Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Фиброэндоскопия в диагностике и удалении инородных тел из верхних отделов пищеварительного тракта

!'ГП од

На правах рукописи

АНТИПОВА Мария Владимировна

ФИБРОЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И УДАЛЕНИИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

14.00.27- ХИРУРГИЯ.

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

1997

Работа выполнена на кафедре общей хирургии с курсом эндос копии Санкт- Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Научный руководитель- доктор медицинских наук, профессор М.П. Королев.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук .профессор

B.C. Баринов, - доктор медицинских наук, профессор А.Ф. Романчишин.

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова.

Защита диссертации состоится "_"_ 1997

г., в "_" часов на заседании Диссертационного Совета

Д 074.16.02 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования ( 193015, Санкт-Петербург ул. Салтыкова-Щедрина, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь . Диссертационного Совета доктор медицинских наук

А.И. ТЮКАВИН

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ .

Попадание инородных тел в просвет пищеварительного тракта, особенно в его верхние отделы, широко распространенное явление не-имеющее тенденции к снижению. По литературным данным такие больные составляют 3,2% от общего числа пациентов, получавших лечение в стационаре с заболеваниями уха, горла и носа (Курилин И.А., Юрьев Л.П. 1977). В США на один миллион населения приходится 120 случаев попадания инородных тел в просвет пищеварительного тракта, ежегодно около 1500 человек погибают от осложнений, связанных с инородными телами (Ratkliff М., 1992). В- течение длительного периода времени методом выбора при инородных телах пищевода являлось их удаление через жесткий эндоскоп. Однако, при локализации инородного тела в желудке и 12-ти перстной кишке, техническое несовершенство старых моделей не позволяло осуществить лечебную и диагностическую эндоскопию, в связи с чем нередко применялось оперативное вмешательство (Гулор-дава Ш.А., Кофкин А.И., 1969). Появление эндоскопов с волоконной оптикой и инструментальным каналом сделало возможным удаление инородных тел из желудка и двенадцатиперстной кишки.

В настоящее время, несмотря на большие успехи, достигнутые в лечении больных с инородными телами верхних отделов пищеварительного тракта (Синев Ю.В., 1992., Brady P.G., 1990, и др.), количество осложнений при извлечении инородных тел, ошибок в диагностике, необоснованных оперативных вмешательств остается достаточно большим. Отчасти это может быть объяснено поздней обращаемостью больных за медицинской помощью, отчасти недостаточной осведомленностью практических врачей о возможностях фиброэндоскопии, а так же неправильной тактикой лечения больных с инородными телами верхних отделов пищеварительного тракта.

На наш взгляд недостаточно освещенными остаются вопросы, касающиеся особенности лечения пациентов с инородными телами верхних отделов пищеварительного тракта, как в воз-

растном аспекте, так и в зависимости от характера инородного тела, его локализации, состояния больного. Весьма разноречивы литературные данные, касающиеся противопоказаний к эндоскопическому удалению инородных тел из верхних отделов пищеварительного тракта. Таким образом, проблема лечения пациентов с инородными телами верхних отделов пищеварительного тракта была и остается актуальной.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Улучшить диагностику и помощь больным с инородными телами верхних отделов пищеварительного тракта. Определить место фиброэндоскопии в лечении этой группы больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Изучить причины попадания инородных тел и причины фиксации и задержки в верхних отделах пищеварительного тракта.

2. Разработать оптимальную методику диагностики инородных тел верхних отделов пищеварительного тракта.

3. Уточнить показания и противопоказания к эндоскопическому извлечению инородных тел из верхних отделов пищеварительного тракта в зависимости от характера инородного тела, локализации инородного тела, степени повреждения окружающих тканей и длительности нахождения в просвете пищеварительного тракта.

4. Разработать показания к различным видам обезболивания при удалении инородных тел из верхних отделов пищеварительного тракта.

5. Изучить возможные осложнения при удалении инородного тела и выработать меры по их предупреждению.

6. Определить хирургическую тактику при перфорации верхних отделов пищеварительного тракта инородным телом.

7. Разработать показания к диспансерному наблюдению больных после удаления инородных тел.

