Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:ФЕНОТИП HLA И ИСХОДЫ ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ

На правах рукописи

МЕДЯНЦЕВА ЛЮДМИЛА ГЕННАДИЕВНА

ФЕНОТИП НЬА И ИСХОДЫ ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ 14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань-2010

-9 СЕН 2010

004609153

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Левитан Болеслав Наумович

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Попов Евгений Антонович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Кашкина Елена Игоревна доктор медицинских наук, профессор Полунина Ольга Сергеевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится « 29 » сентября 2010 года в _часов на

заседании диссертационного совета Д 208.005.01 при ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан «_»_2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент

Л.В.Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Развитие ненаследственных заболеваний в большинстве своем зависит от генотипа человека. В настоящее время доказано наличие тесной взаимосвязи генов гистосовместимости HLA с заболеваниями, а также возможность их исследования в качестве маркеров предрасположенности или резистентности к той или иной патологии [В.В. Яз-довский, 1993; Б.Н. Левитан, Е.А. Попов, 2004; Yu.M. Zaretskaya, 1999;

D.A. Brewerton, 2003; S.C. Ward et al., 2008].

Наиболее устойчивые ассоциативные связи продуктов HLA установлены с полиэтиологическими заболеваниями, в патогенезе которых ведущее место отводится иммунному компоненту воспаления. К ним относятся и хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП). Хронические гепатиты (ХГ) и циррозы печени (ЦП) представляют собой важнейшую проблему клинической гастроэнтерологии и терапии. В экономически развитых странах ЦП входит в число шести основных причин смерти населения в возрасте 35-60 лет и составляет от 14 до 30 случаев на 100 000 населения [Н.М. Беляева, 2002; В.Т. Ивашкин и А.О. Буеверов, 2002; И.И. Садовникова, 2002; В.В. Серов и З.Г. Апро-сина, 2002; Ю.В. Лобзин с соавт., 2003; M.R. Hilleman, 2001].

Несмотря на обширный материал, накопленный за последние 30 лет по проблеме «HLA и болезни», в настоящее время нет единой концепции, используя которую можно было бы систематизировать полученные данные и объяснить механизмы установленных ассоциаций. И хотя в последние годы ведется активный поиск молекулярной основы ассоциативных связей продуктов HLA с заболеваниями, остается еще много нерешенных вопросов о непосредственном включении антигенов гистосовместимости в патогенетические механизмы заболевания [Б.Н. Левитан и Е.А. Попов, 2004; L.P. Alekseev, 1999; К. Archer et al., 2010; M.A. Brown, 2010; A.W. Michels et G.S. Eisenbarth, 2010].

При этом иммуногенетический статус человека в значительной степени определяет не только сам факт развития патологического процесса, но и возможные варианты его течения, развитие осложнений, исход, эффективность проводимой терапии [Л.Д. Бондаренко, 2001;

E.А. Попов, 2004; Р.Т. Donaldson, 2002; N. Garbi, 2003; A. Teufel et al., 2006; N.A. Sutedja et al., 2010]. Результаты иммуногенетического поиска маркеров заболеваний имеют прямой выход в практическую медицину. Они позволяют формировать в популяции группы повышенного риска, прогнозировать особенности клинического течения патологического процесса, осуществлять своевременную адекватную этиотроп-

ную и патогенетическую терапию, планировать комплекс профилактических мероприятий [Л.П. Алексеев, P.M. Хаитов, 1996; P. An et С.А. Winkler, 2010; Е.М. de Kruijf et al., 2010; R. Patil et al., 2010].

Однако в клинической гепатологии это перспективное научное направление проблемы «HLA и болезни печени» еще недостаточно разработано, особенно, в отношении прогнозирования характера течения ЦП и их осложнений. Практически отсутствуют данные о многолетних проспективных исследованиях особенностей течения и исходов ЦП в связи с антигенным спектром HLA. Если вопросы генетически детерминированной предрасположенности к развитию ЦП в различных популяциях мира исследуются достаточно активно, то проблемы опухолевого поражения печени в клинической иммуногенетике разрабатываются недостаточно интенсивно. Отечественными исследователями иммуногенетические аспекты гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) практически не изучались.

Таким образом, разработка методики индивидуального прогноза особенностей течения, осложнений и возможных исходов ЦП, включая развитие ГЦК, на основе анализа антигенов HLA при многолетнем проспективном наблюдении является актуальным и перспективным для современной медицинской практики.

Цель работы: разработка и усовершенствование методов диагностики и прогнозирования особенностей течения и исходов циррозов печени на основе изучения характера распределения продуктов системы HLA I и II класса.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности и характер течения циррозов печени, выживаемость и продолжительность жизни больных, летальность и структуру исходов заболевания при длительном (более 20 лет) проспективном наблюдении.

2. Исследовать ассоциативные связи фенотипа HLA больного циррозом печени с характером течения и исходами заболевания.

3. Определить особенности распределения специфичностей HLA I и II класса локусов А, В, С и DR при гепатоцеллюлярной карциноме.

4. Установить иммуногенетические маркеры повышенного риска развития гепатоцеллюлярной карциномы в исходе цирроза печени, их связь с этиологией заболевания и возможную возрастную рестрикцию.

5. Оценить возможности метода HLA-типирования для разработки индивидуальных сценариев кратковременного и долгосрочного прогнозирования характера течения и исхода цирроза печени.

Научная новизна

Впервые проведено двадцатилетнее проспективное наблюдение за больными ЦП, по результатам которого установлена средняя продолжительность жизни и общая выживаемость больных в зависимости от этиологии ЦП, структура причин летальности и удельный вес основных исходов заболевания.

На большом клиническом материале получены новые данные о роли системы НЬА в развитии ЦП и ГЦК на примере русской популяции астраханской геногеографической зоны. Подтвержден факт существования непосредственного иммуногенетического контроля со стороны иммунной системы за течением и исходами циррозов печени.

Впервые установлены маркеры высокого риска развития гепато-целлюлярной карциномы из числа антигенов НЬА I класса и их гапло-типов в популяции русских астраханской геногеографической зоны.

На основе изучения полиморфизма продуктов комплекса НЬА разработаны иммуногенетические критерии для краткосрочного и долговременного индивидуального прогнозирования при ЦП. Появилась дополнительная возможность прогнозирования вариантов течения ЦП, возможных осложнений и степени риска трансформации в ГЦК.

Практическая значимость

Результаты исследования позволяют расширить возможности диагностики и прогнозирования в клинической гепатологии. Полученные данные могут быть использованы в профилактической медицине как для формирования групп высокого риска развития ЦП среди индивидуумов, перенесших вирусный гепатит и злоупотребляющих алкоголем, так и для отбора лиц с высоким риском развития гепатоцеллю-лярной карциномы из числа больных ЦП. Результаты проведенного проспективного наблюдения доказывают практическую целесообразность использования методики НЬА-типирования для разработки методов ранней диагностики и создания индивидуальных сценариев кратковременного и долгосрочного прогноза особенностей течения и возможных исходов ЦП.

Положения, выносимые на защиту:

1. По данным многолетнего проспективного наблюдения характер клинического течения цирроза печени находится под иммуногенетиче-ским контролем со стороны генов НЬА и их продуктов.

2. Повышенный риск развития ЦП и характер клинического течения заболевания: степень активности патологического процесса, варианты прогрессирования и возможные исходы заболевания ассоциативно связаны с продуктами комплекса НЬА.

3. Предрасположенность к развитию гепатоцеллюлярной карциномы в исходе цирроза печени генетически детерминирована и маркируется определенным набором специфичностей HLA класса I и их гап-лотипов.

4. Установлен факт наличия возрастной рестрикции маркерных специфичностей гепатоцеллюлярной карциномы из числа продуктов HLA класса I, что позволяет выдвинуть гипотезу о существовании различных иммунных механизмов формирования опухоли печени в определенные сроки жизни человека, в частности, нивелирование с возрастом пациентов роли гепатотропной вирусной инфекции как основной причины развития гепатомы.

5. Особенности антигенного профиля HLA больных ЦП могут быть использованы в качестве дополнительного критерия для разработки сценария как кратковременного, так и долгосрочного индивидуального прогноза вариантов течения, вероятности развития осложнений и возможных исходов ЦП.

