Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Экспериментальное и клиническое обоснование использования мини-доступа для операции гастростомии у пациентов с рубцовым послеожоговым сужением пищевода

На правах рукописи

Харитонов Александр Андреевич

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МИНИ-ДОСТУПА ДЛЯ ОПЕРАЦИИ ГАСТРОСТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С РУБЦОВЫМ ПОСЛЕОЖОГОВЫМ СУЖЕНИЕМ ПИЩЕВОДА

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Лишов Евгений Владимирович

Официальные оппоненты:

Баранов Андрей Игоревич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой хирургии, урологии и эндоскопии

Штофнн Сергей Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой общей хирургии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Томск

Защита состоится «.......»................2012 года в .......часов на заседании

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «.......».............2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Разумов Александр Сергеевич

РОССИЙСКАЯ ГОСУДЛРС I ВГ:1 М-1АЯ БИБЛИОТЕКА

'/О'?

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Распространенность химических ожогов <• пищевода в клинической практике не имеет тенденции к уменьшению [Черноусое А.Ф., 2004; Аллахвердян A.C. с соавт., 2005; Разумовский А.Ю., 2008]. По данным А.Ф. Черноусова на долю послеожоговых рубцовых сужений пищевода приходится более 70% от всех доброкачественных стенозов пищевода среди взрослого возраста. Следует отметить, что важнейшим фактором, определяющим глубину химического ожога и локализацию зоны рубцового поражения верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), является характер глотка химически активного вещества [Лишов Е. В., Шраер Т. И., 2001].

Среди хирургических доступов для операции гастростомии наиболее часто используется верхняя срединная лапаротомия, однако выполнение последней у пациентов с заведомо компрометированным трофическим статусом сопровождается высоким риском послеоперационных осложнений и летального исхода после хирургических вмешательств [Лишов Е. В., 2001; Шулутко А. М., 2001; Бебуришвилли А.Г., 2005].

Применение мини-доступа при операциях на органах брюшной полости характеризуется: снижением выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, ранней активацией пациента, минимальными нарушениями функций внешнего дыхания, снижением продолжительности госпитализации вследствие минимальной травматичное™ операции [Шулутко A.M. с соавт., 1997; Прудков М.И., 2007; Бебуришвили А.Г., 2008]. Имеются положительные данные об использовании вертикального трансректального мини-доступа слева для формирования гастростомы по Кадеру, обеспечивающий достаточный герметизм и стабильность гастростомы, а также снижение риска возникновения интра - и послеоперационных осложнений [Захаров Н.И., 1998; Абдуллаев Э.Г., 2002; Хациев Б.Б., 2004].

Однако в современной литературе нет оценки возможности формирования варианта гастростомы из мини-доступа с максимальным сохранением большой кривизны желудка, получившей наибольшее распространение и обеспечивающей возможность применения эзофагопластики изоперистальтическим желудочным стеблем [Черноусое Ф.А., 2004]. В доступной литературе не изучена возможность

индивидуализации проекции зоны хирургического интереса на желудке ни при одном из доступов, в том числе и при мини-доступе что, по сути, уменьшает ценность последнего как малоинвазивного метода. Не разработана технология предоперационного планирования мини-лапаротомного доступа, индивидуализирующая выбор проекции хирургического разреза на передней брюшной стенке в зависимости от типа телосложения.

Различия в сроках формирования послеожоговых рубцовых изменений в пищеводе и желудке требует дифференцированного подхода в выборе объема и метода хирургического восстановления энтерального питания в раннем периоде химического ожога [Волков C.B., 2000; Оскретков В.И., 2010; Чикинев Ю.В., 2011]. В таком случае применение мини-доступа требует использования алгоритма по обоснованию выбора хирургического доступа для гастростомии. Однако не имеется данных о существовании подобного рода объективизированного определения варианта хирургической тактики.

Таким образом, в настоящее время отсутствует обоснование возможности формирования трубчатой гастростомы из мини-доступа. Кроме того, до настоящего момента не разработана концепция выбора хирургического доступа для операции гастростомии. В соответствии с этим, определены цель и задачи исследования.

Цель исследования: разработать концепцию, индивидуализирующую предоперационный выбор и обоснование проекции мини-доступа при операции гастростомии для снижения риска развития осложнений хирургического лечения у пациентов с рубцовым послеожоговым сужением пищевода.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту осложнений операций гастростомий, выполненных из стандартных хирургических доступов.

2. Провести сравнительную оценку пространственных условий для операции гастростомии при верхней срединной лапаротомии, трансректальной лапаротомии слева и мини-доступе среди различных типов телосложения.