8. Разработать лечебную тактику при повреждениях пищевода в зависимости от вида повреждения.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

- Разработана методика эндоскопического удаления инородных тел из верхних отделов пищеварительного тракта в зависимости от возраста больного, сопутствующей патологии, характера инородного тела, локализации и длительности экспозиции инородного тела в просвете пищеварительного тракта.

- Разработана схема динамического наблюдения за больными после удаления инородных тел из верхних отделов пищеварительного тракта в зависимости от характера повреждения пищевода.

- Разработана методика сочетанного эндоскопического и хирургического лечения больных с перфорацией пищевода инородным телом.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ ДИССЕРТАЦИИ

- Основным методом лечения больных с инородными телами верхних отделов пищеварительного тракта является эндоскопический метод.

- При удалении инородных тел из верхних отделоз пищеварительного тракта предпочтение должно отдаваться фиброэндос-копам.

- Удаление инородных тел из верхних отделов пищеварительного тракта должно производиться в условиях стационара, в оборудованном всем необходимым эндоскопическом кабинете.

- Лечение пациентов с травмами пищевода инородными телами должно производиться в зависимости от степени травмати-зации слизистой, в условиях хирургического стационара под динамическим эндоскопическим и рентгенологическим наблюдением.

- Перфорация пищевода инородным телом является показанием к эндоскопическому удалению инородного тела во время оперативного вмешательства, так как это позволяет уменьшить объем операционной транш и улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

В работе обобщен семилетний опыт клиники и собственные исследования по лечению больных с инородными телами верхних отделов пищеварительного тракта. Показано, что применение фиб-роэндоскопии является наиболее оптимальным методом лечения больных с инородными телами верхних отделов пищеварительного тракта. Б работе также изложена методика эндоскопического удаления инородных тел из верхних отделов пищеварительного тракта в зависимости от нбзраста больных, сопутствующей патологии, характера инородного тела, локализации и длительности экспозиции инородного тела в просвете пищеварительного тракта. Работа способствует улучшению диагностики инородных тел верхних отделов пищеварительного тракта,снижению количества осложнений, связанных с эндоскопическим удалением инородны:«: тел из верхних отделов пищеварительного тракта.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ.

Разработанная тактика лечения пациентов с инородными телами верхних отделов шщеварптбльнйГи тракта применяется в работе эндоскопического отделения Мзриинской больницы и клинике общей хирургии с курсом эндоскопии СПиГШАч. Материалы работы излагаются в лекциях и на практических занятиях для студентов и клинических ординаторов кафедры, на факультете повышения квалификации преподавателей СПбГПМА.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ.

Материалы диссертации доложены на заседаниях Хирургического общества Пирогова. Опубликовано 3 печатные работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация включает в себя введение, обзор литературы, четыре главы собственных исследований, заключение, выеоды

И ПрЗКТНчсСККе рёКиМсНД&ШШ, СПИСОК. ЛИТераТурЫ, СОДврКЯщцИ

-130 отечественных и 100 зарубежных источников. Работа изложена на 154 страницах , из них 101 страница печатного текста. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 14 рисунками.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ.

В основу данной работы положен опыт лечения 1288 пациентов с инородными телами верхних отделов пищеварительного тракта, находившихся в клинике в период 1989 по 1995 ■ год. Среди них было 583 мужчин и 705 змнщин. что составило 45.3 и 54.7% соответственно.

- Наиболее часто инородные тела верхних отделов пищеварительного тракта отмечены в средней возрастной группе, наиболее работоспособной части пациентов(46-59 лет)." Число таких пациентов - 500, что составило 38,9% от общего числа пациентов . На втором месте была группа больных пожилого и старческого Еозраста - 379 (50-30 лет),, что составило 29.4%. В клинику больные поступали:* из травматологических пунктов - 156 пациентов; * по направлению районных поликлиник - 434 пациента; * из ЛОР отделения - 363; * из психиатрических лечебны;»: учреждений - 124 пациента; * из следственных изоляторов - 52 пациента; * транспортом скорой медицинской помощи из дома - 19; * доставлены переводом из других, лечебных учреждений- 116.

