Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние физических тренировок в домашних условиях на клинико-функциональные показатели, психологический статус и качество жизни больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

Магомедов Мусамагомед Абдурахманович

Влияние физических тренировок в домашних условиях на клиняко-функциональные показатели, психологический статус и качество жизни больных ишемической болезнью сердца

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□034Б9528

Нижний Новгород - 2009

003469528

Работа выполнена на кафедре поликлинической терапии и физиотерапии с курортологией, кафедре патологической физиологии ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава, МУЗ «Кировская городская поликлиника №6».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гуляева Светлана Фёдоровна Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Спицин Анатолий Павлович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Суворов Александр Вячеславович доктор медицинских наук, профессор Соловьев Олег Владимирович

Ведущая организация: ФГУ научно-исследовательский Цекгр профилактической медицины Росздрава.

Защита диссертации состоится « 29 » мая 2009 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.061.05 при ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» (603005 г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» (г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, За

Автореферат разослан

Ученый секретарь д.м.н., профессор диссертационного совета

« » 2009 года

Фомин И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Поиск новых методов восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца составляет одно из перспективных направлений научных исследований в физиологии и кардиологии. Это обусловлено тем, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) -одно из наиболее часто встречающихся заболеваний взрослого населения в мире, приводящее к потере трудоспособности большой части населения (Оганов Р.Э., 2004; Чумакова Е.В., 2004; Бубнова М.Г., 2005; Аронов Д.М, 2007).

У больных ИБС 75% всех летальных исходов и серьезных осложнений из этого числа составляют больные, перенесшие острый коронарный инцидент (ОКИ) (Чазов Е.М, 2002). Несмотря на появление в последнее время новых эффективных медикаментозных средств, частота осложнений, летальность и инвалидизация у больных ИБС остается высокой. В связи с этим широкое распространение в клинической практике получили методы физической реабилитации, позволяющие достичь восстановления трудоспособности у 80% больных и снизить процент инвалидизации (Оганов Р.Э., 2002; Бубнова М.Г., 2005). Известно, что физические тренировки (ФТ) являются мощным стимулятором восстановительных процессов и относятся к методам активной адаптации организма (Епифанов В.А., 2006). Вместе с тем, в изучении механизмов их положительного влияния остается много неясного и спорного (Казин Э.М. и соав., 2001). Острый коронарный инцидент, как наиболее опасный для жизни клинический вариант ИБС, имеет среди общих патогенетических факторов звено, которое невозможно представить без участия в его формировании вегетативной регуляции (BP) кардиоваскулярной системы. В литературе неоднозначно освещается вопрос о том, в какой мере стимуляция процессов функционального восстановления при занятиях физическими тренировками связана с усилением, а может быть, и улучшением функции сердца, и в какой мере с улучшением его вегетативной регуляции. В связи с этим важным является исследование функциональных резервов вегетативной регуляции у пациентов после перенесенного ОКИ, для чего возможно использование такого простого и в то же время высокоинформативного метода как кардиоинтервалография (Клячкин JI.M., Щегольков А.Н., 2000; Казин Э.М. и соав., 2001). Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР), в процессе занятий ФТ, позволяет оценить состояние механизмов регуляции физиологических функций в организме человека, в частности, соотношение между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы (Ноздрачев А.Д., Щербатых Ю.В., 2001; Котельников С.А. и соавт., 2002). Между тем, дискуссионным остается вопрос выбора метода активных ФТ у больных ИБС, перенесших ОКИ, их интенсивности и длительности (Gobie А., 2000, Fletcher G., 2000; Аронов Д.М., 2004, 2005). Методические подходы к их оценке, особенно для домашних физических тренировок, отсутствуют. Требует дальнейшего изучения вопрос о роли вегетативной нервной системы в процессе адаптации к длительным физическим тренировкам больных ИБС.

Цель работы. Изучить влияние физических тренировок в домашних условиях на клинико-функциональные показатели, психологический статус и качество жизни больных ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования.

1. Изучить эффективность длительных физических тренировок умеренной интенсивности, проводимых в домашних условиях, на динамику изменений клинико-функционального состояния миокарда, толерантности к физическим нагрузкам, психологический статус и качество жизни пациентов ИБС, в сравнении с больными, использовавшими только медикаментозную терапию без физических тренировок.

2. Выявить различия в изменениях липидов плазмы крови у пациентов ИБС, в сочетании с длительными физическими тренировками умеренной интенсивности в домашних условиях в сравнении с больными без физических тренировок.

3. Изучить вариабельность ритма сердца (ВСР) у больных ИБС, в процессе использования индивидуальных длительных физических тренировок умеренной интенсивности, через 2,6,12 месяцев.

4. Разработать программу длительных физических тренировок, умеренной интенсивности при реабилитации пациентов ИБС, адаптированную для проведения в домашних условиях и рекомендовать её для улучшения качества амбулаторно-поликлинической помощи больных ИБС.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование влияния длительных домашних физических тренировок умеренной интенсивности на функциональные свойства миокарда, вариабельность сердечного ритма, психологический статус и качество жизни пациентов ИБС. Впервые показано, что длительные физические тренировки умеренной интенсивности проводимые в домашних условиях, в сочетании с медикаментозной терапией больных ИБС, приводят к улучшению как временных, так и спектральных показателей ВСР. Это свидетельствует о качественном изменении вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и проявляется увеличением длительности R-R интервалов, снижением активности симпатического отдела ВНС (уменьшение АМо, мощности волн низкой частоты, индекса LF/HF, CAT), наиболее выраженные через год после перенесенного ОКИ. Обнаружены корреляционные связи между ВСР и показателями, характеризующими толерантность к физическим нагрузкам и фракцией выброса левого желудочка.

Впервые выявлено, что содержание общего холестерина, ЛПНП достоверно снижается, а ЛПВП повышается при использовании программы домашних физических тренировок и медикаментозной терапии, причем наиболее выраженный эффект отмечен через год исследования.

Теоретическая и практическая значимость работы. Показано, что клинико-физиологический подход к амбулаторной реабилитации пациентов ИБС с использованием физических тренировок умеренной интенсивности в домашних условиях является важной составляющей частью восстановительного лечения и позволяет объяснить дифференцированный подход к реабилитационному процессу больных ИБС. Предложена

эффективная схема взаимодействия врача первичного звена и пациента с ишемической болезнью сердца при проведении занятий физическими тренировками в домашних условиях, с обучением в «Школе здоровья», которая позволила разработать и внедрить в практику дифференцированные подходы к физическим тренировкам с использованием кардиоинтервалографии и оценки психофизиологического статуса. Предложена программа использования длительных физических тренировок умеренной интенсивности при реабилитации больных ИБС, адаптированная для проведения в домашних условиях, с целью улучшения качества амбулаторно-поликлинической помощи больных ИБС в практическом здравоохранении. Результаты работы могут быть использованы при составлении программ длительных физических тренировок умеренной интенсивности для больных ИБС в амбулаторно-поликлинических учреждениях, диспансерах и в домашних условиях.

Внедрение результатов в практику. Методика длительных физических тренировок умеренной интенсивности у больных, перенесших ОКИ, внедрена в лечебную практику МУЗ «Кировская городская поликлиника №6» и МУЗ «Кировская городская больница №5». Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры поликлинической терапии и физиотерапии с курортологией, кафедры патофизиологии Кировской государственной медицинской академии. По материалам работы выпущено информационное письмо: «Методики физических тренировок у больных ИБС с использованием подходов клинического менеджмента в диспансерно-поликлинических и санаторно-курортных условиях».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В процессе использования длительных физических тренировок умеренной интенсивности, проводимых в домашних условиях, у больных ИБС, отмечается улучшение клинических показателей, повышение толерантности к физическим нагрузкам, улучшение сократительной функции левого желудочка и показателей липидного спектра, снижение психо-эмоционального напряжения и повышение качества жизни.