3. Определить выбор хирургического доступа для операции гастростомии в зависимости от типа телосложения.

4. Изучить возможность ультразвуковой визуализации проекции зоны хирургического интереса на переднюю брюшную стенку.

5. Разработать алгоритм индивидуализированного выбора мини-доступа у пациентов с рубцовой послеожоговой непроходимостью пищевода.

Научная новизна

Установлено, что применение стандартных широких лапаротомных доступов при операции гастростомии сопровождается высокой частотой раневых осложнений в 68,6% случаев при верхней срединной лапаротомии и в 50% при локальной трансректальной лапаротомии слева.

В анатомо-хирургическом исследовании определена оптимальная проекция левостороннего трансректального мини-доступа для формирования гастростомы. Показано, что при значимо меньшей травматичности мини-доступа по сравнению с верхней срединной лапаротомией пространственные условия изученных мини-доступов для гастростомии являются удовлетворительными.

Разработана концепция предоперационной индивидуализации и обоснования применения левостороннего трансректального мини-доступа у пациентов с послеожоговой рубцовой непроходимостью пищевода.

Практическая значимость работы

Полученные данные доказывают достаточность пространственных условий мини-доступа для операции гастростомии по '^ЬеЫЗетег.

В настоящей работе апробирован мини-доступ с предоперационным ультразвуковым планированием проекции разреза на передней брюшной стенке. Применение усовершенствованной гастростомии позволяет с минимальным риском осложнений и удовлетворительными непосредственными результатами восстановить энтеральное питание в раннем периоде послеожоговых рубцовых поражений пищевода. Метод прецизионной гастростомии из мини-доступа обеспечивает достаточные пространственные отношения операционной раны и удовлетворительные условия оперирования.

Разработан алгоритм индивидуализации и многофакторного обоснования применения левостороннего трансректального мини-доступа для операции гастростомии у пациентов с рубцовой послеожоговой непроходимостью пищевода, позволяющий снизить риск развития послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Левосторонний трансректальный мини-доступ обеспечивает приемлемые пространственные условия для формирования гастростомы по \Vitzel-Gemez

сопоставимые с таковыми при стандартных лапаротомных доступах, применяемых для операции гастростомии.

2. Пространственные характеристики мини-доступа для гастростомии зависят от типа телосложения и являются наилучшими при долихоморфном типе.

3. Разработанный способ гастростомии с предоперационным ультразвуковым планированием проекции левостороннего трансректального мини-доступа на передней брюшной стенке создает оптимальные условия для прецизионного формирования гастростомы по \Vitzel-Gernez у пациентов с Рубцовым послеожоговым сужением пищевода.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения и разработки внедрены в практику хирургического отделения №1 ГБУЗ «Кемеровская областная клиническая больница».

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции хирургов и областном дне специалиста, посвященных 50-летию клиники госпитальной хирургии, и 10-летию Городского герниологического центра (Кемерово, 2010), на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2011, 2012), на XII Российском конгрессе с международным участием молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2011), на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и хирургии», посвященной 65-летию Иркутского института травматологии и ортопедии и 30-летию института хирургии НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, 2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицами и 34 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы результатов

собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 202 источника, из которых 98 иностранных.

Личный вклад автора

Заключается в анализе данных литературы по теме диссертации, разработке дизайна исследования, проведении анатомо-хирургического исследования с разработкой мини-доступа, разработке усовершенствованного способа гастростомии и клинической его апробации, выполнение всех операций гастростомий из мини-доступа лично, систематизации и статистической обработке полученного материала, анализе и интерпретации результатов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена в клинике хирургии ГБУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» г. Кемерово. Основана на ретроспективном анализе результатов лечения 71 больного с послеожоговой рубцовой непроходимостью пищевода, которым выполнена операция гастростомия по \\^е1-Оете2 для восстановления энтерального питания. Следующий этап включал анатомо-хирургическое исследование с целью разработки и оценки пространственных отношений мини-доступа для гастростомии. Заключительный этап состоял в клинической апробации мини-доступа в клинике и разработке алгоритма по индивидуализации выбора доступа для операции гастростомии по "М12е1-Оетег.

Общая характеристика больных. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 71 пациента с послеожоговой рубцовой непроходимостью пищевода, в возрасте от 21 до 62 лет, которым выполнена операция гастростомия по 'МЬеиОегпег в период с 1999 по 2010 гг.

Критерии включения: пациенты с послеожоговой непроходимостью пищевода, которым показана операция гастростомия.

