Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Изучение влияния различных форм физических нагрузок на больных ишемической болезнью сердца в санатории общего профиля

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР I МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им.И.М.СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

БОБКОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

УДК 615.825 : 616.12 - 005.4

ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК НА БОЛЬНЫХ ИШИШЕСКОЯ БОЛЕЗНЫ) СЕРДЦА В САНАТОРИИ ОБЩЕГО ПРОФИЛЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.06 - Кардиология

14.00.12 - Лечебная физкультура в спортивная медицина

Москва - 1989

\

< \

Работа выполнена в I Московском ордена Ленина а ордена Трудового Красного Звамени медицинском «нституте им.И. М. Сеченова на базе санатория "Семеновское" Московское области.

Научные руководителя: доктор медицинских наук В.Л.Дощицин доктор медицинских наук, профессор В.А.Силуянава

Официальные оппоненты: лауреат Государственно! прети СССР, доктор медицинских наук, профессор Л.И.Одьбвнская

доктор медицинских наук, профессор П.Г.Царфис

Ведущее учреждение - 2 Московский медицинский институт им.Н.И.Пирогава Защита состоится ¿¿с^а*/

в _ часов на заседании Специализированного Совета (Д-074.05.01.)

при I Московском медицинском институте им.И.М.Сеченова (Москва, 109435, Больиая Пироговская ул., д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (площадь Шолохова, д.1).

Автореферат разослан $ 19б97г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук

И.Г.Аллилуев

v../' : ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Акттзлънссть работа. В системе профилактика, терапии и реаби-зтации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями важное место аншает санаторно-курортное лечение. Именно на курортах должны кон-:рдгпо отрабатываться индивидуальные и возможные объемы физической ( псяхотеской нагрузок, характер и ражим питания, мероприятия по !орьбе о факторами риска ( Чазов Е.И., IS85).

В комплексном лечении и реабилитации больных с хроническими формам ЯЕежаческсй болезни сердца (ИБС) огромное значение имеет гетебная физическая культура, широко применяемая как у нас в стране (Гаснлин B.C., 1969; Аронов Д.М., 1972; Архем-Ахремович P.M. и др., [9?2; Шарфнадель Н.Г., 1982; Лисов В.А. и др., 1982; Оганов Р.Г., йтелица В.И., 1982; Николаева Л.Ф., 1983; Голяков В.Н., 1987), так И за рубежом (Wrabek К., Kowalisko А., 1974-; Clausen J.Р., 1976; Takfeuchi Тех ai., 1983; Гайеслер В.,1'983!рудницкий е., 1983; Biezmann J.,1S64; Lehmann М., Keul J., 1988).

Особая роль в применении тренировочных программ отводится санаторно-курортному этапу физической реабилитации больных ИБС (Данилов B.C., Царфис П.Г., 1971; Аронов Д.М., Белая H.A., 1974; Шхвацабая И.К., 1975; Голяков В.И., 1984; Баранов В.М. и др. ,1987; Хитркк И.И., Лебедева И.П., 1987).

Однако программы физических нагрузок различной интенсивности до сих пор недостаточно разработаны; отсутствуют также общепринятые методики, которые давали бы возможность применять их в санаториях общего профиля в лечебных и реабилитационных целях.

Разработанные на сегодняшний день методы лечения ИБС, предусматривающие использование различных физических нагрузок в санатории (шшвание в бассейне, бег, дозированная ходьба, спортивные игры,

тренировки на тренажерах и др.), способствуют в основной повышению адаптации экстракардиальных факторов кровообращения, однако их влияние на способность миокарда к усвоению большего количества кислорода (кардинальный фактор) оказалось недостаточным.

Программы физических тренировок до настоящего времени разрабатывались в санаториях кардиологического профиля иди специализированных отделениях, имепцих дополнительные медицинские штаты и располагающих современным диагаостическим и монихорным оборудованием, позволяющим проводить непрерывный контроль за переносимостью физических тренировок. Креме того, тренировочные программы в основном апробировались на больных в ранние сроки заболевания ИБС, а в профилированных санаториях - на больных с высокой толерантностью к физическим нагрузкам.

Слабо разработаны вопросы влияния физических тренировок низкой интенсивности в сочетании о нагрузками высокой интенсивности на больных ИБС в условиях санатория.

Все это послужило основанием для проведения работы по изучению влияния различных форы физических нагрузок на (Зольных ИБС в условиях санатория общего профиля.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилась разработка критериев сценки влияния дозированных физических нагрузок на больных ИБС различных функциональных классов для определения оптимальных тренирующих програш,способствующих повышению эффективности реабилитации.

Для осуществления поставленной целя нами выдвинуты следующие задачи:

выявить изменения биоэлектрической активности миокарда под влиянием комплексного лечения и разных форы физических нагрузок;

сярэдзлЕТь влаяяае дозированных физическвх нагрузок на сердеч-Е.7И цэятельнссть у всяьных ИБС с учетом их функционального класса з гатагзптноети к фнзячвским нагрузкам;

вкявять факторн.ограничивающие .эффективность физических тре-нярозок на санаторном этапе реабилитации;

изучить эффективность общепринятых методов санаторно-курортного лечения (ЛФК, бальяео- и физиотерапевтические процедуры и др.) с учетом критериев эффективности, утвержденных МЗ СССР;

определить оптимальные сочетания применения физических нагрузок у больных с различными функциональными классашг ИБС (ходьба, ходьба + плавание, ходьба + занятия на велотренажере).