Внедрение результатов исследования:

Результаты настоящего исследования внедрены в практику гастроэнтерологического отделения Александро-Мариинской областной клинической больницы (AM ОКБ) г. Астрахани. Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедр факультетской терапии с эндокринологией, поликлинического дела и скорой медицинской помощи Астраханской государственной медицинской академии (АГМА).

Выводы диссертации включены в лекционный материал по темам «Хронические заболевания печени» и «Вирусные гепатиты», в план семинарских занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами на указанных кафедрах АГМА. Материалы диссертации включены в методические рекомендации и практические руководства для врачей терапевтического профиля.

Апробация работы и публикации:

Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на 14-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008), Ш-м Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008), П-м междисциплинарном российском конгрессе «Человек и алкоголь: алкогольные болезни» (С. Петербург, 2008), на 10-м и 11-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2008 и 2009», 13-й и 14-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2008 и 2009), Всероссийской конференции с международным участием «Профилактика и реабилитация заболеваний орга-

нов пищеварения» (Ессентуки, 2009), на итоговых научно-практических конференциях сотрудников АГМА (2008,2009).

Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием кафедр АГМА и врачей ГУЗ АМОКБ г. Астрахани. По материалам диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 5 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 272 работы. Список литературы включает в себя 99 отечественных и 173 зарубежных первоисточника. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 6 рисунками и 7 клиническими примерами. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Астраханской государственной медицинской академии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования:

С целью реализации поставленных задач исследования было проведено многолетнее активное наблюдение за 206 больными ХДЗП, находившимися с 1988 г. по 2008 г. на обследовании и лечении в гастроэнтерологическом и хирургическом отделениях ГУЗ АМОКБ г. Астрахани как с целью верификации диагноза при первичной госпитализации, так и по поводу обострения патологического процесса или развития его осложнений в период последующих госпитализаций.

Анализируемую выборку составили 182 пациента с ЦП и 24 - с ГЦК без предшествующего ЦП. У 15 лиц ГЦК верифицирована как исход ХГ, у 9 - как первичная опухоль без предшествующего гепато-логического анамнеза. Проспективное наблюдение проводилось от момента постановки диагноза до летального исхода (от 1 года до 20 лет и более).

Суммарно за период проспективного наблюдения проведен анализ 846 случаев стационарного обследования, т.е. в среднем 4,11 случая госпитализации на одного больного. После стационарного лечения дальнейшую судьбу пациентов прослеживали по результатам амбулаторного обследования по месту жительства в периоды стабилизации заболевания, по амбулаторным картам районных поликлиник, результатам аутопсии и заключениям свидетельств о смерти.

Развернутый клинический диагноз ЦП ставился на основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования.

У всех 206 больных ХДЗП определялись антигены HLA класса I локусов А, В и С. Серологическая идентификация антигенов HLA ло-кусов А, В и С осуществлялась путем исследования лимфоцитов периферической крови с помощью лимфоцитотоксической реакции по Терасаки (1964). В качестве серологического контроля использовались результаты иммуногенетического исследования популяционного генофонда здорового населения Астраханской геногеографической зоны, проведенного ранее сотрудниками АГМА [Е.А. Попов, 1992]. Контрольная группа - 200 здоровых доноров в популяции русских.

У 17 из 53 пациентов с ГЦК (33,3%), помимо специфичностей HLA класса I, проведено типирование антигенов класса II локуса DR. Контрольную группу составили 412 здоровых жителей г. Санкт-Петербурга [Е.В.Беляева и Н.М.Калинина, 1988].

Статистическая обработка результатов HLA-типирования проводилась по общепринятой методике и включала изучение частоты регистрации отдельных специфичностей и их сочетаний (гагаютипов), определение показателей относительного риска - RR, этиологической фракции - EF (для RR> 1 ), превентивной фракции - PF (для RR<1 ).

Достоверность полученных результатов оценивалась с помощью критерия х2 с поправкой Yates на непрерывность выборки и с использованием корригированного значения (рс) степени достоверности для малых выборок. Математическая обработка данных проводилась с использованием программы «Microsoft Excel» для «Windows ХР».

Результаты исследования:

На первом этапе исследования был проведен анализ особенностей клинического течения ЦП при длительном проспективном наблюдении. В анализируемую группу вошли 182 пациента, находившиеся под наблюдением гастроэнтерологов от 1 года до 20 лет и более.

Особенности клинического течения заболевания после постановки пациентов на диспансерный учет оценивались по историям болезни при последующих экстренных и плановых госпитализациях в стационары терапевтического и хирургического профиля, амбулаторным картам консультативной поликлиники ГУЗ АМОКБ и районных поликлиник, заключениям свидетельств о смерти.

Это позволило проследить судьбу наблюдавшихся пациентов с момента верификации диагноза до его исхода к декабрю 2008 г. (жив или умер, причина смерти), а также оценить в динамике степень активности, варианты прогрессирования ЦП, характер развившихся осложнений. Сроки проспективного наблюдения за больными указаны в таблице 1.

Таблица 1

Сроки наблюдений за больными ЦП с момента постановки диагноза

Длительность наблюдения за больными ЦП Количество больных ЦП

абс. %

До 3 лет 25 13,7

От 3 до 10 лет 97 53,3

От 10 до 20 лет 44 24,2

Более 20 лет 16 8,8

Всего: 182 100,0

Большая часть пациентов наблюдались в течение 3-10 лет (53,3%) и от 10 до 20 лет (24,2%), что вполне достаточно для проспективного исследования и оценки 10- и 20-летней выживаемости больных ЦП.

Среди 182 больных ЦП маркеры НВУ, НСУ и НОУ выявлены у 122 человек, т.е. в 67,03% случаев. Маркеры НВУ определялись у 85 пациентов (69,67%); НСУ - у 37 пациентов (30,33%); микст-инфекция (НВУ+НСУ) - у 24 больных (19,67%); маркеры НОУ - у 25 из 85 НВУ-позитивных больных (29,41% от числа ЦП НВУ+); микст-инфекция (НВУ+НСУ+НБУ) выявлена у 11 больных (9,02%).

Алкогольная этиология ЦП установлена у 37 из 182 больных (20,33%). Согласно дизайна исследования в группу проспективного наблюдения не включались пациенты со смешанной этиологией ЦП (вирус + алкоголь), а также больные, у которых верификацию этиологического фактора провести не удалось (криптогенные ЦП).

У 23 больных, вошедших в анализируемую выборку (12,64%), верифицирован первичный билиарный цирроз печени (ПБЦ).

Группу наблюдения составили 104 мужчины (57,1%) и 78 женщин (42,9%). Соотношение лиц мужского и женского пола при вирусных ЦП было 1,2:1, при алкогольных ЦП - 3,6:1, при ПБЦ - 0,64:1.

Возраст пациентов на момент верификации диагноза ЦП колебался от 18 до 82 лет (у мужчин - от 18 до 69 лет, у женщин - от 21 года до 82 лет). Средний возраст в дебюте заболевания составил 44,6 года: у мужчин - 43,2 года, у женщин - 45,8 года. Таким образом, сроки начала заболевания в выборке практически не зависели от пола.

С учетом возраста, в котором дебютировал ЦП, все пациенты были разделены на три группы: первая группа - 43 больных ЦП в возрасте от 18 до 40 лет, вторая группа - 86 пациентов в возрасте от 41 года до 60 лет, третья группа - 53 пациентов старше 60 лет.

Среди больных ЦП вирусной этиологии преобладали мужчины в возрасте от 41 до 60 лет (26,2%) и старше 60 лет (17,2%), среди больных ЦП алкогольной этиологии - мужчины возрастной группы от 41 до 60 лет (37,8%). В группе пациентов с ПБЦ основной контингент составили женщины от 16 до 40 лет (26,1%) и от 41 до 60 лет (21,8%).

Минимальная активность ЦП наблюдалась у 39 больных (21,4%), умеренная - у 76 пациентов (41,8%). Дня дальнейшего статистического анализа эти больные были объединены в одну группу лиц с малоактивными формами ЦП. Высокая активность ЦП в процессе динамического наблюдения регистрировалась у 67 человек (36,8%).

