"Фиксированная гастростома: оперативная и функциональная оценка" (клинико-экспериментальное исследование)

Косяков, Борис Александрович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:"Фиксированная гастростома: оперативная и функциональная оценка" (клинико-экспериментальное исследование)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Косяков, Борис Александрович Краснодар 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему "Фиксированная гастростома: оперативная и функциональная оценка" (клинико-экспериментальное исследование)

КУБАНСКИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Косяков Борис Александрович

ФИКСИРОВАННАЯ ГАСТРОСТОМА: ОПЕРАТИВНАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА.

(клинико-экспериментальное исследование)

14.01.17. — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

' о ^ ^ ^

'.1.-Н

^ ^ Ч /Ч ¿0 11

Краснодар-2011

4856638

Работа выполнена в Государственном Приднестровском университете им. Т.Г. Шевченко на кафедре хирургии медицинского факультета и Харьковской Медицинской Академии последипломного образования.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, Шальков Юлий Леонидович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бенсман Владимир Михайлович;

доктор медицинских наук Сахно Владимир Дмитриевич.

Ведущая организация:

Ростовский государственный медицинский университет.

Защита состоится «18» марта 2011 г. в 10м на заседании диссертационного совета Д208.038.01 при Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ) по адресу: 350063, Краснодар, ул.Седина, 4, КГМУ, тел. (861) 262-73-75.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ.

Автореферат разослан «15» февраля 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

профессор

Ю.Р.Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Частота злокачественных поражений желудка, несмотря на данные о снижении заболеваемости, остается достаточно высокой, составляя 27-33% на 100 ООО населения и занимает 2 место у мужчин после рака легкого. Неизменная на протяжении многих десятилетий структура рака желудка по стадиям остается прежней: 77-85% больных поступают в III - IV стадии, из них 10-12% характеризуются наличием осложненных форм, включающих обструктивные процессы. Несколько меньшую по численности группу составляют больные раком пищевода, у которых при поступлении констатированы выраженные дисфагические нарушения. Именно таким больным с распространенным злокачественным процессом во многих случаях ставятся показания к паллиативным вмешательствам, направленным на восстановление энтерального питания, что, как правило, достигается формированием гастро- или еюностомы. Указанная группа больных с обструктивными формами в большинстве случаев не подлежит радикальному лечению и этим больным хирургическая помощь оказывается вне специализированного лечебного учреждения, обычно в стационарах общего профиля, включая хирургические отделения центральных районных больниц (ЦРБ).

Важно отметить, что усугубляющим фактором [H.H. Блохин, 1976; Н.П. Напалков, 1982; И.Б. Щепотин, 2001] летальных исходов в указанной группе больных является прогрессирующая кахексия в связи с нарушенным энтеральным питанием. Современные научные данные свидетельствуют, что восстановленное энтеральное питание (гастростома, стентирование пищевода и прочие) достоверно увеличивается на несколько месяцев [А.Ю. Вахонин, 2009; Р.Х. Васильев, 1983]. При этом у больных с восстановленным гомеостазом появляется перспектива

использования дополнительных специализированных видов лечения в виде химиотерапии.

Тем не менее, проведение энтерального питания остается пока достаточно актуальной проблемой, поскольку до настоящего времени в хирургической практике используются методы, разработанные многие десятки лет назад (Витцель 1891 год). Выполняемые гастростомы Витцеля, Кадера и другие, к сожалению, обладают многими недостатками, связанными, главным образом, с возникновением осложнений в виде постоянного подтекания желудочного содержимого, выпадением гастростомной трубки и т.д. При этом процесс энтерального кормления прерывается.

Разрабатываемые современные методы направлены на предупреждение указанных осложнений. К ним относятся эндоскопическое проведение зонда через переднюю брюшную стенку и стенку желудка, выполнение «изящных» микроеюностом.

Все больше публикаций посвящены методам стентирования. К сожалению, указанные современные методы не столь совершенны, находятся в стадии разработки, для своего выполнения требуют специализированного оборудования, достаточно дорогостоящие. Это подчеркивает актуальность необходимости разработки и усовершенствования методов гастростом, которые отличались бы своей надежностью, были лишены типичных осложнений, а также были доступны для выполнения в хирургическом отделении общего профиля и не были обременительны в финансовом отношении для больного.

Таким образом, целью работы явилась разработка нового доступного способа гастростомы у больных обструктивным раком пищевода и желудка, позволяющего произвести надежную фиксацию питательной трубки, лишенного основных недостатков и обеспечивающего улучшение качества и продолжительности жизни больных.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1) обосновать необходимость разработки усовершенствованного способа гастростомы;

2) разработать оперативную технологию фиксированной гастростомы;

3) изучить особенности послеоперационного периода у больных с фиксированной гастростомой на основании сравнительной оценки ближайших и отдаленных исходов;

4) дать морфологическую и эндоскопическую оценку состояния микроциркуляции стенки желудка, формирующей фиксированную гастростому.

Новизна результатов исследования

1) Разработан метод фиксированной гастростомы, позволяющий достоверно устранить типичные осложнения существующих способов, создав условия лучшего проведения энтерального питания до исхода основного (злокачественного) заболевания.

2) Получено дальнейшее развитие и усовершенствование метода гастростомы по Витцелю, что обеспечило выполнение его предназначения без осложнений.

3) Метод фиксированной гастростомы доступен для выполнения в любых хирургических отделениях, технически прост, не требует специального оборудования и необременителен в финансовом отношении.

Теоретическое значение исследования

1) Полученные факты в ходе экспериментальных, клинических и рентгенологических исследований установили, что фиксированная гастростома является неотягощенным оперативным вмешательством, о чем свидетельствуют отсутствие моторно-эвакуаторных нарушений из желудка.

2) Фиксация обеих плеч гастростомной трубки прошиванием через стенку желудка при завязывании лигатур не сопровождается ишемическими нарушениями желудочной стенки.

Практическое значение исследования

1) Предложенный способ фиксированной гастростомы расширяет арсенал паллиативных оперативных пособий, давая практическим хирургам новые возможности реабилитации больных.

2) Оперативное выполнение фиксированной гастростомы не требует дополнительного оснащения, операция технически проста и доступна для выполнения в любом хирургическом отделении, включая отделения центральных районных больниц.

3) Фиксированная гастростома может быть выполнена у тяжелых больных, она не вызывает нарушений гомеостаза и обеспечивает возможность раннего проведения энтерального кормления.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 странице и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, экспериментальной части, клинической части, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов и списка литературы из 197 источников, из них 116 отечественных и 81 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 46 рисунками и 22 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено многоцентровое ретро- и проспективное, открытое, сравнительное, исследование по разработанной методике наложения гастростомы за период с 1995 по 2010 гг. на кафедре хирургии Приднестровского государственного университета им. Т.Г. Шевченко (зав. каф. к.м.н., профессор Ставинский Ростислав Агафонович) и кафедре

Онкохирургии Медицинской Академии последипломного образования, г. Харьков (база ХВМКЦ МОУ).

Исследование носило экспериментально-клинический характер. Реализация идеи создания фиксированной гастростомы разработана в эксперименте и с учетом полученных результатов методика апробирована в клинике. В эксперименте было задействовано семь кроликов. На двух животных в процессе острого опыта разработана оперативная методика наложения фиксированной гастростомы. Остальные пять животных послужили материалом для проведения хронического опыта, в том числе изучение моторно-эвакуаторной функции желудка. Использован рентгенологический метод исследования, а также морфологическая оценка состояния микроциркуляции желудочной стенки на месте гастростомы после выведения животного из опыта. В клинической , практике динамика заживления фиксированной гастростомы оценивалась эндоскопически.

Методика формирования фиксированной гастростомы имеет две модификации (патент и свидетельство на полезную модель соответственно № и 2009 06456 и №364).

Первая: шести-семи сантиметровый конец гастростомического зонда, введенного через отверстие в желудок, на предварительно проделанном отверстии сгибается и подварачивается под наружное плечо зонда, расположенного на передней стенке желудка. Оба плеча фиксируются между собой 3-4 лигатурами, проведенными через стенку желудка под внутреннюю трубку со вторым выколом и завязыванием лигатур сверху (вкол иглы со стороны серозы желудка, проведение нити внутренним плечом, выкол со стороны слизистой стенки желудка, завязывание лигатур на верхнем плече трубки не превышающей натяжение таковых как при формировании кишечных швов и не суживая ее просвета). Возможное просачивание желудочного содержимого через проколы в стенке желудка предупреждается серозными швами над трубкой (рисунок 1а, б).

Рисунок 1а, б. Фиксированная гастростома, модификация № I: 1) желудок, 2) желудочный зонд (наружное плечо), 3) внутреннее колено длиной 5-6 см, 4) фиксация через переднюю стенку желудка узловыми швами, 5) серозные швы.

Вторая: конец зонда, введенный на 7-8 см. через гастростомное отверстие в желудок, фиксируется 3-4 узловыми швами через стенку желудка с параллельно расположенной ему трубочкой, длинной 5-6 см., уложенной на передней стенке желудка. Дополнительно накладываются серозные швы (рисунок 2). Таким образом, передняя стенка желудка располагается между этими трубками, надежно фиксирует их между собой и препятствует выпадению зонда.

Рисунок 2. Фиксированная гастростома, модификация № II: 1) желудок, 2) желудочный зонд, 3) наружная трубочка длиной 5-6 см, 4) фиксация через переднюю стенку желудка узловыми швами.

Клиническое исследование проведено на 98 больных, из них: 86 (87,76±3,31%) мужчин и 12 (12,24±3,31%) женщин, средний возраст больных в обеих группах составил 63,4±5,0 лет. Наиболее часто заболевание наблюдалось в возрасте старше 50 лет, пик заболеваемости приходился на возраст 60-69 лет.

Сформированы две группы сравнения с учетом методов наложения гастростом (таблица 1).

В 1-ую группу (контрольная) включены 74 (75,5%) пациента, из них у 68 больных использованы различные методы наложения гастростом и 6 больных отказавшихся от операции. Вторую группу (основная) составили 24 (24,5%) пациентов, у которых проведена оценка разработанной методики фиксированной гастростомы. Основная группа, помимо всего, преследовала отработку основных элементов формирования фиксированной гастростомы, представленные в таблице 1.

Таблица 1.

