Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Плазмаферез в комплексном лечении плацентарной недостаточности

На правах рукописи

Харчева Жанна Эдуардовна

Плазмаферез в комплексном лечении плацентарной недостаточности

14.00.01 - Акушерство и гинекология 14.00.37- Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии имени И М Сеченова

Научные руководители;

Доктор медицинских наук, профессор Побединский Николай Михайлович Кандидат медицинских наук Пястунович Клара Аркадьевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Бутров Андрей Валерьевич Доктор медицинских наук, профессор Сичинава Лали Григорьевна

Ведущая организация: Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Защита состоится «_»_2004 г. в час. на заседании

диссертационного совета Д.208.040.03 при Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова МЗ РФ (119992, Москва, ул.Б.Пироговская, д.2, стр.3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан «_ »_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Александр Михайлович Шулутко

10Ö(>~ * 19/3 f

Актуальность проблемы

Одной из основных задач современного акушерства и перинатологии является снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Около 15% состоящих на учете в женских консультациях беременных имеют нарушения функции фетоплацентарной системы (Орджоникидзе Н.В. и соавт., 2003). В развитии плацентарной недостаточности большую роль играют гемодинамические, микроциркуляторные нарушения в матке, плаценте; изменения реологических и коагуляционных свойств крови; инфекционно-воспапительные процессы (Бурлев В.А., 2003).

Актуальность проблемы обусловлена недостаточной эффективностью применяемых в настоящее время медикаментозных и немедикаментозных методов лечения плацентарной недостаточности. Тяжелые последствия плацентарной недостаточности для плода и новорожденного требуют включения в комплексную терапию этого осложнения беременности современных и высокоэффективных методов лечения, например, прерывистого плазмафереза (Кулаков В.И. и соавт, 1999).

Лечебное действие плазмафереза при плацентарной недостаточности реализуется посредством иммунокорригирующего, дезинтоксикационного, реокорригирующего и диффузных механизмов (Рогачевский О.В., 2000). В последние пятнадцать лет интерес к применению плазмафереза в акушерстве резко возрос. Однако, научных работ о методиках применения данного метода при лечении плацентарной недостаточности недостаточно. Исходя из вышеизложенного логично предположить, что в комплексную терапию плацентарной недостаточности может быть включен лечебный плазмаферез.

Цель исследования: повышение эффективности лечения плацентарной недостаточности за счет включения в комплексную терапию непрерывного плазмафереза.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности течения гестационного процесса и его исходы у беременных с плацентарной недостаточностью.

РОС. и^гжАЛЬНА* С 'ККА

t ¿г

ЮОб ^

2. Разработать методику проведения плазмафереза и программы плазмозамещения у беременных с плацентарной недостаточностью.

3. Оценить влияние плазмафереза на состояние фетоплацентариого комплекса и гомеостаза у беременных с плацентарной недостаточностью.

4. На основании проведенных исследований разработать показания и противопоказания для проведения плазмафереза у данного контингента беременных.

5. Оценить эффективность предложенной схемы комплексного лечения на течение и исход беременности у пациенток с плацентарной недостаточностью.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Данное исследование расширило представление о роли эфферентных методов в комплексной терапии осложнений беременности. Впервые проведены исследования по влиянию лечебного плазмафереза на особенности интерфероногенеза, окислительно-восстановительных процессов в клетках, состояние систем свертывания, противосвертывания крови и фибринолиза у беременных с плацентарной недостаточностью. Исследованы преимущества методики непрерывного плазмафереза в комплексной терапии беременных женщин. Определены оптимальные объемы эксфузии плазмы и компоненты адекватного плазмовозмещения у беременных с плацентарной недостаточностью, что дало возможность значительно повысить эффективность терапии дайной патологии, создать условия для благоприятного течения беременности и развития плода.

Практическая значимость:

Результаты проведенного исследования могут быть повсеместно использованы в практической работе врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов и трансфузиологов, так как изучен лечебный эффект непрерывного плазмафереза и разработана схема его применения в комплексной терапии плацентарной недостаточности, что позволяет повысить

эффективность лечения данной патологии и тем самым уменьшить показатели перинатальной заболеваемости и смертности.

Положения, выносимые на защиту:

1. Проточный плазмаферез с адекватным возмещением белковыми, коллоидными, иммуномодулирующими растворами у беременных с плацентарной недостаточностью способствует улучшению реологических и коагуляционных свойств крови, нормализации состояния фетоплацентарного комплекса.

2. Рациональная акушерская тактика, включающая в себя своевременную диагностику, патогенетически обоснованную терапию плацентарной недостаточности с использованием непрерывного плазмафереза позволяет снизить частоту осложнений беременности и родов, перинатальной заболеваемости и смертности.

Реализаиия полученных результатов:

Методика проведения лечебного плазмафереза у беременных с плацентарной недостаточностью внедрена в практику акушерских отделений клиники акушерства и гинекологии 1 лечебного факультета Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова. Материалы диссертации доложены на Первой, Третьей и Восьмой Конференциях Московского общества гемафереза (1993, 1995, 2000 гг.), Российско-норвежском симпозиуме по плацентарной недостаточности (2000 г.), Российских съездах анестезиологов-реаниматологов (2001,2003 гг.).

По данной теме опубликовано 4 научных работы в отечественной печати.

Структура и объем диссертаиии:

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, изложена на страницах машинописного текста, включает 17 таблиц и И рисунков. Указатель литературы содержит 196 работ, в том числе 129 отечественных и 67 работ иностранных авторов.

