Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эффективность программы длительной физической реабилитации больных инфарктом миокарда по методике тредмилтренировок в сочетании с естественной ходьбой

На правах рукописи

КИСЕЛЕВА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГРАММЫ ДЛИТЕЛЬНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ПО МЕТОДИКЕ ТРЕДМИЛТРЕНИРОВОК В СОЧЕТАНИИ С ЕСТЕСТВЕННОЙ ХОДЬБОЙ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул—2004

п

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Галина Александровна Чумакова

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Валерий Германович Лычев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ефремушкин Герман Георгиевич кандидат медицинских наук Старкова Людмила Андреевна

Ведущая организация: Новосибирская государственная

медицинская академия (г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

Защита диссертации состоится « декабря 2004 г. в 10 час. на заседании диссертационного совета Д 208.002.01 при ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета (656017, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 144).

Автореферат разослан

«/д»

ноября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета докт. мед. наук, профессор

Е.И. Буевич

' ¿32 f

9№3<f<f

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Эффективная реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), является важнейшей задачей современной медицины в связи с неуклонным ростом заболеваемости, смертности и выхода на инвалидность этой категории больных (Чазов Е.И., 1985; Блужас Н.Н., 1988; Николаева Л.Ф., 1988; Grttnlang P., Chu J.S., 1988; Pollock M. L., 2000).

Физические тренировки (ФТ) заслуженно стали одним из основных компонентов реабилитационных программ (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988; Левченко К.П., 1990; Алперт Д., Френсис Г., 1994; Бородина Л.М. с соавт., 1996; Schram V., Hanson P., 1985; Krauss R.M., 1989; Clausen J.P., 1997). Наиболее разработаны и научно обоснованы программы для стационарного и санаторного этапов физической реабилитации больных ИМ (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1985; Осипова И.В., 1991; Кутькин В.М., 1998; Тихонов И.В., 1999). Амбулаторный этап физической реабилитации изучен значительно меньше, так как имеет ряд особенностей: ФТ проводятся длительно, отсутствует постоянный контроль медицинского персонала, меняются условия и методы проведения ФТ. В результате происходит постепенное снижение тренирующего эффекта ФТ после завершения контролируемого этапа физической реабилитации.

Большинство программ физической реабилитации больных ИМ в амбулаторных условиях основано на использовании велоэргометра как для определения параметров тренирующих нагрузок, так и для проведения контролируемых велотренировок (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988). В то же время наиболее естественным, физиологическим видом двигательной активности для человека является ходьба, а не циклические движения ногами при имитации езды на велосипеде (Кудряшев В.Э. и соавт., 2000; Jette M. et aL, 1988; Sharkey B.J., Holleman J.P., 1987; Pollock MX. et al., 1995). Поэтому использование тредмила как приспособления для воспроизводства ходьбы для проведения контролируемых ФТ и определения параметров естественной ходьбы (ЕХ) при самостоятельных тренировках может стать более перспективным и эффективным, чем применение велоэргометра для получения длительного, устойчивого эффекта физической реабилитации. Тем не менее возможности и эффективность применения тредмила в амбулаторных программах длительной физической реабилитации больных ИМ являются малоизученными проблемами.

Цель исследования. Разработать амбулаторную программу длительной физической реабилитации с использованием тредмилтренировок в сочетании с естественной ходьбой, повышающую эффективность восстановительного лечения больных ИМ.

Задачи исследования

1. Разработать методику длительных ФТ для больных ИМ в амбулаторных условиях с использованием сочетания тредмилтренировок

(ТТ)иЕХ(ТТ/ЕХ).

I s uCНАЦИОНАЛЬНАЯI БИБЛИОТЕКА 1

2. Изучить влияние различных методик длительных ФТ (ТТ/ЕХ, велотренировки (ВТ) и EX, EX) на толерантность к физической нагрузке (ТФН) и другие показатели нагрузочных тестов у больных ИМ на амбулаторном этапе реабилитации.

' 3. Изучить влияние различных программ физической реабилитации больных ИМ на степень риска прогрессирования ИБС по прогностическому индексу Университета Дюка (ИД) в амбулаторных условиях.

4. Выяснить влияние различных методик длительных ФТ на структурно-геометрические и функциональные показатели сердца у больных ИМ на амбулаторном этапе реабилитации.

5. Изучить влияние различных моделей программ физической реабилитации больных ИМ на показатели центральной и периферической гемодинамики в амбулаторных условиях.

6. Изучить влияние различных амбулаторных программ физической реабилитации на качество жизни (КЖ) и медико-социальные показатели здоровья у больных ИМ.

Научная новизна. Разработана и теоретически обоснована эффективная амбулаторная программа длительных ФТ для больных ИМ с использованием ТТ в сочетании с EX. Впервые разработан алгоритм определения частоты шагов (ЧШ) для тренировок ЕХ с помощью тредмилэрго-метрии (ТЭМ), который позволяет устанавливать ЧШ, соответствующую индивидуальной тренирующей нагрузке (ТЫ) у больных ИМ, прямым, а не расчетным способом. Впервые показано, что использование одного вида двигательной активности на контролируемом и «домашнем» амбулаторных этапах физической реабилитации (ходьба) обеспечивает высокую приверженность (комплайентность) больных к выполнению программы длительных ФТ по сравнению с моделями программ, использующими различные виды двигательной активности (ВТ и ЕХ) на разных этапах амбулаторной реабилитации. Впервые показано, что эффект реабилитационных мероприятий, достигнутый на контролируемом этапе ФТ, сохраняется в течение года после ИМ у больных, тренирующихся с использованием одного вида двигательной активности на контролируемом и «домашнем» этапах реабилитации. Это позволяет добиться устойчивого повышения ТФН, уменьшения степени ишемии миокарда при физических нагрузках, улучшения структурно-геометрических характеристик и систолической функции левого желудочка (ЛЖ), показателей центральной и периферической гемодинамики, улучшения показателя «КЖ», преимущественно за счет уменьшения степени ограничений при выполнении физических нагрузок. Впервые для оценки эффективности программ длительной физической реабилитации больных ИМ использован прогностический ИД, характеризующий тяжесть поражения коронарных артерий и долгосрочный прогноз у больных ЛБС. Показано, что длительные ФТ с использованием ТТ в сочетании с ЕХ снижают риск прогрессирования ИБС у больных ИМ.

Практическая значимость. Предложена эффективная амбулаторная программа длительной физической реабилитации больных ИМ с использованием ТТ в сочетании с EX. Предложен алгоритм определения тренирующей ЧШ с помощью ТЭМ при ФТ естественной ходьбой больных ИМ в амбулаторных условиях, что дает возможность очень просто установить параметры тренирующей ходьбы. Показано, что применение одного вида двигательной активности (ходьба) на контролируемом и «домашнем» амбулаторных этапах физической реабилитации позволяет поддерживать высокую степень посещаемости занятий и выполнения программы ФТ в течение года после ИМ. Обосновано, что для оценки эффективности реабилитационных мероприятий у больных ИМ в амбулаторных условиях необходим контроль не только динамики ТФН, но и структурно-геометрических и функциональных показателей сердца, параметров центральной и периферической гемодинамики, показателя КЖ. Показано, что длительные ФТ у больных ИМ по программе ТТ/ЕХ являются оптимальными. Они позволяют сохранять достигнутое после завершения этапа контролируемых ТТ повышение ТФН, улучшение показателей центральной и периферической гемодинамики, структурно-геометрических и функциональных параметров ЛЖ, показателя КЖ на этапе самостоятельных тренировок с помощью ЕХ, к концу года после ИМ. Установлена необходимость контроля ИД для оценки эффективности длительных амбулаторных программ физической реабилитации. Показано, что использование только одного вида ФТ (ходьба) на амбулаторном и «домашнем» этапах реабилитации улучшает прогноз течения ИБС у больных ИМ.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанная амбулаторная программа длительной физической реабилитации ТТ/ЕХ с использованием одного вида двигательной активности (ходьба) на контролируемом и «домашнем» этапах восстановительного лечения позволяет повысить эффективность реабилитации больных ИМ.

2. Использование ТТ в сочетании с ЕХ повышает мотивацию больных ИМ к выполнению реабилитационной программы, что обеспечивает высокую комплайентность больных к длительным ФТ, по сравнению с моделями программ, использующих сочетание различных видов двигательной активности (ВТ и ЕХ) на разных этапах амбулаторной реабилитации.

3. Разработанная амбулаторная программа длительной физической реабилитации ТТ/ЕХ позволяет не только сохранить достигнутое после этапа контролируемых ФТ повышение ТФН, улучшение структурно-геометрических и функциональных показателей сердца, параметров центральной и периферической гемодинамики и показателя КЖ, но и обеспечивает дальнейшее улучшение данных показателей на «домашнем» этапе реабилитации.

4. Прогностический ИД, характеризующий риск прогрессирования ИБС, позволяет провести оценку эффективности амбулаторных программ длительных ФТ. При использовании программы ТТ/ЕХ улучшается долгосрочный прогноз у больных ИМ по ИД.

Апробация и внедрение в практику результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на III Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 1999), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Томск, 2000), Ш Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Кемерово, 2000), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах» (Москва, 2000); Российской научно-практической конференции «100 лет кафедре факультетской терапии имени академика Ланга» (Санкт-Петербург, 2000), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2000), научно-практической конференции «Современные проблемы курортологии и физиотерапии (Барнаул, 2000), Всероссийской конференции «Актуальные проблемы профилактической кардиологии» (Челябинск, 2000), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2002), Всероссийской конференции «Сердечная недостаточность 2002» (Москва, 2002), VII Сибирской конференции по актуальным вопросам кардиологии (Красноярск,

2002), V Российской международной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва,

2003), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004).

По теме диссертации опубликована 21 работа, в том числе в журналах «Кардиология», «Журнал сердечная недостаточность», «Артериальная гипертония».