Способы формирования гастростом в группах

----Группы Вид питательныхстомТ~^-——___ Контрольная (п=68) Основная (п=24)

Гастростомия по Витцелю 15 -

Гастростомия по Кадеру 6 -

Гастростомия по Топроверу 12 -

Гастростомия хоботковая 10 -

Еюностомия 24 -

• Фиксированная гастростома: - вариант № I, - вариант № II, - в условиях реканализации, • Фиксированная еюностома - 7 13 2 2

Способ не указан 1 -

В отличие от эксперимента с наложением фиксированной гастростомы при отработке методики в клинике возник ряд дополнительных условий, обусловленных онкологическим процессом. В частности, нюансы формирования фиксированной гастростомы в клинике зависели от степени распространенности онкологического процесса; возможной инфильтрации или рубцовой деформации желудочной стенки. При значительном онкологическом процессе может наблюдаться резкое ограничение смещения1 желудка. Кроме того, у некоторых больных в 'Прошлом проводиЛись оперативные вмешательства (ушивание перфоратйвкой язвы, резекция желудка, прочие воспалительные процессы в брюшной полости), что при повторном вмешательстве вызвало технические трудности в связи со спаечным процессом.

В контрольной группе больные со злокачественными заболеваниями составили - 94,6±2,6%, в основной группе все больные (100%) имели онкологический процесс. Четверо больных контрольной группы страдали

неонкологическими заболеваниями следующего характера (по одному наблюдению): дивертикул пищевода; ацилотрофический боковой склероз, бульбарная форма; химический ожог пищевода, пищеводно-бронхиальные свищи; травматическое ранение средней трети пищевода, осложнившееся задним гнойным медиастинитом.

С учетом клинического диагноза, локализации поражения, сравниваемые группы оказались практически идентичными (таблица 2).

Таблица 2.

Распределение больных по локализации

Группы Заболеваемость^------___ Контрольная (n=74, М±т) Основная (п=24, М±т) t >р>

Рак пищевода 31 -41,89±5,73% 11 - 45,8±10,17% 0,3 >0,05

Рак желудка: • тело желудка, • КЭР 20 - 27,02±5,16% 6 - 8,10±3,17% 5 - 20,8±8,28% 6 - 25,0±8,83% 0,6 1,8 >0,05 >0,05

Рак гортани, ротоглотки 8 -10,81±3,60% 2 - 8,33±5,64% 0,04 >0,05

Рак бронхов, легкого 3 - 4,05±2,29% 0

Рак двенадцатиперстной кишки 1 - 1,35±1,34% 0

Рак щитовидной ж-зы 1 - 1,35±1,34% 0

Не онкологические 4 - 5,40±2,62% . 0

Больные с III стадией рака составили 35,3%, с IV стадией - 64,7%.

Основным показанием к наложению питательной гастростомы служила дисфагия III-IV степени - у 95,2% больных, у остальных (4,8% больных) гастростома была наложена после пробной торако- или лапаротомии в связи с выявленным неоперабельным процессом, как оперативное вмешательство обеспечивающие энтеральное питание.

Индекс массы тела (ИМТ) у больных свидетельствовал об идентичности показателей истощения в обеих группах. В контрольной группе ИМТ составил в среднем - 19,75; в основной - 19,78 (р > 0,05).

Оценка тяжести состояния больных в период всего наблюдения проведена с использованием критериев шкалы Карновского и системы EC0G-B03.

Для статистического доказательства идентичности контрольной и основной групп результаты исследуемых параметров обработаны с определением средней арифметической (М), стандартной ошибки (±т), использованием параметрического метода Стьюдента, непараметрического метода корреляции (критерий Спирмана), критерия хи-квадрат х2 (Пирсона). Выживаемость оценена по методике Каплан-Мейера.

Методы статистической обработки выполнены с использованием компьютерной программы: Primer of Biostatistics, Version 4.03 by Stanton A. Glantz.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обе группы являются статистически идентичными по сравниваемым параметрам (по возрасту, полу, характеру заболеваемости, первичному обращению, заболеваемости по локализации, степени дисфагии, индексу массы тела (ИМТ), сопутствующей патологии, исходному гемоглобину, общему белку, тяжести исходного состояния).

Для существующих методов гастростом характерно достаточно большое число осложнений. У больных контрольной группы самым частым осложнением (табл. № 3) явилось подтекание желудочного или кишечного содержимого, выявленное у 39 больных (52,70±5,80%). Это осложнение было характерно для больных с открытой гастростомой (по Кадеру, Топроверу, «стебельковая» гастростома). Вторым по частоте осложнением (39,18±5,67%) оказалось выпадение зонда у больных с гастростомой по Витцелю и еюностомой по Майдлю.

Таблица 3.

Характер локальных (хирургических) осложнений после гастро-(еюно)стомии

___Группы Контрольная (п=74, М±ш) Основная (п=24, М±т) 1 >р>

Выпадение зонда 29-39,18±5,67% 2 - 8,33±5,64% 3,2 <0,01

Подтекание 39 - 52,70±5,80% -

Мацерация кожи 9- 12,16±3,79% -

Эвагинация стомы 3 - 4,05±2,28°/о -

Отхождение стомы, 3 - 4,05±2,28% -

Эвентрация 4 - 5,40±2,62% 1-4,16*4,07% 0,2 >0,05

Осложнений нет 9-12,16±3,79% 16- 87,5±6,75% 9,7 <0,01

Таким образом, в общей сложности у больных контрольной группы число осложнений, усугубивших проведение энтерального питания, наблюдалось у 65 (87,8±3,8%) больных и лишь у 9 (12,2±3,8%) больных осложнения отсутствовали (1 = 9,7; р < 0,01).

Целенаправленное наблюдение в послеоперационном периоде у больных основной группы не выявило осложнений, свойственных больным контрольной группы. У 3 больных основной группы (15,8%) отмечены изменения воспалительного характера на уровне кожи, но не связанные с подтеканием желудочного (кишечного) содержимого. Наступившая в одном случае эвентрация на 4 сутки после наложения стомы не связана с гастростомой. Последняя интраоперационно оказалась герметичной, после ликвидации эвентрации больной прожил 12 месяцев. При ревизии и ушивании брюшной стенки не было выявлено подтекания или ишемических нарушений вокруг серозных швов, обеспечивающих герметизацию.

Тем не менее, в основной группе лишь в 2 случаях фиксированная гастростома осложнилась выпадением зонда. Выпадение его в обоих случаях оказалось результатом деструкции («переваривания») лигатур,

фиксирующих плечи трубок. Указанные два наблюдения заставили обратить внимание на необходимость использования для фиксации лигатур, устойчивых к действию желудочного сока. У последующих больных использовались толстые капроновые нити, в результате указанные осложнения больше не наблюдались.

Таким образом, общее число осложнений в основной группе было у 3 больных - 12,5±6,75%.

Послеоперационная летальность оказалась идентичной в обеих группах (р>0,05). При этом следует заметить, что летальность в группах была обусловлена не возникшими в послеоперационном периоде хирургическими осложнениями, а результатом нарушения гомеостаза и исходной тяжестью заболевания.

У 12 больных изучены сроки восстановления перистальтики после оперативного вмешательства, вводя по гастростомному зонду жидкую бариевую взвесь в количестве 50 мл спустя 24-28 часов. При этом на серии рентгеновских снимков выявлено, что продвижение контрастной массы в двенадцатиперстную кишку происходило уже через 10-15 минут после начала исследования.

Отсутствие осложнений, характерных для больных контрольной группы, восстановление перистальтики и надежная герметизация позволили начать проведение раннего непрерывно-капельного энтерального кормления спустя 5-6 часов после наложения гастростомы. С последующим дробным введением в первые послеоперационные сутки питательной смеси каждый час в количестве от 50-70 до 200-300 мл, постепенно доводя объем питания до 2-2,5 литра в сутки. Положительная динамика послеоперационного периода отразилась на снижении койко-дня, составившего в основной группе 12 дней, и оказавшегося на 7,5 дней меньше по сравнению с больными контрольной группы, равного 19,5 дням.

Динамическое наблюдение у больных основной группы выявило достоверное замедление падения . индекса массы тела (37,5±9,88), а у 20,8±8,28% больных даже увеличение массы тела. В контрольной группе у 49,1±6,4% больных аналогичной положительной динамики увеличения массы тела не наблюдалось: больные оставались с дооперационным дефицитом массы тела. Этот факт объяснялся невозможностью проведения полноценного энтерального питания по причине развившихся осложнений, указанных выше.

Явное клиническое улучшение гомеостаза, сопровождающееся увеличением общего белка плазмы, повышением уровня гемоглобина, дали возможность провести у больных дополнительно курсы химиотерапии (5-фторурацил, доксорубицин, цисплатина). При этом 7 больным основной группы (29,2%) было проведено 1-3 курсов химиотерапии.

Качество жизни больных в период всего наблюдения оценено по критерию тяжести состояния шкалы Карновского и системе ЕССЮ-ВОЗ на момент поступления, выписки и через три месяца диспансерного наблюдения.

Среднее значение процента активности больных по шкале Карновского при поступлении составляло 25,4% в контрольной группе и 23,3% в основной (р > 0,05). На момент выписки из стационара среднее значение процента активности больных по шкале Карновского составило 40,2% в контрольной и 49,2% в основной (рисунок 3).

В обеих группах послеоперационная летальность была практически одинакова и составила 11,4±3,8% в контрольной и 8,3±5,6% в основной, что подтверждает критерий Спирмана г5=0,06 (р>0,05).

Рисунок 3. Средний процент активности в группах в динамике по шкале Карновского.

В течение первых 3 месяцев наблюдения, процент умерших в контрольной группе составил 40,3±6,2% и в основной - 22,7±8,9%, что отразилось на среднем значении общего состояния больных в контрольной группе - 24,4% и небольшим снижением в основной - 42,7% (график 1).

Главным критерием оценки эффективности метода лечения является выживаемость пациентов, проведенная по методике Каплан-Мейера. Согласно полученным данным, в контрольной группе больных выживаемость определена у 69 больных, у больных основной группы у 24 больных. Результаты приведены на рисунке 4.

100 п 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

—-Основная группа --»--Контрольная группа

_____ —

_ ........

1'» N 1 \

ч \ ■ ■ ■ «

Г—

1 Ч |

\ 1 ' Ч 1

......... !

■*•»----к----»-1--- г- 'I ■■ 1 ------!■"" 1.....1 I "Г*---1--------'Тш....... Г-.....—1

„с*

л0'

„с

•У

Рисунок 4. Оценка выживаемости в контрольной и основной группе по методике Каплан-Мейера

Средняя длительность жизни в контрольной группе составила 2,5 месяца, в основной группе 5 месяцев. Медиана жизни у больных контрольной группы составила 1,9±0,7 месяцев, у больных основной группы 8,4±1,3 месяцев, разница в 6,5 месяца является достоверной (р < 0,02).

Полученные результаты увеличения средней продолжительности жизни больных на 2,5 месяца, на первый взгляд, не столь значительны. Тем не менее, не следует забывать, что исследованию подлежали больные с запущенными формами злокачественного новообразования, то есть больные обреченные. И поэтому полученное увеличение должно быть воспринято как значительный успех. Важно подчеркнуть, что увеличение продолжительности жизни достигнуто только благодаря улучшенному в достаточной мере энтеральному питанию.