з

Материалы и методы.

Материалом настоящего исследования явились результаты наблюдений 120 беременных с хронической плацентарной недостаточностью находившихся на лечении в клинике акушерства и гинекологии ММА им И.М. Сеченова. Всем пациенткам на I этапе лечения назначалась инфузионная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции в системе «мать-плацента-плод», проводимая на фоне комплексного применения спазмо- и токолитиков при угрозе прерывания, седативных, антноксидантных препаратов и медикаментов, нормализующих параметры свертывания крови при наличии гемостазиологических нарушений.

При недостаточной эффективности вышеуказанной терапии ПН проводился П-ой этап лечения, включающий в себя курс непрерывного плазмафереза в сочетании с плазмозаменителями. Данные пациентки составили I (основную) группу исследования (п=70). Все остальные беременные составили II (сравнительную) группу (п=50).

Курс лечебного плазмафереза, как правило, состоял из трех сеансов. Мы считали обязательным во время каждой процедуры введение раствора альбумина, который представляет собой идеальную среду для возмещения ОЦП при проведении плазмафереза. Применение свежезамороженной плазмы сопряжено с риском переноса инфекций, иммунологическими реакциями, поэтому нами плазма не применялась. Помимо альбумина, препаратом выбора для плазмовозмещения при лечении беременных с ПН является гидроксиэтилированный крахмал (б и 10% растворы).

Срок беременности, при котором проводился лечебный плазмаферез, колебался от 24 до 35 недель, в среднем составил 29,6 ± 2,8 недели. Все беременные удовлетворительно перенесли сеансы плазмафереза, не чувствовали какого-либо отрицательного воздействия процедур на свое состояние. Осложнений при проведении плазмафереза или вскоре после него не отмечено. Преждевременного прерывания беременности не зафиксировано ни в одном случае. Объем удаленной плазмы за сеанс колебался от 320 до 460

мл и в среднем составил 410 мл (в зависимости от массы тела беременной и особенностей проведения процедуры). Объем удаленной плазмы за курс лечения колебался от 1020 до 1240 мл и в среднем составил 1112 мл.

Результаты исследования и их обсуждение.

Возраст обследованных беременных варьировал от 20 до 40 лет и в среднем составил 30,65±0,21 года. Самую многочисленную группу составили женщины в возрасте от 31 до 35 лет (42,5%). У 85% беременных женщин была выявлена экстрагенитальная патология, осложняющая течение беременности: в основной группе заболевания сердечно-сосудистой системы диагностированы в 22,9%, патология почек в 44,3%, заболевания органов дыхания в 20,0% наблюдений, в группе сравнения данные показатели составили 46,0%, 34,0%, 16,0% соответственно.

Анализ генеративной функции обследованных женщин показал, что большинство из них явились первородящими. При анализе течения настоящей беременности выяснено, что наиболее часто встречающимися осложнениями в первой половине беременности явились: ранний токсикоз у 40,0% беременных и угроза прерывания беременности до 20 недель у 30,0%. У 90% беременных отмечались нарушения в системе гемостаза. Во второй половине беременности (после 20 недель) в обеих группах у 20,0% наблюдалась угроза прерывания беременности, у 100% вьивлена плацентарная недостаточность. Диагноз плацентарной недостаточности устанавливался в сроках 24-35 недель беременности на основании клинических данных, результатов ультразвуковой фетометрии и подтверждался результатами допплерометрического исследования плодово- плацентарного и маточно-плацентарного кровотока.

Клиническая характеристика обследованных женщин позволяет утверждать, что основную группу и группу сравнения составили беременные, схожие по возрасту и анамнестическим данным, причем осложнения течения настоящей беременности и симптоматика плацентарной недостаточности в I группе оказались несколько более выраженными.

Нарушения системы регуляции агрегатного состояния крови играют важную роль в патогенезе плацентарной недостаточности, поэтому для детального изучения свертывающей и противосвертывающей систем крови беременных исследовались показатели прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев, звена ингибиторов свертывания и фибринолиза, а также фибринолитического звена системы гемостаза. Выяснено, что до лечения в обеих группах имела место гиперактивность прокоагулянтного звена системы гемостаза. Агрегационные свойства тромбоцитов были несколько повышены при стимуляции АДФ и коллагеном, имело место снижение активности ингибиторов свертывания крови и чрезмерная продукция ингибитора фибринолиза. Снижение ингибитора свертывания может способствовать развитию внутрисосудистого свертывания крови, а повышение активности ингибитора фибринолиза могло явиться следствием его чрезмерного синтеза, что свидетельствует о повышенном микро-тромбообразовании и нарушении микроциркуляции. Отмечена высокая активность плазминогена, т.е. фибринолитический потенциал крови повышен. Обращает на себя внимание, что высокая активность плазминогена сочеталась с его высокой ингибирующей активностью. В исследуемых группах была незначительно повышена концентрация ПДФ, т.е. маркер указывает на некоторую активацию внутрисосудистого свертывания крови.

Характеризуя исходные данные о состоянии системы гемостаза, следует отметить, что в группах имела место хронометрическая и структурная гиперкоагуляция, тенденция к гиперагрегации тромбоцитов, повышение фибринолитического потенциала, следовательно физиологическое равновесие между системами свертывания и противосвертывания у беременных с плацентарной недостаточностью нарушено.

