Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и лечение осложнений инородных тел пищевода

На правах рукописи

i

ХАРИТОНОВ ДМИТРИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

!

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ПИЩЕВОДА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Мустафин Дамер Гибатович.

Научный консультант: кандидат медицинских наук,

доцент Проскурин Александр Иванович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Рубайлов Юрий Анатольевич

доктор медицинских наук,

профессор Кутуков Владимир Евгеньевич

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой цомощи им. Н.Ф.Склифосовского

Защита состоится 25 ноября 2005 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета К 208.005.01 при ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « (3 » октября 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л.В.Заклякова

Wff- I ¡med

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Частота повреждений пищевода при попадании инородных тел варьирует в больших пределах от 30 до 77% (В.З.Моховский, Ю.Б.Кириллов, 1980; М.М.Абакумов, А.Н.Погодина, 2003; А.В.Бастрыгин, А.Д.Супрунов, 2005; Kerschner J.E., 2001). При этом в 3 - 4% случаях выявляются перфорации пищевода с различной тяжестью гнойных осложнений (К.Б.Радугин, Б.Н.Невский, 1973). Публикации отечественных и зарубежных авторов показывают, что летальность при инородных телах пищевода на протяжении десятилетий остается стабильной около 1% (М.А.Шустер, 1989; В.В.Бенедикт, 1991; В.Г.Недоваров, 1995; Н.А.Окунев, 1999; Girones-Vila J., 1999; Hsu W-C, Sheen T-S, Lin C-D, 2000), а среди причин летальности в ото-риноларингологических стационарах России инородные тела пищевода и дыхательных путей занимают 3 место (К.Б.Радугин, 1973; В.П.Шуликовский, 1985; В.Г.Недоваров, 1995). При глубоких перфорациях, осложненных медиастинитом, плевритом летальность возрастает до 40 - 45% (А.И.Клещев, 1996; Н.Н.Каншин, 1996; А.Н.Погодина, М.М.Абакумов, 2003; Wiehern W., 1990, Aeróla S., 1994).

Стремительное усовершенствование в последние десятилетия эндоскопической аппаратуры и внедрение усовершенствованных технологий позволяет удалять подавляющее число инородных тел пищевода без особых затруднений. Однако количество больных с этой патологией не уменьшается. В структуре обращаемости пациентов за неотложной оториноларингологической помощью инородные тела пищевода по-прежнему достигают 20% (А.И.Клещев, 1996; И.Б.Солдатов, 1997).

На частоту, качество инородных тел, застревающих в пищеводе, влияют особенности питания населения: в Волго-Каспийском регионе преобладает травма рыбьей костью (осетровые «жучки»). Именно удаление этих сложных, крупных, остроконечных «жучек» сопровождается непреодолимыми трудностями, что вынуждает прибегать к хирургическим операциям или таит опасность вторичной перфорации пищевода при их извлечении.

Среди клиницистов нет единого мнения по поводу выбора и последовательности применения фиброволоконной и ригидной эзофагоскопии в зависимости от сложности инородного тела и подозреваемого осложнения. Использование различных способов консервативного лечения, инструментального и оперативного пособий осуществляется чаще эмпирически.

Изучение разнообразных осложнений, а также поиск путей их прогнозирования, раннего распознавания и опережающего корриги-

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА | СИ

•а

4БЛИОТЕКА I

рующего лечения являются актуальной задачей. Актуальным остается поиск дополнительных мер профилактики повреждений пищевода путем совершенствования инструментария с разработкой особой техники удаления сложных инородных тел.

Цель исследования: Улучшение результатов лечения осложнений инородных тел пищевода (рыбьи кости) на основе применения разработанного алгоритма инструментальной диагностики и эзофагоскопа собственной конструкции. Задачи исследования:

1. Дать характеристику «сложных» инородных тел и особенностей возникающих при них повреждений пищевода.

2. Оценить возможности традиционных и усовершенствованных инструментальных технологий при удалении инородных тел пищевода.

3. Определить показания к применению и последовательность использования фиброволоконной и ригидной эзофагоскопии в зависимости от характера осложнений.

4. Разработать и внедрить устройство для удаления сложных инородных тел пищевода.

5. Оценить эффективность разработанного алгоритма клинико-рентгено-эндоскопической диагностики и профилактики осложнений при удалении инородных тел пищевода (рыбьи кости) с использованием эзофагоскопа собственной конструкции.

Научная новизна: Работа обосновывает новые подходы к комплексному лечению осложненных травм пищевода инородными телами, базирующиеся на дифференцированном, последовательном применении современных технологий на этапах лечения в содружестве оториноларингологов, эндоскопистов, хирургов.

Впервые проведен клинико-статистический анализ особенностей травм пищевода рыбьими костями в Волго-Каспийском регионе.

Проанализированы особенности осложнений при травме пищевода рыбьей костью в зависимости от сложности инородного тела.

Разработан и внедрен эзофагоскоп собственной конструкции с изучением результатов его применения.

Практическая значимость: Разработанный комплекс клини-ко-рентгено-инструментальных тестов может быть использован как для диагностики, так и для прогнозирования локальных и внутригруд-ных осложнений и риска развития критических состояний. Предложенный алгоритм выработки показаний для дифференцированного применения традиционных и усовершенствованных технологий направлен на объективизацию принимаемых решений. Предложен для

практического применения усовершенствованный ригидный эзофагоскоп с раздвижными концевыми створками собственной конструкции. Изучение результатов его применения позволяет рекомендовать его в промышленное производство.

Разработанные принципы диагностики и лечения инородных тел пищевода (рыбьи кости) и их осложнений позволили:

- уменьшить количество осложнений с сокращением необходимости госпитализаций.

- сократить сроки лечения на 12 ± 1,5 дня.

- уменьшить общую летальность с 1,35 до 1,2%, а при гнойных осложнениях с 10,5 до 8,6%.

Положения, выносимые на защиту: Развитие тяжелых осложнений характерно для повреждений пищевода сложными, крупными рыбными костями с длительным их пребыванием.

Особенности характера инородных тел, рентгено-эндоскопическая оценка целостности стенок пищевода и глубины ранения обуславливают дифференцированное использование инструментальных методик или хирургического пособия.

Применение эзофагоскопа собственной конструкции позволяет избегать ятрогенной травмы пищевода при удалении сложных, крупных рыбьих костей.

Апробация работы: Основные положения и выводы диссертации доложены на заседаниях Астраханского общества хирургов, оториноларингологов (2002 - 2005гт), итоговой научно-практической конференции АГМА (Астрахань, 2003); Всероссийской конференции «Проблема реабилитации в оториноларингологии» (Самара, 2003); научно-практической конференции сотрудников Александро-Мариинской областной клинической больницы №1 «Современные технологии в медицине» (Астрахань, 2003).

Внедрение результатов работы в практику: Результаты работы по совершенствованию лечения больных с инородными телами пищевода, профилактики осложнений внедрены в торакальном хирургическом и эндоскопическом отделениях, пункте экстренной ЛОР помощи, отоларингологическом отделении Александро-Мариинской областной клинической больницы. Материал работы используется при обучении студентов, интернов, клинических ординаторов, курсантов ФУВа Астраханской медицинской академии.

Связь с планом научных исследований: Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Астраханской государственной медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы Минздрава России №

623 «Разработка новых методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний органов брюшной и грудной полостей, желез и сосудов», а также в рамках отраслевой научно-исследовательской программы на 2001 -2005гг. «Хирургия». Госрегистрация № 01.9.50001441.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 - в центральной печати. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Устройство для удаления инородных тел пищевода» № 2004104035/14(004227).

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 131 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, собственные клинические наблюдения и методы исследования, обоснования дифференцированного применения современных инструментальных технологий, обоснование эзофагоскопа собственной конструкции, сравнительные результаты лечения сложных инородных тел, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Работа содержит 20 таблиц, иллюстрирована 13 рисунками и копиями рентгенограмм, с выписками из 4-х историй болезни.

Список литературы включает 226 источников, из них 153 отечественных и 73 зарубежных авторов.

Работа выполнена на кафедрах факультетской хирургии и оториноларингологии Астраханской государственной медицинской академии (ректор - профессор В.М. Мирошников) на базе Александро-Мариинской областной клинической больницы (главный врач - засл. врач РФ Н.И.Кабачек).

Содержание работы

Материалы и методы исследования: Проанализированы результаты обследования и лечения 692 больных (мужчин - 263, женщин - 429) в возрасте от 15 до 92 лет с осложненными инородными телами пищевода в Александро-Мариинской областной клинической больнице за 11 лет. Средний возраст больных составлял 58,5 лет.

У 415 (60%) больных анамнез был отягощен сопутствующими заболеваниями: ишемическая болезнь сердца наблюдалась у 169, артериальная гипертония - у 161, хронический бронхит - у 56, сахарный диабет у 25, последствия нарушения мозгового кровообращения - у 21, психические заболевания - у 18. У 52 больных травма пищевода возникла на фоне рубцовых его сужений (27), дивертикулов (14), опухолей (8), еще у 3 - при искусственном пищеводе после кишечной эзофагопластики.

Различной степени тяжести осложнения у 600 (86,7%) больных носили локальный характер: травма слизистой - 465 (67,2%), эзо-фагит - 107 (15,5%), и внутристеночные абсцессы - 28 (4%). Гнойные осложнения, распространяющиеся за пределы пищевода, возникли у 92 (13,3%) с перфорацией пищевода 46 из них. Следует отметить, что у 30% больных осложнения носили сочетанный характер.

В структуре инородных тел пищевода преобладали рыбьи кости - 484 (69,9%) и мясные кости - 144 (20,8%). У 257 (37,1%) инородные тела были крупные, размерами более 2см; сложной конфигурации 125 (18,1%) среди них в структуре рыбьих костей щитки («жучки») осетровых пород в 26% случаев. 442 (63,9%) больных поступили в первые 24 часа заболевания, в сроки 24 - 48 часов - 91 (13,2%), позднее 48 часов - 159 (22,9%). Поздняя обращаемость и большее число осложнений встречается среди сельских жителей (их было всего 304 -44%). 32 (4,6%) больных госпитализированы с осложнениями после амбулаторно проведенной эзофагоскопии.

Таким образом, работа посвящена исследованию у сложной категории больных с исходной тяжестью состояния.

Всем больным проведено общеклиническое и лабораторное обследование (гематологическое, определение билирубина, креатини-на, сахара, общего белка, гемокоагуляционных сдвигов). В отдельных случаях - микробиологическое исследование, ультразвуковое исследование.

При обследовании на первом плане всесторонне оценивался болевой синдром (характер, интенсивность, локализация, иррадиация, связь с глотательными движениями и саливацией), выраженность дис-фагии, выраженность одышки и температуры тела, изменение контуров шеи с появлением припухлости, гиперемии. Всем больным проводилась фарингоскопия, непрямая гипофарингоскопия и ларингоскопия. Оценивался цвет слизистой оболочки гортаноглотки, корня языка, характер механических повреждений, выраженность отека, гематом, инфильтратов, глубина и степень раскрытия грушевидных синусов, скопление в них слюны. У 14 (2%) больных клиническая симптоматика была стертой.

Центральное место в диагностике занимало рентгено-эндоскопическое исследование. Рентгенологическое исследование производилось на аппаратах «Compact diagnost - 1» (PHILIPS), и РДС/4 - «Абрис». С целью диагностики инородных тел использовались стандартные методики: рентгенография шеи по Г.М.Земцову (1948), обзорная полипроекционная рентгеноскопия и графия пищевода (88,6%) и контрастная рентгеноскопия и графия пищевода взвесью

сульфата бария и водорастворимыми контрастными средами: урогра-фин, тразограф, омнипак (100%). Рентгенологическое подтверждение травмы пищевода получено у 13,8% и еще у 38,9% выявлены инородные тела.

По данным клинико-рентгенологического обследования определялись показания для диагностической и лечебной эзофагоскопии. Выбор метода эзофагоскопии (фиброволоконной - 53%, ригидной -47%), способа обезболивания осуществляли в зависимости от сложности инородного тела, длительности его фиксации в пищеводе, возраста пациента (305 - 44% более 60 лет), с учетом сопутствующей сердечнососудистой патологии. Фиброволоконная методика производилась с использованием эндоскопической видеоинформационной системы фирмы «ОЫМРиБ». Ригидная эзофагоскопия выполнялась бронхо-эзофагоскопом БЭФ - 1. В 25,6% наблюдений требовалась повторная поднаркозная ригидная эзофагоскопия. С 1999г при сложных инородных телах пищевода и их осложнениях применяли, разработанный в ходе исследования алгоритм клинико-рентгенологического и инструментального обследования.

В условиях многопрофильной областной больницы организовано этапное специализированное лечение больных с осложненной травмой пищевода в содружестве ЛОР специалиста, торакального хирурга, рентгенолога, эндоскописта и анестезиолога.

Интенсивное комплексное консервативное лечение 600 (86,7%) больных с локальными осложнениями (1 группа) проведено с удалением инородных тел, применением зондового питания, внутривенного введения антибиотиков, инфузионной детоксикации. Вторую группу составили 92 (13,3%) пациента с распространенными гнойными осложнениями, у 43,5% из которых выполнены хирургические вмешательства: вскрытие и дренирование абсцессов и флегмон шеи, средостения, дренирование плевральной полости, ушивание и лигиро-вание кровоточащих сосудов. Удаление инородных тел сопровождалось шейной медиастинотомией с установлением постоянной проточ-но-аспирационной системы аппаратом ОП - 1 по методике

H.Н.Каншина, М.М.Абакумова, ушиванием перфорации пищевода, с эндоскопической санацией дыхательных путей (трахеостомия у 12 -

I,7%). наложением гастростомы по Топроверу у 12 (1,7%).Выделена группа наиболее тяжелых больных (п = 24) с перфорацией пищевода, гнойным медиастинитом и плевритом, токсико-септическим шоком, аррозионным кровотечением. Интенсивное послеоперационное лечение проводилось в отделении интенсивной терапии с мониторным контролем показателей гемодинамики и оксигенации (пульсовая окси-

метрия «РБМ - 1», газоаналгоатор «01шу Опту») и включало проти-восепсисное лечение, борьбу с инфекционно-токсическим шоком, экстракорпоральную детоксикацию (дискретный плазмаферез и УФО крови аппаратом ОВК - 1) и сеансы гипербарической оксигенации (камера «Ока - МТ 3»).

С целью создания условий атравматичного удаления сложных инородных тел пищевода и защиты стенки пищевода в процессе выведения крупных костей разработан ригидный эзофагоскоп собственной конструкции [положительное решение о выдаче патента на изобретение №2004104035/14 (004227)] и применен у 22 больных. Это позволило снизить на 3,6% необходимость «открытого» удаления инородных тел путем торако- или медиастинотомии, сократить длительность стационарного лечения на 12 ± 1,5 дней, что сопровождалось экономическим эффектом со снижением затрат на лечение этой группы пациентов.

Дифференцированное применение инструментальных технологий, организация этапного интенсивного лечения позволило снизить общий показатель летальности с 1,35 до 1,2%, а при гнойных осложнениях с 10,5 до 8,6%.

Нами проанализирована эволюция применяемой в клинике лечебно* диагностической тактики с внедрением и усовершенствованием ряда медицинских технологий. Для этого все больные разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, полу, тяжести осложнений. Различие между группами состоит в применении разработанного алгоритма рентгено-инструментальной диагностики и профилактики осложнений при удалении сложных инородных тел с использованием ригидного эзофагоскопа собственной конструкции. Группу клинического сравнения составили 443 больных (1994 - 1998гг), концепция лечения которых была «традиционной», а ригидная эзофагоскопия являлась основополагающей с частотой ее использования в 71% случаев. Основную группу составили 249 больных (1999 - 2004гг) с переходом на усовершенствованный нами алгоритм диагностической и лечебной инструментальной тактики.

Результаты исследования и их обсуждение Клиническая характеристика инородных тел пищевода и их осложнений.

В структуре инородных тел пищевода в Астраханской области значительно преобладают рыбьи кости (69,9%). Это значительно больше в сравнении с литературными данными (К.Б.Радугин с соавт., 1973; М.А.Шустер, 1989; Е.А.Васильев, 1996; И.Б.Солдатов, 1997) и

связано с региональными особенностями питания населения Волго-Каспийского региона (табл. №1).

Таблица 1

Характер инородных тел при осложненной травме пищевода

Инородные тела Наши наблюдения Литературные сведения

Кости 90,7% 61,6-75%

Из них: рыбьи 69,9% 36,6-50%

мясные 20,8% 25%

Прочие (металлические, 9,3% 25%

зубные протезы)

Значительную часть (26%) инородных костей в осложненных случаях составляют щитки («жучки») осетровых рыб и мясные кости у

144 (20,8%)-табл. 2.

Таблица 2

Распределение инородных тел пищевода по происхождению

Инородные тела пищевода Число больных %

Рыбьи кости 484 69,9

Мясные кости 144 20,8

Куски мяса 27 3,9

Фрагменты зубных протезов 12 1,7

Металлические 10 1,5

Мякоть овощей, фруктов 7 1

Косточки фруктов 6 0,9

Стекло 2 0,3

Развитие наиболее тяжелых, осложненных форм травм пищевода в 20,1% было вызвано инородными телами крупных размеров (Зсм. и более) и 18,1% сложной конфигурации (табл. №3) с длительным (более 48 часов) их нахождением в просвете пищевода в 22,9% случаев. Такие инородные тела мы условно обозначили как «сложные».

Наше клинико-статистическое исследование подтверждает литературные сведения о преимущественной локализации инородных тел на уровне первого сужения пищевода (75%).

Характерными жалобами при травме пищевода инородными телами были: болевой синдром - 588 (85%), гиперсаливация - 318 (46%), дисфагия - 18.7 (27%), дискомфорт в зоне фиксации - 104 (15%),

кашель - 21 (3%). При фаринго-ларингоскопии признаками, сопровождающими инородное тело были поверхностные и глубокие раны гор-таноглотки (325 - 47%), гиперемия слизистой оболочки (152 - 22%), вызванная самим инородным телом или попытками самостоятельно удалить проглоченный предмет.

Таблица 3

Размеры и форма удаленных инородных тел._

Размеры в см. Число %

Мелкие-до 1см. 18 4,5

Средние - от 1 до 2см. 127 31,6

Крупные - от 2 до Зсм. 176 43,8

Очень крупные > Зсм. 81 20,1

Форма

Пластинчатая 216 31,2

Многоугольная 181 26,2

Игловидная 143 20,7

Сложной конфигурации 125 18,1

Округлая 27 3,9

В особую группу выделены клинические признаки, характерные для развития распространенных осложнений: усиление и распространение болевого синдрома на граничащие с пищеводом органы шеи и средостения - 87 (12,6%), изменение контуров шеи - 18 (2,6%), гиперемия кожи шеи - 9 (1,3%), появление озноба с высокой температурой, одышки - 32 (4,6%); парез одной половины гортани - 2 (0,3%), появления пищеводного кровотечения у 4 больных (0,6%), а также подкожной эмфиземы, эмфиземы средостения, что явилось признаком перфорации пищевода у 46 (6,6%) больных и развития анаэробной инфекции клетчаточных пространств. Жизнеопасным осложнением был переход воспаления на плевру и перикард с развитием гнилостного пиопневмоторакса в 2 случаях (0,3%). У 14 (2%) больных клиническая симптоматика носила стертый характер.

Осложнения инородных тел пищевода по степени тяжести мы условно разделили на 2 группы: локальные и распространенные (табл. 4).

Рентгенологическая характеристика различных клинических ситуаций

Среди 692 больных госпитализированных с осложненной травмой пищевода инородные тела рентгенологически подтверждены

в 83,4% случаев. Чаще (69,9%) рентгенодиагностика была положительной при величине рыбьих костей от 1 см. и более (табл. 5).

Таблица 4

Число

Группа осложнений Вид осложнений больных (%)

Локальные Рана слизистой 465 (67,2)

(п - 600 : 86,7%) Эзофагит 107(15,5)

Внутристеночный абсцесс 28(4)

Распространенные за Периэзофагит 54 (7,8)

пределы пищевода Флегмона шеи 10(1,4)

(п -92 : 13,3%) Медиастинит 20 (2,9)

Пищеводно-трахеальный 4 (0,6)

свищ

П ищеводно-артериальное 4 (0,6)

кровотечение

Всего 692 (100)

Размеры инородного тела бывают заниженными вследствие их неполноценного «обволакивания» контрастной массой или из-за вклинивания в стенку пищевода. Полное соответствие размеров удаленных костей рентгенологическим описаниям наблюдалось в 49% случаев.

Таблица 5

Частота выявления инородных тел по рентгенологическим __и операционным данным_

Размеры инородных тел Выявляемость (%)

Рентгенологические данные Удаленные (эндоскопически, опера-ционно)

До 1 см 30,1 4,5

1,1 - 2 см 43,6 31,6

2,1 Зсм 21,2 43,8

Более 3 см 5,1 20,1

При контрастировании пищевода и бесконтрастной рентгенографии по Г.М.Земцову в осложненных случаях с поражением шейного отдела в 88,6% определялась разная степень расширения предпо-звоночного пространства, появление пузырьков воздуха. При повреждении грудного отдела пищевода (средне-грудного у 15,4%, нижне-

грудного - 9,6%) с развитием гнойных осложнений в средостении и плевральной полости (у 2,9% больных) обзорная рентгенография органов грудной клетки позволила визуализировать локализацию и распространенность медиастинита, плеврита. В этой группе использовалась контрастная рентгенография пищевода растворами урографина, тразографа, омнипака с определением локализации перфорации пищевода, протяженности свищевого хода с использованием рекомендаций, разработанных в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (Н.Н.Каншин, М.М.Абакумов, А.Н.Погодина).

Полученные рентгенологические данные являлись отправным пунктом в определении способа эндоскопического исследования и характера оперативного вмешательства.

Дифференцированное применение Фиброволоконной и ригидной эзофагоскопии

С целью диагностики и удаления инородных тел пищевода применялась приблизительно в равных количествах фиброэзофагоско-пия (53%) и ригидная эзофагоскопия (47%). В 25,6% наблюдений возможности гибкой эндоскопии под местной анестезией для удаления сложных рыбьих костей оказались недостаточными ввиду вклинивания их в стенку пищевода.

Для определения методики эзофагоскопии и способа обезболивания с 1999г. нами использованы критерии выбора, исходя из размеров и формы инородного тела, сроков заболевания, наличия признаков осложнений.

С 2001 г. стала применяться усовершенствованная модель ригидного эзофагоскопа с раздвижными створками для удаления «сложных» инородных тел пищевода с целью предотвращения разрывов стенки пищевода при их извлечении (получено решение о выдаче патента на изобретение № 2004104035/14(004227). Это позволило уменьшить число ятрогенных осложнений при удалении костей из пищевода. Изменение методик инструментального обследования, совершенствование инструментария позволило уменьшить объем ежегодной госпитализации с 88,6 ± 10,6 до 41,5 ± 12,5 случаев. Эволюция ежегодно выполняемых способов эзофагоскопии представлена табл. 6.

Ежегодный объем выполняемых эзофагоскопий, как и количество обращающихся пациентов с инородными телами пищевода не уменьшился. Снижение числа ригидных эзофагоскопий компенсировалось увеличением фиброволоконных, выполняемых амбулаторно в эндоскопическом центре. Резко сократилось (до 3 случаев среди 249 больных) количество леченных без эзофагоскопии с миграцией ино-

родного тела в желудок вследствие спазмолитической терапии. С 23% до 36,6% увеличился объем поднаркозных эзофагоскопий.

Таблица 6

Ежегодное число эзофагоскопий в группах больных

Группа больных Ригидная эзофагоскопия Фибро- эзофагоскопия Без эзофагоскопии

Группа клинического сравнения (1994 -1998гг) п = 443 61,6± 10,1 18,5 ±5,1 7,8 ± 3,3

Основная группа (1999 2004гг) п = 249 26,0 ± 11,0* 16 ±2,0 0,5 ±0,1*

*р < 0,05

С внедрением в клиническую практику эзофагоскопа собственной конструкции объем повторных вмешательств и эзофаготомий с 2001 г снизился до 6 случаев в год (в сравнении с 22 случаями в группе сравнения). Всего повторные эзофагоскопии с целью удаления инородного тела в основной группе выполнены у 83 больных (более 2 вмешательств - у 15), в группе сравнения - у 140 (более 2 - у 31).

Применение усовершенствованного эзофагоскопа среди 22 больных позволило избежать оперативного лечения, уменьшить продолжительность восстановительного лечения в среднем на 12 дней. Таким образом, использование нового устройства является одним из резервов профилактики осложнений инородных тел пищевода.

Оценка результатов лечения инородных тел пищевода и их осложнений

У 600 (86,7%) больных с локальными осложнениями (с травмой слизистой - 465, явлениями эзофагита - 107, абсцессом стенки пищевода - 28) проведена консервативная терапия с рентгено-лабораторным контролем динамики процесса. Назначалось щадящее питание, антибактериальное лечение, спазмолитики, инфузионная терапия.

Среди 92 (13,3%) больных с осложнениями, распространенными за пределы пищевода (периэзофагит - 54, флегмона шеи - 10, гнойный медиастинит - 20, флегмона шеи и медиастинит - 6, пищевод-но-респираторные свищи - 4, массивное аорто-артериальное пищеводное кровотечение - 4), в 43,5% случаях проведено хирургическое ле-

чение. У 46 больных обнаружена перфорация пищевода. В этой группе удаление инородного тела в подавляющем большинстве случаев одномоментно сопровождалось хирургическим пособием (табл. 7).

Таблица 7

Хирургическое лечение осложнений при перфорации

пищевода инородными телами и их результаты _

Характер Число Вид операции Умерли

осложнения больных

Перфорация без 10 Консервативно -

гнойных ослож- 2 Ушивание раны пище- -

нений вода

Флегмона шеи 10 Вскрытие и дренирование -

Гнойный медиа- 20 Медиастинотомия, дре- 5

стинит наж средостения, гаст-ростомия

Пищеводно- 4 Гастростомия -

респираторные

свищи

Аорто-артерио- 4 Торакотомия, ушивание 4

пищеводное кро- стенок сосуда

вотечение

Для оценки эффективности применения усовершенствованного лечебно-диагностического комплекса на этапах лечения при осложненных инородных телах пищевода изучена структура осложнений, основные причины летальных исходов и длительность лечения у 92 больных с осложненной распространенной травмой в основной группе по отношению к группе сравнения (табл.8).

Как видно из таблицы, использование разработанных технологий позволило за последние 5 лет уменьшить число тяжелых гнойных осложнений, снизить летальность в этой группе больных с 10,5 до 8,6% и сократить сроки лечения в среднем на 12 дней. Основными причинами летальных исходов были аррозивное кровотечение, прогрессирующая интоксикация с полиорганной недостаточностью, критические расстройства дыхания (респираторный дистресс синдром и тромбоэмболия легочной артерии).

Таблица 8

Осложнения и результаты лечения больных с распространенной травмой пищевода._

Показатель Группа больных

Основная(п=35) Сравнения(п=57)

Периэзофагит 22 32

Флегмона шеи 5 5

Медиастинит 6 14

Пишеводно-респираторный свищ 1 3

Пищсводно-артериальное кровотечение 1 3

Число летальных исходов 3 6

Средние сроки лечения 27 ± 1,8 к/д 39 ± 2,3 к/д

Нами исследована эффективность усовершенствованного подхода в лечении 600 больных с локальными осложнениями (табл. 9).

Таблица 9

Оценка эффективности усовершенствованной технологии ^больных с локальными осложнениями инородных тел пищевода

Критерии оценки Группы больных

Основная Сравнения

Объем ежегодной госпитализации 249 443

Число ятрогенных повреждений при извлечении инородных тел 1 9

Необходимость повторных лечебных эндоскопии- однократная многократные (2 и более) 58 15 109 31

Переход на «открытое» хирургическое удаление 0 4

Сроки лечения в ЛОР стационаре (к/д) 4,3 ± 1,2 5,2 ± 1,8

Таким образом, разработанные принципы диагностики и лечения инородных тел пищевода и профилактики осложнений позволили уменьшить объем ежегодной госпитализации в 1,8 раза, снизить необходимость повторных (многократных) лечебных эзофагоскопий в 2 раза; минимизировать число ятрогенных повреждений с 2 до 0,4% при извлечении инородных тел и избежать перехода на «открытое» хирургическое удаление, а также снизить общую летальность среди 692 больных с 1,35 до 1,2%.

Выводы:

1. У жителей Волго-Каспийского региона 69,9% инородных тел пищевода составляют рыбьи кости, среди которых наибольшую опасность представляют костные «щитки» рыб осетровых пород -осетровые «жучки».

2. Осложнения инородных тел пищевода в 86,7% случаях носят локальный (внутристеночный) характер со стертой клинической симптоматикой у 2% больных. Крупные размеры рыбьих костей, их сложная форма, длительное внутрипищеводное расположение вызывают у 13,3% больных распространенные гнойные осложнения, требующие хирургического лечения.

3. Применение традиционной техники удаления сложных инородных тел пищевода в 25,6% случаев является неэффективным. Это определяет необходимость повторных лечебных эндоскопий, с ятро-генными повреждениями пищевода у 2% больных.

4. Эффективным мероприятием для профилактики экстраэзофаге-альных осложнений в трудных клинических ситуациях является применение усовершенствованного эзофагоскопа.

5. Диагностическая и лечебная тактика, разработанная и использованная в основной группе больных, позволила в 1,8 раза снизить необходимость ежегодных госпитализаций, вдвое уменьшить частоту повторных эзофагоскопий, с 10,5 до 8,6% снизить летальность при тяжелых гнойных осложнениях и сократить сроки стационарного лечения на 12 ± 1,5 дней.

Практические рекомендации:

1. Для решения вопроса о способе эзофагоскопии при удалении инородных тел пищевода, а также о показаниях к операции и ее объёме в комплекс исследований необходимо включать бесконтрастную и контрастную рентгенографию пищевода, а также обзорную рентгенографию грудной клетки.

2. Фиброэзофагоскопия под местной анестезией показана:

а) при наличии небольших (до 1,5см) по данным анамнеза и рентгенологического обследования неосложненных инородных тел с давностью нахождения в пищеводе не более суток;

б) при наличии органической патологии пищевода (рубцовый стеноз, опухоль, искусственный пищевод, дивертикул);

в) при стойком сохранении жалоб на ощущение инородного тела у пациентов с отрицательным результатом рентгенологического обследования;

г) в случаях, когда после проведения эзофагоскопии инородное тело не было обнаружено, а контрольная рентгеноскопия указывает на наличие инородного тела;

д) в сомнительной рентгенологической ситуации при подозрении на инородное тело.

3. Для удаления крупных (более 1,5см) длительно фиксированных инородных тел пищевода показано применение ригидного эзофагоскопа под общим обезболиванием. С целью профилактики дополнительных травм и осложнений при извлечении «сложных» инородных тел с локализацией их в шейном и верхнегрудном отделах пищевода рекомендуется использовать устройство для удаления сложных инородных тел пищевода.

4. При осложненных перфорациях пищевода (флегмона шеи, медиа-стинит, плеврит, пищеводное кровотечение) тактику лечения необходимо вырабатывать с торакальным хирургом. Извлечение инородных тел в таких случаях следует проводить в операционной под общим обезболиванием с последующим переходом к дренированию гнойных очагов шеи и средостения.

Список основных работ опубликованных по теме диссертации:

1. Медиастинит как осложнение гнойных процессов челюстно-лицевой области и инородных тел пищевода //Труды 80-й итоговой научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии, врачей города и области, посвященной 85-летию АГМА. - Астрахань, 2003. - С. - 55 - 57. Соавт.: Мустафин Д.Г., Проскурин А.И.

2. Обоснование эндоскопической тактики при инородных телах пищевода //Российская оториноларингология. - 2003. - №2(5). - С. 200 202. Соавт.: Проскурин А.И., Вотяков A.M., Воробьев А.И., Долотказин Х.Х.

3. Решение тактических задач при удалении сложных инородных тел пищевода //Материалы докладов областной научно-практической конференции Александро-Мариинской областной клинической

больницы №1 «Актуальные вопросы медицины». - Астрахань, 2003. - С. - 79 - 81. Соавт.: Вотяков А.М., Проскурин А.И., Мус-тафин Д.Г., Воробьев А.И., Долотказин Х.Х.

4. Повреждения пищевода рыбьими костями (диагностика и лечение осложнений) //Материалы научной программы учредительного съезда Российского общества хирургов-гастроэнтерологов «Физиология и патология заболеваний пищевода». - Сочи, 2004. - С. 200 - 201. Соавт.: Проскурин А.И., Мустафин Д.Г.

5. Тактика диагностики и борьбы с осложнениями инородных тел пищевода //Российская оториноларингология. - 2004. - №4 (11).-С. - 164 -166. Соавт.: Мустафин Д.Г., Проскурин А.И., Воробьев А.И.

6. Устройство для удаления инородных тел пищевода. //Положительное решение о выдаче патента на изобретение. Заявка № 2004104035/14(004227). Соавт.: Проскурин А.И., Мустафин Д.Г., Воробьев А.И.

V к'

№2 0 8 72

РНБ Русский фонд

2006-4 19231

Тираж 100 экз. Подписано в печать 17.10.2005. Заказ № 1165.

Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, г. Астрахань, ул.Бакинская, 121

Актуальность темы. Частота повреждений пищевода при попадании инородных, тел варьирует в больших пределах от 30 до 77% (Моховский В.З., Кириллов Ю.Б. 1980, Абакумов М.М., Погодина А. H. 2003, Бастрыгин A.B., Супрунов А.Д. 2005, Kerschner J.E. 2001). При этом в 3 - 4% случаях выявляются перфорации пищевода с различной тяжестью гнойных осложнений (Радугин К.В., Невский В.Н. 1973). Публикации отечественных и зарубежных авторов показывают, что летальность при инородных телах пищевода на протяжении десятилетий остается стабильной около 1% (Шустер М.А. 1989, Бенедикт В.В. 1991, Недоваров В.Г. 1995, Окунев H.A. 1999, Girones-Vila J. 1999, Hsu W-C, Sheen T-S, Lin C-D 2000), а среди причин летальности в отори-ноларингологических стационарах России инородные тела пищевода и дыхательных путей занимают 3 место (Радугин К. Б. 1973, Шуликовский В.П. 1985, Недоваров В.Г. 1995). При глубоких перфорациях, осложненных медиастинитом, плевритом летальность возрастает до 40 - 45% (Клещев А.И. 1996, Каншин H.H. 1996, Погодина А.Н., Абакумов М.М. 2003, Wichern W. 1970, Aeróla S. 1974) .

Стремительное усовершенствование в последние десятилетия эндоскопической аппаратуры и внедрение усовершенствованных технологий позволяет удалять подавляющее число инородных тел пищевода без особых затруднений. Однако количество больных с этой патологией не уменьшается. В структуре обращаемости пациентов за неотложной оториноларингологической помощью инородные тела пищевода по-прежнему достигают 20% (Клещев А.И. 1996, Солдатов И.Б. 1997).

На частоту, качество инородных тел, застревающих в пищеводе, влияют особенности питания населения: в Волго-Каспийском регионе преобладает травма рыбьей костью (в частности так называемые щитки осетровых пород рыб - осетровые «жучки»). Именно удаление этих сложных, крупных, остроконечных «жучек» сопровождается непреодолимыми трудностями, что вынуждает прибегать к хирургическим операциям или таит опасность вторичной перфорации пищевода при их извлечении.

Среди клиницистов нет единого мнения по поводу выбора и последовательности применения фиброволоконной и ригидной эзофагоскопии в зависимости от сложности инородного тела и подозреваемого осложнения. Использование различных способов консервативного лечения, инструментального и оперативного пособий осуществляется чаще эмпирически.

Изучение разнообразных осложнений, а также поиск путей их прогнозирования, раннего распознавания и опережающего корригирующего лечения являются актуальной задачей. Актуальным остается поиск дополнительных мер профилактики повреждений пищевода путем совершенствования инструментария с разработкой особой техники удаления сложных инородных тел.

Цель исследования: Улучшение результатов лечения осложнений инородных тел пищевода (рыбьи кости) на основе применения разработанного алгоритма инструментальной диагностики и эзофагоскопа собственной конструкции.

Задачи исследования:

1. Дать характеристику «сложных» инородных тел и особенностей возникающих при них повреждений пищевода.

2. Оценить возможности традиционных и усовершенствованных инструментальных технологий при удалении инородных тел пищевода .

3. Определить показания к применению и последовательность использования фиброволоконной и ригидной эзофагоскопии в зависимости от характера осложнений.

4. Разработать и внедрить устройство для удаления сложных инородных тел пищевода.

5. Оценить эффективность разработанного алгоритма клини-ко-рентгено-эндоскопической диагностики и профилактики осложнений при удалении инородных тел пищевода (рыбьи кости) с использованием эзофагоскопа собственной конструкции.

Новизна исследования

1. Работа обосновывает новые подходы к комплексному лечению осложненных травм пищевода инородными телами, базирующиеся на дифференцированном, последовательном применении современных технологий на этапах лечения в содружестве оториноларингологов, хирургов, эндоскопистов.

2. Впервые проведен клинико-статистический анализ особенностей травм пищевода рыбьими костями в Волго-Каспийском регионе .

3. Проанализированы особенности осложнений при травме пищевода рыбьей костью в зависимости от сложности инородного тела.

4. Разработан и внедрен эзофагоскоп собственной конструкции с изучением результатов его применения.

Практическая значимость. Разработанный комплекс клинико-рентгено-инструментальных тестов может быть использован как для диагностики, так и для прогнозирования локальных и внут-ригрудных осложнений и риска развития критических состояний. Предложенный алгоритм выработки показаний для дифференцированного применения традиционных и усовершенствованных технологий направлен на объективизацию принимаемых решений. Предложен для практического применения усовершенствованный ригидный эзофагоскоп с раздвижными концевыми створками собственной конструкции. Изучение результатов его применения "позволяет рекомендовать его в промышленное производство.

Разработанные принципы диагностики и лечения инородных тел пищевода (рыбьи кости) и их осложнений позволили:

1. Уменьшить количество осложнений с сокращением необходимости госпитализаций.

2. Сократить сроки лечения на 12 ± 1,5 дней.

3. Уменьшить . количество гнойных осложнений с 10,5 до

8,6%.

4. Снизить общую летальность с 1,35 до 1,2%.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Развитие тяжелых осложнений характерно для повреждений пищевода сложными, крупными рыбьими костями с длительным их пребыванием.

2. Особенности характера инородных тел, рентгено-эндоскопическая оценка целостности стенок пищевода и глубины ранения обуславливают дифференцированное использование инструментальных методик или хирургического пособия.

3. Применение эзофагоскопа собственной конструкции позволяет избегать ятрогенной травмы пищевода при удалении сложных, крупных рыбьих костей. г J

Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы по совершенствованию лечения больных с инородными телами пищевода, профилактики осложнений внедрены в торакальном хирургическом, отоларингологическом и эндоскопическом отделениях, пункте экстренной ЛОР помощи Александро-Мариинской областной клинической больницы. Материал работы используется при обучении студентов, интернов, клинических ординаторов, курсантов ФУВа Астраханской медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации доложены на заседаниях Астраханского областного научно-медицинского общества хирургов, оториноларингологов (2002 -2005гг), итоговой научно-практической конференции АГМА (Астрахань, 2003); Всероссийской конференции «Проблема реабилитации в оториноларингологии» (Самара, 2 003); научно-практической конференции сотрудников Александро-Мариинской областной клинической больницы №1 «Современные технологии в медицине» (Астрахань, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 - в центральной печати.

Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Устройство для удаления инородных тел пищевода» № 2004104035/14(004227).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 131 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, собственные клинические наблюдения и методы исследования, обоснование дифференцированного применения современных инструментальных технологий, обоснование эзофагоскопа собственной конструкции, сравнительные результаты лечения сложных инородных тел, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Выводы

1. У жителей Волго-Каспийского региона 69,9% инородных тел пищевода составляют рыбьи кости, среди которых наибольшую опасность представляют костные «щитки» рыб осетровых пород -осетровые «жучки».

2. Осложнения инородных тел пищевода в 86,7% случаях носят локальный (внутристеночный) характер со стертой клинической симптоматикой у 2% больных. Крупные размеры рыбьих костей, их сложная форма, длительное внутрипищеводное расположение вызывают у 13,3%- больных распространенные гнойные осложнения, требующие хирургического лечения.

3. Применение традиционной техники удаления сложных инородных тел пищевода в 25,6% случаев является неэффективным. Это определяет необходимость повторных лечебных эндоскопий, с ятрогенными повреждениями пищевода у 2% больных.

4. Эффективным мероприятием для профилактики экстраэзофа-геальных осложнений в трудных клинических ситуациях является применение усовершенствованного эзофагоскопа.

5. Диагностическая и лечебная тактика, разработанная и использованная в основной группе больных, позволила в 1,8 раза снизить необходимость ежегодных госпитализаций, вдвое уменьшить частоту повторных эзофагоскопий, с 10,5 до 8,6% снизить летальность при тяжелых гнойных осложнениях и сократить сроки стационарного лечения на 12 ± 1,5 дней.

Практические рекомендации

1. Для решения вопроса о способе эзофагоскопии при удалении инородных тел пищевода, а также о показаниях к операции и ее объёме в комплекс исследований необходимо включать бесконтрастную и контрастную рентгенографию пищевода, а также обзорную рентгенографию грудной клетки.

2. Фиброэзофагоскопия под местной анестезией показана: а) при наличии небольших (до 1,5см) по данным анамнеза и рентгенологического обследования неосложненных инородных тел с давностью нахождения в пищеводе не более суток; б) при наличии органической патологии пищевода (рубцовый стеноз, опухоль, искусственный пищевод, дивертикул); в) при стойком сохранении жалоб на ощущение инородного тела у пациентов с отрицательным результатом рентгенологического обследования; г) в случаях, когда после проведения эзофагоскопии инородное тело не было обнаружено, а контрольная рентгеноскопия указывает на наличие инородного тела; д) в сомнительной рентгенологической ситуации при подозрении на инородное тело.

3. Для удаления крупных (более 1,5см) длительно фиксированных инородных тел пищевода показано применение ригидного эзофагоскопа под общим обезболиванием. С целью профилактики дополнительных травм и осложнений при извлечении «сложных» инородных тел с локализацией их в шейном и верхнегрудном отделах пищевода рекомендуется использовать устройство для удаления сложных инородных тел пищевода.

4. При осложненных перфорациях пищевода (флегмона шеи, медиастинит, плеврит, пищеводное кровотечение) тактику лечения необходимо вырабатывать с торакальным хирургом. Извлечение инородных тел в таких случаях следует проводить в операционной под общим обезболиванием с последующим переходом к дренированию гнойных очагов шеи и средостения.