2. При комплексном лечении больных ИБС с применением физических тренировок умеренной интенсивности в домашних условиях, отмечается улучшение временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма, снижаются симпатические и стабилизируются парасимпатические влияния, более выраженные к 12 месяцам. Выявлена их взаимосвязь с основными клинико-функциональными и психофизиологическими показателями.

Апробация работы. Материалы исследования были доложены и обсуждены на Санкт-Петербургской медицинской ассамблее: «Врач-провизор-пациент» (Санкт-Петербург, 24-26 ноября 2003); в материалах научной сессии (Киров, 30-31 марта 2004); в информационном письме: «Методики физических тренировок у больных ИБС с использованием подходов клинического менеджмента в диспансерно-поликлинических и санаторно-курортных условиях» для врачей, интернов, ординаторов (Киров, 2004); на VI Российской конференции: «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии»

(Москва, 11-13 мая 2005); на межрегиональной научно-практической конференции: «Методы восстановительной медицины и рефлексотерапии при мультифакторной патологии и стрессовых воздействиях» (Киров, февраль

2005); на Российском национальном конгрессе кардиологов: «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 10-12 октября 2006); в материалах VII Российской научной конференции с международным участием: «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 15-17 мая

2006); Пермский медицинский журнал. - 2007, - №4. - С. 104-109; Пермский медицинский журнал. - 2008, - №5,- С. 108-114.; Сибирский медицинский журнал. - 2009, - №!.-С. 93-98.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 - в рецензируемом журнале.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения и 3 глав: обзора научной литературы, главы по материалам и методам исследования, главы собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Материалы диссертации изложены на 168 страницах, иллюстрированы 20 таблицами и 24 рисунками. Список литературы включает 239 отечественных и 93 зарубежных публикаций.

Материал и методы исследования. В исследование было включено 120 больных, перенесших острый коронарный инцидент (ОКИ), которые проходили реабилитацию на базе МУЗ "Кировская городская поликлиника №6" и ГЛПУ «Кировский областной кардиологический диспансер». Через 2 месяца, после перенесенного ОКИ, были сформированы 2 группы: основная 60 человек (средний возраст 58,6±7,4), которые проходили медикаментозную реабилитацию и физические тренировки в домашних условиях и контрольная 60 человек (средний возраст 57,3±7,8) без физических тренировок. Критерием включения в основную группу было согласие больного на участие в программе длительных физических тренировок (ФТ). Критерием включения в контрольную группу был отказ пациента от занятий ФТ. Критериями исключения из исследования были: аневризма левого желудочка острая и подострая, стенокардия напряжения IV ФК, тяжёлые нарушения ритма и проводимости, сердечная недостаточность >111 ФК по NYNA, артериальная гипертония со стабильным повышением АД>210/130 мм. рт. ст., тяжёлые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся нарушениями функции опорно-двигательного аппарата и внутренних органов.

Методология построения программы тренировок предусматривала постепенное, постоянно возрастающее повышение объема и интенсивности нагрузки. Индивидуальный подбор тренировочной программы осуществлялся с учетом функциональной классификации по результатам пробы с дозированной физической нагрузкой (Аронов Д. М. и соавт., 1980) с последующим формированием реабилитационных групп. Оперативный контроль за пациентами в ходе каждого занятия осуществлялся на основании критериев адекватного и неадекватного ответа на нагрузку. Методика занятий обеспечивала проведение частично контролируемых ежедневных самостоятельных занятий в домашних условиях. Продолжительность одного

занятия составляла 30-60 мин, при этом их интенсивность не должна была превышать 50-60% пороговой ЧСС. Тренировочный процесс был разделен на 3 периода, продолжительность каждого из которых определялась количеством тренировочных занятий. Первый вводно-адаптационный, или подготовительный (до 28 занятий), проводился в щадящем режиме, основной период (до 40 занятий) - в щадяще-тренирующем и поддерживающий период -в тренирующем режиме. В качестве средств физической культуры на подготовительном этапе применяли гимнастические упражнения общеразвивающего характера, выполняемые в медленном темпе. В качестве самостоятельных форм использовали утреннюю гимнастику и дозированную ходьбу по ровной местности и лестнице по индивидуально разработанной программе в собственном оптимальном режиме с учетом ФК стенокардии напряжения и ФК ХСН, обеспечивая их безопасность. Все пациенты основной и контрольной группы в течение первого года, после перенесенного острого коронарного инцидента, проходили комплексное обследование, включающее изучение клинико- функционального статуса, психологического статуса, качества жизни, липидного спектра, а также исследование вариабельности ритма сердца (ВСР) с фиксированными результатами исходно (через 2 месяца после развития ОКИ), через 6 и 12 месяцев от начала исследования.

Сравнительная характеристика больных основной н контрольной группе по виду перенесенного ОКИ.

Таблица 1

Характеристика больных ИБС основной и контрольной групп по виду острой коронарной патологии.

Характеристика ОКИ Основная Контрольная Р1-2

группа (п=60) группа (п=60)

N Р±шр, % N Р±шр, %

Острый инфаркт миокарда: 53 88,3±5,1 51 85,0±5,7 >0,1

Первичный 42 70,0±4,9 41 683±5,6 >0,1

Повторный И 18,3±7,6 10 16,7±5,6 >0,1

Преимущественно передний 36 45,0±7,2 32 533±8,1 >0,1

Преимущественно задний 17 28,3±7,2 19 31,7+8,1 >0,1

инфаркт миокарда с Q 31 51,7±7,5 30 50,0±7,5 >0,1

инфаркт миокарда без Q 22 36,7±7,5 21 35,0£7,5 >0,1

Нестабильная стенокардия 3 5,0±3,7 5 83±3,7 >0,1

АКШ 4 6,7±4,7 4 6,7±4,7 >0,1

Примечание: N - число больных; Р±Шр,% - число больных в процентном отношении к общему количеству больных ± стандартная ошибка процента; р1-2 -достоверность различий между основной и контрольной группами.

Из данных, представленных в таблице I, видно, что по виду перенесенного острого коронарного инцидента основная и контрольная группы не различались (Р>А,1).

Сравнительный анализ клинико-анамнестических данных паииентов с сочстанной патологией.

Как видно из таблицы 2, из сопутствующих заболеваний в обеих группах преобладала артериальная гипертензия. Признаки коронарной недостаточности отмечались у 48 больных (80%) основной группы и у 46 (76,7%) пациентов контрольной группы. По сопутствующей патологии основная и контрольная группы не различались (Р>0,1)..

Таблица 2

Сравнительный анализ клинико-анамнестических данных пациентов с сочетанной патологией.

Сопутствующая Патология Основная группа (п=60) Контрольная группа (п=60) Р1-2

N Р±Шр, % N Р±П1р,%

Артериальная гипертензия 41 68,3±7,5 38 63,3±7,5 >Q1

Сахарный диабет 6 10,0±3,1 4 6,7±3,1

Ожирение 2-3 степени 5 8,3±3,7 7 11,7±4,7

Атеросклероз сосудов нижних конечностей 1 1,7±3,2 1 1,7±3,2 W

Итого: 53 88,4±7,2 50 83,3 ±6,8 XU

Примечание: N - число больных; Р±тр, % - число больных в процентном отношении к общему количеству больных ± стандартная ошибка процентах; pl-2 -достоверность различий между основной и контрольной группами.

