Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Одномоментная эзофагопластика патологически измененным или оперированным желудком

научный центр хирургии российской академии медицинских наук

ЮДИН

АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ОДПОМОМ ЕКТНАЯ ЭЗОФАГОПЛАСТИКА

ПАТОЛОГИЧЕСКИ ИЗМЕНЕННЫМ ИЛИ ОПЕРИРОВАННЫМ ЖЕЛУДКОМ

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

14 00.27 - хирургия

МОСКВА 1995

Работа выполнена в отделе хирургической гастроэнтерологии Научного Центра Хирургии РАМН.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Черноусов А.Ф.

официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Брехов Е.И. доктор медицинских наук, профессор Мамонтов A.C.

Ведущее учереждение ~ Московский НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Защита состоится 1995 г.

в 15 часов на заседании Специализированного Ученого Совета /К.001.29.01/ Научного центра хирургии РАМН /119814, г. Москва, Абрикосовский переулок, д.2/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ

РАМН.

Автореферат разослан

1995 г.

Ученый секретарь

Специализированного Ученого Совета д.м.н., профессор

Г.В.Громова

общая характеристика работы.

актуальность проблемы.

В настоящее время для замещения пищевода после егс резекции и экстирпации наиболее широко используется желудок и сформированные из него трансплантаты (Сильвестров B.C., Макеева Р.П., 1980; Черноусов А.Ф. с соавт., 1991; Nakayama К. et al., 1974; Akiyama Н. et al., 1978).

На рубеже 80-х годов была всесторонне разработана техника экстирпации пищевода с пластикой изоперистальтической желудочной трубкой, сформированной из большой кривизны желудка с сохранением питания за счет правой желудочно-сальниковой артерии ( Черноусов А.Ф., Домрачев С.А., 1981; Akiyama Н., 1981; Orringer М., Stirling М., 1988).

В функциональном отношении искусственный пищевод из желудка значительно лучше, чем трансплантаты из тонкой или толстой кишки. Кроме того, формирование только одного анастомоза с пищеводом или глоткой и вынесение его на шею значительно снижает риск оперативного вмешательства. В этой связи понятным становится желание хирурга использовать желудочную трубку для эзофагопластики во всех случаях, когда это возможно.

Экстирпация пищевода с одномоментной суб- и тотальной эзофагопластикой в- настоящее время применяется как при раке, так и при доброкачественных стриктурах. Удаление всего пищевода устраняет опасность малигнизации

рубцовоизмененного органа или рецидивов рака пищевода. Этот фактор очень важен, так как вероятность возникновения рака в рубцово-измененном пищеводе возрастает в 100-1000 раз ( Петров Б.А., Сытник А.П., 1971, Ванцян Э.М. с соавт., 1976; Русанов А.А. с соавт., 1980; Черноусов А.Ф. с соавт., 1993; Csicos М. et al.,1985; Fecete F. et al.,1987 ).

К сожалению, эзофагогастропластику у больных с доброкачественными поражениями пищевода удается выполнить не всегда. В некоторых случаях желудок невозмож-

но использовать для формирования трансплантата вследствие ранее перенесенных вмешательств ( гастростомия, гастроэнтеростомия, резекция желудка ). Именно ранее перенесенные операции на желудке, в том числе гастростомия, выполненная без учета перспективы использования желудка в качестве трансплантата, часто являются причиной невозможности использования его для пластики пищевода. У больных с сочетанными ожогами пищевода и желудка обширный ожог и выраженная деформация последнего также являются причиной отказа от эзофагогастропластики.

Тем не менее, имея значительный опыт ( выполнено более чем 160 экстирпаций пищевода с одномоментной эзофагопластикой при доброкачественных стриктурах), мы пришли к выводу, что в некоторых случаях оперированный и деформированный желудок можно использовать для формирования трансплантата.

