Оптимизация планирования деятельности службы ультразвуковой диагностики в современных условиях (на примере Иркутской области)

Вобликова, Валентина Феофановна

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Оптимизация планирования деятельности службы ультразвуковой диагностики в современных условиях (на примере Иркутской области)

ДИССЕРТАЦИЯ

Оптимизация планирования деятельности службы ультразвуковой диагностики в современных условиях (на примере Иркутской области) - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Оптимизация планирования деятельности службы ультразвуковой диагностики в современных условиях (на примере Иркутской области) - тема автореферата по медицине

Вобликова, Валентина Феофановна Хабаровск 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.02.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация планирования деятельности службы ультразвуковой диагностики в современных условиях (на примере Иркутской области)

На правах рукописи

ВОБЛИКОВА Валентина Феофановна

ОПТИМИЗАЦИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЛУЖБЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ (на примере Иркутской области)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 АПР 2010

Хабаровск - 2010

004600464

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Росздрава».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Кицул Игорь Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Солохина Людмила Васильевна

доктор медицинских наук, профессор

Колядо Владимир Борисович

Ведущее учреждение:

ГОУВПО «Читинская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится « 2010 г. в____эв на заседании диссерта-

ционного совета Д 208.026.02 при ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава» (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35).

Автореферат разослан__е^^С^^ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Пчелина И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В системе оказания медицинской помощи населению значительная роль отводится диагностическому процессу, поскольку именно от него зависит правильность постановки диагноза и выбора тактики лечения пациента. Из большого перечня инструментальных методов явно с большим преимуществом выделяется ультразвуковая диагностика (УЗД). Этот метод прост, безболезнен, осуществляет качественную и количественную оценку данных, показывает как морфологическую, так и функциональную характеристику строения органов и систем. Благодаря высокой информативности и достоверности ультразвукового метода, диагностика многих заболеваний и повреждений поднялась на качественно новый уровень. Данный метод диагностики используется повсеместно, являясь одним из ведущих во многих разделах клинической медицины.

Формирование региональной политики в области здравоохранения должно осуществляться на базе оптимальных и современных принципов и методов управления и планирования. Исходя из этого, разработка направлений планирования деятельности отдельных служб является одной из актуальных задач отрасли в современных условиях. В период социально-политических и экономических реформ, происходящих в последние десятилетия, произошли коренные изменения в деятельности лечебно-профилактических учреждений и всей системы здравоохранения. Изменения в формах собственности, управления, системе финансирования с возникновением новых источников, внедрение новых медицинских технологий предопределили необходимость новых подходов к планированию (Аганбегян A.A., 2007; Бесстремянная Г.Е. с соавг., 2006; Лисицын Ю.П., 2005; Михайлова Ю.В. с соавт., 2009; Нечаев B.C., 2003; Стародубов В.И. с соавт., 2006; Филатов В.Б. с соавт., 2007; Щепин О.П. с соавт., 2009 и др.).

Особую значимость планирование приобрело в последнее десятилетие, хотя по своей сути претерпело изменения, что обусловлено сменой характера управления отраслью и переходом от централизма и строгой иерархии к стратегическим принципам. По мнению ряда авторов (Щепин О.П. с соавт., 2006; Стародубов В.И., 2007; Щепин В.О., 2005; Филатов В.Б., 2001 и др.), на современном этапе оптимальным является гармоничное сочетание концептуального и стратегического планирования, что обеспечивает всесторонний качественный анализ деятельности отрасли (службы) с перспективными планами развития. И если элементы стратегического планирования находят свое отражение в борьбе за развитие основных видов медицинской помощи, то диагностические службы при этом остаются практически без внимания.

поставка диагностического, в том числе ультразвукового, оборудования. По причине отсутствия качественного системного анализа деятельности служб УЗД на территориях и постановочных задач в привязке к реальным потребностям и ресурсным возможностям лечебных учреждений, эффективность использования этого оборудования оказалась недостаточно высокой. Вследствие этого выявлена череда проблем как с комплектацией, так и с соответствием оборудования типам и задачам учреждений здравоохранения.

Процессы урбанизации, характерные для большинства территорий страны, привели к острейшему дефициту медицинских кадров в сельской местности и малых городах. Особенно остро данная проблема себя проявляет в части обеспеченности врачами-специалистами, в том числе по УЗД.

На основании анализа доступной литературы нам не удалось выявить источники, содержащие определенные сведения о современных формах, методах организации службы УЗД и оптимизации ее ресурсного обеспечения, с позиции планирования деятельности, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Научное обоснование и разработка основных направлений по оптимизации планирования деятельности службы ультразвуковой диагностики региона в современных условиях (на примере Иркутской области).

Задачи исследования

1. Изучить территориальные особенности кадрового обеспечения службы ультразвуковой диагностики.

2. Изучить современные особенности обеспечения медицинским оборудованием службы ультразвуковой диагностики в здравоохранении региона.

3. Провести комплексный медико-организационный анализ деятельности учреждений здравоохранения, оказывающих населению услуги ультразвуковой диагностики.

4. Разработать специальную методику и дать интегральную сигмальную и ранговую оценку деятельности службы ультразвуковой диагностики.

5. Обосновать, разработать и внедрить модель и основные направления по оптимизации планирования деятельности службы ультразвуковой диагностики региона в современных условиях.

Научная новизна исследования

Предложена методика, на основе которой проведено комплексное изучение деятельности службы ультразвуковой диагностики субъекта Российской Федерации (Иркутской области). Впервые проведен анализ деятельности службы ультразвуковой диагностики, ее кадрового и материально-технического обеспечения с позиции уровней оказания медицинской помощи. Дана характеристика современным особенностям обеспечения медицинским оборудованием службы ультразвуковой диагностики, в том числе в условиях реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». Научно обоснована, разработана и внедрена система комплексной интегральной сигмальной и ранговой оценки на основе специальных показателей деятельности службы ультразвуковой диагностики как информационной основы для управления и планирования ее деятельности. Разработаны и внедрены региональная модель и основные направления оптимизации планирования деятельности службы ультразвуковой диагностики субъекта Российской Федерации в современных условиях.

Практическая значимость

На основе проведенных исследований разработаны и внедрены научно-обоснованные предложения по совершенствованию планирования деятельности службы ультразвуковой диагностики региона в современных условиях с возможностью их экстраполяции на другие субъекты Российской Федерации. Даны рекомендации для органов управления здравоохранением и фондов обязательного медицинского страхования по определению объемов необходимой диагностической помощи населению (УЗД), включаемых в территориальную программу оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Даны рекомендации по определению потребности во врачебных кадрах, а также в ультразвуковом оборудовании с позиции уровней оказания медицинской помощи. Обоснованы и разработаны категории сложности услуг по УЗД во взаимосвязи с уровнями оказания медицинской помощи как критерии, позволяющие объективно оценивать трудозатраты и адекватно корректировать объемные показатели деятельности службы.

На основе предлагаемых в работе методических подходов внедрена и функционирует на постоянной основе система мониторинга показателей с учетом разработанной в исследовании интегральной сигмальной и ранговой оценки деятельности структур службы УЗД Иркутской области.

Положения, выносимые на защиту:

■ ограничение доступности диагностической помощи для населения и снижение эффективности функционирования службы ультразвуковой диагностики региона в современных условиях связано с отсутствием адекватных систем планирования деятельности и определения потребности в услугах УЗД;

■ наиболее значимыми проблемами в деятельности службы УЗД на исследуемой территории, требующими решения посредством оптимизации планирования, являются: дефицит кадров и совмещение должностей врачей УЗД врачами других специальностей, неблагоприятный баланс миграции специалистов и прогноз их «естественной убыли» в сельской местности, переизбыток и нерациональное размещение и комплектация медицинского оборудования по типам учреждений и уровням оказания медицинской помощи, несоответствие нормативной базы по труду для врачей современному уровню развития УЗД, отсутствие обоснованности планирования объемов услуг УЗД, включаемых в территориальную программу оказания гражданам бесплатной медицинской помощи;

■ специальные показатели и разработанная на их основе система интегральной сигмальной и ранговой оценки являются объективной информационной базой для повышения эффективности управления службой ультразвуковой диагностики региона в современных условиях;

■ разработана региональная модель по оптимизации планирования деятельности службы ультразвуковой диагностики региона в современных условиях, которая может быть рекомендована для повышения эффективности управления службой и удовлетворения потребностей населения в диагностической помощи.

Апробация материалов исследования

Материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на всероссийских и региональных научно-практических конференциях, использовались в работе коллегий Министерства здравоохранения Иркутской области, Департамента здравоохранения и социальной помощи г. Иркутска, региональных совещаниях и семинарах.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе две в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в деятельность Забайкальского краевого консультативно-диагностического центра (акт внедрения от 18 июня 2009 г.), министерства здравоохранения Иркутской области (акт внедрения от 9 июня 2009 г.), министерства здравоохранения Республики Бурятия (акт внедрения от II июня 2009 г.), в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 224 источника на русском и 47 - на иностранных языках, 6 приложений. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, содержит 11 рисунков, 4 схемы и 27 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность проблемы, сформированы цель и задачи исследования, научная новизна, научно-практическая значимость работы и основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе диссертации представлен обзор отечественных и зарубежных литературных источников по исследуемой проблеме. Анализ позволил установить, что к настоящему моменту достаточно глубоко проработаны вопросы организации деятельности диагностических центров, централизации диагностических услуг, некоторые экономические и управленческие аспекты функционирования диагностических служб и их подразделений в современных условиях. Продолжаются дискуссии относительно оптимальных способов использования диагностического оборудования и кадровых ресурсов. Практически неосвещенными остаются вопросы функционирования отдельных служб, в частности, службы ультразвуковой диагностики. В отдельных источниках рассматриваются аспекты экономических оценок и затрат времени на исследования. Вместе с тем, практически не встретились работы, имеющие отношение к проблеме деятельности службы ультразвуковой диагностики, ее отдельных струкгур, планированию диагностической помощи населению в современных условиях, как одной из важнейших функций управления в здравоохранении.

Вторая глава посвящена методике исследования и организации его проведения. Программа исследования представлена на рис. 1.

Концептуальные положения методики проведения настоящей работы базировались на классификации социально-гигиенических исследований, предложенной E.H. Шиганом (1986). Согласно данной классификации, настоящая диссертационная работа относится ко второму типу исследований - дескриптивное (описательное) выявление проблемы и разработка предложений по ее решению.

Исследование проводилось сплошным методом и охватило пятилетний период (2004—2008 гг.). В соответствии с программой объектом исследования явились учреждения здравоохранения Иркутской области, имеющие в своем составе подразделения УЗД и врачей-специалистов.

В работе использована комплексная методика, включающая в себя следующие методы: контент-анализа нормативных документов, статистического,

Задачи исследования

Изучить территориальные особенности кадрового обеспечения службы ультразвуковой диагностики

Изучить современные особенности обеспечения медицинским оборудованием службы ультразвуковой диагностики в здравоохранении региона

Провести комплексный медико-организационный анализ деятельности учреждений здравоохранения, оказывающих населению услуги ультразвуковой диагностики

Разработать специальную методику и дать интегральную сигмаль-

ную и ранговую оценку деятельности службы ультразвуковой диагностики

Обосновать, разработать и внедрить модель и основные направления по оптимизации планирования деятельности службы ультразвуковой диагностики региона в современных условиях

Методы исследования

Статистический

Контент-анализа

Экспертных оценок

Сравнительного анализа

Системного анализа

Моделирования

Рис. 1. Программа исследования.

сравнительного анализа, системного анализа, экспертных оценок, моделирования.

