Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Арефлюксные гастростома и еюностома

РГ8 ОД

1 ' !"П/1 :Г

На правах рукописи

ВАСИЛЬЧЕНКО МИХАИЛ ИВАНОВИЧ

АРЕФЛЮКСНЫЕ ГАСТРОСТОМА И ЕЮНОСТОМА

14.00,27-ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 1996 г.

Работа выполнена на кафедре хирургии Военно-медицинского факультета при Сибирском медицинском университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор . Г.К.Жерлов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

член- корреспондент АТН РФ Г.Ц.Дамбаев

кандидат медицинских наук Р.М.Тахауов

Ведущее учреждение - Новосибирский медицинский институт -

Защита диссертации состоится "_"_1996 г.

в_час на заседании диссертационного совета Д 084.28.02

при Сибирском медицинском университете (634050, г.Томск, Московский тракт,2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Сибирского медицинского университета (г.Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан "_"_ 1996 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наукГ^

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Несмотря на достиже-ия в хирургии желудочно-кишечного тракта, поздняя диаг-остика рака пищевода и желудка остается высокой. В итоге г 50% до 75% больных, поступающих в стационар по по-эду рака этих органов, нуждаются в паллиативных опера-яях (W.J.Dixon, 1985; M.Shike, 1995).

Наиболее часто среди паллиативных операций, применяе-ых при непроходимости пищевода и желудка, являются га-ростомия и еюностомия.

Гастростомия прошла большой путь от простого подши-1ния желудка к брюшной стенке со вскрытием его просвета Ih.Sedillot, 1849; М.Н.Насрулаев, 1993) до формирования глудочного стебля из различных стенок желудка с клапа->м и без клапана, использовании отрезка тонкой или лстой кишки, протезов из различных материалов ..Н.Бурцев

с соавт., 1974; Р.Х.Васильев с соавт., 1981; И.Василенко, 1982; Г.К.Жерлов, 1984; И.У.Свистонюк с авт., 1987; Д.И.Егоров с соавт., 1993; I.R.Posodo et al., 83; Spiram et al., 1989; G.Q.Wang et alM 1994; L.R.Bergstrom al.. 1995).

В настоящее время предложено1 более 30 методов и их мо~ фикаций подвесных, трубчатых, пункционных, губовид-IX инвагинационных и инвагинационно-клапанных ею-

ностомин (Т.И.Шраер, 1989; Г.С.Васильев с соавт., 1993; аО.ВиПсЬ 1987: С^.У. БиЬ л а!., 1995)

Существование большого количества методов и модификаций гастростомий и еюностомий говорит лишь об неудовлетворенности хирургов результатами этих операций. Так, послеоперационная летальность при гастростомии составляет от 5,3% До 66,6%, а после еюностомии до 73% (Н.Ф.Савченко, 1977; Р.Х.Васильев с соавт., 1983; К.Бршип е1 а!., 1989; е1 а!., 1993; С.В.Ьеуте е1 а1., 1995). Та-

кие осложнения, как мацерация, нагноение кожи вокруг сто-* мы, обусловленные истечением желудочного или кишечного содержимого, несостоятельность швов, смещение и инфицирование трубки, отхождение гастростомической или еюно-стомической трубки от передней брюшной стенки возникают с развитием перитонита от 3,5 % до 87% случаев при применении различных способов гастростомий, и до 56,7% при еюностомии (Р.Х.Васильев с соавт., 1983; М.А.Поляков, 1985: Н.Зубарев с соавт. 1991; А. А.Баймухамедов, 1994, С.и. ВиПсЬ е( а!., 1987; Я.А.Когагек е1 а!., 1995).

В последние десятилетия широкое распространение получили лапароскопические методы гастро- и еюностомии. Однако и они не лишены тех же недостатков, что и гастро-, и еюностомии, выполняемые хирургическим путем. Такие осложнения, как смещение трубки, нагноение в парастомиче-ской области, образование ложных ходов в брюшной полос-

ти, инфицирование и распространение метастазов рака по трубке, прокол обеих стенок тощей кишки, перитонит встречается до 10%, а послеоперационная летальность составляет до 17% (В.В.Ходаков с соавт., 1993; Я.Т.гега е1 а1., 1993; ТХогиигеп е1 а1., 1995; К.1.\'ап Егресит е1 а1., 1995).