Для характеристики тяжести поражения печени была проведена комплексная оценка нарушений функционального состояния печени в соответствии с классификацией СЫИ-РгщЬ. В зависимости от класса тяжести по СЫШ-РщЬ в дебюте заболевания больные были распределены следующим образом: класс А - 35 больных (19,2%), класс В - 106 больных (58,2%), класс С - 41 больной (22,5%).

Анализ характера распределения больных ЦП по степени активности в зависимости от возраста на момент верификации диагноза и этиологии цирроза показал, что активность патологического процесса в печени практически не зависела от возраста, в котором дебютировало заболевание.

Тяжесть течения ЦП обусловлена не только степенью активности, но и характером прогрессировать заболевания. Степень активности патологического процесса в печени является относительно нестабильным показателем в течение определенного промежутка времени, так как зависит от стадии болезни, характера осложнений, периодов обострения и ремиссии, своевременности и адекватности назначенного лечения. Данный показатель не всегда можно использовать в качестве прогностического критерия, особенно для разработки индивидуального долгосрочного прогноза. В связи с этим для разработки прогностических сценариев возможных вариантов течения ЦП более значимым, по сравнению со степенью активности, представляется разделение пациентов на группы по вариантам прогрессирования цирроза.

Значительная длительность наблюдения (15-20 и более лет) и анализ результатов обследования пациентов по данным нескольких (3-8 и более) госпитализаций в ходе проспективного исследования позволили достаточно точно определить вариант прогрессирования ЦП у 171 из 182 больных, т.е. в 94,0% случаев. С учетом этиологии заболевания выборку составили:

- 114 из 122 больных ЦП вирусной этиологии (93,4%);

- 35 из 37 больных ЦП алкогольной этиологии (94,6%);

- 22 из 23 больных ПБЦ (95,7%).

В качестве основных критериев при проведении ретроспективной оценки вариантов прогрессирования ЦП, наряду со степенью активности патологического процесса, учитывались частота обострений, длительность периодов ремиссии, сроки появления и характер осложнений, эффективность патогенетической терапии, а также общая продолжительность заболевания на момент проведения анализа. У 11 пациентов вариант прогрессирования ЦП достоверно не определялся в силу ряда объективных причин.

Ретроспективный анализ позволил выделить две группы больных. В первую группу вошли 54 пациента с быстро прогрессирующим течением ЦП, что составило 31,6% от общего числа обследованных. Вторую группу сформировали 117 пациентов с медленно прогрессирующим течением ЦП (68,4% от числа всех больных). Выборку составили 98 мужчин (57,3%) и 73 женщины (42,7%). Соотношение «женщины/мужчины» составило 0,74.

Тендерный анализ показал, что быстро прогрессирующее течение ЦП диагностировано у 35 мужчин (64,8% от числа всех быстро прогрессирующих форм ЦП и 20,5% от числа всех вошедших в выборку) и 19 женщин (35,2% и 11,1% соответственно). Соотношение «женщины/мужчины» составило 0,54.

Медленно прогрессирующее течение ЦП констатировано у 63 мужчин (53,8% и 36,8 соответственно) и 54 женщин (46,2% и 31,6% соответственно). Соотношение «женщины/мужчины» - 0,86.

Характер распределения больных по полу в зависимости от этиологии ЦП и с учетом характера течения заболевания показал, что в группе пациентов с ЦП вирусной этиологии соотношение «женщины/мужчины» составило 0,87 (53 чел. против 61 чел.): при быстро прогрессирующем течении - 0,68 (13 чел. против 19 чел.) и при благоприятном течении - 0,95 (40 чел. против 42 чел.).

В группе больных ЦП алкогольной этиологии соотношение «женщины/мужчины» было на уровне 0,25 (7 чел. против 28 чел.), изменяясь в зависимости от варианта прогрессирования. Так, в группе пациентов с быстро прогрессирующим течением ЦП гендерный показатель составил 0,15 (2 чел. против 13 чел.), в группе пациентов с медленно прогрессирующим течением ЦП - 0,33 (5 чел. против 15 чел.). Эта разница была статистически достоверной (0,15<0,33; х2=6,122; р<0,05).

Таким образом, можно сделать заключение, что мужской пол является фактором повышенного риска развития у пациентов с ЦП алкогольной этиологии быстро прогрессирующего течения.

В группе больных ПБЦ соотношение «женщины/мужчины» составило 1,44 (13 чел. против 9 чел.): при быстро прогрессирующем течении - 1,33 (4 чел. против 3 чел.) и при медленно прогрессирующем течении - 1,50 (9 чел. против 6 чел.).

Были изучены особенности распределения больных по характеру течения ЦП в зависимости от возраста на момент верификации диагноза и с учетом этиологии заболевания.

Все 171 больной ЦП были разделены на 3 возрастные группы. Первую группу составили 43 пациента, у которых диагноз ЦП установлен в возрасте 16-40 лет; во вторую группу вошли 65 человек в возрасте от 41 до 60 лет на момент верификации диагноза; к третьей группе отнесены 63 пациента старше 60 лет в период первичной госпитализации. В каждой группе проведено разделение пациентов в зависимости от варианта прогрессирования ЦП с учетом его этиологии.

В каждой возрастной группе преобладали пациенты с благоприятным течением ЦП (69,8%; 66,2% и 69,8% соответственно). В целом, удельный вес быстро прогрессирующих форм в трех группах составил 30,2%, 33,8% и 30,2% соответственно (в общей выборке - 31,6%).

Динамика удельного веса быстро прогрессирующих форм по трем возрастным группам в зависимости от этиологии ЦП выглядит следующим образом:

- при ЦП вирусной этиологии: 26,9% —► 30,0% —> 27,1%;

- при ЦП алкогольной этиологии: 33,3% —► 43,8% —► 50,0%;

- при ПБЦ: 37,5% -> 33,3% 20,0%.

При вирусных ЦП удельный вес быстро прогрессирующих форм не зависел от возраста, в котором дебютировало заболевание. Среди больных ЦП алкогольной этиологии наибольший удельный вес быстро прогрессирующих форм наблюдался в группе лиц пожилого возраста. Доля последних в 3-й возрастной группе достигала 50,0% против 33,3% в 1-й возрастной группе и 31,6% в общей группе. Эта разница была статистически значимой (50,0%>31,6%; ^=4,863; р<0,05).

В группе больных ПБЦ с нарастанием возраста удельный вес быстро прогрессирующих форм ЦП снижался с 37,5% до 20,0%, но эта разница была статистически недостоверной 0^=2,344; р>0,05).

Таким образом, риск развития быстро прогрессирующего течения при ЦП различной этиологии мало зависел от возраста, в котором он дебютировал. Лишь для больных ЦП алкогольной этиологии старше 60 лет на момент верификации диагноза возрастной фактор связан с риском формирования быстро прогрессирующих форм заболевания.

За период проспективного наблюдения с начала 1988 г. до конца 2008 г. нам удалось проследить судьбу 173 го 182 больных, вошедших

в анализируемую выборку. У 9 пациентов (б - с ЦП вирусной этиологии и 3 - с алкогольным ЦП) в силу ряда объективных причин исход заболевания к концу завершения проспективного наблюдения установить не удалось, и они не были включены в дальнейший анализ.

В ходе проспективного наблюдения нами была изучена выживаемость больных ЦП. За период наблюдения, составивший в среднем 11,7 лет, умерло 139 из 173 пациентов (80,3%). Таким образом, через 11,7 лет от момента включения в проспективное наблюдение в живых оставались 34 пациента (19,7%).

Было установлено, что в течение 7 лет с момента постановки диагноза ЦП умерло 59 из 139 человек (42,4%), 46 больных дожили до 10-летнего стажа заболевания (33,1%). Вместе с тем, рубеж выживаемости свыше 10 лет преодолел практически каждый пятый больной ЦП (22,3%), а 15 больных (практически, каждый десятый пациент) прожили более 20 лет после верификации диагноза (10,8%). С учетом этиологии ЦП умершие за период наблюдения 139 больных из 173 вошедших в выборку (80,3%) распределились следующим образом:

- ЦП вирусной этиологии: 89 чел. из 116 чел. (уровень летальности за период проспективного наблюдения составил 76,7%);

- ЦП алкогольной этиологии - 31 чел. из 34 чел. (уровень летальности за период проспективного наблюдения - 91,2%);

- ПБЦ - 19 чел. из 23 чел. (уровень летальности за период проспективного наблюдения - 82,6%).

