Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Финансирование здравоохранения крупного города на основе программно-целевого планирования

На правах рукописи

Р Г Б ОД 0 5 ФЕВ 2004

ДЕВЯТКО ВАСИЛИЙ НИКОЛАЕВИЧ

ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРУПНОГО ГОРОДА НА ОСНОВЕ ПРОГРАММНО-ЦЕЛЕВОГО ПЛАНИРОВАНИЯ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2003

Работа выполнена в Государственном учреждении научнс исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управлсни здравоохранением им Н.А.Семашко РАМН.

Научный консультант: доктор медицинских паук,

профессор Линденбрагсн А.Л

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН,

профессор Стародубов В.И.

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Нвдаков В.А.

доктор медицинских наук Лившиц A.A.

ММА им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится « » М 2004

в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при ! Национального научно-исследовательского института общестснш здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

С' диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Национального научно-исследовательского института общесгвеши здоровья РАМ11 (г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

Автореферат разослан « » _

/Л 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

В.В. Степа!

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Состояние общественного здравоохранения в большинстве стран бывшего СССР характеризуется наличием фундаментальных проблем, требующих принятия принципиальных организационно-экономических решений. Переход экономики к рыночным отношениям, либерализация цен и тарифов на товары и услуги повлекли за собой удорожание медицинской помощи населению и еще более обострили ранее существующую проблему ресурсного обеспечения отрасли здравоохранения. Ограничение ресурсных возможностей государства и медленное внедрение экономических методов управления снижают темпы перехода на интенсивные методы медицинского обслуживания, замедляют процессы реструктуризации в системе общественного здравоохранения.

Не имеющие глубоко проработанных правовых оснований и не подкрепленные соответствующими финансовыми ресурсами, мероприятия, направленные на реформирование отрасли, не реализуются в полном объеме и не дают ожидаемых результатов. Условия ограниченного финансирования осложняют работу лечебно-профилактических организаций, составляющих основное звено системы общественного здравоохранения. Нехватка финансовых средств при возрастающей потребности населения в медицинской помощи с особой остротой ставит вопрос о необходимости повышения эффективности использования имеющихся ресурсов, поиска дополнительных источников финансирования.

Этим проблемам постоянно уделяют свое внимание многие российские и казахские специалисты (Абылкасымов Е.А., Аканов A.A., Алиев М.А., Доска-лиев Ж.А., Дуксекеев А.Д., Жузжанов О.Т., Кульжанов М.К., Куракбаев К.К., Линденбратен A.JI., Лисицын Ю.П., Путин М.Е., Стародубов В.И., Тасмагамбе-тов И.Н., Шарманов Т.Ш., Щепин О.П. и др.).

Вышеуказанные проблемы не обошли стороной и Республику Казахстан. Здравоохранение Республики Казахстан в последнее десятилетие развивалось в условиях, во многом сходных с российскими: рост показателей смертности, снижение рождаемости, уменьшение естественного прироста населения, существенное повышения уровня заболеваемости, особенно социально обусловленными болезнями, на фоне- снижения объемов финансирования отрасли. Сло-

жившаяся ситуация, свидетельствующая об имеющихся проблемах социалык го развития общества, в том числе здравоохранения, привела к необходимое! реформирования отрасли и-поиска основных подходов к его проведению.

Одним из основных направлений проводимых преобразований явилос развитие первичной медико-санитарной помощи, как наиболее эффективного малозатратного звена здравоохранения. Этот процесс характеризовался орган! зацией семейных врачебных амбулаторий, внедрением стационар« замещающих форм медицинского обслуживания, сокращением коечной мои ности стационаров. Организационно-структурные преобразования в систе№ здравоохранения Республики Казахстан, осуществляемые на фоне перехода рыночной экономике, требовали качественно нового подхода в решении экон( мических проблем, в частности, вопросов финансирования лечебне профилактических организаций.

Введение системы обязательного медицинского страхования и переход бюджетно-страховой модели финансирования отрасли кардинально не улучил ли ситуацию. Невыполнение местными бюджетами обязательств по внесени страховых платежей и долевому финансированию лечебно-профилактически учреждений привело к тому, что финансовые потребности здравоохранега Республики Казахстан удовлетворялись лишь на 30-45%. В 1998 году пс влиянием глобального экономического кризиса, по рекомендации мировы экономических институтов, правительством Республики Казахстан было пр! нято решение об аннулировании всех внебюджетных фондов, в том числе Ф01 да обязательного медицинского страхования, и реализации новой бюджетно политики - программно-целевого финансирования.

Поиск путей необходимых преобразований в здравоохранении базируе' ся на коренном изменении системы финансирования отрасли, призванном н; ряду с широкими рыночными преобразованиями обеспечить государственны контроль в этой важнейшей социально-экономической сфере общества, опт! мизации планирования и распределения ресурсов. Проблема обеспечения сб: лансированности поступающих финансовых средств с объемами потребност населения в медицинской помощи, с одной стороны, а также возможностям лечебно-профилактических учреждений, с другой, выдвигают на первый пла

вопросы выработки методологии планирования сбалансированных объемно-финансовых нормативов медицинской помощи по всей вертикали управления здравоохранением.

Целью настоящего исследования явилась разработка научно-организационных основ программно-целевого финансирования здравоохранения крупного города на основе государственного заказа, обеспечивающего повышение эффективности использования ресурсов на новом этапе социально-экономического развития страны.

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи исследования'.

1. Изучить и обобщить официальные документы и источники литературы по проблемам и перспективам ресурсного обеспечения систем здравоохранения.

2. Определить закономерности формирования общественного здоровья населения и развития здравоохранения в г. Алматы в контексте социально-экономических преобразований в Республике Казахстан.

3. Дать научное, правовое обоснование экономической сущности, принципов, технологий государственного заказа, как способа программно-целевого финансирования территориального здравоохранения.

4. Определить влияние программно-целевого финансирования здравоохранения г.Алматы на медико-экономическую эффективность деятельности медицинских организаций "разных форм собственности при выполнении государственного заказа.

5. Изучить социальную значимость нового механизма финансирования здравоохранения с позиций населения, медицинских работников и руководителей медицинских организаций.

6. Определить приоритеты бюджетной политики в условиях углубления рыночных преобразований в здравоохранении города Алматы.

Объектом исследования явилась система оказания лечебно-профилактической помощи населению города Алматы, включающая местные органы управления здравоохранением и сеть медицинских организаций различных форм собственности.

Предметом исследования явился механизм программно-целевого финансирования на основе государственного заказа на гарантированные объемы лечебно-профилактической помощи населению в медицинских организациях различных форм собственности, участвующих в его реализации.

В соответствии с поставленными задачами, в исследовании была использована комплексная методика, включающая следующие методы: изучение и обобщение опыта, контент-анализ, статистический, экспериментальный, социологический, экономический методы.

В качестве конкретных баз исследования выбраны органы управления здравоохранением и медицинские организации г. Алматы Республики Казахстан. .

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в Республике Казахстан:

- Проведен сравнительный анализ различных форм и систем финансирования здравоохранения. Изучена динамика медико-демографических показателей и развития системы здравоохранения Республики Казахстан и г.Алматы за 1990-2000 годы.

- Дана оценка тенденциям изменений общественного здоровья, развитию здравоохранения г.Алматы в контексте социально-экономических преобразований в Республике Казахстан, позволившая научно обосновать необходимость формирования конкурентной среды в системе территориального здравоохранения и разработать принципы программно-целевого финансирования.

- Разработана система оценки качества и эффективности деятельности медицинских организаций различных типов и форм собственности. На основе комплексной оценки этих показателей впервые предложена система программно-целевого финансирования здравоохранения г.Алматы на основе государственного заказа на гарантированные объемы бесплатной медицинской помощи населению на конкурсной основе.

- Проведено научное, правовое и организационно-методическое обоснование механизмов финансирования медицинских организаций различных форм собственности в условия^ государственного' заказа. Разработана технология формирования, размещения государственного заказа, квалификационные тре-

бования к участникам конкурса, а также порядок контроля за выполнением договорных обязательств.

- Разработана методология медико-экономической оценки результатов внедрения программно-целевого финансирования основных видов амбулатор-но-поликлинической и больничной помощи населению г.Алматы с использованием промежуточных и конечных объемных и структурных показателей, характеризующих соотношение между бесплатными и платными услугами.

- Изучено отношение населения к получению лечебно-профилактической помощи в медицинских организациях различных форм собственности в условиях реализации ими государственного заказа. Представлена оценка изменений в организации лечебно-диагностического процесса и условиях труда при новой форме финансирования медицинских организаций по результатам социологического исследования среди их руководителей и медицинского персонала.

- Научно обоснованы основные приоритеты бюджетной политики в условиях углубления рыночных преобразований в здравоохранении города Алма-ты.

Практическая ценность. Проведенная научно-исследовательская работа позволяет обосновать целесообразность внедрения программно-целевого финансирования здравоохранения, основанного на распределении средств бюджета через систему государственного заказа на оказание медицинских услуг.

Изученные и разработанные в ходе настоящего исследования нормативно-правовые и организационно-методические основы внедрения программно-целевого финансирования здравоохранения могут быть использованы в условиях реорганизации бюджетных систем здравоохранения с целью повышения доступности и качества медицинской помощи, эффективности деятельности медицинских организаций и большей гибкости при распределении ресурсов отрасли.

Материалы настоящего исследования использованы Министерством здравоохранения Республики Казахстан, Акиматом города Алматы, департаментом здравоохранения города Алматы для подготовки законодательных и нормативных материалов.

Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедрах организации здравоохранения медицинских академий Республики Казахстан, а также лечебными организациями иа территориальном уровне.

Апробация работы. Материалы настоящего исследования доложены на международной конференции, Коллегии Министерства здравоохранения Республики Казахстан, различных республиканских и региональных научно-практических конференциях и совещаниях.

По теме диссертации опубликовано 53 работы, в том числе восемь книг.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Закономерности формирования общественного здоровья и развития здравоохранения г. Алматы в период социально-экономических преобразований в Республике Казахстан.

2. Теоретическая сущность и социально-экономическое значение программно-целевого финансирования здравоохранения в развитии бюджетной политики государства и предложения по совершенствованию правового обеспечения системы государственных закупок (заказов) медицинских услуг в Республике Казахстан.

3. Методология формирования и реализации государственного заказа е системе здравоохранения крупного города, обеспечивающая государственные гарантии но охране здоровья граждан.

4. Социологическая оценка изменений в организации и планированиг лечебно-диагностической помощи в новых условиях финансирования.

5. Приоритет бюджетной политики в условиях углубления рыночных преобразований в здравоохранении города Алматы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 298 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, основное части, состоящей из 6 глав, отражающих сущность, методы и результаты выполненной работ ы, заключения, выводов, предложений, списка литературы, содержащею 228 источников, в том числе 25 зарубежных, приложений. Работе проиллюстрирована 50 таблицами и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность, темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы, посвященный актуальным проблемам развития основных систем финансирования здравоохранения на современном этапе.

Проведенный анализ свидетельствует о значительном числе публикаций, посвященных источникам, формам и методам финансирования лечебно-профилактических учреждений в различных странах (Царегородцев А.Д., 1996; Лебедев A.A., Лисицын Ю.П., Макарова Т.Н., 1996; Солодкий В.А., 1996; Малахова Н.Г., 1996; Стародубов В.И., 1998; Макарова А.И., 1998; Кучеренко В.З., Шамшурина Н.Г., Кобецкая Е.Е., 1999; Полякова O.A., 1999; Шейман И.М., Шишкин C.B., 2000; Аканов A.A., 2001; Ким C.B., 2002; Куракбаев К.К., 2003 и ДР-)-

При этом подчеркивается, что каждая из известных сегодня систем финансирования отрасли имеет свои сильные и слабые стороны, а вопросы выбора того или иного механизма остаются по-прежнему дискуссионными.

В то же время отмечается, что программно-целевое финансирование гарантированного объема бесплатной медицинской помощи населению на основе государственного заказа в качестве механизма ресурсного обеспечения не использует ни одна система здравоохранения мира. А, следовательно, вопросы, касающиеся научного обоснования разработки данного механизма финансирования, выявления его достоинств и недостатков, соответствия современным требованиям и рыночным условиям жизнедеятельности общества являются актуальными.

Во второй главе описана методика и организация исследования. Программа исследования представлена на рисунке 1.

В ходе проведения исследования использовались официальные материалы Агентства Республики Казахстан по статистике, Министерства здравоохранения Республики Казахстан, органов управления здравоохранением базовой территории, статистические данные акимата г.Алматы за последнее десятилетие, правовые акты местных органов власти по проблеме программно-целевого финансирования здравоохранения и другие источники.

Цель исследования -

разработка научно-организационных основ программно-целевого финансирования здравоохранения крупного города на основе государственного заказа, обеспечивающего повышение эффективности использования ресурсов на новом этапе социально-экономического развития страны

Задачи исследования

1. Теоретико-методологические

2. Эмпирические

3. Прикладные

ПРОГРАММА

ОБЪЕКТ И ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объект исследования -

система оказания лечебно-профилактической помощи населению города Алматы

Предмет исследования -

механизм программно-целевого финансирования на основе государственного заказа на гарантированные объемы лечебно-профилактической помощи населению в медицинских организациях различных форм собственности, участвующих в его реализации

Единицы наблюдения и объем исследования

Карты сбора статистических сведений

Анкеты населения - 3903 Анкеты врача - 410 Анкеты руководителя - 283

МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные методы

изучение и обобщение опыта,

контент-анализ,

статистический,

экспериментальный,

социологический,

экономический

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ВЫХОД

РиЛ. 1. ТТппгпйммя. матрпиа п м мотпт

Методикой исследования предусматривался и был проведен анализ данных доступных нам отечественных и зарубежных источников литературы, предусматривающий рассмотрение основных систем финансирования здравоохранения и их развития на современном этапе, а также были проанализированы законодательно-правовые акты, регламентирующие проведение государственных закупок медицинских услуг в Республике Казахстан и были разработаны предложения по совершенствованию нормативно-правовой базы, обеспечивающей государственные закупки медицинских услуг в стране.

Следующий этап включал изучение и научную оценку состояния здоровья населения Республики Казахстан и г.Алматы, в т.ч. тенденций естественного движения, характера заболеваемости, основных показателей деятельности системы здравоохранения и ее ресурсного обеспечения за последнее десятилетие.

Центральным звеном проведенного исследования стало научное обоснование, разработка и внедрение методологии программно-целевого финансирования здравоохранения г.Алматы на основе государственного заказа, медико-экономическая и социологическая оценка результатов его внедрения. На заключительной стадии работы научно. обоснованы приоритеты развития бюджетной политики в условиях углубления рыночных преобразований в здравоохранении г. Алматьг, • ■

Обработка собранных материалов производилась на персональном компьютере с использованием специально созданных программных продуктов, что позволило проводить направленное формирование подгрупп, необходимых для проверки различных гипотез.

Опрос представителей различных субъектов здравоохранения позволил провести сопоставление и верификацию полученных ответов в выделенных группах респондентов, а также оценить эти данные при сопоставлении их с официальной информацией. Всего было опрошено 3903 жителя г.Алматы, 410 врачей и 283 руководителя ЛПО.

Для сбора информации по изучаемым вопросам был разработан специальный инструментарий, включающий карты сбора статистических данных по демографической ситуации и состоянию здравоохранения региона, организации

и экономическим аспектам деятельности медицинских организаций, работающих в условиях государственного заказа, а также анкеты для изучения мнения представителей различных субъектов системы здравоохранения.

Третья глава посвящена тенденциям в состоянии общественного здоровья и развитии здравоохранения Республики Казахстан и г. Алматы за 1990-2000 гг.

К моменту получения суверенитета в. Казахстане продолжительность жизни составляла 60,8 года для мужчин и 65,8 года для женщин. Население было сравнительно молодым, при этом 1/3 населения была моложе 16 лет. Показатель рождаемости с середины 80-х годов снизился до 20 на 1000 человек, показатель смертности был 8,9 на 1000 населения.

Сектор здравоохранения характеризовался структурными и институциональными особенностями модели государственной системы с жестким централизованным планированием.

В целом, в последнее десятилетие в Казахстане:

- медико-демографическая ситуация оценена как имеющая тенденцию к депопуляции. Снижение рождаемости, рост смертности, уменьшение естественного прироста населения сопровождается значительным сокращением средней продолжительности предстоящей жизни при рождении в среднем на 3,2 года. По этому показателю Казахстан занимает одно из последних мест в Европейском регионе, хотя в последние три года произошли заметные позитивные сдвиги;

- отмечается постоянный рост показателя заболеваемости с 1990 года по инфекционным заболеваниям в 2 раза, по туберкулезу в 1,5 раза, по раку молочной железы в 1,5 раза;

- высокие показатели заболеваемости наблюдаются во всем регионе и превышают среднеевропейские: по инфекционным заболеваниям в 4,5 раза, по заболеваемости туберкулезом и сифилисом в 3 раза, по болезням сердечнососудистой системы в 2 раза, по травмам и отравлениям, болезням органов дыхания в 1,5 раза.