Критерии исключения:

- пациенты, ранее перенесшие операцию на желудке, в том числе гастростомию

- сочетания операций на желудке: гастростомия с дополнительными оперативными вмешательствами на органах брюшной полости

(формирование трансплантата из кишечника, формирование обходного гастроэнтероанастомоза)

- проведение интраоперационной ревизии органов брюшной полости. В зависимости от хирургического доступа, примененного для выполнения операции гаслростомии, выделены 2 группы: I группа (51 пациент) с применением верхней срединной лапаротомии; II группа (20 пациентов) - левосторонней трансректальной лапаротомии по Прикелю. Сравнительная оценка в исследуемых группах пациентов проводилась по следующим критериям - продолжительность операции, уровень лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по В.К. Островскому (1983) с нормой показателя 1—1,6+0,5 у.е., количество послеоперационных осложнений, продолжительность госпитализации.

Обе группы по всем параметрам были идентичны. Среди больных в обеих группах преимущественно отмечен возраст 30-50 лет, количество больных мужского пола составило 54 (76%). Средний возраст больных - 42,3±7,5 лет (табл. 1).

Таблица 1- Распределение пациентов по полу и возрасту

Группа I Группа II

Возраст, Мужчины Женщины Мужчины Женщины

лет абс. % абс. % абс. % абс. %

20-30 8 22,2 2 13,4 0 0 0 0

30-50 20 55,5 10 66,6 15 83,3 1 50

>50 8 22,2 3 20 3 16,7 1 50

Всего 36 100 15 100 18 100 2 100

Для оценки наличия трофической недостаточности учитывались: весоростовой индекс (ИМТ по Кетле), в соответствии с международной классификацией ожирения ВОЗ (1997); абсолютное число лимфоцитов, уровень общего белка и альбумина плазмы крови. В 90% случаев во II группе, где применяли локальный трансректальный доступ слева, пациенты были с недостаточностью трофического статуса различной степени тяжести, тогда как в группе I с применением верхней срединной лапаротомии в 49,1%.

Методика анатомического исследования

Основу исследования составило изучение на 82 нефиксированных трупах людей пространственных критериев по А.Ю. Созон-Ярошевичу (1954)

стандартной верхней срединной лапаротомии от мечевидного отростка до пупка, трансректального доступа слева (Прикеля), верхне-срединного и вертикального левостороннего трансректального мини-доступов.

Каждый труп перед исследованием подвергался антропометрическим измерениям по общепринятой методе В.В. Бунака (1941).

Использовали уравнение линейной регрессии для вычисления относительного туловищного индекса В.Н. Шевкуненко: 16,2 + 0,25 * абсолютная длина туловища, в сантиметрах. При индексе относительной длины туловища менее 28,5 трупы относились к долихоморфному типу телосложения (ДМТТ), если индекс был в интервале 28,5-31,5 - мезоморфному типу (ММТТ), или выше 31,5 - брахиморфному типам телосложения (БМТТ). Трупы ММТТ встречались в 29 (35,4%) случаях, ДМТТ в 41 (50%) случае и БМТТ в 12 (14,6%) случаях.

Объективизируя сравнительную оценку доступов, удалось изучить все четыре доступа на одном трупе. Последовательность исследования хирургических доступов следующая: левосторонняя трансректальная лапаротомия по Прикелю -левосторонний трансректальный мини-доступ - верхне-срединный мини-доступ -верхняя срединная лапаротомия.

Глубина раны, УОД, УНООД и зона доступности определялись по отношению к зоне на передней стенке желудка, где выполняли наложение кисетобразного шва, гастротомию с введением трубки в просвет желудка и формирование первых двух швов вокруг гастростомической трубки. Данная зона определена как зона хирургического интереса (ЗХИ), на которой выполняется основной этап операции. ЗХИ соответствовала точке пересечения: представляемой горизонтальной линии, проходящей по границе верхней и средней трети тела желудка и вертикальной линии, проходящей через середину расстояния между большой и малой кривизной желудка. Под ЗХИ понималась планируемая локализация гастротомии для установки гастростомической трубки в просвет желудка. Локализация гастротомии соответствовала точке на границе верхней и средней трети тела желудка на удалении 5 см от большой кривизны.

