Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Физическая работоспособность, вегетативный гемостаз и структура личности у больных с пролапсом митрального клапана

, 6 ол

На правах рдкописи

БЕРЕЗОВСКАЯ МАРИНА АЛЕКСЕЕВНА

ФИЗИЧЕСКАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ, ВЕГЕТАТИВНЫЙ Г0МЕ0СТАЗ И СТР9КТ9РА ЛИЧНОСТИ Я БОЛЬНЫХ С ПРОЛАПСОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.00.03 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь - 1ЭЭ?

Работа выполнена в Тверской ордена Дружбы народов государственной медицинской академии

Научные руководители: доктор медицинских наук, доктор медицинских наук,

профессор В.В.Аникин Т.А.Айвазян

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доктор иедицинских наук,

профессор Л.В.Ипак профессор В.П.Зайцев

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт

Защита состоится -/У«1997 года в 14 часов на заседании Спецк. визированного Нченого Совета ГК 084,38.01) при Тверской медицинской академии по адресу: 170642 Тверь, ул. Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ака,т.амии Автореферат разослан ехг^ 1Э97 го;'.а

Нченый секретарь Специализированного Нченого Совета кандидат медицинских наук, доцент Й.А.Зхте

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Б последние годы пролабирование митрального клапана С ПИК > привлекает к себе все более широкое внимание значительного круга исследователей. Распространенность данного феномена в популяции составляет от 4 У. до 172, причем наиболее часто он выявляется у обследуемых молодого, трудоспособного возраста (В.Д.Тополянский, М.В,Струковская, 1986, Н,ТакаЬазЫ, 1991). Недостаточный анализ выявляемых при этом клинических признаков и результатов функциональных проб приводит к снивению качества шизни и трудоспособности, а в ряде случаев к необоснованному ограничении физической активности и неоправданному приему лекарственных препаратов (О.Б.Степура, 1995). В имеющихся единичных публикациях содеркатся сведения о выявлемых у больных с пролабированием митрального клапана определенных особенностей психоэмоционального реагирования, изменений вегетативного гомеостаза и показателей физической работоспособности (Р.В.Рожанец и соавт, 1988, В.Н.Яковлев, Г.И.Нечаева, 1994). Однако, как клинико-функциональные, так и психосоматические соотношения при этой патологии остаются до конца невыясненными. Отсутствуют исследования, посвященные особенностям личностного реагирования больных с ПМК на существующее заболевание С"внутренняя картина болезни"). Не освещен аспект взаимных влияний различных отделов вегетативной нег' ной системы на формирование клинической картины данного феномена. Остаются недостаточно установленными закономерности изменения некоторых показателей физической работоспособности в зависимости от психоэмоциональных и психовегетативных характеристик пациента. Не проводился анализ факторов, способствующих развитии психоэмоциональных нарушений.

- 2 -

Цель и задачи исследования:

Цельи настоящего исследования явилось изучение особенностей физической работоспособности, психоэмоционального реагирования и состояния отделов вегетативной нервной системы у больных с различными вариантами ПМК .

Б соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

1, Изучить клинико-функциональные особенности различных вариантов ПМК.

2, Установить характерные черты личностного реагирования и "внутренней картины болезни" у больных ИМИ с различной клинической симптоматикой .

3, На основании комплексной оценки состояния отделов вегетативной нервной системы выявить закономерности изменений последних в зависимости от ведущего клинического синдрома.

4, Выявить взаимосвязи между состоянием психологического статуса, вегетативных реакций и показателями физической работоспособности у больных с ПМК,

5, Проанализировать факторы, приводящие к появлении психоэмоциональных расстройств при ПМК.

Научная новизна.

Впервые проведено разделение больных с ПМК на клинико-функциональные группы с учетом ведущих симптоматологических проявлений и описаны особенности их психологического ст:,уса . Проведена оценка состояния "внутренней картины болезни" и факторов, приводящих к ее формированию. Изучено комплексное состояние характеристик отдельных звеньев вегетативной нервной системы при клинических вариантах ПЖ. Установлены закономерности изменения некоторых показателей физической работоспособности в зависимости от псиу"'г-.гетзтивных компонентов. Проведе-

на оценка доли влияния клинико-функциональных и медико-социальных факторов на развитие психопатологической симптоматики. Составлены прогностические таблицы для выявления факторов риска возникновения ПМК, Практическая значимость:

Результаты проведенных клинико-функциональных исследований позволяют проводить диагностику ПМК с использованием синд-ромологического подхода к полиморфной и вариабельной клинической симптоматике, а такне осуществлять дифференциальную оценку данных проводимых исследований с учетом психоэмоциональных и психовегетативных особенностей.