В доступной литературе мы нашли лишь единичные наблюдения использования патологически измененного или оперированного желудка для эзофагопластики ( Сильвестров B.C., 1974; Шраер Т.И., Пономарев A.M., 1991; Сильвестров B.C.,Сильвестров Ю.В., 1991).

Однако, до настоящего времени техника подобных эпераций должным образом не разработана. Не определены показания и противопоказания для эзофагопластики патологически измененным или оперированным желудком.

В связи с вышеизложенным, нам представляется Актуальным решение вопросов о принципиальной возможности трименения патологически измененного и оперированного келудка для эзофагопластики и разработка техники формирования трансплантата в таких случаях.

цель работы.

Доказать возможность применения патологически измененного или оперированного желудка для одномоментной :уб- и тотальной пластики пищевода.

задачи исследования.

1. Определить показания и противопоказания к эзофагопластике у больных с патологически измененным или оперированным желудком.

2. Разработать технику формирования трансплантата у больных с ожоговой деформацией, язвенной болезнью и опухолевым поражением желудка.

3. Разработать технику формирования трансплантата у больных, ранее оперированных на желудке,

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты операций.

научная новизна.

На основании значительного опыта (оперированы 52 Зольных) доказана принципиальная возможность и разработана техника применения патологически измененного или эперированного желудка для формирования трансплантата при жстирпации пищевода с одномоментной

эзофагогастропластикой. На клиническом материале изучены Злижайшие и отдаленные результаты операции, которая была ?ыполнена у 52 больных с доброкачественными стриктурами шгцевода. На основании изученных отдаленных результатов доказано, что трансплантат, сформированный из патологически вмененного или оперированного желудка, по своим функциональным качествам не отличается от трансплантата, юзданного из интактного желудка. Всесторонне разработана ■ехника формирования трансплантата у больных с различными юражениями желудка и после ранее перенесенных операций [а нем.

практическая ценность.

Разработана техника формирования трансплантата у ольных, ранее оперированных на желудке, если сохранена осудистая аркада по большой кривизне, и с ожоговой еформацией желудка, если нет нарушения эвакуации или

возможна ее коррекция интраоперационно. Разработана техника формирования желудочного трансплантата после ранее перенесенной гастростомии и различных операций на кардии. Описана техника гастростомии с сохранением большой кривизны желудка для будущей эзофагопластики у больных с Рубцовыми стриктурами пищевода.

внедрение в практику. Положения, изложенные в диссертации, используются в практической работе отдела хирургической гастроэнтерологии НЦХ РАМН.

апробация работы. Материалы диссертации доложены на научной конференции отдела хирургической гастроэнтерологии НЦХ РАМН 29 декабря 1994 года.

публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.

объем и структура диссертации.

Работа изложена на ... страницах машинописного текста, содержит оглавление, введение, 4 главы, в том числе литературный обзор, выводы, практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована ... фотографиями, ...рисунками и ... таблицами. Указатель литературы включает ... источника, из них ... работ отечественных авторов, ... иностранных.

содержание работы.

С 1980 года по декабрь 1994 года в отделе хирургической гастроэнтерологии НЦХ РАМН мы наблюдали 52 больных, которым по поводу доброкачественных стриктур пищевода была выполнена экстирпация пищевода с пластикой изоперистальтической желудочной трубкой, сформированной из большой кривизны патологически измененного (ожог, деформация, язва, доброкачественная опухоль ) или оперированного желудка. Показаниями к экстирпации были пептические стриктуры пищевода у 11 больных, кардиоспазм IV ст. - у 12, ожоговые стриктуры - у 26 и у 3 - доброкачест-

енные опухоли пищевода ( гигантские лейомиомы - у 2 и у 1-есмоид заднего средостения с прорастанием пищевода).

Группу наблюдаемых больных составили 27 мужчин и 25 сенщин в возрасте от 16 до 69 лет ( средний возраст - 37,3 эда ). Следует отметить, что 78,8% больных (41 человек) аходились в возрасте от 16 до 50 лет, то есть наиболее рудоспособном, поэтому операция на пищеводе избавляла их г длительной тяжелой инвалидности и психической травмы 'абл.1).