За оптимальную проекцию мини-доступа на переднюю брюшную стенку был принят вертикальный левосторонний трансректальный мини-доступ, вершина которого проецировалась на ЗХИ. При этом технология выявления проекции ЗХИ на переднюю брюшную стенку в анатомическом исследовании

заключалась в нижеследующем. После выполнения трансректальной лапаротомии слева (Прикеля) находили ЗХИ, в центр которой устанавливался металлический зонд. Часть зонда, находящаяся на уровне кожи, соответствовала вершине кожного разреза. Фиксировали расстояние металлической сантиметровой линейкой до ближайших анатомических ориентиров, которые можно использовать во время операции. Это край реберной дуги посредине левой прямой мышцы живота, мечевидный отросток, передняя срединная линия живота и пупочное кольцо. При этом расстояние до мечевидного отростка проводилось вверх от условной горизонтальной линии, проходящей через ЗХИ. Измеряли критерии пространственных отношений трансректальной лапаротомии слева по Прикелю. После этого послойно ушивали верхний края раны до уровня расположения металлического зонда, формируя левосторонний трансректальный мини-доступ длиной 4 см. Устанавливали кольцо - ранорасширитель базового набора аппаратного комплекса «Мини-Ассистент», с экспозицией передней стенки тела желудка при помощи четырех ретракторов ранорасширителя, длина которых составила 7,75±1,44 см, ширина 2,2 см. Измеряли пространственные отношения, после чего послойно восстанавливали целостность брюшностеночной раны.

На этом же трупе выполняли верхне-срединный мини-доступ, при котором кожный разрез длиной 4 см начинали от уровня вершины трансректального мини-доступа слева по срединной линии живота вниз. Так же устанавливали кольцо-ранорасширитель. Далее расширяли верхне-срединный мини-доступ до верхней срединной лапаротомии, при которой кожный разрез от мечевидного отростка грудины до пупка по срединной линии продлевали от И до 18 см. Измеряли аналогичные пространственные критерии.

В анатомическом исследовании выполнены гастростомии в модификации Witzel-Gemez из четырех доступов, общее количество представлено в таблице 2.

Таблица 2 - Количество операций гастростомий при различных доступах

Вид доступа абс. %

Верхняя срединная лапаротомия 16 19,5

Трансректальная лапаротомия (Прикеля) 16 19,5

Левосторонний трансректальный мини-доступ 33 40,3

Верхне-срединный мини-доступ 17 20,7

Итого 82 100

Фиксацию конуса гастростомы не проводили для исключения возможности изменения показателей пространственных отношений при изучении последующих хирургических доступов.

Методика ультразвукового планирования мини-доступа

После разработки и применения мини-доступа для гастростомии по Witzel-Gemez на этапе анатомического исследования, выполнено предоперационное планирование мини-доступа в клинике.

С этой целью с апреля 2010 г. по июнь 2011 г. для повышения прецизионности хирургического вмешательства у 31 пациента с послеожоговой непроходимостью пищевода, которым была показана операция, восстанавливающая энтеральное питание, проводилось ультразвуковое исследование желудка. Исследование проводилось на аппарате Voluson 730 Pro General Electric конвексным датчиком 2,5-7 МГц.

Критерий включения в исследование: пациенты с послеожоговой рубцовой непроходимостью пищевода. Критерии исключения: пациенты с перенесенными оперативными вмешательствами на ВОПТ.

Исследование желудка осуществлялось в два этапа: 1 этап - в естественных условиях натощак, обращая внимание на остаточный объем желудка; 2 этап -после контрастирования 1000 мл теплой негазированной воды. С учетом выявления индивидуальных особенностей расположения желудка, осуществили разметку уровня разреза на передней брюшной стенке предполагаемого мини-доступа, вершина которого соответствовала ЗХИ.

Во всех случаях зона хирургического интереса проецировалась на верхнюю треть левой прямой мышцы живота. Учитывая планируемую гастростомию после нанесения на переднюю брюшную стенку проекций желудка, моделировали левосторонний трансректальный мини-доступ.

Клиническая апробация мини-доступа. В клинике хирургии применили левосторонний трансректальный мини-доступ у 4 пациентов, все были женского пола с доброкачественной непроходимостью пищевода. Возраст больных: от 48 до 65 лет, в среднем составил 53,5±4,5 лет. В 3 случаях встречался долихоморфный, в 1 случае - брахиморфный тип телосложения.

У всех пациентов имелась декомпенсированная рубцовая непроходимость пищевода. В 3 случаях - послеожоговая рубцовая протяженная стриктура средней

и нижней трети пищевода; в 1 случае пептическая стриктура нижней трети пищевода, как осложнение аксиальной кардиофундальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с рефлюкс-эзофагитом 4 ст. (Savary-Miller). Неоднократные (более 5) сеансы бужирования рубцовых стриктур пищевода были неэффективны.