Из психиатрических клиник 10 больных поступали многократно: один пациент поступал семь раз, трое три раза, шесть пациентов дез;*зд. Многократно поступали больные с заболеваниями пищевода. Чри анализе каждого случая учитывались клиническая картина заболевания, причины попадания инородного тела, жалобы пациента, данные рентгенологического исследования, данные первишого эндоскопического исследования. При анализа инородных *ел учитывалась их локализация,время от момента "заболевания, особенности клиники.

Е работе выполнено исследование Сольных с заболеваниями пипевода, которые поступили с подозрением на инородное тело.

При '^следовании больных, поступавших с подозрением на

инородное тело верхних отделов пищеварительного тракта использованы следующие методы: * Рентгенологический метод исследования; * Фнброзндоскопический метод; * Сочетанный

ргК7Г£КСЛСГ;1Ч50К-.ш ы апДОйаййИксйлпп мехид пииЛеДиХсШШН.

При подозрении на инородное тело пищевода пациент прежде всего осматривался ЛОР специалистом, после чего производилось рентгенологическое исследование. Рентгенологический метод применялся у всех пациентов, поступивших с подозрением на инородное тело верхних отделов пищеварительного тракта.

При подозрений 'на инородное тело пищевода выполнено 268 обзорных рентгенограмм шейного отдела пищевода . Инородные тела были выявлены в 14,8л от общего количества исследований. Обзорная рентгенограмма брюшной полости была выполнена 132 пациентам. Инородные тела выявлены у 75 больных ( 56,8 %). Отрицательные рентгенологические данные у больных с подозрением на инородное тело верхних отделов пищеварительного тракта не являлись поводом для отказа от дальнейшего обследования пациента.

У 5 пациентов инородные тела были выявлены ЛОР-специа-лнстом, но удалить их не смогли и больные поступили в. диагностическое отделение, где им было произведено удаление инородных тел с помопшв фиброэндоскопа. У 26 пациентов инородные тела с локализацией в области грушевидных синусов при ЛОР осмотре не были выявлены.

При инородных телах верхних отделов пищеварительного тракта разделяли два вида эндоскопических исследований: диагностическую эндоскопию п лечебную. Целью диагностической эндоскопии ЯБЛяется уточнение диагноза, определение характера инородного тела, причины фиксации,при этом определяется возможность эндоскопического удаления. Показания к эндоскопическом-/ методу исследования: 1. подозрение на наличие инородного тела верхних отделов пищеварительного тракта при отрицательных данных рентгенологического исследования. 2. наличие инородного тела ъ пкцёЕОде, желудке, и двенадцатиперстной кишке. 3. наличие инородного тела, фиксированного в пищеводе с имеющимися признаками перфорации пищеводз (проводится только е операционной, в условиях общего обез-

боливания, з присутствии операционной бригады). Противопоказаниями к эндоскопическому исследованию считали отказ от исследования психически здорового пациента, крайне тяжелое состояние больного, когда проведение эндоскопического исследования не только нецелесообразно, но и может ухудшить состояние больного. Исследование проводилось в условиях специально оборудованного эндоскопического кабинета под местным обезболиванием или в операционной в условиях эндот-рахеального наркоза. Показаниями к выполнению диагностической эндоскопии под общим обезболиванием считали: ^Исследование больных с психическими заболеваниями в состоянии возбуждения. 2.При подозрении на возникновение осложнений и при клинике перфорации пищевода. 3. Исследование детей и подростков. 4.Пациенты с непреодолимым страхом перед исследованием.

Диагностическое эндоскопическое исследование выполнялось эндоскопом фирмы OLYMPUS ,с торцевым расположением оптики и маленьким наружным диаметром ( ХР 20 ). Результаты диагностического эндоскопического исследования были следующие: инородные тела выявлены у ЗЭ7 пациентов,:/ 324 пациентов инородные тела выявлены . не были, но были обнаружены травмы пищевода различных степеней тяжести, инородные тела не были найдены у 557 пациентов, из них у 37 пациентов были выявлены различные заболевания пищевода и желудка, у 52 пациентов рентгенсконтрастные инородные тела находились вне пределов верхних отделов пищеварительного тракта и затем отошли самостоятельно. В остальных случаях выявить инородное тело и проследить его продвижение не представлялось возможным (478). Ив 397 пациентов в пищеводе были Еыявлены инородные тела у 241 пациента , из них у 115 пациентов инородные тела были фиксированы в пищеводе. В желудке были выявлены инородные тела у 135 пациентов, из них у 7 пациентов множественные инородные тела. В 12-ти перстной кишке инородные тела были выявлены у 21 пациента. Характеристика инородных тел, выявленных при диагностической эндоскопии представлена в таблице 1. После выявления инородного тела и установления причины фиксации , путем сравнения рентгенологических и эндоскопических данных намечали тактику эндоско-