Результаты исследования включены в программу обучения студентов старших курсов лечебного факультета и курсантов факультета усовершенствования врачей Алтайского государственного медицинского университета, внедрены в практику работы Алтайского краевого кардиологического диспансера, кардиологического отделения санатория «Барнаульский», Кемеровского областного кардиологического центра. Подготовлены и изданы методические рекомендации.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Общий объем работы 171 страница, включая 35 таблиц и 26 рисунков. Библиографический указатель содержит 285 источников, из них 135 отечественных и 150 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования. В исследование были включены 103 больных, перенесших ИМ с зубцом Q, все мужчины, средний возраст 50,2±3,7 года, находящихся на диспансерном учете в поликлинике «Алтайского краевого кардиологического диспансера». Все пациенты подписали информированное согласие на участие в программе длительной физической реабилитации.

Пациенты были рандомизированы методом случайной выборки на три группы: 1-я - 37 больных, с которыми проводились контролируемые ФТ на тредмиле, а «домашние» - естественной ходьбой по разработанной нами программе (программа ТТ/ЕХ); 2-я - 35 больных, с которыми проводились контролируемые ФТ на велотренажере (ВТ), а затем давались традиционные рекомендации (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988) по естественной ходьбе (программа ВТ/ЕХ); 3-я (сравнения) - 31 больной, которым давались традиционные рекомендации по естественной ходьбе в домашних условиях (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988).

Обследование больных проводилось в следующие контрольные сроки: М2 - после выписки из реабилитационного отделения санатория (через 2 месяца после ИМ); М4 - через 4 месяца после ИМ; М12 - через 12 месяцев после ИМ.

Первоначально в исследование было отобрано 142 больных. 39 больных (27,5%) выбыло из исследования из-за комплайенса к ФТ меньше 80%. В течение года после ИМ общее количество пациентов, выведенных из исследования из-за низкого комплайенса к ФТ, в 1-й группе составило 3 (9,7%), во 2-й группе - 17 пациентов (32,5%) и в группе сравнения -18 пациентов (36,6%).

Таким образом, наиболее высокая приверженность к ФТ была у больных в 1-й группе. Причем статистически достоверные различия в количестве больных, выбывших из исследования, имелись между 1-й и 2-й группами (р = 0,008) и 1-й и 3-й группами (р = 0,002). В результате в статистическую обработку результатов исследования были включены данные 103 пациентов. Сформированные группы больных были сравнимы по возрасту, локализации ИМ, наличию артериальной гипертонии и основных факторов риска (курение, сахарный диабет, избыточный вес, ги-перхолестеринемия), медикаментозной терапии.

Все больные, участвующие в исследовании, принимали атенолол в дозе 50-100 мг в сутки и аспирин - 125 мг в сутки. При стенокардии напряжения 2-3 функционального класса к лечению добавлялись нитраты (изосорбид динитрат 30—100 мг в сутки). Ингибиторы АПФ (эналаприл 5-20 мг в сутки), получали пациенты, имеющие артериальную гипертензию, и те, которым данная группа препаратов была назначена в стационаре в связи с ИМ.

Оценка толерантности к физической нагрузке проводилась методами тредмилэргометрии (ТЭМ) и велоэргометрии (ВЭМ).

ТЭМ проводилась на тредмиле Burdick T600 с регистратором Megacart фирмы «Siemens» (Германия) по протоколу Bruce. Способность

переносить физическую нагрузку выражалась в МЕТ эквивалентах достигнутой нагрузки (1 МЕТ = 3,5мл О2 х кг"1 х мин"1). Рассчитывались следующие показатели:

- пороговая нагрузка (ПН), в МЕТ;

- тренирующая нагрузка (ГЦ), в МЕТ- нагрузка, равная 60% от ПН;

- двойное произведение (ЦП), вусл.ед.;

- время до появления приступа стенокардии, в сек.

ВЭМ проводилась на велоэргометре Ergomed 940 с регистратором Megacart фирмы «Siemens» (Германия). Проба проводилась по стандартной методике со ступенеобразной, возрастающей нагрузкой. Рассчитывались следующие показатели:

- пороговая мощность (ПМ), в вт;

- тренирующая мощность (ТМ) — мощность, равная 60% от ПМ. Исследование структурно-функциональных показателей сердца

и гемодинамики проводилось на эхокардиографе «Vingmed» CFM 800 фирмы «Sonotron». Основными методами исследования гемодинамики были одномерная и двухмерная ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ. Определялись:

- конечный диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ), в мм;

- конечный систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ), в мм;

- толщина задней стенки левого желудочка в систолу (ТЗСЛЖ), в мм;

- толщина межжелудочковой перегородки в систолу (ТМЖП), в мм;

- конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ), в мл;

- конечный систолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ), в мл;

- масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по Schiller N.B., Shan Р.М., Crawford М., в г. ММЛЖ, КДО ЛЖ и КСО ЛЖ были индексированы к площади поверхности тела (ППТ);

- фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), в %;

- фракция укорочения левого желудочка (ФУ ЛЖ), в %;

- конечный систолический миокардиальный стресс левого желудочка (КСМС ЛЖ), в дин/см2;

- ударный объем левого желудочка (УО), в мл;

- минутный объем кровообращения (МОК), в л/мин;

- общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС),

5

дин-сек-см~ ;

- среднее АД, в мм рт.ст.;

- время ускорения в легочной артерии (ВУЛА), в м/сек;

- среднее давление в легочной артерии (Ср ДЛА), в мм рт.ст. Прогностический индекс Университета Дюка (ИД) рассчитывался по формуле (Raxwal V. et al., 2001):

(б х код максимальной ЧСС) + (5 хкод депрессии сегмента ST) + (4 хкод возраста) + код стенокардии + код гиперхолестеринемии + код диабета + код стенокардии во время ТЭМ.

Степень риска оценивалась как низкая - при ИД < 40; средняя -при ИД от 40 до 60; высокая - при ИД > 60.

Оценка показателя КЖ проводилась с помощью объективной стандартизованной методики «КЖ» (Гладков А.Г., Зайцев В.П. и др., 1982). Для расчета медико-социальных показателей использовались амбулаторные карты больных, с помощью которых оценивались следующие параметры: первичный выход на инвалидность, сроки временной нетрудоспособности в течение года наблюдения, частота и продолжительность повторных госпитализаций в связи с обострением ИБС.

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием программ EXCEL 7,0 и БИО-СТАТ (Издательский дом «Практика», 1999). Результаты представлены в виде среднего арифметического (М) ± стандартная ошибка среднего арифметического (т). Достоверность различий изучаемых показателей в группах оценивалась методами вариационной статистики: при нормальном распределении показателей по критерию Стьюдента (t) с поправкой Бонферрони, при отсутствии нормального распределения для оценки различия между показателями в одной группе на разных контрольных сроках - непараметрический критерий Вилкоксона, для оценки различий между показателями различных групп - критерии Манна-Уитни. Достоверными считали изменения, при которых вероятность ошибки (р) была меньше 0,05. Проводился также корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Рассчитывались коэффициенты абсолютного и относительного риска осложнений. Доверительный интервал для относительного риска осложнений вычислялся (по методу Katz) с использованием ППП Statistica 6.O.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Программа длительной физической реабилитации больных ИМ с использованием тредмила в сочетании с естественной ходьбой (программа ТТ/ЕХ). Разработанная нами программа физической реабилитации больных ИМ в поликлинических условиях была основана на использовании ходьбы как вида тренирующих физических нагрузок.

Для проведения контролируемого этапа ФТ с помощью ходьбы нами использовался тредмил как приспособление для воспроизведения ходьбы. До начала ФТ проводилась ТЭМ для определения исходного функционального состояния больных - пороговой нагрузки (ПН).

Разработанная программа была рассчитана на 1 год после ИМ, что соответствовало международным рекомендациям (Pollock M.L., Wilmore J., 1990; Guidelines for graded..., 1991; Guidelines for cardiac..., 1991). ФТ проводились с ТН, равной 60% ПН (Николаева Л.Ф. и Аронов Д.М., 1988; Pollock MX., Wilmore J., 1990), и в соответствии с рекомендациями по оценке степени интенсивности нагрузки (Чумакова ГА, 2002).

Программа включала этап 1 - контролируемые ФТ на тредмиле в сочетании с ЕХ; этап 2 - «домашние» ФТ только EX.

Главными целями этапа контролируемых ФТ были: постепенное повышение уровня функциональной способности пациентов, уменьшение количества и степени выраженности факторов риска ИБС, подготовка больных к возвращению к профессиональной деятельности, полноценной личной жизни.

Продолжительность этапа 1 составляла 1,5-2 месяца. Тренировки проводились 3 раза в неделю. Этап включал: ступень 1 - контролируемые ФТ на тредмиле; ступень 2 - контролируемые ФТ на тредмиле в сочетании с EX.

Подготовительный и заключительный периоды тренировки -5 мин - проводились при скорости движения ленты тредмила 1,9 км/ч и подъемом головного конца 0%. Продолжительность основного периода составляла 10 мин, постепенно увеличиваясь до 30 мин (через 2-3 занятия). Тренировки проводились при постоянном угле наклона 5% и скорости движения ленты тредмила, соответствующей индивидуальной ТН. Для определения скорости движения ленты тредмила использовались данные об энергоемкости нагрузки, рассчитываемых по формуле Brace, 1973.

Через 4-5 занятий ТТ больные «переходили» на вторую ступень этапа контролируемых ФТ, на которых продолжали тренировки на тредмиле и начинали дополнительные тренировки с помощью EX. Для обеспечения физической нагрузки, соответствующей индивидуальной ТН, больным давались рекомендации по следующим параметрам ФТ: темп ходьбы (частота шага), продолжительность и частота тренировок.

Рекомендованная частота шага для ЕХ соответствовала ЧШ, определенной во время основного периода тренировок на тредмиле. Благодаря механизму «мышечной памяти», больные привыкали к ЧШ, с которой они передвигались во время тренировок на тредмиле, поэтому переход на ходьбу на местности с заданной скоростью для них осуществлялся естественно и органично, что повышало приверженность, комплайентность больных к тренировкам.

Продолжительность первой самостоятельной тренировки ЕХ составляла 10 мин и через 3-5 тренировок увеличивалась до 30 мин.