Психосоматическое обследование больных с ПМК способствует разработке новых подходов к дифференцированному лечению заболевания. Выделение больных, наиболее нуждающихся в психокор-рекционном воздействии, может способствовать появлению новых эффективных методов лечения и проведения профилактических мероприятий при ПМК.

Внедрение результатов исследования: Методика оценки психоэмоциональных,вегетативных изменений и толерантности к физической нагрузке у пациентов с пролапсом митрального клапана включена в программу комлексного обследования пациентов кардиологического профиля и внедрена в работу врача-кардиолога и участковых терапевтов городской больницы 1 г.Твери, используется при проведении практических занятий со студентами по пропедевтике внутренних болезней.

Апробация работы и публикации: Основные положения работы доложены на заседании Тверского отделения Всеросийского научного общества кардиологов и терапевтов (Тверь, 1994), науч-но-праг оческой конференщг "Психосоматические аспекта кардио-

логии (Тверь, 1993), на У Всеросийском съезде кардиологов (Челябинск, апрель, 1996),

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней и детских болезней Тверской государственной медицинской академии.

По материлам диссертации опубликованы 6 работ, сделаны 2 рационализаторских предложения. На защиту выносятся следдщие положения: У больных с пролабированием митрального клапана применение психодиагностических методов обследования позволяет выявить определенные черты личностного реагирования.

Комплексная оценка тонуса и реактивности вегетативной нервной системы, а также вегетативного обеспечения деятельности аппарата кровообращения способствует дифференцированному подходу к выявленным изменениям при различной клинической симптоматике пролапса митрального клапана.

Снижение толерантности к физической нагрузке и изменение показателей гемодинамики у больных с пролапсом митрального клапана связано со специфическими изменениями личности и особенностями "внутренней картины болезни".

Структура и объем диссертации Диссертация изловена на 169 страницах машинописного текста: состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения, вводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 92 работы отечественных и 98 работ зарубежных авторов, содержит 30 таблиц и 5 диаграмм.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленных. :адач было обследовано 129 боль-

ных с пролапсом митрального клапана в возрасте от 16 до 42 лет (средний возраст - 25.4+3,5 года, мувчин -34; аенщин - 95), находившихся на лечении в терапевтических отделениях городской больницы N 1, открытой медико-санитарной части N 1 или в городском кардиологическом центре. При этом мунчины с ПИК составляли только 1/4 всех обследованных, что связано с формированием выборки по обращаемости. Установлено, что ПМК наиболее часто наблюдался у лиц в возрасте от 16 до 25 лет (51,16/! обследованных).

В исследование не включались больные с сопутствующей патологией, с целью исключения которой всем больным проводились комплексные клинические, инструментальные и лабораторные исследования, вклшчавщие в себя электрокардиографию, велоэргомет-рии, зхокардиографив, рентгенографии грддной клетки и позвоночника, при необходимости суточное ЗКГ-мониторирование, а такке клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови.

Группу контроля составили 30 здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с исследуемой группой ( мувчин -12, генщин - 18; средний возраст -24,6+3,1 года).

Структура и степень тяаести психоэмоциональных расстройств изучались при помощи клинической шкалы СВ.П.Зг'цев, 1975), методики многостороннего исследования личности ,йМР1) в модицикации отечественных авторов СБерезин и соавт, 1976), теста для диагностики внутренней картины болезни, разработанного в Ленинградском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева (1982) - ЛОБИ.

Исследование тонуса вегетативной нервной системы проводили с по- ^ыо записи кардиоичтервалограммы. С этой целью после

- в -

15 минутного отдыха в состоянии покоя записывалась ЭКГ во II стандартном отведении в течение 1,5 минут, таким образом, чтобы регистрировалось не менее 100 R-R интервалов. Расчет показателей осуществлялся по методу вариационной пульсометрии, с определением следующих числовых характеристик: моды (tío), вариационного размаха (ах), амплитуды моды (fiMo), индекса напряжения (ИН) и индекса вегетативного равновесия (ИВР) (Р.М.Баев-ский и соавт.,1984).

Для оценки реактивности вегетативной нервной системы использовался глазосердечный рефлекс (Даньини-йшнера). Исследование вегетативного обеспечения деятельности сердечно-сосудистой системы осуществлялась с помощью активной клиноортостати-ческой пробы. Для интерпретации результатов использовалась методика А.М.Вейна (1992).