Оценка клинических показателей включала врачебное обследование: стандартный опрос со сбором жалоб, анамнестических данных и физикальное обследование по общепринятой схеме. Вся информация вносилась в индивидуальную карту больного. Классификация ИБС проводилась с учетом рабочей номенклатуры ИБС, предложенной комитетом экспертов ВОЗ (1979). При оценке тяжести стенокардии использовалась классификация ВОЗ (1979) в модификации ВКНЦ АМН СССР (1984), на основании которой устанавливались функциональные классы. Степень сердечной недостаточности определялась с учетом классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов (1964) и ОССН (2002).

Оценка состояния коронарного кровообращения проводилась электрокардиографическим методом и по результатам велоэргометрической пробы (велоэргометр фирмы «Lode» (Нидерланды)). Применялась методика ступенчатой, непрерывно возрастающей нагрузки (Д.М.Аронов, 1995) до появления клинических или ЭКГ - критериев прекращения пробы. Оценка толерантности к физической нагрузке

проводилась по результатам велоэргометрической пробы и по тесту 6-минутной ходьбы.

Изучение сократительной способности миокарда осуществлялось с помощью эхокардиографического исследования на аппарате «Acusón 128 ХП10» (США). Фракция выброса левого желудочка измерялась по Тейхольтцу. Среднее артериальное давление (АДср. в мм. рт. ст.) определялось по формуле Hickam (Э.В.Земцовский, 1995): Адср.=ДАД+(САД-ДАД)/3. Ударный объем (УО в мл.) рассчитывали по формуле Тейхольтца (Teicholtz, et al. 1976): УО=КДО ЛЖ - КСО ЛЖ, где КДО ЛЖ - конечно-диастолический объем левого желудочка, КСО ЛЖ - конечно-систолический объем левого желудочка.

Анализ ВСР проводился в соответствии со Стандартами Рабочей группы Европейского общества кардиологов, Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1996), а также в соответствии с рекомендациями P.M. Баевского (2003). Из показателей анализа во временной области рассчитаны: SDNN (мс) - стандартное отклонение полного массива кардиоинтервалов (отражает суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения); RMSSD (мс) - квадратный корень из суммы разностей последовательного ряда кардиоинтервалов (отражает активность парасимпатического звена вегетативной регуляции); CV (%) - коэффициент вариации полного массива кардиоинтервалов (нормированный показатель суммарного эффекта регуляции); pNN50 (%) - число пар кардиоинтервалов с разностью более 50 мс в % к общему числу кардиоинтервалов в массиве (показатель преобладания парасимпатического звена регуляции над симпатическим); ВПР - вегетативный показатель ритма (позволяет судить о вегетативном балансе с точки зрения оценки активности автономного контура регуляции). При спектральном анализе рассчитывали спектральная мощность (в мс2) по следующим частотным диапазонам: очень низкие частоты (VLF) -0,0033-0,04 Гц, низкие частоты (LF) - 0,04-0,15 Гц, высокие частоты (HF) -0,15-0,4 Гц, также Р (сум.)-общая мощность спектра (в мс2); TP (мс2) -суммарная мощность спектра ВСР (отражает суммарный уровень активности регуляторных систем); Изучение липидного спектра плазмы крови: уровень холестерина и триглицеридов определяли ферментативными методами на автоанализаторе Technicon RA-XT (США). Кровь для анализа на липиды брали из локтевой вены натощак.

Изучение психофизиологическогого статуса больных ИБС: для оценки уровня нейротизма - опросник Айзенка; для выявления тревожности - тест М. Люшера; для измерения уровня психоэмоционального стресса была использована шкала психоэмоционального стресса L. Reeder и соавт., адаптированная для населения России (О.С. Копина, 1992).

Для оценки качества жизни (КЖ) использовали методику медико-социального анкетирования, разработанную ВКНЦ АМН СССР (А.Г. Гладков, В.П. Зайцев, Д.М. Аронов, М.Г. Шарфнадель, 1982).

Статистическая обработка полученных результатов исследования проведена методами вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ « Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton A. Glantz ». Вычисляли

средние значения показателей в обследованной группе, стандартное отклонение, стандартную ошибку. Достоверность различий средних величин рассчитывали (параметрическими и непараметрическими методами) с помощью ^критерии Стьюдента, критерии Манна - Уитни, критерии Вилкоксона, при сравнении долей (%) пользовались критерием х2- При проведении корреляционного анализа использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена, связи считались слабыми при г = 0,1 - 0,3; умеренными при г = 0,3 - 0,5; заметными при г = 0,5 -0,7 и тесными при г = 0,7 - 0,9. При р<0,05 различия считались достоверными.

Результаты исследования и их обсуждение:

1. Характеристика клинического течения ИБС у пациентов основной и контрольной группы в процессе реабилитации.

Результаты первичного обследования свидетельствовали о том, что у большинства больных к моменту первого исследования, т.е. через 2 месяца после ОКИ, определялись признаки коронарной и сердечной недостаточности (81,7%).

Таблица 3

Характеристика клинического течения ИБС у пациентов основной и контрольной групп за время наблюдения

Клинический Основная группа Контрольная группа

признак через 2мес. (п=60) через бмес. через 12 мес. через 2мес. (п=60) через бмес. через 12 мес.

(п=59) (п=58) (п=57) (п=53)

Динамика стенокардии /ФК/

Без 12 14 17 13 9 4

стенокардии (20%) (23,7%) (29,3%)#* (21,7%) (15,8%) (7,5%)

СН 1 ФК 9 12 16 12 12 7

(15%) (20,3%) (27,6%)л* (20%) (21,1%) (13,2%)

СННФК 27 23 19 25 25 29

(45%) (39,5%) (32,8%)л* (41,6%) (43,9%) (54,8%)

СНШФК 12 10 6 10 11 13

(20%) (16.9%) (10,3%Г* (16,7%) (19,2%) (24,5%)

Частота прист. 5,6±0,3 2,7±0,6п# 1,1±0,3о# 5,7±0,9 5,6±0,6 5,6±0,6

стенок, в нед.

Динамика ФК ХСН

1 ФК 18 24 37 19 14 7

(30%) (40,7%)А (63,8 %)*# (31,7%) (24,6%) (13,2%)

11 ФК 29 26 17 26 29 29

(48,3%) (44,0%) (29,3%)л* (43,3%) (50,8%) (54,7%)

111 ФК 13 9 4 15 14 17

(21,7%) (15,3%) (6,9%>#* (25%) (24,6%) (32,1%)

Примечание: СН - стенокардия напряжения, ФК - функциональный класс стенокардии напряжения и хронической сердечной недостаточности; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; * - различия по сравнению с исходным уровнем достоверны р<0,05); А - различия с контрольной группой достоверны (р<0,05). а- различия по сравнению с исходным уровнем достоверны (р<0,001); # - различия с контрольной группой достоверны(р<0,001).

За время наблюдения (12 мес.) у пациентов основной группы, отмечалось достоверное улучшение клинического состояния, более выраженное к концу года тренировок (табл. 3).В основной группе к окончанию исследования отмечалась положительная динамика, которая характеризовалась уменьшением количества пациентов с III ФК стенокардии с 20% до 16,9% к 6 мес. и до 10,3% к 12 мес. тренировок (р<0,05). Аналогичная позитивная динамика отмечалась у пациентов 11 и 1 ФК стенокардии. Частота приступов стенокардии в неделю у больных, занимающихся ФТ, достоверно уменьшилась с 5,6±0,3 до 2,7±0,6 через 6 месяцев (р<0,05) и до 1,1 ±0,3 к концу исследования (р<0,001), т.е. через 12 месяцев (табл. 3). У больных контрольной труппы этот показатель составил соответственно 5,7±0,9 в начале исследования, 5,6+0,6 через 6 месяцев и 5,6±0,6 к концу исследования (р>0,05).