В зависимости от сроков наблюдения и этиологии ЦП все больные были распределены на 5 стажированных групп (таблица 2).

Таблица 2

Стаж заболевания больных за период проспективного наблюдения в зависимости от этиологии ЦП

Диагноз Всего Стаж заболевания больных ЦП

ДоЗ лет ОтЗ до 7 лет От 7 до 10 лет От 10 до 20 лет Более 20 лет

Вирусные ЦП 89 11 24 19 24 11

Алкогольные ЦП 31 6 И 8 4 2

Первичный билиар-ный цирроз 19 2 5 7 3 2

Всего: 139 19 40 34 31 15

В сроки до 7 лет умерло 35 больных ЦП вирусной этиологии (39,3%), 17 - алкогольным ЦП (54,8%) и 7 - ПБЦ (36,8%), в сроки до 10

лет, соответственно, умерло 54 (60,7%), 25 (80,6%) и 14 (73,7%) пациентов ЦП. Свыше 10 лет в соответствующих этиологических группах прожили 35 (39,3%), 6 (19,4%) и 5 (26,3%) пациентов.

Согласно литературным данным, основными причинами смерти при ЦП являются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, печеночно-клеточная недостаточность, инфекционные осложнения (пневмония, спонтанный бактериальный перитонит, сепсис и т.д.), гепатоцеллюлярная карцинома и заболевания, не связанные с патологией печени (внепеченочные причины). Анализ летальности больных ЦП выявил следующие закономерности (таблица 3).

Таблица 3

Причины летальности больных ЦП по данным проспективного наблюдения

Причина летальности Количество больных (п = 139

абс. %

Кровотечения 56 40,3

Печеночная кома 37 26,6

Гепатоцеллюлярная карцинома 29 20,9

Инфекционные осложнения 3 2,2

Внепеченочные причины 14 10,1

Всего: 139 100,0

На первом месте среди причин летального исхода ЦП наблюдались гастро-эзофагальные кровотечения (40,3%). Распределение летальности по временным периодам (3, 7, 10, 20 и более 20 лет) было достаточно равномерным. Второй по частоте причиной смерти больных ЦП являлась терминальная печеночно-клеточная недостаточность (26,6%). Следует отметить, что смертность от печеночной комы при ЦП имеет два максимальных «пика», когда частота летальных исходов достоверно превышает среднегодовые показатели. Первый возрастной период - до 7 лет и второй - от 10 до 20 лет. На третьем месте среди причин летального исхода ЦП была гепатоцеллюлярная карцинома (20,9%). Инфекционные осложнения в качестве непосредственной причины летальности были зарегистрированы лишь в 3 случаях (2,2%): в одном наблюдалась - долевая пневмония с явлениями ин-фекционно-токсического шока, в двух других случаях - асцит-перитонит.

Выживаемость больных (ВБ), т.е. стаж заболевания пациентов от момента верификации диагноза ЦП до летального исхода, составила 8,64 года. Этот показатель имел половую рестрикцию: у женщин - 9,13

года у мужчин - 8,46 года, однако указанная разница была статистически недостоверной, хотя и приближалась к таковой (%2=2,778; р>0,05).

Была изучена ВБ в зависимости от этиологии ЦП. По трем этиологическим группам этот показатель составил:

- ЦП вирусной этиологии: ВБ - 8,86 года (мужчины - 8,37 года; женщины - 9,16 года);

- ЦП алкогольной этиологии: ВБ - 7,65 года (мужчины - 7,33 года; женщины - 9,48 года);

- ПБЦ: ВБ - 8,93 года (мужчины - 8,73 года; женщины - 9,15 года).

Дальнейшая статистическая обработка установленных нами тендерных отличий показателя ВБ в этиологических группах показала, что женщины с алкогольными поражениями печени живут практически на 2 года дольше, чем мужчины (9,48>7,33; х2=5,218; р<0,05).

За период проспективного наблюдения с 1988 по 2008 г.г. средняя продолжительность жизни больных ЦП в общей группе составила 56,38 года. С учетом этиологии этот показатель варьировал в следующих пределах:

- ЦП вирусной этиологии - 58,90 года;

- ЦП алкогольной этиологии - 50,74 года;

- ПБЦ - 53,76 года.

Таким образом, наибольшая средняя продолжительность жизни отмечена нами при ЦП вирусной этиологии и, особенно, при НСУ-циррозах (71,4 года).

Наименьшая средняя продолжительность жизни наблюдалась при ЦП алкогольной этиологии. Она составила 50,74 года. Такая, на первый взгляд, несколько парадоксальная статистика объясняется тем, что подавляющее большинство пациентов (27 чел. из 31), так и не отказались от дальнейшего злоупотребления алкоголем, несмотря на все усилия лечащих врачей и многократные профилактические беседы.

Эти отличия были статистически достоверными по сравнению с соответствующим показателем в группе больных ЦП вирусной этиологии (50,74<58,90; х2=6,018; р<0,05) и приближались к таковым по сравнению с общей группой (50,74<56,38; х2=2,678; р>0,05).

Диагноз первичной ГЦК без предшествующего гепатологического анамнеза доказан у 9 человек. Кроме того, у 44 больных диагноз ГЦК верифицирован как исход ХГ или ЦП в сроки от 4 до 22 лет от момента постановки диагноза основного заболевания. Таким образом, анализируемую выборку составили 53 пациента с доказанной ГЦК.

В группу обследованных вошли 43 мужчины (81,1%) и 10 женщин (18,9%) в возрасте от 32 до 73 лет. Средний возраст больных на мо-

мент верификации диагноза составил 54,5 года: у мужчин - 51,6 года, у женщин - 66,7 года (%2=2,879; р>0,05).

Маркеры НВУ обнаружены у 26 из 53 больных ГЦК (49,1%), НСУ - у 10 пациентов (18,9%). У 9 больных ГЦК (17,0%) на фоне хронической НВУ-инфекции выявлены маркеры НБУ.

У 11 пациентов (20,8%) ГЦК развилась как исход ЦП алкогольной этиологии, у одного - как исход ПБЦ. У 5 больных ГЦК (9,4%) не удалось однозначно верифицировать этиологический фактор.

Анализ летальности больных ГЦК проводился в 6 временных периодах. Распределение числа случаев выявления ГЦК у больных в динамике по намеченным нами временным периодам было достаточно равномерным. Лишь в периоде «от 15 до 20 лет» уровень заболеваемости ГЦК достоверно возрастал практически в 2 раза, по сравнению с другими хронологическими контрольными точками (рисунок 1).

Рисунок 1. Динамика уровня летальности от ГЦК по данным проспективного наблюдения

Выживаемость больных ГЦК в выборке после верификации диагноза составила 8,7 месяца (у мужчин - 8,2 месяца, у женщин - 10,9 месяца), хотя выявленные тендерные отличия были статистически недостоверными (%2=1,934; р>0,05).

Средняя продолжительность жизни больных ГЦК в общей группе за период проспективного наблюдения с 1988 по 2008 г.г. составила 53,76 года: у мужчин - 51,28 года, у женщин - 64,4 года. Таким образом, женщины жили, в среднем, на 13 лет дольше, чем мужчины (Х2=5,142; р<0,05). Наибольшая продолжительность жизни больных ГЦК отмечалась на фоне вирусных ЦП - 56,82 года, наименьшая - при алкогольных ЦП - 49,45 года.

На следующем этапе исследования оценивался иммуногенетиче-ский статус 182 пациентов с ЦП, вошедших в проспективное исследо-

ваше. С учетом этиологии заболевания группу составили 122 больных ЦП вирусной этиологии, 37 - ЦП алкогольной этиологии и 23 - ПБЦ.