Единицей наблюдения в зависимости от этапов исследования явились: структура УЗД учреждения здравоохранения, врач-специалист, эксперт

Изучение кадрового потенциала службы УЗД осуществлялось на основании специально разработанного инструментария. В результате, кроме традиционных показателей кадрового обеспечения, производился расчет балансового показателя миграции по методике В.И. Стародубова с соавт. (2006), а также расчет ожидаемого наличия врачей УЗД в Иркутской области из числа работающих контингентов с учетом «естественной убыли» в перспективном периоде до 2033 г. методом «передвижки возрастов» по методике АЛ. Боярского и П.П. Шушерина (1951).

Изучение особенностей обеспечения ультразвуковым оборудованием учреждений здравоохранения осуществлялось на основе разработанной в исследовании карты. Количество моделей ультразвуковых приборов, выпускаемых различными фирмами, достаточно велико. В этой связи нами была применена классификация приборов Л.В. Осипова (1999), согласно которой приборы систематизируются по функциональным возможностям и назначению, а также по техническому уровню и качеству выполняемых функций. Это дало возможности произвести расчеты и анализ обеспеченности и комплектации ультразвуковым оборудованием по уровням оказания медицинской помощи.

Данные о деятельности отделения (кабинета) ультразвуковой диагностики собирались на основании специально разработанной карты. Это позволило провести комплексный медико-организационный анализ деятельности учреждений здравоохранения, оказывающих услуги УЗД. Для углубленной оценки нами была применена методика анализа деятельности диагностических служб, разработанная В.А. Серебренниковым с соавт. (2001), где оценивались такие аспекты в системе оказания диагностической помощи, как трудоемкость, эффективность, рациональность. Данные показатели нами были также проанализированы в разрезе уровней оказания медицинской помощи населению в динамике за пять лет.

Подробный анализ фактически сложившихся уровней общепринятых и специальных показателей функционирования службы УЗД позволил дать комплексную оценку деятельности и выделить информативные индикаторы для проведения интегральных сигмальных и ранговых сравнений, что явилось следующим этапом исследования. На первом этапе данного фрагмента исследования была проведена дифференциация однородных групп учреждений с целью последующего анализа их деятельности. Осуществлялось выделение трех однородных групп по одному ключевому признаку - уровню оказания медицинской помощи: районному, городскому и областному. Данное разделение базировалось не на организационно-правовом, а на функциональном принципе, так как каждый уровень решает свои диагностические задачи и имеет разное ресурсное обеспечение. Сгруппировав показатели деятельности структур,

оказывающих услуги по УЗД, по уровням оказания медицинской помощи, произвели расчет средних арифметических их значений, средних ошибок и средних квадратических отклонений, что дало возможность произвести суммирование, то есть интегрирование их уровней для системной целостной оценки работы. Это позволило выявить наиболее эффективно работающие структуры, сформировать возможные направления по совершенствованию организации их деятельности и разработать стратегические планы развития службы УЗД.

Обоснованию основных направлений по оптимизации планирования деятельности службы УЗД предшествовал ряд этапов, в том числе разработка коэффициентов сложности услуг. Для этой цели был применен метод экспертных оценок. Использовалась одна из модификаций метода экспертной оценки - метод «Дельфи», или метод анонимного опроса эксперта (Шиган Е.Н., 1986). Степень согласованности экспертов оценивали с помощью расчета коэффициента конкорданции (Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г., 1980).

Интегральное обобщение результатов проведенного исследования, системный и сравнительный анализ исследовательских данных позволили применить метод оптимизационного моделирования дня построения региональной модели планирования деятельности службы ультразвуковой диагностики.

Обработка собранных материалов исследования производилась на персональном компьютере при помощи программы Microsoft Excel 97, Statistica 5.

В третьей главе диссертации представлен территориальный анализ деятельности службы ультразвуковой диагностики (по материалам Иркутской области). УЗД относится к вспомогательным службам лечебно-профилакшческих учреждений, а специалисты, работающие в ней, относятся к категории «узких специалистов». Соответственно, их численность будет определяться количеством медицинских учреждений на территории, наличием ультразвукового оборудования и возможностями профессиональной подготовки. Существенной особенностью кадрового обеспечения данной службы является факт совмещения должностей врачей УЗД врачами других специальностей, особенно в сельской местности.

Наиболее убедительным показателем эффективности использования врачебных кадров является показатель обеспеченности по физическим лицам. По данным исследования, во все годы этот показатель был практически в два раза ниже такового, рассчитанного на штатные должности, и регистрировался почти на одном и том же уровне с незначительными годовыми колебаниями. В 2004 г. показатель составил 0,55, в 2005 г. - 0,65, в 2006 г. - 0,68, в 2007 г. -0,70 и в 2008 г. - 0,67 на 10 тыс. населения соответственно. Было установлено, что обеспеченность населения врачами УЗД низкая и связана с недостатком врачебных кадров по изучаемой специальности.

Выявленные в исследовании тенденции в показателях обеспеченности населения врачами УЗД демонстрируют дефицит кадров данного профиля по физическим лицам (рис. 2).

Рис. 2. Сравнительная характеристика среднеобластных показателей укомплектованности штатов врачей УЗД в учреждениях здравоохранения Иркутской области за период 2004-2008 гг. (%).

Среднеобластные показатели укомплектованности штатов врачей УЗД по физическим лицам в указанный период имели очень низкие значения и были почти в два раза ниже таковых по штатным должностям. Это также подтверждает кадровый дефицит специалистов, осуществляющих УЗД. Значения показателей укомплектованности штатов врачей УЗД по физическим лицам в зависимости от уровня оказания медицинской помощи выявляют их самые низкие значения на районном уровне. Так, в 2004 г. данный показатель в районных учреждениях составлял 31,0 % и сохранял примерно одинаковый уровень с незначительными годовыми колебаниями. Фактически потребность в специалистах УЗД районных медицинских учреждений обеспечена лишь на треть от планируемой, что крайне ограничивает доступность диагностической помощи, особенно для жителей сельской местности.

Сформировавшиеся низкие коэффициенты укомплектованности штатов врачей УЗД по физическим лицам определяются и высокими коэффициентами совместительства. Среднеобластные коэффициенты совместительства, рассчитанные как отношение числа занятых врачебных должностей к числу физических лиц, за исследуемый период имели следующие значения: 2004 г. - 46,8 %, 2005 г. - 51,8 %, 2006 г. - 49,5 %, 2007 г. - 49,2 % и 2008 г. - 51,9 %.

Это может свидетельствовать о том, что в системе оказания диагностической помощи населению по УЗД задействованы врачи, работающие неполный рабочий день, осуществляющие совмещение в нескольких лечебных учреждениях и врачи-совместители других специальностей (табл. 1).

Таблица 1

Динамика коэффициентов совместительства должностей врачей

УЗД врачами других специальностей за период 2004-2008 гг. по уровням оказания медицинской помощи в Иркутской области (%)

Уровень Годы

2004 2005 2006 2007 2008

Районный 75,3 76,9 76,9 78,8 72,9

Городской 32,2 43,2 43,5 17,3 18,3

Областной 18,4 18,4 16,0 14,3 8,1

Наиболее высокие коэффициенты совместительства регистрируются на районном уровне оказания медицинской помощи и колеблются в пределах 72,9-78,8 %. Существенных колебаний в показателях на данном уровне за исследуемый период не выявлено. Однако обращает на себя внимание превышение значений данных показателей над среднеобластными. Это свидетельствует о том, что в районных медицинских учреждениях кадровый состав специалистов УЗД формируется преимущественно врачами других специальностей по принципу совмещения должностей.

Рассмотрение кадрового потенциала врачей УЗД, работающих в учреждениях здравоохранения Иркутской области, с позиции возрастного состава выявило, что в целом по всем ЛПУ области основной удельный вес приходится на возрастную группу врачей 55 лет и старше, что составило 20,6 %. В общей структуре не зарегистрировано ни одного специалиста в возрасте до 25 лет. Наименьший удельный вес приходится на возрастную группу 25-29 лет.

Учитывая в целом неблагоприятную возрастную структуру врачебных кадров УЗД в области, представилось целесообразным произвести прогноз убыли врачебных кадров по «естественным причинам», что в последующем было использовано при обосновании системы планирования деятельности службы. Знание возрастно-полового состава является важнейшим аспектом планирования подготовки кадров, так как возраст служит фактором, определяющим размеры убыли специалистов по «естественным причинам» (смерть, переход на инвалидность, прекращение профессиональной деятельности в связи с переходом на пенсию по возрасту).

По данным расчетов, убыль врачей УЗД в Иркутской области по «естественным причинам» в 2008-2013 гг., вероятно, составит 19 врачей, в 2014-2018 гг. - 27 врачей, в 2019-2023 гг. - 26 врачей, в 2024-2028 гг. - 28 врачей, в 2029-2033 гг. - 23 врача. За предстоящие двадцать лет (2008-2028), число работающих врачей по причинам «естественной убыли», вероятно, может сократиться в 2,5 раза, а в 2033 г. - почти на 3Л. Эти данные необходимо учитывать

при перспективном планировании подготовки врачей УЗД на последипломном уровне. Оценку балансового показателя миграции врачей УЗД производили с учетом числа выбывших врачей из региона и в другие ведомства, а также числа прибывших врачей в регион и из других ведомств. За исследуемый период среднегодовое значение данного показателя составило 0,65 %, что указало на практически перманентную ситуацию с кадровым обеспечением врачами службы УЗД. Данная ситуация преимущественно обусловлена отсутствием движения кадров в сельской местности.

Далее производился анализ обеспеченности учреждений здравоохранения ультразвуковым оборудованием. На начальном этапе нами проанализирована фактическая обеспеченность ультразвуковым оборудованием учреждений здравоохранения Иркутской области. Исследованием установлена динамика увеличения абсолютного числа ультразвуковых аппаратов в Иркутской области за период с 2003 по 2008 гг. Среднегодовые темпы прироста числа аппаратов в ЛПУ области составили: в 2004 г. -14,3 %, в 2005 г. -1,1 %, в 2006 г. - 24,8 %, в 2007 г. -11,9 % и в 2008 г. - 3,4 %. Эти данные показывают; что за исследуемый период выделяется три точки, когда прирост оборудования был наиболее выраженным - это 2004, 2006 и 2007 гг. Последние две обусловлены реализацией на территории Иркутской области приоритетного национального проекта «Здоровье».

Важной характеристикой достаточности медицинского оборудования и эффективности его использования является показатель обеспеченности врачей по специальности «Ультразвуковая диагностика» ультразвуковыми аппаратами (табл. 2).

Таблица 2

Динамит показателей соотношения числа аппаратов УЗД на одного врача ультразвуковой диагностики за период 2003—2008 гг.

Годы Показатель соотношения

На 1 штатную должность врача На 1 занятую должность врача На 1 физическое лицо врача

2003 0,90 0,89 1,70

2004 0,90 0,93 1,90

2005 0,87 0,94 1,94

2006 1,10 1,12 2,19

2007 1,06 1,09 2,27

2008 1,09 1,13 2,34

Показатели соотношения числа аппаратов, приходящихся на 1 штатную должность врача, колебались в пределах от 0,90 в 2003 г. до 1,09 в 2008 г. При этом можно отметить, что с 2006 г. произошло незначительное увеличение данного показателя. Такие уровни данного показателя указывают на низкую

эффективность использования ультразвукового оборудования, так как принято считать, что аппарат должен эксплуатироваться в две смены в городских, областных и клинических учреждениях здравоохранения. Опираясь на данную логику, можно констатировать, что для этих типов учреждений эталонное значение показателя должно составлять 0,5.

Показатель соотношения числа аппаратов УЗД на 1 физическое лицо выявил его прогрессирующее увеличение по годам исследования от 1,70 в 2003 г. до 2,34 в 2008 г. Во все годы исследования показатель может быть охарактеризован как неблагоприятный и свидетельствовать о следующих явлениях: высокие коэффициенты совместительства врачей по ультразвуковой диагностике, особенно в районных учреждениях; недостаток специалистов; совмещение должностей врачами других специальностей; низкая интенсивность использования оборудования. Кроме того, уровни данного показателя по годам свидетельствуют о переизбытке ультразвукового оборудования или о нерациональном его размещении по типам учреждений и уровням оказания медицинской помощи.