Все вышеуказанное свидетельствует о большом грузе накопившихся проблем в охране здоровья и закономерном росте негативных медико-

демографических процессов, что диктует необходимость серьезного государственного контроля ситуации.

В системе здравоохранения республики произошли следующие изменения: ■

- за период с 1990 г. сократилось число больничных учреждений с соответствующим сокращением коечного фонда более чем в два раза, уменьшилось число врачебного и среднего медицинского персонала на 20-30%. Особенно активно эти процессы развивались с 1990 по 1998 годы, когда были реорганизованы или закрыты 797 больничных учреждений, из них 58 центральных районных и 636 сельских участковых больниц. К 2003 г, большинство этих ЛПО было восстановлено;

- около 70% оборудования в лечебных учреждениях исчерпало ресурс и нуждается в замене. Срок эксплуатации оборудования составляет 15-20 лет, обеспеченность медицинским автотранспортом составляет половину потребности, 80% его также нуждается в замене;

- фармацевтический сектор Казахстана на 94% зависит от импорта лекарственных средств, на закупку которых тратится около 300 млн. долларов США. Приватизация этого сектора, зависимость от импорта и стихийное ценообразование приводят к недоступности многих лекарств для населения, особенно в сельской местности.

Финансирование здравоохранения остается на уровне 2-2,7% ВВП, что является одним из самых низких показателей в Европейском регионе.

Несмотря на улучшение положения, отмечаемое в 2000-2002 гг., все вышесказанное позволяет судить о сложнейшем этапе развития здравоохранения Казахстана и необходимости серьезного анализа ситуации в этой области.

Одним из крупнейших городов Республики Казахстан является г.Алматы, на территории которого на начало нового тысячелетия проживало 8% общей численности населения Казахстана. В городе отмечается высокая плотность населения - 3970 человек на 1 кв.м. Работающее население составляет 62%, официально зарегистрированный уровень безработицы - 8%. Несмотря на рост за последние 5 лет среднемесячной заработной платы почти втрое, доходы ниже прожиточного уровня имеет значительная часть населения.

Состояние здоровья населения города и демографическая ситуация в динамике за последнее десятилетие характеризуется рядом определённых тенденций. Рождаемость за этот период снизилась на 20%, с 15,8 до 12,7 на 1000 населения. Наиболее резкое падение показателя отмечалось с 1990 по 1996 год (до уровня 9,8), с 1997 года начался рост рождаемости, хотя ее уровень дс сих пор ниже республиканского.

Динамика показателя общей смертности населения характеризуете« последовательным ростом до середины 90-х годов, максимального значения показатель достиг в 1995 году - 11,3 на 1000 населения. В последующие три года показатель снижался. В целом за анализируемый период общая смертностт населения выросла с 8,6 до 10,6 на 1000 населения, т.е. на 24%.

Снижение рождаемости и рост общей смертности привели за десятилетие к снижению естественного прироста населения, с 7,2 до 3,4 на 1000 населения А в период с 1995 по 1998 гг. отмечалось отрицательное сальдо естественного прироста населения.

В сравнении с республиканскими значениями показателей, демографическая ситуация Алматы характеризуется относительно более низкими показателями рождаемости и естественного прироста и более высоким уровнем смертности лиц старше 60 лет.

Особенностью демографической ситуации Алматы и одной из важнейших проблем городского здравоохранения являются относительно высокие показатели младенческой и материнской смертности при невысоких показателя? рождаемости.

За последнее десятилетие показатель младенческой смертности снизился с 78,2 до 66,4 на 100 тыс. живорожденных, но превышает республиканский уро вень и не является стабильным.

Показатель общей заболеваемости населения города по данным обращае мости за десятилетие вырос на 52%. Показатель первичной заболеваемости - н; 30%, причем имеет место рост заболеваемости всех возрастных категорий на селения.

На фоне роста общей и первичной заболеваемости населения города достигнуто снижение заболеваемости инфекционными болезнями, прежде всего, вакциноуправляемыми.

; Численность организаций здравоохранения в г. Алматы сокращалась значительно медленнее, чем в республике в целом, за 10-летие на 20% (с 91 до 73). Проведена переориентация сети в сторону развития амбулаторно-поликлинической помощи, внедряются стационарозамещающие технологии медицинской помощи.

Негосударственная сеть организаций здравоохранения, представленная на начало текущего года 682 хозяйствующими негосударственными субъектами (315 юридических и 467 физических лиц), начала формироваться с 1993г. За это время число объектов малого и среднего бизнеса возросло в 14 раз. В 2001г. негосударственные организации здравоохранения и частнопрактикующие врачи обеспечили 11,3% объема амбулаторной и 1% объема стационарной помощи населению города.

До 30% от всех ресурсов здравоохранения идет на защиту населения от социально-значимых заболеваний (туберкулез, психические расстройства, инфекционные болезни и т.д.) и около 70% расходов средств местного бюджета здравоохранения направляется на оказание гарантированного объема бесплатной медицинской помощи населению города.

В целом, проведенный анализ позволил выявить такие сильные стороны системы охраны здоровья жителей Алматы как:

- наличие долгосрочной и среднесрочных программ развития здравоохранения по различным аспектам отрасли;

■ -;' развитая и достаточно разветвлённая инфраструктура здравоохранения;

. - развитая и доступная для населения система оказания первичной медико-санитарной помощи; .

^ опыт внедрения практики семейных врачебных амбулаторий и смешанных поликлиник;

- постоянный рост объёма менее дорогостоящих стационарозамещаю-щих видов помощи;

- эффективная сплошная иммунизация детей до 5 лет;

- высокая эффективность лечения туберкулёза;

- активная и целенаправленная работа по формированию здорового образа жизни;

- интенсивное развитие негосударственного сектора здравоохранения.

Слабыми сторонами-системы охраны здоровья населения являются:

- отсутствие концептуальной основы для рационального сочетания плановых и рыночных механизмов управления и финансирования отрасли;

- отсутствие законодательной основы прав пациента, социальных гарантий при возникновении того или иного заболевания;

- отсутствие системы обеспечения персональной ответственности медицинских работников за причинение вреда здоровью пациента;

- неразвитость страхового рынка;

- относительно высокий уровень социально-значимых заболеваний, рост первичной заболеваемости населения;

- отсутствие рыночных механизмов стимуляции медицинских работников к улучшению качества труда, выполнению объема медицинских услуг.

Четвертая глава посвящена методологии программно-целевого финансирования, включающей разработку нормативно-правовых, организационно-технологических механизмов государственного заказа и формирования конкурентной среды в системе здравоохранения города Алматы.

Одним из главных направлений реформирования системы охраны здоровья населения Казахстана является формирование механизма взаимодействия между производящими и финансирующими структурами здравоохранения на основе государственных заказов.

Программно-целевое финансирование здравоохранения на основе государственного заказа разрабатывается в целях:

- создания механизма реализации конституционных прав граждан Республики Казахстан на получение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи;

- организации единой системы планирования, оказания и финансирования бесплатной медицинской помощи;

- обеспечения соответствия обязательств Республики Казахстан по предоставлению населению гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого финансовых ресурсов;

- повышения эффективности использования бюджетных средств на оказание гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.

Программно-целевое финансирование медицинских организаций Республики Казахстан, независимо от форм собственности, осуществляется по результатам конкурсных торгов на размещение государственного заказа на оказание населению бесплатной медицинской помощи в рамках ее гарантированного объема.

В здравоохранении Республики Казахстан государственные закупки медицинских услуг реализуются посредством размещения среди поставщиков на конкурсной основе государственных заказов по оказанию стационарной (включая специализированную) и первичной медико-санитарной помощи.

Конституционное право граждан города Алматы на получение бесплатного гарантированного объема медицинской помощи реализуется на основе обеспечения государственного заказа за счет средств и в объемах, ежегодно предусмотренных в бюджете городского здравоохранения, осуществляющего свою деятельность через сеть государственных учреждений и предприятий, на которые возложено обеспечение доступности медицинского обслуживания населению, предупреждение эпидемий, проведение профилактики, диагностики и лечения заболеваний, а также изучение проблем, связанных со здоровьем.

С 2003 г. правоотношения, возникающие в процессе закупок товаров, работ и услуг (осуществляемых за счет средств республиканского и местных бюджетов), регулирует Закон Республики Казахстан «О государственных закупках» №321 от 16 мая 2002 г.

Для реализации статьи 25 (об особых условиях приобретения услуг, гарантированных государством для физических лиц по фиксированным тарифам) Закона Постановлением Правительства Республики Казахстан от 7 февраля 2003г. № 138 утверждены «Правила осуществления государственных закупок медицинских услуг по фиксированным тарифам».

В целях доступности медицинской помощи в рамках государственной заказа разработаны нормативы и структуры объектов здравоохранения. П< функциональной группе «Здравоохранение» государственный заказ осуществ ляется по программам и подпрограммам на республиканском и местном уров нях и предусматривает следующие виды услуг и принципы расчета:

1. Оказание первичной медико-санитарной помощи по модели фондодер жания: оказание первичной медицинской помощи в семейных врачебных амбу латориях, сельских врачебных амбулаториях, их структурных подразделениях фельдшерско-акушерских пунктах. Принципы расчета: по подушевому норма тиву на каждого жителя.

2. Оказание амбулаторно-поликлинических услуг: оказание первично) медико-санитарной помощи, комплекс консультативно-диагностических I лечебных мероприятий пациентам, не требующим постоянного (круглосуточ ного) пребывания в стационаре. Принципы расчета: по подушевому норматив; на каждого жителя, по амбулаторно-поликлиническому тарификатору - объем; оказываемых медицинских услуг.

3. Оказание скорой помощи: учетной единицей работы скорой помощ] является количество обслуженных вызовов. Принципы расчета: по объему ока зываемых медицинских услуг - вызовов, в соответствии с категориями сложно сти.

4. Оказание стационарной медицинской помощи населению, в тор числе специализированной, включает в себя комплекс консультативно диагностических, лечебных мероприятий, осуществляемых стационарными в том числе специализированными организациями пациентам, требующш постоянного (круглосуточного) пребывания в стационаре. Принципы расчета по пролеченным случаям с учетом КЗГ.

5. Пропаганда здорового образа жизни включает в себя реализациг мероприятий по выполнению следующих подпрограмм:

- "Жизнь без туберкулеза" (показ документальных, видеофильмов, теле радиопередач для различных возрастных групп и социальных слоев населения]

- "Здоровая мать - здоровое дитя" (рациональное питание, планировали семьи и др.);

- Проекты "Города здоровья", "Здоровые школы";

- "Программа по охране репродуктивного здоровья";

- "Профилактика болезней передаваемых половым путем, ВИЧ\СПИД (санитарно-просветительная работа среди населения);

- "Сокращение употребления алкоголя, табака и борьба с наркотиками" (санитарно-просветительная работа среди населения, антиреклама, обучение);

- "Программа по валеологии для учащихся школ, гимназий и лицеев" (обучение по разработанным программам и учебникам).

Принципы расчета: за выполненные объемы работ.

6. Борьба с эпидемиями включает в себя расходы по ликвидации эпидемий локального характера, развертывание временных эпидемиологических стационаров, оплату мероприятий по очаговой и профилактической дезинфекции, дезинсекции и дератизации; закупки медикаментов, реактивов, диагностику-мов, питательных сред. Принципы расчета: за выполненные объемы работ.

7. Прочие услуги по охране здоровья населения, в том числе: лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан, включающее в себя категории заболеваний, при амбулаторном лечении которых медикаменты больным по рецептам врачей отпускаются бесплатно, согласно действующему нормативному акту. Принципы расчета: за оказанные услуги.

Закупка медицинских услуг через систему государственного заказа служит инструментом контроля за расходами бюджетных средств и позволяет достаточно эффективно распределять финансовые ресурсы в здравоохранении. Данная система, по сути, является действенной моделью, основанной на рыночных механизмах, но управляемой государством посредством экономических рычагов.

Финансирование системы здравоохранения Республики Казахстан базируется на изложенных выше принципах и осуществляется с 1999 года в форме программно-целевого финансирования на основе госзаказа.

Объем бесплатной медицинской помощи гражданам в соответствии с постановлением Правительства Республики Казахстан №135 от 27.01.2000 г. гарантируется на двух уровнях: местном и республиканском.

В развитие указанного постановления Правительства РК Управлением здравоохранения г. Алматы утвержден «Типовой перечень медицинских услуг, не входящих в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи и оказываемых на платной основе организациями здравоохранения».

Реализация разработанной нами методологии программно-целевого финансирования лечебно-профилактической помощи на основе государственного заказа строится на распределении бюджетных средств между поставщиками медицинских услуг и состоит из нескольких этапов.

На первом этапе органами управления здравоохранением определяется объем потребления различных видов медицинской помощи на планируемый год. Объем потребления медицинской помощи определяется по видам помощи: первичная медико-санитарная помощь, специализированная амбулаторная помощь и стационарная помощь, с учетом возрастной дифференциации показателей. Расчеты проводятся на базе статистической информации по всем учреждениям города, оказывающим эти виды помощи населению Алматы, за три года, предшествующие планируемому, с учетом возрастной дифференциации показателей. При формировании возрастных групп выделяются дети первого года жизни, возрастные группы с шагом в пять лет для населения до восьмидесяти лет и население старше восьмидесяти лет.

Объем потребления стационарной помощи определяется по числу госпитализаций по 173 клинико-затратным группам и профилям отделений, с учетом характера госпитализации (плановая, экстренная).

Особенностью финансирования амбулаторно-поликлинической службы в системе распределения бюджетных средств через размещение государственного заказа на медицинское обслуживание является выделение средств не в расчете на услугу, а на численность обслуживаемого населения.,

Объем амбулаторно-поликлинической помощи населению планируется раздельно для первичной медико-санитарной помощи с указанием континген-тов обслуживаемого (приписного) населения и специализированной (онкологическая, гематологическая, аллергологическая и т.д.), а также консуньтативно-(диагностической амбулаторной помощи, выполняемой для населения, прикрепленного к территориальным поликлиникам, организациями более высокого

уровня. В этом разделе выделяются также отдельные виды диагностических исследований (рентгенодиагностические, иммунологические и т.д.).

Сформированные таким образом объемы медицинской помощи, оплата которых гарантируется городским бюджетом, выставляются на открытые конкурсные торги для организаций здравоохранения всех форм собственности, имеющих лицензию на право занятия медицинской деятельностью.

Второй этап реализации государственного заказа включает в себя подготовку и подачу заявок на участие в конкурсе медицинскими организациями. Проведение конкурса поставщиков медицинских услуг регламентировано «Инструкцией о порядке проведения открытого конкурса по размещению государственного заказа на оказание стационарной, первичной медико-санитарной помощи, консультативно-диагностических и прочих услуг здравоохранения населению г. Алматы», утверждаемой Акимом города. Участники конкурса на реализацию государственного заказа, помимо наличия лицензии, должны отвечать ряду требований, основными среди которых являются: самостоятельный юридический статус организации; наличие соответствующей базы для оказания медицинской помощи на современном уровне, возможность предоставления статистических и финансовых форм отчетности на электронных носителях в формате, согласованном с департаментом здравоохранения города.

Следует заметить, что изменение принципов финансирования медицинской помощи при реализации государственного заказа, с выделением бюджетных средств поставщикам медицинских услуг в расчете на численность прикрепленного населения, за законченный случай лечения или объем выполненных услуг без нормирования расходов по статьям сметы, то есть переход от содержания учреждений здравоохранения к приобретению у него услуг, сделали невозможным участие в конкурсах ЛПУ в их прежнем статусе. Поэтому проведению конкурсов предшествовала серьезная работа по перерегистрации лечебно-профилактических учреждений в государственные коммунальные казенные предприятия.

Все участники конкурса не менее чем за 60 дней до его начала подают конкурсные заявки на те виды медицинской помощи, на финансирование которых они претендуют в рамках реализации городской программы обеспечения

населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи за счет средств городского бюджета- Конкурсная заявка включает в себя: документы, подтверждающие правомочность и квалификацию потенциального поставщика; таблицы цен; справку о финансовом состоянии потенциального поставщика за последний месяц; справку соответствующего налогового комитета о выпол-,, нении потенциальным поставщиком налоговых обязательств за последний месяц; смету расходов с обоснованием возмещения затрат за оказанные медицинские услуги; бизнес-план организации на конкурсный год; данные о профессиональной квалификаций персонала, который будет заниматься предоставлением конкурсных услуг; статистический и финансовый отчеты организации за 2 предшествующих конкурсу года.