пического удаления и приступали к нему. Показаниями к эндоскопическому удален™ инородного тела из верхних отделов пищеварительного тракта являются: 1. Инородные тела неорга-1ПГ-1ССгЮГО происхождения расположенные иьоиидпи в нуиивеху верхних отделов пищеварительного тракта, имеющие как крупные так и мелкие размеры, с острыми гранями и концами (иглы, булавки, черенки ложек, стекло, гвозди и т.д.). 2. Инородные тела органического происхождения, (мясные, рыбные кости), тлеющие острые концы и свободно лежащие в просвете пищеварительного тракта. 3. Инородные тела органического и неорганического происхождения внедренные в стенку пищевода, желудка и 12 перстной кишки. 4. Инородные тела, застрявшие в области патологических или физиологических сужений (пищевые завалы). 5. Как часть оперативного лечения в условиях операционной и интубационного наркоза, эндоскопическое удаление инородных тел, при условии сохранения инородного тела, вызвавшего перфорацию,в просвете пищевода.

Считали эндоскопический метод противопоказанным, если инородное тело не удается извлечь под наркозом и дальнейшие попытки увеличивают травму пищевода, желудка или 12-ти перстной кишки. Так же противопоказано эндоскопическое удаление в случае возникновения обильного кровотечения.

Для эндоскопического удаления инородных тел из верхних отделов пищеварительного тракта использовали аппараты с большим наружным диаметром и широким инструментальным каналом. Например модель 1 Т 10 и 2 Т 20, с наружным диаметром 11,3 мм и внутренним диаметром инструментального канала 3.7 мм. Для удаления инородных тел использовали следующий эндоскопический инструментарий: Захватывающие щипцы следующих модификаций: вилочные захЕаты; захваты типа "крокодил";захваты типа " крысиный зуб"; захЕаты типа "пеликан"; трехногий захват;захват с резиновыми кончиками; Диатермические петли: серповидная; ОЕалъная.ПолихлорвинилоЕый тубус для защиты стенок полого органа при извлечении острых и режущих инородных тел. При наличии подобного инструментария достигается быстрое удаление инородного тела без осложнений. Удаление инородных тел производилось под местным обезболиванием или под общим.

Местное обезболивание применяли:при извлечении инородного тела из глоточно-шицеводного перехода; при извлечении инородного тела из области грушевидных синусов; В качестве местного анестетика использовали раствор дикаина 2%. Перед применением Местного обезболивания у каждого пациента собирается аллергологический анамнез.

; Показания к общему обезболиванию: 1. пациенты с психическими заболеваниями, находящиеся в состоянии возбуждения; 2. пациенты с лабильной психикой и непреодолимым страхом перед исследованием, дети в возрасте до 14 лет; 3. при подозрении на множественные инородные тела сложной конфигурации или острые инородные тела в просвете желудка; 4.при наличии. острого плотно фиксированного тела в пищеводе, желудке или 12 перстной кишке, которое было выявлено либо при рентгенологическом исследовании, либо при первичном эндоскопическом; 5. при подозрении на возникновение таких осложнений как кровотечение, перфорация желудка, флегмона, абсцесс; 6. обтурация пищевода с длительным сроком нахождения инородного тела; 7. клиника перфорации пищеводз; 8. если ранее производились попытки эндоскопического извлечения инородного тела в других лечебных учреждениях.