выводы

1. Выполняемые многочисленные модификации питательных гастростом контрольной группы, характеризуются весьма большим процентом (87,8±3,8%) послеоперационных осложнений (выпадение зонда 39,2±5,7%, постоянное подтекание желудочного содержимого 52,7±5,8%), что ухудшает качество и длительность жизни больных в результате прекращения энтерального питания.

2. В эксперименте разработана методика фиксированной гастростомы, имеющая в своей основе принцип абсолютной фиксации питательного зонда к передней стенке желудка. Морфологическое и эндоскопическое исследование располагающейся между коленами стенки желудка не выявило в ней ишемических нарушений.

3. Основным показанием к наложению фиксированной гастростомы являются больные с неоперабельными злокачественными образованиями глотки, пищевода и кардиального отдела желудка при наличии у них Ш-ГУ степени дисфагии.

4. Методика фиксированной гастростомы характеризуется простотой исполнения, надежностью, совершенно лишена типичных осложнений, свойственных существующим методам и позволяет обеспечить энтерапьное питание до летального исхода от основного заболевания.

5. Фиксированная гастростома у всех оперированных больных дала возможность осуществить полноценное энтеральное питание с первых послеоперационных суток, повысив качество жизни больных с 20-30% до 50-60% (по шкале Карновского), а также достоверно продлить среднюю выживаемость больных с 1,9±0,7 месяцев в контрольной группе до 8,4±1,3 в основной.

6. Восстановление энтерального питания и стабилизация состояния больных позволили расширить показания к дополнительному лечению в виде химиотерапии.

7. Разработанная методика фиксированной гастростомы достаточно проста в техническом исполнении, доступна для выполнения в любом хирургическом отделении, не обременительна в финансовом плане и не требует дополнительного технического оснащения.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. «Зонд для искусственного кормления» / Ю.Л. Шальков, Б.А Косяков, И.А. Акперов, С.С. Спельчук. // Свидетельство на полезную модель № 364, ПМР.,2008.

2. «Способ наложения гастростомии, как альтернатива операции Витцеля» / Ю.Л. Шальков, Б.А. Косяков, И.А. Акперов. // Патент на полезную модель №46812, Украина 11.01.2010.

3. Фиксированная гастростома в хирургии рака желудка. / Ю.Л. Шальков, Б.А. Косяков, И.А. Акперов, Р.А. Ставинский: Методические рекомендации. - Тирасполь, 2009 - 24 с.

4. Предварительная оценка фиксированной гастростомы. / Ю.Л. Шальков, Б.А. Косяков, И.А. Акперов и соавт. // Rezúmatele lucrerilor al Xlea Congresal Asotiatiei chirurgilor «N. Anestiadi» din República Moldova. -Cisinau 3-6 octombrie, 2007. -№ 4 (25). - S13. - P.l 84-185.

5. Фиксированная гастростома: предварительная оценка. / Б.А. Косяков, Ю.Л. Шальков. // Актуальш проблеми сучасно1 медицини. Bíchük укра'шсько1 медично! стоматолопчно'1 академп. - Полтава, 2008. - Т. 8, вып. 1-2 (21-22).-С. 81-83.

6. Фиксированная гастростома у больных неоперабельным раком желудка. / Ю.Л. Шальков, Б.А. Косяков, И.А. Акперов. // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского: Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических

наук и практического здравоохранения. - Симферополь, 2008. - Т. 144, часть I,-С. 275-277.

7. Фиксированная гастростома при раке желудка. / Ю.Л. Шальков, Б.А. Косяков, И.А, Акперов, С.С. Спельчук. // «Харювська xipypri4Ha школа» - Медичний науково-практичний журнал. - Матер!али ювыейно!' науково-практично'1 конференцп: «Актуальш питания невщкладно!' xipypri'i». Присвячено! 90-риччю Академка HAH I АМН Украши О.О. Шалимова.-Харьков, 2008. - №2 (29). - С. 352-354.

8. Фиксированная гастростома при неоперабельном раке желудка. / Ю.Л. Шальков, Б.А. Косяков, И.А. Акперов. // Всероссийская научная конференция с международным участием. «Успенские чтения» выпуск 5: «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России». - Тверь, 2008. - С. 246.

9. Фиксированная гастростома при неоперабельном раке желудка. / Ю.Л. Шальков, Б.А. Косяков. // Материалы II Международной научной конференции молодых ученых и студентов «Медико-биологические и социальные проблемы современного человека» (Электронное издание). - Тирасполь, 2008. - С. 18-21.

10. Экспериментальное обоснование фиксированной гастростомы. / Б.А. Косяков. // BicHHK украшсько! медично'1 стоматолопчноТ академп: Актуальш проблеми сучасноТ медицини. - Полтава, 2009. - Т. 9, вып. 1 (25).-С. 107-109.

11. Экспериментальное обоснование фиксированной гастростомы. / Б.А. Косяков, P.A. Ставинский. // Журнал научного общества молодых ученых и студентов. - Серия «Медицина». - Тирасполь 2009,. -Выпуск3.-Т. 2.-С. 2-5.

12. Осложнение гастростом (еюностом) / Б.А. Косяков // «Харивська xipypri4Ha школа» - Медичний науково-практичний журнал. - Харьков, 2009.-№2.2 (34).-С. 45-46.

13. Функциональная оценка фиксированной гастростомы. / Б.А. Косяков, И.А. Акперов. // «Харювська х1рурпчна школа» - Медичний науково-практичний журнал. - Матер!али науково-практично'1 конференцп: «Сучасн1 питания д1агностики та х1рургчного л1кування гострих захворювань оргашв черевно1 порожнини та ¡х ускладнень». - Харьков,

2009. - №3.1 (35). - С. 277-279.

14. Фиксированная гастростома как альтернатива операции Витцеля / Ю.Л. Шальков, Б.А. Косяков, И.А. Акперов. // Материалы научного конгресса XXII съезд хирургов Украины: «IV Млжнародш Пироговсью читання» присвяченого 200-риччю з дня народження МЛ. Пирогова. -Винница, 2010. - Т. 2, - С. 230.

15. Эффективность фиксированной гастростомы. / Б.А. Косяков, Ю.Л. Шальков, И.А. Акперов / Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар, 2010. - №6. - С. 58-61.

16. Гастростома: организационные, оперативно-технические и экономические аспекты. / Б.А. Косяков, Ю.Л. Шальков // Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар, 2010. - №7. - С. 91-93.

17. Реканализирующая гастростома в хирургии рака желудка. / Б.А. Косяков // Журнал «Фундаментальные исследования». - Москва,

2010.-№11.-С. 74-78.

Подписано к печати 10.02.2011 р. Формат 60x90/16,

Бумага офсетная. Печать ризографическая. Услов. печ. листов. 0,9. Тираж 100 экз. Заказ № 934.

Отпечатано в типографии СПД ФО Тарасенко В. П. Свидетельство №24800170000043751 от 21.01.2002 г. 61124, г. Харков, ул. Зерновая, 6/267. Тел./факс: (0572) 52-82-11

Оглавление диссертации Косяков, Борис Александрович :: 2011 :: Краснодар

Введение (общая характеристика работы)

Глава 1. Рак желудка поздних стадий (III - IV стадий): возможности и результаты лечения.

1.1. Эпидемиология рака желудка.

1.2. Аспекты лечения больных раком желудка III - IV стадий.

1.3. Место гастростомии в хирургии рака желудка.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Постановка исследования.

2.2. Материал исследования.

2.2.1. Цель эксперимента.

2.2.1.1. Задачи эксперимента.

2.2.1.2. Материал эксперимента.

2.2.2. Материал клинических исследований.

2.3. Методы исследования.

2.3.1. Методы исследования в эксперименте.

2.3.2. Методы исследования в клинике.

Глава 3. Постановка и результаты эксперимента.

3.1. Описание технического выполнения фиксированной гастростомы в эксперименте.

3.2. Функциональная оценка фиксированной гастростомы в эксперименте.

3.3. Морфологическая оценка состояния кровотока желудочной стенки.

Глава 4. Формирование фиксированной гастро-(еюно-)стомы в клинике. 65 4.1. Основные технические этапы формирования фиксированной гастростомы.

4.1.1. Фиксированная гастростома, вариант № I.

4.1.2. Фиксированная гастростома, вариант № II.

4.1.3. Фиксированная гастростома с возможностью реканализации.

4.1.4. Фиксированная еюностома.

Глава 5. Сравнительная характеристика больных с гастростомами в контрольной и основной группах.

5.1. Клиническая характеристика больных. 85 5.1.1. Характеристика оперативных вмешательств.

5.2. Репрезентативность групп (факторы сравнения).

5.3. Характер осложнений гастростом:

- технические

- послеоперационные.

Глава 6. Функциональная оценка фиксированной гастростомы.

6.1. Послеоперационная летальность и койка/день.

6.2. Оценка энтерального питания (моторная функция ЖКТ):

- клинические данные

- рентгенологические.

6.3. Возможности дополнительного специального лечения.

6.4. Качество жизни у больных с гастро-(еюно-)стомой.

6.5. Длительность и медиана выживаемости. 116 Заключение 118 Выводы 125 Литература 127 Приложения

ВВЕДЕНИЕ (общая характеристика работы)

Введение диссертации по теме "Хирургия", Косяков, Борис Александрович, автореферат

Важно отметить, что в большинстве случаев [10, 53, 54, 116] летальных исходов в группе указанных больных обуславливают не основные заболевания, а прогрессирующая кахексия в связи с нарушенным энтеральным питанием. Современные научные данные [16, 118, 130, 131, 164, 166, 167] свидетельствуют, что длительность жизни больных с восстановленным энтеральным питанием (гастростома, стентирование пищевода и прочие) достоверно увеличивается на несколько месяцев. В условиях восстановленного энтерального питания появляется перспектива использования дополнительных специализированных видов лечения в виде химиотерапии.

Тем не менее, проведение энтерального питания остается пока достаточно актуальной проблемой, поскольку до настоящего времени в хирургической практике используются методы, разработанные многие десятки лет назад (Витцель 1891 год). Выполняемые гастростомы Витцеля, Кадера и т.д., к сожалению, обладают многими недостатками, связанными, главным образом, с возникновением осложнений в виде постоянного подтекания желудочного содержимого, выпадением гастростомной трубки и т.д. При этом процесс энтерального кормления прерывается.

Все больше публикаций посвящены методам стентирования. К сожалению, следует отметить, что указанные современные методы не столь совершенны. Они находятся в стадии разработки и для своего выполнения требуют специализированного оборудования, достаточно дорогостоящие. Это подчеркивает актуальность необходимости разработки и усовершенствования методов гастростом, которые отличались бы своей надежностью, были лишены типичных осложнений, а также были доступны для выполнения в хирургическом отделении общего профиля и не были обременительны в финансовом отношении для больного.