Позитивная динамика со стороны коронарной недостаточности протекала одно направленно с улучшением течения ХСН. Полученные результаты согласуются с литературными данными (Аронов Д.М. и соав. 2005, 2006; Ефремушкин Г.Г. и соав., 2006)

2. Сравнительный анализ функционального состояния миокарда у больных ИБС.

В исходном состоянии показатели функции выброса (ФВ%) в основной и контрольной группе не различались. В процессе реабилитации в основной группе ФВ достоверно увеличилась (р<0,05), а в контрольной группе достоверных изменений не выявлено (рис.1). Полученные результаты соответствуют данным других авторов (Аронов Д.М. и соавт., 2006).

Рис.1. Динамика ФВ % левого желудочка основной и контрольной группы в процессе реабилитации.

Ударный объём (УО) в основной группе вырос к концу года тренировок (р<0,05), а в контрольной группе достоверных изменений его не наблюдалось (рис.2).

Рис. 2. Динамика изменения ударного объема основной и контрольной группы в процессе реабилитации.

Изучение динамики общего периферического сопротивления (ОПСС) показало следующее.

Рис. 3. Динамика общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) за время наблюдения у больных основной и контрольной группы.

Через 6 месяцев тренировок в основной группе ОПСС уменьшилось и продолжало уменьшаться к концу года (р<0,05), а в контрольной группе изменения ОПСС были недостоверны (рис. 3).

Таким образом, при использовании программы домашних физических тренировок у больных ИБС происходит увеличение фракции выброса левого желудочка, нормализация нарушенных соотношений между ударным объемом крови и периферическим сопротивлением, в основном, за счет значительного снижения последнего. Это, в свою очередь, приводит к уменьшению нагрузки на миокард и его потребности в кислороде. Все это согласуется с данными литературы о повышении сократимости левого желудочка ( Липченко A.A., 1990; Бородина Л.М. и соав.,1999; Мальчикова C.B., 2002; Аронов Д.М. и соавт., 2006), о снижении ОПСС (Аронов Д.М. и соав.,1991; Анзимирова Н.В.,2001).

3. Сравнительная характеристика физической работоспособности у больных ИБС.

Таблица 4

Динамика показателей физической работоспособности по данным теста шестн-минутной ходьбы (ТШХ) и велоэргометрической пробы (ВЭМ-пробы) у пациентов ИБС основной и контрольной группы.

Показатели физической работоспособности Основная группа Контрольная группа

через 2 мес. (п=60) через 6 мес. (п=59) через 12 мес. (п=58) через 2 мес. (п=60) через 6 мес. (п=57) через 12мес. (п=53)

ТШХ, метр. 396,2± 29,2 457,4± 24,9*лл 570,7± 28, l*™ 400,5± 19,5 362,9± 9,9 360,5± 22,6

ТФН, Вт 87,5± 4,6 98,2± 4,4*л 121,4± 4,0*^ 95± 4,8 92,5± 4,7 80£ 4,6

Макс ЧСС 121,2± 2,1 126,4± 2,1 130,Ott 2,34ЛЛ 119,3± 2,3 120,8± 2,4 117,2± 2,6

Макс. САД мм. рт. ст. 168,7± 3,9 159,2± 4,0 147,9± 3,9*л 163,2+ 4,6 164,1± 4,4 165,4± 4,8

Макс. ДАД, мм. рт. ст. 89,3± 2,3 90,0± 2,2 80,4± 2,2*л 87,3± 2,4 89,5± 2,5 89,4± 2,5

ДП, усл. ед. 231± 5,7 261,5± 5,3* 277,9± 5,5*м 251,6± 6,7 254,2± 5,5 218,6± 6,0

Примечание: ТШХ - тест 6-минутной ходьбы; ТФН - толерантность к физической нагрузке (Вт); макс.ЧСС - число сердечных сокращений (уд./мин.) на высоте нагрузки, макс.САД - систолическое артериальное давление (мм.рт.ст) на высоте нагрузки, макс.ДАД-диастолическое артериальное давление (мм.рт.ст.) на высоте нагрузки; ДП - двойное произведение (усл. ед) на высоте нагрузки; * - различия по сравнению с исходными данными достоверны (р<0,05);л- различия с контрольной группой достоверны (Л - рОф,** - р<0,001).

По показателям толерантности к физической нагрузке (ТФН) (табл. 4) основная и контрольная группы исходно между собой достоверно не различались. У больных основной группы к 6 месяцам физических тренировок достоверно повысилась толерантность к физической нагрузке (ТФН) тренированной группе, что проявлялось увеличением проходимой дистанции при тесте 6-минутной ходьбы, по данным велоэргометрии (ВЭМ) и продолжала повышаться к концу года тренировок. В контрольной группе отмечалось снижение толерантности к физической нагрузке. Полученные данные о влиянии физических тренировок на течение ИБС соответствуют результатам, полученных другими авторами о повышении физической работоспособности под влиянием ФТ (Тихонов И.В., 1999; Hunter G/? 2000; Оганов Р.Э., 2004; Аронов Д.М., 2005, 2006), и позволяют предположить наличие зависимости между регулярными тренировками и степенью физической выносливости у больных с ИБС. Таким образом, использование программы домашних физических тренировок у больных ИБС, в сравнении с лицами, получавшими только стандартную медикаментозную терапию,

приводит к существенному повышению адаптационных возможностей организма, что проявляется повышением толерантности к физической нагрузке.

4. Результаты изучения временных и спектральных показателен ВСР у больных ИБС. При первичном обследовании у 120 больных ИБС, показатели ритмограммы свидетельствовали о том, что у 92,5% больных через 2 месяца после перенесенного острого коронарного инцидента были выявлены признаки симпатотонии (по показателям 80№ч[мс., 11М880,мс., ВПР, усл.ед., АМо,%,Р(сумм.),мс., ПАПР, усл.ед., ПАРС, ИЦ, усл.ед.). В начале исследования показатели ВСР основной и контрольной групп не различались. Как показали результаты исследования, у больных основной группы, перенесших ОКИ, которые, кроме стандартной медикаментозной терапии использовали программу физических тренировок, наблюдалось постепенное увеличение длительности ИЯ-интервалов и к 12 месяцу исследования увеличение составило в среднем 951,64±24,7мс (р<0,05) по сравнению с началом исследования 739,45±33,41мс. В контрольной же группе, наоборот, через 12 месяцев лечения средняя длительность Ш1 уменьшилась и составила 683,9±24,8мс против 815,11±32,06мс в начале исследования (р<0,05). В основной группе продолжала возрастать вариабельность сердечного ритма, о чём свидетельствует увеличение значения р>ПМ50 по сравнению с фоновыми значениями. Характерен рост вариационного размаха по сравнению с исходными данными (271,27±22,2 мс. против 202,85± 13,44 мс (р<0,05), что указывает на усиление парасимпатических влияний в управлении сердечным ритмом. По сравнению с предыдущим сроком наблюдалось снижение АМо (45,7±3,2% против 50,9±3,98% (р<0,05), ПАПР (50,3±3,5 против 62,7±5,6) и ВПР (4,55±0,4 против 6,77±0,7 (р<0,05), свидетельствующее об уменьшении активности симпатического отдела ВНС. На фоне физических тренировок в основной группе отмечалось снижение ВПР, что также указывает на снижение активности симпатического отдела ВНС и смещение вегетативного баланса в сторону парасимпатического, а в контрольной группе, наоборот, к 6 месяцам отмечалось увеличение ВПР. Аналогичная закономерность изменений выявлена и для других временных показателей ВСР. Так рМШО в основной группе увеличился с 3,43±0,98% в начале исследования до 4,78±1,8% к 12 месяцам исследования (р<0,05), в то время как в контрольной группе он продолжал снижаться. В контрольной группе отмечено увеличение активности симпатического отдела ВНС, о чём свидетельствовало увеличение АМо с 41,1±3,08% до 44,3±6,1% к концу наблюдения. В основной группе, где использовали ФТ, АМо к концу года наблюдения, по сравнению с началом физических тренировок, снизился (от 42,4±3,6% до 34,1±4,02%) (р<0,05). Характерно существенное увеличение НР волн (с 352,69±91,14мс2 до 647,4±168,57мс2) (р<0,05), что указывает на усиление активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, а в контрольной группе преобладали симпатические влияния. Полученные результаты соответствуют данным литературы (Ефремушкин Г.Г. и соав., 2002, 2005; Макухин В.В. и соав., 2006; Даровских Н.С., 2006).