Методом выбора является интубационный наркоз с применением миорелаксантов. При необходимости показания к общему обезболиванию могут быть расширены ,так как адекватное обезболивание нередко позволяет извлечь инородное тело и избежать травмы пищевода. Выделяли две основные группы больных, которым выполняли удаление инородного тела под общим обезболиванием. В первой группе больных сначала производили эндоскопическое обследование без обезболивания и только при выявлении крупного, плотно фиксированного или острого инородного тела производили его удаление под общим обезболиванием. Если попытки извлечь инородное тело без обезболивания были неудачны, то производили повторную попытку в условиях общего обезболивания.Во второй группе производили и диагностическую и лечебную эндоскопию только под общим обезболиванием, к этой группе относятся: 1 - дети в возрасте до 14 лет; 2 -пациенты с психическими заболеваниями; 3 - пациенты, которым ранее производились попытки эндоскопического удаления

инородных тел в других лечебных учреждениях. 4 - все пациенты с клиникой перфорации пищевода инородным телом.

Из пищевода под местным обезболиванием производилось удаление нпередпиге тел у 170 пациентов, под общим у ио пациентов. Из желудка инородные тела удалялись под общим обезболиванием в 21 случае, при удалении инородных тел из 12-ти перстной кишки в 11 случаях.

Оперативному лечению были подвергнуты 2 пациента с инородными телами пищевода: в связи с безуспешной попыткой удаления под наркозом -1, ив связи с нецелесообразностью попыток эндоскопического удаления-1.

Операции по поводу инородных тел желудка и 12-ти перстной кишки выполнены 6 пациентам: в связи с длительным стоянием предмета в 12 перстной кишке, вне пределов досягаемости -1; глубокое внедрение инородного тела в стенки желудка и 12-ти перстной кишки -5 , так как эндоскопическое удаления было нецелесообразно из- за опасности вызвать перфорацию.

Особую группу выделили 10 пациентов поступивших с клиникой перфорации пищевода. Перфорация пищевода не является противопоказанием к эндоскопическому удалению инородного тела как части хирургического вмешательства. В нашем случае удалась удалить инородное тело у 7 пациентов с перфорацией пищевода , что позволило уменьшить операционную трагму и улучшить послеоперационное течение.

В большинстве случаев операцию по поводу префорации пищевода инородным телом завершали наложением гэстростомы, так как считаем это наиболее безопасным и надежным способом питания больных. Результаты лечения Сольных с инородными телами представлены в таблице 2 . За весь период ни разу не получили перфорации при удалении инородных тел, летальных исходов.не было.

Большую группу больных составили пациенты с травмами пищевода, которые мы разделили по степени тяжести на 6 степеней ( таблица 3 ). В зависимости от степени травмы назначали пациентам различную диету,противовоспалительную, десенсибилизирующую и антибактериальную терапию.

Все пациенты о инородными телами и с травмами пищевода

госпитализировались в хирургическое.отделение; всем пациентам после удаления инородного тела назначалось контрольное рентгенологическое исследование с водорастворимым

КОНТПЯЛТПМ. ЯЯ бпггъиышт I"1. тяжаними »П5««яш пищевода ОСуществлялся динамический эндоскопический и рентгенологический контроль.

Таким образом, результаты исследований позволяют заключить, что наиболее эффективным методом лечения больных с инородными телами верхних отделов пищеварительного тракта является применение фиброэндоскопип, которая позволяет с большей точностью диагностировать инородные тела, произвести их удаление без осложнений.

ВЫВОДЫ.

1. Попадание инородных тел в пищеварительный тракт широко распространенное явление не тлеющие тенденции к снижению, в настоящее время отмечается увеличение количества больных с инородными телами верхних отделов пищеварительного тракта.

2. Лечение и обследование больных с подозрением на наличие инородного тела верхних отделов пищеварительного тракта должно осуществляться в экстренном порядке и е условиях многопрофильного стационара. Любое выявленное в просвете верхних отделов пищеварительного тракта инородное тело должно быть по возможности извлечено эндоскопическим способом.

3.Для диагностики инородного тела и выяснения причины фиксации необходимо сочетание рентгенологического и эндоскопического методов обследования.

4. Применение интубационного наркоза при удалении инородного тела из верхних отделов пищеварительного тракта позволяет сократить время выполнения манипуляции и риск возникновения перфорации стенки полого органа при удалении.