Проба с дозированной физической нагрузкой выполнялась на велоэргометре ВЗ-02 в положении больного сидя со скоростью педалирования 60 оборотов в минуту. Одновременно с этим в конце каждой 1-й и 3-й минуты обследования, а также на протяжении всего реституционного периода проводилась запись электрокардиограммы в трех отведениях по Небу, а также измерение артериального давления методом Н.С.Короткова. Исследование начиналось с мощности 30 Вт, через 3 минуты последняя увеличивалась на 25 Вт. Оценка изменений на ЭКГ и расчет показателе'", ВЭМ осуществлялся с учетом ранее разработанных критериев (Р.В.Аникин, 19?б).

Статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи параметрических методов вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента (t), коэффициента ранговой корреляции Пирсона (г), критерия соответствия (X"), однофак-

торного дисперсионного анализа, метода весовых индексов. Для автоматизированного анализа результатов исследования применялись специально созданные программы на языках BASIC и FOXPRO, а такяе статистический пакет STflTGRfiF.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ 0БС31ДЕНИЕ В результате проведенного исследования установлено, что несмотря на полиморфизм клинических проявлений ПМК представ-лется возможным выделение четырех его клинических вариантов: кардиалгического (ведущий сердечно-болезой синдром), дизритми-ческого С перебои и сердцебиения), церебрального (головная боль, головокружение, обмороки, повышенная метеочувствительность) и бессимптомного. При этом в основу предлагаемой группировки полояен характер ведущих клинических проявлений, а также их длительность и постоянство,

При объективном исследовании установлена, что более чем у 702 обследуемых с ПМК отмечались те или иные признаки диспла-зии соединительной ткани, среди которых преобладали деформации грудной клетки и позвоночника С40,ЭХ), гипермобильность мелких суставов (18,67.).

При оценке данных электрокардиографического исследования установлено, что наряду с нарушениями внутрижелудочковой проводимости (29,52) и неспецифическими изменениями зубца Т „ виде сгланенных С21,?2) йли высоких (14,72), у пациентов с ПМК довольно часто (36,42) наблюдалось удлинение электрической систолы сердца. С помощью критерия Х-квардат определена зависимость коррегированных значений интервала QT от клинического it

варианта ПМК (Х=33,07, п' = б, р=0,001). Установлено, что при его дизритмическом варианте чаще отмечалось увеличение интервала QT .в 60,52 наблюдений!, в то время как при кардкалгичес-

- в -

ком варианте оно выявлялось только в 18,72 случаев. Данные результаты подтвервдашт мнение Д.Н,Бочковой и соавт, 1987; Г.Ф.Абдуллаева и соавт, 1991, З.Р,Воиг(1аг1аЗ, 1991 о том, что увеличение коррегированного времени электрической систолы сердца является дополнительным фактором риска для возникновения разнообразных аритмий сердца.

При оценке показателей физической работоспособности установлено, что у больных с ПМК по сравнению со здоровыми отмечается достоверное снижение общего объема выполненной работы (920,0+42,7 и 1425,8+64,2 Вт; р<0,001), более выраженное сни-вение индексов хронотропного С 77,3+3,3 и 93,7+4,8 уд/мин,; р<0,01) и инотропного (56,2+3,2 и 74,2±3,1 мм рт. ст.; р <0,001) резервов сердца, а такие тенденция к удлиннениш реституционного периода за счет длительно сохраняющейся тахикардии (12,1+2,4 и 8,5+1,9 мин.; р>0,05).

При анализе данных кардиоинтервалографии выявлено, что у больных с ПМК наблюдались определенные отличия от группы здоровых лиц. При этом отмечалось меньшее по сравнению со здоровыми значения Но (0,66+0,18 и 0,79+0,08 с соответственно), при увеличении параметра ах (0,25+0,08 и 0,10+0,01 с соответственно), а такяе весьма существенное понижение йМо (2б,0±8,2 и 52,1±10,4 У.', р<0,05). При этом значение ИН у обследуемых с ПМК оказалось меньшим по значении в сравнении с группой здоровых

(р<0,01). Обращала на себя внимание выявленная зависим-".:ть ти-

%

па вариационных кривых от клинического варианта ПМК С Х=29,94, п'=6, р=0,004). При этом установлено, что при кардиалгическом и дизригмическом вариантах ПМК наиболее часто наблюдался симпатический тип вариационных кривых (57,1/! и 57,V/. наблюдений), церебральным проявлениям нз,.„.:лее час то солустствовал вагото-

нический вариант вариационных кривых (57,82 наблюдений), а при бессимптомном ПМК - нормотонический тип пульсометрической кривой (75,0/0.

