1. В соответствии с полученной нами формулой, количественная оценка мощности нагрузки при ходьбе определяется массой тела, средней скоростью движения и углом наклона поверхности ходьбы от 0 до 6 градусов посредством эмпирического углового коэффициента пропорциональности к=0.175.

2. Зависимость мощности нагрузки при ходьбе от массы тела, средней скорости движения и угла подъёма поверхности имеет линейный характер для здоровых лиц при любой скорости движения, не превосходящей их физиологического предела на углах подъёма от 0 до 4-х градусов и на 6-и градусах с мощностью нагрузки до 110 Вт включительно.

3. Ходьба по терренкуру здорового человека с увеличением угла подъема от 0 до 6 градусов и неизменной скоростью движения сопровождается равномерным приростом энерготрат на 17.4±0.5% на каждый градус подъема, возрастая на 6-и градусах почти в 2 раза по сравнению с их значениями при ходьбе по горизонтальной поверхности.

4. Имеется линейная зависимость между мощностью нагрузки при ходьбе и степенью прироста частоты сердечных сокращений по отношению к состоянию в положении стоя для здоровых и больных ИМ.

5. Более высокий уровень энерготрат у больных ИМ по сравнению со здоровыми лицами при ходьбе с заданной мощностью нагрузки в 120 Вт при углах подъёма 0,2, и 6 градусов обеспечивается преимущественным приростом систолического АД.

6. Определённая нами на группе здоровых лиц линейная зависимость мощности нагрузки при ходьбе от массы тела, средней скорости движения и угла подъёма местности адекватна и для больных ИМ. Это позволяет поддерживать неизменной заданную для них мощность нагрузки за счёт уменьшения скорости ходьбы пропорционально увеличению угла подъёма местности от 0 до 6-и градусов.

7. Физические тренировки ходьбой с коррекцией средней скорости движения на угол подъёма местности обусловливают более выраженное по сравнению с другими методиками ходьбы положительное влияние на

клинику, гемодинамику и толерантность к физической нагрузке у больных инфарктом миокарда в процессе санаторной реабилитации.

Практические рекомендации

1. На 2-й день после поступления в санаторий проводится ВЭМ-тест с целью определения физической работоспособности больного ИМ. В день проведения ВЭМ любые физические тренировки противопоказаны.

2. На 3-й день пребывания в санатории осуществляется тестовая ходьба со скоростью, соответствующей индивидуальней тренирующей мощности нагрузки (60% от ПМ, определенной при ВЭМ) на каждом из монотонных участков местности в 0, 2, 4, и 6 градусов, поделенных на одинаковые промежутки пути (Ь, равные, например, 50 м). Расчет должной скорости ходьбы производится по формуле:

Уср. - средняя скорость движения (м/с); N - мощность нагрузки при ходьбе (ватт); М - масса тела (кг); Р - величина угла подъёма местности в градусах; 0.175 - угловой коэффициент пропорциональности. Скорость поддерживается благодаря контролю времени ходьбы, необходимому для преодоления Ь=50м, при помощи секундомера.

3. На 4-5 день пребывания в санатории с больными производится отработка скоростных режимов на различных углах подъёма, ежедневно осуществляется тренинг на двух углах подъёма: в 1-й день - на нуле и двух градусах, во 2-й день - на четырёх и шести градусах.

4. С 6-го дня санаторной реабилитации - начало тренировок дозированной ходьбой с индивидуальным постепенным приращением общей продолжительности ходьбы в течение дня к концу лечения до 2-3-х часов в зависимости от исходной физической работоспособности пациента.

5. По окончании санаторного лечения - проводится ВЭМ-тест-контроль с последующим (возможным) пересмотром параметров дозирования тренирующей мощности нагрузки

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Определение оптимальной скорости тренирующей ходьбы на терренкуре с различными углами подъема (соавторы Набиулин М.С., Ващен-ко С.Д.) И Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Тез. докл. Сибирской кардиологической конференции. - Новосибирск, 1996.-С. 133-134.