Характеризуя изменения в системе гемостаза в основной группе, можно сделать вывод, что после проведения плазмафереза снижается коагуляционный потенциал крови за счет плазменного и тромбоцитарного звена, при этом нормализуются активность ингибиторов свертывания, фибринолиза и

фибринолитический потенциал, а маркер ДВС свидетельствует о снижении процессов внутрисосудистого свертывания крови. Указанные изменения в системе гемостаза у женщин после плазмафереза можно расценивать положительно в плане улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови. О.В.Рогачевский изучал другие параметры системы гемостаза, но получил сходные данные.

Изменения интерфероногенеза являются не только показателем наличия патологического процесса в организме беременных с плацентарной недостаточностью, но и критерием эффективности проводимого лечения. В ходе проспективного наблюдения нами были изучены особенности интерферонового статуса у беременных сравниваемых групп до и после лечения. В качестве контроля использовались показатели, полученные при обследовании здоровых беременных женщин с физиологически протекающей беременностью аналогичных сроков.

У всех беременных с плацентарной недостаточностью до лечения были выявлены достоверно высокие титры сывороточного ИФН: в первой группе этот показатель составил 13,4±1,2 Ед/мл, во второй группе - 13,2±1,2 Ед/мл. В группе контроля титр сывороточного ИФН не превышал 4 Ед/мл, т.е. уровень циркулирующего сывороточного ИФН у женщин с плацентарной недостаточностью превышал показатели здоровых беременных более чем в 3 раза. Спонтанный фон находился в пределах нормы у всех беременных, в то же время функциональная активность лейкоцитов, выражающаяся в способности продуцировать альфа-интерферон, у обследованных пациенток резко снижена: в первой группе титр альфа-интерферона составил 5,2±0,6 Ед/мл, во второй -5,4±0,6 Ед/мл, т.е. указанные показатели в 4 раза ниже, чем у здоровых беременных. Способность лимфоцитов периферической крови к продукции гамма-интерферона у беременных сравниваемых групп также была снижена в 2-3 раза: в первой группе титр гамма-интерферона составил 6,8±0,4 Ед/мл, во второй - 6,6±0,6 Ед/мл. Следовательно, полученные исходные данные

свидетельствуют о дисбалансе иммунокомпетентных клеток в системе интерфероногенеза у обследованных женщин.

После проведения курса лечебного плазмафереза у беременных первой группы отмечено достоверное (р<0,01) снижение титра сывороточного ИФН с 13,4±1,2 Ед/мл до менее чем 4 Ед/мл, то есть до нормативных показателей. У беременных второй группы после курса лечения отмечено достоверное (р<0,05) снижение титра сывороточного ИФН с 13,2±1,2 Ед/мл до 6,8±1,2 Ед/мл, что свидетельствует об эффективности терапии, хотя полной нормализации показателей не произошло. Спонтанный фон продолжал находиться в пределах нормы у всех беременных. После курса лечебного плазмафереза у беременных первой группы отмечено достоверное (р<0,01) повышение титра альфа-интерферона с 5,2±0,6 Ед/мл до 46,4±2,4 Ед/мл, что в два раза превышает показатели у здоровых беременных и свидетельствует о значительном усилении функциональной активности лейкоцитов. У беременных второй группы после курса лечения отмечено достоверное (р<0,01) повышение титра альфа-интерферона с 5,4±0,6 Ед/мл до 24,2±0,8 Ед/мл, что указывает на эффективность терапии и нормализацию показателей.

У беременных первой группы отмечено достоверное (р<0,01) повышение титра гамма-интерферона с 6,8±0,4 Ед/мл до 24,0±1,0 Ед/мл, что в полтора раза превышает показатели у здоровых беременных и свидетельствует о значительном усилении продукции гамма-интерферона лимфоцитами. У беременных второй группы после курса лечения отмечено достоверное (р<0,01) повышение титра гамма-интерферона с 6,6±0,6 Ед/мл до 18,6±0,8 Ед/мл, что также демонстрирует положительную динамику и нормализацию показателей.

Следовательно, особенности интерфероногенеза у беременных с плацентарной недостаточностью коррелируют с улучшением гемостазиологических показателей, свидетельствуют об эффективности общепринятой терапии и высокой клинической эффективности лечебного плазмафереза: уровень циркулирующего сывороточного ИФН достиг нормы, а титры альфа-ИФН и гамма-ИФН превысили нормативные значения.

Аналогичные данные получила З.Р.Кандаурова, использовавшая плазмаферез в лечении тяжелых форм раннего токсикоза беременных.

Исходя из данных, свидетельствующих о значении лимфоцитарного звена системы крови в процессах, поддерживающих состояние гомеостаза, участвующих в формировании адаптации организма к неблагоприятным факторам внешней среды, мы оценивали влияние плазмафереза на организм женщины по состоянию лимфоцитов периферической крови. На высокую информативность показателей ферментов лимфоцитов периферической крови во время беременности сообщается во многих работах. Однако, динамика указанных показателей при использовании плазмафереза до настоящего времени не изучена. Поэтому с целью оценки эффективности плазмафереза при применении у женщин с ХПН, мы использовали количественный цитохимический анализ лимфоцитов периферической крови. Изучали активность сукцинатдегидрогеназы - окислительно-восстановительного фермента, являющейся «маркером» митохондрий и показателем энергетических процессов в цикле Кребса.