Для уточнения состояния и взаимосвязей ме»ду различными отделами ВНС осуществлен анализ показателей активной клиноортос-татической пробы. Установлено, что как в клино- С27,0±7,2 и 52,2+16,4) , так и в ортостатическом (27,1+8,7 и 52,4+9,6) положении рассматриваемой пробы показатель АМо был достоверно ниае у пациентов с ПМК, чем у здоровых (р<0,05), В свош очередь интегрированные параметры, в частности ИН , у пациентов с ПМК оказался достоверно ниже аналогичных показателей здоровых, как клиностатическом (102,3±23,8 и 272+28,6 уел, ед.; р<0,001), так и в ортостатическом полояении (118,9+24,3 и 369,2+34,2 усл. ед.; р<0,001).

Специально предпринятый анализ показал, что закономерности изменения параметров клино-ортостатической пробы в различных клинико-функциональных группах больных с ПМК оказались далеко неоднозначными. Данные показателей сердечного ритма при проведении клиноортостатической пробы представлены в таблице 1. При этом установлено, что у больных с кардиалгическим вариантом ПМК по сравнению со здоровыми наблюдается понивение показателей Амо (21,07+4,3 и 52,1110,42; р<0,05) в клиностатич°'-ком положении и ИН как в клино- (136,5+18,4 и 272,7±28,6 у..!, ед.; р<0,05), так и ортостатическом положении (125,3+12,6 и 236,2±34,2 усл. ед.; р<0,01). Полученные результаты указывав! на диерегуляторное состояние вегетативной нервной системы и неудовлетворительный характер адаптации сердечно-сосудистой системы к внешним воздействиям. При дизритмическом варианте ПМК выяс ;но значительное повышение параметра ах (0,52+0,08 и

Таблица 1

Сравнительная характеристика показателей сердечного ритма при проведении клиноортостатической пробы у больных с различными клиническими вариантами ПМК и здоровых лиц.

группы обследуемых показатели сердечного ритма

Мо, с АХ, С АМо2 ИН. у.е. ИВР, у.е.

I II I II I II I II I II

здоровые лица 0,?9± 0,08 0,66± 0,10 0,10± 0,02 0,10± 0,02 52,1± 10.4 50,4+ 9,6 272,7± 28,6 369-, 2± 34,2 402,0± 38,1 489,1+ 41,5

кардиалгический мриант ПИК 0,61± 0,06 0,59± 0,03 0,12± 0,01 0,20 ± 0,0 4 21,07+ 4,3* 29,2 ± 7,1 136,5 ± 18,4 * 125,3± 12,6* 172,4+ 23,0* 140,0± 21,9*

дизритмический вариант ПМК 0, ?9± 0,02 0,58± 0,08 0,52± 0,08* 0,26+ 0,08 17,8+ 2,4* 20,7± 4,3* 24,9± 6,1* 73,0± 12,2* 35,7+ 10,8* 71,3± 12,9*

церебральный вариант ПМК 0,60+ 0,09 0,58± 0,05 0,27+ 0,06* 0,27± 0,03 32,2± 6,2 21,3+ 6,0* 96,1+ 12,8* 67,3+ 10,5* 119, 3± 13.7* 78,3+ 14,1*

бессимптомный ПМК 0,?6± 0,02 0,67± 0.04 0,12± 0,06 0,12± 0,04 38,3+ 11,0 39,1+ 12,9 197,1± 20,4* 286,0± 31,9* 301,0+ 36,9 376,1± 38,2

Примечание: I - показатели в клиностатическом положении;

II - показатели в ортостатическом положении;

достоверность разницы показателей мевду здоровыми и подгруппами больных с ПМК обозначена - "*" (р<0,05>

0,1±0,02 с; р<0,05) в клиностатическом полоаении, весьма выраженное снижение параметров Амо как в клино- (17,8+2,4 и 52,1+10,42; р<0,01), гаки в ортостатическом (20,7+4,3 и 50,4+9,б£; р<0,053 положениях. При этом ИН оказался значительно ниае, чем у здоровых лиц, что позволяло предположить, что даше при достаточно сильных влияниях со стороны блуждавшего нерва, осуществляшщего обеспечение регуляции сердечного ритма во время проведения пробы, у больных происходит повышение адаптационных возмояностей сердечно-сосудистой системы, У пациентов с церебральной формой ПНК, влияния блуждающего нерва на регуляции сердечного ритма оставались довольной сильными, даяе при обеспечении деятельности сердечно-сосудистой системы в ортополомении, что подтверидалось увеличением ах в обоих положениях проводимой пробы (0,27+0,06 и 0,1±0,02; р<0,05 в клиностатическом и 0,27+0,03 и 0,1+0,02; р<0,05 в оростотатичес-ком). Полученные результаты согласуются с данными И.Б.Гордона, 1984; Ю.М.Белозерова, 1993 и могут указывать на существенную роль дисфункции и дискоординации различных отделов ВНС что в патогенезе многих церебральных симптомов . При бессимптомном ПМК изменения показателей кардиоинтервалографии практически не отличались от группы здоровых.