Для анализа силы и направленности ассоциации для каждой специфичности НЬА, частота которой в группе больных хроническими гепатитами отличалась от таковой в контроле, рассчитывались показатели КИ, ЕБ и РБ, представленные в таблице 4.

Таблица 4

Установленные ассоциации ЦП и антигенов НЬА класса I

Антиген НЬА Контроль п = 200 Больные ЦП п = 182 х2 ПК ЕЕ РР

абс. частота АГ в % абс. частота АГ в %

АН 28 14,0 16 8,8 3,074 0,60 _ 0,05

А28 9 4,5 17 9,3 2,798 2,13 0,06 -

В7 43 21,5 19 10,4 9,4 06 0,43 - 0,18

В8 19 9,5 37 20,3 8,088 2,40 0,12 •

В17 22 11,0 6 3,3 9,497 0,29 - 0,07

В18 25 12,5 34 18,7 2,335 1,60 0,07 -

В35 26 13,0 49 26,9 10,841 2,44 0,16 -

В40 24 12,0 36 19,8 8,789 1,79 0,09 -

Вх 76 38,0 47 25,8 7,041 0,57 - 0,16

С\УЗ 31 15,5 48 26,4 6,221 1,94 0,13 -

С\у4 36 18,0 59 32,4 9,843 2Д7 0,17 -

Анализ гаплотипических сочетаний у больных ЦП позволил установить статистически достоверное повышение частоты гаплотипов:

- НЬА-А1/В8 (8,54%>3,74%; 1111=3,48; х2=7,341; рс<0,05),

- НЬА-А28/В35 (1,98%> 0,11%; Ш1=4,76; г2=7,288; ро<0,05),

- НЬА-В8/С\у4 (7,28%>2,33%; Я11=5,34; ^=12,923; рс<0,05).

Достоверно реже, по сравнению с контрольной группой, у больных ЦП встречались следующие двулокусные гаплотипы:

- НЬА-А2/В7 (0,63%<4,58%; 1111=0,37; х-7,388; рс<0,05),

- НЬА-А3/В7 (0,36%<4,09%; Ы1=0,24; 5?=10,649; ро<0,05),

- НЬА-А2/В17 (0,13%<1,97%; 141=0,38; х2=18,755; рс<0,05).

Таким образом, маркерными специфичностями высокого риска

развития ЦП у лиц русской национальности в астраханской геногео-графической зоне являются специфичности НЬА-В8, В35, В40, CwЗ и С\у4. Еще больший риск развития ЦП ассоциирован с присутствием в НЬА-фенотипе гаплотипов НЬА-А1/В8, А28/В35 иВ8/Су/4.

Протективным эффектом (т.е. маркерами резистентности) в отношении риска развития ЦП обладают специфичности НЬА-В7 и В17, а также гаплотипические сочетания НЬА-А2/В7, АЗ/В7 и А2/В17.

На следующем этапе иммуногенетического исследования нами проведен поиск ассоциативных связей между особенностями антигенного профиля пациентов и этиологическими факторами ЦП.

Установлена положительная ассоциация ЦП вирусной этиологии с аллелями HLA-A28, В18, В35, Cw3, Cw4 и гаплотипами А28/В18, А28/В35, B18/Cw4, B35/Cw4. Резистентность к развитию вирусного ЦП обусловлена аллелями HLA-B7, В17 и гаплотипами HLA-A2/B17, А9/В17. Маркерами высокого риска развития ЦП алкогольной этиологии являются антигены HLA-B8, В16, В40 и Cw4. Еще больший риск его развития ассоциирован с гаплотипами HLA-A1/B8, А2/В40 и B40/Cw4. Протективный эффект обусловлен наличием в фенотипе специфичности HLA-B17. Маркерами высокого риска развития ПБЦ являются специфичности HLA-A1, В 8 и гаплотипические сочетания HLA-A1/B8, А28/В8, Al/B8/Cw2.

За период проспективного наблюдения нами была прослежена динамика заболевания у 173 из 182 больных ЦП. За это время умерло 139 из 173 больных. Таким образом, 34 пациента, оставшихся в живых на момент завершения настоящего исследования, имели низкую активность ЦП с благоприятным течением и развитием терминальных осложнений на поздних стадиях заболевания.

В связи с поставленными задачами, был проведен анализ продуктов HLA как у 34 оставшихся в живых пациентов с ЦП, так и у 139 умерших за период проспективного наблюдения в зависимости от исхода и непосредственной причины смерти.

Таблица 5

Иммуногенетические маркеры возможных исходов ЦП из числа специфичностей и гаплотипов HLA класса I

Благоприятное течение ЦП Кровотечение как исход ЦП Печеночная кома как исход ЦП гцк как исход ЦП

А28.В18, В40, А28, В8, В13, А10, В8, В35, А9, В16, В35,

Cw3 В35, Cw3 Cw3, Cw4 Cw4

А1/В18, АЗ/В18, А1/В8, А2/В35, А1/В8, А2/В35, А2/В35, А9/В16,

А1/В40, А28/В35, А10/В35, B35/Cw4,

B40/Cw3 А9/В13 B35/Cw4 B16/Cw4

Протекторы: Протекторы: Протекторы:

All, В7, В17 В7 В7

А2/В7 А2/В7 А2/В7

А2/В17 АЗ/В7 АЗ/В7

Результаты поиска иммуногенетических маркеров возможных исходов цирроза печени из числа продуктов НЬА класса I локусов А, В и С представлены в таблице 5.

Иммуногенетическими маркерами благоприятного течения ЦП с минимальной или умеренной степенью активности и развитием терминальных осложнений в более поздние сроки заболевания явились антигены А28, В18, В40, С\уЗ и двулокусные гаплотипы НЬА-А1/В18, АЗ/В 18, А1/В40, В4(Ю\уЗ. Маркерами высокого риска развития летального кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных ЦП были специфичности НЬА-А28, В8, В13, В35, С\уЗ и гаплотипы НЬА-А1/В8, А2/В35, А28/В35, А9/В13. Протектив-ным эффектом обладали антигены НЬА-А11, В7, В17 и гаплотипы НЬА-А2/В7 и А2/В17.

Высокий риск развития терминальной печеночно-клеточной недостаточности как исхода ЦП ассоциирован со специфичностями НЬА-А10, В8, В35, CwЗ, С\у4 и гаплотипами НЬА-А1/В8, А2/В35, А10/В35, В35/Сш4. Протективный эффект обусловлен антигеном НЬА-В 7 и гаплотипами А2/В7, АЗ/В7.

На последнем этапе нами был проведен поиск иммуногенетических маркеров ГЦК (таблица 6).

Таблица 6

Установленные ассоциации ГЦК и антигенов НЬА класса I

Антиген НЬА Контроль п = 200 Больные ГЦК п = 53 х2 1Ш ЕР РР

абс. частота АГ в % абс. частота АГ в %

А9 38 19,0 16 30,2 3,993 1,86 0,14

А10 43 21,5 6 п,з 3,870 0,49 - 0,18

А19 21 10,5 2 3,8 3,179 0,41 - 0,09

Ах 60 30,0 27 50,9 7,243 2,41 0,29 -

В7 43 21,5 2 3,8 10,256 0,18 - 0,12

В16 15 7,5 11 20,8 6,610 3,24 0,14 -

В17 22 11,0 1 1,9 5,385 0,23 - 0,06

В35 26 13,0 18 34,0 11,397 3,43 0,24 -

С\у4 36 18,0 21 39,6 10,012 2,98 0,26 -

Маркерами высокого риска развития ГЦК явились специфичности НЬА-А9, В16, В35, СЫ и гаплотипы НЬА-А2/В35, А9/В16, В35/С\у4, B16/Cw4. Присутствие в фенотипе аллелей НЬА-АЮ, В7, В17 и гапло-типов НЬА-А2/В7, АЗ/В7, А2/В17 связано с резистентностью к разви-

тию ГЦК. Ассоциаций между определенными специфичностями НЬА класса П локуса БЛ и риском развития ГЦК нами не установлено.