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту.

озраст до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 более ВСЕГО

пол лет лет лет лет лет 60 абс %

ужчины - 7 4 9 5 2 27 52

:енщины 4 8 5 4 2 2 25 48

ВСЕГО 4 15 9 13 7 4 52 100

В виду того, что все больные предъявляли жалобы на исфагию различной степени выраженности, у них аблюдались различные нарушения питательного статуса в аде диспротеинемии, гипопротеинемии или дефицита массы ?ла. Дефицит массы тела до 10% имели 17 больных, более 10% 27 пациентов, а у остальных 8 больных были изменения в ротеинограмме. Для коррекции этих нарушений в редоперационном периоде наряду с энтеральным питанием им роводилось парентеральное питание в сроки от 5 до 44 дней, в эзультате чего у 14 человек увеличилась масса тела, а у :тальных пациентов улучшились показатели протеинограммы. есмотря на весь комплекс мероприятий, предоперационная эдготовка у 3 больных ( у 1 с кардиоспазмом IV ст. и у 2 с коговой стриктурой ) успеха не имела, что явилось жазанием к наложению гастростомы.

При поступлении всем больным проводилось ¡щеклиническое обследование с обязательньным гнтгенологическим и эндоскопическим исследованием. Как гемент предоперационной подготовки, по возможности, шьным выполняли бужирование пищевода или кардиодилата-

цию для проведения гипералиментации и полноценно! обследования желудка.

Из всех 52 больных ранее оперированы на желудке был 40 человек ( 76,9% ) ( табл.2 ).

Таблица 2. Виды операций на желудке, выполненных р экстирпации пищевода с пластикой.

Группы больных Виды операций на желудке Количество больных

Ожоговые стриктуры пищевода Гастростомия+ушивание перфоративного отверстия желудка Гастростомия 1 14

Пептические стриктуры пищевода Фундопликация* Селективная проксимальная ваготомия + фундопликация по Ниссену* Лапаротомия, ушивание разрыва слизистой желудка Операция Геллера и модификации# Фундопликация по Ниссену + гастротомия* Гастростомия 2 кардиопластики, чрезплевральный эзофагофундоанастомоз по Юдину# 3 фундопликации+ гастростомия 2 3 1 1 1 1 1 1

Кардиоспазм Эзофагокардиомиотомия Гастростомия Гастростомия, операция Гейровского Кардиопластика+фундопликация 2 кардиопластики Кардиопластика; операция Гейровского 1 1 1 1

Доброкачественная опухоль пищевода Гастростомия 2

ВСЕГО 40

* - больные, оперированные по поводу рефлюкс-эзофагита

# - ранее операции выполнены по поводу кардиоспазма в НЦХ РАМН больные поступили с пептическими стриктурам! пищевода.

Следует отметить, что 30 пациентов ( 75% от числа герированных больных) ранее перенесли одну операцию, а 10 два и более оперативных вмешательств. Всем оперированным шьным с ожоговой стриктурой пищевода ранее выполнялась стростомия, больным с пептическими стриктурами и фдиоспазмом различные операции на кардии. У этих шьньных мы сталкивались с трудностями при мобилизации елудка и пищевода. Ввиду перенесенных операций и гюгократных курсов бужирования в верхнем этаже брюшной шости были множественные спайки, кроме того у больных с ;птической стриктурой пищевода и кардиоспазмом в области 1рдиоэзофагеального перехода наблюдался выраженный гаечный процесс, в который были вовлечены кардия, дно елудка и нижяя треть пищевода: 92% больных с фдиоспазмом и 63% больных с пептической стриктурой ццевода ранее были оперированы в сроки от 11 до 25 лет от .чала заболевания, что связано с длительным 'нсервативным лечением. И только на более поздних этапах чения этим больным выполняли одну из органосохраняющих ераций.