На исследуемой территории сформировалась разноплановая ситуация с приобретением, обновлением и планированием закупок ультразвукового оборудования, так как в структуре преобладают аппараты 2-го поколения (33,1%) и 4-го поколения (32,6 %). Наименьший удельный вес в структуре занимают аппараты 5-го поколения, что составило 6,5 %. Структура ультразвукового оборудования имеет закономерность изменения в сторону повышения его поколения выпуска по мере повышения уровня оказания медицинской помощи. В целом по учреждениям здравоохранения области показатель износа ультразвукового оборудования имеет следующую структуру: износ до 30 % - 49,1 % аппаратов, до 50 % - 21,2 %, до 100 % - 19,8 % и удельный вес аппаратов со 100%-м износом составляет 9,9 % в общей структуре. Несмотря на большой удельный вес нового оборудования, примерно десятая часть аппаратов, в целом по области, функционирует с истекшим сроком годности.

На следующем этапе производился анализ объемных показателей деятельности службы УЗД. Результаты исследования показали, что во все годы показатели объемов услуг находились примерно на одинаковом уровне, за исключением 2008 г., где влияние на показатели оказала оснащенность территорий области ультразвуковым оборудованием по линии приоритетного национального проекта «Здоровье». Во все годы отмечаются закономерные различия в показателях по уровням: показатели городского уровня превышают таковые по районам почти в 2 раза и в 1,5 раза ниже в сравнении с областным уровнем.

Среднеобластные показатели потребления услуг ультразвуковой диагностики находились примерно на одинаковом уровне (табл. 3). Жители городской местности данные услуги потребляют в среднем в 2 раза чаще, чем жители сельской местности. Это связано, прежде всего, с доступностью данного вида диагностической помощи, наличием оборудования и специалистов.

Таблица 3

Среднее число услуг ультразвуковой диагностики, выполненных для жителей городской и сельской местности Иркутской области за период 2004-2008 гг. (на 1 взрослого жителя)

Местность Годы

2004 2005 2006 2007 2008

Районная 0,16 0,17 0,16 0,19 0,24

Городская 0,30 0,32 0,33 0,34 0,40

В среднем по области 0,46 0,50 0,52 0,52 0,59

Увеличение парка ультразвукового оборудования в лечебно-профилактических учреждениях области приведет к увеличению фактических объемов оказанных услуг. Отсюда следует, что планирование обоснованных показателей, связанных с реальными уровнями потребности населения в ультразвуковой диагностике, должно осуществляться во взаимосвязи со стандартами объемов, которые до настоящего времени еще не разработаны.

В четвертой главе представлены результаты интегральной сигмальной и ранговой оценки деятельности службы ультразвуковой диагностики. Разработка научно-методических подходов к оптимизации планирования деятельности службы УЗД региона должна базироваться на использовании системы чувствительных индикаторов деятельности учреждений (подразделений), осуществляющих ультразвуковые исследования. При решении данной задачи исследования мы исходили из того, что фактические данные о деятельности учреждений здравоохранения должны служить основой для формирования стратегии по принципу возможного изменения ситуации в перспективе, так как современное и адекватное планирование должно сочетать в себе элементы стратегического и концептуального планирования. Это и определило необходимость проведения сигмальных оценок с последующей их интеграцией.

На следующем этапе были выделены группы, каждая из которых имела положительное или отрицательное значение и уровень в пределах до 0,5 с; 0,5-1,0 а; 1,0-1,5а; 1,5-2,0 а и более.

Данный набор показателей должен представлять собой набор взаимосвязанных индикаторов, что является важным методическим требованием, обосновывающим возможность их интегральной оценки. Для этого мы производили расчеты коэффициентов ранговой корреляции. В соответствии с методикой исследования на следующем этапе был произведен расчет и анализ вероятностных характеристик как отдельных статистических показателей, так и интегральных вероятностных оценок работы структур УЗД, что позволило определить ориентиры в разработке мероприятий по оптимизации планирования деятельности

службы. Исследованием было установлено пороговое значение показателей, а их превышение от ±0,5 о до ±1,0 а являлось своеобразным сигналом к проведению соответствующих организационных мероприятий.

Расчеты средних величин и сигмальных отклонений показателей деятельности от этих значений производились в каждый год исследуемого периода.

Таблица 4

Пример интегральной сигмальной и ранговой оценки показателей деятельности структур службы УЗД районного уровня в Иркутской

области в 2008 г.

№ территории Сумма сигмальных значений (1а) Ранговое место территории

1 -4,92 18

2 -3,92 17

3 5,32 1

4 2,44 9

5 1,51 11

6 1,46 12

7 1,76 10

8 -3,27 14

9 2,87 7

10 2,48 8

11 4,88 2

12 4,21 5

13 4,65 3

14 -3,48 16

15 -2,35 15

16 -2,00 13

17 3,40 6

18 4,30 4

Далее в соответствии с методикой исследования предусматривалось суммирование всех сигмальных отклонений (Е ± о) по каждой структуре, что придало единую размерность интегральной оценки и возможность сопоставления между собой изучаемых структур по данному показателю. Сумму сигмальных отклонений в конечном итоге ранжировали, то есть присваивали ранг каждой структуре (территории) в порядке возрастания - от большего к меньшему. Соответственно, 1 ранг имеет учреждение (территория) с наибольшим значением

суммы отклонений и так далее (табл. 4). Представленные методические подходы в последующем были интегрированы в систему планирования деятельности службы УЗД Иркутской области. Ежегодный интегральный сигмальный и ранговый анализ деятельности позволяет разрабатывать планы по улучшению службы с использованием объективной и доказательной статистической базы.

В пятой главе представлено теоретическое и научное обоснование региональной модели и основных направлений оптимизации планирования изучаемой службы в современных условиях. На основании выделения в исследовании проблем разрабатывались способы и меры по их решению. Пример приведен в таблице 5.

Таблица 5

Каталог мер по совершенствованию планирования деятельности службы УЗД региона (фрагмент)

Проблема Способ решения проблемы Каталог мер

1. Диспропорции между фактической численностью врачей УЗД и реальной потребностью населения в них Приведение численности врачей УЗД в соответствие с потребностями 1.1. Расчет потребности во врачах УЗД на основе данных о потребности в услугах 1.2. Формирование территориальных нормативов численности врачей УЗД по типам учреждений здравоохранения и уровням оказания медицинской помощи

2. Неадекватный баланс миграции врачей Непрерывный мониторинг механического движения врачей УЗД в регионе 2.1. Формирование базы данных врачей 2.2. Индивидуальный мониторинг движения врачебных кадров УЗД

3. Низкая эффективность использования ультразвукового оборудования, переизбыток или нерациональное его размещение по типам учреждений и уровням оказания медицинской помощи Разработка путей оптимизации и повышения эффективности использования ультразвукового оборудования 3.1. Приведение показателя соотношения числа аппаратов УЗД на 1 физическое лицо врача до уровня 0,5 3.2. Учет имеющегося в учреждениях оборудования 3.3. Соответствие оборудования и его комплектации утвержденному табелю оснащенности 3.4. Мониторинг оснащенности структур УЗД оборудованием по поколениям, уровням и применяемым методикам

4. Объемы услуг по ультразвуковой диагностике при разработке территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи не обоснованы Разработка территориальной системы планирования объемов услуг по УЗД 4.1. Разработка стандартов объемов по основным видам заболеваний, видам медицинской помощи 4.2. Разработка территориальных нормативов распределения диагностической помощи по уровням 4.3. Дифференциация методик исследования по видам и уровням оказания медицинской помощи 4.4. Учет потребления услуг УЗД во взаимосвязи с уровнями заболеваемости по обращаемости за медицинской помощью и госпитализированной заболеваемостью 4.5. Разработка категорий сложности услуг УЗД

Определение потребности во врачебных кадрах УЗД

,—е~1.......,

Определение потребности в медицинском оборудовании

Планирование деятельности службы УЗД

'обоснование объемов'

услуг УЗД в рамках тер.программы госгарантий

Разработка стратегических планов развития и улучшения деятельности службы УЗД

Анализ показателей кадрового обеспечения службы УЗД региона

Анализ показателей обеспеченности населения врачами УЗД

Анализ баланса миграции и показателей «естественной убыли» врачей УЗД

Пересмотр и утверждение норм времени на услуги УЗД

Прогнозирование потребности во врачебных кадрах службы УЗД

Учет имеющегося в учреждениях оборудования

Анализ соответствия оборудования и комплектации

табелю оснащения _по уровням_

Мониторинг оснащенности оборудованием по поколениям, уровням и применяемым методикам

Разработка рекомендаций по составлению планов обновления оборудования

Распределение методик по уровням медицинской помощи

Разработка стандартов объемов медицинской помощи

Данные о потреблении услуг УЗД во взаимосвязи с заболеваемостью

Оценка и корректировка сложности услуг УЗД

Сводные расчеты объемов услуг УЗД, включаемые в тер.программу госгарантий

Совершенствование учета и

отчетности структур УЗД учреждений здравоохранения

Анализ традиционных и специальных показателей деятельности

Проведение интегральной сигмальной и ранговой оценки деятельности

Разработка предложений для органа управления по улучшению деятельности службы УЗД и разработка стратегического плана развития

Рис. 3. Оптимизационная модель планирования деятельности службы ультразвуковой диагностики в субъекте РФ.

Проведение дескриптивного исследования позволило выявить ряд проблем в деятельности службы УЗД и обосновать меры по оптимизации планирования ее деятельности, что нашло свое интегральное представление в разработанной и внедренной на территории Иркутской области оптимизационной модели (рис. 3).

В заключении подводятся итоги исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ

1. Современные особенности функционирования диагностических служб региональных систем здравоохранения требуют существенного пересмотра подходов к планированию их деятельности, что является одним из факторов повышения эффективности управления. Адекватное планирование в системе диагностической помощи населению должно включать в себе стратегические подходы в сочетании с концептуальным планированием.

2. Ключевой проблемой в деятельности службы УЗД на территории Иркутской области, обусловленной, в том числе, неадекватным планированием, является кадровое обеспечение. Изученные тенденции в показателях обеспеченности населения врачами УЗД по показателям укомплектованности штатов, коэффициентам совместительства врачей УЗД и врачей других специальностей демонстрируют дефицит кадров данного профиля по физическим лицам, наиболее существенно - в сельской местности. Ограничение доступности диагностической помощи, особенно для жителей сельской местности, определяется обеспеченностью на треть от необходимой потребности в специалистах УЗД.

3. Кадровой дефицит врачей в службе УЗД исследуемой территории определяется неблагоприятным балансом миграции специалистов. По прогнозным расчетам за предстоящие двадцать лет (2008-2028) число работающих врачей по причинам «естественной убыли», вероятно, может сократиться в 2,5 раза, а в 2033 г. - почти на 3А Отсутствие адекватной кадровой политики и положительного баланса миграции врачей в условиях сохраняющихся тенденций может привести к острому дефициту врачебных кадров в учреждениях районного уровня.

4. Изучение обеспеченности учреждений здравоохранения Иркутской области ультразвуковым оборудованием выявило его переизбыток и нерациональное размещение по типам учреждений и уровням оказания медицинской помощи. Показатель соотношения числа аппаратов УЗД, приходящихся на одно физическое лицо врача, выявил прогрессирующее увеличение за период исследования от 1,70 в 2003 г. до 2,34 в 2008 г., что расценивается как неблагопри-

ятное явление, обусловленное высокими коэффициентами совместительства врачей УЗД и других специальностей, низкой интенсивностью использования оборудования.