Цитохимическое исследование СДГ показало, что у беременных женщин основной группы имелись существенные изменения, как в количественной, так и качественной характеристике клеток. Отмечалась разбалансированность клеточных пулов, наличие неоднородной популяции лимфоцитов, избыток клеток с низкой активностью фермента. Все это говорит о слабости митохондриального аппарата иммунокомпетентной клетки-лимфоцита. Применение плазмафереза у беременных женщин с хронической плацентарной недостаточностью показало, что в клетках крови (лимфоцитах), несущих в себе энергетическую информацию через ферментативную систему, улучшаются окислительно-восстановительные процессы.

На фоне снижения клеточного метаболизма сохраняется высокая активность сукцинатдегидрогеназы у небольшой части клеток, которая выразилась высоким коэффициентом асимметрии и эксцесса. Это стандартная реакция клеточного ответа в условиях гипоксии. Однако можно

констатировать, что после проведенного плазмафереза в лимфоцитах крови обследованных беременных произошла интенсификация кислородозависимых реакций, вызывающих усиление цикла Кребса с образованием СДГ в митохондриях клеток, что в свою очередь может привести к восстановлению нарушенной саморегуляции организма (гомеостаза) в целом, фето-плацентарного комплекса в частности и, как следствие, к улучшению состояния внутриутробного плода. Полученные данные не имеют аналогов в доступной нам литературе.

Изучено влияние лечебного плазмафереза на концентрацию некоторых стероидов, отражающих в той или иной степени функцию фето-плацентарного комплекса у больных с хронической ПН. Полученные результаты свидетельствуют, что применение ПА в комплексе терапии ПН приводит к статистически значимому увеличению концентрации таких гормонов, как кортизол, прогестерон и дегидроэпиандростерон. Содержание же их предшественников в системе синтеза (17-гидроксипрогестерона, 17-гидроксипрегненалона) после ПА также возрастает, хотя и не столь значительно (р>0,05). Следовательно, применение плазмафереза с адекватным плазмозамещением в комплексной терапии ПН способствует активации процессов синтеза и метаболизма гормонов фетоплацентарного комплекса, что свидетельствует об улучшении его состояния.

Кроме того, нами проведено динамическое исследование плацентарных белков, синтезируемых материнской и плодовой частями плаценты, у беременных 1 и 2 групп. Известно, что при ПН нарушается функция как плодовой, так и материнской частей плаценты, поэтому в результате комплексной оценки плацентарных белков - маркеров как плодовой, так и материнской децидуальной частей плаценты, можно составить целостное представление о характере патологических процессов.

У беременных основной группы после лечения произошло существенное снижение концентрации ТБГ (с 225,05±26,43 до 151,06±18,52 мкг/мл). В то же время снижение концентрации ТБГ у беременных группы сравнения не столь

существенно (с 223,69±25,56 до 198,47±22,26), что может свидетельствовать о хронической гипоксии внутриутробного плода. На фоне плазмафереза у беременных основной группы отмечено снижение концентрации ПАМГ (с 43,06±6,32 до 35,92±8,56 нг/мл), в то время как у беременных группы сравнения изменение содержания ПАМГ изменилось незначительно (с 41,82±7,14 до 38,74±8,45 нг/мл), следовательно улучшения функции материнской части плаценты не произошло. Наиболее значимые различия у беременных сравниваемых групп проявились при сопоставлении динамики АМГФ. У беременных основной группы после лечения снижение концентрации АМГФ составило почти 100 нг/мл (с 216,78±26,17 до 127,7б± 16,25), а в группе сравнения менее 50 нг/мл (с 217,48±28,12 до 172,95±24,56). Приведенные данные отражают благоприятное влияние лечения на функцию плаценты.

В последние годы допплерометрия сосудов маточно-плацентарного бассейна получила широкое распространение в акушерской практике и по мнению большинства авторов является наиболее объективным методом оценки плацентарного кровообращения. Диагностическими критериями нарушения плодово-плацентарного кровообращения является снижение диастолического кровотока в аорте плода и артерии пуповины, а также сопоставление этих показателей. Это позволяет дифференцированно подойти к оценке патогенетического варианта развития патологического процесса и выработать рациональную акушерскую тактику. Всем обследуемым женщинам основной и сравнительной группы проводилось допплерометрическое исследование кровотока в маточных сосудах, пуповинной артерии и аорте плода.

В основной группе исследования проводились до начала лечения и через одну неделю после окончания курса ПА. В группе сравнения до начала комплексной терапии и через 10-14 дней. Проводилась регистрация спектров кривых скоростей кровотока левой и правой маточных артерий (маточно-плацентарный кровоток) и артерии пуповины (фето-плацентарный кровоток).

В основной группе имело место изолированное снижение фето-плацентарного кровотока у 88,6% беременных. Сочетанное нарушение фето-

плацентарного и маточно-плацентарного кровотока отмечено у 11,4% беременных. Таким образом, нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод имело место у 100% обследованных. В группе сравнения изолированное снижение фето-плацентарного кровотока отмечено у 84,0% беременных, сочетанное снижение фето-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока у 16,0% беременных. В сравнительной группе так же как и в основной, нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод отмечено у 100% обследованных.

В основной группе после курса ПА нормализация фето-плацентарного кровотока отмечена у 24,3% беременных, положительная динамика показателей ФПК выявлена у 44,3% беременных, у 28,6% беременных показатели фето-плацентарного кровотока остались без изменений и у 2,8% беременных наблюдалась отрицательная динамика ФПК. В группе сравнения после проведения комплексной терапии нормализация фето-плацентарного кровотока произошла у 10,0% беременных, положительная динамика показателей ФПК отмечена у 36,0% беременных, у 42,0% беременных показатели фето-плацентарного кровотока остались без изменений и у 12,0% беременных наблюдалась отрицательная динамика ФПК.