Всем больным с кардиоспазмом (12 человек) ранее были шолнены различные виды кардиопластик. Это приводило в :де случаев к значительной деформации проксимальных делов и дна желудка, но при сохранении дна желудка, что ляется важным техническим аспектом формирования ансплантата, его длина, как правило, получалась избыточной.

Для этого у 3 больных нам пришлось раправить шдопликационную манжету, у 8-мобилизовать желудок от чени, а у 11-дно желудка от диафрагмы. При этом после [ведения трансплантата на шею верхние его отделы (до 5-6 ) мы резецировали, что положительно влияло на овоснабжение всей желудочной трубки. Больным с птической стриктурой пищевода ранее была выполнена 'ндопликация по Ниссену или попытки антирефлюксных эраций в других лечебных учереждениях, которые не имели пеха.

Для больных с ожоговыми стриктурами пищевода, был характерны протяженные поражения, которые захватывал нижнюю и среднюю трети пищевода. У 4 больных был тотальные стриктуры пищевода, что потребовало наложени при эзофагопластике анастомоза с глоткой. У всех пациенто зтой группы наблюдалось быстрое развитие дисфагии, поэтом} в связи с почти полной облитерацией пищевода невозможностью или неэффективностью бужирования (рециди стриктуры наступал через 2-3 месяца после курс бужирования) на ранних этапах проводилось оперативно лечение. 14 пациентам (93.3%) этой группы гастростомы был наложены в первый месяц после получения ожога.

Что касается ранее выполненной гастростомии, то вопро о применении желудка для пластики после этой операци решается на операционном столе. Самое главное условие пр формировании трансплантата из желудка при наличи гастростомы - сохранность большой перигастрическо сосудистой аркады. Во многом это определяете местонахождением гастростомы. Кроме того, в зависимости о места ее наложения, она либо оставалась на части желудке подлежащей резекции, либо оказывалась на передней стенк трансплантата. Следует отметить, что выполняя пластик; пищевода у больных с гастростомами, мы часто обнаруживал: грубо деформированный желудок, либо повреждени сосудистой аркады по большой кривизне. Из-за безнадежн "испорченного" желудка нам приходилось отказываться о эзофагогастропластики у таких пациентов и делать пластик; пищевода толстой кишкой. По-видимому, гастростома у эти: больных была наложена без учета возможности использовани. желудка в дальнейшем для замещения пищевода. 18 пациенто с гастростомой, оперированные в других клиниках, у которы: нам все же удалось использовать желудок для пластикк явились скорее исключением из общей картины.

Учитывая возможность использования желудка дальнейшем для замещения пищевода у таких больных, нам] предложен способ гастростомии, при котором гастростома фор-

мируется ближе к малой кривизне после предварительной ее мобилизации, т.е. на части желудка, подлежащей удалению при создании трансплантата. Малая кривизна мобилизуется как при селективной проксимальной ваготомии. Гастростому по Витцелю формируем обычным способом, но трубку (обычно Петцеровский катетер) направляем в сторону кардии. При этом большая кривизна остается интактной (рис.1).

Рисунок 1. Формирование изоперистальтической желудочной трубки при наличии гастростомы на малой кривизне (методика НЦХ РАМН).

Из 21 пациента, которым ранее была наложена гастростома, у 10 удалось сформировать трансплантат таким образом, что деформированная стенка желудка отошла в препарат (из них у 4 гастростома была наложена в нашем отделении). У 11 больных стенку желудка, несущую стому, пришлось включить в трансплантат.При этом, если гастростома

была наложена в антральном отделе, как это было у 4 наши: пациентов, поперечный разрез стенки желудка для удлинени. трансплантата делали проксимальнее стомы после ушивани. ее двумя рядами швов в продольном направлении (рис.2б). У больных гастростома была наложена в теле желудка ближе ; большой кривизне, но большая перигастрическая сосудиста, аркада не была повреждена. В этих случаях стенку, несущую стому, после ушивания дефекта двумя рядами швов : продольном направлении, мы включили в транспланта' (рис.2а).