Таким образом, целью работы явилась разработка нового доступного способа гастростомии у больных обструктивным раком пищевода и желудка, позволяющего произвести надежную фиксацию питательной трубки, лишенного основных недостатков и обеспечивающего улучшение качества и продолжительности жизни больных.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1) обосновать необходимость разработки усовершенствованного способа гастростомы;

2) разработать оперативную технологию фиксированной гастростомы;

4) дать эндоскопическую и морфологическую оценку состояния микроциркуляции стенки желудка, формирующей фиксированную гастростому.

Новизна результатов исследования

1) Разработан метод фиксированной гастростомы, позволивший достоверно устранить типичные осложнения существующих способов, создав условия лучшего проведения энтерального питания до исхода основного (злокачественного) заболевания.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1) Разработанный метод фиксированной гастростомы, являясь развитием гастростомы по Витцелю, характеризуется высокой надежностью фиксации желудочной трубки для энтерального питания, лишен основных недостатков в виде ее выпадения и подтекания желудочного содержимого.

2) Метод прост в техническом исполнении, не требует специального оборудования, доступен для выполнения в любых хирургических отделениях и совершенно не обременен в финансовом отношении.

3) Метод фиксированной гастростомы по своим результатам выгодно отличается от широко используемых способов. Позволяет улучшить качество и длительность жизни больных за счет обеспечения энтерального питания и возможности использования химиотерапии.

Теоретическое значение исследования

2) Фиксация обеих плеч гастростомной трубки прошиванием через стенку желудка, при завязывании лигатур не сопровождается ишемическими нарушениями желудочной стенки.

Практическое значение полученных результатов:

3) Фиксированная гастростома может быть выполнена у тяжелых больных. Она не вызывает нарушений гомеостаза и обеспечивает возможность раннего проведения энтерального кормления.

Объект исследования: больные раком пищевода и желудка IV стадии.

Предмет исследования: Проведенная работа явилась клинико-экспериментальным исследованием. Изучаемые параметры подразделялись на следующие группы факторов:

- характеризующие больного (пол, возраст, масса тела, показатели гомеостаза);

- характеризующие заболевание (первичное обращение, заболеваемость, степень дисфагии, кахексия, отдаленные метастазы, сопутствующая патология, стадия ракового процесса);

- характеризующие оперативное вмешательство (вид стомии, анестезия, начало энтерального питания в п/о периоде, послеоперационный койко-день, квалификация хирурга, профиль хирургического отделения);

- характер непосредственных и поздних осложнений после гастро-(еюно)стомии;

- факторы исходов (длительность жизни после операции, причины смерти).

Методы исследования:

1. Эпидемиологические,

2. Параметры клинической оценки больных,

3. Метод лучевого исследования,

4. Лабораторная оценка гомеостаза,

5. Метод морфологической оценки кровотока,

6. Методы статистического анализа и обработки.

Заключение диссертационного исследования на тему ""Фиксированная гастростома: оперативная и функциональная оценка" (клинико-экспериментальное исследование)"

Выводы:

3. Основным показанием к наложению фиксированной гастростомы являются больные с неоперабельными злокачественными новообразованиями глотки, пищевода и кардиального отдела желудка при наличии у них Ш-ГУ степени дисфагии.

4. Методика фиксированной гастростомы характеризуется простотой исполнения, надежностью, совершенно лишена типичных осложнений, свойственных существующим методам и позволяет обеспечить энтеральное питание до летального исхода от основного заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Оказание паллиативной хирургической помощи больным раком желудка остается весьма актуальной проблемой, поскольку 75-85% больных впервые обращаются лишь в III-IV стадии заболевания, а многие из них в связи с осложнениями злокачественного процесса. Одной из наиболее частых форм осложнения являются обструктивные процессы верхних отделов желудочно-кишечного тракта при раке глотки, пищевода, кардиального отдела желудка.

Развившаяся при этом дисфагия значительно усугубляет течение заболевания в связи с нарушением питания больных, обуславливая летальный исход намного раньше, нежели гибель больных от основного заболевания. Необходимость восстановления энтерального питания обсуждению не подлежит, актуальными же остаются вопросы поиска и выполнения способа осуществления питания.

Предложено несколько десятков способов проведения энтерального питания, однако многочисленные осложнения и несовершенство этих способов обуславливает необходимость поиска и разработки более совершенных и более надежных методов. Следует подчеркнуть, что наложение гастростомы в общехирургической практике является далеко нередким оперативным вмешательством. Согласно данным MWL Gauderer [139] в США ежегодно выполняется более 200 тысяч гастростом.

Помимо традиционных способов гастростом (Витцеля, Кадера, Топровера) последние несколько десятков лет стали разрабатываться малоинвазивные методы гастростом, такие как эндоскопическая, лапароскопическая стомия, метод реканализации и стентирования [33, 121, 128, 156, 170,171,180,183, 187].

Между тем с появлением новых технологий актуальность проблемы приняла новое - организационно-методологическое направление. Как известно, выполнение гастростом является паллиативным вмешательством, выполняемым в неспециализированных хирургических отделениях, в том числе районных больницах, которые не располагают соответствующей аппаратурой для более сложных в технологическом отношении операций; не говоря уже о подготовке специалистов. Кроме того, выполнение современных технологий требует финансовых затрат, специализированной послеоперационной реабилитации .больных с гастростомой, что также не позволяет в скором времени отказаться от традиционных методов наложения гастростом. Однако, в этом случае возникает необходимость усовершенствования и разработки нового способа гастростомии, который был бы лишен основных недостатков и кроме того, оказался вполне доступным для своего выполнения в условиях оснащения хирургического отделения и стандартного опыта хирурга.

Таким образом, сказанное послужило целью для разработки нового доступного способа гастростомы у больных обструктивным раком пищевода и желудка, позволяющего произвести надежную фиксацию питательной трубки, лишенного основных недостатков и обеспечивающего улучшение качества и продолжительности жизни больных.

Центральной задачей исследования (задача № 2) заключалась в оперативной разработке фиксированной гастростомы.

Из каких соображений мы исходили, поставив именно эту задачу?

Исходя из данных контрольной группы - 74 наблюдения, операция гастростомия по Витцелю выполнена у 15 больных, то есть у каждого пятого больного. И практически у этих больных в ближайшие послеоперационные сроки наступали осложнения в виде выхождения (выпадения) гастростомной трубки. Именно это осложнение являлось наиболее опасным, поскольку не удавалось закрытым путем реканализировать и провести по гастростомному каналу в желудок новую трубку. В результате потеря этой трубки была равносильна прекращению энтерального питания.

Таким образом, операция гастростомии по Витцелю, несмотря на ее техническую простоту, вызывала негативное к ней отношение и требовалась разработка другого способа, который позволил бы проводить энтеральное питание во всех случаях гастростомы. Собственно по этой причине операция Витцеля была заменена способами, обозначенными нами, как гастростомы «открытого» типа, то есть способа подшивания гастростомного отверстия к наружной брюшной стенки. Именно при таких стомах (Кадера, Топровера, «хоботковая» и прочие) возможность питания сохранялась всегда, однако в ущерб постоянного подтекания желудочного содержимого. Как раз эти «открытые» гастростомы составили, судя по нашим наблюдениям, 80% случаев. Однако, эти гастростомы не могли удовлетворить проведение энтерального питания, поскольку они усугубляли качество жизни больных в виде постоянного выделения содержимого, вторичных изменений кожи и т.д.

В разделе актуальность проблемы подчеркивалось, что разработка новых технологий гастростомии (эндоскопическое, стентирование и прочие) находится в процессе разработки и практически осуществимы только в специализированных центрах. Таким образом; идея разработки нового способа гастростомы по нашей концепции заключалась бы в таком способе, который бы:

- полностью исключал бы подтекание желудочного содержимого, то есть в основе способа оставалась бы закрытая гастростома,

- соблюдались условия надежной фиксации гастростомной трубки на весь период ее введения.

Техническое осуществление разработанного способа в виде двух вариантов (рис. 1а, б; рис. 10а, б; рис. 11) реализовано в эксперименте и апробировано в клинике (24 больных), и показало обоснованность высказанной идеи. При этом надежность удержания гастростомной трубки обеспечивалась фиксацией отводящего и приводящего колен зонда между собой через переднюю стенку желудка с наложением узловых лигатур, или фиксацией гастростомного зонда к дополнительной трубочке на стенке желудка. Сохранность герметичности обеспечивалась дополнительными серозными швами.

Внешняя сторона разработанного способа во многом напоминала метод Витцеля, с принципиальной разницей, которая заключалась именно в фиксации зонда для питания. Наложенные по Витцелю кисетные швы, фиксирующие зонд к стенке желудка, а также дополнительные 4-5 серо-серозных швов, фиксирующих трубку к передней стенке желудка, не могли обеспечить устойчивую фиксацию. В некоторых наших наблюдениях у контрольных больных с выпавшим зондом мы видели лигатуры на этом зонде, прорезавшиеся при его укреплении к стенке желудка.

Разработанная техника фиксированной гастростомы как в эксперименте, так и в клинике не представляла собой технически сложные манипуляции, однако по мере накопления опыта был сделан вывод, что наибольшей простотой отличался второй вариант фиксированной гастростомы, и ее выполнение было доступно при опыте хирурга второй категории.

Определенную тревогу в проводимой методике вызывала возможность осложнения в виде ишемии желудочной стенки между фиксирующими коленами. Однако морфологическое исследование субстрата из стенки желудка (эксперимент), а также эндоскопической визуализации, контроль в последующие 5-7 и 10 сутки не выявили признаков ишемических нарушений.

Превентивная профилактика ишемии, по нашему опыту, должна заключаться в использовании желудочного зонда и трубки по второму варианту фиксации достаточно мягкой консистенции (слабой упругости). В таком случае даже небольшое усилие при завязывании узла будет сопровождаться легким прогибом стенки трубки (усилие равноценное завязыванию узла при наложении кишечных швов).

Оценка послеоперационного периода у больных с фиксированной гастростомой включала надежность фиксации, наличие герметичности и возможности раннего энтерального питания. Во всех случаях операция оканчивалась фиксацией гастростомой трубки к передней брюшной стенки, что создавало дополнительное условие ее устойчивости. Ни в одном из наблюдаемых случаев не было замечено подтекания желудочного содержимого. Указанная «надежность» прослеживалась на протяжении всего периода наблюдения за больными.

Отсутствие осложнений, характерных для больных контрольной группы, раннее возобновление перистальтики и надежная герметизация позволили начать проведение раннего непрерывно-капельного энтерального кормления спустя 5-6 часов после наложения гастростомы.