5. Общие и специальные показатели деятельности службы УЗД выявляют тенденцию ограничения доступности данного вида диагностической помощи для жителей сельской местности, выражающегося в снижении потребления услуг УЗД практически в два раза по сравнению с жителями городов региона. По объемным и качественным показателям деятельности статистически значимо наиболее благоприятная ситуация отмечается на областном уровне (Р < 005, Р < 0,01) по сравнению с городским и районным.

6. Разработанная система специальных показателей и на их основе система интегральной сигмальной и ранговой оценки является достоверной информационной базой для адекватного планирования и повышения эффективности управления службой ультразвуковой диагностики региона в современных условиях.

7. Выделение диагностических уровней (районный, городской и областной) с учетом сложности выполняемых услуг является необходимым условием для адекватного планирования деятельности службы УЗД. Разработанные в исследовании региональная модель и основные направления по оптимизации планировании деятельности службы ультразвуковой диагностики позволяют реализовать принципы стратегического и концептуального планирования и расширять информационную базу для адекватного управления службой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На современном этапе развития здравоохранения необходимо рекомендовать органам управления здравоохранением пересмотр нормативно-правовой базы по организации деятельности службы ультразвуковой диагностики.

2. Удовлетворение потребности во врачебных кадрах по УЗД должно осуществляться с учетом анализа прогнозных показателей «естественной убыли», баланса миграции специалистов, а также во взаимосвязи с уровнями оказания медицинской помощи и наличия соответствующего им диагностического оборудования.

3. Органам управления здравоохранением и фондам обязательного медицинского страхования при разработке территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи необходимо использовать стандарты объемов медицинской помощи с учетом сложности услуг УЗД и уровней их оказания.

4. Распределение методик по уровням оказания медицинской помощи позволяет рационально планировать потребность в ультразвуковых аппаратах для административных территорий региона по типам медицинских учреждений, что особенно актуально в условиях централизованных поставок оборудования.

5. Результаты исследования и разработанные на их основе региональная модель и направления по оптимизации планирования деятельности службы УЗД в современных условиях могут быть использованы в работе органов управления здравоохранением и главных специалистов других субъектов Российской Федерации, а также включены в учебные планы и программы для последипломной подготовки врачей УЗД и организаторов здравоохранения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вобликова В. Ф. К вопросу о соответствии профессиональной компетенции врачей ультразвуковой диагностики / В. Ф. Вобликова // Материалы межрегион, науч.-практ. конф. - Иркутск, 2007. - С. 25-29.

2. Вобликова В. Ф. Анализ структуры ультразвуковых исследований в Иркутской области за период 2003-2005 гг. / В. Ф. Вобликова // Материалы межрегион, науч.-практ. конф. - Иркутск, 2007. - С. 29-32.

3. Вобликова В. Ф. К вопросу об оптимизации деятельности службы ультразвуковой диагностики в Иркутской области / В. Ф. Вобликова// Материалы межрегион, науч.-практ. конф. - Иркутск, 2008.- С. 27-31.

4. Вобликова В. Ф. Об оценке качества ультразвуковых исследований / В. Ф. Вобликова, Н. Ф. Князюк // Материалы межрегион, науч.-практ. конф. -Иркутск, 2008.-С. 31-33.

5. Вобликова В. Ф. Развитие службы ультразвуковой диагностики Иркутской области в ходе реализации национального проекта «Здоровье» / В. Ф. Вобликова, Е. М. Кузубова // Материалы межрегион, науч.-практ. конф. - Иркутск,

2008.-С. 34-36.

6. Вобликова В. Ф. Основные этапы развития службы ультразвуковой диагностики в Иркутской области / В. Ф. Вобликова // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2008, № 1, Т. 77. - С. 90-92.

7. Вобликова В. Ф. Территориальные особенности оказания услуг ультразвуковой диагностики с позиции их объемов / В. Ф. Вобликова // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2009. - № 1, Т. 94. - С. 60-61.

8. Вобликова В. Ф. Планирование объемов услуг по ультразвуковой диагностике на территориальном уровне / В. Ф. Вобликова // Главврач. - М.,

2009.-№4.-С. 24-27.

9. Вобликова В. Ф. Современные особенности планирования деятельности службы ультразвуковой диагностики / В. Ф. Вобликова, И. С. Кицул // Главврач. - М., 2009. - № 8. - С. 52-56.

10. Кицул И. С. Трансформация подходов к планированию деятельности диагностических служб в здравоохранении региона (на примере ультразвуковой диагностики) / И. С. Кицул, В. Ф. Вобликова // Менеджер здравоохранения. -М., 2009. -№ 12.-С. 15-19.

Подписано в печать 10.03.2010. Бумага офсетная. Формат 60x84'/,6. Гарнитура Тайме. Усл.печ.л. 1,0 __Тираж 100 экз. Заказ № 158-10.

РИО НЦ PBX СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

Оглавление диссертации Вобликова, Валентина Феофановна :: 2010 :: Хабаровск

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ

ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ.

ГЛАВА 2. МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЛУЖБЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ (по материалам Иркутской области).

3.1. Территориальные особенности кадрового обеспечения службы ультразвуковой диагностики.

3.2. Современные особенности обеспечения медицинским оборудованием службы ультразвуковой диагностики.

3.3. Медико-организационные аспекты деятельности учреждений здравоохранения, оказывающих населению услуги ультразвуковой диагностики.

ГЛАВА 4. ИНТЕГРАЛЬНАЯ СИГМАЛЬНАЯ И РАНГОВАЯ ОЦЕНКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЛУЖБЫ

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ.

ГЛАВА 5. МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОПТИМИЗАЦИИ ПЛАНИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЛУЖБЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Вобликова, Валентина Феофановна, автореферат

В системе оказания медицинской помощи населению значительная роль отводится диагностическому процессу, поскольку именно от него зависит правильность постановки диагноза и выбора тактики лечения пациента. Выбор методов диагностики определяется большим количеством факторов, прежде всего, характером патологии, возможностями и типом медицинского учреждения. Из большого перечня инструментальных методов явно с большим преимуществом выделяется ультразвуковая диагностика (УЗД). Этот метод прост, безболезнен, осуществляет качественную и количественную оценку данных, показывает как морфологическую, так и функциональную характеристику строения органов и систем.

Благодаря высокой информативности и достоверности ультразвукового метода, диагностика многих заболеваний и повреждений поднялась на качественно новый уровень. Данный метод диагностики используется повсеместно, являясь одним из ведущих во многих разделах клинической медицины.

Формирование региональной политики в области здравоохранения должно осуществляться на базе оптимальных и современных принципов и методов управления и планирования. Исходя из этого, разработка направлений планирования деятельности отдельных служб является одной из актуальных проблем функционирования отрасли в современных условиях. В период социально-политических и экономических реформ, происходящих в последние десятилетия, произошли коренные изменения в деятельности лечебно-профилактических учреждений и всей системы здравоохранения. Изменения в формах собственности, системе финансирования с возникновением новых источников, управления, внедрение новых медицинских технологий предопределили необходимость новых подходов к планированию (ДуйкоВ.В., 1985; Хуторной В.В., 1987; Сошников Е.И., 1989; Чернышов В.М., 1990; Гончарова Г.Н., 1991; Овчарок В.К., 1991; Денисов И.Н., 2000; Филимонов A.A., 2002; Нечаев B.C., 2003; Лисицын Ю.П., 2005; Бесстремянная Г.Е. с соавт., 2006; Солодкий В.А., 2006; Стародубов В.И. с соавт., 2002, 2006; Аганбегян A.A., 2007; Наваркин М.В., 2007; Филатов В.Б. с соавт., 2007; Михайлова Ю.В. с соавт., 2009; Щепин О.П. с соавт., 2009; и др.).

В настоящее время планирование становится одной из ведущих функций управления здравоохранением на всех уровнях. Особую значимость планирование приобрело в последнее десятилетие, хотя по своей сути претерпело изменения. Трансформация как собственно процесса планирования, так и его понимания обусловлена сменой характера управления отраслью и переходом от централизма и строгой иерархии к стратегическим основам управления.

По мнению ряда авторов (Щавелева М.В., 1997; Ланкин К.А., 1998; Меркулов С.Н., 1999; Лаврентьева В.И., 2000; Филатов В.Б., 2001; КичаО.И., 2002; Шпилянский Э.М., 2002; Филиппова В.И., 2004; Щепин В.О., 2005; Щепин О.П. с соавт., 2006; Демуров Т.М., 2007; Стародубов В.И., 2007; и др.) оптимальным является гармоничное сочетание концептуального и стратегического планирования, что обеспечивает всесторонний качественный анализ деятельности отрасли (службы) с перспективными планами развития. И если отдельные элементы стратегического планирования находят свое отражение в борьбе с социально-значимыми заболеваниями в виде целевых программ разного уровня, а также в развитии основных видов медицинской помощи, то диагностическая помощь при этом остается практически без внимания.

Безусловно, положительным явлением в развитии отечественного здравоохранения явился приоритетный национальный проект «Здоровье». Одним из направлений его реализации стала широкомасштабная централизованная поставка диагностического, в том числе ультразвукового, оборудования. По причине отсутствия качественного системного анализа деятельности служб УЗД на территориях и постановочных задач в привязке к реальным потребностям и ресурсным возможностям лечебных учреждений, эффективность использования этого оборудования оказалась недостаточно высокой. Также выявилась череда проблем, как с комплектацией, так и с соответствием оборудования типам и задачам учреждений здравоохранения.

Отсутствие адекватных систем планирования деятельности диагностических служб региона приводит к ряду проблем, которые имеют место в службе УЗД: неадекватность и недостаточность существующей нормативно-правовой базы по организации деятельности службы; отставание учебных планов, программ и материально-технической базы для последипломной подготовки специалистов от темпов развития новых технологий в УЗД; необоснованность объемов услуг УЗД при разработке территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи; отсутствие нормативов времени на диагностические исследования при внедрении современной аппаратуры; проблемы рациональной организации труда с позиции размещения службы УЗД по уровням оказания медицинской помощи и типам учреждений; неадекватность существующих норм времени на виды исследований, так как они длительное время не пересматривались; увеличение затрат времени на исследования в связи с возможностью одновременного исследования нескольких органов в условиях внедрения современных аппаратов и ряд других (Короп А.Ф., 1980; Мыльникова И.С., 1993;Акопян A.C., 2000; Кузин В.Ф., 2000; Пахомова И.Г., 2001; Сергеев И.П., 2001; Ямщиков A.C., 2002; Кудрявцев Ю.Н., 2003; Свещинский М.Л., 2003, 2004; Прощенский Б.М., 2004; Хайт Г.Я., 2007; Галеев Н.Э., 2001; Климова Н.Б., 2000; Сердюков А.Г., 2003; Мартынчик С.А., 1998; Бравве Ю.И., 2002; Поправке JI.A., 2000; Алексеева JI.A., 2000; Аскалонов A.A., 1988; Серебренников В.А., 2007 и др.).

На основании анализа доступной литературы нам не удалось выявить источники, содержащие определенные сведения о современных формах и методах организации службы УЗД, оптимизации ее ресурсного обеспечения, с позиции планирования ее деятельности, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Для достижения указанной цели в исследовании решались следующие задачи:

1. Изучить территориальные особенности кадрового обеспечения службы ультразвуковой диагностики.

В соответствии с поставленными задачами в исследовании была использована комплексная методика, включающая исторический метод, метод изучения и обобщения опыта; метод контент-анализа нормативных документов; статистический, сравнительного анализа, системного анализа, моделирования и метод экспертных оценок.

Базами исследования явились учреждения здравоохранения, расположенные на территории Иркутской области и имеющие в своем составе подразделения УЗД.