Рисунок 2. Варианты формирования изоперистальтическо] желудочной трубки при расположении гастростомы по большо] кривизне (а) и в антральном отделе (б).

При сочетанных ожоговых поражениях пищевода у желудка, пластику желудочной трубкой выполняем в том случае, если ожогово измененные отделы желудка отходят е препарат или нет нарушения эвакуации из желудка. У 2 больных с гастростомой при рентгенологическом исследовании через стому и у 12 - естественным путем была выявлена ожоговая деформация желудка, однако нарушение эвакуации из него не определялось (табл.3). У 2 пациентов без гастростом

а

б

ожоговая деформация желудка была выявлена интраоперационно.

Таблица 3. Локализация ожоговой деформации желудка.

Количество

Локализация ожога желудка больных (из них

оперированы на

желудке)

Пилорический отдел 8(2)

Пилорический отдел (малая кривизна) 2

Пилорический отдел (большая кривизна) 2 (1)

Малая кривизна + кардия 2 (2)

Малая кривизна 1 (1)

Гело желудка (передняя стенка)+ малая

кривизна 2

ИТОГО 17 (6)

У 3 пациентов послеожоговая деформация желудка эграничивалась малой кривизной и кардиоэзофагеальным 1ереходом, то есть отделами желудка, которые резецируются в фоцессе формирования трансплантата. При ожоговой реформации желудка с нарушением эвакуации вопрос о его фименении для создания трансплантата зависит от юкализации и стенки его поражения. У 12 больных ^формация ограничивалась привратником, у 3 из них мы !Ыполнили эзофагопластику в сочетании с пилоропластикой.

У 6 больных, имеющих ожог привратника, проходимость го не страдала, при формировании трансплантата пораженная жогом часть желудка оставалась в желудочной трубке, а у 3 -тошла в препарат. Поперечный же разрез желудка для длинения трансплантата делали проксимальнее ожога эис.За). В случае если ожогом была поражена одна из стенок ела желудка ( как это было у 2 наших пациентов), мы юрмировали трансплантат таким образом, что еформированная стенка желудка отходила в препарат, но

диаметр желудочной трубки был сохранен за с^ непораженной стенки (рис.Зб).

Рисунок 3. Формирование желудочного трансплантата п ожоге антрального отдела (а) и ожоге передней стет желудка (б).

Рисунок 4. Схема формирования желудочной трубки больной с лейомиомой пищевода с переходом на желудок.

Эзофагогастропластику вь полнили у 2 больных с доброкг чественной опухолью пищевод В обоих случаях это бьи. гигантская лейомиом.

распрост-раняющаяся с

шейного отдела пищевода р кардиального отдела желудк; причем у 1 пациентки поражением дна желудка. Поел резекции этих отделов желудк нам удалось выкроит

трансплантат необходимо:

длины (рис. 4).

У 1 пациента был десмоид заднего средостения с вовлечением адвентиции и мышечных оболочек пищевода (его мы включили в группу больных с доброкачественной опухолью пищевода). Первым этапом ему выполнили удаление опухоли, резекцию грудного отдела пищевода, эзофагостомию на шее и наложили гастростому. Вторым этапом ему была выполнена загрудинная пластика пищевода изоперистальтической желудочной трубкой.

К настоящему времени нами расширены показания к пластике пищевода изоперистальтической желудочной трубкой при наличии язвы желудка. В случае, если язва и язвенный инфильтрат располагаются в области, подлежащей резекции в процессе формирования желудочной трубки и не препятствуют выкраиванию трансплантата, мы выполняем

эзофагогастропластику. У 3 пациентов была язва малой кривизны желудка ( у 1 - с кардиоспазмом, у 2 - с пептической стриктурой пищевода ). Применив данную методику у этих больных, нам удалось сформировать трансплантат достаточной длины и с удовлетворительным кровоснабжением (рис.5).