Научная новизна работы. Обоснована целесообразность проведения тренировок на Еелотренааере по программе низкой интенсивности (разработанная с нашим участием) б сочетании с дозированной ходьбой для бальных ишемнческсй бачезнью сердца. Оценка приведена по данным ьедоэргсыетрви (увеличение толерантности к физическим нагрузкам и дзойного произведения) и электрокардиография в 35 отведениях.

Показано, что применение физических тренировок на велотренажере по програше низкой интенсивности в комплексе с дозированной ходьбе? -я плаваязем в бассейне явлпьтся адекватным тренирующим фякторш сордечно-сосудястой системы бокьных ИБС.

Разработаны критерии выбора вида и объема физической нагрузки дня больных заешческой болезньи сердца I, П, Ш функционального класса.

Внедрение результатов работы. Материалы диссертации вошли в методические сексмеядзцга "Лечебная физическая культура у больных ясемэтеской болезнь» сердца с целью увеличения коронарного кровотока" МЗ СССР утверждение 07.12.84 г.

Практическая ценность результатов исследования. Разработанные нами программы занятий на велотренажере в сочетании с дозированной ходьбой и плаванием в бассейне позволяют шире применять их в санатории общего профиля и повышают эффективность реабилитации больных ИБС.

Разработаны критерии выбора физических нагрузок для больных ИБС на санаторном этапе реабилитации, что позволяет улучшить функцию сердца, увеличить толерантность • к нагрузке, снизить риск возможных осложнений, связанных с физическими нагрузками, и расширить показания к тренировкам больных ИБС.

Апробация работы. Результаты исследований по теме диссертации доложены на Всесоюзных научно-практических (Москва, 1987, 1989), конференциях лечебных учреждений Военно-медицинского управления.

Апробация диссертации состоялась 27 ипня 1989 г. на совместной конференции кафедры внутренних болезней № I к кафедры пропедевтики внутренних болезней 1-го лечебного факультета I ММИ ей.И.М.Сеченова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано шесть работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на страницах машинописи, иллюстрирована 61 таблицей. Состоит из введения, 4 глав, ¿Г выводов и библиографического указателя, который включает //Л отечественных и иностранных источников.

СОДЕШНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В исследование включено 254 больных с документированной ИБС. Креме того, проведен анализ 229 историй болезни пациентов, поступивших на санаторное лечение в подмосковную здравницу. Клиническая характеристика больных этих двух групп примерно одинакова. Исследуемые лица - в основном работники умственного труда в возрасте от 38 до 76 лет. Средний возраст 59,9 - 1,5 года (63,3 - 5,2 - 5-я группа). Средняя продолжительность заболевания 5,4 £ 1,1 года (6,1 ^ 0,6 - 5-я группа).

Диагноз ИБС верифицировался как по данным клинического и инструментального исследования, проведенного в условиях санатория с использованием стандартного опросника Роузе (1968), так и на основании записей в санаторно-курортных картах, заполненных врачами центральных лечебных учреждений и территориальных поликлиник.

Больные были разделены на 5 груш в зависимости от проводимых програш лечения. Программа лечения определялась методом случайного подбора. Нулевую группу составили 94 пациента, у которых проводили анализ эффективности санаторного лечения под влиянием общепринятых санаторных факторов по критериям эффективности, изложенных в инструктивных документах МЗ СССР. В 1-ю группу (42 больных) вошли лица, занимавшиеся дозированной ходьбой, во 2-ю группу (25 больных) - занимавшиеся дозированной ходьбой и купанием в бассейне, в 3-ю группу (52 больных) - занимавшиеся дозированной ходьбой и трени-ровкака на велотренахере по програше низкой интенсивности, в 4-ю группу (41 больной) - занимавшиеся дозированной ходьбой, тренировками на велотренахере по программе низкой интенсивности и купанием в бассейне.

В отдельную групп были отобраны 229 историй болезни (группа 5); аяализ эффективности санаторного лечения этих больных проведен по данным ЭКГ в 35 отведениях, так как информативность этого исследования на 11% выше, чем ЭКГ в 12 стандартных отведениях и по Нобу.

Статистическая обработка материала проведена как в целом по группам, так и по функциональным классам стенокардии, а также по группам больных, условно разделенных на "сильные" и "слабые". Такое деление проводилось на основании анамнеза, клинической картины и данных нагрузочного тестирования (Shaw i», 1981) при мощности физической нагрузки не более 450 кгм/мин, наличии депрессии сегмента "»Т на I мм, САД ^140 мм рт.ст. и обширного инфаркта в анамнезе. При наличии двух и более указанных признаков больных относили к "слабым", а в остальных случаях - к "сильным" группам.

Ежедневно дозированной ходьбой занимались все больные. Оптимальный теш ходьбы у больных ИБС на основании данных велоэргомет-рии рассчитывали по формуле, разработанной сотрудниками Института кардиологии им.А.Л.Мясникова (Аронов Д.М., Николаева Л.Ф. и др., 1983):

X = 0,042 • М + 0,15 ' ч +■ 65,5,

где X - искомый темп ходьбы;

М - мощность последней ступени нагрузки при тестировании в кгм/мин при выполнении ее в течение 5 мин;

ч - частота пульса на высоте нагрузки.