В патогенезе нарушений гемодинамики плода ведущее место занимает хроническая внутриутробная гипоксия плода, в нашем исследовании обусловленная во всех случаях ПН, когда изменения гемодинамики плода всегда вторичны по отношению к нарушению кровотока в артериях пуповины. В условиях гипоксии включается компенсаторно-приспособительный механизм, называемый механизмом защиты головного мозга плода, действие которого направлено на усиление кровоснабжения и поддержание необходимого уровня оксигенации головного мозга. В результате вышеизложенного происходит снижение резистентности сосудов головного мозга, что при проведении допплерометрии проявлялось увеличением диастолического компонента кровотока в средней мозговой артерии и, соответственно, снижением индексов периферического сопротивления.

Централизация кровотока со снижением систоло-диастолического соотношения и пульсационного индекса выявлялась чаще у женщин с плацентарной недостаточностью, развившейся на фоне активации инфекционного процесса. Длительное существование субкомпенсированной циркуляторной формы плацентарной недостаточности вызвало истощение приспособительных механизмов, что сопровождалось повышением периферического сопротивления в сосудах головного мозга плода.

Из представленных данных можно сделать вывод о более выраженной нормализации маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровообращения при плацентарной недостаточности в основной группе по сравнению с группой сравнения. Следовательно, включение в комплексную терапию непрывного плазмафереза в сочетании с плазмозамещением реологически активными растворами позволяет добиться более значительного снижения периферической сосудистой резистентности маточно-плацентарно-плодового комплекса.

Ценность кардиотокографии в определении состояния плода подтверждена многочисленными исследованиями и в настоящее время используется в качестве рутинного теста. Поскольку информативность кардиотокографии повышается с увеличением гестационного срока, обследование проводилось после 32 недель беременности: в 1 группе обследовано 40 женщин, во 2 группе - 30 женщин.

Наши исследования показали, что у 60,0% беременных первой группы и у 56,7% второй группы до начала лечения по данным антенатальной кардиотокографии выявлены признаки внутриутробного страдания плода и патология пуповины, у остальных показатели были нормальными. При этом начальные признаки внутриутробного страдания плода отмечены в 45,0% случаях в основной группе и в 40,0% - в группе сравнения. Выраженные нарушения с одновременным подозрением на патологию пуповины отмечены в 15,0% случаев в основной группе и В 16,7% - в группе сравнения.

После проведенного лечения плацентарной недостаточности по данным антенатальной кардиотокографии у 20,0% беременных группы 1 и у 33,3% -

группы 2 выявлены признаки внутриутробного страдания плода и патология пуповины, у остальных показатели были нормальными. При этом начальные признаки внутриутробного страдания плода отмечены в 20,0% случаев в основной группе и в 23,3% - в группе сравнения. Выраженные нарушения с одновременным подозрением на патологию пуповины отмечены в 10,0% случаев в группе сравнения. В последующем выраженные нарушения внутриутробного состояния плода у этих беременных явились показанием к досрочному оперативному родоразрешению. Выраженные нарушения состояния плода в основной группе не зафиксированы ни у одной беременной.

При развитии родовой деятельности кардиотоко- и гистерография проводилась в реальном масштабе времени, что являлось обязательным и способствовало выявлению начавшейся острой гипоксии плода или слабости родовой деятельности. При проведении интранатальной кардиотокографии начавшаяся острая гипоксия плода была диагностирована в 5,0% случаев в группе 1, и в 10,0% - в группе 2, что явилось показанием к экстренному родоразрешению путем операции кесарева сечения. Следовательно, при применении функциональных методов исследования доказана более высокая эффективность комплексного лечения плацентарной недостаточности с использованием непрерывного плазмафереза.

Далее проанализируем течение беременности и родов у обследованных женщин. В 1 группе нам удалось пролонгировать беременность у всех женщин до оптимального срока родоразрешения, который в среднем составил 37,9±0,3 недели (от 37 до 39 недель). Наиболее неблагоприятная ситуация в исходах беременности для плода отмечалась у беременных 2 группы. Частота преждевременных родов у пациенток этой группы составила 14,0 %, в то время как в группе 1 все роды были своевременными.

В I группе через естественные родовые пути родоразрешено 47,1% женщин. У 30,0% роды осложнились преждевременным излитием околоплодных вод. Хроническая гипоксия плода выявлена в 17,1% наблюдений. При родоразрешении через естественные родовые пути для

сокращения потужного периода во всех случаях произведена правосторонняя срединно-латерапьная эпизиотомия. У всех женщин третий период родов протекал без осложнений.

Частота кесаревых сечений составила соответственно по группам 52,9% и 60,0% , т.е. была более высокой в группе 2, что, по-видимому, связано с наибольшей частотой осложнений гестационного периода у этих пациенток. Практически у всех беременных кесарево сечение проводилось в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом, с восстановлением целостности матки однорядным непрерывным слизисто-мышечным швом, с применением синтетических рассасывающихся нитей.

Как правило, кесарево сечение производилось по сумме относительных показаний. К ним относились: обострение генитального герпеса за 7-10 дней до предполагаемого срока родов, возраст первородящей старше 30 лет, снижение генеративной функции, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, острая или хроническая внутриутробная гипоксия плода, несвоевременное излитие околоплодных вод при неподготовленности родовых путей, аномалии родовой деятельности, тазовое предпежание плода и т.д. Следует отметить, что в структуре показаний к оперативному родоразрешению в группе 2 и несколько реже в группе 1 значительное место занимало развитие острой внутриутробной гипоксии плода в родах, диагностированной при кардиомониторном наблюдении, проводимом в реальном масштабе времени.