Применение с паллиативной целью гастро- и еюносто-мий как для питания, так и для лечебных манипуляций, нашло широкое применение не только в онкологической практике, но и при ряде других патологических процессах: при Рубцовых сужениях пищевода и желудка после химических ожогов; при атрезии пищевода у новорожденных; при продолжительной коме вследствие черепномозговой травмы; для декомпрессии желудочно-кишечного тракта при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости (Д.Е.Бабляк с соавт., 1974; М.А.Поляков, 1985; В.В.Сумин с соавт., 1986; Т.П.Макаренко с соавт., 1986; А.М.Ивочкин с соавт., 1988; М.И.Долгоруков с соавт., 1989; И.Н.Гришин, 1989; Б.М.Репс1ег а а!., 1993; RT.Ze.ra <& а!., 1993; Е.А.Сагтойу е1 а!., 1995).

Из представленных данных видно, что несмотря на огромный прогресс хирургии, показания для гастро- и еюносто-мии остаются весьма широкими. Следовательно, проблема связанная с разработкой новых способов данного вида операций, обладающих надежными арефлюксными свойствами, остается актуальной.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Разработка способов формирования арефлюксных гастро- и еюносгомы, с иелыо улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с заболеваниями пищевода и желудка.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для достижения поставленной цели решались след; -ощие задачи:

1. Разработать в эксперименте и внедрить в клинику новые способы арефлюксной гастростомы и еюносгомы.

2. Изучить в эксперименте морфологическую структуру формируемого жома и клапана гастростомы и клапана еюносгомы.

3. Дать всестороннюю оценку разработанных способов » арефлюксной гастростомы и еюносгомы и уточнить показания к их применению.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. . В результате внедрения в клиническую практику разработанных способов операций впервые показана возможность формирования жома и инвагина-ционного клапана в основании гастростомы и инвагинаци-онного клапана в еюностоме. Показано, что жом и клапан гастростомы и клапан еюносгомы сохраняют свою форму и тканевую структуру и надежно предотвращают истечение желудочного и тонкокишечного содержимого' на переднюю брюшную стенку. На методику гастростомы получена приоритетная справка № 95111017 от 13.07.95 года по заявке на изобретение "Способ формирования гастростомы".

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

1. Создание надежного запирательного механизма в основании гастросгомы и еюностомы предотвращает ряд специфических осложнений а послеоперационном периоде, позволяя начинать кормление больных с I - 2 суток после операции. •

2. Применение данных способов у ослабленных, истощенных больных позволяет провести качественную предоперационную подготовку к радикальной операции, а у больных с неоперабельными формами рака пищевода и желудка достигается определенная социальная реабилитация и во многих случаях продлевается их жизнь.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Разработанные принципиально новые методики гастросгомы и еюностомы предупреждают развитие ряда специфических послеоперационных осложнений.

%. Жом и клапан гастростомы,и клапан еюностомы сохраняет свою форму, структуру и функциональную полноценность в различные сроки после операции, что позволяет исключить истечение желудочного или кишечного содержимого на переднюю брюшную стенку при условии введения трубки для питания только в момент кормления.

ВНЕДРЕНИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены на международной научно-практической конференции 'Эндоскопическая хирургия и те-

рапевтическая эндоскопия" (Новокузнецк, 1996 г.); на совместном заседании областного общества хирургов и рентгенологов (Томск, 1996 г.).

По теме диссертации внедрено 2 рационализаторских предложения. На методику гастростомы получена приоритетная справка по заявке на изобретение.

Изложенные в работе положения и методики используются в практике лечебных учреждений ЦМСЧ-81 г.Северск, на кафедре хирургии ВМедФ при СМУ.

По результатам исследований опубликовано 5 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 144 страницах, иллюстрирована 44 рисунками и 1 таблицей. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиохрафический указатель содержит 250 литературных источников, в том числе 129 отечественных и 121 иностранный.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть исследования проведена на беспородных собаках возраста от 3 до 5 лет, весом от 10 до 20 кг. Животные содержались в виварии кафедры хирургии ВМедФ при СМУ.