Толерантность к физической нагрузке определялась путем выполнения нагрузок на велоэргометре "Elema- 380 В". Дня удобства снятия ЭКГ, исключения мышечных наводок во время проведения процедуры тестирования головной конец кушетки был приподнят под углем 5°, а ось велоэргометра опущена под кушетку на высоту от 1/2 цо 1/3 длины бедра исследуемого. На правую руку накладывали манжетку

от электронного автоматического измерителя артериального давления "ИАД - I" отечественного производства со стрелочной и цифровой индикацией, которая находилась на уровне правого плеча больного. Регистрации ЭКГ проводили в отведениях по Небу я отведениях на 4-канальнсм аппарате "Мингограф-34" ("ЕЗ-етш" - Швеция) со скоростью лентопротяжного механизма 50 мм/с. Применяли ступенчато-возрастающую модель нагрузки по рекомендации ВОЗ (1965). Мощность первой ступени нагрузки составила 25 Вт, длительность 5 мин, отдых 5 мин. На каждой следующей ступени добавляли 25 Вт при той же длительности ступени (5 мин) и отдыхе той же продолжительности (5 мин) до появления признаков непереносимости нагрузки. Каждую минуту во время нагрузки и в восстановительном периоде измеряли артериальное давление, частоту пульса, снимали ЭКГ, сценивали субъективные ощущения обследуемого.

Индивидуальную толерантность к физической нагрузке определяли в начале и в конце санаторного лечения (24-дневный курс).

Анализ ЭКГ проводиля в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Ишемяческими изменениями считали горизонтальное и нисходящее смещение сегмента ЭТ вниз на I мм и более или его повышение - горизонтальное или куполообразное. Кос (восходящую депрессию сегаен-та 3Т на 1,5 мм или инверсию зубца Т глубиной 5 мм рассматривали как изменения, подозрительные на ишемию. ЭКГ покоя и после тренировок регистрировали в первые 1-2 дня начала тренировок, в середине и по окончании тренировочного цикла. Положительной ' считали динамику при нормализации положения сегмента эт как мишпум в 3 соседних отведениях, переход отрицательных зубцов Т в изоэлектри-ческие иди положительные.

Объем терренкура и вид физической нагрузки определяли на основании результатов велоэргометрической пробы согласно рекомен-

дациям, изложенный в монографии И.К.Шхвацабая, Г.Андеро (1983) в согласно классификации (Аровов Д.М. и др., 1980), рекомендуемой ВКНЦ.

За основу методики физических тренировок низкой интенсивности (НИИ") была взята разработанная методика ЛФК на кафедре спортивной медицины и лечебной физкультуры I ШИ га.И.М.Сеченова проф.Силуя-новбй В.А. с соав. (1984). Согласно этой методике тренировочные занятия проводят на велоэргометре в положении лека на спине; высота оси привода педалей над кушеткой составляет 2/3 до целой длины бедра пациента; удаление тренажера от пациента таково, чтобы вытянутая нижняя конечность пациента касалась, пяткой педали в наиболее удаленном положении; скорость вращения педалей 55-65 оборотов в минуту, мощность сопротивления педалей: 15-20 Вт. Структура курса лечения состояла в проведении занятий ежедневно при одном дне отдыха с частотой 1-2 раза в день. Длительность занятий от 30 до 40 мин.

Больным ИБС назначали купания в стационарном 25-метровом лечебном плавательном бассейне при температуре воды'27-28°С 1-2 раза в день. Купания дозировали по величине холодавой нагрузки (а ккал/ кв.м).

При температуре вода 27-28°С длительность сильней холодов ей нагрузки составила до 45 мин, средней - до 25 мин, слабой - 15 мин. Во время купания при толерантности к физической нагрузке 25 Вт больным советовали проплывать до 25 м, при 50 Вт - до 50 м, 75 Вт -100 м, 100 Вт - 100-120 м, 125 Вт и более - 150-200 м. Скорость плавания произвольная - от 15 до 30 гребков в минуту в зависимости от степени тренированности сердечно-сосудистой системы.

Больным ИБС купания назначали со второго - третьего дня пребывания в санатории. Тестирования и все последующие тренировки

осуцесгзлязЕоь яод контролем зрзчз з инструктора Л;£К.

Эффективность саяаторас-аурортнсго лолэнпя саекззааз с учет ал крзтерязв гффоктяБйоств, разработанных в 4-м Главно управлении при Ш СССР (1334). Кэнозрэдствэннк! результат санаторно-курортного лочаш даяьзвх 15£С гак "удрктэизе" саепиЕнчп прз исчезновении ж умеиипсязп болеют ¡хрлстулоз, црслпленгй :-:едостаточнсота кро-зоойр5!Д2нзя» наруглт;3 сергзгсяого рама, признаков коронарной не-досгаточнсстз па сДГ (сор^зсзааля пслогбняя секлепга £ Г и форлн зубца I), улучпзш:ч пзреясспиоотэ :лзг,:гаэскпх нагрузок (повышение толзразтяоста к фязятгвСЕгг« нагрузкам яо ЗЭ'Л, увеличение процоляи-тельнсстз 2 тзгша прогулок кз 20?), переходе зз батысэй з меньшую градацию функционального класса, увеличении двойного произведения пра контрольной ЗЗ.Х