При оценке степени трофической недостаточности: в 1 случае имел место нормальный трофический статус и в 3 случаях недостаточность тяжелой степени тяжести. Оценку непосредственных результатов гастростомии из мини-доступа проводили по следующим критериям - продолжительность операции, выраженность послеоперационного болевого синдрома по десятибалльной визуально аналоговой шкале, количество послеоперационных осложнений, продолжительность госпитализации. После операции обезболивание у всех больных проводили ненаркотическими анальгетиками - применяли кеторол по 30 мг 3 раза в день внутримышечно в течение трех суток после операции.

Статистическая обработка выполнялась с помощью программ Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006B092218FANI1) и Excel 2003 (Microsoft Corporation) (лицензионное соглашение 74017-640-0000106-57177). Для описания количественных данных использовали среднее значение и стандартную ошибку средней величины (М±т). Статистическую значимость различий оценивали с помощью t-критерий Стьюдента (t), критерий Манна-Уитни (U); для проверки однородности средних более чем в двух группах - критерий Краскела-Уоллиса (Н). Сравнение частот проводили, используя критерий Пирсона При

проведении множественных сравнений вводилась поправка Бонферрони при оценке вычисленного р-значения. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 5% (0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Продолжительность операции в двух группах представлена в таблице 3.

Таблица 3 - Продолжительность операции

Группа Продолжительность операции (мин.) Р

M ± m о 0,62

I группа, п=51 32,4 ± 2,6 8,3

II группа, п=20 35,5 ± 1,5 6,8

Данный показатель в группе с применением для гастростомии верхней срединной лапаротомии составил в среднем 32,4±2,6 минуты, в группе с локальной лапаротомией - 35,5±1,5 минуты, статистически значимых различий не выявлено (р = 0,62). Необходимость увеличения трансректального доступа слева по Прикелю встречалась в 11 (55%) случаях, и возникала по причине недостаточной экспозиции передней стенке желудка для наложения кисетобразного шва и первых двух швов, формирующих гастростомический канал.

Таким образом, выполнение гастростомии из локальной трансректальной лапаротомии слева не сокращает время выполнения операции по сравнению с таковой в случае применения верхнего срединного лапаротомного доступа.

ЛИИ в раннем послеоперационном периоде после гастростомии из верхней срединной лапаротомии и локальной трансректальной лапаротомии слева на 1-е и 6-е сутки составил в среднем: 3,2±0,7 и 2,3±0,4; 2,6±0,5 и 2,0±0,2 соответственно (р=0,001). Продолжительность госпитализации в I группе составила 8,2±0,54 суток против 8,6±0,88 суток во II группе. Однако значимых отличий в продолжительности госпитализации не выявлено (р=0,022).

В послеоперационном периоде отмечено наличие раневых и респираторных осложнений. Осложнения, касающиеся зоны хирургического вмешательства представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Распределение послеоперационных осложнений зоны хирургического вмешательства

Вид осложнения Группа Всего

I II

абс. % абс. % абс. %

Гематома и серома раны 14 27,4 4 20 18 25,3

Негерметичность гастростомы 10 19,6 3 15 13 18,4

Нагноение послеоперационной раны 6 11,8 1 5 7 9,8

Несостоятельность швов конуса гастростомы 1 2 2 10 3 14

Эвентрация 4 7,8 0 0 4 5,7

Не встречались осложнения 16 31,4 10 50 26 36,6

Встречались осложнения 35 68,6 10 50 45 63,4

Итого 51 100 20 100 71 100

Респираторные осложнения: застойные пневмонии встречались в 6 (11,7%) случаях после гастростомии с применением верхней срединной лапаротомии (1-группа), и в 2 (10%) случаях при трансректальной лапаротомии слева (Н-группа). При использовании таблицы сопряженности и вычисления критерия X2 статистически значимых различий частоты встречаемости осложнений в двух группах не выявлено (р=0,45).

При сравнительной оценке пространственных условий доступов в анатомо-хирургическом исследовании было получено, что глубина раны при обоих мини-доступах значимо меньше, чем при верхней срединной лапаротомии и трансректальной лапаротомии слева. Минимальная глубина раны отмечалась при ДМТТ, увеличиваясь к ММТТ и БМТТ соответственно. Показатели ГР при исследуемых доступах представлены на рисунке 1.