При формировании заявок на участие в конкурсе все организации опре , деллют объем помощи (по видам медицинских услуг и специальностям) . который они планируют оказать за счет бюджетного финансирования, и цень реализации этих услуг.

Расчет цен производится по единым методическим подходам, рекомендо ванным Министерством здравоохранения, образования и спорта Республик! Казахстан.

Третий этап формирования программно-целевого финансирования здра воохранения на основе государственного заказа - рассмотрение конкурсный заявок, проведение их экспертизы и подведение итогов конкурса. Организато ром конкурса выступает департамент здравоохранения города Алматы. Кон курсы проводятся конкурсной комиссией аппарата Акима города под председа тельством первого заместителя Акима.

При рассмотрении конкурсных заявок определяющим критерием дл конкурсной комиссии, при выполнении всех квалифицированных требований является цена услуги, заявленная потенциальным поставщиком. Цены услу представляются конкурсантами по стандартной форме. Основными критериям] при оценке размеров цен потенциальных поставщиков медицинских услуг дл конкурсной комиссии служит то, что цены не должны превышать средних зна чений, сложившихся в ЛПО (за исключением затрат на капитальный ремонт приобретение дорогостоящего оборудования).

Конкурсная комиссия при рассмотрении предложений ЛПО определяет выигравшую заявку на основе самой низкой цены на аналогичные услуги.

Все участники конкурса, предложившие цену заявки меньше средневзвешенной, получают финансирование в заявленном объеме по предложенным ими ценам. Оставшаяся часть лота распределяется между остальными участниками торгов по средневзвешенной цене. При этом организации, считающие, что они не смогут выполнить заявленный объем помощи по меньшим ценам, имеют право отказаться или скорректировать объем своего предложения. Поскольку экспертная комиссия представляет на конкурс заявки, ранжированные по ценам (от меньшей к большей), преимущество на получение госзаказа получают организации, расположенные выше в списке конкурсантов, то есть имеющие меньшее отклонение цены от средневзвешенной.

■ По итогам конкурса, медицинские организации, получившие право на участие в реализации программы оказания бесплатного гарантированного объема медицинской помощи населению, заключают с департаментом здравоохранения - администратором бюджетных программ «Договор о государственных закупках», финансирование которого осуществляется за счет средств городского бюджета. Договор вступает в силу с момента регистрации его заказчиком в органах казначейства. Условия договора, заключенного между финансирующим органом и поставщиком медицинских услуг регулируют ответственность сторон в системе госзаказа. При этом органы управления здравоохранением несут правовую и материальную ответственность за неполное обеспечение финансирования по факту оказания медицинских услуг в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, медицинские организации - за объем и качество предоставляемых населению медицинских услуг.

В пятой главе приводится медико-экономическая оценка результатов внедрения программно-целевого финансирования здравоохранения г. Алматы на основе государственного заказа. Показано, что в 2000 году объем государственного заказа на оказание стационарной помощи в целом по г. Алматы был на 6,0% выше, чем в контрольном 1998 году, а в 2002 году он увеличился еще на 4,2%.

Изучение изменения объема государственного заказа на оказание амбула-торно-поликлинической помощи населению показало, что государственный заказ на оказание ПМСП взрослому населению в территориальных поликлиниках в 2000 году по сравнению с 1998 годом уменьшился на 11,8%, а в 2002 году, наоборот, увеличился на 2,1%. Одновременно в 2002 году по сравнению с 2000 г. количество взрослого населения, обслуживаемого в семейных врачебных амбулаториях, уменьшилось на 28000, т.е. на 28,0% за счет сокращения количества СБА.

Государственный заказ на специализированную амбулаторно-поликлиническую помощь населению в 2000 году по сравнению с 1998 годом почти не изменился, а в 2002 году увеличился на 5,2%.

При этом объем государственного заказа на консультативно-диагностическую помощь населению, наоборот, уменьшился в 2002 г. - на 59,2%.

Количество комплексных услуг станций скорой медицинской помощи, включенных в государственный заказ, в 2000 году уменьшилось ,на 2,1%, а в 2002 году оно увеличилось на 11,4%.

Государственный заказ на подготовку среднего медицинского персонала в течение исследуемых лет не изменился, составляя 500 учащихся в год.

В 2000-2002 годах удалось профинансировать новые целевые программы: «Здоровый образ жизни», «Жизнь без туберкулеза, «Молодежь против СПИДа, наркомании, табакокурения и алкоголизма», «За будущее здорового ребенка», «Здоровье города» на общую сумму 5,3 млн. тенге.

В 2002 году по сравнению с 2000 г. число участников тендера на получение государственного заказа на стационарную помощь по терапевтическому лоту увеличилось на .7,1%, по педиатрическому - на 16,7%, акушерско-гинекологическому - на 5,9%,. а по хирургическому не изменилось. Изучением числа медицинских организаций,; фактически получивших государственный заказ, установлено, что в 2002году по терапевтическому и акушерско-гинекологическому профилю оно, не. изменилось (11 и 14 соответственно), по педиатрическому и хирургическому - уменьшилось соответственно на 20,0% и 16,7%. , - р,',. .

В тендере на получение государственного заказа по оказанию ПМСП взрослому населению в территориальных поликлиниках в 2000 году участвовало 27 медицинских организаций, а фактически государственный заказ получили 23 из них, или 85,1%. В 2002 году йз'26 участников тендера государственный заказ получили также 23 медицинских организаций, или 88,4%. При распределении государственного заказа на оказание ПМСП женскому и детскому «территориальному» населению в 2000 году тендерной комиссией отдано предпочтение соответственно 18 из 19 и 17 из 18 медицинских организаций. В 2002 году государственный заказ на оказание ПМСП женскому населению получили 18 из 20 участников тендера, а детскому населению соответственно 17 из 17.

В 2000 году государственный заказ на оказание специализированной амбулаторно-поликлинической помощи населению г. Алматы получили 29 (93,5%) из 31, а в 2002 году - 34 (89,5%) из 38 медицинских организаций.

Параллельно 9 (75,0%) из 12 в 2000 году и 5 (55,6%) из 9 участников конкурса в 2002 году получили государственный заказ на оказание консультативно-диагностической помощи. При этом, наряду с государственными участниками тендера, были и негосударственные медицинские организации, пользующиеся спросом у населения.

Предлагаемый объем государственного заказа по терапевтическому профилю в 2000 году в ходе уточнения уменьшился на 10,9%, а в 2002 году этот показатель составил уже 21,9%. При этом предлагаемый объем государственного заказа по терапевтическому профилю в 2002 году по сравнению с 2000 увеличился на 17,7%, а уточненный - на 4,4%.

Аналогичные изменения происходили и в динамике изучаемых показателей при выделении государственного заказа на педиатрическую, акушерско-гинекологическую стационарную помощь, а также реабилитационную помощь взрослым и детям. ' ■ '

Напротив,^ предлагаемый объем государственного заказа на хирургическую стационарную помощи в 2002 году по сравнению с 2000 годом уменьшился на 5,6%, а уточненный ^¡не изменился: Существенно сократилась и разница между этими показателями с 14,5% до 9,5%, При изучении изменения этих показателей при выделении государственного заказа на специализированную ста-

ционарную помощь выявлено, что предлагаемые объемы медицинской помощи почти не отличались от уточненных и в 2000, и в 2002 году.

Объем государственного заказа на ПМСП женскому и детскому населению увеличился соответственно на 7,2% и 6,8%, ПМСП в детских домах - на 80,5%, стоматологической помощи взрослому населению - на 6,0%, стоматоло-, гической помощи детскому населению - на 5,3%, специализированной амбула-торно-поликлинической помощи - на 12,6%, а государственный заказ на оказание консультативно-диагностической помощи, наоборот, уменьшился более чем на 59,0%.

Средняя стоимость 1 пролеченного больного в терапевтических, стационарах г. Алматы в 2002 году по сравнению с 2000 годом увеличилась на 19,2%, с 8500 тенге до 10128 тенге, без учета централизованных средств (капремонт, приобретение оборудования, затраты на автотранспорт).

Почти также увеличилась средняя стоимость 1 пролеченного больного в хирургических (на 22,5%) и акушерско-гинекологических стационарах (на 26,4%), а в педиатрических такие изменения были едва заметными (на 3,9%).

Объем финансирования государственного заказа на оказание населению г. Алматы стационарной терапевтической помощи в 2002 году по отношению к 2000 г. увеличился на 24,5%, хирургической - на 22,8%, акушерско-гинекологической - на 32,5% и педиатрической - на 13,9%.

В целом объем финансирования государственного заказа на оказание ам-булаторно-поликлинической помощи и средняя стоимость 1 посещения в 2002 году синхронно увеличились почти в 1,5 раза.

Объем финансирования и средний подушевой норматив в территориальных поликлиниках 2002 году по сравнению с 2000 г. увеличились соответственно на 27,7% и 25,5%, а аналогичные показатели в семейных врачебных амбулаториях изменялись разнополюсно: объем финансирования уменьшился на 6,4%, а средний подушевой норматив увеличился с 398,4 тенге до 516,6 тенге, то есть на 29,6% (также без учета централизованных средств).

Объем финансирования государственного заказа ПМСП детскому населению и детям в детских учреждениях закрытого типа в 2002 году по отношению к 2000 увеличился соответственно на 50,2% и 133,7%, а средний подуше-

вой норматив - на 40,6% и 29,5%. Такими же темпами увеличивались эти показатели в государственном заказе на оказание ПМСП женскому населению.

Однако средняя стоимость подушевого норматива для женщин фертиль-ного возраста (женские консультации) и в 2000 и в 2002 годах оставалась наиболее низкой. Отмечено также, что объем финансирования государственного заказа на стоматологическую помощь детскому населению, в исследуемые годы, увеличивался медленнее, чем взрослому.

Объем финансирования государственного заказа на оказание специализированной амбулаторно-поликлинической помощи увеличился более, чем в 2,6 раза, а средняя стоимость посещения в 5 раз.

Одновременно объем финансирования государственного заказа на консультативно-диагностическую помощь населению в 2002 году по сравнению с 2000 уменьшился на 9%, а средняя стоимость 1 консультативного посещения подорожала в 2,3 раза.

Средняя стоимость 1 единицы услуг скорой медицинской помощи в 2000 году по сравнению с 1998 годом увеличилась на 16,5%, с 310,3 тенге до 361,8 тенге. В 2002 году по отношению к 2000 она увеличилась еще на 53,6%.

При этом фактический объем оказанных услуг в 2002 году был на 11,3% выше, чем в 2000, а объем финансирования за соответствующий период увеличился на 71%.

Средняя стоимость подготовки единицы среднего медперсонала в городском медицинском колледже в соответствии с государственным заказом в течение 1998-2002 годов прогрессивно увеличивалась с 52711 тенге до 57794 тенге. В этот же период объем финансирования увеличился с 26355,7 тыс. тенге до 28897,0 тыс. тенге, т.е. на 9,6% (без учета централизованных средств).

Объем финансирования целевых профилактических программ в 2002 году по сравнению с 2000 увеличился более чем в 1,6 раза - с 2598,1 тыс.тенге до 4194,0 тыс.тенге. При этом объем финансирования программы «Жизнь без туберкулеза» увеличился почти в 3,3 раза; «За будущее здорового ребенка» - в 3,1 раза; «Здоровье города» - в 2,2 раза; «Молодежь против СПИДа, наркомании, табакокурения и алкоголизма» - в 2 раза.

В 2000 году средняя стоимость 1 пролеченного на терапевтической, хирургической, педиатрической и акушерско-гинекологической койке по государственному заказу была в 1,6 разаниже, чем на платной основе. При этом средняя стоимость 1 пролеченного больного на наркологической койке в обоих случаях была почти одинаковой.

. В 2002 году разница между изучаемыми показателями при лечении терапевтического, хирургического, акушерско-гинекологического больного чуть уменьшилась и составляла от 28,2% до 47,5%.

Средняя стоимость 1 пролеченного ребенка еще больше увеличилась, с 58,9% до 73,2%, а при лечении 1 наркологического больного разницы между средней стоимостью по государственному заказу и на платной основе почти не обнаруживалось. В 2000 году средняя стоимость посещения в территориальные поликлиники и в СВА по госзаказу была в 1,6 и 2,8 раза выше, чем стоимость 1 платного посещения, а разница в этих показателях в детских поликлиниках была в 2 и 4 раза больше.

Средняя стоимость посещения в специализированные амбулаторно-поликлинические учреждения по госзаказу была также существенно ниже (в 3,4 раза), чем на платной основе, а аналогичный показатель при оказании консультативно-диагностической помощи был ниже (в 14 раз), чем при оказании соответствующих платных услуг населению. Средняя стоимость стоматологического посещения на платной основе была многократно выше, чем по государственному заказу. В 2002 году обнаруженные тенденции сохранились.

На терапевтических койках в 2002 году по государственному заказу было пролечено 84,4%, а на платной основе - 15,6%, против 88,1% и 11,9% в 2000. Приблизительно такая же тенденция обнаруживалась и в соотношении этих показателей при стационарном лечении хирургических, «акушерско-гинеколойических» больных (табл. 1). г : -V ^

Наибольший стабильный удельный вес посещений, оказанных на платной основе й;в 2000 и в 2002 году обнаруживался в территориальных поликлиниках (соответственно 9,3% и 11,2%); в консультативно-диагностических медицинских организациях йк 'доля в 2002 году по сравнению с 2000 Повысилась более

чем в 2 раза, в 1,7 раза увеличился удельный вес платных посещений в женские консультации.

Таблица!

Динамика изменения средней стоимости 1 пролеченного больного по государственному заказу и на платной основе в стационарах г. Алматы в 2000-2002 годах

Профиль пролеченных больных 2000 год 2002 год

по госзаказу (в тенге) на ■ платной основе (в тенге) % к госзаказу по госзаказу (в тенге) на платной основе (в тенге) % к госзаказу

Терапевтический 6700 11108,2 165,8 9100 13178,9 144,8

Хирургический 9100 14942,0 164,2 11600 17141,9 147,8

Педиатрический 9300 14781,7 158,9 9800 16970,0 173,2

Акушерско-гинекологический 8800 14090,6 160,1 12600 16158,6 128,2

Наркологический 17500 1869<0 106,8 27800 28673,0 103,1

Соотношение между доходами, полученными по государственному заказу и от платных медицинских услуг по терапевтическому и наркологическому профилю пролеченных больных во все исследуемые годы было 4:1.

При стационарном лечении хирургических больных их доля от государственного заказа в 2000 году по сравнению с 1998 г. уменьшилась с 87,1% до 77,1%, а в 2002 году еще почти на 4%.

В территориальных поликлиниках в течение 1998-2000 годов доходы от государственного заказа уменьшились на 10,7%, а в 2002 году еще на 2,2%.

В женских консультациях удельный вес от платных медицинских услуг в 2000 году по сравнению с 1998 годом увеличился в 1,7 раза, а в 2002 году еще на 25,7%. Соотношение между доходами по государственному заказу и доходами от платных медицинских услуг, в детских поликлиниках и специализированных амбулаторно-поликлинических организациях было в пользу первых: удельный вес доходов от платных медицинских услуг в этот период менялся мало и составлял от 3,5% до 6,6%

. . Таким образом, механизм реализации государственного заказа медицинской помощи представляет собой систему разработки видов и объемов, медицинских услуг, необходимых для обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, формирование на их основе финансовых нормативов, выбор наиболее эффективных поставщиков медицинских услуг, условия, порядок предоставления и возмещения затрат на оказание медицинских услуг. Система государственного заказа является мощным инструментом контроля за общими расходами и внедряет эффективную систему распределения ресурсов в "отрасли. Системой' государственного заказа обеспечивается жесткая конкурентная борьба государственных, ведомственных и частных структур за бюджетное финансирование, что положительно отражается г ; на качестве и эффективности работы медицинских организаций.

В шестой главе приводится социологическая оценка результатов внедрения программно-целевого финансирования здравоохранения г.Алматы.

Результаты опроса населения позволяют утверждать, что изменения, произошедшие в организации оказания медицинской помощи, как последствия реформирования системы финансирования здравоохранения города, не выявили негативного отношения пациентов к этим переменам.