Анализ распределения аллелей НЬА у больных ГЦК на фоне НВУ+ и НСУ+ показал, что высокий риск развития у них ГЦК ассоциирован с наличием в фенотипе специфичности НЬА-В35 и гаплоти-пов НЬА-А2/В35, А9/В35, В35/С\у4. Предрасположенность же к развитию ГЦК у лиц без хронической вирусной инфекции маркируется антигенами НЬА-В16, С\у4 и гаплотипами НЬА-А9/В1б, В16/С\у4.

В ходе дальнейшего иммуногенетического анализа бьш установлен факт наличия возрастной рестрикции маркерных специфичностей ГЦК. Так, высокий риск возникновения ГЦК у лиц моложе 60 лет связан с НЬА-В35, в группе старше 60 лет в качестве маркеров выступают специфичности НЬА-А9, В16 и, особенно, двулокусный гаплотип НЬА-А9/В16, содержащий оба этих аллеля.

Таким образом, полученные данные могут быть использованы как для прогнозирования риска развития ЦП, так и для разработки индивидуальных прогностических сценариев течения заболевания и его возможного исхода в каждом конкретном случае. Создание таких сценариев должно учитывать расовую и популяционную принадлежность пациентов, полиэтиологичность заболевания, а также наличие возрастной (в некоторых случаях и половой) рестрикщш аллелей генов НЬА.

ВЫВОДЫ

1. По данным длительного проспективного наблюдения среди причин летальности при циррозах печени первое место принадлежит эзофаго-гастральным кровотечениям (40,3%); второе - печеночно-клеточной недостаточности (26,6%), третье - гепатоцеллюлярной карциноме (20,9%). От причин, не связанных непосредственно с патологией печени, умирают 10,1% больных ЦП.

2. Выживаемость больных циррозом печени за время наблюдения составила в среднем 8,64 года от момента постановки диагноза. Показатель имел половую рестрикцию: у женщин - 9,13 года, у мужчин -8,46 года. Средняя продолжительность жизни больных циррозом печени составила 56,38 года: при вирусных ЦП - 58,90 года, при алкогольных - 50,74 года, при первичном билиарном циррозе - 53,76 года. Наибольшая продолжительность жизни регистрировалась при ЦП «С» (71,4 года), наименьшая - у лиц ЦП алкогольной этиологии, продолжавших прием алкоголя после установления диагноза (50,74 года).

3. Выживаемость больных гепатоцеллюлярной карциномой после верификации диагноза составила 8,7 месяца. Средняя продолжительность жизни больных ГЦК за период проспективного наблюдения со-

ставила 53,76 года. Продолжительность жизни больных ГЦК в исходе ЦП вирусной этиологии составила 56,82 года и была выше, чем при алкогольных ЦП - 49,45 года.

4. HLA-маркерами благоприятного течения ЦП с развитием терминальных осложнений в более поздние сроки заболевания являются антигены HLA-A28, В18, В40, Cw3 и гаплотипические сочетания HLA-A1/B18, АЗ/В 18, А1/В40, B40/Cw3.

Маркерами высокого риска развития летального кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных ЦП являются специфичности HLA-A28, В8, В13, В35, Cw3 и гаплотипы HLA-А1/В8, А2/В35, А28/В35, А9/В13. Протективным эффектом обладают антигены HLA-A11, В7, В17 и гаплотипы HLA-A2/B7 и А2/В17.

Повышенный риск развития терминальной печеночно-клеточной недостаточности при ЦП ассоциирован с антигенами HLA-A10, В8, В35, Cw3, Cw4 и гаплотипами HLA-A1/B8, А2/В35, А10/В35, B35/Cw4. Протективный эффект связан с антигеном HLA-B7 и гаплотипами А2/В7, АЗ/В7.

5. Маркерами высокого риска развития ГЦК являются специфичности HLA-A9, В16, В35, Cw4 и гаплотипы HLA-A2/B35, А9/В16, B35/Cw4, B16/Cw4. Присутствие аллелей HLA-A10, В7, В17 и гапло-типов HLA-A2/B7, АЗ/В7, А2/В17 связано с низким риском ГЦК.

6. Повышенный риск возникновения ГЦК у лиц с наличием маркеров HBV или HCV ассоциирован с присутствием в фенотипе антигенов HLA-B35, Cw4 и гаплотипов HLA-A2/B35, А9/В35, B35/Cw4; при отсутствии HBV или HCV - с присутствием в фенотипе антигена HLA-В16 и гаплотипов HLA-A9/B16, B16/Cw4. Риск развития ГЦК у лиц моложе 60 лет связан со специфичностью HLA-B35, старше 60 лет - с антигенами HLA-A9, В16 и, особенно, с гаплотипом HLA-A9/B16.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включение метода HLA-типирования в план обследования больного циррозом печени позволяет улучшить качество диагностики и достоверность краткосрочного и долгосрочного прогнозирования.

2. Изучение особенностей HLA-фенотипа пациента может быть рекомендовано в качестве одного из ведущих критериев в профилактической медицине для формирования групп повышенного риска развития цирроза печени из числа лиц, перенесших вирусный гепатит или злоупотребляющих алкоголем.

3. Наличие в фенотипе пациента специфичностей HLA, связанных с высоким риском развития ЦП является прямым показанием для регулярного врачебного контроля и проведения мер первичной и вто-

ричной профилактики (вакцинопрофилактика, режим и культура труда, отказ от приема алкоголя и т.д.).

4. Индивидуальные особенности HLA-фенотиш целесообразно использовать при отборе лиц с высоким риском развития гепатоцел-люлярной карциномы из числа больных ЦП. При этом необходимо учитывать установленное нами явление возрастной рестрикции маркерных специфичностей гепатомы.

5. Уже при постановке диагноза ЦП особенности фенотипа HLA пациента могут быть использованы для создания индивидуального прогностического сценария дальнейшего клинического течения заболевания. Разработанные по данным HLA-типирования критерии долгосрочного прогноза позволяют с высокой степенью вероятности оценить степень активности ЦП, определить характер его прогрессирова-ния, сроки развития и вариант возможного исхода, а также риск трансформации в гепатоцеллюлярную карциному.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Попов Е.А., Левитан Б.Н., Медянцева Л.Г., Ларина H.H. HLA маркеры алкогольной болезни печени // Ученые записки СПбГМУ им. академика И.П.Павлова. -2008. Т.ХХП. -№2. -С.156.

2. Левитан Б.Н., Попов Е.А., Ахминеева А.Х., Ларина H.H., Левитан Г.Б., Медянцева Л.Г. HLA-гены при хронических вирусных гепатитах // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2008. -Т.18. -№1. -Приложение №31. -С.32.

3. Попов Е.А., Левитан Б.Н., Медянцева Л.Г. H.H. Антигены HLA и маркеры вирусов гепатита В, С, Д у больных гепатоцеллюлярной карциномой в исходе цирроза печени // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -2008. -№2-3. -С.63-64.

4. Ахминеева А.Х., Попов Е.А., Левитан Б.Н., Медянцева Л.Г., Попова И.Е. Влияние HLA-фенотипа на характер течения хронических вирусных гепатитов // В сборнике: Труды Астраханской государственной медицинской академии. -T.37(LXI). -Астрахань, 2008.-С.87-88.

5. Левитан Б.Н., Попов Е.А., Медянцева Л.Г., Ахминеева А.Х., Ларина H.H. Варианты прогрессирования хронических вирусных гепатитов и антигены системы HLA // Росс. журн. гастроэнтер., гепатол., ко-лопрокт..-2008. -Т.18.-№5. -Прил.№32.-С.93.

6. Левитан Б.Н., Попов Е.А., Медянцева Л.Г., Ахминеева А.Х., Ларина H.H. Исходы циррозов печени и антигены HLA // Материалы III национального конгресса терапевтов. -М.: Бионика. -2008.-С.143.

7. Левитан Б.Н., Гринберг Б.А., Медянцева Л.Г., Иванников В.В., Ларина H.H. Типы портального кровотока по данным ультразвуковой

допплерографии и клинические особенности ЦП // Росс. журн. гастроэнтер, ге-патол, колопрокт. -2009. -Т.19-1Ч1-Прш1. №33. -С.14.

8. Левитан Б.Н., Попов Е.А., Медянцева Л.Г. Причины летальных исходов при циррозах печени и антигены системы НЬА // Гастроэнтерология Юга Рос-сии.-Ростов-на Дону: Изд-во АПСН, 2009. -С.63-64.