При анализе коррелционных связей менду показателями "dp-диоинтервалографии и велозргометрии установлено, что п;~ , централизации в регуляции сердечным ритмом наблюдалось повышение показателя индекса инотропного резерва сердца (коэффициент корреляции между последним и ИН составил +0,28; р<0,05), При преобладании парасимпатических влияний происходило уменьшение индекса хронотропного резерва сердца (коэффициент корреляции между пог здним и ИН составил +0,35;р<0,05). Положительная

корреляционная связь между показателем ах и продолжительностью восстановительного периода С г=+0,41; р<0,05 ) свидетельствовала о том, что в условиях повышения централизации в управлении сердечным ритмом реституционный период удлиняется за счет длительно сохраняющейся тахикардии.

Проведенное психологическое обследование больных с ПМК показало существование у большиства из них психопатологических расстройств, чаще в виде ипохондрических (33,92) и астенических (27,92) тенденций. Лишь у пятой части лиц с ПМК психопатологический симптоматики не выявлено. Данные психологического обследования были подтверждены при психодиагностическом исследовании с помощью теста ММР1 (диаграмма 1). В результате исследования установлено, что усредненный профиль ММР1 у обследованных с ПМК по сравнению со здоровыми характеризовался повышением по 1-ой ( 67,4+4,8 и 50,8±4,0 Т-баллов; р<0,01) и 7-ой шкалам (64,3+4,0 и 56,7+3,7 Т-баллов; р>0,05) при умеренном снижении по 4-ой (47,7+3,3 и 48,0+3,0 Т-баллов ; р>0,05), 6-ой (55,5+3,8 и 52,4+3,3 Т-баллов; р>0,05) и 0-ой шкале (48,5±3,5 и 46,7±3,3 Т-баллов; р>0,05). Подобный характер усредненного профиля свидетельствовал о преобладании у обследованных таких личностных особенностей как озабоченность состоянием своего здоровья, тревожность, напряженность, возбудимость и внутренний дискомфорт. Весьма характерной являлась также повыш-лная, но плохо организованная активность, стремление быть в центре внимания, наклонность к обвинении других в своих трудностях, тенденция к развитию соматических симптомов в стрессовых ситуациях.

Анализ усредненных профилей личности больных ПМК с различными клиническими проявлечч&ми показал, что при кардиалги-

70 60 50 40 30 20 10 0-

\ \ / \ \

/ \ к* \ е' у \

% /

ЬРК 1234567890 -1 ............-2

1 - больные с пролапсом митрального клапана

2 - здоровые

Диаграмма 1

Усредненные профили ММР1 у больных с пролапсом митрального клапана и здоровых

ческом варианте по сравнении с группой здоровых лиц выявлялось некоторое повышение значений профиля по 1-ой (68,0+3,2 и 50,8+4,0 Т-баллов соответственно; р<0,00П , 6-ой (64,7+2,7 и 52,4+3,3 Т-баллов соответственно; р<0,01) и 7-ой (65,4+3,1 и 56,7+3,7 Т-баллов соответственно; р>0,05) шкалам теста . Это подчеркивало чрезмерное внимание к своим соматическим ощущениям и внутреннему состоянию, повышенную чувствительность к стрессовым воздействиям, склонность к преувеличению важности проблем. С другой стороны, такие психологические особенности свидетельствовали о возможности применения к этой подгруппе пациентов психокоррекционного воздействия, 3 больных с дизрит-мическим вариантом ПНИ определялись более высокие показатели Т-баллов по 1-ой (72,0+2,1), по 2-ой (66,8+2,0 Т-баллов), по 7-ой (70,6+3,6 Т -баллов) шкалам теста. Подобное распределение значений основных шкал свидетельствовало о сосредоточенности на своем внутреннем состоянии, а также о раздражительности, неадекватной оценке окружающей действительности и субъективизме, В связи в этим кратковременная психотерапия у данной группы пациентов может оказаться неэффективной. 3 обследуемых с церебральной симптомати.ой характерными являлись достаточно высокое значение шкалы Е С62,3±2,4 Т-баллов), максимальный среди всех клинических вариантов ПМК показатель.по 1-ой шкале (78,0+3,3 Т-балла), при этом наблюдалось повышение знг? ¡ение профиля по 3-ей (72,1+3,0 Т-баллов) и по 7-ой шкалам теста (72,1±3,4 Т-баллов). Все это позволяет считать основн;;^' характерологическим отличием пациентов данной группы возможность развития соматических синдромов в стрессовых ситуациях, стремление строить свое поведение в зависимости от ожидания и одобрения окрцнащих. В связи с "им монно предполоаить воэмое-