7 6 5 4 3 2 -1 0

6,9

4,1 4,2

3,5 3,5

3,0 3,05

116,07 6'05

н- Верхняя срединная лапаротомия

11 Трансректальная лапаротомия слева

л Левосторонний трансректальный мини-доступ

■ Верхне-срединный - мини-доступ

ММТТ

ДМТТ

Рисунок 1 - Соотношение ГР исследуемых доступов в зависимости от типа телосложения

Угол операционного действия наибольший при верхней срединной лапаротомии, и в среднем при ДМТТ составил 80,2°±1,16°; при трансректальной лапаротомии слева он меньше на 25° и в среднем был 54,7°±1,8°. Этот показатель мал за счет уменьшения ширины и длины апертуры операционной раны. При левостороннем трансректальном мини-доступе и верхне-срединном мини-доступе составил 69,8°±1,4° и 69,5°±1,2° соответственно. При этом показатели УОД при мини-доступах сопоставимы с верхней срединной лапаротомией и выше на 14°, чем при трансректальной лапаротомии слева (рис. 2).

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

град. 75,4

65,3

ММТТ Рисунок 2

52,1 51,2

и Верхняя срединная лапаротомия

11 Трансректальная лапаротомия слева

* Левосторонний трансректальный мини-доступ

■ Верхне-срединный мини-доступ

ДМТТ

Соотношение УОД раны исследуемых доступов в зависимости от типа телосложения

Угол наклона оси операционного действия наибольший также при ДМТТ и уменьшался при ММТТ и БМТТ при всех доступах. УНООД максимален при верхней срединной лапаротомии, и значительно меньше при верхне-срединном мини-доступе (рис. 3).

град.

100

80 60 40 20 0

89,5 84,7 89,8

70,4

37,9 84Л87,7

И70,4

82,7

£ Верхняя срединная лапаротомия

Трансректальная ,-' 59 2 лапаротомия слева

Левосторонний трансректальный мини-доступ ■ Верхне-срединный мини-доступ

ММТТ ДМТТ

Рисунок 3 - Соотношение УНООД раны исследуемых доступов в зависимости от типа телосложения

Зона доступности при верхней срединной лапаротомии наибольшая и составляла 76,22±1,6 см2. При трансректальной лапаротомии слева по Прикелю ЗД была меньше и достигала 26,8±0,34 см2. При мини-доступах показатель превышал

последний в два раза: левосторонний трансректальный - 53,9±0,64 см2; верхнесрединный - 47,95±0,7 см2, значимость различий (р=0,0001). Увеличение ЗД при мини-доступах обеспечено особенностью полости раны за счет аппарата «Мини-Ассистент». При этом увеличивалась как ширина кожной раны, так и площадь основания полости раны. Левосторонний трансректальный доступ вследствие недостаточной зоны доступности, сопровождался затруднением наложения кисетобразного шва и проведение гастротомии. Возникло прорезывание швов вследствие выраженного натяжения в 2 случаях, невозможность формирования гастростомы в 4 случаях у пациентов с БМТТ.

Результаты ультразвукового планирования мини-доступа

При ультразвуковом исследовании желудка подвижность желудка была минимальной, большая кривизна в положении стоя располагалась над пупочным кольцом. В таких условиях исключалось натяжение конуса сформированной гастростомы.

Измеряли расстояние от вершины маркированного планируемого разреза левостороннего трансректального мини-доступа до ориентиров на передней брюшной стенке (табл. 5).

Таблица 5 - Показатели расстояния от вершины маркированного разреза до ориентиров на передней брюшной стенки в сантиметрах, М±т

Ориентир ММТТ п=12 ДМТТ п=14 БМТТ п=5 р*

Точка пересечения реберной дуги со СКЛ 4,16±0,14 3,2±0,2 5,2±0,2 р=0,026

Край реберной дуги посредине левой прямой мышцы живота 2,2±0,2 3,2±0,17 1,1±0,1 р=0,0069

Примечание: Р* - достаточный уровень статистической значимости, при расчете критерия Краскела-Уоллиса для трех типов телосложения

На следующие сутки после ультразвукового планирования выполнялась гастростомия по АУигеЮетег. Мини-доступ отвечал намеченному уровню на передней брюшной стенке. По принятой методике формировалась гастростома (рис. 4).

Рисунок 4 - Этап формирования гастростомического канала

Во всех случаях операцию проводили под эндотрахеальном наркозом, выполняли формирование гастростомы по принятой модификации.

Длина разреза составила в среднем 4,0 см. При сопоставлении величин пространственных характеристик, полученных при анатомо-хирургическом исследовании с таковыми при клиническом апробировании мини-доступа, не выявили отличий ГР, УОД, УНООД и ЗД при соответствующих типах телосложения. При БМТТ имелись трудности формирования гастростомического канала вследствие снижения УОД и ЗД.

Продолжительность гастростомии по \Vitzel-Gernez из левостороннего трансректального мини-доступа в среднем составила 35,3±4,4 мин.