За рэзультзт ■"уч'.ь^ечло" принимала пс/^ленпэ злз усиление боло виз приступов, проявлений недостаточности крсэообрсзенм, нарушений сэрлгтаого ритиа, пргзнаг.тз ксронзрзсЛ. ледостатс-шости на 5КГ Тсшцзпзе оепеатз ^Т, г-жеязоте фот*, иг зубца 1), ухудшение перевосамоозв фпозчесяв: паг^узсз но зс;гззз?зяязг зньЕеяие ародсазатйлгяостз з аешл прогулок, переход яз козьейЗ з большую градацга сук-ц^с^а^ппсго члясср-

Результат ''без кяукеп^фгесйрсооап прз сс^г-ксная •дгехягахся яроязл:ез5Й забокзьзпза з прзгпэ!| стззоаз варагйкасгтз, т.о. наблвдо-зазхся при веетуаэгеягв нсдл-зата в сзяэтор^й.

Кроме того, в г;с"1';ой хруяя.-? ггзучалз прсцент ухучгз.'-зг • состояния дельных -1БС в тпоеессз ::э~:-тля, что указиззяо на гэсолгзе-гст-вве шзду возможности« ергзнззма а определенней оятг.лальпшс объемов з Ектенсгзнсотп лечебных нагрузок для каждого больного; в конечном итоге это сказалось на сфрелгиннсстп санаторного леченая.

Результаты исследований и их обсуждение

В каждой груше проведен анализ эффективности санаторного лечения на основании критериев эффективности, изложенных в инструктивных документах МЗ СССР. Большинство больных в грушах отмечали улучшение самочувствия после санаторно-курортного лечения, что выражалось в урежении приступов стенокардии, улучшении переносимости физических нагрузок.

Рассматривая полученные результаты как "улучшение", необходимо отметить, что наиболее эффективным лечение было в 3-й группе. Больные Ш в 17 ФК 3-й группы, закончившие лечение с улучшением, составили наибольший процент среди больных этих функциональных классов.

Второй по эффективности явилась 4-я группа больных, которые проводили физические тренировки на велотренажере по програше низкой интенсивности в сочетании с дозированной ходьбой и купанием в бассейне.

Что касается больных 1-й группы, занимавшихся только дозированной ходьбой, то достигнутые результаты лечения уступают таковым в других группах. Только 20£ больных II ФК закончили лечение с результатом "улучшение"; небольшой процент больных этих функциональных классов закончили лечение с оценкой "без перемен" (20,0 и 33,3% соответственно). Отсутствие значительного эффекта тренировки у больных Ш ФК обусловлено, очевидно, низкими резервными возможностями сердечной мышцы, которые под влиянием дозированной ходьбы не наращиваются, а истощаются.

■ В целом результаты лечения указывают на отсутствие положительного влияния терренкура на кардиальный фактор, о чем свидетельствует имевшееся ухудшение состояния сердечно-сосудистой свс-

теш во время пребывания в здравнице у 13,3% больных П ФК и 16, - Ш ФК. Результаты, полученный во 2-й и 3-й грушах, позволяют рекомендовать больным ИБС I, П, Ш ФК физические тренировки на вело-тренахере по программе низкой интенсивности в сочетании с дозированной ходьбой, а больным I и П ФК - плавание в бассейне в с счетами с дозированной ходьбой. Больным Ш ФК 4-й группы не показаны физические нагрузки - дозированная ходьба в сочетании с плаванием в бассейне и занятиями на велотренахере по программе низкой интенсивности, так как высокий процент этих больных закончили лечение с результатом "без перемен" (33,3%) и отметили учащение приступов стенокардии в процессе лечения (33,3%). Это указывает на несоответствие как объема, так и интенсивности данных нагрузок возможностям организма.

Изменения ЭКГ (в 35 отведениях) под влиянием санаторного лечения в зависимости от класса тяжести больных ИБС представлены в табл. I. Наилучшие результаты получены у больных ИБС 3-й и 4-й груш. У больных I и П ФК нулевой, 1-й, 2-й груш физические нагрузки вызывали наименьшие положительные сдвиги на ЭКГ, а у больных Ш ФК регистрировался наибольший процент изменений отрицательного характера. В этих грушах, кроме того, отмечен высокий процент больных, закончивших лечение с результате» "без перемен" и с ухудшением, что, по-видимому, указывает на недопустимость выполнения данных физических нагрузок.

Таблица I

Изменения ЭКГ под влиянием санаторного лечения у больных ИБС в зависимости от функционального класса стенокардии