Методика арефкоксной гастростомы.

Выполняется верхняя срединная лапаротомия, в рану выводится желудок.* Гастростомнческий стебель выкраивается из большой кривизны желудка в изоперистальтическом направлении, длиной 5 см и шириной 2 см, с рассечением се-розно-мышечной оболочки по задней и передней стенкам желудка и прошиванием слизистых оболочек механическим швом, серозно-мышечная оболочка ушивается отдельными узловыми швами. В основании стебля формируется жом, путем отсепаровки серозно-мышечной оболочки высотой 12 мм, заворачиванием и подшиванием ее отдельными швами в состоянии умеренного натяжения, как по длине , так и по ширине. На нижний край жома и рассеченную серозно-мы-шечную оболочку желудка накладываются отдельные швы, и освобожденный подслизисто-слизиетый участок погружается в просвет желудка. Тем самым создается инвагинационный клапан. В левом подреберье формируется губовидный свиш. Послойно швы на рану.

Методика арефлюксной тпостомы.

Выполняется верхне-срединная лапаротомия. Дистальнее связки Трейца на 15 см мобилизуется тощая кишка по Ру. Отступя от дистального конца кишки на 12-15 см, накладывается межкишечный анастомоз "конец в бок". Ушивается окно в брыжейке. Отступя от свободного конца кишки на 3-4

см (в зависимости от толщины передней брюшной стенки), пристеночно лигируются 3 брыжеечных сосуда. На середине мобилизованного участка кишки циркулярно рассекается се-розномышечная оболочка. Выше и ниже этого разреза на 1520 мм производят еще два эллипсовидных разреза. Это позволяет при формирован щ клапана не сузить просвет кишки в основании клапана и удлинить его за счет противобрыже-ечного края кишки. Накладываются узловые швы на верхний и нижний края серозно-мышечной оболочки. Поочередным завязыванием швов и дополнительным погружением стенки кишки диссектором образуется клапан.

В левой мезогастральной области через дополнительный разрез выводится участок кишки и формируется губо-видный свищ. ' ^

Методики арефлюксной гастростомы и еюностомы отработаны в эксперименте йа животных. Оперировано 10 беспородных собак под эфирно - кислородным эндотрахеальным наркозом.

Для изучения сопротивления клапана гастростомы in vivo проводилось рентгенологическое исследование на аппарате EDR - 750, имеющего трубку DR. - 154. В качестве контрастного препарата использовалась жидкая бариевая взвесь (1 часть бария на 4 части воды). Животных фиксировали в рамке, в положении на правом боку, что позволяло вывести на контур гасгростомическую трубку. Через стому

вводился зонд диаметром 8-10 мм, по нему вливалось 200-250 мл сульфата бария. После извлечения зонда проводилась наружная компрессия (рукой) в проекции желудка и фиксировалось появление контрастного вещества на коже передней брюшной стенки.

С целью объективной оценки функциональных результатов гастростомы и еюностомы применена методика пневмо-прессии извлеченного органокомплекса с регистрацией результатов сфигмоманометром для измерения артериального давления. Из гасгро -и еюностомы продольно вырезался участок стенки желудка (тощей кишки), включающий клапан, жом (при гастростоме), стенку стомы.

Взятые кусочки величиной 0,5 х 0,8 см после соответствующей обработки заливали в парафин. Срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.

Проанализированы результаты хирургического лечения 38 больных. '

При поступлении в стационар все больные были истощены, "обезвожены, поэтому в предоперационном периоде на протяжении 4-6 суток проводилось лечение, направленное на коррекцию водно-электролитного баланса, белкового обмена и кислотно-щелочного состояния. Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом.

Распределение больных по полу и возрасту представлены в таблице 1.

Таблица 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

Пол Возраст в годах

34-40 1 41-50 51-60 60-77 Всего

Мужчин 2 9 9 6 26

Женщин 1 | 1 4 6 12

Итого 3 10 13 12 38

Арефлюксная гастроетома наложена у 9 (23,7%) и ареф-яюксная еюностома у 29 (76,3%) больных. Из них мужчин -26 (68,4%), женщин - ! 2 (31,6%). В возрасте от 34 до 77 лет.