Частота тренировок ЕХ изменялась в течение второй ступени контролируемых ФТ. На протяжении двух недель самостоятельные занятия проводились в дни, свободные от контролируемых ФТ (3 раза в неделю). Затем тренировки с помощью ЕХ проводились и в дни тренировок на тредмиле. Так что к окончанию курса контролируемых ФТ общее время дозируемых нагрузок составляло 60-90 мин в день, 5-6 раз в неделю, что соответствовало международным рекомендациям (Pollock M.L., Wilmore J., 1990).

Главными целями этапа «домашних» ФТявлялись: сохранение результатов, достигнутых на предыдущих этапах реабилитации, дальней-

шее улучшение физического состояния пациентов, а также акцентирование внимания на модификации факторов риска.

Продолжительность этапа составляла до года после ИМ. Тренировки осуществлялись пациентами самостоятельно в домашних условиях только EX. Коррекция всех параметров ФТ проводилась после контрольных ТЭМ 1 раз в месяц в течение 6 месяцев после ИМ, затем 1 раз в 3 месяца. Для определения каждого нового тренирующего темпа ходьбы нами был разработан экспресс-протокол нагрузочного (тренировочного) теста на тредмиле со ступенчатым увеличением нагрузки. Продолжительность занятия составляла 60-90 мин, минимальная частота занятий - 3-5 раз в неделю (Pollock MX., Wilmore J., 1990; Guidelines for graded..., 1991).

Как на этапе контролируемых ФТ, так и на «домашнем» этапе с помощью дневников оценивалась реакция пациентов на нагрузку и степень интенсивности нагрузки по шкале Борга.

Динамика толерантности к физической нагрузке. Исходные значения ПН и ДП статистически достоверно не отличались между группами (табл. 1). Через 4 месяца после ИМ статистически достоверное увеличение ПН имелось как у больных в 1-й группе, так и у пациентов во 2-й группе. К концу года наблюдения отмечался дальнейший прирост ПН в 1-й группе. Во 2-й группе не только не произошло увеличения ПН, но и была выявлена негативная динамика по сравнению с результатами через 4 месяца после ИМ.

Таблица 1

Динамика ПН (МЕТ) и ДП (усл.ед.) у больных исследуемых групп в течение года после ИМ (М ± т)

Группы больных Показатели Сроки обследования Достоверность различий, р

М2 М4 М12

1-я группа (п = 37) ПН 6,1+0,4 7,5+0,4 8,2+0,4*" М2иМ4-0,016, М2 и Ml20,0001

ДП 159,3+11,1 187,7+7,9 195,3+7,8" М2иМ4-0,041, М2 и М12- 0,01

2-я группа (п = 35) ПН . 5,9+0,3 7,2+0,4 6,2+0,4 М2иМ4-0,011, М2иМ12-нд

ДП 147,9+10,3 185,3+9,5 177,5+13,3 М2иМ4-0,01, М2иМ12-нд

3-я группа (п = 31) ПН 6,3+0,37 6,7+0,4 5,9+0,4 нд

ДП 161,2+10,0 175,9+10,5 169,1+10,1 нд

Примечание: * - различия статистически достоверны между показателями 1-й и 2-й групп, р = 0,001;" - различия статистически достоверны между показателями 1-й и 3-й групп, р < 0,001;**- различия статистически достоверны между показателями 1-й и 3-й групп, р = 0,008.

В итоге через год после ИМ у больных 2-й и 3-й групп ПН статистически достоверно не отличалась от соответствующих значений данного показателя в начале исследования, но имелись статистически достоверные различия параметров ПН в сравнении с 1-й группой. Как видно из таблицы 1, динамика ДП в основном соответствовала динамике ПН.

Динамика причин прекращения нагрузочных тестов. Основными причинами прекращения ТЭМ, проведенных до начала поликлинического этапа реабилитации, были: приступ стенокардии и/или депрессия сегмента 8Т на 1 мм и более; одышка и/или усталость; достижение субмаксимальной ЧСС; нарушение ритма сердца.

Приступ стенокардии и/или депрессия сегмента 8Т на 1 мм бвши наиболее частой причиной прекращения ТЭМ (в 1-й группе - 59,4%, во 2-й группе - 60,0%, в 3-й группе - 54,8%). Реже нагрузочные пробы бвши остановлены в связи с появлением у больных одышки и/или усталости (32,4; 34,3; 41,9% соответственно).

Через 4 месяца после ИМ количество нагрузочный тестов, прекращенных в связи возникновением приступа стенокардии и/или депрессией сегмента 8Т на 1 мм, статистически достоверно снизилось только в 1-й группе до 29,7% (р = 0,009). Через год после ИМ в 1-й группе статистически достоверных изменений не бышо по сравнению с результатом через 4 месяца после ИМ, а во 2-й группе количество таких тестов увеличилось на 20,0% (р>0,05).

В результате (рис. 1) через год после ИМ статистически достоверные различия в количестве нагрузочных тестов, прекращенных в связи с приступом стенокардии и/или депрессией сегмента 8Т на 1 мм, имелись между 1-й и 2-й группами (р = 0,032), а также 1-й и 3-й группами (р<0,001).

Рис. 1. Динамика количества ТЭМ, прекращенных в связи с приступом стенокардии и/или депрессией сегмента 8Т на 1 мм, у пациентов изучаемы« групп в течение года после ИМ, %

Рис. 2. Динамика количества ТЭМ, прекращенных в связи с достижением субмаксималыюй ЧСС, у больных изучаемых групп в течение года после ИМ, %

Через 4 месяца после ИМ во всех группах появились пациенты, у которых нагрузочный тест был прекращен в связи с достижением субмаксимальной ЧСС (1-я группа - 10,8%, 2-я группа - 8,6%, 3-я группа - 3,2%). Ста-

тистически достоверных изменений, по сравнению с исходными данными, не было ни в одной группе. Через год в 1-й группе количество нагрузочных проб, прекращенных в связи с достижением субмаксимальной ЧСС, увеличилось на 16,2% по сравнению с исходными данными (р,= 0,024). К концу исследования (рис. 2) статистически достоверные различия в количестве таких тестов имелись между 1-й и 3-й группами (р<0,05).

По результатам нагрузочных проб, остановленных в связи с появлением нарушений ритма сердца, статистически достоверных различий не выявлено как в группах, так и между группами на всех контрольных сроках обследования. Через год после ИМ статистически достоверные различия во времени до появления приступа стенокардии при проведении ТЭМ имелись у пациентов 2-й и 3-й групп, в сравнении с аналогичным показателем в 1-й группе (р = 0,002 и р = 0,002 соответственно).

Динамика прогностического индекса Университета Дюка для тредмил-теста. Выявление больных с повышенной степенью риска про-грессирования коронарного атеросклероза и появления осложнений, а также снижение этих рисков является одной из важнейших задач реабилитации больных ИМ, решение которой может определить долгосрочной прогноз этих больных.

В прогностическом ИД для стратификации больных по степени риска используются не только результаты нагрузочных проб, но и наличие факторов риска, клинические данные пациентов (Ка:та1 V. й а1., 2001).

В нашем исследовании" была изучена возможность использования ИД для определения влияния различных программ длительной физической реабилитации на прогнозу больных ИМ.

Уже через 4 месяца после ИМ в 1-й группе (табл. 2) отмечено уменьшение степени риска по ИД у 15 больных (40,5%). Повышения степени риска у пациентов не было. Количество пациентов с низким риском увеличилось на 24,4% (р = 0,029).

Таблица 2

Распределение больных 1-й группы (п = 37) по степени риска (по ИД) в течение года после ИМ, %

Степень риска Сроки обследования Достоверность различий, р

М2 М4 М12

абс. ' % абс. % абс. %

Низкая 10 27,0 19 51,4 19 51,4 М2иМ4-0,029; М2 и М12-0,029

Средняя 16 43,2 12 32,4 14 37,8 нд

Высокая 11 29,7 б 16,2 - 4 10,8 М2 и М4- нд; М2иМ12-0,041

Через год после ИМ в 1-й группе не только были сохранены достигнутые положительные изменения, но и удалось в результате реабилитационных мероприятий «переместить» еще 2-х больных из категории

высокого риска в категорию средней степени риска. В результате были получены статистически достоверные различия по этому показателю в сравнении с исходными данными (р = 0,041).

Во 2-й группе (табл. 3) через 4 месяца после ИМ не было увеличения степени риска у больных, но и статистически достоверного увеличения количества пациентов с низкой степенью риска не произошло. Через год после ИМ во 2-й группе уменьшилось количество больных с низкой степенью риска на 20%, а с высокой степенью риска увеличилось на 17,2% по сравнению с данными через 4 месяца после ИМ (р>0,05), что свидетельствовало об ухудшении прогноза течения ИБС у больных этой группы.

Таблица 3

Распределение больных 2-й группы (п = 35) по степени риска (по ИД) в течение года после ИМ, %

Степень риска Сроки обследования Достоверность различий, р

М2 М4 М12

абс. % абс. % абс. %

Низкая 10 28,5 ' 15 42,8 8 22,8 нд

Средняя 15 42,8 14 40,0 15 42,8 нд

Высокая 10 28,5 6 17,1 12 34,3 нд

Через год после ИМ в 3-й группе количество больных с высокой степенью риска по ИД увеличилось с 5 до 12 (р = 0,045), а с низкой уменьшилось с 10 до 7 (р>0,05).

Таким образом, изменения прогностического ИД у больных ИМ в ходе исследования подтверждали дифференцированное влияние различных моделей программ длительных ФТ на риск прогрессирования ИБС у больных ИМ. Через год после ИМ статистически достоверные различия имелись в количестве больных с высокой и низкой степенью риска по ИД между 1-й и 2-й группами.

Динамика структурно-геометрических и функциональных показателей ЛЖ, При анализе полученных результатов выявлено, что статистически достоверных различий по исходным показателям между группами не было. Во 2-й контрольный срок статистически достоверных изменений показателей геометрии и систолической функции ЛЖ у больных в 1-й, 2-й и 3-й группах не произошло.