ность изменений в психологическом статусе у этой подгруппы больных при длительном и целенаправленном психотерапевтическом воздействии. То есть именно подобный тип усредненного профиля указывает на резко выраженную дегармонизации личности. Обращало нас себя внимание, что усредненный профиль МКРI у лиц с бессимптомным ПМК мало отличался от его конфигурации у здоровых и отранал энергичность, общительность и легкость в установлении межличностных контактов. Таким образом полученные результаты в целом не противоречат имеющимся литературным данным, однако позволяют более дифференцированно подойти к оценке изменений психологического статуса у больных с ПМК и способствуют выделению групп пациентов, нуядашщихся в психокоррекци-онном воздействии.

При оценке "внутренней картины болезни" с помощи методики ЛОБЙ установлено, что только 18,4% больных отличались гармоническим отношением к болезни, то есть объективно оценивали свое состояние и стремились во всем активно содействовать процессу лечения. Наиболее часто (41,22 наблюдений) отмечался диффузный тип отношения к болезни, с элементами сензитивных, тревожных и неврастенических тенденций. При этом шкалы, по которым наблюдался подъем коэффициентов, входящих в диагностическую зону, принадлежали трем различным блокам отношения к болезни (адекватному, интрапсихическому и интерпсихическому), чтр свои очередь указывало на противоречивые реакции больного на заболевание. Несколько реже наблюдалось эргопатическое (22,82) и анозогностическое реагирование на болезнь (17,52),

В результате проведенных исследований установлено, что вид реагирования на болезнь находился в определенной зависимости от возраста больных, клинического варианта заболе-

вания, длительности анамнеза ПНИ. У мужчин чаще всего отмечался анозогностический (50,32), а у женщин - диффузный тип отношения к болезни (50,6%). Для больных с кардиалгическим вариантом ГШК наиболее характерным оказался эргопатический тип отношения к болезни (45%), а в случае преобладания дизритмической или церебральной симптоматики - диффузный тип реагирования на заболевание (70% и 56,3%), В тех случаях, когда ПМК протекал бессимптомно, отношение к своему заболевании было, как правило, гармоничным. При незначительной длительности анамнеза заболевания обычно преобладали диффузные реакции (42,9%), однако по мере увеличения продолжительности заболевания наиболее часто начинало выявляться зргопатическое реагирование на болезнь (48,6%), а в том случае, когда ПМК существовал более 5 лет, вновь происходило увеличение частоты диффузного типа отношения к заболеванию и уменьшение числа обследуемых, имеющих гармонический тип "внутренней картины болезни".

При анализе изменений показателей физической работоспособности в зависимости от психологических особенностей больных установлено существование определенных различий между пациентами с различными типами структуры личности. Результаты проведенных исследований показали, что мощность пороговой нагрузки оказалась несколько ниже у больных с психопатологической симптоматикой, чем у пациентов ее не имеющих (120,4+18,7 5т и 173,8+16,1 Вт; р<0,05). Однако, среди обследуемых без психоэмоциональных расстройств данный показатель существен- не отличался от группы здоровых (р>0,05). Необходимо подчеркнуть, что при оценке значений индексов инотропного и хронотропного резервов сердца не определялось существенных различий мевду больными с психоэмоциональными расстройствами и обследуемыми с

ПМК, ц которых их не было (р>0,05). Однако по сравнении с контрольной группой индекс инотропного резерва имел гораздо более низкое значение у больных с психопатологической симптоматикой, чем у тех обследуемых, у которых психоэмоциональных расстройств не обнаруживалось (74,2+3,1 мм рт, ст. и 59,4+4,7 мм рт. ст. соответственно; р<0,01).