Путем кесарева сечения родоразрешено 52,9% беременных 1 группы, из них 62,9% в плановом порядке, 37,1% в экстренном. Показаниями к операциям явились: сочетанные показания (54,3%), показания со стороны матери (31,4%), показания со стороны плода (14,3%). Экстренное кесарево сечение произведено в связи с началом родовой деятельности и/или преждевременным излитием околоплодных вод у беременных готовящихся к плановому родоразрешению путем операции кесарева сечения. Средняя кровопотеря при оперативном родоразрешении составила 680,9± 100,0 мл. Возмещение кровопотери во время операции кесарева сечения проводилось заготовленной аутоплазмой,

и

кристаллоидными и коллоидными растворами. Послеродовой период протекал без осложнений у всех женщин 1 группы.

Родился 71 живой ребенок (1 двойня). Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1 и 5 минуте после рождения составила 6,4±0,5 и 8,2±0,5 балла соответственно. Масса новорожденных в среднем составила 3022,5±125,8 г. Все 100% детей 1 группы родились доношенными, 10 новорожденных имели гипотрофию 1-П степени, средняя масса тела этих детей составила 2360,0±30,0 г. В гипоксии средней степени тяжести родилось 7,0% новорожденных. В гипоксии легкой степени родилось 15,5% детей. Остальные 77,5% детей родились в удовлетворительном состоянии. Следует отметить, что 85,9% всех родившихся детей выписаны из акушерского стационара домой, 14,1% переведены на второй этап выхаживания. В группе сравнения произошло 2 случая антенательной гибели плода в сроках 27 и 29 недель беременности. Через естественные родовые пути родоразрешено 40,0% женщин. У 36,0% роды осложнились преждевременным излитием околоплодных вод. Средний срок беременности, при котором произошло родоразрешение, в группе составил 35,3 ± 0,8 недель (от 28 до 38 недель).

Хроническая гипоксия плода выявлена в 38,0% наблюдений. Путем кесарева сечения родоразрешены 60,0% беременных, из них 48,0% в плановом порядке и 52,0% экстренно. Экстренное кесарево сечение произведено в связи с началом родовой деятельности и/или преждевременным излитием околоплодных вод у беременных, готовящихся к плановому абдоминальному родоразрешению. В 14,0% случаев экстренное кесарево сечение выполнено в связи с резким ухудшением состояния плода во время беременности. Средняя кровопотеря при оперативном родоразрешении составила 840,4±100,0 мл. Возмещение кровопотери во время операции кесарева сечения проводилось заготовленной аутоплазмой, кристаллоидными и коллоидными растворами.

В большинстве (60%) случаев показания к абдоминальному родоразрешению у женщин 2 группы были сочетанными (как со стороны матери, так и плода), в 23% они были только со стороны плода, ив 17% - со

стороны матери. Следовательно, показания со стороны плода у женщин 2 группы в полтора раза чаще, чем у беременных 1 группы, явились причиной абдоминального родоразрешения.

Всем пациенткам 1 и 2 групп проводилось обезболивание в родах и при операции кесарева сечения. Виды анестезии представлены на диаграммах.

и% 20% 15% 10% 5% 0%

группа 1

группа 2

□ ингаляционная аиалгезия

□эпидуральная аналгезия □оксибутират натрия

□ внутривенное обезболивание

□ комбинированное обезболивание

Анестезиологическое пособие при родоразрешении через естественные родовые пути

40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

□ эндотрахеальный наркоз

□ эпидуральная анестезия

□ спинальная анестезия

группа 1

группа 2

Анестезиологическое пособие при абдоминальном родоразрешении у обследованных женщин Родилось 49 живых детей (1 двойня). Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1 и 5 минутах после рождения была равна соответственно 6,1 ±0,2 и 7,3±0,3 балла (от 4 до 9 баллов). 12,2% новорожденных родилось в гипоксии

средней степени тяжести. В гипоксии легкой степени родилось 24,5% детей и 63,3% родились в удовлетворительном состоянии. Масса новорожденных в среднем составила 2743,2±119,5г. Родились недоношенными 26,5%, средняя масса тела этих детей составила 2085,0 ± 205,0 г. В раннем неонатальном периоде (5 сутки после родов) умер один новорожденный, рожденный на 35 неделе гестации (масса при рождении 2280 г, длина 37 см), причиной смерти явилась генерализованная ЦМВ инфекция. Таким образом, перинатальная смертность составила 3 из 51 (59%о). 62,5% всех родившихся детей выписаны домой, 37,5% переведены на второй этап выхаживания. Послеродовый период у беременных П группы протекал без осложнений. Следовательно, перинатальные исходы у женщин, составивших 1 группу исследования, оказались значительно более благоприятными, чем у женщин, составивших 2 группу.