При исследовании через год после ИМ у пациентов 1-й группы (табл. 4) было выявлено статистически достоверное уменьшение объемных показателей ЛЖ и КСМС по сравнению с исходными показателями. Динамика остальных показателей была статистически недостоверной. При корреляционном анализе было выявлено наличие обратной корреляционной связи динамики ИКДО и КСМС с ПН (г = -0,67, р<0,01 и соответственно).

При обследовании пациентов 2-й группы через год после ИМ была отмечена негативная динамика линейных, объемных и функциональных характеристик сердца. Так, увеличение линейных размеров (КСР и КДР) не было статистически достоверным. В то же время ИКСО увеличился с 36,3+2,9 до 47,2±4,5 мл/м2 (р = 0,03), ИКДО вырос с 87,8±2,3 до 103,2±5,9 Статистически достоверное увеличение КСМС с 140,6±2,8 до 154,1±6,1 дин/см2 в конце исследования (р = 0,044) дополняло негативные тенденции к концу года после ИМ у больных 2-й группы.

Таблица 4

Структурно-геометрические и функциональные показатели ЛЖ у больных 1 -й группы (п = 37) в течение года после ИМ, М ± m

Показатели М2 М4 М12 Достоверность различий, р

КСР, мм 37,7±2,1 37,2±2,3 35,9±2,6 нд

КДР, мм 54,6±4,2 54,1+4,5 52,2+4,1 нд

ТМЖП, мм 10,2+0,8 10,2±0,9 10,1 ±0,9 нд

ТЗСЛЖ, мм 9,9±0,9 10,0±0,8 9,9±0,8 вд

ИКСО, мл/м2 38,9+1,8 37,1±1,9 34,2±1,5 М2, М4 - нд, М2,М12-0,049

ИКДО, мл/м2 91,2+3,3 85,3±4,7 80,5±3,2 М2, М4 - нд, М2.М12-0,023

ИММЛЖ, г/м2 138,5+7,1 137,6± 3,7 130,1±7,8 нд

ФВ, % 58,4±4,2 59,1±5,1 63,2±4,5 ВД

ФУ,% 25,6±2,1 25,1±2,3 29,8±2,2 вд

КСМС, дин/см2 141,5+2,1 138,4+4,1 134,8±2,5 М2, М4 — нд, М2,М12-0,044

У больных 3-й группы через год после ИМ была выявлена отрицательная динамика большинства исследуемых показателей. Так, КСР увеличился до 45,4±1,8 мм (р = 0,044), КДР вырос с 53,2±2,2 до 60,7+2,3 мм (р = 0,022). ИКСО и ИКДО увеличились до 51,3+4,9 и 115,4±7,1 мл/м2 (р = 0,042 и р = 0,01 соответственно). Увеличение ИММЛЖ и уменьшение ФВ и ФУ не было статистически достоверным.

Динамика показателей центральной и периферической гемодинамики. Исходных межгрупповых статистически достоверных различий не было. У больных 1-й группы через 4 месяца после ИМ появилась статистически достоверная положительная динамика показателей периферической гемодинамики. СрДЛА уменьшилось с 16,9±0,9 до 14,2±0,8 мм рт.ст. (р = 0,028), ВУЛА сократилось с 144,6±5,8 до 129,3±4,9 м/сек (р = 0,036), а ОПСС снизилось с 1602+64 до 1431+51 динсексм"5 (р = 0,04). Причем эти тенденции сохранились через год после ИМ, и показатели достигли следующего уровня: СрДЛА - 13,8±1,0 мм рт.ст. (р = 0,024 по сравнению с

исходными данными), ВУЛА - 127,4+5,6 м/сек и ОПСС - 1429+54 динсек-см"5 (р = 0,036ир = 0,039 соответственно). Улучшение параметров центральной гемодинамики было менее значимым. Только изменение УО с 72,9+4,0 мл в начале исследования до 83,8+3,7 мл в конце исследования было статистически достоверным (р = 0,049).

При анализе показателей периферической гемодинамики у больных 2-й группы бышо вышвлено, что во 2-й контрольный срок СрДЛА снизилось с 17,1 +0,8 до 14,6+0,9 мм рт. ст. (р = 0,041), ВУЛА сократилось с 147,7+6,3 до 147,7+6,3 м/сек (р = 0,041), также произошло снижение ОПСС с 1589+45 до 1442157 динсек-см"5 (р - 0,047). Но через год после ИМ эти положительные тенденции, в отличие от 1-й группв1, не сохранилисв. ОПСС увеличилосв до 1572+42 динсек-см""5, СрДЛА выросло до 15,6+1,1 мм рт.ст. и произошло увеличение ВУЛА до 137,2+6,4 м/сек. В результате в этот контрольный срок обследования показатели незначительно отличались от исходных (р>0,05).

У пациентов 3-й группы статистически достоверный изменений показателей периферической гемодинамики в ходе исследования не выявлялось.

Выявлено, что из всех показателей гемодинамики ОПСС в наибольшей степени отражало реакцию гемодинамики на применение различных реабилитационным программ в изучаемых группах в ходе наблюдения. Уже через 4 месяца после ИМ статистически достоверные различия имелись между 1-й и 3-й группами (р = 0,049).

Динамика показателя КЖ и медико-социальных показателей здоровья. Уровень КЖ у больнык, перенесших ИМ, определяется ограничениями, имеющимися в различный сферах жизни (физическая активность, трудовая деятельность, взаимоотношения с родственниками, друзьями, сослуживцами, проведение досуга, ведение домашнего хозяйства, половая жизнь). Для определения степени снижения показателя КЖ у больныгх ИМ использовалась не только объективная стандартизованная методика «КЖ» (Гладков А.Г., Зайцев В.П. и др., 1982), но и оценка медико-социальныи показателей, отражающих степень восстановления, сохранения здоровья, трудоспособность больных ИМ и в значительной степени определяющих уровень КЖ пациентов, таких как:

- среднее число приступов стенокардии в неделю;

- среднее количество таблеток короткодействующих нитратов, принятых для купирования приступов стенокардии, в неделю;

- функциональный класс стенокардии;

- первичный выход на инвалидность;

- сроки временной нетрудоспособности в течение года наблюдения;

- частота и продолжительность повторных госпитализаций в связи с обострением ИБС, в том числе с повторными ИМ.

- относительный риск осложнений (ОРО).

Было выявлено, что контролируемые ТТ статистически достоверно снижали количество приступов стенокардии в неделю у больных ИМ, что приводило к улучшению ФК стенокардии и уменьшению потребления нитратов в неделю через 2 месяца ФТ.

В группе больных, в которой параметры ЕХ на «домашнем» этапе тренировок устанавливались по разработанному нами алгоритму, эффекта «ускользания» полученных результатов к концу года после ИМ не было. В группе больных, в которой «домашний» этап реабилитации проводился по программе ВТ/ЕХ, к концу исследования было выявлено ухудшение показателей, характеризующих тяжесть стенокардии. К концу года после ИМ (рис. 3) у больных 1-й группы число приступов стенокардии в неделю, количество принятых таблеток нитратов короткого действия и ФК стенокардии были статистически достоверно ниже, чем у больных во 2-й и 3-й группах.

Рис. 3. Распределение по ФК стенокардии больных в изучаемых группах через год после ИМ, % * - различия статистически достоверны го сравнению с показателем во 2-й и 3-й группах, р<0,05, ** различия статистически достоверны по сравнению с показателем во 2-й и 3-й группах, р<0,05.

Результаты обследования больных с помощью объективной стандартизированной методики «КЖ» в течение года после ИМ свидетельствовали, что до начала реабилитационных мероприятий во всех изучаемых группах уровень КЖ пациентов был низким и составлял -5,7±0,5 баллов в 1-й группе, -5,8±0,6 баллов - во 2-й группе и -5,6±0,5 баллов - в 3-й группе. Статистически достоверные межгрупповые различия отсутствовали.

Во 2-й контрольный срок обследования во всех группах наблюдения была зарегистрирована положительная динамика показателя КЖ. Однако только у пациентов в 1-й группе изменения параметров КЖ были статистически достоверными по сравнению с исходными данными (с -5,7±0,5 до -4,4+0,3 балла, р = 0,029). Во 2-й группе показатель КЖ улучшился с -5,8±0,6 до -4,5±0,3 балла (р>0,05), а у больных в группе сравнения -с -5,6±0,5 до -4,9+0,4 балла (р>0,05).

Через год после ИМ у пациентов, тренировавшихся по программе физической реабилитации ТТ/ЕХ, было отмечено дальнейшее улучшение показателя КЖ на 11,3% (р = 0,003 по сравнению с исходными данными). Уровень КЖ у больных 2-й группы снизился на 24,4% и практически не отличался от исходных данных (р>0,05). В 3-й группе произошло ухудшение показателя КЖ (р>0,05). Таким образом, через год после ИМ статистически достоверные различия показателя КЖ имелись как между 1-й и 2-й группами (р = 0,012), так и между 1-й и 3-й группами (р = 0,007).

Улучшение параметров КЖ у больных 1-й группы имело обратную корреляционную связь с ПН (г = -0,69, р<0,05) и прямую с количеством приступов стенокардии в неделю (г = 0,079, р<0,05).

В таблице 5 представлены медико-социальные показатели состояния здоровья у больных ИМ в изучаемых реабилитационных группах к концу года наблюдения.

Таблица 5

Стойкая и временная утрата трудоспособности у больных ИМ в изучаемых группах через год после ИМ

Группы больных Достовер-

Показатели 1 2 3 ность

(п = 37) (п = 35) р4' II различий, р

Первичный выход на ин- нд

валидность (%): из них 18,9 28,6 35,4 1,2-нд, 1,3-

II группа 5,4 14,3 22,5 0,035

П1 группа 13,5 14,3 12,9 нд

Длительность временной 1,2-0,013;

нетрудоспособности за год 103,5±5,3 125,3±6,8 131,5±9,2 1,3-0,008 нд

(дни)- из них в связи с ИМ 99,2±4,5 106,6±5,7 113,2±5,9 1,2-0,029

с повторными 1,3-0,027

госпитализациями 4,3±1,9 19,7+6,8 18,3+6,4

Статистически достоверные различия по средней длительности ВУТ к концу года наблюдения между 1-й и 2-й группами появились в связи с более частыми, последующими госпитализациями во 2-й группе. В 3-й группе статистически достоверная большая средняя продолжительность ВУТ, чем в 1-й группе, была обусловлена как большей продолжительностью ВУТ непосредственно после ИМ, так и более частыми госпитализациями и, соответственно, большим количеством дней ВУТ в связи с повторными госпитализациями.