При изучении корреляционных связей ритмограммы с функциональными показателями, психологическим статусом, липидным спектром и качеством жизни заметными были связи ФВ с rMSSD и LF, ТФН и Ур. нейротизма с VLF, ЛПВП и КЖ с CAT. Тесными были связи ТФН с LF и Ур. тревожности с LF, и с VLF.

Таким образом, использование программы домашних физических тренировок у больных ИБС, перенесший острый коронарный инцидент в сравнении с лицами, получавшими только стандартную медикаментозную терапию, приводит к существенному улучшению процессов регуляции деятельности сердца (снижение активности симпатического отдела ВНС и централизация управления сердечным ритмом).

5. Динамика показателей липидов плазмы крови в основной группе на фоне стандартной терапии с физическими тренировками и стандартной терапии в контрольной группе отражена в таблице 5.

Таблица 5

Динамика показателей липидов плазмы крови в основной и контрольной группе в процессе реабилитации

Показатели липидного спектра Основная группа Контрольная гр; fnna

2 мес. 6 мес. 12 мес. 2 мес. 6 мес. 12 мес.

ОХС, ммоль/л 6,94± 0,26 6,2 ± 0.19*# 4,7± 0,1 т 7,16± 0,21 7,05± 0,18 6,54± 0.14

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,84± 0,12 3,42± 0,10*л 2,86± 0,05#а 3,69± 0,12 3,56± 0,06 3,45± 0,08

ХС ЛПВП, ммоль/л 0,99± 0,06 1,36± 0,05*А 1,55± 0,04#а 1,02± 0,05 1,13± 0,08 1,21± 0,08

ТГ, ммоль/л 2,3± 0,12 1,97± 0,08*л 1,71± 0,02*л 1,8± 0,02 1,78± 0,01 1,79± 0,09

ИМТ, (кг/м2) 27,8±0, 3 25,9± 0,3*л 23,8± 0,3*# 28,2± 0,3 31,6± 0,3 31,8± 0,3

Примечание: * - различия по сравнению с исходным уровнем достоверны р<0,05); л - различия с контрольной группой достоверны (р<0,05). п- различия по сравнению с исходным уровнем достоверны (р<0.001); #- различия с контрольной группой достоверны (р<0,001); ОХС -общий холестерин, ХС ЛПНП - холестерин липопротеиды низкой плотности; ХС ЛПВП - холестерин липопротеиды высокой плотности; ТГ -триглицериды; ИМТ - индекс массы тела.

У больных основной и контрольной групп через 2 месяца после ОКИ было выявлено повышенное содержание общего холестерина (ОХС), ХС ЛПНП, триглицеридов и пониженное содержание ХС ЛПВП. При сравнительном анализе липидного спектра через 6, 12 месяцев в процессе стандартной терапии и физических тренировок в основной группе отмечалось достоверное снижение ОХС, ХС ЛПНП и ТГ через 6 месяцев, которые продолжали снижаться через год исследования. Также отмечалось повышение

ХС ЛПВП более выраженное к 12 месяцам исследования. В контрольной группе достоверных изменений не выявлено (табл. 5). Примечательно, что индекс массы тела в основной группе, снизился к б месяцам тренировок и продолжался снижаться к концу года, а в контрольной же группе имелась тенденция к увеличению. Полученные данные соответствуют данным других исследователей (Оганов Р.Д., Аронов Д.М. и соав., 2006).

Все это подтверждает, что ФТ достоверно уменьшают степень атерогенной дислипидемии, но не могут быть рекомендованы в качестве монотерапии для её коррекции (ОеВиэк Я. Р., 2003; Аронов Д.М., 2006).

6. Сравнительная характеристика психофизиологических показателей у больных ИБС в процессе реабилитации. Сравнительный анализ психофизиологического статуса показал (табл. 6), что через 2 месяца после перенесенного ОКИ в основной и контрольной группах средний уровень психо-эмоционального стресса по шкале Ридера был -2,65±0,06 и 2,75±0,03 балла соответственно, (р>0,05).

Таблица б

Динамика психофизиологического статуса у пациентов ИБС, после перенесенного ОКИ, в процессе реабилитации

Показатели психофизиологического статуса Основная группа Контрольная группа

2мес. 6 мес. 12 мес. 2мес. 6 мес. 12мес.

Уровень психоэмоционального стресса, балл. 2,65± 0,06 2,75± 0,03 2,93± 0,04*л 2,75± 0,03 2,8± 0,03 2,6± 0,7

Уровень нейротизма, балл. 16,3± 0,1 14,9± 0,2 *л 13,5± 0,1 *л 15,95± 0,1 15,7± 0,2 15,59±0 ,2

Уровень тревожности, балл. 5,2± 0,1 4,97± 0,1л 3,1± 0,03*л 5,1± 0,2 5,6± 0,09 5,9± 0,1

Примечание: * - различия по сравнению с исходными данными достоверны (р<0,05); л различия с контрольной группой достоверны ( р<0,05).

В процессе физической реабилитации средний балл по шкале Ридера в основной группе составил 2,75±0,03 через 6 месяцев ФТ и 2,93±0,04 через год исследования (р<0,05). В контрольной же группе достоверных изменений не выявлено. Уровень нейротизма по шкале Айзенка в обеих группах исходно не различался. В процессе реабилитации уровень нейротизма у больных основной группы достоверно снизился уже через 6 месяцев исследования (р<0,05) и продолжал снижаться к концу года ФТ. В контрольной группе уровень нейротизма сохранялся и не претерпел существенных изменений. Уровень тревожности по тесту Люшера исходно в обеих группах не различался. В процессе реабилитации у больных основной группы снизился уровень тревожности до 4,97±0,1 балла к 6 месяцам ФТ и до 3,15±0,03 балла через

год (р<0,05). У больных, не проходивших программу физической реабилитации, уровень тревожности не снижался.

Таким образом, физические тренировки умеренной интенсивности в домашних условиях положительно влияют на психофизиологический статус больных ИБС, после перенесенного ОКИ и проявляются уменьшением психоэмоционального стресса, снижением уровня нейротизма, реактивной и личностной тревожности. Данные изменения не наблюдаются у больных, получавших стандартную медикаментозную терапию без физических тренировок. Все это согласуется с данными литературы, согласно которым ФТ оказывают антидепрессивное влияние (Milani R., et ai., 1996; Spertus J. Et al., 2000). Снижают уровень тревожности (Blumenthal J, et ai., 1990; Замотаев Ю.Н.и и соав., 2000).

7. Динамика качества жизни.