В самом начале исследования показанием к наложению фиксированной гастростомы выставлялись неоперабельная стадия рака желудка, осложненная обструктивным процессом. При этом предполагалось, что фиксированный таким образом зонд окажется, постоянным и окончательным до исхода основного заболевания. Два случая в группе основных наблюдений показало возможность осложнений в виде выпадения зонда, что как, оказалось, явилось следствием «переваривания» и деструкции нитей в просвете желудка. Указанный факт, прежде всего, послужил основанием к использованию только не рассасывающихся нитей. Второй же вывод из указанного осложнения показал на возможность удаления зонда путем эндоскопического пересечения фиксирующих нитей. В данном случае мы высказываем предположение о возможном расширении показаний к наложению фиксированной гастростомы не только у больных злокачественным процессом, но и другими заболеваниями не онкологического характера.

Выполнение последней задачи заключалось в интегральной оценке преимуществ и недостатков фиксированной гастростомы. Возможность «заинтересованности», а также субъективности исследования исключалась использованием статистических методов обработки полученных данных. Использованные при этом двенадцать факторов показали абсолютную идентичность сравниваемых контрольной и основной групп больных, даже некоторую большую тяжесть больных основной группы. Послеоперационная летальность в сравниваемых группах была идентична (8,3-11,8%), что, на наш взгляд, отражало однозначно тяжесть заболевания в группах. За исключением двух выше указанных случаев выпадения зонда в период освоения методики фиксированной гастростомы, осложнений у больных основной группы не отмечалось. Основной причинной смерти у двух погибших больных явилось прогрессирование основного заболевания. У больных же контрольной группы летальность также была связана с осложненным течением злокачественного процесса.

Шкала оценки тяжести по Карновскому выявила значительное повышение качества жизни у больных основной группы, что выражалось в сохранности гомеостаза и нормализации индекса массы тела. Важно подчеркнуть, что достаточно высокий процент развивающихся осложнений у больных контрольной группы не позволял на протяжении длительного времени проводить энтеральное питание, в том числе по причине выпадения трубок и значительного по объему подтекания желудочного содержимого.

Современный и объективный критерий оценки выживаемости -критерий Каплан-Мейера, однозначно подтвердил возможность полноценной реабилитации больных проводимым энтеральным питанием. Ибо длительность жизни больных возрастала более чем в 2-3 раза, а медиана жизни у больных контрольной группы составила 1,9±0,7 месяцев, у больных основной группы 8,4±1,3 месяцев.

Несмотря на в целом полученные результаты, указывающие на преимущество фиксированной гастростомы, данное исследование может иметь и перспективное направление по изучению возможности дополнительного использования специализированных средств лечения (химиотерапии) у данной категории больных.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Косяков, Борис Александрович

1. Амбарцумян Г.А. Исходы паллиативных операций. // Минск, 2004. -С. 119.

2. Андреева Т.В., Зуев A.C., Новиков A.C. Коррекция нарушений пищеварения в комплексном лечении рака желудка. // Онкология 2000. Тезисы II съезда онкологов стран СНГ. - Украина, Киев 23-26 мая 2000.-С. 587.

3. Антоненко И.В., Матвеев А.И. и соав. Еюностомия по Майдлю в лечении несостоятельности швов анастомоза верхних отделов желудочно-кишечного тракта. // Хирургия. 2003. - № 9. — С. 24-27.

4. Аруин Л.И. Рак желудка // Российский журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. - Т. 9, № 1 - С. 72-78.

5. Барсова В.Д. Ожог пищевода и желудка расплавленным металлом. // Вестник хирургии. 1954. - № 2. - С. 74.

6. Бекиров Ш.А. Оценка и выбор оптимальных методов оперативного лечения рака грудного отдела пищевода. //Онкология 2000. Тезисы II съезда онкологов стран СНГ. — Украина, Киев 23-26 мая 2000. - С. 558.

7. Белоконев В.И., Измайлов В.П. Диагностика и лечение свищей желудочно-кишечного тракта: Монография. Самара: ГП «Перспектива», 2005. - 240 с.

8. Белоконев В.И., Измайлов Е.П. Клинические варианты свищей желудочно-кишечного тракта и их лечение. // Хирургия. 2000. - № 12. - С. 8-11.

9. Бердов Б.А., Скоропад В.Ю., Пахоменко К.В., Хичева Г.А. Комбинированное лечение рака желудка с предоперационном и интраоперационным облучением. // Практическая онкология. 2001. - № 3(7) (сентябрь). - С. 35-43.

10. Блохин H.H. и Экхардт Ш. «Лечение генерализованных форм опухолевых заболеваний». М.: Медицина, 1976. - 389 с.

11. Блохина Н.Г. Лечение далеко зашедших форм злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. // В кн.: Лечение генерализованных форм опухолевых заболеваний. — М.: Медицина, 1976.-С. 180-197.

12. Блохина Н.Г. Предварительные результаты лечения рака желудка фторафуром. // В кн.: Новости онкологии. Л. — 1970. — С. 184-187.

13. Блохина Н.Г. Принципы и виды паллиативного хирургического лечения злокачественных новообразований в далеко зашедших стадиях. // В кн.: Лечение генерализованных форм опухолевых заболеваний. -М.: Медицина, 1976. С. 45-51.

14. Богославский Р.В., Жуков Б.П. и Белик Н.Э. Рак желудка по материалам госпитальной хирургической клиники. // Вопросы онкологии. 1957. - Т. 3, № 1. - С. 35.

15. Вальков М.Ю., Мардынский Ю.С., Золотков А.Г. и соав. Лучевая терапия в лечении неоперабельного местно-распространенного рака пищевода / Под общ. ред. Чл.-корр. РАМН, проф. Ю.С. Мардынского. М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 160 с.

16. Васильев Р.Х., Беличенко И.А., Бобет Ж., Станулис А.И. Сравнительная оценка методов гастростомии. // Хирургия. — 1983. — № 4.-С. 86-89.

17. Витебский Я.Д. О расширенных комбинированных резекциях желудка при раке. // Вопросы онкологии. 1957 - Т. 3, № 1. - С. 68.

18. Волков О.И. Стентирование пищевода // Тихоокеанский медицинский журнал. 2004. - № 4. - С. 18-20.

19. Ганул В.Л., и соав. Рак пищевода. // Руководство для онкологов и хирургов. Киев: Книга плюс, 2003. - 200 с.

20. Грицман Ю.Я. и соав. Выбор метода лечения больных раком желудка. // Хирургия. 1978. - № 11. - С. 14-19.

21. Громов М.С., Александров Д.А. Диагностика и лечение распространенного рака желудка. //Хирургия. 2003. - № 4. - С. 20-23.

22. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями в странах бывшего СССР. // В кн.: Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000.-М.-2001.-С. 107-111.

23. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. Рак проксимального отдела желудка: современная классификация, тактика хирургического лечения, факторы прогноза. // Русский медицинский журнал. 2008. -Т. 16, №13.-С. 914.

24. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. Гипертермическая интраоперационная интраперитонеальная химиотерапия в комбинированном лечении местнораспространенного и диссеминированного рака желудка. // Практическая онкология. 2001. - № 3(7) (сентябрь). - С. 59-66.

25. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка. // Современная онкология. -2000.-Т. 2, №1. С. 4-12.

26. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. Хирургическое лечение рака желудка: современные аспекты проблемы // 50 лекций по хирургии / под ред. B.C. Савельева М.: Медиа Медика, 2003. - 408 с.

27. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Абдихакимов А.Н., Марчук В.А. Рак желудка: что определяет стандарты хирургического лечения. // Практическая онкология. 2001. - № 3(7) (сентябрь). - С. 18-24.

28. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Абдихакимов А.Н., Марчук В.А. Рак желудка: предоперационное обследование и актуальные аспектыстадирования. // Практическая онкология. — 2001. — № 3(7) (сентябрь). -С. 9-17.

29. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Стилиди И.С. и др. Рак проксимального отдела желудка: стандарты хирургического лечения основанные на 30-летнем опыте. // Вестн. Росс. Акад. мед. наук. — 2002. -№ 1.-С. 25-29.

30. Дедков И.П., Черный В.А., Черниченко В.А. и др. Комбинированное лечение опухолей пищевого канала. — Киев: Здоров'я, 1981. — 184 с.

31. Киркилевский С.И., Ганул В. Д., Козачук A.M. и соав. Стентирование пищевода //«Журн. АМН Укра'ши». 2007. - Т. 13, № 4. - С. 700-716.

32. Клапанно-трубчатая стома из большой кривизны желудка. / Дружков Б.К. // «Избранные научные труды». Казань: КСЮИ, 2009. - С. 4952., 174 с.

33. Клименко Г.А., Феськов А.Э. Энтеральное питание в абдоминальной хирургии: Учебно-методическое пособие для хирургов. Харьков: ХМАПО, 1999.-29 с.

34. Королев М.П., Федотов Л.Е., Макарова О.Л. Лечение больных с сочетанными ожоговыми стриктурами пищевода и желудка // Вестник хирургии. 2005. - № 2. - С. 70-72.

35. Костюченко А.Л. Стратегия и современные возможности парентерального питания в хирургии. // Вестник хирургии. 1995. — Т. 154, №1.-С. 20-23.

36. Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгии A.A. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. //СПб.: Специальная литература, 1996. 330 с.

37. Кохер Т. Учение о хирургических операциях. СПб., 1909-1911. -Ч.И.- 1954 с.

38. Кшивец О.М. Лечение больных раком желудка IV стадии. // Вопросы онкологии. 1991. - № 9-10. - С. 907-916.

39. Лежар Ф. Хирургическая помощь в неотложных случаях. // Под ред. Левшина Л.Л. М.: «Издание С.Ф. Карчь-Карчевского». - T.I. - 1902. -С. 458., 840 с.

40. Лисицин K.M., Михалкин М.П. Результаты хирургического лечения рака проксимального отдела желудка. // Хирургия. 1978. - № 11. - С. 19-24.

41. Литтманн И. Оперативная хирургия. // Будапешт: Издательство Академии Наук Венгрии, 1982. С. 421 - 425.

42. Луфт В.М., Костюченко А.Л. Клиническое питание в интенсивной медицине. СПб. - 2002. - 174 с.

43. Лященко Ю.Н., Петухова А.Б. Основы энтерального питания. — М.: Вега Интел XXI, 2001. С. 34.

44. Малиновский H.H., Вощанова Н.П., Косарев В.А. Рак желудка // Хирургия. 1977. - № 10. - С. 3-9.

45. Малиновский H.H., Денисов Л.Е., Николаев А.П. и др. Результаты лечения рака желудка в медицинском центре // Хирургия. 1998. - № 6.-С. 68-71.

46. Маломан Е.И. Диагностика и лечение острого разлитого перитонита. -Кишинев: Штиинца, 1985. 199 с.

47. Матяшин И.М., Балтайтис Ю.В. Роль и задачи хирургических клиник в лечении рака желудка. // Хирургия. 1978. - № 11. - С. 30-36.

48. Мельников A.B. Клиника рака желудка. Л.: «Медгиз», 1960. - С. 368.