Также для оценки эффективности различных программ длительной физической реабилитации больных ИМ нами использовался ряд медицинских показателей, представленных в таблице 6. Были рассчитаны риски осложнений в группах.

Абсолютный риск осложнений в каждой группе рассчитывался по формуле:

АР = Всего больных с осложнениями в группе / Всего больных в группе.

Относительный риск осложнений рассчитывался по формуле:

ОРО = АР в группе вмешательства / АР в группе контроля. Нами быш рассчитан ОРО в 1-й и 2-й группах по отношению к группе сравнения, а также ОРО в 1-й группе по отношению ко 2-й группе. Снижение ОРО (СОРО) рассчитывалось по формуле:

СОРО = (АР в группе контроля - АР в группе вмешательства) / АР в группе контроля.

Таблица 6

Результаты годичного наблюдения постинфарктного периода

Показатели 1-я группа (п = 37) 2-я группа , (п = 35) 3-я группа (п-31)

Острый коронарный синдром: Инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия 0 3 2 6 3 5

Нарушения ритма 0 2 2

Стенокардия (увеличение ФК) 1 4 5

АР 0,108 0,4 0,483

ОРО (95 % ДИ) по сравнению с 3-й группой по сравнению со 2-й группой 0,223 (0,082; 0,606) 0,27 (0,101; 0,741) 0,767 (0,434;0,738)

СОРО (%)

по отношению к 3-й группе 77 16

по отношению ко 2-й группе 59

Как видно из таблицы 6, снижение ОРО в группе больных, с которыми реабилитация проводилась по программе ТТ/ЕХ, было значимым как по отношению к группе сравнения (77%), так и 2-й группе (59%).

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Позитивные эффекты влияния ФТ на пациентов, перенесших ИМ, доказаны в многочисленный исследованиях. Далеко не всегда эти эффекты удается получить у реальный пациентов в полном объеме и в течение длительного срока.

Большинство существующих программ физической реабилитации основано на использовании ВТ в различный режимах выбора ТН. Причем разработаны они для ограниченных сроков реабилитации, например, для стационарного, санаторного или амбулаторного этапа в период нахождения пациентов на больничном листе в виде контролируемым тренировок в лечебном учреждении (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988; Волков B.C., Ци-кулин А.Е., 1989; Осипова И.В., 1991; Колесников И.В., 1994; Мельников С.А., 1995; Белоусова Н.С., 1997; Кутькин В.М., 1998; Набиулин М.С., Лы-чев ВТ., 1999; Тихонов И.В., 1999; Goldbourt, 1989; King, 1995; Krauss," 1998). О тактике назначения тренировочных нагрузок после завершения

контролируемого этапа в подобных программах реабилитации обычно не упоминается или предлагается давать традиционные рекомендации по ЕХ в домашних, неконтролируемых медицинским персоналом условиях.

В результате основной проблемой существующих реабилитационных программ больных ИМ стало, на наш взгляд, постепенное ускользание тренирующего эффекта ФТ после завершения контролируемого этапа восстановительного лечения. Это не позволяет реализовать основную задачу физической реабилитации - постоянное улучшение функционального состояния больных ИМ.

Мы представили физическую реабилитацию в виде некоего континуума, последовательности событий, целей, задач, в конечном итоге направленных на улучшение КЖ и прогноза больных, перенесших ИМ (рис. 4).

'—»-

Снижение риска прогрессирования ИБС

Рис. 4. Континуум физической реабилитации больных ИМ

Из представленной схемы видно, что для достижения главной цели реабилитации прежде всего необходимо наличие успешной, эффективной, рациональной программы длительной физической реабилитации, позволяющей врачу назначить оптимально индивидуальные ТН и создать мотивацию у больных к четкому выполнению режима тренировочных занятий. Только в этом случае можно будет добиться адекватного тренирующего эффекта ФТ, а значит, повышения ТФН, адаптивной перестройки

структурно-геометрических, функциональных показателей сердца и показателей периферической гемодинамики, модификации образа жизни больных ИМ. Результатом всех этих изменений должны стать улучшение КЖ и медико-социальных показателей, а также снижение риска прогрессирова-ния ИБС у больных ИМ.

Из данной схемы становится ясно, почему обычно на амбулаторном этапе мы сталкиваемся с постепенным ускользанием эффективности ФТ. На наш взгляд, существующие программы физической реабилитации не позволяют:

- рассчитывать строго индивидуальные режимы ТН на «домашнем» этапе,

- добиваться высокой приверженности больных к длительным ФТ.

Итак, мы поставили перед собой цельразработать программу длительной физическойреабилитации больных с ИМ, позволяющую просто и точно рассчитывать режимы ТН на всех этапах восстановительного лечения, в том числе на «домашнем», а также добиваться максимальной приверженности больных к тренировкам и четкому выполнениюрекомен-дованныхпараметров ТНпри самостоятельных ФТ.

Проанализировав ряд существующих программ реабилитации, мы выделили некоторые причины их неэффективности в отдаленные сроки.

Во-первых, они не позволяют использовать все преимущества контролируемого и «домашнего» этапов тренировок, а также избегать их недостатков из-за отсутствия преемственности этих этапов. Известно, что главными преимуществами «домашних» тренировок являются их меньшая стоимость, максимальное удобство и независимость от других людей (Wenger N.R., 1992). Но, с другой стороны, у них нет преимуществ контролируемых тренировок в условиях лечебного учреждения, когда ФТ проводятся в присутствии подготовленного медицинского работника. Негативными сторонами «домашних» тренировок являются ограниченные возможности усвоения основных принципов эффективных и безопасных ФТ, отсутствие возможности у больного получить необходимую консультацию (совет) медицинского работника, возможности получить срочную медицинскую помощь, поддержку таких же больных (DeBusk R.F., Haskell W.L., Miller N.H., 1985; Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Ющук Е.Н., 2001). Комбинация данных программ позволяет на этапе контролируемых тренировок использовать их преимущества. За время контролируемых тренировок появляется возможность «приучить» больного к ФТ. Этот период необходимо использовать для проведения образовательной программы с больными, имеющей целью создать у них мотивацию к изменению образа жизни, убедить их в эффективности такого метода лечения. После этого постепенный переход к самостоятельным тренировкам может произойти естественно, без сопротивления со стороны больного.

Для усиления эффективности сочетанного использования контролируемых и «домашних» тренировок мы ввели дополнительный этап сочетания контролируемых тренировок в одни дни недели с домашними тренировками в другие дни Затем первые постепенно заменялись вторыми. Таким образом, переход к домашним тренировкам был совершенно естественным, органичным и сопровождался высокой степенью приверженности больных к домашним тренировкам.

Во-вторых, использование разных видов тренирующих нагрузок на разных этапах тренировок (обычно ВТ на контролируемом этапе и ходьба на местности на «домашнем» этапе) либо приводит к необходимости пересчета нередко по сложным формулам тренирующих нагрузок для ходьбы по данным ВЭМ, либо назначение темпов ходьбы в соответствии с функциональным классом ТФН, а не строго индивидуально для больного. Кроме того, очень важно понимать, что на контролируемом этапе формируется уверенность пациента к эффективности и безопасности именно к тому виду тренировок, которые используются на этом этапе. Резкий переход на «домашнем» этапе к другому виду физических нагрузок, например, ходьбе, является одной из важных причин потери приверженности больных к тренировкам. Поэтому мы предположили, что наиболее целесообразно использование единого вида двигательной активности для выполнения всех компонентов программы (определение ТФН, расчет ТН, проведение контролируемых ФТ, проведение ФТ в домашних условиях). Таким видом физических нагрузок, на наш взгляд, является ходьба, как наиболее естественная и физиологичная для человека. Поэтому в созданной нами программе (ТТ/ЕХ) использовался тредмил, как приспособление для воспроизведения ходьбы, и ЕХ. Причем тредмил применялся для определения ТФН, расчета ТН и проведения контролируемых ФТ. ЕХ постепенно подключалась к контролируемым ФТ на тредмиле (ходьбе по бегущей дорожке) и после завершения контролируемого этапа ФТ становилась единственным тренирующим видом двигательной активности.

Для оценки эффективности созданной нами программы реабилитации больных ИМ мы изучили все компоненты континуума физической реабилитации и сравнили их с результатами, полученными при применении других программ. Для нас было важно оценить изучаемые показатели как в конце контролируемого этапа реабилитации (через 2 месяца ФТ), так и их динамику после проведения в течение нескольких месяцев «домашнего» этапа тренировок (через год после ИМ).

Полученные нами результаты показали высокую эффективность контролируемых ФТ при использовании изучаемых вариантов двигательной активности. Через 4 месяца после ИМ в группах больных, тренировавшихся как по программам ТТ/ЕХ, так и ВТ/ЕХ, ПН увеличилась ста-

тистически достоверно, а в контрольной группе увеличение ПН было статистически недостоверным. Аналогичная динамика была выявлена при оценке других показателей нагрузочных тестов: ДП, количества тестов, прекращенных в связи с приступом стенокардии и/или депрессия сегмента 8Т на 1 мм и более, времени до возникновения приступа стенокардии.

Динамика структурно-геометрических и функциональных характеристик сердца была менее выраженной, статистически достоверных изменений исследуемых показателей в группах не было. На наш взгляд, это связано с тем, что проведение ФТ в течение 2 месяцев не является достаточным сроком для изменения геометрии и функции сердца у больных ИМ.