2. Разработка метода определения оптимальной скорости тренирующей ходьбы на терренкуре с различными углами подъема (соавторы Ефре-мушкин Г.Г, Набиулин М.С.) // Реабилитация больных сердечнососудистыми заболевашнши. II Российская научно-практическая конференция. - Москва, 1997.-С. 179.

3. Оценка изменений некоторых показателей гемодинамики у здоровых и больных инфарктом миокарда при разовых физических нагрузках методом дозированной ходьбы различной мощности (соавтор Ефремуш-кин Г.Г.) // 3-й съезд физиологов Сибири и Дальнего Востока. Тезисы докладов. - Новосибирск, 1997. - С. 230-231.

4. Оценка изменений некоторых физиологических показателей у больных инфарктом миокарда при длительных тренировках методом дозированной ходьбы на санаторном этапе реабилитации (соавторы Ефремуш-кин Г.Г., Хейфец АЛ.) // Актуальные проблемы кардиологии и сердечнососудистой хирургии. Сборник тезисов Первой ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН. - Кемерово; 1997. - С. 136-138.

5. Изменение мощности нагрузки, функции сердечно-сосудистой системы и основных параметров ходьбы при тренировках на местности с различным уклоном (соавторы Набиулин М.С., Веряев A.A.) // Кардиология. -1997.-№Ю.-С. 41-41.

6. Влияние разовых нагрузок ходьбой на некоторые показатели гемодинамики и параметры ходьбы у больных инфарктом миокарда в санатории (соавтор Ефремушкин Г.Г.) // Вторичная профилактика ИБС: достижения и перспективы. Материалы научно-практической конференции. - Тюмень, 1997.-С. 61-62.

7. Оценка изменений некоторых физиологических показателей у

больных инфарктом миокарда при длительных тренировках методом дозированной ходьбы на санаторном этапе реабилитации (соавторы Ефремуш-кин Г.Г., Хейфец А.Л.) // Актуальные вопросы профилактики, диагностики, клиники и лечения ишемической болезни сердца. Сборник тезисов Всероссийской научной конференции- - Кемерово, 1998. - С. 135-136.

8. Влияние длительных физических тренировок методом дозированной ходьбы на местности с различными углами подъема на клиническую картину больных в подострой стадии инфаркта миокарда в санатории (соавтор Ефремушкин Г.Г.) // Проблемы оптимизации санаторно-курортной помощи. Материалы научно-практической конференции. - Томск, 1998. -С. 227-229.

9. Разработка метода дозированной ходьбы на местности с различными углами подъема VI определение эффективности физической реабилитации больных инфарктом миокарда этим методом в санатории (соавторы Ефремушкин Г.Г., Толмачев В.А., Сидорова Т.М., Назарова Т.Г.) // Научно-практическая конференция по проблемам внезапной смерти. - Санкт-Петербург, 1998. - С. 69-70.

10. Сравшгтельная оценка эффективности физической реабилитации больных инфарктом миокарда методом дозированной ходьбы на местности с учетом и без учета уклона поверхности в санатории (соавторы Ефремушкин Г.Г., Сидорова Т.И., Назарова Т.Г.) // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении. Сб. науч. работ II конгресса с международным участием. - Москва, 1998. - С. 58.

11. Эффективность физической реабилитации больных инфарктом миокарда при длительных тренировках ходьбой на местности с различными уклонами в санатории (соавторы Ефремушкин Г.Г., Сидорова Т.П., Назарова Т.Г., Мальцева Н.Ю.) // Актуальные вопросы лечения сердечнососудистых заболеваний. Тез. докл. Научно-практической конференции. -Тюмень, 1998.-С. 43.

12. Эффективность физической реабилитации в санатории больных инфарктом миокарда методом дозированной ходьбы на местности с различными уклонами (соавторы Ефремушкин Г.Г., Назарова Т.Г.) // Реабилитация. Новые технологии восстановительной медицины. Материалы