Характеристика ; Группа

ЭКГ | ! о ! т ! | 1-я ! 2-я | 3-я 4-я

I ФК

ЭКГ без динамики абс. % 24 75 18 85,7 14 93,3 9 75 18 90,0

Положительная динамика абс. % 4 12,5 2 9,5 - 2 16,6 I 5,0

Отрицательная динамика . абс. % 4 12,5 I 4,8 I 6,7 I 8,4 I 5,0

П ФК

ЭКГ без динамики абс. % 21 72,5 10 66,8 8 80 II 61,1 10 55,6

Положительная динамика абс. % 3 10,3 I 6,6 I 10 4 22,2 6 33,3

Отрицательная динамика абс. % 5 17,2 4 26,6 I 10 3 16,7 2 ИД

Ш ФК

ЭКГ без динамики абс. % 12 66,7 2 33,4 - 6 42,8 I 33,3

Положительная динамика абс. % 2 ИД I 16,6 - 5 35,7 I 33,3

Отрицательная динамика абс. % 4 22,2 3 50 - 3 21,5 I 33,3

1У ФК

ЭКГ без динамики абс. % 9 60,6 - - 5 62,5 -

Положительная динамика абс. % I 6,6 - - 2 25,0 -

Отрицательная динамика абс. % 5 33,4 - - I 12,5 -

Результаты, полученные у больных Ш ФК 1-й группы, свидетельствуют, что под влиянием нагрузки, соответствующей функциональному состоянию миокарда, тренировке поддаются экстракардинальные факторы кровообращения, в то же время кардиальный фактор, как правило, тренировке не поддается. Поэтому при неправильном выборе интенсивности и объема физических нагрузок и недостаточном врачебном контроле дозированная ходьба у больных Ш ФК может вызвать ухудшение кардинального фактора, что, как наш установлено, проявляется отрицательными изменениями на ЭКГ.

Нами было исследовано влияние различных форм физических нагрузок на коронарный кровоток и величину пороговой нагрузки у больных ИБС.

В табл.2 представлены изменения двойного произведения (ДП) и пороговой мощности в зависимости от функционального класса стенокардии у больных ИБС, занимающихся дозированной ходьбой.

Таблица 2.

Двойное произведение и пороговая мощность у больных ИБС 1-й группы, до и после занятий дозированнои ходьбой

Показатели

ДП • Ю'г До

После Р

Мощность,Вт До После Р

функциональный класс

1—~—--Г

»

I (и= 21) | П (ц= 15)

Ш (1= в)

259,1± 14,9 277,0* 12,3

> 0,05 113,8* 5,7 116,6* 5,4 ;> 0,05

238,0 * 10,5 233,0 ± 11,3

> 0,05 95,3 * 6,6 93,7 * 7,1 > 0,05

188,0 * 4,6 176,0 ± 9,9

> 0,05 65,0 * 6,8 64,0 * 6,0

> 0,05

Независимо от функционального класса стенокардии дозированная ходьба вызывала недостаирое изменение ДП и мощности (Р >0,05).

В табл. 3 представлены изменения ДП и пороговой мощности в зависимости от функционального класса стенокардии у больных, занимающихся дозированной ходьбой и плаванием в бассейне.

Таблица 3

Двойное произведение и пороговая мощность у больных ИБС 2-й группы до и после занятий дозированной ходьбой и плаванием в бассейне

Показатели

Функциональный класс

[и ! ~ТТГ= 1Ь) | и и = Ш

До 295 ± 12,4 244,0 £ 12,9

После 322 ± 13,3 240,0-£ И,6

Р > 0,05 > 0,05

До 118,3 £ 6,6 97,5 £ 3,6

После 128,3 £ 6,3 100,0 £ 3,7

Р > 0,05 > 0,05

г2

ДП . 10

Мощность,Вт

7 больных стенокардией I и П ФК после предложенных физических тренировок не отмечалось достоверного (р>-0,05) увеличения ДП и мсщности, т.е. эти нагрузки не активизировали кардвальный фактор, а некоторую тенденцию к увеличению ДП в пороговой мощности у отдельных больных можно объяснить умеренной активизацией экстракардиалышх факторов.

В табл. 4 представлены изменения ДП и пороговой мощности в зависимости от функционального класса стенокардии у больных, занимающихся дозированной ходьбой и выполняющих тренировки на вело-тренажере по проградае низкой интенсивности.

Гайтана 4

Двойное произведение и пороговая мощность у больных МБС 3-й группы до и после занятий дозированной ходьбой и выполнения тренировок на велотренажере по программе низкой интенсивности

; функциональный класс

Показатели ; i i i-

j ICW =12)] П (к= 18) j Ш (w= 14) j 17 U= 8)

о ДП -кг2 257,2*13,2 226,0 * 8,1 181,2 * 5,6 129,2 * 14,1

После t

295,5*10,2 255,8 * 7,5 209,5 * 7,5 143,1 * 13,2

Р <; 0,05 <0,01 < 0,01 > 0,05

Мощность ,Вт

До

97,9*6,5 79,1 ± 4,6 54,2 * 5,8 33,7 * 7,3

После

125,0*6,0 95,8 * 5,6 72,5 * 5,1 51,2 * 5,0

Р < 0,01 •<0,05 < 0,05 > 0,05

У больных стенокардией I, П, Ш ФК отмечен достоверный рост ДП и его составляющих, пороговой мощности; у больных 1У ФК выявлена тенденция к росту этих показателей.

Больные 4-й группы занимались по программе, сочетавшей тренировки низкой интенсивности в положении лежа и двух программ высокой интенсивности (дозированная ходьба и плавание в бассейне).

В табл. 5 представлены изменения ДП и пороговой мощности в зависимости от функционального класса стенокардии у больных, занимающихся дозированной ходьбой, плаванием в бассейне и тренировкой на велотренажере по програше низкой интенсивности.