49. Мерабишвили В.М., Цветкова Т.В., Лебедев В.В., Попова С.П., Резникова Т.В., Апалькова И.В. «Расчет критерия выживаемости онкологических больных на территориальном уровне. // Вопросы онкологии. 2000. - Т. 46, №2.-С. 149-152.

50. Мерабишвили В.М. Рак желудка: эпидемиология, профилактика, оценка эффективности лечения на популяционном уровне. // Практическая онкология. 2001. - № 3(7) (сентябрь). - С. 3-8.

51. Напалков Н.П. Общая онкология: Руководство для врачей. / Под ред. Напалкова Н.П. Л.: Медицина, 1989. - 648 с.

52. Напалков Н.П., Мерабишвили В.М., Церковный Г.Ф., Преображенская М.Н. Злокачественные новообразования в СССР в 1981 т. II Вопросы онкологии. 1988. - № 3. - С. 277-309.

53. Напалков Н.П., Мерабишвили В.М., Церковный Г.Ф., Преображенская М.Н. Заболеваемость населения СССР злокачественные новообразованиями за период 1970 1980 гг. // Вопросы онкологии. -1982. -№ 10.-С. 26-71.

54. Онкологическая помощь населению // Под ред. В.М. Мерабишвили. -СПб. — ГУЗ Бюро медицинской статистики, 2001. — 199 с.

55. Переводчикова Н.И. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. // М.: Практическая медицина. 2-е изд., доп. - 2005. -704с.

56. Петерсон Б.Е. Хирургическое лечение злокачественных опухолей. -М.: Медицина, 1976. 368 с.

57. Петерсон Б.Е., Грицман Ю.Я., Мамонтов A.C. Критерии, определяющие хирургическую тактику при раке пищевода // Хирургия. 1979. - № 2. - С. 69-74.

58. Петерсон Б.Е. Рак проксимального отдела желудка. // М.: Медицина, 1972.-216 с.

59. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Парентеральное и энтеральное питание в хирургии. М.: «М-СИТИ», 1996. - 221 с.

60. Рапопорт С.И., Тельных М.Ю. Диагностика и прогноз рака пищевода // Русский Медицинский Журнал. 1996. - Т.4. - №8. - С. 5-9.

61. Рогачева B.C. Рак пищевода и его хирургическое лечение. М.: Медицина, 1968.-218 с.

62. Рябцев В.Г., Исаев Н.М., Корман Д.Б. Рак желудка. М.: Медицина, 1975.-С. 54.

63. Саакян А., Акупус А. Паллиативные резекции при раке желудка. // Онкология 2000. Тезисы II съезда онкологов стран СНГ. - Украина, Киев 23-26 мая 2000. - С. 638.

64. Саакян A.M., Амбарцумян Г.А. Непосредственные результаты обширных D2 лимфодиссекций при раке желудка. // Материалы 10 съезда онкологов Украины. — Киев. — 2001. — С. 128-129.

65. Савиных А. Г. О паллиативном лечении рака кардиальной части желудка и нижнего отдела пищевода // Хирургия. 1940. - № 7. - С. 128-133.

66. Савиных А. Г. Рак кардии, его хирургическое лечение й отдаленные результаты. // Хирургия. 1958. - № 1. - С. 22-24.

67. Савиных А.Г. Об удалении рака кардии и нижнего отдела пищевода. // Хирургия. 1954. - № 3. - С. 22-26.

68. Савиных А.Г. Опыт оперативного лечения рака кардии и нижнего отдела пищевода. // Хирургия. 1957. - № 10. - С. 46-54.

69. Саенко А.И. Результаты комбинированной гастрэктомии. // Хирургия.- 1977. -№ п.-с. 48-52.

70. Салтанов А.И. Основные проблемы энтерального питания в онкохирургии // 50 лекций по хирургии / под ред. B.C. Савельева М.: Медиа Медика, 2003. - С. 398-406.

71. Салтанов А.И., Сельчук В.Ю., Снеговой A.B. Основы нутритивной поддержки в онкологической клинике. М.: МЕДпрес-информ, 2009.- 240 с.

72. Серов С.Ф., Смирнов Н.М., Воробьева Н.К. Рак желудка. // Хирургия.- 1977.-№Ю.-С. 18-19.

73. Сигал М.З., Абдуллин A.C. Оперативное лечение рака желудка. -Казань: «Татарское книжное издательство», 1976. С. 160.

74. Симонов H.H., Ананьев Н.В. Клинико-морфологические особенности, диагностика и лечение раннего рака желудка // Вестник хирургии. -1997.-Т. 156, № 1.-С. 28-31.

75. Симонов H.H., Мяукина Л.М., Филин A.B. Проблема диагностики и рационального лечения раннего рака желудка (TisN0M0 TjNqMq). // Практическая онкология. 2001. - № 3 (7) (сентябрь). - С. 25-29.

76. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А. Хирургическое лечение распространенного рака желудка // Хирургия. 2004. - № 11. - С. 30 -35.

77. Снеговой A.B., Салтанов А.И., Манзюк Л.В., Сельчук В.Ю. / Нутритивная недостаточность и методы ее лечения у онкологических больных. // Практическая онкология. — 2009. Т.10, № 1. - С. 49-57.

78. Соколов В.В. Эндоскопическое протезирование при злокачественной стриктуре пищевода и кардии // Клин, технол. 2007. - № 1. - С. 16.

79. Сорокин Н.М., Чередниченко Л.И. и Дмитриенко В.И. О некоторых зависимостях метастазирования злокачественных опухолей. // Хирургия. 1949. - № 3. - С. 28-30.

80. Стилиди И.С., Неред С.Н. Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно-распространенного рака желудка. // Практическая онкология. 2009. - Т. 10, № 1. - С. 20-27.

81. Стручков В.И., Луцевич Э.В., Белов И.Н., Мисник В.И. Проблемы ранней диагностики и лечения рака желудка. // Хирургия. 1978. - № И.-С. 8-14.

82. Суджян A.B. / Парентеральное питание в онкохирургии. М.: Медицина, 1973.-215 с.

83. Тарасов В.А., Виноградова М.В. Хирургическое лечение распространенных форм рака желудка. // Практическая онкология. -2001. № 3 (7) (сентябрь). - С. 52-58.

84. Турекеев Б.А., Кардаров Б.К. Результаты хирургического и комплексного лечения рака желудка и кардии. // Онкология 2000. -Тезисы II съезда онкологов стран СНГ. Украина, Киев 23-26 мая 2000. - С. 648.

85. Тюляндин С.А. Химиотерапия рака желудка. // Практическая онкология. 2001. - № 3(7) (сентябрь) - С. 44-51.

86. Федоренко З.П., Гулак Л.О., Горох Е.Л., и соав. Рак в Украине 2004 -2005 Бюллетень национального канцер реестра Украины №7 / Под. ред. С.А.Шалимова. Киев. - 2006. - С. 97.

87. Хайрутдинов Р.В., Тукфатулин Р.К. Пути улучшения результатов лечения больных нерезектабельным раком пищевода с выраженной дисфагией. // Онкология 2000. Тезисы II съезда онкологов стран СНГ. - Украина, Киев 23-26 мая 2000. - С. 584.

88. Черноусов А.Ф. и Ручкин Д-В., Селиванова И.М. Заднемедиастинальная пластика пищевода оперированным желудком у больной с пищеводно-бронхиальными свищами. // Хирургия. 2003. — № 10.-С. 84-85.

89. Черноусов А.Ф. и соав. Повторная пластика пищевода тощей кишкой. // Хирургия. 2003. - № 2,- С. 53-55.

90. Черноусов А.Ф., Воронов М.Е., Ручкин Д.В. Гастростомия как этап эзофагопластики. // Хирургия. 2000. - № 12 - С. 23-26.

91. Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А. Расширенная абдоминальная лимфаденэктомия в хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода. // Российский Онкологический Журнал. -2000. -№ 1.-С 4-10.

92. Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В. Радикальное хирургическое лечение рака грудного отдела пищевода //50 лекций по хирургии / под ред. B.C. Савельева М.: Медиа Медика, 2003. - 408 с.

93. Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А. Завершение эзофагопластики путем ремобилизации трансплантата. // Хирургия. -2005.-№8.-С. 71-75.

94. Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А., Ларионов A.A. Одномоментная эзофагопластика желудочной трубкой у больной после ушивания перфорации пищевода, фундопликации и гастростомии. // Хирургия. 2004. - № 8. - С. 62-64.

95. Черноусов А.Ф., Сильвестров B.C., Курбанов Ф.С. Пластика пищевода при раке и доброкачественных стриктурах. // М.: Медицина. 1990. - 144 с.

96. Черноусов А.Ф., Черноусов Ф.А., Черноокое А.И. Одномоментная эзофагопластика патологически измененным или оперированным желудком у больных с доброкачественными стриктурами пищевода. // Хирургия. 2003. - № 6. - С. 28-31.

97. Черный В.А. Внутриартериальная химиотерапия рака- желудка III IV стадий: Автореф. Дис . канд. мед. наук. - Киев, 1968. - 16 с.

98. Чернявский А., Володин А. / Гастрэктомия с расширенной лимфодиссекцией при раке желудка. // Тезисы 2 съезда онкологов СНГ. Киев. - 2000. - С. 651.

99. Чечулин A.C. Паллиативные операции при раке желудка. // СПб.: Межреспубликанское совещание по вопросам рака и предраковых состояний желудка, 1952.

100. Чиссов В.И., Старинский В.В. Основные показатели состояния специализированной онкологической помощи населению России в 2001 году.-М.:ОНЦРАМН, 2002.-С. 168.

101. Чиссов В.И., Вашакмадзе JI.А. / Отдаленные результаты лечения больных раком желудка после выполнения комбинированных и расширенных операций. // Российский онкологический журнал. -2000.-№1.-С. 10-13.

102. Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Авербах A.M. и др. Возможности органосохраняющего лечения раннего рака желудка // Хирургия.1992.-№3.-С. 33-39.

103. Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Бутенко A.B. Осложнения и летальность после расширенных операций при раке желудка. Российский онкологический журнал. 1999. - № 2. — С. 2-6.

104. Чиссов В.И., Киселева Е.С., Антошечкина А.Г. и др. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями. М.: Медицина, 1989. - 559 с.

105. Чиссов В.И., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 1999 году (заболеваемость и смертность). — М. 2000. - 263с.

106. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2002 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004. - 256 с.

107. Чхиквадзе В.Д., Сдвижков A.M., Макарова Е.Э. Риск хирургического лечения пожилых и старых больных раком желудка. // Клиническая геронтология. 2005. Т.З, № 11. - С. 33-37.

108. Чхиквадзе В.Д. и Сдвижков A.M., Макарова Е.Э., Абрамович С.А. Хирургическое лечение больных раком желудка старше 70 лет. // Хирургия. 2005. - №2. - С. 25-28.