Элементы научной новизны содержат следующие основные результаты исследования:

- предложена методика, на основе которой проведено комплексное изучение деятельности службы ультразвуковой диагностики субъекта Российской Федерации (Иркутской области);

- впервые проведен анализ деятельности службы ультразвуковой диагностики, ее кадрового и материально-технического обеспечения с позиции уровней оказания медицинской помощи;

- дана характеристика современным особенностям обеспечения медицинским оборудованием службы ультразвуковой диагностики, в том числе в условиях реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»;

- научно обоснована, разработана и внедрена система комплексной интегральной сигмальной и ранговой оценки на основе специальных показателей деятельности службы ультразвуковой диагностики, как информационной основы для управления и планирования ее деятельности;

- разработаны и внедрены региональная модель и основные направления оптимизации планирования деятельности службы ультразвуковой диагностики субъекта Российской Федерации в современных условиях.

Научно-практическая значимость работы состоит в том; что на основе проведенных исследований разработаны и внедрены научно-обоснованные предложения по совершенствованию планирования деятельности службы ультразвуковой диагностики региона в современных условиях с возможностью их экстраполяции на другие субъекты Российской Федерации.

Даны рекомендации для органов управления здравоохранением и фондов обязательного медицинского страхования по определению объемов необходимой диагностической помощи населению (УЗД), включаемых в территориальную программу оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

Даны рекомендации по определению потребности во врачебных кадрах, а также в ультразвуковом оборудовании с позиции уровней оказания медицинской помощи.

Обоснованы и разработаны категории сложности услуг по УЗД во взаимосвязи с уровнями оказания медицинской помощи, как критерии, позволяющие объективно оценивать трудозатраты и адекватно корректировать объемные показатели деятельности службы.

Материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на всероссийских и региональных научно-практических конференциях, использовались в работе многочисленных коллегий Министерства здравоохранения Иркутской области, региональных совещаниях и семинарах.

Проведение научного исследования позволило вынести на защиту следующие основные положения: ограничение доступности диагностической помощи для населения и снижение эффективности функционирования службы ультразвуковой диагностики региона в современных условиях определяется, прежде всего, отсутствием адекватных систем планирования деятельности и определения потребности в услугах УЗД; наиболее значимыми проблемами в деятельности службы УЗД на исследуемой территории, требующими решения посредством оптимизации планирования, являются: дефицит кадров и совмещение должностей врачей УЗД врачами других специальностей, неблагоприятные баланс миграции специалистов и прогноз их «естественной убыли» в сельской местности, переизбыток и нерациональное размещение и комплектация медицинского оборудования по типам учреждений и уровням оказания медицинской помощи, несоответствие нормативной базы по труду для врачей современному уровню развития УЗД, отсутствие обоснованности планирования объемов услуг УЗД, включаемых в территориальную программу оказания гражданам бесплатной медицинской помощи; специальные показатели и разработанная на их основе система интегральной сигмальной и ранговой оценки является объективной информационной базой для повышения эффективности управления службой ультразвуковой диагностики региона в современных условиях; разработана и рекомендована региональная модель по оптимизации планирования деятельности службы ультразвуковой диагностики региона в современных условиях для повышения эффективности управления службой и удовлетворения потребностей населения в диагностической помощи.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 224 источника на русском и 47 — на иностранных языках, б приложений. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, содержит 11 рисунков, 4 схемы и 27 таблиц.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация планирования деятельности службы ультразвуковой диагностики в современных условиях (на примере Иркутской области)"

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Органам управления здравоохранением и фондам обязательного медицинского страхования при разработке территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи необходимо использовать стандарты объемов медицинской помощи, с учетом сложности услуг УЗД и уровней их оказания.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Вобликова, Валентина Феофановна

1. Аганбегян A.A. О реформе здравоохранения // Курорт, дело. — 2007. — №4-8.-С. 5-15.

2. Агеева М.И., Озерская И.А. К проблеме оптимизации службы лучевой диагностики // Мед. визуализация. 1996. - № 1. — С. 49—50.

3. Актуальные проблемы оценки качества медицинской помощи населению / О.П. Щепин и др. // Проблемы соц. гигиены и история медицины. — 1996.-№3.-С. 24-29.

4. Актуальные проблемы реформирования российского здравоохранения: коллективное мнение руководителей ЛПУ / А. С. Акопян и др. // Бюл. НИИ им. Н. А. Семашко. 2000. - Вып. 2. - С. 40-54.

5. Александрова О.Ю., ЛакунинК.Ю., Тимошенкова Т.В. Методические подходы к систематизации и анализу обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинской помощью на муниципальном уровне // Здравоохранение. 2007. - № 6. - С. 46-58.

6. Александрова О.Ю., Григорьев И.Ю., Тимошенкова Т.В. Правовая основа медицинской деятельности по оказанию качественной медицинской помощи // Здравоохранение. — 2006. — № 10. С. 117—126.

7. Алексеев H.A. Методологические подходы к реформированию системы муниципального здравоохранения // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2001. — № 4. - С. 22—24.

8. Алексеев H.A. Научное обоснование оптимизации организационных технологий в деятельности городского многопрофильного ЛПУ: автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 2002. — 46 с.

9. Алексеев Н. А. Основные тенденции развития муниципальной системы здравоохранения крупного промышленного города, пути оптимизации // Проблемы упр. здравоохранением. 2002. - № 1. - С. 63-66.

10. Алексеев H.A. Проблемы оптимизации управления диагностической службой многопрофильных больниц // Бюл. НИИ им. Н. А. Семашко. 2000. -Тем. вып.. - С. 44-48.

11. Алексеева Л.А., Поспелова В.Н. К вопросу о совершенствовании организации консультативно-диагностической помощи // Проблемы городского здравоохранения : сб. науч. тр. / под ред. Н.И. Вишнякова. СПб., 2000. — Вып. 5.-С. 214-217.

12. Аскалонов A.A. Управление качеством медицинской помощи // Сов. медицина. 1988. - № 10. - С. 73-75.

13. АшмаринИ.Ю. Диагностические центры в системе советского здравоохранения // Тер. Архив. 1980. - № 4. - С. 3-6.

14. Белоусова М.С., Васильев A.A. Цена вопроса экспертизы качества оказания медицинской помощи в лечебном учреждении // Здравоохранение. — 2007.-№ 10.-С. 56-59.

15. БерезневВ.Я. Здравоохранение и медицинское страхование в ФРГ // Здравоохранение РФ. 1992. - № 2. - С. 20-25.

16. Боборыкина Т.Н. Деятельность консультативно-диагностических поликлиник и центров Москвы // Сов. здравоохранение. 1990. - № 9. -С. 26-28.

17. Боборыкина Т.Н. Социально-гигиеническое обоснование и информационно-статистическое обеспечение развития консультативно-диагностических центров (на примере крупного центра) : автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1990.-21 с.

18. Болоняева H.A., Скворцова М.П. Качество медицинских услуг в общественном мнении пациентов // Мед. диагностика. Упр. и качество. — 2007. — № 2. С. 46-49.

19. Борисов А.И., Борисова A.A. О контроле качества медицинской помощи // Здравоохранение РФ. 1999. - № 3. - С. 34-37.

20. Боярский А.П., Чернова Т.В. Общественное мнение о состоянии индивидуального здоровья и качества медицинской помощи // Здравоохранение РФ. 1993. - № 7. - С. 5-7.

21. Брюховецкий А.Г., Молчанов H.H., Резник М.И. Методологические подходы к совершенствованию диагностического процесса в клинике внутренних болезней // Сов. медицина. 1987. - № 2. - С. 57-60.

22. БушуеваГ.А. Оценка экономической эффективности деятельности ЛПУ // Лекции по организации здравоохранения. Екатеринбург-Манчестер, 2000.-С. 142-158.

23. Ваганов H.H. Здравоохранение Великобритании: некоторые проблемы и решения // Здравоохранение РФ. — 1991. № 8. - С. 25—28.

24. ВартанянК.Ф. Современные подходы к повышению эффективности диагностических исследований // Здравоохранение. — 2008. — №6. С. 36-43.

25. Вартанян Ф.Е., Гейвандова И.И. Новые подходы в развитии здравоохранения в Великобритании // Здравоохранение РСФСР. 1991. - № 5. -С. 23-25.

26. Величковский Б.Т. Реформы и здоровье населения: пути преодоления негативных последствий. — М.: Медиасфера, 2001. — 56 с.

27. Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. М. : Триумф, 2000. - 448 с.

28. Воробьев В.И., Меньшиков В.В., Делекторская JI. Н. Состояние и перспективы развития клинической лабораторной диагностики на современном этапе // Лабораторное дело. — 1986. — № 2. С. 67—73.

29. Вуори Х.В. Обеспечение качества медицинского обслуживания. — Копенгаген, 1985. 180 с.

30. Вялков А.И., Щепин В.О. Проблемы и перспективы реформирования здравоохранения: (материалы социол. исслед.). М. : ГЕОТАР-МЕД, 2001. -224 с.

31. Вялков А.И. Управление здравоохранением на уровне региона в условиях рыночных отношений // Здравоохранение РФ. 1993. — № 5. - С. 3-4.

32. Габбасов А.Б. Управление здравоохранением в республике Казахстан: (орг.-правовые вопр.) : автореф. дис. канд. юрид. наук. — Астана, 2007. — 24 с.

33. Габриэлян Э.С., Никогосян Г.А. Научно-организационные принципы создания и деятельности многопрофильных диагностических центров // Сов. здравоохранение. 1987. — № 10. — С. 3-8.

34. Гаврилов A.B., Бутягин C.B., Сапожникова C.B. Системный подход к организации и управлению клинико-диагностическим центром // Здравоохранение РФ. 1990. - № 3. - С. 35-38.

35. Гаврилов В.А. Оценка квалифицированного состава врачебного персонала // Сов. здравоохранение. — 1992. № 1. — С. 60-62.

36. Гаврилов Н.И. Современные проблемы организации амбулаторно-поликлинической помощи населению // Мед. техника. — 1993. — № 4. С. 3-7.

37. Галанова Г.И. Подходы к оценке качества амбулаторно-поликлинических учреждений // Экономика здравоохранения. — 2000. — № 2/26. С. 43—45.

38. Галеев Н.Э. Ультразвуковые диагностические исследования на этапах оказания медицинской помощи // Казанский медицинский журнал. — 2001.-№6.-С. 471—472.

39. Гаспарян С.А. Классификация моделей и принципы выбора критериев функционирования организационных структур в здравоохранении // Системный анализ и моделирование в здравоохранении. — Новокузнецк, 1980. — С. 317-318.

40. Гончаренко B.JI. Научные основы государственного регулирования системы охраны здоровья населения Российской Федерации в условиях становления рыночной экономики : дис. в виде науч. докл. . д-ра мед. наук. — М., 1999.-66 с.

41. Гончарова Г.Н., Артюхов И.П. Совершенствование управления медицинской помощью на основе социологических исследований // Здравоохранение РФ. 1991. - № 7. - С. 29-30.

42. Городское здравоохранение 2000 / JT.A. Поправке и др. // Проблемы городского здравоохранения : сб. науч. тр. / под ред. Н.И. Вишнякова. -СПб., 2000. - Вып. 5. - С. 17-19.

43. Гринштейн А.Б., Гусев М.Ф., Юферов C.B. Опыт централизации эндоскопической службы // Здравоохранение РФ. — 1990. № 7. - С. 34—35.

44. ГубинВ.Г. К вопросу контроля качества медицинской помощи населению в условиях крупного города // Бюл. НИИ им. Н. А. Семашко. 2003. -Вып. 2.-С. 128-132.

45. Демуров Т.М. Научное обоснование обеспечения социальной доступности медицинской помощи населению республики Северная Осетия-Алания : автореф. дис. . д-ра. мед. наук. -М., 2007. 46 с.