Показатели центральной и периферической гемодинамики были более «чувствительными» к воздействию ФТ. Статистически достоверное положительное влияние контролируемых ФТ на ОПСС проявлялось уже через 2 месяца в группах ТТ/ЕХ и ВТ/ЕХ.

Улучшению показателя КЖ больных ИМ также в большей степени способствовало проведение контролируемых ТТ и ВТ, а не «домашних» ФТ по традиционной методике. Результаты нашего исследования показали, что позитивное влияние любых ФТ на показатель КЖ больных ИМ реализовывалось за счет уменьшения ограничений в таких основных областях жизни, как физические нагрузки, трудовая деятельность, ведение домашнего хозяйства, половой жизни и отдых.

Через 2 месяца ФТ статистически достоверных изменений в распределении больных по степени риска прогрессирования ИБС, оцененной с помощью прогностического ИД не было. Это, на наш взгляд, связано с тем, что в ИД учитываются переменные, воздействие на которые ФТ «проявляется» только через длительный период занятий (в течение 8-10 месяцев).

Результаты нашего исследования показали, что контролируемые ФТ с использованиемразличных видов двигательной активности являются идеальным вариантом проведенияреабилитационныхмероприятий в амбулаторных условиях, так как при их использовании даже в течение 2 месяцев оптимально решается главная цель континуума физической реабилитации.

Однако проведение длительных контролируемых ФТ, например, в течение года практически невозможно (зависимость больных от медицинского персонала и расположения медицинского учреждения). Поэтому альтернативой контролируемому этапу становится следующий этап амбулаторной реабилитации - «домашний», основным преимуществом которого является максимальное удобство и независимость от других. Но принципы тренировочного процесса, используемые на «домашнем» этапе ФТ, должны быть освоены больными на контролируемом этапе.

Результаты нашего исследования показали, что улучшение изучаемых показателей в процессе самостоятельных тренировок у больных ИМ происходило только при использовании программы ТТ/ЕХ. При приме-

нении других программ физической реабилитации положительные изменения изучаемых параметров, имеющиеся через 4 месяца ИМ, «ускользали» к концу года после перенесенного ИМ. Только проведение физической реабилитации по программе ТТ/ЕХ обеспечивало формирование адаптивных механизмов, позволяющих1 получить стойкий тренирующий эффект на сердечно-сосудистую систему. Это обеспечивало постепенное, постоянное улучшение ТФН, геометрии и функции ЛЖ, показателей центральной и периферической гемодинамики. Использование программы ВТДК и традиционной методики реабилитации не позволяло получать длительный, устойчивый тренирующий эффект, что постепенно приводило к ухудшению вышеуказанных показателей и появлению статистически достоверных различий по сравнению с 1-й группой.

Рис. 5. Распределение больных по статусу риска прогрессирования ИБС (по прогностическому ИД) в течение года после ИМ. * - различия статистически достоверны по сравнению с показателем во 2-й и 3-й группах, р<0,05; ** различия статистически достоверны по сравнению с показателем во 2-й и 3-й группах, p<fl,05.

Такая же закономерность отмечалась в динамике других компонентов континуума физической реабилитации: показателя КЖ, медико-социальных показателей и риска прогрессирования ИБС по прогностическому ИД. Через год после ИМ отличия в количестве больных с различной степенью риска были статистически достоверными между группами (рис. 5). Статистически достоверные различия имелись в количестве больных с высокой (10,8% в 1-й группе, 34,3% во 2-й группе и 38,7% в 3-й группе) и низкой степенью риска (51,4% в 1-й группе, 22,8% во 2-й группе и 25,8 % в 3-й группе).

Мы считаем, что дальнейшее улучшение компонентов континуума физической реабилитации в ходе проведения «домашнего» этапа программы ТТ/ЕХ обеспечивалось адекватным тренировочным эффектом, который создавался оптимальным подбором ТН и строгим выполнением больными рекомендованных параметров ФТ. Использование одного вида

двигательной активности (ходьба) для определении ПН, расчета ТН и для проведения ФТ позволило наиболее оптимально индивидуализировать параметры ТН. А навыки, механизм «мышечной памяти», полученные при контролируемых ТТ, позволяли точно воспроизводить рекомендуемые параметры ЕХ при самостоятельных тренировках.

Снижение эффективности реабилитационных мероприятий больных ИМ при самостоятельных тренировках ЕХ во 2-й группе обусловлено, на наш взгляд, несколькими причинами:

- назначением неоптимальной ТН,

- нечетким выполнением больными заданной ЧШ.

Последнее связано с тем, что пациенты испытывали затруднения при проведении самостоятельных тренировок с помощью ЕХ, так как ходьба в заданном темпе, как вид ТН, не была освоена больными на контролируемом этапе реабилитации. Пациентам в группе ВТ/ЕХ были известны методика проведения и преимущества (безопасность и эффективность) именно ВТ. В результате у пациентов ЧШ при ФТ с помощью ЕХ отличалась от рекомендованной, оптимальной, а значит не было адекватного тренировочного эффекта.

- «синдром отмены» лечебного воздействия, а именно контролируемых ВТ, которые обеспечивали оптимальное, благоприятное воздействие ФТ на больных ИМ.

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют, что для длительной физической реабилитации больных ИМ необходимо использовать программы, основанные на едином виде двигательной активности, предпочтительно ходьбе, позволяющие назначать индивидуально оптимальные тренирующие нагрузки и просто их корригировать. Это дает возможность добиться высокой приверженности больных к тренировкам, а также их значительной и устойчивой эффективности.

ВЫВОДЫ

1. Длительная физическая реабилитация по программе ТТ/ЕХ с использованием одного вида двигательной активности (ходьба) на контролируемом и «домашнем» этапах ФТ статистически достоверно повышает ТФН после контролируемых ФТ на 22,4% и позволяет сохранить достигнутый результат к концу года после ИМ. При проведении программы ВТ/ЕХ ТФН статистически достоверно повышается после этапа контролируемых ВТ на 20,5%, но на «домашнем» этапе ФТ достигнутый результат «ускользает», и ТФН снижается к концу года после ИМ. В группе сравнения ТФН статистически достоверно не изменялась.

2. Стратификация степени риска прогрессирования ИБС по прогностическому ИД является объективным критерием оценки эффективности длительных амбулаторных программ физической реабилитации больных

ИМ. К концу года после ИМ ФТ по программе ТТ/ЕХ снижают статус риска по ИД у 43,2% больных. При ФТ по программе ВТ/БХ статус риска по ИД увеличивается у 11,4% пациентов, а в контрольной группе - у 16,3% больных.

3. При проведении длительной физической реабилитации по программе ТТ/ЕХ статистически достоверно улучшаются структурно-геометрические и функциональные характеристики ЛЖ к концу года после ИМ: ИКСО уменьшается на 12,9%, ИКДО - на 11,7% и КСМС - на 4,8%. При применении программы ВТ/ЕХ и в контрольной группе происходит статистически достоверное увеличение этих показателей.

4. Длительные ФТ по программе ТТ/ЕХ обеспечивают улучшение показателей центральной и периферической гемодинамики в течение года после ИМ. К концу наблюдения СрДЛА уменьшается на 18,1%, ВУЛА - на 12,2%, ОПСС - на 10,6%, а УО увеличивается на 13,1%. Статистическое достоверное положительное влияние контролируемых ВТ на эти показатели нивелируется при проведении «домашнего» этапа программы ВТ/ЕХ.

5. Проведение длительной физической реабилитации по программе ТТ/ЕХ статистически достоверно улучшает показатель КЖ больных ИМ на 31,5% к концу года после ИМ преимущественно за счет уменьшения степени ограничений при выполнении физических нагрузок. Применение программы ВТ/ЕХ не обеспечивает статистически достоверного улучшения показателя КЖ к концу года наблюдения.

6. Длительная физическая реабилитация в амбулаторных условиях по программам ТТ/ЕХ и ВТ/ЕХ статистически достоверно уменьшает ОРО к концу года после ИМ по сравнению с реабилитацией без использования контролируемых ФТ. При этом снижение ОРО у больных ИМ при реабилитации по программе ТТ/ЕХ статистически достоверно превышает снижение ОРО при длительной физической реабилитации в амбулаторных условиях по программе ВТ/ЕХ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Длительную физическую реабилитацию больных ИМ в амбулаторных условиях необходимо проводить по программе ТТ/ЕХ, в которой используется один вид двигательной активности (ходьба) на контролируемом и «домашнем» этапах реабилитации. При применении программы ТТ/ЕХ к труду возвращается 91,8% больных ИМ, а при длительной физической реабилитации с использованием различных видов двигательной активности - 80% пациентов.

2. Необходимо использовать алгоритм определения тренирующей ЧШ с помощью ТЭМ для установления ЧШ при тренировках ЕХ у больных ИМ в амбулаторных условиях.

3. Для обеспечения высокой приверженности больных ИМ к длительным ФТ в амбулаторных условиях физическую реабилитацию необходимо проводить по программе ТТ/ЕХ.

4. Для контроля эффективности программ длительных ФТ до начала реабилитационных мероприятий и в процессе их осуществления необходимо оценивать:

- ТФН методом ТЭМ;

- структурно-геометрические, функциональные характеристики ЛЖ и состояние центральной, периферической гемодинамики методом ЭхоКГ;

- показатель КЖ методикой «КЖ»;

- прогностический ИД.

Применение программы ТТ/ЕХ позволяет улучшить вышеперечисленные показатели на контролируемом этапе физической реабилитации и сохранить достигнутые положительные изменения в течение года после ИМ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чумакова ГЛ., Киселева КВ. Роль физических тренировок в профилактике сердечной недостаточности после инфаркта миокарда // Артериальная гипертензия. - 1998. - № 4. - С. 59.

2. Киселева КВ., Чумакова ГЛ. Тренировки на тредмиле - эффективный метод физической реабилитации больных с инфарктом миокарда // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: Тез. докл. Ш Рос. науч. конф. с междунар. участием. -1999. - С. 152-153.