Представилось также целесообразным проанализировать изменения параметров пробы с дозированной физической нагрузкой у больных с различными типами отноиения к заболевании (таблица 2). При этом выявлено , что наибольшее снижение толерантности к физической нагрузке наблюдается при диффузном варианте "внутренней картины болезни", что подтверждалось значительным снижением по сравнении со здоровыми индексов инотропного (54,1+3,8 и 74,2+3,1 мм рт. ст.; р<0,01) и хронотропного (66,2+6,0 и 93,7+4,8 уд/мин; р<0,001) резервов сердца, а также мощности пороговой нагрузки (104,3+30,2 и 180,3±14,6 Вт; р<0,01) , В свою очередь у пациентов с анозогностическим и зр-гопатическим типами отношения к заболевании рассматриваемые параметры оказались максимально приближенными к аналогичным показателям здоровых. Данная закономерность согласуется с личностными особенностями больных, поскольку при анозогностичес-ком варианте отношения к болезни они стремятся активно отсасывать мысли об имеющимся заболевании, а при диффузном варианте реагирования на болезнь, наоборот, преобладание черт тревожности, сенсетивности и ипохондрии приводило к прекращению физической нагрузки без объективных причин.

Для изучения факторов, способствующих появлению психоэмоциональных расстройств, применялся метод однофакторного дисперсионно- анализа. При этом установлено, что на их вччажен-

Таблица 2

Показатели физической работоспособности у здоровых и больных ПМК с различными типами отношения к болезни

Группы обследованных Показатели велозргометрии

НИР мм рт.ст ИХР уд/мин. Мощность пороговой нагрузки, Вт Продолжительность на грузки,мин. Продолжительность периода реституции,мин

Здоровые ?4,2±3,1 93,?±4,8 180,3+14,6 15,7±2,7 8,5±1,9

Диффузный тип отношения к болезни 54,}±3,8а р<0,01 66,2±6,0» р<0,001 104,3±10,2"» р< 0,01 8,4±1,6 я р<0,01 13,4±1,9

Гармоничный тип отноие-ния к болезни 61,4±7,2 77,1±6,1 р<0,0! 151,4+12,2 11,2+3,1 10,1±1,3

Зргопатический тип отношения к болезни 66,2±4,9 90,4+6.7 171,4+10,1 12,8±2,4 11,7+1,8

йнозогностический тип отношения к болезни 72,1±6,7 84,3±7,1 187,1±12,6* 16,3±3,7 11,9+1,9

Примечание: достоверность различий: р - между здоровыми и группами больных с ПМК; * - между пациентами с гармоническим и анозогностическим типами " - между пациентами с гармоническим и диффузным типами — - мрчдц пациентами с зрогопатическим и диффузными типами я - между пациентами с анозогностическим и диффузными типами

ность и стриктуру оказывают влияние: клинический вариант ПМК (доля влияния фактора от 40,4 до 19,02), анамнестическая длительность заболевания (от 30,8 до 4,32), наличие стрессового микросоциального окружения (от 29,8 до 12,12) и уровень вегетативного обеспечения деятельности сердечно-сосудистой системы Сот 18,4 до 12,72).

Проведенные исследования позволили составить прогностическую таблицу с учетом наиболее часто встречающихся клинических, функциональных и психологических признаков заболевания и провести дифференциальную диагностику среди подгрупп обследуемых, имеющих сходную клиническую симптоматику. Полученные прогностические коэффициенты позволяют выделить три группы пациентов (в скобках приведена сумма прогностических коэффициентов): с отсутствием ПМК (от 27,97 до 33,70), с сомнительным диагнозом (от 35,71 до 43,43) и с возможным наличием данного состояния (от 43,44 до 51,16).

Таким образом, в результате проведенных исследований получены данные, позволяющие установить характерные изменения психоэмоциональных особенностей для каждого из клинических вариантов ПМК, причем выявление конкретных психологических расстройств способствует не только выделения групп пациентов, нуждающихся в психокорреционном воздействии, но и определяет продолжительность и направленность психотерапии, Получена,,< результаты подтверждают зависимость показателей физической работоспособности от состояния психоэмоционального статуса и типа отношения к заболеванию. Подобный подход позволят проводит дифференцированную оценку показателей толерантности к физической нагрузки у пациентов с ПМК, Проведенный анализ клини-ко-функциг лльных и медико-социальных факторов, приводящих к

появлению той или иной структуры психологических расстройств, дает возмокность выделения и устранения важнейших из них. Предлагаемые прогностические таблицы могут способствовать распознаванию пролабирования митрального клапана уае на доклиническом этапе исследования, без использования дорогостоящей аппаратуры. Своевременная и адекватная оценка выявленных психовегетативных расстройств ваяна не только для точного установления диагноза ПНИ и предупреждения его гипердиагностики, но и является предпосылкой к разработке новых дифференцированных подходов к лечению ПМК.