Качество жизни у пациентов ИБС, перенесших ОКИ, изначально низкое, суммарный показатель составил - 5,4±0,23 балла в основной группе и -4,96±0,29 в контрольной. В дальнейшем под влиянием физической реабилитации больные основной группы стали более положительно, оценивать свое состояние. Так, суммарный показатель КЖ через 6 месяцев в основной группе достоверно увеличился до - 4,1±0,6 балла (р<0,05), а через 12 месяцев ФТ он достиг -3,2±0,6 балла (р<0,05). В контрольной же группе, напротив, через 6 месяцев наблюдения отмечалась тенденция к ухудшению этого показателя. Суммарный показатель КЖ у этой категории больных составил через 6 месяцев - 6,5 ±0,2 балла, а через год исследования - 7,1±0,1 балла (р<0,05). Полученные данные КЖ соответствуют литературным данным (Lavie С. et al., 1997; Хадзегова и соав., 1998; Stahle А. Et ai., 1999; Бородина Л.М.,2000; Анзимирова Н.В., 2001).

8. Оценка основных клинико-социальных показателей.

Таблица 7

Клинико-социальная характеристика больных ИБС за 12 месяцев наблюдения

Показатели Основная группа (п=60) Контрольная группа (n=60)

Стабильное течение заболевания 96,8±2,2%* 79±2,7%

Смертность - 5%

Госпитализация 1,6%* 18,8%

Инвалидность 20%* 533%

Примечание: * - различия с контрольной группой достоверны (р<0,05).

Как видно (табл. 7) в основной группе, проходивших программу физических тренировок, отмечалось более благоприятное течение заболевания и снижение показателей временной и стойкой утраты трудоспособности.

Выводы:

1. Использование программы домашних физических тренировок, в сравнении с пациентами получавшими только стандартную медикаментозную терапию, приводит к существенному повышению адаптационных возможностей организма, повышению толерантности к физической нагрузке, отчетливой положительной динамике функции левого желудочка сердца (увеличение фракции выброса), нормализации нарушенных соотношений между ударным объемом крови и периферическим сопротивлением, в основном за счет значительного снижения периферического сопротивления, что в свою очередь, приводит к уменьшению нагрузки на миокард и его потребности в кислороде. ФТ тренировки больных ИБС в домашних условиях положительно влияют на психофизиологический статус больных ИБС (уменьшают проявления психо-эмоционального напряжения, снижают уровень нейротизма, реактивной и личностной тревожности), что является важным механизмом, позволяющим увеличить двигательную активность. Данные изменения не наблюдаются у больных, получавших стандартную медикаментозную терапию без физических тренировок.

2. Физические тренировки больных ИБС в домашних условиях способствуют улучшению качества жизни, снижению избыточной массы тела, благоприятному влиянию на липидный состав плазмы крови (содержание общего холестерина, липопротеидов низкой плотности достоверно снижается, повышается уровень липопротеидов высокой плотности). В группе со стандартной медикаментозной терапией без физических тренировок достоверных изменений в липидном спектре плазмы крови не выявлено.

3. У больных ИБС, после перенесенного ОКИ, стандартная терапия в сочетании с физическими тренировками в домашних условиях привели к существенному улучшению как временных, так и спектральных показателей кардиоинтервалографии, что свидетельствует о качественном изменении вегетативной регуляции деятельности сердца (снижение активности симпатического отдела ВНС и централизация управления сердечным ритмом).

4. Адаптированная комплексная программа амбулаторной реабилитации больных ИБС с использованием длительных физических тренировок умеренной интенсивности может бьггь использована для проведения в конкретных условиях практического здравоохранения с учетом образа жизни пациента и рекомендована для улучшения качества амбулаторно-медицинской помощи больных ИБС, перенесших острый коронарный инцидент.

Практические рекомендации:

1. С целью активационной терапии у больных ИБС, а также для улучшения качества жизни, снижения уровня психоэмоционального стресса, нейротизма и тревожности в программе реабилитации рекомендуется использовать длительные адаптационные физические тренировки в домашних условиях.

2. Для более полной характеристики адаптационных процессов и контроля эффективности реабилитационных мероприятий рекомендуется использовать показатели вариабельности сердечного ритма, которые достаточно объективно характеризуют адаптивную реактивность на фоне физических тренировок, а также свидетельствует об их высокой информативной ценности для прогноза течения ИБС.

3. Физические тренировки умеренной интенсивности в домашних условиях рекомендовано использовать как модулирующий фактор вегетативной и психофизиологической адаптации организма в процессе амбулаторной реабилитации пациентов ИБС, способствующих улучшению медицинского и трудового прогноза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гуляев П.В. Интегральные подходы к реабилитации больных язвенной болезнью и ишемической болезнью сердца / Гуляев П.В., Мартусевич А.К., Помаскина Т.В., Магомедов М.А., Феклина О.Н. //Санкт-Петербургская медицинская Ассамблея - 2003; «Врач-Провизор-Пациент». С.-Петербург, 2003.-С.21-22.

2. Мальчикова C.B. Влияние обучения в «Школе больного ИБС и гипертонической болезнью» на качество и образ жизни пациентов / Мальчикова C.B.. Гуляева С.Ф., Мальчикова Т.А., Филимонов И.Л., Магомедов М.А. //Материалы научной сессии. - Киров, 2004. - С.103-105.

3. Мальчикова C.B. Взаимосвязь показателей психологического статуса и содержания в сыворотке крови эндогенного сенсибилизатора Ь-адренорецепторов у больных, перенесших инфаркт миокарда, и влияние на неё физических тренировок / Мальчикова C.B., Гуляева С.Ф., Циркин В.И., Магомедов М.А. //VI Российская конференция: «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». - Москва, 2005. - С. 129.

4. Гуляева С.Ф. Модуляция физическими тренировками вегетативной реактивности и адаптации к стрессу (продолжение исследования) / Гуляева С.Ф., Спицин А.П., Магомедов М.А., Гуляева О.В., Червоткина Л.А., Гуляев В.Г. //Российский национальный конгресс кардиологов: «От диспансеризации к высоким технологиям». - Москва, 2006. - С.113.

5. Магомедов М.А. Влияние физических тренировок на вариабельность сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца / Магомедов М.А., Спицин А.П., Гуляева С.Ф., Лисун Н.Ф. //Материалы VII Российской научной конференции с международным участием: «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». - Москва, 2007. - С. 160.

6. Мальчикова C.B. Отдалённые результаты реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, с использованием физических тренировок / Мальчикова C.B., Гуляева С.Ф., Магомедов М.А. //Материалы VII Российской научной конференции с международным участием « Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». - Москва, 2007. - С. 161.

7. Магомедов М.А. Влияние ФТ в домашних условиях на клинико-адаптационные показатели и вегетативную реактивность у больных ИБС, после перенесенных ОКО / Магомедов М.А., Гуляева С.Ф., Спицин А.П. // Пермский медицинский журнал. - 2007, - №4. - С. 104-109.

8. Магомедов М.А. Влияние ФТ на клинико-функциональные показатели, липиды плазмы крови, психологический статус и качество жизни больных ишемической болезнью сердца/ Магомедов М.А. // Пермский медицинский журнал. - 2008, - №5.- С. 108-114.

9. Магомедов М.А. Вариабельность сердечного ритма, клинические и психофизиологические показатели у больных ишемической болезнью сердца в процессе реабилитации физическими тренировками. / Магомедов М.А., Спицин А.П. // Сибирский медицинский журнал. - 2009, - №1.- С. 9398.