3. Чумакова ГЛ., Киселева КВ. Особенности постинфарктного ре-моделирования левого желудочка при физических тренировках различной интенсивности // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: Тез. докл. Ш Рос. науч. конф. с междунар. участием. - 1999. - С. 167.

4. Киселева КВ., Чумакова ГЛ. Тренировки на тредмиле в сочетании с естественной ходьбой у больных с инфарктом миокарда // Актуальные вопросы кардиологии: Тез. док. - Томск, 2000. - С. 63.

5. Чумакова ГЛ., Киселева КВ. Тредмилэргометрия при ИБС: место в диагностике и разработке реабилитационных программ // Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы: Сб. тез. Ш всерос. науч.-практ. конф. - Кемерово, 2000. - С. 12.

6. Киселева КВ., Чумакова ГА. Методика тредмилтренировок у больных с инфарктом миокарда //100 лет кафедре факультетской терапии имени академика Ланга: Тез. докл. Рос. науч.-практ. конф. - СПб., 2000. - С. 105.

7. Чумакова ГЛ., Чурсина В.И., Мальцева Н.Ю., Киселева КВ. Обширность инфаркта миокарда - предиктор постинфарктного ремоделирова-ния левого желудочка в процессе физических тренировок // Кардиология, основанная на доказательствах: Тез. докл. Рос. национал, конгресса кардиологов. - М., 2000. - С. 329.

8. Киселева КВ., Чумакова ГЛ., Мальцева Н.Ю. Тредмилтренировки как метод физической реабилитации больных с инфарктом миокарда на поликлиническом этапе // Кардиология, основанная на доказательствах: Тез. докл. Рос. национал, конгресса кардиологов. - М., 2000.- С. 135.

9. Киселева КВ., Чумакова ГЛ. Тредмилтренировки в реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда // Актуальные проблемы кардиологии: Тез. докл. всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Тюмень, 2000.-С. 81-82.

10. Чумакова ГЛ., Мальцева Н.Ю., Киселева КВ., Чурсина В.И. Взаимосвязь интенсивности физических тренировок и процесса постинфарктного ремоделирования сердца // Современные проблемы курортологии и физиотерапии: Тез. науч.-практ. конф. — Барнаул, 2000. — С. 109.

11. Киселева КВ., Чумакова ГЛ., Мальцева Н.Ю. Метод тредмилтре-нировок в сочетании с естественной ходьбой у больных с инфарктом миокарда // Современные проблемы курортологии и физиотерапии: Тез. науч.-практ. конф. - Барнаул, 2000. - С. 80.

12. Чумакова ГЛ., Киселева КВ. Прогностические критерии опасности физических тренировок после инфаркта миокарда (риск патологического ремоделирования левого желудочка) // Актуальные проблемы профилактической кардиологии: Тез. докл. Всерос. конф. - Челябинск, 2000. - С. 48.

13. Чумакова ГЛ., Киселева КВ., Алешкевич В.В., Чурсина В.И. Выбор оптимальной интенсивности физических тренировок у больных с инфарктом миокарда и артериальной гипертонией // Журнал сердечная недостаточность. - 2002. - № 5. - С. 5-9.

14. Чумакова ГЛ., Киселева КВ, Штырова Т.В., Ломтева КВ. Прогностические критерии безопасности физических тренировок больных с инфарктом миокарда // Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2002. - С. 449.

15. Чумакова ГЛ., Киселева КВ, Штырова Т.В., Чурсина В.И. Оптимальная интенсивность физических тренировок больных с инфарктом миокарда и артериальной гипертонией // Сибирская кардиология: Тез. докл. VII науч.-практ. сибирской конф. - Красноярск, 2002. - С. 189-191.

16. Чумакова ГЛ., Киселева КВ, Штырова Т.В., Ломтева КВ., Семенова Н.Н. Экстренная баллонная ангиопластика как метод профилактики постинфарктного ремоделирования левого желудочка при физических тренировках // Сердечная недостаточность 2002: Тез. докл. Всерос. конф. — М., 2002. - С. 147.

17. Чумакова ГА, Киселева КВ., Чурсина В.И, Лычев ВТ. Влияние физических тренировок различной интенсивности на постинфарктное ремоделиро-вание и функцию левого желудочка // Кардиология. - 2003. - № 2. - С. 71-73.

18. Чумакова ГЛ., Киселева КВ, Лычев ВТ. Методика физических тренировок на тредмиле в сочетании с естественной ходьбой для больных инфарктом миокарда: Методические рекомендации для кардиологов, терапевтов. - Барнаул, 2003.

19. Киселева КВ., Чумакова ГЛ., Юрина ИЛ. Эффективность тренировок на тредмиле в сочетании с естественной ходьбой у больных инфарктом миокарда // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: Тез. докл. V Рос. междунар. конф. с междунар. участием.- М., 2003. - С. 154-155.

20. Киселева КВ., Чумакова ГЛ., Юрина ИЛ. Оценка эффективности физической реабилитации больных после инфаркта миокарда по индексу Университета Дюка // Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2003. - С. 151.

21. Киселева КВ., Чумакова ГЛ., Юрина ИЛ, Штырова Т.В., Ломте-ва КВ. Влияние длительной физической реабилитации на структурно-геометрические и функциональные показатели сердца у больных инфарктом миокарда // Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов. - Томск, 2004. - С. 223-224.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АР - абсолютный риск ВТ - велотренировки

ВУТ - временная утрата трудоспособности

ВУЛА - время ускорения в легочной артерии

ВЭМ - велоэргометрия

ДП - двойное произведение

ЕХ - естественная ходьба

ИД - индекс Университета Дюка

ИКДО - индексированный конечный диастолический объем ИКСО - индексированный конечный систолический объем ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индексированная масса миокарда левого желудочка КДЦ - конечное диастолическое давление КДР - конечный диастолический размер КЖ - качество жизни

КСМС - конечный систолический миокардиальный стресс

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

МОК - минутный объем кровообращения

М2 - контрольный срок обследования больных (через 2 месяца после инфаркта миокарда)

М4 - контрольный срок обследования больных (через 4 месяца после инфаркта миокарда)

М12 - контрольный срок обследования больных (через 12 месяца после инфаркта миокарда)

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОРО - относительный риск осложнений

ПМ - пороговая мощность

ПН - пороговая нагрузка

ПС - приступ стенокардии

СИ - сердечный индекс

СОРО - снижение относительного риска осложнений

СрДЛА - среднее давление в легочной артерии

ТН - тренирующая нагрузка

ТТ - тредмилтренировки

ТЭМ - тредмилэргометрия

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФТ - физические тренировки

Подписано в печать 10.11.2004. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,25. Тираж 100 экз. Заказ 365 Типография Алтайского госуниверситета: 656049, Барнаул, ул. Димитрова, 66

№22 458

РНБ Русский фонд

2005-4 23891

Актуальность проблемы

Эффективная реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), является важнейшей задачей современной медицины в связи с неуклонным ростом заболеваемости, смертности и выхода на инвалидность этой категории больных (Чазов Е.И., 1985; Блужас H.H., 1988; Николаева Л.Ф., 1988; Grttnlang P., Chu J.S., 1988; Pollock M. L., 2000).

Физические тренировки (ФТ) заслуженно стали одним из основных компонентов реабилитационных программ (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов, 1988; К.П. Левченко, 1990; Д. Алперт, Г. Френсис, 1994; Л.М. Бородина с соавт., 1996; V. Schräm, P. Hanson, 1985; R.M. Krauss, 1989; J.P.Clausen, 1997). Наиболее разработаны и научно обоснованы программы для стационарного и санаторного этапов физической реабилитации больных ИМ (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов, 1985; Осипова И. В., 1991; Кутькин В.М., 1998; Тихонов И.В., 1999). Амбулаторный этап физической реабилитации изучен значительно меньше, так как имеет ряд особенностей: ФТ проводятся длительно (несколько месяцев), отсутствует постоянный контроль медицинского персонала, меняются условия и методы проведения ФТ. В результате происходит постепенное снижение тренирующего эффекта ФТ после завершения контролируемого этапа физической реабилитации.

Большинство программ физической реабилитации больных ИМ в амбулаторных условиях, основанные на использовании велоэргометра как для определения параметров тренирующих нагрузок, так и для проведения контролируемых велотренировок (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов, 1988). В то же время, наиболее естественным, физиологическим видом двигательной активности для человека является ходьба, а не циклические движения ногами при имитации езды на велосипеде (Кудряшев В.Э. и соавт., 2000; Sharkey В .J., Holleman J.P., 1987; Jette M. et al., 1988; Pollock M.L et al., 1995). Поэтому использование тредмила как приспособления для воспроизводства ходьбы для проведения контролируемых ФТ и определения параметров естественной ходьбы (ЕХ) при самостоятельных тренировках может стать более перспективным и эффективным, чем применение велоэргометра для получения длительного, устойчивого эффекта физической реабилитации.

Тем не менее, вопросы применения тредмила в амбулаторных программах длительной физической реабилитации больных ИМ малоизученны и в существующей литературе отражены недостаточно.

Цель исследования

Разработать длительную амбулаторную программу физической реабилитации с использованием тредмилтренировок в сочетании с естественной ходьбой, повышающую эффективность восстановительного лечения больных ИМ.

Задачи исследования

1. Разработать методику длительных ФТ для больных ИМ в амбулаторных условиях с использованием сочетания тредмилтренировок (ТТ) и EX (ТТ/ЕХ).

2. Изучить влияние различных методик длительных ФТ (ТТ/ЕХ; велотренировки (ВТ) и EX; ЕХ) на толерантность к физической нагрузке (ТФН) и другие показатели нагрузочных тестов у больных ИМ на амбулаторном этапе реабилитации.

3. Изучить влияние различных программ физической реабилитации больных ИМ на степень риска прогрессирования ИБС по прогностическому индексу Университета Дюка (ИД) в амбулаторных условиях.

4. Выяснить влияние различных методик длительных ФТ на структурно-геометрические и функциональные показатели сердца у больных ИМ на амбулаторном этапе реабилитации.

5. Изучить влияние различных моделей программ физической реабилитации больных ИМ на показатели центральной и периферической гемодинамики в амбулаторных условиях.