Население отмечает снижение времени ожидания приема врача в поликлинике, бригады скорой медицинской помощи и госпитализации. Вместе с тем выявлено несколько серьезных проблем, связанных с увеличением объема платных медицинских услуг, которые требуют решения при дальнейшем реформирований отрасли. Часть населения (до 10%) вынуждена отказываться от рекомендованных услуг в основном из-за невозможности их оплатить, что касается, прежде всего, лиц пожилого возраста.

Существенная часть населения (63,5%) считает, что уровень их доходов не позволяет "оплачивать медицинскую помощь. При этом большинство граждан не считает в принципе невозможным введение платных медицинских услуг, но более половины опрошенных придерживаются мнения о реальности для себя получения медицинских услуг на платной основе при достижении определенного не очень высокого уровня благополучия (вразмерах от 35 до 100 долларов в месяц на одного члена семьи).

В целом, оценивая мнения врачей, следует отметить, что введение нового механизма финансирования здравоохранения сказалось позитивно на организации и оплате их труда. У большинства специалистов (57,0%) значительно возросла зарплата, выполнение государственного заказа и оказание платных услуг стало одним из важных факторов увеличения ее размера (88,3%).

По мнению большинства респондентов, введение нового механизма финансирования дало: повышение требований к качеству оказания медицинской помощи (53,2%); улучшение лекарственного обеспечения (27,8%); увеличение заинтересованности медицинских работников в повышении квалификации (23,5%). Однако, по мнению 18,9% опрошенных, с введением нового механизма финансирования здравоохранения ничего не изменилось.

По результатам проведенного анализа мнений руководителей организаций здравоохранения можно сделать вывод о положительной оценке ими реформ, проводимых в системе здравоохранения республики. За три года реформы большинство опрошенных отмечает улучшение финансирования организаций (31,1%), рост обеспеченности медикаментами и оборудованием (23%), расширение прав главных врачей (32,2%), правда, пока по ограниченному кругу вопросов (перераспределение статей сметы расходов, возможность изменения штатной структуры и дифференциация размеров оплаты труда). С другой стороны, главные врачи отмечают ряд проблем, решение которых будет способствовать ускорению проведения реформы.

Прежде всего, необходима глубокая проработка пределов самостоятельности и ответственности руководителей организаций здравоохранения (37,5%), уточнение и большая формализация критериев отбора организаций для реализации государственного заказа (40,3%), прежде всего с целью повышения качества медицинской похмощи, рост которого под влиянием реформ оценивается главными врачами недостаточно высоко. Серьезного внимания требуют и проблемы повышения заинтересованности медицинских работников в росте эффективности работы организаций.

Изменение требований к планированию и анализу деятельности организаций в новых условиях заставляет главных врачей решать новые задачи в основном правового и экономического характера, многие из них испытывают де-

фицит знаний для их решения (19,1%). Поэтому органам управления здраво охранением необходимо организовать повышение квалификации по всем пере численным главными врачами видам подготовки.,

В целом, ^социологическое исследование, проведенное в рамках настоя щей работы, позволило выявить спокойное, взвешенное и конструктивное от ношение населения, медицинских работников и руководителей организаций 1 предприятий здравоохранения к проводимым в системе городского здраво охранения реформам. Анализ материалов анкетирования выявил сложности 1 проблемы, с которыми сталкиваются все участники процесса. Многие из ни: могут и должны найти быстрое решение, другие проблемы только обозначень и для разрешения требуют дополнительного изучения. -Ясно одно, что даль нейшее углубление реформы должно сопровождаться постоянным социологи ческим мониторингом.

В седьмой главе представлено научное обоснование приоритетов разви тия бюджетной политики в условиях рыночных преобразований в здравоохра нении г. Алматы.

Показано, что введение системы государственного заказа, то есть приоб ретение распорядителем бюджетных средств медицинских услуг в ходе откры того конкурса среди поставщиков услуг, имеющих лицензию на их оказание, I конкурирующих между собой за бюджетные средства, предлагая меньшие цень за аналогичные услуги, оказало значительное воздействие на реорганизации сети и деятельности медицинских организаций в сторону повышения эффек тивности и качества медицинской помощи.

Число среднегодовых коек снизилось с 1995 по 2001 гг. на 1281 (почти н; 20%). За этот период закрылось пять многопрофильных больниц и МСЧ дш взрослых, детская многопрофильная и инфекционная больницы вновь открыты больница сестринского ухода и хоспис. Кроме того, в реализа ции программы обеспечения населения гарантированным объемом бесплатноь медицинской помощи за счет средств городского бюджета участвуют на рав ных основаниях с государственными учреждениями здравоохранения и органи зации других форм собственности.

Обеспеченность населения койками всех форм собственности снизилась в 2001 году по сравнению с 1995 годом на 12,5% и составила в 2001 году 4,9 на 1000 жителей города (в том числе 4,6 — койки в государственных учреждени-ix, 0,3 - койки в организациях других форм собственности).

Снижение числа организаций, оказывающих стационарную помощь, шсла коек и обеспеченности ими населения сопровождалось повышением )бъема оказанной стационарной помощи, уровень госпитализации населения :а рассматриваемый период повысился во все типы организаций города. В :елом по городу число госпитализированных увеличилось в 2001 году по равнению с 1995 годом на 32,1 промилле.

Рост уровня госпитализации при снижении коечного фонда был достиг-[ут за счет повышения эффективности использования коечного фонда. Так, исло дней работы койки в году увеличилось в учреждениях государственной юрмы собственности, оказывающих стационарную помощь, в среднем на 27 ней. Средняя длительность лечения сократилась на 3,2 дня и составила в 2001 оду 10 дней в среднем на одного госпитализированного пациента. Самые зна-ительные изменения произошли в размерах показателя борота койки, который вырос на 43,6%: если в 1995 году на одной среднегодо-ой койке лечилось в среднем 24,1 больного, то в 2001 году - 34,6:

Обращает на себя внимание высокий уровень специализации коечного онда. Так, общие, терапевтические и педиатрические койки в 2001 году со-гавляли лишь 6,9% в структуре коечного фонда, тогда как на долю специали-1рованных коек терапевтического профиля приходилось почти вдвое больше -2,1%. Койки общей и гнойной хирургии составляли 4,3% в общей структуре зечного фонда, травматологии и ортопедии - 3,9%, а узкоспециализированные фургические койки (нейрохирургические, торакальной и сосудистой хирурга, ожоговые, урологические, стоматологические, онкологические, проктоло-гческие)-11,8%.

Довольно большой объем помощи население города Алматы получает применением стационарозамещающих технологий, в 2001 году в среднем > жителям из каждой 1000 был оказан этот вид помощи. Следует отметить, 'о подавляющему числу лиц (86,1%), получивших стационарозамещающую

помощь, она была оказана в поликлиниках. Увеличение числа пациентов, получивших помощь в дневных стационарах и стационарах дневного пребывания, также как и в круглосуточных стационарах, происходило за счет повышения эффективности работы медицинских организаций, оказывающих этот вид помощи при одновременном снижении числа коек (табл. 2).

Таблица 2

Развитие стационарозамещающих видов помощи в г. Алматы

Наименование Годы

показателей 1995 1996 1997 1998 1999 2000 200

Темпы роста обеспеченности населения койками 100,0 92,5 89,5 92,2 84,0 84,8 82,!

Темпы роста числа пролеченных больных (на 1000 населения) 100,0 98,2 100,4 117,0 134,7 146,1 156,

Одним из основных направлений реформы здравоохранения стала реорганизация поликлинической помощи населению.

Число посещений в расчете на одного жителя в год в 2001 году составило 7,31, по сравнению с 1995 годом посещаемость населения снизилась почти на четверть. ;

Снижение посещаемости населения сопровождалось изменением структуры посещений по видам: доля посещений на дому в их общем объеме возросла за этот период с 10,3 до 11,6%. Основной объем амбулаторной помощи население по-прежнему получает в учреждениях государственной формы собственности, в негосударственных поликлиниках за счет средств бюджета оплачивается всего 0,34 посещения на жителя в год.

„За анализируемый период число диагностических исследований в государственных учреждениях, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, .увеличилось на 65%, и составило 1,32 исследования в расчете на одно посещение, в организациях негосударственной формы собственности этот показатель выше более чем в два раза (2,74 исследования в расчете на одно посещение). Рост интенсивности обследования пациентов на амбулаторном этапе лечения сопровождается некоторым снижением числа реабилитационных мероприятий в расчете на одно посещение (0,19 - в 1995 году, до 0,16 - в

2001 г.), что вызвано регламентацией оплаты из средств бюджета реабилитационных мероприятий на амбулаторном этапе лечения.

Сокращение числа коек в стационарах больниц и объема амбулаторной помощи населению привело к снижению числа штатных и занятых должностей всех категорий персонала. Число штатных должностей врачей сократилось с 1995 г. в государственных больницах и поликлиниках на 13,4%, а число занятых должностей - на 12,2%.

Расходы городского бюджета на финансирование программы обеспечения населения бесплатным гарантированным объемом медицинской помощи составили в 2001 году 19,6 доллара США на одного жителя города (табл. 3).

Таблица 3

Изменение объемов финансирования медицинских организаций г. Алматы в 1995-2001 годах (в долларах США на 1000 человек населения)

Типы медицинских организаций 1995 г. 2000 г. 2001 г.

Многопрофильные больницы для взрослых 7809 5215 5701

Детские многопрофильные больницы, в том числе: 1713 1292 1371

Родильные дома ; 1151 998 1182

Специальные больницы для взрослых, в том числе: 849 622 801

Специализированные больницы для детей 1317 1256 1467

Диспансеры 1544 1516 2079

Амбулаторно-поликлинические организации для взрослых, в том числе: 4781 2687 2954

Амбулаторно-поликлинические организации для детей 1011 777 825

Стоматологические поликлиники для взрослых, в том числе: 911 122 131

Стоматологические поликлиники для детей 142 81 90

Станция скорой медицинской помощи 2397 805 1010

Санатории ; 551 412 471

Дома ребенка 424 617 698

Прочие учреждения 870 654 837

Всего, в том числе: 25470 17053 19617

Гос.формы собственности 25470 16171 18662

Всех форм собственности, кроме государст. 145 882 955

Основной объем финансовых средств бюджета (более 50%) направляете в больницы, 20,4% - расходуется на финансирование самостоятельных амбулг торно-поликлинических организаций, 10,6% - расходуется на оплату медицин ской помощи в диспансерах всех профилей, на оказание скорой медицинско помощи расходуется немногим более 5% средств городского бюджета (рис. 2).

Рис. 2. Распределение средств бюджета на финансирование различных целевых программ здравоохранения

Доля платных услуг, бывшая незначительной (0,01%) в 1995 году, а последние годы достигает 18-19% в общем объеме финансирования государственных медицинских организаций.

Таким образом, изменение системы финансирования лечебно-профилактической помощи населению, основанное на оплате конечных результатов работы, реструктуризации амбулаторной помощи с повышением роли ПМСП и создании конкурентной среды между медицинскими организациями при получении права на реализацию государственного заказа, привело за короткий промежуток времени к существенным изменениям в организации медицинского обслуживания населения и является основой для углубления рыночных преобразований в здравоохранении г.Алматы.

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Основой стратегии развития здравоохранения Республики Казахстан является создание новой финансово устойчивой модели здравоохранения, основанной на разделении ответственности за здоровье населения между государством, работодателем и гражданином; обеспечение механизма равной доступности граждан к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи, межсекторальной Ответственности за формирование единой государственной политики охраны здоровья; внедрение передовых технологий с рациональным использованием потенциала медицинской науки и практики, использующей инструменты рыночных отношений для обеспечения гарантий государства в области охраны здоровья граждан.

2. Программно-целевое финансирование здравоохранения на основе конкурсного размещения государственного заказа, определяющего объем, условия предоставления, финансирования и требования к эффективному оказанию гарантированного объема бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджета, позволяет осуществить адаптацию отрасли к рыночным отношениям, развитие многоукладности-форм собственности, создание конкурентной среды на формирующемся рынке медицинских услуг.

3. Программно-целевое финансирование здравоохранения на основе государственного заказа формируется органами управления здравоохранением города за счет средств городского бюджета на основании определения потребности населения в различных видах медицинской помощи. Объем государственного заказа определяется по каждому виду медицинской помощи: для стационарной помощи по числу пролеченных больных с учетом профилей отделений и клинико-затратных групп; для первичной медико-санитарной помощи -по численности населения с учетом пола и возраста; для специализированной амбулаторно-поликлинической помощи - по объему оказанных медицинских услуг.

4. Объемы медицинских услуг, определяющие гарантированный объем эесплатной медицинской помощи населению на предстоящий год за счет средств городского бюджета, выставляются на открытый конкурс, в котором

могут принять участие медицинские организации любых форм собственности имеющие лицензию на право занятия медицинской деятельностью.

Участники конкурса на размещение государственного заказа должны от вечать ряду требований, основными среди которых являются: самостоятельны! юридический статус организации; наличие соответствующей базы для оказани. медицинской помощи на современном уровне, финансовая состоятельность, от сутствие задолженности по налогам.

5. Система распределения средств бюджета на основе государственнол заказа на конкурсной основе в условиях дефицита ресурсов выполняет функ цию финансового обеспечения отрасли по выполнению гарантированного объ ема бесплатной медицинской помощи населению при возможности многока нального поступления средств в медицинские предприятия - из бюджета за вы полненный объем услуг в рамках государственного заказа и за предоставлен» медицинских услуг населению на платной основе. Доля платных услуг, бывша незначительной (4%) в 1995 году, в 2001 году достигла 18,3% в общем объем финансирования государственных медицинских предприятий. Четверть доход государственных поликлинических организаций формируется за счет платны: медицинских услуг, что, безусловно, влияет на их финансовую и экономиче скую устойчивость.

6. Введение врамках размещения государственного заказа на конкурсно: основе единой системы возмещения затрат за оказание медицинской помощ! создало конкурентную среду между организациями здравоохранения, что при вело ¡к. рационализации их сети и структуры; позволило сократить неэффектив но работающие койки с 5,6 койки на 1000 населения города в 1995 году до 4,9 в 2001 г.; повысить эффективность использования коечного фонда (оборот кой ки увеличился, за тот же период времени на 43,6%). В полтора раза возросл число.лиц,, получивших медицинскую помощь с использованием стационароза мещающихтехнологий. -,:гЬ < - < -"•-•'

7. Программно-целевое финансирование здравоохранения на основе гс сударственного заказа привело , к изменению соотношения средств бюджет; расходуемых ,на финансирование.: ...стационарной и амбулаторйс поликлинической.^помощи. До начала реформы это соотношение составляла

как и в большинстве государств на постсоветском пространстве, 85 : 15, в 2001 году на оплату стационарной помощи уже расходуется не более 70% средств бюджета, на поликлиническую - около 30%.Улучшилась и структура расходов организаций здравоохранения: во всех типах медицинских организаций возросла доля расходов на оплату труда персонала, снизился удельный вес коммунальных платежей. Улучшилось медикаментозное обеспечение лечебного процесса и оснащенность медицинским оборудованием, отмечается стремление к созданию элитных и комфортных условий.

8. Проведенная реформа система финансирования обеспечила поддержку негосударственного и ведомственного сектора здравоохранения, создаваемого как за счет собственных средств частных физических и юридических лиц, так и путем приватизации отдельных неконкурентоспособных объектов здравоохранения. Доля расходов на финансирование негосударственных организаций в структуре расходов городского бюджета пока не превышает 5%, но этот сектор здравоохранения отличается высокими темпами роста объемов медицинской помощи. Его конкурентоспособность обеспечивается и большим комфортом, и высоким уровнем специализации и более высокой оснащенностью, и, с другой стороны, более высокими размерами оплаты труда персонала, что позволяет привлекать лучшие кадры.

9. Механизм государственного заказа может быть использован также при переходе к фондодержанию - частичной/полной передаче функции распределения средств объектами ПМСП - семейными врачебными амбулаториями^ которым передается право и ответственность распоряжаться этими средствами в процессе лечения пациента. Этот процесс должен осуществляться поэтапно, по мере готовности как врачей, так и органов управления и финансирования здравоохранения, развития инфраструктуры специализированной амбулаторно-поликлинической помощи.

Для завершения реформирования поликлинической сети необходима детальная проработка вопроса о том, какие виды специализированной помощи должны быть переданы на уровень ПСМП, какие целесообразно выделить в отдельные самостоятельные организации, какие виды специализированных ам-

' ' - с 38

булаторных приемов и диагностики следует оказывать на базе многопрофшп ных и специализированных больниц.

10. В ходе социологического исследования выявлено, что болЫшгаств главных врачей при планировании годового бюджета организации удёляк серьезное внимание определению объема платных медицинских услуг, пр этом для формирования полноценного бюджета организации заключаются дс говора на оказание медицинской помощи населению других территорий, а таь же договора с предприятиями и организациями, добровольными медицинским страховыми организациями.