Таблица 5

Двойное пронзвзденве в пороговая мощность у больных ИБС 4-й группы до и после занятий дозированной ходьбой, плаванием в бассейне ж тренизовкамл на велотренажере по програаде нвзкоа интенсивности

Показатели 1 функциональный класс

I I (VI = 14) ; п (и= 12) } Ш (И = 15)

ДП • Ю-2 До 270,0 * 11,5 220,0 ± 5,4 171,8 ± 9,3

После 312,0 * 13,7 250,0 ± 3,1 189,8 ± 10,1

Р < 0,05 < 0,01 > 0,05

Мощность,Вт До 105,3 * 5,3 93,7 ± 5,4 63,6 t 6,2

После 123,2 * 5,5 110,4 ± 4,8 81,6 ± 6,2

Р -С 0,05 < 0,05 > 0,05

В зависимость от функционального класса стенокардии под влиянием лечения подучено достоверное увеличение ДП в пороговой иода ости у дохших I и П ФК. У больных Ш ФК рост этих показателей недостсверен.

Мо;гно прздподоаить, что именно вклипенае в программу физических тренировок занятий на велотренажере по изложенной методике обуславливает рост ДП в пороговой мощности, так как регулярное воздействие изотонической гиперфункцией в условиях ограниченной шешш вызывает структурные изменения в клетках сердечной мышцы в виде улучшения окислительно-восстановительных процессов, ведущие к повышения сократительной способности миокарда. Возникащее удлинение диастолы как в покое, так и при физической нагрузке способствует более полноценной перфузии. Более адекватная диасто-лическая функция приводит к раскрытию ранее не функционирующих коллатералей. У больных с тяжелым течением ИБС (Ш ФК) возможно использование предлагаемых физических программ. Однако при их

проведении необходим тщательный врачебный контроль - телеэлектрокардиография (ТЭКГ), электрокардиография вкаждые 7-10 дней и т.д.

Анализировалась информация, полученная в четырех группах больных, условно разделенных на "сильные" и "слабые" подгруппы.

Как показывают полученные результаты в 1-й группе "слабых" больных отмечена тенденция к росту ДП и пороговой мощности (Р>0,05). У "слабых" больных 2-й и 4-й групп выявлено недостоверное увеличение ДП и достоверное увеличение пороговой мощности. У "слабых" больных 3-й группы отмечен достоверный рост двойного произведения и пороговой модности.

В 1-й и 2-й группах у "сильных" бальных результат полностью повторяется в целом по этим группам. В 3-й группе "сильных" больных под влиянием дозированной ходьбы и тренировок на велотренаже-ре отмечен достоверный рост ДП в пороговой мощности (Р< 0,001). В 4-й группе выявлен достоверный рост пороговой мощности и недостоверный рост ДП (Р> 0,05).

Анализ эффективности тренировочного процесса в зависимости от тяжести состояния, мощности пороговой нагрузки, двойного произведения максимальной ЧСС, давности заболевания, тяжести перенесенного инфаркта миокарда, частоты депрессии сегмента ^Т, медикаментозного лечения выявил реальную зависимость между давностью

которая

стенокардии в величиной тренировочного прсцесса, наблюдалась у больных ИБС с давностью стенокардии более 4 лет.

В связи с этим изучаемые группы были разделены каждая на две подгруппы: с давностью заболевания ИБС до 4 лет в более 4 лет.

В группах, занимающихся терренкуром и терренкуром и купанием в бассейне (1-я и 2-я) с давностью заболевания ИБС до 4 лет и более 4 лет, не отмечено изменений ДП и пороговой мощности после санаторно-курортного лечения. В группах 3 и 4 о давностью забо-

девания до 4 дет по данный ВЭМ отмечено недостоверное увеличение ДП, a в подгруппах 36 и 4(5 - (давность заболевания более 4 дет)-достоверное его увеличение (Р< 0,01 и р <0,001).

Что каоается пороговой мощности, то пса влиянием физических тренировок произошло достоверное (Р< 0,05) ее увеличение у больных с давностью стенокардии более 4 лет в 36 и 46 группах.

В 1-й группе, где больные занимались дозированной ходьбой, проведено изучение изменений ДП и максимальной мощности в зависимости от изменения сешевта ST на лихе нагрузки. 7 больных с депрессией сегмента ST на I мм и ниже изолинии на пике нагрузки увеличение ДП выявлено у 10 из 24 больных (41,6?), уменьшение -у 14 (58,3?). Отрицательная динамика на ЭКГ установлена у 7 из 8 больных, имевших отрицательные изменения на ЭКГ: у одного больного I ФК (4,1?), 3 больных П ФК (12;5?) и 3 больных Ш ФК (12,5). Креме того, у 3 больных в этой подгруппе Ш ФК (12,5?) отмечено ухудшение состояния во время санаторного лечения.

У больных без депрессии сегмента ST на пике нагрузки ДП было увеличено у 6 человек. (33¿4?), уменьшено - у 12 (66,6?).

Отрицательная динамика на ЭКГ отмечена у I больного П ФК (5,5?). Ни у одного больного в этой подгруппе обострения ИБС в санатории не наступило.

Таким образом, лица без депрессии семента ST на пике нагрузки в цел см более благоприятно реагировали, на дозированную ходьбу, чем лица о депрессией семента зТ на I мм ниже изолинии на пике нагрузки. /

Суммируя полученные результаты в целом яо 1-й группе, необходимо отметить, что дозированную ходьбу необходимо назначать более осторожно. Наши данные, полученные в 1-й группе, в которой наблюдалась на ЭКГ отрицательная динамика у 19? бальных, свидетель-

ствуют о возможней возникновении или усилении ишемии миокарда.