6. Изучить влияние различных амбулаторных программ физической реабилитации на качество жизни (КЖ) и медико-социальные показатели здоровья у больных ИМ.

Научная новизна

Разработана и теоретически обоснована эффективная амбулаторная программа длительных ФТ для больных ИМ с использованием ТТ в сочетании с ЕХ. Впервые разработан алгоритм определения частоты шагов (ЧШ) для тренировок ЕХ с помощью тредмилэргометрии (ТЭМ), который позволяет устанавливать ЧШ, соответствующую индивидуальной тренирующей нагрузке (ТН) у больных ИМ, прямым, а не расчетным способом. Впервые показано, что использование одного вида двигательной активности на контролируемом и «домашнем» амбулаторных этапах физической реабилитации (ходьба) обеспечивает высокую приверженность (комплайентность) больных к выполнению программы длительных ФТ по сравнению с моделями программ, использующими различные виды двигательной активности (ВТ и ЕХ) на разных этапах амбулаторной реабилитации. Впервые показано, что эффект реабилитационных мероприятий, достигнутый на контролируемом этапе ФТ, не ускользает в течение года после ИМ у больных, тренирующихся с использованием одного вида двигательной активности на контролируемом и «домашнем» этапах реабилитации. Это позволяет добиться устойчивого повышения ТФН, уменьшения степени ишемии миокарда при физических нагрузках, улучшения структурно -геометрических характеристик и систолической функции левого желудочка (ЛЖ), показателей центральной и периферической гемодинамики, улучшения показателя «КЖ», преимущественно за счет уменьшения степени ограничений при выполнении физической нагрузок. Впервые для оценки эффективности программ длительной физической реабилитации больных ИМ использован прогностический ИД, характеризующий тяжесть поражения коронарных артерий и долгосрочный прогноз у больных ИБС. Показано, что длительные ФТ с использованием ТТ в сочетании с ЕХ снижают риск прогрессировать ИБС у больных ИМ.

Практическая значимость

Предложена эффективная амбулаторная программа длительной физической реабилитации больных ИМ с использованием ТТ в сочетании с ЕХ. Предложен алгоритм определения тренирующей ЧШ с помощью ТЭМ при ФТ естественной ходьбой больных ИМ в амбулаторных условиях, что дает возможность очень просто установить параметры тренирующей ходьбы. Показано, что применение одного вида двигательной активности (ходьба) на контролируемом и «домашнем» амбулаторных этапах физической реабилитации позволяет поддерживать высокую степень посещаемости занятий и выполнения программы ФТ в течение года после ИМ. Обосновано, что для оценки эффективности реабилитационных мероприятий у больных ИМ в амбулаторных условиях необходим контроль не только динамики ТФН, но и структурно-геометрических и функциональных показателей сердца, параметров центральной и периферической гемодинамики, показателя КЖ. Показано, что длительные ФТ у больных ИМ по программе ТТ/ЕХ являются оптимальными. Они сохраняют достигнутое после завершения этапа контролируемых ТТ повышение ТФН, улучшение показателей центральной и периферической гемодинамики, структурно-геометрических и функциональных параметров ЛЖ, показателя КЖ на этапе самостоятельных тренировок с помощью ЕХ, к концу года после ИМ. Установлена необходимость контроля ИД для оценки эффективности длительных амбулаторных программ физической реабилитации. Показано, что использование только одного вида ФТ (ходьба) на амбулаторном и «домашнем» этапах реабилитации улучшает прогноз течения ИБС у больных ИМ.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанная амбулаторная программа длительной физической реабилитации ТТ/ЕХ с использованием одного вида двигательной активности (ходьба) на контролируемом и «домашнем» этапах восстановительного лечения позволяет повысить эффективность реабилитации больных ИМ.

2. Использование ТТ в сочетании с ЕХ повышает мотивацию больных ИМ к выполнению реабилитационной программы, что обеспечивает высокую комплайентность больных к длительным ФТ, по сравнению с моделями программ, использующих сочетание различных видов двигательной активности (ВТ и ЕХ) на разных этапах амбулаторной реабилитации.

3. Разработанная амбулаторная программа длительной физической реабилитации ТТ/ЕХ позволяет не только сохранить достигнутое после этапа контролируемых ФТ повышение ТФН, улучшение структурно-геометрических и функциональных показателей сердца, параметров центральной и периферической гемодинамики и показателя КЖ, но и обеспечивает дальнейшее улучшение данных показателей на «домашнем» этапе реабилитации.

4. Прогностический ИД, характеризующий риск прогрессирования ИБС, позволяет провести оценку эффективности амбулаторных программ длительных ФТ. При использовании программы ТТ/ЕХ улучшается долгосрочный прогноз у больных ИМ по ИД.

Апробация и внедрение в практику результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на III Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 1999), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Томск, 2000), III Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Кемерово, 2000), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах» (Москва, 2000); Российской научно-практической конференции «100 лет кафедре факультетской терапии имени академика Ланга» (Санкт-Петербург, 2000), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2000), научно-практической конференции «Современные проблемы курортологии и физиотерапии (Барнаул, 2000), Всероссийской конференции «Актуальные проблемы профилактической кардиологии» (Челябинск, 2000), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2002), Всероссийской конференции «Сердечная недостаточность 2002» (Москва, 2002), VII Сибирской конференции по актуальным вопросам кардиологии (Красноярск, 2002), V Российской международной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2003), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004).

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе в журналах «Артериальная гипертензия», «Журнал сердечная недостаточность», «Кардиология».

Результаты исследования включены в программу обучения студентов старших курсов лечебного факультета и курсантов факультета усовершенствования врачей Алтайского государственного медицинского университета, внедрены в практику работы Алтайского краевого кардиологического диспансера, кардиологического отделения санатория «Барнаульский», Кемеровского областного кардиологического центра. Подготовлены и изданы методические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Общий объем работы 171 страница, она содержит 35 таблиц и 26 рисунков. Библиографический указатель включает 283 источника, из них 133 отечественных и 150 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Длительная физическая реабилитация по программе ТТ/ЕХ с использованием одного вида двигательной активности (ходьба) на контролируемом и «домашнем» этапах ФТ статистически достоверно повышает ТФН после контролируемых ФТ на 22,4 % и позволяет сохранить достигнутый результат к концу года после ИМ. При проведении программы ВТ/ЕХ ТФН статистически достоверно повышается после этапа контролируемых ВТ на 20,5 %, но на «домашнем» этапе ФТ достигнутый результат «ускользает», и ТФН снижается к концу года после ИМ. В группе сравнения ТФН статистически достоверно не изменялась.

2. Стратификация степени риска прогрессирования ИБС по прогностическому ИД является объективным критерием оценки эффективности длительных амбулаторных программ физической реабилитации больных ИМ. К концу года после ИМ ФТ по программе ТТ/ЕХ снижают статус риска по ИД у 43,2 % больных. При ФТ по программе ВТ/ЕХ статус риска по ИД увеличивается у 11,4 % пациентов, а в контрольной группе у 16,3 % больных.

3. При проведении длительной физической реабилитации по программе ТТ/ЕХ статистически достоверно улучшаются структурно -геометрические и функциональные характеристики ЛЖ к концу года после ИМ: ИКСО уменьшается на 12,9 %, ИКДО на 11,7% и КСМС на 4,8%. При применении программы ВТ/ЕХ и в контрольной группе происходит статистически достоверное увеличение этих показателей.

4. Длительные ФТ по программе ТТ/ЕХ обеспечивают улучшение показателей центральной и периферической гемодинамики в течение года после ИМ. К концу наблюдения СрДЛА уменьшается на 18,1%, ВУЛА на 12,2%, ОПСС на 10,6%, а УО увеличивается на 13,1%. Статистическое достоверное положительное влияние контролируемых ВТ на эти показатели нивелируется при проведении «домашнего» этапа программы ВТ/ЕХ.

5. Проведение длительной физической реабилитации по программе ТТ/ЕХ статистически достоверно улучшает показатель КЖ больных ИМ на 31,5 % к концу года после ИМ преимущественно за счет уменьшения степени ограничений при выполнении физических нагрузок. Применение программы ВТ/ЕХ не обеспечивает статистически достоверного улучшения показателя КЖ к концу года наблюдения.

6. Длительная физическая реабилитация в амбулаторных условиях по программам ТТ/ЕХ и ВТ/ЕХ статистически достоверно уменьшают ОРО к концу года после ИМ по сравнению с реабилитацией без использования контролируемых ФТ. При этом снижение ОРО у больных ИМ при реабилитации по программе ТТ/ЕХ статистически достоверно превышает снижение ОРО при длительной физической реабилитации в амбулаторных условиях по программе ВТ/ЕХ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Длительную физическую реабилитацию больных ИМ в амбулаторных условиях необходимо проводить по программе ТТ/ЕХ, в которой используется единый вид двигательной активности (ходьба) на контролируемом и «домашнем» этапах реабилитации. При применении программы ТТ/ЕХ к труду возвращается 91,8 % больных ИМ, а при длительной физической реабилитации с использованием различных видов двигательной активности - 80 % пациентов.

2. Необходимо использовать алгоритм определения тренирующей ЧШ с помощью ТЭМ для установления ЧШ при тренировках ЕХ у больных ИМ в амбулаторных условиях.

3. Для обеспечения высокой приверженности (посещаемости) больных ИМ к длительным ФТ в амбулаторных условиях физическую реабилитацию необходимо проводить по программе ТТ/ЕХ.

4. Для контроля эффективности программ длительных ФТ до начала реабилитационных мероприятий и в процессе их осуществления необходимо оценивать:

• ТФН методом ТЭМ,

• структурно - геометрические, функциональные характеристики ЛЖ и состояние центральной, периферической гемодинамики методом ЭхоКГ,

• показатель КЖ методикой «КЖ»,

• прогностический ИД.

Применение программы ТТ/ЕХ позволяет улучшить вышеперечисленные показатели на контролируемом этапе физической реабилитации и сохранить достигнутые положительные изменения в течение года после ИМ.