ВЫВОДЫ

1, У больных при пролабировании митрального клапана целесообразно выделять основные клинические варианты: кардиалгичес-кий, дизритмический, церебральный и бессимптомный, которые отличаются специфическими характеристиками функциональных проб, особенностями вегетативной нервной системы и психологического статуса.

2, Состояние вегетативной нервной системы и взаимовлияний ее различных отделов вносит определенный вклад в формирование клинической картины при пролапсе митрального клапана.При этом максимальное снияение ее адаптационных возмовностей ассоциируется с выраяенными церебральными проявлениями.

3, Больные с пролапсом митрального клапана отличаются характерными чертами психоэмоционального статуса, ведун .ыи среди которых являются ипохондрические (342) и психастенические расстройства (282),

4, У больных с пролапсом митрального клапана наиболее часто выявляется диффузный тмн отношения к болезни (412) с

элементами сензитивных, тревожных и неврастенических тенденций, в то время как гармоническое реагирование на заболевание регистрируется менее чем у одной пятой части обследованных..

5, Изменение показателей физической работоспособности у больных с пролапсом митрального клапана зависит от особенностей психоэмоционального статуса и состояния симпатического и парасимпатического звена вегетативной нервной системы. При этом наиболее вырааенное снижение толерантности к физической нагрузке отмечается у больных с психоэмоциональными нарушениями и при диффузном типе "внутренней картины болезни".

6. На характеристики личности больных с пролапсом митрального клапана в наибольшей степени оказывают влияние клиническая картина заболевания, длительность его анамнеза, состояние отделов вегетативной нервной системы и особенности социального окружения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с полиморфизмом клинической картины заболевания, разнообразными вегетативными нарушениями и изменениями психологического статуса необходимо исклячать пролабирование митрального клапана.

2, При клинико-инструментальном обследовании больно. с пролапсом митрального кгапана рекомендуется выделять основные клинические варианты его течения: кардиалгический, дизритми-ческий, церебральный и бессимптомный.

3. В обследование больных с пролапсом митрального клапана для оценки степени тяжести психоэмоциональных расстройств, особенностей их структуры и возмовной последующей коррекцией н£обходл^' ¡з.клечзть психоди£г'!остические методы.

- 22 -

4. У больных с пролапсом митрального клапана следует использовать комплексную оценку нейро-гуморальной регуляции сердечного ритма с целью дифференцированного подхода к полученным изменениям.

5. Участковым и цеховым терапевтам, врачам общей практики (семейным врачам) предложено для прогнозирования вероятности заболевания пролапса митрального клапана применять разработанные прогностические критерии.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности психосоматических расстройств у больных с пролапсом митрального клапана//Психосоматические аспекты кардиологии. - Тез, докл. научн.-практич. конф., Тверь,- 1993. -С. 84-85.(С соавт.)

2. 0 некоторых личностных особенностях больных с пролаби-сованием митрального клапана//Актуальные вопросы социальной и клинической психиатрии и организации психиатрической помощи, -Тез, докл. научн.-практич. конф,, Тверь.- 3994, (С соавт.)

3. Особенности диагностики психоэмоциональных расстройств у пациентов с пролапсок митрального клапана//Современные вопросы диагностики и лечения/Сб. тезисов молодых ученых Тверской медицинской академии. - Тверь. -1954. - С, 11.

4. О некоторых психосоматических проявлениях у больых с пролапсом митрального клапана//Современные проблемы кариологии; Тез, докл. поев. 15-летию Томского НИИ кардиологии.-Томск. - 1995. - С. 12. (С соавт.)

5. Ошибки диагностики пролапсе митрального клапана//Тез. докл. У Всеросийского съезда кардиологов (Челябинск). - 1996. -С. 126. С С соавт.)

- 23 -

6, Клинические варианты пролапса митрального клапа-на//Клиническая и экспериментальная кардиология: Сб, научн, тр, - Тверь,- 1996. - С. 83-8?, (С соавт.)

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ использования и степень информативности одно-факторного дисперсионного анализа в оценке психоэмоциональных изменений при пролапсе митрального клапана, - Рац, предлоаение N 1802 от 24.04,96.

2, Способ определения вероятности диагноза пролапса митрального клапана на доклиническом этапе исследования с помощью создания прогностических таблиц. - Рац. предложение N 1831 от 30. 10.96.