При балльной оценке выраженность болевого синдрома, у пациентов после гастростомии из левостороннего трансректального мини-доступа, в первые 24 часа послеоперационного периода в среднем составила 3 балла, на 48 часов - 1,67 балла и на 72 часа - 1 балл. Боль в первые сутки после операции расценивалась как - «слабая», и к первым 72 часам - «отсутствовала».

Средние показатели ЛИИ к первым 72 часам течения послеоперационного периода соответствовали нормальным значениям (рис. 5).

1,8

у.е.

1,5 -

1,7

1,6

1,4

1,3

1,46

24 часа

72 часа

Рисунок 5 - Динамика показателей ЛИИ первые 72 часа послеоперационного периода при левостороннем трансректальном мини-доступе

Введение жидкости в гастростому начинали через 24 часа после операции. Осложнений зоны хирургического вмешательства и воспалительных легочных осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов не наблюдалось.

Продолжительность послеоперационной госпитализации составила 4,25±0,25 суток.

Отдаленные результаты оценены через 3 месяца после операции - пациенты научились питаться через гастростому, рефлюкса из гастростомы не отмечалось, прибавка в весе за прошедший период составила в среднем 8,7±3,25 кг.

В остальных случаях с сочетанным послеожоговым рубцовым поражением желудка операции выполнены из верхней срединной лапаротомии: трансгастральная еюностомия - 10 (31%), антрумэктомия с гастростомией - 7 (22,5%), еюностомия - 6 (19,3%), резекция желудка по Бильрот 2 с гастростомией в 4 (12,9%) случаях.

В основе концепции предоперационного обоснования мини-доступа, как метода выбора, лежит дооперационный скрининг характера рубцового послеожогового поражения ВОПТ.

К скрининговым критериям отнесены:

- характер глотка химически активного вещества, определяющий локализацию зоны рубцовых поражений ВОПТ;

- клинические проявления нарушения эвакуации из желудка;

- клинические варианты наступления сроков декомпенсации рубцовых послеожоговых стенозов ВОПТ;

- рентгенологические и эндоскопические признаки рубцовых послеожоговых стенозов пищевода и желудка;

- ультразвуковые признаки рубцовой послеожоговой деформации желудка (остаточная жидкость натощак, утолщение стенки желудка).

На основании научного исследования разработан алгоритм предоперационного планирования, индивидуализирующий выбор оптимального хирургического доступа, для операции гастростомии (рис. 6).

Рубцовая непроходимость пищевода

ч> ;

Скрининговое дооперационное планирование

левосторонний трансректальный мини-доступ

нет признаков послеожогового поражения желудка

имеются признаки послеожогового поражения желудка

Изолированные УЗ признаки нарушения эвакуации из желудка

Верхняя срединная лапаротомия

БМТТ

Рисунок 6 - Алгоритм выбора доступа для формирования гастростомы

ВЫВОДЫ

1. Операции гастростомии из верхней срединной лапаротомии и трансректальной лапаротомии слева сопровождаются высокой клинической травматичностью и частотой раневых осложнений в 68,6% и 50% случаев соответственно.

2. При левостороннем трансректальном мини-доступе создаются

достаточные пространственные условия для гастростомии при долихоморфном типе телосложения. При брахиморфном типе телосложения не обеспечиваются приемлемые пространственные отношения мини-доступа.

3. В случаях выполнения операции гастростомии при долихоморфном и мезоморфном типе телосложения целесообразнее применять мини-доступ, тогда как при брахиморфном конституциональном типе оптимальным является верхняя срединная лапаротомия.

4. Применение предоперационного ультразвукового планирования позволяет спроецировать зону хирургического интереса на переднюю брюшную стенку и моделировать локализацию мини-лапаротомного доступа для операции гастростомии по Witzel-Gemez.

5. Комплексное скрининговое дооперационное обследование пациентов с рубцовой послеожоговой непроходимостью пищевода по разработанному алгоритму позволяет индивидуализировать выбор левостороннего трансректального мини-доступа для операции гастростомии по \Vitzel-Gemez.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Концепция планирования мини-доступа для гастростомии включает многофакторное скрининговое дооперационное исследование: анамнестическая, клиническая, рентгенологическая, эндоскопическая и ультразвуковая оценка Рубцовых послеожоговых поражений ВОПТ.

2. Левосторонний трансректальный мини-доступ с предоперационным ультразвуковым планированием можно считать оптимальным мини-доступом для формирования гастростомы по WUzel-Geгnez у лиц с алиментарной недостаточностью и долихоморфным типом телосложения.