33 (86,8%) пациента были со злокачественными новообразованиями пищевода и желудка с IV стадией процесса и 5 (13,2%) - с доброкачественными заболеваниями (химический ожог пищевода и желудка - 2, спаечная кишечная непроходимость - I, перфорацией пищевода инородным телом, осложненным гнойным медиастинитом - 1, с механической желтухой после дистальной резекции желудка - 1).

Всем больным, перед выполнением оперативного вмешательства, проводилось детальное обследование с использованием общеклинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики.

В раннем послеоперационном периоде мы придерживались определенной схемы ведения больных:

1. Ранняя двигательная активность больных.

2. Целенаправленная профилактика возможных послеоперационных осложнений.

3. Проведение зондового энтерального питания через сто-му с 1 - 2 суток после операции.

Применяемая схема ведения раннего послеоперационного периода включала в себя индивидуальный подход к каждому больному, которая коррегировалась на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Для объективной оценки арефлюксной функции стом всем больным проводились рентгенологическое, эндоскопическое исследования в различные сроки после операции. *

Рентгенологическое исследование выполнялось после введения силиконовой трубки диаметром 10 - 12 мм через на-ружнее отверстие стомы, при помощи кондитерского шприца вводилось 250 мл бариевой взвеси.

Эндоскопическое исследование выполнялось фиброскопами фирмы "Olympus" Q-10, Q-20 непосредственно через на-ружнее отверстие стомы. Для изучения специфического влияния на слизистую оболочку оперативного вмешательства и воздействия силиконовой трубки, вводимой в момент кормления, производилась биопсия слизистой оболочки до клапана, области клапана и вне зоны оперативного вмешательства.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Результаты экспериментальной части исследования.

Арефлюксная функция гастро- и еюностомы подтверждена рентгенологическими исследованиями in vivo и пневмо-прессией извлеченного органокомлекса в различные сроки после оптации. •

Гистологические исследования зон жома и клапанов гастро- и еюностом показали, что в ближайшие сроки после операции (7 суток) наблюдаются последовательные фазы асептического воспаления. Через 30 суток после операции в микроскопической картине превалируют процессы репаратив-ной регенерации. В отдаленные сроки дегенеративно-дистрофических изменений в изученных тканях не выявлено.

2. Результаты клинического применения арефлюксиых гастро- и еюностом.

Непосредственно после операции умерло 2 (5,3%) пациента. Один больной - в возрасте 7Ьгода с тотальным раком желудка, на 5 сутки после еюностомии от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Второй больной - в возрасте 54 лет с химическим ожогом соляной кислотой пищевода и желудка, умер на 4 сутки после еюностомии от острой печеноч-но-почечной недостаточности.

Остальные больные со злокачественными заболеваниями жили от 3 до И месяцев, пациенты с доброкачественными заболеваниями успешно перенесли реконструктивно-восстано-вительные операции с последующим закрытием стомы.

При рентгенологическом исследовании гастростомы определяется умеренная каскадная деформация желудка. Эвакуация из желудка наступает на 1 -2 мин от начала исследования. После извлечения трубки из стомы жом плотно смыкается, предотвращая истечение бариевой взвеси на переднюю брюшную стенку. При контрольной рентгенографии через 45 мин определяются лишь следы бариевой взвеси в желудке, что говорит об удовлетворительной моторно-эвакуаторной функции желудка.

При. эндоскопическом исследовании дегенеративно-воспалительных изменений слизистой во всех отделах стомы визуально не определяется. Клапан в гастростомическом стебле расположен на 3 см от кожи. При введении тубуса фиброскопа диаметров 11 мм в зоне жома определяется умеренное сопротивление. При ретроградном осмотре внутреннего отверстия гастростомы клапан представлен в виде циркулярной складки слизистой оболочки, плотно обхватывающей тубус фиброскопа. Высота клапана гастростомы около 12 мм. Проведенное гистологическое исследование бйоптатов слизистой оболочки желудочного свища в различные сроки после операции показало, что строение слизистой оболочки

соответствует структуре слизистой оболочки желудка вне зоны операции.