Рисунок 5. Схема формирования желудочной трубки при язве малой кривизны желудка.

Во многих случаях формирование трансплантата достаточной длины после резекции пораженных дистальных отделов желудка было возможно в результате применения такого технического приема как угловое рассечение желудка над привратником по направлению к большой кривизне с последующим ушиванием растянутых в продольном направлении стенок желудка, предложенным А.Ф.Черноусовым (А.Ф. Черноусов с соавт., 1987). Данная методика позволяет получить трансплантат максимальной длины, при этом степень удлинения трубки колеблется от 1,5 до 4 см ( в среднем 2,62 + 0,35 см ). Кроме того, до формирования трансплантата мы мобилизуем двенадцатиперстную кишку по Кохеру, что придает большую подвижность желудочной трубке в последующем.

В ближайшем послеоперационном периоде хороший результат отметили у 47 больных (90,4%), у которых до выписки из стационара не было осложнений, касающихся состояния и функции трансплантата и при этом пациент начинал питание через рот в клинике.

Удовлетворительный результат отметили у 4 больных (7,7%) наблюдаемой группы. В послеоперационном периоде у них развилась частичная несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза на шее, не требовавшая оперативного лечения. Ко времени выписки из стационара осложнения были ликвидированы консервативным лечением и питание больных через рот было восстановлено. Причиной возникновения несостоятельности анастомоза мы считаем у 3 больных был высокий дефицит массы тела, а у 1 - кровопотерю во время операции ( до 2 л ) и развившуюся после операции абсцедирующую нижнедолевую пневмонию.

Ни в одном случае некроза трансплантата мы не наблюдали.

Различные послеоперационные осложнения возникли у 19 (36,5%) больных (таблица 4).

Таблица 4. Характер послеоперационных осложнений ; больных

Виды осложнений Количество случаев

1. Легочные осложнения пневмония гнойный трахеобронхит гидроторакс пневмоторакс 6 (19,4%) 6 (19,4%) 2 (6,4%) 1 (3,2%)

2. Частичная несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза 4 (12.9%)

3. Поддиафагмальный абсцесс 2 (6.4 %)

4. Нагноение послеоперационных ран 4 (12.9%)

5. Тромбофлебит 2 (6.4 %)

6. Парез возвратного нерва 3 (9.6 %)

7. Острая почечная недостаточность 1 (3.2 %)

ВСЕГО 31 (100%)

На первый план выступили легочные осложнения которые наблюдались у 10 (52,6%) пациентов, из них наиболее часто развивались пневмония и гнойный трахеобронхит.

В ближайшем послеоперационном периоде умерла 1 больная (1,9%) от острой почечной недостаточности, развившейся вследствие гемотрансфузионного шока, т.е. от причин, не связанных с операцией или основным заболеванием.

В раннем послеоперационном периоде в сроки от 1 мес. до 1 года результаты операции проследили у 8 больных.

Через 2,5 месяца после экстирпации пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой по месту жительства умер 1 пациент после операции по поводу спаечной кишечной непроходимости.

У 1 больной развилось осложнение, потребовавшее оперативного лечения - рак искусственного пищевода. После повторной операции экстирапации желудочной трубки с одномоментной пластикой толстой кишкой больная поправилась.

Отдаленные результаты операции в сроки от 1 года до 1< лет проследили у 26 пациентов. Основываясь на данныз анкетного опроса и результатах клинического обследования хороший результат отметили у 10 пациентов (38,5%) удовлетворительный результат установили у 15 челове! (58,6%). Большинство больных не испытывает связанных < оперативным вмешательством неудобств, восстановил! исходный вес. Сохранились работоспособность, прежний обра: жизни и режим питания. Рентгенологическое исследовани< искусственного пищевода у всех больных установило ег< хорошую функцию.