11. Зависимость системы финансирования от реальных возможносте бюджета заставляет органы управления здравоохранением реГламентироват гарантированный объем бесплатной медицинской помощи. В то же время, не высокий уровень доходов населения республики, особенно лиц пожилого воз раста, ограничивает возможности получения медицинской помощи на платно основе. Об этом свидетельствует и снижение уровня посещаемости населени (с 9,67 посещения на одного жителя в 1995 году до 7,31 - в 2001), и данные со циологического исследования, выявившие зависимость частоты отказов от по лучения рекомендованных врачом платных услуг от уровня достатка и возраст пациента.

В рамках реализации межсекторальной ответственности за формирована .единой государственной политики охраны здоровья представляется целесооб разным разработать специальную программу, позволяющую привлечь внебюд житные источники для компенсации расходов на оказание стоматологической ] .физиотерапевтической помощи .малоимущим 'гражданам и лицам пенсионнол возраста.

-е., г ,12. Сложившийся уровень стоимости платных медицинских услуг опре .деля^гря,не, столько уровнем спроса и предложения, сколько дефицитом фи нансирования государственного заказа и степенью регулирования цен на плат ,цыр медицинские услуги в государственных медицинских организациях. I практике финансового анализа и оценки выполнения государственного заказ: целесообразно использовать разработанный методический подход, заключаю щийся в одновременном сопоставлении объемов и структуры государственноп

заказа и платных медицинских услуг. Медицинская организация, претендующая на государственный заказ должна заявить и планируемые объемы, перечень и доходы от платных медицинских услуг.

Такой подход повысит ответственность-руководителей медицинских организаций не только за эффективное использование средств, выделяемых на выполнение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, но и полученных от оказания платных медицинских услуг населению.

13. В результате структурных изменений в сети организаций здравоохранения значительная часть медицинского персонала вынуждена менять место работы. Многим специалистам в изменившихся условиях труда требуется специализация и повышение квалификации. В то же время главные врачи больниц считают, что пока не наступило время кардинального формирования медицинского рынка труда, который позволил бы им более эффективно формировать трудовой коллектив. Кроме того, большинство руководителей здравоохранен-ческих структур отмечает у себя недостаток знаний по правовым и экономическим вопросам для эффективного руководства в новых условиях. Поэтому для сопровождения преобразований необходимо создать специализированную службу занятости, которая решала бы проблемы трудоустройства, специализации и повышения квалификации медицинских работников в соответствии с требованиями, предъявляемыми нанимателями.

14. Необходим постоянный социологический мониторинг, измеряющий отношение населения, медицинского персонала и руководителей организаций здравоохранения к изменениям системы здравоохранения под воздействием реформы.

Внедрение результатов исследования. Материалы настоящего исследования использованы Министерством здравоохранения Республики Казахстан, Акиматом города Алматы, департаментом здравоохранения города Алматы для подготовки следующих законодательных, нормативных и материалов:

- Закона Республики Казахстан «Об охране здоровья граждан в Республике Казахстан» от 19 мая 1997 года с дополнениями и изменениями от 28 декабря 1998 года;

- Закона Республики Казахстан «О системе здравоохранения», рт июня 2003 года;

- Закона Республики Казахстан «О государственных закупках» от li мая 2002 года;

- постановления Правительства Республики Казахстан от 25 июля 200! года №828 «Об утверждении Правил оказания платных медицинских услуг i организациях государственной системы здравоохранения»;

- постановления Правительства Республики Казахстан от 7 февраля 200: года №138 «Об утверждении Правил осуществления государственных закупо! медицинских услуг по фиксированным тарифам»;

- сборника законодательных и нормативных актов РК по вопросам охраны здоровья граждан «Охрана здоровья граждан в Республике Казахстан». Том 1, Алматы, 1997 г.;

- решения Акима города Алматы от 4 марта 1999 года №219 «О проведении государственных закупок медицинских услуг в городе Алматы»;

- решения Акима города Алматы от 4 мая 2000 года №491 «О проведении конкурса на размещение госзаказа на стационарные, амбулаторно-поликлинические и прочие медицинские услуги на 2000 год государственных закупок медицинских услуг в городе Алматы»;

- решения Акимата города Алматы от 21 ноября 2000 года №1082 «О проведении конкурса на размещение государственного заказа на медицинские и прочие услуги для населения города Алматы на 2001 год»;

- постановления Акимата города Алматы от 9 ноября 2001 года №3279 «О проведении конкурса на размещение государственного заказа на медицинские и прочие услуги для населения города Алматы на 2002 год»;

- инструкции «О порядке проведения открытого конкурса по размещению госзаказа на оказание первичной медико-санитарной помощи и комплекса ам-булаторно-полйклинических услуг населению города Алматы на 1999 год»;'' : ; .

- инструкции «О порядке проведения открытого конкурса по размещению госзаказа на оказание стационарной, включая специализированную, медицинской помощи населению города Алматы на 1999 год»;

- инструкции «О порядке проведения открытого конкурса по размещению госзаказа на оказание стационарной, первичной медико-санитарной помощи с комплексом консультативно-диагностических и прочих услуг здравоохранения населению города Алматы на 2000 год»;

- инструкции «О порядке проведения открытого конкурса по размещению госзаказа на оказание стационарной, первичной медико-санитарной помощи с комплексом консультативно-диагностических и прочих услуг здравоохранения населению города Алматы на 2001 год»;

- инструкции «О порядке проведения открытого конкурса по размещению госзаказа на оказание стационарной, первичной медико-санитарной помощи с комплексом консультативно-диагностических и прочих услуг здравоохранения населению города Алматы на 2002 год»;

- совместного приказа департамента здравоохранения города Алматы и Алматинского филиала РГКП «Денсаулык» от 4.09.2001 года №357 «Об утверждении временного порядка финансирования медицинских организаций, выполняющих государственный заказ» по утверждению временных положений об оплате медицинских услуг и штрафным санкциям медицинских организаций, выполняющих государственный заказ;

- материалов Итоговых коллегий Минздрава Республики Казахстан за 1999,2000, 2001 год.

Результаты исследования доложены и обсуждены на:

-I и II Съездах врачей и провизоров Казахстана (22 ноября 1997 года, 4-5 декабря 2002 года);

-Национальной комиссии по делам семьи и женщин при Президенте Республики Казахстан «Проблемы состояния здоровья семьи в г.Алматы» (22 июня 1999 года., г.Астана);

-Международной конференции по экологии «Медико-демографические показатели здоровья населения г.Алматы» (23 октября 2000 г., г.Алматы);

-VI съезде акушеров-гинекологов Республики Казахстан (26 октября 2000 г., г.Алматы);

-первой республиканской научно-практической конференции «Опьп проблемы и перспективы реформирования здравоохранения в Республике Ка захстан» (1999г., Алматы);

- Первой Республиканской научно-практической конференции в негосу дарственном секторе здравоохранения «Современные подходы к диагностике ] лечению в медицине: нейрофизиологические методы исследования нового по коления» (Алматы, 2001г.);

-Международной научно-практической конференции, посвященной 10 летию независимости PK и 30-летию ЦГКБ, «Актуальные проблемы здраво охранения на современном этапе» (ноябрь 2001г., г.Алматы);

-2-ой Республиканской научно-практической конференции «Опыт, про блемы и перспективы реформирования системы здравоохранения Республик! Казахстан» (3-4 июня 2002г., Алматы);

-Международной научно-практической конференции «Стратегия разви тия здравоохранения Республики Казахстан» (июнь, 2003г., г.Алматы);

-Коллегии Минздрава Республики Казахстан «О стратегии развита: здравоохранения и медицинской науки- в стране на период 2003-2010 годы) (октябрь, 2002 г., г.Астана).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Девятко В.Н. Состояние и перспективы борьбы с туберкулёзом ] Республике Казахстан (Доклад на IV съезде фтизиатров PK) // Здравоохранение Казахстана. 1992. № 12.-С. 1-4.

2. Девятко В.Н. Перспективы лекарственного обеспечения населени: Республики Казахстан // Здравоохранение Казахстана. 1994. № 7. - С. 4-6.

3. Девятко В.Н., Ким О.М. О показателях в здравоохранении // Здраво охранение Казахстана. 1994. № 11. - С. 4-5.

4. Девятко В.Н., Кульжанов М.К., Аканов A.A. Здравоохранение мира состояние, перспективы развития. Опыт для Казахстана // Научный Центр ме дицинских и экономических проблем здравоохранения, 2-е издание. - Алматы 1995.- 165 с. • :

5. Девятко В.Н., Кульжанов М.К., Оконешников А.И., Аканов A.A., Усатаев М.М. Медицинское страхование в Казахстане. - Алматы, 1995. - 103 с.

6. Девятко В.Н., Кульжанов М.К., Аканов A.A., Сейтмухамбетова Н.Ш., Нурланова Р.Б., Токмурзиева Г.Ж. Проблемы подготовки среднего медицинского персонала в Казахстане. - Алматы, 1995. - 90 с.

7. Девятко В.Н., Кульжанов М.К., Дуйсекеев А.Д., Аканов A.A., Токмурзиева Г.Ж. Стратегия кадровой политики здравоохранения Казахстана. -Алматы, 1995,- 105 с.

8. Девятко В.Н. Вопросы реформирования здравоохранения и программа их реализации // Здравоохранение Казахстана. 1995. № 10. - С. 4-6.

9. Девятко В.Н. Состояние и перспективы охраны здоровья населения и отрасли здравоохранения на современном этапе развития Республики Казахстан // Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением. 1995. № 1. -С. 5-15 с.

10. Девятко В.Н., Бутина М.С., Жузжанов О.Т., Германюк Т.А., Сакбаев О.С., Абдулаев -К.А., Мамежанов К.Щ. Концепция социально-экономической и правовой защиты работников государственного сектора здравоохранения Республики Казахстан в условиях перехода к рыночным отношениям // Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением. 1995. №2.-С. 96-105.

11. Девятко В.Н. Реформа здравоохранения республики на этапах её реализации // Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением. 1995. №2.-С. 3-6.

12. Девятко В.П., Кульжанов М.К., Аканов A.A., Токмурзиева Г.Ж. Германюк Т.А., Балабаев Т.Ф. Стратегия кадровой политики Республики Казахстан // Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением. 1995.№2.-С. 37-40.

13. Девятко В.П., Кульжанов М.К., Аканов A.A., Абдикалиев H.A., Мусаева М.С., Токмурзиева Г.Ж., Каппасов М.К. Медицинская наука Казахстана: кадры (состояние, проблемы, перспективы). - Алматы, 1996. - 97 с.

14. Девятко В.Н. Об итогах деятельности органов и учреждена здравоохранения Республики Казахстан за 1996 г. и задачах на 1997 г. // Здрг воохранение Казахстана. 1997. - № 5. - С. 4-8.

15. Девятко В.Н., Аканов A.A. Охрана здоровья граждан в Республик Казахстан (сборник законодательных и нормативных актов PK по вопросам о> раны здоровья граждан). - Алматы, 1997. - 437 с.

> , 16. Девятко В.Н. Государственная Программа «Здоровье народа» Концепция развития здравоохранения Республики Казахстан // Сб. Проблем! охраны здоровья населения Республики Казахстан. Алматы, 1997. - С. 107-108

17. Девятко В.Н. Задачи органов здравоохранения на предстоящи период И Проблемы социальной медицины и управления здравоохранение!^ 1998,-№7.-С. 3-4.

18. Девятко В.П., Аканов A.A. Здоровье народа и здравоохранени Казахстана в переходный период: опыт, уроки, проблемы. - Алматы, 199! - 108 с.

. 19. Девятко В.Н. Программа «Здоровье народа» как механизм углублени реформы здравоохранения страны // Материалы первой республиканской нау ио-практической конференции «Опыт, проблемы и перспективы реформиров: ния здравоохранения в Республике Казахстан». Алматы, 1999. - С. 26-30.

20. Девятко В.Н. Здоровье народа - приоритет стратегии развил государства // Информационный бюллетень Казахстанского медицинског института «Новое в медицине и фармации». 1999. - № 5-6. - С. 3-9.

21. Девятко В.Н. Оценка значимости медико-социальных факторе в развитии плода и ребёнка и приоритетности профилактической работы условиях крупного города // Сборник материалов "VI съезда акушеро гинекологов Республики Казахстан. - Алматы, 2000. - С. 16-17.

22. Девятко В.Н., Аязбеков Е.А., Конатбаева А.Б., Чеснова И./ . Голимбет А.Е. Опыт применения стационарозамещающих технологий в уел

виях городской поликлиники // Медицина. 2000. № 1. - С. 36-37.

23. Девятко В.Н. Методология управления качеством медико-социальн« профилактики в охране материнства и детства // Проблемы социальной мед цины и управления здравоохранением. - Алматы, 2000. - № 16. - С. 6-8.

24. Девятко В.Н. Системный подход в решении проблем охраны ¡доровья матери и ребёнка в условиях крупного города на примере города \лматы // Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением.

Алмагы, 2ООО. -№17.-С. 23-25.

25. Девятко В.Н., Исаев Д.С. Социально-правовое обучение в вопросах жраны здоровья матери и ребёнка // Проблемы социальной медицины и управ-гения здравоохранением». - Алматы, 2000. - № 17. - С. 47-48.

26. Девятко В.Н., Захаров И.С., Лаврентьева И.К., Тайлакова Н.А. Экономическая эффективность стационарозамещающих технологий оказания медицинской помощи населению города Алматы // Сб. докл. Современные подходы с диагностике и лечению в медицине: нейрофизиологические методы исследо-шния нового поколения. - Алматы, 2001. - С. 3-5.

27. Девятко В.Н. Состояние здоровья населения и пути реформирования здравоохранения в условиях мегаполиса на примере города Алматы // Сборник тучно-практических публикаций «Здравоохранение Алматы за годы незави-:имости Республики Казахстан (1991 -2001гг.)». - Алматы, 2001. - С. 3-11.

28. Девятко В.Н., Захаров И.С. Здравоохранение Алматы за годы ^зависимости Республики Казахстан - Труды н.-пр. конференции с международным участием, посвященной 10-летию независимости РК и 3 0-летию ЦГКБ '/ «Актуальные проблемы здравоохранения на современном этапе», Алматы, юябрь 2001 г.-С. 17-20.

29. Девятко В.Н., Захаров И.С. К вопросу о совершенствовании гистемы управления здравоохранением в рыночных условиях // Труды 1.-пр. конференции с международным участием, посвященной 10-летию независимости РК и 30-летиго ЦГКБ, «Актуальные проблемы здравоохранения на ;овременном этапе». Алматы, 2001 г. - С. 21-24.

30. Девятко В.Н., Захаров И.С., Лаврентьева И.К., Тайлакова Н.А. Эб опыте внедрения учетной формы 025/6у «статистическая карта амбулаторного пациента» // Труды н.-пр. конференции с международным участием, ло-.'вященной 10-летию независимости РК и 30-летию ЦГКБ, «Актуальные про-элемы здравоохранения на современном этапе». Алматы, 2001. — С. 25-28.

31. Аканов А.А., Девятко В.Н., Кульжанов М.К. Общественно« здравоохранение в Казахстане: концепция, проблемы, перспективы. - Алматы

2001.- ЮОс.

32. Девятко В.Н., Лаврентьева И.К. Первичная медико-санитарная помощь в Алматы: опыт, проблемы, перспективы // Материалы 2-ой Республи канской научно-практической конференции «Опыт, проблемы и перспективь реформирования системы здравоохранения Республики Казахстан». Алматы

2002.-С. 49-53.

33. Девятко В.Н., Камалиев М.А., Бердонгарова А.К., Чен А.Н. Лаврентьева И.К., Тайлакова Н.А. О состоянии и путях совершенствовани; первичной медико-санитарной помощи населению Алматы // Вестник Казахского Национального медицинского университета. 2002. № 1 (15). - С. 13-18.

34. Абылкасымов Е.А., Девятко В.Н., Захаров И.С. К вопросу с принципах управления качеством медицинской помощи, оказываемой £ рамках государственного заказа // Бюллетень НИИ им. Н.А.Семашко. Тематич вып. - М, 2002. Ч. II. - С. 15-19.

35. Девятко В.Н., Захаров И.С., Кузнецова Л.А. Неформальные платежи пациентов за лекарственные средства и изделия медицинского назначения // Бюллетень НИИ им. Н.А.Семашко. - -М., 2002. Тематич. вып. Ч. II. -С. 79-83.