Из анализа подученных данных видно, что необходимо учитывать длительность течения ИБС. Так, у лиц с продолжительностью заболевания до 4 лет дозированная ходьба улучшает клиническое течение ИБС за счет активизации экстракардиальных факторов, кроме больных ИБС со сниженными функциональными возможностями, имевшим депрессию сегмента ЭТ на пике нагрузки. В эти же сроки на фоне ходьбы возможны обострения ИБС в период пребывания в санатории.

Известно, что повышение диастсдического артериального давления является одним из существенных факторов риска, который влияет на смертность от .ИБС. После проведенного комплексного лечения во всех группах отмечалась тенденция к снижению диастолического давления, а в подгруппе 4а с давностью заболевания ИБС до 4 лет наступило статистически достоверное его снижение (Р< 0,001).

Анализируя динамику "двойнйго произведения", косвенно отражающего потребление кислорода миокардом, можно предположить, что уменьшение ДП на пороговой нагрузке после физических тренировок свидетельствует об экономизации работы сердца в условиях мобилизации экстракардиальных факторов кровообращения. Этьт механизм обеспечивает незакономерный рост ДП при тренировках интенсивными физическими нагрузками (Аронов Д.М. и др., 1974).

Можно ли предположить, что причиной увеличения ДП на пике нагрузки после предлагаемых нами физических тренировок является развитие коллатералей? Думается, что нет, так как пациенты выполняли физическую нагрузку до 2-3 раз в день в среднем 1&-21 день, а этот срок, видимо, мал для воспроизведения такого процесса. Возможно, экономная работа сердца в условиях мобилизации экстракардиальных факторов осуществлялась в результате перераспределения коронарного кровотока, в районе пораженной коронарной артерии.

В группах больных, закончивших лечение с увеличением ДП и его составляющих при увеличении пороговой мощности, очевидно, происходила активизация резервных возможностей коронарного кровообращения и улучшение на этом фоне сократительной способности миокарда (Выходцев А.Н., 1982; Гасилнн B.C. и др., 1983). Кроме того, можно предположить, что причиной увеличения ДД является раскрытие уже имеющихся коллатералей с одновременным перераспределением коронарного кровотока в бассейн пораженной артерии, что также приводит к улучшению обменных процессов в сердечной мышце и как следствие - повышению сократительной способности миокарда (увеличение МСАД, МЧСС).

Пороговая мощность под влиянием физических тренировок достоверно (Р < 0,05) увеличилась у больных с давностью стенокардии более 4 лет (подгруппы 36 и 46). Следует особо отметить, что на результаты физических тренировок большое влияние оказывает фактор давности заболевания ИБС, обуславливающий предварительные положительные сдвиги в первую очередь в системе коллатериального кровоснабжения и функционирования анастомозов. По нашим данным, в течение 4 лет возмскно формирование достаточного коллатериального кровообращения, которое играет важную роль в компенсации нарушенного питания и сохранена регионарной сократительной функции миокарда. Регулярные физические тренировки, способствуя увеличению потребления кислорода миокардом, налаживая обменные процессы в нем, увеличивают сократительную функцию миокарда и наращивают резервные возможности сер-дечно-сосудистсй системы в целом. Однако как у тяжелых^ так и менее тяжелых больных отмечалась положительная/динамика ДП (3-я и 4-я группы). По нашему мнению, главным условием при назначении тренировок является выбор формы метода выполнения физической нагрузки.учитывающий функциональное состояние больного.

Мы считаем, что критериями эффективности санаторного лечения больных ИБС являются:

1. Тренировка экстракардиальных факторов кровообращения, которые по данным ВЭП выражаются в статистически недостоверном или достоверном увеличении пороговой мощности и статистически достоверна! уменьшении ДП и его составляющих (МСАД, МЧСС) при выраженном клиническом улучшении состояния больных с давностью заболевания ИБС до 4 лет.

2. Тренировка кардиальных факторов кровообращения, которые ведут к статистически достоверному увеличению ДП и его составляющих (МСАД, МЧСС), увеличению пороговой мощности при обязательном клиническом улучшении состояния пациента.

3. При статистически достоверном или недостоверном увеличении пороговой мощности, увеличении ДП только за счет МЧСС при уменьшении МСАД можно думать об истощении резервов кардиального фактора.

Таким образом, сочетание строго дозируемых по объему и интенсивности программы низкой интенсивности на велотренажере по методике Я.С.Иванова с соавт.(1985) с дозируемыми интенсивными физическими нагрузками (терренкур, купание в бассейне и т.д.) на санаторном этапе реабилитации приводит к тренировке как экстракардиальных, так и кардиальных факторов кровообращения у больных ИБС. Основными факторами, определяющими нагрузку и позволяющими прогнозировать эффект лечения, являются функциональный класс, толерантность к физической нагрузке, давность заболевания больного. В связи с этим возможны изменения в показаниях и противопоказаниях к направлению больных ИБС на лечение в местные санатории общего профиля. При проведении вышеописанной физической реабилитации можно направлять в такие санатории больных с низким болевым порогом, спонтанной стенокардией, стенокардией напряжения Ш ФК, а в отдельных случаях - 17 ФК (с безболевой ишемией миокарда).

1. Првводенве физических тренировок на велотреналгаре по программа низкой интенсивнс-стЕ б сочетание о дозированной ходьбой в плаванием в бассейне позволяло выявить увеличение резервных возможностей бопьних шемвческсй болезнью сердца, выражавшейся в псвнше-нии- толэрантности к физическим нагрузкам и улучшение коронарного кров осбрауения.