9. Медянцева Л.Г., Левитан Б.Н., Попов Е.А., Ахминеева А.Х., Ларина Н.Н. Фенотип НЬА и летальность при циррозах печени // Гастроэнтерология Санкт- Петербурга,- 2009.-№2-3.-с.64-65.

10. Медянцева Л.Г., Попов Е.А., Левитан Б.Н., Попова И.Е. Особенности клинического течения цирроза печени // В сб.: Труды Астраханской государственной медицинской академии. - Т.40(ЬХ1У).-Астрахань, 2009.-С. 131-132

11. Медянцева Л. Г., Левитан Б. Н., Попов Е. А., Ахминеева А. X. Фенотип НЬА как прогностический маркер исхода циррозов печени // Кубанский научный медицинский вестник, -2010. -№2(116). -С.66-70.

12. Медянцева Л.Г., Ахминеева А.Х., Попов Е.А., Левитан Б.Н., Андреева Е.Е. Особенности фенотипа НЬА и исходы цирроза печени // Астраханский медицинский журнал. -2010. -Т.5. -№2. -С.57-64.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВБ - выживаемость больных

ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома

ПБЦ - первичный билиарный цирроз

ХВГ - хронический вирусный гепатит

ХДЗП - хронические диффузные заболевания печени

ЦП - цирроз печени

ЕР - этиологическая фракция

НСУ - вирус гепатита С

НВУ - вирус гепатита В

НЬА - человеческий лейкоцитарный антиген

РР - превентивная фракция

Я И. - относительный риск развития заболевания

\

МЕДЯНЦЕВ А ЛЮДМИЛА ГЕННАДИЕВНА

1

ФЕНОТИП НЬА И ИСХОДЫ ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21.06.2010. Тираж 100 экз. Заказ № 2865

Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Актуальность проблемы.

Развитие ненаследственных заболеваний в большинстве своём зависит от генотипа человека. В настоящее время считается доказанным наличие тесной взаимосвязи генов гистосовместимости HLA с заболеваниями и возможность их использования в качестве маркёров предрасположенности или резистентности к той или иной патологии [42, 69, 74, 86, 96, 119, 268].

Наиболее устойчивые ассоциативные связи продуктов HLA установлены с полиэтиологическими заболеваниями, в патогенезе которых ведущее место отводится иммунному компоненту воспаления. К ним относятся и хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП). Хронический гепатит (ХГ) и цирроз печени (ЦП) представляют собой важнейшую проблему клинической гастроэнтерологии. В экономически развитых странах ЦП входит в число шести основных причин смерти населения в возрасте 35-60 лет и составляет от 14 до 30 случаев на 100 ООО населения [5, 30, 44, 60, 65, 176].

Вирус гепатита В (HBV) наряду с вирусом гепатита С (HCV) и алкоголем служат основной причиной ЦП и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Свыше 350 миллионов человек (5-6% населения) во всём мире являются носителями HBV [5, 60, 176]. В общем ряду причин смертности хронический вирусный гепатит В (ХВГВ) занимает 9-е место, следуя непосредственно за хроническими заболеваниями лёгких и заметно опережая СПИД [22]. Число носителей HCV в мире составляет от 170 до 500 млн. человек, т.е. им инфицировано около 10% населения планеты [30]. Меры первичной профилактики и применение специфических вакцин позволили достигнуть весьма значительных успехов в снижении распространения гепатотропных вирусов. Но и в настоящее время маркёры HBV и HCV выявляются у 70-72% больных ХГ и ЦП [41, 79].

Несмотря на обширный материал, накопленный за последние 30 лет по проблеме «HLA и болезни», в настоящее время нет единой концепции, используя которую можно было бы систематизировать полученные данные и объяснить механизмы этих ассоциаций. И хотя в последние годы ведётся активный поиск молекулярной основы установленных ассоциативных связей продуктов НЬА с заболеваниями, остаётся ещё много нерешённых вопросов о непосредственном включении антигенов гистосовместимости в патогенетические механизмы заболевания [1, 9, 27, 42, 104, 111, 122, 212, 251].

Если вопросы генетически детерминированной предрасположенности к развитию ЦП в различных популяциях мира исследуются достаточно активно, то проблемы опухолевого поражения печени в клинической иммуногенетике разрабатываются недостаточно интенсивно. В отечественной же гепатологии иммуногенетические аспекты ГЦК практически не изучались.

Иммуногенетический статус человека в значительной степени определяет не только сам факт развития патологического процесса, но и возможные варианты его течения, развитие осложнений, исход, эффективность проводимой терапии [55, 69, 148, 243, 248]. Результаты иммуногенетического поиска маркёров заболеваний имеют прямой выход в практическую медицину. Они позволяют формировать в популяции группы повышенного риска, прогнозировать особенности клинического течения патологического процесса, осуществлять своевременную адекватную этиотропную и патогенетическую терапию, планировать комплекс профилактических мероприятий [109, 144, 225].

Однако в клинической гепатологии это перспективное научное направление проблемы «НЬА и болезни печени» ещё недостаточно разработано, особенно, в отношении прогнозирования характера течения ЦП и их осложнений. Практически отсутствуют данные о многолетних проспективных исследованиях особенностей течения и исходов ЦП в связи с антигенным спектром НЬА.

Таким образом, разработка методики индивидуального прогноза особенностей течения, осложнений и возможных исходов ЦП на основе анализа анти-геннного спектра НЬА при многолетнем проспективном наблюдении является актуальным и перспективным для современной медицинской практики.

Цель исследования:

Разработка и усовершенствование методов диагностики и прогнозирования особенностей течения и исходов циррозов печени на основе изучения характера распределения продуктов системы НЬАI и II класса. Задачи исследования:

1. Исследовать клинические особенности и характер течения циррозов печени, выживаемость и продолжительность жизни больных, летальность и структуру исходов при длительном (более 20 лет) проспективном наблюдении.

2. Установить возможные ассоциативные связи между особенностями фенотипа НЬА больного и характером течения и исходами циррозов печени.

3. Исследовать характер распределения специфичностей НЬА I и II класса ло-кусов А, В, С и ЭК у больных гепатоцеллюлярной карциномой.

4. Установить иммуногенетические маркёры высокого риска развития гепатоцеллюлярной карциномы у больных циррозами печени, а также их возможную возрастную рестрикцию.

5. Оценить возможности метода НЬА-типирования для разработки индивидуальных прогностических сценариев кратковременного и долгосрочного прогнозирования характера течения и исхода цирроза печени.

Положения, выносимые на защиту:

1. По данным многолетнего проспективного наблюдения характер клинического течения цирроза печени находится под иммуногенетическим контролем со стороны генов НЬА и их продуктов.

2. Предрасположенность к развитию гепатоцеллюлярной карциномы как исхода цирроза печени генетически детерминирована и маркируется определённым набором специфичностей НЬА класса I и их гаплотипов.

3. Установлен факт наличия возрастной рестрикции маркёрных специфичностей гепатоцеллюлярной карциномы из числа продуктов НЬА класса I, что позволяет выдвинуть гипотезу о существовании различных иммунных механизмов формирования опухоли печени в определённые сроки жизни человека, в частности, нивелирование с возрастом пациентов роли гепатотропной вирусной инфекции как основной причины развития гепатомы.

4. Под иммуногенетическим контролем со стороны иммунной системы находится не только сам факт развития ЦП, но и характер его клинического течения: степень активности патологического процесса, варианты прогрессирова-ния и возможный исход.

5. Особенности антигенного профиля НЬА больных ЦП могут быть использованы в качестве дополнительного критерия для разработки сценария как кратковременного, так и долгосрочного индивидуального прогноза вариантов течения, вероятности развития осложнений и возможных исходов ЦП.

Научная новизна исследования:

На большом клиническом материале получены новые данные о роли системы НЬА в развитии ЦП и ГЦК на примере русской популяции астраханской геногеографической зоны. Подтверждён факт существования непосредственного иммуногенетического контроля со стороны иммунной системы за течением и исходами хронических заболеваний печени.