При рентгенологическом исследовании еюностомы после извлечения зонда подтекания контраста через стому на переднюю брюшную стенку не наблюдалось ни в одном случае.

При эндоскопическом исследовании визуально слизистая кишечного свища не изменена, введение тубуса фиброскопа за клапан сопровождается умеренным сопротивлением. Клапан располагается на 3 см от кожи. Проведенное гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки в различные сроки после операции изменений в ее структуре не выявило.

При наблюдении за больными в сроки от 2 до 11 месяцев, как при контрольном обследовании, так и по заключению онколога поликлиники герметичность гастро- и еюностом сохранялись во всех случаях.

Разработанные методы гастро -и еюностомы создают надежный герметизм, что позволяет жить больным с определенным чувством комфорта, применительно к данным пациентам.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные методики гастростомы и еюностомы с формированием запирательного механизма в основании стомы предупреждают развитие ряда специфических послеоперационных осложнений.

2. Формируемые жом и клапан гастростомы, и клапан еюностомы в различные сроки после операции сохраняет свою форму и тканевую структуру, что обеспечивает их функциональную полноценность.

3. Применение методик арефлюксных гастро- и еюностомы у больных с доброкачественными заболеваниями пищевода и желудка позволяет их использование с лечебной целью или провести качественную предоперационную подготовку к радикальной операции.

4. Использование арефлюксной гастро- и еюностомы у больных с непроходимостью пищевода и желудка, вызванного неоперабельным раком позволяет достичь определенной социальной реабилитации и во многих случаях продлить их жизнь.

5. Разработанные методики арефлюксной гастро- и еюностомы обладают надежным герметизмом, что и определяет их использование в тех ситуациях, когда гастро- и еюностома необходима в течении длительного времени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к применению арефлюксных гастро- и ею-ностомы могут быть непроходимость пищевода и выходного отдела желудка при неоперабельном раке; химические ожоги пищевода и желудка; перфорация пищевода с развитием гнойного медиастинита; рецидивирующая спаечная кишечная непроходимость.

2. Разработанные методики гастро- и еюностомы обладают надежным запирательным механизмом. Это позволяет начинать кормление больных с 1 - 2 суток после операции с ' введением трубки только на время кормления.

3. Функциональная полноценность гастро- и еюностомы сохраняется на протяжении всего срока наблюдения (до 11 месяцев после операции), это позволяет проводить энтераль-ное питание.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гастросггома из большой кривизны желудка с жомом и клапаном//Актуальные проблемы клинической онкологии. -Тезисы докл. Научно-практич. конф. -М., 1995. -С.66. (Соавт. Г.К.Жерлов, Д.В.Зыков).

2. Методика клапанной арефлюксной еюностомы/Юпухоли висцеральных локализаций. - Тезисы докл. Всеросс.

конф.Томск., 1995.- С.35-36. (Соавт. В.Г.Черных).

3. Профилактика постгцстрезекционных расстройств при раке желудка/ЛГам же - С.83-84. (Соавт. Г.К.ЖерЛов, Д.В.Зыков, .П.Кошель, А.И.Баранов).

4. Способ трубчатой гастростомы/'/Ахтуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров. - Тезисы докл. -Томск., 1995. - С.56-58. (Соавт. ГД.Жерлов, Д.В.Зыков).

5. Эндоскопическое исследование арефлюксной гастросто-мы и юностомы//Сибирская научно-практическая конференция по ндоскопической хирургии и терапевтической эндоскопии. - Тезисы докл. - Новокузнецк., 1996. - С.97-98.

СПИСОК УДОСТОВЕРЕНИЙ НА ИЗОБРЕТЕНИЕ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Методика гастростомы с жомом и клапаном. Рац. предложение № 580 от 25.04.1995, выданное ВМедФ при СМУ.

2. Методика формирования арефлюксной еюностомы. Рац, предложение № 588 от 13.12.1995, выданное ВМедФ при СМУ.

3. На методику гастростомы получена приоритетная справка № 95111017 от 13.07.95 года по заявке на изобретение "Способ формирования гастростомы".