2. Дозированные физические нагрузки, по разработанным нами программам, могут бить рекомендованы бальным ишемической болезнью сердца I, П, Ш ФК, так как они оказывают благоприятное влияние ка сократительную способность мяокарда к коронарные резервы.

3. Выполнение больными двух и более физических тренировок в день в ряде случаев приводит к учащенвз? щяастулов стенокардии, особенно у больных Ш и Г/ ФК, что дает сснсэзнея рэуемендевзть ин®5-видуаяышЗ подход к гх казначеввв в зависимости от функционального с о с т ояк ь ~ с * рл «1о—с озудвот ой систе ма.

4. У б-ньних вявазтзегой бедоаяг» серякз К я 1У 2К, а в раде пхунёв ъ У бояьюгх I в П 9К, деэгрэааиявк гаьба ыгжэт прввойить к пожленкп отрицательно;'! со стороны сегмента ЗТ & зубца Т, а сака® к у/удаекал глгишвзкого состояний, трвбувдйге иадояв-аентозной коррекции. 3 седзд о зо необходим динамических кснтрсяь за состоянием сердечно-сосудязтсй системы с испояьзованьем олектро-кардиографии в 35 отведениях.

5. Установлено, что дозированная ходьба но пргводит к повышению толерантности к физическим нагрувкаы у больных вшеыческсй болезнью сердца Ш и IV ФК, особенно кмевпах депрессию сегмента ЭТ при велоэргоштрии, в связи с чем данной категории больных рексмек-дуется дозированная ходьба в сочетании с занятиями на ведотрзнагерег

по программе низкой интенсивности с целью повышения эффективности реабилитации.

б. Применение физических тренировок на велотренажере по программе низкой интенсивности позволяет расширить показания к направлению на реабилитацию в санаторий общего профиля больных ИБС с низким болевым порогом, спонтанной стенокардией, стенокардией напряжения Ш ФК, а в отдельных случаях и 17 ФК (с безболевой ишемией миокарда).

Ш^ШЕСКИЕ РЕКСШОДЦИИ

1. Больным ИБС I £ П ФК для неважная резервных возможностей сердечно-сосудистой систеш рекомендуются дозированная ходьба, плавание в бассейне, а такие тренировка ка велотренажере по программа низкой интенсивности.

2. Бальным ИБС И и ГУ ФХ с долрессяей оагаента S'T при вело-эргометрии не может быть раксмэндсвана дозированная ходьба как средство повышения физической работоспособности.

3. Больным стенокардией Щ ФК ка этапе санаторно-курортной реабилитации можно проводить занятия на взлотренаазре по програша низкой интенсивности в сочетали со строго дозированной ходьбой.

Программа НИФТ - занятия на велотренажара з иоясаоевн деяа на спине, высота оси педатей над кукеакоЗ оостааклзт 2/3 ддакы бедра, скорость вращения педалей 55-35 ой/м'ш, модность нагрузки 15-20 Бт, занятая до 3-х раз ъ день продсазагаяьвогп» от 30 до 40 кян. й да ой в мдел».

4. При ярозадвйпи в санвзсрав крограм»д5 $£зячеок<й рйабялита-дй« у бокьних ИБС но обходам алектрдаардвографзч-з&кйЙ коатрсяь каж-дао 7-10 иааЯ.

Работы, опубликованные по тепе диссертации

1. Лечебная физическая культура у больных ишеми ческой болезнью сердца с целью увеличения коронарного кровотока.

Методические рекомендации МЗ СССР, утвержденные 07.12.84. Москва, 1984, с.1-16. (соавт.В.А.Силуянова, Я.С.Иванов, А.Л.Сыркин, А.Н.Выходдев, С.Д.Цурсултанова).

2. Физическая тренировка больных ИБС (новый подход)// Тезисы Ш Всероссийского съезда по лечебной физкультуре и спортивной медицине (26-28 ноября 1986 г.). - Свердловск, 1986. - С.300. (соевт. В.А.Силуянова, Я.С.Иванов, В.П.Степанов).

3. Влияние програш физических тренировок на гемокардиодина-мику и особенности личности при ишемической болезни сердца //Сов. мед. - 1987. - * 4. - С.92-96. (соавт.В.А. Силуянова, В.А.Иванов, А.Л.Сыркин, В.П.Степанов).

4. Возможности физической реабилитации больных ИБС в условиях санатория// Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конференции: Лечебная физическая культура в комплексном санаторно-курортном лечении. - Нальчик, 1987. - С.53-54. (соавт.В.А.Силуянова, Я.С.Иванов, В.П.Степансв).

5. Сравнительная информативность ЭКГ в сценке эффективности санаторного лечения у больных ИБС// Сборник научно-практических работ к 50^летию клинического санатория "Кратово".- Чуковский, 1989. - С.79-81. (соавт,Л.Н.Дьяконова, Л.Д.Бобкова).

6. Новое в санаторно-курортном леченжи больных ИБС различных функциональных классов// Тезисы П-го Всесоюзного съезда физиотерапевтов х курортологов (4-6 октября 1989 г.)г Ташкент, 1989.-С.99. (соавт.В.А.Силуянова, В.П.Степанов).

Заказ * 854ф