46. Денисов И.Н., Иванов А.И., Мамелад JI.A. Вид медицинской помощи, как уровень организации первичной медико-санитарной помощи // Проблемыгородского здравоохранения : сб. науч. тр. / под ред. Н.И. Вишнякова. — СПб., 2000. Вып. 5. - С. 112-114.

47. Диагностический центр в структуре здравоохранения области / М.В.Кабаков идр. // Диагностический центр: возможности современных методов диагностики. — Омск, 1993. — С. 7—13.

48. Дивинный П. Изменения в системе финансирования специализированной медицинской помощи в Венгрии // ВОЗ. Антидотум. прил. 1993. -№2.-С. 54-58.

49. Дорогостоящие высокотехнологичные виды медицинской помощи: проблемы и пути решений / В.А. Солодкий и др. // Здравоохранение РФ. — 2006.-№3.-С. 28-31.

50. Дуйко В.В. Совершенствование форм и методов организации консультативной помощи взрослому городскому населению в амбулаторно-поликлинических условиях : автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1985. -21 с.

51. Жаркович Г. Вопросы политики в области здравоохранения в бывших социалистических странах // Стратегия улучшения систем здравоохранения в бывших социалистических странах. — М., 1998. — С. 18-19.

52. Жилинский Е.В., Жилинская Е.В. Социально-правовой аспект национального проекта «Здоровье» // Главврач. — 2007. — № 3. — С. 30—33.

53. Закирова С.А. Маркетинг в здравоохранении // Здравоохранение РФ. -2000.-№6.-С. 26-30.

54. Здоровье населения — основа развития здравоохранения / О.П. Щепин и др.. М. : ННИИ ОЗ РАМН, 2009. - 376 с.

55. Золозов C.B. Научное обоснование потребности населения в функционально-диагностических исследованиях в условиях городской поликлиники : автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1993. — 23 с.

56. Зольникова Н.Е. Управление амбулаторно-поликлинической помощью в системе муниципального здравоохранения в условиях экономико-правовых реформ : автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1997. — 23 с.

57. Ибрагимов С.И. Научное обеспечение развития внебольничной консультативно-диагностической помощи населению Таджикистана : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1999. - 23 с.

58. Итоги реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в 2006 г. (по материалам Минздравсоцразвития России) // Здравоохранение. 2007. - № 10. - С. 23-41.

59. К методологии оценки эффективности работы городских поликлиник / Е.В. Ползик и др. // Здравоохранение РФ. 1993. - № 11. - С. 9-11.

60. Кабанова Г.С., Проскурина М.К. Медицинское страхование и маркетинг // Мед. страхование. — 1992. — № 1. — С. 19-21.

61. Карташов В.Т., Жуков В.А. Механизм перераспределения ресурсов с госпитального звена на амбулаторное // Экономика здравоохранения. — 2002. -№2.-С. 25-29.

62. Кириллов В.В: Методические подходы к анализу деятельности консультативно-диагностических учреждений // Здравоохранение РФ. 1988. — № 11.-С. 29-31.

63. Князюк Н.Ф. Интеграция информационных технологий в систему управления качеством медицинской помощи // Мед. диагностика. Упр. и качество. 2007. - № 2. - С. 41-43.

64. Князюк Н.Ф. Создание новой парадигмы качества в соответствии с требованиями потребителей медицинских услуг // Мед. диагностика. Упр. и качество. 2007. - № 2. - С. 18-20.

65. Комаров Ю.М. Первичная медико-санитарная помощь: какой она должна быть? // Здравоохранение. 2008. - № 5. - С. 19-28.

66. Комаров Ю.М., Короткова А.Е., Галанова Г.И. Управление качеством медицинской помощи в РФ // МПО «Медсоцэкономинформ» : матер. 4-й рос. науч.-практ. конф. -М., 1997. С. 30-54.

67. Комаров Ю.М. К вопросу о стратегии и тактике развития здравоохранения в России // Здравоохранение РФ. 1991. - № 9. - С. 3-6.

68. Конгсведт П.Р. Управление медицинской помощью: практ. рук. М., 2000. - 743 с.

69. Кононова В.А., Немцев В.Т. Качество клинической диагностики в детских ЛПУ // Современные проблемы педиатрии. Фрунзе, 1990. - С. 3133.

70. Консультативно-диагностические центры — важное звено повышения эффективности здравоохранения / И.И. Пестриков и др. // Сов. здравоохранение. 1988. -№ 9. - С. 16-18.

71. Конти Т. Самооценка в организациях / пер. с англ. М. : РИА «Стандарты и качество», 2000. — 328 с.

72. Корецкий В.Л. К развитию медицинской помощи населению города в новых экономических условиях // Проблемы соц. гигиены и история медицины. 1995. - № 6. - С. 45-46.

73. Короп А.Ф. Экспертная оценка качества и эффективности работы в ЛПУ : метод, реком. 1980. - 46 с.

74. Кудрявцев Ю.Н. Клинико-экономическое обоснование управления лечебно-диагностическим процессом в современных социально-экономических условиях : автореф. дис. . д-ра мед.наук. -М., 2003. 48 с.

75. Кузин В.Ф. О совершенствовании деятельности диагностических центров: коммент. к приказу № 336 Минздрава РФ от 14.11.97 // Здравоохранение. 1998. -№ 1. - с. 97-100.

76. Кузин В.Ф. Некоторые аспекты совершенствования платных услуг населению // Здравоохранение. 2000. — № 4. - С. 36-43.

77. Кузин В.Ф. Организационные и экономические аспекты диагностической помощи населению // Здравоохранение. — 2000. № 2. — С. 22-31.

78. Кучеренко В.З., Татарников М.А., Шамшурина Н.Г. Основные направления реформирования Российского здравоохранения на современном этапе // Экономика здравоохранения. — 2005. — №10. — С. 11-19.

79. Кучеренко В.З. Политика структурной перестройки сектора лечебно-профилактической помощи городскому населению // Проблемы городского здравоохранения : сб. науч. тр. СПб., 1997. — Вып. 2. - С. 17-20.

80. Лаврентьева Г.И. Научное обоснование модели организации консультативно-диагностической помощи населению Северного региона Сибири: (на примере Ханты-Мансийского автоном. окр.) : автореф. дис . канд. мед. наук. -М., 2000.-25 с.

81. Ланкин К.А. Пути оптимизации процесса организации планирования медицинской помощи населению крупного города на основе технологий маркетинга : автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1998. - 20 с.

82. Линденбратен А.Л. Некоторые аспекты экономического анализа реформ в здравоохранении // Экономика здравоохранения. 2008. — № 9. — С. 24-27.

83. Линденбратен А.Л., Шипова В.М., Мурузов В.Х. Опыт оценки организации медицинской помощи: (по дан. соц. опросов) // Здравоохранение. — 2008.-№ 12.-С. 21-30.

84. Линденбратен А.Л., Третьяков А.Е., Роговина A.B. К оценке влияния качества медицинской помощи на состояние здоровья пациентов // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. - № 3. - С. 3133.

85. Линденбратен А.Л. Ресурсосберегающие технологии в деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений // Здравоохранение. — 2003. — № 10.-С. 35-38.

86. Лисицын Ю.П., Калмыков A.A., Сенченко А.Ю. Концепция стабилизации и развития стратегия развития учреждений здравоохранения // Экономика здравоохранения. - 2005. - № 8. - С. 20-24.

87. Лисицын Ю.П., АкопянА.С. Панорама охраны здоровья. Реструктуризация медицинской помощи и нерешенные вопросы приватизации в здравоохранении. — М., 1998. 287 с.

88. Максимова Т.М. Современное состояние, тенденции и перспективы оценки здоровья населения. М. : ПЕР СЭ, 2002. - 192 с.

89. Манукян Л.М., Барт Б.Я., Акимова Л.Г. Роль диагностического центра в улучшении медицинской помощи населению // Тер. Архив. — 1994. — № 1. — С. 57-60.

90. Манукян Л.М. Совершенствование организации консультативно-диагностической службы в условиях крупного города : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1997. - 43 с.

91. Мартынчик С.А. Практический маркетинг в добровольном медицинском страховании // Здравоохранение. 1998. - № 2. - С. 59-70.

92. Мартынчик С.А., Шамарин В.М. Проблемы становления и развития рынка медицинских услуг в добровольном медицинском страховании // Здравоохранение. 1998. - № 10. - С. 24-33.

93. Медик В.А., Осипов A.M. Взаимодействие населения с учреждениями здравоохранения в регионе: (по дан. социол. мониторинга) // Здравоохранение РФ. 2005. - № 5. - С. 28-31.

94. Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. — М.: Медицина. — 2003. — 315 с.

95. Медик В.А. Современные подходы к изучению заболеваемости населения // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2004.-№ 1.-С.6-9.

96. Меркулов С.Н. Основные направления реорганизации амбулаторно-поликлинической службы и механизмы ее реализации в условиях крупного города // Экономика здравоохранения. — 1999. — № 5/6. С. 37-39;

97. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи / О.П. Щепин и др.. -М. : Медицина, 2002. 174 с.

98. Методология измерения и оценки качества медицинской помощи: международный опыт / В.З. Кучеренко и др. // Экономика здравоохранения. -2005.-№ 10.-С. 5-18.

99. МихайлуцО.А. Социально-гигиенические аспекты перинатального ультразвукового скрининга в регионе с экологическим благополучием: авто-реф. дис. . канд. мед. наук. — Кемерово, 1999. -24 с.

100. Многопрофильный диагностический центр — перспективная форма организации медицинской помощи населению / Э.С. Габриэлян и др. // Сов. здравоохранение. 1986. — № 11. - С. 20-24.

101. Муртазин З.Я., Васьков Л.М. К вопросу создания межрайонных консультативно-диагностических центров // Региональная политика в условиях реформирования здравоохранения : сб. тр. организ. здравоохр. — Москва — Екатеринбург, 1998.-С. 82-83.

102. Мыльникова И.С., Кричагин В.И. Стандарты медицинской помощи. -М., 1993.-62 с.

103. Нахапетов Б.А., АдамчикЖ.Г. Принципы организации диагностических центров за рубежом // Социальная гигиена и организация здравоохранения: экспресс-информ. М., 1988. Вып. 12. — 16 с.

104. Нечаев B.C. Научные основы формирования политики здравоохранения на различных уровнях государственного управления: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2003. — 41 с.

105. Никифоров С.А., ПолзикЕ.В. К вопросу развития муниципального здравоохранения // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2008. - № 1. - С. 33-37.

106. Никогосян Г.А. Оптимальное использование возможностей диагностического центра в системе учреждений здравоохранения: опыт республиканского диагностического центра МЗ // Метод, письмо, утв. 21.03.89. № 10-11/48.-18 с.

107. Никогосян Г.А. Научно-организационные принципы и эффективность регионального диагностического центра : автореф. дис. д-ра мед. наук. -М., 1990.-42 с.

108. Новик A.A., ИоноваТ.И., КайндП. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб. : ЭЛБИ, 1999. - 140 с.

109. Об использовании принципа стандартизации учреждений здравоохранения / В.К. Овчаров и др. // Сов. здравоохранение. — 1991. — № 5. — С. 5-9.

110. Обухов O.A., Троицкий B.C. Работа специализированного диагностического центра при областной больнице // Сов. здравоохранение. — 1984. — № 1.-С. 28-31.

111. Опыт работы консультативного отдела диагностического центра / В.Б. Сандлер и др. // Здравоохранение РФ. 1992. - № 4. - С. 22-23.

112. Организационные технологии в здравоохранении / В.Б. Филатов и др. М. : НИИ им. H.A. Семашко РАМН, 2001.-108 с.