Таким образом, наш опыт показал, что в целом ряд< случаев патологически измененный ( язвенная болезнь ожоговая деформация, доброкачественная опухол] проксимального отдела) и оперированный ( гастростома операции по поводу кардиоспазма и грыжи пищевого отверстш диафрагмы ) желудок при правильной технике операцш может быть вполне пригоден для формирования полноценного изоперистальтического стебля с хорошими непосредственным* и отдаленными результатами.

выводы.

1. Оперированный желудок можно использовать для формирования трансплантата в случаях, если деформированные части желудка отходят в препарат, и большая перигастрическая сосудистая аркада не повреждена предшествующими вмешательствами.

2. Учитывая возможность применения в дальнейшем желудка для эзофагопластики у больных со стриктурами пищевода, гастростому следует накладывать на малую кривизну после ее предварительной мобилизации.

3. Желудок для формирования трансплантата при язвенной болезни можно использовать в случае, если язва и язвенный инфильтрат располагаются в области, подлежащей резекции в процессе формирования желудочной трубки.

4. При ожоговой деформации желудка выполнение пластики пищевода изоперистальтической желудочной трубкой возможно в тех случаях, когда нет нарушения эвакуации из желудка, или поражены в основном кардия и малая кривизна, которые в большинстве случаев отходят в препарат.

5. Планируя пластику пищевода у больных с патологически измененным или оперированным желудком хирург должен владеть также техникой пластики пищевода тонкой и толстой кишкой, а в предоперационном периоде должна проводиться соответствующая подготовка кишечника.

6. Непосредственные и отдаленные результаты описанных операций являются хорошими (90,2% и 38% соответственно) и удовлетворительными ( 7,8% и 58,6% соответственно ), плохих результатов, непосредственно связанных с техникой формирования желудочного трансплантата, мы не отметили.

практические рекомендации.

1. Гастростому на первом этапе подготовки к пластике пищевода желудочной трубкой следует накладывать на малую сривизну желудка по разработанной в НЦХ методике.

2. При ожоге желудка, но без выраженного нарушения такуации не следует сразу прибегать к наложению •астроэнтероанастомоза без должного тщательного )бследования желудка.

3. При ожоговом поражении одной из стенок желудка без гарушения эвакуации, при формировании трансплантата :ледует иссечь пораженную стенку, а дефект восполнить за :чет интактной стенки.

4. При наличии язвы желудка пластику пищевода шоперистальтической желудочной трубкой следует ¡ыполнять таким образом, чтобы язва и язвенный инфильтрат фи формировании трансплантата отходили в препарат. В :лучае расположения язвы на одной из стенок желудка при (ыкраивании желудочной трубки язву следует иссечь, а ^фект восполнить за счет интактной стенки.

5. Больным с дефицитом массы тела 10% и более в [редоперационном периоде следует проводить полное или ;спомогательное парентеральное питание до тех пор, пока [ефицит массы тела не станет менее 10%. В случае ^эффективности предоперационной подготовки больному ледует наложить гастростому, а после восстановления массы ела выполнить эзофагогастропластику.

Публикации по теме диссертации.

1. Применение патологически измененного или оперированного желудка для эзофагопластики/ / "Кубанский научный медицинский вестник", 2-4/3-5, 1994. (соавт. Черноусов А.Ф., Конысов М.Н., Мукантаев Т.Е.) 2. Возможность применения патологически измененного или оперированного желудка для эзофагопластики. // Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Материалы республиканской конференции, Ташкент, 12-13 октября 1994. (соавт. Черноусов А.Ф., Домрачев С.А.)

3. Тотальная пластика пищевода толстой кишкой при ожоговых стриктурах пищевода. //Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Материалы республиканской конференции, Ташкент, 12-13 октября 1994. (соавт. Андрианов В.А., Воронов М.Е., Мукантаев Т.Е.)