3. Проведение ультразвукового предоперационного исследования желудка для планирования мини-доступа следует проводить в два этапа: 1 этап - натощак, обращая внимание на остаточный объем желудка; 2 этап - после заполнения желудка 1000 мл теплой негазированной воды. За основную область хирургического интереса при формировании гастростомы принимается - граница верхней и средней трети передней стенки тела на удалении 5 см от большой кривизны желудка, соответствующая месту введения трубки в полость желудка и наложения кисетобразного шва. С учетом выявленной зоны хирургического

вмешательства на коже в левом подреберье намечается предполагаемый разрез мини-доступа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Публикации в журналах, рекомендованных ВАК:

1. Харитонов, А. А. Анатомо-хирургическое обоснование мини-доступа для гастростомии при рубцовой непроходимости пищевода / А. А. Харитонов, Е. В. Лишов // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. — 2010. — №5.-С. 209-212.

2. Планирование мини-доступа для операции гастростомии у пациентов с непроходимостью пищевода / Е. В. Лишов, А. А. Харитонов, А. А. Капустин и др. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2011. - №4, 4.2.-С. 99-102.

Материалы конференций:

4. Харитонов, А. А. Применение мини-доступа для гастростомии при рубцовой послеожоговой непроходимости пищевода / А. А. Харитонов, Е. В. Лишов // Многопрофильная больница: проблемы и решения : материалы III всероссийской науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2010. - С. 240-241.

5. Харитонов, A.A. К вопросу о выборе мини-доступа для гастростомии при рубцовой непроходимости пищевода у различных конституциональных типов пищевода / А. А. Харитонов, Е. В. Лишов // Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения : материалы науч.-практ. конф. к 80-летию ГКБ №1. - Новокузнецк, 2010. - Т.2. - С. 81-82.

6. Харитонов, А. А. Экспериментальное обоснование мини-лапаротомного доступа для гастростомии при рубцовой послеожоговой непроходимости пищевода / А. А. Харитонов // Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее : материалы науч.-практ. конф. с международным участием. - СПб., 2010. - С. 404.

7. Харитонов, А. А. Первый опыт применения миниинвазивной технологии для гастростомии / А. А. Харитонов // Вестник РГМУ. Сборник трудов VI Международной Пироговской научной медицинской конференции. - М., 2011. -Спецвып. №1.-С. 325.

8. Харитонов, А. А. Первый опыт применения миниинвазивной техники для гастростомии у пациентов с непроходимостью пищевода / А. А. Харитонов //

Проблемы медицины и биологии : материалы ежегодной межрегиональной науч.-практ. конф молодых ученых и студентов с международным участием. -Кемерово, 20 И. - С. 183-184.

9. Харитонов, А. А. К вопросу компенсации трофического статуса у пациентов с непроходимость пищевода / А. А. Харитонов // Проблемы медицины и биологии : материалы ежегодной межрегиональной науч. - практ. конф молодых ученых и студентов с международным участием. - Кемерово, 2011. - С. 184.

10. Харитонов, А. А. Гастростомия и мини-доступ: способ улучшения результатов хирургического лечения / А. А. Харитонов, Е. В. Лишов // Вестник 00 Ассоциации хирургов Иркутской области. - Иркутск, 2011. - № 11. - С. 184.

11. Харитонов, А. А. Сравнительная характеристика традиционной лапаротомии и мини-доступа для операции гастростомии / А. А. Харитонов, Е. В. Лишов // Материалы XI съезда хирургов РФ. - Волгоград, 2011. - С. 374.

12. Харитонов, А. А. Применение мини-доступа для гастростомии при рубцовой послеожоговой непроходимости пищевода / А. А. Харитонов // Науки о человеке. КСНМ : сб. статей XII Российского конгресса с международным участием. - Томск, 2011. - С. 40-41.

Список условных сокращений

БМТТ - брахиморфный тип телосложения

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВОПТ - верхние отделы пищеварительного тракта

ГР - глубина раны

ДМТТ - долихоморфный тип телосложения

зд - зона доступности

зхи - зона хирургического интереса

ИМТ - индекс массы тела

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ММТТ - мезоморфный тип телосложения

скл - средняя ключичная линия

УНООД - угол наклона оси операционного действия

УОД - угол операционного действия

Подписано в печать 17.01.2012. Формат 21 *30'/2. Усл. пея. л. 1,3. Тирах 100 экз. Печать трафаретная.

Отпечатано редакционно-издательским отделом ГБОУ ВПО КемГМА Минэдравсоцразвития России 6S0029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22 а. http: // www. kemsma. ni/rio/

Требования к авторам: http : // www. kemsma. ш/rio/ forauth.shtml

j

12-14894

2012090348

2012090348