113. Организация нормирования труда в здравоохранении : матер, науч.-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», 19-20 апреля 2005 / В.М. Шипова и др. // Бюл. ГУ ННИИ обществ, здоровья РАМН.-2005.-Вып. 4.-С. 153-156.

114. Отношение населения к оплате медицинской помощи и услуг в системе общественных ценностей / М.В. Наваркин и др. // Здравоохранение РФ. -2007.-№5.-С. 27-30.

115. Оценка величины экономического ущерба, вызванного неблагоприятным состоянием здоровья населения промышленного города / Г.А. Бушуева и др. // Экономика здравоохранения. 2003. - № 1. - С. 11-14.

116. Оценка качества медицинской помощи с использованием индикаторов / Р.У. Хабриев и др. // Главврач. 2006. - №7. - С. 49-53.

117. Оценка медицинской эффективности работы ЛПУ: современные взгляды, проблемы, методология / Т.В. Чернова и др. // Организация здравоохранения: проблемы и решения. — Екатеринбург, 2000. С. 119-126.

118. ПахомоваИ.Г. Научное обоснование медико-экономического анализа деятельности вспомогательной лечебно-диагностической службы ЛПУ : автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 2001.-21 с.

119. Перспективы развития лечебно-профилактической помощи в городе / Д.И. Кича и др. // Проблемы городского здравоохранения : сб. науч. тр. / под ред. Н.И. Вишнякова. СПб., 2000. Вып. 5. - С. 19-22.

120. Перхов В.И. Обеспеченность населения Российской Федерации высокотехнологичной помощью // Здравоохранение. 2007. - № 7. — С. 25-33

121. Петросян С.Л. Оптимизация управления региональным лечебно -диагностическим комплексом на основе интеграции медицинских компьютерных технологий : автореф. дис. д-ра мед. наук. — Воронеж, 1998. — 32 с.

122. Пивень Д.В. Управление здравоохранением на современном этапе: проблемы, их причины и возможные пути решения. — М. : Издат. дом «Менеджер здравоохранения», 2007. — 128 с.

123. Плавунов Н.Ф. Научное обоснование концепции и организационно-технологического обеспечения развития системы диагностической службы крупного города : автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1997. — 24 с.

124. Плавунов Н.Ф. Основные направления в совершенствовании консультативно-диагностической службы в г. Москве // Экономика здравоохранения. 1997. - № 6. - С. 20-22.

125. Плавунов Н.Ф., Манукян Л.М. Совершенствование консультативно-диагностической службы в Москве // Проблемы соц. гигиены и история медицины. 1998. - № 1. - С. 31-32.

126. ПолзикЕ.В., Никифоров С.А. К проблеме оценки влияния здравоохранения на состояния общественного здоровья // Проблемы упр. здравоохранением. 2007. - № 4. - С. 44—46.

127. Политика здравоохранения: вопросы теории и практики / В.Б. Филатов и др. М.: ГУ ННИИ обществ, здоровья РАМН, 2007. - 276 с.

128. Предпринимательская деятельность как источник финансирования областного диагностического центра / В.Н. Карпов и др. // Главврач. 1998. -№ 2.-С. 39-40.

129. Пригорнев В.Б. Разработка концепции управления здравоохранением и ее программная реализация в Федеральном округе: (по материалам Даль-невосточ. федер. окр.) : автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2003. - 48<с.

130. Проблемы медицинского обеспечения населения в современных условиях / Н.Б. Климова и др. // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2000. — № 2. — С. 30—36.

131. Прощенский Б.М., Пасунков Б.Н., Логвинов Л.А. Внедрение современных медико-организационных технологий в практику : матер. VII науч.практ. конф., 16-17 апр. 2002 г. // Бюл. НИИ им. Н. А. Семашко. 2002. - Ч. И. -С. 81-83.

132. Пустовой И.В. Государственная система здравоохранения Англии и ее экономические проблемы // Здравоохранение (Бухарест). — 1972. — № 4. — С. 17-19.

133. Райе Д. Преобразование системы здравоохранения США в контексте мирового процесса реформ // Проблемы соц. гигиены и история медицины. 1995. - № 6. - С. 47-52.

134. Решетников A.B. Методология исследований в социологии медицины. М.: ММА, 2002. - 238 с.

135. Розов A.A. Особенности управления и финансирования здравоохранения в Финляндии на местном уровне // Экономика здравоохранения: матер, расшир. Пленума Науч. Совета. — Ижевск, 1990. С. 59-62.

136. Рыбалченко И.Е. О критериях высокотехнологичных медицинских услуг // Менеджер здравоохранения. 2007. — № 4. - С. 22—28.

137. Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий / пер. с англ. — М. : Геотар-Мед, 2000. 432 с.

138. Свещинский M.JI. К обеспечению качества диагностической помощи // Бюл. НИИ им. Н. А. Семашко. 2003. - Вып. 1. - С. 67-73.

139. Свещинский M.JI. Нужно ли изобретать велосипед для построения эффективной системы диагностической помощи? // Менеджер здравоохранения. 2008. - № 12. - С. 30-36.

140. Свещинский М.Л. Использование диагностических ресурсов в многопрофильном стационаре // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2002. - № 6. - С. 38-41.

141. Свещинский М.Л. О принципах организации деятельности централизованных диагностических служб // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. — № 1. — С. 30—34.

142. Свещинский М.Л. Принципы оптимизации доступности и размещения централизованных служб диагностической помощи // Бюл. НИИ им. Н. А. Семашко.-2003.-Вып. 1.-С. 127-131.

143. Свещинский М.Л. Медико-экономические основы развития диагностической службы в регионе : автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 2003. - 48 с.

144. Сергеев И.П. Организация консультативно-диагностической помощи сельскому населению : автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2001. - 22 с.

145. Сердюков А.Г., Набережная Ж.Б., Ярошинский П.П. Показатели деятельности городских ЛПУ // Проблемы городского здравоохранения : сб. науч. тр. 2003. - Вып. 8. - С. 73-83.

146. Серебренников В.А. Работа консультативно-диагностических центров России в 2006 году // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях : матер, ежегод. конфер. ДиаМА. — Екатеринбург, 2007. С. 12-18.

147. Серебренников В.А. Комплексная оценка деятельности многопрофильного диагностического центра. — Екатеринбург, 2001. — 260 с.

148. Симбирцев С.А., Косовой А.Л. Первичная медицинская помощь в Финляндии // Здравоохранение РФ. -1993. № 4. - С. 28-30.

149. СкачкоА.В., Сандригайло Л.И. Консультативно-диагностический центр: становление, первые результаты работы, проблемы // Здравоохранение Беларуси.-1987.-№ 1.-С. 51-55.

150. Сквирская Г.П. О развитии стационарзамещающих форм организации оказания медицинской помощи населению // Здравоохранение. 2000. — № 1.-С. 5-10.

151. Современные проблемы организации медицинской помощи населению / О.П. Щепин и др. // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2008. - № 2. - С. 31-35.

152. Сошников Е.И., Кириленко Т.Г., Лоранский Д.Н. Использование экспертных оценок при определении приоритетных направлений в социальной гигиене и организации здравоохранения // Сов. здравоохранение. 1989. -№ 9. - С. 30-34.

153. Стародубов В.И. Современная стратегия повышения эффективности здравоохранения // Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения. М.:РИО ЦНИИОИЗ, 2002. - С.5-11.

154. Стародубов В.И., Калининская A.A., Шляфер С.И. О задачах по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения // Экономика здравоохранения. — 2005. № 12. -С. 15-23.

155. Стародубов В.И., Рогожников В.А., Орлова Г.Г. О дифференцированных принципах управления здравоохранением на основе комплексного подхода к ресурсному обеспечению // Здравоохранение. — 2002. № 5. - С. 19 -24.

156. Стародубов В.И. ЛПУ и хозяйственный механизм: новые условия — новые вопросы // Здравоохранение РСФСР. — 1990. — № 7. — С. 1-6.

157. Стародубов В.И., ФлекВ.О. Эффективность использования финансовых ресурсов при оказании медицинской помощи населению Российской Федерации. М.: Издат. дом «Менеджер здравоохранения», 2006. - 192 с.

158. Стародубов В.И., Хальфин P.A., Какорина Е.П. О задачах по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения // Здравоохранение. — 2005. — № 12. — С. 15—23.

159. Стороженко В.К., Кабаков М.В. Медицинские аспекты деятельности диагностического центра // Диагностический центр: возможности современных методов диагностики. — Омск, 1993. — С. 29—31.

160. Стрючков В.В., Сапрыкина А.Г. Повышение доступности медицинской помощи сельским жителям // Здравоохранение. — 2008. № 6. - С. 47—50.

161. ТишукЕ.А. Современные тенденции и региональные особенности медико-демографических процессов в Российской Федерации: дис. д-ра мед. наук. М., 1995. - 432 с.

162. ТишукЕ.А., ЩепинВ.О., ДружининН.П. Здоровье населения ряда северных регионов // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. - № 3. - С. 3-8.

163. Филимонов A.A., Чернова Т.В. К вопросу оценки медицинской экономической эффективности работы ЛПУ большого города // Науч. вестн. Тюменской мед. академии. 2002. — № 2. - С. 74—78

164. Филиппова В.И., Прощенский Б.Н. Роль социологического исследования в оптимизации оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению // Развитие государственной медицины в России: матер, симп. — М., 2004.-С. 160-162.

165. ХабриевР.У., Серегина И.Ф. О результатах социологического исследования по оценке доступности и качества медицинской помощи населению // Здравоохранение. 2007. - № 6. — С. 31-45.

166. ХайтГ.Я. Концепция развития диагностических служб в России // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях : матер, ежегод. конф. ДиаМА. — Екатеринбург, 2007. — С. 10—12.

167. ХальфинР.А. Научное обоснование региональной модели стратегического управления здравоохранением субъекта Российской Федерации: (на примере Свердловской обл.) : автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 1998. — 60 с.

168. ХанкоевИ.М. Научное обоснование и разработка средств оптимизации системы медицинской помощи населению крупного города : автореф. дис. .д-ра мед. наук. — М., 2001. 48 с.

169. ХанкоевИ.М. Оптимизация лечебно-диагностической помощи в системе здравоохранения // Бюл. НИИ им. Н. А. Семашко. — 2000. — Вып. 3. -С. 123-129.

170. ХанкоевИ.М., СвещинскийM.JI. Организация и оценка деятельности диагностического центра // Проблемы соц. гигиены,. здравоохранения и истории медицины. — 2000. — № 6. — С. 14^18.

171. Ханкоев И.М. Реформирование амбулаторно-поликлинической сети здравоохранения крупного города // Бюл. НИИ им. Н. А. Семашко. 2000. — Тем. вып.. — С. 73—76.

172. ХанкоевИ.М. Реструктуризация специализированной медицинской помощи населению крупного города // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. - № 6. - С. 37-40.

173. ХоружаяВ.А., Зайцев И.Г., Краснова Л.М. 15-летний опыт работы клинико-диагностического центра // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях : матер, ежегод. конф. ДиаМА. Екатеринбург, 2005. - С. 16-17.

174. Хуторной В.В. Совершенствование управления городскими многопрофильными больницами // Сов. здравоохранение. 1987. - № 5. - С. 24—26.

175. Централизация лабораторных исследований: проблемы и пути их решения / В.В. Меньшиков и др. // Тез. докл. науч.-практ. конф. М., 1985. -С. 183-185.

176. Цкипури Ю.И. Опыт организации единой системы диагностической службы Тульской области : автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 1993. — 48 с.

177. Цкипури Ю.И., Зайцев И.Г., Черниенко Е.И. Опыт организации работы Тульского диагностического центра //Сов. медицина. — 1990. — № 8. -С. 46-48.