Морфологическое исследование последа считается «золотым стандартом» в диагностике плацентарной недостаточности и внутриутробной инфекции. Поэтому нами изучено 50 последов (плацента, плодные оболочки, пуповина), полученные от 30 родов женщин, составивших 1 группу и от 20 родов женщин, составивших 2 группу. Установлено, что макро- и микроскопическая характеристика плаценты во многом зависела от длительности течения заболеваний, приводящих к развитию ХПН. В части случаев при недлительном течении инфекционного процесса преобладали очаговые дистрофические и некротические изменения в синцитиотрофобласте, диффузные отложения фибриноида в межворсинчатом пространстве, очаговые кровоизлияния и тромбоз в интервиллезном пространстве, мукоидное набухание и некроз стромы ворсин с формированием в них масс фибриноида. Чем длительнее и тяжелее было течение фонового заболевания, тем более распространенным и глубоким было повреждение ткани плаценты, обширнее интервиллезные кровоизлияния и отложения фибриноида, был выражен фиброз и склероз стромы ворсин. Указанные изменения сочетались с активными компенсаторно-приспособительными процессами, гиперплазией и гиперваскуляризацией

и

терминальных ворсин, образованием множества синцитиокапиллярных мембран.

Для 1 группы характерно не только увеличение процентного содержания фибриноида в плаценте, некоторое сужение межворсинчатого пространства, утолщение плацентарного барьера, но и снижение активности окислительно-восстановительных ферментов и, что особенно важно, плацентарного лактогена. Для 2 группы характерна картина абсолютной ХПН, сопровождающаяся уменьшением массы, объема и площади материнской поверхности плаценты. Снижение плацентарно-плодового индекса массы сочеталось с увеличением процентного содержания межворсинчатого и плодового фибриноида. Имеющиеся афункциональные зоны, кровоизлияния и тромбоз сосудов межворсинчатого пространства приводили к сужению последнего, что резко уменьшало площадь соприкосновения ворсин с материнской кровью и, следовательно, снижало трофическую и дыхательную функции плаценты.

При этом в плаценте возникали компенсаторно-приспособительные процессы. Количество капилляров в ворсинках в среднем увеличивалось, но вследствие склеротических изменений их диаметр уменьшался почти на 25%. Кроме того, утолщение плацентарного барьера за счет патологических изменений приводило к низкой эффективности КПП. При этом на субклеточном уровне преобладали процессы диссимиляции. Несмотря на пролиферацию оставшегося неповрежденным синцитиотрофобласта и образование синцитиальных почек, метаболическая активность в плаценте падала, что находило наибольшее отражение в компонентах аэробного и пентозного путей окисления глюкозы, вследствие чего образование энергии осуществлялось, в основном, за счет анаэробных превращений. На этом фоне резко падали и биосинтетические процессы: в элементах цитотрофобласта практически не выявлялись РАБ-позитивные гранулы, встречающиеся в больших количествах в плацентах беременных без ПН. Косвенным доказательством снижения синтеза белков в организме плода являлось

снижение содержания в структурах последа плацентарного лактогена, который, как известно, регулирует белковый и липиднын обмены, способствует накоплению аминокислот и образованию белков в организме плода. Следовательно, наиболее выраженные патологические изменения в последах отмечены у женщин 2 группы, что указывает на более глубокие и распространенные инволютивно-дистрофические изменения, менее выраженные компенсаторно-приспособительные процессы, имевшие место во время гестации.

Подводя итоги выполненной работы, следует отметить, что лечебное действие плазмафереза при плацентарной недостаточности реализуется посредством дезинтоксикационного, иммунокорригирующего, реокорриги-рующего и диффузионных механизмов. Мощный детоксикационный эффект плазмафереза реализуется путём экстракорпоральной элиминации эндогенных токсических субстанций, накапливающихся в организме беременной. Иммунокорригирующий эффект осуществляется посредством механического удаления из кровотока антигенов, антител, иммуногенных плазменных белков, образующихся в организме матери в ответ на функционирование фето-плацентарного комплекса. Повышается чувствительность беременной к медикаментозным веществам, применяемым в комплексной терапии. Особого внимания заслуживает реокорригирующий эффект, позволяющий устранить нарушения микроциркуляции, улучшить реологические свойства крови и воздействовать на основные звенья патогенеза плацентарной недостаточности.

Таким образом, на основании динамики клинической картины заболевания, анализа течения беременности и родов, изменения ряда важных показателей внутренней среды организма у беременных (нормализация иммунологического, гемостазиологического, цитохимического гомеостаза, гормональных показателей фето-плацентарного комплекса), улучшение состояния плода по данным функциональных методов исследования, можно заключить, что плазмаферез обладает высокой клинической эффективностью при лечении плацентарной недостаточности. Применение непрерывного ПА в

сочетании с адекватным плазмозамещением дает быстрый и достаточно стойкий клинический эффект, способствует улучшению клинического течения беременности и состояния внутриутробного плода, что позволяет довести беременность до срока родов с хорошими исходами для матери и новорожденного.

Выводы

1. Включение непрерывного плазмафереза в сочетании с адекватным плазмозамещением в комплексную терапию плацентарной недостаточности позволило уменьшить количество осложнений беременности и добиться рождения жизнеспособного плода в результате пролонгирования беременности до сроков оптимального родоразрешения в 97% наблюдений, что дало возможность избежать перинатальных потерь по сравнению с общепринятой терапией.

2. Плацентарная недостаточность сопровождается выраженной гиперкоагуляцией, протекающей на фоне активации внутрисосудистого свертывания по типу хронической формы ДВС-синдрома у 95,5% обследованных. После включения в комплексную терапию непрерывного плазмафереза в сочетании с реологически активными растворами происходит стабилизация коагуляционного потенциала крови за счет плазменного и тромбоцитарного звена, при этом нормализуются активность ингибиторов свертывания, фибринолиза (АТ III повысился на 25%, ингибитор активности плазминогена снизился на 22%), фибринолитический потенциал (плазминоген снизился на 8%), а маркер ДВС-синдрома свидетельствует о снижении внутрисосудистого свертывания крови (содержание ПДФ снизилось на 45%).