109. Шалимов A.A., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. Хирургия пищевода. М. Медицина, 1975. - С. 368.

110. Шалимов С.А. Эпидемиологические аспекты рака в Украине. В кн. Онкология 2000. Тезисы II съезда онкологов СНГ, Украина, Киев, 2326 мая 2000. Экспериментальная онкология. - Т. 22. - Приложение, 2000.

111. Шалимов С.А., Федоренко З.П., Лищишина О.М., и др. Профилактика и ранняя диагностика рака на первичном уровне медико-санитарной помощи. Киев. - 1998. - 47 с.

112. Шалимов С.А., Федоренко З.П., Гулак Л.О. Структура заболеваемости населения Украины злокачественными новообразованиями. // Онкология: Прил. к журн. «Экспериментальная Онкология», 2001. -Т. 3,№ 2-3. -С. 91-95.

113. ПЗ.Шальков Ю.А., Бойко В.В., Гранкин И.А. Рак желудка: Оценка исходов по хирургическому и онкологическому стационарам. // Онкология 2000. Тезисы II съезда онкологов стран СНГ. — Украина, Киев 23-26 мая 2000. - С. 652.

114. Шапот B.C. Биохимические аспекты опухолевого роста. М.: Медицина, 1975. - 304 с.

115. Щепотин И.Б., Эванс С.Р. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. Киев: Книга Плюс, 2000. -227 с.

116. Щербаков A.M., Симонов H.H., Канаев C.B., Гуляев A.B., Шулепов A.B., Аванесян A.A. Современные тенденции паллиативного лечения больных раком пищевода // Практическая онкология. 2003. - Т. 4, №2. - С. 91-98.

117. Adam A., Ellul J., Watkinson A.F., at al. Palliation of inoperable esophageal carcinoma: a prospective randomized trial of laser therapy and stent placement. // Radiology. 1997. - Vol. 202. - P. 344-348.

118. Akhurst A.C. Retrograde intussusception: report of case and review of 193 cases in literature. // Br J Surg. 1955. - Vol. 43. - P. 207-213.

119. Atkinson M., Ferguson R. and Parker G.C. Tube introducer and modified Celestin tube for use in palliative intubation of ©esophagogastric neoplasms at fibreoptic endoscopy. // Gut. 1978. - Vol. 19. - P. 669-671.

120. Bailey C.E., Lucas C.E., Ledgerwood A.M., Jacobs J.R. A comparison of gastrostomy techniques in patients with advanced head and neck cancer. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992. - Vol. 118(2). - P. 124-126.

121. Beaver Mary Es, Jeffrey N. Myers, Laura Griffenberg, Kimberly Waugh. Percutaneous Fluoroscopic Gastrostomy Tube Placement in Patients With Head and Neck Cancer. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998. -Vol. 124.-P. 1141-1144.

122. Bell S.D., Carmody E.A., Yeung E.Y., Thurston W.A., Simons M.E., Ho C.S. Percutaneous gastrostomy and gastrojejunostomy: additional experience in 519 procedures. // Radiology. 1995. - Vol. 194. - P. 817820.

123. Bozzetti E., Bonfanti G., Audisio R.A., at al. Prognosis of patient after palliative surgical. Procedures for carcinoma of the stomach. // Surg Gynecol and Obstet. 1987. - Vol. 164, № 2. - P. 151-154.

124. Bohnacker S., Thonke F., Hinner M., at al. Improved endoscopic stenting for malignant dysphagia using Tygon plastic prostheses // Endoscopy. -1998. Vol. 30, № 6. - P. 524-531.

125. Consentini E.D., Sautner T., Grant M., Winkelbauer F., Teleky B., Jakesz R. Outcomes of surgical, percutaneous endoscopic, and percutaneous radiologic gastrostomies. // Arch Surg. 1998. - Vol. 133. - P. 1076-1083.

126. Cwikiel W., Willen R., Stridbeck H., Liool -Cil R., Von Holstein C.S. Self-expanding stent in the treatment of benign esophageal stricture:experimental study in pigs and presentation of clinical cases. // Radiology. 1993. - Vol. 187. - P. 667-671.

127. Cwikiel W., Stridbeck H., Tranberg K.G., at al. Malignant Esophageal Strictures: Treatment with a Self-expanding Nitinol Stent. // Radiology. -1993.-Vol. 187. — P. 661-665.

128. De Baere T., Chapot R., Kuoch V., at al. Percutaneous gastrostomy with fluoroscopic guidance: single center experience in 500 consecutine patients. // Radiology. - 1999. - Vol. 210. - P. 651-654.

129. Dubecz S., Bardosi Z., Megyesi Z. Correlations between the duration of anamnesis, the degree of radical surgery and survival in gastric cancer. // Magy Onkol. 1963 Dec. - Vol. 11. - P. 236-240.

130. Duncan H.D., Walters E., Silk D. Assessing long-term enteral feeding. // International Journal of Gastroenterology. 1997. - Vol. 2. - P. 16-19.

131. Ellis F.H., Gibb S.P., Watkins E. Overview of the current management of carcinoma of the esophagus and cardia. // Can. J. Surg. 1985. - Vol. 28, №6.-P. 493.

132. Ellis F.H, Gibb S.P. Esophagogastrectomy for carcinoma: current hospital mortality and morbidity rates. // Jr Ann Surg. 1979 Dec. - Vol. 190(6). -P. 699-705.

133. Falkson G., Falkson H.C. Fluorouracil and radiotherapy in gastrointesinal cancer. // Lancet. 1969 Dec 6. - Vol. 2(7632). - P. 1252-1253.

134. Foutch P.G., Haynes W.C., Bellapravalu S., Sanowski R.A. Percutaneous endoscopic gastrostomy: a new procedure comes of age. // J Clin Gastroenterol. 1986. - Vol. 8. - P. 10-15.

135. Funaki B., Zaleski G.X., Lorenz J., at al. Radiologie gastrostomy placement: pigtail versus mush-room-retained catheters. // AJR. 2000. -Vol. 175.-P. 375-379.

136. Gauderer MWL., Ponsky J.L., Izant RJ. Jr. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. // J. Pediatr. Surg. -1980.-Vol. 15.-P. 872-875.

137. Gauderer MWL. Percutaneous endoscopic gastrostomy 20 years later: a historical perspective. // J. Pediatr. Surg. - 2001. - Vol. 36. - P. 217-219.

138. Giordano C., Rendine R., Stoppino V., at al. Prosthetic treatment in inoperable cancers of the oesophagus and cardia: a report of 7 cases // Chir. Ital. 2005. - Vol. 57, № 4. - P. 457-464.

139. Giovannini M., Houtin D., Thomas P. at al. Treatment of malignant stenosis of the esophagus by placement of selfexpanding coated stents (SECS). Results of 35 patients // Endoscopy. 1996. - Vol. 28, № 8. - P.2.

140. Griffith J.L., Davis J.T. A twenty-year experience with surgical management of carcinoma of the esophagus and gastric cardia. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1980 Mar. - Vol. 79(3). - P. 447-452.

141. Hicks Marshall E., R. Stephen Surratt, Daniel Picus, M. Victoria Marx, ElviraV.Lang. Fluoroscopically Guided Percutaneous Gastrostomy and Gastroenterostomy: Analysis of 158 Consecutive Cases. // AJR. 1990 April. - Vol. 154. - P. 725-728.

142. Ho C.S. Percutaneous gastrostomy for jejunal feeding. // Radiology. -1983.-Vol. 149.-P. 595-596.

143. Horns M.Y., Steyerberg E.W., Kuipers E.J., at al. Causes-and treatment of recurrent dysphagia after Self-expanding metal stent placement forpalliation of esophageal carcinoma I I Endoscopy. 2004. - Vol. 36, № 10. -P. 880-886.

144. Ho-Young Song, Young-Soo Do, Young-Min Han at al. Covered, Expandable Esophageal Metallic Stent Tubes: Experiences in 119 Patients // Radiology. 1994. - Vol. 193. - P. 689-695.

145. Huang Steven Y., Marc S. Levine, Steven E. Raper. Gastrocolic Fistula with Migration of Feeding Tube into Transverse Colon as a Complication of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy. // A JR. 2005. - Vol. 184. - P. 65-66.

146. Isozaki H., Fujii K., Nomura E., Mabuchi H., Nishiguchi K., Hara H., Tanigawa N. Prognostic factors of advanced gastric carcinoma without serosal invasion (pT2 gastric carcinoma). // Hepatogastroenterology. -1999 Jul-Aug. Vol. 46(28). - P. 2669-2672.

147. Isozaki H., Tanaka N., Okajima K. General and specific prognostic factors of early gastric carcinoma treated with curative surgery. Hepatogastroenterology. 1999 May-Jun. - Vol. 46(27). - P. 1800-1808.

148. Isozaki H., Okajima K., Kawashima Y., at al. Prognostic value of metastatic lymph nodes in gastric cancer with radical surgery. // J Surg Oncol. 1993. - Vol. 53. - P. 247-251.

149. Isozaki H., Okajima K., Fujii K., at al. Effectiveness of paraaortic lymph node dissection for advanced gastric cancer // Hepatogastroenterology. -1999. Vol. 46(25). - P. 549-554.

150. Kanai T., Kashiwagi A., Idesawa T., at al. Gastric mass survey by photofluorography on 122666 subjects: Endoscopy. Abstr. Fifth United

151. Europ. Gastroenterology Week. Paris, 2-6 nov., 1996 // Endoscopy. 1996. -Vol. 28,№8.-P. 31.

152. Kopacz А. Оценка тотальной гастрэктомии при раке желудка. // Pol. Przege. Chir. 1988. - Vol. 60., №6. P. 487-490. - Цит. по Реферативному журналу «Медицина». - 1989. - № 3. - Реф. № 751.

153. Lambert R. Endoscopic treatment of esophagogastric tumors // Endoscopy. -1996.-Vol. 28, № l.-P. 27-37.

154. Lambert R., Jacob P., Bernard G., at al. The non surgical chemoradiation protocol of advanced esophageal cancer: Is endoscopic laser helpful? // Endoscopy. 1996. - Vol. 28, № 8. - P. 4-5.

155. Lee S.H. The role of oesophageal stenting in the non-surgical management of oesophageal strictures // Br. J. Radiol. October 1, 2001. - Vol. 74. - P. 891-900.

156. Mannell A. Pre-operative nutritional support for patients with oesophageal cancer// S. Afr. med. J. 1982. - Vol. 62, № 3. - P. 570-572.

157. Morgan Robert A., Joseph P. M., Erica R. E., at al. Malignant Esophageal Fistulas and Perforations: Management with Plastic-covered Metallic Endoprostheses // Radiology. 1997. - Vol. 204. - P. 527-532.

158. Neville W.E., Clowes G.H. Reconstruction of the esophagus with segments of the colon. // J. Thor. Surg. 1958. - Vol. 35. - P. 1.