5. Применение гибких эндоскопов различного диаметра и инструментария позволяет сузить показания для использования ригидных эндоскопов при удалении инородных тел из пищевода, избежать травматизацию стенок пищевода и улучшить качество

диагностики

5. Больные с травмами пищевода инородными телами требуют стационарного лечения,которое проводится в зависимости от тяжести повреждения.

7. При перфорации пищевода инородным телом показано эндоскопическое удаление инородного тела как части хирургического вмешательства, последнее производится в условиях операционной, под эндотрахеальным наркозом. При своевременной диагностике перфорации пищевода возможен первичный шов пищевода.

а. Вопрос о наложении гас-тростомы, а так лее о зондовоы питании больного после перфорации пищевода инородньа-! телом решается индивидуально и гависит от давности перфорации, локализации и размеров перфорационного отверстия, от возраста и соматического состояния больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЯ.

Для амбулаторных врачей:

- подозрение на инородное тело является состоянием, требующим обследования и лечения. При обращении пациента, с подозрением нз инородное тело пищевода, необходимо произвести обзорную рентгенограмму шейного отдела пищевода, направить больного в стационар, где есть ЛОР- специалисты и эндоскопическая служба. Не следует рекомендовать больному вызывать рвоту или пытаться протолкнуть инородное тело при помощи жесткой пищи.

Для врачей скорой помощи: •

- при вызове на дом к больному с инородным телом шщеЕода или желудка не следует пытаться промыть пищевод и желудок. При наличии жалоб нз боли при глотании, ощущение инородного тела и т.д., больной должен быть доставлен е многопрофильный стационар для осмотра и диагностики.

Для врачей эндоскопической службы:

1. Пациенты с подозрением на инородное тело верхних - отделов пищеварительного тракта требуют неотложной эндоскопической помощи.

2. Любое инородное тело верхних отделов пищеварительного

тракта должно быть удалено эндоскопическим путем, если нет противопоказаний.

3. Никогда не следует приступать к эндоскопическому исследованию или удалению инородного тела без анализа данных рентгенологического исследования. Обзорную рентгенограмму в сложных случаях целесообразно дополнить рентгеноконтрастным исследованием, причем перед эндоскопическим исследованием следует применять водорастворимые контрасты.

4. Не приступать к удалению инородного тела не имея соответствующей квалификации,. навыкав и оборудования.

5. Удаление инородного тела следует производить е условиях многопрофильного хирургического стационара, чтобы в случае возникновения осложнения не тратить время на транспортировку и госпитализацию больного.

6. При подозрении на наличие инородного тела пищевода целесообразно перед эндоскопическим исследованием показать пациента ЛОР специалисту, что не исключает эндоскопического осмотра ротоглотки и области грушевидных синусов.

7. При подозрении на инородное тело пищевода осмотр следует производить эндоскопом наименьшего диаметра, а удаление эндоскопом наибольшего диаметра с широким инструментальнымон-ным каналом, причем предпочтение отдается двухканальному эндоскопу.

8. При удалении инородного тела фиксированного к стенке пищевода не следует стремиться сразу извлечь его - это может привести к травме пищевода, возможно низведение предмета в желудок и придание ему выгодного для извлечения положения.

9. После удаления инородного тела, фиксированного к стенке, больному в обязательном порядке выполняется рентгеноконт-растное исследование.

10. Эндоскопическое наблюдение за больным после удаления инородного тела и при травме пищевода должно осуществляться по возможности врачом производившим первичное эндоскопическое исследование и удаление инородного тела.

Для хирургов:

1. Больные с травмами пищевода 2-5 степеней должны получать лечение в условиях стационара.

2. При перфорации пищевода целесообразно предпринять попытку эндоскопического удаления инородного тела в условиях операционной.

3. При ЕыдЕленкп у больного -травмы пищевода с выраженным отеком, к при неподтвержденном инородном теле лелателько после проведения противовоспалительной и противоотечной терапии произвести больному повторное тщательное рентгенологическое и эндоскопическое исследование, особенно если в анамнезе было указание на проглоченную рыбную кость.