36. Девятко В.Н., Захаров И.С., Лаврентьева И.К. Паспорт здоровья населения - механизм совершенствования медицинской помощи региона // Материалы II съезда врачей и провизоров РК. - Астана, 2002. - С. 95-96.

37. Девятко В.Н., Захаров И.С., Лаврентьева И.К. Программное планирование в работе территориального органа управления здравоохранением -Материалы II съезда врачей и провизоров РК, Астана, 2002. - С. 93-94.

38., Девятко В.Н., Захаров И.С. О некоторых аспектах правового регулирования в системе здравоохранения РК // Материалы II съезда врачей и провизоров РК. - Астана, 2002. - С. 98-99.

: -39- Девятко В.Н., Петров К.П. К вопросу о совершенствовании материально-технической базы медицинских организаций // Материалы II съезда врачей и провизоров РК. Астана, 2002. - С. 96-97.

40. Девятко В.Н., Захаров И.С. О государственном заказе на медицинские услуги // Фармация Казахстана. - 2002. - № 11. - С. 19-20.

41. Девятко В.Н., Захаров И.С., Ким А.И., Лаврентьева И.К. О правовых аспектах врачевания // Материалы Международной н.-пр. конференции «Стратегия развития здравоохранения Республики Казахстан». — Алматы, 2003 г.

- С. 96-98.

42. Девятко В.Н., Исаев Д.С., Абылкасымов Е.А. Основы социальной медицины в охране здоровья матери и ребёнка. Алматы, 2002. - 308 с.

43. Девятко В.Н., Актаева Л.М., Лаврентьева И.К. Социальное обслуживание семьи, женщин и детей: проблемы и перспективы. - Калининград, 2002.

- С. 429-433.

44. Девятко В.Н., Жилинская Е.В. Государственные закупки медицинских услуг в Республике Казахстан // Бюлл. НИИ им. Н.А.Семашко. - М., 2003.

- Вып. 7. - С. 83-86.

45. Девятко В.Н., Каюпова H.A., Актаева Л.М. Региональная модель мониторинга врождённых аномалий развития плода в городе Алматы // Методические рекомендации. - Астана, 2003. - 26 с.

46. Девятко В.Н., Захаров И.С., Лаврентьева И.К. Социологическая оценка результатов внедрения механизма финансирования здравоохранения г. Алматы в условиях госзаказа на конкурсной основе // Мат. Республиканской н.-пр. сопференции к 75-летию видного учёного, социал-гигиениста и организатора »дравоохранения, доктора медицинских наук, проф. Петрова П.П. - Алматы, 1003. - С. 114-121.

47. Девятко В.Н., Захаров И.С., Лаврентьева И.К. Оценка врачами-;пециалистами результатов внедрения финансирования здравоохранения г. Ал-латы в условиях госзаказа на конкурсной основе // Мат. Республиканской н.-пр. сонференции к 75-летию видного учёного, социал-гигиениста и организатора ¡дравоохранения, доктора медицинских наук, проф. Петрова П.П. - Алматы, >003.-С. 122-218.

48. Девятко В.Н., Захаров И.С., Лаврентьева И.К. Мнение пациентов о юступности и качестве медицинской помощи в организациях здравоохранения

Алматы, работающих в условиях госзаказ // Мат. Республиканской н.-пр.

конференции к 75-летию видного учёного, социал-гигиениста и организатор здравоохранения, доктора медицинских наук, проф. Петрова П.П. - Алмать 2003.-С. 128-135.

49. Девятко В.Н., Касымова Г.П., Куанышева Р.Т. Социальш гигиенические аспекты распространённости инфекций, передаваемых половы путём // Мат. Республиканской н.-пр. конференции к 75-летию видного учён< го, социал-гигиениста и организатора здравоохранения, доктора медицински наук, проф. Петрова П.П. - Алматы, 2003. - С. 103-104.

50. Девятко В.Н., Захаров И.С., Лаврентьева И.К. Динамика показателе стационарной медицинской помощи в условиях размещения государственно! заказа на конкурсной основе // «Вопросы практического здравоохранения дерматовенерологии». - Алматы, 2003. - С. 16-21.

51. Девятко В.Н., Захаров И.С. Сравнительный анализ структуры pacxi дов медицинских организаций в период 1995-2001 гг. // «Вопросы практически го здравоохранения в дерматовенерологии». - Алматы, 2003. - С. 21-24.

52. Девятко В.Н., Захаров И.С., Лаврентьева И.К. Анкетирование насел ния, врачей и руководителей медицинских организаций города Алматы о р форме финансирования здравоохранения // Информационный вестник мед цинского Центра управления делами Президента PK. - 2003. - № 3. - С. 12-18.

53. Девятко В.Н., Жилинская Е.В. Система государственного заказа i медицинские услуги в Республике Казахстан // Проблемы социальной гигиен здравоохранения и истории медицины. - М., 2003. - №. 5. - С. 27-32.

Задачи сохранения и укрепления общественного здоровья приобретают в современных условиях стратегическое значение для развития государства и обеспечения национальной безопасности.

Между тем состояние общественного здравоохранения в большинстве стран бывшего СССР характеризуется наличием фундаментальных проблем, требующих принятия принципиальных организационно-экономических решений (Щепин О.П., 1998; Греф Г., 2000; Тасмагамбетов И.Н., 2000).

Переход экономики к рыночным отношениям, либерализация цен и тарифов на товары и услуги повлекли за собой удорожание медицинской помощи населению и еще более обострили ранее существующую проблему ресурсного обеспечения отрасли здравоохранения (Алиев М.А., 1998, Доскали-ев Ж.А., 2001, 2002).

Ограничение ресурсных возможностей государства и медленное внедрение экономических методов управления снижают темпы перехода на интенсивные методы медицинского обслуживания, замедляют процессы реструктуризации в системе общественного здравоохранения (Путин М.Е., 2000, Шарманов Т.Ш., 2000; Аканов А.А., 2002).

Не имеющие глубоко проработанных правовых оснований и не подкрепленные соответствующими финансовыми ресурсами, мероприятия, направленные на реформирование отрасли, не реализуются в полном объеме и не дают ожидаемых результатов (Жузжанов О.Т., 1998; Кульжанов М.К., 2000).

Условия ограниченного финансирования осложняют работу лечебно-профилактических организаций, составляющих основное звено системы общественного здравоохранения. Нехватка финансовых средств при возрастающей потребности населения в медицинской помощи с особой остротой ставит вопрос о необходимости повышения эффективности использования имеющихся ресурсов, поиска дополнительных источников финансирования (Щепин О.П., Линденбратен А. Л., 1994).

Вышеуказанные проблемы не обошли стороной и Республику Казахстан. Ситуация переходного периода после обретения страной суверенитета, связанная с формированием новой государственности, изменением общественно-экономической формации, расчетами на собственные ресурсы, не могла не отразиться на изменении общественного здоровья и здравоохранения (Туткушев Б.С., 2000; Абылкасымов Е.А., 2002).

Здравоохранение Республики Казахстан в последнее десятилетие развивалось в условиях, во многом сходных с российскими: рост показателей смертности, снижение рождаемости, уменьшение естественного прироста населения, существенное повышения уровня заболеваемости, особенно социально обусловленными болезнями, на фоне снижение объемов финансирования отрасли. Сложившаяся ситуация, свидетельствующая об имеющихся проблемах социального развития общества, в том числе здравоохранения, привела к необходимости реформирования отрасли и сформулировать основные подходы к его проведению (Шевченко Л.Ю., 2000; Доскалиев Ж.А., 2002).

Одним из основных направлений проводимых реформ стало развитие первичной медико-санитарной помощи, как наиболее эффективного и малозатратного звена здравоохранения. Этот процесс характеризовался организацией семейных врачебных амбулаторий, внедрением стационарозамещаю-щих форм медицинского обслуживания, сокращением коечной мощности стационаров. Организационно-структурные преобразования в системе здравоохранения Республики Казахстан, осуществляемые на фоне перехода к рыночной экономике, требовали качественно нового подхода в решении экономических проблем, в частности, вопросов финансирования лечебно-профилактических организаций (Дуйсекеев А.Д., 1998; Аканов А.А., 2000).

Введение системы обязательного медицинского страхования и переход к бюджетно-страховой модели финансирования отрасли кардинально не улучшили ситуацию. Невыполнение местными бюджетами обязательств по внесению страховых платежей и долевому финансированию лечебно-профилактических учреждений привело к тому, что финансовые потребности здравоохранения удовлетворялись лишь на 30-45%. В 1998 году под влиянием глобального экономического кризиса, по рекомендации мировых экономических институтов, правительством Республики Казахстан было принято решение об аннулировании всех внебюджетных фондов, в том числе Фонда обязательного медицинского страхования, и реализации новой бюджетной политики - программно-целевого финансирования (Кульжанов М.К., 1995; Куракбаев К.К., 1997).

Поиск путей необходимых преобразований в здравоохранении базируется на коренном изменении системы финансирования отрасли, призванном наряду с широкими рыночными преобразованиями обеспечить государственное регулирование и контроль в этой важнейшей социально-экономической сфере общества, оптимизации планирования и распределения ресурсов (Тас-магамбетов И.Н., 2002).

Проблема обеспечения сбалансированности поступающих финансовых средств с объемами потребности населения в медицинской помощи, с одной стороны, а также возможностями лечебно-профилактических учреждений, с другой, выдвигают на первый план вопросы выработки методологии планирования сбалансированных объемно-финансовых нормативов медицинской помощи по всей вертикали управления здравоохранением (Щепин О.П., 1995, 1998; Лисицын Ю.П., 1998; Овчаров В.К., Васюкова B.C., 1999 и

ДР-)

Целью настоящего исследования явилась разработка научно-организационных основ программно-целевого финансирования здравоохранения крупного города на основе государственного заказа, обеспечивающего повышение эффективности использования ресурсов на новом этапе социально-экономического развития страны.

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить и обобщить официальные документы и источники литературы по проблемам и перспективам ресурсного обеспечения систем здравоохранения.

2. Определить закономерности формирования общественного здоровья населения и развития здравоохранения в г. Алматы в контексте социально-экономических преобразований в Республике Казахстан.

3. Дать научное, правовое обоснование экономической сущности, принципов, технологий государственного заказа, как способа программно-целевого финансирования территориального здравоохранения.

4. Определить влияние программно-целевого финансирования здравоохранения г.Алматы на медико-экономическую эффективность деятельности медицинских организаций разных форм собственности при выполнении государственного заказа.

5. Изучить социальную значимость нового механизма финансирования здравоохранения с позиций населения, медицинских работников и руководителей медицинских организаций.

6. Определить приоритеты бюджетной политики в условиях углубления рыночных преобразований в здравоохранении города Алматы.

Объектом исследования явилась система оказания лечебно-профилактической помощи населению города Алматы, включающая местные органы управления здравоохранением и сеть медицинских организаций различных форм собственности.

Предметом исследования явился механизм программно-целевого финансирования на основе государственного заказа на гарантированные объемы лечебно-профилактической помощи населению в медицинских организациях различных форм собственности, участвующих в его реализации.

В соответствии с поставленными задачами, в исследовании была использована комплексная методика, включающая следующие методы: изучение и обобщение опыта, контент-анализ, статистический, экспериментальный, социологический, экономический методы.

В качестве конкретных баз исследования выбраны органы управления здравоохранением и медицинские организации г. Алматы Республики Казахстан.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в Республике Казахстан:

- Проведен сравнительный анализ различных форм и систем финансирования здравоохранения. Изучена динамика медико-демографических показателей и развития системы здравоохранения Республики Казахстан и г.Алматы за 1990-2000 годы.

- Дана оценка тенденциям изменений общественного здоровья, развитию здравоохранения г.Алматы в контексте социально-экономических преобразований в Республике Казахстан, позволившая научно обосновать необходимость формирования конкурентной среды в системе территориального здравоохранения и разработать принципы программно-целевого финансирования.

- Разработана система оценки качества и эффективности деятельности медицинских организаций различных типов и форм собственности. На основе комплексной оценки этих показателей впервые предложена система программно-целевого финансирования здравоохранения г.Алматы на основе государственного заказа на гарантированные объемы бесплатной медицинской помощи населению на конкурсной основе.

- Проведено научное, правовое и организационно-методическое обоснование механизмов финансирования медицинских организаций различных форм собственности в условиях государственного заказа. Разработана технология формирования, размещения государственного заказа, квалификационные требования к участникам конкурса, а также порядок контроля за выполнением договорных обязательств.

- Разработана методология медико-экономической оценки результатов внедрения программно-целевого финансирования основных видов амбу-латорно-поликлинической и больничной помощи населению г.Алматы с использованием промежуточных и конечных объемных и структурных показателей, характеризующих соотношение между бесплатными и платными услугами.

- Изучено отношение населения к получению лечебно-профилактической помощи в медицинских организациях различных форм собственности в условиях реализации ими государственного заказа. Представлена оценка изменений в организации лечебно-диагностического процесса и условиях труда при новой форме финансирования медицинских организаций по результатам социологического исследования среди их руководителей и медицинского персонала.

- Научно обоснованы основные приоритеты бюджетной политики в условиях углубления рыночных преобразований в здравоохранении города Алматы.

Практическая ценность. Проведенная научно-исследовательская работа позволяет обосновать целесообразность внедрения программно-целевого финансирования здравоохранения, основанного на распределении средств бюджета через систему государственного заказа на оказание медицинских услуг.

Изученные и разработанные в ходе настоящего исследования нормативно-правовые и организационно-методические основы внедрения программно-целевого финансирования здравоохранения могут быть использованы в условиях реорганизации бюджетных систем здравоохранения с целью повышения доступности и качества медицинской помощи, эффективности деятельности медицинских организаций и большей гибкости при распределении ресурсов отрасли.

Материалы настоящего исследования использованы Министерством здравоохранения Республики Казахстан, Акиматом города Алматы, департаментом здравоохранения города Алматы для подготовки законодательных и нормативных материалов.

Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедрах организации здравоохранения медицинских академий Республики Казахстан, а также лечебными организациями на территориальном уровне.

По теме диссертации опубликовано 53 работы, в том числе восемь книг.

Результаты исследования доложены и обсуждены на:

-I и II Съездах врачей и провизоров Казахстана (22 ноября 1997 года, 4-5 декабря 2002 года);

-Национальной комиссии по делам семьи и женщин при Президенте Республики Казахстан «Проблемы состояния здоровья семьи в г.Алматы» (22 июня 1999 года., г.Астана);

-Международной конференции по экологии «Медико-демографические показатели здоровья населения г.Алматы» (23 октября 2000 г., г.Алматы);

-VI съезде акушеров-гинекологов Республики Казахстан (26 октября 2000 г., г.Алматы);

-первой республиканской научно-практической конференции «Опыт, проблемы и перспективы реформирования здравоохранения в Республике Казахстан» (1999г., Алматы);

- Первой Республиканской научно-практической конференции в негосударственном секторе здравоохранения «Современные подходы к диагностике и лечению в медицине: нейрофизиологические методы исследования нового поколения» (г.Алматы, 2001г.);

Международной научно-практической конференции, посвященной 10-летию независимости РК и 30-летию ЦГКБ, «Актуальные проблемы здравоохранения на современном этапе» (ноябрь 2001г., г.Алматы);

-2-ой Республиканской научно-практической конференции «Опыт, проблемы и перспективы реформирования системы здравоохранения Республики Казахстан» (3-4 июня 2002г., г.Алматы);

-Международной научно-практической конференции «Стратегия развития здравоохранения Республики Казахстан» (июнь, 2003г., г.Алматы);

-Коллегии Минздрава Республики Казахстан «О стратегии развития здравоохранения и медицинской науки в стране на период 2003-2010 годы» (октябрь, 2002 г., г.Астана).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Закономерности формирования общественного здоровья и развития здравоохранения г. Алматы в период социально-экономических преобразований в Республике Казахстан.

2. Теоретическая сущность и социально-экономическое значение программно-целевого финансирования здравоохранения в развитии бюджетной политики государства и предложения по совершенствованию правового обеспечения системы государственных закупок (заказов) медицинских услуг в Республике Казахстан.

3. Методология формирования и реализации государственного заказа в системе здравоохранения крупного города, обеспечивающая государственные гарантии по охране здоровья граждан.

4. Социологическая оценка изменений в организации и планировании лечебно-диагностической помощи в новых условиях финансирования.

5. Приоритеты бюджетной политики в условиях углубления рыночных преобразований в здравоохранении города Алматы.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Основой стратегии развития здравоохранения Республики Казахстан является создание новой финансово устойчивой модели здравоохранения, основанной на разделении ответственности за здоровье населения между государством, работодателем и гражданином; обеспечение механизма равной доступности граждан к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи, межсекторальной ответственности за формирование единой государственной политики охраны здоровья; внедрение передовых технологий с рациональным использованием потенциала медицинской науки и практики, использующей инструменты рыночных отношений для обеспечения гарантий государства в области охраны здоровья граждан.