159. Okajima K. Changes in surgical treatment for gastric cancer // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1998. - Vol. 99 (6). - P. 396-398.

160. Okujama K., Isono K., Juan J.K., at al. Evaluation of treatment for gastric with liver metastasis // Cancer (Philad) 1985. - Vol. 55, № 10. - P. 24982505.

161. Pearce C.B. and Duncan H.D. Enteral feeding. Nasogastric, nasojejunal, percutaneous endoscopic gastrostomy, or jejunostomy: its indications and limitations. // Postgrad. Med. J. 2002. - Vol. 78. - P. 198-204.

162. Pedersen H., Hansen H., Cederquist C.I., Iberg J. The prognostic significance of weit loss and its integration in stage grouping of esophageal cancer //Acta. chir. scand. - 1982. - Vol. 148, № 4. - P.363-366.

163. Peitgen Klaus, von Ostau Christian, Walz Martin K. Laparoscopic Gastrostomy: Results of 121 Patients Over 7 Years // Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. April 2001. - Vol. 11(2). - P. 76-82.

164. Perry J. Pickhardt, Charles A. Rohrmann, Mark J. Cossentino. Stomal Metastases Complicating Percutaneous Endoscopic Gastrostomy: CT

165. Findings and the Argument for Radiologic Tube Placement. // AJR. 2002. -Vol. 179.-P. 735-739.

166. Picus Daniel, Mary Victoria Marx, Philip J. Weyman. Chronic Intestinal Obstruction: Value of Percutaneous Gastrostomy Tube Placement. // AJR. 1988. - Vol. 150. - P. 295-297.

167. Preshaw R.M. A percutaneous method for inserting a feeding gastrostomy tube. // Surg Gynecol Obstet. 1981. - Vol. 152. - P. 658-660.

168. Provan J.L. Use of Celestin tube for palliation of malignant oesophageal obstruction. // Thorax. 1969. - Vol. 24, № 5. - P. 599-602.

169. Radecke K., Gerken G., Treichel U. Impact of a self-expanding, plastic esophageal stent on various esophageal stenoses, fistulas, and leakages: a single — center experience in 39 patients // Gastrointest. Endosc. — 2005. — 61, №7.-P. 812-818.

170. Ruge J., Vazquez R.M. An analysis of the advantages of Stamm and percutaneous endoscopic gastrostomy. // Surg Gynecol Obstet . — 1986. -Vol. 162.-P. 13-16.

171. Ryan J.M., Hahn P.F., Boland G.W., at al. Percutaneous Gastrostomy with T-Fastener Gastropexy: Results of 316 Consecutive Procedures. // Radiology. 1997. - Vol. 203. - P. 496-500.

172. Ryan J.Mark, Peter F.Hahn, Peter R.Mueller. Performing Radiologic Gastrostomy or Gastrojejunostomy in Patients with Malignant Ascites. // AJR. 1998.-Vol. 171.-P. 1003-1006.

173. Saltzberg D.M., Anand K., Juvan P. and Joffe I. Colocutaneous fistula: an unusual complication of percutaneous endoscopic gastrostomy. // Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 1987. - Vol. 11, № 1. - P. 86-87.

174. Saranovi Dj., Djuri A., Ivanovi A., at al. Esophageal selfexpandig covered ultraflex stents in palliative treatment of neoplastic stritures and esophageal fistulas // Europ. Radiol. 1999. - Vol. 9, № 4. - P. 831-832.

175. Shaw Ashley S., Mary A. Ampong, Jean McClure, Paul S. Sidhu. Entristar Skin-Level Gastrostomy Tube: Primary Placement with Radiologic Guidance in Patients with Amyotrophic Lateral Sclerosis. // Radiology. -2004. Vol. 233. - P. 392-399.

176. Song H.Y., Lee D.H., Seo T.S., at al. Retrievable covered nitinol stents: experiences in 108 patients with malignant esophageal strictures. // J Vase Interv Radiol. 2002. - Vol. 13. - P. 285-293.

177. Souttar H.C. Treatment of carcinoma of the oesophagus. // Brit. J. Surg. -1927, July. Vol. 57. - P. 76-94.

178. Tanker M.S., Scheinfeldt B.D., Steerman P.H., Goldstein M., Robinson G., Levine G.M. A prospective randomized study comparing surgical gastrostomy and percutaneous endoscopic gastrostomy. // Gastrointest Endosc. 1986. - Vol. 32. - P. 144.

179. Tao H.H., Gilles R.R. Percutaneous feeding gastrostomy // AJR Am J Roentgenol. 1983.-Vol. 141.- P. 793-794.

180. Thornton Frank J., Timothy Fotheringham, Michael Alexander, Orla Hardiman, Frank P. Michael J. Lee. Amyotrophic Lateral Sclerosis: Enteral Nutrition Provision—Endoscopic or Radiologic Gastrostomy? // Radiology. -2002. Vol. 224. - P. 713-717.

181. Toshinobu Tsukuda, Takeshi Fujita, Katsuyoshi Ito, Tomio Yamashita, Naofumi Matsunaga. Percutaneous Radiologic Gastrostomy Using Push-Type Gastrostomy Tubes with CT and Fluoroscopic Guidance. // AJR. -2006. Vol. 186. - P. 574-576.

182. Vade A., Jafri SZH, Agha FP, Vidyasagar MS, Coran AG. Radiologic evaluation of gastrostomy complications. // AJR. 1983. - Vol. 141. - P. 325-330.

183. Watkinson A., Ellul J., Entwistle K., at al. // Clinical Radiology. 1995. -Vol. 50.-P. 304-309.

184. Weber Andrew and Scott Nadel. CT Appearance of Retrograde Jejunoduodenogastric Intussusception: A Rare Complication of Gastrostomy Tubes. // AJR. 1991. - Vol. 156. - P. 957-959.

185. Weisel, Raive, Watson, Frederick. Palliative treatment of esophageal carcinoma. // Ann. Surg. 1959. - Vol. 199. - P. 2.

186. Wills John S., John T. Oglesby. Percutaneous Gastrostomy. // Radiology. -1983.-Vol. 149.-P. 449-453.

187. Wollman Brace, Horacio B., Jacqueline R., David W., Andrew Beale. Radiologic, Endoscopic, and Surgical Gastrostomy: An Institutional Evaluation and Meta-Analysis of the Literature. // Radiology. 1995. -Vol. 197.-P. 699-704.

188. Yonemura Y., Kawamura T., Nojma N., at al. Postoperative results of left upper abdominal evisceration for advanced gastric cancer // Hepatogastroenterology. 2000. - Vol. 47(32). - P.571 -574.

189. Yoon Chang Jin, Shin Ji Hoon, Song Ho-Young, Lim Jin-Oh, Yoon Hyun-Ki and Kyu-Bo Sung. Removal of Retrievable Esophageal and Gastrointestinal Stents: Experience in 113 Patients // AJR. 2004. - Vol. 183.-P. 1437-1444.

190. Yoshikawa K., Kitaoka H. Bone metastasis of gastric cancer. // Jpn J Surg. 1983 May.-Vol. 13(3).-P. 173-176.

191. Young Soo Do, Ho-Young Song, Byung Hee Lee, at al. Esophagorespiratory Fistula Associated with Esophageal Cancer: Treatment with a Gianturco Stent Tube // Radiology. 1993. - 187. - P. 673-677.1. Инсз.и ■ * .1. Роспу:о -/-«?• <7с?т г

192. МЫ1СЛореТП0 охороми • адороо-я тл ооц1аГ|Ьногс ! захисгу ПМР1. Дорзйгонпй мкяаяосйлл Сольнмца»1. У^.'С-/-53.200^1. Глав,1.Пели1401,2011. АКТоб использовании предложения

193. НАЗВАНИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ: Фиксированная гастростомия по Ю.Л.Шалькову {патент н свидетельство на полезную модель «№ и 2009 06456» И 364», соответственно)

194. АВТОР ПРЕДЛОЖЕНИЯ: ассистент кафедры хирургии медицинского факультета Приднестровского государстве иного университета им, Т.Г.Шевченко

195. Косяков Борис Александрович

196. ПРЕДЛОЖЕНИЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ в ожолопгзеском и хирургическом отделении №2 с 2007 года.

197. Зав. хирургическим отдел ением №2, /хирург высшей аттестационной 'категории, к.м.н., доцент И,А.Акперов.

198. Зав. онкологическим отделением, ^врач-онколог высшей аттестационной /УС1категории Уь ^ И.С.Каленнч

199. Автор предложения С^Б. А.Косяков1201.11

200. Фиксированная гастростома в хирургии рака желудка. / Ю.Л.Шальков, Б.А.Косяков, И.А.Акперов, Р.А.Ставинский: Методические рекомендации. Тирасполь, 2009 - 24 с.

201. Фиксированная гастростома: предварительная оценка. / Б.А.Косяков, Ю.Л.Шальков. // Актуальна проблеми сучасно'1 медицини. Bíchhk украшсько1 медично!' стоматолопчно"1 академп. Полтава, 2008. - Т. 8, вып. 1-2 (21-22).-С. 81-83.

202. Экспериментальное обоснование фиксированной гастростомы. / Б.А.Косяков. // Вiсник укра'шсько1 медично1 стоматолопчно1 академи: Актуальш проблеми сучасно'1 медицини. Полтава, 2009. - Т. 9, вып.1 (25).-С. 107-109.

203. Экспериментальное обоснование фиксированной гастростомы. / Б.А.Косяков, P.A. Ставинский. // Журнал научного общества молодых ученых и студентов. Серия «Медицина». - Тирасполь 2009,. - Выпуск З.-Т. 2.-С. 2-5.

204. Осложнение гастростом (еюностом) / Б.А.Косяков // «Харювська xipypri4Ha школа» Медичний науково-практичний журнал. — Харьков, 2009. - №2.2 (34). - С. 45-46.

205. Эффективность фиксированной гастростомы. / Б.А. Косяков, Ю.Л. Шальков, И.А. Акперов / Кубанский научный медицинский вестник. Краснодар, 2010. - №6. - С. 58—61.

206. Гастростома: организационные, оперативно-технические и экономические аспекты. / Б.А. Косяков, Ю.Л. Шальков // Кубанский научный медицинский вестник. Краснодар, 2010. - №7. - С. 91-93.

207. Реканализирующая гастростома в хирургии рака желудка. / Б.А. Косяков // Журнал «Фундаментальные исследования». Москва,2010.-№11.-С. 74-78.1. Практические рекомендации

208. Для выполнения фиксированной гастростомы желателен превентивный набор нескольких желудочных зондов различного диаметра.

209. При наложении фиксированной гастростомы по I и II варианту обязательным условием является использование нерассасывающихся капроновых нитей №№ 5-8, во избежание их растворения желудочным соком.

210. Начало проведения энтерального питания возможно в первые-вторые послеоперационные сутки.