Впервые проведено двадцатилетнее проспективное наблюдение за больными ЦП в популяции русских астраханской геногеографической зоны. По результатам проспективного наблюдения установлена средняя продолжительность жизни и общая выживаемость больных в зависимости от этиологии ЦП, структура летальности и удельный вес исходов.

На основе изучения полиморфизма продуктов комплекса НЬА разработаны иммуногенетические критерии для краткосрочного и долговременного индивидуального прогнозирования при ЦП. Появилась дополнительная возможность прогнозирования вариантов течения ЦП, возможных осложнений и степени риска трансформации в ГЦК.

Впервые установлены маркёры высокого риска развития гепатоцеллюляр-ной карциномы из числа специфичностей НЬА I класса и их гаплотипических сочетаний в популяции русских астраханской геногеографической зоны.

Практическая ценность исследования:

Результаты исследования позволяют расширить возможности диагностики и прогнозирования в клинической гепатологии. Полученные данные могут быть использованы в профилактической медицине как для формирования групп высокого риска развития ЦП среди индивидуумов, перенесших вирусный гепатит и злоупотребляющих алкоголем, так и для отбора лиц с высоким риском развития гепатоцеллюлярной карциномы из числа больных ЦП.

Результаты проведенного проспективного наблюдения доказывают практическую целесообразность использования методики НЬА-типирования для разработки методов ранней диагностики и создания индивидуальных сценариев кратковременного и долгосрочного прогноза особенностей течения и возможных исходов ЦП. Внедрение в практику:

Полученные при выполнении данного исследования результаты внедрены в практику гастроэнтерологического отделения Александро-Мариинской областной клинической больницы г. Астрахани. Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры факультетской терапии с эндокринологией АГМА, кафедры поликлинического дела и скорой медицинской помощи АГМА.

Выводы диссертации включены в лекционный материал по темам «Хронические заболевания печени» и «Вирусные гепатиты», в план семинарских занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами на указанных терапевтических кафедрах АГМА. Материалы диссертационной работы включены в методические рекомендации и практические руководства для врачей терапевтического профиля. Апробация работы и публикации:

Материалы, вошедшие в диссертационную работу, её основные положения были представлены и обсуждены на 14-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008), Ш-м Национальном конгрессе терапевтов (Моеква,2008), П-м междисциплинарном российском конгрессе «Человек и алкоголь: алкогольные болезни» (С.Петербург, 2008), на Х-м и Х1-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2008 и 2009», Х1П-Й и Х1У-Й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2008 и 2009), Всероссийской конференции с международным участием «Профилактика и реабилитация заболеваний органов пищеварения» (Ессентуки, 2009), на итоговых научно-практических конференциях сотрудников АГМА (2008, 2009).

Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием кафедр Астраханской государственной медицинской академии и врачей Алексан-дро-Мариинской областной клинической больницы г. Астрахани. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ. Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 272 работы. Список литературы включает в себя 99 отечественных и 173 зарубежных первоисточника. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 6 рисунками и 7 клиническими примерами. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Астраханской государственной медицинской академии.

ВЫВОДЫ

1. Анализ причин летальности больных циррозом печени в ходе длительного проспективного наблюдения выявил следующие закономерности: первое место среди причин летального исхода принадлелсит гастро-эзофагальным кровотечениям (40,3%); второе - печёночно-клеточной недостаточности (26,6%), третье место - гепатоцеллюлярной карциноме (20,9%). От причин, не связанных непосредственно с патологией печени, умирают 10,1% больных ЦП.

2. Общая выживаемость больных циррозом печени за период проспективного наблюдения составила 8,64 года. Показатель имел половую рестрикцию: у женщин он достигал 9,13 года у мужчин - 8,46 года.

Средняя продолжительность жизни больных циррозом печени составила 56,38 года. При вирусных ЦП этот показатель составил 58,90 года, при алкогольных ЦП - 50,74 года, при первичном билиарном циррозе - 53,76 года. Наибольшая продолжительность жизни регистрировалась у больных ЦП НСУ+ (71,4 года), наименьшая средняя продолжительность жизни зафиксирована в группе больных ЦП алкогольной этиологии, продолжавших прием алкоголя после установления диагноза (50,74 года).

3. Общая выживаемость больных гепатоцеллюлярной карциномой после верификации диагноза составила 8,7 месяца. Средняя продолжительность жизни больных ГЦК за период проспективного наблюдения составила 53,76 года. Наибольшая продолжительность жизни больных ГЦК отмечалась на фоне ЦП вирусной этиологии - 56,82 года, наименьшая - на фоне ЦП алкогольной этиологии - 49,45 года.

4. НЬА-маркерами благоприятного течения ЦП с развитием терминальных осложнений в более поздние сроки заболевания являются антигены НЬА-А28, В18, В40, CwЗ и гаплотипы НЬА-А1/В18, АЗ/В 18, А1/В40, В40/С\уЗ.

Маркёрами высокого риска развития у больных ЦП летального кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка являются специфичности НЬА-А28, В8, В13, В35, С\уЗ и гаплотипы НЬА-А1/В8, А2/В35, А28/В35,

А9/В13. Протективным эффектом обладают антигены НЬА-А11, В7, В17 и гап-лотипы НЬА-А2/В7 и А2/В17.

Высокий риск развития терминальной печеночно-клеточной недостаточности при ЦП ассоциирован с антигенами НЬА-А10, В8, В35, С\уЗ, С\у4 и гапло-типами НЬА-А1/В8, А2/В35, А10/В35, B35/Cw4. Протективный эффект обусловлен антигеном НЬА-В7 и гаплотипами А2/В7, АЗ/В7.

5. Маркёрами высокого риска развития ГЦК являются специфичности НЬА-А9, В16, В35, С\у4 и гаплотипы НЬА-А2/В35, А9/В16, В35/Сш4, В16/Суу4. Присутствие в фенотипе индивидуума аллелей НЬА-АЮ, В7, В17 и гаплотипов НЬА-А2/В7, АЗ/В7, А2/В17 маркирует резистентность к развитию ГЦК.

6. Повышенный риск формирования ГЦК у лиц с наличием маркёров НВУ или НСУ ассоциирован с присутствием в фенотипе специфичностей НЬА-В35, Cw4 и гаплотипов НЬА-А2/В35, А9/В35, B35/Cw4; при отсутствии НВУ или НСУ - с наличием в фенотипе антигена НЬА-В16 и гаплотипов НЬА-А9/В1б, В16/С\у4. Высокий риск развития опухоли печени у лиц моложе 60 лет связан со специфичностью НЬА-В35, у лиц старше 60 лет — с присутствием в фенотипе аллелей НЬА-А9, В16 и, особенно, гаплотипа НЬА-А9/В16.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включение метода НЬА-типирования в план обследования больного циррозом печени позволяет улучшить качество диагностики и достоверность краткосрочного и долгосрочного прогнозирования в гепатологии.

2. Изучение особенностей НЬА-фенотипа пациента может быть рекомендовано в качестве одного из ведущих критериев в профилактической медицине для формирования групп высокого риска развития цирроза печени из числа лиц, перенесших вирусный гепатит или злоупотребляющих алкоголем.

3. Наличие в фенотипе индивидуума маркерных специфичностей высокого риска развития ЦП является прямым показанием для регулярного врачебного контроля и проведения мер первичной и вторичной профилактики (вакцино-профилактика, режим и культура труда, отказ от приёма алкоголя и т.д.).

4. Индивидуальные особенности НЬА-фенотипа целесообразно использовать при отборе лиц с высоким риском развития гепатоцеллюлярной карциномы из числа больных ЦП. При этом необходимо учитывать установленное нами явление возрастной рестрикции маркерных специфичностей гепатомы.

5. Уже на ранних этапах развития ЦП особенности фенотипа НЬА пациента могут быть использованы для разработки индивидуального прогностического сценария дальнейшего клинического течения ЦП. Разработанные по данным НЬА-типирования критерии долгосрочного прогноза позволяют с высокой степенью вероятности оценить степень активности ЦП, определить характер его прогрессирования, сроки развития и вариант возможного исхода, а также степень риска трансформации в гепатоцеллюлярную карциному.