178. Чернышев В.М. О необходимости изменения структуры амбула-торно-поликлинической службы города в новых условиях хозяйствования // Экономика здравоохранения : матер, расш. Пленума Науч. Совета. — Ижевск, 1990.-С. 244-246.

179. Шарапов В.Ф., Тявкин В.П., Денисов И.Н. Стандарты этапов диагностической службы : метод, реком. Самара, 1996. - 68 с.

180. Шарапов В.Ф. Эффективность, экономичность ресурсной базы диагностической службы здравоохранения и организационные формы ее совершенствования : автореф. дис. д-ра мед. наук. — Оренбург, 1996. — 42 с.

181. Шведова H.A. Здравоохранение: американская модель // США ЭПИ. 1991. -№ 9. - С. 29-37.

182. Шевцов В.И., Коваленко Т.Н., Целегородцева O.A. Система менеджмента качества и ее статистическая интерпретация в здравоохранении // Здравоохранение. -2005. ~№11. — С. 29—35.

183. Шевченко Ю.Л. Здравоохранение России: Проблемы и перспективы развития // Здравоохранение России : федер. справ. М., 2002. — С. 9-19.

184. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М.: Издатцентр, 1998. - 336с.

185. Шипова В.М., Мезенцев Е.В., Горбунков В.Я. Расходы населения на медицинскую помощь // Бюл. НИИ им. Н. А. Семашко. — 2003. — Вып. 6. — С. 155-158.

186. Шипова В.М., Юркин Ю.Ю. Организация нормирования труда врачей ультразвуковой диагностики : (метод, материалы). — М. : ГУ ННИИ обществ. здоровья РАМН, 2006. 34 с.

187. Шпилянский Э.М. Моделирование деятельности муниципального здравоохранения на основе бизнес-планирования // Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения : матер, респ. науч.-практ. конф. М., 2002. - С. 38-41.

188. ЩавелеваМ.В. Организационное моделирование объема и характера внебольничной помощи городскому населению в условиях медицинского страхования : автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1997. — 20 с.

189. ЩепинВ.О. Научная оценка деятельности лечебно-профилактических учреждений здравоохранения и динамика их структурных преобразований : дис. .д-ра мед. наук. — М., 1997. — 343 с.

190. Щепин В.О. Структурные преобразования в здравоохранении. — М. : Медицина, 1997. 224 с.

191. Щепин О.П., Линденбратен A.J1. Реформы здравоохранения и оплата труда медицинских работников // Бюл. НИИ им. Н.А.Семашко РАМН. — 1999.-Вып. 3.-С. 15-42.

192. Щепин В.О. Структурная эффективность системы лечебно-профилактической помощи в 90-е годы // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. - № 3. — С. 24-27.

193. Щепин В.О. Структурно-функциональные преобразования системы лечебно-профилактической помощи населению РФ в последнее десятилетие // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. - № 1. - С. 34-38.

194. Щепин О.П., Овчаров В.К. Опыт развития первичной медицинской помощи в Российской Федерации и за рубежом // Здравоохранение РФ. — 2001.-№5.-С. 3-5.

195. Щепин О.П., Овчаров В.К. Пути решения проблем здравоохранения // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2004. — № 1.-С. 3-6.

196. Эволюция моделей системы качества: международная практика / В.А. Полесский и др. // Экономика здравоохранения. — 2005. — № 8. С. 25—36.

197. ЮргельН.В., Хубиева М.Ю. Вопросы повышения качества и доступности медицинской помощи сельскому населению // Здравоохранение. — 2008.-№2. -С. 15-19.

198. Юркин Ю.Ю. Научно-методическое обоснование медико-экономической оценки диагностической службы ЛПУ : автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 2006. - 24 с.

199. Яковлев Е.П., Кудрявцев Ю.Н., Трофимов A.C., Маскулов М.М. Организационные и экономические технологии управления рациональным использованием ресурсов // Экономика здравоохранения.- 2002.- №11.- С.7-10.

200. Ямщиков A.C., Попенко И.Г. Практика ресурсосбережения в здравоохранении региона и города: (на примере Красноярского края) // Здравоохранение. -2002. — № 3. С. 11-18.

201. Alperovitch A. Lies essais therapeutiqus preuventtetis servir de modele а revaluation des methodes de diagnostic // Rev. Epidemial Sante Publ. 1984. - Vol. 32,N l.-P. 28-30.

202. Borgenharmer E. At Varda Liv: Organisation, Etik, Kvalitet : (Looking after life: Organisation, Ethics, Quality). Stokholm: SNS Forlag, 1993. - P. 48-53.

203. Budetti P.P. Health reform for the 21st century? It may have to wait until the 21st century // JAMA. 1997. - Vol. 277, N3. - P. 193-198.

204. Buch H.P., Georgi M. Analysis of the economics of large-image intensifier examination unit // Electromedica. 1987. - Vol. 55, №1. - P. 14-17.

205. Cheema G., Rondinelli D. Decentralization and Development. — Newbury Park: Sage, 1983. 153 p.

206. Comparison between indicators for the radiology activity volumes (Italy-USA) / M. Cristofaro et al. // Radiol. Med. 2004. - № 107. - P: 426-438.

207. Controlling health expenditures the Canadian reality / R. J. Evens et al. // New Engl. J. Med. - 1989. - Vol. 320, N 9. - P. 571-577.

208. Cooper J.K. Role of digital computer in a diagnostic centre // J. Amer. Med. Ass. 1965. - Vol. 193, N 11. - P. 911-917.

209. Cost analysis of a multiphasic screening program / M.F. Collen et al. // New. Engl. J. Med. 1969. - Vol. 280, N 19. - P. 1043-1045.

210. Davies N.E., Felder L.H. Applying brakes to the runaway American health care system // J. Amer. Med. Ass. 1990. - Vol. 263, N 1. - P. 73-76.

211. Decentralization in Development Countries / D. Rondinalli et al.. — Washington: World Bank, 1983. P. 57-62.

212. Effectiveness in health care. An initiative to evaluate and improve Medical practice / W.L. Roper et al. // N. Engl. J. Med. 1988. - Vol. 319, N 18. -P.1197-1202.

213. Enhancing CT productivity: Strategies for increasing capacity / G.W.L. Boland et al. // J. Am. Colleg. Radiol. 2008. - P. 119-125.

214. Evens R.G. Editorial Retrospective. Compreted tomography a controversy nevisited // New. Engl. J. Med. 1984. - Vol. 310. - P. 1183-1184.

215. Fine P., Mujer E. Quality assurance in historical perspective // Hosp. Him. Serv. Admin. 1983. - Vol. 28, N 6. -P. 94-121.

216. Friere J.M. Health care reforms in Spain // Health care reforms in Europe / Eds. C. Artundo et al.. Madrid: Ministry of Health and Consumer Affairs, 1993.-P. 48-52.

217. Gibson R. Organization and management of health centres // Brit. Med. J. 1970. - Vol. 2, N 5705. - P. 353-356.

218. Golinovska S., Tymovska K. Private Markets in Health and Welfare // Ed. N. Johnson. Oxford: Berg, 1995. - 112 p.

219. Heginbotham C., Maxwell R. Managing transition: a Western European view of health care development in Eastern Europe // Eur.J.Public Health. 1991. -Vol. 1,N l.-P. 36-44.

220. Illsley R., Svensson P.G. The health burden of social inequities. — Copenhagen: WHO, 1986. 78 p.

221. Johnston D.W. Measuring the quality of care // Texas Mod. 1988. -Vol. 84, N l.-P. 38-40.

222. Kade L., Lohman L. Erfahrungen eineer Intensiv-Diagnostik Station // Zarztl. Fortbild. 1973. - Bd. 67, N 1. - S. 45-49.

223. Kissix W.L. The British Health service foil not prototype // Frans Studies college of physicians Philadelphia. 1987. - Vol. 9, N 2. - P. 91-94.

224. Krone K.N. Laboratoriums medisin oder Diagnose — Institute? // Arztl. Lab. 1972. - Bd. 18, N 7. - S. 61-67.

225. Lacronique J.F. Technology in France // Int. J. Techn. Assessm. Hlth Care. 1988. - Vol. 4, N 3. - P. 385-394.

226. Levin D.C. Recent trends in utilization rates of noncardiac thoracic imaging: an example of how imaging growth might be controlled // JACR. 2007. -N4 (12).-P. 886-889.

227. LuceB.R., Elixhouser A. Estimating costs in the Economic Evaluation of medical Technologies // Int. J. Technal Ass. Hlth Care. 1990. - Vol. 6. - P. 57-75.

228. Ludbrock A. Diagnostic investigations-towards more appropriate use: II The economic perspective // Hlth Ball. 1986. - Vol. 44, N 1. - P. 13-19.

229. Martikainen A., Uusikyla P. Restructuring Health Policies the Finnish Case. - Helsinki: University of Helsinki, 1996. - 83 p.

230. MucheleL. Mandatory insurance tough choices ahead // Hospitals. -1988. Vol. 62, N 22. - P. 40^2.

231. Nonradiologist utilization of American College of Radiology Appropriateness Criteria in a praavtorization Center for MRI requests / L. Gad et al. // AJR. -2006. -№ 187. P. 855-858.

232. Openheimer P. Economics and the health service // Hlth. Serv. J. 1988. -Vol. 98,N5101.-P. 7-8.

233. Pliskin J.S., Papel D., Honi S. Economic cinsiderations and side determination of a surgical day care unit // Theor. Surg. 1987. - Vol. 2. - P. 29-33.

234. PreinerT. Diagnosticke centrum podmeinkach socialis-tickeho zdra-votnictva // Cs. Zdraw. 1985. - Vol. 33, N 1. - P. 9-15.

235. ReinthalerF. Abfallentsorgung aus Arzteproxe und Laboratorien // Wien, Med. Wschr. 1987. -Bd. 1377, N 14-15. - S. 334-335.

236. Relman A.S. The new medical — industrial complex // New Eugl. J. Med. 1980. - Vol. 303, N 17. - P. 963-970.

237. Rohrer J.S. Efficiency and the supply of hospital beds in metropolian areas // J. pubt. Hlth. Polieg. 1988. - Vol. 9, N 3. - P. 393^02.

238. Saltman R.B., Akanov A. Decentralization: the case of Kazakhstan. -Geneva : WHO. 1996. - P. 89:

239. SCAR Radiologist Technologist Survey: analysis of impact of digital technologies on productivity / B.I. Reiner et al. // J.Digit Imaging. 2002. - N 15. -P. 132-140.

240. Severity of illness and DRG reimbursement / R.G. Newman et al. // Texas. Med. 1986. - Vol. 82, N 4. - P. 34-36.

241. Socio-economic inequalities in health: questions on trends and explanation / L.J. Gunning-Schepers et al. // The Hague, Ministry of Welfare, Health and Cultural Affairs, 1989. -P.157-162.

242. Temporal trends in the utilization of diagnostic testing and treatment for cardio-vascular disease in the United States (1993-2001) / F.L. Lucas et al. // Circulation. 2006. -N 113 (3). - P. 374-379.

243. Van de Ven W. How can we prevent cream shimming in a competitive health insurance // European Economic review. — 1991. — 36 p.

244. Ware J.E., Sherbourne C.D. The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (MOS SF-36): I. Conceptuel framework and item selection // Medical Care.1992.-N30.-P. 473-483.

245. White K.L. The General Phisician: Past and Future // J. Gen. Int. Med. -1990.-Vol. 5.-N6.-P. 516-521.

246. Whitehead M. Концепции и принципы равенства в вопросах охраны здоровья // Копенгаген: Европейское регион, бюро ВОЗ, 1991. 29 с.

247. WHO : Techn Электронный ресурс. 2006. - Disc. EM/RC53.

Оглавление диссертации Вобликова, Валентина Феофановна :: 2010 :: Хабаровск

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Вобликова, Валентина Феофановна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Вобликова, Валентина Феофановна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций