Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Фето-плацентарная недостаточность у беременных с экстрагенитальной патологией (патогенез, диагностика, лечение)

а **

AUÍIUltfEPCTBO ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ X Л\ОСКОВСКЛЯ Л\ЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616/618—02:018.36—085

ОХЛПКИН Михаил Борисович

ФЕТО-ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БЕРЕМЕННЫХ С ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

(патогенез, диагиис.к имение) 14.00.01 — Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации па соискание ученой степспн доктора медицинских наук

Москва — 199;?

Работа выполнена в Ярославском Государственном медицинском институте и в ¡Московском медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко.

Научный консультант: член-коррсспонден г РАМП, профессор В. II. Серов.

Официальные о п ноне и т ы:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских паук, профессор Е. А. Чернуха,

доктор медицинских наук, профессор Т. А. Старостина,

доктор медицинских наук, профессор Л. П. Бакулева.

Ведущее учреждение — Российский Государственный медицинский университет.

в 14 час. на заседании специализированного совета Д.074.05.02 в Московской медицинской академии им. П. М. Сеченова (119881, ул. Большая Пироговская, д. 2—(¡).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке .Московской медицинской академии (Зубовская пл., д. 1).

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан «

1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

А. М. Ш у л у т к о.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОМЕЖ В настоящее время все большее значение приобретает проблема беременности при экстрагенитальных заболеваниях. Значительные успехи различных дисциплин медицины позволяют женщинам с тяяелой экстрагенитальной патологией иметь и донашивать беременность.В то ве время установлена прямая связь между нарушениями анте- и постнатального развития новорожденных, ослоинениямя беременности и экстрагенитальной патологией,которая является одной из основных причин перинатальной смертности(Николаева H.H. 19ВЭ).Поэтому одн:ш из наиболее перспективных научных направлений о области перинатальной медицины в современных условиях является разработка вопросов диагностики,профилактики и Течения синдрома фото-плацентарной недостаточности(ФПН) у беременных с экстрагенитальныии заболеваниями.Эти исследования должны заловить необходимую основу для создания оптимальной и эффективной системы, профилактических и.лечебных мероприятий с целью прэ-дупреидения неблагоприятных исходов беременности при экстрагенитальной патологии.

Несмотря на многочисленные отечественные и зарубежные научные исследования,проблема далека от своего решения.Существующая

t

противоречивость в оценке методов диагностики ФПН при экстрагенитальной патологии требует уточнения ta диагностической эффективности Lon J.A. ot al. 1986,Pearson J.Г. 1982,Jacobson S.-L. et al. 1990).Весьма противоречивыми остаются сведения о методах лечения ФПН и их реэультатах(Савельева P.U. н соавг. 1991,Cabero L. et al. 1988.Viehweg В. et al. 1987).

Насущной необходимостью является разработка новых методов выявления и лечения нарушений функций фето-плацентарного комп-

• а

лекса.Перспективными и практически неапробировашшми в акушерской практике в отношении их лечебного воздействия на симпто-мокомплекс ФПН при вкстрагенитальной патологии остаются препарата сульфата магния и аллилэстренола(Капеока Т. et al. 1983,1986; Thiagarajah S. et al. 1965).Многообещающими.особенно в словившихся социальных условиях.является попытки'применения для лечения и профилактики ФПН препаратов белка,вводимых беременным per ов в оптимальных дозах(Махарадзе Л.U. .Зиракадзе А.Н. 1989).

Необходимо отметить.что акушерская тактика в случаях формирования ФПН при экстрагекитальных заболеваниях требует частичного пересмотра в свете новых данных о механизме повреждения фето-плацснтарного комплекса и его последствий для перинатальных исходов,а также ввиду все возрастающей роли плода как "пациента", что является ведущей тенденцией в современном акушерстве.

В большинстве исследований,посвященных иммунному статусу беременных и крайне противоречивых по своим результатам,внимание авторов сосредоточено на связях иммунитета с патологией матери.В обширной литературе,относящейся к проблеме иммунитета при беременности, практически отсутствуют работы,где исследуются взаимосвязи иммунного статуса матери н плода с особенностями функционирования фето-плацентарного комплекса.Эти данные имели бы болыгое практическое значение для определения прогноза перинатальных и неонатальных инфекций и разработки конкретных путей их профилактики.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий,позволяющий своевременно выявлять различны* степени фето - плацентарной недостаточности и эффективно преду-прекдать неблагоприятны* исхода беременности при экстрагениталькой патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить оптинальную акушерскую тактику у беременных с страгениталыюй патологией при формировании у них синдрома фе--плацент1 арной недостаточности.

2. Провести сравнительнуи проспективную оценку диагности-ских возможностей методов определения состояния плода при раз-чных видах экстрагенитальной патологии беременных,на основании го выделить оптимальный перечень диагностических мероприятий, зволяодий возможно более точно прогнозировать состояние плода и ходы беременности для новорожденного при отдельных видах страгенитальной патологии.

3. На основании оригинальной оценки кислотно-основного стояния аиниотической жидкости разработать новый способ дйаг-стики и прогноза состояния плода и новорожденного.

4. Разработать доступный,эффективный,неинвазивный и безосный при экстрагенитальных заболеваниях беременных метод профи-ктики и лечения фето-плацентарной недостаточности,основанный на

пленении препаратов молочного белка.

*

5. Сцеш!ть состояние иммунитета и его изменения в системе гь-плод при экстрагенитальной патологий беременных в зависи-:ти от особенностей основного заболевания,осложнений беременей, состояния плода и новорожденного.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Проведена комплексная сравнительная оценка агностических возиоаностей методов выявления фато-плацентарной достаточности и прогноза перинатальных исходов в зависимости характера экстрагенитальной патологии.Выделен оптимальный тлене диагностических методик,необходимых для точного прогно-исходов беременности при отдельных видах экстрагенитальных (олеваний.

Предложена новая методика диагностики состояния плода по данным кислотно-основного состояния амниотической хищности.

Разработан новый доступный .аффективны!) й безопасный метод профилактики и лечения фето-плацентарной недостаточности,основанный на применении препаратов молочного белка.

Проведено комплексное исследование содержания аминокислот у матери,плода и в анниотической жидкости,в результате Которого вц яснена тесная связь обмена аминокислот с состоянием плода и с процессами формирования сосудистой сети плаценты.

Выяснена оптимальная акушерская тактика при тяжелых формах фето-плацентарной недостаточности у беременных с экстрагениталь-ной патологией.

Получены новые сведения с-б особенностях иммунного статуса матери и плода при экстрагекитальной патологии у беременных в зависимости от характера основного заболевание.осложнений беременности. Выявлена тесная связь иммунитета плода и антибактериальной активности амниотической жидкости с состоянием фето-пла-центарного комплекса.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. Выделение оптимального сочетания методов оценки состояния плода при экстрагекитальной патологии матери позволит повысить надежность антенатальной диаг--. ностики и точность прогноза исхода беременности для новорожденного,и,в то ее вреуп.оо многом упростить обследование беременных, сделать его белее доступным в повседневной акушерской практике.

Использование предлагаемой методики оценки амниотической жидкости для диагностики гипоксии плода позволит выявлять нарушения его состояния на более ранних этапах и более точно,особенно при недоношенной беременности.

Профилактика и лечение фето-плацентарной недостаточности

а

препаратами молочного белкй.нак и своевременное и точное ее пи-явление, позволило существенно снизить перинатальную заболеваемость и смертность,добиться благоприятных изменений иммунного статуса беременной,избежать тяжелых осложнений в неонатальном периоде,особенно со стороны Ц.Н.С.,что имеет не только медицинскую и социальную значимость,но дает и существенный экономический эффект.

Новые сведения о связях иммунитета в системе мать-плод с особенностями течения основного заболевания,состояние« плода и новорожденного открывают конкретные перспективы в профилактике инфекций анто- и неонатальчого периодов при экстрагенитальной патологии беременных.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ.

Полученные о результате исследования данные внедрены в практику родовспомогательных учреядений г.Ярославля и области.

Основные,положения диссертации использованы при подготовке ; практического руководства для врачей "Клинические и специальные методы обследования плода и недожженного новорожденного" (1990).

Новые теоретические представления и практические рекомендации используются в педагогическои процессе на кафедре акушерства и гинекологии Ярославского медицинского института,п частности, на факультете усовершенствования и специализации врачей акупе-эов-гинекологов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.Проведена на научных конференциях кафедр> |кушсрства и гинекологии Ярославского медицинского института,лв-|ебного факультета Носковского медицинского стоматологического шститута им. Н.А.Семашко,2-го лечебного факультета Иосковской

медицинской академии им. И.К.Сеченова.

Основные результаты настоящего исследования были доложены на VI с'езде акушеров-гинекологов РСФСР(Новосибирск,1987),1 Всесоюзном семинаре по проблеме 'Ультразвуковая диагностика в перинатологии и педиатрии"(Тарту,1983),II и III Всесоюзных семинарах по проблеме 'Ультразвуковая диагностика в перинатологии" (Ленинград,19В9;Суздаль,1990),XV Всесоюзном с'езде акушеров-гине-кологов(Махачкала,1989).пленуме Всесоюзного научного общества акушеров-гинекологов(Краснодар,1990).VI конгрессе Европейской ассоциации акушеров-гинекологов (Москва,1991), I Всероссийском с'езде акушеров-гинекологов и педиатров(Челябинск,1992).

СТРУКТУРА И.ОБ'ЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 320 странице машинописи и состоит из введения,обзора литературы,описания методов исследования,трех глав собственных исследований, главы,посвященной обсуждению полученных результатов,выводов и практических рекомендаций.Указатель литературы содержит 509 источников,из которых 144-отечественных и 365-инострашшх авторов. Диссертация иллюстрирована 42 таблицами,помещенными в Приложение

ПОЛОЙЕНИЯ.ВЫНОСЮШЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Экстрагенитальная патология у беременных приводит к формированию фето-плацентарной недостаточности.сопровоафяющейся высоким уровнем перинатальной патологии.

2. При экстрагенитальной патологии не существует универсального метода диагностики фето-плацентарной недостаточности Точный прогноз перинатального исхода возможен лишь при комплексной применении ультразвуковых и биохимических методов антенаталь ной оценки состояния плода.

3. Лечебно-прбфилактичебкие мероприятия у беременных с экстрагенитальной патологией должны быть направлены на коррекции нарушений,связанных с особенностями течения основного заболевают, й на поддержание оптимального состояния фето-плацентарного комплекса.Это можно эффективно осуществить путей назначения беременным дополнительного белкового питания,что существенно снижает риск неблагоприятных перинатальных исходов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Характеристика групп беременных.

Для реаения поставленных задач проведено комплексное обследование 328 беременных о экстрагенитальной патологией,из них с гипертонической болезнью-144,пиелонефритами-56,пороками сердца-50, железодефицитной анемией-34 и поздними гестозами-44.Кроме того,для определения показателей нормы при допплерометрии скорости кровотока в сосудах матки,плода и пуповины,при измерении кислотно-основного состояния амниотической кидкости(КОС АЙ) и активности термостабильной щелочной- фосфатазы в крови иатери обследовано соответственно 108,42 и 39 веквдш с нормальной беременностью. Всего 517 беременных.

При анализе клинического материала в группе беременных с гипертонической болезнью отмечено значительное влияние на исхода беременности длительности заболевают и его стадии,определяв-, иейся по классификации ВОЗ.При длительности заболевания более 5 лет достоверно повышается частота ЗРП(42,7Х и 71,4Х),кертвороз-даемость(3,7х'и 9,5Х),число родовозбуждений(17,1Х н 38,1*)-При II стадии заболевания в сравнении с I отмечен значительный рост мертвороадаемости:1.3Х л 9,5Х .

При сочетании гипертонической болезни с гестозом иертвороя-даеиость и перинатальная смертность возрастают в 3 разв:1,4Х-4,ЗХ

и в,0Х-24,1Х(р<0,05).При этом частота гестоза не зависит От длительности и стадии заболевания.Очевидно,что гестоз при гипертонической болезни.является важнейшим фактором.определяющим исходы беременности для плода и новорожденного.

При пиелонефритах исходы беременности в значительной мере зависели от наличия хронической гипертенЗии.В этих случаях частота преждевременного родоразрешения возрастает в 3 раза:17,5% -50,0%(р<0,05),кесарева сечения в 2,5 раза:17,5%-41,7%(р<0,05), асфиксии новорожденных в 6-7 раз:2,5^-16,7Х(р<0,02).Перинатальная смертность без мертворождаемости отмечена только при хронических формах пиелонефрита (83,3%.):Но при хронической гипертен-зии перинатальная смертность составила уже 250%.,а мертворовдае-мость-166,7%.(р<0,05).Таким образом.можно считать,что хроническая гипертензия является фактором,определяющим исход беременности при пиелонефритах.

У беременных с пороками сердца этиология порока на оказывает существенного влияния на исхода беременности.В то . аа время отмечено отчетливое нарастание ее осложнений и частоты оперативных вмешательств в зависимости от степени недостаточности крово-обращения(Нк).которую определяли в соответствии с классификацией Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко.Следует отметить отсутствие перинатальной смертности в набладаемой группе беременных,хотя Нк отмечена у 62% из них.

В группе беременных с анемией перинатальной смертности также не отмечено,а частота осложнений беременности не зависела от уровня гемоглобкна(НЬ) крови матери.У беременных с "чистым" гес-тозом,тяжесть которого'определялась по шкале Виттлингера,частот« осложнений беременности,и особенно мертворождаеиости, нарастала параллельно степени тяжести заболевания.

" Методы исследования. '

Ультразвуковая фетальная биометрия(ФБ) включала измерение бипариетального размераСВПР),окружности головки(ОГ) и иивота(ОЯ) плода,длины его бедра(ДВ),а такие размеров мозжечка(М) и длины стопы(ДСт).Исследование проводили на аппаратах БАЬ-ЗгВ.ЗАЬ-ЗбА фирмы "Тосиба" и ББО-бЗЗ фирмы "Алока" с использованием линейных датчиков с частотой излучения 2,5 и 3,5 МГц.

Измерение БПР и ОГ проводили в плоскости сканнирования,проходящей на уровне зоны прозрачной перегородки,ОШ-на уровне места отховдения пуповины или деления внутрибрюшной части пупочной вены. Размер мозжечка определялся как расстояние между наиболее удаленными точками его полушарий,а ДСт-как расстояние между крайними точками пяточной кости и большого пальца. '

Оценка гестационного возраста плода проводилась по собственным таблицам,составленным на основании обследования иен-цин с нормальным течением беременности.Наряду с биометрией плода при каждой исследовании проводился скркннинг на наличие аномалий его развития & определением локализации и степени зрелости пла-центы(Сгаппип Р. 1979),а также степени зрелости легких пло-да(Охапкин Ы.В. и соавт. 1989,Тепс!е1 Н. ,Гепс1е1 М. 1964).

Кардиотокография(КТГ) проводилась на аппаратах ВМТ-9141(Германия) и Г-7 фирмы "Соникейд".Обычно запись проводилась в первую половину дня,после еды,в положении беременной на левом боку или в полуфовлеровском положении.При оценке КТГ учитывали наличие реактивного или нереактивного нестрессового теста(НТ).Одновременно с учетом результата НТ проводилась балльная оценка КТГ,которая включала,кроме количества и амплитуда акцелераций амплитуду мгновенных осцилляций,качество и количество децелераций.а также количество движений плода за 20 минут записи КТГ.

Оценка биофизического профиля плода(БП),выражаемая в баллах, учитывает, кроме оценки НТ движения и дыхательную активность плода, его тонус и об'ем амниотнческой жидкости.

Проведена оценка скорости кровотока в сосудах натки,плода и пуповины методом Допплера.для чего использовался аппарат ББО-бЗО фирмы "Алока".снабженный допплеровским бдоком{1К>К-20).Для устранения низкочастотных сигналов,обусловленных колебаниями сосудистой стенки,применялся фильтр 100 Гц.Для измерения скорости кровотока в артерии-пуповины(Ап) и аорте (А) плода использовался метод пульсирующей волны и датчик с частотой излучения 3,5 ЫГц. При определении скорости кровотока в маточных артериях(Ыа) использовался метод постоянной волны и датчик с частотой излучения 5 МГц.

В ходе исследования определяли максимальную систолическую и конечную диастолическую скорость кровотока.На основании анализа 3-5 циклов вычисляли только уголнезависимые параметры:систапо-диастолическое отношение(С/Д).индексы пульсации и резистентности. Учитывая,что корреляция между индексами близка к 1,в-данной работе представлены расчеты,вклвчащие только показатель С/Д.

Все исследования проводились в положении беременной иа левом боку при отсутствии двигательной и дыхательной активности плода .Для оценки результатов исследования использованы собственные показатели нормы.полученные при обследовании 10В женщин в различные сроки нормальной беременности.

Амниотическую жидкость(Ай) для исследования получали трансабдоминальным амниоцентезом,проводимым под ультразвуковым контролен. Прямо из шприца АН вводилась в камеру микроанализатора 0Р-215 фирмы "Раделкис",производившего автоматический расчет пока-вателей КОС.Субнормальные значения р02 А... при нормальных рС02 и

рН рассматривались,как показатели пшоксии плода I стадии.Сниже-ние рН и р02 ЛЯ при нормальных значениях рС02 считалось признаком гипоксии плода II стадии.Рост до нормы или выше р02 ЛЯ при низких значениях рН свидетельствовал о гипоксии плода III стадии.К III стадии гипоксии отнесены также случаи с высоким рС02 А!Н при низких цифрах рН АН.

Глюкоза Ш определялась ортотолуициновым методом Гультмана в модификации И.Е.Халепского и Ф.1!.Калерно(Колб В.Г..Камышников В.С.,.1982) с последующим калориметрированием на ФЭК-56ГМ против дистиллированой воды с колтип светофильтром N7 з кювете с толщиной слоя 5 мм.Результаты выражали в ммоль на литр.

Креатннин в АЯ определяли по цветной реакции Яффе с пикриновой кислотой методой Поппера с построением калибровочной кривой .Калориметрию на ФЗК-56ГЫ проводили при зеленой светофильтре N6 в кювете с толщиной слоя 20 мм.Результаты выражали в нкмоль на литр(Колб В.Г..Камышников В.С^,1982). .

При необходимости оценки зрелости легких плода АЯ использовалась для проведения модифицированного пенного теста по БЬег б. (1980).

Для оценки гормональной функции плаценты в венозной крови беременных определялось содержание плацентарного лактогена(ПЛ), общего эстриола(Эз),активности ТСЩФ.Содержание ПЛ и Эз определялось радиоиммунологическим методой с использованием стандартных наборов фирмы *Орис"(Франция) и отечественных наборов,меченных иодои-125:РИО-ПЛ-1251 и СТЕРОН-Еэ-1251.Подсчет радиоактивности проводился на автоматизированном счетчике "Тракор* фирмы "Ньгк-леар'(США).Результаты измерений выражались в нмоль на литр.Нормой для ПЛ служили табличные значения его содержания у беременных ,прилагаемые к набору.Оценку нормальных показателей Зз прово-

дили по данным литературы(Савельева Г.Ц. и соавт.,1991).

Активность ТСЩФ определялась методом Воданского.После обработки пробы проводили 'калориметрию на ФЭК-56ПМ при длине волны 6^0-690 км(фильтр N8) в кювете с толщиной слоя 10 мм против контроля.Результаты измерения выражались в мкмоль неорганического фосфора,образовавшегося при инкубации 1 мл сыворотки в течение 1 часа при 37 градусах Цельсия(Колб В.Г..Камышников В.С.,1982). Оценка нормы основывалась на собственных данных,полученных при обследовании 39 женщин в разных сроках нормальной беременности.

Определение 'аминокислотного состава сыворотки крови и АШ проводили методом ионоооменной хроматографии на автоматическом анализаторе аминокислот В1оЬгоп1с Ю-6000(ФРГ) после кислотного гидролиза исследуемого материала.Количественное содержание аминокислот^) рассчитывалось микропроцессором анализатора в нмоль на литр.пересчитывалось на 1 мл продукта и выражалось в мг на дл.Ошибка метода,связанная с подготовкой пробы.составляла 3-5Х .

У 103 беременных с гипертонической болезнью проведено определение показателей центральной гемодинамики методом тетраполяр-ной грудной реографии по Я.в.КиЫсек в модификации Ю.Т.Пушкаря (1986) на отечественном реоанализаторе РА 5-01.По общепринятой методике рассчитывался ударный об'ем крови(УО) в мл,минутный • об'ем кровообращения(МО) в мл/мин.сердечный индекс(СИ) в л/мин/ м2,общее периферическое сосудистое сопротивление(ОПСГ) в дин* см(-5)*сек,работа левого желудочка(РЛЙ) в кг/мин и конечное диас-толическое давление(КДД) левого желудочка сердца в мм рт.ст.

У 112 беременных с экстрагенитальной патологией(гипертони-ческая болезнь,пороки сердца,анемия) проведена эхокардиография с атоматическим расчетом УО,МО(формула РовЬо) и фракции выброса левого желудочка сердца.Исследование проводилось в М-ре«име на ал-

парате SSD-630 фирмы "Алока"'.

Состояние новорожденных определяли оценкой по шкале Апгар на 1 и 5 минутах жизни.За критерий асфиксии принята оценка по шкале Апгар на 5 минуте жизни 6 баллов и менее(5эбсон С.Г. и соавт. ,197.9).Течение раннего неонатального периода оценивалось по шкале заболеваемости новброжденных(ШЗН) в 6aJuiax(Staisch K.J. et al. ,1960).

Дополнительной характеристикой состояния новорожденного являлись результаты определения КОС его периферической крови. Исследования проводились в первые 12 часов жизни на микроанализаторе ОР-215 фирмы "Раделкис'.С помощью транскутанного монитора ТСМ-2 фирмы "радиометр*(Дания) в капиллярной крови новорожденного в первые сутки жизни определяли напряжение кисл<?ро-да(р02тк).Для регистрации внутрикоаного парциального напряжения кислорода(р02вк) методой полярографии использовали открытый игольчатый платиновый электрод.В качестве электрода сравнения применяли стандартный каломельный электрод К-4018(Дания).Запись полярограммы проводили на полярографе ОН-102 фирмы "Раделкис".

Каждому новорожденному проведено тщательное клинико-невро-погическое обследование.Верификация ЗРП проводилась по Г.И..Дементьевой (19S4), по перцентилям,разработанным для европейской части нашей страны.

Определение относительного числа основных популяций розетко-эбразующих лимфоцитов в венозной крови матери и пуповины прово-вош по методике Т.И.Гришиной и С.Нюллер(1976) с использованием . »ритроцитов мыши и барана.Количественное содержание иммуноглобу-шнов основных классов(А.И,0 в сыворотке крови матери,пуповины и UB определяли методом радиальной иимунодиффузии по Манчини(1965) : использованием отечественных моноспецифических антисывороток я

выражали в г/л.

Исследование бактерицидной активности сыворотки крови ^матери и плода(БАСК) и АЯ(БААЯ) осуществляли методом фотонефалометрии ь отношении штамма кивечной палочки по О.В.Смирновой и Г.А.Кузь-миной(1966).Результаты выражали в процентах угнетения размножения микроорганизма.Уровень лизоцима в сыворотке крови матери и плода(ЛК) и АШ(ЛАЖ) определялся нефелометрическин методом,основанным на способности лизоцима растворять взвесь эталонного штамма Micrococcus lysodeikticus(B.Г.Дорофейчук,196В).Результаты измерения выражались в мкг/мл.

У 29 беременных проведено бактериологическое исследование > АЖ,полученной трансабдоминальным амниоцентезом.При проведении исследования руководствовались приказом 113 СССР N535 от 24.04.В5 г. Выделяемые культуры идентифицировали по морфологчческим.культу-ральным,биохимическим свойствам в соответствии с общей биологической характеристикой отдельных видов бактерий по Верти(1980).У штаммов стафилококков определяли наличие основных признаков па-тогеиности по известным методикам(Акатов Н.С.,Зуева В.С.,1983; Смирнова A.M. и соавт.1977).

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ФПН.

Медикаментозная профилактика и лечение ФПН проведено у 162. беременных с экстрагенитальной патологией.У 12 беременных лечение ФПН проведено путем внутривенного введения 10* раствора глюкозы, который вводил:я ежедневно за 4-5 часов в количестве 1,5-2 литров в сутки .'Введение глюкозы дополнялось назначением вазоактивных препаратов:теоникола и трентала по 1-2 таблетки 3-4 раза в сутки.

У 24 беременных лечение ФПН проведено аллилэстренолом.Доэа препарата составляла 30 мг в сутки.Одновременно назначались тео-никол И трвнтал в указанных выше дозах.

У 8 беременных проведено лечение партусистеном(феноте-рол) .Малое число беремешшх в этой группе обусловлено особенностями фармакологического действия препарата,которые существенно ограничивают возможности его применения у беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.Доза препарата 0,5 иг вводилась ежедневно внутривенно капелыю вместе с 500 нл 5% декстрозы. Курс лечения был ограничен 2-3 неделями.

У 36 беременных для лечения ФГШ использовано внутривенное введение раствора магния сульфата.Препарат вводился ежедневно внутривенно капелыю в дозе 10,0-15,0 в 1,5-2 литрах 10% раствора глюкозы в течение 5-6 часов.Курс лечения не превышал 2-3 недель.D отделыгых случаях он повторялся через 1-2 недели.

У 72 беременны* лечение и профилактика ФПН проведены преЪа-раточ "Антибакт",который является продуктом глубоного ферментативного гидролиза белков коровьего молока.Он представляет собой сухой клейкий нелкодисперашй пороиок кремового цпета хореио растворимый в воде,молоко,кефиро,фруктовых соках.В состав препарата входит комплекс органических и неорганических активаторов (биостимуляторов) роста молоччо-.числыт бактерий. "Актибакт" обладает полним набором АК и исключительно внсокой усвояемостью.

Дозировка препарата основывалась на рекомендациях ВОЗ по безопасный уровням дополнительного суточного количества пищевого белка при беременности.Беременные получали 30,0 препарата в сутки в III триместре и 20,Я препарата я сутки во II тричестре беременности. Лечение проводилось в течение от 2-4 до 8 недель и часто продолжалось амбулаторно.

В условиях стационара всей беременным,получавшим лечение по поводу ФПН.проводилась оксигенотерапия в режиме нормобарии,заключавшаяся в подаче через носовой катетер 100% увлажненного кисло-

• - • 16

рода.Сеансы оксигенотерапии проводились ежедневно 3 раза в день по 30-40 минут при потоке газа 4-6 литров в минуту.

Для статистической обработки полученных результатов использовали компьютерную интерпрограмму "СТЛТАН"(1986).В расчетах применяли методы вариационной статистики,корреляционного и дисперсионного анализа с вычислением критериев' Стьодента и Фишера. Из методов непараметрической статистики использовали корреляции рангов Спирмена и вычисление критерия Мчнна-УитниСметод инверсий) .

'• ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДИАГНОСТИКА ФЕТО-ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

В общей группе беременных с экстраге.ниталыюй патологией данные КТГ.БП,тестов плацентарной функции имеют умеренные и ограниченные корреляции с показателями состояния как доноиенных.так и недоношенных новорожденных,что связано с зависимостью показателей тестов антенатальной диагностики от массы плода.Более тесными оказались корреляции состояния доношенных и недоношенных новорожденных с КОС А®.

При оценке диагностической эффективности тестов антенатальной диагностики использован расчот их чувствительпости(Ч).специфичности (Сп).положительной и отрицательной прогностической цен- • ности(Пц) в отношении основных показателей,характеризующих состояние нов- доеденного.Данные КТГ.БП,тестов плацентарной функции имели весьма низкую Ч и положительную Пц как при доношенной, так и при недоношенной беременности,причем в последнем случае была крайне низка н их Сп.

В то ие время данные КЦС АН при доношенной беременности имели высокую Ч в отношении патологии юворожденных при относительно низкой Сл.Но Пц метода не уступает ни одному из признан-

ных методов антенатальной диагностики ФПН.Одновременно необходимо отметить значительно больиуп диагностическую эффективность КОС АЖ при недоношенной беременности в сравнении с доношенной,особенно в отношении прогноза неврологических нарушений и заболеваемости у новорожденных.

Ч/

В таблице 1цаглядпо'показана зависимость состояния новорожденного от стадии гипоксии по данным КОС АЯ.С нарастанием гипоксии плода как при доношенной,так и при недоношенной беременности отчетливо повышается частота ЗРП,неврологических нарушений, ацидоза и заболеваемости новорожденных.Иертворошдаемость встречается только при III стадии гипоксии плода,а низкие оценки по Апгар-в основном при II и III стадии.Это подтверздает целесообразность избранного подразделения данных КОС АН на "нормальнпе" (0 и I стадия) и "патологическио"(II и III стадия гипоксии плода). Однако следует отметить резкий подъем частоты неврологических расстройств у недоношенных уяе при I стадии гипоксии.Это позволяет рассматривать все данные КОС ЛИ при недоношенной беременности, не соответствующие норме,как существенный фактор риска пораяешщ «озга у недоношенного плода.

В целом следует отмстить,что данные КОС АН при доношенной беременности по своей диагностической эффективности не уступают общепризнанным методам оценки состояния плода.Но при недоношенной беременности метод определения КОС АН имеет несомненные преимущества перед другими тестами антенатальной диагностики.

При рассмотрении диагностических возможностей допплеромет-рии скорости кровотока в сосудах: маткн, плода и пуповины при" доношенной беременности для всех исследуемых сосудов выявлена низкая Ч и положительная Пц.При недоношенной беременности оценка Ч, Сп и Пц метода показывает,что его прогностические возможности в

отношении состояния новороаденного крайне низки.Тот факт, что допллерометрия кровотока в сосудах фето-плацентарного комплекса весьма неточно прогнозирует перинатальные исходы свидетельствует о том,что причины нарушения состояния плода и новороаденного и „ причины,приводящие к нарушению кровотока в сосудах матки и плода,не являются общими и не столь тесно взаимосвязаны,как это следует из теоретических предположений.

Проведена оценка диагностической эффективности метода допплерометрии в отношении ЗРП в различные сроки беременности.Выяснено, что точность диагностики при измерений кровотока в обеих На и Ал примерно одинакова и несколько повышается со сроком беременности . Результаты допплерометрии кровотока в А плода оказались наименее диагностически ценными.Для всех исследуемых сосудов характерны относительно низкие цифры Ч и положительной Пц.

Одновременно проведена оценка диагностических возможностей з отношении ЗРП ультразвуковой ФБ.Наиболее точи»« в прогнозе ЗРП во все сроки беременности оказалось измерение ОЯ и 0Г-плода,причем диагностическая ценность измерения Ой мало меняется со сроком гестащш. Обращает на себя внимание очень высокая Сп и крайне низкая Ч размеров Ы и ДСт.Это указывает на то,что эти размеры мало меняются при ЗРП и могут служить точным маркером истинного гестационного возраста плода.В целом .диагностические возможности ультразвуковой ФБ в отношении ЗРП не только не уступают,но и превосходят таковые у допплерометрии кровотока в сосудах матки, плода и пуповины.Согласно нашим данным,ультразвуковая ФВ остается лучшим методом диагностики ЗРП в конца II и в III триместрах беременности.

При оценке прогностических возможностей метода допплерометрии в отношении позднего гестоза выяснено,что наибольшая точ-

ность прогноза достигается при измерении кровотока в правой Ма. Низкая Ч допплерометрии в отношении гестоза при исследовании кровотока в Лп свидетельствует об отсутствии патологических изменений ФПК у большинства беременных с гестозом.В целом,прогностические возможности допплерометрии в отношении гестоза деже в правой Ма.гдй получены лучшие результаты,нельзя признать удовлетворительными .

Однако в 20-24 недели беременности Ч,Сп и Пц допплерометрии в правей Ма в отношении гестоза составили 83,ЗХ, 69.2%. 55,6Х и 90,0Х .Исходя из этого можно утверждать,что допплерометрия кровотока в правой Ма является ценным методом,позволяющим уже во II триместре выделить группу беременных высокого риска по развитию позднего гестоза. •

В данной работе показано,что сочетанием методов антенатальной диагностики,основанных на различных принципах оценки состояния плода,можно существенно повысить точность этой оценки.В группе беременных,у которых по данным КТГ и БЛ выявлены признаки гипоксии плода,величина С/Д в правой Ма и в Лп весьма точно прогнозирует состояние новорожденного.Так Ч.Сп и Пц в отношении асфиксии новорожденных составляют для правой Ма соответственно 103%,84,6%,76,0% и 10054 .Эти »е показатели в отношении заболеваемости новорожденных составляют для правой Ма 85,7Х,90,9Х,85,7Х и 90.9Х,для Ап-ЮОХ,72,7ji.70.0X и 100Х,а в отношении неврологических расстройств:для правой Ма-77,8Х,90,0Х,87,5Х и 81,8Х,для Ап-В8,9Х,80,0Х,80,0Х и 83,9Х .С другой стороны,в группе беременных с ЗРП Ч,Сп и Пц допплерометрии в отношении состояния новорожденного для всех исследуемых сосудов являются совершенно неудовлетворительными .

У беременных с гипертонической болезнью не найдено досто-

верных корреляций данных КТР и БП с показателями состояния доношенных новорожденных.Но при недоношенной беременности,когда гестациоииый возраст плода определяет данные КТГ.БП и состояние новорожденного,отмечены умеренные и достоверные корреляции балльной оценки указанных антенатальных тестов с оценкой по Ап-гар,массой,тяжестью неврологических расстройств и р02 крови новорожденных.

Тесты плацентарной функции,напротив,не связаны с состоянием недоношенных новорожденных,но имеют умеренные и достоверные связи с состоянием доношенных¡степенью ЗРП,тяжестью неврологических расстройств и заболеваемостью новорожденных.Корреляционные связи КОС АШ с состоянием новорожденного не уступают другим методам антенатальной диагностики как при доношенной,так и при недоношенной беременности.

При оценке кровотока б lía методом дспплерометрии отмечена зависимость результатов измерения от локализации 1тлацаьти. Расположение плаценты на.стороне артерии приводит к существенному снижению С/Д в правой Ца как во II триместре:2,87+0,18-2,23+0,П,так и в III триместре беремешюсти:2,Э7+0,12-1,37+0109(р<0101).В то ко время в любые сроки беременности локализация плаценты не оказывает заметного влияния на сопротивление кровотоку в лавой Ма. Возраст беремешшх(более или менее 30 лет) не влиял на сопротивление кровотоку в правой Ыа.Однако в левой Ыа у береьонних более старшего возраста во II триместре С/Д оказалось значительно выше: 2,56+0,14-2,07+0,05(р<0,05).В III триместре беременности эти различия не регистрировались.

В правой Ма С/Д не имело корреляции с паритетом при любой латералиаации плаценты и в любых сроках гестации.В левой Ыа С/Д коррелировало с паритетом и во II,и в III триместрах:г»0,60 и

г-0,63(р<0.01),но только прй расположении плаценты на стороне артерии. При расположении плаценты слева С/Д в обеих Ма не имело, достоверной связи со степенью ЗРП.При правосторонней латерализа-ции плаценты степень ЗРП коррелировала с величиной С/Д,но только в правой Ма:г-0,81(р<0,02),

Отмечено,что при расположении плаценты слева частота ЗРП у первородящих составила 30,0%,тогда как у повторнородящих-70,0% (р<0,05).Частота позднего гестоэа составила соответственно 1,2% и 30,0Я(р<0,05).При расположении плаценты справа достоверных различий между перво- и повторнородящими по частоте гестоза и ЗРП не отмечено.Приведенные данные указывают на определенную "неполноценность* левой Ца и ведущую роль правой tía в кровоснабжении матки. . »

При оценке корреляционных связей выяснено,что допплеронетрия кровотока в сосудах матки и плода не имела преимущества перед другими методами антенатальной диагностики в прогнозе перинатальных исходов.

При расчет? Ч,Сп и Пц в отноаонин показателей,характеризующих состояние новорожденного,для КТГ и БП при -рочных родах отмечена ' очень низкая Ч,а при недоношенной беременности и очень низкая отрицательная Пц.Длл концентрации ГШ и Эз при доношенной беременности характерна высокая Ч.но низкая Сп.При недоношенной беременности данные расчета Ч.Сп и Пц не позволяют рекомендовать тесты плацентарной функции в качестве надежного метода прогноза состояния новорожденных.При донесенной беременности Ч.Сп и Пц КОС АЯ повторяют эти показатели для содержания ПЛ и Эз.При недоно-венной беременности относительно низкая Сп теста компенсируется его высокой Ч.а положительная и отрицательная Пц превосходят таковые при всех других тестах оценки состояния плода.

Для допплерометрии кровотока в сосудах фето-плацентарного комплекса при доношенной беременности получены те те соотношения Ч.Сп и Пц,которые описаны для КГГ и БП:низкая Ч ' и относительно в:.сокая Сп.При недоношенной беременности Ч,Сп и Пц метода допп-лерометрии в отношении состояния новорожденного для всех исследуемых сосудов были неудовлетворительными.причем даже прогноз ЗРП оказался более чем ненадежен.Метод допплерометрии как при доношенной, так и при недоношенной беременности не имел преимуществ в диагностической эффективности перед другими методами оценки состояния плода.более того,по некоторым показателям уступал им.

Определение показателей центральной гемодинамики является обязательным пунктом обследования беременных с гипертонической болезнью.При доношенной беременности,связь показателей центральной гемодинамики матери,полученных перед родоразрешением.с состоянием новорожденных невелика.Она значительно теснее,если эти показатели получены за 3-4 недоли до родов.При недоношенной беременности данные центральной гемодинамики матери имеют достоверную отрицательную связь с тяжестью неврологических нарушений у новорожденных.Это подтверждает мнение о том,что гипокинетический тип гемодинамики является самым неблагоприятным для исходов беременности (Медведев Б1И.,Аст&хов Т.В.,1989) .Однако это справедливо, в основном,для недоношенных новорожденных.

Полученные данные послужили основанием для оценка влияния сердечной недостаточности по данным измерения центральной гемодинамики матери на перинатальные исходы.Доклиническими признаками сердечной недостаточности считались значения СИ менее 1,8 л/м2, РЛЯ менее 5 кг/мин и КДД более 15 мм рт.ст.При наличии признаков с^детаоЯ недостаточности чаче встречалась ЗРП:45,В% и 18,4%(р< 0,02),неврологические расстройства у новирояденных:60,3% и 10,ЗХ

(р<0,001),существенно повышался уровень недонашивания:64,0% и 20,ЗХ(р<0,001) и мертворо*даемости:22,7Х и 5,1%(р<0,05).Весьма важно,что при наличии сердечной недостаточности у беременных в 4Х случаев имела место отслойка плаценты,тогда как при ее отсутствии этого тяжелого осложнения беременности не отмечено.

При пиелонефритах,осложненных гипертензией,результаты тестов антенатальной диагностики не коррелируют с исходами беременности. В отсутствии гипертензии эти связи проявляются в основном при доношенной беременности.При пиелонефритах у беременных данные КОС АН не имеют существенного значения в оценке состояния плода.В то ве время рост содержания креатинина в АИ тесно связан с состоянием новорожденного.Содержание креатинина в АШ,определенное за 2-3 недели до родов,связано с оценкой новорожденного по Апгар:г--0,95 и г*-0,75(р<0,05),его массой и степенью ЗРП:г=-0,64 и г= 0,75(р<0,05).тяиестыо неврологических расстройств и оценкой по ИЗН:г»0,6б и г=-3,72(р<9,05).С ростом концентрации креатинина в M снижается оценка БП и темпы роста Ой:г=-0,75 и г—0,76(р<0,05).

Допплеронетрия кровотока в сосудах матки и плода у беременных с пиелонефритами имеет малое значение в прогнозе состояния новорожденных.Существенное влияние на показатели кровотока в сосудах фето-плацентарного комплекса оказывает форма заболевания. Пра хронических пиелонефритах в сравнении с острыми сопротивление кровотоку a L'a и Лп оказалось значительно выше:для правой !ia С/Д составило 2,35+0,16-1,78+0,10;для лавой !ia- 2,27+0,15-1,83+ П,06;для Ал- 3,35+0,16-2,77+0,14(р<3,..;5).

У беременных с пиелонефритами повторяется закономерность,отмеченная для беременных с гипертонической болезнью:при левосторонней локализации плацента частота ЗРП у повторнородящих значительно выше в сравнения с первородящими : 71,4% и 18,2% (р<0,05).

При правосторонней локализации плаценты таких различий не отмечено. У беременных старье 30 лет сопротивление кровотоку растет только в левой Ыа:1»96*0,03-2,75+0,21(р<0,01).

По результатам расчета Ч,Сп и Пц методов оценки состояния. плод!) в отношении состояния новорожденного при пиелонефритах у беременных ни один из использованных тестов не может считаться достаточно надежным в прогнозе перинатальных исходов.

При гестозах данные КТГ.БП.как и КОС АИ имеет значение в прогнозе состояния новорожденного только при доношенной берембн-ности.Напротив.тести плацентарной функции,определяемые перед срочными родами,не имеет связи с состоянием новорожденного.Но при недоношенной беременности эти связи весьма тесны.На основании расчета Ч,Сп и Пц тестов антенатальной диагностики выяснено,что и лри доношенной.и при недоношенной беременности для прогноза состояния новорожденного следует использовать определение содержа- ' ния Эз у матери или данные КОС АИ.Балльная оценка КТГ и ВП.имея обратное соотношение Ч и Сп может быть полезным дополнением ука-

»

занным методам.

У беременных с пороками сердца при анализе корреляционных связей данных методов оценки состояния плода с перинатальными исходами для ново'-»жденного сделан вывод о существовании фактора, мера отражения которого определяет диагностическую эффективность всех использованных тестов.Этим фактором у беременных данной группы является недостаточность кровообращения(Нк).

При доношенной беременности Нк определяет тяжесть неврологической симптоматики у новорожденных:г=0,65(р<0.01),их массу:г» -0,67(р<0,01),рН крови:г^-0,66(р < 0,05),оценку по ШЗН:г—0,75(р< 0,001).Степень Нк тесно связана с показателями гестов антенатальной диагностики:с оценкой КТГ-г=-0,97(р<0,01),содержанием ПЛ-

"25

Г—0,93(р<0,01),стадией гипоксии по данным КОС АЯ - г- 0,73 (р< 0,02).При недоношенной беременности степень Нк коррелирует с массой новорожденного :г»-0,66(р < 0,05),тпгестью его неврологической сииптоматики:г>*0,86(р<0,05),рО2 крови:г=-0,96(р<0,С1 ).

Наличие Нк влияет и на показатели допплероиетрии кровотока в lia и А плода.В сроки беременности 24-32 недели С/Д в правой и левой На вышз при Нк:2,53+0,15-1,93+0,14 и 2,53+0,16-1,73+0,13(р< 0,05).3 сроки 33-40 недель эти различия исчезали.Но в зти сроки при наличии Нк повышалось С/Д в А плода:4,6+0,29-5.6+0,23(р<0,05) Сопротивление кровотоку в Ап во все сроки беременности не было связано с Нк.Следует отметить,что этиология порска не влияет на показатели дспплерометрии в сосудах фето-плацентарного комплекса В сроки,близкие н доношенной беременности,сопротивление кровотоку в обеих На достоверно связано с показателями центральной гемодинамики матери:4СС(г=-0,55 :i Г--3.79) ,УО(г=0,55 и г=0,51), а С/Д в левой На коррелирует с фракцией выброса левого желудочка сердца:г«=0,64(р<0,01),Очевидно,что при пороках сердца у беременных интерпретация результатов допплероиетрии кровотока в маточных артериях весьма затруднена,что не позволяет рекомендовать указанный метод диагностики для оценки состояния плода при данной экстрагенитальной патологии.

При расчете Ч,Сп и Пц-методов антенатальной диагностики при пороках сердца у беременных в отношении состояния новорожденного показано,что как при доношенной,так иэпри недоношенной беременности диагностические возможности всех используемых тестов крайне низки.

Определенное значение в прогнозе состояния новорожденного имеет этиология порока.При врожденных пороках сердца перинатальные исходы несколько хуже,чем при ревматической этиологии порока

Эти различия отмечены для оценки по Ангар:7,7+0,15-6,6+0,44 и 8,7+0,16-8,0+0,2В(р<0",05),для оценки по ШЗН:7,6+0,14-6,3+0,38(р< 0,01),для тяжести неврологических нарушений у новорожденных (р< 0,05).В то же время масса новорожденных существенно не зависела от этиологии порока:2823,3+152,8 - 2769,2+176,4 ( р>0,1 ).

Родоразрешение беременных с пороками сердца путем операции кесарева сечения определенно улучшает исходы ¿временности для новорожденных.Оперативные роды существенно снижают тяжесть неврологических расстройств у новорожденных(р<0,05) и повышают их оценку по ШЗН: г=»7,7+0,26-6,8+0,28 (р <0,05).У детей,рожденных при операции кесарева сечения,существенно ниже р02вк:23,1+3,9-36,3+ 3,1(р<0,05),что связано с достоверным ростом констант,характеризующих скорость утилизации кислррода тканями.

Установлено,что при анемии беременных уровень НЬ влияет на показатели тестов антенатальной диагностики,но мало связан с состоянием новорожденного.Это обстоятельство обусловило низкую диагностическую ценность методов выявления ФПН в этой группе беременных. Оценка данных допплерометрии кровотока в сосудах натки и плода,как и при пороках сердца,сложна и неоднозначна,зависит от состояния центральной гемодинамики беременной и,поэтому.не может быть рекомендован«! к применению с диагностической целью при этом заболевании.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФЕГО-ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С ЗКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

В группе беременных с ЗРД, яв-.яющейся ведущим признаком ФПН. при лечении АКБ в сравнении с группой беременных,не получавших лечения,отмечена более высокая оценка новорожденных по Апгар на 1 и 5 минутах жизни:6,7+0,19-7,0+0,16(р<0,05) и 7,6+0,12-7,9+0,15 (р<0,05).Выше оказались и темпы роста содержания Эз:-10,0+0,12 и

2,1+0,5 нмоль/л(р<0,05).При лечении АКБ рН крови новорожденных находился в пределах нормы:7,35+0,015,тогда как у новорожденных, матери которых не получали лечения,отмечен выраженный аци-доз:7,06+0,02(р<0,05).При приеме АКБ р02 крови новорожденных такав был существенно выае:74,0+8,4-59,1+4,5 мм рт.ст.(р<0,05). ■

В отсутствие ЗРП при лечении АКБ отмечены более высокие темпы роста БПР:2,4+0,16-1,7+0,19 мм(р<0,05),ОИ:10,3+1,2-7,3+0,7 мм (р<0,01) и содержания ПЛ:14,3+3,4-0,35+0,5 нмоль/л,а также р02 крови новороаденного:85,6+7,4-59,7+3,9 мм рт.ст.(р<0,05).

После окончания приема АКБ отмечено достоверное повышение содержания ПЛ:229,0+17,1 - 290,0+13,0 нмоль/л,причем это повышение наблюдалось как при ЗРП,так и без него.

Проведена оценка результатов лечения ФПН традиционными ме-тодани(прием аллилэстренола,введение растворов глюкозы,сернокислой магнезии,партусистена) в сравнении с беременными,не получавшими лечения.При ЗРП не найдено достоверных отличий в темпах роста плода,его массе,темпах роста содержания Ш1 и Зз.В то яе время у беременных,получавших лечение,рН крови новорожденных,как н ВЕ.были достоверно ииже:7,29+0,014-7,36+0,017 и (-11,2+0,42) -(-7,6+0,38) нмоль/л(р<0,05).

В отсутствии ЗРП-при лечении традиционными методами отмечены более высокие темпы роста 01:13,2+0,70-7,6+0,60 м< и содержания ПЛ:29,2+5,4-1,5+0,9 нмоль/л(р<0,05).Но при этом снижается прирост содержания Эз:(-55,4+21,1) - 13,4+4,3 нмоль/л,масса плода: 2°90,0+74,3-3330,0+62,1 гр.,а такие рЬэ:7,29+0,022-7,38+0,014 , ЕЕ:(-10,4+0,37)-(-5,б+0,29) шюль/л и р02 его крови:45,6+2",3 -61p4+3¿5 км рт.ст.(р<0,05).После окончания традиционного лечения ФПН показатели состояния пло^а(КТГ,БП,тесты плацентарной функции) практически не менялись.Только после приема аллилэстренола отме-

' ' 28.

чено повышение содержания ПЛ:205,2+16,1-267,8+10,3 нмоль/л и Эз: 22,4+3,4-36,2+3,1 нмбль/л(р<0,05).

Проведена сравнительная оценка эффективности лечения ФПН традиционными методами и АКБ.В случаях ЗРП при пр'бме АКБ отмечены "более высокие темпы роста концентрации Эз:2,1+0,7-(-5,2+1,5) нмоль/л,более высокий рН:7,34+0,014-7,29+0,013 и р02 крови ново-роаденного:73,7+6,4-59.4+3,4 мм рт.ст.(р<0,05).У беременных без ЗРП при приеме АКБ оказались более высокие темпы роста содержания Эз:В,4+1,6-(-55,4+6,5) нмоль/л и более высокое р02 крови но-ворожденного:86»4+7,4-46,2+4,5 мм рт.ст.(р<0,05).

При лечении АКБ темпы роста БПР,ДВ,ПЛ не претерпевают существенных изменений в течение 3 недель лечения и значительно снижаются на 4 неделе лечения.Темпы роста ОИ возрастают первые ¡1 недели лечения и' далее существенно не меняются.Темпы роста со-' держания Эз растут в течение 3-4 недель лечения,но далее значительно снижаются.Активность ТСЩФ постепенно снижается на протяжении всего времени лечения АКБ.При лечении ФПН традиционными методами существенного повышения темпов роста плода не отмечено. Но после 3-4 недель лечения они снижаются.В то ше время .темпы роста показателей плацентарной функции существенно возрастают,но только на 3-4 кг;.\яо лечения".

В отношении отдельных методик,применявшихся при лечении ФПН, следует отметить сходство результатов лечения вллилэстренолом и растворами глюкозы с сернокислой магнезией.Оба метода лечения слабо воздействуют на рост плода,при этом большей эффективностью все же обладает введение растворов глюкозы с магнезией.Однако указанные виды терапии ^ПН вызывают отчетливый рост функции пла-центы.В то же время лечение ФПН введением одной глюкозы малоэффективно в активации роста плода.но при его использовании отме-

• • 29

чается отчетливое снижение плацентарной функции.

В отсутствие ЗРП эффективность традиционных методов лечения оказалась незначительной:скорость роста плода практически не меняется, отмечается умеренно выраженное стимулирующее действие на плацентарную функцию.Применение партусистена для профилактики ФПН не оказало заметного воздействия ни на рост плода,ни на плацентарную функцию.Прием АКБ не изменял нормальные тейпы роста плода, но повышал гормональную активность плаценты.

При ЗРП наиболее эффективным методом лечения ФПН оказался ЛКВ.Ни один из методов традиционной терапии не ведет к устранению ЗРП.Лишь при введении растворов глюкозы в 20% случаев отмечено уменьшение степени тятсстн ЗРП.У беременных,получавших АКБ,в 40% случаев при ЗРП III степени и в 42,9% случаев при ЗРП II степени отмечено снижение степени тяжести ЗРП.Это подтверждает известное мнение,что ЗРП является следствием недостатка снабжения плода АК от матери(Вагс1 Н.,1973).

В отношении перинатальных исходов наиболее благоприятные результаты среди традиционных методов лечения отмечены для аллил-зстрзнола.ГСри его приеме существенно снижалась частота недонашивания,тяжесть неврологической симптоматики у новорожденных и была Несколько меньше мертЕОсюждавмость.При введении матери одной глюкозы у всех новорожденных отмечен ацидоз крови,что подчеркивает потенциальную оп?сность этого метода лечения ФПН.

В таблице 2 показаны результаты речения ФПН "Актибактом" з сравнении с традиционными методами терапии.Как при наличии ЗРП, так и без нее частота преждевременного родоразрешения при приема АКБ и использовании других методов лечения не имела существенных различий.Частота асфиксии,неврологической симтоматики у новорож-де^ых при применении АКБ была значительно ниже.Подобные же раз-

личия отмечены и для заболеваемости новорожденных.В отсутствии ЗРП эти различия не достигали статистической достоверности.

В группе беременных.принимавших АКБ.отмечено двукратное«ояяжей& мертвороадаемости и ранней неонатальной смертности по сравнении с группой традиционного лечения ФПН.Особенно отчетливо эти различия проявляются при ЗРП.При лечении ФПН "Актибактом" родоразре-шение путем операции кесарева сечения приходилось проводить значительно реже.

Представленные данные убедительно показывают.что прием матерью активных метаболитов,обладающих действием биостимуляторов, может эффективно противодействовать развитию неблагоприятных изменений в плаценте .и организме плода,составляющих основу ФПН,и существенно улучшать исходы беременности без повышения уровня оперативных вмешательств.Особенно перспективно применение АКБ или аналогичных ему препаратов у беременных с высоким риском ФПН,к которым относятся и беременные с экстрагенитальной патологией .

Изучены показатели иммунитета беременной в зависимости от вида коррекции ФПН.При лечении АКБ содержание Т- и В-лимфоцитов повышается,а содержание 0-лимфоцитов,отражающее процесс "созревания" иммунокомпетентных клеток существенно снижается.Другие показатели иммунитета при ¡приеме АНБ существенно не меняются, но, учитывая существующие тенденции:повышение активности ЛК,содержания I! в АЖ,изменения иммунного статуса матери следует расценивать как благоприятные.В то же врьмя при лечении АНБ не выявлено каких-либо патологических сдвигов в иммунном статусе беременной.

При лечении ФПН традиционными методами благоприятных изменений иммунного статуса беременных не выявлено.Более того.отме-

чено достоверное снижение БАСК,ЛК,ЛАЯ.Тенденция к снижению содержания 18 А и повышению и,достоверно меньшее содержание б в АЗ посла лечения ыожет рассматриваться как следствие патологических изменений в фото-плацентарном комплексе.В целом,изме-нения показателей иммунитета беременных при лечении традиционными нетодаыи следует расценить как неблагоприятные.

У беременных,получавших АКБ,до и после лечения в крови матери,плода и в Ай проведено определение количественного и качественного состава АН.Абсолютные цифры содержания АК в крови беременной посла приема АКБ существенно не менялись,хотя отмечено некоторое их снижение.В АЖ содержание АК также снижалось,но уаа достоверно,что связано с активизацией анаболической фазы метаболизма плода,приводящей к повышению потреблении им АК из крови матери и АЖ.Корреляционным анализом установлено,что у беременных с экстрагенитальной патологией имеется дефицит АК,влияющий на состояниг плода.Наиболее выраженные изменения в белковом обмене выявлены у беременных с избыточной массой и у беременных старшего возраста. •

При оценке, обмена АК у плода найдено,что прием АКБ существенно не иеняет содержания АК в его крови,которое даже несколько снижается.Паритет беременных имел положительную корреляцию с содержанием АК в крови плода,что связано с тенденцией к повышению его массы при повторных родах.В крови плода при ЗРП заметного снижения содержания АК не найдено.

При оценке взаимосвязи состоянияэплода и обмена АК выяснено, что содержание АК у матери в III триместре беременности тесно связано с особенностями плодо-плацентарного кровотока и функцией плаценты.Оценка этих взаимосвязей во II триместре беременности позволила сделать предположение о значении обмена АК в системе

кать-гоюд в формировании сосудистого русла плаценты.Состояние плода тесно связано с 'содержанием АК в АЯ и в крови самого плода.

Кроме того,в данной работе обнаружена тесная взаимосвязь иммунного статуса беременной и ее белкового обмена.Это предполагает- возможность эффективного воздействия препаратами белка на иммунитет матери и плода с целью его коррекции.

СОСТОЯНИЕ ИММУНИТЕТА В СИСТЕМЕ МАТЬ-ПЛОД ПРИ ЭКСТРАГЕНИШЬНОЙ ПАТОЛОГИИ БЕРЕМЕННЫХ

У 82 беременных с экстрагенитальнов патологией и у их новорожденных во II и III триместрах определены основные показатели клеточного,гуморального неспецифического иммунитета.Уже во И триместре беременности отмечена связь показателей состояния фе-то-плацентарного комплекса и иммунного статуса плода.В III триместре беременности тесная взаимосвязь иммунных показателей матери,АЛ и'активности фето-плацентарного комплекса становится еще более очевидной.Выяснено,что рост БАСК и ЛК матери.ВААЯ,а также снижение уровня Ig G и Ig А в АЖ указывает иа определенную степень ФПН.

Выявлена отчетливая.зависимость иммунных показателей матери и АЖ от состояния новорожденного.Нарушения состояния плода и последующая заболеваемость новорожденных связаны с повышением БАСК матери.БААЯ и уровня Ig М в АИ.а также со снижением содержания в АЛ Ig А и активности ЛАЯ.Показатели иммунитета в крови плода и матери практически не различались.

Шунные показатели плода имел: тесную связь с оценкой его состояния по данным тестов антенатальной диагностики и заболеваемостью новорожденных.Существующая взаимосвязь показателей иммунитета плода с его состоянием имеет важное практическое значение, открывающее конкретные пути профилактики перинатальных и неона-

' тальных инфекций.

• Проведен анализ динамики показателей иммунитета в крови беременной, плода и в A3 в зависимости от осложнений беременности и экстрагейитальной патологии.Найдено,что ЗРП приводит к неблагоприятным Изменениям имнунокомпетеКтности плода,Поздний гестоз не вызывает заметных сдвигов в иммунном статусе матери,но приводит к умеренному снижению иммунной защиты у плода.

Гипертензия оказывает умеренное неблагоприятное воздействие на иммунный статус матери и плода,поражая наиболее "слабые" звенья иммунитета:клеточный иммунитет у матери и гуморальный - у плода.Р то же.время состояние иммунитета при пороках сердца как у матери.так и у плода не претерпевает существенных неблагоприятных изменений.При пиелонефритах изменения иммунитета указывает на высокий риск инфекционных заболеваний,но,в основном,для беременных. При анемии беременных существует умеренный риск инфекционных осложнений для новорожденного,но у матери существенных изменений иммунного статуса не выявлено.

При бактериологической оценке АН микроорганизмы были выделены, у 5 беремешшх III триместра(17,2Х).У всех беременных они отнесены к роду стафилококков:у 4 выделен эпидермальный.а у 1-зо-Лотистый стафилококк.У всех беременных с инфицированием АЛ диагностирована гипертоническая болезнь.Из них признаки гипоксии плода выявлены у 4 (80%),тяжелая форма гестоза-у 3 (60%),а ЗРП-у 3 (60%) беременных. В этой группе один плод погиб внутриутробно ца ф че выраженной плацентарной недостаточности.Различия с группой беременных,имевших стерильную A3,были достоверными.Основным итогом исследования является факт тесной связи частоты инфицирования AS с состоянием пл од а, опре делящим основные свойства АЛ и ее состав,

ВЫВОДЫ

1. При экстрагеИиталькоЯ патологии беременных не существует универсального и достаточно надежного метода диагностики фотоплацентарной недостаточности. Точная оценка состояния плода н прогноз перинатальных исходов возможен лишь при комплексном применении методов антенатальной диагностики с учетом вида экстра-генитального заболевания.

2. При гипертонической болезни у беременных наличие доклинических признаков сердечной недостаточности по данным оценки центральной гемодинамики матери является важным прогностическим фактором,указывающим на высокий риск неблагоприятных исходов беременности.

3. Определение КОС АБ является высокоинформативным методом , оценки состояния плода,особенно при недоношенной беременности и в ситуациях,связанных с формированием хронической плацентарной недостаточности.

4. У беременных с признаками гипоксии плода по данным его биофизического профиля или кардиотокографии допплерометрия кровотока в правой маточной артерии и артерии пуповины является, высо-коинформатнвным методом прогноза состояния новорожденного,а допплерометрия кровотока а правой маточной артерии,проводимая во II триместре,позволяет выделить беременных группы риска по развитию гестоза.

5. При гипертонической болезни и пиелонефритах латерализа-ция плаценты оказывает существе..ное влияние на исходы беременности. Повторнобеременные с данной экстрагенитальной патологией, имеющие левостороннюю локализацию плаценты,относятся к группе риска по развитию гестоза и задержки роста плода.

6. Из всех использованных методов профилактики н лечения

за

фето-плацентарной недостаточности лучшие перинатальные исходы, осовенно у беременных с задержкой роста плода,обеспечивает.прием препарата •Актибакт".

7. Формирование и функция фето-плацентарного комплекса тесно связаны с содержанием и обменом аминокислот в системе мать-плод:концентрация аминокислот у матери во II триместре беременности влияет на формирование сосудистой сети плаценты,а их содержание в аиниотической жидкости и в крови пуповины тесно свя-аано с состоянием плода.

8. При ведении беременных с экстрагенитальной патологией в случаях формирования ФПН и отсутствии удовлетворительных результатов лечения в течений 1-2 недель следует ставить вопрос о ро-доразрешении,который,при условии функциональной зрелости легких плода,должен быть решен положительно в любом сроке беременности III триместра.

9. Состояние фето-плацентарного комплекса определяет им-цунный статус плода,риск инфицирования амниотической жидкости,что открывает конкрэтние пути точного прогноза и эффективной профилактики перинатальных и неонатальных инфекций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальным методом диагностики ЗРП следует считать ультразвуковую фатальную биометрию,причем наиболее точные результаты дает измерение ОЯ и ОГ плода.Размеры U и ДСт плода служат точными критериями его истинного гест^ионного возраста.

2. У беременных с признаками гипоксии плода по данным его ВП или КТГ допплерометрия кровотока в правой Ua и Ал дает точный прогноз состояния новорожденного.В то т время при наличии ЗРП допплерометрия кровотока в сосудах матки и пуповины не позволяет

прогнозировать состояние новорожденного.

3. При гипертонической болезни и доношенной беременности для диагностики ФПН,следует использовать данные КТГ и БП плода.При патологических результатах указанных тестов может быть применена допплерометрия кровотока в правой Ма.

При недоношенной беременности у женщин с гипертонической болезнью наиболее точным методом диагностики ФПН являются данные КОСАЯ.

Исследование центральной гемодинамики матери является ценным дополнительным диагностическим тестом для оценки состояния плода и прогноза исхода беременности.Наличие признаков сердечной недостаточности при этом исследовании имеет важное значение для своевременной диагностики и предупреждения синдрома ФПН при ги-пертензии беременной.

4. При пиелонефритах у беременных повышение содержания креа-тинина в АЖ указывает на высокий риск неблагоприятных перинатальных исходов.

При этой экстрагенитальной патологии и доношенной беременности для диагностики ФПН следует использовать данные КТГ. и БП плода,а при патологических результатах тестов-допплерометрию кровотока в правой Ма.

При недоношенной беременности диагностика ФПН осуществляется на основании данных КТГ,при патологических результатах которой проводится исследование содержания ПЛ в крови беременной.

5. При "чистых" гестозах.как ¡.ри доношенной .так и при недоношенной беременности,для диагностики ФПН следует использовать определение содержания у ^матери Эз или КОС АИ.

ь

6. При пороках сердца состояние плода определяется степенью тяжести Нк у беременной.Родоразрешение путем операции кесарева

сечений существенно улучшает состояние новорошденного.При наличии признаков ФПН,когда операция не угрся?.зт жизни матери,при условии высококвалифицированного анестезиологического пособия следует более широко использовать кесарево сечение для родоразрешения беременных с пороками сердца.

При пороках сердца у беременных результаты дспплерометрии Кровотока a tía зависят от особенностей центральной гемодинамини натери.что существенно затрудняет их оценку.Поэтому допплеромет-рия кровотока в lía не может быть' рекомендована для диагностики ФПН у данной группы беременных.

У женщин с пороками сердца при доношенной беременности клинически ценной в диагностике ФПН является допплерометрия кровотока в Ап. При недоношенной беременности в прогнозе перинатальных исходов следует ориентироваться на степень Нк матери.

7. При анемии беременных допплерометрия кровотока в сосудах матки и плода не может быть рекомендована для диагностики ФПН. Для выявления ее признаков при доношенной беременности следует использовать данные . 1ГГГ.Прогноз перинатальных исходов при недоношенной беременности у женщин с анемией определяется в зависимости от гестациснного возраста плода и акушерской ситуации. •

8. Лечение ФПН любым методом при ограниченном эффекте терапии не следует продолжать более 3 недель.

9. .Учитывая,что состояние фето-плацентарного комплекса является фактором,определяющим иммунный статус плода и антибакте-р-альную активность амниотической жидкости,беременные с признаками ФПН являются группой высокого риска по перинатальным инфекциям.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Антенатальная диагностика хронической гипоксии плода по результатам исследования околоплодных вод при недоношенной берема-менности//Акушерство и гинекология.-1986.-Ы 10.-С.66-68 (соавт.

В.В. Дашичев,Н.И.Белов).

2. Антенатальная оценка состояния плода при патологической беременности: Тез.докл. VI Всероссийского с'езда акушеров-гинекологов.- Москва,1987.-С.287-289 (соавт.В.П.Пухов,Н.И.Белов,Ц.В. Хитров).

3. Сравнительная оценка кардиотокографии и биофизического профиля в антенатальной диагностике гипоксии плода// Новые методы диагностики,профилактики и лечения гипоксических состояний плода и новорожденного.- Москва,1987,-С.29-34 (соавт.В.П.Пухов,Н.И. Белов.С.В.Лилеев).

4. Ультразвуковая диагностика зрелости легких плода//Ультра-звуковая диагностика в перинатологии и педиатрии:Тез.докл.1 Всесоюзного семинара.- Тарту,1988.-С.161-163 (соавт.А.В.Карпов,Н.И. , Велов.В.В.Чурута).

5. Антенатальная оценка зрелости легких плода при ультразвуковом исследовании//Акушерство и гинекология.-1989.-Ы 1.-С.21-23 (соавт.Ы.В.Хитров, А. Р.Слепцов,В.В.Чурута).

6. Фетальная биометрия в оценке гестационного возраста плода при задержке его роста//Ультразвуковая диагностика в перинатоло-гии:Тез.дскл. II Всесоюзного семинара.- Москва,1989.-С.131-132

(соавт.А.В.Карпов,В.В.Чурута).

7. Оценка состояния плода и новорожденного при синдроме ВЗРП// Пути снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности:Тез.докл. XV Всесоюзного с'езда акушеров гинекологов.-Махачкала;1989.-С. 182-184{соавт. Н. И.Белов,А.Ю Карпов.А.Р. Слепцов).

8. Оценка центральной гемодинамики в прогнозе исходов беременности при гипертонической болезни// Роль экстрагенитальной патологии в материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.-

Краснодар,1990.-С.65-70 (соавт.A.D.Карпов,С.Е.Александров).

f . -

' 9. Клинические и специальные методы обследования плода и недоношенного новорожденного (практическое руководство для врачей).-Ярославль,1990 (соавт.В.В.Дашичев,В.А.Афанасьев).

10. Ультразвуковая диагностика синдрома задержки роста плода// Ультразвуковая диагностика в перинатологии:Тез.докл.III Всесоюзного семинара.- Москва,1990.-С.115(соавт.А.Р.Слепцов,А.Ю.Карпов).

*

11. Прогноз течения и исходов береиенности при первичной артериальной гипертензии с помощью измерения центральной геыодина-цики//Диагностика и коррекция нарушений состояния плода.- Москва, 1990.-С.80-83 (соавт.А,D. Карпов,Н.И.Белов,А.Р.Слепцов).

12. Бактериологическая оценка амниотической жидкости при осложнениях беременности.-Ярославль,1993,- Деп. во ВНИИЫИ U3 CCCP.N 20761 (соавт.Е.Н.Шевьеаа.Н.И.Велов.В.В.Чурута).

13. Допплерометрия маточно-плацентарного и плодо-плацентарно-го кровотока при нормальной беременности.-Цоскпа,1991.- Деп. в НПО "Союэнединформ'.Н 21441 (содвт. А.Р.Слепцов,A.D.Карпов,Н.И. Белов).

14. Биофизический профиль плода и допплерометрия скорости кровотока в артерии пуповины в прогнозе состояния новорожденного у беременных с артериальной гипертензией: Тез.докл. VI конгресса Европейской ассоциации акушеров-гииекойогов,- Иосква,1991.-С. 81 (соавт.С.Е.Алексаидров,А.Р.Слепцов,И.В.Найден,В.В.Чурута).

15. Прогноз состояния иоворонденных у беременных высокого риска// Материнство и детство.-1992.-Н 1.-С.36-39 ( соавт. А.Р. Слепцов,И.В.Ыайден,Н.И.Белов).

16. Роль родовой травмы в перинатальной патологии // Ывдйко-социальные аспекты перинатологии и современные технологии родо- ^ разрешения:Tea.докл.I Всероссийского с'езда акушеров-гинекологов и педиатров.-Челябинск,1992.-С.120-1â1(соавт.В.H.Серов,Е.В.Шаров, В.С.Нузыкантова).

17. Прогноз поражения нервной системы новороиденных при гипертонической болезни у беременных// Медико-социальные аспекты перинатологии й современные технологии родоразрешения: Тез.докл.I Все* российского с'езда акушеров-гинекологов и педиатров.- Челябинск.

1992.-С.IBS (соавт.С. Е. Александров.А.Р.Слепцов,А.D.Карпов).

0)О§ с

Стадии гипоксии шага па датам КОС АЗ а оценка состояния войородв«шюго< в 2)

Тайвща 1

Стада» гкаокешя 1

Критерии состоявши Во ноге иная

новороадепкого I О степень! 1 степень

_I_(_

Сере»« нкость I 2 степень I 3 степень I • I_

!

1 Вгдоаоогшия I О степень! 1 степень I I_I_I

береыеююеть 2 степень I 3 степень

Ыертвороадепяе О

Виага» отеки по о

Апгар на Б ьспуге

О О

О 4.2

7,7. 7,7

11.1 7,7

Ро-РЭ<0.05 Р1-Р3<0,02

О 27,3

1Б,а 50,0

Эадердаа росте 16,7 27,3

плова Р1-РЭ<0,0Б

4Б.8 67.1

РЙ-РсхО.Об РЭ-Рск0,02

22.2 33,3

Ро-РЭ<0.05 Р1-Р2<0,05

65.7 61,1

Р2-Ро<0,02 РЭ-РК0.05

Непрашэлгкскке 16,7

расстро&втса у иовороадепсах •

Зшдеая опэЕгсз со 16.7 ВШ

О 25,0 30,8

Р3-Р1<0,06

ю.о зо.-д гз.з

-Р2-РК0.0Б РЭ-РК0.06

25,0 64,3

Ро-Р1<0,0Б Р1-Р2<0,06 Ро-Р3<0,001

16,7 64,3

Р1-Р*х0,05

94.4 100

Р2-Ро<0,02 Р3-Р1<0,01

31,3 02,3

Р2-ЙХ0.01 РЭ-Ро<0,С01

рН крова возороз-

16.7

11.1

деиного < 7,25 Ро-Р2<О,06 Р1-Р3<0.02

Бо.б 60.0

Р2-Р1<0.02 РЭ-Ро<0,06

О 16,7

Ро-Р3<0.001 Р1-Р2<0,05

67.1 63.5

Р2-Рех0.001 РЭ-Р1<0.С2

О

Результата лечения фето-плацентарной недостаточности в X) . Таблица 2

Метод лечения I Традиционнее I Лгченке I Традиционные I Лчение I Традиционные I Лгадкие Перинатально» походы! методы лечения! ,,Актибактом*,1 методы лечения! "Актибакхом"! методы лечения! "Актибактом" I Обгая группа «Общая группа! ЗРй I ЗРП I вез ЗРП I бвв ЗРП _I_I___I I_I_!_

Цревдевремониоо родораареавниэ

Синдром ЗРП

Ннакая оценка по Апгар на Б минуте

Неврологические расстройства у новорожденных Низкая оценка по

огв

РН КрОВВ но во рояле много мене« 7,25

Частота операции кесарева сечения

Ранняя неонатадьвая сигртность

Ииртвороадавкооть

00,0 36.6 р>0,1

35.7

70.0 08,9 р<0.05

27,Б 11.8 р<0,02 39.3

63.1 21.9 р<0.001 60.4 БО.О £2,3 р<0»Сб 63.6 35.0 £3,5 р>0,0Б 33.3 £5,6 11.4* р<0,05 21.4 12,5 5.9 р>0,05 17.9

. 10.0 Б.6 р>0.05, . 14*3.....

50,0 р>0,1

25,0 р>0.05

33,3 р<0,01

63.6 р-о

12.5 р<0.05

7.1 р<0,06

7,7 р>0,05

7,1 р>0.06

33,3 27,3 р>0,1

23,1 25,0 44,4

33,3

о

4.5 р>0.1

15,0 р>0,1

14.3 р>0,1

33.3 р>0,05

14,3 р<0,05

4.8 р>0,05

4.5 р>0,05