Список сокращении:

АДср - среднее

артериальное давление

ВСР - вариабельность сердечного

ритма;

ВНС - вегетативная нервная система;

ГНИЦ ПМ - государственный научно - исследовательский центр профилактической медицины; ДАД - диастолическое артериальное давление;

ИБС - ишемическая болезнь сердца;

КДО ЛЖ - конечно-диастолический

объем левого желудочка;

КСО ЛЖ - конечно-систолический

объем левого желудочка;

КЖ - качество жизни;

МОК - минутный объем крови;

ХСН - хроническая

сердечная недостаточность;

ЫУНА - Нью - Йоркская

Ассоциация сердца

ОКИ - острый коронарный инцидент

ОИМ - острый инфаркт миокарда; ОПСС - общее сопротивление сосудов; САД - систолическое артериальное давление; ТДК - тиолдисульфидный коэффициент;

ТШХ-ТДС - тест 6-минутной ходьбы;

ТФН - толерантность

физической нагрузке;

УО - ударный объем;

ФТ- физические тренировки;

ФК-функциональный класс;

ФВ ЛЖ - фракция выброса

левого желудочка;

ЧСС - частота сердечных

сокращений

Отпечатано в типографии Кировской ГМА., г. Киров ул. К. Маркса, 1 Тираж 100 экз. Заказ 581.

Поиск новых методов восстановительного лечения больных ИБС составляет одно из перспективных направлений научных исследований в физиологии и кардиологии и предусмотрено первым Российским кооперативным исследованием «Физические тренировки на постстационарном этапе реабилитации после острых коронарных инцидентов». Это обусловлено тем, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) -одно из часто встречающихся заболеваний взрослого населения в мире, приводящее к потере трудоспособности большой части населения [23, 161, 229].

75% всех летальных исходов и серьезных осложнений из этого числа составляют больные, перенесшие острый коронарный инцидент, или ОКИ [223]. Несмотря на появление в последнее время новых эффективных медикаментозных средств, частота осложнений, летальность и инвалидизация у больных ИБС остается высокой. В связи с этим широкое распространение в клинической практике получили методы физической реабилитации, позволяющие достичь восстановления трудоспособности у 80% больных и снизить процент инвалидизации [23, 162].

Физические тренировки (ФТ) относят к методам активной адаптации организма. Известно, что физические тренировки (ФТ) являются мощным стимулятором восстановительных процессов [94]. Вместе с тем, в изучении механизмов их положительного влияния остается много неясного и спорного [110]. В литературе неоднозначно освещается вопрос о том, в какой мере стимуляция процессов функционального восстановления при занятиях физическими тренировками связана с усилением, а может быть, и улучшением функции сердца, и в какой мере — с улучшением его вегетативной регуляции. В связи с этим важным является исследование функциональных резервов вегетативной регуляции у пациентов после перенесенного ОКИ, для чего возможно использование такого простого и в то же время высокоинформативного метода как кардиоинтервалография [110, 116]. Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР), в процессе занятий ФТ, позволяет оценить состояние механизмов регуляции физиологических функций в организме человека, в частности, соотношение между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы [122, 159].

По данным литературы, у больных ИБС, перенесших ОКИ, в процессе занятий ФТ, изменяется содержание в сыворотке крови эндогенных модуляторов хемореактивности, в том числе эндогенного сенсибилизатора Ь-адренорецепторов (ЭСБАР) и эндогенного блокатора М-холинорецепторов (ЭБМХР), наличие которых показано в ряде работ [140] В связи с этим высказывается мысль, что в процессе использования ФТ происходит перестройка всех звеньев вегетативной регуляции и восстановление хемомодулирующих свойств сыворотки крови, что приводит к улучшению течения ИБС.

Между тем, дискуссионным остается вопрос выбора метода активных ФТ у больных ИБС, перенесших ОКИ, их интенсивности, длительности [32, 33, 34, 281, 332]. Методические подходы к их оценке, особенно для домашних физических тренировок, отсутствуют. Требует дальнейшего изучения вопрос о роли вегетативной нервной системы в процессе адаптации к длительным физическим тренировкам больных ИБС.

Цель работы.

Изучить влияние физических тренировок в домашних условиях на клинико-функциональные показатели, психологический статус и качество жизни больных ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования.

1. Изучить эффективность длительных физических тренировок умеренной интенсивности, проводимых в домашних условиях, на динамику изменений клинико-функционального состояния миокарда, толерантности к физическим нагрузкам и психофизиологический статус у пациентов ИБС, в сравнении с больными, использовавшими только медикаментозную терапию без физических тренировок.

2. Выявить различия в изменениях липидов плазмы крови у пациентов ИБС, в сочетании с длительными физическими тренировками умеренной интенсивности в домашних условиях в сравнении с больными без физических тренировок.

3. Изучить вариабельность ритма сердца (ВСР) у больных ИБС, в процессе использования индивидуальных длительных физических тренировок умеренной интенсивности, через 2,6, 12 месяцев.

4. Разработать программу длительных физических тренировок, умеренной интенсивности при реабилитации пациентов ИБС, адаптированную для проведения в домашних условиях и рекомендовать её для улучшения качества амбулаторно-поликлинической помощи больных ИБС.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное исследование влияния длительных домашних физических тренировок умеренной интенсивности на функциональные свойства миокарда, вариабельность сердечного ритма, психофизиологический статус у пациентов ИБС. Впервые показано, что длительные физические тренировки умеренной интенсивности, проводимые в домашних условиях, в сочетании с медикаментозной терапией больных ИБС, приводят к улучшению как временных, так и спектральных показателей ВСР. Это свидетельствует о качественном изменении вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и проявляется увеличением длительности R-R интервалов, снижением активности симпатического отдела ВНС (уменьшение АМо, мощности волн низкой частоты, индекса LF/HF, CAT), наиболее выраженные через год после перенесенного ОКИ. Обнаружены корреляционные связи между ВСР и показателями, характеризующими толерантность к физическим нагрузкам и фракцией выброса левого желудочка. Впервые выявлено, что содержание общего холестерина, ЛПНП достоверно снижается, а ЛПВП повышается при использовании программы домашних физических тренировок и медикаментозной терапии, причем наиболее выраженный эффект отмечен через год.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Показано, что клинико-физиологический подход к амбулаторной реабилитации пациентов ИБС с использованием физических тренировок умеренной интенсивности в домашних условиях является важной составляющей частью восстановительного лечения и позволяет объяснить дифференцированный подход к реабилитационному процессу больных ИБС. Предложена эффективная схема взаимодействия врача первичного звена и пациента с ишемической болезнью сердца при проведении занятий физическими тренировками в домашних условиях, с обучением в «Школе здоровья», которая позволила разработать и внедрить в практику дифференцированные подходы к физическим тренировкам с использованием кардиоинтервалографии и оценки психофизиологического статуса. Предложена программа использования длительных физических тренировок умеренной интенсивности при реабилитации больных ИБС, адаптированная для проведения в домашних условиях, с целью улучшения качества амбулаторно-поликлинической помощи больных ИБС в практическом здравоохранении. Результаты работы могут быть использованы при составлении программ длительных физических тренировок умеренной интенсивности для больных ИБС в амбулаторно-поликлинических учреждениях, диспансерах и в домашних условиях.

Внедрение результатов в практику.

Методика длительных физических тренировок умеренной интенсивности у больных, перенесших ОКИ, внедрена в лечебную практику МУЗ «Кировская городская поликлиника №6» и МУЗ «Кировская городская клиническая больница №5». Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры поликлинической терапии и физиотерапии с курортологией, кафедры патофизиологии Кировской государственной медицинской академии. По материалам работы выпущено информационное письмо: «Методики физических тренировок у больных ИБС с использованием подходов клинического менеджмента в диспансерно-поликлинических и санаторно-курортных условиях».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В процессе использования длительных физических тренировок умеренной интенсивности, проводимых в домашних условиях, у больных ИБС, отмечается улучшение клинических показателей, повышение толерантности к физическим нагрузкам, улучшение сократительной функции левого желудочка и показателей липидного спектра, снижение психоэмоционального напряжения и повышение качества жизни.