2. Программно-целевое финансирование здравоохранения на основе конкурсного размещения государственного заказа, определяющего объем, условия предоставления, финансирования и требования к эффективному оказанию гарантированного объема бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджета, позволяет осуществить адаптацию отрасли к рыночным отношениям, развитие многоукладное™ форм собственности, создание конкурентной среды на формирующемся рынке медицинских услуг.

3. Программно-целевое финансирование здравоохранения на основе государственного заказа формируется органами управления здравоохранением города за счет средств городского бюджета на основании определения потребности населения в различных видах медицинской помощи. Объем государственного заказа определяется по каждому виду медицинской помощи: для стационарной помощи по числу пролеченных больных с учетом профилей отделений и клинико-затратных групп; для первичной медико-санитарной помощи - по численности населения с учетом пола и возраста; для специализированной амбулаторно-поликлинической помощи - по объему оказанных медицинских услуг.

4. Объемы медицинских услуг, определяющие гарантированный объем бесплатной медицинской помощи населению на предстоящий год за счет средств городского бюджета, выставляются на открытый конкурс, в котором могут принять участие медицинские организации любых форм собственности, имеющие лицензию на право занятия медицинской деятельностью.

Участники конкурса на размещение государственного заказа должны отвечать ряду требований, основными среди которых являются: самостоятельный юридический статус организации; наличие соответствующей базы для оказания медицинской помощи на современном уровне, финансовая состоятельность, отсутствие задолженности по налогам.

5. Система распределения средств бюджета на основе государственного заказа на конкурсной основе в условиях дефицита ресурсов выполняет функцию финансового обеспечения отрасли по выполнению гарантированного объема бесплатной медицинской помощи населению при возможности многоканального поступления средств в медицинские предприятия - из бюджета за выполненный объем услуг в рамках государственного заказа и за предоставление медицинских услуг населению на платной основе. Доля платных услуг, бывшая незначительной (4%) в 1995 году, в 2001 году достигла 18,3% в общем объеме финансирования государственных медицинских предприятий. Четверть дохода государственных поликлинических организаций формируется за счет платных медицинских услуг, что, безусловно, влияет на их финансовую и экономическую устойчивость.

6. Введение в рамках размещения государственного заказа на конкурсной основе единой системы возмещения затрат за оказание медицинской помощи создало конкурентную среду между организациями здравоохранения, что привело к рационализации их сети и структуры; позволило сократить неэффективно работающие койки с 5,6 койки на 1000 населения города в 1995 году до 4,9 - в 2001 г.; повысить эффективность использования коечного фонда (оборот койки увеличился за тот же период времени на 43,6%). В полтора раза возросло число лиц, получивших медицинскую помощь с использованием стационарозамещающих технологий.

7. Программно-целевое финансирование здравоохранения на основе государственного заказа привело к изменению соотношения средств бюджета, расходуемых на финансирование стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи. До начала реформы это соотношение составляло, как и в большинстве государств на постсоветском пространстве, 85 : 15, в 2001 году на оплату стационарной помощи уже расходуется не более 70% средств бюджета, на поликлиническую - около 30%.Улучшилась и структура расходов организаций здравоохранения: во всех типах медицинских организаций возросла доля расходов на оплату труда персонала, снизился удельный вес коммунальных платежей. Улучшилось медикаментозное обеспечение лечебного процесса и оснащенность медицинским оборудованием, отмечается стремление к созданию элитных и комфортных условий.

8. Проведенная реформа система финансирования обеспечила поддержку негосударственного и ведомственного сектора здравоохранения, создаваемого как за счет собственных средств частных физических и юридических лиц, так и путем приватизации отдельных неконкурентоспособных объектов здравоохранения. Доля расходов на финансирование негосударственных организаций в структуре расходов городского бюджета пока не превышает 5%, но этот сектор здравоохранения отличается высокими темпами роста объемов медицинской помощи. Его конкурентоспособность обеспечивается и большим комфортом, и высоким уровнем специализации и более высокой оснащенностью, и, с другой стороны, более высокими размерами оплаты труда персонала, что позволяет привлекать лучшие кадры.

9. Механизм государственного заказа может быть использован также при переходе к фондодержанию - частичной/полной передаче функции распределения средств объектами ПМСП - семейными врачебными амбулаториями, которым передается право и ответственность распоряжаться этими средствами в процессе лечения пациента. Этот процесс должен осуществляться поэтапно, по мере готовности как врачей, так и органов управления и финансирования здравоохранения, развития инфраструктуры специализированной амбулаторно-поликлинической помощи.

Для завершения реформирования поликлинической сети необходима детальная проработка вопроса о том, какие виды специализированной помощи должны быть переданы на уровень ПСМП, какие целесообразно выделить в отдельные самостоятельные организации, какие виды специализированных амбулаторных приемов и диагностики следует оказывать на базе многопрофильных и специализированных больниц.

10. В ходе социологического исследования выявлено, что большинство главных врачей при планировании годового бюджета организации уделяют серьезное внимание определению объема платных медицинских услуг, при этом для формирования полноценного бюджета организации заключаются договора на оказание медицинской помощи населению других территорий, а также договора с предприятиями и организациями, добровольными медицинскими страховыми организациями.

11. Зависимость системы финансирования от реальных возможностей бюджета заставляет органы управления здравоохранением регламентировать гарантированный объем бесплатной медицинской помощи. В то же время, невысокий уровень доходов населения республики, особенно лиц пожилого возраста, ограничивает возможности получения медицинской помощи на платной основе. Об этом свидетельствует и снижение уровня посещаемости населения (с 9,67 посещения на одного жителя в 1995 году до 7,31 - в 2001), и данные социологического исследования, выявившие зависимость частоты отказов от получения рекомендованных врачом платных услуг от уровня достатка и возраста пациента.

В рамках реализации межсекторальной ответственности за формирование единой государственной политики охраны здоровья представляется целесообразным разработать специальную программу, позволяющую привлечь внебюджетные источники для компенсации расходов на оказание стоматологической и физиотерапевтической помощи малоимущим гражданам и лицам пенсионного возраста.

12. Сложившийся уровень стоимости платных медицинских услуг определяется не столько уровнем спроса и предложения, сколько дефицитом финансирования государственного заказа и степенью регулирования цен на платные медицинские услуги в государственных медицинских организациях. В практике финансового анализа и оценки выполнения государственного заказа целесообразно использовать разработанный методический подход, заключающийся в одновременном сопоставлении объемов и структуры государственного заказа и платных медицинских услуг. Медицинская организация, претендующая на государственный заказ должна заявить и планируемые объемы, перечень и доходы от платных медицинских услуг.

Такой подход повысит ответственность руководителей медицинских организаций не только за эффективное использование средств, выделяемых на выполнение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, но и полученных от оказания платных медицинских услуг населению.

13. В результате структурных изменений в сети организаций здравоохранения значительная часть медицинского персонала вынуждена менять место работы. Многим специалистам в изменившихся условиях труда требуется специализация и повышение квалификации. В то же время главные врачи больниц считают, что пока не наступило время кардинального формирования медицинского рынка труда, который позволил бы им более эффективно формировать трудовой коллектив. Кроме того, большинство руководителей здравоохраненческих структур отмечает у себя недостаток знаний по правовым и экономическим вопросам для эффективного руководства в новых условиях. Поэтому для сопровождения преобразований необходимо создать специализированную службу занятости, которая решала бы проблемы трудоустройства, специализации и повышения квалификации медицинских работников в соответствии с требованиями, предъявляемыми нанимателями.

14. Необходим постоянный социологический мониторинг, измеряющий отношение населения, медицинского персонала и руководителей организаций здравоохранения к изменениям системы здравоохранения под воздействием реформы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Здоровье во все времена человеческой истории расценивалось как один из важнейших социальных факторов развития человека, общества, государства.

Известно, что Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) определила здоровье как «Состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только как отсутствие заболевания».

В то же время основные показатели состояния здоровья населения являются индикаторами благополучия и социально-экономического положения любой страны.

Современная ситуация, сложившаяся в Республике Казахстан в сфере охраны здоровья граждан, характеризуется сложностью и наличием ряда проблем, одной из которых является то, что в национальном здравоохранении в течение более 10 лет попеременно пробовали внедрить принципы трех моделей медицинской системы (бюджетная, бюджетно-страховая и бюджетно-программная) и сегодня она, как указал Президент РК Н.А.Назарбаев «. состоит из обломков трех систем.». Основная причина такого положения -недостаточно отработанная долгосрочная стратегия реформы и развития здравоохранения, в которой ключевым основополагающим фактором является ресурсное обеспечение отрасли. Справедливости ради, нужно отметить, что этим же страдают системы здравоохранения и других постсоветских стран.

Анализ развития здравоохранения г.Алматы, бывшей столицы республики, показал, что сеть организаций здравоохранения за десятилетие претерпела большие изменения. Преобразования осуществлялись в соответствии с изменяющимися потребностями населения в отдельных видах медицинской помощи. Число организаций здравоохранения за этот период сократилось с 91 до 73. Проведена переориентация сети в сторону развития амбулаторно-поликлинической помощи.

Организованы принципиально новые медицинские организации -больница сестринского ухода, хоспис, детский реабилитационный центр. Приватизированы ряд медицинских организаций - стоматологические поликлиники, косметологическая лечебница, врачебно-физкультурный диспансер, хозрасчетные поликлиники.

Кроме городских государственных организаций здравоохранения, медицинскую помощь жителям города оказывают 16 республиканских ведомственных организаций, 11 научно-исследовательских институтов и центров и 852 зарегистрированных хозяйствующих негосударственных субъекта (из которых в 2002 г. действовали 669).

Негосударственная сеть организаций здравоохранения начала формироваться с 1993 года. За это время число объектов малого и среднего бизнеса возросло в 14 раз. В 2000 году негосударственные организации здравоохранения и частнопрактикующие врачи обеспечили 15,3% объема амбулаторной и 3% объема стационарной помощи населению города. Численность лиц, занятых в негосударственном секторе здравоохранения, достигла 3020 человек.

Развитие альтернативных форм помощи способствует усилению конкуренции на рынке медицинских услуг.

В медицинских организациях города возросла доля квалифицированных специалистов, имеющих соответствующую категорию, у врачей с 30 до 44,3%, у специалистов со средним медицинским образованием с 15,3 до 32,3%.

Внедрены стационарозамещающие технологии медицинской помощи, благодаря которым в полустационарных условиях ежегодно получают лечение свыше 70 тыс. больных, что составляет 41% от числа госпитализируемых в стационары. Число посещений на 1 жителя в год на высоком уровне - 7,3, при республиканском уровне - 5,4. Обеспечивается оптимальное использование плановой мощности амбулаторнополиклинических организаций. Создано 7 самостоятельных семейных врачебных амбулаторий.

За эти годы значительно сокращена коечная мощность стационаров. Потребность в стационарной помощи обеспечивалась за счет ее интенсификации и развития стационарозамещаюших технологий. Обеспеченность населения койками снизилась с 79,5 до 46,2 на 10 тыс. населения. При этом, показатель работы койки увеличился с 287 до 335 дней в году, средняя длительность лечения больных в стационаре снижена с 13,9 до 10,2 дня, значительно увеличился оборот койки (с 20,5 до 33 госпитализаций).

За десятилетие кардинально изменились подходы к лекарственному обеспечению населения и медицинских организаций. Сеть аптечных организаций города в данное время представлена 8 внутрибольничными аптеками и 61 негосударственными аптеками, аптечными пунктами и киосками. Приобретение основных жизненно важных лекарственных средств для государственных медицинских организаций осуществляется на конкурсной основе. В организации лекарственного обеспечения населения принято к исполнению Постановление Правительства РК №674, при этом Решением Акима г. Алматы значительно расширен ассортимент лекарственных средств для бесплатного отпуска больным и перечень нозологических форм, по которым медикаменты по рецептам врачей отпускаются бесплатно.

За этот период принципиально изменены подходы к финансированию медицинских организаций. Осуществлен переход от сметной системы оплаты к программно-целевому финансированию, а именно: к возмещению затрат коммунальных государственных казенных предприятий по подушевому принципу - для первичной медико-санитарной помощи, по тарификатору - за блоки услуг специализированной амбулаторно-поликлинической помощи, по клинико-затратным группам - для стационарной помощи.

Финансирование медицинских организаций Республики, независимо от форм собственности, осуществляется по результатам конкурсных торгов на размещение государственного заказа на оказание населению бесплатной медицинской помощи в рамках ее гарантированного объема. Правовой базой для проведения закупок медицинских услуг является закон Республики Казахстан "О государственных закупках", который регулирует правоотношения, возникающие в процессе закупок товаров, работ и услуг, осуществляемых за счет средств республиканского и местных бюджетов в целях их эффективного использования.

Реализация закона повлекла за собой кардинальные изменения в системе государственных закупок, в том числе, в здравоохранении, затронула интересы многих людей, которым в настоящее время приходится осваивать непростые процедуры конкурсного отбора партнеров по хозяйственным связям. Правовая база государственных закупок постоянно развивается, чему свидетельством является, в частности, подготовка ряда методических материалов и принятие в 2002 г. нового Закона РК «О государственных закупках».

Государственный заказ определяется в соответствии с гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, утверждаемым Правительством Республики Казахстан в соответствии со сложившимися потребностями населения в медицинских услугах. К конкурсу допускаются потенциальные поставщики, независимо от форм собственности, расположенные на территории города и оказывающие медицинские услуги, соответствующие по качеству стандартным требованиям в рамках государственного заказа, выполняемого за счет городского бюджета.

Медико-экономическая оценка результатов внедрения программно-целевого финансирования здравоохранения г.Алматы на основе государственного заказа показала, что в 2000 году объем государственного заказа на оказание стационарной помощи в целом по г.Алматы был на 6,0% выше, чем в контрольном 1998 году, а в 2002 году он еще на 4,2% увеличился. Такая же динамика прослеживается и по отдельным профилям.

Так, государственный заказ на стационарное лечение детей в 2000 году увеличился на 7,0% по сравнению с 1998 годом, а в 2002 году еще на 8,8% по сравнению с предыдущим периодом. Почти такие же изменения произошли в государственном заказе по акушерско-гинекологическому профилю. Одновременно государственный заказ на наркологическую помощь населению в 2002 году по сравнению с 2000 увеличился в 1,5 раза, на реабилитацию детей до 7 лет - на 18,4%, на восстановительное лечение взрослых - на 20,3%, а на оказание кожно-венерологической помощи не изменился.

Изучение изменения объема государственного заказа на оказание амбулаторно-поликлинической помощи населению показало, что государственный заказ на оказание ПМСП взрослому населению в территориальных поликлиниках в 2000 году по сравнению с 1998 годом уменьшился на 11,1%, а в 2002 году, наоборот, увеличился на 2,1%. Одновременно в 2002 году по сравнению с 2000 количество взрослого населения обслуживаемого в семейных врачебных амбулаториях уменьшилось на 28000, т.е. на 28,0%, так как население перешло в поликлиники.

Установлено, что объем государственного заказа на оказание ПМСП женскому населению в 2000 году по сравнению с контрольным 1998 увеличился на 15,4%, а в 2002 году по отношению к предыдущему сравниваемому году еще на 7,2%. Такая динамика обнаруживалась и в изменении государственного заказа на оказание ПМСП детскому населению. Еще в большей степени позитивной была динамика изменения объема государственного заказа на стоматологическую помощь взрослому населению. Так, в 2000 году по сравнению с контрольным он снизился на 11,2%, а в 2002 году еще на 6,0%. Параллельно объем государственного заказа на стоматологическую помощь детскому населению увеличивался медленно - на 2,5-5,3% в 2000-2002 годах.

Показано также, что государственный заказ на специализированную амбулаторно-поликлиническую помощь населению в 2000 году по сравнению с 1998 годом почти не изменился, а в 2002 году увеличился на 5,2%.

При этом объем государственного заказа на консультативно-диагностическую помощь населению, увеличился в 2000 году на 28,1%, а в 2002 снизился на 59,2%.

Количество комплексных услуг станций скорой медицинской помощи включенных в государственный заказ, в 2000 году уменьшилось на 2,1%, а в 2002 году увеличилось на 11,4%. Государственный заказ на подготовку среднего медицинского персонала в течение исследуемых лет не изменился, составляя 500 учащихся в год. В 2000-2002 годах за счет госзаказа удалось профинансировать новые целевые программы: «Здоровый образ жизни», «Жизнь без туберкулеза», «Молодежь против СПИДа, наркомании, табакокурения и алкоголизма», «За будущее здорового ребенка», «Здоровье города».