3. У женщин с плацентарной недостаточностью уровень циркулирующего сывороточного ИФН превышает показатели здоровых беременных более чем в 3 раза, титр альфа-интерферона в 4 раза ниже, титр гамма-интерферона в 2-3 раза ниже. Применение плазмафереза позволило нормализовать уровень циркулирующего сывороточного ИФН, а титры альфа-интерферона и гамма-

интерферона превысили нормативные значения, что свидетельствует о значительном усилении функциональной активности лейкоцитов.

4. После проведенного плазмафереза в лимфоцитах крови обследованных беременных произошла интенсификация кислородозависимых реакций, вызывающих усиление цикла Кребса с образованием СДГ в митохондриях клеток: увеличилась средняя ферментативная активность СДГ, улучшилась структура клеточной популяции, снизился коэффициент асимметрии, улучшилось разнообразие клеток по активности фермента, уменьшился коэффициент эксцесса.

5. Применение плазмафереза в комплексной терапии ПН способствует активации процессов синтеза и метаболизма гормонов фетоплацентарного комплекса, что свидетельствует об улучшении его состояния.

6. Включение плазмафереза в комплексную терапию плацентарной недостаточности позволяет добиться существенной нормализации маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровообращения, что в два с половиной раза выше по отношению к данному показателю в группе сравнения.

7. По данным антенатальной кардиотокографии после проведенного лечения плацентарной недостаточности частота внутриутробного страдания плода у беременных основной группы сократилась в 3 раза, а в группе сравнения - менее чем в 2 раза.

8. Проведение лечебного плазмафереза дало возможность заготовить и в последующем использовать аутоплазму при родоразрешении, что позволило отказаться от применения донорской криоплазмы в составе инфузионно-трансфузионной терапии, избежать посттрансфузионных реакций и осложнений.

9. Использование аутоплазмы во время родоразрешения позволило избежать кровотечений во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

Практические рекомендации

1. С целью повышения эффективности терапии у беременных с плацентарной недостаточностью и снижения перинатальной патологии нами разработана и предложена схема комплексной терапии, основанная на применении непрерывного плазмафереза в сочетании с плазмозамещением, включающим растворы кристаллоидов, гидроксиэтилированного крахмала, альбумина, иммуноглобулина.

2. Показанием к проведению плазмафереза является отсутствие эффекта от предшествующей терапии у беременных с плацентарной недостаточностью в течение 7 и более дней, наличие изменений в системе гемостаза, не поддающихся медикаментозной терапии, выраженные нарушения состояния внутриутробного плода по данным функциональных методов исследования.

3. При лечении беременных с плацентарной недостаточностью необходимо проведение курса плазмафереза из трех процедур с интервалом в два-три дня. Оптимальное количество плазмы, удаляемой за одну процедуру, составляет от 350 до 450 мл, плазмовозмещение должно обязательно включать белковые (альбумин 10%-100-200 мл), кристаллоидные и реологически активные растворы (гидроксиэтилированный крахмал 6% или 10% - 500 мл), иммуноглобулины. Соотношение удаленной плазмы к плазмозамеиителям 1 :2.

4. Проведение плазмафереза у беременных с плацентарной недостаточностью можно выполнять в непрерывном режиме с помощью аппарата для мембранного плазмафереза. Процедуру следует проводить в гиперволемическом режиме, для этого забору крови должно предшествовать введение плазмозаменителей в количестве 200-300 мл.

5. Курс лечения можно повторять через 2 недели. Контроль за эффективностью проводимой терапии осуществляется по клиническим показателям, данным допплерометрического и кардиотокографического исследований и гемостазиограммы. После проведения курса плазмафереза через 1-2 недели необходимо оценить состояние плода и при необходимости повторить инфузионную терапию.

6. Противопоказанием к проведению плазмафереза у беременных с плацентарной недостаточностью является выраженная угроза прерывания на фоне снижения свертывающего потенциала крови, не корригируемая гипопротеинемия, гемолитическая анемия.

7. Всю заготовленную аутоплазму целесообразно промаркировать, подвергнуть замораживанию при температуре -18-24 С, хранить при температуре -18С не более трех месяцев и перелить во время родоразрешения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. А.М.Абубакирова, И.И.Баранов, Харчева Ж.Э. «Плазмаферез в комплексном лечении плацентарной недостаточности» // Тезисы докладов семинара «Гравитационная хирургия крови в акушерстве, гинекологии и клинической медицине» -М., 1996, С.8.

2. Харчева Ж.Э., Н.М.Побединский, К.А.Пястунович «Плазмаферез в лечении плацентарной недостаточности^® // "Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин" -Сборник научных трудов П съезда акушеров-гинекологов Северного Кавказа, Ростов-на-Дону, 1998.

3.Н.М.Побединский, К.А.Пястунович, Е.СЛяшко, Ж.Э.Харчева «Опыт и перспективы применения плазмафереза в лечении плацентарной недостаточности». // «Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов», Омск, 2002г. С.25-26.

4. Харчева Ж.Э., К.А.Пястунович, В.М.Зуев «Влияние плазмафереза на течение беременности при плацентарной недостаточности и инфекции» //Сборник докладов на общероссийской конференции «Интенсивная терапия в акушерстве», Петрозаводск, 2004, с.36-44

ММА им. И. М. Сеченова

Подписано в печать 2004

Тираж 100 экземпляров

РНБ Русский фонд

2006-4 19131

№

2CÖ4