4. Госпитализации в хирургический стационар подлежат: больные после удаления инородного тела при наличии травм пищевода, больные с неподтвержденным инородны;/ телом, но с выявленной травмой стенок пищевода, Сольные с выявленной патологией пищевода, симулировавшей инородное тело .

5. Лечение больны:-: с травматическими повреждениями пищевода зависит от степени повреждения и должно осуществляться в стационаре под динамическим рентгенологическим и эндоскопическим наблюдением. Выписка больных производится только после контрольного рентгенологического и эндоскопического исследования.

Список работ , опубликованных по теме диссертации:

1. М.П. Королев. М.5. Антилова, А.Е. Филиппов,Л.Е. Федотов. Экстренная фиброэзофагогастродуоденоскзпия в диагностике и удалении инородных тел из верхних отделов пищеварительного тракта // Сб. научн. трудов. " Диагностическая и лечебная эндоскопия в хирургической практике". - С-Петербург.-1Э96.- С.47-51.

2. К.В. Иванова, А.Е. Филиппов,--С.с.' Ореховская, М.с. Ан-•типоЕа. Организация круглосуточной экстренной эндоскопической службы в многопрофильном стационаре /7 Сб. -научн. трудов.. " Диагносгичесеказ и лечебная эндоскопия в хирургической практике". - С-Пегербург.- 1956.- С. 28- 34.

а. Л.Е. Федотов, М.Е. Антипова. Еядосокяия в диагностике и лечении больных с доброкачественными стриктура,и пищевода /,' Сб.научн.трудов. " Диагностическая и лечебная эндоскопия в хирургической практике".- С - Петербург.-1936.С.10-14.

ТАБЛИЦА 1.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИНОРОДНЫХ ТЕЛ, ВЫЯВЛЕННЫХ ПРИ ПЕРВИЧНОМ ОСМОТРЕ И ИХ ЛОКАЛИЗАЦИЯ.

Предмет Пищевод и ротоглотка Желудок 12 перстная кишка Итого %

Мясные, рыбьи кости, кости птиц 146 7 1 154 38.1

Пищевые массы 79 10 - 89 22.0

Черенки ложек - 28 2 30 7.4

Монеты - 8 2 10 2.5

Швейные игпы 1 9 1 11 2.8

Гвозди - 9 3 12 3.0

Проволока 3 6 1 10 2.5

Фрагменты зубных протезов 6 9 - 15 3.7

Куски стекла 1 8 2 11 2.8

Пуговицы 1 9 - 10 2.5

Булавки 1 - - 1 0.2 •

Ручки - 3 - 3 0.7

Зеркало - 1 " - 1 0.2

Зажигалка - 1 - 1 0.2

Бритва - 1 - 1 0.2

Нервоэкстрактор 1 1 - 2 0.5

Прочие 2 32 9 43 10.7

Итого 241 142 21 404* 100

* - 7 человек с множественными инородными телами.

Таблица 2.

Результаты лечения больных с инородными телами верхних отделов пищеварительного тракта.

Локализация инородного тела Эндоскопическое лечение Хирургическое и эндоскопическое лечение Хирургическое лечение Самопроизвольное отхождеиие инородного тела Всего

больн ые % больн ые % больные % больные %

Ротоглотка и пищевод 228 95 6 2.5 6 2.5 - - 240

Желудок 130 95.6 - - 2 1.5 4 2.9 136

12-ти перстная кишка 12 57.1 - - 4 19.1 5 23.8 21

Всего 370 93.2 6 1.5 12 3.0 9 2.3 397

Таблица 3.

Распределение травм пищевода инородным телом по степени тяжести. Л

Степень Травма, инородное тело выявлено Травма, инородное тело не выявлено Всего %

больные % больные %

степень 60 25.8 173 74.2 233 40.7

степень 48 28.1 123 71.9 171 29.8

I степень 75 98.7 1 1.3 76 13.3

/ степень 38 59.4 26 40.6 64 11.2

'степень 19 100 19 3.3

Г1 степень 9 90 1 10 10 1.7

;ссго 249 43.4 324 56.6 573 100

Примечание:

Л - классификация по степеням представлена в тексте. * - сочетание I степени с другими степенями присутствовало всегда.