В 2002 году по сравнению с 2000 число участников тендера на получение государственного заказа на стационарную помощь по терапевтическому лоту увеличилось на 7,1%, по педиатрическому - на 16,7%, акушерско-гинекологическому - на 5,9%, а по хирургическому не изменилось. Изучением числа медицинских организаций, фактически получивших государственный заказ, установлено, что в 2002 году по терапевтическому и акушерско-гинекологическому профилю оно не изменилось (11 и 14 соответственно), по педиатрическому и хирургическому -уменьшилось соответственно на 20,0% и 16,7%.

В целом число участников тендера на получение государственного заказа по всем видам стационарной медицинской помощи населению г.Алматы в 2002 году увеличилось на 6,7%, а количество медицинских организаций, фактически получивших государственный заказ, уменьшилось на 4,1%, что говорит как об остроте конкуренции, так и об ужесточении квалификационных требований.

В тендере на получение государственного заказа по оказанию ПМСП взрослому населению в территориальных поликлиниках в 2000 году участвовало 27 медицинских организаций, а фактически государственный заказ получили 23 из них или 85,1%. В 2002 году из 26 участников тендера государственный заказ получили также 23 медицинские организации, или 88,4%. При распределении государственного заказа на оказание ПМСП женскому и детскому «территориальному» населению в 2000 году тендерной комиссией отдано предпочтение соответственно 18 из 19 и 17 из 18 медицинских организаций. В 2002 году государственный заказ на оказание ПМСП женскому населению получили 18 из 20 участников тендера, а детскому населению соответственно 17 из 17.

В 2000 году государственный заказ на оказание специализированной амбулаторно-поликлинической помощи населению г.Алматы получили 29 (93,5%) из 31, а в 2002 году - 34 (89,5%) из 38 медицинских организаций.

Параллельно 9 (75,0%) из 12 в 2000 году и 5 (55,6%) из 9 участников конкурса в 2002 году получили государственный заказ на оказание консультативно-диагностической помощи. При этом участниками тендера были в основном негосударственные медицинские организации.

Предлагаемый объем государственного заказа по терапевтическому профилю в 2000 году в ходе уточнения уменьшился на 10,9%, а в 2002 году этот показатель составил уже 21,9%. При этом предлагаемый объем государственного заказа по терапевтическому профилю в 2002 году по сравнению с 2000 увеличился на 17,7%, а уточненный - на 4,4%.

Аналогичные изменения происходили и в динамике изучаемых показателей при выделении государственного заказа на педиатрическую, акушерско-гинекологическую стационарную помощь, а также реабилитационную помощь взрослым и детям.

Напротив, предлагаемый объем государственного заказа на хирургическую стационарную помощь в 2002 году по сравнению с 2000 годом уменьшился на 5,6%, а уточненный - не изменился. Существенно сократилась и разница между этими показателями с 14,5% до 9,5%. При изучении изменения этих показателей при выделении государственного заказа на специализированную стационарную помощь предлагаемые объемы медицинской помощи почти не отличались от уточненных и в 2000, и в 2002 году.

Объем государственного заказа на ПМСП женскому и детскому населению увеличился соответственно на 7,2% и 6,8%, ПМСП в детских учреждениях закрытого типа - на 80,5%, стоматологической помощи взрослому населению - на 6,0%, стоматологической помощи детскому населению - на 5,3%, специализированной амбулаторно-поликлинической помощи - на 12,6%, а государственный заказ на оказание консультативно-диагностической помощи, наоборот, уменьшился на 59,2%.

Средняя стоимость 1 пролеченного больного в терапевтических стационарах г.Алматы в 2002 году по сравнению с 2000 годом увеличилась на 19,2%.

Почти также увеличилась средняя стоимость 1 пролеченного больного в хирургических (на 22,5%) и акушерско-гинекологических стационарах (на 26,4%), а в педиатрических такие изменения были едва заметными (на 3,9%).

Объем финансирования государственного заказа на оказание населению г.Алматы стационарной терапевтической помощи в 2002 году по отношению к 2000 увеличился на 24,5%, хирургической - на 22,8%, акушерско-гинекологической - на 32,5% и педиатрической - на 13,9%.

Средняя стоимость 1 пролеченного онкологического и наркологического больного увеличивалась более высокими темпами, чем объемы финансирования государственного заказа, а изменения в этих показателях для пролеченных больных кожно-венерологического профиля были синхронными. Параллельно темпы роста объемов финансирования государственного заказа на реабилитацию детей и взрослых опережали таковые в изменении средней стоимости 1 пролеченного больного.

В целом объем финансирования государственного заказа на оказание амбулаторно-поликлинической помощи и средний подушевой норматив в 2002 году синхронно увеличились почти в 1,5 раза в сравнении с 1998 г.

Объем финансирования и средний подушевой норматив в территориальных поликлиниках в 2002 году по сравнению с 2000 увеличились соответственно на 27,7% и 25,5%, а аналогичные показатели в семейных врачебных амбулаториях изменялись разнополюсно: объем финансирования уменьшился на 6,6%, а средний подушевой норматив увеличился с 398,4 тенге до 516,6 тенге, то есть на 29,6%.

Объем финансирования государственного заказа ПМСП детскому населению и детям в учреждениях закрытого типа в 2002 году по отношению к 2000 увеличился соответственно на 50,2% и 133,7%, а средний подушевой норматив - на 40,6% и 29,5%. Такими же темпами увеличивались эти показатели в государственном заказе на оказание ПМСП женскому населению.

Отмечено также, что объем финансирования государственного заказа на стоматологическую помощь детскому населению, в исследуемые годы, увеличивался медленнее, чем взрослому. При этом средняя стоимость посещения детей в стоматологическую поликлинику была выше, чем взрослых.

Объем финансирования государственного заказа на оказание специализированной амбулаторно-поликлинической помощи увеличился более, чем в 2,6 раза, а средняя стоимость посещения в 5 раз.

Одновременно объем финансирования государственного заказа на консультативно-диагностическую помощь населению в 2002 году по сравнению с 2000 уменьшился на 9%, а средняя стоимость 1 консультативного посещения подорожала в 2,2 раза.

В 2002 году по сравнению с 2000 объем финансирования государственного заказа комплекса услуг скорой медицинской помощи увеличился на 71% с 130052,0 тыс. тенге до 222382,0 тыс. тенге, а средняя стоимость 1 единицы услуги (вызова), соответственно на 53,7% - с 361,8 тенге до 556,0 тенге. Превышение фактической стоимости 1 пролеченного больного над запланированной в государственном заказе в большей или меньшей мере констатировано по большинству профилей, кроме акушерско-гинекологического и реабилитационной помощи для взрослых.

В 2002 году по сравнению с 2000 объем услуг, оказанных в рамках реализации государственного заказа по большинству изучаемых видов амбулаторно-поликлинической помощи, повысился незначительно.

Средняя стоимость 1 единицы услуг скорой медицинской помощи в 2000 году по сравнению с 1998 годом увеличилась на 16,5%, с 310,3 тенге до 361,8 тенге. В 2002 году по отношению к 2000 она увеличилась еще на 53,6%. При этом фактический объем оказанных услуг в 2002 году был на 11,3% выше, чем в 2000, а объем финансирования за соответствующий период увеличился на 71%.

Средняя стоимость подготовки среднего медперсонала в соответствии с государственным заказом в течение 1998-2002 годов прогрессивно увеличивалась с 52711 тенге до 57794 тенге. В этот же период объем финансирования увеличился.

Объем финансирования целевых профилактических программ в 2002 году по сравнению с 2000 увеличился более чем в 1,6 раза. При этом объем финансирования программы «Жизнь без туберкулеза» увеличился почти в 3,3 раза; «За будущее здорового ребенка» - в 3,1 раза; «Здоровье города» - в 2,2 раза; «Молодежь против СПИДа, наркомании, табакокурения и алкоголизма» - в 2 раза, а объем финансирования профилактической целевой программы «Здоровый образ жизни» уменьшился на 34,6%.

В 2000 году средняя стоимость 1 пролеченного на терапевтической, хирургической, педиатрической и акушерско-гинекологической койке по государственному заказу была в 1,6 раза ниже, чем на платной основе. При этом средняя стоимость 1 пролеченного больного на наркологической койке в обоих случаях была почти одинаковой.

В 2002 году разница между изучаемыми показателями при лечении терапевтического, хирургического, акушерско-гинекологического больного чуть уменьшилась и составляла от 28,2% до 47,8%.

В 2000 году средняя стоимость посещения в территориальные поликлиники и в СВА по госзаказу была в 1,6 и 2,8 раза ниже, чем стоимость 1 платного посещения, а разница в этих показателях в детских поликлиниках и женских консультациях была в 2 и 4 раза больше.

Средняя стоимость посещения в специализированные амбулаторно-поликлинические учреждения по госзаказу была также существенно ниже (в 3,4 раза), чем на платной основе, а аналогичный показатель при оказании консультативно-диагностической помощи, наоборот, был ниже в 1,4 раза, чем при оказании соответствующих платных услуг населению. В 2002 году обнаруженные тенденции сохранились.

На терапевтических койках в 2002 году по государственному заказу было пролечено 84,4% больных, а на платной основе - 15,6%, против 88,1% и 11,9% в 2000. Приблизительно такая же тенденция обнаруживалась и в соотношении этих показателей при стационарном лечении хирургических и акушерско-гинекологических больных. Наиболее стабильный удельный вес посещений, оказанных на платной основе и в 2000, и в 2002 году, обнаруживался в территориальных поликлиниках (соответственно 9,3% и 11,2%); в консультативно-диагностических медицинских организациях их доля в 2002 году по сравнению с 2000 повысилась более чем в 2 раза, в 1,7 раза увеличивался удельный вес платных посещений в женские консультации.

Соотношение между доходами, полученными по государственному заказу и от платных медицинских услуг по терапевтическому и наркологическому профилю пролеченных больных, во все исследуемые годы было 4 к 1.

При стационарном лечении хирургических больных их доля от государственного заказа в 2000 году по сравнению с 1998 уменьшилась с 87,1% до 77,1%, а в 2002 году еще почти на 4%.

В территориальных поликлиниках в течение 1998-2000 годов доходы от государственного заказа уменьшились на 10,7%, а в 2002 году еще на 2,2%.

В женских консультациях удельный вес от платных медицинских услуг в 2000 году по сравнению с 1998 годом увеличился в 1,7 раза, а в 2002 году еще на 25,7%. Соотношение между доходами по государственному заказу и доходами от платных медицинских услуг в детских поликлиниках и специализированных амбулаторно-поликлинических организациях было в пользу первых: удельный вес доходов от платных медицинских услуг менялся в этот период мало, составляя от 3,5% до 6,6%.

Социологическая оценка результатов внедрения программно-целевого финансирования здравоохранения г. Алматы через систему государственного заказа показала, что изменения, произошедшие в организации оказания медицинской помощи населению, как последствия реформирования системы финансирования здравоохранения города, не выявили негативного отношения населения к произошедшим переменам. Население отмечает снижение времени ожидания приема врача в поликлинике, бригады скорой медицинской помощи и госпитализации. Платные медицинские услуги получает почти четверть населения, в основном трудоспособное население города.

Вместе с тем выявлено несколько серьезных проблем, которые требуют решения при дальнейшем реформировании отрасли. Часть населения (до 10%) вынуждена отказываться от рекомендованных услуг в основном из-за невозможности их оплатить, что касается, прежде всего, лиц пожилого возраста. Существенная часть населения (63,5%) считает, что уровень их доходов пока не позволяет оплачивать медицинскую помощь. При этом большинство населения не считает в принципе невозможным введение платных медицинских услуг, но более половины опрошенных считают реальным для себя получение медицинских услуг на платной основе при достижении определенного не очень высокого уровня благополучия (в размерах от 35 до 100 долларов в месяц на одного члена семьи). Полученные результаты должны учитываться при разработке перспективных планов реформирования системы оказания медицинской помощи населению: во первых, темпы введения платных видов помощи не должны опережать покупательной способности населения; во вторых, необходимо найти источник финансирования для оплаты медицинской помощи, прежде всего реабилитации на амбулаторном этапе лечения и стоматологии, для одиноких и малоимущих пенсионеров.

Оценивая мнения врачей в целом, следует отметить, что введение нового механизма финансирования здравоохранения сказалось позитивно на организации и оплате труда врачей. У большинства специалистов значительно возросла зарплата, оказание платных медицинских услуг стало одним из важных факторов увеличения ее размера. Повышение требований к качеству оказания медицинской помощи стимулирует заинтересованность врачей в повышении квалификации. Улучшение лекарственного обеспечения и оснащенности медицинских организаций оборудованием с одновременным повышением нагрузки персонала способствует повышению эффективности их работы.

Вместе с тем понятно, что при расширении реструктуризационного процесса не удастся и в дальнейшем избежать сокращения численности медицинского персонала, поэтому задачей департамента здравоохранения г.Алматы должно стать смягчение негативных последствий этого процесса, прежде всего, необходимо организовать специальную службу занятости, которая решала бы вопросы трудоустройства, специализации и повышения квалификации для высвобождающихся работников, чтобы им не пришлось по году и более тратить на поиски работы.

В ходе социологического исследования среди руководителей медицинских организаций выяснена их положительная оценка проводимых в системе здравоохранения г.Алматы реформ. За три года реформы большинство опрошенных отмечает улучшение финансирования учреждений, рост обеспеченности медикаментами и оборудованием, расширение прав главных врачей, правда, пока по ограниченному кругу вопросов (перераспределение статей сметы расходов, возможность изменения штатной структуры и дифференциация размеров оплаты труда). С другой стороны, главные врачи отмечают ряд проблем, решение которых будет способствовать ускорению проведения реформы. По их мнению, необходима глубокая проработка пределов самостоятельности и ответственности руководителей организаций здравоохранения, уточнение и большая формализация критериев отбора медицинских организаций для реализации госзаказа, прежде всего, с целью повышения качества медицинской помощи. Серьезного внимания требуют и проблемы повышения заинтересованности медицинских работников в увеличении эффективности работы медицинских организаций.

Изменение требований к планированию и анализу деятельности медицинских организаций в новых условиях заставляет главных врачей решать новые задачи в основном правового и экономического характера, многие из них испытывают дефицит знаний для их решения.

Таким образом, результаты исследования показали, что программно-целевое финансирование здравоохранения через систему государственного заказа служит реальным инструментом государственного контроля и регулирования расходов бюджетных средств и позволяет достаточно эффективно распределять финансовые ресурсы в здравоохранении. При такой системе лучше работающие медицинские организации определяются в жесткой конкурентной борьбе между государственными предприятиями, частными и ведомственными структурами. Система, по сути, является действенной моделью, основанной на рыночных механизмах, но управляемой государством посредством экономических рычагов.

Программно-целевое финансирование здравоохранения через систему госзаказа не допускает отделения государства от управления, управления от финансирования, финансирования от ответственности за качество медицинской помощи населению. Создается единая, финансово дееспособная управленческая структура, имеющая полномочия по формированию государственного заказа на перечень видов и объемов медицинских услуг, на выбор наиболее эффективных их поставщиков и производителей, на разработку финансовых нормативов, условий и порядка возмещения затрат за оказанную помощь.

Перспективное, комплексное решение проблем охраны здоровья населения города с ноября 1998 года осуществляется в рамках выполнения задач региональной программы "Здоровье населения города Алматы". Реализация мероприятий программы медицинскими организациями обеспечивается достаточно активно. Позитивные результаты достигнуты по увеличению объемов и уровню качества медицинских услуг, по снижению уровня младенческой и материнской смертности, по охвату иммунизацией и динамике заболеваемости населения инфекционными болезнями, в том числе туберкулёзом, вакциноуправляемыми инфекциями.

Таким образом, реально осуществляются государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи, направленные на достижения конечных результатов - увеличение продолжительности и качества жизни, улучшение показателей здоровья населения.

Разработанный механизм программно-целевого финансирования здравоохранения на основе государственного заказа нашел свое отражение в ряде законодательных и нормативных и материалов: законах Республики Казахстан «Об охране здоровья граждан в Республике Казахстан», «О системе здравоохранения», «О государственных закупках»; Постановлениях Правительства Республики Казахстан, «Об утверждении правил оказания платных медицинских услуг в организациях государственной системы здравоохранения», «Правила осуществления государственных закупок медицинских услуг по фиксированным тарифам», а также в нормативных документах городского управления Алматы по вопросам финансирования учреждений организаций здравоохранения.