2. При комплексном лечении больных ИБС с применением физических тренировок умеренной интенсивности в домашних условиях, отмечается улучшение временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма, снижаются симпатические и стабилизируются парасимпатические влияния, более выраженные к 12 месяцам.

3. Выявлена взаимосвязь показателей вариабельности сердечного ритма с основными клинико-функциональными и психофизиологическими показателями.

Апробация работы.

Материалы исследования были доложены и обсуждены на Санкт-Петербургской медицинской ассамблее: «Врач-провизор-пациент» (Санкт-Петербург, 24-26 ноября 2003); в материалах научной сессии (Киров, 30-31 марта 2004); в информационном письме: «Методики физических тренировок у больных ИБС с использованием подходов клинического менеджмента в диспансерно-поликлинических и санаторно-курортных условиях» для врачей, интернов, ординаторов (Киров, 2004); на VI Российской конференции: «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 11-13 мая 2005); на межрегиональной научно-практической конференции: «Методы восстановительной медицины и рефлексотерапии при мультифакторной патологии и стрессовых воздействиях» (Киров, февраль 2005); на Российском национальном конгрессе кардиологов: «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 10-12 октября 2006); в материалах VII Российской научной конференции с международным участием: «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 15-17 мая 2006); Пермский медицинский журнал. - 2007, - №4. — С. 104-109.; Сибирский медицинский журнал. - 2009, - №1.— С. 93-98.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 - в рецензируемом журнале.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения и 3 глав: обзора научной литературы, главы по материалам и методам исследования, главы собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Материалы диссертации изложены на 172 страницах, иллюстрированы 20 таблицами и 24 рисунками. Список литературы включает 239 отечественных и 93 зарубежных публикаций.

Выводы

1. Использование программы домашних физических тренировок, в сравнении с пациентами получавшими только стандартную медикаментозную терапию, приводит к существенному повышению адаптационных возможностей организма, повышению толерантности к физической нагрузке, отчетливой положительной динамике функции левого желудочка сердца (увеличение фракции выброса), нормализации нарушенных соотношений между ударным объемом крови и периферическим сопротивлением, в основном за счет значительного снижения периферического сопротивления, что в свою очередь, приводит к уменьшению нагрузки на миокард и его потребности в кислороде.

2. Использование программы домашних физических тренировок, у ' больных ИБС в домашних условиях, положительно влияют на психофизиологический статус больных ИБС (уменьшают проявления психоэмоционального напряжения, снижают уровень нейротизма, реактивной и личностной тревожности), что является важным механизмом, позволяющим увеличить двигательную активность. Данные изменения не наблюдаются у •• больных, получавших стандартную медикаментозную терапию без физических тренировок.

3. Физические тренировки больных ИБС в домашних условиях, способствуют снижению избыточной массы тела, благоприятному влиянию на липидный состав плазмы крови (содержание общего холестерина, липопротеидов низкой плотности достоверно снижается, повышается уровень липопротеидов высокой плотности). В группе со стандартной медикаментозной терапией без физических тренировок достоверных изменений в липидном спектре плазмы крови не выявлено.

4. У больных ИБС, после перенесенного ОКИ, стандартная терапия в сочетании с физическими тренировками в домашних условиях привели к существенному улучшению как временных, так и спектральных показателей кардиоинтервалографии, что свидетельствует о качественном изменении вегетативной регуляции деятельности сердца (снижение активности симпатического отдела ВНС и централизация управления сердечным ритмом). 5. Адаптированная комплексная программа амбулаторной реабилитации в домашних условиях больных ИБС с использованием длительных физических тренировок умеренной интенсивности может быть использована для проведения в конкретных условиях практического здравоохранения с учетом образа жизни пациента и рекомендована для улучшения качества амбулаторно-медицинской помощи больных ИБС, перенесших острый коронарный.

Практические рекомендации

1. С целью активационной терапии у больных ИБС, а также для улучшения качества жизни, снижения уровня психоэмоционального стресса, нейротизма и тревожности в программе реабилитации рекомендуется использовать длительные адаптационные физические тренировки в домашних условиях.

2. Для более полной характеристики адаптационных процессов и контроля эффективности реабилитационных мероприятий рекомендуется использовать показатели вариабельности сердечного ритма, которые достаточно объективно характеризуют адаптивную реактивность на фоне физических тренировок, а также свидетельствует об их высокой информативной ценности для прогноза течения ИБС.

3. Физические тренировки умеренной интенсивности в домашних условиях рекомендовано использовать как модулирующий фактор вегетативной и психофизиологической адаптации организма в процессе амбулаторной реабилитации пациентов ИБС, способствующих улучшению медицинского и трудового прогноза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Гуляев П.В. Интегральные подходы к реабилитации больных язвенной болезнью и ишемической болезнью сердца / Гуляев П.В., Мартусевич А.К., Помаскина Т.В., Магомедов М.А., Феклина О.Н. //Санкт-Петербургская медицинская Ассамблея - 2003: «Врач-Провизор-Пациент». -С.-Петербург, 2003. -С.21-22.

2. Мальчикова С.В. Влияние обучения в «Школе больного ИБС игипертонической болезнью» на качество и образ жизни пациентов / Мальчикова С.В., Гуляева С.Ф., Мальчикова Т.А., Филимонов И.Л., Магомедов М.А. //Материалы научной сессии. - Киров, 2004. - С. 103-105.

3. Мальчикова С.В. Взаимосвязь показателей психологического статуса и содержания в сыворотке крови эндогенного сенсибилизатора Ь-адренорецепторов у больных, перенесших инфаркт миокарда, и влияние на неё физических тренировок / Мальчикова С.В., Гуляева С.Ф., Циркин

B.И.,Магомедов М.А. //VI Российская конференция: «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». - Москва, 2005. - С. 129.

4. Гуляева С.Ф. Модуляция физическими тренировками вегетативной реактивности и адаптации к стрессу (продолжение исследования) / Гуляева

C.Ф., Спицин А.П., Магомедов М.А., Гуляева О.В., Червоткина Л.А., Гуляев В.Г. //Российский национальный конгресс кардиологов: «От диспансеризации к высоким технологиям». - Москва, 2006. - С.113.

5. Магомедов М.А. Влияние физических тренировок на вариабельность сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца / Магомедов М.А., Спицин А.П., Гуляева С.Ф., Лисун Н.Ф. //Материалы VII Российской научной конференции с международным участием: «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». - Москва, 2007. - С. 160.

6. Мальчикова С.В. Отдалённые результаты реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, с использованием физических тренировок / Мальчикова С.В., Гуляева С.Ф., Магомедов М.А. //Материалы VII Российской научной конференции с международным участием «

Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». - Москва, 2007. -С.161.

7. Магомедов М.А. Влияние ФТ в домашних условиях на клинико-адаптационные показатели и вегетативную реактивность у больных ИБС, после перенесенных ОКО / Магомедов М.А., Гуляева С.Ф., Спицин А.П. // Пермский медицинский журнал. - 2007, №4. — С. 104-109.

8. Магомедов М.А. Влияние ФТ на клинико-функциональные показатели, липиды плазмы крови, психологический статус и качество жизни больных ишемической болезнью сердца/ Магомедов М.А. // Пермский медицинский журнал. - 2008, - №5.- С. 108-114.

9. Магомедов М.А. Вариабельность сердечного ритма, клинические . и психофизиологические показатели у больных ишемической болезнью сердца в процессе реабилитации физическими тренировками. / Магомедов М.А., Спицин А.П. // Сибирский медицинский журнал. - 2009, - №1.- С. 93-98.